efeito do escitalopram no teste da simulação de falar em público
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efeito do escitalopram no teste da simulação de falar em público
Universidade de São Paulo Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto EFEITO DO ESCITALOPRAM NO TESTE DA SIMULAÇÃO DE FALAR EM PÚBLICO Cybele Garcia Leal Ribeirão Preto 2008 Cybele Garcia Leal EFEITO DO ESCITALOPRAM NO TESTE DA SIMULAÇÃO DE FALAR EM PÚBLICO Tese apresentada para obtenção do título de Doutor no Curso de Pós-Graduação em Saúde Mental do Departamento de Neurologia, Psiquiatria e Psicologia Médica da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo. Orientador: Profº. Dr. Francisco Silveira Guimarães Ribeirão Preto 2008 Garcia-Leal, Cybele Efeito do escitalopram no teste da simulação de falar em público. Ribeirão Preto, 2008. 108 p. : il. ; 30cm. Tese de Doutorado, apresentada à Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto/USP. Área de concentração: Saúde Mental. Orientador: Francisco Silveira Guimarães. 1. Ansiedade. 2. Desafios Farmacológicos. 3. Eixo Hipotálamo Hipófise Adrenal. 4. Escitalopram. 5. Teste da Simulação de Falar em Público. Esse trabalho é um pequenino grão de areia... Mas desejo fazer uma grande homenagem. Aos pesquisadores do Brasil. Que constroem a sabedoria com garra, amor e competência. Porque os grãos de areia constroem MARAVILHOSAS!! “Sonho que se sonha só É só um sonho que se sonha só Mas sonho que se sonha junto é realidade.” “Prelúdio” de Raul Seixas. praias Dedico a meu amado Robson. Que compartilha todos os sonhos, prazeres, tarefas e dificuldades de nossas vidas. Dedico a Liz. Minha pequena luz que surgiu já há seis anos. Dedico a Iara. Minha pequenina luz que surgiu no meio desse novo processo. Minhas preciosidades, jóias caras, estimadas e raras. Agradecimentos A meus pais, por me terem colocado no mundo, dando a minha vida e a minha liberdade para escolher meu caminho. Por serem um porto seguro e pelo apoio as minhas escolhas, por compartilharem as minhas realizações, como esse trabalho e minhas deliciosas filhotas. Agradeço aos formidáveis pesquisadores que cruzaram meu caminho desde quando paquero a Ciência, até hoje, que estou envolvida por completo nesse trabalho. Irei citar alguns... Ao Prof. Dr. Francisco Silveira Guimarães, por continuar sempre disponível, um exemplo em disponibilidade, respondendo-me prontamente. Por ter me ensinado estatística, cujo conhecimento me auxilia a realizar as análises. Pela sabedoria. A Profa. Dra. Cristina Marta Del Ben que acreditou em mim e me envolveu, até hoje, no seu sonho de construir uma pós-graduação produtiva e competente. Agradeço por ter a paciência de me tranqüilizar apontando que as etapas eram cumpridas adequadamente e por me estimular e impulsionar a conseguir mais. Ao Prof. Dr. Frederico Guilherme Graeff. Grande Mestre. Agradeço pelo auxílio na criação desse projeto, pelas discussões metodológicas, pelos debates no Clube da Ansiedade, pela generosidade de compartilhar sua experiência. Aos três agradeço por compartilharem o sonho de pesquisar ansiedade e pelo envolvimento nesse projeto, discutindo cada ponto solicitado. Sendo a Profa. Cristina a primeira na batalha. A Felipe Miranda Leal que através de sua iniciação científica, se envolveu em meu trabalho e coletou dados. Trabalho precioso, sem o qual, esse processo teria sido mais árduo. Fico feliz em vê-lo seguindo como psiquiatra. Aos voluntários que participaram desse trabalho, essência fundamental para concretização desse estudo. Aos professores da Pós-Graduação em Saúde Mental, em especial ao Prof. Dr. José Alexandre de Souza Crippa pela assessoria, ao Prof. Dr. Luiz Alberto Bechelli Hetem pelas fundamentais contribuições durante a qualificação e ao Prof. Dr. Jesus Landeira Fernandez que também contribuiu para meu aprendizado de estatística. A Cheila Cristina L. O. Gaioli, enfermeira querida, que no início do trabalho nos auxiliou a encontrar o melhor método para realizar o acesso venoso e se prontificou a treinar Felipe e eu nessa técnica. A todos os enfermeiros, técnicos e auxiliares da EPIB que nos auxiliaram nesse procedimento, em especial a Ronildo Laranjeira Rosa, que se tornou meu ajudante-mor sempre que possível, com toda atenção e bom humor. Esses profissionais foram fundamentais para minha adaptação à coleta de sangue, para mim, tarefa difícil. Aos técnicos do laboratório central do HC-FMRP que nos receberam aos finais de nossas sessões experimentais, no início da noite e nos auxiliaram na técnica de centrifugar o sangue. A Profa. Dra. Lucila Leico Kagohara Elias, que tirou dúvidas metodológicas no início do trabalho, auxiliando na melhor forma de coletar material para dosar cortisol e prolactina, a Profa. Dra. Margaret de Castro por possibilitar as dosagens e realizá-las prontamente quando necessário. Aos técnicos do laboratório de Endocrinologia que me acudiram sempre que necessário, em especial a José Roberto da Silva e Lucimara Bueno por dosarem o cortisol e a prolactina plasmáticos. A Profa. Dra. Vera Lúcia Lanchote por possibilitar a dosagem das concentrações do escitalopram. O desejo infantil de ser uma Visconde de Sabugosa, no colegial, me fez procurar um professor de Biologia e assim iniciei no Laboratório de Ensino à Ciência a observação das aranhas Lycosas. História com a qual me divirto muito com minha filha mais velha Liz, contando que as trazia para casa (de ônibus! uma viagem de 40 minutos!), dava-lhe nomes e do evento inesquecível, de quando uma fugiu de sua bacia e quase foi morta por minha irmã por lhe invadir o quarto. Lancelote sapeca! Na graduação essa trajetória continuou com o Prof. Dr. Werner Robert Schmidek em visitas a AMA e participando de discussões sobre hemisferiedade cerebral. Esse movimento foi amadurecendo no laboratório do Prof. Dr. Norberto Garcia Cairasco, nas cirurgias com ratinhos, nas reflexões éticas com pesquisa com animais, na descrição do comportamento dos ratos e com o contato especial com Orfa Yineth Galvis Alonso, na época pós-graduanda, hoje, docente em Rio Preto (FAMERP). Dessa época uma outra lembrança inesquecível com minha irmã, que me acompanhou num final de semana que eu precisava “estimular” os ratinhos, o que significa dar um choque na amígdala (pelo menos era o objetivo), e em outros, colocá-los numa caixa expostos a um barulho indecente, para provocar convulsões. Ela condoída, dando nomes aos animais, como se não fosse difícil para mim mesma, sobretudo matá-los. São os arredores da ciência, que não estão escritos no texto científico. Foi muito importante ser avaliada na qualificação do presente trabalho pelo meu primeiro orientador, Prof. Dr. Norberto, e agradeço sua participação e contribuições. Com o PET tive experiências deliciosas com a reflexão do conhecimento: a arte, a velhice, o ensino, viagens, podendo trocar idéias semanalmente no primeiro ano com o Prof. Dr. Afonso Dinis Costa Passos e nos anos seguintes com o Prof. Dr. Sérgio Britto. Com certeza o teatro e o canto, com o TRUSP, a Agnus Arte e o Via Oral, o “Palácio dos Urubus”, “Prometeu”, “Um Homem é um Homem”, “Quixote, um Sonho”, “O Grande Circo Místico”, Magno, Zé Maurício, Zé Gustavo e Serginho lapidaram minha sensibilidade e me fizeram respirar a universidade USP. A arte que entrou em minha alma e que uso hoje clinicando e dando aulas. E aí na Pós-Graduação tenho o prazer de trabalhar com esse time. Time de Craques. Agradeço profundamente a todos. Aos colegas que me auxiliaram a encontrar voluntários: Wolme, Cecília, Vinícius e César. Aos colegas do CAPS, que sempre valorizaram meu envolvimento com o doutorado. Auxiliando na busca de voluntários e na organização para que eu cumprisse as disciplinas, realizasse minhas sessões experimentais. A preciosa Maria Helena, o gigante negro Sinval, a colega determinada Evani, as delicadas e companheiras Fernanda e Cristiana, a querida Lourdes. E no meio desse processo me despedi dessas pessoas queridas e adentrei no HC-FMRP. Momento especialíssimo, desejado. Agradeço ao Prof. Dr. Crippa pela recepção carinhosa, por demonstrar satisfação por minha presença em sua equipe, por sua atenção no dia-a-dia da labuta. Agradeço ao Prof. Dr. Jaime Eduardo Cecílio Hallak pela sua disponibilidade em tirar qualquer dúvida de casos geralmente complexos. Agradeço a Profa. Dra. Catalina Camas Cabrera pela sua energia, encantamento, atenção, pelo bom trabalho que estamos realizando juntas. A Flávia pela sua atitude profissional, que é um grande exemplo. Elaine e Luciene pelas discussões de caso e conversas deliciosas, e por terem proliferado babys junto comigo. Infelizmente Luciene se foi por razões maravilhosas, mas chegou a querida Gabi, que me auxiliou no final desse processo me ouvindo, me aturando, dando dicas e tornando minhas tardes no HC, junto com os residentes e “as meninas da TO” deliciosas. Agradeço a equipe supersônica da Neuro-comportamental, em especial ao Prof. Dr. Francisco de Assis Carvalho do Vale e Marly Nagy Teodoro que tornaram minhas quartas feiras muito interessantes. Agradeço minha parceria profissional com todos esses colegas que tem produzido um bom atendimento aos pacientes e também por todo apoio para que eu concluísse esse trabalho. Agradeço a todos os docentes da FMRP e aos médicos contratados da psiquiatria que cruzaram meu caminho contribuindo para minha formação como médica psiquiatra. Aos amigos do coração, mais preciosidades da vida: Alexandre, companheiro de várias labutas. Pena estar agora tão longe... Sinto saudades. Um beijo em Dri, Luiza e Júlia. E Priscila, querida amiga, que constrói comigo nosso sonho de consultório, sensível, delicada, atenciosa, batalhadora e competente. Aos amigos Liliana, Valéria, Leo, Arlete, Maria Sílvia, Rafael, Sandrinha, Alex Delsin, Antônio Barboza, Lica, Lelo, Diene, Andrey, Sérgio, Márcio Vandrei, Edilene, Armanda e Uchida. Por fazerem parte da minha trajetória e terem compartilhado sonhos de infância, heterônimos, arte, viagens, profissão, pesquisa, consultório, ensino, parto e filhos. Ao Prof. Dr. Fernando Soares (in memoriam) por ter trazido o Psicodrama a minha vida. Por ser um exemplo como terapeuta. E a Ana Esmeralda Coimbra Biazzo Melis que possibilitou a continuação do trabalho de minha técnica psicodramática. A Waleska Cristina de Oliveira, Márcia Helena Pereira, Ivana Faria, Sandra Bernardo e Sônia Bueno, por serem ótimas secretárias, que bom contar com vocês. Agradeço a Danielle Igreja Chaves, minha estilista, que produziu os gráficos da Tese e do paper. A minha filha mais velha Liz, que com muita empolgação pintou a Capa da Tese. A Márcia Regina Silva pela revisão bibliográfica. A querida Mada, Madalena Carolina Fernandes, funcionária primorosa, que cuida de meu ninho e de minhas filhas possibilitando sossego em meu coração para que eu possa produzir. A escola Waldorf Ribeirão, em especial a Tia Sheila e Tia Tânia que tem propiciado tardes na terra, com os pés descalços para Liz e histórias delicadas, festas especiais para nossa família. A minha irmã Patrícia, por expressar os sentimentos em seu corpo em seu trabalho árduo e cheio de sonho e arte de ser bailarina e por estar agora carregando meu sobrinho Thiago. A família Coimbra e meu cunhado Carlos por me darem tanta diversidade. Em especial a Dona Augusta e Seu Evaristo por colocarem meu amor no mundo. Exemplos de luta e amor incondicional na criação dos filhos. A meu avô Edmundo, por ser bisavô! As minha avós Cida e Carmen Flores, meu avô Edson e minha madrasta avó Adelaide (in memoriam) por estarem guardados em minha memória e meu coração . E sobretudo a meu amado Robson, que trouxe a minha vida o amor e a paz. Por estarmos concretizando sonhos e criando novos, construindo uma história linda, que agora conta com duas participações especiais: minhas filhas prediletas, a mais velha Liz e a mais nova Iara. Esse processo por oras doloroso, por oras angustiante e por oras extremamente prazeroso foi me auxiliando na consciência de ser um grão de areia e que tornei ação o desejo de tentar conhecer o cérebro humano. Aqui tento desvendar uma pequeníssima parte do mesmo. Enquanto escrevia meus agradecimentos me veio a imagem de uma orquestra, ou, mais próximo de minha vida, uma peça de teatro. Precisei de diversos instrumentos e pessoas para produzir esse espetáculo, foi com o trabalho somado de cada parte, com a contribuição especial e particular de cada um que conseguimos produzir o som e a arte da ciência. SUMÁRIO INTRODUÇÃO ................................................................................ 1 1 Conceito de Ansiedade .................................................................... 2 2 Neuroanatomia da Ansiedade ................................................................ 5 2.1 Sistema de Inibição Comportamental ................................................................. 5 2.2 Sistema Cerebral de Defesa ................................................................................ 6 2.3 Níveis de Defesa ................................................................................................. 7 2.4 Integração............................................................................................................ 8 2.5 Córtex Pré-Frontal .............................................................................................. 10 2.6 Sistema de Defesa Bidimensional....................................................................... 11 3 Neurotransmissores e Ansiedade ........................................................................... 13 3.1 Sistema Gabaérgico ............................................................................................ 13 3.2 Sistema Noradrenérgico...................................................................................... 14 3.3 Sistema Serotonérgico ........................................................................................ 16 Teoria do Papel Dual da Serotonina na Ansiedade................................................... 17 3.4 Sistema Dopaminérgico...................................................................................... 19 3.5 Acetilcolina......................................................................................................... 19 3.6 Hormônios Esteróides ....................................................................... 20 3.7 Colecistocinina................................................................................ 20 3.8 Fator Liberador de Corticotropina ...................................................................... 21 3.9 Neuropeptídeo Y............................................................................. 21 3.10 Glutamato.......................................................................................................... 22 4 Modelos Experimentais em Ansiedade.................................................................. 22 4.1 Teste da Simulação de Falar em Público ........................................................... 23 Teste da Simulação de Falar em Público e a Teoria do Papel Dual da Serotonina na Ansiedade............................................................................................................. 28 4.2 Desafios Farmacológicos ................................................................... 30 4.2.1 Precursores Serotonérgicos ............................................................. 31 4.2.2 Depleção de Triptofano ............................................................. 32 4.2.3Agonistas Serotonérgicos............................................................ 34 Buspirona ......................................................................................... 34 Ipsapirona ......................................................................................... 35 Fenfluramina ..................................................................................... 36 M-Clorofenilpiperazina ...................................................................... 37 Psilocibina ........................................................................................ 38 Agonistas Serotonérgicos – Conclusão ................................................ 38 4.2.4 Inibidores Seletivos da Recaptação da Serotonina........................ 39 Clomipramina.................................................................................... 39 Fluoxetina ......................................................................................... 40 Paroxetina ......................................................................................... 40 Citalopram ........................................................................................ 41 Escitalopram ..................................................................................... 43 Inibidores Seletivos da Recaptação da Serotonina – Conclusão ............. 44 OBJETIVOS .................................................................................... 46 MATERIAIS E MÉTODOS .............................................................. 48 1 Local de Realização do Estudo ........................................................ 49 2 Amostra ......................................................................................... 49 2.1 Critérios de Inclusão .................................................................... 49 2.2 Critérios de Exclusão ................................................................... 49 2.3 Avaliação Diagnóstica .................................................................. 51 3 Medidas Subjetivas de Ansiedade .................................................... 51 4. Medidas Fisiológicas de Ansiedade ................................................. 52 4.1 Condutância da Pele ..................................................................... 52 4.2 Pressão Arterial e Freqüência Cardíaca .......................................... 53 4.3 Dosagens Plasmáticas de Cortisol e Prolactina ............................... 53 4.4. Dosagem Plasmática do Escitalopram ........................................... 53 5 Procedimentos ................................................................................ 54 6 Análise Estatística .......................................................................... 56 RESULTADOS ................................................................................. 58 1 VAMS Ansiedade ........................................................................... 59 2 VAMS Sedação............................................................................... 61 3 VAMS Prejuízo Cognitivo ............................................................... 62 4 VAMS Desconforto ......................................................................... 63 5 Somatório dos Itens da ESS ............................................................. 64 6 Cortisol Plasmático ......................................................................... 65 7 Prolactina Plasmática ...................................................................... 66 8 Número de Flutuações Espontâneas da Condutância da Pele .............. 67 9 Nível de Condutância da Pele .......................................................... 68 10 Pressão Arterial Sistólica .............................................................. 69 11 Pressão Arterial Diastólica ............................................................ 70 12 Freqüência Cardíaca ...................................................................... 71 13 Impressão Subjetiva do Efeito do Escitalopram ............................... 72 14 Concentrações Plasmáticas de Escitalopram .................................... 73 DISCUSSÃO .................................................................................... 74 REFERÊNCIAS ............................................................................... 83 ANEXOS .......................................................................................... 100 APÊNDICES .................................................................................... 105 LISTA DE ABREVIATURAS ACTH: corticotropina ANOVA: análise de variância CID: Classificação Internacional de Doenças CRF: Fator Liberador de Corticotropina DSM: Manual de Diagnóstico e Estatística das Doenças Mentais ESS: Escala de Sintomas Somáticos GABA: ácido gama amino butírico GH: hormônio de crecimento HHA: eixo hipotálamo-hipófise–adrenal 5HTP: 5-hidroxitriptofano IDATE-T: Inventário de Ansiedade Traço-Estado, Formulário Traço IMC: Índice de Massa Corporal MCPD: matéria cinzenta periaquedutal dorsal m-CPP: m-clorofenilpiperazina NDR: núcleo dorsal da rafe NMDA: N-metil-D-aspartato NMR: núcleo mediano da rafe SCID: Entrevista Clínica Estruturada para o DSM-IV SFP: Teste da Simulação de Falar em Público TSST: Trier Social Stress Test VAMS: Escala Analógica Visual do Humor RESUMO GARCIA-LEAL, C. Efeito do escitalopram no teste da simulação de falar em público. 2008. 108 f. Tese (Doutorado) – Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, 2008. Os modelos experimentais com voluntários saudáveis têm a vantagem de produzir amostras mais homogêneas e de menor complexidade do ponto de vista das manifestações clínicas. Diversas evidências sugerem que o Teste da Simulação de Falar em Público (SFP) envolve os mesmos substratos neurais do Transtorno do Pânico (TP). Os estudos com desafios farmacológicos investigam o papel dos sistemas de neurotransmissores nas doenças mentais. Nesse sentido, a administração aguda de drogas que potencializam a neurotransmissão serotonérgica em voluntários saudáveis geralmente estimula o eixo hipotálamo-hipófise-adrenal. Contudo, há resultados controversos na literatura. Estudo recentemente realizado em nosso laboratório mostrou que o SFP não aumentou o cortisol salivar em pacientes com TP sintomáticos ou assintomáticos e em voluntários saudáveis. O escitalopram, o enantiômero ativo do citalopram, um inibidor seletivo da recaptação da serotonina, ainda não foi avaliado no modelo do SFP. O objetivo desse estudo, portanto, foi o de avaliar a administração aguda do escitalopram nesse teste. Voluntários saudáveis receberam, num estudo duplocego e randomizado, placebo (n=12), 10 (n=17) ou 20 (n=14) mg de escitalopram e foram submetidos ao SFP após duas horas. A ansiedade subjetiva e os sintomas somáticos foram avaliados através da escala analógica visual do humor e da escala de sintomas somáticos. A pressão arterial, freqüência cardíaca e condutância da pele também foram medidas. O cortisol e prolactina plasmáticos foram dosados no basal, antes e após 0, 15, 30 e 60 minutos do SFP. Dez e 20 mg de escitalopram prolongaram a ansiedade induzida pelo SFP. A dose de 20 mg aumentou a confusão mental após duas horas da administração da droga e elevou o cortisol e prolactina plasmáticos após o SFP. Considerando a evidência que grupos neuroniais distintos de serotonina são regulados diferentemente, podemos interpretar esses resultados considerando que o escitalopram pode ter reduzido a serotonina no sistema serotonérgico mesolímbico que regula a resposta comportamental ao estresse, prolongando a ansiedade no SFP. E por outro lado, agindo no sistema serotonérgico que regula a resposta hormonal ao estresse, a droga pode ter produzido resposta neuroendócrina através do aumento de serotonina. Mais estudos são necessários para investigar essa possibilidade e para avaliar a utilidade do escitalopram como sonda neuroendócrina. Palavras-chave: Ansiedade. Desafios farmacológicos. Eixo hipotálamo hipófise adrenal. Escitalopram. Teste da simulação de falar em público. ABSTRACT GARCIA-LEAL, C. Effect of Escitalopram in the Simulated Public Speaking Test. 2008. 108 f. Tese (Doutorado) – Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, 2008. Experimental models in healthy subjects have the advantage of producing more homogenous and less complex set of clinical data. Several pieces of evidence suggest that the simulated public speaking test (SPS) mobilizes brain substrates similar to those involved in Panic Disorder. Neuroendocrine challenge studies are also used to investigate the role of neurotransmitter systems in mental disorders. In this way, the acute administration of drugs that facilitate serotonergic neurotransmission in healthy volunteers usually stimulates the hypothalamus-pituitary-adrenal axis. However, there are several contradictory results in the literature. A recent study in our laboratory showed that the SPS failed to increase salivary cortisol in symptomatic or nosymptomatic panic patients and in healthy controls. Escitalopram, the active enantiomer of citalopram, a selective serotonin reuptake inhibitor, has not yet been tested in the SPS model. The aim of this study, therefore, was to evaluate the acute administration of escitalopram in this test. Healthy subjects received, in a double-blind, randomized study, placebo (n=12), 10 (n=17) or 20 (n=14) mg of escitalopram and were submitted to SPS after two hours. Subjective anxiety and body symptoms were evaluated by the visual analogue mood scale and a bodily symptom scale, respectively. Blood pressure, heart rate, skin conductance were also measured. Plasma cortisol and prolactin were measured at baseline, before and 0, 15, 30 and 60 minutes after the SPS. Escitalopram 10 and 20 mg prolonged anxiety induced by the SPS. The 20 mg dose increased cognitive impairment after two hours of drug administration and augmented plasma cortisol and prolactin after the SPS. Taking into account the evidence that distinct subsets of serotonin neurons are differentially regulated, one possibility to interpret these results is considerer that escitalopram could have reduced serotonin in the mesolimbic serotonergic system regulating behavioral responses to stress, prolonging anxiety in the SPS. On the other hand, acting in the serotonin system regulating hormonal responses to stress, the drug could have produced neuroendocrine responses by increasing serotonin. More studies are needed to investigate this possibility and to evaluate the reliability of escitalopram as a neuroendocrine probe. Keywords: Anxiety. Escitalopram. Hypothalamus-pituitary-adrenal axis. Pharmacological challenges. Simulated public speaking. INTRODUÇÃO ________________________________________________________________________Introdução 2 INTRODUÇÃO 1 Conceito de Ansiedade A ansiedade é uma emoção, um estado de humor, uma estratégia fundamental de sobrevivência que surge em resposta a situações de perigo que ameaçam a homeostase (MILLAN, 2003). Assim é um antigo objeto do interesse do pensamento ocidental, com raízes tanto na tradição médica como na tradição filosófica (PEREIRA, 2004). Os termos no português, “angústia” e “ansiedade” derivam do verbo grego agkhô: eu aperto, eu estreito. Dele, surgem no latim os verbos ango e anxio, que significam respectivamente aperto, constrição física e tormento e destas duas raízes surgem as palavras portuguesas (PEREIRA, 2004). O medo e a ansiedade são componentes adaptativos fundamentais da resposta comportamental e autonômica a situações de perigo (MILLAN, 2003). O medo é uma resposta a um perigo atual, iminente ou de ocorrência próxima. A ansiedade é um estado emocional complexo, que envolve incerteza em relação ao perigo. Ela é desencadeada por pistas menos explícitas e mais generalizadas e caracteriza-se por estado difuso de angústia, alerta autonômico e comportamental. Pode incluir situações onde existe um conflito entre aproximação e evitação. Está associada com um nível de incerteza, falta de controle e imprevisibilidade relacionadas à evolução de eventos com valor emocional, onde tanto uma recompensa como uma punição são possíveis (BISHOP, 2007; LOWRY et al., 2005). A imprevisibilidade parece ser o estímulo essencial para desenvolver estados ansiosos (LOWRY et al., 2005). A diferenciação entre medo e ansiedade também pode ser feita em relação à direção da defesa. O medo está relacionado ao comportamento de afastamento de um perigo, enquanto a ansiedade à aproximação (MCNAUGHTON; CORR, 2004). Quando mecanismos de controle da ansiedade e da resposta ao estresse não funcionam adequadamente devido a fatores genéticos, de desenvolvimento e ou ambientais, pode ocorrer uma perturbação do equilíbrio e em casos patológicos surgem os transtornos de ansiedade (MILLAN, 2003). Descrições clínicas dos estados de angústia surgem antes do século XIX, quando os sintomas de ansiedade eram tratados como uma queixa médica independente, como ________________________________________________________________________Introdução 3 um problema físico isolado, eram descritas pelos médicos clínicos e não pelos alienistas. Após a psiquiatria se firmou como disciplina médica independente (PEREIRA, 2004). A primeira classificação em psiquiatria surgiu em 1840, nos Estados Unidos, e não incluía a descrição de transtornos ansiosos, caracterizava-se por dois grandes grupos: idiotia e insanidade (FIGUEIREDO, 2004). No século XVII, Burton apresenta uma descrição clínica de uma crise aguda de ansiedade