julho/dezembro - Faculdade de Medicina de Jundiaí

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Revista da Faculdade de Medicina de Jundiaí - São Paulo - Brasil
ISSN 0100-2929
PERSPECTIVAS
MÉDICAS
Volume 20(2) - julho / dezembro 2009.
ÍNDICE.....................................................................................................................................................................1
Editorial......................................................................................................................................................................2
Normas de publicação............................................................................................................................................... 3
Artigos Originais
Estroma fibromuscular da próstata de camundongos NOD........................................................................................ 5
Fibromuscular stroma of the prostate of mice NOD.
Avaliação do impacto de uma intervenção educativa na ocorrência de
enteroparasitoses em escolares do município de Jundiaí, SP.....................................................................................10
Evaluation of the impact of an educational intervention on the occurrence of intestinal parasites in a Jundiaí school– SP.
Padrão de suscetibilidade antimicrobiana de Enterobacter ssp. isolada de infecções urinárias
em pacientes ambulatoriais em um hospital da cidade de Lima, Peru.......................................................................16
Antimicrobial susceptibility pattern of Enterobacter sp. isolated from urinary infections in outpatients in a hospital from Lima city, Peru.
Consumo de álcool e drogas pelos estudantes da Faculdade de Medicina de Jundiaí-SP..........................................19
Use of alcohol and drugs by the students of Faculdade de Medicina de Jundiaí - SP.
Estereologia dos componentes fibroelásticos da junção vesicouretral em
diferentes faixas etárias..............................................................................................................................................26
Stereology of the fiberelastic components of the vesicourethral junction in the different ages.
Avaliação do risco da exposição a ruídos aferidos no interior de automóveis..........................................................36
Evaluation of exposure risk to noise inside cars.
Comunicação Curta
Perfil socioeconômico de pacientes com diabetes mellitus tipo 2 no ambulatório da Faculdade
de Medicina de Jundiaí e sua associação com obesidade e hipertensão arterial.......................................................40
Socioeconomic profile of diabetes mellitus type 2 patients of Jundiaí Medical School clinics and its association with obesity and hypertension.
O ensino de introdução à cirurgia nos Estados Unidos da América (EUA):
informações obtidas em sítios eletrônicos................................................................................................................ 45
Teaching introduction to surgery in the United States of America (USA): information collected in the electronics sites.
ISSN 0100-2929
PERSPECTIVAS
MÉDICAS
Órgão de publicação científica da Faculdade de Medicina de Jundiaí,
- Estado de São Paulo, Brasil, indexada pela Base LATINDEX. Periodicidade semestral.
ÍNDICE ............................................................................................................................................................................1
Editorial ..............................................................................................................................................................................2
Normas de publicação .......................................................................................................................................................3
Artigos Originais
Estroma fibromuscular da próstata de camundongos NOD ................................................................................................5
Maria Fernanda Fontão, Beatriz Jalbut Jacob, Lívia Ferraz Accorsi, Eduardo José Caldeira, César Alexandre Fabrega Carvalho.
enteroparasitoses em escolares do município de Jundiaí, SP ...............................................................................................10
Tamara de Carvalho Haesbaert, Rafaela Henriques Lamas, Décio Farias Novaes Jr., Ariovaldo Hauck da Silva, Maria das Graças B. F. Evangelista.
Padrão de suscetibilidade antimicrobiana de Enterobacter ssp. isolada de infecções urinárias
em pacientes ambulatoriais em um hospital da cidade de Lima, Peru ..................................................................................16
Daniel Angel Luján Roca, Luz Milagros Luján Roca, Edgardo Mamani Huamán.
Consumo de álcool e drogas pelos estudantes da Faculdade de Medicina de Jundiaí-SP......................................................19
Priscila de Araújo Spinelli, M F M Valente, Hélio Alvimar Lotério.
diferentes faixas etárias ......................................................................................................................................................26
Marina Podadera Balota, Marina Martine Costa, Priscila de Araujo Spinelli, Marcelo Rodrigues Cunha, César Alexandre Fabrega Carvalho.
Avaliação do risco da exposição a ruídos aferidos no interior de automóveis.......................................................................36
Ricardo Pompêo Bueno de Godoy, Osvaldo Vinícius Biill Primo, Fabrício Egídio Pandini, Adriana Lima Sanchez, Edmir Américo Lourenço.
Comunicação Curta
Perfil socioeconômico de pacientes com diabetes mellitus tipo 2 no ambulatório da Faculdade
de Medicina de Jundiaí e sua associação com obesidade e hipertensão arterial....................................................................40
Leandro Pompermayer Olivo, Ana Paula R. Giraldes, Aline D. Silveira, Eliana Tiemi Maekawa, Leandro Coppedé, Luciana F. B. Stefan, Mercia Breda Stella.
informações obtidas em sítios eletrônicos. .........................................................................................................................45
Marcus Vinicius H. de Carvalho, Sérgio Ferreira Módena, Roberto Anania de Paula, Evaldo Marchi.
Volume 20(2)
jul. / dez. 2009
2
PERSPECTIVAS
MÉDICAS
Editor-Chefe
EDITORIAL
A conquista da tão sonhada INDEXAÇÃO
de nosso
Edmir Américo Lourenço
Co-Editor
Eduardo José Caldeira
Corpo Editorial
Paulo Vitor Atsushi Takemoto
Ivan Senis Cardoso Macedo
Bruno Azevedo Randi
Juliana Mandato Ferragutt
Juliana Nery de Souza Talarico
Leandro Pompermayer Olivo
Conselho Editorial
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Antonio Roberto Teixeira
Hepatologia - FMJ - Jundiaí - SP
Arnaldo Rodrigues Santos Júnior Biologia Aplicada UNESP - Jaboticabal - SP.
Camila Contim Diniz de Almeida Francia Biologia da Reprodução - UNESP - Botucatu - SP.
César Alexandre Fabrega Carvalho Anatomia - FMJ - Jundiaí - SP.
Edmir Américo Lourenço Otorrinolaringologia - FMJ - Jundiaí - SP.
Eduardo José Caldeira Anatomia - FMJ - Jundiaí - SP.
Edson Aparecido Liberti Anatomia - ICB - USP - São Paulo - SP.
Elaine Minatel Anatomia - IB - UNICAMP - Campinas - SP.
Evanisi Teresa Palomari Eletromiografia - UNICAMP - Campinas - SP.
Francisco Eduardo Martinez Biologia da Reprodução - UNESP - Botucatu - SP.
Jesus Carlos Andreo Morfologia - USP - Bauru - SP.
João Bosco Ramos Borges Tocoginecologia - FMJ- Jundiaí - SP.
Joel Alves Lamounier Educ. Médica e Nutrição Infantil - Univ. Fed. Minas Gerais - MG.
Juliana Nery de Souza Talarico Enfermagem - FMJ- Jundiaí - SP.
Leonardo dos Reis Silveira Fisiologia Humana e Cultura Celular - USP - SP.
Marcelo Martinez Anatomia - UFSCar, São Carlos - SP.
Marcelo Rodrigues da Cunha Anatomia - FMJ, Jundiaí - SP.
Maria Cristina Traldi Enfermagem - FMJ - Jundiaí - SP.
Nelson Lourenço Maia Filho Obstetrícia - FMJ - Jundiaí - SP.
Odaléa Maria Bruggemann Saúde da Mulher - Univ. Fed. de Sta. Catarina - SC.
Progresso José Garcia Biologia Geral - UNESP - Botucatu - SP.
Rodolfo Jorge Boeck Neto Cirurgia Oral - UNESP - Araraquara - SP.
Sérgio Zylbersztejn Ortopedia e Traumatologia - Univ. Fed. de Ciências da Saúde - Porto Alegre - RS
Solange Abrocesi Iervolino Saúde Coletiva - Instituto Superior e Centro Educ. Luterano Bom Jesus - Joinville - SC.
Suzana G. Moraes Embriologia - FMJ - Jundiaí - SP.
Telma Guarisi Tocoginecologia - FMJ - Jundiaí - SP.
Valdemar de Freitas Anatomia - Inst. Biociências - UNESP - Botucatu - SP
Wandir Antonio Schiozer Cirurgia Plástica - FMJ - Jundiaí - SP.
Wilson de Mello Júnior Morfologia - UNESP - Botucatu - SP.
Editores ortográfico e gráfico
Perspectivas Médicas, 20(2): 2-2, jul. / dez. 2009
periódico na Base LATINDEX foi para todos os colaboradores
da Perspectivas Médicas motivo de imensa satisfação e a
sensação de que o dever está sendo cumprido. Foi grande a
magnitude desta conquista, porque ela premiou o hercúleo
esforço empreendido e representou o reconhecimento de um
trabalho, de uma autêntica luta de 15 anos desde sua reedição,
somente agora coroada de êxito.
Em nome da Comissão Editorial, agradecemos com o
coração em júbilo, a todas as pessoas e Entidades que de alguma
forma nos tem dado apoio e/ou contribuição científica.
Editor-chefe
Co-Editor
Perspectivas Médicas
v.20(2), jul. / dez. 2009
São Paulo, Faculdade de Medicina de Jundiaí.
21x28 cm
Periódico científico de áreas da Saúde da Faculdade de Medicina de Jundiaí,
Estado de São Paulo, Brasil.
ISSN 0100-2929
1. Medicina - Saúde - Periódicos
Revista PERSPECTIVAS MÉDICAS
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Medicina de Jundiaí, S.P., com sede à Rua Francisco Telles, 250, Bairro Vila Arens - Jundiaí,
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alguma, matéria científica paga em seu espaço editorial, embora aceite colaborações
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espaços para anúncios relacionados à Saúde. O exemplar encontra-se na íntegra no site
www.fmj.br, possibilitando "downloads" porém é proibida sua reprodução, total ou parcial,
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Impressão: Gráfica Apollo Ltda. - Fone: 4587-5248 / 4587-8809
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Diagramação: Thiago Alves - Editora Gráfica Apollo
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3
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Normas de Publicação
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de Jundiaí, a Revista Perspectivas Médicas tem como
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devem ser encaminhados ao Corpo Editorial
preferencialmente na forma eletrônica através do
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As normas deverão ser obedecidas com rigor para que
o trabalho seja encaminhado para avaliação com vistas à
sua publicação.
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Comitê de Ética em pesquisa oficial da Instituição, ainda
não publicados de forma completa em outro veículo de
divulgação científica. Deve enquadrar-se em uma das
diferentes seções, a saber:
Artigos Originais: investigação experimental básica
ou clínica, contendo título (45 caracteres ou 10 palavras
no máximo) e palavras-chave (ambos em português e
inglês), autor(es) - máximo de seis, principal titulação e
Departamento, resumo (até 250 palavras), abstract,
introdução e objetivos, material e métodos, resultados,
discussão e conclusões, agradecimentos e referências
bibliográficas.
Revisões (máximo de 3000 palavras): artigo que
sumariza o conhecimento atual em determinado campo e
período, devendo incluir título e palavras-chave (ambos
em português e inglês), autor(es) e titulação, resumo,
abstract, introdução e objetivos, materiais e métodos,
resultado da pesquisa, discussão e conclusões,
agradecimentos e referências bibliográficas.
Comunicações Curtas (máximo de 2000 palavras):
artigos práticos, curtos e objetivos incluindo aspectos
pessoais, devendo seguir a estrutura de um artigo
original.
Relatos de Caso (máximo de 2000 palavras): relato de
um caso ou de uma série de casos, com justificada razão
para publicação como raridade, aspectos inusitados,
evolução atípica e/ou nova terapêutica, devendo seguir a
estrutura de um artigo original.
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respostas, comentários e opiniões a respeito de outros
artigos publicados.
Título em português e inglês com no máximo 100
caracteres, contando os espaços e símbolos.
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até 10 para trabalhos originais de grande monta.
- Local e data, nome dos autores e respectivas
assinaturas.
- Seção para a qual o trabalho deverá ser avaliado e área
do conhecimento.
-Palavras-chave e Key words, usando os descritores em
Ciências da Saúde (DeCS)e o Medical Subject Headings
(MeSH) acessáveis pelos endereços:
http://www.bireme.org.br, http://decs.bvs.br ou
www.nlm.nih.gov.
-Nome do autor(es) identificado(s) com asterisco e logo
abaixo a(s) titulação(ões) e local(is) de realização do
trabalho.
- Artigo ainda não publicado.
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Conflito de interesse
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completo), declaram não ter nenhum potencial conflito de
interesse em relação ao presente artigo, submetido à
revista Perspectivas Médicas.
- Endereço completo para correspondência, incluindo
telefone e e-mail.
-Fonte de Financiamento.
A partir da primeira página, numerá-las em sequência no
canto superior direito seguindo a estrutura, a saber:
-Resumo em português e inglês contendo no máximo 250
palavras, fazendo referência à essência do assunto.
-Introdução e objetivos, material e métodos, resultados,
discussão e conclusões, seguidos de agradecimentos e
referências bibliográficas. Todas as referências citadas
no corpo do texto deverão ser numeradas, entre
parênteses ou colchetes e sobrescritas, por ordem de
aparecimento no texto.
Tabelas, Figuras e Quadros.
As tabelas, figuras e quadros devem estar inseridas no
texto em seu devido lugar e com a respectiva legenda,
sendo que as mesmas devem ser planejadas para serem
apresentadas em 8 cm ou 17 cm de largura. O título em
caso de figuras(formato jpg, png ou gif) deverá ser
4
colocado sob as mesmas, além da identificação da
ampliação das figuras e os títulos das tabelas e quadros
sobre os mesmos, devendo seguir a padronização
exemplificada abaixo.
Tabela 1: Comparação das médias e variâncias do
consumo de proteínas e gorduras em gestantes diabéticas.
Referências Bibliográficas
As referências devem ser numeradas e apresentadas
seguindo a ordem de inclusão no texto, segundo o estilo
vancouver (http://www.icmje.org). As abreviações das
revistas devem estar em conformidade com o index
medicus/medline (list of journals indexed in index
medicus) ou pelo site http://www.nlm.nih.gov/. É sugerido
utilizar revistas indexadas. Todas as referências devem
ser digitadas, separadas por vírgula, sem espaço e
sobreescritas no corpo do texto e se forem citadas mais de
duas referências em sequência, apenas a primeira e a
última devem ser digitadas, sendo separadas por um traço
(exemplo: 5-8). É sugerido que as citações de livros,
resumos e home page, devam ser evitadas, e juntas não
devem ultrapassar a 10% do total das referências. Os
editores sugerem também a citação de artigos publicados
na revista Perspectivas Médicas.
Exemplos
Periódicos:
- Até seis autores
Halpern SD, Ubel PA, Caplan AL. Solid-organ
transplantation in HIV-infected patients. N Engl J Med.
2002 Jul 25;347(4):284-7.
- Mais de seis
Rose ME, Huerbin MB, Melick J, Marion DW, Palmer
AM, Schiding JK, et al. Regulation of interstitial
excitatory amino acid concentrations after cortical
contusion injury. Brain Res. 2002;935(1-2):40-6.
Programas e Órgãos:
Diabetes Prevention Program Research Group.
Hypertension, insulin, and proinsulin in participants with
i m p a i re d g l u c o s e t o l e r a n c e . H y p e r t e n s i o n .
2002;40(5):679-86.
Livros:
Murray PR, Rosenthal KS, Kobayashi GS, Pfaller MA.
Medical microbiology. 4ª ed. St. Louis: Mosby; 2002.
Capítulo de Livro:
Meltzer PS, Kallioniemi A, Trent JM. Chromosome
alterations in human solid tumors. In: Vogelstein B,
Kinzler KW, editores. The genetic basis of human cancer.
New York: McGraw-Hill; 2002. p. 93-113.
Tese
Tannouri AJR, Silveira, P G. Campanha de prevenção do
AVC": doença carotídea extracerebral na população da
grande Florianópolis. [categoria]. Florianópolis:
Universidade Federal de Santa Catarina, Curso de
Medicina, Departamento de Clínica Médica; 2005.
Internet:
Abood S. Quality improvement initiative in nursing
homes: the ANA acts in an advisory role. Am J Nurs
[periódico na Internet]. 2002 Jun [acesso em 2002 Aug
12];102(6):[aproximadamente 3 p.]. Disponível em:
http://www.nursingworld.org/AJN/2002/june/Wawat
ch.htm
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em todos os trabalhos submetidos à revista Perspectivas
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científico e da contribuição do estudo, em caso de
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terceiro profissional, expert na área, que conste ou não
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que estejam rigorosamente de acordo com as normas e
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O aceite será feito na originalidade e contribuição
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foi e não será publicado em outro veículo de divulgação
científica até o final da apreciação pelo Corpo Editorial.
Igualmente, declaramos que todas as informações
apresentadas no presente artigo estão de acordo com a
opinião de todos os autores”. Todos os autores deverão
assinar e datar.
5
ARTIGO ORIGINAL
Estroma fibromuscular da próstata de camundongos NOD.
Fibromuscular stroma of the prostate of mice NOD.
Palavras-chave: colágeno, próstata, nod.
Keywords: collagen, prostate, nod.
Maria Fernanda Fontão*
Beatriz Jalbut Jacob*
Lívia Ferraz Accorsi*
Eduardo José Caldeira**
Cesar Alexandre Fabrega-Carvalho***
*Aluno Bolsista do PIBIC-CNPq do curso de
graduação em Medicina da FMJ, São Paulo, Brasil.
** Professor Adjunto do Departamento de Morfologia
e Patologia, Anatomia, Faculdade de Medicina de
Jundiaí, São Paulo, Brasil.
***Departamento de Anatomia/ ICB/USP, São Paulo,
São Paulo, Brasil.
Endereço para correspondência:
César Alexandre Fabrega Carvalho - Departamento de
Morfologia e Patologia Básica-Anatomia, FMJ - Rua
Francisco Telles, 250 – Vila Arens – Jundiaí – São
Paulo
Cep: 13202-550 - Email:
[email protected]
Fonte de Financiamento: CNPq
Artigo ainda não publicado.
Não existem conflitos de interesse.
Artigo recebido em 13 de Maio de 2009.
Artigo aceito em 29 de Outubro de 2009.
RESUMO
O diabetes mellitus provoca desordens metabólicas
no sistema reprodutor masculino, o que tem sido
motivo de estudos na tentativa de elucidar a etiologia
dessas alterações. Existem diversos trabalhos que
demonstram que o diabetes modifica a função sexual
masculina, através de alterações morfológicas
prostáticas. O estroma prostático está envolvido no
desenvolvimento da mesma, daí a importância dessa
região e sua correlação com a fisiopalotogia de
disfunções da próstata, como a hiperplasia prostática
benigna (HPB). Assim, o objetivo foi analisar a
morfologia das fibras colágenas estromais e
correlacioná-las a possíveis doenças prostáticas frente
ao Diabetes. O complexo urogenital de camundongos
diabéticos e controles foi coletado e submetido a
técnicas histológicas rotineiras. As lâminas
histológicas foram coradas com Picrossiriushematoxilina, analisadas e fotografadas sob luz
polarizada. Após a análise observou-se que a
concentração de fibras colágenas apresentou-se maior
no grupo diabético. Observaram-se também diferenças
em relação à disposição e conformação dessas fibras.
A partir da análise dos resultados, conclui-se que o
estado diabético altera a densidade e o tipo específico
de fibras de colágeno. Isto provavelmente torne o
estroma mais fibroso e portanto menos flexível,
comprometendo as funções da parte prostática da
uretra, tal como ocorre na HBP.
ABSTRACT
Diabetes mellitus provokes metabolic disorders in
the masculine reproductive system, what it has been
reason of many studies in the attempt to elucidate the
etiology of these alterations. Different reports showed
that diabetes modifies the masculine sexual function
and the prostate architecture. Like this, the prostatic
stroma is involved in these processes, demonstrating
your correlation with the physiopathology of these
alterations, including the benign prostate hyperplasia
(BPH). Thus, the objective of this study was to analyse
the morphology of collagen fibers of the stroma and
correlate in with the possible prostatic illnesses in the
diabetes. The urogenital complex of diabetic mice and
controls mice was collected and submitted to the
routine histology techniques. The blades had been
stained with picrossirius-hematoxilin, analyzed and
photographed under polarized light microscopy. The
collagen fiber concentration presented larger in the
diabetic group. Differences in relation to the disposal
and conformation of these staple fibers were also
observed. After analysis of the results, it can be
concluded that the diabetic state modifies the density
and the specific type of collagen fiber. This, probably,
can lead to enlarged fribrosis of the prostate stroma.
Therefore, becoming less flexible, it can compromise
the functions of the prostate and urethra, for example in
the BPH.
