Estenose Valvar Aórtica Calcificada: Valvoplastia Aórtica por Balão

Rev Bras Cardiol Invas 2005; 13(2): 85-94.
Peixoto RTS, et al. Estenose Valvar Aórtica Calcificada: Valvoplastia Aórtica por Balão. Rev Bras Cardiol Invas 2005; 13(2): 85-94.
Artigo de Revisão
Estenose Valvar Aórtica Calcificada:
Valvoplastia Aórtica por Balão
Ricardo Trajano Sandoval Peixoto1,2, Edison Carvalho Sandoval Peixoto1,2,
Leandro Rocha Messias2, Carlos Otávio Santos Silva2
RESUMO
SUMMARY
A estenose aórtica, diante da maior disponibilidade de
métodos diagnósticos e do aumento da expectativa de
vida, é diagnosticada progressivamente com maior freqüência.
A degeneração valvar ocupa, hoje, posição de destaque
como fator determinante da estenose aórtica, sendo a causa
mais comum em países desenvolvidos e em muitos países
em desenvolvimento. O procedimento cirúrgico é o primeiro
tratamento em pacientes sintomáticos. A valvoplastia aórtica
por balão, em pacientes com valva calcificada, pode ser
usada em pacientes sem condições cirúrgicas, muito idosos
ou como ponte para estabilização e posterior cirurgia, e é
o primeiro passo para o implante percutâneo de válvula
aórtica.
Calcific Valvular Aortic Stenosis: Aortic Balloon
Valvoplasty
Aortic stenosis diagnosis is progressively more common
these days as a result of new diagnostic methods and
population age increase. Degenerative aortic valve stenosis
stands out as a determining factor for valvar aortic stenosis
both in developed and developing countries. Surgical procedures are the first treatment for symptomatic patients. Aortic
balloon valvuloplasty in calcific valvular aortic stenosis
adult and elderly patients can be applied in patients who
cannot be submitted to surgery, in very old patients, and
as a bridge to stabilization and later valvular surgery. It is
the first step to percutaneous aortic implantation.
DESCRITORES: Estenose da valva aórtica. Dilatação com
balão. Valva aórtica, anormalidades.
DESCRIPTORS : Aortic valve stenosis. Balloon dilatation.
Aortic valve, abnormalities.
A
de obstrução ao fluxo de saída do ventrículo esquerdo, acometendo 25% de todos os pacientes com valvopatias crônicas, sendo assim a lesão valvar mais
comum nos EUA1,2. As estenoses valvares podem ser
unicúspides, bicúspides e tricúspides, podendo ser,
ainda, congênitas e adquiridas. Além da obstrução ao
nível valvar, também podemos observar estenoses supravalvares e subvalvares, e a cardiomiopatia hipertrófica
obstrutiva, de acordo com achados anatômicos, ecocardiográficos e hemodinâmicos3-5.
incidência da estenose aórtica é cada vez mais
elevada, tanto em países industrializados, quanto
em países em desenvolvimento. A maior expectativa
de vida e, conseqüentemente, o envelhecimento da
população, associados a uma maior disponibilidade
de métodos diagnósticos e suspeição clínica, determinam um aumento progressivo de pacientes diagnosticados. A degeneração dos folhetos aórticos constitui,
hoje, a principal etiologia da estenose aórtica.
O objetivo desse trabalho é analisar a situação
atual da estenose aórtica do adulto e do idoso, sobretudo a estenose aórtica calcificada, seu tratamento e a
indicação da valvoplastia por balão.
ESTENOSES AÓRTICAS
A estenose valvar aórtica é a forma mais comum
1
Cinecor do Hospital 4º Centenário, Rio de Janeiro, RJ, Brasil.
Universidade Federal Fluminense, Niterói, RJ, Brasil.
