Manual de Antibioticoterapia da Unimed Londrina

Transcrição

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Protocolos e Diretrizes
AntibioticoterApiA e
prevenção de infecções
HospitAlAres
Londrina
2011
Unimed Londrina Cooperativa de Trabalho Médico
Rua Souza Naves, 1333. Telefone: 0800 400-6100
www.unimedlondrina.com.br
diretoria:
Gestão 2010 - 2014
diretoria executiva:
Issao Yassuda Udihara, diretor
presidente;Carlos Alberto Almeida Boer,
diretor Administrativo-financeiro; Álvaro
Luiz de Oliveira, diretor de Mercado; Edison
Henrique Vannuchi, diretor de Provimento
de Saúde; Oziel Torresin de Oliveira, diretor
de Relacionamento com Cooperados.
conselho técnico:
Antonio Carlos Valezi, Edson Correia da
Silva, Ides Miriko Sakassegawa, Rubens
Martins Junior e Sérgio Humberto B.
Parreira.
superintendentes:
Fabio Pozza, Desenvolvimento e Mercado;
Jorge Luiz Gonçalves, Provimento de Saúde.
executivo de desenvolvimento
estratégico:
Weber Guimaraes
expediente
coordenação e edição:
Carolina Guadanhin
coordenação técnica
Ivan Pozzi
Cláudia Carrilho
produção e edição
Dayane Santana
revisão Gramatical
Jackson Liasch
projeto Gráfico
OzLONDRINA
impressão
Midiograf
tiragem
2.000
* Este material faz parte do conjunto de ações
da campanha de Controle à Infecção Hospitalar
da Unimed Londrina.
Catalogação elaborada pela divisão de proCessos téCniCos da
biblioteCa Central da Universidade estadUal de londrina.
dados internaCionais de Catalogação-na-pUbliCação (Cip)
A629 Antibioticoterapia e prevenção de infecções hospitalares / Coordenadora:
Claudia Maria Dantas de Maio Carrilho; Autores: Jaqueline Dario
Capobiango...[et al.]. – Londrina : Unimed, 2011.
114 p. : il.
Acima do título: Protocolos e diretrizes.
Inclui bibliografia.
1. Antibióticos - Manuais, guias, etc. 2. Infecção hospitalar - Prevenção.
3. Farmacologia. I. Carrilho, Claudia Maria Dantas de Maio. II. Capobiango,
Jaqueline Dario. III. Unimed Londrina Cooperativa de Trabalho Médico.
CDU 615.33
aUtores
claudia Maria dantas de Maio carrilho
- coordenadora
Médica Infectologista
Mestre em Medicina e Ciências da
Saúde – Universidade Estadual de
Londrina (UEL)
Coordenadora das CCIH do Hospital
Universitário de Londrina e HOFTALON
- Londrina-PR
Profª de Medicina Intensiva do Curso de
Medicina - UEL
Profa do Curso de Especialização em
Infecção Hospitalar - UEL
Intensivista da Unidade de Tratamento
Intensivo Adulto do HU- UEL
Jaqueline dario capobiango
Médica pediatra com área de atuação
em infectologia
Saúde - Universidade Estadual de
Londrina (UEL)
Doutoranda do Curso de Ciências da
Saúde - UEL
Profª. de Infectologia da Disciplina de
Moléstias Infecciosas - UEL
Profa. do Curso de Especialização em
Infectologista da CCIH do Hospital
Universitário de Londrina - UEL
Médica da CCIH do Hospital Infantil
Sagrada Família de Londrina
Intensivista da Unidade de Terapia
Intensiva Pediátrica do HU - UEL
Joseani coelho pascual Garcia
Médica Infectologista
Saúde - Universidade Estadual de
Londrina (UEL)
Coordenadora da CCIH do Hospital
Evangélico de Londrina
Médica da CCIH do Hospital
Universitário de Londrina - UEL
Profª do Curso de Especialização em
Marcos toshiuki tanita
Médico infectologista
Especialista em Controle de Infecção
Hospitalar - Universidade Estadual de
Londrina-UEL
Prof. da Pós-Graduação em Prevenção
de Infecção Relacionada a Serviços de
Saúde - Universidade de Santa Cruz do
SUL (UNISC) - Santa Cruz do Sul-RS
Intensivo Adulto do HU - UEL
Mestrando em Medicina e Ciências da
Saúde - UEL
Marcelo carneiro
Médico Infectologista
Especialista em Infecção Hospitalar Universidade Estadual de Londrina (UEL)
Mestre em Microbiologia - UEL
Doutorando em Ciências Médicas Universidade Federal do Rio Grande do
Sul - Porto Alegre - RS
Prof. Assistente de Microbiologia e
Infectologia da Faculdade de Medicina
- Universidade de Santa Cruz do Sul
(UNISC) - Santa Cruz do Sul - RS
Coordenador da CCIH do Hospital Santa
Cruz (HSC) - UNISC - RS
Coordenador e Prof. da Pós-Graduação
em Prevenção de Infecção Relacionada
a Serviços de Saúde - UNISC
Vice-coordenador da Residência em
Clínica Médica do Hospital Santa Cruz
(HSC) - UNISC - RS
Intensivo Adulto - HSC - UNISC - RS
renata Aparecida belei
Coordenadora de enfermagem da
CCIH do HU-Universidade Estadual de
Londrina - UEL
Profa. do Curso de Especialização em
Controle de Infecção Hospitalar - UEL
Doutora em Educação-Unesp - SP
apresentação
Na prática diária, um dos maiores problemas, tanto no ambiente
hospitalar como na comunidade, é o uso abusivo e muitas
vezes incorreto dos antimicrobianos. Esse fato colabora e muito
com o crescente aumento de infecções por microrganismos
multirresistentes, que, aliado ao número quase inexistente de novos
antimicrobianos, criou o maior desafio na prática da infectologia:
saber como, quando, por quanto tempo e com o que tratar as
infecções, buscando o uso racional dessas drogas.
O objetivo desta 2º edição do Guia de Antimicrobianos é oferecer
condutas terapêuticas atualizadas, adequadas às novas tendências
mundialmente aceitas, lembrando sempre que os guias terapêuticos
são uma ferramenta auxiliar no manuseio das infecções, com o
objetivo de racionalizar o uso de antibióticos, com menores efeitos
adversos, maior eficácia e menor custo.
Esperamos que este guia auxilie os profissionais médicos na escolha
adequada e bem sucedida dos antimicrobianos para as infecções
comunitárias e hospitalares e profilaxias, em adultos, crianças e
gestantes.
Os autores
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ÍndiCe
i- noções iMportAntes sobre resistÊnciA AntiMicrobiAnA
1 MiCroorganisMos MUltirresistentes (Mr)______________________
2 estratégias preventivas ______________________________________
3 CondUta Frente a sUspeita de Mr _____________________________
3.1 QUando ColHer CUltUra para identiFiCar Mr________________
3.2 paCientes de risCo _________________________________________
3.3 Coleta de sWab de vigilÂnCia para pesQUisa de Mr __________
3.4 FlUXo do paCiente CoM CUltUra positiva para Mr ___________
3.5 CondUtas Frente a paCientes ColoniZados oU
inFeCtados CoM Mr ________________________________________
3.6 rotina para liMpeZa e desinFeCção terMinal
de isolaMentos ___________________________________________
3.7 paraMentação para CUidados CoM paCiente sUspeito
oU ConFirMado de ColoniZação/inFeCção por Mr__________
3.8 transporte de paCiente CoM diagnÓstiCo oU
sUspeito de Mr ____________________________________________
3.9 pesQUisa de Mr eM proFissionais de saÚde __________________
3.10 rotina de desColoniZação de Mrsa _______________________
4 rotina para Uso do JaleCo branCo (pessoal) __________________
5 preCaUçÕes e isolaMentos ___________________________________
5.1 preCaUçÕes padrão _______________________________________
5.2 preCaUção aérea oU CoM aerossÓis _______________________
5.3 preCaUção CoM gotÍCUlas ________________________________
5.4 preCaUção de Contato____________________________________
5.5 ClassiFiCação das patologias QUanto ao tipo e dUração
das preCaUçÕes ___________________________________________
ii- trAtAMento e profilAxiA de infecções eM AdUltos
1 inFeCçÕes de vias aéreas sUperiores ___________________________
2 pneUMonia no adUlto ______________________________________
2.1 FreQÜÊnCia dos agentes etiolÓgiCos na pneUMonia
adQUirida na CoMUnidade (paC)____________________________
2.2 paC seM neCessidade de internação, eM paCiente seM
Co-Morbidade _____________________________________________
2.3 paC seM neCessidade de internação, eM paCiente CoM
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Co-Morbidade _____________________________________________
2.4 paC QUe neCessite de internação oU pneUMonia Hospitalar
(pH) de instalação preCoCe (<4 dias), trataMento Hospitalar
Fora de Uti _______________________________________________
2.5 paC QUe neCessite de internação eM Uti oU pneUMonia
Hospitalar assoCiada À ventilação MeCÂniCa (pav)
de instalação preCoCe (< 4dias) ____________________________
2.6 pneUMonia Hospitalar grave oU pav tardia
(>4 dias de internação) ____________________________________
2.7 absCesso pUlMonar e pneUMonia aspirativa _______________
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3 endoCardite _________________________________________________
3.1 endoCardite de vÁlvUla nativa ____________________________
3.2 endoCardite de vÁlvUla protétiCa ________________________
3.3 antibiotiCoproFilaXia para endoCardite inFeCCiosa ________
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4 inFeCçÕes de pele e partes Moles ______________________________
5 pé diabétiCo __________________________________________________
6 MordedUras _________________________________________________
7 inFeCçÕes UrinÁrias __________________________________________
8 inFeCçÕes intra-abdoMinais __________________________________
9 osteoMielites e artrites _____________________________________
9.1 osteoMielite HeMatogÊniCa________________________________
9.2 osteoMielite por ContigÜidade ___________________________
9.3 osteoMielite por inoCUlação direta ______________________
9.4 artrites __________________________________________________
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10 Meningites _________________________________________________
11 inFeCção relaCionada a Cateter venoso Central (CvC) ________
11.1 paCiente CoM CvC e Febre seM oUtra CaUsa _________________
11.2 baCtereMia relaCionada a CvC ____________________________
11.3 baCtereMia relaCionada a Cateteres iMplantados _________
11.4 protoColo de trataMento de baCtereMia por S. AUREUS ____
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12 inFeCçÕes eM oFtalMologia __________________________________
13 grande QUeiMado ___________________________________________
14 neUtropenia Febril __________________________________________
15 antibiotiCoproFilaXia CirÚrgiCa no adUlto __________________
15.1 bUCo-MaXilo-FaCial _______________________________________
15.2 traUMa _________________________________________________
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15.3 CirUrgia neUrolÓgiCa ____________________________________
15.4 CirUrgia de Cabeça e pesCoço
(inClUi otorrinolaringologia) ___________________________
15.5 CirUrgia CardÍaCa ________________________________________
15.6 CirUrgia torÁCiCa ________________________________________
15.7 CirUrgia ortopédiCa______________________________________
15.8 CirUrgia gastrointestinal _______________________________
15.9 CirUrgia UrolÓgiCa ______________________________________
15.10 CirUrgia obstétriCa/gineColÓgiCa _______________________
15.11 CirUrgia oFtalMolÓgiCa _________________________________
15.12 CirUrgia vasCUlar _______________________________________
15.13 CirUrgia plÁstiCa ________________________________________
15.14 dose iniCial e intervalo para repiQUe dos antibiÓtiCos
Usados eM proFilaXias CirÚrgiCas ________________________
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16 doses dos antiMiCrobianos eM adUltos _____________________
17 Correção de dose na insUFiCiÊnCia renal _____________________
18 terapia de-esCalonada (adUltos e Crianças) __________________
19 Uso de antiFÚngiCos (adUltos e Crianças)____________________
19.1 sUsCeptibilidade da CAndidA spp aos antiFÚngiCos _________
19.2 apresesntaçÕes e doses da anFoteriCina b ________________
19.3 orientaçÕes para trataMento ____________________________
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iii- trAtAMento e profilAxiA de infecções eM pediAtriA
1 inFeCçÕes de vias aéreas sUperiores ___________________________
2 inFeCção de vias aéreas inFeriores ___________________________
3 baCtereMia seM FoCo aparente ________________________________
4 pneUMonia CoMUnitÁria _____________________________________
5 pneUMonia Hospitalar _______________________________________
6 Meningites ___________________________________________________
7 inFeCçÕes CUtÂneas __________________________________________
8 MordedUra _________________________________________________
9 inFeCçÕes UrinÁrias __________________________________________
10 gastroenterites ____________________________________________
11 linFadenite __________________________________________________
12 osteoMielites _______________________________________________
13 artrites _____________________________________________________
14 apendiCite ___________________________________________________
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15 absCesso HepÁtiCo e peritonite _______________________________ 93
16 neUtropenia Febril eM Criança _______________________________ 94
17 QUeiMadUra eM Criança _____________________________________ 94
18 inFeCção relaCionada a Cateter vasCUlar ___________________ 95
19 inFeCção de sÍtio CirÚrgiCo eM Criança_______________________ 96
20 oUtras inFeCçÕes eM neonatologia _________________________ 97
21 proFilaXia antiMiCrobiana eM CirUrgia pediÁtriCa _____________ 97
22 proFilaXia antiMiCrobiana eM CirUrgia neonatal ____________ 101
23 doses de antiMiCrobianos eM pediatria _____________________ 102
iv trAtAMento e profilAxiA de infecções eM obstetrÍciA
1 inFeCçÕes respiratÓrias CoMUnitÁrias na gestante ___________
2 inFeCçÕes UrinÁrias CoMUnitÁrias na gestante_______________
3 rUptUra preMatUra de MeMbranas (rpM) _____________________
4 CorioaMnionite ____________________________________________
5 trataMento eMpÍriCo das prinCipais inFeCçÕes
Hospitalares na gestante ___________________________________
6 prevenCão de inFeCção neonatal por STREPTOCOCCUS
do grUpo b (sgb) ____________________________________________
6.1 reCoMendaçÕes para prevenção de inFeCção neonatal
preCoCe por sgb _________________________________________
6.2 estratégias de prevenção de doença de inÍCio preCoCe
por sgb seM realiZação de CUltUras no pré-natal ________
6.3 ManeJo eMpÍriCo de neonato nasCido de Mãe CoM
indiCação de antibiotiCoproFilaXia intra-parto (api)
para prevenir inFeCção preCoCe por sgb __________________
6.4 proFilaXia para sgb dUrante trabalHo
de parto preMatUro _____________________________________
6.5 proFilaXia para sgb para gestantes CoM
rUptUra preMatUra de MeMbranas _______________________
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i- noçÕes iMportantes sobre resistÊnCia antiMiCrobiana
1 MicroorGAnisMos MUltirresistentes - Mr
O uso indiscriminado de antimicrobianos contribuiu para o surgimento de
microrganismos com múltipla resistência em ambientes hospitalares e na
comunidade. Pacientes internados por tempo prolongado, submetidos a
procedimentos invasivos e em uso de antimicrobianos tem alto risco de serem
colonizados ou infectados por microrganismos multirresistentes (MR). O controle
de infecções hospitalares por MR é um dos grandes desafios das Comissões de
Controle de Infecção Hospitalar. Atualmente, são considerados MR:
GRAM NEGATIVOS
ANTIMICROBIANOS RESISTENTES
Klebsiella spp., E. coli, Proteus mirabilis
Citrobacter spp., Enterobacter spp., Serratia
spp., Providencia spp., Morganella spp.
Enterobactérias
- Carbapenens (imipenem ou meropenem),
ou cefalosporinas de 3ª ou 4ª geração ou
monobactâmicos
- Carbapenem ou cefalosporina
de 4ª geração
Pseudomonas spp. e Acinetobacter spp. MR
- carbapenens (imipenem ou meropenem)
Pseudomonas spp. e Acinetobacter spp.
PAN resistentes
- carbapenens (imipenem ou meropenem),
ceftazidima, cefepime, piperacilina/tazobactam, ciprofloxacine e levofloxacin
Pseudomonas spp. e Acinetobacter spp.
EXTREMA resistência
- Todos acima + aminoglicosídeos , polimixinas , ampicilina-sulbactam (só Acinetobacter), tigeciclina (só Acinetobacter)
Não fermentadores: Burkolderia spp. e
Stenotrophomonas spp.
- Todos são considerandos naturalmente
MR, independente de antibiograma
Salmonella/Shigella
- quinolona
GRAM POSITIVO
ANTIMICROBIANOS RESISTENTES
Staphylococcus aureus
Oxacilina (MRSA); Glicopeptídeos:
vancomicina (VRSA)
Oxacilina/glicopeptídeos
Glicopeptídeos (VRE)
Penicilina/cefotaxima/levofloxacin/
meropenem
Penicilina/glicopeptídeo/macrolídeo
Estafilococos coagulase negativa
Enterococcus spp.