semelhante ao que hoje chamamos de ataque de pânico. Na segunda metade do século XIX começam a surgir descrições dos estados ansiosos e da agorafobia. Os aspectos incompreensíveis da angústia, desde seu início, eram considerados como uma manifestação de alterações do funcionamento do sistema nervoso autônomo, no sentido de que ele é autônomo em relação à consciência e vontade do sujeito (PEREIRA, 2004). Em 1869, Georges M. Beard definiu o quadro clínico da neurastenia: fadiga física de origem nervosa, acompanhada de sintomas variáveis e múltiplos como dores de cabeça, distúrbios digestivos (dispepsia, flatulência, constipação intestinal), dores, parestesias e diminuição do apetite sexual. A depressão, apatia, indiferença e timidez eram sintomas freqüentes. Foi sugerida a associação da neurastenia com a agorafobia e a antropofobia (medo da sociedade e o medo de viajar só). Explica a neurastenia como uma debilidade funcional do cérebro, sendo que a origem dessa debilidade é a manifestação orgânica do esgotamento da energia sexual. Em 1871, Jacob Da Costa caracterizou a “síndrome do coração irritável” como palpitações intensas, surgindo sobre a forma de ataques que podiam se prolongar por horas, dor torácica, mal-estar, que acreditava se tratar de uma perturbação do sistema nervoso simpático (PEREIRA, 2004). A primeira Classificação Internacional de Doenças surgiu em 1893, mas apenas em sua quinta versão surgiu a sessão das Doenças do Sistema Nervoso e dos Órgãos do Sentido (FIGUEIREDO, 2004). Freud, em 1895, definiu a neurose de angústia. A angústia aparece sob duas formas principais: o acesso de angústia e o estado crônico e flutuante de angústia. O quadro clínico caracteriza-se por irritabilidade geral, expectativa ansiosa e crise de angústia que corresponde à definição atual de ataque de pânico. Também descreveu a agorafobia. A neurose de angústia foi assimilada à nomenclatura psiquiátrica até a CID9 (PEREIRA, 2004). Em 1896, Kraepelin descreveu a Schreckneurose um quadro que se assemelhava a descrição atual do Transtorno de Estresse Pós Traumático (FIGUEIREDO, 2004). ________________________________________________________________________Introdução 4 A primeira classificação internacional das doenças mentais surgiu em 1948, na CID-6. Eram descritas 26 categorias diagnósticas que incluíam os “transtornos psiconeuróticos”. Essa classificação não descreveu quadros importantes, como transtornos de personalidade ou reações situacionais transitórias, e provocou a organização pela Associação Psiquiátrica Americana do Primeiro Manual de Diagnóstico e Estatística das Doenças Mentais (DSM), que abordava os transtornos ansiosos na categoria de psiconeuroses, descrevendo a “reação ansiosa”, “reação fóbica” e “reação obsessivo-compulsiva” (FIGUEIREDO, 2004). A CID-8 e o DSM-II surgem com a influência da psicanálise e dos transtornos observados na segunda guerra mundial. Os transtornos de ansiedade são descritos como neuroses e subdivididos em neurose de angústia, histérica, fóbica, obsessivocompulsiva, neurastênica, despersonalização e hipocondríaca. A categoria do Transtorno do Pânico surge após demonstrar-se o benefício da imipramina em pacientes que apresentavam crises súbitas de ansiedade (KLEIN; FINK, 1962), o que levou a distinção entre a ansiedade crônica e os ataques de pânico, que pareciam, até o momento, ser diferentes apenas na intensidade. Essa interpretação foi assimilada pelo DSM-III, pela criação das categorias diagnósticas de Transtorno de Pânico, Agorafobia com Pânico e Transtorno de Ansiedade Generalizada. O DSM-III-R diminuiu a importância da agorafobia como entidade clínica independente do pânico. A tendência atual (CID-10 e DSM-IV) é aceitar a agorafobia como entidade clínica autônoma em relação aos ataques de pânico, o Transtorno Obsessivo Compulsivo passa a ser classificado como ansioso, e destaca-se a importância do Transtorno de Estresse Pós Traumático (PEREIRA, 2004). A Tabela 1 mostra a frequência dos transtornos ansiosos. A Fobia Social é o transtorno de ansiedade mais prevalente, sendo o terceiro transtorno psiquiátrico mais comum. O Transtorno de Ansiedade Generalizada é o mais comum na atenção primária. O Transtorno de Estresse Pós Traumático está relacionado à incapacidade com o trabalho, mais de 1/3 dos pacientes não apresentam remissão do quadro apesar do tratamento. Grande parte (43%) dos pacientes com Transtorno Obsessivo Compulsivo não recebe o diagnóstico correto. O Transtorno do Pânico é o que mostra a menor prevalência, embora a prevalência do ataque de pânico ao longo da vida seja de 7 a 9% (LIMA et al., 2004). Um estudo no Brasil mostrou uma prevalência de 12,1; 6,9 e 5,4% dos transtornos ansiosos para Brasília, São Paulo e Porto Alegre, respectivamente, com 7% de transtornos fóbicos (ALMEIDA-FILHO et al., 1992). ________________________________________________________________________Introdução 5 Tabela 1 - Prevalência dos Transtornos Ansiosos Transtorno Fobia Social Transtorno de Ansiedade Generalizada Transtorno de Estresse Pós Traumático Transtorno Obsessivo Compulsivo Prevalência Mulheres:15,5%, Homens: 11,1% 5% segundo DSM-IV 6,5% segundo CID-10 Mulheres: 10 a 14% Transtorno do Pânico Fonte: Lima et al. (2004). Homens: 5 a 6% 0,7 a 2,5% 0,9 a 2,3% 2 Neuroanatomia da Ansiedade 2.1 Sistema de Inibição Comportamental A ansiedade, segundo o constructo teórico, elaborado por Jeffrey Gray, com base em estudos utilizando animais de laboratório e derivado da Psicologia Experimental, seria devida à ativação do sistema de inibição comportamental por determinados estímulos ambientais, quais sejam: 1) sinais condicionados de punição, 2) sinais condicionados de frustração, 3) sinais de perigos inatos, 4) estímulos ou situações novas. A ativação do sistema de inibição comportamental resultaria em inibição de qualquer comportamento, aumento do nível de vigilância e atenção para possíveis ameaças, preparo para ação física vigorosa. O principal substrato neural desse sistema é o sistema septo-hipocampal (GRAEFF; HETEM, 2004). Após foi proposta uma versão do sistema de inibição comportamental formulada em termos de processamento de informação, em consequência à tendência de substituição do cognitivismo para o comportamentalismo como enfoque dominante na Psicologia Experimental (GRAEFF; HETEM, 2004). Uma região do hipocampo denominada subículo exerceria o papel de comparador, analisando a imagem do mundo exterior, formada no córtex polimodal do lobo temporal e trazida ao hipocampo pela via perfurante, com as expectativas geradas pelo circuito de Papez, levando em conta os planos de ação gerados pelo córtex pré-frontal (GRAEFF; HETEM, 2004). Se houvesse concordância entre as duas representações, o subículo continuaria a funcionar como ________________________________________________________________________Introdução 6 “conferidor”. Se houvesse discordância, ocorrendo algo inesperado, o subículo passaria a operar no modo de “controle”, desencadeando a inibição comportamental e produzindo a ansiedade (GRAEFF; HETEM, 2004; GRAY; MACNAUGHTON, 2000). 2.2 Sistema Cerebral de Defesa Através do estudo dos substratos neurais das reações de defesa podemos definir as bases neurais da ansiedade e emoções relacionadas, como medo e pavor. A estimulação elétrica do hipotálamo medial de gatos desencadeou reações de defesa bem estruturadas, como ameaça, luta ou fuga, acompanhada de manifestações neurovegetativas, quadro semelhante ao animal ameaçado por um predador e foi denominado “reação de defesa afetiva” (GRAEFF; HETEM, 2004). Outras regiões foram identificadas como relacionadas à “reação de defesa afetiva” e foram denominadas como sistema cerebral de defesa: a matéria cinzenta periventricular, no hipotálamo medial, a matéria cinzenta periaquedutal e a amígdala (GRAEFF; HETEM, 2004). A amígdala possui conexões nervosas com o neocórtex e estruturas límbicas mais profundas, funcionando como interface sensório-emocional, dando um colorido afetivo, positivo ou negativo, às informações sensoriais provenientes do meio externo através do córtex temporal. A amígdala seria responsável pela avaliação do tipo e grau do perigo, que seria transmitida para o hipotálamo medial e a matéria cinzenta periaquedutal. Esta última selecionaria e organizaria as reações comportamentais e fisiológicas de defesa apropriadas. O hipotálamo medial regula a hipófise, responsável pela secreção de hormônios liberados em condições de estresse (GRAEFF; HETEM, 2004). A amígdala é a estrutura crítica para aquisição e expressão de respostas condicionadas de medo no rato, também tem papel importante na memória emocional, aproveitando a lembrança de experiências prévias para a tomada de decisões (GRAEFF; HETEM, 2004). A estimulação elétrica ou química em ratos (GRAEFF et al., 1996; DEAKIN; GUIMAREÃES; GRAEFF, 1992) e a estimulação elétrica em pacientes neurocirúrgicos (NASHOLD; WILSON; SLAUGHTER, 1969) da matéria cinzenta periaquedutal dorsal ________________________________________________________________________Introdução 7 (MCPD) provoca reações semelhantes a um ataque de pânico, indicando que a matéria cinzenta periaquedutal estaria envolvida na fisiopatogenia do Transtorno do Pânico e nas reações de defesa proximal (DEAKIN; GRAEFF, 1991; SCHENBERG et al., 2001). 2.3 Níveis de Defesa Esse conceito foi elaborado a partir da análise experimental dos comportamentos de defesa de ratos frente a predadores (BLANCHARD; BLANCHARD, 1988), tendo identificado três níveis de defesa, estratégias desencadeadas por situações de perigo. O perigo predatório potencial caracteriza o primeiro nível de defesa. Estas situações provocam um comportamento exploratório cauteloso, que foi denominado “comportamento de avaliação de risco” e se superpõe ao conceito de sistema de inibição comportamental. O sistema septo-hipocampal, funcionando no modo de “controle”, é o substrato neural relacionado a este nível de defesa (SHUHAMA et al., 2007; GRAEFF; HETEM, 2004). O segundo nível de defesa está relacionado ao perigo predatório distal ou a situações onde o animal não tem como escapar da situação ameaçadora. Provoca uma reação típica de imobilidade tensa ou “congelamento”. O objetivo é não chamar a atenção do predador e preparar o animal para a fuga e luta, com essa finalidade o estado de alerta está aumentado, o eixo hipotálamo-hipófise–adrenal (HHA) e sistema neurovegetativo ativados. A amígdala e a matéria cinzenta periaquedutal parecem ser estruturas críticas para essas manifestações comportamentais, e o hipotálamo integraria as alterações neurovegetativas que acompanham a reação de defesa (SHUHAMA et al., 2007; GRAEFF; HETEM, 2004). O terceiro nível de defesa, o mais primitivo, ocorre quando o perigo predatório é proximal. A reação típica é de fuga ou agressão defensiva (luta) e a matéria cinzenta periaquedutal seria a estrutura neural relacionada (SHUHAMA et al., 2007; GRAEFF; HETEM, 2004). As mesmas estratégias de defesa parecem ocorrer no ser humano (SHUHAMA et al., 2008; BLANCHARD et al., 2001). A perspectiva evolutiva conduz à idéia de que ________________________________________________________________________Introdução 8 haja correspondência entre tais níveis de defesa, seu substrato neural e emoções básicas (GRAEFF, 1994). Corroborando estas idéias, um estudo recente com voluntários saudáveis submetidos a um labirinto com um predador virtual mostrou que conforme a ameaça se aproxima a atividade cerebral é deslocada do córtex pré-frontal ventromedial para a matéria cinzenta periaquedutal (MOBBS et al., 2007). Segundo uma proposta evolutiva, sistemas corticais superiores controlam o comportamento quando o nível da ameaça é considerado sem risco a vida, para avaliar a estratégia mais efetiva para a evitação. Quando a ameaça é extrema, a matéria cinzenta periaquedutal inibe processos de controle mais complexos, pois uma resposta rápida é necessária, e tem a finalidade de alcançar a sobrevivência e se preparar para danos corporais (MOBBS et al., 2007). 2.4 Integração Gray e McNaughton (2000) integraram o constructo do sistema de inibição comportamental com o do sistema cerebral de defesa. A principal função do sistema septo-hipocampal é detectar conflitos entre tendências de aproximação e afastamento da fonte de perigo. O “sistema cerebral de aproximação” incentiva a aproximação com o objetivo de satisfazer as necessidades biológicas (alimento, abrigo e sexo), envolve as emoções de desejo e prazer e tem papel importante na dependência química. É constituído pelo estriado ventral ou núcleo acumbens, que é inervado pelo sistema dopaminérgico mesolímbico. A esquiva ou fuga de perigos inatos ou aprendidos é gerada pelo sistema cerebral de defesa. Quando um mesmo objeto induz tanto a tendência de aproximação como a de afastamento, configura-se um conflito que é detectado pelo sistema septo-hipocampo e provoca ansiedade. O correlato patológico da ansiedade é o Transtorno de Ansiedade Generalizada (GRAEFF; HETEM, 2004). Dessa forma, o sistema septo-hipocampal seria responsável pelo componente cognitivo da ansiedade (“órgão da hesitação e da dúvida”), enquanto a amígdala contribui para os aspectos afetivo e neurovegetativo da ansiedade (GRAEFF; HETEM, 2004) (Veja Tabela 2). Outra modalidade de ansiedade relaciona-se com situações de ameaça inevitável, que provocam uma resposta comportamental de congelamento, e o correlato clínico é a ________________________________________________________________________Introdução 9 ansiedade antecipatória semelhante a que ocorre em pacientes com Transtorno do Pânico pelo temor da ocorrência de novos ataques (GRAEFF; HETEM, 2004). A fonte de ameaça pode induzir medo, sem tendência à aproximação e pode ser evitada ou eliminada pela esquiva ou fuga. Nesse caso não há conflito nem ansiedade. As estruturas críticas para o medo seriam a amígdala e o hipotálamo medial e as patologias associadas são as Fobias Específicas. As Fobias Específicas seriam o exagero de medos a estímulos inatos de perigo, característicos da espécie humana, que teriam sido adquiridos por influência da seleção natural, como altitude, lugares fechados, sangue, animais peçonhentos ou contaminados. A aprendizagem e a predeterminação biológica são importantes nas Fobias Específicas (GRAEFF; HETEM, 2004). A matéria cinzenta periaquedutal tem papel fundamental na defesa proximal, relacionada ao Transtorno do Pânico, em concordância com o sistema cerebral de defesa (GRAEFF; HETEM, 2004). O Transtorno de Ansiedade Social estaria relacionado a um exagero da reação de submissão. A submissão tem por função conter a agressão dos animais dominantes, no ser humano as reações de timidez provocam simpatia e comiseração, reduzindo a probabilidade de agressão (GRAEFF; HETEM, 2004). Os estudos de neuroimagem indicam alterações no córtex pré-frontal, hipocampo, amígdala e estriato (MATHEW; HO, 2006). Em relação ao Transtorno Obssessivo Compulsivo teríamos o exagero das rotinas de autolimpeza para defesa de microorganismos patogênicos e dos comportamentos relacionados à defesa territorial. Tais comportamentos têm valor adaptativo por prevenirem doenças e garantir o espaço vital necessário para alimentação, reprodução e abrigo respectivamente. Seu substrato neural seria a disfunção de um circuito constituído pelo núcleo caudado, córtex orbitofrontal e tálamo (GRAEFF; HETEM, 2004). O Transtorno de Estresse Pós Traumático estaria relacionado ao medo aprendido e a processos de memória, e não a medos inatos. Esse medo pode ter um fator espécieespecífico, como a visão de companheiros mortos violentamente ou o abuso sexual por parentes (SHUHAMA et al., 2007). Evidências sugerem alterações no hipocampo, amígdala e córtex frontal medial (NUTT; MALIZIA, 2004). ________________________________________________________________________Introdução 10 Tabela 2 - Correlação entre tipo de ameaça e comportamento, estrutura neural, emoção e transtorno relacionados. Ameaça Potencial Comportamento Avaliação Estrutura Transtorno Ansiedade de Septo- risco Emoção Hipocampo (componente Amígdala Ansiedade TAG cognitivo) (componente afetivo e neurovegetativo) Inevitável Amígdala Congelamento Matéria Cinzenta Periaquedutal Ventral Estímulo Inato de Fuga Amígdala Perigo Hipotálamo Ansiedade Medo de novos Antecipatória Ataques de Pânico Medo Fobia Específica Medial Proximal Luta Reação Animal Dominante de Matéria Cinzenta Ataque Periaquedutal Pânico Pânico Córtex Pré Frontal Ansiedade Fobia Social Hipocampo Submissão Amígdala de Transtorno do Social Estriato Doenças/Território Rotinas de Núcleo Caudado Ansiedade Transtorno Autolimpeza Córtex Orbitofrontal Obsessiva Obsessivo Defesa Territorial Tálamo Compulsivo Fonte: Modificado de Shuhama et al. (2007). 2.5 Córtex Pré-frontal O córtex pré-frontal, que é a porção do córtex frontal inervada pelo núcleo dorsomedial do tálamo, diferencia o ser humano numa perspectiva comparativa. Cria planos de ação que são enviados ao sistema septo-hipocampal. Para tanto, recebe informações de vias sensoriais somáticas, visuais e auditivas. Envia projeções para o hipotálamo e amígdala, estruturas do sistema cerebral de defesa. O córtex pré-frontal controla todo o sistema límbico e desempenha funções típicas da espécie, como simular ________________________________________________________________________Introdução 11 eventos futuros e, em colaboração com áreas da linguagem, permitir que símbolos adquiram controle sobre a atividade cerebral (GRAEFF; HETEM, 2004). Uma via descendente, caracterizada pelo córtex pré-frontal e córtex do giro do cíngulo atuando no substrato límbico da ansiedade, funciona como uma “segunda campainha de alarme” além daquela que o ser humano compartilha com outros animais, e estaria relacionada ao significado simbólico da ansiedade no homem. (GRAEFF; HETEM, 2004; GRAY; MACNAUGHTON, 2000). O córtex orbitofrontal é importante na aprendizagem das conseqüências punitivas das respostas e parece ser fundamental na ansiedade antecipatória. Através da detecção de alterações neurovegetativas causadas por comportamentos de risco, comportamentos planejados e arriscados são evitados (GRAEFF; HETEM, 2004). O córtex cingulado anterior tem papel fundamental em relacionar ações as suas conseqüências, tanto com reforço positivo quanto negativo, importante para realizar as escolhas entre estratégias comportamentais distintas, baseado em sua evolução potencial (RUSHWORTH et al., 2004). A imprevisibilidade parece ser o estímulo essencial para desenvolver os estados ansiosos, como definido anteriormente. A amígdala basolateral, o córtex pré-frontal medial e a rafe dorsal são circuitos importantes para determinar as conseqüências comportamentais ao estresse imprevisível e incontrolável (AMAT et al., 2005; MAIER; WATKINS, 2005). 2.6 Sistema de Defesa Bidimensional McNaughton e Corr (2004) propuseram que o sistema defensivo poderia ser organizado em duas dimensões. A primeira dimensão está relacionada à direção defensiva e distingue entre os comportamentos que afastam o animal de um perigo ou o aproximam, essas funções são realizadas por dois sistemas neurais paralelos, que controlam o medo e a ansiedade respectivamente. A segunda dimensão, baseada nos níveis de defesa do casal Blanchard, determina um comportamento apropriado relacionado à distância defensiva, funcionando tanto para o medo como para a ansiedade. Pequenas distâncias defensivas ________________________________________________________________________Introdução 12 recrutam áreas mais caudais, subcorticais e grandes distâncias recrutam áreas rostrais e corticais. A Tabela 3 apresenta esse Sistema de Defesa Bidimensional. Os autores não incluíram o Transtorno de Estresse Pós-Traumático. Os autores acreditam que esse diagnóstico inclui vários sintomas dos outros transtornos, e se distingue pela origem relacionada a um estresse crônico ou extremo. Provavelmente está relacionado com modificações do sistema modulatório serotonérgico e acreditam não ser uma doença por si, sendo comum os indivíduos apresentarem comorbidades. Tabela 3 - Sistema de Defesa Bidimensional Evitação do Perigo Distância Aproximação do Perigo Estrutura Transtorno/ sintoma da Defesa Estrutura Transtorno/ sintoma Pré-frontal TOC Distante Pré-frontal Fobia Social ventral Medo complexo dorsal Cingulado TOC Cingulado Ansiedade obsessiva anterior Obsessão simples Posterior Cognição/ruminação Amígdala Fobia Sistema Septo TAG Evitação Hipocampal Cognição/aversão Fobia Amígdala TAG Amígdala Alerta Alerta/susto Hipotálamo Fobia Hipotálamo TAG Medial Fuga Medial Avaliação de risco Matéria Cinzenta Pânico Periaquedutal Próximo Luta/Congelamento Matéria Cinzenta TAG Periaquedutal Fonte: Modificado de McNaughton e Corr (2004). TAG: Transtorno de Ansiedade Generalizada. TOC: Transtorno Obsessivo Compulsivo. Defesa pacífica ________________________________________________________________________Introdução 13 3 Neurotransmissores e Ansiedade Vários neurotransmissores são responsáveis pelo funcionamento integrado dos sistemas cerebrais responsáveis por diferentes estratégias de defesa. Assim é improvável que um transtorno de ansiedade seja decorrente de alterações em um único sistema de neurotransmissão. Serão discutidos os sistemas gabaérgico, noradrenérgico, serotonérgico e dopaminérgico. Também discutiremos outros sistemas que têm se mostrado promissores para o desenvolvimento de novas terapêuticas para os transtornos de ansiedade. 3.1 Sistema Gabaérgico A principal evidência do papel do sistema gabaérgico na ansiedade é o efeito ansiolítico e panicolítico bem estabelecido dos benzodiazepínicos (LYDIARD et al., 1996), embora o efeito panicolítico ocorra em altas doses. A compreensão a respeito do modo de ação dos benzodiazepínicos se iniciou com a descoberta dos receptores benzodiazepínicos. Haefely (1990) verificou que os receptores benzodiazepínicos fazem parte de complexo macromolecular que inclui o receptor gabaérgico do tipo A (GABAA). A ação dos benzodiazepínicos é caracterizada por influências alostéricas, que resultam em cooperatividade positiva, ou seja, ao se combinarem com seus receptores, os benzodiazepínicos mudam a conformação do receptor GABAA, facilitando a combinação do ácido gama amino butírico (GABA) com o mesmo receptor, amplificando a resposta biológica. Assim os benzodiazepínicos intensificam as ações do GABA no sistema nervoso central. O GABA é o principal neurotransmissor inibitório do sistema nervoso central, participando em cerca de 40% das sinapses desse sistema. Distribui-se por várias regiões do cérebro, regulando inúmeras funções do sistema nervoso central. Os receptores GABA são divididos em GABAA e GABAB. O receptor GABAA participa da ação dos benzodiazepínicos e o receptor GABAB é o sítio de ação do relaxante muscular de ação central baclofeno. Os agonistas benzodiazepínicos atuam no receptor GABAA e são ansiolíticos e anticonvulsivantes. Os agonistas inversos reduzem a afinidade do ________________________________________________________________________Introdução 14 GABA pelo receptor GABAA e têm efeito ansiogênico e pró-convulsivante (GRAEFF; HETEM, 2004). Há ainda o flumazenil, que se comporta como um antagonista “puro” do receptor benzodiazepínico, bloqueando o efeito tanto de agonistas como de antagonistas benzodiazepínicos. Em geral, não tem efeitos farmacológicos quando administrado isoladamente, porém em alguns testes pode atuar como ansiolítico, em outros, aumentar a ansiedade. Uma interpretação para esses resultados seria que o flumazenil estaria bloqueando o efeito de ligantes endógenos, que seriam predominantemente ansiogênicos ou ansiolíticos conforme o tipo de situação experimental (GRAEFF, 1999). Nutt et al. (1990) defendem que no Transtorno do Pânico o flumazenil teria ação de agonista inverso, consequentemente aumentando a ansiedade. Outro autor (WOODS; CHARNEY, 1991) discute que o flumazenil teria uma ação de agonista inverso apenas em doses baixas. Nutt et al. (1990), Woods e Charney (1991) e Bernik, Goreinstein e Vieira Filho (1998) mostraram que esse agente provoca ataques de pânico em pacientes com Transtorno do Pânico, mas não em voluntários saudáveis, ainda que um estudo (STRÖHLE et al., 1998) não tenha encontrado esse efeito. O complexo receptor GABAA contém outros sítios moduladores que são afetados pelos barbitúricos, esteróides e compostos convulsivantes (GRAEFF, 1999). A identificação de receptores benzodiazepínicos em neurônios do sistema nervoso central sugere a existência de ligantes endógenos que atuariam nesses receptores, regulando a ansiedade. O efeito ansiolítico dos benzodiazepínicos, eficaz no tratamento da Ansiedade Generalizada, estaria relacionado a amígdala, principalmente núcleos lateral e basolateral. O local de ação dos benzodiazepínicos que estaria relacionado à eficácia no Transtorno do Pânico seria a matéria cinzenta periaquedutal (GRAEFF, 1999). 3.2 Sistema Noradrenérgico A estimulação do locus coeruleus provocou resposta de medo nos primatas (REDMOND; HUANG, 1979) e trouxe os primeiros questionamentos a respeito do papel do sistema noradrenérgico na ansiedade. ________________________________________________________________________Introdução 15 Essa hipótese pareceu confirmar-se quando se verificou que a ioimbina, um antagonista do receptor α-2, provoca mais ansiedade e ataques de pânico mais frequentes em pacientes com Transtorno do Pânico do que controles (CHARNEY; HENINGER; BREIER 1984). O receptor α-2 adrenérgico é pré-sináptico, quando estimulado causa diminuição da noradrenalina, se antagonizado causa aumento da noradrenalina. Porém, essa ansiedade provocada pela ioimbina é semelhante a ansiedade antecipatória e não aos ataques de pânico. Além disso, o tratamento com clonidina, um agonista α-2, apresentou efeitos antipânico transitórios (HOEHN-SARIC et al., 1981; LIEBOWITZ et al., 1981). O tratamento de pacientes com Transtorno de Ansiedade Generalizada com clonidina é eficaz, mas não se mantém a longo prazo. Os agentes betabloqueadores, como propanolol, são úteis no alívio dos sintomas físicos da ansiedade, mas parece que atuam primariamente fora do sistema nervoso central. O inibidor seletivo da recaptação da noradrenalina, maprotilina, não foi eficaz no Transtorno do Pânico (DEN BOER; WESTENBERG, 1988). Esses achados não favorecem a hipótese do papel da noradrenalina na ansiedade (GRAEFF; HETEM, 2004). Embora a estimulação elétrica do locus coeruleus em humanos não tenha provocado ataques de pânico (KAITIN et al., 1986), estudos posteriores demonstraram que há um aumento dos disparos do locus coeruleus em situações de estresse ou de ameaça (PRATT, 1992). Isso pode indicar um papel da noradrenalina no condicionamento do medo em situações traumáticas e sua evocação nos fenômenos de flash-back, sintomas encontrados no Transtorno de Estresse Pós-Traumático (GRAEFF; HETEM, 2004). A noradrenalina possui papel importante na vigilância e na atenção seletiva. A insônia e o aumento de vigilância são sintomas do Transtorno de Ansiedade Generalizada, sendo plausível relacioná-los com a noradrenalina (GRAEFF; HETEM, 2004). Estudos em humanos demonstraram alterações do sono e sensação de aumento da clareza dos pensamentos após a estimulação elétrica do locus coeruleus (KAITIN et al., 1986; LIBET; GLEASON, 1994). O locus coeruleus contém a maior concentração de neurônios produtores de noradrenalina do sistema nervoso central e tem projeções para estruturas neurais que são importantes na mediação da ansiedade (COPLAN; LYDIARD, 1998). Este núcleo é estrategicamente posicionado para receber informações viscerosensoriais e influencia ________________________________________________________________________Introdução 16 várias estruturas neurais relacionadas ao medo. Como discutido acima, existem poucas evidências de que o ataque de pânico ocorra em função de uma hiperatividade do sistema noradrenérgico, mas é provável que a atividade noradrenérgica, por meio dos neurônios do locus coeruleus, tenha um papel modulatório na gênese do ataque de pânico (TEICHER, 1988). 