INTRODUÇÃO
Segundo a Organização Mundial da Saúde, o
Diabetes Mellitus é atualmente uma epidemia mundial.
No ano de 2000, o número de portadores de Diabetes
era de aproximadamente 177 milhões, podendo chegar
a 350 milhões em 2025.
6
Estroma fibromuscular da próstata de camundongos NOD. - Maria Fernanda Fontão e cols.
A incidência do diabetes aumentou
substancialmente nos últimos anos, atingindo cerca de
160 milhões de pessoas. Nos EUA, 6,8 % da população
tem diabetes, é responsável por 2% das mortes no país.
Segundo a Brazilian Society of Diabetes, no Brasil,
esse número é ainda maior, com 7,6% da população
acometida pela doença.
O diabetes mellitus tipo 1 (DM1) é uma das doenças
mais estudadas dentro da medicina. Os avanços na
complexidade de sua patogênese, seu diagnóstico,
tratamento e suas complicações são encontrados, no
ano de 2008, em mais de 47 mil artigos científicos no
Pubmed, uma das bases de literatura científica mais
respeitada no mundo todo.
Diferentes pesquisadores têm demonstrado que o
diabetes provoca alterações no sistema reprodutor
masculino, tanto em seres humanos como em animais
de laboratório e esses estudos notificaram distúrbios
sexuais em pacientes diabéticos, cuja principal
evidência era impotência sexual e diminuição da
fertilidade (1,2).
Foi demonstrada associação significativa do
diabetes com disfunção erétil e todos os aspectos da
disfunção sexual, incluindo alterações na ejaculação,
no ato e satisfação sexuais (3).
A próstata é uma glândula sexual acessória
andrógeno-dependente, que exerce um papel
fundamental no processo reprodutivo. A próstata
adulta normal é formada por dois compartimentos: o
epitelial e o estroma fibromuscular. O epitélio secretor
é simples com células colunares. O tecido estromal é
constituído por terminações nervosas, vasos
sanguíneos, fibras musculares, fibras colágenas, fibras
elásticas e fibroblastos. O estroma prostático consiste
em um complexo arranjo de células estromais e matriz
extracelular, associado a fatores de crescimento,
moléculas reguladoras e enzimas de remodelação, as
quais provêm sinais biológicos gerais e exercem
(4)
influências mecânicas sobre as células epiteliais . O
estroma está envolvido no desenvolvimento da
próstata, na manutenção do estado funcional e nas
interações parácrinas com o epitélio.
A interação epitélio-estromal desempenha papel
fundamental no desenvolvimento e no funcionamento
da próstata adulta (5). A interdependência entre os
compartimentos prostáticos depende
fundamentalmente de um meio ambiente estromal e de
um balanço hormonal normais (6). O aumento do tecido
estromal e a diminuição do pregueamento da mucosa
na próstata ventral de camundongos diabéticos pela
estreptozotocina também foi evidenciado (6). Um
desbalanço na interação epitélio-estromal resulta em
drásticas alterações prostáticas, como o surgimento e
progressão de doenças malignas e da hiperplasia
prostática benigna (HPB) (7).
Na literatura, existem muitos estudos mostrando
que o diabetes prejudica a função sexual e modifica a
morfologia prostática em animais, mas esses trabalhos
não caracterizam a importância do estroma prostático
e suas possíveis alterações na vigência do DM1.
Assim sendo, ficou claro a partir da literatura
especializada, que o estado diabético promove
alterações nos diferentes sistemas orgânicos, inclusive
no reprodutor masculino. Dessa forma, o presente
estudo objetiva analisar a morfologia das fibras
colágenas estromais e correlacioná-las a possíveis
doenças prostáticas frente ao DM1.
MATERIAL E MÉTODOS
Animais e Procedimentos Cirúrgicos
Um total de 10 camundongos, advindos do biotério
da Faculdade de Medicina de Jundiaí, sendo 5 da
linhagem swiss e 5 da linhagem NOD (diabético não
obeso), após manifestarem o estado diabetes, foram
sacrificados com CO2. Todos os procedimentos foram
realizados de acordo com os princípios de ética em
experimentação em animais de laboratório e do
Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de
Medicina de Jundiaí. A seguir, os animais foram
tricotomizados e colocados em decúbito dorsal. Logo
após, seguiu-se incisão na parede abdomino-pélvica e
se expôs o complexo urogenital com dissecação da
próstata, glândula seminal, bexiga e uretra proximal,
com auxílio de lupa cirúrgica.
Procedimentos Histológicos
O complexo urogenital foi fixado em formol 10% e
posteriormente foram hidratados em água corrente
“over night” por 24hs. Posteriormente os tecidos
sofreram desidratação em uma série crescente de
álcoois (álcool 80% - duas vezes, álcool absoluto–três
vezes; 1 a 2 horas cada) (Reagen–Rio de
Janeiro–RJ–Brasil). A seguir, o material foi
diafanizado com xilol por 2 horas. Seguindo-se essa
etapa, os fragmentos foram colocados em parafina a
56°C (Synth®–Diadema–SP-Brasil) por uma hora e
emblocados. A seguir, o material foi seccionado em
micrótomo (Lupe MRP03®-São Paulo-SP-Brasil)
obtendo-se amostras com espessura de 5 micra.
Posteriormente, os cortes foram colocados em lâminas
albuminizadas (Vislabor–Itatiba–SP–Brasil), as quais
foram levadas para estufa (Fanem–São PauloSP–Brasil) com temperatura de 60°C. Finalmente, as
lâminas foram coradas com Picrossirius para
evidenciar a presença das fibras colágenas no estroma
prostático (Figura 1).
Figura 1: Nível de secção para a confecção das lâminas histológicas: 1 Bexiga urinária, 2 - Glândula prostática, 3 - Uretra prostática, 4 - Ácinos
prostáticos .
7
Estereologia
A quantificação das fibras colágenas foi realizada a
partir das imagens digitalizadas e expostas em
computador com tela plana. Foram utilizadas 15
lâminas em cada grupo.
Para a determinação quantitativa das frações de
volume ocupadas pelos elementos que constituem o
estroma da glândula prostática, foram contados
quadriláteros contendo fibras colágenas, utilizando-se
um retículo quadrilátero de integração acoplado na
objetiva de 10x e de 100x do microscópio. Para o
estudo morfométrico foram utilizadas medidas para
determinação quantitativa das frações de volume (Vv)
ocupadas pelas fibras colágenas no estroma
prostático. Para a mensuração, foi utilizado um
retículo de 100 pontos, sendo este uma confecção
adaptada segundo a técnica morfométrica de
contagem de pontos (Figura 2). As medidas foram
realizadas através da contagem de quadriláteros
contendo as fibras colágenas, num total de 660
campos. As frações de volume ocupadas pelas fibras
colágenas em relação ao campo total foram calculadas
usando-se a seguinte fórmula:
Vv = p/P
Vv = densidade de volume ou fração de volume (%)
p = número de quadriláteros contendo fibras
colágenas
P = número total de quadriláteros (no caso, 6).
Análise Estatística
Os dados foram estudados através de média,
desvio-padrão, mediana, valores mínimos e máximos.
A distribuição do número de pontos e do percentual de
pontos com fibras foi avaliada quanto à distribuição
normal através do teste de Kolmogorov-Smirnov, e
como os dados não apresentaram distribuição normal,
utilizou-se o teste de Mann-Whitney para a
comparação entre os grupos.
O software utilizado para análise foi o SAS versão
9.02 e o nível de significância foi assumido em 5% (p <
0,05).
RESULTADOS
Análise da microscopia
As análises dos resultados referentes à microscopia
mostram a presença das fibras colágenas em todo o
estroma prostático, com diferentes disposições,
concentrações e volume ocupado pelas mesmas entre
os grupos controle e diabético. A coloração utilizada
(Picrossirius-hematoxilina) evidenciou de forma
satisfatória a presença de fibras colágenas no estroma
prostático.
No estudo estereológico dos campos fotografados,
a concentração de fibras colágenas apresentou-se
maior no grupo diabético do que no grupo controle
(Tabela 1). Houve diferença estatisticamente
significante no número de quadriláteros com fibras
colágenas entre os grupos, sendo a média do volume
ocupado por essas fibras superior nos diabéticos, em
relação ao grupo controle (p < 0.0001) (Figuras 3, 4 e
5).
Nos campos analisados do grupo diabético, quando
comparados aos do grupo controle, observou-se um
espaçamento entre os ácinos prostáticos, bem como
uma desorganização em sua disposição. No espaço
inter-acinar, nota-se um acúmulo de fibras colágenas,
as quais se apresentam tortuosas e desorganizadas, ao
contrário do grupo controle, onde as fibras estão
dispostas de maneira mais homogênea e organizada,
de forma mais concentrada, porém em menor
quantidade, como demonstrado na análise estatística.
FIGURA 2: Fotomicrografia da glândula prostática de acordo com a
figura 1: as intersecções das linhas em cada um dos 6 quadriláteros
correspondem aos pontos, pela técnica morfométrica.
TABELA 1: Demonstração dos valores da contagem, em números e
porcentagem, dos pontos sobre as fibras de colágeno (densidade/área).
Diabéticos n = 19
CONTROLEn=30
média
desviopadrão
Nº de pontos com fibras
145.0
48.8
% de pontos com fibras
22.7
7.6
mediana
mín
máx
média
142.0 79.0 271.0 274.5
22.2 12.3
42.3
42.9
desviopadrão
64.9
10.1
mediana
mín
máx
Valor-p
281.0 161.0 366.0 < 0.0001
43.9
25.2
57.2 < 0.0001
Teste de Mann-Whitney
8
Nº de pontos com fibras
300
200
100
CONTROLE
DIABÉTICOS
grupo
FIGURA 3: Box Plot (distribuição) do número de pontos com fibras,
segundo os grupos controle e diabético.
% de pontos com fibras
50.0
40.0
30.0
20.0
CONTROLE
DIABÉTICOS
grupo
FIGURA 4: Box Plot (distribuição) do percentual de pontos com fibras,
segundo os grupos controle e diabético.
FIGURA 5: Fotomicrografias da glândula prostática. Controles (A e B).
Diabéticos (C e D).
A) Vista geral da disposição acinar. Fibras colágenas dispostas de maneira
homogênea e organizada (X350).
B) Em maior aumento nota-se a predominância do verde, caracterizando
fibras colágenas do tipo III (X 850).
C) Vista geral da disposição acinar. Fibras colágenas dispostas de modo
mais concêntrico (X350).
D) Em maior aumento nota-se a predominância do vermelho e amarelo,
caracterizando fibras colágenas do tipo I (X 850).
DISCUSSÃO e CONCLUSÕES
Sabe-se que o diabetes mellitus provoca desordens
metabólicas nos diferentes sistemas orgânicos, o que
tem sido motivo de estudos na tentativa de elucidar a
etiologia dessas alterações. Como já descrito, na
literatura existem diversos trabalhos que demonstram
que o diabetes modifica a função sexual masculina
através de alterações morfológicas da próstata.
Entretanto, poucos são os estudos que descrevem a
importância do estroma prostático e seus componentes
na fisiopatologia de certas doenças do aparelho
reprodutor masculino.
Pesquisadores demonstraram que o estado
diabético induz alterações estromais que servem como
um sinal indicativo de desestruturação homeostática
epitélio-estromal. Modificações estruturais e
quantitativas nos elementos fibrilares e musculares
foram observadas no estroma prostático de
camundongos diabéticos, incluindo um aumento
expressivo de colágeno sobre a membrana basal.
Dessa forma, além de prejudicar o processo
reprodutivo, o diabetes pode eventualmente resultar na
patogênese de alterações prostáticas, como a HPB (8).
No presente estudo, observaram-se, à microscopia,
diferenças morfológicas do estroma prostático entre os
grupos controle e diabético. Nota-se que no grupo
diabético, quando comparado ao grupo controle,
ocorre um espaçamento entre os ácinos prostáticos,
bem como uma desorganização em sua disposição. No
espaço inter-acinar constatou-se um acúmulo de fibras
colágenas, as quais se apresentaram tortuosas e
desorganizadas, ao contrário do grupo controle, onde
as fibras se dispuseram de maneira mais homogênea,
organizada e de forma mais concentrada, porém em
menor quantidade. Ribeiro, et al.(8) verificaram
alterações histoquímicas e estruturais na próstata de
camundongos NOD, como redução da área epitelial e
aumento da área estromal, incluindo hipertrofia das
fibras colágenas, o que corrobora com os achados do
presente estudo. Além disso, descrevem uma
frequência estromal significantemente aumentada nos
animais diabéticos, especialmente em porções
envolvendo a musculatura lisa estromal.
No presente trabalho, a análise dos animais
diabéticos mostrou estroma hipertrofiado, com maior
frequência de fibras colágenas visível no espaço interacinar. Essas alterações estão presentes no
desenvolvimento da neoplasia prostática e nos
processos inflamatórios da glândula. Cagnon et al. (6)
notaram tanto o aumento do tecido estromal como a
diminuição do pregueamento da mucosa em animais
diabéticos. Carvalho et al. (9), também observaram
aumento do tecido estromal, diminuição do lúmen e
diminuição do preguemento da mucosa. Para esses
autores, o aumento exacerbado do estroma em
camundongos diabéticos ocorreu na tentativa de
fornecer suporte, impedindo a desestruturação do
epitélio glandular.
Diversos estudos mostram a relação entre diabetes
9
e o desenvolvimento de HPB. Eaton (10) demonstrou que
os fatores de crescimento insulina-símile (IGFs) I e II
são também mitógenos de células estromais da
próstata. Outros estudos têm demonstrado que
alterações na expressão de receptores IGFs das células
estromais da próstata podem resultar no aumento da
proliferação celular no estroma, e consequentemente
na HPB (10-12), o que sugere que os primeiros sinais de
alargamento e aumento de massa glandular vistos na
HPB ocorrem primariamente no estroma, o que mostra
a importância do estudo dessa região (13) .
Assim sendo, conclui-se que o estado diabético
induz alterações estromais que servem como um sinal
indicativo de desestruturação homeostática epitélioestromal. No presente estudo, as análises, estatística e
microscópica das lâminas, apontaram alterações
morfológicas que o estado diabético promove na
próstata, tal como alteração da densidade e o tipo
específico de fibras de colágeno. Isto provavelmente
torne o estroma mais fibroso e portanto menos flexível,
comprometendo as funções da parte prostática da
uretra, podendo interferir negativamente na fertilidade
e no trato urinário baixo, pela retenção urinária.
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10
ARTIGO ORIGINAL
enteroparasitoses em escolares no município de Jundiaí, SP.
Evaluation of the impact of an educational intervention on the occurrence of intestinal
parasites in a Jundiaí school– SP.
Palavras-chave: parasitos, helmintos, criança, prevalência, educação.
Keywords: parasites, helminths, child, prevalence, education.
Tamara de Carvalho Haesbaert*
Rafaela Henriques Lamas*
Décio Farias Novaes Júnior*
Ariovaldo Hauck da Silva**
Maria das Graças B. F. Evangelista***
*Alunos do 5° ano do curso de Medicina da FMJ,
Jundiaí, São Paulo, Brasil.
** Professor Auxiliar da FMJ, Departamento de Saúde
Coletiva, Jundiaí, São Paulo, Brasil.
***Professora Doutora Adjunta da Faculdade de
Medicina de Jundiaí (FMJ), Departamento de
Morfologia e Patologia Básica, Disciplina de
Parasitologia, Jundiaí, São Paulo, Brasil.
Tamara de Carvalho Haesbaert - Rua Zuferey, n° 211,
bloco 3, apto. 401 – Jardim Pitangueiras, SP. - CEP:
13202-420. Telefone: (11) 48163484. - E-mail:
[email protected]
Fonte de Financiamento: Bolsa de iniciação científica
- PIBIC.
Artigo recebido em 21 de Março de 2009.
Artigo aceito em 02 de Novembro de 2009.
RESUMO
Considerando-se os altos índices de prevalência de
enteroparasitoses em crianças, principalmente em
áreas subdesenvolvidas, entre a população de níveis
socioeconômicos mais baixos, com falta de
saneamento básico e medidas de higiene pessoais
precárias, o presente trabalho teve como objetivo
estabelecer a ocorrência de parasitas e comensais
intestinais em crianças de uma escola no município de
Jundiaí-SP - Brasil, além de avaliar a influência de
uma ação educativa sobre a ocorrência de
enteroparasitoses. Foram realizadas atividades
educativas teóricas e práticas com o objetivo de
orientar os alunos, pais ou responsáveis acerca das
parasitoses intestinais mais frequentes nesta
população e dos métodos de prevenção dessas
doenças. A pesquisa desenvolvida utilizou o método
coproparasitológico de investigação. As amostras
foram examinadas de acordo com a técnica de
Hoffman, Pons e Janner. A taxa de adesão ao projeto foi
de 42,4%, sendo analisadas amostras fecais de 59
crianças com uma taxa de prevalência geral de
infecção de parasitos e/ou comensais de 30%. Das
amostras positivas, os parasitos mais prevalentes
foram: Entamoeba coli (62,5%), Giardia lamblia
(33,3%), Ascaris lumbricoides (4,1%) e Endolimax
nana (20,8%).Para avaliar a eficácia da intervenção
educativa realizada com o grupo controle, foram
comparados os índices de reinfecção dos grupos caso e
controle após o tratamento, que foram respectivamente
16,1% e 14,28%. Esse resultado demonstra que a
realização das medidas educativas não influenciou de
forma positiva o índice de reinfecção. Conclui-se que
atividades educativas são válidas, mas precisam ser
integradas a um processo contínuo de educação e
controle das enteroparasitoses, além de englobar a
família e toda a comunidade para que exerçam uma
influência positiva sobre a saúde da população.
ABSTRACT
Considering the high prevalence of intestinal
parasites in children, especially in underdeveloped
areas, among the lower socio-economic levels with
lack of sanitation and poor personal hygiene measures,
this study aimed to establish the occurrence of
intestinal parasites and commensals in children at a
school in the city of Jundiaí-SP - Brazil, in addition to
assessing the influence of an educational activity on the
occurrence of intestinal parasites. Theoretical and
practical educational activities were performed with
the objective of teaching students, parents or guardians
about the most common intestinal parasites in children
and methods of prevention of these diseases. The
investigation method was the stool sample exam. The
samples were examined according to the technique of
Hoffman, Pons and Janner. The rate of adherence to the
project was 42.4% and stool samples from 59 children
were analyzed with an overall prevalence rate of
infection of parasites and/or commensals of 30%. The
intestinal parasites and commensals that were most
commonly found were: Entamoeba coli (62,5%),
Giardia lamblia (33,3%), Ascaris lumbricoides (4,1%)
e Endolimax nana (20,8%). To evaluate the
effectiveness of educational intervention performed
with the control group, the rates of reinfection of the
case and control groups after treatment were
compared, which were respectively 16.1% and 14.28%.
11
Avaliação do impacto de uma intervenção educativa na ocorrência de enteroparasitoses em esco... - Tamara de Carvalho Haesbaert e cols.
This result shows that the implementation of
educational measures did not influence in a positive
manner the rate of reinfection. It can be concluded that
educational activities are valid, but must be integrated
to a continuous process of education and control of
enteroparasitosis, and must include the family and the
entire community to exert a positive influence on public
health.
INTRODUÇÃO
Os parasitas são conhecidos da humanidade desde
a Antiguidade. O papiro Ebers, datado de 1500-1600
a.C. no Egito, descreve a doença causada pelos
ancilostomídeos. Moisés, que recebeu instrução
médica dos sacerdotes egípcios, ditou leis sanitárias
para proteção contra as pragas transmitidas por
insetos e contra a carne de animal infectado.
Aristóteles escreveu sobre o verme hoje conhecido
como Ascaris lumbricóides. Devido ao seu pequeno
tamanho, os protozoários não foram detectados até que
Leewenhock inventou suas lentes de ampliação, no
século XVII, permitindo que ele observasse a presença
de trofozoíto de Giardia lamblia em fezes diarréicas(1).
Entre as parasitoses humanas, as infecções
parasitárias intestinais, apesar das melhorias
realizadas em relação ao diagnóstico e tratamento,
continuam endêmicas e devem merecer atenção da
saúde pública(2). Neste contexto, as parasitoses
intestinais são responsáveis por altos índices de
morbidade, principalmente nos países em
desenvolvimento, onde o crescimento populacional
não é acompanhado da melhoria das condições de vida
da população(1). A prevalência geralmente é alta e seu
efeito é deletério, principalmente no estado nutricional
de indivíduos infectados(2).
As parasitoses são observadas com maior
frequência nas classes salariais mais baixas e com
menor grau de escolaridade, decrescendo
gradativamente nas classes mais privilegiadas
economicamente e com melhores níveis de instrução
educacional (2-5).