Streptococcus pneumoniae
Streptococcus não pneumoniae
2 estrAtÉGiAs preventivAs
São fundamentais na disseminação de resistência e devem ser aplicadas em
todos os hospitais e serviços de saúde. Destacam-se:
a) a vigilância e isolamento de pacientes com cepas multirresistentes
(identificação de portadores ou infectados);
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noçÕes iMportantes sobre resistÊnCia antiMiCrobiana
b) o uso de estratégias para diminuir a mutação e a transferência genética
(erradicação de reservatórios - limpeza e desinfecção adequadas);
c) o uso de medidas para diminuir a pressão seletiva (uso correto de
antimicrobianos);
d) Evitar a disseminação - uso correto das precauções e higienização correta
e freqüente das maõs.
Baseando-se na revisão de Harbarth et al. (2003), 20% de todas as IH são
evitáveis. Prevenir é sempre melhor do que curar! E a melhor estratégia está
em nossas mãos!
Fonte: OMS
3 condUtA frente A sUspeitA de Mr
3.1 QUANDO COLHER CULTURA PARA IDENTIFICAR MR:
• As culturas devem ser colhidas de rotina quando houver suspeita de
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infecção ou em populações de risco, quando há suspeita de infecção/
colonização por MR;
• São sítios de pesquisa de colonização por MR: retal, nasal, orofaringe,
feridas/lesões e secreção traqueal.
3.2 PACIENTES DE RISCO:
• Pacientes cirúrgicos, queimados, traumatizados, com úlceras de
pressão/lesão de pele, traqueostomizados, internados em UTI, em uso
de antibióticos, com internação maior que 7 dias com internação prévia
recente, em tratamento dialítico.
3.3 COLETA DE SWAB DE VIGILÂNCIA PARA PESQUISA DE MR
PARA AQUELES PACIENTES QUE NÃO SÃO SABIDAMENTE COLONIZADOS
OU INFECTADOS DEVE-SE PROCEDER À COLETA DE SWABS NAS SEGUINTES
SITUAÇÕES:
Na admissão: (swab nasal, oral, axilar, inguinal e retal)
• História de internação anterior, durante no mínimo 48 horas, nos últimos
6 meses, quando em situação de surto; e nos últimos 3 meses, quando a
situação estiver controlada.
• História de internação anterior em UTI, durante no mínimo 48 horas, nos
últimos 6 meses.
• Paciente transferido de outro serviço, com história de mais de 48 horas
de internação.
• Tratamento prolongado com antibióticos de amplo espectro nos últimos
6 meses, principalmente cefalosporinas de 3ª geração e carbapenems.
• Contactantes de pacientes MR.
• RN cuja mãe tenha passagem pela UTI durante a gestação e/ou tenha
utilizado antibiótico de amplo espectro durante a gestação.
Durante a internação: (swab nasal, orofaringe e retal):
• Semanal de pacientes nas UTIs que ainda não sejam MR positivo e
enquanto houver pacientes MR na unidade;
• Quinzenal de pacientes em uso de antibiótico de amplo espectro e
com internação prolongada, conforme orientação da CCIH;
• Semanal de RN cuja mãe tenha diagnóstico de infecção ou colonização
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com MR durante a gestação;
• Quinzenal de RN cuja mãe tenha passagem pela UTI durante a
gestação ou tenha utilizado antibiótico de amplo espectro durante a
gestação e não tenha coletado o swab de vigilância;
• Em casos de surtos, conforme orientação da CCIH.
Durante a internação: (swab retal):
• A cada 48 horas, para contatos com paciente KPC (colher swab retal);
• A cada 5 a 7 dias, para pacientes com MR (NÃO KPC), para investigação
de descolonização (colher do sítio inicial onde o MR foi identificado).
IMPORTANTE:
✓ Todos os pacientes devem permanecer em precaução de contato até a
definição das culturas.
✓ Quando não for possível a coleta de swabs, os pacientes suspeitos de
MR devem permanecer sob precaução de contato (avental de mangas
longas e luvas) até a alta.
✓ Pacientes MR positivo devem permanecer em precaução de contato
até que tenham 3 swabs negativos (coletados com intervalo de 5 a 7 dias
entre eles), coorte de profissionais e equipamentos individuais.
✓ Pacientes contactantes de MR (KPC) devem permanecer em precaução
de contato até que tenham 2 swabs negativos (colhidos com intervalo
mínimo de 48 horas entre eles) após retirada a exposição ao caso
positivo.
Culturas de vigilância podem ser utilizadas em situações específicas
com a finalidade de conhecimento epidemiológico e prevenção de
transmissão. Quando a endemicidade é baixa ou ausente podem
ser realizadas em áreas de risco. Cada hospital deve estabelecer a
freqüência de coleta de swab de vigilância conforme o tamanho da
população de risco e das unidades de internação.
3.4 FLUXO DO PACIENTE COM CULTURA POSITIVA PARA MR
• Avaliar os resultados de cultura diariamente;
• Identificar os casos de MR no leito e prontuário;
• Registrar em impresso e anotar no sistema (para visualização na etiqueta
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do paciente, se disponível);
• Comunicar chefia de enfermagem da unidade onde se encontra o
paciente;
• Colocar placa de identificação de MR na cabeceira do leito;
• Entregar folder explicativo sobre MR ao paciente/família;
• Orientar o paciente e os profissionais sobre as precauções necessárias;
• Escalar profissional da equipe de enfermagem exclusivo para atender
especificamente este paciente quando possível.
3.5 CONDUTAS FRENTE A PACIENTES COLONIZADOS OU INFECTADOS COM MR
• Manter o paciente em quarto privativo quando possível. Quando não,
a coorte é permitida, ou seja, deve-se agrupar pacientes com mesmo
MR. Quando não possível este agrupamento, agrupar os pacientes
secretantes;
• Lavar as mãos com anti-séptico antes e após qualquer tipo de contato
com o paciente;
• Usar luvas não estéreis para qualquer tipo de contato com paciente.
Após o contato, retirar as luvas o mais rápido possível e lavar as mãos;
• Ao sair da enfermaria de MR, aplicar anti-séptico nas mãos (álcool gel ou
similar);
• Usar avental limpo, não estéril, se contato com paciente
significativamente contaminado: diarréia, incontinência urinária,
incapacidade de higienização, colostomia/ileostomia, feridas com
secreção abundante ou não contida por curativos. O avental deve ser
retirado antes de se deixar o quarto/leito;
• Equipamento de cuidados com pacientes (termômetros, estetoscópio,
esfigmomanômetro) devem ser de uso único; se não for possível, a
desinfecção com álcool a 70%; encaminhar esfigmomanômetro de
tecido para a lavanderia, após o uso entre cada paciente;
• Os ítens que o paciente tem contato e as superfícies ambientais devem
ser submetidas à desinfecções a cada turno (leito, mesa de cabeceira/
refeição, móveis e utensílios peri-leito) com o desinfetante padronizado
pela instituição;
• Reduzir o máximo possível o transporte destes pacientes, inclusive
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mudanças de leito. As precauções devem ser mantidas quando o
paciente for transportado. O local para onde o paciente com MR for
encaminhado deverá ser previamente notificado sobre seu diagnóstico e
da necessidade de cuidados específicos;
• Ao trocar fraldas, usar luvas duplas. Retirar o primeiro par após retirar
a fralda usada e limpar o paciente. Terminar o cuidado com o segundo
par de luvas, evitando a disseminação de microrganismos pelo leito e
ambiente.
3.6 ROTINA PARA LIMPEZA E DESINFECÇÃO TERMINAL DE ISOLAMENTOS
Para uma limpeza e desinfecção adequada de quartos/locais com paciente
portador ou com suspeita de bactéria produtora de carbapenemase (KPC),
bactéria multirresistente (MR) ou doença transmissível, seguir a sequência:
A- Preparar todo o material e deixar na entrada do quarto: sabão líquido,
hipoclorito de sódio a 0,5% a 1%, álcool a 70%, panos descartáveis para
limpeza de superfícies, rodo, panos de chão, luvas, baldes específicos para
MR, etc;
B- Colocar paramentação completa para maior proteção: gorro, óculos,
máscara de carvão ou duas máscaras cirúrgicas ou uma cirúrgica por cima
de um respirador N95 (para reduzir a inalação do hipoclorito), avental de
tecido de mangas longas, 2 pares de luvas descartáveis e botas/ou sapato de
segurança;
→ Remover cartazes, papel toalha, esparadrapo colado, sacos de lixo;
→ Observar todo o local para ver se há matéria orgânica visível (sangue,
vômito, etc). Caso exista, remover com pano e limpar o local com água e
sabão. É importante fazer isto antes da aplicação do desinfetante, que é
neutralizado pela matéria orgânica;
→ Aplicar álcool a 70% nas superfícies horizontais e materiais/
equipamentos (respiradores, bombas de infusão, bicos de ar/oxigênio/
vácuo, suportes de soro, portas, maçaneta, armários, mesinha de
cabeceira, porta-papel toalha, escadinha, travesseiros, cama e colchão).
→ Aplicar nas bancadas, telefone, pranchetas, etc. Ao aplicar o álcool,
manter o frasco sempre fechado, umedecer bem o pano, passar o pano
3 vezes em cada parte do local a ser desinfetado, friccionando bem;
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→ Aplicar hipoclorito de sódio em tudo que não for de metal (não aplicar
nos respiradores, camas, equipamentos): aplicar nas paredes, pias (cuba
de louça) saboneteiras (se acrílico - material incompatível com álcool),
dispensadores de álcool gel e lixeiras (por último). Deixar o produto em
contato por 30 minutos;
→ Aplicar por último o hipoclorito de sódio em todo o banheiro do
paciente, no vaso sanitário e no piso. Aplicar álcool a 70% na válvula de
descarga, torneiras e maçaneta. Depois aplicar o desinfetante nas lixeiras
(hipoclorito na parte plástica);
→ Descartar as luvas, retirar e pendurar o avental pelo avesso e lavar as
mãos;
→ Após os 30 minutos de permanência do hipoclorito de sódio, colocar
novas luvas e vestir o avental, jogar água e remover, descartando toda
a água no ralo. Pode ser colocado ventilador para auxiliar a remover o
cheiro do hipoclorito;
→ Depois de remover a água, lavar tudo com sabão líquido (portas,
paredes, peitoril das janelas, vidros, bancadas, pias, armários, bicos de ar/
oxigênio/vácuo, suportes de soro, maçaneta, cama e colchão). Enxaguar,
removendo toda a água para o ralo. Com água limpa, lavar o piso com
água e sabão, enxaguar e SECAR.
→ Repetir a desinfecção com álcool em bancadas e superfícies.
Importante:
→ o álcool mata quando seca. Por isto, sempre aplique o álcool e espere
secar, realizando esta técnica por 3 vezes. NUNCA DESPEJAR/JOGAR
ÁLCOOL: alto risco de incêndio!!
→ Retirar as luvas ao sair do quarto, lavar as mãos, calçar novas luvas, lavar
todos os materiais e desinfetar com hipoclorito de sódio (panos de chão,
baldes, escovas) ou álcool (rodinho de alumínio, carrinho, etc). Descartar
os panos de limpeza. Retirar o restante da paramentação e lavar as mãos.
Importante:
→ ao limpar locais com trânsito de pessoas, sinalizar a área com placas
amarelas, alertando sobre o risco de quedas - local úmido.
→ ao limpar um local, iniciar do fundo para a frente, do limpo para o
local mais sujo, usar mais de um pano, trocando-o a cada parte (um para
18
parede, outro para maçanetas, outro para equipamentos, etc.)
→ após concluída a desinfecção terminal, secar tudo, repor sacos de lixo e
papel toalha, etc.
→ se possível, utilizar panos pequenos e descartáveis.
3.7 PARAMENTAÇÃO PARA CUIDADOS COM PACIENTE SUSPEITO OU
CONFIRMADO DE COLONIZAÇÃO/INFECÇÃO POR MR
• É obrigatório o uso de avental de mangas longas e luvas descartáveis
(Precaução de contato). Retirar o jaleco branco (particular) antes de vestir
a paramentação;
• Não é permitido realizar a assistência a paciente com o uso de anéis,
pulseiras, sapatos abertos, cabelos soltos ou unhas compridas;
• Isolar sempre que possível o paciente na incubadora, no berço ou leito.
• Evitar retirar paciente com MR da incubadora, realizando procedimentos
invasivos na mesma ou no berço / cama, quando possível;
• Orientar pais e mães sobre obrigatoriedade do uso de avental de
mangas longas e luvas ao manipular crianças, assim como a lavagem das
mãos antes e após o contato com o mesmo.
3.8 TRANSPORTE DE PACIENTE COM DIAGNÓSTICO OU SUSPEITO DE MR
Transportar preferencialmente o paciente isolado. Caso não seja possível,
seguir as seguintes orientações:
→ Conversar com o enfermeiro do setor para conhecer qual é o
microrganismo MR que o paciente possui;
→ Transportar juntos os pacientes com o mesmo MR;
→ Transportar isoladamente pacientes com KPC e/ou VRE;
→ Pacientes pediátricos devem ser transportados com o seu acompanhante;
→ Pacientes pediátricos devem ser transportados somente com outras
crianças, nunca com adultos em ambulâncias;
→ Acompanhantes devem se paramentar da seguinte forma: trocar o
avental e as luvas ao sair do quarto.
3.9 PESQUISA DE MR EM PROFISSIONAIS DE SAÚDE
A pesquisa de S. aureus (MRSA OU MSSA) só deve ser realizada na existência
19
de surto. Em torno de 1 a 2% destes profissionais podem estar colonizados,
temporária ou permanentemente. Aqueles que apresentam sinais de infecção
recorrente de pele e são permanentemente colonizados, ou seja, apresentam
culturas positivas sucessivas, devem ser descolonizados com mupirocina
nasal, banho e xampu com clorexidina. O acompanhamento deverá ser
realizado, e nova cultura de controle (swab de fossas nasais e lesões de pele)
colhida após dois meses para determinar se houve erradicação do estado de
portador.
3.10 ROTINA DE DESCOLONIZAÇÃO DE S. aureus
No caso de paciente portador de S. aureus resistente a oxacilina, há a
possibilidade de descolonizar este paciente, em casos de cirurgias eletivas de
grande porte. A descolonização deve ser preferencialmente ambulatorial nos
pacientes de alto risco (pré-operatório, diálise, portadores de cateteres).
Situação 1: Paciente com cultura de swab nasal positiva para S. aureus:
→ aplique mupirocin (Bactroban®) pomada em mucosa nasal, 3 vezes por
dia, por 7 dias;
→ utilize clorexidina a 2% para banho completo por 5 a 7 dias.
Situação 2: Paciente com cultura de swab nasal e presença de lesão de
pele:
→ aplique mupirocin pomada em mucosa nasal e na lesão, 3 vezes por
dia, por 7 dias:
→ utilize clorexidina a 2% para banho completo por 5 a 7 dias.
Após 7 dias de descolonização, aguarde 48 horas e faça novo swab nasal ou
da lesão. São necessárias três culturas negativas consecutivas para confirmar
a descolonização e suspender ou interromper o isolamento e a vigilância.
A descolonização quando corretamente realizada pode minimizar os casos
de infecção em 30 a 60%. O mupirocin deve ser um dos antimicrobianos
controlados pela CCIH.
4 rotinA pArA Uso do JAleco brAnco (pessoAl)
→ Vista-o ao iniciar as suas atividades laborais e use-o fechado;
→ Mantenha as mangas com duas dobras, evitando cobrir o punho. Isto
facilitará a lavagem das mãos e evitará que os punhos se molhem;
20
→ Retire o jaleco ao término das atividades e guarde-o em uma sacola
plástica.
→ Evite entrar em locais que não são destinados à assistência a pacientes
com o jaleco como banco, cantina, refeitório, biblioteca, etc.
→ Lave o jaleco a cada dois dias, no máximo, e passe a ferro.
5 precAUções e isolAMentos
5.1 PRECAUÇÕES PADRÃO
São indicadas no cuidado de todo e qualquer paciente independente de
seu diagnóstico quando estão previstos contato com sangue ou secreções,
fluídos corpóreos, excreções, pele não íntegra e mucosas. Os equipamentos
utilizados dependem da ação a ser realizada. Precauções padrão incluem:
A) Higienização das mãos com água e sabão ou álcool 70% (mãos
sem sujidades) antes e após contato com pacientes, após contato com
sangue, secreções, fluídos corpóreos, pele não íntegra, mucosas, objetos
no entorno do paciente (ver 5 momentos), após retirar luvas
B) Equipamentos de Proteção Individual (EPIs)
• Luvas: utilizar ao contato com sangue e fluídos corpóreos,
secreções, excreções, membranas e pele não íntegra, artigos e
superfícies contaminadas com material biológico. Trocar as luvas entre
diferentes procedimentos no mesmo paciente (ex: banho, curativos,
medicações...) e entre diferentes pacientes. Retirar as luvas, descartar
em “lixo hospitalar” e higienizar imediatamente as mãos.