3.3 Sistema Serotonérgico Os neurônios contendo serotonina estão concentrados na linha média ou na rafe do tronco cerebral. O núcleo dorsal da rafe (NDR) e o núcleo mediano da rafe (NMR), inervam o prosencéfalo e provavelmente regulam funções cognitivas, afetivas e neuroendócrinas. O septo e o hipocampo dorsal são inervados pelo NMR, enquanto que a amígdala e o hipocampo ventral são inervados quase que exclusivamente pelo NDR. O hipotálamo medial é inervado pelo NDR e o lateral pelo NMR (GRAEFF; VIANA; MORA, 1997). Existem vários tipos de receptores serotonérgicos, localizados tanto pré- quanto pós-sinapticamente. As primeiras evidências experimentais implicando a serotonina na ansiedade derivam de experimentos em animais. Um inibidor da síntese de serotonina, a paraclorofenilalanina (ROBICHAUD; SLEDGE, 1969) liberou o comportamento operante suprimido por estímulos aversivos. Antagonistas não seletivos de receptores serotonérgicos, como a metisergina ou o ácido bromolisérgico tiveram efeito anticonflito em pombos (GRAEFF; SCHOENFELF, 1970). Em direção oposta, o agonista serotonérgico α-metiltriptamina acentuou a supressão da punição. O oxazepam reduziu a taxa de renovação da serotonina e foi proposto que os benzodiazepínicos reduziam a ansiedade por diminuirem a serotonina nos circuitos cerebrais de punição (WISE; BERGER; STEIN 1972). Esses achados apontavam para a hipótese de um papel ansiogênico da serotonina. Reforçando essa hipótese, a toxina 5,7 diidroxitriptamina, que destrói seletivamente neurônios serotonérgicos, injetada no mesencéfalo de ratos, causou acentuada depleção de serotonina no prosencéfalo, provocando efeito ansiolítico em ratos submetidos ao teste de conflito (GRAEFF, 1999). ________________________________________________________________________Introdução 17 O efeito ansiolítico das azaspironas e o efeito antidepressivo dos inibidores seletivos da recaptação de serotonina estão relacionados ao aumento da transmissão serotonérgica. Isso levantou dúvidas a respeito do papel exclusivamente ansiogênico da serotonina. Estudos envolvendo a estimulação elétrica da MCPD indicaram um papel ansiolítico desse neurotransmissor (SCHUTZ; DE AGUIAR; GRAEFF, 1985). A injeção sistêmica de paraclorofenilalanina ou de antagonistas serotonérgicos facilitou o comportamento de escape induzido pela estimulação elétrica da MCPD, enquanto que a administração sistêmica ou local de agonistas serotonérgicos ou bloqueadores de recaptação de serotonina inibiram o mesmo comportamento. A eficácia de psicofármacos no Transtorno do Pânico provocou outras questões a respeito do papel da serotonina na ansiedade. Os antidepressivos tricíclicos e os inibidores seletivos da recaptação de serotonina são eficazes no tratamento do Transtorno do Pânico (BELL; NUTT, 1998) e da Ansiedade Generalizada (ROCCA et al., 1997; RICKELS et al., 1993). No entanto, a buspirona, agonista parcial do receptor 5HT1A, e a ritanserina, um antagonista do receptor 5HT2, são ineficazes no Transtorno do Pânico (SHEEHAN et al. 1988, 1990; DEN BOER; WESTENBERG, 1990), e eficazes no Transtorno de Ansiedade Generalizada (PETRACCA et al., 1990; ENKELMANN, 1991; LADER; SCOTO, 1998; BRESSA; MARINI; GREGORI, 1987; CEULEMANS et al., 1985). Teoria do Papel Dual da Serotonina na Ansiedade Para conciliar as evidências contraditórias sobre o papel da serotonina na ansiedade, Deakin e Graeff (1991) propuseram que a serotonina tem a função de modular respostas do organismo frente a eventos aversivos, desempenhando um papel dual na regulação da ansiedade. Por um lado, aumentaria a ansiedade condicionada atuando na amígdala, estrutura ligada a estímulos relacionados a perigos potenciais, sinalizadores de eventual estímulo aversivo. Por outro lado, inibiria a ansiedade incondicionada na matéria cinzenta periaquedutal, estrutura relacionada a sistemas de defesa ativados por perigos proximais, imediatos. O primeiro tipo de ansiedade estaria relacionado com o Transtorno de Ansiedade Generalizada, o segundo, com o Transtorno do Pânico. Estudos farmacológicos subsequentes reforçaram essa teoria (GUIMARÃES; MBAYA; DEAKIN, 1997; ZUARDI et al., 1993; HETEM et al., 1996; SILVA et al., 2001). ________________________________________________________________________Introdução 18 Dessa forma é possível compreender a diferente eficácia dos psicofármacos no Transtorno do Pânico e na Ansiedade Generalizada. O uso prolongado de agonistas 5HT1A (buspirona) e dos antidepressivos (inibidores seletivos da recaptação da serotonina e a clomipramina) causa diminuição do número de receptores 5HT2, diminuindo a neurotransmissão serotonérgica na amígdala o que provoca um efeito ansiolítico. Da mesma forma, a ritanserina, um antagonista 5HT2, melhora o Transtorno de Ansiedade Generalizada. Os antidepressivos atuando na matéria cinzenta periaquedutal estimulam a neurotransmissão serotonérgica através dos receptores 5HT2 e 5HT1A, provocando efeito antipânico. O Transtorno de Ansiedade Social apresenta um perfil farmacológico semelhante ao Transtorno do Pânico. Como no SFP observamos correlação farmacológica com o Transtorno do Pânico (GUIMARÃES; MBAYA; DEAKIN, 1997; Zuardi et al., 1993; Hetem et al., 1996; Silva et al., 2001) e falar em público é o medo mais freqüente entre os portadores do Transtorno de Ansiedade Social, poderíamos sugerir que parece haver elementos comuns no substrato neural dos dois transtornos (GRAEFF; HETEM, 2004). Quanto ao Transtorno Obsessivo Compulsivo, a via serotonérgica que parte do núcleo dorsal da rafe e se projeta no núcleo caudado parece participar de sua fisiopatogenia. Sugere-se a participação de receptores 5HT1D no transtorno (GRAEFF; HETEM, 2004). A estimulação dos receptores 5HT1B/1D diminui a quantidade de serotonina liberada, esses receptores tem papel regulador sobre a liberação do neurotransmissor, limitando-a quando as concentrações da amina na fenda sináptica atingem níveis elevados. Verificou-se que o agonista 5HT1D seletivo sumatriptano e o agente menos seletivo m-CPP agravam os sintomas obsessivos compulsivos. A clomipramina e os inibidores seletivos da recaptação de serotonina reduzem a sensibilidade do receptor 5HT1B/1D a agonistas após uso prolongado. Assim, esse receptor estaria supersensível no Transtorno Obsessivo Compulsivo, com menor liberação de serotonina na via serotonérgica mesoestriatal, com conseqüente maior ativação do circuito caudatotalamofrontal responsável pelas manifestações do transtorno (GRAEFF; HETEM, 2004). ________________________________________________________________________Introdução 19 3.4 Sistema Dopaminérgico Esse sistema tem sido menos estudado na ansiedade, mas é bem estabelecido seu papel no controle do humor (MILLAN, 2003). Fazendo analogia com a função cognitiva, um nível ótimo da atividade dopaminérgica no córtex frontal é necessário para uma resposta apropriada ao estresse e medo, sendo que a dopamina é importante na aquisição, consolidação, expressão e extinção do medo condicionado (PEZZE; FELDON, 2004). 3.5 Acetilcolina A acetilcolina facilita o comportamento defensivo no hipotálamo e na matéria cinzenta periaquedutal, fazendo pensar na existência de mecanismos colinérgicos na regulação do comportamento de agressão defensiva (GRAEFF; HETEM, 2004). Os estudos até o momento indicam que a nicotina tem efeito ansiolítico, mas com o uso crônico ocorrem adaptações que provocam aumento da ansiedade após abstinência (PICCIOTTO; BRUNZELL; CALDARONE, 2002). As subunidades do receptor nicotínico pré-sináptico α 3, α 4 e β 2 tem ação mediadora sobre a liberação de dopamina e noradrenalina. A subunidade α 7 do receptor nicotínico tem efeito sobre o glutamato. Os neurônios que controlam a aproximação no núcleo accumbens recebem influências da acetilcolina e da dopamina. A acetilcolina inibe o comportamento quando a dopamina está aumentada, como após uma boa refeição, mas a acetilcolina gera estados ansiosos ou depressivos quando a dopamina está diminuída, como em momentos de restrição alimentar dentro de uma dieta rica em açúcar (HOEBEL; AVENA; RADA., 2007). ________________________________________________________________________Introdução 20 3.6 Hormônios Esteróides Alguns esteróides, como a progesterona, a alopregnenolona e a alotetrahidrodeoxicorticosterona, mostram efeito ansiolítico em estudos com animais, enquanto outros, como a pregnenolona, apresentam efeito ansiogênico. O sulfato de pregnenolona mostrou efeito bifásico no comportamento de ansiedade de animais, sendo ansiogênico ou ansiolítico em altas ou baixas doses respectivamente. Este efeito está relacionado com uma ação mista de agonista/antagonista de receptor GABAA. Em humanos, níveis diminuídos foram encontrados no Transtorno de Ansiedade Generalizada e na Fobia Social Generalizada, e concentrações aumentadas no Transtorno Misto de Ansiedade-Depressão e na Síndrome Pré-Menstrual. A dehidroepiandrosterona mostrou efeito ansiolítico no animal, embora module de forma negativa o receptor GABAA (MACKENZIE et al., 2007; ESER et al., 2006). Além disso, neuroesteróides podem modular, positivamente ou negativamente, a atividade de vários receptores associados a canais iônicos “ligand-gated”, incluindo GABAA, receptor de serotonina tipo 3 (5HT3), glicina, glutamato, ácido α-amino-3hidroxi-5-metil-4-isoxazolepropiônico e cainato (MACKENZIE et al., 2007). São moduladores positivos do receptor GABAA quando administrados agudamente, atuando de modo semelhante aos barbitúricos. Talvez por isso, durante a gravidez ocorre remissão dos sintomas do Transtorno do Pânico (GRAEFF; HETEM, 2004). Algumas drogas com efeito ansiolítico podem envolver mecanismos de ação que regulem a produção de neuroesteróides, por exemplo, aumentando os neuroesteróides com ação ansiolítica (MACKENZIE et al., 2007). 3.7 Colecistocinina É um polipeptídeo encontrado no trato gastrointestinal, mas que existe no sistema nervoso central de forma mais abundante que no intestino. Interage com outros neurotransmissores, modulando ações da dopamina, serotonina, opióides endógenos, GABA e aminoácidos excitatórios. Existem dois tipos de receptores de colecistocinina: CCKA e CCKB, sendo que o segundo parece estar envolvido na ansiedade. A infusão ________________________________________________________________________Introdução 21 intravenosa de colecistocinina provoca ataques de pânico muito semelhantes aos ataques de pânico espontâneos, em pacientes com Transtorno do Pânico e em voluntários sadios (GRAEFF; HETEM, 2004). Contudo, os antagonistas do receptor CCKB não tem se mostrado efetivos clinicamente, isto é, não apresentam propriedade ansiolítica (MILLAN, 2003). 3.8 Fator Liberador de Corticotropina (CRF) O CRF é um importante mediador da resposta endócrina, autonômica, comportamental e imune ao estresse, e também funciona como neurotransmissor no sistema nervoso central. (GRAEFF; HETEM, 2004). Estudos em animais mostram efeito ansiogênico do CRF, antagonistas do receptor CRF podem ser úteis no tratamento da depressão e ansiedade (GRAEFF; HETEM, 2004). Nesse sentido, um estudo em humanos mostrou melhora da depressão de forma comparável a paroxetina (ISING; HOLSBOER, 2007). Outro estudo mostrou o bloqueio da liberação dos hormônios após estresse agudo, indicando um papel na prevenção das seqüelas causadas por estressores severos (ISING; HOLSBOER, 2007). 3.9 Neuropeptídeo Y O neuropeptídeo Y tem papel importante em diversos domínios, como a fisiologia cardiovascular, a regulação e adaptação do estresse, o aprendizado, a memória e cognição, a alimentação, a ansiedade, a agressividade, a depressão, o alcoolismo e a epilepsia (KARL; HERZOG, 2007). Evidências sugerem que contrapõe as conseqüências comportamentais do estresse e ansiedade, mantendo a homeostase emocional (HEILIG, 2004). Tem propriedade ansiolítica que foi demonstrada em vários modelos animais quando administrado em diversas estruturas cerebrais, sendo que o receptor Y1 (pós sináptico) parece mediar esses efeitos (HARRO, 2006, GRAEFF; HETEM, 2004). ________________________________________________________________________Introdução 22 3.10 Glutamato O glutamato é o principal neurotransmissor excitatório do sistema nervoso central. Ele age através da estimulação principalmente de dois grupos de receptores: glutamatérgicos ionotrópicos e glutamatérgicos metabotrópicos. O receptor N-metil-Daspartato (NMDA) é um dos principais receptores ionotrópicos glutamatérgicos. Evidências sugerem que na depressão e na ansiedade há uma hiperfunção do sistema glutamatérgico, e que um dos mecanismos de ação das drogas antidepressivas e ansiolíticas é através da redução da função desse neurotransmissor (PALUCHA; PILC, 2007). Dados pré-clínicos indicam que antagonistas do receptor glutamatérgico metabotrópico do grupo I, principalmente da subunidade 5, possuem efeito ansiolítico e antidepressivo. Nesse sentido, uma droga dessa classe, o fenobam, mostrou efeito ansiolítico, porém efeitos colaterais como alteração de memória podem dificultar seu uso. Agonistas do receptor glutamatérgico metabotrópico do grupo II mostraram efeito ansiolítico em animais e antagonistas efeito antidepressivo. Agonistas e antagonistas do receptor glutamatérgico metabotrópico do grupo III mostraram efeito ansiolítico e antidepressivo em animais (PALUCHA; PILC, 2007). Estudos clínicos mostram que a lamotrigina, um antagonista do glutamato, que age bloqueando os canais de sódio voltagem-dependentes e os canais de cálcio, mostrou-se eficaz no Transtorno de Estresse Pós Traumático (HERTZBERG et al., 1999). Um componente importante na extinção do medo parece ser a ativação de receptores NMDA glutamatérgicos na amígdala (GARAKANI; MATHEW; CHARNEY, 2006). Um agonista parcial NMDA, D-cicloserine, combinado à terapia de exposição em pacientes com Fobia Social e Fobia a altura, mostrou-se mais eficaz que a terapia individualmente (HOFMANN et al., 2006; RESSLER et al., 2004). 4 Modelos Experimentais em Ansiedade Os modelos experimentais com humanos representam um passo intermediário entre os estudos com animais e os estudos com pacientes portadores de um determinado ________________________________________________________________________Introdução 23 transtorno psiquiátrico. O uso de “sujeitos análogos”, ou seja, voluntários clinicamente saudáveis, permite a composição de amostras mais homogêneas e de menor complexidade do ponto de vista das manifestações clínicas. Alguns estudos da ansiedade em humanos têm como objetivo avaliar o potencial terapêutico de substâncias psicotrópicas, outros, como o presente trabalho, esclarecer os mecanismos biológicos subjacentes aos estados de ansiedade. Até a década de 1970, a ansiedade era provocada por filmes assustadores ou entrevistas estressantes (HOLLISTER, 1972). Vários modelos de ansiedade experimental em voluntários sadios foram propostos desde então (GRAEFF; HETEM, 2004). Aqui iremos abordar o teste da simulação de falar em público, modelo experimental importante para a discussão do presente trabalho. 4.1 Teste da Simulação de Falar em Público (SFP) Um modelo de estresse psicológico induzido experimentalmente que tem sido bastante utilizado para o estudo das bases biológicas da ansiedade é o teste da simulação de falar em público. Este teste, desenvolvido por McNair et al. (1982) e modificado posteriormente por Guimarães et al. (1989), consiste basicamente na realização de um discurso diante de uma videocâmera. Antes, durante e após a realização do discurso são feitas avaliações fisiológicas e subjetivas de ansiedade. O SFP comporta-se como um estressor potente, uma vez que é capaz de provocar vasoconstrição coronariana e aumentos de freqüência cardíaca e de pressão arterial (SHERWOOD et al., 1995; LACY et al., 1995) mais pronunciados do que outros modelos, como por exemplo a realização de uma tarefa aritmética mental (L’ABBATTE et al., 1991; SHERWOOD et al., 1995). No SFP cada sujeito participa de apenas uma sessão experimental, pois a tarefa da realização do discurso não pode ser conhecida. Após 15 minutos de adaptação ao laboratório são realizadas medidas basais e fornecida a cápsula com droga ou placebo. Após período variável que depende da droga em estudo, são realizadas as medidas préteste, logo após o sujeito recebe as instruções sobre a tarefa que deve realizar, em alguns estudos assiste um videotape e em outros recebe instruções verbais. É esclarecido que deverá em dois minutos preparar um discurso de quatro minutos, que realizará em frente ________________________________________________________________________Introdução 24 a uma videocâmera, que será registrado e posteriormente analisado por psicólogo. Nos primeiros estudos o tema era um tópico da disciplina de fisiologia escolhido aleatoriamente dentre vinte possibilidades. Posteriormente o tema foi “episódios que mais lhe provocaram ansiedade durante sua vida”. Em nosso último trabalho e no presente escolheu-se um conteúdo neutro, no caso, comentar sobre o sistema de transportes da região. Terminado o período de preparação do discurso, o sujeito realiza as medidas de ansiedade antecipatória e logo após faz o discurso que é interrompido na sua metade para realização de medidas de desempenho. Enquanto faz o discurso o voluntário vê sua própria imagem na tela do monitor de TV, o pesquisador envolvido assiste sua apresentação. Quinze minutos após o término do discurso realizam-se as medidas pós-teste e a sessão termina. A experiência de falar em público provoca ansiedade na maior parte das pessoas. Trata-se do receio mais prevalente entre estudantes (GEER, 1965). Estudos mais recentes em população geral (STEIN; WALKER; FORDE, 1994, 1996; FURMARK, 1999) demonstraram que o medo de falar em público é a situação social mais temida, atingindo aproximadamente de um terço à metade das amostras populacionais estudadas. Baseando-se nas informações de que falar em público é um tipo de medo muito prevalente e de que o SFP é um procedimento ansiogênico para todos os voluntários, independente do traço de ansiedade (PALMA; GUIMARÃES; ZUARDI., 1994), Deakin e Graeff (1991) propuseram que o SFP provocaria uma reação de medo incondicionado, que ocorre em resposta a perigos imediatos. A mesma reação ocorreria no ataque de pânico. Portanto, os sistemas neurais envolvidos na ansiedade provocada pelo SFP poderiam participar na fisiopatogenia do Transtorno do Pânico (DEAKIN; GRAEFF, 1991; DEAKIN; GUIMARÃES; GRAEFF,1992; DEAKIN; GUIMARÃES; GRAEFF, 1994). As semelhanças das respostas a psicofármacos observadas no SFP e no Transtorno do Pânico sugerem que estas duas situações desencadeiam o mesmo tipo de ansiedade (ansiedade incondicionada). O Quadro 1 resume os efeitos provocados por essas drogas no SFP. Assim, drogas que diminuem a função serotonérgica aumentaram a ansiedade, como metergolina (potente bloqueador inespecífico de receptores serotonérgicos - GRAEFF et al., 1985), ritanserina (antagonista de receptores serotonérgicos do tipo 2A/2C), e inclusive a clomipramina e a nefazodona (inibidores da recaptação da serotonina, sendo que a segunda bloqueia 5HT2A), e as que aumentam ________________________________________________________________________Introdução 25 a função serotonérgica atenuaram a ansiedade no teste, como ipsapirona (agonista de receptores serotonérgicos do tipo 1A) e a d-fenfluramina (liberador neuronal de serotonina e inibidor da sua recaptação). O efeito do SFP em outras medidas subjetivas e fisiológicas em voluntários saudáveis pode ser observado nos Quadros 2 e 3. O diazepam (GUIMARÃES et al., 1989; ZUARDI et al., 1993) reduziu os níveis basais de ansiedade, sem interferir no aumento da ansiedade provocada pelo teste, o que é comparável com a observação clínica de que existe resistência relativa do Transtorno do Pânico à terapêutica com benzodiazepínicos. Efeito semelhante foi encontrado com o lorazepam (GUIMARÃES; ZUARDI; GRAEFF, 1987). Os efeitos ansiolíticos observados com os benzodiazepínicos devem-se a uma diminuição geral no nível de ansiedade e não uma diminuição específica da resposta de ansiedade eliciada pelo SFP. O flumazenil age bloqueando o efeito de ligantes endógenos, ansiogênicos ou ansiolíticos, conforme o tipo de situação experimental e diminuiu a ansiedade preparatória no SFP (KAPCZINSKI et al., 1994) A gabapentina, um anticonvulsivante e analgésico, cujo mecanismo de ação é desconhecido, mas estruturalmente é semelhante ao GABA, atenuou a ansiedade no SFP (DE-PARIS et al., 2003). O tratamento de 8 semanas com gabapentina mostrou melhora comparada ao placebo apenas nos pacientes mais graves com Transtorno do Pânico e principalmente nas mulheres (PANDE et al., 2000). A buspirona não mostrou efeito no SFP (GUIMARÃES et al., 1989) e mostra-se ineficaz no Transtorno do Pânico (PÖHL et al., 1989; SHEEHAN et al., 1990, 1993). No entanto, a gepirona, um análogo da buspirona, com perfil pré-clínico e afinidade com receptores semelhante à ipsapirona (DE VRY et al., 1991) parece ter efeito benéfico no Transtorno do Pânico (PECKNOLD et al., 1993). A ipsapirona possui claro efeito ansiolítico no SFP (ZUARDI et al., 1993). O canabidiol, um derivado da maconha, que mostra efeito ansiolítico em animais (MOREIRA; AGUIAR; GUIMARÃES, 2006; GUIMARÃES et al., 1990) reduziu a ansiedade após o SFP (ZUARDI et al., 1993). A clomipramina e a nefazodona aumentaram a ansiedade no SFP (GUIMARÃES; ZUARDI; GRAEFF, 1987; SILVA et al., 2001). Este efeito ansiogênico agudo pode estar relacionado com o agravamento inicial dos sintomas do Transtorno do Pânico em pacientes tratados com estes medicamentos. O efeito ansiogênico da clomipramina e nefazodona não se deve à sua ação sobre o sistema noradrenérgico, já que o mesmo efeito não foi observado com a maprotilina. Essa ________________________________________________________________________Introdução 26 última droga, um inibidor da recaptação de noradrenalina, teve efeito similar aos benzodiazepínicos (GUIMARÃES; ZUARD; GRAEFF., 1987) e é ineficaz no Transtorno do Pânico (DEN BOER; WESTENBERG, 1988). O efeito ansiogênico da clomipramina e nefazodona foram interpretados como sendo devidos à diminuição da concentração da serotonina na vizinhança dos receptores pós-sinápticos, conseqüente à estimulação, pela própria serotonina, de receptores autossômicos existentes em neurônios serotonérgicos da rafe mesencefálica, cuja função é a de inibir os disparos destes mesmos neurônios (GUIMARÃES; ZUARDI; GRAEFF, 1987; SILVA et al., 2001). Corroborando esta interpretação, o antagonista de receptores 5-HT2 da serotonina, ritanserina, prolongou a ansiedade de desempenho no teste (GUIMARÃES; MBAYA; DEAKIN, 1997) e mostrou tendência em agravar o Transtorno do Pânico (DEN BOER; WESTENBERG, 1990; DEAKIN; WANG; GUIMARÃES, 1990). A depleção de triptofano, que reduz a neurotransmissão serotonérgica, apresentou tendência a aumentar a ansiedade apenas nas mulheres (MONTEIRO-DOS-SANTOS et al., 2000; SHANSIS et al., 2000). Por outro lado, o liberador de serotonina, dfenfluramina apresentou efeito ansiolítico dose-dependente no SFP (HETEM et al., 1996), e existem relatos de casos de pacientes com Transtorno do Pânico, tratados com sucesso com a fenfluramina e com a d-fenfluramina (SOLYOM, 1994; HETEM, 1996). Embora os resultados prévios com a clomipramina e nefazodona sugiram que a inibição aguda de recaptação de serotonina facilita a resposta de ansiedade induzida pela SFP, é preciso considerar que ambas as drogas também possuem afinidade por receptores pós-sinápticos de tipo 5-HT2. Assim, existe a possibilidade de que o efeito ansiogênico decorra do bloqueio destes receptores, particularmente se considerarmos nossos próprios resultados prévios com a ritanserina, um antagonista seletivo de receptores 5-HT2 (GUIMARÃES; MBAYA; DEAKIN, 1997). ________________________________________________________________________Introdução 27 Droga Basal Pré Teste Preparatória Desempenho tendência tendência Pós Estresse Metergolina (12 mg)1* Diazepam (10 mg)1* Diazepam (10 mg)2 Flumazenil3 Gabapentina (800 mg)4 Clomipramina (25 mg)5 Maprotilina (50 mg)5 Lorazepam (1 mg)5 Buspirona (10 mg)6 Ipsapirona (5 mg)2 Canabidiol (300 mg)2 dFenfluramina (30 mg)7 Ritanserina (10 mg)8 Depleção de Triptofano 9 Nefazodona (200 mg)10 Quadro 1. Efeito dos psicofármacos no SFP, modificado de Graeff et al. (2003). 1 = Graeff et al.(1985); 2 = Zuardi et al. (1993); 3 = Kapczinski et al.(1994); 4 = De Paris et al. (2003); 5 = Guimarães, Zuardi e Graeff (1987); 6 = Guimarães et al. (1989); 7 = Hetem et al.(1996); 8 = Guimarães et al. (1997); 9 = Monteiro-dos-Santos et al.( 2000); 10 = Silva et al.(2001). * IDATE-estado, nos demais estudos foi utilizada a VAMS ________________________________________________________________________Introdução 28 Artigo Guimarães, Mbaya e Sedação mental Confusão Desconforto Deakin, (1997) Del Ben et al. (2001) Sem alteração Zuardi et al. (1993) Hetem et al. (1996) Sem alteração Silva et al. (2001) em toda sessão Garcia-Leal (2003) Tendência a Parente et al. (2005) aumento Quadro 2. Efeito do SFP nos fatores da VAMS Sedação Mental, Confusão e Desconforto em voluntários saudáveis. Artigo Graeff et al. (1985)* Guimarães et al. EES Sem alteração CP Sem alteração - PAS - PAD - FC Sem alteração (1989)* Guimarães, Mbaya e Deakin (1997)* Del Ben et al. (2001)* Zuardi et al. (1993) Sem alteração Sem alteração Sem alteração Hetem et al. (1996)* Silva et al. (2001) Garcia-Leal (2003) Tendência Parente et al. (2005) Quadro 3. Efeito do SFP em variáveis fisiológicas da ansiedade em voluntários saudáveis. EES = escala de sintomas somáticos, CP = condutância da pele, PAS = pressão arterial sistólica, PAD = pressão arterial diastólica, FC = freqüência cardíaca. * avaliaram itens individuais, os demais também avaliaram a somatória da ESS. Teste da Simulação de Falar em Público (SFP) e a Teoria do Papel Dual da Serotonina na Ansiedade Os modelos de condicionamento aversivo a sons e o SFP têm sido usados no estudo do papel da serotonina na ansiedade. Deakin e Graeff (1991) propuseram a teoria do papel dual da serotonina na ansiedade como discutido anteriormente. Após estudos com psicofármacos nesses dois modelos experimentais concluiu-se que o modelo de condicionamento aversivo a sons estaria relacionado a ansiedade condicionada, cujo correlato clínico seria a Ansiedade ________________________________________________________________________Introdução 29 Generalizada. O SFP estaria relacionado a ansiedade incondicionada, e seu correlato clínico seria o Transtorno do Pânico. De acordo com esta teoria, em um desses estudos a ritanserina, antagonista 5HT2, atenuou as respostas aversivas condicionadas (HENSMAN et al., 1991), mas prolongou a ansiedade induzida pelo SFP. Este medicamento alivia o transtorno de ansiedade generalizada (CEULEMANS et al., 1985) e agrava o Transtorno do Pânico (DEAKIN; GUIMAREÃES; GRAEFF, 1992; DEN BOER; WESTENBERG, 1990). A d-fenfluramina, liberador neuronal de serotonina e bloqueador de sua recaptação, diminuiu a ansiedade induzida pelo SFP e mostrou tendência a aumentar as respostas aversivas condicionadas a sons. A nefazodona, um antagonista de receptores de subtipo 5HT2 e inibidor pouco potente da recaptação de serotonina, provocou efeitos opostos nos dois modelos (SILVA et al., 2001). Temos efeitos opostos de drogas que modificam a neurotransmissão serotonérgica em dois modelos de ansiedade, dando suporte à hipótese de que esses modelos estão relacionados com diferentes sistemas de defesa. A resposta de pacientes com transtorno de pânico diante desses modelos de ansiedade também foi avaliada. Estes pacientes não apresentaram diferença no condicionamento aversivo a sons, quando comparados aos controles, mas tiveram número maior de flutuações espontâneas, sugerindo hiperatividade autonômica. No SFP apresentaram níveis maiores de ansiedade basal, mas não responderam ao procedimento específico de falar em público (DEL-BEN et al., 2001). Em outro trabalho, os pacientes com Transtorno do Pânico apresentaram valores de ansiedade mais elevados na fase inicial e pré-teste, mas esta diferença deixou de existir nas fases antecipatória e de desempenho, voltando a aparecer na final. Estes dados indicam uma menor magnitude de resposta ao SFP nos pacientes em relação aos controles, além de níveis de ansiedade mais elevados (GARCIA-LEAL et al., 2005; PARENTE et al., 2005). Diferenças metodológicas entre os dois estudos explicam essas diferenças (intervalo entre medidas basal e pré-teste, momento de informação da tarefa do teste, conteúdo do discurso, características sociais dos voluntários). Os pacientes sintomáticos apresentaram níveis de condutância da pele maiores que os controles em toda a sessão, que foram afetados pelo SFP (PARENTE et al., 2005). Os pacientes com Transtorno do Pânico assintomáticos, tratados com inibidores seletivos da recaptação da serotonina, apresentaram níveis de ansiedade intermediários, embora sem diferença significativa com os outros grupos (GARCIA-LEAL et al., 2005; PARENTE et al., 2005), mas os ________________________________________________________________________Introdução 30 níveis da condutância foram semelhantes aos controles, sugerindo que a farmacoterapia foi mais efetiva em normalizar os níveis da condutância do que a ansiedade. Não houve diferenças entre os três grupos na pressão arterial e frequência cardíaca (PARENTE et al., 2005). No conjunto, os dados sugerem um processamento anormal de estímulos ameaçadores incondicionados nestes pacientes e estão de acordo com a proposição de Deakin e Graeff (1991) de que a ansiedade antecipatória poderia inibir o aparecimento de ataques de pânico. Ainda no estudo anterior (GARCIA-LEAL et al., 2005), o SFP não aumentou o cortisol salivar em pacientes com Transtorno do Pânico sintomáticos, assintomáticos em tratamento crônico com inibidores seletivos de recaptação de serotonina, assim como em voluntários saudáveis. Entretanto, os resultados publicados a este respeito são inconsistentes, alguns trabalhos mostrando aumento (JANSEN; GISPEN-DE WIED; KAHN, 2000; NICOLSON; VAN DIEST, 2000; BUCHANAN; AL’ABSI; LOVALLO, 1999; VAN ECK; NICOLSON; BERKHOF,1996), enquanto outros não encontraram alteração das concentrações de cortisol salivar (GARCIA-LEAL, 2005; LUPIEN et al., 1997; JONES; ROLLMAN; BROOKE, 1997) ou plasmático (BECKER et al., 1996) após a SFP. Os resultados de nosso estudo (GARCIA-LEAL et al., 2005) indicam que a ansiedade induzida pelo SFP não ativa o eixo HHA. A literatura mostra que as concentrações plasmáticas de cortisol não aumentam nos ataques induzidos experimentalmente por agentes panicogênicos bem estabelecidos como lactato e CO2 (VAN DUINEN et al., 2004; SINHA et al., 1999; SEIER et al., 1997; HOLLANDER et al., 1989; CARR et al., 1986; LIEBOWITZ et al., 1985), nem em ataques de pânico espontâneos (WOODS et al., 1987; CAMERON et al., 1987). Assim esses resultados, reforçam a hipótese, baseada nas evidências farmacológicas já discutidas, de que o SFP mobiliza estruturas neurais semelhantes àquelas envolvidas em ataque de pânico (DEAKIN; GRAEFF, 1991; GRAEFF et al., 1996). 