Correspondência: Dr. Edison Carvalho Sandoval Peixoto. Av. Epitácio
Pessoa, 4986 - Apto 301 - Rio de Janeiro, RJ, Brasil. CEP 22471-003
e-mail: [email protected]
Recebido em: 31/12/2005 • Aceito em: 16/01/2006
2
A estenose aórtica subvalvar é causada pela presença de um diafragma fibroso ou crista fibrosa sob a
valva aórtica. O diagnóstico diferencial entre a estenose
subvalvar e valvar é ecocardiográfico. Esse diagnóstico também pode ser feito no cateterismo cardíaco1,5,
sendo o último, hoje em dia, deixado para o momento
de realizar uma intervenção1. Os exames acima citados
também podem diferenciar a cardiomiopatia hipertrófica da estenose subvalvar fixa5. Não é comum a presença de estenose valvar e subvalvar associadas6.
A estenose supravalvar, determinada por um estreitamento da aorta ascendente ou um diafragma fibroso
com uma abertura acima da valva, é o tipo mais raro
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de obstrução ao fluxo de saída de ventrículo esquerdo
e não apresenta incidência diversa em relação ao sexo6.
A história natural e o diagnóstico de estenose supravalvar são semelhantes aos outros tipos de estenose,
porém, o tratamento tanto endovascular quanto cirúrgico
apresentam piores resultados, quando comparados com
as outras formas devido à anatomia desfavorável da
lesão6.
ESTENOSE VALVAR AÓRTICA
A estenose valvar aórtica pode ser congênita ou
adquirida. A estenose aórtica congênita é uma má
formação relativamente freqüente, sendo mais comum
no sexo masculino (4:1)3, sua incidência real pode ser
subestimada, visto que muitos casos de valva aórtica
bicúspide não são diagnosticados ao nascimento, sendo
somente evidenciados na idade adulta e, na maior
parte das vezes, em idosos. Entretanto, quando há
calcificação valvar pode não ser possível a diferenciação ecocardiográfica da forma degenerativa. Anomalias cardiovasculares como ducto arterioso patente e
coarctação da aorta, por exemplo, estão associadas
com estenose aórtica em 20% dos casos4. As formas
bicúspides, as mais freqüentemente observadas, são
seguidas das formas tricúspides e unicúspides. Em
pacientes idosos, a etiologia predominante é a degenerativa. A estenose aórtica de etiologia degenerativa
acomete normalmente valvas congenitamente bicúspides, porém, também pode atingir valvas previamente
normais. Estima-se que 25% dos pacientes acima de
65 anos e 35% com idade superior a 70 anos exibam
evidências ecocardiográficas de estenose aórtica, sendo que 2 a 3% apresentam alterações hemodinâmicas
conseqüentes à estenose 4. Valvas bicúspides degeneradas determinam início da sintomatologia na terceira década, enquanto as tricúspides, na sexta década de vida.
As estenoses valvares fatais, em crianças menores
de 1 ano, são causadas mais comumente por valvas
unicúspides, que é uma forma rara de apresentação7.
Dentre as formas adquiridas, em pacientes jovens,
predomina a etiologia reumática, na maior parte das
vezes, acompanhada por outras lesões orovalvares. A
presença de lesão aórtica isolada não é comumente
observada nas formas de doença reumática, e quando
ocorre lesão isolada, as formas congênitas e degenerativas compõem o grupo de maior incidência, principalmente no sexo masculino. A incidência da estenose
aórtica de origem reumática vem caindo progressivamente em países industrializados e em desenvolvimento1. A calcificação valvar em fases tardias da doença
reumática torna o diagnóstico diferencial com as estenoses congênitas praticamente impossível.
Causas menos comuns de estenose aórtica adquirida são: doença de Paget, insuficiência renal crônica
terminal e ocronose1.
CLASSIFICAÇÃO ESTRUTURAL E
ALTERAÇÕES HEMODINÂMICAS
A partir de uma área valvar considerada normal
de 2,0 cm/m2 de área corporal, as lesões são classificadas em discretas, moderadas e graves. Lesões discretas
apresentam orifício aórtico de 0,8 a 2,0 cm/m2; moderadas, de 0,5 a 0,8 cm/m2 e graves ou críticas têm
orifícios menores que 0,5 cm/m2, geralmente com pico
de gradiente sistólico superior a 75 mmHg1,2.