• Avental: utilizar quando houver risco de respingo de materiais
biológicos. O objetivo é a proteção da roupa e pele do profissional
de saúde e visitantes. Deve ser de manga longa e desprezado
imediatamente após o término do contato no ambiente onde foi
utilizado, em hamper (se tecido) ou no “lixo hospitalar” se descartável.
Higienizar as mãos após retira-lo.
• Máscara, óculos, protetor facial: utilizar quando houver risco de
respingos de material biológico em mucosas. Após o uso, descartar
as máscaras em “lixo hospitalar” e lavar os óculos com água e sabão e
desinfetar com álcool 70%.
21
C) Limpeza de superfícies e ambiente
• Limpeza concorrente diária e sempre que houver sujidades
• Desinfecção concorrente nos três turnos com álcool 70%
(superfícies, camas, aparelhos, bancadas, equipamentos, etc)
• Limpeza terminal após alta, óbito ou transferência e se possível, em
casos de longa permanência, no máximo a cada 15 dias.
D) Descarte de perfuro cortante
• Não reencapar agulhas, não desconectar agulha da seringa,
descarte em recipiente rígido (caixas adequadas, latas), respeitando
no máximo 2/3 da capacidade total do recipiente, não manusear esta
caixa.
5.2 PRECAUÇÃO AÉREA OU COM AEROSSÓIS
● Indicações: tuberculose pulmonar ou laríngea, sarampo, varicela, herpes
zoster disseminado ou localizado em indivíduos imunossuprimidos
● Utilizar:
• quarto privativo, portas fechadas com sistema de ventilação com
pressão negativa e 6 trocas de ar/h. Exaustão do ar para ambiente
externo distante de circulação de pessoas e animais. Se houver
recirculação de ar, utilizar filtro HEPA;
• respirador tipo N95 ou PFF2 (“máscara bico de pato” ou em
“concha”). Colocar corretamente antes de entar no quarto e só retirala após a saída. Não deve haver extravazamento de ar. Esta máscara
não precisa ser descartável após o uso, pode ser utilizada várias vezes
individualmente. Descartar quando estiver suja, úmida ou com haste
quebrada ou se utilizada ininterruptamente por 6 horas.
• Transporte do paciente: evitar, mas se necessário, o paciente deve
usar máscara comum e o transportador máscara N-95
5.3 PRECAUÇÃO COM GOTÍCULAS
● Indicações: para pacientes com suspeita ou confirmação de doenças
com transmissão por via respiratória, dentre elas: Influenza, coqueluche;
difteria faríngea, estreptococcias em crianças, meningite por Haemophilus
influenzae e Neisseria meningitidis, parvovírus, adenovírus, Mycoplasma
22
pneumoniae, rubéola e caxumba.
● Utilizar:
• Quarto privativo ou coorte, portas fechadas.
• Máscara cirúrgica comum, durante o período de transmissibilidade,
desprezada à saída do quarto.
• Transporte do paciente: evitar, mas se necessário, paciente e
transportador devem usar máscaras comum descartáveis.
5.4 PRECAUÇÃO DE CONTATO
● Indicações: para contato com pacientes ou por meio de objetos cuja
transmissão ocorra por contato direto ou indireto, através das mãos.
Exemplos: grandes abscessos não contidos, patógenos multirresistentes,
Clostridium difficille, cólera, conjuntivite viral aguda, difteria cutânea,
escabiose, estafilococcia e estreptococcia com secreção não contida,
gastroenterites (ver lista), Herpes simples neonatal e mucocutâneo,
Herpes zoster disseminado ou localizado em imunossuprimido, HIV
com sangramento não contido, impetigo, vírus sincicial respiratório,
parainfluenza, pediculose, rubéloa congênita, varicela, SARS, raiva.
● Utilizar:
• Quarto privativo ou coorte com mesmo patógeno
• Luvas: ao contato com paciente ou entorno, lavar as mãos antes e
após, descartar em “lixo hospitalar”.
• Avental manga longa: ao contato com pacientes ou entorno,
amarrado corretamente (cordões superior e inferior), descarte
imediato em hamper, se tecido ou “lixo hospitalar” se descartável e
higienizar as mãos.
• Transporte do paciente: evitar, mas se necessário, conter o material
infectante com curativo, cobri-lo com avental e/ou lençol; proteger
maca ou cadeira com lençol; transportador com avental de manga
longa e luvas. Realizar desinfecção do local, maca ou cadeira com
álcool 70%.
23
5.5 CLASSIFICAÇÃO DAS PATOLOGIAS QUANTO AO TIPO E DURAÇÃO DAS
PRECAUÇÕES
INFECÇÃO/CONDIÇÃO
TIPO
DURAÇÃO
Abscesso com grande drenagem,
não contido
Contato
Término da drenagem
Abscesso limitado ou pequena drenagem Padrão
Aids
Padrão
Actinomicose
Padrão
Adenovirus (em crianças)
Gotícula,
contato
Amebíase
Padrão
Antraz
Padrão
Ascaridíase
Padrão
Aspergilose
Padrão
Babesiose
Padrão
Blastomicose (PCM)
Padrão
Botulismo
Padrão
Bronquiolite
Padrão
Brucelose
Padrão
Campylobacter (gastroenterite)
Padrão
Candidíase (todas as formas)
Padrão
Caxumba
Gotícula
9 dias Após início edema
Celulite com grande drenagem
Contato
24
TIPO
DURAÇÃO
Clostridium difficile (colite)
Contato
Durante diarréia
Clamídia (conjuntivite, genital, respiratória) Padrão
Cólera
Padrão
Conjuntivite (bacteriana, clamídea e
gonocócica)
Padrão
Conjuntivite aguda viral (hemorrágica)
Contato
Coxsackie vírus
Padrão
Creutzfeldt-Jakob
Padrão*
Criptococose
Padrão
Criptosporidíase
Padrão
Cisticercose
Padrão
Citomegalovírus (neonatal ou imunodeprimido)
Padrão
Coqueluche
Gotícula
Dengue
Padrão
5 dias antibiótico específico
Diarréia aguda (ver gastroenterites)
Difteria cutânea
Contato
2 culturas negativas
Difteria faríngea
Gotícula
Ebola (febre hemorrágica)
Contato*
Echovirus em adultos
Padrão
Echovirus em crianças
Contato
Endometrite
Padrão
Término da diarréia
25
TIPO
Enterobíase
Padrão
Enterocolite necrotizante
Padrão
Enteroinfecção viral em crianças
Contato
Término da diarréia
Epiglotite (H. influenzae)
Gotícula
24 h antibiótico específico
Epstein-Barr
Padrão
Eritema infeccioso (Parvovírus B19)
Padrão
Escabiose
Contato
24h tratamento específico
Escarlatina - crianças
Gotícula
24h antibiótco específico
E. coli (gastroenterite)
Padrão
Esquistossomose
Padrão
Estrongiloidíase
Padrão
Febre tifóide
Padrão
Febre Q
Padrão
Furunculose estafilocócica em crianças
Contato
Gangrena gasosa
Padrão
Gastroenterites
Padrão
Giardíase
Padrão
Gonorréia
Padrão
Granuloma venéreo
Padrão
Guillain-Barré
Padrão
26
DURAÇÃO
TIPO
Hanseníase
Padrão
Hantavirus
Padrão
Helicobacter pylori
Padrão
Hepatite viral A, B, C, E
Padrão
Hepatite A em pacientes incontinentes
Contato
Herpangina
Padrão
Herpes simples encefalite e recorrente
oral, genital
Padrão
Herpes simples neonatal, mucocutâneo
disseminado
Contato
Herpes Zoster localizada paciente não
imunodeprimido
Padrão*
Herpes Zoster disseminado ou localizado Contato e
em imunodeprimido
aérea
Hidatidose
Padrão
Histoplasmose
Padrão
HIV - Aids
Padrão
Impetigo
Contato
Influenza
Gotícula
Kawasaki, Sindrome
Padrão
Legionelose
Padrão
Leptospirose
Padrão
Listeriose
Padrão
Lyme, Doença
Padrão
DURAÇÃO
2 sem após início sintomas
Enquanto houver lesões vesiculares
Enquanto houver lesões vesiculares
24h antibiótico específico
27
TIPO
Linfogranuloma venéreo
Padrão
Malária
Padrão
Meningite viral (não bacteriana)
Padrão
Meningite fúngica
Padrão
Meningite por Haemophilus influenzae
Gotícula
Meningite por Listeria monocytogenes
Padrão
Meningite por Neisseria meningitidis
Gotículas
Meningite por Pneumococo
Padrão
DURAÇÃO
Meningite tuberculosa (sem acometimen- Padrão
to dos pulmões)
Meningites bacterianas (outras)
Padrão
Meningococcemia
Gotícula
Micobacteriose atípica (não tuberculosa)
Padrão
Microrganismos multirresistentes
Contato
Molusco contagioso
Padrão
Mononucleose infecciosa
Padrão
Mucormicose
Padrão
Mycoplasma pneumoniae (pneumonia)
Gotícula
Nocardiose
Padrão
Parvovirose (Parvovírus B19)
Gotícula
7dias ou durante internação se
imunodeprimido
Pediculose
Contato
24h tratamento específico
Pneumonia viral
Contato e
gotícula
Durante internação
Pneumonia bacteriana
Padrão
Pneumocistose
SARS
Padrão
Gotícula e
contato
Staphylococcus aureus oxacilina sensível
Padrão
Streptococcus grupo A em adultos
Padrão
28
Durante internação
TIPO
DURAÇÃO
Streptococcus grupo A em crianças
Gotícula
Poliomielite
Padrão
Psitacose-ornitose
Padrão
Raiva
Padrão
Reye, síndrome.
Padrão
Ricketisiose
Padrão
Rubéola
Gotícula
7 dias Após “rash”
Rubéola congênita
Contato
1 ano ou 3meses se cultura de urina e nasofaringe forem negativas
Salmonelose (gastroenterite)
Padrão
Contato se incontinente
Sarampo
Aérea
5º Após exantema
Shiguelose
Padrão
Contato se incontinente
Sífilis
Padrão
Tétano
Padrão
Toxoplasmose
Padrão
Tracoma
Padrão
Triquinose
Padrão
Tricomoníase
Padrão
Tuberculose extrapulmonar
Padrão
Tuberculose pulmonar ou laríngea
Aérea
Tularemia
Padrão
Varicela
Aérea com
contato e com Até fase de crostas
lesões
3 baciloscopias negativas após
início tratamento
BIBLIOGRAFIA
Guideline for Isolation Precautions: Preventing Transmission of Infectious Agents in
Healthcare Settings, CDC, 2007
Management of multidrug-resistant organisms in helthcare settings, HICPAC- CDC, 2006
29
30
Ampicilina
Cloranfenicol
Amoxicilina
Sulfametoxazol-trimetroprim
Doxicilina
Streptococcus
Grupo A
Streptococcus
Grupo A
H. influenzae
S. aureus
S. pneumoniae
H. influenzae
Anaeróbios
S. aureus
Moraxela catarrhalis
Streptococcus
Grupo A
Tonsilite e
Faringite
Abscesso tonsiliano
Laringite e
Epiglotite
Sinusite aguda
Tratamento
(2“ escolha)
Amoxicilina-clavulanato
Casos complicados, doentes graves ou
imunodeprimidos, considerar Acinetobacter e
E. coli (podendo utilizar Ampicilina-sulbactam,
piperacilina-tazobactam, quinolonas) e fungos.
Agentes virais são os principais, considerar
causas não infecciosas, bem como tuberculose, fungos.
Cefalosporinas
Eritromicina
Cefalosporinas de 1a
ou 2a geração
Claritromicina
Azitromicina
Cloranfenicol
Sempre considerar necessidade de drenagem.
Algumas cefalosporinas (Cefuroxima, Cefpodoxima) podem ser usadas por 5 -7 dias.
Notas
geração
Cefalosporinas de
Penicilina G benzatina 1a ou 2a geração
Amoxicilina
Eritromicina
Clindamicina
Agente Etiológico
Diagnóstico
Tratamento
(1“ escolha)
1 infecções de viAs AÉreAs sUperiores
ii- trataMento e proFilaXia de inFeCçÕes eM adUltos
Cefalosporinas de
1a ou 2a geração,
Claritromicina
Azitromicina
Cloranfenicol
Itraconazol
Fluconazol
Tratamento tópico:
Tobramicina ou
Cloranfenicol+
Corticóide
Polimixina
Amoxicilina
Tratamento tópico:
Neomicina ou
Polimixina B + Corticóide
geração
S. pneumoniae
H. influenzae
S. aureus
Anaeróbios
Fungos
Pseudomonas aeruginosa
S. aureus
S. epidermidis
S. pyogenes
Gram negativos
S. pneumoniae
S. aureus
H. influenzae
Gram negativos
Anaeróbios
P. aeruginosa
S. aureus
S. epidermidis
Gram-negativos
S pneumoniae
S. aureus
H. influenzae
Gram negativos
Anaeróbios
Sinusite crônica
Otite externa
aguda
Otite média
aguda
Otite média
crônica ou fase
supurativa
Mastoidite
aguda
Cefalosporinas 3a
geração
Tratamento tópico:
Ciprofloxacina
Considerar drenagem cirúrgica
Azitromicina, claritromicina e cloranfenicol
também são eficazes
Limpeza local e controle álgico.
Se sintomas sistêmicos ou linfadenite,
recomenda-se uso sistêmico de dicloxacilina
ou cefalexina
Tópico:
Ciprofloxacina
Levofloxacina
Moxafloxacin
Aztreonam
Piperacilina-tazobactam
geração
Cefalosporinas 3a
geração
Corrigir fatores de cronicidade
Levofloxacina ou
Moxafloxacin+
metronidazol
trataMento e proFilaXia de inFeCçÕes eM adUltos
31
2 pneUMoniA no AdUlto
2.1 FREQÜÊNCIA DOS AGENTES ETIOLÓGICOS NA PNEUMONIA ADQUIRIDA NA
COMUNIDADE (PAC)
Microrganismo
Freqüência
Desconhecido
30 a 60%
Streptococcus pneumoniae
25 a 50%
Haemophilus influenzae
6 a 38%
< 5%
Enterobactérias
~ 5%
~ 1%
Fungos
< 1%
Anaeróbios
< 1%
Chlamydia psitacci
< 1%
Chlamydia pneumoniae
5 a 22%
Legionella pneumophilla
6 a 18%
Mycoplasma pneumoniae
2 a 6%
Vírus
2 a 20%
• Colher hemocultura (anaeróbia e aeróbia), antes de iniciar
antibioticoterapia.
• Colher escarro com pesquisa de BAAR e fungos (3 amostras), se suspeita
de tuberculose/fungos.
• Colher cultura de secreção traqueal quantitativa,ou lavado
broncoalveolar ou escovado brônquico protegido para pacientes em
ventilação mecânica ou traqueostomizados.
• A terapia antimicrobiana deverá ser iniciada no máximo até 4 horas
depois do diagnóstico em pacientes que necessitam internação por PAC.
• Duração do tratamento: Pneumonia adquirida na Comunidade (PAC), o
mínimo é de 5 dias (Nível evidencia I). A maioria dos pacientes estabilizam
em 3 a 7 dias, portanto, manter terapia por mais tempo não é necessário
(IDSA/ATS Guidelines for CAP; CID2007:44(suppl2) .
32
S. pneumoniae: sem bacteremia: após 3 dias afebril;
com bacteremia: 10 a 14 dias
M. pneumoniae: não está estabelecido (média 14d);
C. pneumoniae: 7-14 dias (A-I);
Legionella: 10-21 dias (B-II);
S. aureus, P. aeruginosa, Klebsiella spp. ou anaeróbios (pneumonia
necrotizante) 14 ou mais dias (B-II) (CID, v.37, 2003).
• Devido a alta freqüência de tuberculose no Brasil a suspeita da infecção
pelo Mycobacterium sempre é relevante (NEJM, v.347, 2002; Clin Infect
Dis, v.31, 2000;).
2.2 PAC SEM NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO, EM PACIENTE SEM COMORBIDADE
*Sem uso de antimicrobianos. Se uso prévio de antimicrobianos, optar pela coluna da 2ª
escolha.
Agente
etiológico.
Tratamento
(1ª escolha)
Tratamento
(2ª escolha)
S. pneumoniae
H. influenzae
Moraxella
catarrhalis
Chlamydia
pneumoniae
Mycoplasma
pneumoniae
1ª Macrolídeo
(Azitromicina ou
Claritromicina ou
eritromicina)
1ª Macrolídeo
(Azitromicina ou
Claritromicina) +
Amoxicilina ou amoxicilina/clavulanato
2ª Amoxicilina ou
Amoxicilina/clavulanato
3ª Doxiciclina
2ª Fluoroquinolona
(Levofloxacina ou
Moxifloxacina)
Notas
Azitro/Claritro: R Pneumo
in vitro 20 a 30% (Chest
131:1205,2007). Se R penicilina,
até 50% R azitro/claritro. (CID
40:1288,2005).
