INFERTILIDADE, É DO UROLOGISTA?

INFERTILIDADE, É DO
UROLOGISTA?
Aguinaldo Nardi
Clínica Integra - Fertility Bauru
Bauru/SP
Infertilidade
"A infertilidade é a incapacidade de um casal,
com vida sexual ativa e sem uso de métodos
contraceptivos, obter uma
gravidez espontânea no período de um ano."
• Atinge 10-15% dos casais
(OMS)
INFERTILIDADE, É DO
UROLOGISTA?
NÃO
121 Clínicas de RA no Brasil
144 responsável/diretor clínico
Ginecologista
132
Urologista
Hematologista
Imunologista
9
1
1
Fonte: pesquisa internet junho 2016
Recomendações
• Sociedade Brasileira de Reprodução Humana
(SBRH)
“Hoje a investigação preliminar prevista para o dia-a-dia
dos consultórios tem como essência os princípios da medicina
baseada em evidências e, objetivamente, passa, de modo
rotineiro, pela anamnese do casal, exame físico da
parceira e, quando necessário, pelo exame físico
do parceiro”.
Lopes, J. R. C. et al. Guideline para abordagem da infertilidade conjugal – SBRH
http://www.sbrh.org.br/sbrh_novo/guidelines/guideline_pdf/guideline_de_infertilidade_conjugal.pdf
Lopes, J. R. C. et al. Guideline para abordagem da infertilidade conjugal – SBRH
http://www.sbrh.org.br/sbrh_novo/guidelines/guideline_pdf/guideline_de_infertilidade_conjugal.pdf
Paciente
X
Urologista
Ginecologista ou Especialista
em RA
Recomendações
• American Society for Reproductive Medicine
(ASRM) - EUA
“Avaliação de ambos os parceiros deve
começar ao mesmo tempo”
• National Institute for Health and Care
Excellence (NICE) – Reino Unido
“Casais com problemas reprodutivos devem
ser avaliados ao mesmo tempo”
Causas da infertilidade
SEM CAUSA
APARENTE
10%
CAUSA
MISTA
30%
FATOR
MASCULINO
30%
FATOR
FEMININO
30%
ETIOLOGIA DA INFERTILIDADE MASCULINA
%
VARICOCELE
42,2
OBSTRUÇÃO
14,7
IDIOPÁTICA
22,7
♀
/
♂
normais
56,9 %
7,9
CRIPTORQUIDIA
3,4
IMUNOLÓGICA
2,6
EJACULATÓRIO
1,3
FALÊNCIA TESTICULAR
1,3
Dolores Lamb, ESHRE - 2003
PAPEL DO UROLOGISTA
DIAGNÓSTICO
PREVENÇÃO DE OUTRAS DOENÇAS
TRATAMENTO DA INFERTILIDADE
Is varicocelectomy beneficial in men previously deemed subfertile but with
normal semen parameters based on the new guidelines? A retrospective study.
(PD24-02)
Patrick Mcgarry*, Khalid Alrabeeah, Montreal, Canada, Keith Jarvi, Toronto, Canada, Armand Zini,
Montreal, Canada
EVOLUÇÃO DOS CRITÉRIOS DA OMS
Parâmetros
1980
Volume (mL)
ND
Concentração (106/mL)
20-200
Concentração total (106)
ND
Motilidade (%)
≥ 60
Motilidade progressiva (%)
≥2
Vitalidade (%)
ND
Morfologia (%)
80,5
Número de leucócitos (106/mL) < 4,7
* Critério estrito (Tygerberg)
1987
1992
1999
2010
≥2
≥ 20
≥ 40
≥ 50
≥ 25
≥ 50
≥ 50
<1,0
≥2
≥ 20
≥ 40
≥ 50
≥ 25 (a)
≥ 75
≥ 30
<1,0
≥2
≥ 20
≥ 40
≥ 50
≥ 25 (a)
≥ 75
≥ 14 *
<1,0
≥ 1,5
≥ 15
≥ 39
≥ 40
≥ 32 (a+b)
≥ 58
≥4*
<1,0
Prevenção de outros agravos
Elevado risco de câncer em homens inférteis
California Cancer Registry + 15 Centros de FIV
(n= 22.562)
• Risco elevado de Ca próstata (2,6 x)
Walsh, TJ et al.: Cancer, 211: 214-7, 2010.
• Risco elevado de Ca testicular (3 x)
Walsh, TJ et al.: Arch. Int. Med. 169: 351-6, 2009.