Apesar da alta frequência de parasitoses e da
morbidade causada à população em geral, e mais
especificamente à população pediátrica, ressalta-se a
escassez de estudos acerca do problema, visando a um
melhor dimensionamento e elaboração de medidas de
combate por parte das autoridades sanitárias(6).
A ocorrência de parasitoses na idade infantil,
especialmente na idade escolar, consiste em um fator
agravante da subnutrição, podendo levar à morbidade
nutricional. Isto reflete diretamente no rendimento
escolar, promovendo a incapacitação física e
intelectual dos indivíduos parasitados(7).
As práticas educacionais, quando bem aplicadas,
levam as pessoas a adquirirem os conhecimentos para
prevenção de parasitoses, alcançando objetivos
propostos e evidenciando o valor da orientação
pedagógica para a conscientização da população.
Porém, embora haja vasta literatura sobre a
importância das enteroparasitoses para a Saúde
Pública, especialmente em relação a escolares, pouca
atenção tem sido dada ao assunto nos programas de
formação de educadores(8,9).
OBJETIVOS
Objetivo geral
O objetivo deste trabalho é avaliar a ocorrência de
enteroparasitoses em crianças de uma escola no
município de Jundiaí-SP e realizar atividades
educativas teóricas e práticas, orientando os alunos,
pais ou responsáveis acerca das parasitoses intestinais
mais frequentes nesta população e dos métodos de
prevenção dessas doenças.
Objetivos específicos
1. Avaliar o impacto de uma ação educativa sobre a
ocorrência de enteroparasitoses em escolares do
ensino fundamental;
2. Realizar levantamento coproparasitológico dos
escolares;
3. Encaminhar as crianças com exame
coproparasitológico positivo para o tratamento;
4. Realizar atividades educativas teóricas e
práticas, orientando os escolares, pais ou responsáveis
acerca das parasitoses intestinais mais frequentes;
5. Criar uma ferramenta para o fornecimento de
informações epidemiológicas locais, distribuídas
territorialmente, que poderão servir como guia que
possibilite corrigir deficiências ou desenvolver
programas de prevenção específica na comunidade.
MATERIAIS E MÉTODOS
Área de estudo
Para a realização do projeto foi escolhida a
comunidade do Jardim Santa Gertrudes em função de
suas características geográficas e sociais, em especial
seu relativo isolamento geográfico.
População estudada
A escola escolhida para a execução do trabalho foi
a Escola Municipal de Educação Básica Prof. Carlos
Foot Guimarães situada na rua Ângelo Bardi, n°335,
Bairro Santa Gertrudes, Jundiaí-SP, pois é a única do
bairro que recebe crianças da 1ª à 4ª série do ensino
fundamental.
Devido ao período de execução do projeto
(agosto/2008 a agosto/2009), tornou-se inviável
realizar o trabalho com crianças da 4ª série do ensino
fundamental, pois estas, ao término do ano letivo, são
transferidas para diversas escolas do bairro que
possuem classes da 5ª série do ensino fundamental.
Sendo assim, foram sorteadas quatro classes da 3ª
série, totalizando 139 crianças, pois estas, no ano de
2009, frequentarão a 4ª série da mesma escola. Duas
classes foram consideradas grupo “caso” e outras
duas foram consideradas grupo “controle”. Todo o
12
estudo foi realizado de acordo com as normas do
Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de
Medicina de Jundiaí (FMJ).
Desenvolvimento
Para todas as crianças que participaram do projeto
foi preenchida uma ficha cadastral com questões
re f e re n t e s a o s d a d o s p e s s o a i s , c a r á t e r
socioeconômico, familiar, médico e sanitário das
famílias. Foi encaminhado previamente para os pais
ou responsáveis um termo de livre consentimento
informado.
Os estudantes foram divididos em dois grupos (caso
e c o n t ro l e ) , s e n d o re a l i z a d o s e x a m e s
coproparasitológicos em todas as crianças de ambos
os grupos. Para isso, foram distribuídos frascos
coletores com espátula, previamente identificados,
juntamente com um manual sobre normas e
procedimentos para a colheita de fezes.
Com o grupo caso foram realizadas atividades
educativas sobre enteroparasitoses, enquanto que o
segundo grupo funcionou como grupo controle. Ao fim
da realização das atividades educativas, as crianças
que apresentaram exame coproparasitológico positivo
foram encaminhadas para tratamento.
Após três meses foi feita nova coleta e análise
coproparasitológica, a fim de comparar o índice de
reinfecção dos dois grupos, sendo que, após as
análises, os componentes desse grupo e seus pais
foram convidados para participarem das mesmas
atividades de educação em saúde.
Exame coproparasitológico
Para a coleta das amostra de fezes foram
distribuídos frascos coletores com espátula,
previamente identificados, juntamente com um manual
sobre normas e procedimentos para a colheita de fezes.
Foi decidido não adicionar aos frascos solução
conservante, a fim de evitar eventuais acidentes.
As amostras foram preparadas no mesmo dia da
coleta no Laboratório de Parasitologia da FMJ,
seguindo a técnica de Hoffman, Pons e Janner(10), que
permite o encontro de ovos e larvas de helmintos e de
cistos de protozoários. Foram preparadas três lâminas
por amostra fecal individual e analisadas ao
microscópio óptico.
Atividades educativas
As atividades educativas consistiram de duas
etapas:
1. Palestra para as crianças
Foi ministrada uma palestra para as crianças na
biblioteca da escola, sobre as seguintes parasitoses:
ascaridíase, giardíase, amebíase, tricuríase e
ancilostomíase, sendo abordados os seguintes
aspectos: morfologia, ciclo evolutivo, modos de
transmissão e profilaxia. Para essa atividade,
utilizamos o material didático confeccionado pelos
monitores da disciplina na realização de palestras
Perspectivas Médicas,20(2): 10-15, jul. / dez. 2009
sobre os mesmos temas em creches de Jundiaí e
ilustrações com as amostras macroscópicas de
enteroparasitas da Disciplina de Parasitologia da
FMJ.
2. Atividade prática
Essa atividade foi realizada no pátio da escola, que
dispunha de toda estrutura necessária (mesas,
cadeiras, quadro negro, pias com torneiras, recipientes
de sabonete líquido, papel toalha) e consistiu na
lavagem de verduras e lavagem de mãos.
A dinâmica de lavagem de verduras consistiu em
demonstração da lavagem pelas crianças seguida de
uma demonstração do procedimento indicado como
correto, seguindo o seguinte protocolo: 1. Escolher
folha por folha, retirando as estragadas; 2. Lavar as
folhas em água corrente,uma por vez; 3. Colocar de
molho em solução contendo um litro de água e uma
colher de água sanitária, por no mínimo 15 minutos; 4.
Enxaguar em água potável(11). A verdura escolhida foi a
couve, por ser mais resistente à lavagem e de fácil
marcação com um marcador invisível (tinta invisível
fluorescente Meyerman), que foi usado de maneira
ilustrativa sendo comparado com a sujidade das
verduras, que também é invisível a olho nu. Essa
comparação foi feita expondo-se as verduras pintadas
à lâmpada de luz negra, que evidencia o contraste da
tinta fluorescente invisível à luz natural(1).
A dinâmica de lavagem de mãos foi realizada da
seguinte maneira: 1. Dois alunos receberam aplicação
de tinta hidrossolúvel guache preta nas mãos; 2. Em
seguida foram colocados frente a uma torneira com
água corrente e sabão para lavarem as mãos.
Após esta etapa, os pesquisadores também
receberam aplicação de tinta hidrossolúvel guache em
suas mãos e fizeram uma demonstração de como lavar
as mãos corretamente, seguindo os seguintes passos: 1.
Dar preferência por sabonete líquido ou, usando
sabonete comum, enxaguá-lo antes e após o uso; 2.
Ensaboar as mãos e friccioná-las por
aproximadamente 15 segundos, em todas as suas faces,
espaços entre os dedos, articulações, unhas e
extremidades dos dedos; 3. Enxaguar as mãos,
retirando totalmente os resíduos de sabão; 4. Se
possível, enxugá-las com papel toalha descartável; 5.
Fechar a torneira utilizando o papel toalha ou uma
toalha.
RESULTADOS
Das 139 crianças convidadas para participarem do
projeto, a taxa de adesão foi de 42,4% (59 crianças),
totalizando 31 alunos do grupo caso e 28 alunos do
grupo controle.
A prevalência geral de infecção tanto de parasitos
como comensais foi de 30%.
A taxa de prevalência para parasitos e comensais
intestinais nas 1ª e 2ª coleta foi de 21,43% e 15,2%
respectivamente (Figura 1), sendo que na primeira
13
coleta a maioria dos escolares (80%) estava infectada
por apenas uma espécie (monoassociação) de parasita
ou comensal (Figura 2) e na segunda todas as crianças
(100%) apresentaram monoassociação.
FIGURA 1
100,00%
80,00%
60,00%
Positivos
Negativos
40,00%
20,00%
Das amostras de fezes da primeira coleta que
apresentaram resultado positivo ao exame, nove
continham o agente Entamoeba coli, cinco Giardia
lamblia, cinco Endolimax nana e uma Ascaris
lumbricoides. Já na segunda coleta de fezes, realizada
após a intervenção educativa, foram encontradas seis
amostras infectadas por Entamoeba coli e três por
Giardia lamblia (Tabela 1).
Ao final, analisando juntamente a primeira e
segunda coleta, os parasitas encontrados em ordem
decrescente de prevalência foram Entamoeba coli
(62,5%), Giardia lamblia (33,3%), Ascaris
lumbricoides (4,1%) e Endolimax nana (20,8%)
(Figura 3).
0,00%
1°Coleta
1ª
coleta
2°Coleta
2ª
coleta
Entamoeba coli
Endolinax nana
FIGURA 1: Prevalência de infecção por parasitas e comensais intestinais
encontrados na 1ª e 2ª coletas. Escola Municipal de Educação Básica Prof.
Carlos Foot Guimarães, Bairro Santa Gertrudes, Jundiaí-SP, 2009.
Nos indivíduos infectados por duas espécies (7%)
(associações entre parasito/parasito,
parasito/comensal, ou comensal/comensal) a
associação foi de Giardia lamblia com Endolimax
nana. Nos indivíduos que apresentaram associação de
três espécies (13%), a associação foi de Giardia
lamblia com Endolimax nana e Entamoeba coli
(Figura 2).
Ascaris lumbricoides
FIGURA 3: Proporção de parasitos e comensais em duas coletas de fezes,
em alunos da Escola Municipal de Educação Básica Prof. Carlos Foot
Guimarães, Santa Gertrudes, Jundiaí-SP, 2009.
Para avaliar a eficácia da intervenção educativa
realizada com o grupo controle foram comparados os
índices de reinfecção dos dois grupos, que foram de
16,1% no grupo caso e 14,28% no grupo controle.
A idade média da população estudada foi de 9 anos
de idade. Outras variáveis analisadas estão
disponíveis na (Tabela 2.)
Dentre as crianças que obtiveram resultado de
exame coproparasitológico positivo, 88,8% referiu ter
água tratada, 66,6% relatou ter rede de esgoto e 94,4%
afirmou ter acesso à coleta pública de lixo, sendo que
todos os indivíduos que apresentaram exame positivo
tanto na primeira quanto na segunda coleta (reinfecção), tinham acesso à saneamento básico.
monoassociação
triassociação
Giardia lamblia
biassociação
FIGURA 2: Associações entre parasitos e comensais intestinais observados
nas amostras de fezes de estudantes que apresentaram exame
coproparasitológico positivo na primeira coleta. Escola Municipal de Educação
Básica Prof. Carlos Foot Guimarães, Bairro Santa Gertrudes, Jundiaí-SP, 2009.
O agente mais prevalente tanto na primeira quanto
na segunda coleta foi o comensal Entamoeba coli,
sendo a prevalência nas duas coletas de 60% e 66,6%
respectivamente (Tabela 1).
DISCUSSÃO E CONCLUSÃO
A prevalência geral de infecção, incluindo
parasitas e comensais intestinais foi de 30%. No
TABELA 1: Distribuição dos parasitos e comensais intestinais segundo o agente infeccioso, observados em exames coproparasitológicos positivos
da primeira e segunda coleta. Escola Municipal de Educação Básica Prof. Carlos Foot Guimarães, Bairro Santa Gertrudes, Jundiaí-SP, 2009.
Espécies de parasitas e
com ensais
1ª coleta
2ª coleta
Nº
%
Nº
%
Entamoeba coli
9
60%
6
66,6%
Giardia lamblia
5
33,3%
3
33,3%
Endolimax nana
5
33,3%
0
0%
Ascaris Lumbricoides
1
6,6%
0
0%
14
TABELA 2: Outras variáveis encontradas entre os alunos da Escola Municipal de Educação Básica Prof. Carlos Foot Guimarães, Santa Gertrudes, Jundiaí-SP, 2009.
Alunos
%
Diarréia frequente
2
3,38
Tratamento prévio para veminoses
48
81,35
Animais domésticos
26
44,06
Lavagem de mãos antes das refeições
50
84,74
Ingestão de verduras
38
64,40
Lavagem adequada das verduras
(molho em água sanitária/vinagre)
47
79,66
Água tratada
52
88,13
Rede de esgoto
49
83,05
Coleta pública de lixo
55
93,22
Rua asfaltadas
52
88,13
Atividades lúcidas em areia ou terra em
parques, na rua ou na escola
32
54,23
Variável
método coproparasitológico de diagnóstico utilizado
no trabalho, a recomendação ideal consiste na colheita
de três amostras fecais do mesmo indivíduo, em dias
alternados, de modo a garantir a observação e o
diagnóstico das formas parasitárias. Por razões
metodológicas, esse objetivo não foi proposto, sendo
esta lacuna preenchida pela execução e leitura de três
lâminas por amostra fecal individual.
A prevalência de enteroparasitoses encontrada em
nosso trabalho foi semelhante à de outros estudos
realizados no país. No estudo de Roque et al.(12)
realizado em Porto Alegre a taxa de positividade
encontrada foi de 36% (n=191). Outro trabalho
realizado no Rio Grande do Sul, em Pelotas, obteve
37,5% de amostras positivas (n=112). No trabalho de
Marinho et al.13 realizado no estado do Rio de Janeiro a
prevalência foi de 33,88% (n= 1092). Villela et al.(14)
obtiveram 39,8% de positividade (n= 1.661).
Valores maiores e menores de índice de positividade
também foram encontrados. Estudo realizado em
Paracatu-MG demonstrou taxa geral de prevalência
de 62% (n=209)(7). Em outro realizado em Estiva
Gerbi-SP a taxa de positividade foi de 11,5%
(n=930)(8). Castro et al. realizaram um trabalho em
Cachoeiro do Itapemirim e foi encontrado 19,71% de
positividade (n= 421)(15).
Esses dados evidenciam que a falta de saneamento
básico, deficiência de medidas de higiene pessoal e
alimentar são problemas encontrados em diferentes
regiões do país, variando conforme o local estudado.
Em nosso trabalho a prevalência de protozoários,
parasitas ou comensais, foi maior que a de helmintos,
resultado semelhante ao encontrado por Macedo(7),
Nunes et al.(16), Castro et al.(15) e Ferreira et al.(8). Nos
trabalhos de Roque et al.(12) e Redante et al.(17) a
prevalência foi de helmintos.
O comensal mais prevalente foi a Entamoeba coli,
resultado semelhante ao estudo de Macedo(7) realizado
em Paracatu-MG e Ferreira(8) realizado em Estiva
Gerbi-SP. Apesar de ser um organismo nãopatogênico, existe uma importância epidemiológica
quando exames coproparasitológicos são positivos
para esse parasita, pois seus trofozoítas e cistos
eliminados nas fezes e, portanto, o modo de
transmissão é o mesmo de muitos outros parasitas
patogênicos como Entamoeba histolytica e Giardia
lamblia.
Analisando os dados epidemiológicos sobre
saneamento básico, obtidos através do questionário
entregue para todos os participantes, observamos que
grande parte da população estudada tem acesso à
água tratada (88,13%), rede de esgoto (83,05%) e
coleta pública de lixo (93,22%).
A análise epidemiológica da prevalência de
parasitos intestinais tem uma importante relação com
o grau de insalubridade do meio e saneamento básico,
bem como aos hábitos de higiene da população. Os
resultados obtidos em nosso estudo demonstram que o
fato de grande parte da população estudada ter acesso
a saneamento básico não foi suficiente para evitar a
infecção por enteroparasitas.
Portanto deve-se ressaltar a importância de ações
educativas que ensinem a população a tomar medidas
em relação à água a ser ingerida e utilizada no preparo
dos alimentos, além da implementação de saneamento
básico.
Para avaliar a eficácia da intervenção educativa
realizada com o grupo controle foram comparados os
índices de reinfecção dos dois grupos, que foi de 5
crianças no grupo caso (16,1%) e 4 crianças no grupo
controle (14,28%). Esse resultado demonstra que a
realização das medidas educativas não influenciou de
forma positiva o índice de reinfecção. Foi marcada
uma reunião para a realização da palestra para os
15
pais/responsáveis, que foram avisados por meio de
bilhete entregue aos alunos no dia anterior à
re a l i z a ç ã o d a a t i v i d a d e , p o r é m , n e n h u m
pai/responsável compareceu à reunião. Acreditamos,
então, que tal resultado se deu pela não participação
dos pais nas atividades educativas, pois estes, além de
serem responsáveis pela preparação dos alimentos em
casa, também são figuras importantes no incentivo da
higiene pessoal dos filhos.
Conclui-se que atividades educativas são válidas,
mas precisam ser integradas a um processo contínuo
de educação e controle das enteroparasitoses, além de
englobar a família e toda a comunidade para que
exerçam uma influência positiva sobre a saúde da
população. Quando bem aplicadas, as ações
educativas levam as pessoas a adquirirem os
conhecimentos para a prevenção de doença.
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<http://www.ufpel.edu.br/cic/2006/arquivos/CS_0106 2.rtf>, acessado
em 15/01/2009.
16
ARTIGO ORIGINAL
Padrão de suscetibilidade antimicrobiana de Enterobacter spp. isolada de
infecções urinárias em pacientes ambulatoriais em um hospital da
cidade de Lima, Peru.
Antimicrobial susceptibility pattern of Enterobacter sp. isolated from urinary infections in
outpatients in a hospital from Lima city, Peru.
Palavras-chave: enterobacter, infecção, urina.
Key-words: enterobacter, infection, urine.
Daniel Angel Luján Roca*
Luz Milagros Luján Roca**
Edgardo Mamani Huamán***
*
Biólogo. Mestrando em Infectologia e Medicina
Tropical da Universidade Federal de Minas Gerais,
UFMG, Minas Gerais, Brasil.
**
Bacharel em Ciências da Universidad Nacional
Mayor de San Marcos, UNMSM, Lima, Peru.
***
Biólogo do Ministério da Saúde. Mestrando em
Biotecnologia da Universidad Nacional Mayor de San
Marcos, UNMSM, Lima, Peru.
Daniel Angel Luján Roca
Rua Pedra Bonita,
1.131/ 33 - Alto Barroca, CEP 30.430-390, Belo
Horizonte, Minas Gerais, Brasil. Fone: (31) 3586-5870
e-mail: [email protected]
Artigo recebido em 14 de Setembro de 2009.
Fonte de Financiamento:
Hospital Nacional Hipólito Unanue, Laboratório de
Microbiologia, Lima, Peru.
RESUMO
A infecção urinária é uma das doenças mais comuns
dos órgãos urinários e o Enterobacter spp. é um dos
agentes etiológicos que a produzem. O objetivo deste
estudo foi documentar a resistência de Enterobacter
spp. a antimicrobianos comumente usados em
pacientes ambulatoriais. Entre Janeiro e Dezembro do
ano 2003 no laboratório de Microbiologia do Hospital
Nacional Hipólito Unanue (Lima, Peru) realizou-se
uma prova de suscetibilidade com o método de KirbyBauer no meio de Muller-Hinton com as
recomendações do National Committee for Clinical
Laboratory Standards (NCCLS), com as cepas de
Enterobacter spp. isoladas de amostras de urina.
Avaliaram-se 32 cepas de Enterobacter spp., 75%
delas corresponderam a pacientes de sexo feminino (p
> 0,05). As cepas isoladas foram mais resistentes à
ampicilina (68,7%), cefalotina (65,6%) e
amoxicilina/ácido clavulânico (62,5%). A gentamicina
foi a que apresentou a maior suscetibilidade (81,2%).