4.2 Desafios Farmacológicos Os chamados desafios farmacológicos (pharmacological challenges) têm sido um recurso bastante utilizado em estudos que objetivam a avaliação de determinado sistema de neurotransmissão, por meio da sua manipulação farmacológica. ________________________________________________________________________Introdução 31 Basicamente, os desafios farmacológicos, também chamados de testes provocativos, caracterizam-se pela avaliação de algumas medidas fisiológicas e psicológicas antes e após a administração aguda de um determinado psicofármaco, sendo essas medidas consideradas como indicadores indiretos da função do neurotransmissor em estudo. Para validação de um agente para uso em desafios farmacológicos cinco critérios foram sugeridos por Van Praag et al. (1987) e Yatham e Steiner (1993): demonstrar uma relação dose dependente entre a droga e o hormônio, não provocar efeitos colaterais desagradáveis, produzir uma resposta hormonal robusta e consistente, produzir resposta hormonal que deve ser secundária a estimulação direta do receptore serotonérgico e caracterizar se a resposta hormonal pode ser bloqueada por um antagonista específico. Esse paradigma tem sido bastante usado para estudar a função serotonérgica através do uso de precursores, agonistas, liberadores e inibidores específicos da recaptação de serotonina. O sistema serotonérgico parece ter um papel no controle da liberação da prolactina. Estudos em animais indicam que a serotonina estimula a liberação de prolactina através do núcleo dorsal da rafe (VAN DE KAR; BETHEA, 1982) e o núcleo paraventricular do hipotálamo (MINAMITANI et al., 1987). Sendo assim, a avaliação da prolactina pode ser um indicador da função serotonérgica. A administração aguda de drogas que elevam a serotonina pode elevar hormônios da hipófise anterior, como a prolactina e a corticotropina (ACTH), sendo o último hormônio medido através do cortisol (VAN DE KAR, 1991). Iremos revisar a literatura a respeito dos desafios farmacológicos com drogas que interferem na função serotonérgica, pela importância para discussão do presente trabalho. 4.2.1. Precursores Serotonérgicos A administração de 5-hidroxitriptofano (5HTP) é usada como desafio farmacológico do sistema serotonérgico, mas parece ser limitada por uma aparente janela pequena entre a resposta neuroendócrina e a ocorrência de efeitos colaterais. Várias dosagens foram testadas com e sem a administração concomitante de carbidopa, um inibidor periférico da descarboxilação do 5-HTP para serotonina. ________________________________________________________________________Introdução 32 Em Gijsman et al. (2002), a administração de 100mg de 5HTP, após 3 horas de 50 mg de carbidopa, foi a única combinação das drogas que alterou cortisol e prolactina, sem alterações subjetivas ou dos parâmetros cardiológicos, mas induziu náusea em três voluntários (n=12). A administração de 100mg de L5HTP e 50 mg de carbidopa causou aumento da prolactina, mas não da aldosterona (VLASSES et al., 1989). A administração endovenosa de L-triptofano provocou aumento importante da prolactina, o aumento no hormônio de crecimento (GH) foi mais variável, os controles relataram aumento da irritação, sensação de alegria e sonolência (CHARNEY et al., 1982 a e b). Conclusão A administração de precursores de serotonina provoca aumento da prolactina (GIJSMAN et al., 2002; VLASSES et al., 1989; CHARNEY et al., 1982 a e b), cortisol (GIJSMAN et al., 2002) e GH, aumento transitório da frequência cardíaca (STONE et al., 1993) e náusea (GIJSMAN et al., 2002). Pode provocar irritação, sensação de alegria e sonolência (CHARNEY et al., 1982 a e b). Não consiste num bom modelo de desafio farmacológico, pois provoca efeitos colaterais desagradáveis (náusea, irritação, sonolência) e alteração da freqüência cardíaca. 4.2.2. Depleção de Triptofano A função cerebral serotonérgica pode ser avaliada pela depleção aguda de triptofano, uma intervenção dietética que rapidamente diminui o triptofano plasmático, o aminoácido precursor da serotonina. Esse modelo não consiste num desafio farmacológico propriamente dito, mas iremos discuti-lo, pois também traz resultados interessantes sobre a função serotonérgica. Em Hughes et al. (2003) foi aplicado teste neuropsicológico que avaliou a função de atenção e executiva, memória e aprendizagem verbal e visuo-espacial. Houve uma diminuição efetiva da função serotonérgica, sem alterações no humor e nas funções neuropsicológicas. ________________________________________________________________________Introdução 33 Outro estudo (AHVENINEN et al., 2002) mostrou que o triptofano plasmático total diminuiu 75% com a mistura para depleção e aumentou 20% com a mistura controle. A depleção aumentou o humor depressivo. Foi medida a atenção involuntária através de eletroencefalograma e magnetoencefalograma. A depleção provocou, imediatamente após variações sonoras, aumento do tempo de reação e tendência de redução da taxa de acertos. Também provocou redução da amplitude da deflecção N2 e aumento do pico de latência da contraparte do magnetoencefalograma em ambos hemisférios. Esses resultados sugerem uma diminuição da atenção involuntária com a depleção de triptofano. Não houve diferença na resposta de ansiedade entre mulheres com depleção de triptofano ou depleção de tirosina/fenilalanina (precursores de catecolamina) submetidas a um teste psicológico de estresse leve. A depleção de triptofano causou humor depressivo e aumento da frequência cardíaca semelhante a depleção de tirosina/fenilalanina (LEYTON et al., 1999). Em Bhatti et al. (1998) houve uma diminuição de 50% e 78% do triptofano plasmático total com a bebida controle e a bebida para depleção respectivamente após 5 horas de sua administração. Com a depleção ocorreu diminuição da latência do sono REM, sendo que a mistura controle aumentou o tempo REM e a %REM comparado ao basal. A bebida para depleção diminuiu o tempo total de sono e a eficiência do sono, assim como o tempo acordado desde o início do sono. Com a depleção houve aumento da confusão e tensão e diminuição da elação, vigor e sociabilidade comparado ao basal. As alterações eletroencefalográficas encontradas com a depleção de triptofano são comuns na depressão: diminuição da latência do sono REM e aumento da %REM. Em Wolfe, Metzger e Jimerson (1995) ocorreu uma diminuição de 21% do triptofano com a mistura para depleção e de 6% com a mistura controle. Relataram sintomas leves de náusea e dor no estômago, sem diferença entre as misturas. Conclusão A depleção de triptofano causa sintomas somáticos e comportamentais leves, como aumento do humor depressivo (AHVENINEN et al., 2002; LEYTON et al., 1999), náusea (WOLFE ; METZGER; JIMERSON, 1995), dor no estômago (WOLFE ; METZGER; JIMERSON, 1995) e da frequência cardíaca (LEYTON et al.,1999); diminuição da atenção involuntária (AHVENINEN et al., 2002) e alterações ________________________________________________________________________Introdução 34 eletroencefalográficas comuns na depressão, como diminuição da latência do sono REM e aumento da %REM (Bhatti et al., 1998). 4.2.3 Agonistas Serotonérgicos Encontramos desafios farmacológicos com vários agonistas serotonérgicos: buspirona, ipsapirona, fenfluramina, m-clorofenilpiperazina (m-CPP) e psilocibina. Buspirona A buspirona é um agonista parcial de receptores 5HT1A e antagonista dopaminérgico. A buspirona nas doses de 30, 60 e 90 mg por via oral elevou a prolactina plasmática e o hormônio do crescimento (MELTZER et al., 1983). O aumento da prolactina foi dose dependente, mas não o do hormônio do crescimento. O aumento da prolactina pode ser relacionado ao efeito antagonista dopaminérgico na glândula pituitária. Uma ação agonista dopaminérgica no hipotálamo pode ser responsável pelo aumento do hormônio de crescimento. O teste provocativo com a buspirona provocou resposta modesta a robusta em quarto voluntários saudáveis (COCCARO et al., 1990). A resposta do GH, ACTH e cortisol foi variável, ocorreu em três controles para o ACTH e cortisol e em dois controles para o GH. A buspirona provocou hipotermia em voluntários saudáveis do sexo masculino (YOUNG et al., 1993). Jagannathan e Venitz (1997) mostrou uma resposta transitória da prolactina, cortisol, medidas subjetivas e eletroencefalográficas, sem alteração dos testes cognitivos com diversas doses de buspirona em seis voluntários saudáveis do sexo masculino após dieta para redução aguda de L-triptofano. Comparações dos resultados desse estudo com a literatura sugerem que a dieta diminui a resposta neuroendócrina induzida pela buspirona, aumenta as alterações induzidas pela buspirona nas medidas subjetivas. O bloqueio dos receptores dopaminérgicos pela metoclopramida inibiu a resposta da prolactina induzida pela buspirona em oito voluntários saudáveis do sexo ________________________________________________________________________Introdução 35 masculino (MASKALL et al., 1995). Seis dos oito controles apresentaram ansiedade, dispnéia moderada e agitação com 60 mg de buspirona. Dois estudos mostram evidências de mecanismos serotonérgicos na resposta da prolactina a buspirona (GREGORY; ANDERSON; COWEN, 1990; COCCARO et al., 1990). Houve supressão da resposta da prolactina a buspirona com tratamento prévio com o antagonista não seletivo metergolina. A metergolina possui propriedades de agonista dopaminérgico que também podem explicar os resultados. Coccaro et al. (1990, 1992) trataram previamente com pindolol (5-20 mg), um antagonista não seletivo β-adrenérgico, com efeitos potentes como antagonista 5-HT1A em 3 controles e encontrou uma supressão dose dependente da resposta da prolactina a buspirona. Um estudo semelhante com 8 controles (MELTZER et al., 1992), com a dose de 30 mg de pindolol não suprimiu a resposta da prolactina a buspirona. Tratamento com pindolol 80 mg por 3 dias em 10 controles mostrou retardo no início da resposta da prolactina a buspirona (ANDERSON; COWEN, 1992). Concluindo, a buspirona provoca resposta de prolactina e GH (MELTZER; FLEMMING; ROBERTSON, 1983; COCCARO et al., 1990). O aumento da prolactina parece ser dose dependente, mas não a resposta do GH. A resposta do GH, ACTH e cortisol à buspirona foi mais variável (COCCARO et al., 1990). A buspirona provocou hipotermia (YOUNG et al., 1993) e mudanças subjetivas (MASKALL et al., 1995). Ainda não está claro se mecanismos agonistas serotonérgicos ou antagonistas dopaminérgicos seriam os responsáveis pela resposta da prolactina induzida pela buspirona. Ipsapirona A ipsapirona é um agonista parcial do receptor 5-HT1A. Nas doses de 0,2 e 0,3 mg/kg essa droga aumentou os níveis de ACTH e cortisol em controles do sexo masculino (LESCH et al., 1989, 1990). A dose de 20 mg de ipsapirona provocou aumento de cortisol e aumento variável de ACTH, doses menores de 5 mg e 10 mg foram ineficazes (KAHN et al., 1994). Após administração de 0,2 ou 0,3 mg/kg de ipsapirona ocorreu tendência ao aumento de GH (LESCH et al., 1989). A ipsapirona (20 mg) provocou aumento de ACTH, cortisol, prolactina e GH. Ocorreu aumento de oxitocina também, em menor intensidade e de forma mais variável. A temperatura caiu após a administração da ipsapirona (CLEARE et al., 1998). Outro estudo não mostrou ________________________________________________________________________Introdução 36 aumento da ocitocina com a ipsapirona (NEWMAN et al., 1999), talvez porque as doses usadas foram muito baixas. A ipsapirona provocou efeitos colaterais intensos em mulheres idosas (GELFIN et al., 1995). O antagonista não seletivo 5-HT metergolina, que age nos receptores 5-HT1 e 5HT2, bloqueou parcialmente a resposta do eixo HHA a ipsapirona em 6 mulheres e 3 homens. O antagonista não seletivo β-adrenérgico e seletivo para receptores 5-HT1A/1B pindolol aboliu a resposta do ACTH e cortisol induzida pela ipsapirona. O antagonista seletivo β-adrenérgico betaxolol não alterou a resposta do eixo HHA induzida pela ipsapirona (LESCH et al., 1990). Concluindo, a ipsapirona aumenta o ACTH (KAHN et al., 1994; LESCH et al., 1989, 1990), cortisol (KAHN et al., 1994; LESCH et al., 1989, 1990), prolactina (CLEARE et al., 1998), GH (NEWMAN et al., 1999; CLEARE et al., 1998; LESCH et al., 1989), de forma menos intensa e mais variável a oxitocina (NEWMAN et al., 1999; CLEARE et al., 1998), diminui a temperatura (CLEARE et al., 1998) e provoca efeitos colaterais intensos (observados em mulheres idosas, GELFIN et al., 1995). Os resultados com antagonistas da função serotonérgica e noradrenérgica indicam que mecanismos serotonérgicos são responsáveis pela resposta neuroendócrina a ipsapirona (LESCH et al., 1990). Fenfluramina A fenfluramina é um agonista serotonérgico indireto, induz liberação pré sináptica de serotonina, bloqueia a recaptação. Ela provocou aumento da ocitocina (LEE et al., 2003), prolactina (FLORY et al., 2004; LEE et al., 2003; FLORY; MANUCK; MULDOON, 2002; RAMASUBBU et al., 2000) e cortisol (RAMASUBBU et al., 2000). No entanto, a fenfluramina (30 mg) não alterou a ansiedade, tristeza, elevação do humor ou estado de alerta avaliados pos escala auto administrada (RAMASUBBU et al., 2000). Dois indivíduos apresentaram sensação de frio, um relatou períodos de vertigem que perduraram até 24 horas após o teste e uma mulher apresentou frequência cardíaca irregular (RAMASUBBU et al., 2000). Não ocorreram náusea ou vômitos. A fenfluramina provoca resposta da prolactina semelhante ao citalopram (FLORY et al., 2004). A resposta da prolactina a fenfluramina mantém-se estável quando avaliada em duas ocasiões com intervalo de 6 meses (FLORY; MANUCK; MULDOON, 2002). ________________________________________________________________________Introdução 37 Esses achados indicam que o desafio farmacológico com a fenfluramina provoca aumento da prolactina (FLORY et al., 2004; LEE et al., 2003; FLORY; MANUCK; MULDOON, 2002; RAMASUBBU et al., 2000), ocitocina (LEE et al., 2003) e cortisol (RAMASUBBU et al., 2000), com poucos efeitos colaterais (RAMASUBBU et al., 2000). Em 1997, relatos de caso descreveram doença cardíaca valvular em mulheres tratadas com fenfluramina e fenteramina (CONNOLLY et al., 1997). Assim, por segurança, a fenfluramina não deve ser usada como sonda neuroendócrina. M-Clorofenilpiperazina (m-CPP) A m-clorofenilpiperazina é um metabólito do antidepressivo trazodona e age como um agonista serotonérgico pós sináptico 5HT1, 5HT1A, 5HT2, principalmente 5HT2C, e de α2-adrenoreceptores, com ação antagonista em 5HT3. Após tratamento com m-CPP ocorreu aumento de ACTH, cortisol, prolactina e resposta clínica associada (ansiedade, tremor, tontura, sensibilidade aumentada ao som e a luz, e medo de perder o controle) (FEUCHTL et al., 2004).Ghaziuddin, Welch e Greden (2003) avaliaram o desafio farmacológico com m-CPP em adolescentes e encontrou pico de sintomas durante os primeiros 20 minutos, aumento de prolactina e cortisol, aumento moderado da freqüência cardíaca, temperatura, pressão sistólica e diastólica e aumento de GH que foi limitado aos homens. Terao et al. (2000) também encontraram aumento de cortisol após m-CPP. Nos homens ocorreu correlação positiva entre colesterol sérico e a resposta do cortisol. A existência dessa associação pode explicar o aumento relatado de depressão, suicídio e violência em indivíduos com baixo colesterol. A dose de 0,25 mg/kg de m-CPP perturbou a queda circadiana normal do ACTH, cortisol e tirotropina. A dose de 0,5 mg/kg de m-CPP aumentou ACTH, cortisol, tirotropina e aldosterona. Ocorreu resposta de ocitocina apenas em mulheres (BAGDY; ARATO, 1998). Benjamin, Greenberg e Murphy (1996) também encontraram aumento de sintomas psicológicos e físicos de ansiedade, temperatura, diâmetro pupilar, pressão arterial diastólica, e ACTH, cortisol, e prolactina plasmáticos após a primeira administração de 0.08 mg/kg m-CPP. Essa resposta foi atenuada na segunda e terceira administração de m-CPP. Mueller et al. (1985) encontraram aumento de temperatura, prolactina e cortisol plasmáticos, sem alterações no pulso ou pressão sanguínea. Houve aumento pequeno, mas significativo, da ativação-euforia e ansiedade, ________________________________________________________________________Introdução 38 mas sem efeito em depressão, disforia, senso de realidade alterado ou prejuízo cognitivo avaliados por escalas auto administradas. Os antagonistas serotonérgicos metergolina e metisergida aboliram a resposta da prolactina ao m-CPP. A metergolina, que apresenta maior afinidade aos receptores de serotonina, bloqueou a resposta do cortisol ao m-CPP, enquanto a metisergida mostrou tendência a esse efeito (KAHN et al., 1990). Concluindo, a administração aguda de m-CPP aumenta prolactina (FEUCHT et al., 2004; GHAZIUDDIN et al., 2003; BENJAMIN; GREENBERG; MURPHY, 1996; MUELLER et al., 1985), ACTH (FEUCHT et al., 2004; BAGDY; ARATO, 1998; BENJAMIN; GREENBERG; MURPHY, 1996), cortisol (FEUCHT et al., 2004; GHAZIUDDIN et al., 2003; TERAO et al., 2000; BAGDY; ARATO, 1998; BENJAMIN; GREENBERG; MURPHY, 1996; MUELLER et al., 1985), tirotropina (BAGDY; ARATO, 1998), aldosterona (BAGDY; ARATO, 1998), ocitocina apenas em mulheres (BAGDY; ARATO, 1998), pressão arterial (GHAZIUDDIN et al., 2003; BENJAMIN; GREENBERG; MURPHY, 1996) e temperatura (GHAZIUDDIN et al., 2003; MUELLER et al., 1985), pequeno aumento da freqüência cardíaca (GHAZIUDDIN et al., 2003), e causou ansiedade (FEUCHT et al., 2004; GHAZIUDDIN et al., 2003; BENJAMIN; GREENBERG; MURPHY, 1996; MUELLER et al., 1985), euforia (MUELLER et al., 1985), tremor, tontura, sensibilidade aumentada ao som e a luz, e medo de perder o controle (FEUCHT et al., 2004). Psilocibina (HASLER et al., 2004) A psilocibina, o principal princípio ativo dos cogumelos alucinógenos, é um agonista 5HT1A, 5HT2A e 5HT2C e provoca aumento da dopamina estriatal. Ela provocou aumento do hormônio tireoestimulante, prolactina, ACTH, cortisol e pressão arterial, provocou alteração da consciência e ansiedade e não alterou temperatura e parâmetros cardíacos. Agonistas Serotonérgicos – Conclusão Em relação aos agonistas serotonérgicos em geral há consenso que aumentam diversos hormônios. A buspirona, ipsapirona, o m-CPP e a psilocibina alteraram outras medidas fisiológicas e também provocaram alterações subjetivas, como ansiedade, ________________________________________________________________________Introdução 39 euforia e alteração da consciência. Provavelmente esses efeitos se relacionam à ação dessas drogas em outros neurotransmissores (por exemplo, dopamina), portanto essas drogas não seriam boas sondas neuroendócrinas da função serotonérgica, pois não possuem ação específica e provocam efeitos subjetivos desagradáveis. A fenfluramina seria a melhor droga desse grupo para ser usada como sonda neuroendócrina, provoca resposta hormonal, não altera outras medidas fisiológicas, nem subjetivas, porém pode provocar efeitos colaterais desagradáveis (vertigem, sensação de desmaio, frequência cardíaca irregular) e há relato de caso de efeito colateral grave (doença cardíaca valvular), o que limita o seu uso. 4.2.4. Inibidores Seletivos da Recaptação da Serotonina Encontramos desafios farmacológicos com citalopram, clomipramina, escitalopram, fluoxetina e paroxetina. Avaliaremos por último o citalopram e o escitalopram, por serem de maior interesse para o presente estudo. Clomipramina A clomipramina é o mais potente bloqueador da recaptação de serotonina entre os antidepressivos tricíclicos, também é potente como inibidor da recaptação da noradrenalina. Como os antidepressivos tricíclicos também tem ação anticolonérgica, antimuscarínica, como antagonista adrenérgico alfa 1 e como anti-histamínico. O ondansetron não alterou a resposta da prolactina à clomipramina administrada por via endovenosa e apresentou uma tendência para diminuir a náusea causada pela droga (LEATHERMAN et al., 1999). Esses achados sugerem que os receptores 5HT3 não participam da resposta da prolactina nos desafios farmacológicos serotonérgicos em humanos. Golden et al. (1996) encontraram que a idade, mas não o gênero ou a estação do ano, influenciam a resposta da prolactina ao desafio farmacológico com clomipramina por via endovenosa. Ocorre um aumento da resposta da prolactina a clomipramina com a idade. Gilmore et al. (1993) encontraram que a resposta da prolactina a clomipramina por via endovenosa é atenuada quando o desafio farmacológico com a clomipramina é repetido num intervalo de duas semanas, mas não num intervalo de 4 semanas. ________________________________________________________________________Introdução 40 Fluoxetina (VON BARDELEBEN et al., 1989) Dose única de 80 mg de fluoxetina provocou aumento pequeno do cortisol, sem alteração da prolactina, GH, hormônio luteinizante, hormônio folículo estimulante e testosterona. A liberação de ACTH não foi modificada com administração associada de 80 mg fluoxetina e metirapone (que bloqueia a regulação de feedback dos corticosteróides periféricos na secreção do ACTH). Paroxetina A paroxetina é um inibidor seletivo da recaptação da serotonina, com ação menos seletiva para acetilcolina. Kojima et al. (2003) avaliaram 20 controles após ingestão de 20 ou 40 mg de paroxetina ou placebo. Houve aumento do ACTH uma hora após a ingestão de 20 mg de paroxetina, mas não de 40 mg de paroxetina. Houve aumento do cortisol após 4 horas da ingestão das duas doses da paroxetina, com diferença do placebo, sem diferença entre si. A administração da ciproehtadina, um antagonista 5 HT2A, bloqueou a resposta do cortisol e ACTH com 20 mg de paroxetina, mas não com 40 mg. Esse achado pode indicar ação em 5HT2A que seria a responsável pelo aumento do ACTH. Isso vai ao encontro do achado de Reist et al. (1996), que encontraram aumento do cortisol correlacionado com cálcio plasmático com 40 mg de paroxetina, o que indica que a resposta ocorreu via receptores 5HT2A. Acredita-se que os receptores 5HT2C também devem estar envolvidos, já que o m-CPP (agonista 5HT2C) também aumenta o ACTH e cortisol. Contudo a ciproehtadina não bloqueou a resposta do cortisol ao citalopram (ATTENBURROW et al., 2001). Uma das razões desses resultados contraditórios pode estar nas diferenças estruturais entre paroxetina e citalopram. A paroxetina elevou os níveis de ácido homovanílico (metabólito da dopamina) e ácido 5-hidroxiindolacético no liquido cefalorraquidiano após 3 horas da administração de 40 mg (CARPENTER et al., 2003). A paroxetina acentuou a resposta ao estresse causada pela punção lombar após 3 horas da administração da droga (CARPENTER et al., 2003). O aumento do ácido 5-hidroxiindolacético no liquido cefalorraquidiano é contrário a achados em animais com uso agudo e crônico de inibidores seletivos da recaptação da serotonina e em humanos com uso crônico. O aumento dos níveis de ácido homovanílico é informativo, uma correlação entre estes dois metabólitos é sempre observada. ________________________________________________________________________Introdução 41 O pindolol não potencializou a resposta hormonal causada pela paroxetina. Isso está de acordo com estudos que discutem que as doses de pindolol utilizadas clinicamente são insuficientes, porém doses maiores não podem ser utilizadas devido aos efeitos colaterais que provocam (BRUNSWICH et al., 2004). O pindolol é um antagonista não seletivo β-adrenérgico, com ação antagonista potente em 5-HT1A, mas em doses altas mostra efeito misto agonista-antagonista nos receptores 5-HT1A (COCCARO et al., 1990). A perospirona combinada com a paroxetina atenuou de forma significativa a resposta do cortisol à paroxetina, provavelmente devido a um antagonismo 5HT2 da perospirona (IWAKAWA et al., 2004). Citalopram O citalopram é um inibidor altamente seletivo da recaptação de serotonina e a ação na recaptação de noradrenalina é mínima (HYTTEL et al., 1995). É bem tolerado por pacientes deprimidos e controles saudáveis (CHARBONNIER et al., 1987; LADER et al., 1986; ITIL et al., 1984). A eficácia do citalopram no tratamento do Transtorno do Pânico foi demonstrada por vários estudos controlados (NEUGER et al., 2000; LEINONEN et al., 2000; LEPOLA et al., 1998; WADE et al.,1997) e um estudo aberto (HUMBLE et al., 1992), sendo mais eficaz que o placebo e semelhante à paroxetina (PERNA et al., 2001) e à clomipramina (LEINONEN et al., 2000; LEPOLA et al., 1998; WADE et al., 1997). Os desafios farmacológicos com citalopram endovenoso mostram aumento do cortisol (LOTRICH et al., 2005; BHAGWAGAR; HAFIZI; COWEN, 2002; ATTENBURROW et al., 2001; SEIFRITZ et al., 1996) e prolactina (LOTRICH et al., 2005; ATTENBURROW et al., 2001, SEIFRITZ et al., 1996) plasmáticos e aumento do cortisol salivar (BHAGWAGAR; HAFIZI; COWEN , 2002). Não houve alteração dos níveis de GH, elevação da temperatura ou frequência cardíaca (SEIFRITZ et al., 1996). O primeiro estudo (HENNING; NETTER, 2002) com citalopram via oral, realizado com 48 voluntários do sexo masculino, não encontrou aumento do GH e prolactina, mas demonstrou resposta de cortisol após 3 horas da ingestão de 20 mg de citalopram, sendo que o grupo que recebeu citalopram apresentou níveis maiores de prolactina do que o grupo placebo. Com uma dose de 53,9 mg de citalopram houve elevação de prolactina que se correlacionou a resposta encontrada em desafio ________________________________________________________________________Introdução 42 farmacológico prévio com fenfluramina (FLORY et al., 2004). Outro estudo (NADEM; ATTENBURROW; COWEN (2004) avaliou 15 controles (11 homens e 4 mulheres) após 20 mg de citalopram e 10 mg de escitalopram e mostrou que os níveis da prolactina não foram alterados, mas houve aumento do cortisol salivar e plasmático após 13 horas da ingestão da droga. Em estudo sem análise estatística, Mattos et al. (2006) encontraram que 2 a 4 horas após 40 mg de citalopram 4 de 6 controles tiveram elevação do cortisol. O GH aumentou após 2 a 3 horas em 3 dos 4 voluntários que tiveram elevação do cortisol. Os outros 3 apresentaram aumento do GH com placebo. Dois de 6 indivíduos tiveram elevação dos níveis de prolactina. Não houve resposta hormonal com 20 mg de citalopram em 9 homens, mas com 40 mg houve elevação de cortisol após 140 minutos de sua ingestão, tendência a aumento de prolactina, sem alteração do ACTH (HAWKEN et al., 2006). Assim o grupo de resultados indica que são necessárias dosagens maiores dos inibidores seletivos da recaptação de serotonina para a resposta hormonal quando da administração oral, embora a resposta de cortisol possa aparecer com dose menor. Para resposta da prolactina parecem ser necessárias doses maiores da droga e amostra grande. O citalopram foi bem tolerado (ATTENBURROW et al., 2001, SEIFRITZ et al. 1997, 1996). Com 5 mg de citalopram 4 indivíduos apresentaram sonolência, e 1 náusea, com 10 mg de citalopram 8 apresentaram sonolência, 4 náusea e 1 tontura. Os efeitos ocorreram 60 minutos após o início da infusão e foram leves e transitórios (ATTENBURROW et al., 2001). Com 20 mg, um indivíduo apresentou náusea importante e foi excluído da análise (SEIFRITZ et al., 1997, 1996). Houve aumento dos itens angústia, agitação, mal-estar, náusea (MATTOS et al., 2006) e tontura com 20 mg de citalopram (SEIFRITZ et al., 1996). Um estudo avaliou o efeito da privação de sono nas respostas de cortisol e prolactina ao citalopram e verificou que ocorre uma atenuação da resposta a prolactina, sem alteração da resposta ao cortisol (SEIFRITZ et al., 1997). Também em controles normais o tratamento com 20 mg diários de citalopram por 6 dias acentuou o aumento matinal normal do cortisol salivar, sem alterações nas concentrações basais de cortisol salivar ao longo do dia (HARMER et al., 2003). Além disso, o mesmo tratamento por 7 dias aumentou a resposta da corticotropina, hormônio de crescimento, prolactina e pressão arterial sistólica ao estresse hipoglicêmico, sem alterar a resposta do cortisol, renina, adrenalina e noradrenalina (JEZOVA; DUNCKO, 2002). Com base nestes resultados, os autores