Enxerto gengival livre – técnica para aumento de gengiva aderida

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Clínica
Enxerto gengival livre – técnica para aumento
de gengiva aderida
A periodontologia dispõe de técnicas cirúrgicas para aumentar a banda de gengiva aderida. A Dra. Célia Alves revê a técnica clássica de eleição para esse
aumento.
O
periodonto é constituído por quatro estruturas anatómicas: a gengiva, o ligamento periodontal, o osso alveolar e o cemento radicular
(Figura 1). A gengiva engloba uma porção livre que
normalmente delimita o sulco gengival e uma porção
aderida que se estende desde a gengiva livre até à linha
mucogengival. Esta linha mucogengival separa a gengiva
aderida da mucosa alveolar de revestimento. Atualmente, é pacífica a afirmação de que os limites externos da
gengiva se estendem desde a margem gengival da papila
interdentária até à junção mucogengival. A junção mucogengival pode ser localizada de várias formas:
• funcionalmente (movimentos passivos dos lábios e bochechas);
• anatomicamente (diferenças de cor e de textura das
superfícies);
• histoquimicamente (Solução iodada de Schiller – pesquisa o glicogénio armazenado no epitélio da mucosa).
Figuras 2a e 2b: Enxerto
gengival livre colhido do
palato do paciente – desenho
esquemático
Figura 1: Constituintes do periodonto
A altura máxima da gengiva aderida (em média) na maxila é de cerca de 4 a 6mm, valores esses encontrados na
região vestibular dos incisivos maxilares e lingualmente
nos molares mandibulares. Duma forma geral, a altura
da gengiva aderida em jovens e em adultos jovens está
Dra. Célia Coutinho Alves.
Licenciada em Medicina Dentária
pela FMDUP – 2000. Pós-graduação em Periodontologia
pela FMDUP – 2001. Residência
clínica 2004-Pericop. P.C. Dr. Myron Nevins,
Boston, EUA. Curso de cirurgia mucogengival em
Harvard 2004-Boston-USA. ITI Fellow. Professora
Convidada dos mestrados de Periodontologia do
ISCSN, Porto, Portugal e Universidade de Santiago
de Compostela, Espanha. Aluna de doutoramento
da Universidade de Santiago de Compostela.
Prática de Periodontologia na Clínica Medicina
Dentária Dr. Manuel Neves.
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Figura 3: Enxerto gengival livre do palato para aumento de gengiva aderida na região dos dentes 3.1 e 4.1
a) A situação inicial apresenta o dente 4.1 com ausência total de gengiva aderida e inserção alta do freio labial inferior;
b) Preparação do leito receptor para o enxerto com incisão em espessura parcial;
c) sutura de enxerto livre epitélio-conjuntivo proveniente do palato;
d) sítio dador suturado e protegido com placa de vácuo;
e) cicatrização aos 10 dias;
f) controlo ao fim de um ano
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Figura 4: a) Situação clínica de perda de gengiva aderida na
região dos dentes 4.2 e 4.1 associada a uma perda óssea por
periodontite crónica localizada avançada nesses dentes; b)
Preparação do leito receptor para o enxerto com incisão em
espessura parcial;
c) sutura de enxerto livre epitélio-conjuntivo proveniente do
palato;
e) cicatrização aos 10 dias;
f) controlo ao fim de dois anos
relacionada com o crescimento do processo alveolar e
com a posição dos dentes relativamente à espessura do
processo alveolar. Quando os dentes anteriores estão situados labialmente, a altura da gengiva diminui, aumentando quando os dentes estão localizados lingualmente.
A espessura da gengiva vestibular varia entre 0,5mm nos
biótipos gengivais finos e 2,5mm nos biótipos gengivais
espessos. Estes valores são normalmente inversamente
proporcionais à altura da gengiva.
A sua função é essencialmente de proteção do conjunto
dento-alveolar e é importantíssima para assegurar condições de saúde periodontal. Digamos que a gengiva aderida funciona como “cinto de segurança” em redor dum
dente, estabilizando-o e bloqueando a progressão de situações de inflamação gengival ou recessões.