Conclui-se que as cepas de Enterobacter spp.
apresentaram elevados níveis de resistência aos
antimicrobianos comumente usados nesse hospital.
ABSTRACT
The urinary infection is one of the most commons
diseases of the urinary organs and the Enterobacter sp.
is one of the etiologic agents that produce it. The
objective of this study was to document the resistance of
Enterobacter spp. against antibiotics commonly used in
outpatiens. Between January and December of 2003 in
the Laboratory of Microbiology of the Hipólito Unanue
National Hospital (Lima, Peru) was conducted a test of
susceptibility with the Kirby-Bauer method in the
middle of Muller-Hinton with the recommendations of
the National Committee for Clinical Laboratory
Standards to the strains of Enterobacter spp. isolated
from urine. Thirty two strains of Enterobacter spp.
were evaluated, 75% of them corresponded to female
patients (p > 0.05). The strains isolated from inpatients
were more resistant against ampicillin (68.7%),
cephalotin (65.6%) and amoxicillin/clavulanic acid
(62.5%). The gentamicin show the best susceptibility
(81.2%). It is concluded that Enterobacter sp. strains
showed high resistance rates to the commonly used
antimicrobials in this hospital.
INTRODUÇÃO
As cepas de Enterobacter spp. são patógenos
oportunistas que raramente causam enfermidade
primária em humanos. Ainda assim, são frequentes
colonizadoras de pacientes hospitalizados,
particularmente aqueles tratados com antimicrobianos
e têm sido associados a feridas, queimaduras, infecções
respiratórias e do trato urinário(1).
Quanto à resistência aos antimicrobianos, tem-se
mencionado que o seu desenvolvimento é quase
certamente uma inevitável consequência do uso clínico
d e s s e s a n t i m i c ro b i a n o s ( 2 ) . N o s p a í s e s e m
desenvolvimento, sugere-se que deva existir uma maior
regulação em sua utilização,
acompanhada de
estratégias para educar a população e os médicos
responsáveis por sua prescrição(3).
A Enterobacter spp. demonstra resistência a
diversos antimicrobianos e que vai aumentar nas
cefalosporinas de terceira geração, o que é uma
preocupação(4,5).
Assim, o objetivo de nosso estudo, como exposto, foi
o de monitorar os níveis de tal resistência frente aos
antimicrobianos comumente utilizados para o
tratamento dessa bactéria no Hospital Nacional
Hipólito Unanue.
Foi realizado um estudo descritivo e retrospectivo
17
Padrão de suscetibilidade antimicrobiana de Enterobacter spp. isolada de... - Daniel Angel Luján Roca e cols.
nesse Hospital, situado no distrito de El Agustino,
Lima, Peru, que desenvolve sua atividade como
Hospital de Nível III, dispõe de 653 leitos e atende a
uma população de 1.200.000 pessoas. Registraram-se
os resultados em pacientes ambulatoriais no período
compreendido entre 1° de Janeiro e 31 de Dezembro do
ano 2003. Foi incluído só um isolamento por paciente.
As amostras de urina foram processadas no laboratório
de microbiologia. O isolamento foi realizado mediante
uma urocultura nos meios ágar Mc Conkey e Cled,
utilizando uma alça calibrada. As placas foram
encubadas por 24 horas a 37 °C. A identificação de
Enterobacter spp. foi efetuada segundo as
considerações do Instituto Nacional de Saúde(6).
A análise de susceptibilidade realizou-se mediante a
técnica de Kirby-Bauer de difusão com discos,
seguindo as recomendações do NCCLS(7). Foram
incluídos os seguintes antimicrobianos: ampicilina
(10µg), amoxicilina/ácido clavulânico (20/10µg),
ceftazidima (30µg), cefalotina (30µg), ceftriaxona
(30µg), gentamicina (10µg), norfloxacina (10µg) e
ácido nalidíxico (30µg).
Para a análise estatística, utilizou-se a prova do
Qui-Quadrado.
TABELA 1: Número de cepas isoladas de Enterobacter spp.,
segundo o gênero dos pacientes.
RESULTADOS
No decorrer do estudo e pesquisa foram isolados 32
cepas de Enterobacter spp. Das 32 cepas, sua maior
concentração foi observada em pacientes do sexo
feminino (75%), porém não houve diferença estatística
de infecção segundo o sexo dos pacientes (p > 0,05)
(Tabela 1). A faixa etária de 15 a 60 anos foi a mais
afetada (65,6%), embora essa diferença não tenha sido
significativa (p > 0,05) (Tabela 2).
O percentual de resistência aos antimicrobianos
nas cepas isoladas dos pacientes ambulatoriais foi o
seguinte: frente aos β-lactâmicos, a saber, ampicilina
(68,7%), cefalotina (65,6%) e amoxicilina/ácido
clavulânico (62,5%) apresentaram-se os níveis mais
elevados de resistência. Para as quinolonas de
primeira e segunda geração, ácido nalidíxico e
norfloxacina, também foram observadas altas taxas de
resistência (40,6% e 37,5%). O aminoglicosídeo
gentamicina apresentou a melhor suscetibilidade
(81,2%) (Tabela 3). Constatou-se na prova do Quiquadrado, uma diferença significativa, com um valor
de p<0,05.
TABELA 3: Resistência antibiótica de cepas de Enterobacter spp. isoladas de
pacientes ambulatoriais.
DISCUSSÃO
O aumento de organismos resistentes aos
antimicrobianos é um grande problema de saúde
pública e de particular preocupação para os
hospitais(8). O aparecimento de bactérias resistentes
aos antimicrobianos decorre da ação combinada do
uso de antimicrobianos (que seleciona os organismos
resistentes) e de sua transferência horizontal
(usualmente pelas mãos dos trabalhadores de saúde e
noutras vezes via objetos inanimados) (9,10).
A resistência a diversas classes de antimicrobianos,
incluindo as penicilinas, cefalosporinas,
aminoglicosídeos e fluoroquinolonas tem aumentado
gradualmente entre os patógenos hospitalares Gramnegativos, indicando que há Enterobacter spp. entre
eles(11).
*p< 0,05
HOMENS(%)
MULHERES(%)
8 (25)
24(75)
p> 0,05
TABELA 2: Número de cepas isoladas de Enterobacter spp., segundo a
idade dos pacientes.
Idade
Cepas (%)
< de 15 anos
6 (18,8)
15 - 60 anos
21 (65,6)
> de 60 anos
5 (15,6)
p> 0,05
Antibiótico
Resistência (%)
Ampicilina
68,7%
Amoxicilina/ácido clavulânico
62,5%
Cefalotina
65,6%
Ceftazidima
40,6%
Ceftriaxona
25,0%
Gentamicina*
18,8%
Norfloxacina
37,5%
Ácido nalidíxico
40,6%
Enterobacter spp. pode produzir infecção do trato
urinário; portanto, não é raro isolá-la em amostras de
urina, principalmente em infecções recorrentes. Um
estudo indicou que a frequência da recuperação dessa
bactéria em amostras de urina aumentava,
gradativamente, em pacientes hospitalizados durante o
período de análises(12). Constatou-se também uma
frequência de 3,8%(13), 4,5%(14) e 7%(15) de isolamento
dessa bactéria em infecções do trato urinário.
Em nosso estudo correspondente à resistência de
Enterobacter spp. aos antimicrobianos nos pacientes
ambulatoriais e com respeito às penicilinas, este
microorganismo evidenciou uma resistência de 68,7%
frente à ampicilina. Num hospital local reportou-se
100% de resistência(16) e em Washington-EUA 92%(17).
18
Padrão de suscetibilidade antimicrobiana de Enterobacter spp. isolada de... - Daniel Angel Luján Roca e cols.
Quanto à amoxicilina/ácido clavulânico, a bactéria
apresentou
62,5% de resistência, cifra elevada
considerando que o clavulanato, que é um inibidor de
penicilinases, amplia sensivelmente o espectro
antimicrobiano da amoxicilina.
Referente às cefalosporinas, registrou-se 65,6% de
resistência frente à cefalosporina de primeira geração
cefalotina, percentual menor que o informado num
centro médico local com 86% ( 1 8 ) . Para as
cefalosporinas de terceira geração, ceftazidima e
ceftriaxona, registraram-se 40,6% e 25,0% de
resistência respectivamente. No México DF-México,
informou-se 85% de resistência para ceftazidima(19).
Constatou-se também 22% de resistência para
ceftriaxona localmente(18). Esses níveis de resistência
são elevados, principalmente no que diz respeito às
cefalosporinas de terceira geração, as quais são
recomendadas para o tratamento contra Enterobacter
spp. em infecções urinárias por sua melhor atividade
antimicrobiana do que as de primeira ou segunda
geração(20).
Em relação à quinolona norfloxacina, o resultado
foi de 37,5% de resistência, valor mais alto do que o
indicado em Brasília–Brasil, com 25% de
resistência(21). Consideramos que a
resistência
encontra-se elevada, já que esses tipos de
antimicrobianos geralmente oferecem melhor
rendimento contra essa bactéria.
Frente ao aminoglicosídeo gentamicina, a bactéria
apresentou a menor resistência (18,8%). Algumas
informações indicam 100% de sensibilidade(16,17). Esta
m e n o r re s i s t ê n c i a c o r re s p o n d e à m e l h o r
suscetibilidade que apresenta o microorganismo frente
a esta classe de antimicrobianos.
Relativo ao problema de resistência microbiana
latino-americana, Sader(22) mencionou que a resistência
vem disseminando-se principalmente nos hospitais, e
no que diz respeito às bactérias que produzem βlactamases cromossômicas induzíveis (onde se
encontram as espécies de Enterobacter), devem-se
eleger os antimicrobianos que são menos indutores
deste tipo de enzima, já que com eles a pressão seletiva
será menor. Também tem sido indicado que um maior
isolamento de um microorganismo favorece a aparição
de organismos resistentes, o que diminui as opções para
a terapia; isso ocorreu com Enterobacter spp. em EUA,
onde houve um aumento em sua frequência na década
do oitenta(23). Em termos gerais, as ações recomendadas
para diminuir o problema da resistência microbiana
incluem: a elaboração de novos antimicrobianos, um
melhor controle da infecção e uma maior conservação
dos agentes existentes(24).
Em conclusão, Enterobacter spp. isolados dos
pacientes ambulatoriais neste hospital mostraram
altos níveis de resistência frente aos antimicrobianos
geralmente usados no tratamento, o qual é
preocupante. O conhecimento das taxas de resistência
nos hospitais pode ser um guia útil no estabelecimento
de estratégias para o uso racional de antimicrobianos e
evitar o agravamento deste agudo problema.
AGRADECIMENTOS:
À Lic. Maria Geralda Fagundes Penido pela revisão
do manuscrito e CAPES/PROEX.
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19
ARTIGO ORIGINAL
Consumo de álcool e drogas pelos estudantes da Faculdade de Medicina de Jundiaí - SP.
Use of alcohol and drugs by the students of Faculdade de Medicina de Jundiaí - SP.
Palavras-chave: estudantes de medicina, bebidas alcoólicas, drogas ilícitas.
Key words: students, medical, alcoholic beverages, street drugs.
Priscila de Araujo Spinelli*
Marcelo Fernandes Marques Valente**
Hélio Alvimar Lotério**
*Alunos do Curso de Graduação Médica da Faculdade
de Medicina de Jundiaí (FMJ), Jundiaí, São Paulo,
Brasil.
**Professor Adjunto do Departamento de Clínica
Médica da FMJ, Jundiaí, São Paulo, Brasil.
Priscila de Araujo Spinelli - Rua Professora E. F.
Martins Bonilha, 221, Jardim Morumbi - Jundiaí – São
Paulo - CEP: 13209-300 - Telefone: (11) 4586-7040
e-mail: [email protected]
Fonte de financiamento:
Programa Institucional de Bolsas de Iniciação
Científica do CNPq.
Artigo aceito em 20 de Setembro de 2009.
RESUMO
Neste estudo transversal foram utilizados
questionários anônimos para avaliar o uso de oito
substâncias pelos alunos da Faculdade de Medicina de
Jundiaí. O total de respostas foi 74,5% (n = 292). O uso
na vida foi: álcool 95,9%, tabaco 47,4%, solventes
47,3%, maconha 35,4%, anfetamínicos 25,3%,
tranquilizantes 10,3% e cocaína 2,1%. O uso nos
últimos 12 meses foi: álcool 91,2%, solventes 34,6%,
tabaco 25,4%, anfetamínicos 18,5%, maconha 14,8%,
tranquilizantes 6,8% e cocaína 0,3%. O uso nos últimos
30 dias foi: álcool 82,5%, solventes 18,9%, tabaco
16,5%, anfetamínicos 12% e maconha 5,8%. O álcool e
o tabaco foram as substâncias mais experimentadas
com idade menor que 14 anos; entre 15 e 19 anos foram
a maconha e os solventes; acima dos 20 anos foram os
anfetamínicos e os tranquilizantes. Na vida, no último
ano e no último mês, os homens foram os que mais
usaram tabaco, maconha e anfetamínicos. Depois de
beber 47,7% faltaram à aula, 36,1% dirigiram, 14%
brigaram e 8,8% sofreram acidentes. Concluiu-se que
são necessárias medidas educativas e de prevenção do
uso dessas substâncias estudadas, aos estudantes da
Faculdade de Medicina de Jundiaí.
ABSTRACT
In this transversal study, anonymous questionnaires
were used to analyze the use of eight substances by the
students of Jundiaí Medical School. The total of
answers were 74,5% (n = 292). The lifetime use was:
alcohol 95,9%, tobacco 47,4%, solvents 47,3%,
cannabis 35,4%, amphetamines 25,3%, tranquillizers
10,3% e cocaine 2,1%. The use in the last 12 months
was: alcohol 91,2%, solvents 34,6%, tobacco 25,4%,
amphetamines 18,5%, cannabis 14,8%, tranquillizers
6,8% e cocaine 0,3%. The use in the last 30 days was:
alcohol 82,5%, solvents 18,9%, tobacco 16,5%,
amphetamines 12% e cannabis 5,8%. Alcohol and
tobacco were the substances most used by the students
with less than 14 years old; between 15 and 19 years old
were cannabis and solvents; above 20 years old were
amphetamines and tranquillizers. In lifetime use, in the
last 12 months and in the last 30 days males were those
which more used tobacco, cannabis and amphetamines.
After drinking 47,7% missed classes, 36,1% drove cars,
14% fought and 8,8% suffered accidents. The
conclusion was that educational and preventive
measures are necessary to the students at Jundiaí
Medical School.
INTRODUÇÃO
O uso não-médico de substâncias psicoativas por
estudantes de Medicina e médicos tornou-se área de
crescente interesse e preocupação para pesquisadores,
instituições educacionais e associações médicas(1). Essa
tendência deve-se ao fato de que o uso de tais
substâncias pode prejudicar tanto a formação dos
futuros médicos como a sua capacidade de
identificação precoce do abuso de drogas,
encaminhamento e tratamento dos pacientes com
quadros de dependência ( 2 ) . Além disso, o
comportamento social do médico e os cuidados com sua
p r ó p r i a s a ú d e re p re s e n t a m e x e m p l o s d e
comportamento para a sociedade e seu sucesso
profissional encontra-se intimamente relacionado ao
grau de confiança que ele é capaz de passar ao seu
paciente(3). Segundo as Diretrizes Curriculares
Nacionais, a formação do médico inclui: promover
estilos de vida saudáveis, bem como cuidar da própria
saúde física e mental e buscar seu bem-estar como
cidadão e como médico(4).
Teoricamente, esses jovens deveriam ser detentores
de maior conhecimento a respeito do uso e abuso de
substâncias psicoativas quando comparados à
população universitária geral(5). No entanto, a maioria
das escolas de Medicina não aborda essas questões
adequadamente no decorrer do curso, sendo que as
informações sobre alcoolismo e dependência de
20
Consumo de álcool e drogas pelos estudantes da Faculdade de Medicina de Jundiaí - SP - Priscila de Araujo Spinelli e cols.
drogas, quando não negligenciadas, são fornecidas de
modo superficial e fragmentado(2). Dessa forma, os
estudantes de Medicina não estão imunes à tendência
geral de crescimento do consumo de drogas(6), embora
se sintam protegidos da dependência e dos efeitos
deletérios do uso, embasados no conhecimento que
acreditam ter(5).
Os estudantes de Medicina experimentam grande
estresse durante a graduação e foi demonstrado que, no
início do curso médico, os estudantes têm saúde mental
semelhante a estudantes de outros cursos. No decorrer
do curso de Medicina essa saúde deteriora-se,
resultando em altos índices de depressão. Esse fato
decorre de diversos fatores como: mudança de cidade e
adaptação a um ambiente novo no primeiro ano,
dificuldade crescente do curso, preocupação financeira
decorrente do custo das faculdades particulares,
competitividade entre os alunos, contato frequente com
o sofrimento e a morte, intensa carga horária e o exame
de residência cada vez mais próximo(7,8). Estudantes de
medicina já apontaram o estresse como um fator para o
uso de substâncias psicoativas(9), no entanto, diversos
autores que tentaram correlacionar essas duas
variáveis não encontraram significância estatística
nessa relação(10).
Uma pesquisa realizada pela Escola Paulista de
Medicina(11) entre 198 médicos com diagnóstico de uso
nocivo ou dependência de substâncias e que estiveram
em tratamento, indicou que a idade média dos
indivíduos foi de 39,4 anos (desvio-padrão de 10,7
anos), o que revela que essa população encontrava-se
numa idade economicamente ativa. Ainda nesta
pesquisa foi demonstrado que 8,5% desses médicos
tiveram problemas diversos junto ao Conselho
Regional de Medicina (CRM). Segundo o Conselho
Médico Britânico, dois terços dos processos relativos à
má prática e erro médico relacionam-se ao uso nocivo
ou dependência de substâncias psicoativas.
Assim, os objetivos do presente estudo foram:
1. Verificar a prevalência do consumo de álcool e
outras drogas por estudantes de Medicina do 1.° ao 6.°
ano da Faculdade de Medicina de Jundiaí (FMJ).
2. Verificar se há diferenças de níveis de consumo
entre estudantes do sexo feminino e masculino.
3. Comparar os resultados obtidos em estudos
semelhantes já realizados em outras Escolas Médicas.
4. Incentivar o início de ações de informação e
prevenção de consumo de substâncias psicoativas.
A coleta de dados foi realizada nos meses de
novembro e dezembro de 2007, entre os alunos do 1.º ao
6.º ano (n= 392) do curso de Medicina da FMJ
(Número de registro SISNEP: 0012.0.141.000-08).
Para a coleta de dados utilizou-se um questionário de
auto-preenchimento, anônimo e não obrigatório,
formulado a partir do proposto pela Organização
Mundial da Saúde. Esse instrumento foi utilizado no V
Levantamento Nacional Sobre o Consumo de Drogas
Psicotrópicas entre estudantes do Ensino Fundamental
e Médio da Rede Pública de Ensino nas 27 Capitais
Brasileiras(12). O questionário foi composto por
perguntas abrangendo o perfil dos alunos - sexo, idade,
moradia, classe econômica - e o uso na vida, nos
últimos 12 meses e nos últimos 30 dias das seguintes
substâncias: álcool, tabaco, maconha, solventes
(lança-perfume, “loló”, cola, gasolina, acetona, tinta),
anfetamínicos (anorexígenos - Dualid, Hipofagin,
Moderex, Inibex, Preludin, Pervitin), tranquilizantes,
cocaína, crack. O questionário também abordou as
idades da primeira vez de uso e questões relativas ao
consumo de álcool como: tipo de bebida de preferência,
locais em que bebe com maior frequência,
consequências e comportamento após o uso. É
importante ressaltar que o questionário abordou as
prevalências de consumo e não a dependência de
drogas.
A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em
Pesquisa da FMJ e um termo de consentimento
acompanhou cada questionário explicando os objetivos
da pesquisa de forma clara e detalhada, assegurando o
sigilo do processo.
Os questionários foram aplicados durante o
período de aulas pelo autor e co-autor, com autorização
dos professores, que cederam cerca de 20 minutos da
aula. Apenas os alunos do 5° ano responderam aos
questionários no hospital, após o devido
esclarecimento sobre a pesquisa.
Os dados foram analisados pelos programas Excel e
Epi Info, com utilização do Teste do Qui-quadrado e o
Teste Exato de Fisher, sendo considerada significância
estatística quando p<0,05.
RESULTADOS
Foram respondidos 292 questionários, o que
correspondeu a 74,5% dos 392 alunos matriculados no
curso de Medicina da FMJ no segundo semestre de
2007. O porcentual restante refere-se a alunos que:
devolveram o questionário em branco, não estavam
presentes no dia da entrega dos questionários ou não
foram encontrados no hospital.
