Vigilância Epidemiológica por Componentes em Berçário de Alto

O controle de IRAS em Neonatologia como
estratégia para redução da mortalidade infantil
“Um trabalho para muitas mãos”
Profª Drª Roseli Calil
CAISM/UNICAMP
Objetivos do Milênio
1. Erradicar a pobreza extrema e a fome;
2. Atingir o ensino básico universal
3. Promover a igualdade entre os sexos e a
autonomia das mulheres
4. Redução da mortalidade na infância
5. Melhorar a saúde materna
6. Combater o HIV/Aids, a malária, a
tuberculose, entre outras doenças;
7. Garantir sustentabilidade ambiental;
8. Estabelecer uma parceria mundial para o
desenvolvimento
40
1-4 anos
20
Pós-Neonatal (28-365 d)
Neo-Tardia (7-27d)
Neo-Precoce (0-6 d)
2009*
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
0
1990
Óbitos por 1000 NV
Evolução da mortalidade na infância e da
mortalidade infantil segundo seus
componentes (por mil nascidos vivos).
60
Brasil, 1990 a 2009*
Fonte: CGIAE/DASIS/SVS/MS; IBGE. Estimativas utilizando a metodologia da
RIPSA Nota: * 2009 é dado preliminar
Taxa de mortalidade infantil, com correção da Pesquisa
de Busca Ativa. Brasil e regiões, 1990 a 2010*
100
90
Brasil
Norte
Óbitos infantis por 100 mil NV
80
Nordeste
70
Sudeste
Sul
60
Centro-Oeste
50
40
30
20
10
0
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009* 2010*
Brasil
47,1
45,4
43,0
40,7
38,5
36,4
35,7
32,6
30,8
29,2
27,4
26,1
24,7
23,4
22,1
20,9
19,8
18,7
17,6
17,2
16,1
Norte
45,9
42,2
40,6
39,1
37,7
36,3
33,7
33,6
32,4
31,2
28,6
28,9
27,9
26,8
25,8
24,9
23,9
23,1
23,1
23,5
22,4
Nordeste
75,8
73,7
68,7
64,1
59,8
55,8
53,3
48,5
45,2
42,2
41,6
36,7
34,3
31,9
29,8
27,8
25,9
24,2
21,7
21,6
19,8
Sudeste
32,6
30,7
29,0
27,4
25,9
25,9
24,4
23,1
21,6
20,0
19,2
18,3
17,3
17,0
16,3
15,4
15,0
14,6
14,1
13,8
13,2
Sul
28,3
26,9
25,7
24,5
23,5
20,5
19,2
17,5
18,7
17,2
17,0
16,4
16,0
15,8
15,0
13,8
13,3
12,9
12,8
11,9
11,4
Centro-Oeste 34,3
31,1
29,9
28,8
27,7
26,7
24,3
24,7
23,8
22,9
20,9
21,2
20,4
19,6
18,9
18,2
17,5
16,8
17,0
17,1
15,9
Fonte: CGIAE/DASIS/SVS/MS. Saúde Brasil 2010: Busca ativa de óbitos e nascimentos no Nordeste e na
Amazônia Legal: Estimação das coberturas do SIM e do SINASC nos municípios brasileiros.
Data: 29.nov.2011. * Dados preliminares
Redução da Mortalidade Infantil
De acordo com a OMS, os avanços são resultado:
• Ampliação da imunização,
• Uso de terapias de reidratação oral durante diarréias,
• Uso de mosquiteiros e inseticidas
• Melhoria nas condições de saneamento
Depende da luta contra a Mortalidade Neonatal
Menores progressos vêm sendo registrados em países
pobres, afetados por conflitos ou altos níveis de HIV/Aids.
