estudo de caso: aplicação da comunicação total em

ESTUDO DE CASO: APLICAÇÃO DA COMUNICAÇÃO TOTAL EM
INDIVÍDUO AUTISTA FAVORECENDO A INCLUSÃO SOCIAL
Áquila Teixeira Guerra de Farias1
Cibele Soeiro Lanna1
Elisamara Diniz Cunha da Silva2
Cláudia Gonçalves de Carvalho Barros3
Carla Menezes da Silva3
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RESUMO
Objetivo: acompanhar o desenvolvimento das habilidades comunicativas (verbais e/ou
não verbais) com a introdução da Comunicação Total, em dois indivíduos autistas, sendo um
do sexo feminino e outro do sexo masculino. Método: os atendimentos foram observados em
um período de seis meses, ocorrendo duas vezes por semana, sendo alternados em terapias
individuais e em grupo. Os resultados foram obtidos através de testes sócio-cognitivos e da
avaliação, por parte da terapeuta em situações espontâneas. Resultados: pôde-se observar uma
evolução nas habilidades comunicativas em situações espontâneas, embora esse fato não
tenha sido confirmado nos testes sócio-cognitivos. Conclusão: a Comunicação Total é um
recurso terapêutico útil, funcionando não apenas como um meio de comunicação suplementar
e/ou alternativa, mas também como um instrumento para estimulação do desenvolvimento da
linguagem e habilidades comunicativas essenciais para uma comunicação eficaz e inclusão
social.
1
Graduanda do 8º período do Curso de Fonoaudiologia da Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais.
Docente da Apae (Associação de Pais e Amigos dos Excepcionais).
3
Docente do Curso de Fonoaudiologia da Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais.
2
Palavras-Chave: transtorno autístico; desenvolvimento da linguagem; comunicação; gestos;
socialização.
ABSTRACT
Purpose: to follow the development of the communication abilities (verbal and/or not
verbal), with the introduction of the Total Communication, in two autist individuals, being
one female and the other male. Method: the therapies had been observed in a period of six
months, occurring two times per week, being alternated in individual therapies and group. The
results had been gotten through tests partner-cognitive and of the evaluation, on the part of the
therapist in spontaneous situations. Results: an evolution in the communicative abilities in
spontaneous situations could be observed, this fact has even so not been confirmed in the tests
partner-cognitive. Conclusion: the Total Communication is an efficient therapy resource,
functioning not only as a supplemental and/or alternative media, but also as an instrument for
stimulate the development of the language and essential communicative abilities for an
efficient communication and social inclusion.
Key-Words:
autistic
disordes;
language
development;
communication;
gestures;
socialization.
1. INTRODUÇÃO
A linguagem é um processo simbólico de pensamento e organização de experiências
que possibilita a comunicação entre os indivíduos, através da oralidade, escrita e/ou gestos.
Ela está ligada à formação de conceitos e permite a integração da pessoa ao meio em que
vive, sendo um vínculo de trocas, de relações e de construção de conhecimentos. Seu
desenvolvimento se dá através da interação de aspectos físicos, cognitivos, emocionais e
sociais.
Várias são as patologias que apresentam como sintoma alterações de linguagem, sendo
uma delas o autismo, que foi descrito por Kanner em 1943 como um tipo de psicose infantil.
Atualmente é classificado no CID-10 como um Transtorno Invasivo do Desenvolvimento, que
atinge três grandes áreas: dificuldade de interação social, dificuldade de comunicação verbal e
não verbal e presença de comportamento, interesse e atividades estereotipadas.
A etiologia do autismo ainda é desconhecida, mas há uma condição física ligada à
anormalidade biológica e neuroquímica do cérebro, com um forte componente genético. Os
critérios de diagnóstico são baseados na observação e identificação de comportamentos
específicos. É necessário verificar o início do surgimento dos sintomas antes dos 30 meses e
sua evolução, a presença ou não de deficiência mental, a severidade do quadro e as áreas mais
ou menos afetadas, sendo a comunicação e a linguagem as mais prejudicadas.
Os comportamentos específicos de linguagem no autista são observados desde a fase
pré-linguística, sendo caracterizados pela ausência de contato visual e outras estratégias não
verbais para estabelecer atenção compartilhada; desenvolvimento atrasado ou ausente da
imitação espontânea e flexível; dificuldade em estabelecer jogos espontâneos, funcionais e
simbólicos; comportamento desorganizado no relacionamento com os pais; dificuldade na
compreensão do significado emocional ou social dos estímulos.