O grau da estenose determina um aumento da
força de contração ventricular proporcional à sua intensidade e progressivamente ocorre hipertrofia miocárdica. A hipertrofia ventricular funciona como uma
resposta fisiológica adaptativa, capaz de suplantar o
gradiente ventrículo esquerdo-aorta e manter o débito
cardíaco inalterado até fases avançadas da doença4. A
principal repercussão hemodinâmica desse mecanismo adaptativo é o aumento da pressão diastólica final
do ventrículo esquerdo, determinando redução da complacência da parede ventricular2. Em fases mais avançadas, observa-se uma progressiva diminuição do débito
cardíaco, do volume de ejeção e do gradiente ventrículo
esquerdo-aorta, seguindo-se elevações das pressões
de átrio esquerdo, de capilar pulmonar, da artéria
pulmonar e das cavidades direitas. Essa hipertrofia
promove alteração da relação massa/volume, que pode
ser responsável pela angina, sintomatologia presente
em fases avançadas da doença2 devido à isquemia
relativa, mesmo na ausência de doença coronária.
Quando a hipertrofia compensatória desenvolvida
não é proporcional ao elevado estresse sobre a parede ventricular, ocorre o fenômeno chamado afterload
mismatch, ou seja, um mecanismo adaptativo ventricular, que não foi intenso o suficiente para manter as
variáveis hemodinâmicas em parâmetros satisfatórios
diante de uma pós-carga elevada1. Existe a possibilidade desse mecanismo compensatório ser menos eficiente nos pacientes de sexo feminino8.
HISTÓRIA NATURAL
Na estenose valvar aórtica, somente aparecem sintomas em fases tardias da doença. Mesmo em pacientes
com estenoses graves, observa-se um longo período
de doença assintomática e com baixa morbi-mortalidade1. Entretanto, a obstrução é progressiva, freqüentemente insidiosa, com a área valvar aórtica diminuindo em média 0,12 cm2 por ano, com aumentos da
velocidade do jato aórtico em 0,32 m/seg ao ano e do
gradiente médio em 7 mmHg por ano1 e estima-se que
a sintomatologia surja quando a área valvar atinge
0,6 cm2, embora possa variar a medida da área valvar
aórtica e o momento do início da sintomatologia.
O surgimento de sintomas muda radicalmente o
prognóstico dos pacientes com estenose aórtica, que
não são encaminhados para correção cirúrgica. A presença de angina e síncope determina uma sobrevida
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média de 1 a 3 anos1. Insuficiência cardíaca, por sua
vez, constitui o quadro clínico de pior prognóstico,
com metade dos pacientes atingindo uma sobrevida
média de apenas 2 anos após início dos sintomas1,9.
A fração de ejeção desses pacientes correlaciona-se
inversamente com a sobrevida dos mesmos, conseqüentemente doentes com diminuição do débito cardíaco
e do gradiente transvalvar apresentam pior prognóstico4.
TRATAMENTO CLÍNICO
Pacientes assintomáticos com estenoses moderadas e discretas não exigem considerações especiais e
devem somente atentar para o desenvolvimento de
sintomas. A avaliação da possível evolução do grau
da estenose e da função do ventrículo esquerdo deve
ser documentada ecocardiograficamente a cada 2 anos2,4.
Nos casos de estenoses aórticas graves em pacientes
assintomáticos, a restrição a exercícios físicos vigorosos faz parte do tratamento1. O controle ecocardiográfico
nesses casos deve ser realizado a cada 6 a 12 meses,
com relatos de aumento do gradiente de 4 a 8 mmHg
por ano. A capacidade física desses pacientes pode
ser determinada através do teste ergométrico10,11.