CAUSAS DE MORTE EM MENORES DE 1 ANO NOS PAÍSES
LATINOAMERICANOS, OPS 2003
Mal definidas Parasitárias/
1%
Infecciosas
4%
Infecções GI
8%
Meningites
1%
IRA
5%
PROBLEMAS
NEONATAIS
61 %
Pneumonias
8%
Def. Nutricional
3%
Sepsis
3%
Total mortes: 325.763
CAUSAS DE MORTALIDADE NEONATAL NOS PAÍSES
LATINOAMERICANOS, OPS 2003
ANOMALIAS
CONGENITAS
OUTRAS
INFECÇÕES
10%
5%
32 %
24%
29 %
BPN E PMT
ASFIXIA
Mortalidade Infantil no Brasil
• As afecções perinatais representam a causa
mais frequente de morte no primeiro ano
devida e de morte de crianças menores de
cinco anos.
• A maior parte das mortes infantis ocorre nos
primeiros dias de vida da criança, e por causas
consideradas evitáveis, como infecção, asfixia
ao nascer e complicações da prematuridade.
Rede Brasileira de Pesquisas Neonatais
2009-2010
2795 PTMBP 49,6% tiveram sepse tardia (29-71%)
• >50% em 8 centros , 40-50% em 6 centros
• 30-40% em 1 centro , < 30% em 2 centros
Mortalidade:
• 14,4% nos PT sem Sepse Tardia
• 24,5% nos PT com Sepse Tardia (20% STCL e 30%
Sepse clínica)
Estruturação da Assistência
Hospitalar
• A diminuição da mortalidade infantil, depende não só da
qualidade da assistência básica à gestante (pré-natal) ou
ao recém-nascido (puericultura), como também da
estruturação da assistência médica hospitalar, da
existência de uma rede de maternidades, berçários e
UTIs pediátricas e neonatais com variados níveis de
complexidade e com qualidade de atendimento, o que,
além de exigir pessoal tecnicamente habilitado, depende
de moderna tecnologia, tornando-a mais custosa e
exigente.
MORBIDADES PRINCIPAIS
ASSOCIADAS À PREMATURIDADE
Lesões isquêmicas e hemorrágicas do SNC
e alterações do neurodesenvolvimento
Retinopatia da prematuridade
Perda auditiva
Displasia broncopulmonar
Anormalidades do crescimento
Anormalidades do neurodesenvolvimento
RN <1000g com sepse tardia
70
*
60
50
*
40
*
*
*
30
20
10
0
Sem
infecção
* p<0,001
Sepse
clínica
CONS
G+não
CONS
G-
Fungo
Stoll et al., 2004
Ameaças
Surtos de infecção
Bactérias, fungos,
virus
Sepse Neonatal Precoce e tardia
Alta mortalidade (50%) quando não tratada
Exagero no diagnóstico
Tratamento muitas vezes desnecessário
Emergência de bactérias MR.
Resistência aos Antimicrobianos:
Estratégias Chaves de Prevenção
PatógenosPathogen
Suscetíveis
Antimicrobial-Resistant
Pathogen
Prevenir
Infecção
Prevenir
Transmissão
Infecção
Resistência
aos antibióticos
Diagnóstico
efetivo
& Tratamento
Otimizar
o uso
Uso de Antibióticos
Sepse Tardia - FATORES DE RISCO
• Peso: 9 % das crianças com P > 2.500 gr
46% das crianças com P < 1.000 gr
• Prematuridade: <1000g até 26/1000 NV
1000-2000g 8-9/1000NV
• Pele como barreira
• Deficiência imunológica
• Alterações da flora humana
CCIH CAISM/UNICAMP
O Papel da Colonização
Intestinal
• Em pré termo em NICU a proliferação de uma
microflora patogênica no intestino é um passo
que precede a translocação bacteriana.
• A função de barreira intestinal prejudicada
não protege o hospedeiro da disseminação de
patógenos para a corrente sanguínea.