sugeriram que o tratamento com ________________________________________________________________________Introdução 43 antidepressivos aumenta a ativação neuroendócrina causada pelo estresse em controles normais. Assinalaram também que tais efeitos podem ser observados após tratamento com drogas que atuam de modo diverso sobre a serotonina. Por exemplo, a tianeptina tem efeitos semelhantes, apesar de aumentar a recaptação da serotonina. Portanto, mecanismos não serotonérgicos devem estar envolvidos nessas ações farmacológicas. Escitalopram O escitalopram é o S-enantiômero da droga racêmica citalopram, sendo responsável por sua atividade farmacológica (HYTTEL et al., 1994), posto que a propriedade de inibir a recaptação de serotonina do citalopram reside claramente no Scitalopram (SÁNCHEZ et al., 2003; BURKE; KRATOCHVIL, 2002; HYTTEL et al., 1992). O escitalopram (incluindo o metabólito desmetilado), não tem afinidade significativa por mais de 140 receptores e sítios de ligação (SÁNCHEZ et al., 2003). O escitalopram pode, portanto, ser considerado o mais seletivo inibidor de recaptação de serotonina disponível atualmente. A absorção oral do escitalopram é rápida, atinge o pico plasmático entre 3 a 4 horas (RAO, 2007; SOGAARD et al., 2005), e não é afetada pela alimentação. Possui uma biodisponibilidade oral de 80% (JOFFE et al., 1998), sugerindo que o metabolismo de primeira passagem hepático é limitado. A ligação com as proteínas plasmáticas é baixa, igual a 56% (RAO, 2007). Sua metabolização hepática é realizada pelo sistema do citocromo P450, que transforma o composto em desmetil escitalopram e, posteriormente, em um metabólito bidesmetilado, que é dificilmente detectável (RAO, 2007). A meia vida de eliminação é de aproximadamente de 27 a 33 horas (RAO, 2007). É um inibidor fraco das isoenzimas dos citocromos, tendo um potencial reduzido de interação com outras medicações (VON MOLTKE et al., 2001). Vários estudos evidenciaram que o escitalopram é bem tolerado (COLONNA; ANDERSEN; REINES, 2005; LEPOLA et al., 2003; WADE; LEMMING; HEDEGAARD, 2002). A eficácia do escitalopram no Transtorno do Pânico foi demonstrada em um estudo duplo cego realizado em 366 pacientes com ou sem Agorafobia. Após 2 semanas iniciais de tratamento simples-cego com placebo, os sujeitos foram divididos, aleatoriamente, em três grupos, que receberam placebo, citalopram e escitalopram, respectivamente, durante um período de 10 semanas. Os resultados mostraram que ________________________________________________________________________Introdução 44 escitalopram foi superior ao placebo na redução da frequência dos ataques de pânico (STAHL; GERGEL; LI, 2003). O tratamento com 10 mg de escitalopram foi bem tolerado e provocou aumento de cortisol plasmático e salivar, sem aumento de prolactina (NADEEM et al., 2004). Esse resultado está de acordo com os achados com citalopram descritos acima, onde Henning e Netter (2002), utilizando uma dose de 20 mg da droga, encontraram aumento de cortisol, mas não de prolactina. Flory et al. (2004), utilizando uma dose maior (53.9 mg), foram capazes de observar aumento de prolactina semelhante ao teste provocativo com fenfluramina, reforçando a hipótese de que é necessário uma dosagem sérica maior para que seja possível detectar efeitos destas drogas sobre esse hormônio. Houve aumento de cortisol salivar de forma dose dependente após 2 horas e 25 minutos da ingestão de 10 e 20 mg de escitalopram em 48 voluntários saudáveis (24 homens e 24 mulheres) (KUEPPER et al., 2006), sendo que com 20 mg os níveis de cortisol foram maiores nas mulheres, sem diferenças entre as fases do ciclo menstrual. Nesse estudo a prolactina não foi avaliada. O Quadro 4 mostra a resposta hormonal aos testes provocativos com citalopram e escitalopram oral. Inibidores Seletivos da Recaptação da Serotonina – Conclusão Há consenso que a administração endovenosa aguda dos inibidores seletivos da recaptação de serotonina provoca aumento da prolactina e cortisol. São necessárias dosagens maiores para a resposta hormonal quando da administração oral, e os estudos até o momento não encontraram resposta significativa com a prolactina. O cortisol parece mais sensível à ação da serotonina, embora também responda a outros fatores, como o estresse do procedimento. Os inibidores seletivos da recaptação da serotonina não causaram alterações em outras medidas fisiológicas ou subjetivas, a clomipramina provocou náusea. Assim, a clomipramina seria a menos promissora como sonda neuroendócrina devido ao efeito colateral causado. Os testes provocativos com o citalopram e o escitalopram não afetaram medidas subjetivas (NADEEM et al., 2004; KUEPPER et al., 2006), nem a pressão arterial ou a freqüência cardíaca (PENTTTILÄ et al., 2001; SEIFRITZ et al., 1996), sendo que não há estudos que avaliaram a condutância da pele. Tendo em vista os achados discutidos em relação à resposta hormonal ao citalopram e escitalopram quando administrados por via oral, embora essas ________________________________________________________________________Introdução 45 sejam as drogas com ação mais específica, temos que ter cautela na afirmação de que seriam os agentes mais promissores para serem usados nos desafios farmacológicos. O presente trabalho pretende auxiliar na discussão da validade do escitalopram como sonda neuroendócrina. Artigo N Cortisol Prolactina ACTH GH Tempo da resposta Citalopram 20 mg Henning e 48 > placebo _ Netter Sem 2 horas alteração (2002) Nadem ; 15 Attenburrow salivar e plasmático Sem _ _ Salivar = 2 Plasmático = horas, alteração e Cowen 60 minutos (2004) Hawken et 9 al. (2006) Sem Sem Sem alteração alteração alteração Tendência Sem _ _ _ 2 horas e 20 Citalopram 40 mg Hawken et 9 al. (2006) alteração minutos Citalopram 53,9 mg Flory et al. Resposta similar _ _ _ 3 horas _ _ Salivar fenfluramina ( 2004) Escitalopram 10 mg Nadem; 15 Attenburrow salivar plasmático e Sem = 2 Plasmático = horas, alteração e Cowen 60 minutos (2004) Kuepper et 48 salivar _ _ _ dose- al. (2006) 2 horas e 25 minutos dependente Escitalopram 20 mg Kuepper et al. (2006) 48 salivar dosedependente _ _ _ 2 horas e 25 minutos Quadro 4. Resposta hormonal aos testes provocativos com citalopram e escitalopram oral. OBJETIVOS _________________________________________________________________________Objetivos 47 OBJETIVOS Este estudo medirá o efeito da administração aguda de escitalopram na ansiedade induzida pelo SFP. Considerando os resultados obtidos anteriormente com a administração aguda de drogas que inibem a recaptação de serotonina, seria de se esperar que este tratamento deva amplificar o aumento da ansiedade subjetiva provocada pelo SFP. Além disso, mediremos o efeito da mesma droga sobre os níveis plasmáticos de cortisol e prolactina. A previsão, baseada em resultados publicados, é de que estes sejam elevados pelo escitalopram, sendo a prolactina aumentada principalmente com uma dosagem maior. MATERIAIS E MÉTODOS ________________________________________________________________Materiais e Métodos 49 MATERIAIS E MÉTODOS 1. Local de Realização do Estudo O estudo foi realizado no Laboratório de Psicofarmacologia do Departamento de Neurologia, Psiquiatria e Psicologia Médica da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo. 2. Amostra A amostra foi composta por 43 voluntários do sexo masculino (ver Figura 1), distribuídos da seguinte forma: 12 voluntários no grupo placebo; 17 voluntários no grupo de 10 mg e 14 voluntários no grupo de 20 mg. 2.1. Critérios de Inclusão Devido às possíveis interferências das fases do ciclo menstrual no processamento de emoções e a dificuldade de controlar essa variável decidiu-se incluir apenas participantes do sexo masculino. Foram incluídos voluntários com idade entre 18 a 45 anos, que completaram o ensino fundamental, sem problemas clínicos ou psiquiátricos e que não tivessem participado de experimento de pesquisa com uso de drogas há pelo menos 15 dias. 2.2. Critérios de Exclusão Foram excluídos tabagistas de mais de 10 cigarros ao dia, voluntários com ingestão de cafeína superior a 6 xícaras de café por dia, ou com ingestão de álcool superior a mais do que 20 unidades de bebida alcoólica por semana (uma lata de 330 ml de cerveja = 1 unidade, 1 copo de vinho = 1 unidade). Outros critérios de exclusão foram dependência de outras substâncias psicoativas como maconha e cocaína, uso de medicação e índice de massa corporal (IMC) menor que 18,5 ou maior que 25. ________________________________________________________________Materiais e Métodos 72 submetidos Screening por telefone 50 20 excluídos: 6 recusaram 7 medicações clínicas1 1 obesidade 6 doença psiquiátrica passada2 52 selecionados 2 recusaram 6 excluídos: 1 alteração cardíaca 4 recusaram 1 uso de finasterida 50 entrevista clínica e psiquiátrica 44 realizaram SFP 1excluído: uso de propanolol Amostra final: 43 VAMS ESS Cortisol/Prolactina CP PC P 12 12 12 8 12 10 mg 11 16 14 14 17 20 mg 12 14 11 10 13 Figura 1. Fluxograma do número de participantes do estudo e do número de voluntários em cada grupo (P = placebo, 10 mg ou 20 mg de escitalopram) de variáveis avaliadas (VAMS, ESS, CP = Condutância da Pele e PC = Parâmetros Cardiovasculares). 1. indivíduos excluídos devido ao uso de medicações clínicas: para psoríase (1), e hipotireoidismo (1), tratamento com isotretinoína (1), antidepressivo (1), e outras não especificadas (3). 2. voluntários excluídos devido a doença psiquiátrica passada: Transtorno Obsessivo Compulsivo (1), Depressão Maior (1), Dependência a Nicotina (2), Abuso de maconha (1), Transtorno de Ansiedade associado ao Abuso de Álcool (1). ________________________________________________________________Materiais e Métodos 51 2.3. Avaliação Diagnóstica Os voluntários foram recrutados entre estudantes universitários e funcionários do Hospital das Clínicas da FMRP-USP e por indicação dos mesmos. Foram inicialmente avaliados por meio da Entrevista Clínica Estruturada para o DSM-IV – versão clínica (SCID-CV) (FIRST et al., 1997), traduzida e adaptada para o Português (DEL-BEN et al., 2001) para a exclusão de qualquer diagnóstico psiquiátrico, bem como o uso de medicações e a presença de uma condição médica geral que pudesse apresentar sintomas de ansiedade. Os sujeitos também foram avaliados quanto à predisposição para responder com ansiedade e/ou à tendência para perceber uma variedade de situações como ameaçadoras através do Inventário de Ansiedade Traço-Estado, formulário traço (IDATE-T). Trata-se de uma escala auto-administrável, criada por Spielberger, Gorsuch e Lushene (1970) e traduzida e validada para o Português por Biaggio, Natalício e Spielberger (1976), composta por 20 itens, com 4 níveis de resposta possíveis (quase nunca, às vezes, freqüentemente e quase sempre) (ANEXO A). Foi realizada uma bateria de exames para excluir condição médica e uso de drogas: hemograma, função renal e hepática, eletrólitos, glicemia, hormônios tiroidianos, eletrocardiograma, VDRL, anti HIV, “screening” para drogas. Os voluntários foram ressarcidos de despesas decorrentes da participação no experimento, como alimentação e locomoção. O projeto foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto - Universidade de São Paulo (ANEXO B). 3 Medidas Subjetivas de Ansiedade Para a avaliação subjetiva da ansiedade foram utilizados dois instrumentos autoaplicáveis: a Escala Analógica Visual do Humor (VAMS) e a Escala de Sintomas Somáticos (ESS). A VAMS, desenvolvida por Norris (1971) e traduzida e adaptada para o Português por Zuardi e Karniol (1981), é constituída por 16 itens compostos por dois ________________________________________________________________Materiais e Métodos 52 adjetivos antônimos separados entre si por uma linha de 100mm. O indivíduo deve marcar com um traço vertical o ponto que melhor descreve como ele está se sentindo naquele momento, em comparação com o seu estado habitual, que corresponde ao ponto central da linha. A escala é dividida em 4 fatores determinados por análise fatorial (ZUARDI et al., 1993): fator ansiedade (calmo / agitado, relaxado / tenso, tranquilo / preocupado); fator sedação mental (alerta/sonolento, atento/distraído); fator sedação física (perspicaz/com raciocínio difícil, capaz/incapaz, dinâmico/apático, com idéias claras/confuso, sociável/retraído, ágil/desajeitado, forte/fraco) e fator outros sentimentos e atitudes (interessado/desinteressado, amistoso/hostil, alegre/triste, satisfeito/ insatisfeito) (ANEXO C). Como já discutido em trabalho anterior (PARENTE et al., 2005; GARCIA-LEAL, 2003), em relação aos fatores ansiedade e sedação mental as denominações parecem ser adequadas, traduzindo corretamente o que os fatores avaliam. O fator sedação física parece refletir dificuldades nas funções cognitivas, assim uma expressão mais adequada seria “prejuízo cognitivo”. Da mesma forma, os itens agrupados no fator “outros sentimentos e atitudes” seriam mais bem denominados como desconforto. A ESS consiste de 21 itens, compostos por queixas físicas relacionadas à ansiedade, com 6 níveis de respostas possíveis (nada, muito pouco, pouco, moderadamente, muito, extremamente) (ANEXO D). Este instrumento tem sido utilizado em estudos com psicofármacos neste modelo experimental (ZUARDI et al., 1993; HETEM et al., 1996). 4 Medidas Fisiológicas de Ansiedade 4.1 Condutância da Pele A condutância da pele foi medida por meio de módulo de condutância de pele com back off automático de voltagem constante (0,6V) e controlado por computador (Contact Precision Instruments). Os eletrodos (Beckman) empregados foram envolvidos por uma fita adesiva (1 cm de diâmetro) e o espaço entre eles e a pele foi preenchido por gel condutor (KY jelly). Este teste irá medir o número de flutuações espontâneas e o ________________________________________________________________Materiais e Métodos 53 nível basal de condutância da pele. Trinta e cinco voluntários coletaram os dados de condutância em equipamento mais antigo. Posteriormente o aparelho foi substituído por modelo mais recente devido a problemas técnicos e o restante da amostra teve seus dados coletados nesse aparelho novo. 4.2 Pressão Arterial e Freqüência Cardíaca A pressão arterial foi aferida através de um esfignomanômetro BectonDickinson e a freqüência cardíaca através de ausculta cardíaca. 4.3 Dosagens Plasmáticas de Cortisol e Prolactina As amostras foram armazenadas no laboratório e centrifugadas a 2000 rpm e o sobrenadante foi armazenado a –20oC até a dosagem de cortisol, prolactina e escitalopram. As dosagens de cortisol e prolactina plasmáticas foram realizadas no Laboratório de Endocrinologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo. As amostras de cada indivíduo foram analisadas em duplicata no mesmo ensaio. O cortisol plasmático foi determinado pelo método de radioimunoensaio após extração com etanol, e a prolactina foi dosada pelo método imunofluorométrico (DELFIA 80/505 Wallac Oy, Turku, Finlândia). A sensibilidade do ensaio e os coeficientes de variação intra e entre-ensaios foram: 1,20 ug/dl, 2,84% e 10,40% para o cortisol, e 1,50 ng/ml, 3,00% e 7,86% para a prolactina. 4.4. Dosagem Plasmática do Escitalopram As concentrações plasmáticas de escitalopram foram analisadas pela cromatografia líquida de alta eficiência acoplada ao espectrômetro de massa (LCMS/MS) conforme descrito por Rocha et al. (2007). As análises foram realizadas numa ________________________________________________________________Materiais e Métodos 54 coluna quiral Chiralcel® OD-R (tamanho da partícula: 10µm, 250 x 4.6 mm; Chiral Technologies, Exton, PA) com uma fase móvel consistindo de acetonitrato, metanol e água (30:30:40, v/v/v) contendo 0,05% de dietilamina. Para a análise, 1 ml de plasma foi suplementado com 25 µl de mistura padrão (pindolol na concentração de 5 µg/ml de metanol, Novartis, Suíça), 100 µl de 1 M de hidóxido de sódio, 200 mg de sódio clorado, e 5 ml de álcool tolueno isoamil (9:1,v/v) e após ser misturado por 30 minutos foi centrifugado a 2000g por 10 minutos. A fase orgânica foi transferida para tubos cônicos e evaporada até sua secagem num sistema de evaporação a vácuo (RCT90 e RC10.22, Jouan AS, St. Herblain, França) sob a temperatura de 25° C. Os resíduos foram resuspensos em 100 µl da fase móvel e 100 µl de hexano, misturados por 30 segundos e centrifugados por 1 minuto, e 60 µl da fase aquosa foi injetada na coluna cromatográfica. Todos os procedimentos analíticos foram realizados sob luz amarela devido a fotosensibilidade do citalopram. O efeito de matriz foi praticamente ausente. A recuperação foi maior que 85%. O limite de quantificação foi 0,1 ng/ml, e a linearidade foi observada acima de 500 ng/ml de plasma. Os coeficientes de variação e os erros relativos obtidos, respectivamente, nos estudos de precisão intra e entre-ensaios foram menores que 15%. 5. Procedimentos Em função das peculiaridades do modelo experimental de ansiedade utilizado neste estudo, os procedimentos e os esclarecimentos sobre as características para a realização do mesmo foram feitos em dois momentos distintos. A primeira parte consistiu de canulação, medidas subjetivas e fisiológicas de ansiedade e ingestão de droga e a segunda parte na realização do SFP. Antes de realizar a sessão experimental o voluntário realizou uma entrevista de triagem, que incluiu a SCID e a IDATE-T, e realizou todos os exames clínicos já especificados. Os indivíduos foram orientados a não fumar, não ingerir alimentos ou café uma hora antes da coleta de sangue. Foram orientados a não beber 48 horas antes da sessão, dormir no mínimo 6 horas no dia anterior à sessão e não realizar atividades estressantes no dia anterior. Os voluntários almoçaram às 12 horas no dia da sessão. ________________________________________________________________Materiais e Métodos 55 A sessão iniciou-se às 14 horas. No dia da sessão experimental, logo após a chegada ao laboratório, foi apresentado o termo de consentimento relacionado à primeira parte do estudo. Nesse momento foram fornecidas informações sobre a realização de medidas subjetivas e fisiológicas de ansiedade, sobre a canulação e sobre a droga a ser ingerida, conforme detalhado na primeira parte do termo de consentimento (APÊNDICE A). Após o acordo do voluntário, uma veia foi puncionada (butterfly). O acesso venoso foi mantido durante todo o procedimento com solução salina. Após 30 minutos de repouso foram realizadas as medidas basais. Para as medidas de condutância da pele foi solicitado que o sujeito retirasse anéis e relógio e lavasse as mãos. A seguir, o sujeito foi orientado para se sentar o mais confortável possível e os eletrodos para medir a condutância da pele foram conectados ao terço médio dos dedos indicador e médio (VENABLES; CHRISTIE, 1980). Foi solicitado ao sujeito que relaxasse e permanecesse sentado, evitando mover a mão onde os eletrodos da condutância foram conectados durante a realização das medidas. Em seguida o voluntário recebeu uma cápsula contendo 10 mg de escitalopram, 20 mg de escitalopram ou placebo de forma randomizada e duplo-cega. As cápsulas foram preparadas pela Farmácia do HC-FMRP e o experimentador e voluntário não tinham informação a respeito da droga que estava sendo ministrada. Após 2 horas da ingestão da cápsula foram tomadas as medidas subjetivas e fisiológicas de ansiedade pré-teste. Em seguida foram apresentados os esclarecimentos sobre a segunda parte do estudo e a segunda parte do temo de consentimento (APÊNDICE B). Foi explicado que o sujeito tinha 2 minutos para preparar um discurso sobre o transporte de nossa região com duração de 4 minutos que seria gravado em videoteipe e posteriormente analisado por psicólogo. Havendo concordância por parte do paciente em continuar participando do estudo foram realizadas as medidas de ansiedade antecipatória. Em seguida o sujeito iniciou a sua fala diante da videocâmera ao mesmo tempo em que via a própria imagem na tela da televisão. O discurso foi interrompido na metade para as avaliações de medida de desempenho. O discurso foi gravado por mais 2 minutos e as avaliações pósestresse foram realizadas imediatamente após, 15, 30 e 60 minutos após o término da gravação do discurso. Ao final da sessão, o voluntário descreveu sua impressão subjetiva do efeito da droga, sendo que qualquer intercorrência foi registrada pelo pesquisador. O Quadro 5 ilustra os passos dados durante o procedimento. ________________________________________________________________Materiais e Métodos TEMPO 0 a 15 DURAÇÃO (em minutos) 15 56 PROCEDIMENTO Orientações sobre as medidas subjetivas e fisiológicas de ansiedade, sobre canulação e sobre a ingestão de droga Leitura e discussão da primeira parte do consentimento informado 15 a 30 15 Canulação 30 a 60 30 Repouso 60 a 74 14 Medidas basais (VAMS, ESS, PA, FC, condutância da pele) Coleta de sangue – medidas basais* 74 a 75 1 Ingestão da droga 75 a 195 120 Repouso 195 a 210 15 Medidas pré-teste (VAMS, ESS, PA, FC, condutância da pele) Coleta de sangue pré-teste** 210 a 220 10 Orientações sobre a sessão experimental Leitura e discussão da segunda parte do consentimento informado 220 a 222 2 Preparação do discurso (condutância da pele) 222 a 232 10 Medidas de ansiedade preparatória (VAMS, ESS, PA, FC) 232 a 234 2 Gravação do discurso (condutância da pele) 234 a 244 10 Medidas de ansiedade de desempenho (VAMS, ESS, PA, FC) 244 a 246 2 Continuação do discurso (condutância da pele) 246 a 251 5 Coleta de sangue pós-teste1 ** 251 a 261 10 Período de relaxamento 261 a 276 15 Medidas pós-estresse 1 (VAMS, ESS, PA, FC, condutância da pele) Coleta de sangue - medidas pós-teste 2* 276 a 286 10 Medidas pós-estresse 2 (VAMS, ESS) Coleta de sangue – medidas pós-teste 3* 286 a 306 20 Período de relaxamento 306 a 316 10 Medidas pós-estresse 3 (VAMS, ESS) Coleta de sangue - medidas pós-teste 4** Quadro 5. Seqüência de procedimentos nas sessões experimentais – teste da simulação de falar em público * dosagem de cortisol e prolactina; ** dosagem de cortisol, prolactina e escitalopram 6. Análise dos dados A idade média e o escore total da IDATE-T foram analisados por análise de variância (ANOVA) de uma via, avaliando-se o fator grupo. A escolaridade foi analisada através do qui-quadrado. Os níveis de cortisol plasmático e de prolactina plasmática, os fatores da VAMS, a soma dos itens da ESS, a pressão arterial sistólica e diastólica, freqüência cardíaca e os níveis plasmáticos do escitalopram foram submetidos à análise de variância (ANOVA) de medidas repetidas, sendo analisados os ________________________________________________________________Materiais e Métodos 57 fatores grupo e fase experimental. Os fatores repetidos foram analisados com a correção de Huynh-Feldt. Comparações post-hoc foram realizadas pelo teste de LSD (“Least Significant Difference”). Nesses dados também foi realizada uma análise complementar de contraste. Para análise da interação fase x grupo ou efeito de grupo foi realizada ANOVA de uma via em cada fase com comparações post-hoc pelo teste de LSD. Para análise do efeito de fase foi realizado teste t pareado entre as fases de interesse quando houve interação fase x grupo ou efeito de grupo. Em função da perda do acesso venoso durante a sessão experimental, não foi possível mensurar os níveis hormonais em todas as fases do procedimento em 6 voluntários, sendo 3 do grupo de 10 mg e 3 do grupo de 20 mg, que foram excluídos da análise. Na análise da VAMS foram excluídos 6 voluntários do grupo de 10 mg e 2 do grupo de 20 mg devido ao preenchimento incorreto da escala. Na análise da ESS, foi excluído um voluntário do grupo de 10 mg por preenchimento incorreto da escala. Na análise da pressão arterial sistólica e diastólica e da freqüência cardíaca foi excluído um voluntário do grupo de 20 mg devido à intercorrência na sessão experimental que impossibilitou a realização dessas medidas. Os valores dos níveis de condutância da pele foram convertidos nos seus equivalentes logarítmicos naturais (logn) para obtenção de uma distribuição normal, sendo feita a adição de 0,01 a todos os valores. O número de flutuações espontâneas e a conversão logarítmica dos níveis de condutância foram analisados por ANOVA de medidas repetidas com os fatores grupo e fase. Em função de problemas técnicos no aparelho de condutância foram excluídos da análise 4 voluntários do grupo placebo, 3 do grupo de 10 mg e 4 do grupo de 20 mg. A Figura 1 mostra a amostra final de cada variável avaliada. Foram considerados significativos valores de p < 0,05. RESULTADOS ________________________________________________________________________Resultados 59 RESULTADOS Não houve diferença entre os grupos em relação à idade [F(2,42) = 0,62, p = 0,541], IMC [F(2,42) = 0,60, P = 0,554], escolaridade [F(2,42) = 0,40, p = 0,669] e escore médio do Inventário de Ansiedade Traço-Estado, formulário traço [F(2, 42) = 0,49, p = 0,616]. A idade média foi de 24,09 ± EPM 0,89 (variando de 19 a 29); 22,88 + EPM 0,77 (variando de 19 a 29) e 23,92 + EPM 0,91 (variando de 19 a 31) nos grupos placebo, 10 e 20 mg de escitalopram respectivamente. O IMC médio foi 23,68 + EPM 0,69 (variando de 18,17 a 27,76); 22,76 + EPM 0,52 (variando de 17,73 a 26,57) e 22,76 + EPM 0,76 (variando de 18,29 a 29,98) nos grupos placebo, 10 e 20 mg de escitalopram respectivamente. Incluímos 6 voluntários com sobrepeso. A escolaridade média foi 15,02 anos de estudo + EPM 0,87 (variando de 11 a 20); 14,08 + EPM 0,41 (variando de 11 a 17) e 14,44 + EPM 0,94 (variando de 5 a 19) nos grupos placebo, 10 e 20 mg de escitalopram respectivamente. O escore médio do IDATE-T foi 35,41 ± EPM 2,04 (variando 27 a 49); 32,00 + EPM 2,71 (variando de 23 a 72) e 33,23 + EPM 2,11 (variando de 25 a 49) nos grupos placebo, 10 e 20 mg de escitalopram respectivamente. 1 VAMS Ansiedade O SFP provocou aumento da ansiedade nos voluntários [fator fases F (3,36; 107,6) = 16,18, p < 0,001] independentemente do tratamento instituído [fator tratamento F (2,32) = 2,25, p = 0,121; interação fases x tratamento F (6,72; 107,6) = 0,91, p = 0,496]. No entanto, análise complementar de contraste mostrou um efeito de tratamento, com diferença significativa entre 10 mg e placebo (p = 0,04). Esses dados estão representados na Figura 2. A comparação entre os escores médios dos grupos de tratamento em cada fase mostrou diferenças significativas nas medidas pós-teste registradas 15 [F (2, 33) = 3,34, p = 0,048], 30 [F (2, 32) = 5,17, p = 0,011] e 60 minutos [F (2, 32) = 3,63, p = 0,038] após a conclusão do SFP. O teste post hoc mostrou que o grupo que recebeu 10 mg de escitalopram apresentou-se mais ansioso que o placebo nas três medidas [15 (p = ________________________________________________________________________Resultados 60 0,015), 30 (p = 0,003), 60 (p = 0,016)] e o grupo que recebeu 20 mg mais ansioso na medida pós-teste após 60 minutos (p = 0,052). Ansiedade (mm) 1 10 mg 20 mg Placebo 60 * 1 55 * 50 * 1 45 * 40 2 35 30 B PT Pr D 15 30 60 Figura 2. Média e EPM do fator ansiedade da VAMS em 11 controles após uso de 10 mg de escitalopram, 12 controles após uso de 20 mg de escitalopram e 12 controles após placebo submetidos ao SFP. Fases da sessão experimental: B basal, PT pré-teste, Pr preparação do discurso, D discurso, 15, 30 e 60 minutos após o discurso. *diferenças em relação ao placebo, 1diferenças de PT, 2 diferença de D. O SFP provocou aumento significativo de ansiedade nos três grupos [t pareado entre medidas pré-teste e preparatória: 10 mg (t = -2,81; gl = 11; p = 0,017), 20 mg (t = -2,94; gl = 11; p = 0,013) e placebo (t = -2,44; gl = 11; p = 0,033)], sendo que o grupo placebo teve queda da ansiedade 15 minutos após o término do SFP enquanto nenhum efeito foi observado com os outros grupos [t pareado entre medidas de desempenho e 15 minutos após o teste: placebo (t = 4,89; gl = 11; p < 0,001), 10 mg (t = 0,59; gl = 11; p = 0,567) e 20 mg (t = 1,67; gl = 11; p = 0,122)]. ________________________________________________________________________Resultados 61 2 VAMS Sedação Conforme ilustrado na Figura 3, o SFP provocou diminuição da sedação (ou aumento da vigilância) nos voluntários [fator fases F (4,79; 153,28) = 11,61, p < 0,001] independentemente do tratamento instituído [fator tratamento F (2,32) = 0,6, p = 0,553; interação fases x grupo F (9,58; 153,28) = 0,8, p = 0,620]. A análise complementar de contraste não mostrou diferença entre os tratamentos [10mg e placebo (p = 0,488) e 20 mg e placebo (p = 0,696)]. 