Elevado risco de câncer em homens azoospérmicos
• BCM Andrology Database x Database de diagnóstico/
tratamento x Texas Cancer Registry (1989-2009)
Patologia
N
Observado
Esperado
SIR (95%)
Infertilidade geral
2.238
29
16,7
1,7 (1,2 ; 2,5)*
451
10
3,4
2,9 (1,4 ; 5,4)*
1.787
19
13,3
1,4 (0,9 ; 2,2)
Azoospermia
Não azoospermia
• Azoospermia x Ca: etiologia comum
Eisenberg, ML et al.: Abstract 2289, 2013 AUA, San Diego, CA.
Infertilidade x Mortalidade
Fator masculino de infertilidade: taxas de mortalidade
mais altas em comparação com os homens com
parâmetros normais
2 ou mais parâmetros seminais anormais:
Risco de morte 2,3 vezes mais alto (95% CI 1,12-4,65)
Semen quality, infertility, and mortality in the United States.
Eisenberg, M. et al., Abstract MP68-01 , AUA 2014, Orlando, FL
Comorbidades
• Hipertensão arterial (χ2: 52,9, p = 0,005)
• Obesidade (NIH, χ2: 28.33, p = 0,002)
• Síndrome metabólica (χ2: 10,77; p = 0,005).
Volume testicular reduzido, alterações metabólicas e hormonais,
motilidade espermática progressiva alterada: relacionados
com índice baixo de saúde em homens inférteis primários
Prevalence of and impact of health-significant comorbidities in caucasian-european
men presenting for primary couple’s infertility – results of a cross-sectional survey.
Colicchia, M. et al., Abstract MP68-03, AUA 2014, Orlando, FL
Idade paterna
- Mutações gênicas: aumento de 8 - 10x
- Anomalias cromossomos sexuais: 1,3 - 2,7x
- Aborto espontâneo: 2x
- Nascimento prematuro: 1,7 - 2,1x
- Defeitos congênitos: 1,25x
- Doenças na fase adulta: 1,1 - 5,7x
Discussão aprofundada dos riscos tomada de decisão informada
Advanced Paternal age: What are the real risks
Joseph P. A. et al., Plenary, AUA 2014, Orlando, FL
Tratamento
I.C.S.I. - INDICAÇÕES ABSOLUTAS
• OLIGOASTENOTERATOSPERMIA IMPORTANTE
• 2 CICLOS COM FERTILIZAÇÃO BAIXA (< 30%) OU AUSENTE
• ESPERMATOZOIDES DO TESTÍCULO OU EPIDÍDIMO
• ESPERMATOZOIDES DESCONGELADOS COM
MOTILIDADE BAIXA
• SÍNDROME DOS CÍLIOS IMÓVEIS
• GLOBOZOOSPERMIA
• P.G.D. (DIAGNÓSTICO GENÉTICO PRÉ-IMPLANTACIONAL)
Microcirurgia Reconstrutiva do Sistema
Reprodutivo: Indicações
Azoospermia obstrutiva: 7 - 10% homens inférteis
8 - 12% homens casados entre 20-39 anos:
vasectomia c/ anticoncepção
4 - 10% buscam reversão
Aspiração de espermatozoides em Azoospermias obstrutivas
90% dos ciclos é possível
obter células para ICSI
Independentemente
da etiologia
Aspiração testicular /
epididimária
Espermatozoides móveis
86,0 %
Espermatozoides imóveis
8,2 %
Células germinativas
5,8 %
ASRM, 2002
TESE MICROCIRURGICA
PETER SCHLEGEL. HUMAN REPROD, 14: 131-135, 1999
SHERMAN J. SILBER. HUMAN REPROD, 15: 2278-2284, 2000
Aspiração microcirúrgica de espermatozoides do
epidídimo (MESA)
Catéter vascular 24-gauge
Túnica do epidídimo
Agenesia congênita
do deferente
Túbulo epididimário
TESA / PESA
Varicocele
Author / Year
Study Type
Gokce
2013
Esteves
2010
Pasqualotto
2012
Ashkenazi
1989
Daitch
2001
Haydardedeoglu
2010
Retrospective
Inci
2009
Retrospective
Retrospective
Retrospective
Retrospective
Retrospective
Retrospective
Population
ART Method
Study
Size
All Grades,
Oligo, Astheno, Terato
All Grades
Oligo, Astheno, Terato
Only Grade III
"Poor semen parameters"
Sub-Fertile Semen
IVF/ICSI
306
IVF/ICSI
242
IVF/ICSI
248
IVF
22
All Grades
Oligo, Astheno, Terato
Only Grade III
NOA despite +/- Repair
IUI
58
IVF/ICSI with TESE
269
All Grades
NOA despite +/- Repair
IVF/ICSI with TESE
96
The role of varicocele repair prior to assisted reproductive technology.
