Artigo 2
Transcrição
Artigo 2
Esquina Científica Terapia de Ressincronização Cardíaca em Classe I e Ii »» por Erlison Kleber Martins* A terapia de ressincronização cardíaca (TRC), opção terapêutica não farmacológica para pacientes com insuficiência cardíaca refratária ao tratamento clínico, surgiu como alternativa a um cenário onde apenas restava o transplante cardíaco; acessível apenas a doentes rigorosamente elegíveis e com doadores disponíveis. A compreensão, já há muito estabelecida, que a dessincronia ventricular derivada do bloqueio de ramo esquerdo é deletéria e concorre para um quadro de disfunção ventricular/ICC, nos remete a um conceito de miocardiopatia “elétrica”. Ressincronizando estes pacientes muito sintomáticos a partir de critérios adrede estabelecidos por ensaios clínicos de grande expressão, observamos melhoria clínica e dos índices de performance cardíaca que redundaram também em menos desfechos de mortalidade e hospitalizações por ICC. De forma ainda intrigante, existem os super-respondedores, que nos sinalizam que os danos provocados no miocárdio podem ser reversíveis... Do axioma que todo efeito provém de uma causa e reconhecendo que cardiomiopatia pode derivar de dessincronia provocada pelo BRE, era premente que novos estudos ousassem inserir pacientes em classe I e II de NYHA para que o raciocínio lógico de atuar em algo antes que este algo piore fosse testado. Dessa forma, o critério de gravidade dos sintomas foi em parte afrouxado e tais ensaios clínicos largaram a ideia tímida trazida dos tempos primeiros da TRC, se atrevendo a agir de forma racional em pacientes minimamente sintomáticos. E os resultados tem sido positivos. No estudo REVERSE1, 610 pacientes com QRS > 120 ms, FE < 40% e VEd > 55 mm em classe I e II da NYHA submetidos a TRC foram alocados em grupo TRC ligado e desligado. Após 1 ano, 2 anos e 5 anos, os resultados clínicos e ecocardiográficos foram superiores no grupo TRC ativo. FEVE (p<0,0001) e Volume sistólico final do VE (p=0,001) com taxa de progressão da ICC significativamente retardada. No MADIT-CRT2, 1820 pacientes cardiopatas isquêmicos e não isquêmicos em classe I e II da NYHA com FE < 30% e QRS >130 ms foram separados em Grupo TRC-CDI e Grupo CDI. Os desfechos primários (mortalidade e eventos não fatais relacionados à ICC) foram reduzidos no Grupo TRC-D (p=0,001) consistentemente naqueles com QRS>150 ms (p=0,001) em seguimento médio de 2,4 anos. O estudo RAFT3 foi composto por 1798 pacientes em classe II e III, FE < 30%, QRS > 120 ms (intrínseco) e > 200 ms (Mar- capasso) divididos em grupos TRC-D e CDI. Em 40 meses de seguimento observou-se redução de 27% (p<0,001) no desfecho composto de mortalidade e hospitalização por ICC (end-point primário). A todos que se posicionam contra a difusão da TRC nestes pacientes assintomáticos ou minimamente sintomáticos, inquirindo sobre a viabilidade financeira dentro da saúde pública e privada, já existem trabalhos de custo-efetividade acenando a favor desta terapia4. Conquanto reconheçamos a legitimidade dos resultados destes estudos indicando benefícios nos pacientes classes I e II NYHA, o que motivou atualização em diretrizes internacionais, temos que atentarmos para fatores sabidamente prejudiciais a uma resposta positiva, como densidade da fibrose miocárdica visto a RNM5 e posição apical6 ou paraseptal7 do eletrodo do seio coronariano. Assim, aprendendo a melhor selecionar o candidato a TRC para extrair os benefícios esperados, caminhamos na direção de abraçarmos todas as classes funcionais, entendendo que o objetivo maior transcende a melhoria da capacidade funcional dos doentes. Referências 1.Linde C, Gold MR, Abraham WT, St John Sutton, Ghio S, Cerkvenik J, et AL. Long-term impacto f cardíac resynchronization therapy in mild heart failure: 5 years results from the Resynchronization Reverses Remodeling in Systolic left ventricular dysfunction (REVERSE) study. Eur Heart J 2013 2.Zareba W, Klein H, Cygankiewicz I, et al. Effectiveness of Cardiac resynchronization Therapy by QRS Morphology in the Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial- Cardiac Rsynchronization Theraphy (MADIT-CRT). Circulation, 2011; 123: 1061-1072 3.Healey JS, Hohnloser SH, Exner DV, et al. Cardiac resynchronization for ambulatory Heart Failure Trial (RAFT). Circ Heart Fail 2012; 5(5):566-70. 4.Linde C, Mealing S, Hawkins N, et AL; REVERSE study group. Cost-effectiveness of cardiac resynchronization therapy in patients with asymptomatic to mild heart failure: insights from the European cohort of the REVERSE. 5.Marsan NA, Westenberg JJM, Ypenburg C, Bommel RJB, Roes S, et AL. Magnetic ressonance imaging and response to cardiac Resinchronization therapy: relative merits of left ventricular dysynchrony and scar tissue. European Heart Journal 2009;30:2360-67 6.Singh JP, Klein H, Huang DT et al. Left Ventricular Lead Position and Clinical outcome in the Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial-Cardiac Resynchronization Therapy (MADIT-CRT) Trial. Circulation, 2011; 123: 1159-1166 7.Marek J, Jerzy W, Kamil F, Tomasz S, Danuta C. Mortality and morbidity in cardiac resynchronization patients: impacto of lead positions, paced left ventricular QRS morphology and characteristics on long-term outcome. Europace (2013) 15.258-265 * Especialista em eletrofisiologia cardíaca e habilitado em estimulação cardíaca artificial pelo Hospital Beneficência Portuguesa-SP e coordenador do Serviço de Eletrofisiologia do Hospital Vera Cruz-BH. |9
Documentos relacionados
Clique aquí para descargar - Revista Iberoamericana de
a optimização da TRC através de ecocardiografia pode suscitar melhoria clínica adicional (particularmente no que respeita aos parâmetros de qualidade de vida), mesmo naqueles doentes considerados “...
Leia mais