10 mg 20 mg Placebo 60 Sedação (mm) 55 50 45 40 35 30 B PT Pr D 15 30 60 Figura 3. Média e EPM do fator sedação da VAMS em 11 controles após uso de 10 mg de escitalopram, 12 controles após uso de 20 mg de escitalopram e 12 controles após placebo submetidos ao SFP. Demais especificações na legenda da Figura 1. ________________________________________________________________________Resultados 62 3 VAMS Prejuízo Cognitivo A Figura 4 mostra que o grupo de 10 mg apresentou escores maiores que os demais grupos durante toda a sessão experimental [fator tratamento F (2, 31) = 3,76, p = 0,034]. A análise complementar de contraste mostrou que o grupo de 10 mg apresentou escores maiores que placebo (p = 0,012). Não houve efeito de fase [F (3,74; 116,06) = 1,80, p = 0,138], mas houve uma tendência a interação entre os fatores fases x tratamento [F (7,49; 116,06) = 1,97, p = 0,061]. No grupo de 10 mg de escitalopram os níveis do fator prejuízo cognitivo não variaram durante toda a sessão, no grupo de 20 mg houve um aumento dos níveis do fator prejuízo cognitivo entre as fases basal e pré-teste (t = -2,57; gl = 11; p = 0,026) e no grupo placebo houve tendência à diminuição desses níveis entre as fases basal e préteste (t = 1,92; gl = 11; p = 0,082) e aumento com o SFP [t pareado entre medidas préteste e preparatória (t = -3,19; gl = 11; p = 0,009)]. 10 mg 20 mg Placebo Prejuízo cognitivo (mm) 60 55 * * 50 * * * * 15 30 60 1 45 2 40 35 30 3 B PT Pr D Figura 4. Média e EPM do fator prejuízo cognitivo da VAMS em 11 controles após uso de 10 mg de escitalopram, 12 controles após uso de 20 mg de escitalopram e 12 controles após placebo submetidos ao SFP. Demais especificações na legenda da Figura 1. *diferenças entre 10 mg e placebo, 1diferença entre 10 e 20 mg, 2 diferença de basal, 3 diferença de pré-teste. ________________________________________________________________________Resultados 63 A comparação entre os escores médios dos grupos de tratamento em cada fase mostrou diferenças significativas nas medidas basal [F (2, 55) = 3,69, p = 0,036], pósteste 15 minutos [F (2, 35) = 3,57, p = 0,040], 30 [F (2, 33) = 4,08, p = 0,027] e 60 [F (2, 34) = 3,8, p = 0,033] minutos após o SFP e tendência na medida pré-teste [F(2, 35) = 3,06, p = 0,060] e preparatória [F(2, 35) = 2,69, p = 0,082]. O teste post hoc mostrou que essa diferença é significativa entre 10 mg e placebo nas medidas basal (p = 0,028), pré-teste (p = 0,021), preparatória (p = 0,040), pós-teste 15 (p = 0,012), 30 (p = 0,008) e 60 (p = 0,010) minutos após o SFP e entre 10 e 20 mg na fase basal (p = 0,022). 4 VAMS Desconforto 10 mg 20 mg Placebo 60 Desconforto (mm) 55 50 45 40 35 30 B PT Pr D 15 30 60 Figura 5. Média e EPM do fator desconforto da VAMS em 11 controles após uso de 10 mg de escitalopram, 12 controles após uso de 20 mg de escitalopram e 12 controles após placebo submetidos ao SFP. Demais especificações na legenda da Figura 1. ________________________________________________________________________Resultados 64 O SFP provocou tendência a aumento do desconforto nos voluntários [fator fase F (5,3; 164,42) = 1,98; p = 0,080] independentemente do tratamento instituído [interação fases x tratamento F (10,61; 164,42) = 1,48; p = 0,146; fator tratamento F (2, 31) = 2,33; p = 0,114]. A análise complementar de contraste não mostrou diferença entre os tratamentos [10mg e placebo (p = 0,122) e 20 mg e placebo (p = 0,601)]. Esses dados estão representados na Figura 5. 5 Somatório dos Itens da Escala de Sintomas Somáticos 10 mg 20 mg Placebo Soma dos itens da ESS 10 8 6 4 2 B PT Pr D 15 30 60 Figura 6. Média e EPM do somatório dos escores da ESS em 16 controles após uso de 10 mg de escitalopram, 14 controles após uso de 20 mg de escitalopram e 12 controles após placebo submetidos ao SFP. Demais especificações na legenda da Figura 1. Conforme ilustrado na Figura 6, o SFP provocou aumento da ocorrência de manifestações somáticas nos voluntários durante todo o procedimento [fator fases F (4,62; 180,51) = 8,52, p < 0,001] independentemente do tratamento instituído [fator ________________________________________________________________________Resultados 65 tratamento F (2, 39) = 0,19, p = 0,823; interação fases x tratamento F (9,26; 180,51) = 0,86, p = 0,562]. A análise complementar de contraste não mostrou diferença entre os tratamentos [10mg e placebo (p = 0,707) e 20 mg e placebo (p = 0,536)]. Cortisol (µg/dl) 6 Cortisol Plasmático 18 17 16 15 14 13 12 11 10 9 8 7 6 5 * 10 mg 20 mg Placebo B PT 0 15 30 60 Figura 7. Média e EPM do cortisol plasmático em 14 controles após uso de 10 mg de escitalopram, 11 controles após uso de 20 mg de escitalopram e 12 controles após placebo submetidos ao SFP. 0 imediatamente após o discurso. Demais especificações na legenda da Figura 1. * diferença de PT e dos outros grupos. Houve um aumento significativo nos níveis plasmáticos de cortisol durante o SFP [fator fases F(3,54; 120,52) = 10,24, p < 0,001] com uma diferença significativa entre os grupos de tratamento [interação fases x tratamento F (7,09; 120,52) = 2,37; p = 0,026]. O teste post hoc mostrou que o grupo de 20 mg apresentou níveis maiores de cortisol plasmático do que o grupo placebo e o grupo 10 mg (p = 0,028 em ambos) na medida de pós-teste imediato; e mostrou tendência a apresentar níveis mais elevados na ________________________________________________________________________Resultados 66 medida 30 minutos após o teste [10mg (p = 0,076) e placebo (p = 0,053)]. Não foram detectadas diferenças significativas entre os grupos placebo e 10 mg. Na comparação entre as fases para cada grupo de tratamento, de maneira independente, observou-se que o SFP provocou aumento significativo do cortisol plasmático no grupo de 20 mg [pré-teste x imediatamente após o teste (t = -5,21; gl = 11; p < 0,001)]. Houve diminuição significativa do cortisol plasmático no grupo de 20 mg entre imediatamente e 15 minutos após o teste (t = 2,82; gl = 10; p = 0,018), e entre 30 e 60 minutos após o teste (t = 3,54; gl = 13; p = 0,004). Não foram encontradas diferenças significativas entre as fases para os grupos placebo e 10mg de escitalopram. Esses dados estão representados na Figura 7. 7 Prolactina Plasmática A Figura 8 mostra que houve aumento dos níveis da prolactina plasmática após o SFP [efeito de fase F (2,44; 82,92) = 4,6; p = 0,008], mas com uma diferença entre os grupos de tratamento [fator tratamento F (2, 34) = 3,47; p = 0,042]. O teste post hoc mostrou que o grupo de voluntários que recebeu 20 mg de escitalopram apresentou níveis mais elevados de prolactina plasmática na medida imediatamente (p = 0,006) e 15 minutos (p = 0,009) após a conclusão do discurso do que o grupo que recebeu 10 mg de escitalopram e tendência a níveis maiores na medida imediatamente após o SFP do que o grupo placebo (p = 0,078). ________________________________________________________________________Resultados 67 10 mg 20 mg Placebo 17 16 Prolactina (ng/ml) 15 14 * 13 12 11 10 9 8 7 6 5 B PT 0 15 30 60 Figura 8. Média e EPM da prolactina plasmática em 14 controles após uso de 10 mg de escitalopram, 11 controles após uso de 20 mg de escitalopram e 12 controles após placebo submetidos ao SFP. 0 imediatamente após o discurso. Demais especificações na legenda da Figura 1. * diferença de PT e dos outros grupos. 8 Número de Flutuações Espontâneas da Condutância da Pele Conforme ilustrado na Figura 9, o SFP provocou aumento do número de flutuações espontâneas da condutância da pele nos voluntários [fator fase F (3,54; 102,64) = 11,50; p < 0,001] independentemente do tratamento instituído [fator tratamento F (2, 29) = 0,39, p = 0,678; interação fase x tratamento F (7,08; 102,64) = 0,96, p = 0,465]. A análise complementar de contraste não mostrou diferença entre os tratamentos [10mg e placebo (p = 0,415) e 20 mg e placebo (p = 0,817)]. Número de flutuações espontâneas ________________________________________________________________________Resultados 68 10 mg 20 mg Placebo 20 18 16 14 12 10 8 6 4 B PT Pr D1 D2 15 Figura 9. Média e EPM do número de flutuações espontâneas da condutância da pele em 14 controles após uso de 10 mg de escitalopram, 10 controles após uso de 20 mg de escitalopram e 8 controles após placebo submetidos ao SFP. D1 primeira e D2 segunda parte do discurso, F final – 15 minutos após o discurso. Demais especificações na legenda da Figura 1. 9 Nível de Condutância da Pele O SFP provocou aumento do nível de condutância da pele nos voluntários [fator fases F (3,4; 98,58) = 6,98, p < 0,001] independentemente do tratamento instituído [fator tratamento F (2, 29) = 0,24, p = 0,787; interação fase x tratamento F (6,8; 98,58) = 0,91, p = 0,503]. A análise complementar de contraste não mostrou diferença entre os tratamentos [10mg e placebo (p = 0,527) e 20 mg e placebo (p = 0,553)]. Os dados estão representados na Figura 10. ________________________________________________________________________Resultados 69 10 mg 20 mg Placebo Nível de condutância 1,4 1,2 1,0 0,8 0,6 0,4 B PT Pr D1 D2 15 Figura 10. Média e EPM da transformação logarítmica do nível de condutância da pele em 14 controles após uso de 10 mg de escitalopram, 10 controles após uso de 20 mg de escitalopram e 8 controles após placebo submetidos ao SFP. D1 primeira e D2 segunda parte do discurso, F final – 15 minutos após o discurso. Demais especificações na legenda da Figura 1. 10 Pressão Arterial Sistólica A Figura 11 mostra que o SFP provocou aumento da pressão sistólica nos voluntários [fator fase F (3,91; 152,41) = 29,17, p < 0,001] independentemente do tratamento instituído [fator tratamento F (2, 39) = 1,97, p = 0,152; interação fase x tratamento F (7,81; 152,41) = 0,58, p = 0,786]. A análise complementar de contraste não mostrou diferença entre os grupos [10mg e placebo (p = 0,495) e 20 mg e placebo (p = 0,248)]. Pressão arterial sistólica (mmHg) ________________________________________________________________________Resultados 70 140 10 mg 20 mg Placebo 130 120 110 100 B PT Pr D 15 Figura 11. Média e EPM da pressão arterial sistólica em 17 controles após uso de 10 mg de escitalopram, 13 controles após uso de 20 mg de escitalopram e 12 controles após placebo submetidos ao SFP. D discurso, F final – 15 minutos após o discurso. Demais especificações na legenda da Figura 1. 11 Pressão Arterial Diastólica Conforme ilustrado na Figura 12, o SFP provocou aumento da pressão diastólica nos voluntários [fator fase F (2,08; 81,06) = 13,07, p < 0,001] independentemente do tratamento instituído [fator tratamento F (2,39) = 2,27, p = 0,117; interação fase x tratamento F (4,15; 81,06) = 1,14, p = 0,341]. A análise complementar de contraste não mostrou diferença entre os grupos [10mg e placebo (p = 0,831) e 20 mg e placebo (p = 0,067)]. Pressão arterial diastólica (mmHg) ________________________________________________________________________Resultados 71 90 10 mg 20 mg Placebo 85 80 75 70 65 60 B PT Pr D 15 Figura 12. Média e EPM da pressão arterial diastólica em 17 controles após uso de 10 mg de escitalopram, 13 controles após uso de 20 mg de escitalopram e 12 controles após placebo submetidos ao SFP. D discurso, F final – 15 minutos após o discurso. Demais especificações na legenda da Figura 1. 12 Freqüência Cardíaca O SFP provocou aumento da frequência cardíaca nos voluntários [fator fase F (3,03; 118,41) = 39,15, p < 0,001] independentemente do tratamento instituído [fator tratamento [F (2,39) = 0,91, p = 0,409]; interação fase x tratamento [F (6,07; 118,41) = 1,05, p = 0,398]. A análise complementar de contraste não mostrou diferença entre os grupos [10mg e placebo (p = 0,659) e 20 mg e placebo (p = 0,198)]. Os dados estão representados na Figura 13. Frequência cardíaca (bpm) ________________________________________________________________________Resultados 72 85 10 mg 20 mg Placebo 80 75 70 65 60 55 B PT Pr D 15 Figura 13. Média e EPM da freqüência cardíaca em 17 controles após uso de 10 mg de escitalopram, 13 controles após uso de 20 mg de escitalopram e 12 controles após placebo submetidos ao SFP. D discurso, F final – 15 minutos após o discurso. Demais especificações na legenda da Figura 1. 13 Impressão Subjetiva do Efeito do Escitalopram Nenhum voluntário do grupo placebo relatou efeitos colaterais. Um participante se sentiu mais ansioso e outro sonolento após 10 mg de escitalopram. Após 3 horas da ingestão de 20 mg de escitalopram um indivíduo queixou-se de letargia, fome e náusea. Outro voluntário apresentou tontura durante a preparação do discurso que piorou com a realização do mesmo, sendo seguido de náusea, vômito e sonolência. ________________________________________________________________________Resultados 73 14 Concentrações Plasmáticas de Escitalopram As concentrações plasmáticas de escitalopram podem ser vistas na Figura 14. O grupo que ingeriu 20 mg de escitalopram apresentou concentrações maiores do que o grupo que ingeriu 10 mg de escitalopram [fator tratamento F (1,22) = 14,319, p = 0,001] imediatamente [F (1,23) = 6,50, p = 0,018] e 60 minutos após o discurso [F (1,23) = 14,27, p = 0,001]. O pico plasmático do escitalopram foi de 3,82 ng/ml (variando de 1,39 a 8,61 ng/ml) e 8,15 ng/ml (variando de 0,85 a 15,92 ng/ml) após 5 horas da ingestão de 10 ou 20 mg de escitalopram. Escitalopram (ng/ml) 10 10 mg 20 mg * * 8 6 4 2 0 B PT 0 60 Figura 14. Média e EPM das concentrações plasmáticas de escitalopram em 14 controles após uso de 10 mg de escitalopram e 11 controles após uso de 20 mg de escitalopram submetidos ao SFP. 0 imediatamente após o discurso. Demais especificações na legenda da Figura 1. *diferenças do grupo de 10 mg de escitalopram. DISCUSSÃO _________________________________________________________________________Discussão 75 DISCUSSÃO O SFP provocou aumento de ansiedade durante a preparação e realização do discurso nos três grupos. No entanto, os grupos que receberam escitalopram apresentaram-se mais ansiosos após o teste (o grupo de 10 mg nas medidas 15, 30 e 60 minutos após o teste; e o grupo de 20 mg na medida 60 minutos após) em comparação ao grupo placebo. De acordo com esse resultado, a ansiedade no grupo placebo caiu 15 minutos após o teste, mas não nos grupos tratados. Assim todos os grupos apresentaram aumento da ansiedade com o SFP, resposta esperada em voluntários saudáveis (McNAIR et al., 1982; GRAEFF et al., 1985; GUIMARÃES;ZUARDI; GRAEFF, 1987; GUIMARÂES et al.,1991). A droga não alterou a ansiedade do teste propriamente, mas prolongou a resposta de ansiedade dos voluntários após o teste, resposta semelhante à encontrada com a ritanserina (GUIMARÃES; MBAYA; DEAKIN, 1997). Resultado semelhante foi encontrado em outro modelo de ansiedade com o citalopram, que não afetou o sobressalto basal, mas aumentou o sobressalto na fase de choques previsíveis e na fase de choques imprevisíveis apenas quando a droga foi fornecida na primeira sessão, indicando que o citalopram não foi ansiogênico, mas exacerbou a expressão do medo e da ansiedade (GRILLON; LEVENSON; PINE, 2007). A ausência de resposta ansiogênica ao escitalopram em situações basais após dose aguda está de acordo com as observações clínicas de que essa droga não costuma provocar muitos efeitos colaterais no início do tratamento (COLONNA; ANDERSEN; REINES, 2005; LEPOLA; LOFT; REINES, 2003; WADE; LEMMING; HEDEGAARD, 2002). Isto também está de acordo com testes provocativos com citalopram e escitalopram nos quais a ingestão da droga não produziu aumentos de ansiedade ou outros sintomas subjetivos (HAWKEN et al, 2006; NADEEM; ATTENBURROW; COWEN, 2004; HENNING; NETTER, 2002). Além disso, estudos com animais demonstraram que, ao contrário da maioria dos antidepressivos, o escitalopram possui efeito ansiolítico nos modelos animais de ansiedade (PINHEIRO et al., 2008; FISH et al., 2004; SANCHEZ et al., 2003). O SFP também provocou aumento do estado de alerta (diminuição da sedação mental), das manifestações somáticas, dos parâmetros da condutância da pele, da pressão arterial sistólica e diastólica, da freqüência cardíaca e tendência a aumento do _________________________________________________________________________Discussão 76 desconforto. Embora existam estudos cujos resultados em relação ao fator desconforto (PARENTE et al., 2005; GARCIA-LEAL et al., 2003; HETEM et al., 1996), pressão arterial diastólica (PARENTE et al., 2005; HETEM et al., 1996) e freqüência cardíaca (HETEM et al., 1996; GRAEFF et al., 1985) foram negativos, nossos dados corroboram aqueles encontrados na maior parte dos trabalhos prévios que empregaram metodologia semelhante (PARENTE et al., 2005; GARCIA-LEAL, 2003; SILVA et al., 2001; HETEM et al., 1996; ZUARDI et al., 1993). Em relação ao fator da VAMS prejuízo cognitivo, o grupo de 10 mg apresentou escores maiores durante toda sessão experimental comparado ao grupo placebo e na medida basal comparado ao grupo de 20 mg. Essa diferença parece estar relacionada a uma característica particular dessa amostra com a medida basal mais próxima daquela que representa o estado normal do indivíduo (aproximadamente 50) enquanto os outros dois grupos apresentam escores basais menores. Além disso, o grupo de 10 mg de escitalopram manteve os níveis desse fator durante toda a sessão, no grupo de 20 mg houve um aumento dos níveis do fator da VAMS prejuízo cognitivo entre as fases basal e pré-teste (p = 0,02) e no grupo placebo houve primeiramente uma acomodação a situação experimental, com diminuição dos níveis entre as fases basal e pré teste (p = 0,08) e após aumento dos níveis com o SFP [t pareado entre medidas pré teste e preparatória (p = 0,009)]. Assim, o grupo placebo respondeu ao teste conforme esperado, como mostram estudos anteriores com controles nesse modelo experimental (PARENTE et al., 2005; GARCIA-LEAL, 2003; DEL- BEN et al., 2001; ZUARDI et al., 1993). Embora Silva et al. (2001) tenham encontrado aumento do fator prejuízo cognitivo ao longo de toda a sessão experimental, outro estudo não observou qualquer alteração (HETEM et al., 1996). A não resposta dos grupos tratados poderia estar relacionada a um efeito da droga, que aumentou os níveis desse fator antes do teste, o que ficou claro no grupo de 20 mg de escitalopram, mascarando a resposta ao SFP. Embora o escitalopram iniba a recaptação neuronal de serotonina, o que deveria levar a um aumento no efeito deste neurotransmissor, a semelhança do efeito do escitalopram com aquele da ritanserina (GUIMARÃES; MBAYA; DEAKIN, 1997) sugere que a droga possa, na administração aguda, estar prejudicando a neurotransmissão serotonérgica. Isso foi sugerido anteriormente por Guimarães, Zuardi e Graeff (1987) para explicar os efeitos da clomipramina. Corroborando esta proposta, a d-fenfluramina, um liberador de serotonina, atenuou as respostas de ansiedade neste modelo (HETEM et al., 1996). A clomipramina e a nefazodona aumentaram a ansiedade _________________________________________________________________________Discussão 77 de preparação e de performance causadas pelo SFP (SILVA et al., 2001; GUIMARÃES et al., 1997), ao invés de prolongar a ansiedade causada pelo teste, como o escitalopram e a ritanserina. Essa diferença deve estar relacionada ao fato da clomipramina e a nefazodona não serem inibidores da recaptação da serotonina tão seletivos como o escitalopram. O efeito pró-ansiedade do uso agudo do escitalopram estaria relacionado à ação predominante nos receptores serotonérgicos autossômicos pré-sinápticos dos neurônios da rafe, cuja estimulação diminui as concentrações de serotonina (PIÑEYRO; BLIER, 1999). Nossos resultados mostram que a dose de 10 mg de escitalopram mostrou efeito ansiogênico maior do que a de 20 mg. Essa falta de proporção entre dose e efeito deve estar relacionada a efeitos pré- e pós-sinápticos do aumento da neurotransmissão serotonérgica, com doses menores da droga facilitando uma ação pré-sináptica inibitória da serotonina enquanto doses maiores passariam a favorecer uma ação pós-sinaptica (veja abaixo). Como foi discutido na introdução, o papel da serotonina na ansiedade ainda é controverso, com inúmeros resultados contraditórios na literatura. Em uma tentativa de integrar e explicar esses achados, Deakin e Graeff (1991) propuseram que a serotonina teria um papel dual na ansiedade, facilitando reações de esquiva e medo condicionado ao nível da amígdala e outras estruturas prosencefálicas e atenuando reações inatas de medo a ameaças proximais. Eles também propuseram que tanto os ataques de pânico quanto a ansiedade eliciada pelo modelo de falar em público envolveriam ameaças relacionadas a este último grupo, que recrutariam estruturas como a MCPD. Diversos estudos em animais de laboratório mostram que a serotonina atenua as reações de defesa a ameaças proximais mediadas pela MCPD (DEAKIN; GRAEFF, 1991). Assim, como descrito anteriormente com a clomipramina e nefazodona (GUIMARÃES; ZUARDI; GRAEFF, 1987, SILVA et al., 2001), poderíamos propor que o escitalopram, por facilitar a neurotransmissão serotonérgica em receptores 5HT1A autossômicos inibitórios presentes no NDR, provocou diminuição da concentração da serotonina na vizinhança dos receptores pós-sinápticos da MCPD, como conseqüência prolongou a resposta de ansiedade no SFP. Diferentemente de estudos com testes provocativos com citalopram ou escitalopram oral (KUEPPER et al., 2006; HAWKEN et al., 2006; NADEM et al., 2004; HENNING; NETTER, 2002), nossos resultados não encontraram aumento do cortisol após duas horas da ingestão do escitalopram (medidas pré-teste). Isso deve estar _________________________________________________________________________Discussão 78 relacionado ao fato de em nosso estudo um desenho com amostras independentes ter sido utilizado, enquanto a maioria dos estudos que evidenciou aumento do cortisol após essas drogas terem sido realizados com amostras cruzadas, o que possibilita o controle da variabilidade individual da resposta e dos níveis hormonais e detecta diferenças sutis. Além disso, como discutido na introdução desse trabalho, o grupo de resultados da literatura indica que são necessárias dosagens maiores dos inibidores seletivos da recaptação de serotonina para a resposta hormonal quando da administração oral, e os estudos até o momento não mostraram resposta da prolactina. Esses resultados indicam que devemos ter cautela ao considerar o escitalopram como um potencial agente présináptico serotonérgico. Ele satisfaz alguns critérios para sua validação como um agente em desafios farmacológicos (van Praag et al, 1987; Yatham e Steiner, 1993), incluindo demonstrar uma relação dose dependente entre a droga e o hormônio (houve resposta de cortisol com 20 mg de escitalopram, mas não com 10 mg) e não provocar efeitos colaterais desagradáveis. Mas são necessários mais estudos para confirmar a validade de outros critérios, tais como produzir uma resposta hormonal robusta e consistente, e o critério que determina que a resposta hormonal deve ser secundária a estimulação direta do receptor serotonérgico. Ainda não foi investigado um outro critério necessário, caracterizar se a resposta hormonal pode ser bloqueada por um antagonista serotonérgico. Assim, mais estudos são necessários para determinar o valor do escitalopram como sonda serotonérgica. Confirmando os resultados prévios de trabalho anterior (GARCIA-LEAL et al., 2005), o SFP não provocou aumento do cortisol ou da prolactina no grupo placebo, ou mesmo no grupo com a menor dose do escitalopram. Outros estudos não encontraram resposta de aumento das concentrações de cortisol salivar (LUPIEN et al., 1997; JONES; ROLLMAN; BROOKE, 1997) ou plasmático (BECKER et al., 1996) em voluntários saudáveis submetidos ao SFP, sendo que no último estudo também foi aplicado o teste de Cor-Palavra de Stroop. A influência de testes psicológicos no eixo HHA tem sido profundamente estudada. Em relação ao SFP, alguns estudos encontraram, ao contrário de nossos achados, que o teste eleva os níveis de cortisol salivar em voluntários saudáveis (JANSEN; GISPEN-DE WIED; KAHN, 2000; NICOLSON; VAN DIEST, 2000; BUCHANAN; AL’ABSI; LOVALLO, 1999; VAN ECK; NICOLSON; BERKHOF, 1996; ROHRER et al., 1994; KEMMER et al., 1986). As diferenças nos diferentes procedimentos de simulação de falar em público empregados por esses estudos _________________________________________________________________________Discussão 79 poderiam explicar os resultados dispares. No presente trabalho o conteúdo do discurso foi neutro (falar do transporte da região) enquanto em dois dos estudos anteriores o indivíduo devia falar sobre sua principal qualidade e seu principal defeito (NICOLSON; VAN DIEST, 2000; VAN ECK; NICOLSON; BERKHOF, 1996). No estudo de Jansen, Gispen-De Wied e Kahn (2000) os voluntários recebiam a informação de que havia 3 professores atrás do espelho avaliando o indivíduo. Já no estudo de Buchanan, Al’absi; e Lovallo (1999) a qualidade do discurso era julgada por observadores, e o indivíduo recebia uma quantia em dinheiro dependendo de sua performance. Essas diferenças podem ter provocado uma ativação maior do eixo HHA. Um outro modelo de estresse psicológico é o Trier Social Stress Test (TSST) (KIRSCHBAUM; STRASBURGER; LANGKRÄR, 1993), que consiste na exposição do indivíduo a um discurso com duração de 5 minutos associado à realização de uma tarefa aritmética mental com a duração de 5 minutos em frente a 3 avaliadores desconhecidos. O voluntário tem 10 minutos para preparar o discurso. Como com o SFP, alguns estudos evidenciaram que os níveis de cortisol não foram afetados (GOLD et al., 2003; GERRA et al., 2000; JONES; ROLLMAN; BROOKE, 1997; CACIOPPO et al., 1995), enquanto outros mostraram aumento de cortisol após o TSST (UHART et al., 2006; MUNRO et al., 2005; ZIMMERMANN et al, 2004; SÖDERPALM; NIKOLAYEV; DE WIT, 2003; BRODY et al, 2002; YOUNG et al, 2000; KUDIELKA et al., 2004, 2000, 1999, 1998; KIRSCHBAUM et al., 1999, 1994, 1993, 1992a, 1992b). Biondi e Picardi (1999) revisaram estudos que utilizavam o TSST e concluíram que a resposta hormonal era causada pelo discurso, já que a realização isolada da tarefa aritmética mental provocou liberação de catecolaminas sem alteração nos níveis de outros hormônios (KEMMER et al., 1986). Embora um estudo de meta-análise que avaliou a resposta do cortisol ao estresse psicológico em 208 trabalhos originais concluiu que o SFP provoca um “effect size” pequeno e o TSST um grande efeito (DICKERSON; KEMENY, 2004). Em relação à prolactina, alguns estudos mostram aumento de seus níveis após o TSST (KIRSCHBAUM; SCHERER; STRASBURGER, 1994; KIRSCHBAUM; STRASBURGER; LANGKRÄR, 1993). O SFP causou aumento do ACTH e cortisol, e pequeno aumento da prolactina em outro trabalho (ROHRER et al., 1994). Outro estudo mostrou resposta do ACTH e cortisol ao TSST, sem alteração da prolactina (MUNRO et al., 2005). Não foram encontradas alterações nos níveis de prolactina em médicos após apresentarem um artigo numa conferência clínica (BAUMGARTNER; GRÄF; _________________________________________________________________________Discussão 80 KÜRTEN, 1988). Assim, a prolactina parece não ser afetada pelo estresse psicológico nos seres humanos. O conjunto de dados na literatura parece reforçar a hipótese de que o SFP não ativa o eixo HHA. Na revisão citada 19 de 39 estudos não encontraram aumento do cortisol após o SFP (DICKERSON; KEMENY, 2004). Essa meta-análise mostrou uma grande variabilidade do “effect size” dependendo da natureza da tarefa de estresse, respostas do cortisol maiores foram encontradas com tarefas que envolviam uma ameaça de avaliação social e evolução incontrolável, que são características essenciais do SFP. Esse aparente paradoxo pode ser explicado pela hipótese de que o SFP envolve as mesmas estruturas neurais de um ataque de pânico (GRAEFF et al., 1996, 2003; DEAKIN; GUIMARÃES; GRAEFF, 1994), já que evidências mostram que ataques de pânico induzidos experimentalmente por CO2 ou lactato e espontâneos não causam aumento de cortisol (para uma revisão: GRAEFF et al., 2005). No mesmo sentido, um trabalho em animal mostrou que a estimulação elétrica da MCPD do rato não elevou os níveis plasmáticos de ACTH ou prolactina (SCHENBERG et al., 2008). Esses achados sugerem que o ataque de pânico e o SFP provocam a “resposta de emergência” de Cannon (1914), estimulando a divisão simpática do sistema nervoso neurovegetativo, sem ativar o eixo HHA (GRAEFF et al., 2005). Contudo, com a dose maior do escitalopram, ocorreu um aumento do cortisol e da prolactina após o SFP. Portanto parece que a associação da maior dose da droga e o SFP provocaram a ativação do eixo HHA. Sabe-se que a resposta hormonal pode ser modulada pela serotonina, com evidências apontando para o aumento do cortisol e da prolactina após aumento da função serotonérgica central (YATHAN; STEINER, 1993). Como já foi relatado, os inibidores seletivos da recaptação de serotonina, incluindo o citalopram e o escitalopram, são usados em desafios farmacológicos para provocar a ativação do eixo HHA (LOTRICH et al., 2005; FLORY et al., 2004; NADEM; ATTENBURROW; COWEN, 2004; BHAGWAGAR; HAFIZI; COWEN, 2002; ATTENBURROW et al., 2001; SEIFRITZ et al., 1996). Os resultados comportamentais do presente estudo apontam para um efeito contrário, ou seja, de diminuição da serotonina após o uso agudo do escitalopram. Essa aparente inconsistência pode ser explicada pela hipótese de que os neurônios serotonérgicos dos núcleos da rafe não são constituídos por uma população homogênea, mas por subpopulações neuroniais que inervam diferentes estruturas e regulam funções diversas. Lowry (2002) e Lowry et al. (2005) identificaram um conjunto de neurônios