Tratamento de pacientes idosos com diabetes

Diretrizes SBD 2014-2015
Tratamento de pacientes idosos com diabetes
Os princípios básicos no tratamento
de idosos com diabetes (acima dos 65
anos de idade) não diferem daqueles
estabelecidos para diabéticos mais jovens, incluindo critérios de diagnóstico, classificação e metas de controle
metabólico (glicêmico e lipídico), pressão arterial e índice de massa corporal
(IMC). Ressalte-se que, para tratar essa
população, é fundamental considerar
aspectos que a diferenciam. Não estão
disponíveis evidências de que o controle glicêmico estrito (rigoroso) possa
prevenir complicações macrovasculares. É discutível a vantagem desse controle rigoroso em relação aos riscos de
hipoglicemias graves e dos efeitos colaterais dos agentes antidiabéticos.
PROBLEMAS ASSOCIADOS AO
ENVELHECIMENTO QUE PODEM
AFETAR O TRATAMENTO
ENVELHECIMENTO CEREBRAL
Alterações nas funções cognitivas ou
mesmo demência, em qualquer grau,
poderão influenciar os cuidados relacionados com a dieta, o tratamento farmacológico e a higiene pessoal (B).1
REDUÇÃO DO GLICOGÊNIO
HEPÁTICO
Em função de má nutrição e diminuição do apetite, a reserva de glicogênio
hepático poderá ficar comprometida,
ocorrendo glicogenólise insu­
ficiente,
198
com consequente hipoglicemia e potencial lesão de órgãos vitais, principalmente cérebro e coração (C).2
de 180 mg/dl e hemoglobina glicada
(HbA1c) > 7% (C).9
TRATAMENTO
CATARATA
A frequência de catarata na população
idosa diabética é três vezes maior do
que na população geral (A),3 e, quando
associada à retinopatia diabética, pode
comprometer seriamente a acuidade
visual, dificultando o uso de insulina ou
mesmo de medicamentos orais.
DOENÇAS CARDIOVASCULARES
Episódios hipoglicêmicos podem precipitar eventos agudos de doença arterial
coronariana (DAC) e doença cerebrovascular, frequentemente associadas ao
diabetes (A).4-7 Nessas situações, as metas de controle glicêmico devem ser
menos rígidas (C).8,9
REDUÇÃO DO POTENCIAL DE
SOBREVIDA
Devem-se tratar menos agressivamente pacientes idosos, principalmente
aqueles com comorbidades que possam comprometer a duração e/ou a
qualidade de vida, permitindo dietas
mais liberais, com medicamentos menos agressivos, menor rigor no monitoramento glicêmico e, consequentemente, metas glicêmicas flexíveis com
glicemias a qualquer momento abaixo
O tratamento do diabetes em idosos
obedece aos mesmos princípios utilizados em faixas etárias mais jovens.
Entretanto, o médico-assistente deve
estar atento a importantes particularidades, como dificuldade na diferenciação entre os tipos 1 e 2, diferenças nas
metas de controle glicêmico e restrições ao uso de vários dos antidiabéticos orais (C).10
DIABETES DE IDOSOS:
TIPOS 1 OU 2
Uma das dificuldades enfrentadas
pelo endocrinologista é determinar
precisamente o tipo de diabetes, com
óbvias implicações na escolha dos
agentes terapêuticos. Aqueles com
obesidade e outros estigmas da síndrome metabólica (dislipidemia e hipertensão) deverão ser catalogados
como tipo 2 e tratados como tal. Pacientes magros com início súbito de hiperglicemia importante (> 300 mg/dl),
perda de peso e anticorpos positivos
(principalmente autoanticorpos antidescarboxilase do ácido glutâmico
[anti-GAD]) deverão ser diagnosticados como diabéticos do tipo 1 e tra­
tados com insulina (A).11,12
2014-2015
OBJETIVOS DO TRATAMENTO
(METAS)
As principais sociedades científicas internacionais (Associação Americana de
Diabetes [ADA] e European Association
for the Study of Diabetes [EASD]) não
estabelecem metas glicêmicas específicas para a população idosa, entretanto a
maioria dos autores recomenda a individualização, levando-se em consideração diferentes fatores, como presença
ou não de doenças que limitam a qualidade e/ou quantidade de potenciais
anos de vida (câncer; miocardiopatia
grave; insuficiências renal, hepática ou
pulmonar; sequelas importantes de acidente vascular cerebral [AVC] etc.) e idade muito avançada, na qual o tempo de
hiperglicemia não seria suficiente para
desenvolver as complicações crônicas
do diabetes. Limitações econômicas,
sociais ou familiares podem inviabilizar
esquemas terapêuticos complexos necessários para o controle glicêmico
ideal. Nessas situações, seriam aceitáveis valores glicêmicos de jejum de até
150 mg/dl e pós-prandiais < 180 mg/dl.