Pacientes sintomáticos são geralmente encaminhados para correção cirúrgica, após avaliação angiográfica
das artérias coronárias, pois o tratamento clínico não
é capaz de alterar a história natural da doença. Digitálicos podem ser usados em pacientes com volume
ventricular aumentado e/ou diminuição da fração de
ejeção. Diuréticos devem ser usados com cautela, pois
reduzem as pressões de enchimento e a contratilidade
do ventrículo esquerdo, podendo, conseqüentemente,
diminuir a fração de ejeção e o débito cardíaco2, sendo
úteis quando do acúmulo anormal de líquidos1. Inibidores da ECA devem ser usados com cautela e betabloqueadores evitados1. Flutter e fibrilação atriais ocorrem em 10% dos pacientes com estenose aórtica grave e podem determinar desequilíbrio hemodinâmico,
pois na ausência da contração atrial há queda do
débito cardíaco e hipotensão arterial e o diagnóstico
e a reversão desse quadro devem ser imediatos, diante
da rápida evolução para insuficiência cardíaca1.
TRATAMENTO CIRÚRGICO
Salvo contra-indicação, todo paciente sintomático,
com disfunção ventricular silenciosa progressiva evidenciada ao ecocardiograma, ou apresentando resposta
hipotensora ao teste ergométrico, é candidato à correção cirúrgica da estenose. O procedimento determina
melhora clínica e hemodinâmica sensíveis, com uma
taxa de complicação cirúrgica em torno de 4 a 5%, e
atingindo menos de 1% em pacientes com menos de
70 anos. Nas cirurgias de urgência, em pacientes com
franca insuficiência ventricular esquerda, a taxa de
mortalidade pode variar de 8% a 20%12,13. Mesmo em
pacientes de alto risco, observa-se importante melhora
clínica e hemodinâmica após a correção. Cabe ressaltar
que pacientes com gradiente médio inferior a 30 mmHg
e/ou importante disfunção ventricular esquerda, fração de ejeção menor que 35%, apresentam taxas de
mortalidade precoce mais elevadas, atingindo 21% de
mortalidade perioperatória2,12,14. Ainda assim, esse subgrupo de pacientes apresentou 62% de sobrevida em
3 anos após troca valvar, sendo que 47% dos sobreviventes permaneceram assintomáticos e 30% com
mínimos sintomas12 após a correção. Esses resultados
foram superiores aos 10% de sobrevida em 3 anos,
normalmente observados em pacientes em tratamento
clínico 8,14.
Nos pacientes com insuficiência cardíaca, baixa
fração de ejeção e lesão aórtica grave, o ecocardiograma
com dobutamina pode determinar indivíduos com reserva contrátil satisfatória e, conseqüentemente, melhor
evolução pós-operatória. Pacientes com reserva contrátil
submetidos à troca valvar apresentaram melhor evolução do que aqueles sem reserva contrátil e ambos
evoluíram melhor que o subgrupo direcionado ao tratamento clínico11,15. O manuseio não-cirúrgico foi considerado fator independente de maior risco11,15. O ecocardiograma com dobutamina distingui, portanto, três subgrupos com respostas diferentes ao procedimento cirúrgico: pacientes com estenose aórtica grave verdadeira,
que por possuírem boa reserva contrátil respondem
satisfatoriamente à troca valvar; pacientes com estenose
aórtica relativa, nos quais a área valvar varia de acordo
com o volume sistólico e a indicação cirúrgica permanece duvidosa; e, pacientes com estenose aórtica relativa, que não apresentam resposta à dobutamina e,
apesar de exibirem doença valvar, a disfunção ventricular
não será melhorada por procedimento cirúrgico13.