Na verificação das características lingüísticas, observa-se um atraso na aquisição de
linguagem expressiva e receptiva das habilidades não-verbais, tais como: expressões faciais,
gestos, posturas corporais, modulações do tom de voz, contato visual e vocalizações. Nas
habilidades verbais, o desenvolvimento lexical das crianças autistas apresenta-se similar às
crianças em desenvolvimento normal de linguagem. O desenvolvimento fonológico e sintático
segue o mesmo curso que o de crianças normais. O maior déficit presente na linguagem é no
aspecto semântico e pragmático, ou seja, no uso funcional da fala.
Muitos estudos relatam que o principal déficit da linguagem no autista é quanto ao uso
funcional, ou seja, a pragmática. A partir da abordagem que valoriza a função pragmática, os
elementos do contexto, são incluídos na linguagem e podem ser estabelecidas as funções dos
atos comunicativos. Nesse contexto, todos os gestos, contato visual, expressões faciais ou
vocalizações são interpretados como uma forma de comunicação.
Dessa forma, a
Comunicação Suplementar e/ou Alternativa (CSA) têm-se mostrado como um bom recurso
para potencializar as habilidades comunicativas e desmistificar a linguagem oral como único
suporte de comunicação.
A CSA é uma área da atuação clínica que objetiva compensar (temporária ou
permanentemente) dificuldades de indivíduos com desordens severas de expressão (isto é,
prejuízos severos na fala, linguagem e escrita). (6-7) Dentre os Sistemas de CSA que podem ser
utilizados com os indivíduos autistas está a Comunicação Total de Benson Schaeffer (1980),
também conhecida como Fala Sinalizada.
A Comunicação Total foi desenvolvida para pessoas que apresentam graves alterações
de linguagem e comunicação, como portadores de deficiência mental grave ou transtornos
graves no desenvolvimento. Trata-se de um tipo de comunicação sem ajuda, caracterizado
pelo uso de dois sinais comunicativos simultaneamente, o código oral ou fala e o código
sinalizado ou signos.
Seu objetivo é promover a comunicação espontânea baseada inicialmente na produção
de sinais manuais, para passar, de maneira progressiva e quando for possível, à produção da
fala. Busca a conscientização do usuário quanto à percepção do outro como um parceiro de
comunicação, pronto a atender suas iniciativas e ao poder de regular o meio e não apenas
responder a ele, tornando-se mais ativo mediante um meio de expressão, podendo ser esse
verbal ou não.
Antes de iniciar a execução da técnica, é necessário a realização de uma entrevista
com os familiares do indivíduo, fazendo um levantamento detalhado sobre os hábitos do
mesmo, alimentos, brinquedos ou objetos preferidos, pessoas mais próximas etc. O primeiro
gesto deve estar relacionado a um objeto ou atividade muito desejada pelo usuário. Assim que
o primeiro gesto for automatizado, passa-se para o segundo e assim por diante. Porém, antes
de iniciar o aprendizado do terceiro gesto é necessário um trabalho de discriminação entre os
dois primeiros. Nessa etapa é importante uma boa avaliação para que o vocabulário escolhido
seja motivador e útil para o indivíduo.
O método é baseado na modelagem das mãos do aprendiz como forma de auxílio para
desenvolver o uso de sinais e não a imitação. O terapeuta deve dirigir-se ao indivíduo, falando
e configurando os sinais ao mesmo tempo, no momento em que a criança produz,
espontaneamente, algum comportamento orientado em direção ao que deseja. Logo, todas as
vezes que o objeto trabalhado estiver presente, o usuário deve pedi-lo mediante o gesto,
aumentado sua conscientização como agente ativo da comunicação. Cada vez que o usuário
executa o gesto, mesmo que tenha sido totalmente moldado pelo terapeuta, deve-se dar o
objeto pedido associado à fala, visando reforçar a relação entre o gesto, a fala e o objeto.
Inicialmente, o terapeuta dará toda a ajuda na execução dos gestos e à medida que o usuário
for aprendendo e aprimorando sua execução, a ajuda do terapeuta é retirada.
A Comunicação Total possui uma estrutura própria. Seus sinais manuais são baseados
na língua de sinais, porém são adaptados por terapeutas que trabalham com autistas. No Brasil
não existe uma língua de sinais baseada na Libras e adaptada a pessoas com autismo e outras
alterações na comunicação. Assim, é utilizado o “Glossário de signos para pessoas com
autismo e outras alterações de comunicação” (1992), elaborado pelo Centro de Professores de
Madri – Espanha.