A análise crítica dos quatro principais
estudos (United Kingdom Prospective
Diabetes Study [UKPDS], Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax
and Diamicron MR Controlled Evaluation [ADVANCE], Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes [ACCORD] e
Vetterans Affair Diabetes Trial [VADT])
sugere que a tentativa de controle gli­
cêmico rigoroso em idosos, principalmente naqueles com enfermidades ate­
roscleróticas conhecidas, além de não
prevenir eventos cardiovasculares, pode
aumentar a mortalidade (ACCORD), pos­
sivelmente, mas não necessariamente
por hipoglicemia (B).8,12,13
ESQUEMA TERAPÊUTICO
Apesar de as principais sociedades científicas recomendarem metformina as-
sociada a mudanças nos hábitos de
vida (dieta e atividades físicas com redução do peso) como primeira medida a se utilizar no tratamento do diabetes (C),15 pode-se evitar ou adiar a
introdução do medicamento em razão
de frequente intolerância ou contraindicações (hepatopatia, nefropatia, pneu­­
mopatia, alcoolismo etc.) em idosos,
principalmente naqueles com glicemias leves ou moderadamente elevadas. Se tal conduta não lograr controle
glicêmico adequado, o medicamento
deve ser iniciado com a menor dose
possível e esta ser aumentada gradualmente até que se obtenha o controle
desejado. Caso não se consiga, devem
ser associados dois, três ou quatro medicamentos, com o objetivo de melhorar o controle metabólico, mas sem provocar efeitos colaterais importantes.
TRATAMENTO DIETÉTICO
A orientação alimentar do idoso diabético segue os princípios básicos estabelecidos para o diabético sem
complicações: normocalórica ou hipocalórica para os obesos (com perda <
7% nos sadios); 55% a 60% de carboidratos (10% a 15% simples), 39% de
gorduras (igualmente distribuídas entre
saturadas, monoinsaturadas e poli-insaturadas); 10% a 15% de proteínas (0,8 a
1 g/kg/peso, dependendo da função renal); 300 mg/dia de colesterol; 14 g de
fibras/1.000 kcal com diminuição das
gorduras trans (B);16 suplementação de
cálcio (1 g cálcio ele­mentar/dia), vitamina D (800 UI/dia), ferro, complexo B etc.,
quando indicados. Em idosos com hipertensão arterial, deve-se limitar a
ingestão de sal em 6 g; àqueles com
hipercolesterolemia; a distribuição de
ácidos graxos deve ser < 7% de ácidos
graxos saturados; mais de 10% de poli-insaturadas e mais de 10% de monoinsaturadas (A).16 O uso do índice
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glicêmico pode trazer benefícios adicionais (B).16 Bebidas alcoólicas, quando permitidas pelo médico assistente,
devem ser restritas a um drinque para
mulheres e, no máximo, dois para o
homem. A suplementação com antioxidantes, como vitaminas A, E, C e crômio, não é recomendada por falta de
evidências científicas que mostrem
benefícios. Preferencialmente, nutricionistas com experiência em dia­
betes devem realizar esse esquema.
Pode-se recomendar esquema de
contagem de carboidratos nos ocasionais casos de insulinoterapia intensificada (A).16
ATIVIDADE FÍSICA
Inúmeros estudos epidemiológicos e de
intervenção têm demonstrado os benefícios da atividade física aeróbica no tratamento e na prevenção do diabetes
tipo 2 (A).17-20 Pesquisas sobre os efeitos
do exercício resistido no controle glicêmico são escassas (B),22 porém frequentemente recomendadas, tornando difícil a adesão do idoso (B),21 enquanto as
atividades de alta intensidade e baixa
resistência são mais toleráveis, com capacidade de aumentar a massa muscular e a captação de glicose.