Rajanahally, S. et al. Abstract PD24-01, AUA 2014, Orlando, FL
Varicocele
Pacientes com NOA
Dado
Taxa de recuperação espermática
Cirurgia
57,1%
Sem cirurgia
38,9%
O impacto positivo da varicocelectomia nos resultados de RA
deve ser discutido com os casais
The role of varicocele repair prior to assisted reproductive technology.
Rajanahally, S. et al. Abstract PD24-01, AUA 2014, Orlando, FL
FIV/ICSI
Varicocele
Dado
Taxa de gravidez
Taxa de nascidos vivos
Cirurgia
49,1%
38,5%
Sem cirurgia
41,9%
30,9%
IIU
Dado
Taxa de gravidez
Taxa de nascidos vivos
Cirurgia
11,8%
11,8%
Sem cirurgia
6,3%
2,1%
The role of varicocele repair prior to assisted reproductive technology.
Rajanahally, S. et al. Abstract PD24-01, AUA 2014, Orlando, FL
REVERSAO DE VASECTOMIA
Injeção intracitoplasmática de
espermatozoide (ICSI)
http://www.bioedge.org/index.php/bioethics/bioethics_article/10771
Revolução no tratamento da infertilidade
masculina (1993)
espermatogênese
espermiogênese
maturação
descondensação
pronúcleo
capacitação
hiperativação
fusão
espermatozoide
óvulo
interação zona
pelúcida
reação acrossômica
penetração zona
pelúcida
Vasovasostomy Study Group
Belker et al., J Urol, 145:505, 1991
Novo relacionamento: 74%
Desejo de um novo filho: 10%
Morte de um filho: 2,6%
Motivo religioso
Dor escrotal
Desejo de fertilidade futura
Aspectos psicológicos
Vasovasoanastomose: camada única modificada
Vasovasoanastomose: anastomose em duas camadas
Vasoepididimostomia término-terminal
Vasografia: técnica com punção
Vaso deferente
VS
Ducto
ejaculatório
Vasovasoanastomose inguinal
Fio de nylon 2-0
Vasografia
Vasovasoanastomose:
Resultado pós-operatório x intervalo de obstrução
50%
49%
45%
40%
39%
35%
30%
25%
25%
20%
15%
Gestação
10%
5%
0%
15-19
20-24
>25 anos
Fuchs EF et al. Fertil Steri, 77:516, 2002
Custo
Probabilidade
MICROCIRURGIA
$ 25,745
52 % (47 % DR)
< 3 anos
$ 20,594
68 %
3 - 8 anos
$ 25,072
48 %
9 - 14 anos
$ 28,118
40 %
> 15 anos
$ 36,915
27 %
ICSI
$ 72,521
33 %
$ 63,357
$ 81,685
C. P. Pavlovich and P. Schlegel - Assist Rep Rev, 8(1): 40-46, 1998
Reversão de Vasectomia Captura do Espermatozoide
Vaso-vaso
Bilateral
Avaliação
Vaso-Epidídimo
Bilateral
TESA / TESE/
PESA
MESA
-
-
245
245
6,782
13,051
1,000
3,000
Custo Anestésico
-
-
-
271
Custo Ambulatorial
-
-
-
1,058
54
54
54
54
360
360
-
360
4,726
3,686
7,952
11,883
Custo / ICSI
-
-
11,097
11,202
Custo Total
11,922
17,151
20,347
28,072
Custo por Nascimento
24,838
50,336
73,146
71,896
Custo Cirurgico
Custo das Complicações
Perda do Trabalho
Custo do Parto
Reversão Vasectomia
$ 25,745
Captura SPTZ - ICSI
$ 72,521
C.P. Pavlovich and P. Schlegel - Fertil Steril, 67(1): 133-141, 1997
Papel do urologista
Avaliação e tratamento do homem infértil
• Diagnóstico das condições graves ou que ameaçam a
vida associadas à infertilidade
• Identificar e tratar com sucesso causas reversíveis de
infertilidade
• Definir causas sem tratamento de falha testicular e
oferecer adequado esclarecimento e encaminhamento
• Executar
procedimentos
para
obtenção
espermatozoides para possibilitar FIV/ICSI
Lipshultz LI: Infertility Update, 2014 AUA, Orlando, FL.
de
Infertilidade é do urologista?
SIM
Diagnóstico
Prevenção
Tratamento