A amostra se constituiu de 61% (n=178) do sexo
feminino e 39% (n=114) do sexo masculino. A idade
média foi de 22,7 anos. Com relação à moradia, 67,3%
(n=191) moram em repúblicas, 9,9% (n=28) moram
sozinhos, 18,3% (n=52) com os pais, 2,1% (6) com
parentes, 1,4% (4) em outras cidades e 1,1% (n=3) não
especificaram o tipo de moradia.
Quanto ao uso de drogas na vida (Tabela 1)
constatou-se que as substâncias mais utilizadas, em
ordem decrescente, foram: álcool, tabaco, solvente,
maconha, anfetamínicos, tranquilizantes e cocaína.
Nenhum aluno referiu uso de crack. O uso nos últimos
12 meses (Tabela 1) mostrou, em ordem decrescente de
consumo, o seguinte resultado: álcool, solventes,
tabaco, anfetamínicos e maconha. Os tranquilizantes e
a cocaína mantiveram-se como os menos consumidos,
com frequências de 6,8% e 0,3%, respectivamente. Em
relação ao uso nos últimos 30 dias (Tabela 2) verificouse a mesma ordem de prevalência de uso nos últimos 12
meses, com o álcool como a mais consumida, seguido
de solventes, tabaco, anfetamínicos e maconha. Todos
21
os alunos negaram uso de cocaína nesse período.
Quanto à idade do primeiro uso de cada substância,
as que apresentaram maior índice de experimentação
para idade menor que 14 anos de idade foram o álcool e
o tabaco, com respectivamente 43% e 33,3%. Entre 15 e
19 anos de idade, as substâncias mais experimentadas
foram a maconha (67,5%) e os solventes (55,8%).
Acima dos 20 anos de idade, as substâncias mais
experimentadas foram os anfetamínicos (66,1%)
seguidos pelos tranquilizantes (64%). Não foi
constatada diferença estatisticamente significante
(p<0,05) para as idades médias do primeiro uso de
substâncias entre os sexos masculino e feminino.
De acordo com o critério da Organização Mundial
da Saúde(12), classificou-se como uso frequente a
utilização de qualquer droga em 6 a 19 dias dentro dos
30 dias que antecederam a pesquisa e como uso pesado
a utilização em 20 dias ou mais nesse mesmo período. O
uso frequente foi maior para o álcool (24,5%, n=71) e o
uso pesado foi maior para o tabaco (7,9%, n=23).
A comparação entre o consumo de drogas entre os
sexos feminino e masculino encontra-se nas tabelas 3, 4
e 5.
A partir dos resultados, foi verificado o uso de mais
de uma droga nos últimos 30 dias entre um grupo de
estudantes. Esses dados encontram-se resumidos nos
gráficos 1 e 2.
Questões relativas ao comportamento e às
consequências diante do consumo de álcool
demonstraram que 71,5% dos alunos já beberam até se
embriagar e que depois de beber 47,7% dos alunos
faltaram à aula, 36,1% dos alunos dirigiram, 14% dos
alunos envolveram-se em brigas e 8,8% sofreram
algum tipo de acidente. As bebidas consumidas com
maior frequência são cerveja/chope (66,9%),
destilados (18%), vinho (12,9%), licor (1,8%) e saquê
(0,4%). Do total de respostas obtidas, 91% dos alunos
bebem com maior frequência com os amigos e os locais
de maior consumo são bares/ danceterias /boates com
69,1% das respostas.
O índice de resposta da pesquisa foi de 74,5% da
população geral de estudantes do curso médico da
FMJ, sendo semelhante ao obtido em outros
estudos(8,9,13,14,15). No entanto, cabe ressaltar que os
alunos que faltaram à Faculdade nos dias da pesquisa
e, portanto, que não responderam ao questionário,
talvez apresentem problemas relacionados ao uso de
substâncias, já que estudantes com esses problemas
tendem a faltar mais às aulas(1,16,17). Apesar da garantia
do anonimato da pesquisa, os alunos podem ter omitido
certas informações sobre o uso de drogas, talvez por
medo de represálias e da divulgação dos dados.
Entretanto, estudos de metodologia demonstraram a
validade de questionários administrados
anonimamente(18). Portanto, não existem motivos para
achar que os dados não sejam representativos dessa
população. Taxas maiores de adesão a pesquisas são
obtidas quando os questionários são distribuídos e
coletados durante o período de aulas(19), portanto, esse
foi o método de escolha nesse trabalho (exceto para o 5°
ano). Por tratar-se de um estudo de corte transversal,
não foi possível afirmar se há aumento do consumo de
drogas no decorrer da graduação. Para isso, é
necessária a realização de um estudo prospectivo sobre
o tema(10). Os alunos não foram divididos em séries para
que determinada sala não fosse estigmatizada.
Apesar de existirem diferenças nos métodos usados,
muitas conclusões podem ser tiradas a partir da
comparação deste estudo e de outros prévios.
O álcool foi a substância mais consumida na vida,
provavelmente devido à aceitação social e ao forte
apoio ao consumo pela mídia, além de ser socialmente
incentivado por familiares ou amigos, fazendo parte da
rotina de festas e atividades de lazer(9). Depois do álcool,
o tabaco e os solventes foram as substâncias mais
consumidas na vida, resultados de acordo com os
encontrados na literatura(8,9,20,21). A única diferença é que
as prevalências de uso na vida de tabaco e solventes na
FMJ foram bem semelhantes (47,4% e 47,3%),
enquanto que nas outras faculdades a diferença entre
tais prevalências foi um pouco maior. Nos últimos 12
meses o álcool continuou sendo a substância mais
consumida, agora seguido pelos solventes e tabaco,
resultado semelhante ao encontrado por Lemos et al.
(2007)(10), mas diferente daqueles encontrados por
Mesquita et al. (1995)(9) e Andrade et al. (1997)(8), que
mantiveram o tabaco como a segunda substância mais
consumida.
Em um estudo realizado em 23 escolas de medicina
dos Estados Unidos, verificou-se que os estudantes de
Medicina foram os maiores consumidores de álcool
quando comparados a pessoas da mesma idade. No
entanto, constatou-se um consumo menor ou similar
das outras substâncias entre os estudantes de medicina
quando comparados à mesma população ( 1 8 ) .
Verificamos que os usos na vida, nos últimos 12 meses e
nos últimos 30 dias, de álcool, maconha e cocaína
foram maiores entre os estudantes de medicina norteamericanos. O uso de tabaco foi maior entre os alunos
da FMJ nos últimos 12 meses e nos últimos 30 dias.
É preocupante a alta prevalência de uso de
solventes entre estudantes universitários do Brasil,
superando a maconha(10,13,20-23,., no entanto, esse
consumo já é constatado antes do início da faculdade.
Um levantamento nacional realizado pelo Centro
Brasileiro de Informações sobre Drogas Psicotrópicas
- CEBRID entre escolas do ensino fundamental e médio
da rede pública nas 27 capitais brasileiras revelou que
15,5% dos estudantes fizeram uso de solventes na vida,
14,1% no último ano, 9,8% no último mês, 1,5 % uso
frequente e 0,9% uso pesado. Depois do álcool e do
tabaco, os solventes são as substâncias mais utilizadas
pelos estudantes brasileiros(12). Esses dados enfatizam a
necessidade de elaborar programas de prevenção a
essa população específica, não apenas aos
universitários. Um dos pesquisadores, Professor José
Carlos Galduróz, acrescenta: “os solventes têm sido
esquecidos pela sociedade. Quando as pessoas pensam
22
em droga, associam à maconha e à cocaína. Os
solventes são substâncias extremamente perigosas, que
causam arritmia cardíaca, podendo levar à morte”(24).
O uso de solventes, assim como o de maconha, é bem
aceito entre os estudantes de Medicina, sendo
associadas de forma inofensiva ao lazer, carnaval,
festas e competições esportivas(9).
A idade média encontrada para o uso de álcool pela
primeira vez mostrou que uma minoria de estudantes
iniciou o uso de bebidas alcoólicas após estar
frequentando o curso de Medicina (apenas 5,4% dos
alunos), dados também verificados por Borini et al.
(1994)(3). Newbury-Birch et al. (2001)(25) também
verificaram que os alunos têm contato com álcool antes
do início da vida universitária, no entanto, aqueles que
começaram a beber em idades mais jovens fazem uso
mais pesado de álcool nos dias atuais. Após os 20 anos
de idade as substâncias mais experimentadas foram os
anfetamínicos e os tranquilizantes, resultados
condizentes aos encontrados por Mesquita et al.
(1995)(9).
As mulheres estão mais predispostas ao uso de
tranquilizantes, enquanto os homens ao uso de álcool,
solventes, maconha e cocaína ( 8 ) . O uso de
tranquilizantes na vida e nos últimos 12 meses, apesar
de não ser estatisticamente significante, foi maior entre
as mulheres, o que se assemelha aos resultados
encontrados em outras pesquisas(10,13,26). O uso de
maconha foi maior entre os homens, porém, o uso de
álcool entre os homens foi significantemente maior
apenas para o uso nos últimos 12 meses e o uso de
solventes foi maior apenas na vida.
Após o término da pesquisa, a coordenadora
pedagógica e o assessor pedagógico foram informados
dos resultados e mostraram-se interessados em iniciar
ações de informação e prevenção de consumo de drogas
junto aos estudantes da FMJ.
Os levantamentos de uso de substâncias entre os
estudantes de Medicina não devem ter a condição de
simples documentação, mas devem servir de incentivo à
elaboração de estratégia de prevenção do uso indevido
de drogas.
As prevalências de consumo encontradas nessa
TABELA 1: Uso de drogas na vida e nos últimos 12 meses.
TABELA 2: Uso de drogas nos últimos 30 dias e média de idade da primeira vez de uso.
* pergunta não existente no questionário
23
TABELA 3: Uso de drogas na vida pelos sexos masculino e feminino.
*p<0,05 diferença estatisticamente significante entre homens e mulheres quanto ao uso na vida.
TABELA 4: Uso de drogas nos últimos 12 meses pelos sexos masculino e feminino.
* p<0,05 diferença estatisticamente significante entre homens e mulheres quanto ao uso nos últimos 12 meses.
TABELA 5: Uso de drogas nos últimos 30 dias pelos sexos feminino e masculino.
*p<0,05 diferença estatisticamente significante entre homens e mulheres quanto ao uso nos últimos 30 dias.
24
25
22,3
Consumiu álcool
Não consumiu álcool
20
15
14,2
10
5
3,9
1,96
0
Anfetamínicos
Solventes
GRÁFICO 1: Associação de uso de álcool, anfetamínicos e solventes nos últimos 30 dias.
Consumiu tabaco
Não consumiu tabaco
60
50,0
50
40
39,6
30
20
12,8
10
6,6
0
Anfetamínicos
GRÁFICO 2: Associação de uso de tabaco, anfetamínicos e solventes nos últimos 30 dias.
Solventes
25
pesquisa mostram a necessidade de serem identificadas
as razões de consumo, o contexto em que ele ocorre, a
personalidade dos envolvidos e outros fatores de risco.
Este estudo teve um aspecto quantitativo e necessita ser
combinado com dados qualitativos para que tenhamos
uma visão mais completa do uso de drogas pelos alunos
da FMJ.
Frente aos resultados obtidos sugerimos algumas
medidas:
1. Definir e implementar uma política de prevenção
ao uso indevido de drogas, clara e divulgada a todos os
integrantes da faculdade.
2. Aumentar a carga horária de aulas que abordem
a utilização de substâncias psicoativas, a fim de
incrementar o conhecimento dos alunos sobre os efeitos
nocivos do uso de drogas e instrumentalizá-los sobre
como identificar, acolher e tratar pacientes com
quadros de dependência.
3. Criar um serviço eficiente de apoio psicológico
ao estudante na FMJ. Com isso, todos os alunos serão
ajudados: os que tiverem problemas de uso de drogas e
os que estiverem com episódios de estresse, ansiedade e
outros sintomas.
4. Dar continuidade ao diálogo iniciado com o
Departamento Pedagógico no sentido de criar
mecanismos institucionais que favoreçam ações de
informação e prevenção de consumo de substâncias
psicoativas.
AGRADECIMENTOS:
Os autores agradecem a Samuel Ferreira Júnior e
Sirlei Siani Morais pela análise estatística deste
estudo; Maria José de Araujo Vieira pela revisão
ortográfica; às bibliotecárias da FMJ Amélia Maria da
Silva Ferreira, Maria José da Silva e Aiko Shibukawa
pelo auxílio na pesquisa bibliográfica e ao Programa
Institucional de Bolsas de Iniciação Científica do
CNPq.
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26
ARTIGO ORIGINAL
diferentes faixas etárias.
Stereology of the fiberelastic components of the vesicourethral junction in the different ages.
Palavras-chave: uretra, incontinência urinária, tecido conjuntivo.
Key words: urethra, urinary incontinence, connective tissue.
Marina Podadera Balota*
Marina Martine Costa*
Priscila de Araujo Spinelli*
Marcelo Rodrigues Cunha**
César Alexandre Fabrega-Carvalho***
* Alunas do 5º ano de graduação médica da Faculdade
de Medicina de Jundiaí (FMJ), Jundiaí, São Paulo,
Brasil.
** Professor Adjunto da Anatomia da FMJ, Jundiaí,
São Paulo, Brasil.
*** Professor Doutor do Departamento de Anatomia
do ICB/USP, São Paulo, Brasil.
Cesar Alexandre Fabrega Carvalho - Rua Francisco
Telles, 250 – Vila Arens, Jundiaí, São Paulo, Brasil,
Cep: 13202-550 - Email: [email protected]
Fonte de financiamento: CNPq.
Artigo recebido em 29 de Outubro de 2009.
RESUMO
A junção vesicouretral (JVU) é a região de transição
da bexiga com a uretra e é marcada pelo óstio interno
da uretra. A JVU está constituída por células
musculares lisas e fibras colágenas e elásticas, sendo
estas responsáveis por sua elasticidade e plasticidade.
Mudanças estruturais com o envelhecimento ocorrem
em todo o organismo, inclusive no trato urinário
inferior. Assim, o objetivo deste trabalho foi estudar as
fibras elásticas e colágenas das regiões proximal,
média e distal da uretra de ratos fêmeas jovens e senis.
Foram utilizadas 10 ratas, sendo 5 com 4 semanas e 5
com 56 semanas. O complexo urogenital foi obtido
através da exposição, dissecação e coleta do mesmo.
Após a cirurgia o material foi submetido aos
procedimentos histológicos de rotina. As lâminas
obtidas foram coradas com picrosirius-hematoxilina
para fibras colágenas e Verhoeff para fibras elásticas e
fotografadas em fotomicroscópio, com luz normal e
polarizada. As fibras colágenas, principalmente dos
tipos I e III, apresentaram-se em maior concentração
nos animais jovens, contudo, a concentração das fibras
elásticas não foi diferente entre os dois grupos
estudados. Dessa forma, infere-se que esta inexistência
de diferença entre o contingente elástico nas diferentes
faixas etárias se traduza na não relação direta com a
incontinência urinária feminina. Contudo, isto
permanece sem total entendimento e se faz necessário
mais estudos para o entendimento da razão da
significante diferença na concentração de fibras
colágenas, seu envolvimento nestes resultados e na
doença dos órgãos urogenitais.
ABSTRACT
The urethro-vesical junction (UVJ) is the transition
region of the bladder and the urethra, and it is marked
by the internal urethral ostium. The UVJ is constituted
by smooth muscle cell, collagens and elastic fibers, and
this is responsible for the elasticity and plasticity of the
UVJ. Structural changes in relation with the aging
occur in the all organism, also in the inferior urinary
tract. Thus the aim of this work was to observe the
elastic and collagens fibers in the proximal, medium
and in the distal part of urethra in senile and young
females rats. Ten rats were used; five animals with 4
weeks years-old and 5 with 56 weeks years-old. The
urogenital complex was obtained by the exposition, and
dissection of the sample. After the experimental surgery
the samples were submitted to the histological
procedures. The blades with the tissues were stained
with picrosirius-hematoxylin, for collagens fibers, and
Verhoeff procedure for elastic fibers. The samples were
photographed in the photomicroscope, with normal and
polarized light. The collagen fibers, mainly type I and
III, were presented in bigger concentration in the young
animals. However, in relation to the elastic fibers, was
not observed differences between the groups. Thus, it
can be concluded that the findings in relation to the
elastic fibers showed a not direct relate with the
feminine incontinence urinary. However, these facts
remains unclear and more studies are necessary for
understanding the reason of the significant differences
of concentrations of collagens fibers and its involving in
urogenital diseases.
INTRODUÇÃO
A junção vesicouretral (JVU) é a denominação que
se atribui à zona de transição entre a bexiga e a uretra.
Localizada no trígono da bexiga, tem relevante
importância por estar relacionada com a continência
urinária e por fazer parte de uma região que é
responsável pela fixação e direção da bexiga urinária
(1)
.
27
Estereologia dos componentes fibroelásticos da junção vesico... - Marina Podadera Balota e cols.
As duas principais funções da JVU são o
armazenamento e esvaziamento da urina, funções estas
governadas por um processo complexo que envolve o
encéfalo, a medula espinhal, a musculatura lisa da
bexiga e a parte posterior da uretra, além da
musculatura estriada do esfíncter externo (2).
Dentre os elementos estruturais da JVU destacamse as fibras musculares lisas, fibras colágenas e fibras
elásticas. A quantificação das fibras elásticas, pelo
método de ressonância magnética, realizada na base da
bexiga, JVU e uretra de cobaias (machos e fêmeas),
demonstrou aumento significativo de fibras elásticas
dispostas circularmente na JVU, em relação às outras
duas regiões examinadas. Também foi relatado que tal
disposição pode ser parcialmente responsável pela
elasticidade e plasticidade da JVU além de forças
oclusivas e passivas nessa região (3).
Para alguns pesquisadores, o tecido fibro-elástico
assumiu o papel de ser o principal fator na geração da
pressão de fechamento da uretra e da JVU em repouso.
Essa foi a primeira observação de Awad e Dawnie
(1976) (4), que, depois de eliminarem os fatores neurais
responsáveis pela pressão intrauretral, observaram
uma pressão residual. Essa descoberta foi confirmada
por Bump et al. (1988) (5), demonstrando que os
elementos fibroelásticos apresentaram efeitos na
pressão uretral com perfil equivalente ao mostrado pela
camada vascular. Gosling et al. (1983) (6) sugeriram que
as inúmeras fibras elásticas observadas por Lápides
(1958) (7), na JVU de uretras humanas femininas, eram
importantes no fornecimento de oclusões passivas para
a luz da uretra. A presença de fibras elásticas na JVU e
sua relevância para manter a continência foram
também descritas e comentadas por Woodburne (1961)
(8)
.
De acordo com um estudo realizado em uretras
caninas na Universidade de Zürich, os componentes
elásticos, associados aos musculares, são responsáveis
por até 40% da manutenção da continência urinária.
Para Caine (1986) (9) essas fibras contribuem de
maneira indireta, auxiliando na função tônica muscular
da região proximal da uretra. Hickey (1982) (10)
relaciona a presença das fibras elásticas com a
prevenção de danos no tecido. Experimentos realizados
em animais demonstraram que essas fibras estão
intimamente associadas a fibras colágenas (11).
No mecanismo de continência, a matriz
extracelular da uretra mostra-se essencial. As fibras
elásticas e as fibras colágenas são descritas em todo
trato urinário, com características funcionais e
estruturais distintas. Se por um lado as fibras de
colágeno conferem resistência ao tecido, por outro, as
fibras elásticas são essenciais na manutenção das
propriedades elásticas da matriz e responsáveis pela
distensão reversível do tecido conjuntivo, exibindo
deformação elástica, sendo capazes de armazenar
energia para restaurar a sua configuração original
(12,13)
.
De acordo com a Sociedade Internacional de
Continência, incontinência urinária é a condição de
perda involuntária de urina, objetivamente
demonstrável, constituindo um problema social e
higiênico. A incidência da incontinência urinária na
mulher aumenta com a idade, atingindo 25% desse
grupo após a menopausa (14). Dados da Organização
Mundial da Saúde (OMS) mostram que cerca de 10% da
população feminina mundial apresenta o problema. O
Instituto Internacional de Saúde acredita que existam
mais de trinta milhões de mulheres incontinentes nos
EUA. No Brasil, são poucos os estudos sobre
prevalência de incontinência urinária (15). Cirurgiões
realizam 400.000 procedimentos por ano a fim de
reconstituir a anatomia normal da pelve e do períneo
feminino. Muitas dessas tentativas têm-se mostrado mal
sucedidas, provavelmente porque a correlação
anatômica específica ainda é pouco conhecida.