As condições gerais do paciente
deverão guiar a prescrição de atividades físicas por condicionamento físico,
preferências, habilidades e limitações,
como osteoartroses, artrites, tremores,
sequelas de AVC, DAC etc. A avaliação
cardiovascular deve incluir teste ergométrico, quando tolerado pelo paciente, para programar melhor a atividade
física. Para os pacientes fisicamente impossibilitados de usar esteira ou para
aqueles com mais de um fator de risco
além do diabetes, pode-se optar por
eco-Doppler ou cintigrafia miocárdica
sob estresse farmacológico, realizada
por especialista.
199
Diretrizes SBD 2014-2015
MEDICAMENTOS
Devem ser ressaltados alguns aspectos básicos antes de iniciar terapia medicamentosa:
• As hipoglicemias no idoso são mais
frequentes e de maior gravidade do
que em indivíduos mais novos. Portanto, deve-se evitar controle glicêmico rigoroso.
• O idoso frequentemente é portador de outras doenças, como in­
sufi­ciências renal, hepática, respiratória, circulatória e cardíaca, às
vezes sem expressão clínica, limitando a prescrição de antidiabéticos orais e restando a insulina co­
mo única opção terapêutica, o que
frequentemente desagrada ao paciente e aos familiares.
METFORMINA
A metformina tem diferentes mecanismos de ação. O principal é a redução
da produção hepática de glicose. A
principal contraindicação para o idoso
é a insuficiência renal. Condições clínicas potenciais para desenvolver acidose respiratória ou metabólica, como
doença pulmonar obstrutiva crônica
(DPOC), insuficiência hepática e alcoolismo crônico, não recomendam o uso
da metformina.
Deve-se ressaltar que em idosos a
dosagem de creatinina sérica é pouco
sensível ao diagnóstico de insuficiência renal. Preconiza-se que pacientes
com creatinina sérica > 0,8 mg/dl devem realizar o teste de depuração da
creatinina, e valores < 60 cc/minuto
constituem contraindicação ao uso de
metformina (C).23-27
É geralmente o primeiro medicamento de escolha para idosos diabéticos obesos ou com outras evidências
de resistência insulínica (aumento da
relação cintura/quadril, hipertensão ar-
200
terial, hipertrigliceridemia e colesterol
da lipoproteína de alta densidade
[HDL-C] baixo). Deve-se administrar
metformina na dose de 500 a 850 mg
uma vez/dia, preferencialmente após o
jantar, aumentando, se necessário, a cada
duas semanas, na dose máxima de 2.550
mg/dia (divididos em três doses), minimizando efeitos colaterais como diarreia e desconforto abdominal.
SULFONILUREIAS
Seu principal mecanismo de ação é
elevar os níveis de insulina circulante
por duplo mecanismo. O seu efeito direto nas células beta estimula a produção e secreção de insulina, atuando no
fígado, e diminui a depuração hepática
da insulina.
Não se deve prescrever para idosos sulfonilureias de primeira geração, hoje representadas apenas pela
clorpropamida, devido ao maior risco
de hipoglicemia e hiponatremia, dando-se preferência às de última geração, glimepirida e gliclazida, com melhor tolerabilidade, menor risco de
hipoglicemia e reduzida interação
com os canais de cálcio na circulação
coronariana. Não devem ser utilizadas
em pacientes com insuficiência renal
e/ou hepática. É o primeiro medicamento a ser recomendado aos dia­
béticos com evidências de falência
parcial da produção de insulina, geralmente magros, oligossintomáticos
e com hi­perglicemia leve a moderada
(jejum < 300 mg/dl) (A).28-31
Aos pacientes tratados com metformina na dose máxima e que ainda
não atingiram controle glicêmico recomenda-se acrescentar sulfonilureia à
terapêutica. Os agentes de segunda geração são mais potentes e têm menos
efeitos adversos. Para os idosos, a glimepirida e a gliclazida devem ser as
drogas preferidas, por provocarem me-
nos hipoglicemia em comparação com
a glibenclamida. A gliclazida pode ser
administrada em dose única diária. Ambas são bem toleradas pela maioria dos
pacientes. O risco de hipoglicemia e de
aumentar o peso deve ser discutido
com o paciente. Inicia-se glimepirida na
dose de 1 mg/dia, aumentando-a até a
dose máxima de 6 mg, uma vez ao dia,
antes da principal refeição, ou gliclazida em dose única, na forma de liberação lenta, inicialmente 30 mg, podendo
alcançar 120 mg/dia. Também se encontra disponível a associação metformina/glibenclamida em comprimidos
únicos com proporções variáveis dos
dois componentes. É importante destacar que a glibenclamida não está recomendada no último algoritmo da ADA/
EASD devido à possibilidade de provocar mais hipoglicemias.