serotonérgicos no núcleo dorsal da rafe _________________________________________________________________________Discussão 81 localizado na região médio-caudal que se projeta para áreas límbicas e que são ativadas especificamente pelo estímulo estressante. Uma projeção chega a MCPD e outra na medula ventrolateral rostral, uma região que controla o tônus cardiovascular simpático. Supõe-se que esses circuitos serotonérgicos inibam as manifestações comportamentais e autonômicas do ataque de pânico respectivamente (JOHNSON et al., 2008). Há também uma subpopulação de neurônios serotonérgicos predominantemente localizada na porção ventral do núcleo dorsal da rafe que é sensível aos efeitos excitatórios do fator liberador de corticotropina. Propõe-se que eles participem de um sistema serotonérgico mesolímbico-cortical que regula a resposta ao estímulo relacionado ao estresse (LOWRY et al., 2000). Assim, uma possível explicação para os resultados aparentemente contraditórios com o escitalopram pode ser a resposta diferenciada de subpopulações neuroniais serotonérgicas. Por exemplo, os neurônios serotonérgicos envolvidos com a defesa estariam inibidos, enquanto que os que controlam a secreção dos hormônios de estresse pituitários estariam ativados quando da administração oral dos inibidores seletivos da recaptação de serotonina. De acordo com isso, a clomipramina mostrou efeito ansiogênico no SFP (GUIMARÃES; ZUARDI; GRAEFF, 1987) e nos desafios farmacológicos provocou resposta neuroendócrina (LEATHERMAN et al., 1999). Além disso, foi verificado que alguns neurônios serotonérgicos são ativados por estímulo de uma ameaça proximal (WALLETSCHEK; RAAB, 1982). Como a serotonina parece desempenhar um papel inibitório fásico e não tônico na atividade da MCPD (GRAEFF et al., 1996), essa atividade especificamente relacionada com o estímulo poderia ser mais sensível a uma influência pré-sináptica inibitória causada pela disponibilidade aumentada de serotonina induzida pelo escitalopram do que a resposta hormonal. Uma das limitações do presente estudo consiste no tamanho pequeno da amostra, o que pode ter mascarado as diferenças entre os grupos nas medidas de cortisol e prolactina, e dificultou a detecção da resposta hormonal. Além disso, talvez fosse necessário um período de coleta mais longo, que possibilitaria observar resposta hormonal mais tardia, embora estudos anteriores detectaram resposta hormonal entre 60 a 120 minutos após a ingestão da droga (HAWKEM et al., 2006; NADEEM; ATTENBURROW; COWEN , 2004; HENNING; NETTER, 2002). Outra limitação é a falta de um grupo controle de repouso, que não realize o SFP, que possibilitaria observar a real ação do teste no eixo HHA. _________________________________________________________________________Discussão 82 Concluindo o presente trabalho mostrou que a administração aguda do escitalopram prolongou a ansiedade do SFP. Isso pode ter sido causado pela diminuição da serotonina no sistema serotonérgico mesolímbico que regula a resposta comportamental ao estresse (LOWRY, 2002; LOWRY et al, 2005). Com a dose maior de escitalopram ocorreu um aumento do cortisol e prolactina após o SFP, indicando um aumento da função do sistema serotonérgico que regula a resposta hormonal ao estresse. Assim, parece que a mesma droga pode afetar de forma distinta diferentes subpopulações de neurônios serotonérgicos, provavelmente devido a um balanço entre as ações pré-sináptica e versus pós-sináptica. Além disso, o SFP não ativou o eixo HHA em voluntários saudáveis. Finalmente, nossos resultados não evidenciaram resposta hormonal após administração aguda do escitalopram, apontando para a necessidade de mais estudos para confirmar a utilidade do escitalopram como sonda neuroendócrina. REFERÊNCIAS ____________________________________________________________Referências Bibliográficas 84 REFERÊNCIAS AHVENINEN, J.; KAHKONEN, S.; PENNANEN, S.; LIESIVUORI, J.; ILMONIEMI, R. J.; JAASKELAINEN, I.P. Tryptophan depletion effects on EEG and MEG responses suggest serotonergic modulation of auditory involuntary attention in humans. Neuroimage., Orlando, v. 16, n. 4, p. 10521061, 2002. ALMEIDA-FILHO, N.; MARI, J. J.; COUTINHO, E.; FRANÇA, J. F.; FERNANDES, J.; ANDREOLI, S. B.; BUSNELLO, E. D. Estudo multicêntrico de morbidade psiquiátrica em áreas urbanas brasileiras (Brasília, São Paulo e Porto Alegre). Revista ABP-APAL., São Paulo, v.14, p.93-104,1992. AMAT, J.; BARATTA, M. V.; PAUL, E.; BLAND, S. T.; WATKINS, L. R.; MAIER, S .F. 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ANEXOS ___________________________________________________________________________Anexos 101 ANEXO A: Inventário de Ansiedade Traço-Estado, formulário traço (IDATE-T). ___________________________________________________________________________Anexos 102 ANEXO B: Parecer do Comitê de Ética em Pesquisa do HCFMRP-USP. ___________________________________________________________________________Anexos 103 ANEXO C: Escala Analógica Visual do Humor (VAMS). ___________________________________________________________________________Anexos 104 ANEXO D: Escala de Sintomas Somáticos (ESS). APÊNDICES ________________________________________________________________________Apêndices 106 APÊNDICE A: Termo de Consentimento Pós-informação (primeira parte) NOME DA PESQUISA: Efeito do escitalopram no teste da Simulação de Falar em Público PESQUISADOR RESPONSÁVEL: Cybele Garcia Leal CREMESP: 91573 DESCREVER ABAIXO AS INFORMAÇÕES DADAS AO PACIENTE SOBRE: 1. A justificativa e objetivo da pesquisa; 2. Os procedimentos que serão utilizados e seu propósito, bem como a identificação dos procedimentos que são experimentais. 3. Os desconfortos e riscos esperados. 4. Os benefícios que se pode obter. AS INFORMAÇÕES SUPRA-CITADAS DEVEM SER REDIGIDAS EM TERMOS SIMPLES CONHECIDOS PELOS PACIENTES E DE FORMA QUE POSSAM ENTENDER. 1. Estamos desenvolvendo um estudo com a finalidade de verificar o efeito de um antidepressivo chamado escitalopram sobre a ansiedade induzida em voluntários sadios. 2. Este estudo é composto de duas partes. Nesta primeira parte, nós colocaremos um tipo de agulha plástica em uma veia do seu braço, que será mantida durante todo o procedimento, porque precisaremos colher amostras do seu sangue para verificar os níveis de hormônios que geralmente aumentam com a medicação que pretendemos usar. Nós coletaremos cerca de 10 ml do seu sangue em 7 ocasiões. Imediatamente antes da coleta de sangue, você deverá preencher escalas para nos dizer como você está se sentindo naquele momento, marcando um ponto numa linha de 10 cm. Esta escala é bastante simples, mas nós faremos um treinamento antes de iniciarmos os procedimentos. Também mediremos sua pressão arterial e seu pulso. Geralmente, quando as pessoas ficam nervosas, as mãos ficam suadas. Por isso vamos verificar o suor da sua pele, através de um aparelho específico. Você permanecerá em repouso por 30 minutos e repetiremos essas medidas. Após, você deverá tomar uma cápsula que poderá conter escitalopram na dose de 10 ou de 20 mg, ou placebo. Nós precisamos esperar 2 horas até que a droga atinja os níveis adequados no seu sangue. Após esse tempo faremos novas coletas de sangue e você preencherá novamente a escala. 3. O escitalopram é um antidepressivo utilizado na prática clínica para tratar transtornos depressivos e ansiosos, em doses que variam de 10 a 20 mg por dia. Esta medicação é bastante segura, mas, excepcionalmente, alguns efeitos colaterais, como boca seca, ânsia de vômito, dor de cabeça, insônia, sonolência ou fraqueza podem ocorrer. Quando ocorrem, esses sintomas costumam ser leves e desaparecer em poucos minutos. Em vista do possível efeito sedativo da droga, solicitamos que você não dirija após a sessão experimental. Caso você sinta algum desconforto nas próximas 48 horas, você poderá entrar em contato com um dos psiquiatras de nossa equipe para uma avaliação. Caso você se sinta incomodado durante a sessão, nós poderemos interrompê-la, se assim você desejar. No final desta primeira parte, eu lhe explicarei a segunda metade do estudo e você me dirá se deseja continuar participando do estudo ou não. 4. A sua participação neste estudo contribuirá para que possamos ampliar a nossa compreensão a respeito das alterações que ocorrem nas reações normais de ansiedade e também nos quadros de ansiedade patológica. Com estas informações poderemos ajudar pessoas portadoras de transtornos ansiosos, melhorando a forma de tratamento dessas pessoas. ________________________________________________________________________Apêndices 107 APÊNDICE B: Termo de Consentimento Pós-informação (segunda parte) NOME DA PESQUISA: Efeito do Escitalopram no Teste da Simulação de Falar em Público PESQUISADOR RESPONSÁVEL: Cybele Garcia Leal CREMESP: 91573 DESCREVER ABAIXO AS INFORMAÇÕES DADAS AO PACIENTE SOBRE: 1. A justificativa e objetivo da pesquisa; 2. Os procedimentos que serão utilizados e seu propósito, bem como a identificação dos procedimentos que são experimentais. 3. Os desconfortos e riscos esperados. 4. Os benefícios que se pode obter. AS INFORMAÇÕES SUPRA-CITADAS DEVEM SER REDIGIDAS EM TERMOS SIMPLES CONHECIDOS PELOS PACIENTES E DE FORMA QUE POSSAM ENTENDER. 1. Conforme eu havia lhe dito anteriormente, estamos interessados em verificar o efeito que um antidepressivo chamado escitalopram sobre a ansiedade induzida em voluntários sadios. 2. A sua participação nesta parte do trabalho consiste na realização de um discurso sobre meios de transporte. Você terá 2 minutos para preparar o discurso, que deverá ter uma duração de 4 minutos. Este discurso será gravado em videoteipe e posteriormente analisado por psicólogo. Durante e após a realização do discurso, você deverá responder alguns questionários e mediremos sua pressão arterial, seu pulso, o suor da sua pele e colheremos amostras de sangue, como fizemos anteriormente. Durante o discurso não poderei conversar com você. 3. Não há nenhum risco para sua saúde, nisto que faremos. Caso você sinta desconforto durante a sessão experimental, poderemos conversar sobre isso, e caso você continue a se sentir muito incomodado interromperemos a atividade, se você assim desejar. 4. A sua participação neste estudo contribuirá para que possamos ampliar a nossa compreensão a respeito das alterações que ocorrem nas reações normais de ansiedade e também nos quadros de ansiedade patológica. Com estas informações poderemos ajudar pessoas portadoras de transtornos ansiosos, melhorando a forma de tratamento dessas pessoas. ________________________________________________________________________Apêndices 108 Eu _________________________________________, R.G.__________________, abaixo assinado, tendo recebido as informações acima, e ciente dos meus direitos abaixo relacionados, concordo em participar. 1. A garantia de receber a resposta a qualquer pergunta ou esclarecimento a qualquer dúvida acerca dos procedimentos, riscos, benefícios e outros relacionados com a pesquisa e o tratamento a que serei submetido; 2. A liberdade de retirar meu consentimento a qualquer momento e deixar de participar no estudo sem que isso traga prejuízo à continuidade do meu cuidado e tratamento; 3. A segurança de que não serei identificado e que será mantido o caráter confidencial da informação relacionada com a minha privacidade; 4. O compromisso de me proporcionar informação atualizada durante o estudo, ainda que esta possa afetar minha vontade de continuar participando; 5. O compromisso de que serei devidamente acompanhado e assistido durante todo o período de minha participação no projeto, bem como de que será garantida a continuidade do meu tratamento, após a conclusão dos trabalhos de pesquisa. 6. O ressarcimento de eventuais despesas decorrentes da minha participação no projeto, a ser promovido pelo orçamento da pesquisa. 7. Que o ressarcimento de eventuais despesas, bem como a indenização, a título de cobertura material, para reparação de danos imediatos ou tardios, decorrentes de minha participação na pesquisa, serão feitos pelo orçamento da pesquisa, não cabendo ao Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto, qualquer responsabilidade quantos aos referidos pagamentos. Declaro, ainda, que concordo inteiramente com as condições que me foram apresentadas e que, livremente, manifesto a minha vontade em participar do referido projeto. Ribeirão Preto, _____ de _________________________ de __________ ___________________________________________________________________ ASSINATURA DO PACIENTE _________________________________________________________________ ASSINATURA DO PESQUISADOR RESPONSÁVEL Cybele Garcia Leal CREMESP: 91573 ___________________________________________________________________________Artigo 1 ARTIGO PREPARADO PARA PUBLICAÇÃO TITLE PAGE Effect of Escitalopram on Simulated Public Speaking Cybele Garcia-Leala*, Cristina M. Del-Bena, Felipe M. Leala, Frederico G. Graeffa, Francisco S. Guimarãesb a Department of Neurology, Psychiatry and Medical Psychology, Medical School of Ribeirão Preto, University of São Paulo, Ribeirão Preto, SP, Brazil b Department of Pharmacology, Medical School of Ribeirão Preto, University of São Paulo, Ribeirão Preto, SP, Brazil * Corresponding author. Department of Neurology, Psychiatry and Medical Psychology, FMRP-USP, Av. dos Bandeirantes, 3900, 14049-900. Ribeirão Preto, SP, Brasil. Tel./Fax: +55 16 3602 2837 E-mail address: [email protected] ___________________________________________________________________________Artigo 2 Abstract Simulated Public Speaking (SPS) test is sensitive to drugs that interfere with serotoninmediated neurotransmission and is supposed to recruit neural systems involved in panic disorder. The study was aimed at evaluating the effects of escitalopram, the most selective serotonin selective reuptake inhibitor available, in SPS. Healthy males received, in a double-blind, randomized design, placebo (n=12), 10 (n=17) or 20 (n=14) mg of escitalopram two hours before the test. Behavioral, autonomic and neuroendocrine measures were assessed. Both doses of escitalopram did not produce any effect before or during the speech, but prolonged the anxiety induced by SPS. The test itself did not significantly change cortisol and prolactin levels but under the higher dose of escitalopram, cortisol and prolactin increased immediately after SPS. Escitalopram enhances the fear of speaking, as previously reported with less selective serotonin reuptake inhibitors and the serotonin antagonist ritanserin. Therefore, serotonin seems to inhibit the fear of speaking. Key words: serotonin, anxiety, panic, stress hormones, human experimental anxiety. ___________________________________________________________________________Artigo 3 1. Introduction The Simulated Public Speaking test (SPS), developed by McNair et al. (1982) and modified by Guimarães et al. (1989), has been largely used to clarify the biological basis of fear and anxiety. SPS consists basically in the performance of a speech in front of a videocamera. Before, during and after the speech, physiologic and subjective measures are taken. SPS is a potent stressor, since it has been shown to cause coronary vasoconstriction and increase heart rate and blood pressure (Sherwood et al., 1995; Lacy et al., 1995) in a more pronounced way than other anxiety-inducing procedures, such as arithmetic tasks (L’Abbatte et al., 1991; Sherwood et al., 1995). Moreover, the fear of public speaking is the most prevalent and intense among undergraduate students (Geer, 1965), and studies with the general population (Stein et al., 1994, 1996; Furmark, 1999) have demonstrated that public speaking is the most feared social situation, reaching approximately one third to half of the population studied. Based on the information that public speaking is a prevalent fear and that SPS is anxiogenic to all volunteers, independently of the anxiety trait (Palma et al., 1994), Deakin and Graeff (1991) proposed that SPS would provoke an unconditioned fear reaction, which occurs in response to immediate danger. According to this theory, the occurrence of panic attacks would be associated to spontaneous activation of brain structures involved in defensive responses to proximal threats. Therefore, neural systems recruited by the SPS could be involved in the physiopathology of anxiety disorders that involve making immediate responses to threatening stimuli such as Panic and Social Anxiety Disorders (Deakin and Graeff, 1991; Deakin et al., 1992; Deakin et al., 1994). Further evidence of a possible relationship between SPS and Panic Disorder comes from the similarities in the response to psychotropic drugs observed in the two situations (for reviews, see Deakin et al., 1994; Graeff et al., 1996, 2003). Briefly, a single dose of the antidepressants chlorimipramine (Guimarães et al, 1987) and nefazodone (Silva et al., 2001) increased speaking fear in the SPS test, what has been related to the initial worsening observed in the patients treated with these drugs (Guimarães et al., 1987). These findings could be due the decrease of the postsynaptic serotonin (5-HT) levels, as a consequence of the stimulation of autosomic receptors in mesencephalic serotonergic raphe neurons that inhibit neuronal firing (Piñeyro and Blier 1999). Corroborating this interpretation, ritanserin, a 5-HT2 receptor antagonist, prolonged the fear of speaking in the SPS test (Deakin et al., 1992) and showed a trend to worsen Panic Disorder (Den Boer and Westenberg, 1990; Deakin et al., 1990). On the other hand, the 5-HT releaser fenfluramine had a dose-dependent fear-reducing effect in SPS (Hetem et al., 1996), and case reports with panic patients describe clinical improvement with fenfluramine and d-fenfluramine (Solyom, 1994; Hetem, 1996). Citalopram is a very specific and selective 5-HT reuptake inhibitor (SSRI) (Hyttel et al., 1995) that is well tolerated by depressed patients and healthy subjects (Charbonnier et al, 1987; Lader et al, 1986; Itil et al, 1984). The efficacy of citalopram in Panic Disorder is well demonstrated (Neuger et al., 2000; Leinonen et al., 2000; Lepola et al., 1998; Wade et al., 1997), the drug being more efficient than placebo and as effective as paroxetine (Perna et al., 2001) and chlorimipramine (Leinonen et al., 2000; Lepola et al., 1998; Wade et al., 1997). Escitalopram is the active S-enantiomer of citalopram (Hyttel, 1994), being responsible for the inhibition of 5-HT reuptake (Sánchez et al., 2003; Burke and Kratochvil, 2002; Hyttel et al., 1992), and devoid of significant affinity ___________________________________________________________________________Artigo 4 for over 140 receptor types and other sites of action (Sánchez et al., 2003). Hence, escitalopram can be considered as the most selective SSRI available. The absorption of orally administered escitalopram is fast, plasma concentration reaching a peak between 3 and 4 hours after the drug ingestion (Rao, 2007; Sogaard et al., 2005), and is not affected by food intake. The bioavailability of oral escitalopram equals 80% (Joffee et al., 1998), suggesting that the first hepatic metabolism is limited. Binding to plasma proteins is low, equal to 56% (Rao, 2007). The efficacy of escitalopram in Panic Disorder has been demonstrated (Stahl et al., 2003), but its effects on SPS have not yet been tested. The increase of cortisol and prolactin that occurs after administration of 5-HT-acting drugs has been taken as an indirect measure of the enhancement of the serotonergic function in the central nervous system (Raap and Van de Kar, 1999; Yatham and Steiner, 1993; van Praag et al., 1987). Pharmacological challenges with intravenous citalopram have been shown to increase either plasma (Lotrich et al., 2005; Bhagwagar et al., 2002; Attenburrow et al., 2001; Seifritz et al., 1996) or salivary (Bhagwagar et al., 2002) cortisol and plasma prolactin concentration (Lotrich et al., 2005; Attenburrow et al., 2001, Seifritz et al., 1996). Oral citalopram (20 and 40 mg) has also been shown to raise plasma (Hawken et al., 2006; Nadem et al., 2004; Hennig and Netter, 2002) and salivary (Nadem et al., 2004) cortisol, with no change in growth hormone, prolactin (Hennig and Netter, 2002) and adrenocorticotropic hormone-ACTH (Hawken et al., 2006) levels. In a provocative test with 10 mg of escitalopram an increase in salivary and plasma cortisol, with no change in prolactin has been described (Nadeem et al., 2004). Another study has evidenced a dose-dependent increase in salivary cortisol after a single dose of 10 or 20 mg of escitalopram (Kuepper et al., 2006). In a previous study carried out in our laboratory, SPS did not increase salivary cortisol in healthy volunteers as well as in symptomatic (drug free) panic patients, nonsymptomatic (drug treated) panic patients (Garcia-Leal et al., 2005). However, there are conflicting reports about the activation of the Hypothalamic-Pituitary-Adrenal (HPA) axis by SPS, some studies showing enhancement (Jansen et al, 2000; Nicolson and van Diest, 2000; Buchanan et al, 1999; van Eck et al, 1996; Rohrer et al., 1994; Kemmer et al., 1986) while others show no change (Luecken, 1998; Lupien et al, 1997; Jones et al, 1997; Becker et al, 1996) of salivary and/or plasma cortisol after SPS. One study has demonstrated ACTH and cortisol increase, and a small rise in prolactine after SPS (Rohrer et al., 1994). It has been reported that SPS itself increases the anxiety, cognitive impairment and discomfort factors of the Visual Analog Mood Scale (VAMS, Mc Nair et al., 1982), bodily symptoms, parameters of skin conductance, blood pressure and heart rate, and decreases the VAMS mental sedation factor (Graeff et al., 1985; Guimarães et al., 1987 e 1991; Parente et al., 2005; Silva et al., 2001; Hetem et al., 1996; Zuardi et al., 1993). However, it did not affect salivary cortisol (Garcia-Leal et al, 2005; Graeff et al, 2005). On the other hand, pharmacological challenges with citalopram or escitalopram have been reported to release prolactin and cortisol (Lotrich et al., 2005; Flory et al., 2004; Bhagwagar et al., 2002; Attenburrow et al., 2001; Seifritz et al., 1996), without affecting subjective measures (Nadeem et al., 2004; Kuepper et al., 2006), blood pressure or heart rate (Pentttilä et al., 2001; Seifritz et al., 1996), but,so far, there are no studies evaluating skin conductance responses after escitalopram challenge. ___________________________________________________________________________Artigo 5 The objective of this study was to measure subjective and physiological effects of single administration of escitalopram to healthy volunteers performing the SPS. Considering previous results with antidepressants, it is expected that escitalopram will enhance the increase in VAMS anxiety provoked by SPS and increase cortisol and prolactin plasma levels by itself. 2. Experimental Procedures 2.1. Subjects Participants were selected on the basis of the Structured Clinical Interview for DSM-IV (American Psychiatry Association, 1994), clinical version (SCID-CV, First et al. 1997), translated into Portuguese (Del-Ben et al., 2001), standard medical interview, physical examination and blood tests. Participants with current or past diagnosis of any psychiatric disorder or with general medical conditions were excluded. Other exclusion criteria were use of illicit drugs or of medication within the last 2 weeks before the experimental procedures; excessive consumption of alcohol (> 20 U/week), caffeine (> 6 cups of coffee/day) or cigarettes (> 10 cigarettes/day); body mass indices (BMI) under 18.5 or above 25, and participation in research involving experimental drug intake in the previous 2 months. The final sample was composed of 43 healthy male volunteers (see figure 1) aged between 19 and 31 years (mean = 23.56, SD = 3.21) with at least 8 years of formal education, recruited from students and staff of the local university community. Female volunteers were not included in this study to avoid possible influences of phases of the menstrual cycle in the stressful responses. The local ethics committee approved the study and informed consent was obtained from all volunteers. 2.2. Psychological measurements The tendency of each participant to react with more or less anxiety was measured by the Brazilian version (Biaggio et al., 1976) of the State-Trait Anxiety Inventory-Trait – STAI-T (Spielberger et al., 1970). Subjective states were evaluated by the Visual Analogue Mood Scale (VAMS) and Bodily Symptoms Scale (BSS). VAMS (Norris, 1971), translated into Portuguese by Zuardi and Karniol (1981) is composed by 16 items and for each item the subject is requested to mark a point on a 100-mm line between two adjectives of opposite meaning, which represents his present feelings. The items are distributed into 4 factors (Zuardi et al., 1993), named as described earlier (Parente et al., 2005) as: 1) anxiety, composed of the items calm – excited, relaxed – tense and tranquil – troubled; 2) sedation, made of alert – drowsy and ___________________________________________________________________________Artigo 6 attentive – dreamy; 3) cognitive impairment, composed of quick-witted – mentally slow, proficient – incompetent, energetic – lethargic, clear-headed – muzzy, gregarious – withdrawn, well-coordinated – clumsy and strong – feeble; 4) discomfort, made of the items interested – bored, happy – sad, contented – discontented and amicable – antagonistic. BSS consists in 21 items, that describes physic complains related to anxiety, with 6 levels of possible responses (no symptoms to extremely marked symptoms), namely: fatigue, weakness, lethargy, headache, muscle tension, tremor, hunger, thirst, coordination difficulty, perspiration, palpitation, dyspnea, agitation, urinary urgency, nausea, dry mouth, blurred vision, dizziness, defecation urgency, dysuria and paresthesia. 2.3. Physiological measurements Skin conductance. The skin conductance was measured with a computer-controlled, voltage-constant (0.6 V) module with automatic back off (Contact Precision Instruments, UK). Contact with the skin was made through high conductance gel (KY gel, Johnson & Johnson, Brazil) and the electrodes (Beckman, UK) were fixed with adhesive tape. The skin conductance level (SCL) and the number of spontaneous fluctuations (SF) of the skin conductance were evaluated. Arterial Blood Pressure. A mercury sphygmomanometer measured systolic blood pressure (SBP) and diastolic blood pressure (DBP). Heart Rate. Heart rate (HR) was estimated by counting the pulse rate. Plasma Cortisol and Prolactin measurement. Blood samples were centrifuged and plasma was kept frozen at – 20° C until the time of assays. All samples from an individual were analyzed in duplicate in the same assay. Plasma cortisol was determined by radioimmunoassay after extraction with ethanol, and prolactin was measured by immunofluorometric (IFMA) assays (DELFIA 80/505 Wallac Oy, Turku, Finland). The assay sensitivity and intra and interassay coefficients of variation were: 1.20 ug/dl, 2.84% and 10.40% for cortisol, and 1.50 ng/ml, 3.00% and 7.86% for prolactin. Plasma Escitalopram Concentrations. Escitalopram plasma levels were analyzed by liquid chromatography-tandem mass spectrometry (LC-MS/MS) as described by Rocha et al. (2007). Analyses were performed on a chiral Chiralcel® OD-R column (particle size: 10µm, 250 x 4.6 mm; Chiral Technologies, Exton, PA) with a mobile phase consisting of acetonitrile, methanol, and water (30:30:40, v/v/v) containing 0.05% diethylamine. For the analysis, 1-ml aliquots of plasma were supplemented with 25 µl internal standard (pindolol at a concentration of 5 µg/ml methanol, Novartis, Switzerland), 100 µl of 1 M sodium hydroxide, 200 mg sodium chloride, and 5 ml toluene isoamyl alcohol (9:1,v/v) and then shaken in a horizontal shaker for 30 min and centrifuged at 2000g for 10 min. The organic phases were transferred to conic tubes and evaporated to dryness in a vacuum evaporation system (RCT90 and RC10.22, Jouan AS, St. Herblain, France) at 25° C. The residues were resuspended in 100 µl of the mobile phase and 100 µl hexane, shaken for 30 sec, and centrifuged for 1 min, and 60 µl ___________________________________________________________________________Artigo 7 of the aqueous phase was injected into the chromatographic column. All the analytical procedures were carried out under yellow light because of the photosensitivity of citalopram. The matrix effect was practically absent. Recovery was higher than 85%. The quantification limit was 0.1 ng/ml, and linearity was observed up to 500 ng/ml plasma. The coefficients of variation and the relative errors obtained, respectively, in the studies of intra- and interassay precision and accuracy were less than 15%. 