Fatores de risco para incontinência urinária
incluem: parto, pressão intra-abdominal elevada,
cirurgia genitourinária e doenças infecciosas. Esses
fatores podem alterar a arquitetura anatômica do
períneo através do alargamento ou cicatriz da fáscia.
De acordo com Baracat (2006) (16), a fragilidade do
assoalho pélvico feminino explica porque essa doença
atinge mais as mulheres. A musculatura que dá
sustentação aos órgãos pélvicos femininos é mais frágil
e o aparelho esfincteriano, mais delgado. Além disso, o
músculo estriado, que forma um pequeno anel em volta
da uretra, é mais fino e adelgaçado nas mulheres e mais
espesso e forte nos homens. Consequentemente, as
perdas urinárias nos homens adultos estão mais
relacionadas a procedimentos cirúrgicos que envolvem
a retirada da próstata e o comprometimento da
inervação do esfíncter masculino.
O c o r re m m u d a n ç a s e s t r u t u r a i s c o m o
envelhecimento em todo o organismo, inclusive no trato
urinário inferior. Chun et al. (1988) demonstraram,
através de estudos experimentais, que ratos senis
apresentaram aumento de 20% no peso da bexiga
urinária, enquanto que a complacência diminuiu (17).
Susset (1983) (18), através de evidências bioquímicas,
sugeriu mudanças significativas no tecido conjuntivo
de bexigas urinárias de indivíduos idosos, nas quais o
conteúdo colágeno aumenta em 30%,
preferencialmente no detrusor e na submucosa. Bexigas
urinárias de indivíduos idosos apresentaram
aglomerações eletrondensas e fibras elásticas, ambas
associadas às células musculares, assim como à
presença de células musculares lisas fragmentadas (19).
A incontinência urinária não é uma consequência
inevitável do aumento da idade, mas sim decorre de
estados patológicos em que há aumento da pressão
interna da bexiga acima da pressão que mantém a
uretra ocluída (20). No indivíduo idoso a capacidade da
bexiga, a habilidade para diferir o esvaziamento, a
complacência da bexiga e uretra, pressão de
fechamento uretral e a taxa de fluxo urinário são todos
provavelmente reduzidos. Por outro lado, o volume
urinário residual pós-esvaziamento da bexiga e a
prevalência para desinibir a contração do detrusor
estão aumentados, onde cada uma dessas mudanças
28
predispõe à incontinência, mas nenhuma sozinha irá
desenvolvê-la ou antecipá-la (21).
Assim, considerando a diferente incidência de
incontinência urinária nas diferentes faixas etárias,
principalmente na mulher, e o papel do tecido
conjuntivo na JVU e uretra, bem como sua alteração
com a idade, esse trabalho objetivou:
1.Estabelecer possíveis diferenças dos componentes
fibroelásticos na JVU e porções média e distal da uretra
de fêmeas jovens e senis.
2. Verificar se o processo de envelhecimento causa
alterações no sistema elástico dessas regiões
comparando ratas jovens e senis de um mesmo gênero.
3. Relacionar os achados com a base anatômica da
continência urinária, através da tipificação e
morfometria de tais componentes.
Animais e Procedimentos Cirúrgicos
Um total de 10 ratas (Rattus norvegicus albinus),
sendo 5 com 4 semanas e 5 com 56 semanas, advindos
do biotério da Faculdade de Medicina de Jundiaí,
foram sacrificados utilizando CO2 (de acordo com os
Princípios de Ética em Experimentação Animal). A
seguir, foram colocados em decúbito dorsal e seguiu-se
incisão na parede abdominopélvica (Figura A)
expondo o complexo urogenital (Figura B) com
dissecação da bexiga e uretra (Figura C).
Procedimentos Histológicos
Após o procedimento cirúrgico, o complexo bexiga
urinária e uretra (Figura D), de ambos os grupos, foi
fixado imediatamente em solução de formol 10%, por
doze horas. Após a fixação em formol, os tecidos foram
transferidos para álcool 70% (Reagen®, Rio de
Janeiro, RJ, Brasil). A seguir sofreram desidratação
em uma série crescente de álcoois (álcool 80% - duas
vezes, álcool absoluto–três vezes; 1 a 2 horas cada)
(Reagen®, Rio de Janeiro, RJ, Brasil). Posteriormente,
o material foi diafanizado com xilol por 2 horas. Após
essa etapa, os fragmentos foram colocados em parafina
a 56°C (Synth®, Diadema, SP, Brasil) por uma hora e
emblocados. A seguir, o material foi seccionado em
micrótomo (Lupe MRP03®, São Paulo, SP, Brasil)
obtendo-se amostras com espessura de 5 micra.
Posteriormente, os cortes foram colocados em lâminas
albuminizadas (Vislabor®, Itatiba, SP, Brasil) (Figura
E) e levadas para estufa (Fanem®, São Paulo, SP,
Brasil) com temperatura de 60°C. Finalmente, as
lâminas foram coradas com Picrosirius-hematoxilina
para fibras colágenas e com Verhoeff para fibras
elásticas e posteriormente fotografadas em
fotomicroscôpio (Olympus®) com luz polarizada.
Estereologia
Para o estudo morfométrico foram utilizadas
medidas para determinação quantitativa e comparativa
Figura A: Rata em decúbito dorsal, seguida de incisão na parede abdominopélvica.
29
Figura B: Vista ventral da cavidade abdominopélvica.
Bexiga
Urinária
Junção vesicouretral
Uretra
Figura C: Desenho esquemático do complexo Urogenital das Ratas que Figura D: Desenho esquemático do complexo urogenital seccionado. A
incluem a bexiga urinária, a uretra, a vagina e os cornos uterinos. A linha linha tracejada e o quadrilátero indicam a região do ângulo e a JVU.
tracejada indica o ponto de secção para a inclusão na parafina.
das frações de volume (Vv) ocupadas pelas fibras
colágenas e elásticas nas JVU. Essas medidas foram
realizadas através de uma ocular 10X, contendo um
retículo de integração quadrilátero contendo 100
quadrados, acoplados ao microscópio de luz e objetiva
de 100X. A quantificação das fibras colágenas foi
realizada a partir das imagens digitalizadas e expostas
em computador com tela plana, enquanto a das
elásticas, foi feita ao microscópio.
Fibras elásticas
As medidas das densidades foram realizadas através
da contagem do número total de fibras em relação à
área contendo fibras no campo analisado (número de
quadriláteros contendo fibras), nas áreas
anteriormente propostas (JVU e porções média e
distal), num total de 15 campos de cada lâmina,
usando-se a seguinte fórmula:
Vv= F/A, sendo:
Vv= densidade
F= número total de fibras elásticas
A= área (número de quadriláteros contendo fibras).
Fibras colágenas
Para o estudo estereológico foram utilizadas
medidas para determinação quantitativa das frações de
volume (Vv) ocupadas pelas fibras colágenas nas
porções proximal (JVU), média e distal da uretra dos
animais. As medidas foram realizadas através da
contagem dos pontos localizados sobre as fibras
colágenas, num total de 6 campos de cada lâmina, em
um total de 39 lâminas dos ratos senis e 28 lâminas dos
30
ratos jovens. As frações de volume ocupadas pelas
fibras colágenas em relação ao campo total foram
calculadas usando-se a seguinte fórmula:
Vv = p/P, sendo:
Vv = densidade de volume ou fração de volume (%)
p = número de pontos sobre as fibras colágenas
P = número total de pontos no campo .
Metodologia Estatística
Os dados foram estudados através de média e
desvio-padrão. As variáveis foram analisadas em cada
tipo de fibra, comparando-se os campos através de
ANOVA, seguida do teste de comparações múltiplas de
Tukey, dois a dois. O software utilizado para análise foi
o SAS versão 9.02 e o nível de significância foi
assumido em 5% (p < 0,05).
A comparação entre jovens e senis, em cada tipo de
fibra e campo foi realizada através do teste T de Student
(por se tratar de somente duas categorias a serem
comparadas: jovens e senis).
RESULTADOS
Resultados Macroscópicos
A análise macroscópica teve início com os
procedimentos cirúrgicos, podendo ser observadas as
relações topográficas do complexo urogenital com
estruturas adjacentes (Figura B). Foi observado que as
posições anatômicas do complexo não apresentaram
variações.
Resultados Microscópicos
A análise microscópica do complexo urogenital foi
realizada através do estudo morfológico e
estereológico das fibras elásticas (coradas com
Verhoeff) e colágenas (coradas com picrosiriushematoxilina) presentes nas porções proximal, média e
distal da uretra de 5 fêmeas jovens e 5 fêmeas senis. O
estudo morfológico das fibras colágenas mostrou que
estas apresentaram diferentes cores e espessuras,
sendo esverdeadas quando finas (fibras colágenas tipo
III) e avermelhadas quando grossas (fibras colágenas
tipo I).
Ratas jovens
Análise Morfológica
Na região proximal da uretra (JVU) foram
observados ambos os tipos de fibras estudadas. As
fibras elásticas apresentaram orientações
longitudinal e oblíqua, principalmente junto à
musculatura lisa, com aspecto mais volumoso e denso.
Ficaram distribuídas em todos os campos analisados,
de forma dispersa e sem organização em feixes. As
fibras colágenas apresentaram distribuição em todos
os campos, com predomínio de fibras avermelhadas,
espessas e aglomeradas. Foi observada uma
diminuição progressiva na quantidade destas e
mudança em sua coloração, com surgimento de fibras
esverdeadas à medida que se distanciaram da JVU
(Figuras E e F).
Na região média da uretra também foram
observados ambos os tipos de fibras, mas com
diferenças morfológicas àquelas descritas acima. As
fibras elásticas apresentaram-se distribuídas em todos
os campos, organizadas na região próxima à luz da
uretra em grandes concentrações de fibras de menor
espessura. Nesta região, as fibras colágenas também
apresentaram distribuição em todos os campos, porém
com predomínio de fibras esverdeadas, de menor
espessura e dispersas. Foi observada uma diminuição
progressiva na quantidade das mesmas à medida que se
aproximaram da região distal da uretra, com alteração
em sua coloração, surgindo fibras avermelhadas
dentre as esverdeadas (Figuras E e F).
Na região distal da uretra foram observados ambos
os tipos de fibras, com características morfológicas
próprias. As fibras elásticas, presentes em todos os
campos analisados, apresentaram-se organizadas em
feixes ou lâminas ao redor da luz uretral, com
características de fibras finas, longas e de menor
espessura. Houve manutenção do padrão de
distribuição, coloração e espessura das fibras
colágenas nesta região em relação à anterior. No
entanto, apresentaram-se aglomeradas no início, com
diminuição progressiva da espessura e dispersão das
fibras à medida que se distanciaram da região média,
com surgimento de fibras avermelhadas que
predominaram sobre as esverdeadas (Figuras E e F).
Análise Estereológica
Em relação à concentração de fibras colágenas e
elásticas nas ratas jovens, não foram verificadas
diferenças significativas entre os números totais e
percentuais de fibras nas três regiões da uretra
(Gráfico1).
Ratas senis
Na análise das fibras elásticas foi observado um
padrão morfológico semelhante ao descrito
anteriormente nas três regiões da uretra, sem
alterações relevantes.
Na JVU foram encontrados ambos os tipos de fibras
estudadas. As fibras colágenas apresentaram
colorações avermelhadas e esverdeadas, no entanto
houve predomínio de fibras avermelhadas de caráter
volumoso, apresentando distribuição em todos os
campos analisados (Figuras E e F).
Na região média da uretra também foram
observados ambos os tipos de fibras, mas com
diferenças morfológicas em comparação às descritas
acima. Nesta região, as fibras colágenas mostraram
predomínio de fibras esverdeadas, menos espessas,
também distribuídas em todos os campos analisados
(Figuras E e F).
31
70,4
64,3
64,4
63,4
62,0
70,8
Jovens
Senis
PROXIMAL
MÉDIO
DISTAL
GRÁFICO 1: Comparação do número percentual de fibras elásticas entre jovens e senis em cada região estudada da uretra.
60,0
59,3
57,8
44,3
41,9
32,0
PROXIMAL
MÉDIO
Jovens
Senis
DISTAL
GRÁFICO 2: Comparação do número percentual de fibras colágenas entre jovens e senis em cada região estudada.
Na região distal da uretra foram observados ambos
os tipos de fibras. Quanto ao estudo das fibras
colágenas, foi observada distribuição homogênea das
fibras, com predomínio de fibras esverdeadas, menos
espessas e dispersas (Figuras E e F).
Em relação à concentração de fibras colágenas nas
ratas senis, foram verificadas diferenças significativas
no número total de fibras entre as três regiões
estudadas (p<0.0001), sendo que a região proximal
apresentou maior número de fibras (272,8 ± 36,9),
seguida pelas regiões média (254.8 ± 32,5) e distal
(195,1 ± 39,3). Através das comparações múltiplas
dois a dois, verificou-se diferença significativa no
número total de fibras entre as regiões proximal e distal
(p<0.0001) e entre regiões distal e média (p=0.0004),
mas não entre proximal e média (p=0,5325). Os
mesmos resultados foram encontrados para os
números percentuais de fibras colágenas. Em relação
aos números total e percentual de fibras elásticas, não
foram verificadas diferenças estatisticamente
significantes entre as três regiões da uretra (p>0,05).
(Gráficos 1 e 2).
32
Figura E
Figura E: Coloração Verhoeff: (1A) Secção sagital demonstrando as regiões (JVU), proximal, média e distal da uretra. Ratas jovens (1B-1D) e
ratas senis (1E-1G). (1B) região proximal (JVU) da uretra destacando a pequena quantidade de fibras (a). (IC) região média da uretra com fibras
elásticas dispersas (b). (ID) região distal da uretra com fibras elásticas tortuosas organizadas em feixes (c). (1E) região proximal da uretra com fibras
elásticas espessas (d). (1F) região média da uretra com fibras elásticas finas (e). (1G) distal da uretra com fibras elásticas finas, alongadas e em
feixes (f).
33
Figura F
Figura F: Coloração Picrossirius-hematoxilina: (2A) secção sagital demonstrando as regiões proximal (JVU), média e distal da uretra de rata.
Ratas jovens (2B-2D) e ratas senis (2E-2G). (2B) região proximal (JVU) da uretra com equilíbrio entre fibras esverdeadas e vermelhas (a). (2C)
região média da uretra com predomínio de fibras colágenas esverdeadas - tipo III (b). (2D) região distal da uretra com fibras colágenas espiraladas
predominantemente esverdeadas (c). (2E) região proximal da uretra predomínio de fibras colágenas avermelhadas - tipo I (d). (2F) região média da
uretra com predomínio de fibras colágena avermelhadas (e). (2G) região distal da uretra com escassas fibras colágenas esverdeadas (f).
34
Ratas jovens versus Ratas senis
A comparação das fibras elásticas entre ratas jovens
e senis não mostrou alterações morfológicas
significativas entre os dois grupos.
Quanto à comparação das fibras colágenas,
verificou-se uma maior concentração de fibras na
uretra de ratas jovens, em todos os campos analisados,
porém, na análise comparativa da região proximal
(JVU), as ratas senis apresentaram maior
concentração de fibras avermelhadas e na região
distal, observaram-se fibras mais alongadas e
horizontalizadas nesse grupo.
Durante a comparação entre ratas jovens e senis,
verificou-se que existem diferenças significativas entre
os números absolutos e percentuais de fibras
colágenas, entre esses dois grupos (p<0,05), sendo que
há uma diminuição da concentração de fibras
colágenas no grupo senil nas três regiões da uretra. Já
em relação às fibras elásticas, não foram verificadas
diferenças significativas entre os números absoluto e
percentual de fibras (p>0,05) (Gráficos 1 e 2).
No presente estudo, quando comparadas as fibras
colágenas de ratas jovens e senis, houve diferenças em
sua concentração, sendo esta maior nos exemplares
jovens em todas as regiões estudadas. No entanto,
comparando-se as diferentes regiões dentro de um
mesmo grupo, nos animais jovens não houve diferença
significativa; já nos senis, observaram-se diferenças
relevantes nas concentrações dessas fibras, que se
apresentaram diminuídas em todas as regiões, podendo
isto ser responsável pela prevalência da incontinência
urinária. Esses resultados diferem dos encontrados por
Susset (1983) (18) que, através de evidências
bioquímicas, sugeriu mudanças significativas no tecido
conjuntivo de bexigas urinárias de indivíduos idosos,
nas quais o conteúdo colágeno aumenta em 30%,
preferencialmente no detrusor e na submucosa. Na
pesquisa de Reisdoerfer (2007) (22), os achados da
microscopia eletrônica de transmissão revelaram um
aumento qualitativo no contingente do conteúdo
colágeno nos animais velhos.
Segundo Ulmsten et al. (1999) (23), as mudanças que
ocorrem durante a menopausa geram um tecido
conectivo parauretral com maiores concentrações de
colágeno e com propriedades diferentes. Essas
mudanças, associadas a uma diminuição da proporção
proteoglicanos/colágeno, resulta em um tecido com
maior habilidade de carregar peso, mas com menor
elasticidade. As pesquisas atuais sobre fibras
colágenas ainda são controversas, pois alguns estudos
relatam haver uma associação entre redução do total de
colágeno na fáscia paravaginal e incontinência
urinária de stress (IUS), enquanto outros encontraram
que a concentração de colágeno total está aumentada
em mulheres com IUS (24).
Na atual pesquisa, também se constatou não haver
diferenças significativas na concentração ou na
morfologia das fibras elásticas entre ratas jovens e
senis nas regiões estudadas. Diversos estudos relatam
alterações no sistema elástico, relativas à densidade
das fibras, durante o envelhecimento. No estudo de
Reisdoerfer (2007) (22) foi encontrado que a densidade
linear das fibras elásticas difere entre ratos machos
neonatos, adultos e velhos, havendo um aumento da
densidade das fibras elásticas maduras do neonato
para o adulto e uma diminuição do adulto para o velho.
Esses achados condizem com o estudo de Carvalho et
al. (1997) (25), que inferiu que durante o processo de
envelhecimento ocorrem alterações nas fibras do
sistema elástico. Em contrapartida, Paniagua et al.
(1983) (13) verificaram que há um aumento de elastina
com o avanço da idade, exceto na JVU, onde a
densidade linear das fibras diminui nos animais velhos.
O tecido conectivo, especialmente as fibras
elásticas, é considerado como um importante fator
contribuinte para o mecanismo de fechamento da
uretra entre as micções. Awad e Downie (1976) (4)
concluíram que o tecido elástico e fatores mecânicos
são responsáveis por aproximadamente 40% da
continência urinária. Em contraste, Tanagho et al.
(1969) (26) , realizando experimentos similares,
encontraram que os tecidos elástico e colágeno
proporcionam resistência muito limitada ao fluxo
urinário contínuo.
Segundo Hickey et at. (1982) (10), é improvável que as
fibras elásticas da uretra tenham um papel marcante no
controle da micção, apesar da atenção que recebem. A
elastina confere elasticidade aos tecidos, que é limitada
pela rigidez do colágeno. Assim, apesar das fibras
elásticas talvez prevenirem danos aos tecidos, elas
provavelmente não restringem a performance
mecânica. No estudo de Augsburger (1997) (11) concluiuse que o tecido elástico não é o principal fator
contribuinte para a continência urinária.
Segundo Reisdoerfer (2007) (22), as alterações que
ocorrem no sistema elástico de ratos machos velhos
estão associadas ao processo natural de
envelhecimento que, aliadas à diminuição da
tonicidade muscular, tornam o esfíncter fisiológico
mais permeável, favorecendo o aparecimento da
incontinência urinária. No entanto, as fibras elásticas
isoladas não são responsáveis por tal doença, pois
estudos verificaram que esta condição ocorre por
processos urodinâmicos como deficiência ou ausência
de atividade detrusora, pressão uretral incompetente,
doenças sistêmicas ou psicológicas e uso de alguns
medicamentos. Concluiu-se, portanto, que o sistema
elástico da JVU não é um componente que determina o
aparecimento da incontinência urinária no processo
fisiológico de envelhecimento.
35
Assim, após avaliação dos resultados pode-se
observar no presente estudo, uma diferença na
quantificação de fibras colágenas entre ratas jovens e
senis. Embora esse dado seja relevante, não se pode
considerá-lo como único fator que represente a base
anatômica e funcional da incontinência urinária.