Amoxacilina: ativa p/ pneumo
90 a 95% com doses de 3
a 4 g/d. Sem atividade para
atípicos e produtores de
betalactamases
Fluorquinolona: ativa para
Pneumo R e S a penicilina.
Macrolídeos e doxiciclina
como drogas únicas são
escolhas naqueles pacientes
previamente saudáveis (A-I)
(Intern J Antim Agents, v.18,
2001; Intern J Antim Agents, v.
18, 2001).
O uso abusivo das fluoroquinolonas levou ao aumento de
cepas de
pneumococo resistente. Recomendada para terapia inicial
em pacientes selecionados.
33
2.3 PAC SEM NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO, EM PACIENTE COM COMORBIDADE [DPOC, DM, INSUFICIÊNCIA RENAL, ICC, MALIGNIDADE, ETILISMO
(COMPENSADOS)]
*Se uso prévio de antimicrobianos, optar pela coluna da 2ª escolha
Agente
etiológico.
Tratamento
(1ª escolha)
Tratamento
(2ª escolha)
Streptococcus
pneumoniae
Haemophilus
influenzae
Chlamydia pneumoniae
Mycoplasma
pneumoniae
Bacilos gram-negativos
Staphylococcus
aureus
Fluoroquinolona
Macrolídeo + Amo(NÃO CIPROFLOXA- xicilina ou AmoxiciliCINA) Levofloxacina na/clavulanato
ou Moxifloxacina
Ceftriaxona, Cefpodoxima ou Ertapenem + Macrolídeo
Notas
Se houver suspeita de aspiração: Amoxicilina-clavulanato
ou Clindamicina (Clin Infect
Dis, v.37, 2003).
Não associar clindamicina ou
metronidazol com ampicilina/
sulbactam, meropenem,
imipenem, Piperacilina/
tazobactam.
Tabagismo é fator de risco
para Legionella (Clin Infect
Dis, v.37, 2003).
2.4 PAC QUE NECESSITE DE INTERNAÇÃO OU PNEUMONIA HOSPITALAR (PH)
DE INSTALAÇÃO PRECOCE (<4 DIAS), TRATAMENTO HOSPITALAR FORA DE UTI.
*Se uso prévio de antimicrobianos, optar pela coluna da 2ª escolha.
Agente
etiológico.
Tratamento
(1ª escolha)
Tratamento
(2ª escolha)
Streptococcus
pneumoniae
Haemophilus
influenzae
Chlamydia
pneumoniae
Legionella spp.
-Fluoroquinolona
(Levofloxacina ou
Moxifloxacina)
-Macrolídeo
(Azitromicina ou
Claritromicina)
+ Cefalosporina
de 3ª geração
(Ceftriaxona ou
Cefotaxima)
- Ampicilina-sulbactam ou amoxacilina
ou amoxacilina/
clavulanato +
macrolídeo
- Cefepime com ou
sem macrolídeo
- Ertapenem (com
ou sem macrolídeo)
34
Notas
Levofloxacina em paciente
internado pode ser usada na
dosagem de 750 mg EV 1 x dia
(Clin Infect Dis, v.37, 2003).
Em paciente hospitalizado não
usar macrolídeo sozinho (Arch
Intern ân, v.159, 1999)
Não há benefício documentado
em associar fluoroquinolona com
cefalosporina se comparado com
fluoroquinolona sozinha (Clin
Infect Dis, v.37, 2003)
Se MRSA da comunidade,
possível tratar c/ sulfa+trim ou
levofloxacina.
2.5 PAC QUE NECESSITE DE INTERNAÇÃO EM UTI OU PNEUMONIA HOSPITALAR
ASSOCIADA À VENTILAÇÃO MECÂNICA (PAV) DE INSTALAÇÃO PRECOCE (< 4DIAS).
*Se PAV precoce, optar pela coluna da 2ª escolha.
Agente
etiológico.
Tratamento
(1ª escolha)
Streptococcus
pneumoniae
Haemophilus
influenzae
- Macrolídeo +
Ceftriaxona ou
Cefotaxima ou
Ampicilina-sulbactam
(Pseudomonas
spp., Acinetobacter spp.)
Chlamydia
pneumoniae
Legionella spp.
Tratamento
(2ª escolha)
- Cefepime ou
+ /- Amicacina
ou
Ciprofloxacina
+/- ou Macro- Fluoroquino- lídeo
lona
(Levofloxacina - Ertapenem
ou Moxifloxacina)
Notas
Se grave ou piora clínica em 24 horas
acrescentar Vancomicina, Linezolida ou
teicoplanina.
Amicacina ou ciprofloxacina poderá ser
associada apenas se fator de risco para
Pseudomonas aeruginosa estiver presente.
Metronidazol ou Clindamicina se broncoaspiração MACIÇA presenciada.
Ertapenem não atua sobre P. aeruginosa e
Acinetobacter. É indicado para bactérias do
grupo CESP e ESBL quando sensível.
O seqüenciamento para antibiótico oral
deverá ocorrer quando houver boa ingestão oral, estabilidade hemodinâmica e bom
funcionamento trato gastro-intestinal (A-I).
2.6 PNEUMONIA HOSPITALAR GRAVE OU PAV TARDIA (>4 DIAS DE
INTERNAÇÃO)
Agente
etiológico.
Tratamento
(1ª escolha)
Staphylococcus Piperacilinaaureus
-tazobactam
ou Cefepime
Pseudomonas
+/aeruginosa
Vancomicina
ou Linezolida
Acinetobacter ou teicoplanina
baumanii
+/Amicacina ou
Klebsiella spp. Ciprofloxacina*
(***)
ou
Levofloxacina
Stenotrophomonas
maltophylia
Legionella spp.
Tratamento
(2ª escolha)
1ª Imipenem
ou Meropenem
+/amicacina ou
ciprofloxacina*
+/Vancomicina
ou Linezolida**
ou teicoplanina
+/Polimixina
B ou E***
Notas
Ampicilina-sulbactam deve ser preservado para cobertura de Acinetobacter
baumannii.
*Amicacina, ciprofloxacina ou levofloxacin poderá ser associada apenas se fator
de risco para Pseudomonas aeruginosa
**Vancomicina, Linezolida ou teicoplanina deve ser associada se fator de risco
para S. aureus (TCE, Pós-operatório) ou se
a prevalência de MRSA for alta.
*** Se risco de MR ou Pan-resistente ou
KPC, associar polimixina. Nessa situação,
tratar com polimixina + amicacina +/meropenem. Anfotericina B ou caspofungina se infecção fúngica
Cloranfenicol ou Sulfametoxazol + trimetroprin se S. maltophylia. Fluorquinolona
se Legionella. Antimicrobianos como
vancomicina, teicoplanina, linezolida,
imipenem ou meropenem, polimixinas
devem ser indicados somente pelo infectologista ou pelo médico da CCIH.
35
Causas de falência no tratamento:
• Presença de microorganismo MR, Pan - Resistentes
• Patógenos incomuns: Tb, vírus, Leptospirose, Nocardia, Pneumocistose,
Histoplasmose, paracoccidioidomicose
• Empiema
• Antibioticoterapia inadequada
• Superinfecção: cateter, ITU, pneumonia hospitalar
• Causas extrapulmonares
• Vasculites, ICC, Embolia pulmonar
• Endocardite, Meningite, Artrites,Neoplasias
• SARA, IAM, hemorragia alveolar
• Febre medicamentosa
2.7 ABSCESSO PULMONAR E PNEUMONIA ASPIRATIVA
Agente etiológico.
Tratamento
(1ª escolha)
Tratamento
(2ª escolha)
Bacteróides spp. (15% B. fragilis)
Peptostreptococcos spp.
Fusobacterium spp. Nocardia. S.
aureus, Klebsiella pneumoniae
1ª Clindamicina ou Metronidazol
+ Cefalosporina de 3ª geração
(Ceftriaxona ou Cefotaxima).
2ªAmpilicilina/sulbactam
Piperacilina/tazobactam
3 endocArdite
3.1 ENDOCARDITE DE VÁLVULA NATIVA
*Se a alternativa terapêutica contemplar Vancomicina a monitorização dos níves plasmáticos é
útil e custo efetivo. Níves de pelo menos 15-20 µg/ml são indicados (Int J Infect Dis, v. 14, 2010)
Agente
etiológico.
Tratamento
(2ª escolha)
Notas
Sem agente identi- Penicilina G +
ficado
Oxacilina (4-6
semanas) +
Gentamicina
(1-2 semanas)
Vancomicina
(4-6 semanas)
+ Gentamicina
(1-2 semanas)
Adequar esquema conforme as
culturas (Emerg Infect Dis, v.10,
2004) S. viridans: 30-40%; outros
Estreptococos: 15-25%; Enterococos:
5-18%; Estafilococos 20-35¨%;
S. viridans e S. bovis (MiC penicilina
< 0,1 µg/ml)
Ceftriaxona
(2 g 12/12h)
(4-6 semanas)
Na ausência de abscesso miocárdico, foco infeccioso extracardíaco ou
prótese pode ser realizado tratamento com Penicilina G (4-6 semanas) +
Gentamicina (1-4 semanas) (NEJM,
v.345, 2001);
36
Tratamento
(1ª escolha)
Penicilina G
(4-6 semanas)
Agente
etiológico.
Tratamento
(1ª escolha)
Tratamento
(2ª escolha)
Notas
S. viridans e S. bovis (MIC penicilina
> 0,1 µg/ml e <
0,5 µg/ml)
Penicilina G (4-6
semanas)
+ Gentamicina
(1-2 semanas)
Vancomicina
(4-6 semanas)
O uso de Vancomicina seria
recomendado naqueles pacientes
alérgicos a penicilinas (Lancet, v.363,
2004); Teicoplanina é equivalente a
Vancominina para o tratamento de
endocardite e válvulas direitas, mas
inferior a Vancomicina em doses
baixas (Int J Infec dis v. 14, 2010)
S. viridans e S. bovis (MIC penicilina
> 0,5 g/ml)
Enterococos
(sensível a Ampicilina, Penicilina
G, Vancomicina e
Gentamicina)
Penicilina G
ou Ampicilina
(12 g/dia) (4-6
semanas) +
Gentamicina
(1-2 semanas)
Vancomicina
(4-6 semanas)
+ Gentamicina
(1-2 semanas)
Curr Opin Infect Dis, v.23, 2010.
Quinuspristin/Dalfopristin em casos
selecionados para VRE (Int J Infect
Dis, v. 14, 2010)
Estafilococos
(sensível a oxacilina)
Oxacilina
(4-6 semanas) +
Gentamicina
(opcional 1-2
semanas)
Cefazolina (4-6
semanas) +
Gentamicina (1-2
semanas) OU
Vancomicina
(4-6 semanas)
Curr Opin Infect Dis, v.23, 2010.
Teicoplanina e Vancomicina são
inferiores a penicilina com ação para
MSSA (Int J Infect Dis, v. 14, 2010).
Estafilococos em
endocardite de
válvula tricúspide
(oxacilina sensível)
Oxacilina (4-6
semanas) +
Gentamicina
(opcional 1-2
semanas)
Estafilococos (oxacilina resistente)
HACEK
(H.parainfluenzae,
H. aphrophilus,
H.paraphrophilus,
Actinobacillus
ctinomycetemcomitans,
Cardiobacterium
hominis, Eikenella
corrodens e
Kingella kingae)
Vancomicina
(4-6 semanas)
+ Gentamicina
(opcional 1-2
semanas)
Ceftriaxona
(4-6 semanas)
Estão excluídos desta terapia reduzida os pacientes que apresentarem
complicações cardíacas ou extra cardíacas, febre persistente por 7 dias
ou mais, HEV+ e que apresentarem
vegetações > que 1-2cm.
Linezolida
(4-6 semanas)
Daptomicina
(4-6 semanas
para endocardite de válvula
direita)
As evidências quanto ao uso de
Gentamicina em associação é
limitado, mas está claro o aumento
da toxicidade em mais de 65 anos.
(Int J Infect Dis, v. 14, 2010 braz I
Infect Dis, v. 363, 2004); O uso de
daptomicina ainda necessita de estabelecimento de doses, mas escolha
nos casos de MRSA (MIC de 2 µg/
mL ou hVISA e GISA. (Int J Antimicrob
Agents, in press, 2011)
Ampicilina
(8g/dia 4-6
semanas)
+
Gentamicina
(1-2 semanas)
Algumas cepas podem produzir
beta-lactamases e reduzir a sensibilidade a Ampicilina (Infect Dis Clin
North Am, v.23, 2009)
37
3.2 ENDOCARDITE DE VÁLVULA PROTÉTICA
Agente etiológico.
Tratamento
(1ª escolha)
Notas
Sem agente identificado
Vancomicina (4-6 semanas)
+ Gentamicina (1-2 semanas) + Rifampicina
(4-6 semanas)
Adequar esquema conforme as culturas; Se precoce (< 2 meses após
cirurgia): S. epidermidis e S. aureus;
Se tardia (> 2 meses após cirurgia):
S. epidermidis, S. aureus, S. viridans
e enterococos; (Mayo Clin Proc, v.85,
2010)
S. viridans e S. bovis
(MIC penicilina < 0,1 g/ml)
Penicilina G (4-6 semanas)
+ Gentamicina
(1-2 semanas)
Na ausência de abscesso miocárdico, foco infeccioso extracardíaco
ou prótese pode ser realizado
tratamento com Penicilina G +
Gentamicina por 2 semanas (NEJM,
v.345, 2001); (Expert Opin Pharmacother, v.11, 2010)
S. viridans e S. bovis (MIC
penicilina > 0,1 g/ml e <
0,5 g/ml)
+ Gentamicina
(1-2 semanas)
S. viridans e S. bovis (MIC
penicilina > 0,5 g/ml);
Enterococos (sensível a Am- + Gentamicina
picilina, Penicilina G, Vanco- (1-2 semanas)
micina e Gentamicina)
Estafilococos
(sensível a oxacilina)
Oxacilina (12g/dias 4-6
semanas) + Gentamicina
(1-2 semanas) + Rifampicina
(4-6 semanas)
Estafilococos em endocardite de válvula tricúspide
(oxacilina sensível)
Oxacilina (12g/dia 4-6 semanas) + Gentamicina
(opcional 1-2 semanas)
Estafilococos (oxacilina
resistente)
Vancomicina (4-6 semanas) + Gentamicina (1-2
semanas) + Rifampicina ou
Daptomicina (4-6 semanas)
HACEK
(Haemophilus parainfluenzae, H. aphrophilus,
H.paraphrophilus, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium
hominis, Eikenella corrodens e Kingella kingae)
1ª Ceftriaxona (4-6 semanas) Algumas cepas podem produzir
beta-lactamases e reduzir a sensibilidade a Ampicilina (Lancet, v.363,
2ª Ampicilina (8g/dia 4-6
2004; NEJM, v.345, 2001); Expert
semanas) + Gentamicina
Ver Anti Infect Ther, v.8, 2010);
(1-2 semanas)
38
O uso de Gentamicina em associação é ainda indicado. Se houver
resistência a Gentamicina associar
uma terceira droga conforme antibiograma. O uso de Linezolida é um
alternativa para casos selecionados
(Int J Infect Dis, v. 14, 2010).
3.3 ANTIBIOTICOPROFILAXIA PARA ENDOCARDITE INFECCIOSA
PROFILAXIA INDICADA SOMENTE (Clin Cardiol, v.32, 2009; Heart, v. 95, 2009):
- Prótese valvar;
- Encodardite infecciosa prévia;
- Cardiopatia prévia: cardiopatia congênita cianótica, incluindo shunts
paliativos, pós operatório menor que 6 meses de correção de cardiopatia
congênita com prótese ou reparada com defeitos residuais;
- Transplante cardíaco que desenvolve valvulopatia;
- Procedimenos que envolvam manipulação do tecido gengival, região
periapical dos dentes ou perfuração da mucosa oral (exceto: sangramento
por trauma, ajuste de dispositivos ortodônticos, anestesia de rotina em tecido
não infectado) em pacientes sob risco de endocardite;
Situação
Oral
Regime: dose única 30 a 60
Antimicrobiano minutos antes do procedimento
Adulto
Criança
Amoxicilina;
Ampicilina;
Notas
50 mg/kg
2g
50mg/kg IM
(ou 2 g IM ou EV) (ou
ou EV)
Em crianças o uso
de cefalosporinas
orais de 1ª ou 2ª geração em dosagem
equivalente para
adulto e criança.