Há situações clínicas, nomeadamente em pacientes com
periodonto fino, em que um posicionamento dentário
vestibularizado dentro do processo alveolar ou a inserção
alta de freios labiais contribuem para a diminuição da altura da banda de gengiva aderida e, por consequência,
a perda da sua função protectora. Diminuindo a altura
de gengiva aderida, sobretudo em periodontos finos, o
risco de inflamações marginais e consequentes recessões
gengivais aumenta.
A periodontologia dispõe de técnicas cirúrgicas para aumentar essa banda de gengiva aderida. A técnica clássica
de eleição para esse aumento são os enxertos gengivais
livres colhidos a partir do palato do próprio paciente (Figura 2).
De acordo com Edel (1974), são recomendados três sítios dadores: palato, tuberosidade maxilar e, menos frequentemente, a crista edêntula.
Palato
A mucosa palatina constitui a principal fonte dadora de
tecido conjuntivo e epitélio, pelo fato de ser revestida
por uma camada de queratina. A área de remoção do
enxerto localiza-se entre a última rugosidade palatina e a
área do canal palatino posterior (do primeiro pré-molar
ao segundo molar). Sob o tecido epitelial encontra-se um
tecido conjuntivo bastante fibroso e denso, sendo considerado um tecido doador de melhor qualidade. Mais
profundamente encontra-se tecido adiposo (ao nível dos
pré-molares e dos caninos). Antes de ser removido o enxerto, alguns elementos anatómicos devem ser rigorosamente avaliados:
• 1º. Elementos vasculonervosos:
– localização e trajetos das artérias palatinas;
– localização e trajetos dos nervos palatinos.
• 2º. Espessura e qualidade do tecido dador.
É possível verificar a espessura disponível com uma medição, sob anestesia, por meio da sonda periodontal.
Tuberosidade
A tuberosidade possui volume bastante variável e a sua
densidade fibrosa é superior à do palato. Para que o volume mucoso nesta área seja interessante, é preciso que
o terceiro molar esteja ausente.
As indicações clássicas das técnicas de aumento gengival,
nomeadamente do enxerto gengival livre, resumem-se:
• ao controlo da inflamação gengival produzida por placa bacteriana e por microtraumatismos de repetição;
• a evitar a progressão da recessão gengival.
O fenómeno de creeping attachement associado a esta
técnica permite esperar algum recobrimento radicular
secundário, que em muitos casos pode mesmo dispensar
técnicas cirúrgicas de recobrimento radicular a posteriori (Figura 3).
Este tipo de enxertos, normalmente são descritos como
apresentando algumas desvantagens, como sejam:
# no sítio dador, a cicatrização ocorre por segunda intenção, podendo proporcionar um pós-operatório doloroso;
# após a cicatrização dos tecidos, o aspecto da mucosa
apresenta características clínicas semelhantes às da mucosa do palato (área dadora) e não igual ao das áreas
adjacentes ao enxerto.
Na tentativa de obviar estas desvantagens, a investigação
científica nesta área vem tentando arranjar substitutos
para o enxerto dador que estejam disponíveis na prateleira e que sobretudo evitem a colheita da região dadora
do paciente.
Além dum material alogénico, que é uma matriz dérmica acelular de nome comercial Alloderm® que já existe
no mercado desde 1994, mas que continua a apresentar
algumas dificuldades técnicas, sobretudo de revascularização, a indústria tem levado a investigação no sentido
de criar outras alternativas, nomeadamente xenógenas,
que possam colmatar mais essa dificuldade. Sendo assim, conto poder durante o ano de 2012 dar-vos conta
do lançamento de um novo produto desenvolvido para
substituir o tecido mole do paciente e que já tem sido
alvo de investigação clínica multicêntrica há já alguns
anos.
Mais uma vez, o futuro na periodontologia inova-se a
cada dia no sentido de nos ajudar a nós clínicos e aos
pacientes. n
Os artigos da autoria da Dr.ª Célia Alves não têm cariz científico, mas pretendem apelar para a importância dos temas
relacionados com a Periodontologia.