Pacientes com indicação para revascularização
coronária cirúrgica, portadores de estenose aórtica grave
ou crítica, que foram submetidos à troca valvar aórtica,
apresentaram maior sobrevida durante um seguimento
médio de 6,5 anos, apesar de uma mortalidade intrahospitalar sem diferença significativa. Em contrapartida,
pacientes com estenoses discretas e moderadas não
desfrutam de benefício com a troca valvar concomitante16,17. Existe, ainda, a possibilidade de “descalcificação
valvar manual”, procedimento inicialmente realizado
por um grupo francês em pacientes com estenose
moderada, candidatos à revascularização miocárdica18,
sendo observados bons resultados em pacientes com
estenoses senis.
Existe controvérsia na indicação cirúrgica de pacientes com estenoses graves, porém assintomáticos.
Esse grupo de pacientes apresenta excelente prognóstico, independentemente do grau de estenose, porém,
ainda assim, um risco anual de morte súbita em torno
de 2% ao ano1,13. A tentativa de selecionar pacientes
cirúrgicos somente pela área valvar é frustrante, pois
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valvas com mesmo grau de estenose apresentam importante heterogeneidade em relação ao grau de calcificação
e do comprometimento do aparelho valvar, determinando evoluções totalmente diferentes em pacientes
com mesmo grau de estenose. A indicação cirúrgica
para todos os pacientes iria expô-los a um risco anual
de morte súbita de 1%, contra 2% caso não fossem
operados18. Diante dessa situação, na tentativa de selecionar pacientes nos quais o procedimento traria benefícios reais, Otto et al.19, confirmando achado de Das
et al.10, demonstraram que pacientes assintomáticos
com estenose grave, encaminhados ao teste ergométrico,
que desenvolvem sintomas, hipotensão, arritmias ventriculares ou baixa tolerância ao teste, devem ser caracterizados como sintomáticos e serem submetidos à troca
valvar. Os critérios para positividade do teste em pacientes com estenose aórtica são dispnéia, angina ou
síncope; aumento da pressão arterial inferior a
20 mmHg; incapacidade de atingir 80% do nível normal
de tolerância ao teste corrigidos para idade e sexo;
depressão horizontal ou descendente do segmento ST
superior a 2 mm e arritmias ventriculares complexas19.
Esses achados seriam critérios para indicação cirúrgica
em pacientes com estenoses aórticas graves, ou seja,
área valvar menor que 1 cm2 ou menor que 0,6 cm/m2.
Pacientes com até 21 anos apresentam características anatômicas distintas, que determinam indicação
cirúrgica mais abrangente que adultos. Pacientes com
valvas com área valvar menor que 0,8 cm2 têm indicação cirúrgica, ainda que assintomáticos, diante dos
excelentes resultados obtidos com a simples incisão
da comissura sob visão direta ou por valvuloplastia
com balão. Apesar dos resultados, algum grau de lesão
residual permanece no pós-procedimento e reestenose
pode ocorrer num prazo de 10 a 20 anos, exigindo
novo procedimento7. Crianças com gradientes menores
e boa função ventricular permitem maior e mais seguro tempo de observação antes da indicação cirúrgica7.
As indicações para o tratamento cirúrgico podem
ser sintetizadas por meio dos Guidelines para manuseio de pacientes com estenose valvar aórtica do ACC/
AHA20:
• Classe I
1. Pacientes sintomáticos com estenose aórtica grave;
2. Pacientes com estenose aórtica grave submetidos à
revascularização miocárdica;
3. Pacientes com estenose aórtica grave submetidos à
correção de doença de aorta ou outras valvoplastias.
• Classe IIA
1. Pacientes com estenose aórtica moderada submetidos à revascularização miocárdica ou cirurgia de
aorta ou de valvas cardíacas;
2. Pacientes assintomáticos com estenose grave e disfunção esquerda ou resposta anormal ao teste ergométrico (hipotensão).
• Classe IIB
1. Pacientes assintomáticos com estenose grave e taquicardia ventricular, hipertrofia ventricular acentuada
ou área valvar <0,6 cm2.