Com o desenvolvimento do indivíduo, a Comunicação Total promove a
espontaneidade e generalização das aprendizagens, ou seja, o indivíduo utiliza os símbolos
aprendidos quando necessário, tornando-se mais ativo na comunicação, com diferentes
parceiros e em locais diversos. Para alcançar esse estágio de generalização, o terapeuta deve
promover ao usuário diferentes experiências com o objeto de desejo em locais diversos e com
parceiros diferentes. Nessa fase da terapia é importante o trabalho integrado com a família e a
escola, orientado pais e professores no intuito de compreenderem os possíveis atos
comunicativos ou gestos produzidos pelo usuário, para que ele seja atendido no seu pedido,
tornando a comunicação efetiva.
O objetivo da presente pesquisa foi acompanhar e relatar a introdução da
Comunicação Total e o desenvolvimento das habilidades comunicativas (verbal e/ou não
verbal) em dois indivíduos autistas, observando se houve contribuições para o
desenvolvimento linguístico dos mesmos e relatando para a sociedade e classe de
fonoaudiólogos a eficácia do recurso de comunicação utilizado.
2. APRESENTAÇÃO DOS CASOS CLÍNICOS
Para realização dessa pesquisa foram utilizados como critérios de inclusão e exclusão,
indivíduos diagnosticado como autista, segundo os critérios do CID-10 e estar em terapia
fonoaudiológica na clínica e escola da Associação de Pais e Amigos dos Excepcionais
(APAE) na cidade de Belo Horizonte, Minas Gerais. Foram selecionados dois sujeitos, sendo
um do sexo feminino e outro do masculino.
A coleta de dados foi composta pela realização de uma avaliação formal (Testes
Sócio-cognitivos de Fernandes e Molini), pela observação direta e informal dos sujeitos em
contextos e situações diferentes (escola e clínica), pela entrevista com os familiares, pelos
registros em vídeos e protocolos individuais. Durante a entrevista com os pais, foi feito um
levantamento detalhado sobre os hábitos familiares e preferências do sujeito em questão.
Através das informações obtidas, pode-se traçar o perfil do sujeito, confirmar a indicação para
o uso da Comunicação Total e definir os primeiros objetos a serem utilizados.
Os Testes Sócio-Cognitivos propostos por Fenandes e Molini (2001) tem como dados
observáveis a intenção comunicativa e imitação gestual, intenção comunicativa e imitação
vocal, uso de objeto mediador, jogo combinatório e jogo simbólico. Pôde-se assim verificar o
nível sócio-cognitivo dos pacientes e obter parâmetros para comparação ao final do período
da pesquisa. Os materiais para os testes sócio-cognitivos foram: brinquedos, miniaturas de
telefones, pano, mão biônica, lápis sem ponta, apontador, cesta de lixo, durex, papel e
miniatura de casinha.
Os atendimentos fonoaudiológicos foram observados durante seis meses, sendo esses
alternados em terapia individual e em grupo, realizados duas vezes por semana, com trinta
minutos de duração cada.
Foram programados 22 atendimentos individuais que consistiam na apresentação do
objeto de desejo, direcionando o sujeito, indiretamente, à solicitação do mesmo. Durante a
intervenção também foram criadas situações de brincadeira conjunta, atividades que evocam
espontaneamente o diálogo e reações a situações cotidianas com o intuito de trabalhar a
relação interpessoal. A terapeuta atuava dando significado comunicativo a todas as atividades
casuais da criança, ou seja, reagia a atitudes que não eram claramente comunicativas como se
fossem.
Foram programados 22 atendimentos em grupo a fim de promover a generalização. O
grupo era composto pelos dois sujeitos estudados e outros três colegas de classe que também
estavam aprendendo a Comunicação Total. O local utilizado foi a sala de aula, dentro da
própria APAE. A professora recebeu orientação necessária quanto à técnica de comunicação
empregada e a importância de suas atitudes para ampliar as possibilidades de uma
comunicação espontânea por parte do usuário. A intervenção ocorria no momento da
merenda, pois, coincidentemente, o objeto de desejo que estava sendo trabalhado com todos
os participantes era um tipo de comida. Assim, os alimentos eram expostos sobre a mesa e no
momento em que os sujeitos iam pegar ou pedir os alimentos eram realizadas as manipulações
já citadas.
Os atendimentos eram realizados sempre por duas terapeutas, sendo uma responsável
pela intervenção e a outra pela observação do comportamento dos sujeitos. Os registros dos
atendimentos foram feitos em protocolos individuais.
Os resultados serão apresentados através da descrição do desenvolvimento das
habilidades comunicativas dos sujeitos da pesquisa, sem haver comparação entre eles.