Endovenosa
Ceftriaxona;
Cefazolina;
1 g IM ou EV
50 mg/kg IM ou EV
As bacteremias
resultantes de
atividades diárias
são muito mais
freqüentes do que
aquelas associadas
a procedimentos
dentários. (Circulation, v.116, 2007);
Alérgicos à
Penicilina
(oral)
Cefalexina;
Clindamicina;
Azitromicina;
Claritromicina;
2g
600 mg
500 mg
500 mg
50 mg/kg
20 mg/kg
15 mg/kg
15 mg/kg
Cefalosporinas são
contraindicadas nos
casos de anafilaxia
com penicilinas.
1 g IM ou EV
50 mg/kg IM ou EV
1 g IM ou EV
50 mg/kg IM ou EV
Pacientes em uso
de anticoagulantes
não devem receber
medicamentos
intramuscular.
Cefazolina;
Alérgicos à
Penicilina
Ceftriaxone;
(parenteral)
Clindamicina;
600 mg IM ou EV 20 mg/kg IM ou EV
39
4 infecções de pele e pArtes Moles
Diagnóstico
Celulites/
erisipela - extremidades
Celulites/
erisipela –
periorbital e
bucal
Celulites/
erisipela –
Diabetes
Agente
etiológico
Streptococcus
do grupo A
H. influenzae
S. aureus
Tratamento
Oxacilina
Cefalotina
Amoxicilina
Eritromicina
Levofloxacina
Moxifloxacina
O H. influenzae tem maior
importânCeftriaxona
cia nesta
Amoxicilina
síndrome,
especialmente
em crianças
aeróbios,
anaeróbios
Clindamicina ou
metronidazol+
Fluoroquinolona
A cobertura de bacilos gram-negativos não é obrigatória, deve-se
avaliar a extensão e fatores de risco.
A antibiotico terapira parenteral
pode ser mantida por 3 a 4 dias, o
restante do tratamento por via oral
até completar 7 a 14 dias (Am Fam
Phys, mai, 1998; Am Fam Phys, v.66,
2002);
Para infecções causadas por MRSA
ou CA-MRSA, daptomicina, tigeciclina e linezolida tem resultados
comparáveis a vancomicina (Curr
Opin Infect Dis, 20:118–123, 2007).
Considerar avaliação tomográfica
de seios da face e órbita para
descartar sinusopatia e abscesso
orbital sobperiostal. Na existência de
abscesso recomenda-se avaliação
do oftalmologista ou otorrilaringologista (Can Fam Phys, mar, 2004)
Am Fam Phys, mai, 1998.
Am Fam Phys, v.66, 2002.
NEJM, v.350, 2004.
Idealmente, a ciprofloxacina não é a
primeira escolha para o tratamento
de infecções por Streptococcus.
Sendo a levofloxacina, moxifloxacina os antimicrobianos recomendados.
NEJM, v.350, 2004.
Oxacilina
Cefalotina
A troca do acesso venoso é
essencial.
OU
Flebites pós-punção
S. aureus
Mastite puerperal
S. aureus
Oxacilina
S. epidermidis Cefalotina
40
Notas
RBGO, v.22, 2000.
Impetigo
Varicela
S. aureus,
Cefalexina
Streptococcus Eritromicina
spp.
Amoxicilina
Vírus Varicela
Zoster
O uso de fluoroquinolonas também
é permitido, entretanto a maior
incidência desta doença ocorre em
crianças nos quais esta classe de
droga não é recomendada (Am Fam
Phys, v.66, 2002).
Aciclovir
Para crianças <12
anos: 20mg/kg, VO,
5xdia, ou 500mg/
m2, EV, 8/8h, por 5 a
7 dias. Para adultos:
800mg, VO, 5xdia,
ou 10mg/kg, EV,
8/8h por 5 a 7 dias.
Famciclovir
500mg, VO, 8/8h,
por 5 a 7 dias
Valaciclovir 1g, VO,
8/8h, por 5 a 7 dias
O tratamento da varicela reduz o
período de estado. Em adolescentes
e adultos tende a ser mais grave
que em crianças (Ann Intern Med,
jun, 1999; NEJM, ago, 2002).
Em neonatos a via endovenosa é
obrigatória, na dose de 500mg/
m2 8/8hs.
Imunodeprimidos (corticosteróides,
doença maligna, transplantado, HIV)
o tratamento é mandatório.
HIV, doença maligna: tratamento
endovenoso.
Aciclovir
Famciclovir
Valaciclovir
Foscarnet
O tratamento geralmente é recomendado por 7 a 10 dias.
Em imunodeprimidos, a via recomendada é endovenosa.
O foscarnet está recomendado
apenas para lesões persistentes com
tratamento com aciclovir.
Ann Intern Med, jun, 1999; NEJM,
ago, 2002
Herpes zoster
Vírus Varicela
Zoster
Fasceíte
necrotizante
15 a 29% dos casos ocorre por um
único patógeno, o restante é devido
a flora mista aeróbia ou anaeróbia
Clostridium
em igual proporção.
Streptococcus
O debridamento cirúrgico é essengrupo A
Ampicilina/penicilina+ cial para o sucesso do tratamento.
Enterococcus Gentamicina +
A rapidez da intervenção cirúrgica
Staphylococ- Clindamicina/Metroestá associada à redução da
cus coagulase nidazol
mortalidade (Curr Opin Infect Dis,
negativo
OU
20:118–123, 2007).
S. aureus
Aztreonan + VancoO uso de Imunoglobulina EV não
E. coli
micina
tem aprovação do FDA e permaneEnterobacter Opção para pacientes ce controverso.
Pseudomonas alérgicos a
Não existe recomendação para o
Proteus
Beta-lactâmicos
uso da terapia hiperbárica, exceto
Serratia
como terapia adjuvante associada
Bacteroides
ao debridamento cirúrgico (J Am
Coll Surg, Fev, 2009)
Mount Sinai J Med, v.68, 2001
NEJM, ago, 2002
41
42
Desbridamento cirúrgico SEMPRE e
coleta de cultura
1º Clindamicina + Levofloxacina com
ou sem Rifampicina
2º Vancomicina / teicoplanina ou
Linezolida se cultura com MRSA)
Desbridamento cirúrgico SEMPRE colhendo fragmento ósseo para cultura!
1º Amoxicilina-clavulanato
2º Ertapenem (se uso prévio de
antibiótico)
3º - Ampicilina- sulbactam
(se cultura com Acinetobacter spp.)
4º Vancomicina ou teicoplanina ou
linezolida (se cultura com MRSA)
Desbridamento cirúrgico SEMPRE e coleta
de cultura
1º Ciprofloxacina +
Clindamicina com ou
sem Rifampicina
S. aureus
Streptococcus
Enterobactérias
B. fragilis
Desbridamento
cirúrgico SEMPRE
colhendo fragmento
ósseo para cultura!
S. aureus
1º Ciprofloxacina +
Streptococcus
Clindamicina ou
Enterobactérias
Metronidazol com ou
B. fragilis
sem Rifampicina
2º Levofloxacina +
Clindamicina com ou
sem Rifampicina
Infecção com
úlcera profunda
de partes moles
(celulite com > 2
cm) – tratamento por 2 a 3
semanas.
Infecção com
comprometimento ósseo
tratamento por
4-6 semanas.
- Cefalotina + Gentamicina ou
S. aureus
Clindamicina
Streptococcus - Oxacilina
(A, B, C, G)
Associar ciprofloxacina - Levofloxacina
Bacilos
se maior gravidade
gram-negativos
- Vancomicina / teicoplanina
(se cultura com MRSA)
Tratamento
(2“ escolha)
Infecção superficial – celulite (<
2 cm) ou úlcera
rasa – tratamento
por 2 semanas.
Tratamento
(1“ escolha)
Agente
Etiológico
Diagnóstico
5 pÉ diAbÉtico
Em cirurgias ortopédicas sépticas
a obtenção de secreção para
cultura é clinicamente importante.
Apresenta sensibilidade de 81%
com especificidade de 96%. Um
valor preditivo positivo de 87% e
negativo de 94% (Clin Infect Dis,
v.34, 2002).
Clin Radiol, v.59, 2004. Clin Infect
Dis, v.38, 2004. Am J Surg, v.186,
2003. Brit J Dermatol, v.148, 2003.
NEJM, v.348, 2003. Lancet, v.361,
2003.
Clin Infect Dis, v.34, 2002. Arq
Bras Endocrinol Metab, v.46,
2002. Diab Care, v.22, 1999. Clin
Infect Dis, v.25, 1997. NEJM, v.331,
1994. (World J Diab v. 2, 2011; Int J
Infect Dis, v. 5, 2011).
Notas
Sem sinais de infecção: Amoxicilina/clavulanato
Com sinais de infecção: Ampicilina/sulbactam
ou Piperacilina/tazobactam. Alergia a penicilina:
Clindamicina + Fluoroquinolona
S. viridans
S. epidermidis
Corynebacterium
S. aureus
Eikinella
Bacteróides
Peptostreptococus
Amoxicilina/
Spirillum minus, Leptospira spp.
clavulanato
Streptobacillus moniliformis
Cão
Humano
Rato
Doxicilina
(Rev Med Suisse, v.4, 2008);
A limpeza mecânica, debridamento são
mais importantes que a prescrição de
antibióticos especialmente se antes de 3
horas após o ferimento e se não envolver
extremidades (Curr Infect Dis Rep, v.311,
2009);
A infecção não é freqüente e tratar
Clindamicina + Fluoroapenas quando houver grande risco para
quinolona Clindamicio paciente ou se lesão grave. Pasteurella
na + Sulfametoxazolmultocida é sensível a fluoroquinolonas in
-trimetroprin
vitro (Vet Microbiol, v.144, 2010);
Amoxicilina/
clavulanato
Pasteurella multocida
S. aureus
Bacteróides spp.
Fusobacterium
Capnocytophaga
Gato
A maioria (80%) das lesões tornam-se
infectadas e a infecção desenvolve-se rapidamente (Mem Inst Oswaldo Cruz, v.105,
2010; J Am Board Fam Med, v. 23, 2010;
Cad Saúde Pública, v. 25, 2009);
Cefuroxima-axetil
Doxicilina
Amoxicilina/
clavulanato
Pasteurella multocida
S. aureus
Notas
2a escolha
1a escolha
Microrganismo
Animal
• A dose de antimicrobianos é a padronizada para a faixa etária. O uso endovenoso nos casos graves é
mandatório. O tempo de tratamento é de acordo com a evolução da lesão (sem complicações por 10 a 14 dias,
com tenosinovite por 3 semanas, com artrite por 4 semanas e com osteomielite por 6 semanas.
• Considerar sempre profilaxia para raiva e tétano conforme indicado pelo Ministério da Saúde do Brasil (PLos
Negl Trop Dis, v.30, 2010);
6 MordedUrAs
43
44
Definição: 3 ou mais cistites sintomáticas em um período de 12 meses.
Antibioticoprofilaxia está recomenda com dose diária reduzida de SMT+TMP,
por 6 meses iniciada após tratamento e cultura negativa (Prim Care Clin Office
Pract, v.37, 2010) Am Fam Phys, mar, 1999; NEJM, out, 1993; Curr Infect Dis
Report, v.1, 1999
Tempo de tratamento recomendado: 7 dias. Fatores de risco: parceira sexual
colonizada por uropatógenos, coito anal passivo, ausência de circuncisão. A
presença de prostatite deve ser analisada cuidadosamente, já que o tempo de
tratamento varia de 6 a 12 semanas na presença de prostatite. Homens jovens
com pielonefrite também ser investigados.
A urocultura está recomendada para todos os homens (Prim Care Clin Office
Pract, v.37, 2010)
Norfloxacina / Ciprofloxacina
Levofloxacina
Moxifloxacina
Nitrofurantoína
Sulfametoxazol-trimetroprim.
Norfloxacina / Ciprofloxacina / Levofloxacina
Gentamicina
Norfloxacina / Ciprofloxacina / Levofloxacina
Os mesmos
que na cistite
aguda não
complicada
Os mesmos
que na cistite
aguda não
complicada
Os mesmos
que na cistite
aguda não
complicada
Cistite
aguda não
complicada
Cistite
recorrente
em mulher
jovem
Cistite
aguda em
homem
jovem
Pielonefrite
aguda não
complicada
No uso da via oral exclusivamente, o tempo de tratamento recomendado é
de 10 a 14 dias.
Se houver náuseas, vômitos ou sepse a via endovenoso está indicada, até um
período de 24 a 48 horas afebril. Complete 14 dias de tratamento.
Am Fam Phys. Mar, 1999; NEJM, out, 1993.
O tratamento por 3 dias tem a melhor relação custo-benefício. A taxa de cura
é semelhante entre sulfamídicos e quinolonas (95%). A nitrofurantoína deve ser
utilizada por 7 dias. Na presença de diabetes mellitus, diafragma, ITU pregressa
recente, idade >65 anos, sintomas por mais de 7 dias, considere tratamento
por 7 dias. Nem sempre é necessário solicitar culturas para os casos simples,
devido a alta susceptibilidade aos antimicrobianos disponíveis nesta síndrome.
Intern J Antim Agents, v.22, 2003; Arch Intern Med, v.162, 2002; Am Fam Phys,
mar, 1999; NEJM, out, 1993; Ann Intern Med, v.135, 2001. Can Fam Phys, mai
2006. Infect Dis Clin N Am, v.23, 2009.
Norfloxacina / Ciprofloxacina
Levofloxacina
Moxifloxacina
Nitrofurantoína
Escherichia
coli
Staphylococcus saprophyticus
Proteus
mirabilis
Klebsiella
pneumoniae
Notas
Tratamento
Agentes
Categoria
7 infecções UrinÁriAs
Corresponde a 10-25% das ITU hospitalares (Curr Infect Dis Report, v.1, 2000);
Tratar somente se houver sintomas.
Retirar ou trocar a sonda vesical de demora.
Candidas naturalmente resistentes ao fluconazol: C. glabrata e C. kruseii
Candida spp.
Fluconazol
Anfotericina B
Tempo de tratamento recomendado: 3 a 7 dias.
Am Fam Phys, mar, 1999.
Candidúria
sintomática
Bacteriúria
assintomática em
gestante
Ocorre em 40% dos idosos nas casas de repouso americanas.
Poucos desenvolvem infecção sintomática, o que não justifica a coleta de
culturas de rotina, uso de profilaxia ou do tratamento.
Apenas gestantes e pacientes que farão procedimentos urológicos beneficiam-se do tratamento da bacteriúria assintomática.
Intern J Antim Agents, v.22, 2003; Am Fam Phys, mar, 1999; NEJM, out, 1993.
Geralmente relacionadas a sonda Foley, em ambiente hospitalar. A terapia
empírica deve ser guiada pelo padrão de sensibilidade local para os agentes
mais comuns. Os biofilmes são muito comuns e recomenda-se retirada ou
troca da sonda vesical.
Profilaxia com antimicrobianos não está indicada. Am Fam Phys, mar, 1999;
NEJM, out, 1993. Prim Care Clin Office Pract, v.37, 2010.
Amoxilina
Cefalexina
Nitrofurantoína
Os mesmos
que na cistite
aguda não
complicada
Bacteriúria/
Candidúria
assintomáticas (com ou
sem cateter
vesical)
Ciprofloxacina
Ceftazidima
Cefepime
Piperacilina
Imipenem / Meropenem /
Ertapenem
Fluconazol
Anfotericina B
Não há necessidade de
tratamento
Os mesmos
que na cistite
aguda não
complicada e
complicada.
Candida spp.
ITU complicada
Apresenta fator complicador anatômico, funcional ou metabólico (hiperplasia
de próstata, microrganismo multi-resistente, presença de procedimento invasivo). No uso da via oral exclusivamente, o tempo de tratamento recomendado
é de 10 a 14 dias.
Se houver náuseas, vômitos ou sepse a via endovenoso está indicada, até um
período de 24 a 48 horas afebril. Complete 14 dias de tratamento. Se enterococo, não usar cefalosporina de terceira geração Am Fam Phys, mar, 1999; NEJM,
out, 1993.
E. coli
Proteus
Serratia
ITU associa- Enterobacter
da a catéter Enterococcus
P. aeruginosa
vesical
Acinetobacter
baumanni
Candida spp.
Ampicilina + gentamicina
ou ampi/sulbactam
Ciprofloxacina
Ceftriaxona
Ceftazidima
Cefepime
Aztreonan
Piperacilina/tazobactam
Meropenem Imipenem
ou Ertapenem
E. coli
K. pneumoniae
P. mirabilis
Enterococcus
spp.
Pseudomonas
aeruginosa
45
46
Amicacina + Metronidazol
Ciprofloxacina + Metronidazol
Imipenem, Meropenem
Ertapenem Tigeciclina
Teicoplanina ou Linezolida
(se MRSA) +
Rifampicina
Cefalosporina
3ª ou 4ª geração
+ metronidazol
Oxacilina (MSSA)
Vancomicina
(MRSA)
E. coli, Proteus spp.,
Klebsiella spp., Candida spp., B. fragilis,
Peptostreptococcus
spp., Clostridium spp.,
Menos freqüentes:
P. aeruginosa,
Enterococcus faecalis
Candida spp.