2.5. Procedures Participants received detailed written instructions about the procedures prior to the experiment. They were asked to avoid eating, drinking or smoking one hour before the session; to avoid alcoholic beverages 48 hours before the experimental session; to avoid stress activities (for example, a competition or an academic test) in the day and morning before the session; and to have at least 6 hours of sleep. Participants were instructed to take a light lunch around noon and to arrive to the laboratory at 2 p.m. The procedures are summarized in Table 1. As described earlier (Garcia-Leal et al., 2005; Parente et al., 2005) the informed consent is divided into two parts, aiming at keeping the unexpected feature of the SPS. Immediately after arriving at the laboratory, participants were given the information for consent about the initial procedures (vein cannulation, psychological and physiological measures and capsule intake). After signature of the first form of the informed consent, a narrow-bore intravenous line (Butterfly-21) was inserted into an antecubital vein and maintained with heparinized saline. Subjects remained at rest and were not allowed to sleep or eat during the testing session. After 30 minutes of rest, basal measures were performed and then a capsule containing either placebo or 10 or 20 mg of escitalopram was orally administered in a random, double blind manner. Placebo and escitalopram capsules were prepared by a pharmacist who was not aware of the experimental procedures. Therefore, the participants were divided into three treatment groups: placebo (n = 12), escitalopram 10 mg (n = 17) and escitalopram 20 mg (n = 14). Two hours after drug intake, pre-test measures were taken and the information about the SPS was provided (second form of the informed consent). The subject was told that he would have 2 min to prepare a speech about the city public transportation, intended to be an emotionally neutral topic of common knowledge. He was also told that the speech would be recorded on videotape and later analyzed by a psychologist. If the volunteer agreed, the experimental session was carried on. Preparation measurements were taken before the subject started speaking in front of the camera, while viewing his own image on the TV screen. The speech was interrupted at the middle to take performance measurements. The speech was further recorded during 2 min. Post-test measurements were taken 0, 15, 30 and 60 min after the end of the speech. At the end of the session, the volunteer was requested to describe his subjective impression of the drug effect, and any intercurrence was recorded by the experimenter. 2.6. Data analysis Age, years of study and total score of STAI-T were analyzed by one-factor analysis of ___________________________________________________________________________Artigo 8 variance (ANOVA). Cortisol and prolactin plasma levels, VAMS factors, total score of BSS, heart rate, systolic and diastolic blood pressure, SCL, total number of SF and escitalopram plasma levels, were submitted to two-factor, repeated measures ANOVA. The degrees of freedom of the repeated factors were corrected by the Huynh-Feldt epsilon. Post-hoc comparisons were made by one-way ANOVA followed by the LSD (Least Significant Difference) test or, in case of repeated measures, by paired t tests. A contrast method was used to compare each dose of escitalopram with placebo over the whole trial. For analysis, the values of SCL were converted into natural logarithms (logn), with the addition of the constant value of 0.01. Some volunteers were excluded from the analysis because of obstruction or removal of the venous cannula, incorrect fulfillment of the rating scales, and technical problems in the skin conductance measurement equipment. Figure 1 shows the final sample for each variable measured. Values of p < 0.05 were considered significant. 3. Results 3.1. Participants The characteristics of the participants in the treatment groups are shown in the table 2. No differences among the experimental groups were found in respect to age [F(2,42) = 0.62, P = 0.541], body mass [F(2,42) = 0.60, P = 0.554], schooling [F(2,42) = 0.40, P = 0.669] or anxiety trait [F(2, 42) = 0.49, P = 0.616]. No volunteer from the placebo group complained about side effects. One participant felt more anxious and other drowsier after 10 mg of escitalopram. After 3h of a dose of 20 mg of escitalopram one volunteer described lethargy, hunger and nausea. Another subject described dizziness during the preparation of the speech that was aggravated during the performance, and followed by nausea, vomit and drowsiness. 3.2. Psychological measures The effect of SPS on the subjective states assessed by the VAMS factors is illustrated in figure 2. 3.2.1. Anxiety The SPS test was able to elicit anxiety in all volunteers [phase factor F (3.36, 107.60) = 16.18, P < 0.001], independently of drug treatment [treatment factor F (2, 32) = 2.25, P = 0.121; phase x treatment interaction F (6.72, 107.60) = 0.91, P = 0.496]. However, a contrast analysis showed a treatment effect, with a significant difference between 10 mg of escitalopram and placebo (P = 0.042). ___________________________________________________________________________Artigo 9 Comparisons among treatments at each phase of the experimental session showed that volunteers that received 10 mg of escitalopram were more anxious than those that received placebo 15 (F (2, 33) = 3.34, P = 0.048), 30 (F (2, 32) = 5.17, P = 0.011) and 60 min after the end of the speech (F (2, 32) = 3.63, P = 0.038). The volunteers that received 20 mg of escitalopram tended to be more anxious than those that received placebo 60 min after the test (P = 0.052). 3.2.2. Sedation SPS decreased sedation (or increased vigilance) [phase factor F (4.79, 153.28) = 11.61, P < 0.001] in the three experimental groups, independently of treatment [treatment factor F (2, 32) = 0.60 P = 0.553; phase x treatment interaction F (9.58, 153.28) = 0.80, P = 0.620]. The contrast analysis showed no difference among the treatments [10 mg and placebo (P = 0.488), 20 mg and placebo (P = 0.696)]. 3.2.3. Cognitive Impairment A significant difference in cognitive impairment among treatments was found [treatment factor F (2, 31) = 3.76, P = 0.034]. There was no phase effect [F (3.74, 116.06) = 1.80, P = 0.138], but a trend to a treatment by phase interaction [F (7.49, 116.06) = 1.97, P = 0.061] was detected. The contrast analysis showed that the group receiving 10 mg of escitalopram had more cognitive difficulties than the volunteers that took placebo (P = 0.012). The group of 10 mg escitalopram showed a greater cognitive impairment compared to placebo at the basal phase (F (2, 55) = 3.69, P = 0.036) as well as 15 (F (2, 35) = 3.57, P = 0.040), 30 (F (2, 33) = 4.08, P = 0.027) and 60 min (F (2, 34) = 3.8, P = 0.033) after SPS. In addition, there was a trend to differences at the pre-test [F (2, 35) = 3.06, P = 0.060] and preparation [F (2, 35) = 2.69, P = 0.082] phases. This same group was also more cognitively impaired than the 20 mg escitalopram group at the basal phase (P = 0.022). 3.2.4. Discomfort SPS tended to increased discomfort [phase factor F (5.3, 164.42) = 1.98; P = 0.080] in volunteers independently of the treatment [phase x treatment interaction F (10.61, 164.42) = 1.48; P = 0.146; treatment factor F (2, 31) = 2.33; P = 0.114]. The contrast analysis showed no difference between each drug treatment and placebo [10mg and placebo (P = 0.122), 20 mg and placebo (P = 0.601)]. 3.2.5. BSS Total Score SPS increased somatic symptoms in volunteers along the experimental session [phase factor F (4.62, 180.51) = 8.52, P < 0.001] independently of treatment [treatment factor F (2, 39) = 0.19, P = 0.823; phase x treatment interaction F (9.26, 180.51) = 0.86, P = 0.562]. The contrast analysis showed no difference between each drug treatment and placebo [10 mg and placebo (P = 0.707), 20 mg and placebo (P = 0.536)]. ___________________________________________________________________________Artigo 10 3.3. Physiological measures 3.3.1 Plasma Cortisol As shown in figure 3, SPS significantly increased plasma cortisol levels [phase factor F (3.54, 120.52) = 10.24, P < 0.001] with a significant difference among the treatments [phase x treatment interaction F (7.09, 120.52) = 2.37; P = 0.026]. Post hoc comparisons revealed that, in comparison to placebo and 10 mg of escitalopram, 20 mg of escitalopram increased plasma cortisol immediately after the speech (P = 0.028 in both), and kept a tendency to same direction 30 min later (P = 0.053 and 0.076 respectively)]. No significant differences were detected between placebo and 10 mg of escitalopram at any experimental phase. Within-group comparisons indicated that SPS significantly increased plasma cortisol in healthy volunteers that received 20 mg of escitalopram [pre-test x immediately after SPS (t = 5.21; df = 11; p < 0.001)]. Plasma cortisol levels significantly decreased in the 20 mg of escitalopram group from the end of the speech to 15 min after SPS (t = 2.82; df = 10; P = 0.018), and from 30 to 60 min after the end of the speech (t = 3.54; df = 13; P 0.004). No significant differences were found along the experimental phases in placebo and 10 mg of escitalopram. 3.3.2. Plasma Prolactin SPS increased plasma prolactin levels [phase factor F (2.44, 82.92) = 4.59, P = 0.008] with a main effect of treatment [treatment factor F (2, 34) = 3.47; P = 0.042]. Post hoc tests showed that healthy subjects that received 20 mg of escitalopram presented higher plasma prolactin levels immediately (P = 0.006) and 15 min after the speech (P = 0.009) than the group that received 10 mg of escitalopram. They also showed a trend to present elevated levels immediately after SPS in comparison to placebo (P = 0.078). These data are illustrated in the figure 3. 3.3.3. Skin Conductance The effects of SPS on electrical skin conductance are shown in table 3. SPS caused elevation in SCL [phase factor F (3.40, 98.58) = 6.98, P < 0.001] and in the number of SF [phase factor F (3.54, 102.64) = 11.50, P < 0.001] independently of treatment [SCL: treatment factor F (2, 29) = 0.24, P = 0.787; phase x treatment interaction F (6.80, 98.58) = 0.91, P = 0.503. SF: treatment factor F (2, 29) = 0.39, P = 0.678; phase x treatment interaction F (7.08, 102.64) = 0.96, P = 0.465]. The contrast analysis showed no differences between each treatment and placebo [10 mg and placebo (SCL: P = 0.527, SF: P = 0.415), 20 mg and placebo (SCL: P = 0.553, SF:P = 0.817)]. 3.3.4. Cardiovascular Parameters SPS increased SBP [phase factor F (3.91, 152.41) = 29.17, P < 0.001], DBP [phase ___________________________________________________________________________Artigo 11 factor F (2.08, 81.06) = 13.07, P < 0.001] and HR [phase factor F (3.03, 118.41) = 39.15, P < 0.001] in healthy subjects independently of treatment [SBP: treatment factor F (2, 39) = 1.97, P = 0.152; phase x treatment interaction F (7.81, 152.41) = 0.58, P = 0.786. DBP: treatment factor F (2,39) = 2.27, P = 0.117; phase x treatment interaction F (4.15, 81.06) = 1.14, P = 0.341. HR: treatment factor F (2,39) = 0.91, P = 0.409; phase x treatment interaction F (6.07, 118.41) = 1.05, P = 0.398]. The contrast analysis showed no siginificant differences among the treatments. The effect of SPS on the cardiovascular parameters measured is shown in Table 3. 3.3.5 Escitalopram concentrations Escitalopram concentrations are shown in figure 3. The group of 20 mg of escitalopram showed higher escitalopram levels than 10 mg group [treatment factor F (1, 22) = 14.32, P = 0.001] immediately [F (1, 23) = 6.50, P = 0.018] and 60 minutes [F (1, 23) = 14.27, P = 0.001] after the speech. The peak concentration was 3.82 ng/ml (range: 1.39-8.61 ng/ml) and 8.15 ng/ml (range: 0.85-15.92 ng/ml) at 5 hours after drug intake with 10 mg and 20 mg of escitalopram respectively. 4. Discussion The SPS test was able to increase VAMS anxiety and alertness (reduction of mental sedation) during speech preparation and performance, an expected response in healthy subjects as demonstrated by previous studies (Mc Nair et al., 1982; Graeff et al., 1985; Guimarães et al., 1987 e 1991). SPS also enhanced bodily symptoms, skin conductance levels, systolic and diastolic blood pressure and heart rate and a tended to increase discomfort. Although there are reports of negative results in regard to discomfort (Parente et al., 2005; Hetem et al., 1996), diastolic blood pressure (Parente et al., 2005; Hetem et al., 1996) and heart rate (Hetem et al., 1996; Graeff et al., 1985), these data corroborate the findings reported in most previous studies that have employed similar methods (Parente et al., 2005; Silva et al., 2001; Hetem et al., 1996; Zuardi et al., 1993). The absence of an anxiogenic response to escitalopram at pre-test is in agreement with reported results from provocative tests showing that either citalopram or escitalopram do not increase anxiety after acute administration (Hawken et al., 2006; Nadeem et al., 2004; Hennig and Netter, 2002), and with clinical data showing that escitalopram does not have significant side effects during the early phase of drug treatment (Colonna et al., 2005; Lepola et al., 2003; Wade et al., 2002). In addition, preclinical studies have shown that in contrast to most antidepressant agents, escitalopram has anxiolytic-like effects in animal models of anxiety (Pinheiro et al., 2008; Fish et al., 2004; Sanchez et al., 2003). Although the doses of escitalopram used did not change the subjective measures taken at the speech anticipation or performance phases differently from placebo, they prolonged the rise of VAMS anxiety provoked by the SPS test. This effect is similar to that shown by the 5-HT2 receptor antagonist ritanserin (Guimarães et al., 1997). Previously reported results have also shown that the 5-HT reuptake inhibitors chlorimipramine (Guimarães et al., 1987) and nefazodone (Silva et al., 2001) enhance the fear of speaking in the SPS test. Nevertheless, instead of prolonging the fear ___________________________________________________________________________Artigo 12 response, as escitalopram and ritanserin did, these drugs increased its peak at the preparation and speaking phases of the experimental session. This difference might be due to the fact that neither chlorimipramine nor nefazodone are 5-HT reuptake inhibitors as selective as escitalopram. From reported results with other SSRIs, it is expected that chronic treatment with escitalopram would increase the availability of 5-HT in the synaptic cleft. However, the similarities of the effects of a single dose of escitalopram with that obtained with ritanserin (Guimarães et al., 1997) suggest an impairment of the 5-HT neurotransmission after its acute administration. This hypothesis has been originally suggested to explain the pro-anxiety effect observed with a single dose of chlorimipramine in the SPS (Guimarães et al., 1987). In agreement, the 5-HT releasing agent d-fenfluramine has been shown to have the opposite effect, i.e., reduced the fear of speaking (Hetem et al., 1996). A likely explanation for the proanxiety effect of acute escitalopram is the predominance of a presynaptic action of 5-HT on autosomic receptors of serotonergic raphe neurons, the stimulation of which inhibits neuronal firing and consequent 5-HT release from nerve terminals (Piñeyro and Blier, 1999). Interestingly, the present results show that the 10 mg dose of escitalopram had a stronger proanxiety effect than 20 mg. This lack of proportion between dose and effect might be due to the interference of a postsynaptic effect of opposite direction. Indeed several effects of acute citalopram or escitalopram, in particular the release of pituitary stress hormones, are generally attributed to an increased 5-HT action on postsynaptic receptors (see below). The role of 5-HT in anxiety is still controversial, with many conflicting results existing in the literature. In an attempt to integrate and explain these findings, the suggestion has been made (Deakin and Graeff, 1991; Graeff et al., 1996) that 5-HT would have a dual role in anxiety, facilitating learned anxiety in the amygdala and other rostral brain structures, and attenuating innate fear reactions to proximal threats in the brainstem, particularly the dorsal periaqueductal gray matter (DPAG). It has also been proposed that both panic attacks and the fear of speaking in the SPS test activate the same neural network that is engaged by proximal threat. Therefore, we could argue that acute escitalopram may reduce 5-HT concentration at postsynaptic receptors of the DPAG, thus enhancing the fear of speaking. As discussed above, a similar suggestion has been made in regard to chlorimipramine and nefazodone (Guimarães et al., 1987; Silva et al., 2001). Considering the hormonal response, differently from other provocative tests with oral citalopram or escitalopram (Kuepper et al., 2006; Hawken et al., 2006; Nadem et al., 2004; Hennig and Netter, 2002), we did not find an increase of cortisol and prolactin levels two hours after the escitalopram intake (pre-test measures). This may be due to the fact that in our study an independent-sample design has been used, whereas most of the studies that showed changes in hormonal levels after these drugs have been carried out with a crossover design, which allowed the control of the individual variability in hormonal levels and response and the detection of more subtle differences. Confirming previous results from our laboratory (Garcia-Leal et al., 2005) no significant changes in either cortisol or prolactin levels presently occurred in the placebo group or even in the group receiving the smaller dose of escitalopram. Therefore, SPS does not seem to activate the HPA axis in healthy volunteers. In this regard, a meta-analytic study including 208 original reports on the effect of acute psychological stressors on cortisol led to the ___________________________________________________________________________Artigo 13 conclusion that the average effect size for SPS is small, with 19 out of 39 studies showing no cortisol response to the SPS (Dickerson and Kemeny, 2004). Interestingly, this metaanalysis further showed a substantial variability in the effect sizes depending on the nature of the stressor task, larger cortisol responses were obtained with tasks that included socialevaluative threat and uncontrollability, which are some of the essential features of the SPS. This apparent paradox can be explained by the suggestion that SPS mobilizes the same brain mechanisms involved in panic attacks (Graeff et al., 1996, 2003; Deakin et al., 1994), since reported evidence shows that cortisol does not increase following either experimentally-induced or spontaneous panic attacks (for a review, see Graeff et al., 2005). In the same vein, a preclinical study has shown that the electrical stimulation of the rat DPAG does not increase plasma levels of ACTH and prolactin (Vargas et al., 2001). Taking together, these data suggest that the panic attack and SPS engage Cannon´s “emergency response” (Cannon, 1914) and stimulate the sympathetic division of the neurovegetative nervous system, but do not activate the HPA axis (Graeff et al., 2005). Nevertheless, under the highest dose of escitalopram presently used, significant, although mild, increases in plasma cortisol and prolactin were observed after the SPS. It is known that hormonal responses can be modulated by 5-HT, with evidence showing an increase of cortisol and prolactin plasma levels following increased central 5-HT function (Yathan and Steiner, 1993). As discussed above, SSRIs, including citalopram and escitalopram, are often used as challenges to activate the HPA axis (Lotrich et al., 2005; Flory et al., 2004; Bhagwagar et al., 2002; Attenburrow et al., 2001; Seifritz et al., 1996). Yet, it should be reminded that the behavioral results of the present study point to the opposite direction, i.e., a decrease of 5-HT function after acute escitalopram. This seeming inconsistency may be explained by the proposal that the serotonergic neurons in the raphe nuclei do not constitute a homogeneous population, but rather that there are neuronal subpopulations innervating different structures and regulating different functions. In particular, Lowry (2002) and coworkers (Lowry et al., 2005) have identified a set of 5-HT neurons in the middle and caudal dorsal raphe nucleus projecting to limbic areas that is specifically activated by stressful stimuli. One projection impinges upon the DPAG and another on the rostral ventrolateral medulla, a region that controls the cardiovascular sympathetic tone. Furthermore, these 5-HT pathways are supposed to inhibit the behavioral and the autonomic manifestations of the panic attack, respectively (Johnson et al., 2008). In addition, there is a subpopulation of serotonergic neurons predominantly located in the ventral portion of the dorsal raphe nucleus that are sensitive to the excitatory effects of corticotropin-releasing factor. They have been proposed to participate in a mesolimbocortical serotonergic system that regulates responses to stress-related stimuli (Lowry et al., 2000). Therefore, a possible explanation for the seemingly contradictory results obtained with SSRIs would be the differential response of 5-HT neuronal subpopulations. For instance, the serotonergic neurons involved with defense would be inhibited, whereas those controlling pituitary stress hormones being activated with acute SSRI administration. 5-HT neurons are activated by proximal threat stimuli (Walletschek and Raab, 1982) and 5-HT has been proposed to play a phase rather than tonic inhibitory role on DPAG activity (Graeff et al., 1996). This stimulus specific activity could conceivably be more sensitive to an inhibitory presynaptic influence of increased 5-HT availability induced by escitalopram than the hormonal responses. A limitation of this study is the relatively small and variable number of the sample, what could mask differences in cortisol and prolactin levels among the experimental groups, impairing the detection of hormonal responses. Moreover, a longer period of ___________________________________________________________________________Artigo 14 blood sample collection could allow the detection of late hormonal response, although previous studies found hormonal response 60 to 120 minutes after drug intake (Hawkem et al., 2006; Nadeem et al., 2004; Hennig and Netter, 2002). Concluding, the present results show that acute administration of escitalopram prolonged the fear of speaking in the SPS test. This may be due to decreased 5-HT function in the mesolimbic serotonergic system regulating behavioral responses to stress (Lowry, 2002, et al., 2005). Under the highest dose of escitalopram used, an increase of cortisol and prolactin plasma levels occurred after the speech, indicating an increased function of the 5-HT system regulating hormonal responses to stress. Therefore, it seems that the same drug treatment can differentially affect distinct subpopulations of 5HT neurons, probably due to a balance between presynaptic, inhibitory and postsynaptic, excitatory actions. Author Disclosure Role of Funding Source. Funding for this study was provided by a grant from FAPESP which had no further role in study design; in the collection, analysis and interpretation of data; in the written of the report; and in the decision to submit the paper for publication. Contributors. CM Del-Ben, C Garcia-Leal, FG Graeff and FS Guimarães designed the study, wrote the protocol, and also undertook the statistical analysis. C Garcia-Leal managed the literature searches and analyses, and searched and selected the volunteers. C Garcia-Leal and FM Leal realized the experimental sessions. CM Del-Ben and C Garcia-Leal wrote the first draft of the manuscript. All authors contributed to and approved the final manuscript. Conflict of interest. All authors have no conflict of interest. Acknowledgements The authors are indebted to Lucila Leico Kagohara Elias, MD, PhD, Margareth Castro MD, PhD, and Vera Lúcia Lanchote, PhD for cortisol, prolactin and escitalopram measuring and to Mr José Roberto da Silva and Mrs Lucimara Bueno for technical assistance. References American Psychiatric Association (1994) Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th edition. DSM IV. American Psychiatric Press, Washington, DC. Attenburrow, M.J., Mitter, P.R., Whale, R., Terao, T., Cowen, P.J. (2001) Low-dose citalopram as a 5-HT neuroendocrine probe. Psychopharmacol. Berl. 155, 323-6. Becker, L.C., Pepine, C.J., Bonsall, R., Cohen, J.D., Goldberg, A.D., Coghlan, C., Stone, P.H., Forman, S., Knatterud, G., Sheps, D.S., Kaufmann, P.G. (1996) Left ventricular, peripheral vascular, and neurohumoral reponses to mental stress in normal middle-aged men and women. 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Experimental Phase Group Skin Spontaneous conductance fluctuations level Systolic blood pressure Diastolic blood pressure Heart rate Placebo Basal Pre-test Preparation Speech Final* 0.98 + 0.23 0.64 + 0.13 1.20 + 0.13 1.25 + 0.14 1.21 + 0.14 6.87 + 1.41 7.25 + 1.87 12.50 + 2.16 17.50 + 3.70 14.62 + 3.32 113.25 + 2.77 115.00 + 4.59 126.00 + 2.27 124.58 + 2.80 115.00 + 2.15 71.00 + 1.97 72.08 + 1.47 76.91 + 2.03 77.16 + 1.93 73.00 + 1.40 67.41 + 2.00 61.50 + 1.52 75.33 + 2.02 75.66 + 2.11 66.00 + 1.32 Escitalopram 10 mg Basal Pre-test Preparation Speech Final* 0.93 + 0.18 0.76 + 0.14 1.05 + 0.13 1.01 + 0.14 0.96 + 0.14 7.86 + 1.62 6.78 + 1.60 13.64 + 1.93 13.21 + 2.94 9.64 + 1,87 107.47 + 1.98 111.70 + 2.34 123.17 + 2.31 123.12 + 3.06 115.41 + 2.84 65.70 + 4.11 73.65 + 1.86 78.35 + 2.07 77.53 + 2.34 77.59 + 2.02 66.59 + 1.85 62.59 + 1.66 79.88 + 3.39 76.41 + 2.72 66.82 + 1.96 Basal 0.91 + 0.27 Pre-test 0.58 + 0.13 Preparation 1.07 + 0.13 Speech 1.13 + 0.14 Final* 0.88 + 0.14 * 15 min after the speech 8.18 + 2.10 5.09 + 1.06 16.70 + 2.72 13.41 + 2.46 12.18 + 2.79 114.5 + 3.06 115.71 + 3.27 129.93 + 4.63 131.84 + 3.47 119.43 + 2.64 73.00 + 2.99 74.71 + 2.50 81.57 + 2.15 82.92 + 1.94 78.36 + 2.35 72.28 + 3.87 67.28 + 2.28 77.00 + 3.07 77.84 + 2.90 70.28 + 2.09 Escitalopram 20 mg ___________________________________________________________________________Artigo 23 Figures 72 submitted to phone screening 20 excluded: 6 refused 7 clinic medications1 1 obesity 6 past of psichiatry disorder2 52 selected 2 refused 6 excluded: 1 cardiac alteration 4 refused 1 use of finasteride 50 clinic and psichiatry interview 44 performed SPS 1excluded: use of propanolol Final sample: 43 VAMS BSS Cortisol/Prolactin SC CP P 12 12 12 8 12 10 mg 11 16 14 14 17 20 mg 12 14 11 10 13 Figure 1. Flowchart of study participants and number of volunteers in each group (P = placebo, 10 mg or 20 mg of escitalopram) of the variables measured (VAMS, BSS, SC = Skin Conductance and CP = Cardiovascular Parameters). 1. subjects excluded due clinic medications for psoriasis (1), and hipotireoidism (1), treatment with isotretinoine (1), antidepressant (1), and drugs not specified (3). 2. volunteers excluded due past of psychiatry disorder: obsessive compulsive disorder (1), major depression (1), nicotine dependence (2), cannabis abuse (1), anxiety disorder with alcohol abuse (1). ___________________________________________________________________________Artigo 1 10 mg 20 mg Placebo 1 55 Anxiety (mm) 60 * 55 * 50 * Sedation (mm) 60 24 1 * 45 40 50 45 40 2 35 30 35 B PT Pr S 15 30 30 60 B PT Pr S 15 30 60 Pr S 15 30 60 60 55 * * 50 * * * 3 45 4 40 35 55 * Discomfort (mm) Cognitive impairment (mm) 60 50 45 40 1 35 30 B PT Pr S 15 30 60 30 B PT Figure 2. Changes in VAMS factors induced by simulated public speaking (SPS), measured in 35 healthy male volunteers after two hours of an acute dose of 10 mg (n = 11) and 20 mg of escitalopram (n = 12) compared to placebo (n = 12). The phases of the experimental session are: B basal, PT pre-test (two hours after drug intake); Pr preparation of speech, S speech performance, 15, 30 and 60 min after the speech. Points in the curves indicate mean and vertical bars the SEM. *Significantly different from placebo. 1Significantly different from PT. 2Significantly different from S. 3Significantly different from 20 mg. 4Significantly different from B. ___________________________________________________________________________Artigo Escitalopram (ng/ml) 10 10 mg 20 mg 25 1 1 8 6 4 2 0 Cortisol (µg/dl) B 18 17 16 15 14 13 12 11 10 9 8 7 6 5 PT 60 * 10 mg 20 mg Placebo B 0 PT 0 15 30 60 17 16 Prolactin (ng/ml) 15 14 * 13 12 11 10 9 8 7 6 5 B PT 0 15 30 60 Figure 3. Escitalopram concentrations in 25 healthy male subjects after 10 mg (n = 14) or 20 mg (n = 11) of escitalopram. Changes in plasma cortisol and prolactin levels induced by SPS, measured in 37 healthy male volunteers after two hours of an acute dose of 10 mg (n = 14) and 20 mg of escitalopram (n = 11) compared to placebo (n = 12). 0 immediately after the speech. Other specifications are in the legend of Fig. 2. *Significantly different from PT and from other two groups. 1Significantly different from 10 mg.