Essa pesquisa recebeu a aprovação do Comitê de Ética e Pesquisa da Pontifícia
Universidade Católica de Minas Gerais, sob o número 0042.0.213.000-0, sendo parte
integrante do trabalho de conclusão de curso. Os sujeitos envolvidos foram informados sobre
a pesquisa e permitiram sua realização por meio da assinatura do Termo de Consentimento
Livre e Esclarecido.
2.1 Sujeito 1
O sujeito 1, KV, do sexo feminino, tinha 7 anos e 2 meses no início do tratamento. Na
avaliação sócio-cognitiva verificou-se ausência de todos os parâmetros avaliados, já citados
anteriormente. A paciente vocalizava alguns fonemas sem funcionalidade e aleatoriamente,
apresentava estereotipias com as mãos e boca, não fazia contato visual, tinha resistência ao
toque e pouco tempo de atenção.
Após avaliação houve a introdução da Comunicação Total com o uso da fruta banana.
Inicialmente a paciente permanecia desinteressada e irritada diante das estimulações da
terapeuta, não demonstrando iniciativa para solicitar o alimento desejado e nem interagindo
nas atividades propostas. No decorrer das sessões fonoaudiológicas, KV aumentou a interação
com a terapeuta, solicitando sua ajuda para realização do gesto na obtenção do alimento. Ao
ver o objeto de desejo, KV colocava suas mãos entre as da terapeuta e aguardava a realização
do gesto. Essa facilitação foi sendo diminuída devido a evolução da paciente. Posteriormente
a criança criou espontaneamente outro gesto para solicitar atividade lúdica ao perceber que
através dos gestos obtinha o que desejava. KV batia na mão da terapeuta para chamar sua
atenção e posicionava as mãos na direção do rosto para iniciar a brincadeira (adedanha).
Nos atendimentos em grupo a evolução da paciente foi similar ao atendimento
individual, apresentando inicialmente desinteresse e isolamento. Posteriormente interagiu
apenas com a terapeuta para solicitar o que desejava.
Para finalização do estudo, os testes sócio-cognitivos foram realizados novamente,
após 6 meses, porém não houve evolução nas habilidades dos mesmos. Pôde-se observar em
situações espontâneas o aumento do contato visual e utilização desse como recurso para obter
atenção do outro; inibição da estereotipia de mãos e boca; aumento do tempo de atenção; uso
de gesto corporal para indicar se deseja ou não o estímulo e aumento das vocalizações, porém
sem funcionalidade.
É importante ressaltar que no período proposto seriam realizados 44 atendimentos,
porém a paciente teve grande quantidade de faltas, comparecendo em apenas 26 atendimentos
(13 individuais e 13 em grupos). Os fatores relacionados a problemas familiares e de saúde
também contribuíram para o pouco rendimento da paciente na terapia.
2.2 Sujeito 2
O sujeito 2, WP, do sexo masculino, tinha 10 anos e 7 meses no início do tratamento.
Na avaliação sócio-cognitiva verificou-se ausência de todos os parâmetros avaliados, já
citados anteriormente. O paciente apresentava crises de auto e hetero-agressão, gritos
freqüentes, ausência do contato visual, resistência ao toque, pouco tempo de atenção,
movimento estereotipado de mãos e ausência de vocalizações.
Após a avaliação houve a introdução da Comunicação Total com uso de um
alimento de sua preferência (batata chips). No segundo atendimento o paciente já solicitava o
alimento por meio do gesto, realizando o movimento correto, porém com forma manual
alterada. Com a automatização do gesto da batata, foi inserido o suco como outro alimento de
desejo e o treino do gesto correspondente. Inicialmente, para realização do novo gesto, foi
oferecida ajuda física pela terapeuta, auxiliando na dissociação do gesto já adquirido. Essa
facilitação foi sendo retirada à medida que o paciente se mostrou capaz de diferenciar os
gestos, solicitando o objeto de desejo. No final do período estabelecido para a realização da
pesquisa, estava sendo inserido novo gesto correspondente ao biscoito.
No atendimento em grupo WP apresentou, inicialmente, dificuldade na interação com
o grupo e na intenção comunicativa, não solicitando o objeto de desejo, mesmo já tendo seu
gesto automatizado. No decorrer da terceira sessão passou a solicitar o objeto em situações
dirigidas e na sessão seguinte já o solicitava espontaneamente.