• Classe III
1. Prevenção de morte súbita em pacientes assintomáticos, que não apresentam os achados da classe II.
VALVOPLASTIA AÓRTICA POR BALÃO
A estenose valvar aórtica tem uma incidência de
aproximadamente 4% a 6% de todas as causas de
doenças congênitas21. A intervenção usualmente não
é indicada, a não ser que a obstrução da via de saída
do ventrículo esquerdo seja grave (gradiente no cateterismo >65mmHg) ou haja disfunção ventricular esquerda, insuficiência cardíaca, sintomas de angina, síncope ou pré-síncope. O racional dessa recomendação
está baseado no fato que todas as formas atuais de
terapia na estenose valvar aórtica são paliativas. A
valvotomia cirúrgica, tida no passado como o tratamento inicial de escolha na estenose valvar aórtica
congênita, está associada com alta incidência tardia (5
a 20 anos) de reestenose e insuficiência aórtica22. A
troca valvar aórtica está associada com risco de complicações tromboembólicas e o risco associado com a
terapia anticoagulante pode ser considerável em pacientes jovens e ativos21. Assim, como as opções atuais
de tratamento não são curativas, a intervenção para a
estenose aórtica valvar congênita é habitualmente
postergada, até que haja clara indicação21.
O procedimento endovascular alcança melhores
resultados quando realizado em valvas ainda não calcificadas. Em valvas degeneradas, ocorre depósito de
cálcio na base das cúspides e a fusão das comissuras
não é comum.
A insuflação do balão age na valva através de 2
mecanismos: fraturando os depósitos de cálcio nos
folhetos e separando as comissuras23-26. A insuflação
com o balão dilata as estruturas valvares e as propriedades elásticas da valva explicam o fenômeno do recoil
parcial após o balão ser desinflado, sendo a reestenose
tardia (após vários meses) provavelmente resultante da
reconstituição das lesões originais, que produziram a
lesão inicial27.
As indicações de valvoplastia aórtica por balão,
no adulto com estenose aórtica grave calcificada, são
bastante restritas na atualidade. O primeiro grupo é de
idosos com idade bastante elevada (octogenários e
nonagenários), que com freqüência são muito frágeis,
o que leva os cirurgiões a declinarem do procedimento cirúrgico, sendo esse grupo de alto risco encaminhado
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à plastia aórtica por balão, o que leva também a não
se poder comparar os grupos muito idosos submetidos
ao tratamento cirúrgico ou percutâneo entre si pela
diversidade das condições clínicas27.
Eltchaninoff et al.28 relataram os resultados da valvoplastia aórtica por balão em 148 pacientes com
idade de 85±4 (80 a 98) anos, todos muito sintomáticos, com significativo aumento da área valvar aórtica
e importante queda do gradiente, com um total de
12,1% de complicações, sendo 2,7% de óbitos, 2%
de acidente vascular encefálico, 1% de fibrilação ventricular, 1,4% de bloqueio atrioventricular persistente
e 5,0% de complicações femorais levando a cirurgia,
com uma evolução de 13±9 (4 a 32) meses. No momento
da última observação, 78% dos pacientes relatavam
melhora de seus sintomas, tendo havido 27 óbitos.
Esses achados são superiores a vários outros, inclusive
com pacientes mais novos, sobretudo em relação ao
Registro Americano Multicêntrico29-32.
Tem sido relatada a superioridade do acesso transeptal sobre o acesso retrógrado nesses pacientes de
alto risco, sobretudo utilizando-se o balão de Inoue33,34.
É relatado, ainda, que, na estenose aórtica grave calcificada do idoso, melhores resultados são obtidos na
degeneração senil, onde há menos cálcio que na valva
aórtica bicúspide ou na de origem reumática e em
função do tipo de calcificação apresentado35. Agarwal
et al.36 analisaram, retrospectivamente, 212 pacientes
com estenose aórtica grave sintomática e risco cirúrgico
proibitivo, submetidos há 282 procedimentos de valvoplastia aórtica por balão, com evolução de 32±18 meses,
sendo que 24% dos pacientes foram submetidos a um
terceiro procedimento. A sobrevida média foi de 35
meses e a do grupo submetido a procedimentos repetidos foi maior em 3 anos que o grupo submetido a um
procedimento, acentuando que valvoplastia aórtica por
balão de repetição é uma estratégia viável de tratamento
em pacientes não cirúrgicos, com estenose aórtica calcificada grave, que propicia uma sobrevida média superior
em 3 anos e a manutenção da melhora clínica.