• Esta disseminação geralmente é causada por
bactérias or Gram-negativas e fungos
Impacto do uso empírico
abusivo de antibióticos
• Relacionou o aumento da ocorrência de
enterocolite necrosante e morte entre
4093 RN de extremo baixo peso que
receberam tratamento empirico com
antimicrobiano por tempo ≥ a 5 dias
Cotten et al. Pediatrics. 2009; 123(1):58-66
Sepse Tardia – Fatores de Risco
• Necessidade de procedimentos invasivos
- Cateter venoso central > 10dias
- Tubo traqueal ou uso de CPAP nasal
• Uso de bloqueador H2
• Doença do trato gastrointestinal
• Sexo Masculino > sepse e meningite gram negativo
• Raça Negra > sepse tardia e infecção por GBS
Berry, ALA et al – artigo de revisão
FATORES DE RISCO
EQUIPE REDUZIDA
EM RELAÇÃO AO
NÚMERO DE PACIENTES
EXCESSO DE PACIENTES
ACIMA DA CAPACIDADE
DO LOCAL
RISCO PARA INFECÇÃO
CCIH CAISM/UNICAMP
FATORES DE RISCO
Deficiência na infraestrutura hospitalar
Farmácia, nutrição, lactário, BLH, higiene e limpeza,
suprimentos
RISCO PARA INFECÇÃO
Uso indiscriminado de antibiótico
Rede Brasileira de Pesquisas Neonatais
2009-2010 Associação com Sepse Tardia
•
•
•
•
•
Genero masculino
Ventilação ao nascimento
Uso de drogas vasoativas nas primeiras 72 horas
Ventilação Mecânica e uso de cateteres
Antibioticoterapia nas primeiras 72horas aumentou em
56% o risco de sepse clínica e confirmada
laboratorialmente (p <0,001)
Rugolo L; Bentlin RBP; RBPN–abstract Congresso Perinatologia 2012
Prevenção de IRAS - Neonatologia
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Obsessão para higienização das mãos
Educação e constante reforço a todo staff
Evitar super lotação
Manter adequada proporção de enfermagem/RN
Aplicar precauções padrão no contato com o
paciente
Continua monitorização e vigilância de infecção
Sistema restritivo de dispensação de drogas
Aplicação de desinfetante correto para a
limpeza de equipamentos
Restringir Cafalosporinas de terceira geração
Khalid N Haque Journal of Medical Sciences 2010: 3(1)
ANVISA – 2007/2008,
Revisão 2010, 2012
Infecção Relacionada a Assistência a Saúde
IRAS EM NEONATOLOGIA
Infecções Congênitas
Infecções Precoces ≤ 48 horas
Infecções Tardias > 48 horas
www.anvisa.gov.br
Triagem para Estreptococo
do Grupo B
 35 – 37 semanas
 Bolsa Rota prematura
 Trabalho de Parto Prematuro
Cobrar resultado do exame
Avaliar necessidade de Quimioprofilaxia
Prevenção de IRAS em UTI
Neonatal
Estratégias fundamentais
Redução da transmissão cruzada de
microrganismos
Uso Racional de Antibióticos
A. Borghesi, M Stronati J Hosp Infection (2008) 68, 293-300
Prevenção de IRAS em
Neonatologia
Estratégias importantes
Boas Práticas em procedimentos
invasivos
Humanização no atendimento – Redução do Stress
Uso Racional de
Antibióticos
Redução de
erros
Humanização do Atendimento
Clientes & familiares
Profissionais da saúde
Atenção especial ao risco de
transmissão de doenças infecto
contagiosas
Ambiente de credibilidade e bem
estar
ATENÇÃO HUMANIZADA AO RN CAISMUNICAMP
Diminuição da luminosidade
Redução de Ruídos
Controle de
temperatura
Atenção individualizada
Atenção
Humanizada
REDUÇÃO
DA
DOR
Coleta Domiciliar do Leite Materno
• Local tranqüilo, evitando
sanitários e/ou dependências onde
se encontram animais domésticos
• Retirar adornos e evitar uso de
perfumes
• Utilizar gorro e máscara
MATERIAL FORNECIDO PARA
ORDENHA DOMICILIAR