Para finalização do estudo, os testes sócio-cognitivos foram realizados novamente,
porém não houve evolução nas habilidades dos mesmos. Já nas situações espontâneas pôde-se
observar no decorrer dos 44 atendimentos, aumento no tempo de atenção; inibição da hetero e
diminuição da auto-agressão; diminuição dos movimentos estereotipados das mãos; aumento
das vocalizações, porém sem funcionalidade; diminuição da resistência ao toque e melhora na
interação com o outro.
3. DISCUSSÃO
Através dos resultados obtidos nesse estudo de caso pôde-se verificar o favorecimento
das habilidades comunicativas e interação social com o uso da Comunicação Total. Esse fato
foi relatado em outros estudos, enfatizando o uso de recursos de comunicação alternativos,
não apenas como um meio comunicativo, mas como instrumento de mediação, possibilitando
maior desenvolvimento lingüístico, cognitivo e interacional.
Nessa pesquisa a Comunicação Total possibilitou aos sujeitos o desenvolvimento de
bases precursoras para comunicação (contato visual, aumento do tempo de atenção, imitação
gestual) necessárias para a interação e diminuiu comportamentos prejudiciais para o
desenvolvimento das mesmas, como, estereotipais gestuais e vocais, resistência ao toque, auto
e hetero-agressão. Esses ganhos foram avaliados em situações espontâneas, que segundo
Fernandes, são mais eficazes para detectar os melhores escores apresentados pelo sujeito do
que em situação dirigida. O teste sócio-cognitivo é um exemplo de situação dirigida, na qual é
selecionado um dia para aplicação do mesmo, avaliando apenas aquele momento de
desempenho do indivíduo, que pode não apresentar a real evolução do mesmo.
Isso reforça a eficácia da terapia fonoaudiológica em indivíduos autistas, sendo a CSA
um bom recurso terapêutico para um desenvolvimento da linguagem e, conseqüentemente, a
possibilidade da inclusão social.
Em pesquisas realizadas com indivíduos autistas foi possível observar as grandes
variações individuais entre eles, pois, se diferem de acordo com o nível cognitivo, a
intensidade do quadro autístico e com o contexto que o cerca. Esse fato foi confirmado nessa
pesquisa, pois ambas as famílias dos pacientes e os professores foram orientadas quanto à
necessidade da estimulação em casa e na escola e pôde-se verificar a diferença na evolução
dos dois indivíduos e como o ambiente familiar influencia no ganho das habilidades. Para
exemplificar, o sujeito 1 não teve uma boa evolução, não conseguindo automatizar nenhum
gesto, provavelmente, devido ao ambiente familiar conturbado com ausência de estimulação e
faltas constantes nos atendimentos. Já o sujeito 2, conseguiu automatizar dois gestos,
provavelmente por ter sido assíduo e estimulado em todos os contextos (escolar, familiar e
clínico). Outro fator relevante que influenciou nos resultados foi o curto período de tempo
proposto para o estudo e poucas sessões de terapia por semana.
O comportamento em diferentes contextos foi investigado em outras pesquisas,
chegando à conclusão de mudança no mesmo em variadas situações comunicativas e
parceiros diferentes. Através dos atendimentos em grupo foi possível comprovar a mudança
no comportamento em diferentes contextos, necessitando de treino para adequação dos gestos
e aceitação do novo ambiente comunicativo.
Esse fato mostra a importância da estimulação e uso da CSA em diferentes ambientes,
oferecendo ao indivíduo maior independência e relação com o outro no meio em que vive.
Além disso, propicia vivenciar situações como pedir algo que deseja comer ou beber, escolher
um brinquedo, ir à padaria, entre outras coisas. Dessa forma, aumentará a possibilidade da
inclusão social, visto que essa é um processo no qual a sociedade se adapta para poder incluir,
em seus sistemas sociais gerais, pessoas com necessidades especiais que, por sua vez, se
preparam para assumir os seus papéis na sociedade.
4. CONCLUSÃO
A presente pesquisa possibilitou a constatação da eficácia da Comunicação Total, não
apenas como um recurso de CSA, mas também como um instrumento para estimulação do
desenvolvimento da linguagem e das habilidades comunicativas essenciais para a
comunicação e interação social.
Por meio da pesquisa bibliográfica e dos atendimentos realizados em sala de aula,
envolvendo o contato com outros profissionais, pôde-se confirmar a escassez de pesquisas e
estudos científicos sobre a CT e um conhecimento limitado por parte desses e sociedade em
geral sobre a utilização e benefícios da CT.
Sendo assim, a atuação fonoaudiológica é de fundamental importância na busca por
recursos que possibilitem a socialização, a independência de comunicação e socialização do
indivíduo autista.
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