Apesar dos vários artigos mencionarem a importância
das fibras elásticas como base anatômica da
continência urinária, não se observou, neste estudo,
diferença entre os grupos. Concluiu-se, portanto, que
são necessários mais estudos para compreender a
razão da existência e o mecanismo de ação do eixo
conjuntivo da JVU. Além disso, faz-se necessário
também entender que a idade é somente um dos fatores
envolvidos, pois a posição da bexiga urinária nos
roedores difere dos humanos.
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36
ARTIGO ORIGINAL
Avaliação do risco da exposição a ruídos aferidos no interior de automóveis.
Evaluation of exposure risk to noise inside cars.
Palavras-Chave: exposição, ruído, condução de veículo, medição de risco.
Key words: exposure, noise, automobile driving, risk assessment.
Ricardo Pompêo Bueno de Godoy*
Osvaldo Vinícius Biill Primo*
Fabrício Egídio Pandini**
Adriana Lima Sanchez**
Edmir Américo Lourenço***
*Médico ORL ex-residente da Disciplina
Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina
Jundiaí (FMJ).
**Médico residente de 3° ano da Disciplina
Otorrinolaringologia da FMJ.
* * * P r o f e s s o r Ti t u l a r d a D i s c i p l i n a
Otorrinolaringologia da FMJ.
de
de
de
de
Ricardo Pompêo Bueno de Godoy – Av. Rudge, 810,
apto 41 Santa Cecília, São Paulo SP CEP: 01134-000
Artigo recebido em 28 de Março de 2009.
RESUMO
É bem frequente nos dias de hoje a permanência por
diversas horas no interior de automóveis,
principalmente nas grandes cidades, seja devido às
grandes distâncias percorridas, seja pelos
congestionamentos. Nestes momentos os condutores e
passageiros estão expostos a diversos ruídos, do motor
do carro, buzinas, som automotivo, entre outros.
O objetivo é demonstrar os níveis de ruídos (dB
NA) dentro de automóveis, em diferentes situações.
O estudo se realizará através de aferições dos
níveis de ruído em automóveis, primeiramente com
estes desligados, depois com o motor ligado, batendose a porta e ligando-se o som do automóvel (dois ou
quatro amplificadores) em música do gênero ´´pop`` na
máxima intensidade, porém sem que haja distorção na
qualidade sonora.
O aparelho responsável pela aferição será o
decibelímetro Minipa®, modelo MSL-1352C.
O resultado da nossa amostra mostrou que mesmo
automóveis com sonorização original de fábrica
apresentam elevada intensidade de ruído sonoro.
Concluímos que os níveis de ruído sonoro no
interior de um automóvel pode levar a perdas auditivas
dependendo do tempo ao qual o motorista e passageiros
ficam expostos a tal ruído.
ABSTRACT
It's nowadays very much frequent staying many
hours inside the cars, mainly in great cities, due to long
distances or transit stops. The drivers and passengers
then are exposed to many noises, as motor of the car,
horns, sound and others.
Objective the aim of this work is to demonstrate the
sound levels inside cars, in different situations.
This work pretends to measure noise levels inside
cars, initially with the motor off and then with it on, after
shut the door and then switch the sound with four
amplificators and musics pop in maximum intensity,
without distortion. The apparatus used was the
decibelimeter Minipa®, modelo MSL-1352C.
Results our casuistic showed that cars with
original sound apparatus have high sound noise
intensity.
Conclusion sound level noise inside cars can cause
hearing loss, depending on exposition time of drivers
and passengers.
INTRODUÇÃO
É muito frequente na vida moderna a permanência
durante horas no interior de automóveis,
principalmente nas grandes cidades, seja devido às
grandes distâncias percorridas, seja pelos
congestionamentos. Os condutores e passageiros estão
expostos a diversos ruídos, do motor do carro, buzinas,
aparelhagens de som automotivo, entre outros de
diferentes intensidades e durações.
Demonstrar os níveis de ruídos em dB NA no
interior de automóveis, em diferentes situações, com a
finalidade de avaliar se há risco de perda auditiva
induzida por ruído.
O estudo foi realizado através de aferições dos
níveis de ruído no interior de quatro automóveis, sendo
eles caracterizados como:
Veículo A: FIAT Palio Weekend 1.6 16v
APARELHO: FIAT DIGITAL STEREO (ORIGINAL)
ARLEN 4 ALTO-FALANTES
Diâmetro do Alto Falante: 6 polegadas
Potência Máxima (PMPO): 100Watts
Potência Nominal (RMS): 40Watts
Frequência Ressonância: 80Hz
Resposta de frequência: 50Hz a 20KHz
Sensibilidade (SPL): 88dB/W/m
Impedância Nominal: 4.0Ohms
Veículo B: CHEVROLET Astra 2.0 Hatch Advantage
37
Avaliação do risco da exposição a ruídos aferidos no interior de automóveis. - Ricardo Pompêo Bueno de Godoy e cols.
APARELHO: PIONEER DEH-4700MP
BRAVOX 4 ALTO-FALANTES
máxima de ruídos foram de 44,8 e 110,8 dBNA,
respectivamente.
Frequência Ressonância: 90Hz
Impedância Nominal: 4.0Ohms
DISCUSSÃO
Já é bem estabelecido que 85dB é a intensidade
sonora acima da qual podem ocorrer perdas auditivas,
dependendo do tempo de exposição, uso ou não de
equipamento de proteção individual, susceptibilidade
individual e presença de outras co-morbidades. A
tabela 1 mostra o tempo máximo de exposição diária
permissível de acordo com o nível de ruído. De acordo
com os resultados obtidos, notamos que na intensidade
máxima registrada, o tempo de exposição máxima
permitida é de 15 minutos. Levando-se em conta não só
as grandes distâncias percorridas, mas principalmente
o tempo gasto, levando-se em conta o pesado trânsito
das grandes cidades, podemos ter inúmeras pessoas
apresentando perda auditiva induzida por ruído, sendo
tal ruído não-ocupacional, gerando mais um viés na
avaliação de tais pacientes. É de suma importância o
conhecimento deste fato por parte dos motoristas,
fabricantes de aparelhos sonoros e inclusive pelos
profissionais da saúde, para que se possa orientar e
prevenir quanto a esta possibilidade pouco aventada de
lesão auditiva ou seu agravamento. Lembrar que o
zumbido apresenta-se como um dos primeiros sinais de
perda auditiva, tornando-se um importante sinal de
alerta. Adicione-se a isto, o fato de que o ruído no
interior de veículos influencia e pode até mesmo definir
o ritmo do motorista e assim, certas músicas podem se
tornar perigosas, aumentando o risco de acidentes.
Veículo C: VOLKSWAGEN Fox 1.6 Plus
APARELHO: SONY CDX-R3707
4 ALTO-FALANTES BRAVOX
Frequência de Ressonância: 90Hz
Impedância Nominal: 4.0 Ohms
Veículo D: CHEVROLET Corsa 1.0 Maxx
APARELHO: SONY CDX-GT317X
BOMBER 2 ALTO-FALANTES
Potência Máxima (PMPO): 100 Watts
Potência Nominal (RMS): 40 Watts
Frequência Ressonância: 80 (Hz)
Sensibilidade (SPL): 88 dB/W/m
Impedância Nominal: 4.0 Ohms
Primeiramente, com os veículos desligados, depois
com o motor ligado, batendo-se a porta e ligando-se a
aparelhagem de som do automóvel em música do
gênero “pop” na máxima intensidade, porém sem que
houvesse distorção na qualidade sonora. Então foram
registradas as intensidades sonoras por cerca de 10
minutos, considerando-se o tempo de duas músicas. O
aparelho responsável pela aferição foi o decibelímetro
Minipa®, modelo MSL-1352C. O aparelho foi
calibrado de forma a registrar ruídos de 30 a 130
dBNA, operando no circuito de compensação ´´A`` e no
circuito de resposta lenta (SLOW). Depois de gravados
os dados, estes foram transferidos para um
computador, onde tais dados já apareciam em forma de
gráfico e outros indicadores já mostravam os níveis
mínimo e máximo de ruído, bem como a média de ruído
durante a aferição.
RESULTADOS
Foram obtidos traçados independentes de cada
automóvel testado. Os gráficos 1 a 4 demonstram as
variações de ruídos aferidos nos veículos A, B, C e D e
através desses registros observou-se
comparativamente que as intensidades mínima e
CONCLUSÃO
Existe a possibilidade do desenvolvimento de
perda auditiva induzida pelo ruído emitido por
aparelhagens de som automotivos originais, tendo em
vista que sua intensidade máxima excede os níveis
considerados seguros.
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38
130
18:42:27
88,2dB
18:43:57
89,8dB
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18:44
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GRÁFICO 1: Intensidade de ruídos aferidos no veículo A.
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dB
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GRÁFICO 2: Intensidade de ruídos aferidos no veículo B.
17:10
17:11
Time
17:12
17:13
17:14
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GRÁFICO 3: Intensidade de ruídos aferidos no veículo C.
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10:17:22
91,2dB
11:10
11:11
11:12
11:13
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10:17
GRÁFICO 4: Intensidade de ruídos aferidos no veículo D.
10:18
Time
10:19
10:20
10:21
10:22
40
COMUNICAÇÃO CURTA
Perfil socioeconômico de pacientes com diabetes mellitus tipo 2 no ambulatório da
Faculdade de Medicina de Jundiaí e sua associação com obesidade e hipertensão arterial.
Socioeconomic profile of diabetes mellitus type 2 patients of Jundiaí Medical School clinics and its association
with obesity and hypertension.
Palavras-chave: diabetes mellitus, fatores socioeconômico, obesidade, hipertensão .
Key Words: diabetes mellitus, socioeconomic factors, obesity, hypertension.
Leandro Pompermayer Olivo*
Ana Paula R. Giraldes*
Aline D. Silveira*
Eliana Tiemi Maekawa*
Leandro Coppedé*
Luciana F. B. Stefan*
Mercia Breda Stella**
*Alunos do Curso de Medicina da Faculdade de
Medicina de Jundiaí (FMJ), Jundiaí, São Paulo, Brasil.
**Professora Adjunta de Bioquímica e Biofísica da
FMJ, Jundiaí, São Paulo, Brasil.
Leandro Pompermayer Olivo - Rua Fioravante
Agnello, nº 122, Valinhos, SP, CEP 13272-006 - Tel:
55-19-92018124 ou 55-19-38714014
- E-mail:
[email protected]
RESUMO
O Diabetes Mellitus (DM) é, atualmente, um dos
maiores problemas de saúde pública em países em
desenvolvimento, devido à sua elevada prevalência,
morbidade e mortalidade. Características como
obesidade e hipertensão arterial estão presentes na
maioria dos pacientes portadores de DM tipo 2, sendo
que sua prevalência varia dependendo de fatores
genéticos e ambientais (educacionais e culturais). O
prejuízo que o DM causa para os órgãos públicos em
somente um ano no Brasil é de aproximadamente US$
22.600 milhões, ou seja, um custo de quase US$ 900,00
por pessoa. Por esses motivos, foi realizado um
levantamento epidemiológico associando-se o perfil
socioeconômico dos pacientes diabéticos com a
obesidade e a hipertensão, para adequar às medidas de
saúde pública e minimizar os problemas acima citados
frente ao DM. A análise da população mostrou-se como
28% do sexo masculino e 72% feminino, com idade
média de 58.3±11,6 anos, sendo 70% brancos, 18%
pardos, 10% negros e 1% amarelo. Quanto à classe
socioeconômica, 68% pertenciam à classe C, 18%
classe D, 12% classe B e 2% classe A. Na análise
antropométrica, as médias foram: peso de 79±18,1Kgs,
IMC de 30,4±5,7 e PA de 138,3±21,4 x 87±12,1mmHg.
Os dados de antropometria permaneceram dentro do
esperado para a população do sudeste brasileiro, assim
como a pressão arterial. Em contrapartida, a
associação do perfil socioeconômico com obesidade e
hipertensão em pacientes com DM tipo 2 não revelou
valores epidemiológicos válidos (não puderam ser
feitas associações de obesidade e hipertensão com os
dados de raça/cor, socioeconômico e grau de
instrução), desestimulando essa associação.
ABSTRACT
The Diabetes Mellitus (DM) is a currently major
public health problem in countries in development due
to its high prevalence, morbidity and mortality.
Characteristics such as obesity and hypertension are
present in most DM type 2 patients, where its prevalence
varies depending on genetic and environmental factors
(educational and cultural). The loss that diabetes
causes to the public health system in a single year in
Brazil is approximately U.S. $ 22,600 million, a cost of
almost $ 900.00 per person. For these reasons, an
epidemiological survey was carried out involving up
the socioeconomic profile of diabetic patients with
obesity and hypertension, to adequate to public health
investments and minimize the problems against the DM
mentioned above. The analysis of the population proved
to be 28% male and 72% female, mean age 58.3 ± 11.6
years, 70% white, 18% mulatto, 10% black and 1%
yellow. As for socioeconomic class, 68% belonged to
class C, 18%Class D, 12% class B and 2% Class A. The
anthropometric review showed the following measures:
weight of 79 ± 18.1 kg, BMI of 30.4 ± 5.7 and PA of 138.3
± 21.4 mmHg ± 12.1 87±12,1mmHg. The data of
anthropometry remained within the expected for the
population of southeastern Brazil, as well as the blood
pressure. In contrast, the socioeconomic profile of the
association with obesity and hypertension in patients
with DM2 revealed no epidemiological valid values
(could not be made associations of obesity and
hypertension with the data for race/color, socioeconomic and literacy), discouraged the association.
INTRODUÇÃO
41
Perfil socioeconômico de pacientes com diabetes mellitus tipo 2 no ambulatório da... - Leandro Pompermayer Olivo e cols.
O Diabetes Mellitus (DM) é, atualmente, um dos
maiores e mais sérios problemas de saúde pública em
países desenvolvidos e em desenvolvimento devido à
sua elevada prevalência, morbidade e mortalidade(1,2).
Hoje sua prevalência vem aumentando em proporções
epidêmicas devido à maior longevidade das pessoas,
associada a um crescente consumo de gorduras
saturadas, sedentarismo e, conseqüentemente, maior
quantidade de indivíduos obesos. No mundo estima-se
que existam mais de 120 milhões de casos, sendo cerca
de 5 milhões no Brasil. Entre os anos de 1996 a 2005, a
prevalência geral de DM variou de 2,3% a 36,2%, a de
obesidade variou de 7,9% a 20,8% e a de excesso de
peso (EP), de 25,7% a 51,6%(3). Em países em
desenvolvimento, como o Brasil, está previsto aumento
na prevalência de DM de 170% no período de 1995 a
2025(4).
Características como obesidade e hipertensão estão
presentes na maioria dos pacientes DM 2, sendo que
sua prevalência varia dependendo de fatores genéticos
e ambientais (educacionais e culturais). Cerca de 50%
dos pacientes desconhecem ter esta doença por serem
assintomáticos ou oligossintomáticos, apresentando
mais comumente sintomas inespecíficos, como
tonturas, dificuldade visual, astenia e/ou câimbras.
Devido ao desconhecimento da doença, o diagnóstico é
feito tardiamente (por volta de quatro a sete anos),
fazendo com que as complicações micro e
macrovasculares estejam presentes quando da
detecção inicial da hiperglicemia (5).
A associação entre DM 2 e hipertensão arterial
(HA), patologias que parecem originar-se de fontes
semelhantes, também é encontrada freqüentemente na
prática clínica. Entre os pacientes com DM 2, a HA tem
uma prevalência de, pelo menos, duas vezes maior que
a observada na população não-diabética, estando
presente em 30%-50% dos pacientes na ocasião do
diagnóstico. A presença de HA resulta em graves
conseqüências para o paciente diabético, duplicando
sua mortalidade e incrementado significativamente a
ocorrência de complicações micro e
macrovasculares(5).
Baseado nessas mortes antecipadas foi calculado o
prejuízo que o DM causa para os órgãos públicos. No
ano de 2000, só no Brasil, o custo anual do DM, tanto
pelos custos diretos e indiretos (tratamento,
hospitalização, consultas e complicações) como pela
perda de população economicamente ativa, foi de
aproximadamente US$ 22.600,00 milhões, ou seja, um
custo de quase US$ 900,00 por pessoa (6).
De tal maneira, um levantamento epidemiológico
mais exato da população seria a melhor maneira de
adequar às medidas de saúde pública para minimizar
os problemas acima citados frente ao DM. Assim, o
objetivo desse trabalho é associar o perfil sócioeconômico dos pacientes diabéticos que utilizam o
ambulatório da Faculdade de Medicina de Jundiaí com
a obesidade e a hipertensão.
Durante a coleta de dados foram entrevistados
cinquenta pacientes previamente diagnosticados com
DM2 no ambulatório de especialidades da Faculdade
de Medicina de Jundiaí. A seleção dos pacientes foi
feita de modo randômico conforme agendamento de
consultas pelos próprios pacientes.
Foram realizados os seguintes métodos:
1.- Identificação dos pacientes do serviço
ambulatorial através de uma ficha pessoal contendo:
nome, sexo, idade, raça/cor, questionário sócioeconômico e grau de instrução, todos os itens por autodeclaração (7).
2.- Aferição da pressão arterial e peso e altura para
o cálculo do IMC (Índice de Massa Corpórea) para
comparação com os parâmetros recomendados.
A) Pressão Normal: 140/90mmHg (8). Foram
considerados Normotensos aqueles que não possuíam
nenhuma das pressões (sistólica e diastólica) igual ou
acima dos limites estabelecidos.
B) IMC: O cálculo do índice de massa corporal e
comparação com o padrão internacional para
avaliação do grau de obesidade através da seguinte
fórmula:
IMC=
Peso
(Altura X Altura)
Em função dos valores encontrados, os pacientes
foram divididos em dois grupos, por meio de uma
adaptação da tabela internacional de avaliação de
obesidade. Um grupo englobou os pacientes com IMC
menor ou igual a 25, enquanto que no outro entraram
aqueles com IMC maior de 25, considerado como início
de sobrepeso.
Apesar da ADA (American Diabetes Association –
standarts of medical care in diabetes) (9) não estabelecer
um nível ideal de IMC para ser alcançado pelos
pacientes diabéticos, um valor menor que 25 kg/m² já
foi definido como ideal pelo VII Joint(10).
A metodologia estatística consistiu em:
1.- A prevalência de obesidade e hipertensão foi
comparada através de vários fatores através dos testes
de qui-quadrado ou exato de Fisher.
2.- O nível de significância de todo o trabalho foi
assumido em 5% (p <0.05) e o software utilizado para
análise foi o SAS versão 9.02.
RESULTADOS
A partir dos dados, observamos que, dos cinquenta
pacientes diabéticos atendidos no ambulatório da
Faculdade de Medicina de Jundiaí, 14 eram do sexo
masculino (28%) e 36 (72%) do sexo feminino, com
idade média de 58.3±11,6 anos. Trinta e cinco (70%) se
declararam brancos, 9 (18%) pardos, 5 (10%) negros, 1
(2%) amarelo (Gráfico 1).
42
Comparando os dados socioeconômicos e o grau de
instrução foi possível caracterizar a classe econômica
dos entrevistados. Trinta e quatro (68%) pertenciam à
classe C, 9 (18%) à classe D, 6 (12%) à classe B2 e
somente um (2%) à classe A2. Ninguém pode ser
classificado como classe B1 e classe A1(7) (Gráfico 2).
A média de peso encontrada foi de 79±18,1Kgs, com
mínimo de 48,6 e máximo de 145Kgs. A média de altura
encontrada foi de 160,8±8,57cms, com mínimo de 144 e
máximo de 185cms.
A média do IMC encontrada foi de 30,4±5,7, com
mínimo de 19,9 e máximo de 52. Dos pacientes
pesquisados, 45 (90%) tinham IMC maior que 25,
caracterizando sobrepeso, sendo 71,1% pacientes do
sexo feminino e 28,9% masculino. Somente cinco (10%)
estavam com IMC abaixo de 25, das quais quatro eram
do sexo feminino e um era do sexo masculino.
A média de pressão sistólica encontrada foi de
138,3±21,4 mmHg. Com relação à diastólica, a média
de pressão encontrada foi de 87±12,1mmHg.
Trinta e três (66%) pacientes foram considerados
hipertensos (pressão sistólica e/ou diastólica maior que
TABELA 1: Descrição da amostra.
o valor pré-estabelecido) e 17 (34%) possuíam pressão
normal. O resumo dos dados antropométricos pode ser
visto na Tabela 1.
DISCUSSÃO
A análise sociodemográfica pode ser analisada na
tabela 2. Não puderam ser feitas associações de
obesidade e hipertensão com os dados de Raça/cor,
Sócio-econômico e Grau de Instrução. Somente a
associação de Hipertensão com o sexo feminino teve
p<0.05.