S. aureus
Peritonite
pós-trauma
com
perfuração
de víscera
oca
Peritonite
pós-diálise
Colher cultura do líquido.
Clindamicina como anaerobicida
Aminoglicosídeo (toxicidade e má distribuição
tecidual). Toda coleção anormal intra-abdominal deve ser puncionada e drenada e material
enviado para cultura.
A terapia com antifúngico não deve ser atrasada, pela alta mortalidade associada.
Colher cultura antes de iniciar tratamento;
clindamicina + ciprofloxacina p/ alérgicos à
penicilinas.
Levantar a hipótese de profilaxia primária nos
pacientes em risco e a secundária para diminuir
a reinfecção (~ 40-70% ano) – norfloxacina
400 mg/dia uso contínuo (Ver Soc ând Med
Trop, v.6, 2003; Arq Gastroenterol, v. 40,
2003).
Clindamicina + Ciprofloxacina ou
Piperacilina-tazobactam ou
Imipenem ou Meropenem
ou Tigeciclina
Moxafloxacin
Cefalosporina 3ª
geração
Notas
Tratamento
(2ª escolha)
E.coli
S. pneumoniae
Menos freqüentes:
Klebsiella spp. e
anaeróbios
Tratamento
(1ª escolha)
Peritonite
bacteriana
espontânea
Síndrome Agente etiológico
clínica
8 infecções intrA-AbdoMinAis
E. coli
Proteus spp.
Cefalosporina 3ª ou
Klebsiella spp.
4ª geração + MetroEnterobacter spp.
nidazol
Streprococcus spp.
Entamoeba hystolytica
Abscesso
hepático
Antibiótico profilático: eficácia ainda não
comprovada.
Associar tratamento cirúrgico assim que
paciente estabilizado.
Piperacilina-tazobactam ou A drenagem do abscesso é essencial para o
Imipenem ou meropenem sucesso do tratamento. Duração 4-6 semanas
Ciprofloxacina + metronidazol ou
Ertapenem (leve-moderada) ou
Imipenem ou Meropenem
(graves) ou
Piperacilina-tazobactam ou
Aztreonan + Metronidazol
O TEMPO DE TRATAMENTO RECOMENDADO É DE 4-6 SEMANAS. OSTEOMIELITES CRÔNICAS PODEM LEVAR 4-6
MESES DE ANTIBIOTICOTERAPIA, ASSOCIADA A LIMPEzAS E DEBRIDAMENTOS CIRÚRGICOS
SEMPRE COLHER MATERIAL (FRAGMENTO ÓSSEO) PARA MICROBIOLOGIA E ANATOMOPATOLOGIA.
9 osteoMielites e Artrites
Cefalosporina 3ª ou
4ª geração + Metronidazol
Polimicrobiana (gram
negativos, gram
positivos, aeróbios e
anaeróbios)
Pancreatite
necro-hemorrágica
Abscesso
pancreático
Ampicilina + GentamiPiperacilina-tazobactam
cina + Metronidazol
Enterococcus spp.
Anaeróbios
Colangite
Colecistite
47
9.1 osteoMielite HeMAtoGÊnicA
Diagnóstico
Agente etiológico Tratamento
(1ª escolha)
Tratamento
(2ª escolha)
Crianças > 5 a
S. aureus
Streptococcus spp.
Oxacilina
Cefalotina
Clindamicina
Vertebral
S. aureus
Streptococcus spp.
P. aeruginosa
Candida spp.
Vancomicina
ou Teicoplanina + Ciprofloxacina
Vancomicina ou
Teicoplanina +
Amicacina ou
Aztreonan
Vertebral
(Idosos, em
hemodiálise)
Bacilos gram-negativos aeróbios
(E. coli)
S. aureus
S. epidermidis
P. aeruginosa
M. tuberculosis
Fungos causadores de micoses
profundas
Notas
Se suspeita de
MRSA –
Vancomicina /
Teicoplanina
Se sensibilidade
aceitável associar
Rifampicina ao
esquema.
Oxacilina +
Ceftriaxona
BMC Infec Dis v. 2,
2002
Oxacilina +
Ciprofloxacina ou
cefuroxima
9.2 osteoMielite por contiGÜidAde
Pé diabético
Ver sessão correspondente
Diagnóstico
Agente
etiológico
S. aureus
Mandíbula, ba- Enterobactérias
cia, mastóide,
Anaeróbios (raro
ouvido
B. fragilis)
48
Tratamento
(1ª escolha)
Tratamento
(2ª escolha)
Clindamicina + Ceftriaxona ou
Fluoroquinolona ou
Metronidazol + Oxacilina +
Ceftriaxona
9.3 – osteoMielite por inocUlAção diretA
Diagnóstico
Agente
etiológico
Tratamento
(1ª escolha)
Tratamento
(2ª escolha)
Pós-cirurgia e
trauma
polimicrobiano
S. aureus
Streptococcus spp.
Vancomicina
ou teicoplanina + Ciprofloxacina
Vancomicina ou
teicoplanina +
Ceftazidima ou
Aztreonan
Tigeciclina (se
sensível)
Pós-ferimento
penetrante
puntiforme
em pé
P. aeruginosa
S. aureus
Ceftazidima
ou
Imipenem
Notas
Em cirurgias ortopédicas
sépticas a obtenção de
secreção para cultura é,
clinicamente, importante.
Apresenta sensibilidade
de 81% com especificidade de 96%.
Um valor preditivo positivo de 87% e negativo
de 94% (Clin Infect Dis,
v.34, 2002).
9.4 Artrites
Diagnóstico
Agente
etiológico
Tratamento
(1ª escolha)
Oxacilina +
S. aureus
Artrite
Piogênica não S. pneumoniae Ceftriaxona ou
ceftazidima
H. influenzae
gonocócica
P. aeruginosa
Serratia spp.
Diagnóstico
Agente
etiológico
Artrite Gonocócica N. gonorrhoeae
Infecção em
Prótese Articular
S. epidermidis
S. aureus
Eenterobactérias
Tratamento
(2ª escolha)
Notas
Cefepime ou Uma alternativa para Oxacilina é a Cefalotina.
Aztreonan +
Oxacilina ou
Ciprofloxacina
+ Oxacilina ou
Imipenem
Tratamento
(1ª escolha)
Tratamento
(2ª escolha)
Ceftriaxona + Oxacilina
Penicilina cristalina Ampicilina + Oxacilina
+ Oxacilina
Penicilina Cristalina + Ceftriaxona
Vancomicina ou
Teicoplanina +
Ceftriaxona ou
Ceftazidima
Vancomicina ou Teicoplanina +
Aztreonam ou Cefepime
49
10 MeninGites
*O uso da dexametasona tem sido recomendado nas diversas meningites,
está associada a tendência de redução de mortalidade, redução de perda
auditiva e redução de seqüelas neurológicas (Cochrane Database of
Systematic Reviews 2010, Issue 9). A dose recomenda tem sido de 4mg EV
6/6 h por 4 dias e deve ser iniciada em média 30 minutos antes da primeira
dose de antibiótico.
*Meningite bacteriana é uma emergência médica, e o prognóstico parece
estar associado à rapidez do início da terapia antimicrobiana (Lancet, mar,
2007)
Circunstância
Clínica
Adulto sem
co-morbidade
Microrganismo
Pneumococo
Meningococo
Tratamento
Cefotaxima 2 g EV
4/4 h
Ceftriaxona 2 g EV
12/12 h
Por 7 a 14 dias
Notas
A penicilina pode estar indicada se houver confirmação
em cultura (meningococo),
com teste de sensibilidade
(pneumococo).
Se a penicilina for utilizada,
recomenda-se descolonização com rifampicina na alta
hospitalar.
Vancomicina não está indicada em nossa região.
Clin Microbiol Rev, Jul 2010
O meropenem está indicado
se houver comprovação
microbiológica de microrganismo multirresistente.
A terapia empírica inicial deve
ser orientada pelo perfil de
sensibilidade local para as
meningites nosocomiais. Se
possível, vancocinemia
(concentração ideal no vale
> 15 mcg/mL)
Trauma crânio-encefálico
penetrante,
neurocirurgia,
dispositivo
de derivação
liquórica
S. aureus
Estafilococo coagulase negativo
Pseudomonas
aeruginosa
Acinetobacter
baumannii
Vancomicina 500 mg
EV 6/6 h +
Ceftazidima 2 g EV 8/8
h ou Cefepime 2 g EV
8/8 h
Por 10 a 14 dias
Idoso, alcoolismo ou imunossupressão
Considerar Listeria
monocytogenes
Bacilo gram-negativo
Ampicilina 2 g EV
Para Listeria considere maior
4/4 h +Cefotaxima 2g
de tratamento, até
EV 4/4 h ou Ceftriaxona tempo
21 dias
2 g EV 12/12 h
Fístula liquórica
Pneumococo
Cefotaxima 2g EV 4/4h
ou Ceftriaxona 2 g EV
12/12 h por 7 a 14 dias
50
11 infecção relAcionAdA A cAteter venoso centrAl (cvc)
11.1 PACIENTE COM CVC E FEBRE SEM OUTRA CAUSA
Paciente com CVC
(I. cath/flebo/PICC) e
febre sem outra
causa
Colher HMC
(2 pares, 15 a 20
minutos intervalo),
sangue periférico 20ml
em cada frasco
Remover CVC
com assepsia
Encaminhar a ponta
para cultivo em tubo
seco estéril
Doença pouco ou
não grave (sem
hipotensão ou
falência de orgão)
Inserir outro CVC por
outra punção ou troca
com fio guia se não
houver sinais de
infecção local
Doença grave
(hipotensão,
hipoperfusão,
falência de orgão)
Considerar ATM
Iniciar ATM
ATM: considerar ou iniciar
HMC (–) e
CVC não cultivado
HMC (–) e
Ponta CVC (-)
HMC (-) e
Ponta CVC > 15 ufc
HMC (+) e
Ponta CVC > 15 ufc
Febre mantida,
sem outro foco:
remover e cultivar
CVC
Investigar
outros focos
Colonização do
CVC Monitorar:
Valvulopatas
Neutropênicos
S. aureus, Candida
spp.. Repetir HMC s/n
Tratar bacteremia
relacionada a CVC*
51
11.2 bActereMiA relAcionAdA A cvc
Bacteremia Relacionada
a CVC (curta permanência)
Complicada
Não complicada
Trombo séptico,
Endocardite,
Osteomielite,
etc
ECN
(S. epidermidis)
S. aureus
Bacilos
gram (-)
Candida spp.
Remover CVC
Tratar com
ATM ev
4-6 sem;
Se osteomielite:
6 -8 sem
Excluir
contaminação
Remover CVC e
tratar com ATM
iv 5-7 dias
Se manter CVC:
ATM ev + selo
ATM
10-14 dias
Remover CVC
Tratar com
ATM iv 7 dias
Se eco trans
esof +:
ATM iv 4-6 sem
Remover CVC
Tratar com ATM
iv 7 dias
(paciente
afebril)
Remover CVC
Tratar com
antifúngico iv
por 7 dias
(paciente
afebril)
11.3 bActereMiA relAcionAdA A cAteteres iMplAntAdos
Paciente com Bacteremia
Relacionada a CVC implantados (Port)
Complicada
Infecção do túnel
ou bolsa
Não complicada*
Trombose séptica,
Endocardite,
Osteomielite, etc
Remover CVC e tratar
com ATM iv
por 10-14 dias
* Ver fluxograma página 53.
52
Remover CVC
Tratar com ATM iv
por 4-6 sem ou 6-8 sem se
osteomielite
Não complicada*
ECN
S. aureus
Bacilos gram (-)
Candida spp..
Excluir contaminação
Manter CVC e tratar
com ATM iv 7 dias +
selo de ATM no CVC
Remover se piora
clínica, bacteremia
persistente ou
recidiva
Remover CVC, tratar
com ATM iv 14 dias se
eco transesof (-)
Tentar salvar se eco
(-): 14 dias ATM + selo
Remover se piora
clínica, bacteremia
persistente ou
recidiva
Remover CVC, tratar
com ATM iv 7 dias
(af) Pode tentar salvar
CVC com ATM iv +
selo de ATM por 14
dias Sem resposta:
remover, tratar com
ATM iv 7 dias
(afebril)
Remover CVC
Tratar com
antifúngicos iv por
7 dias (afebril)
Fonte: HCFMUSP. Guia de utilização de anti-infecciosos e recomendações para a prevenção
de infecções hospitalares. 2009-2011
11.4 protocolo de trAtAMento de bActereMiA por S. AUREUS
Bacteremia por
S. aureus: Iniciar daptomicina 6mg/kg iv 1x/d
Isolado Estafilococos sensível à oxacilina
Isolado Estafilococo resistente à oxacilina
Oxacilina 2g iv 4/4h
Avaliar MIC de vancomicina
MIC vancomicina > 1 e/ou
função renal alterada
Manter daptomicina 6mg/kg iv
1x/d
MIC vancomicina ≤ 1
e função renal normal
Vancomicina 15mg/kg iv 12/12h .
Se possível dosar vancocinemia
após 4ª dose, no vale
Fonte: Infecção Comunitária em Adultos, Antibióticos e Antifúngicos – Unimed/Curitiba, 2010
53
54
S.aureus
S.aureus
Hordéolo externo
Hordéolo interno
*ver ceratite
Adenovirus
Não tratar. Se sintomático: lágrima
artificial gelada
Herpes simples tipo 1,2
- neonato 2º-16º dia
Altamente contagiosa. Se dor/fotofobia
em adulto, pesquisar ceratite (raro)
Tratar mãe e parceiro sexual
Eritromicina 12,5mg/kg/d, 6/6h, 14d ou
azitromicina 20mg/kg, 1x/d, 3d
- Viral (geralmente
unilateral
Chlamydia trachomatis
Tratar mãe e parceiro; tratar Chlamydia
trachomatis no RN
Ceftriaxone 25-50mg/kg, iv, 1 dose
AgNO3 1% 1x ou pomada de eritromicina 0,5% 1x ou de tetraciclina 1% 1x
N. gonorrhoeae
Profilaxia usual: pomada de eritromicina
E- Drena espontâneo
I- Raro drenar espontâneo
E- Compressa quente
I- Compressa quente +cefalexina,
dicloxacilina (MSSA), Bactrim(CA-MRSA),
linezoliza (HÁ-MRSA)
Não tratar
Se associado c/ rosácea: doxiciclina
100mg 2x/d por 14 dias
NOTAS
Cuidados locais, compressas, lágrima
artificial
ESQUEMAS SUGERIDOS
- profilaxia neonatal
Química (AgNO3)
- neonato 1º dia
CONJUNTIVITES
Não esclarecida; S. aureus,
S. epidermides, seborréia,
rosácea, olho seco
Blefarite
SÍTIO DE INFECÇÃO ETIOLOGIA COMUM
12 infecções eM oftAlMoloGiA
N. gonorrhoeae
- Tracoma
- Conjuntivite supurativa gonocócica
Colírio de cefazolina (50mg/ml) + genta
ou tobra (14mg/ml) ou vancomicina
(50mg/ml) + ceftazidima (50mg/ml) ou
cipro 0,3% a cada 15´- 60´, por 24 - 72h,
reduzir lento
S. aureus, S epidermidis, S
pneumoniae, S piogenes,
Enterobactérias, Listeria
- bacteriana - ollho
seco, DM, imunodeprimido
Terapia específica pelo resultado da
cultura/antibiograma.
Colírio de tobra ou genta (14mg/ml)+ pi- Dor, fotofobia, embaçamento visual;
peracilina ou cipro 0,3% ou levo 0,5%, a colher swab p/ cultura e antibiograma
cada 15´ - 60´, por 24 a 72h, reduzir lento
Fanciclovir (Penvir) 500mg, 3x/d por 10
dias ou valaciclovir (Valtrex) 1g vo 3x/d,
por 10 dias ou Aciclovir (zovirax) 800mg
vo 5x/d por 10 dias
H. Zoster
Aciclovir 400 mg 2x/d diminui recorrência
Vidarabina tópica 5x/d 21d
Herpes simples 1,2
Tópico: levofloxacin ou moxafloxacin
0,5% 2 gt 2/2h por 2d e 4-8h 7d;
polimixinaB+ sulfa/ trim 2gt 3-6h 7-10d;
azitromicina 1% 1gt 2x/d 2d e 1gt/d 5d
Frequentemente auto-limitada; preferir
colírios p/ adultos e pomadas p/ crianças.
