Pedido de emissão do Cartão Municipal do Idoso - pt

Exmo. Senhor
Presidente da Câmara Municipal
de BORBA
REQUERIMENTO PARA PEDIDO DE EMISSÃO DO CARTÃO MUNICIPAL DO IDOSO
N.º DE CONTRIBUINTE
NOME
MORADA / SEDE
CÓDIGO POSTAL
FREGUESIA
DATA DE NASCIMENTO
ESTADO CIVIL
C. DE ELEITOR NÚMERO
B.I./C.C.
B.I./C.C. NÚMERO
TELEFONE
TELEFONE
Objecto do Requerimento
Vem, requerer a V. Ex.ª a inscrição e emissão do Cartão Municipal do Idoso, declarando para o efeito o seguinte:
N.º de elementos do agre gado familiar
Rendimento bruto mensal
Rendimento per capita mensal
Autorizo a cópia dos meus documentos assim como a utilização dos meus dados pessoais para fins estatísticos e para divulgação sobre
os serviços.
Para o efeito junta os seguintes elementos:
elementos:
1 Fotografia tipo passe
Fotocópia do Bilhete de Identidade / Cartão de Cidadão
Fotocópia do Cartão de Eleitor
Atestado de Residência emitido pela Junta de Freguesia de _________________________, certificando residência no concelho de Borba
Fotocópia dos recibos de reforma ou aposentação, ou declaração de IRS
PEDE DEFERIMENTO,
O REQUERENTE,
AOS ________/________/________
________/________/________
ENTRADA N.º
DATA
REQUERIMENTO
PROCESSO
O FUNCIONÁRIO
DESPACHO
A PREENCHER PELOS SERVIÇOS
INFORMAÇÃO DOS SERVIÇOS
A PREENCHER PELOS SERVIÇOS
A PREENCHER PELOS SERVIÇOS
ENTRADA
ENTRADA
MOD USC02V1
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