Banco de leite humano CAISM\UNICAMP
Utilização de Fórmulas Lácteas
• Crianças saudáveis que não puderam
receber aleitamento materno
• Crianças com necessidades nutricionais
especiais que não puderam receber
aleitamento materno
Regulamento técnico:
Portaria nº 977/98 da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) do Ministério da
Saúde. Baseada em normas Internacionais (Codex Alimentarius FAO/OMS; ESPGHAN e
Diretiva Européia)
Lei 11.265, de 2006 : Norma Brasileira de Comercialização de Alimentos para Lactentes e
Crianças de Primeira Infância, Bicos, Chupetas e Mamadeiras”:
•Regulamenta a promoção comercial das fórmulas (promoção ao aleitamento materno)
Designação:
•
Fórmulas infantis para lactentes (1º semestre)
•
Fórmulas infantis de seguimento para lactentes (2º semestre)
•
Fórmulas especiais
•
Aspectos de segurança
•
Modificações em FI são apoiadas na composição do leite humano
•
Baseada em estudos de curta duração avaliando impacto no crescimento pondero-estatural
•
O’Connor NR et al. Am Fam Phys 2009; 79: 565-70.
Formulas infantis – Riscos de
contaminação
• Necessidade de protocolos definidos
• Responsabilidade Técnica – Nutricionista/Serviço de
Nutrição
• Monitoramento dos Pontos Críticos:
Produção - qualificar fornecedor da matéria prima,
armazenamento antes da abertura do produto e após.
Lactário: diluição do produto, envase, amazenamento,
transporte
Utilização a beira do leito
Problemas com o não aquecimento
• Fórmulas infantis não são estéreis: estudo multicêntrico
(13 países europeus) encontrou Enterobacter spp em 53%
das amostras.
• Cronobacter sp (Enterobacter sakazakii – 6 espécies
diferentes): 14%
• Infecção grave e invasiva: recém nascidos e lactentes
jovens (2 meses).
• Mortalidade (RNPT): 33 a 80%
• Resistente a temperaturas elevadas: < 70°C, não se
multiplica: T < 5,5°C
Problemas do aquecimento da FI
• Reação de Maillard: ocorre entre os aminoácidos e os
açúcares (carboidratos) - quando o alimento é aquecido
(cozido) o grupo carbonila (=O) do carboidrato interage
com o grupo amino (-NH2) da proteína, e após várias
etapas produz as melanoidinas
Influenciada:
Temperatura
Tempo de aquecimento
pH da fórmula
Quantidade e tipo de carboidratos
Problemas com o aquecimento
Prejuízo na Biodisponibilidade
•
•
•
•
Cobre
Ferro
Zinco
Vitaminas termolábeis: Tiamina, Vitamina C
Ácido fólico ,Vitamina B12
• Ácidos graxos poliinsaturados de cadeia longa
Problemas com aquecimento
Redução na oferta de aminoácidos com
interferência no metabolismo:
• Acido glutâmico, glutamina e taurina – proteção
da mucosa intestinal, oferta de nitrogênio e
produção de neurotrasmissores locais
Aumento de Amônia: absorvida TGI e pode ser
tóxica para o SNC
Boas Práticas em Lactário
• Nos hospitais, as práticas de preparo de fórmulas
lacteas variam de acordo com a organização e
com a disponibilidade de pessoal treinado e
instalações. Seja qual for o modelo de instalações
físicas adotado, dois principios de segurança
devem ser seguidos paro o preparo de fórmulas
lácteas46 :
• A disponibilidade de água potável (esterilizada)
• Condições assépticas.
Tratamento Térmico
• Quando preconizado pelo fabricante, é realizado
através da ação de calor úmido à temperatura de
110°C durante 10 minutos, seguido por resfriamento a
21°C em 2 horas e depois armazenamento em
refrigerador com resfriamento até 4° C em 4 horas.