AMG pode causar mancha na córnea
Início na infância, pode persistir anos,
com lesão córnea. Evitar tetra e doxi em
crianças. Tto tópico pode ser benéfico
Azitromicina 20mg/kg dose única ou
doxiciclina 100mg 2x/d,14d ou tetraciclina 250mg, 4x/d, 14d
Ceftriaxone 25-50 mg/kg/d im ou ev,
dose única. Adulto: 1g im ou iv
Doença oculogenital. Tratar parceiro
sexual
Doxiciclina 100mg 2x/d por 1 a 3 sem
ou eritromicina 250mg 4x/d por 1 a 3
sem
- bacteriana- lente de
contato
- viral
CERATITES
- Conjuntivite supurati- S. aureus; S. pneumoniae;
va não gonocócia, não H. influenzae
clamídia
- Inclusão -adulto
(unilateral)
55
56
Acanthamoeba, Hartmanella
Mycobacterium chelonae
- protozoário - lente
de contato uso "over
night"
Mycobacteria pos lasik
S. pneumoniae, S. aureus, Em geral é consequência de obstrução
H. influenzae, S. pyogenes, do canal lacrimal. Tto baseado no gram
do aspirado
P. aeruginosa
- Dacriocistite
Remoção dos grânulos e irrigar com
penicilina G 100.000ug/ml ou nistatina
5ug/ml (se fungo)
Colirio de moxaflox 1gt 4x/d
Colírio de clorexidina 0,02% de 1/1h por
1 semana; reduzir lento
Actinomyces é o +
comum. Raro: Arachinia,
Fusobacterium, Nocardia,
Candida spp.
Vancomicina 1mg + amicacina 0,4mg
ou ceftazidima 2mg (0,1ml de solução
de 20mg/ml) em 0,1 ml cada, intravitreo.
Repetir após vários dias. Associar ev se
infecção extra-globo
Remoção da lente. Vanco intra-ocular
Intra-vítreo, tópico e sistêmico (amoxi/
clav, ampi/sulb, cef 2ªg)
Aspirar humor vítreo e
aquoso
S. aureus, S epidermidis,
Pseudomonas spp.
Propionibacterium acnes,
S. epidermidis, S. aureus
Streptococcus spp. H
influenzae
- bacteriana, pós
cirurgia de catarata,
aguda (*)
- gradual, crônica
- pós tto glaucoma
ENDOFTALMITE
NOTAS
Cultura antes de iniciar atb, intra-vítreo.
Avaliação imediata. S. aureus ou P.
aeruginosa podem destruir olho em
24h. Tto agressivo; vitrectomia precoce
e atb intra-vítreo. Possível risco de infarto
macular pela amicacina.
Avaliação oftalmológica. Pode ser agudo
ou crônico
Pressão digital drena exsudato; fazer
gram; calor local
Raro. Fator de risco: trauma e usuários
de lente de contato "over night"  rsico
em 10 a 15x
Colírio de Natamicina 5% ou anfotericina Não realizar tratamento empírico. AguarB (0,05%-0,15%), a cada 3 - 4h; reduzir
dar cultura (semear em meio Sabouraud)
lento
ESQUEMAS SUGERIDOS
- Canaliculite
CANAL LACRIMAL
Aspergillus, Fusarium,
Candida spp.
- fúngica
SÍTIO DE INFECÇÃO ETIOLOGIA COMUM
S. pneumoniae, N. meningitidis, S aureus
- via hematogênica
Celulite orbitária
S. pneumoniae, H. influenzae, Moraxella catarralis,
S. aureus, Streptococos
grupo A, anaeróbios,
bacilos gram negativos
pós-trauma
Citomegalovírus
- HIV+ (CD4 < 100)
CELULITE
Varicela zoster, herpes
simples
- necrose aguda de
retina
RETINITE
Se mucormicose: anfotericina B 0,8 1,5mg/kg/d ev
Ocorre em 5 - 10% dos pacientes c/
AIDS
Ganciclovir 5mg/kg ev 12/12h por 14 - 21
dias
Cefuroxima 1,5g ev 8/8h ou cefoxitina
2g ev 8/8h ou amp/sulb 1,5g ev 6/6h) ou
cefotaxima 2g ev 4/4h ou ceftriaxone
2g ev 1x/d
Forte associação de virus varicela-zoster
com retinopatia herpética necrotizante
atípica
Aciclovir 10-12mg/kg ev 8/8h por 5 a
7 dias, depois 800mg vo 5x/d por 6
semanas
Se moderada/grave: vitrectomia + anfo B
Anfotericina B (0,005- 0,010 mg em 0,1 sistêmica e intra-vítreo. Fatores de risco:
uso de atb largo espectro, corticóide,
ml) intravítreo + sistêmico
cateteres venosos
- micótica
Candida spp., Aspergilus
Intra-vítreo + sistêmico (clindamicina ou
vancomicina)
Atb intra-vítreo logo após cirurgia. Pedir
cultura
cereus, Candida
- usuário de heroína ev Bacillus
spp.
Cefotaxima 2g 4/4h ou ceftriaxone 2g/d
+ vancomicina 1g 12/12 ev
Intra-vítreo ( *) + sistêmico: clindamicina
Bacillus spp., S. epidermidis 600mg 6/6h ou vancomicina 500mg
6/6h. Atb tópico pós cirurgia
- pós trauma penetrante
57
13 GrAnde QUeiMAdo
Critérios para terapêutica empírica sistêmica. Iniciar antimicrobiano sistêmico se observarem
dois dos critérios abaixo:
1- Leucopenia < 2500/mm
2- Aprofundamento do grau da queimadura (exceto em queimadura elétrica) ou febre (>
38,5ºC) ou hipotermia (< 36ºC)
3- Instabilidade hemodinâmica após correção hidroeletrolítica
4- Celulite
5- Confusão mental sem outra causa ou hiperglicemia (> 150mg/dl sem diabetes)
Na internação, colher culturas da lesão e nasofaringe
(pesquisa de Streptococcus do grupo A)
Lesão sem sinais de infecção
Lesão com sinais de infecção:
Celulite ou aprofundamento do grau de
queimadura ou febre ou hipotermia ou instabilidade
hemodinâmica ou leucopenia
Colher swabs da ferida
Colher hemocultura e ver critérios para terapêutica
empírica*
Se cultura +, considerar
colonização e observar
Culturas negativas: rediscutir
tratamento
Culturas positivas:
antibioticoterapia direcionada
Terapia empírica no grande queimado com sinais de infecção
Tabela 1
Até 72 horas
de internação
1ª escolha
Oxacilina+
ciprofloxacin
2ª escolha
Comentários
Observar por 48-72 horas. Se piora
importante antes ou ausência de
melhora, seguir tabela 2
Tabela 2
Após 72 horas de internação ou
uso prévio de antimicrobianos
1ª escolha
2ª escolha
Vancomicina + ciprofloxacin
tigeciclina
Reavaliar após 48horas: se ausência de melhora ou piora importante antes, trocar ciprofloxacin por imipenem ou piperacilina-tazobactam, aguardar culturas. Sem melhora em 48 horas,
associar antifúngico empírico (anfotericina B ou fluconazol). Colher culturas de lesão, sangue,
urina, traqueal.
58
14 neUtropeniA febril
É definida como a presença de Febre (Tº axilar > 38,3º C em uma medição ou > 37,8º C
mantida por uma hora e neutropenia (granulócitos < 500/mm3 ou entre 500 e 1000/
mm3 com tendência a queda). A terapia deve ser imediata, iniciada empiricamente, de
amplo espectro, com culturas colhidas previamente. Conhecer o padrão de sensibilidade e
epidemiologia local.
Classificação quanto ao risco de infecção:
Febre (≥ 38,3º C) e neutropenia (≤ 500/mm3)
BAIXO RISCO
Neutropenia há menos de 7
dias e clinicamente estável e
sem comorbidades
Paciente não
internado: Atb oral
se tolerar e absorver
Disponibilidade
de cuidador e
transporte. Decisão
médica e do
paciente
ALTO RISCO
Neutropenia há mais de 7 dias ou
clinicamente instável ou presença
de comorbidades
Paciente internado:
Infecção presente
com atb iv
Intolerância TGI
Decisão médica e
do paciente
Ciprofloxacin vo +
amoxacilina/clavulanato
Observar 4-24h
a tolerância
dos atb e
se paciente
se mantem
estável
Se boa resposta e
critério para alta
Observar 4-24h
a tolerância
dos atb e
se paciente
se mantem
estável
Paciente internado:
Infecção presente
com atb iv
Intolerância TGI
Decisão médica e
do paciente
Ajuste atb baseado
em dados clínicos, RX
e culturas. Exemplo:
Vancomicina ou
linezolida se celulite
ou PN Adicionar
aminoglicosídeo
e trocar para
carbapenem se
PN ou bacteremia
por Gram negativo
Metronidazol se
sintomas abdominais
ou suspeita de
C.difficile
59
15 AntibioticoprofilAxiA cirÚrGicA no AdUlto
A profilaxia antimicrobiana em cirurgia é um instrumento importante
na prevenção da infecção da ferida operatória. No entanto sua ação é
limitada, razão pela qual não substitui as demais medidas de prevenção.
Adicionalmente, a profilaxia cirúrgica está diretamente ligada ao
desenvolvimento de flora resistente, razão pela qual seu uso deve ser racional
e justificado tecnicamente.
Princípios básicos da profilaxia:
A eficácia da profilaxia depende diretamente do modo de sua administração:
o momento de início, a repetição intra-operatória e a sua duração.
● Início da profilaxia: na indução anestésica ou 1 hora antes da 1ª incisão
cirúrgica, momento em que há exposição aos microorganismos, o que
garante o pico da concentração do antimicrobiano no momento em que há
exposição dos tecidos.
● A dose do antimicrobiano a ser utilizada é a habitual, independente da
função renal. Na grande maioria das cirurgias apenas uma dose na indução
é suficiente, visto que fornece cobertura para 3h, no caso da cefazolina, 2h
se cefalotina. Repiques devem ser feitos a cada 2 a 2,5 vezes a meia vida
da droga. Fazer repiques a cada 2h (cefalotina), 3h (cefazolina) ou se perda
sanguínea superior a 1000mL em adulto.
● Duração da profilaxia: Após o encerramento da cirurgia, a contaminação
do sítio operatório é rara, embora não impossível. Portanto, doses adicionais
de antimicrobianos não seriam indicadas. Algumas exceções são dignas de
nota:
• Cirurgias onde baixos inóculos bacterianos são suficientes para o desenvolvimento de
Infecção de Sítio Cirúrgico (ISC), merecem administração de antimicrobianos por um
período total de 24-48 horas. É o caso do implante de próteses de grande porte.
• Cirurgias onde estudos clínicos ainda não respaldam a administração por tempo curto,
como por exemplo, cirurgia cardíaca e a cirurgia de cólon, profilaxia por 24 horas pode
estar indicado.
• Em cirurgias arteriais de membros inferiores a literatura ainda não mostra segurança
quanto à segurança da profilaxia restrita ao intra-operatório, prolongando por 24 horas.
60
• Duração prolongada não é recomendada quando o paciente persiste com drenos,
sonda vesical, cateter venoso ou cânula orotraqueal, uma vez que a profilaxia não é
eficaz nesta situação.
● Escolha do antimicrobiano:
• O antibiótico deve ter apresentação parenteral, possuir mínima toxicidade e custo, ser
fraco indutor de resistência e ter farmacocinética adequada, além de possuir atividade
contra a maior parte dos patógenos causadores de ISC na instituição.
• Não esquecer um critério fundamental: a partir do momento que estamos expondo
uma grande quantidade de pacientes a um antimicrobiano específico, é possível
o desenvolvimento de resistência a este antibiótico na instituição; portanto, o
antimicrobiano escolhido não deve ser aquele mesmo indicado para o tratamento de
infecções nosocomiais graves.
• As cefalosporinas são os antimicrobianos com o perfil mais próximo do descrito. A
cefazolina, a cefuroxima são os antimicrobianos mais estudados.
• Para as demais situações, análise de custo-benefício é recomendada. Embora muito
utilizada em nosso meio, fora do Brasil a cefalotina quase não é usada em profilaxia. A
principal razão são suas características farmacológicas, que exigem repetição a cada
duas horas no intra-operatório.
• O sulfametoxazol-trimetoprim (SMX-TMP), a clindamicina isoladamente, os
aminoglicosídeos associados à clindamicina ou ao metronidazol são alternativas.
• A vancomicina deve ser restrita para situações excepcionais. Embora possuam eficácia,
as quinolonas, cefalosporinas de terceira e quarta geração e os carbapenêmicos não
são superiores aos esquemas propostos, e devido ao potencial desenvolvimento de
resistência e também devido aos custos não devem ser utilizados para esta finalidade.
● Critérios de indicação da profilaxia:
• O risco de desenvolvimento de ISC é alto, como nas cirurgias de cólon;
• O risco de desenvolvimento de ISC é baixo, mas se a infecção ocorre, suas
conseqüências são potencialmente desastrosas. É o caso de implante de próteses e
cirurgia cardíaca;
• Embora o risco de ISC seja baixo, o paciente tem uma grande propensão à infecção. Os
critérios para se determinar a propensão não estão bem definidos, embora possam ser
citados o diabetes descompensado, a desnutrição ou a obesidade mórbida.
Além da antibióticoprofilaxia adequada, na prevenção de infecção de sítio cirúrgico são
fundamentais:
• Não remover pelos, s/n tricotomia até 2 horas antes do início da cirurgia
• Controle glicêmico no Peri-operatório
• Manter normotermia no intra-operatório.
61
Recomendações para as mais diversas situações cirúrgicas
15.1 BUCO-MAXILO-FACIAL
CIRURGIA
ANTIBIÓTICO
1ª escolha
ANTIBIÓTICO
2º escolha
Pequenas cirurgias
bucais (exodontias,
biópsias, etc)
DURAÇÃO
Sem indicação
Cirurgias complexas
(osteotomia, dentes
inclusos)
Amoxacilina
1-2g vo
Cefazolina
Clindamicina
Intra-operatório
Fraturas fechadas
sem uso de fios,
placas e parafusos
Sem indicação
Implantes dentários
Fixação de fratura
fechada
Amoxacilina
Cefazolina
Intra-operatório
Cefazolina
Cefalotina
Intra-operatório
Fixação fraturas
expostas
Cefazolina
Clindamicina ou ampicilina-sulbactam
24 horas
Enxertos ósseos
Cefazolina
Clindamicina ou ampicilina-sulbactam
24 horas
15.2 TRAUMA
De preferência iniciar o antibiótico na sala de emergência. Lembrar da
profilaxia para o tétano.
CIRURGIA
ANTIBIÓTICO
1ª escolha
ANTIBIÓTICO
2º escolha
DURAÇÃO
Fratura com exposição para o interior
da boca
Clindamicina
24 horas
Oxacilina
24 horas
Oxacilina
7 dias
Cloranfenicol
+ Gentamicina
7-14 dias
Fratura exposta tipo I: Cefazolina ou
Menos de 6 horas:
Cefalotina
Mais de 6 horas:
Cefalotina
Fratura exposta tipo II Clindamicina +
e III: (TRATAMENTO) Gentamicina
62
ANTIBIÓTICO
1ª escolha
CIRURGIA
ANTIBIÓTICO
2º escolha
DURAÇÃO
Trauma abdominal
Clindamicina +
Gentamicina
Ampicilina +
Gentamicina +
Metronidazol
48 horas
Se houver contaminação de
cavidade com fezes recomenda-se a lavagem da cavidade, mais
eficaz do que antibioticoterapia
Após a última dose, avaliar a
necessidade de tratamento
Trauma torácico que
necessita de drenagem torácica
Cefazolina
Cefalotina
Intra-operatório
15.3 CIRURGIA NEUROLÓGICA
CIRURGIA
ANTIBIÓTICO
1ª escolha
ANTIBIÓTICO
2º escolha
DURAÇÃO
Craniotomia sem prótese
Cefuroxima ou
cefazolina
Vancomicina
(se suspeita de MRSA)
Intra-operatório
Craniotomia com prótese
Cefuroxima ou
cefazolina
Vancomicina
(se suspeita de MRSA)
24 horas
Cirurgia com acesso
trans-esfenoidal
Clindamicina
Intra-operatório
Fístula liquórica e pneumo- Eficácia
encéfalo pós trauma
na estabelecida
Derivação
ventrículo-peritoneal
Cefuroxima
Sulfametoxazol
+ trimetoprim
24 horas
Hérnia discal e
laminectomia
Cefazolina
Cefuroxima
Intra-operatório
Cirurgia de coluna com
fixação instrumental
Cefazolina
Cefuroxima
24 horas
15.4 CIRURGIA DE CABEÇA E PESCOÇO (INCLUI OTORRINOLARINGOLOGIA)
PROFILAXIA apenas para pacientes não infectados
CIRURGIA
ANTIBIÓTICO
1ª escolha
Amigdalectomia, adenoidectomia
Sem indicação
Estapedotomia
Cefazolina
ANTIBIÓTICO
2º escolha
DURAÇÃO
Cefalotina
24 horas
63
Timpanoplastia
Cefazolina
Cefalotina
Intra-operatório
Rinosseptoplastia
Cefazolina
Cefalotina
Intra-operatório
Mastoidectomia
cloranfenicol
Intra-operatório
Cirurgia endoscópica (sinusite Ampicilina-sulbactam
crônica, polipose, tumores)
cloranfenicol
Intra-operatório
Cirurga estética facial
ritidoplastia, blefaroplastia,
frontoplastia, otoplastia
Cefazolina
Cefalotina
Intra-operatório
Microcirurgias de laringe
(pólipos, cistos e nódulos)
Sem indicação
Tireoidectomia
Sem indicação
Cirurgia que atravessa mucosa orofaríngea
Cefazolina
Cloranfenicol
Intra-operatório
15.5 CIRURGIA CARDÍACA
Considerar banhos prévios com clorexidina e descolonização nasal com
mupirocina, 7 dias antes da cirurgia, se colonizado por S. aureus.
