Radiodonto Requisição v12.cdr

Mal. Deodoro, 110 A - Fone: (51) 3713-2931 - www.radiodontosantacruz.com.br
DADOS DO PACIENTE
Paciente:____________________________________________________________________
_____________________________________________
Idade: ______anos_____meses.
Sexo: M
Fone:_____________________ ____________________________
F
DADOS DO SOLICITANTE
Dr(a):_________________________________________________________
LOCAL DE ENTREGA
Endereço:______________________________________________________
Paciente busca
_______________________________________________________________
Cons. Odontológico
Fone:_______ E-mail:___________________________ Data:___/___/____
Sedex
posição normal (repouso)
Radiografia Panorâmica
oclusão
topo
Panorâmica com ampliação constante (25% - implantes)
Telerradiografia
{
{
com prumo metálico
com bário no perfil mole
Lateral
Frontal
Oblíqua
A.T.M.
(Boca fechada e aberta)
Índice Carpal
Localização de Dentes Retidos ou Corpos Estranhos:...........................
Levantamento Periapical Completo
Técn. Da Bissetriz
Periapical
Técn. Do Paralelismo
Oclusal
{
{
BITE-WING
(interproximal)
Maxila
Mandíbula
{
V IV III II I I II III IV V
V IV III II I I II III IV V
Total
Lateral
Molares
Pré-molares
{
{
87654321 12345678
87654321 12345678
Direita
Esquerda
Direito
Esquerdo
Enviar
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Completo com Anteriores
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA VOLUMÉTRICA DE
CONE BEAM
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA LOCALIZADA
(assinale no odontograma as regiões a serem realizados os cortes)
87654321 12345678
87654321 12345678
ATM:
{
Boca aberta
{
Boca fechada
Lado direito
Lado esquerdo
Imagem digital + Imagem impressa
Somente imagem digital
Somente imagem impressa
Finalidade do Exame:
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__________________________________
Obs.______________________________________________
__________________________________________________
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Documentação Ortopédica: rad. Panorâmica, telerradiografia lateral, análises e traçados
cefalométricos, análise da via naso-faríngea (adenóides), radiografia do carpo com estimativa de idade
óssea e curva de crescimento, modelos ortodônticos, fotografias intra e extra-orais, laudo radiográfico,
caixa para modelos.
.
Documentação Básica : rad. Panorâmica, telerradiografia lateral, análises e traçados
cefalométricos, análise da via naso-faríngea (adenóides), modelos ortodônticos, fotografias intra e extra-orais, laudo radiográfico,
c a i x a p a r a m o d e l o s .
.
Análise cefalométricas
Doc. Ortodôntica Completa: rad. Panorâmica, telerradiografia lateral, análises e traçados
cefalométricos, análise da via naso-faríngea (adenóides), radiografia do carpo com estimativa de idade
óssea e curva de crescimento, rad. periapicais dos dentes anteriores, rad. Bite-wing, modelos ortodônticos,
fotografias intra e extra-orais, laudo radiográfico, caixa para modelos.
(
(
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(
)Adenóides
)Bimler
)Delmanto
)Downs
)Erupção 3º molares
)Jarabak
)McNamara
)Petrovic
)Profis
)Ricketts Lateral
)Sassouni
)Schwarz
)Steiner
)Trevisi
)Tweed
)Unicamp
)USP
)USP - Unicamp
)Apnéia do Sono
)Rocabado
)IRGO
)Cabrera (ADC)
)Viazis.
Outras opções
Doc. Ortodôntica Especial: rad. Panorâmica, telerradiografia lateral e frontal, análises e traçados
cefalométricos, análise da via naso-faríngea (adenóides), radiografia do carpo com estimativa de idade
óssea e curva de crescimento, rad. periapicais dos dentes anteriores, rad. Bite-wing, modelos ortodônticos,
fotografias intra e extra-orais, laudo radiográfico, caixa para modelos.
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(
)Fotos extra-orais (4)
)Fotos intra-orais (5)
)Foto do overjet
)Fotos de corpo inteiro (4)
)Fotos dos modelos (5)
)Modelos de Estudo
)Modelos de Trabalho
Documentação Simplificada: rad. Panorâmica, telerradiografia lateral, análises e traçados
cefalométricos, análise da via naso-faríngea (adenóides), modelos ortodônticos, fotografias extra-orais, laudo radiográfico,
c a i x a p a r a m o d e l o s .
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Documentação
Sómente CD (digital), sem pasta
Sómente pasta, sem CD
Pasta e CD (digital)
R. Galvão Costa
R. Mal. Deodoro
R. Tiradentes
or
Fl
áz
R. Borges de Medeiros
UNIMED
Martins
Travessa Haun
r Silveira
R. Gaspa
R.
Th
om
R. Mal. Floriano
R. Ten. Cel. Brito
R. Sete de Setembro
Prefeitura
Municipal
ro
ed
ang
es
P
p.
Ca
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R
e rl
W
R. Vinte e Oito de Setembro
R. Júlio de Castilhos
R. Mal. Deodoro
Banco
Banrisul
Informações importantes:
*Recomenda-se vir sem brincos, colares e piercing. *Em caso de gravidez comunique o radiologista.