GLITAZONAS
A única glitazona disponível no mercado brasileiro atualmente é a pioglitazona. A comercialização da rosiglitazona foi recentemente proibida pela
Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA). As glitazonas são sensibilizadores insulínicos, melhoram a sensibilidade insulínica no músculo e no
tecido adiposo por meio do efeito sinérgico nos receptores ativados pelo
proliferador de peroxissomos gama
(–PPAR-γ) e podem ser recomendadas
como o terceiro medicamento aos pacientes que não conseguirem controle
glicêmico com metformina e sulfonilureias. A principal contraindicação às
glitazonas é a presença de hepatopatia, com exceção de esteatose he­
pática; ao contrário, alguns autores
sugerem que seja o medicamento de
primeira escolha nestes casos. Não se
deve utilizá-las em pacientes com in­
suficiência cardíaca estágio III ou IV
(A).34-36 É necessário cautela quando
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associadas à insulina, devido ao maior
risco de descompensação miocárdica
por sobrecarga de volume circulante
(B).32-33 Sabendo-se que a prevalência e
a incidência de insufi­ciência cardíaca
são acentuadamente maiores na população idosa com diabetes(B),38 deve ser
feita uma cuidadosa avaliação da função miocárdica nesses pacientes antes
de acrescentar glitazonas ao esquema
terapêutico, principalmente nos que já
estão utilizando insulina. Prescreve-se a
pioglitazona em dose única, que varia
entre 15 e 45 mg (comprimidos de 15,3
e 45 mg). Doses maiores devem ser divididas em duas tomadas. Durante o
tratamento, as transaminases séricas
devem ser monitoradas e o medicamento descontinuado, se os valores
atingirem níveis três vezes mais o limite
superior da normalidade. Recente metanálise (C)39 mostrou aumento de
eventos coronarianos em pacientes
com diabetes tratados com rosiglitazona; entretanto, vários outros estudos
multicêntricos de maior poder estatístico não confirmaram esses achados,
mostrando efeito neutro das rosiglitazonas em relação a eventos cardiovasculares (A).40-42 Apesar da controvérsia, a
ANVISA retirou a rosiglitazona do mercado brasileiro.
Vários estudos têm mostrado que
as glitazonas estão associadas ao aumento de fraturas periféricas em mulheres pós-menopausa, particularmente
em úmero, mãos e pés, possivelmente
por redução na formação e densidade
da massa óssea (A).2,19
ACARBOSE
A acarbose é um inibidor da enzima alfaglicosidase e seu mecanismo de ação
é atrasar a absorção pós-prandial da glicose, atenuando a hiperglicemia pósprandial. Não deve ser recomendada a
portadores de doenças intestinais ou
predispostos à obstrução intestinal, duas
situações frequentes na popu­lação idosa. A tolerância deste medi­camento é
reduzida em razão dos frequentes efeitos colaterais, como flatulência, cólicas
abdominais, diarreia e constipação intestinal, mais comuns e menos toleradas por pacientes mais velhos. A in­
dicação principal é o tratamento da
hiper­glicemia pós-prandial. Os comprimidos devem ser ingeridos com as refeições, nas doses de 50 a 100 mg (uma,
duas ou três vezes ao dia).
Raramente utilizada em monoterapia, na maioria das vezes é associada
à metformina, que também tem efeitos colaterais gastrintestinais, diminuindo ainda mais sua aceitabilidade.
Em raras ocasiões, descreveu-se aumento das transaminases hepáticas,
sendo prudente monitorar essas enzimas nos primeiros meses do tratamento. Há poucos estudos direcionados
especificamente à população idosa.