A valvoplastia aórtica não substituiu a troca valvar
aórtica, mesmo nos idosos, e todos que tenham condições devem ser operados27. Entretanto, as complicações
pós-operatórias não são insignificantes, necessitando
de uma decisão caso a caso37.
O grau de disfunção ventricular, quando significativo, é determinante do sucesso da intervenção cirúrgica37. Há vários relatos38-43 na literatura da melhora
acentuada da função ventricular esquerda após a valvoplastia aórtica percutânea por balão, em pacientes
com a função muito deprimida, com o alívio da sobrecarga ventricular e estabilização do doente, sendo que
a cirurgia não deve ser retardada por mais de 2 ou 3
meses, após a valvoplastia por balão27.
Outra indicação da valvoplastia aórtica com balão
na estenose aórtica grave, em geral calcificada, é a
vigência de choque cardiogênico, que apesar de raro
é evento de grande gravidade. O alívio do obstáculo
da estenose aórtica grave está indicado nessa condição emergencial de choque cardiogênico, pois o tratamento médico não é eficaz e a mortalidade é elevada.
A troca valvar aórtica pode ser tentada, mas a mortalidade é elevada40-42. Assim, a valvoplastia com balão
tem uma chance razoável de alívio hemodinâmico
imediato, permitindo subseqüentemente a cirurgia em
melhores condições42,44,45.
A valvoplastia aórtica por balão está, ainda, indicada
em pacientes sintomáticos necessitando de cirurgia
maior não cardíaca e estabilização hemodinâmica em
portadores de estenose valvar aórtica grave46,47. Pode
estar indicada em grávidas para permitir postergar a
cirurgia de troca valvar para após o parto48. A mais
nova indicação da valvoplastia aórtica por balão é
como primeiro passo durante o implante percutâneo
de válvula aórtica.
As indicações para a valvoplastia aórtica em adultos com estenose aórtica podem ser sintetizadas por
meio dos Guidelines para manuseio de pacientes com
estenose valvar aórtica do ACC/AHA20:
• Classe I
1. Não há.
• Classe IIa
1. Como ponte para a cirurgia em pacientes hemodinamicamente instáveis, que são de alto risco para
a troca valvar aórtica.
• Classe IIb
1. Paliação em pacientes com sérias comorbidades;
2. Pacientes que requerem cirurgias não cardíacas de
urgência.
• Classe III
1. Alternativa à troca valvar aórtica.
Quando revemos a nossa experiência, observamos 2 fases. A primeira, na segunda metade dos anos
80 e início da década de 90, e a segunda quando já
constatado o grau de reestenose superior a 50% após
6 meses, por consolidação das fraturas, que o balão
causa nos folhetos calcificados da valva aórtica e a
valvoplastia aórtica por balão torna-se uma intervenção de exceção na estenose aórtica grave calcificada
do adulto e do idoso. Um total 40 procedimentos
foram realizados, sendo 12 pacientes adultos da 2ª
fase, sendo os últimos submetidos à valvoplastia aórtica
por balão, entre 1993 e 2002, por estenose aórtica
grave, calcificada, muito sintomáticos e/ou com idade
muito avançada. Utilizou-se balão único monofoil ou
trifoil (Figura 1) em todos os procedimentos, que foram realizados por via retrógrada. No grupo total de
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40 pacientes, a idade foi 66,3±24,4 (de meses a 92
anos), com gradiente de pico entre ventrículo esquerdo e aorta pré-valvoplastia aórtica por balão de
Figura 1 - Balão trifoil inflado na valva aórtica calcificada.