• Este tratamento térmico é capaz de eliminar bactérias
resistentes ao calor, não elimina esporos de bactérias,
sendo caracterizado como um método de
termodesinfecção de fórmulas infantis e não de
esterilização.
Tratameto Térmico
• Fórmulas lácteas que passaram por tratamento
térmico devem ser consumidas preferencialmente
em 12 horas e no o máximo em 24 horas.
Lactário
• Todo profissional admitido para atuar no lactário
deve ser orientado e treinado cuidadosamente
antes do inicio das atividades. Para segurança do
produto a ser oferecido este profissional precisa
conhecer com detalhes o processo de trabalho,
sendo desejável ainda passar por reavaliação da
técnica e reciclagem periodicamente.
Lactário -RH
• Além do exame periódico de saúde sempre
atualizado, este profissional deve ser orientado
para constante vigilância quanto à ocorrência de
doenças que ofereçam risco de contaminação das
fórmulas lácteas, especialmente, sinais e sintomas
de infecção intestinal (vômitos e/ou diarreia),
infecção respiratória, lesões em pele de causa
infecciosa ou não. Acrescentei a referencia deste
parágrafo.
Matéria Prima
• O armazenamento da matéria prima é realizado
via de regra sob-refrigeração a 4°C ou a
temperatura ambiente no máximo a 26°C,
devendo sempre ser observado às orientações do
fabricante.
• Identificar data de abertura da lata
Lactário – Reconstituição das
fórmulas lácteas
• A água a ser utilizada para diluição das fórmulas
deve ser fervida por 15 minutos ou autoclavada a
121°C durante 10 minutos.
• As fórmulas lácteas que não sofrerão tratamento
térmico (autoclavação final) deverão ser diluídas
com água com temperatura a 70° e seguir técnica
asséptica no preparo e fracionamento.
Sequencia de realização dos
51
procedimentos (APECIH, 2011)
• Cálculo do volume a ser preparado - a partir das
prescrições médicas diárias.
• Preparo da sala de manipulação - devidamente
uniformizado, colocar gorro e máscara e lavar as
mãos e antebraços antes de iniciar o preparo da
sala conforme técnica descrita (capítulo 3a deste
guia)
• Proceder à desinfecção da embalagem da
fórmula láctea com álcool a 70°
Procedimento - continuação
• Realizar desinfecção da bancada a ser utilizada no
preparo de fórmulas e até 70 cm da parede utilizando
álcool a 70° ou realizar o preparo em uma câmara de
manuseio de alimentação com ação germicida quando
disponível no lactário.
• Dispor os equipamentos e utensílios previamente limpos
e esterilizados* próximo ao local onde realizará o preparo
da fórmula láctea.
• Repetir a higienização das mãos colocar avental e luva
estéril iniciar a reconstituição das fórmulas.
Procedimento - Continuação
• Reconstituir as fórmulas seguindo rigorosamente os
padrões de diluição recomendados, utilizando para
pesagem e medida, balança de precisão e recipiente
estéril com graduação visível em ml.
• Diluir a fórmulas lácteas que não sofrerão
tratamento térmico utilizando água com
temperatura a 70°C
Procedimento - Continuação
• Após o preparo de cada tipo de fórmula láctea,
realizar o fracionamento utilizando copos com
tampa devidamente esterilizados, colocar rótulo
contendo as seguintes informações: tipo de
fórmula láctea e diluição, volume, data e horário
do preparo.
• Após preparo a fórmula láctea poderá ser
acondicionada em galheteiros e encaminhada
para consumo imediato ou armazenado a 4°C
para consumo até 12 horas.