Entretanto, os existentes mostram eficácia e segurança semelhantes às encontradas em se tratando de indivíduos mais jovens (B).45
GLINIDAS
As duas principais glinidas disponíveis
no mercado brasileiro são a repaglinida
e a nateglinida, que exercem seus efeitos biológicos de maneira semelhante
às sulfonilureias, isto é, estimulando a
produção e a secreção de insulina pelas
células beta. Entretanto, a ligação das
glinidas aos receptores das subunidades regulatórias (SURs) é mais tênue e
rápida; portanto, quando usadas no
momento das refeições, a secreção de
insulina e o seu tempo de ação tendem a coincidir com as excursões glicêmicas pós-prandiais. Desse modo, a principal indicação é no tratamento das
hiperglicemias pós-prandiais. A dosagem da nateglinida é de 120 mg por
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refeição, enquanto a da repaglinida varia entre 0,5 e 4 mg por refeição. As grandes vantagens do seu uso em idosos
diabéticos são a baixa prevalência de
hipoglicemia e a boa tolerabilidade,
além de poderem ser recomendadas a
portadores de insuficiência renal ou
hepática leve a moderada (B).46
ANÁLOGOS DO PEPTÍDEO
SEMELHANTE AO GLUCAGON
Um dos análogos do peptídeo semelhante ao glucagon (GLP-1) atualmente
disponível para uso clínico é a exenatida. Os múltiplos mecanismos de ação
deste análogo são aumento da secreção de insulina, redução da produção e
secreção de glucagon, lentificação do
esvaziamento gástricos e aumento da
sacietogênese, com consequente perda
moderada de peso. A associação desses
fatores melhora o controle glicêmico,
principalmente nos períodos pós-prandiais, com mínimo risco de hipoglicemia. Os principais inconvenientes dessa
droga são seus efeitos colaterais, dosedependentes, como náuseas e vômitos
mais acentuados nas primeiras semanas.
Um segundo fator que reduz a adesão à
exenatida é a via de administração subcutânea duas vezes ao dia. Recomendase iniciar o tratamento com dose de 5
mg antes do café da manhã e antes do
jantar, aumentando após a primeira semana para 10 mg duas vezes ao dia,
podendo ser associada à metformina e/
ou sulfonilureia. Não há restrição ao
uso em idosos50 com exceção dos portadores de insuficiência renal grave (clearance de creatinina < 30 ml/minuto).
Deve-se pensar na possibilidade de
pancreatite nos pacientes com dor abdominal e descontinuar o medicamento, que não deve ser reintroduzido caso
confirmada a pancreatite. Na população
idosa isso deve ser levado em conside-
201
Diretrizes SBD 2014-2015
ração por frequentemente estarem
usando muitos medicamentos que também podem predispor a pancreatite.
A liraglutida, aprovada recentemente, é outro análogo do GLP-1 de
longa duração com meia-vida de 14
horas. Deve ser administrada uma vez
ao dia, independente do horário das
refeições. Possui as mesmas indicações, efeitos colaterais e contraindicações que a exenatida. É contraindicada
a doentes com história pessoal ou familiar de câncer medular da tireoide ou
síndrome de neo­plasia endócrina múltipla e história de pancreatite. No Brasil, está aprovado para uso em monoterapia e associações.
A perda de peso causada por estes análogos pode ser um fator limitante em idosos desnutridos, mas, ao
contrário, pode ser uma boa opção em
idosos obesos.
INIBIDORES DA DIPEPTIDIL
PEPTIDASE IV
Os representantes desta classe de medicamentos disponíveis para uso clínico são a sitaglipitina, a vildaglipitina e
a saxagliptina. O mecanismo de ação
dessas drogas é representado pelo aumento da vida média do GLP-1 endógeno por meio da inibição da enzima
dipeptidil peptidase IV (DDP-IV), principal responsável pela degradação do
GLP-1. Essas drogas têm perfil de ação
semelhante ao da exenatida, porém o
uso oral, uma a duas vezes ao dia, com
pouco ou nenhum efeito gastrintestinal, confere melhor aceitação por parte dos idosos.50 O risco de hipoglicemia é mínimo, podendo-se associar à
metformina e/ou sulfonilureias. Quando associadas a sulfonilureias, deve-se
considerar a redução da dose desse
medicamento devido à possibilidade
de hipoglicemia.
Não interfere no peso e, quando
prescritos para idosos, deve-se ter
atenção redobrada a potenciais infecções do trato urinário e da nasofaringe.