91,8±32,5 mmHg e pós-valvoplastia aórtica por balão
de 31,2±24,7 mmHg (p<0,0001). Nos 12 pacientes da
2ª fase, a idade foi 70,5±14,5 (43 a 89) anos, em
classe funcional I, 1 (8,3%) paciente, II, 5 (41,7%), III,
3 (25,0%) e IV, 3 (25,0%). O gradiente de pico entre
ventrículo esquerdo e aorta pré-valvoplastia aórtica
por balão foi 102±34 mmHg e o gradiente de pico
entre ventrículo esquerdo e aorta pós-valvoplastia aórtica
por balão foi 27±21 mmHg (p<0,0001). Houve complicação em 4 (33,3%) procedimentos, complicação grave
em 1 (8,3%) procedimento, com 1 (8,3%) óbito perprocedimento49. Os demais pacientes tiveram alta hospitalar, mostrando que a valvoplastia aórtica por balão
pode ser aplicada a pacientes instáveis, muito sintomáticos ou muito idosos, com resultados imediatos
satisfatórios. Na Figura 1, temos um paciente da primeira
fase tratado com um balão trifoil e nas Figuras 2 a 5,
um paciente, também da primeira fase, que chegando
em insuficiência ventricular esquerda e choque cardiogênico, colocado em circulação extracorpórea,
submetido à dilatação da valva aórtica em 2 etapas e
a curva de pressão ventricular mostra a recuperação
parcial imediata da função ventricular esquerda, com
A
B
C
D
Figura 2 - Valva aórtica calcificada em paciente internado em insuficiência ventricular esquerda, em choque cardiogênico, com estenose aórtica
grave, insuficiência aórtica moderada e disfunção ventricular grave. A: valva aórtica calcificada; B: insuficiência aórtica moderada; C:
ventrículo esquerdo em diástole e D: ventrículo esquerdo em sístole.
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A
B
Figura 3 - Paciente da figura 2. A-Bainha na femoral direita com passagem de cateter e cânula de extra-corpória na femoral esquerda; B-Guia
extra-stiff colocado no ventrículo esquerdo através válvula aórtica importantemente calcificada.
A
B
C
D
Figura 4 - Paciente das Figuras 2 e 3, com a valva aórtica sendo dilatada com balão de 15 mm, em A e B e com balão de 20 mm, em C e D.
a queda das pressões diastólicas (pd1 e pd2) e desaparecimento da alternância mecânica, além da importante queda do gradiente. O procedimento visou a
estabilização para posterior tratamento cirúrgico.
No levantamento da CENIC - Sociedade Brasileira
de Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista, de
1997 a 2004, estão comunicados 37 procedimentos
de valvoplastia aórtica por balão em pacientes de 1
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Peixoto RTS, et al. Estenose Valvar Aórtica Calcificada: Valvoplastia Aórtica por Balão. Rev Bras Cardiol Invas 2005; 13(2): 85-94.
Figura 5 - Paciente das Figuras 2, 3 e 4. A: gradiente de pico ventrículo esquerdo-aorta de 46 mmHg, alternância mecânica de ventrículo
esquerdo com uma contração mais forte e uma mais fraca alternadamente; B: queda do gradiente ventrículo esquerdo-aorta para 24 mmHg,
após a dilatação com balão de 15 mm de diâmetro, desaparecimento da alternância mecânica e queda das pressões diastólicas de ventrículo
esquerdo; C: queda do gradiente ventrículo esquerdo-aorta para 20 mmHg, após a dilatação com balão de 20 mm de diâmetro.
mês a 95 anos, com 3 óbitos de procedimento ou
intra-hospitalar.
Em conclusão, no adulto ou idoso com estenose
valvar aórtica calcificada, a valvoplastia aórtica por balão
é procedimento de exceção, sendo indicada em pacientes
sem condições cirúrgicas ou para estabilização dos
mesmos para posterior tratamento. Além disso, é o primeiro passo para o implante percutâneo de válvula aórtica.
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