Procedimento - Continuação
• Quando for optado por tratamento térmico, utilizar
autoclave a 110°C (quando preconizado pelo fabricante,
neste caso não deverá ocorrer alteração da coloração),
seguida por resfriamento a 21°C, utilizar resfriamento
forçado (imersão dos galheteiros em água, gelo e álcool
por 10 minutos) ou técnica de resfriamento rápido
utilizando equipamento próprio para este procedimento.
Após resfriamento armazenar imediatamente as
formulas lácteas sob refrigeração a 4°C.
Cuidados na Administração de Fórmulas lácteas, Leite
materno ordenhado ou leite humano pasteurizado
(adaptado OMS, 2004)
• O transporte da formula láctea ou LMO ou LHP para
unidade neonatal (UTI ou UCI) deve ser sob refrigeração
e ser mantido sob refrigeração na sala até o momento do
consumo.
• As fórmulas que ficarem sob-refrigeração a 4°C por
ocasião do consumo poderão ser oferecidas a
temperatura ambiente e/ou aquecidas em banho em
temperatura máxima de 40°C.
• Para RN que podem sugar, engolir e respirar a fórmula
láctea/LMP/LHP deve ser aquecida rapidamente
imediatamente antes do consumo.
Cuidados na Administração de Fórmulas lácteas,
Leite materno ordenhado ou leite humano
pasteurizado (adaptado OMS, 2004)
• Frascos não devem ser reaquecidos.
• Os restos da preparação que permanecer no frasco deve
ser descartado após um limite de tempo especificado.
• Para as crianças imaturas ou doentes que não podem
sugar / engolir de forma coordenada, a alimentação deve
ser por sonda nasogástrica ou orogástrica ou
gastrostomia. Neste caso deverá ser avaliado
periodicamente resíduos gástricos.
• As preparações podem ser fornecidas de forma contínua
ou continua/intermitente através de uma bomba de
infusão ou gotejamento
Cuidados na Administração de Fórmulas
lácteas, Leite materno ordenhado ou leite
humano pasteurizado (adaptado OMS, 2004)
• Na infusão contínua de fórmula láctea no trato gastrointestinal através
de bombeamento é necessário controlar o tempo de administração de
um dado volume da seringa e observar a homogeneidade da
preparação no seu interior. Neste caso não há necessidade de
aquecimento da fórmula a ser infundida.
• Na gestão do sistema de infusão de fórmula láctea ou leite humano,
deve observar as mesmas precauções em sistemas de alimentação
parenteral.
• Limpar a sonda gástrica com soluções estéreis após cada mamada
pode reduzir a contaminação microbiana e formação de biofilmes.
Integração da Equipe Multidisciplinar:
As rotinas devem ser conhecidas e seguidas por
TODOS
– Médicos da neonatologia
– Enfermagem
– Cirurgia Pediátrica, Neurocirurgia
– Neurologia, cardiologia, oftalmologia
– Fisioterapia, Fonoaudiologia, Psicologia
– Equipe do Centro Cirúrgico
– Equipe do Centro obstétrico
Integração das rotinas com seus
fornecedores:
•
•
•
•
•
•
•
Lactário e banco de leite humano
Farmácia local e farmácia fornecedora da NPP
Higiene e limpeza, Rouparia/lavanderia
Central de material esterilizado
Radiologia
Laboratórios
Setor de compras
Motivação e Capacitação da
Equipe
 Educação permanente da equipe /Educação
em Serviço
 CCIH – Feedback a equipe
 Participação dos profissionais em grupos de
trabalho
- grupo de cateter
- grupo de cuidado respiratório
- grupo de cuidados com a pele
- grupo de pais, grupo de cuidados paliativos
- incentivo ao aleitamento materno
- grupo de cuidados para feridas
Desafios
• Mudanças no ambiente Hospitalar
• Refletir a Prática
• Cuidar de quem cuida
• Chefias envolvidas no processo de
mudança
• Comunicação
Temos um longo caminho a percorrer,
mas penso que estamos no caminho certo...
[email protected]
OBRIGADA