Essas drogas podem ser melhores do
que os análogos do GLP-1 em idosos
malnutridos. Os inibidores da dipeptidil
peptidase IV não são recomendados
para pacientes com insuficiência renal
grave (clearance < 30 ml/minuto). É importante avaliar a função renal antes da
prescrição devido à necessidade de
ajuste de dose em graus menos graves
de insuficiência, o que deve ser reavaliado periodicamente.
INSULINA
As dificuldades de manusear as seringas, o receio de hipoglicemias e inú-
Quadro 1 Recomendações e conclusões finais
Recomendação ou conclusão
Grau de recomendação
O tratamento do idoso com diabetes deve obedecer aos mesmos princípios dos não idosos
A
Não há evidências de que o controle glicêmico rigoroso em idosos evita eventos cardiovasculares
B
A terapia intensificada em idosos com diabetes está associada a maior risco de hipoglicemia
A
Não se conseguiu comprovar que a maior mortalidade observada com tratamento intensivo dos
idosos com diabetes se deveria à maior incidência de hipoglicemia
B
Metformina não é contraindicada em idosos, mas, quando recomendada, deve-se dar maior atenção
às funções renal, hepática, cardiopulmonar e a quaisquer situações que predisponham à acidose
A
Insulinoterapia não está contraindicada aos idosos com diabetes, mas este tipo de tratamento
necessita cuidados maiores e implica em maior risco de hipoglicemia
B
Acarbose pode ser utilizada em idosos com diabetes com mínimo ou nenhum risco de hipoglicemia,
mas a tolerância aos efeitos colaterais é menor
C
As glitazonas podem ser utilizadas nos pacientes idosos com diabetes, mas o risco de insuficiência
cardíaca e osteoporose (principalmente nas mulheres) limitam o seu uso nesta população
A
Análogos de GLP-1 e Inibidores da DPP-IV podem ser usados em idosos com diabetes com especial
atenção à função renal, já que são contraindicados na insuficiência renal grave (Clearance igual ou
menor do que 30 ml/minuto)
B
(A) Estudos experimentais e observacionais de melhor consistência; (B) Estudos experimentais e observacionais de menor consistência; (C) Relatos de casos –
estudos não controlados; (D) Opinião desprovida de avaliação crítica, baseada em consenso, estudos fisiológicos ou modelos animais.
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meros falsos conceitos sobre a utilização deste hormônio fazem com que
frequentemente os médicos não a
prescrevam ou adiem a sua recomendação para idosos diabéticos. Deve
ser imediatamente iniciada insulinoterapia em pacientes com hiperglicemia > 280 mg/dl acompanhada de
poliúria, polidipsia, perda de peso e
astenia, independentemente da idade. Muitas vezes, com a normalização
da glicemia, a glicotoxicidade desaparece (C).48 Nesses casos, é possível interromper a insulina e tentar manter a
euglicemia com antidiabéticos orais.
A insulinoterapia deve ser também indicada quando se conseguir controle
adequado com associação de dois ou
três medicamentos orais nas suas dosagens máximas (B).47
Pacientes e familiares devem ser
orientados sobre os diferentes tipos de
insulina, técnicas de aplicação, sintomas
de hipoglicemia, causas, prevenção e
tratamento. Recomenda-se, para idosos,
preferir as canetas ou pré-misturas. O
monitoramento glicêmico domiciliar
deve ser utilizado principalmente nas
situações de emergência e dúvidas.
Como regra geral, o tratamento deve
ser iniciado com insulina de ação intermediária (neutral protamine Hagedorn
[NPH]), ao deitar, ou com os análogos de
ação prolongada (glargina ou detemir),
na dose de 10 a 20 unidades. Os ajustes
nas doses, quando necessários, deverão
ser realizados a cada três ou quatro dias,
com base nos resultados das glicemias
capilares e/ou hipoglicemia (B).49 Se a
hiperglicemia se mantiver, deve-se iniciar uma segunda dose de NPH (antes
do café da manhã), ou introduzir insulinas de ação rápida (regular) ou preferencialmente de ação ultrarrápida (lispro ou asparte) se a hiperglicemia
ocorrer nos períodos pós-prandiais. Em
algumas situações, a terapia intensificada, com múltiplas aplicações, monitora-
mento e contagem de carboidratos,
pode ser utilizada, mas lembrando que
as hipoglicemias são mais frequentes e
deletérias aos idosos e que o controle
glicêmico rígido na maioria das vezes
não traz benefícios nessa fase da vida.
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