Em 2007, Maso et. al. relacionaram a DM com a
classe sócio-econômica do paciente. Nesse estudo, 21%
dos entrevistados pertenciam às classes A e B, 37,1 à
classe C e 41,9% às classes D e E (11). Neste estudo, mais
específico para a realidade de Jundiaí e do ambulatório
da Faculdade de Medicina, os valores encontrados
foram: 2% para as classes A e B, 77% para classe C e
21% para as classes D e E. Esses dados discrepantes
entre duas regiões reforçam o objetivo do trabalho de
um melhor conhecimento da população para, assim,
adequar melhor as políticas de saúde pública à região.
CONCLUSÃO
43
TABELA 2: Estudo da prevalência de obesidade e hipertensão arterial segundo características sociodemográficas.
GRÁFICO 1: Raça/cor da população estudada (n=50).
GRÁFICO 2: Classificação socioeconômica da população estudada (n=50).
44
Mesmo com um número pequeno de pacientes
selecionados, os dados de antropometria foram
significantes, pois permaneceram dentro do esperado
para a população do sudeste brasileiro, assim como a
pressão arterial. Em contrapartida, a associação do
perfil socioeconômico com obesidade e hipertensão em
p a c i e n t e s c o m D M 2 n ã o re v e l o u v a l o re s
epidemiológicos válidos, desestimulando essa
associação.
1. - Nascimento R, et. al. Diabetes Mellitus Tipo 2: Fatores preditivos
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participação e vinculação à Campanha Nacional de Detecção de Diabetes
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45
COMUNICAÇÃO CURTA
informações obtidas em sítios eletrônicos.
Teaching introduction to surgery in the United States of America (USA):
Information collected in the electronics sites.
Palavras-chave: ensino, cirurgia, programas de treinamento.
Key words: teaching, surgery, training program.
Marcus Vinicius H. de Carvalho*
Sérgio Ferreira Módena**
Roberto Anania de Paula***
Evaldo Marchi****
*Professor Adjunto do Departamento de Cirurgia da
Faculdade de Medicina de Jundiaí, FMJ, Jundiaí, São
Paulo, Brasil.
**Professor Assistente do Departamento de Cirurgia
da FMJ, Jundiaí, São Paulo, Brasil.
***Professor Titular de Cirurgia do Departamento de
Cirurgia da FMJ, Jundiaí, São Paulo, Brasil.
****Professor Associado do Departamento de
Cirurgia da FMJ, Jundiaí, São Paulo, Brasil.
Evaldo Marchi - Departamento de Cirurgia, Faculdade
de Medicina de Jundiaí (FMJ). Rua Francisco Telles,
250 – B. Vila Arens, Jundiaí, São Paulo. CEP: 13202550 - e-mail: [email protected]
Artigo recebido em 05 de agosto de 2009.
Artigo aceito em 26 de novembro de 2009.
RESUMO
O presente trabalho, com o intuito de atualização,
apresenta informações sobre a maneira como é
realizado o ensino de introdução à cirurgia e técnica
operatória nas escolas de medicina dos EUA. As
informações foram obtidas através dos sítios
eletrônicos das escolas de medicina daquele país,
procurando responder às seguintes questões: há uma
disciplina separada para o ensino de introdução à
cirurgia e técnica operatória?; Qual o tempo disponível
para o ensino de introdução a cirurgia e à técnica
cirúrgica?; Quais são os temas abordados na aulas
práticas e nas teóricas?; Quais são as táticas de ensino
usadas nas aulas práticas? A partir dos resultados,
pode-se concluir que: não há uma disciplina
individualizada para o ensino de introdução à cirurgia
e técnica operatória e os conhecimentos são
transmitidos em um estágio de oito semanas em
enfermaria, em salas de emergência e centro cirúrgico,
sendo que em algumas escolas há um treinamento em
laboratório em suturas e nós cirúrgicos. Os temas
abordados tanto nas aulas teóricas quanto nas práticas
são semelhantes aos das escolas médicas brasileiras. O
método usado é o do ensino baseado em resolução de
problemas e não há indícios de que sejam usados altos
recursos tecnológicos para apoio ao ensino.
ABSTRACT
The present study, has the purpose of updating the
authors acquired information about the manner that the
introductory learning of surgery and operative
technique are taught in the United States of America's
schools of medicine. The necessary informations were
obtained by medicine schools web sites in order to try to
answer the following questions: is there a special
subject of introductory learning of surgery and
operative technique?; whish is the time employed to
teach the introductory learning of the surgery and
operative technique?; which are the topics approached
in practical and in theoretic classes? After observe the
results, the conclusions are: there is not a special
subject to teach the introductory learning of surgery
and operative technique and the knowledge is
transmitted in an eight week staging in surgical nursery,
in emergency rooms and in operation rooms, but in
some medicine schools there are also training in knots
and sutures in laboratories. The topics approached in
theoretic classes are similar to those taught in the
Brazilian medical schools. The learning method is
based on problem based-learning and there is no
evidence that sophisticated technology resources are
used as support.
INTRODUÇÃO
Ensino
O ensino da disciplina de introdução à cirurgia e
técnica operatória tem sido remodelado devido às
tendências que limitam o uso de animais que eram
habitualmente usados nas aulas práticas e à
incorporação de novos procedimentos considerados
imprescindíveis ao cirurgião de hoje (por exemplo,
videocirurgia). Também houve mudanças no
comportamento social, principalmente no que tange à
proibição do uso de cães para o treinamento de técnicas
operatórias.
Assim, os cães que chegavam aos laboratórios de
46
O ensino de introdução à cirurgia nos Estados Unidos da América (EUA)... - Marcus Vinicius H. de Carvalho e cols.
técnica operatória praticamente a custo zero tiveram
que ser substituídos por suínos ou manequins, mas o
custo se elevou muito. Para se ter uma idéia da
repercussão disto, lembramos o fato de que o ensino de
cirurgia aos estudantes e residentes na Universidade de
Stanford custa aproximadamente 20 milhões de dólares
ao ano (1).
Face a essas mudanças e com o objetivo de fazer
uma atualização nas táticas de ensino de introdução à
cirurgia e técnica operatória, procuramos conhecer
através deste estudo o que tem sido feito atualmente nas
escolas de medicina dos EUA. Para atingir esse
objetivo utilizamos informações disponíveis na
Internet, pela impossibilidade do estudo in loco nas
várias escolas americanas embasados no fato de que
outros artigos publicados em revistas conceituadas
também foram fundamentados somente em informações
eletrônicas (2).
Breves considerações sobre o ensino voltado para
a Medicina
O ensino de introdução à cirurgia e técnica
operatória também se insere dentro das táticas
pedagógicas usadas em qualquer parte do mundo.
Basicamente o ensino pode ser feito de duas maneiras:
ensino baseado em aulas (“LBL-Lecture Based
Learning”) em um extremo e ensino baseado em
resolução de problemas em outro extremo (“PBLProblem Based Learning”).
Ensino baseado em aulas-“LBL”
Consiste em informações absorvidas
principalmente em aulas, conferências ou seminários.
Esse método é aquele que vinha sendo usado antes da
introdução do método “PBL”. É dada ênfase aos
conhecimentos das disciplinas pré-clínicas anatomia,
fisiologia, farmacologia e bioquímica.
O método “LBL” tem sido criticado por facilitar
muito os estudantes, não os preparando para a
educação médica continuada necessária para o futuro.
A cada dia fica mais clara a necessidade de
atualizações face ao desenvolvimento atual e muito
veloz das ciências e segundo alguns, o método “LBL”
não prepararia o acadêmico para saber se atualizar.
Além disso, esse método pode sobrecarregar os
estudantes com informações não inteiramente
relevantes para a prática profissional (3).
Ensino Baseado em Problemas-“PBL”
O Ensino Baseado em Problemas “PBL” vem da
filosofia educacional do educador francês Célestin
Freinet publicada em 1920 e usada largamente em
outras áreas além da medicina. Esse método se refere
ao processo e não apenas a um evento específico. Deve
ser conduzido por um experiente facilitador ou tutor. A
um grupo de estudantes selecionados é dado um
problema e um tempo para que eles tragam a solução.
Os alunos estudam o caso clínico, definem qual é o
problema, elaboram possibilidades para solução e
elegem a melhor solução. Para chegar à solução do
problema os estudantes têm que fazer estudos
individuais, assistir aulas e seminários e participar das
visitas aos casos internados como forma de ganhar
conhecimentos para elaborar a solução do problema. O
método “PBL” não exclui as aulas e conferências,
apenas enfatiza que o estudante pode decidir quais as
aulas ou conferências que preenchem os objetivos do
seu aprendizado ao invés de absorver passivamente as
informações (3).
A crítica ao “PBL” é que esse método promove um
aprendizado incompleto particularmente em anatomia
e em ciências médicas básicas. Isto pode interferir
principalmente no aprendizado de cirurgia, onde os
conhecimentos de anatomia são extremamente
importantes (3).
Breves considerações sobre o ensino médico nos
EUA
O curso nas escolas de medicina americanas, dura
quatro anos, mas a admissão é feita após a conclusão de
outros quatro anos no 'college' ou universidade. Os dois
primeiros anos são compostos principalmente de
ensino em salas de aula e os dois últimos anos
primariamente constam de rodízio nas clínicas, quando
os estudantes são introduzidos na prática de cuidar dos
pacientes. Após completar o curso médico os
estudantes recebem o título de doutor em medicina, mas
para exercer a profissão o recém-formado necessita
ainda completar a residência médica por um período de
três a sete anos. Aqueles que desejam se subespecializar têm ainda que passar por uma experiência
supervisionada de mais dois a três anos (“fellowship”)
(4)
.
Para encontrar informações sobre os assuntos
abordados e sobre o método de ensino para introduzir
os estudantes de medicina à cirurgia e à técnica
operatória nas escolas de medicina dos EUA foram
utilizados sites de busca, principalmente a ferramenta
de busca do Google (www.google.com.br)(5). O Google
é um buscador de fácil acesso e o que traz o maior
número de endereços eletrônicos relacionados às
palavras-chave, quando comparado com outros sítios
de busca. Além disso, o Google possui um sistema de
hierarquização dos sítios encontrados, de maneira que
vem nos primeiros lugares os endereços mais
importantes e mais prováveis para a busca pretendida.
Assim, para se obter as informações pretendidas,
utilizamos as seguintes palavras-chave: teaching
surgical technique & introduction to surgery school of
medicine usa in third year; surgical clerkship medicine
usa; core curriculum third year clerkship.
Apesar de criteriosa busca, obtivemos dados
consistentes em 17 sítios de escolas médicas de forma
direta ou indireta, ou seja, dados relacionados às
faculdade de medicina.
Nestes sítios, nos quais constavam informações
sobre Ensino de Introdução à Cirurgia e à Técnica
Operatória, procuramos obter as respostas às seguintes
perguntas:
1. Há uma disciplina separada, especial, somente
47
para o ensino de introdução à cirurgia?
2. Quanto tempo é gasto para o ensino de
introdução à cirurgia e técnica operatória?
3. Quais os temas teóricos abordados e
ministrados e de que maneira essas informações são
transmitidas?
4. As aulas práticas são dadas de que maneira?
Somente em laboratórios ou os estudantes já são
introduzidos às atividades cirúrgicas de enfermaria,
pronto-socorro e salas de operações?
5. Quais os assuntos abordados em aulas
práticas?
6. Quais as táticas usadas para o ensino de temas
práticos? Uso de suínos? Cadáveres de animais?
Manequins? Material sintético?
RESULTADOS
Os autores puderam constatar que não há uma
disciplina individualizada para o ensino de técnica
operatória nas escolas de medicina dos EUA. Os
estudantes são introduzidos às noções iniciais de
cirurgia através de um estágio de oito semanas que
consta de uma imersão nas atividades de enfermaria e
de ambulatório de pacientes da cirurgia geral e no
centro cirúrgico. O objetivo desse estágio é que os
estudantes aprendam a fazer história clínica, exame
físico dirigido e interpretação dos exames dos pacientes
internados para tratamento operatório, além de
ensiná-los a circular no ambiente cirúrgico. Esse
estágio é feito em pequenos grupos de estudantes. Nesse
mesmo estágio, algumas escolas de medicina dão um
treinamento em laboratório em suturas e nós
cirúrgicos. Em outras escolas não há este treinamento
de laboratório e os alunos aprendem suturas e nós
cirúrgicos durante as operações de cirurgia geral. Esse
estágio introdutório é seguido por outro estágio de oito
QUADRO I*
Assuntos mais frequentemente abordados nas escolas de medicina dos
EUA no estágio de Introdução à Cirurgia
Pneumotórax, Drenagem Torácica (Alabama, Cornell, Duke, Indiana, Jacksonville, Maryland, N. York)
Sutura e Nós cirúrgicos (Alabama, Hopkins, Maryland, N.York, Temple, Nevada)
Trauma e Reanimação (Cornell, Indiana, Jacksonville, Maryland, Washington)
Acesso Venoso e Cateter Venoso Central (Alabama, Cornell, Duke, Hopkins, Indiana)
Abdome Agudo (Cornell, Jacksonville, Maryland, Nevada, Washington)
Cuidados com as Feridas (Duke, Hopkins, Jacksonville, Maryland)
Cuidados Críticos no Paciente Cirúrgico/Pós-Operatório (Duke, Kentucky, Nevada)
Doença Hépato-Biliar/Icterícia (Jacsonville, Maryland)
Intubação/Ventilação Mecânica (Alabama, Cornell)
Choque (Jacksonville, Maryland)
Laparoscopia/Videocirurgia (N.York, Temple)
Sondagem Gástrica e Vesical (Alabama, Hopkins)
Nutrição e Cirurgia (Indiana, North Dakota)
Infecção e Sepse (Jacksonville, Maryland)
Cuidados com Ostomias (Alabama, Indiana)
Hemorragia Digestiva (Jacksonville, Washington)
*Os sítios das escolas de medicina citadas estão relacionados em ordem alfabética e de citação nas Referências bibliográficas.
48
semanas com rodízio nas cirurgias especializadas.
Pelas informações obtidas, os conhecimentos
teóricos são transmitidos principalmente em reuniões
para resolver problemas em pequenos grupos duas
vezes por semana (método “PBL”). Entretanto, há
também aulas tradicionais uma vez por semana. No
Quadro I estão colocados os assuntos que foram mais
frequentemente citados no currículo das faculdades de
medicina americanas nas aulas. Os autores
observaram que várias escolas médicas adotam de um
a dois livros-texto de cirurgia e instruem os alunos a
estudarem o assunto nesses livros antes das aulas.
Com relação ao ensino da técnica operatória
encontramos informação que em algumas escolas de
medicina há um treinamento em laboratório,
abordando suturas e nós cirúrgicos. Em outras escolas
não há este treinamento de laboratório e os alunos
aprendem suturas e nós cirúrgicos durante as
operações de cirurgia geral. Neste estágio inicial do
estudante em cirurgia eles são colocados em setores
que realizam as operações mais simples e comuns
(“bread and butter general surgery”).
Com relação às aulas práticas no laboratório os
autores quiseram saber como está sendo ensinada a
realização de suturas e nós cirúrgicos nas escolas
americanas: usam partes de cadáveres de animais
como tórax de aves ou língua de bovino (como nas
escolas de medicina do Brasil) ou usam material
sintético?; apresentam a sonda nasogástrica ou a
sonda de Folley para os alunos ou fazem os
procedimentos em manequins?; ou, ainda, não há
explicações em manequins e o ensino é do tipo
“aprender fazendo”? Entretanto, essas informações
não puderam ser obtidas satisfatoriamente.
Todas as faculdades de medicina têm a
preocupação de mostrar aos alunos que o exercício da
cirurgia tem que ser feito com altruísmo (respeito ao
paciente, senso de compaixão e honestidade na
proposição do tratamento cirúrgico explicando ao
paciente, inclusive, outras alternativas de tratamento,
por exemplo, tratamento via videocirurgia, tratamento
endoscópico, etc). Os autores notaram que as escolas
de medicina dos EUA dão uma ênfase especial a esses
aspectos (consta no currículo de todas as faculdades
informações demonstrando que as instituições
procuram logo no início do estágio enfocar com
veemência essas questões éticas). Várias faculdades
inclusive citam em seu sítio que essas questões acima,
são observadas pelos professores em cada estudante
que passa pelo estágio para nota de avaliação desses
estudantes (Quadro II).
A avaliação dos alunos é feita considerando os
conhecimentos médicos, habilidade do aluno nas
relações interpessoais, capacidade de utilizar os
conhecimentos das ciências (disciplinas) básicas e a
capacidade desses alunos em relacioná-los com o
quadro clínico do paciente, além da atitude altruísta
durante o estágio (Quadro II).
DISCUSSÃO E CONCLUSÕES
Com relação aos assuntos teóricos abordados lá,
eles são bastante parecidos com os abordados nas
nossas escolas de medicina no que tange a introdução a
cirurgia. Pelas informações obtidas, os conhecimentos
teóricos são transmitidos principalmente em reuniões,
por resolver problemas em pequenos grupos (método
“PBL”).
Com relação ao ensino prático de técnica
operatória os autores imaginaram que nos EUA, país
conhecido por tecnologia avançada, houvesse em todas
as faculdades de medicina grande quantidade de
recursos audiovisuais, de informática, manequins, etc.
Entretanto, a julgar pelas informações obtidas nos
sítios das faculdades de medicina isso não é o habitual,
sendo que em algumas escolas médicas nem há ensino
de suturas e nós cirúrgicos em laboratório, tendo os
alunos que aprender isso durante as cirurgias de
pacientes, similar ao observado em instituições
consideradas de ponta em ensino médico (1). Por outro
lado, há grande possibilidade de contato
supervisionado do aluno com o paciente, pois há um
grande número de hospitais afiliados às escolas
médicas, de modo que os estudantes podem ser
distribuídos pelos vários hospitais(3).
A avaliação dos alunos é feita considerando os
conhecimentos médicos, habilidade nas relações
interpessoais, capacidade de utilizar os conhecimentos
das ciências (disciplinas) básicas e a capacidade
desses alunos em relacioná-los com o quadro clínico do
paciente, além da atitude altruísta durante o estágio.
Assim, baseado nestes achados, pode-se concluir que o
método mais usado é o do ensino baseado em resolução
de problemas e que de certa forma há uma semelhança
entre os assuntos teóricos abordados nas faculdades de
medicina americanas e nas faculdades brasileiras, não
havendo também indícios de que sejam usados altos
recursos tecnológicos para apoio ao ensino (6-17). Nos
EUA, existe também no currículo médico de várias
escolas um curso de suturas e nós cirúrgicos em várias
faculdades de medicina, sendo que em algumas delas os
estudantes já são introduzidos a participar das
operações como auxiliares e, assim, aprendem de
maneira direta as técnicas de escovação,
paramentação, técnica estéril e suturas. Assim, a
maneira americana de ensino com este treino para
resolver problemas (método “PBL”) pode ser uma
ferramenta de ensino muito útil também para nós. Além
disso, a ênfase dada nas escolas americanas no
exercício da cirurgia com altruísmo e profissionalismo,
aspectos considerados para nota de avaliação do
aluno, na opinião dos autores deve ser praticada aqui.
Estes resultados nos permitem ponderar sobre as
características positivas entre os dois métodos de
ensino citados neste estudo. É importante ressaltar que
os autores se embasaram no ensino médico americano,
pelo fato de que a cirurgia naquele país é considerada
uma ciência muito avançada. Além disso, ressaltamos
que não houve por parte dos autores a intenção de
recomendar a transferência do método americano de
introdução à cirurgia para as escolas brasileiras. Os
autores acham que, conhecendo o método de ensino em
países avançados, podemos propiciar valiosas
49
QUADRO II
Objetivos do estágio em introdução à cirurgia nas Escolas dos EUA com
relação ao altruísmo. Ao final do estágio os alunos devem estar aptos para demonstrar:
Compaixão no tratamento dos pacientes e respeito à privacidade e dignidade deles;
Honestidade e integridade em todas interações com os pacientes e suas famílias;
Entendimento e respeito às críticas e contribuições feitas por outros profissionais envolvidos no tratamento
como anestesiologistas, radiologistas intervencionistas, intensivistas, enfermagem, etc;
Habilidade para trabalhar com esses profissionais de maneira colaborativa;
Compromisso nas responsabilidades, incluindo preparação das discussões clínicas,
preparação das visitas, pontualidade e responsabilidade no cumprimento das tarefas;
Maturidade emocional e apropriada para resolver situações de conflito.
mudanças no currículo médico brasileiro,
incrementando a qualidade do ensino, o que poderá
certamente também diminuir o número de erros
médicos e processos contra médicos.
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