CIRURGIA
ANTIBIÓTICO
1ª escolha
ANTIBIÓTICO
2º escolha
DURAÇÃO
Prótese valvar
Cefazolina
Cefuroxima
Vancomicina (se MRSA)
24-48 horas
Revascularização do
miocárdio
Cefazolina
Cefuroxima
Vancomicina (se MRSA)
24-48 horas
Implante de marcapasso
Cefazolina
Cefalotina
Intra-operatório
Cateterismos
Sem indicação
Transplante cardíaco
Cefazolina
Cefuroxima
48 horas
64
15.6 CIRURGIA TORÁCICA
CIRURGIA
ANTIBIÓTICO
1ª escolha
Toracotomia, pneumecto- Cefazolina
mia, cirurgia do mediastino
Toracoscopia, mediastinoscopia
ANTIBIÓTICO
2º escolha
DURAÇÃO
Vancomicina (se suspeita
de MRSA) cefuroxima
24 horas
Cefalotina
Intra-operatório
Cefuroxima
48 horas
Sem indicação
Drenagens (não empiema/ Sem indicação
não hemotórax, biópsias
Hemotórax
Cefazolina
Empiema
Tratamento conforme cultura
Transplante pulmonar
Cefazolina
15.7 CIRURGIA ORTOPÉDICA
Ao usar torniquete, administrar antibiótico antes da insuflação.
CIRURGIA
ANTIBIÓTICO
1ª escolha
ANTIBIÓTICO
2º escolha
Fixação de fraturas
fechadas, fratura de
quadril com pinos
Cefazolina
Cefalotina
Clindamicina
Intra-operatório
Vancomicina (se MRSA*)
Cefazolina
Cefalotina
Cefuroxima
24 horas
Vancomicina (se MRSA*)
Artroplastias
Cirurgias com
próteses
Artroscopia
DURAÇÃO
Sem-indicação
Revisão
de artroplastia
vancomicina
Vancomicina +
ceftazidima (se risco
para gram negativo)
Manter até 5 dias,
até resultado da
cultura do sítio cirúrgico.
Se cultura negativa ou
intraoperatório sem
nenhuma evidência de
infecção, suspender
antibioticoterapia NEJM,
v. 350, 2004
Amputação de
membro sem
infecção
cefazolina
cefalotina
Intra-operatório
Amputação de
membro com infecção ou gangrena
Tratar de acordo
com cultura, flora polimicrobiana
Obs: colher e checar urocultura no pré-operatório
*MRSA: Estafilococo auresu resistente a oxacilina.
65
66
Opcional
Cefazolina
ANTIBIÓTICO
1ª escolha
Gentamicina +
Clindamicina ou
Metronidazol
Sem indicação
Cefazolina
Cefazolina
Sem indicação
Esôfago
Gastro-duodenal
Baixo risco
Gastro-duodenal
Alto risco (hipocloridria, uso de
bloqueador H2, > 70 anos, obesidade mórbida, estenose pilórica,
sangramento, obstrução, DM descompensado)
Gastrostomia percutânea endocópica
Trato biliar
Baixo risco
Herniorrafia – Alto risco (hérnia
volumosa, idade > 65 anos,
obesidade, diabetes, desnutrição,
Cefazolina
duração prevista > 2h, uso crônico
de corticóide, neoplasia, uso de tela,
hérnia recidivada)
Herniorrafia Baixo risco (sem fatores de risco)
CIRURGIA
15.8 CIRURGIA GASTROINTESTINAL
Cefalotina
Gentamicina +
Clindamicina ou
ou
Cefoxitina
Clindamicina
Cefalotina
ANTIBIÓTICO
2º escolha
Intra-operatório
24 horas
Intra-operatório
Intra-operatório
Intra-operatório
DURAÇÃO
Sem indicação
Cefazolina +metronidazol
Cefazolina
Cefotaxima
+ ampicilina
Hemorroidectomia fechada
Pâncreas (sem pancreatite)
Transplante hepático
Gentamicina
+ metronidazol
Hemorroidectomia aberta
Íleo/Colon
Sem preparo
Cefalotina
48 horas
Intra-operatório
Intra-operatório
24 horas
ou Cefazolina + metronidazol ou
cefoxitina
ou cefoxitina
Intra-operatório
Apendicectomia
Intra-operatório. Avaliar intra-operatório: se contaminação de cavidade
com fezes; lavagem da cavidade
é mais eficaz do que antibioticoterapia): manter por 48 horas. Se
peritonite, abscesso ou ruptura, tratar
5-7 dias
Intra-operatório
Intra-operatório.
Se colangite, tratar
Ampicilina-sulbactam ou Cefazolina
+ metronidazol ou cefoxitina
ou cefazolina + metronidazol ou
clindamicina +gentamicina
ou cefoxitina
Apicilina +
gentamicina
+ metronidazol
Íleo/Cólon Com preparo do cólon
na véspera: Neomicina - 1 g + Eritro- Gentamicina
micina - 1 g VO às 13, 14, 23 h do dia + metronidazol
anterior + Manifol
Cefalotina
Cefazolina
Esplenectomia
Cefalotina
Cefazolina
Trato biliar, com alto risco (> 60
anos, colecistite aguda recente,
colangite, cirurgia ou manipulação
biliar prévia, coledocolitíase e
icterícia)
67
15.9 CIRURGIA UROLÓGICA
CIRURGIA
ANTIBIÓTICO
1ª escolha
ANTIBIÓTICO
2º escolha
Biópsia prostática
transretal
Ciprofloxacina
Biópsia prostática
transperineal
Sem indicação
Cistoscopia, orquiectomia, postectomia,
varicocele, hidrocele,
vasectomia
Sem indicação, exceto se alto risco*
Prostatectomia (RTU,
PTV)
Ciprofloxacin
Ceftriaxone
48 horas
Prostatectomia radical
cefazolina
Cefalotina
48 horas
Nefrolilotripsia percutânea (coraliforme)
ciprofloxacin
Ceftriaxone
48 horas
Ureterolitotripsia
ciprofloxacin
Ceftriaxone
Intra-operatório
Estudos urodinâmicos * alto risco
Norfloxacin
24 horas
Esfincter artificial
Ciprofloxacina
48 horas
Uretrotomia interna
Ciprofloxacin
Ceftriaxone
48 horas
Uretrotomia aberta
Cefazolina
Cefalotina
Intra-operatório
Sling sintético
Cefazolina
Cefalotina
24 horas
DURAÇÃO
Intra-operatório
Cirurgias com manipulaCirurgias com manipula- Ampicilina + gentami- ção intestinal
Ampicilina+gentamicina
ção intestinal
cina + metronidazol
+metronidazol
24 horas
Nefrectomia sem infecção/doador
Cirurgias por vídeos
Cefazolina
Cefalotina
Intra-operatório
Transplante de rim
Cefazolina
Cefalotina
24 horas
Próteses penianas
Ciprofloxacina
ceftriaxone
48 horas vo
Implante de stent
(duplo J)
Ciprofloxacin
Ceftriaxone
Intra-operatório
68
* Alto risco: transplantados; granulocitopênico; gravidez; pré-operatório de cirurgias
urológicas e colocação de próteses, bexihga neurogênica
** preparo intestinal: preparo mecânico (manitol + descontaminação oral com neomicina e
eritromicina vo às 13h, 14h e 23 horas da véspera).
# Pacientes assintomáticos, sem piúria, com candidúria ou bacteriúria e de alto risco*: trocar
SVD, repetir urocultura. Se persistir com cultura positiva, tratar.
Pacientes de baixo risco: não tratar. Baixo risco com piúria: discutir tratamento.
15.10 - CIRURGIA OBSTÉTRICA/GINECOLÓGICA
CIRURGIA
ANTIBIÓTICO
1ª escolha
ANTIBIÓTICO
2º escolha
DURAÇÃO
Parto vaginal (com ou sem
episiotomia), Cesariana sem
fatores de risco; bolsa rota <
6 horas.
Sem indicação
Parto vaginal com dequitação
manual de placenta ou manipulação intra-uterina
Cefazolina
Cefalotina
Dose única pós
clampear cordão
cesareana
Cefazolina
Cefalotina
Dose única pós
clampear cordão
Aborto espontâneo,
Aborto eletivo
Não
recomendado
Tratar com ampicilina+ gentamicina +
metronidazol
Aborto séptico, aminionite,
endometrite
Histerectomia vaginal ou
abdominal
cefazolina
cefalotina
Intra-operatório
Retocele, cistocele
Cefazolina +
metronidazol
Intra-operatório
Mastectomia ou estética
cefazolina
cefalotina
Intra-operatório
15.11 CIRURGIA OFTALMOLÓGICA
Condição
1ª escolha
Facectomia, facomulsificação, vitrectomia,
introflexção escleral, trabeculotomia, trabeculectomia, implante de tubo, correção de estrabismo, sutura de perfurantes, evisceração,
enucleação, dacriocistorinostomia, glaucoma
Não está indicado antimicrobianos endovenosos, apenas tópicos no intra-operatório.
Pode utilizar moxifloxacin, pingar 1 hora antes
do início do procedimento. Usar colírio de
PVPI a 5% (tópico) ao iniciar o procedimento
Cirurgia lacrimal e pálpebras
Cefazolina intra-operatório
69
15.12 CIRURGIA VASCULAR
CIRURGIA
ANTIBIÓTICO
1ª escolha
ANTIBIÓTICO
2º escolha
DURAÇÃO
Varizes- Baixo risco (ligaduras
de perfurantes e colaterais)
Sem indicação
Varizes – safenectomias,
tromboflebite, úlceras de
estase, dermatofitose, varizes
exuberantes
Cefazolina
Cefalotina
Intra-operatório
Embolectomia
Cefazolina
Cefalotina
Intra-operatório
Enxertos
sem prótese
Cefazolina
Cefalotina
Intra-operatório
Enxertos com protese
Cefazolina
Vancomicina se
MRSA)
24 horas
Implantes de cateter longa
permanência
Opcional Cefazolina
Cefalotina
Intra-operatório
Fístula arterio-venosa sem
prótese
Sem indicação
Cefazolina +
clindamicina
Intra-operatório
Amputação por gangrena seca Ampicilina-sulbactam
Amputação por gangrena
úmida
Clindamicina +
ciprofloxacin
tratamento
15.13 CIRURGIA PLÁSTICA
CIRURGIA
ANTIBIÓTICO
1ª escolha
ANTIBIÓTICO
2º escolha
DURAÇÃO
Cirurgias plásticas com colocação de
próteses ou com grande ressecção
de pele e subcutâneo
Cefazolina
Cefalotina
Intra-operatório
70
15.14 DOSE INICIAL E INTERVALO PARA REPIQUE DOS ANTIBIÓTICOS USADOS
EM PROFILAXIAS CIRÚRGICAS
Antibiótico
Meia-vida (função Dose
renal normal)
padrão*
Intervalo para dose
adicional intra-operatória
(repique) em horas
Ampicilina-sulbactam 1 hora
1,5 -3g
2
Cefazolina
1,2-2,2 horas
1-2g
3
Cefalotina
35 min
1-2g
1,5-2
Cefuroxima
1-2 horas
1,5g
3-4
Cefoxitina
0,5-1,1horas
1-2g
2-3
Clindamicina
2-5,1horas
600-900mg
3-6
Ciprofloxacin
3,5-5 horas
400mg
4-10
Gentamicina
2-3 horas
1,5 mg/kg/dose 3-6
Metronidazol
6-14 horas
0,5-1g
6-8
Vancomicina
4-6 horas
1g
6-12
*Considerar dose maior se indivíduo > 80 kg
16 doses dos AntiMicrobiAnos eM AdUltos
ANTIMICROBIANO
DOSE ADULTO
INTERVALO
Acido nalidíxico
500mg a 1g
6h
Amicacina
15 mg/kg/d
24h
Amoxacilina
500mg a 1g
8h
Amoxacilina-clavulanato
25 a 50mg/kg/d (500mg a 1g)
8h
Ampicilina
1 a 4g
4-6h
1,5 a 3g
6h
Anfotericina B*
0,5 a 1,5mg/kg
24h
Anfotericina B coloidal
3-5mg/kg
24h
Anfotericina B lipossomal
3-5 mg/kg
24h
Azitromicina
250-500mg
24h
Aztreonam
1 a 2g
8h
Caspofungina
70mg (1º dia), depois 50mg/d
24h
Cefaclor
250 a 500mg
8h
Cefadroxil
500mg a 1g
12h
71
ANTIMICROBIANO
DOSE ADULTO
INTERVALO
Cefalexina
500mg a 2g
6h
Cefalotina
1 a 3g
6h
Cefazolina
1 a 2g
8h
Cefepime
1 a 2g
8-12h
Cefotaxima
1 a 4g
6-8h
Cefoxitina
1 a 3g
6-8h
Cefpodoxima (3ª ger)
100-200mg
12h
Cefprozila
250 a 500mg
12-24h
Ceftazidima
1 a 2g
8h
Ceftriaxona**
1-2g
12-24h
Cefuroxima (iv)
750mg a 1,5g
Profilaxia: 1,5g na indução
8h
Cefuroxima axetil (vo)
250 a 500mg
12h
Cetoconazol
200-400mg
12-24h
Ciprofloxacin (iv)
200 a 400mg
8-12h
Ciprofloxacin (vo)
250 a 500mg
12h
Claritromicina
500mg
12h
Clindamicina (iv)
600 a 900mg
6-8h
Clindamicina (vo)
300 a 600mg
6-8h (máx
1800mg/d)
Cloranfenicol
500mg a 1g
6h
Daptomicina
4 a 6mg/kg
24h
Doxiciclina
100mg
12h
Eritromicina
500mg a 1g
6h
Ertapenem
1g
24h
Fluconazol (iv)
200-800mg
24h
Fluconazol (vo)
150mg
24h
Gentamicina
5mg/kg/dia
24h
Imipenem**
500mg a 1g
6-8h
Itraconazol
200-400mg
12-24h
Levofloxacin
500-750mg
24h
Linezolida
600mg
12h
Meropenem**
500mg a 2g
8h
72
ANTIMICROBIANO
DOSE ADULTO
INTERVALO
Metronidazol
30mg/kg/dia
6h
Micafungina
100mg
24h
Moxafloxacin
400mg
24h
Nitrofurantoína (macrodantina)
100mg
6h
Norfloxacin
400mg
12h
Oxacilina
2 a 4g
4-6h
Penicilina G benzatina
1.200.000UI
Dose única
Penicilina G cristalina
1 a 5 milhoes UI
4-6h
Penicilina G procaína
0,6-2,4milhoes UI
12-24h
4,5g
6h
Polimixina B#
15.000 – 30.000UI/kg
6-12h
Polimixina E (colistina)#
4-8mg/kg/dia
6-8h
Rifampicina
300-600mg
24h
Sulfametoxazol+trimetoprim
400-800mg
8-12h
Teicoplanina
6mg/kg/d 12/12h por 3 dias,
depois 6mg/kg/dia 1x/d
24h
Tetraciclina
500mg a 1g
6h
Tigeciclina
100mg ataque, depois 50mg
12h
Vancomicina***
500mg a 1g
6-12h
Voriconazol
6mg/kg (1ºdia), 4mg/kg
12h
Obs: *anfotericina B-diluir 1mg/10ml SG5%, infundir em 2-4h; Não diluir em SF 0,9%; em
caso de hipersensibilidade: fazer 50 mg iv de meperidina antes da infusão, acrescentar 2ml
de dipirona e 1000 U de heparina na diluição. Se não houver sucesso, fazer 100 mg iv de
hidrocortisona antes da administração.
**Ceftriaxone: 1g tem 3,6 mEq Na; **Imipenem: 1g 3,2 mEq de Na; **Meropenem: 1g tem
3,9mEq de Na
***vancomicina: controle com vancocinemia, colher no vale da 4ª dose (deve estar > 15mg/mL)
#Polimixina B: 1mg=10000UI; Polimixina E: 1mg=12500UI
73
74
600mg q 6h - 900mg q 8h
4 a 6 mg/kg q 24h
1g q 24h
200 a 800mg q 24h
CLINDAMICINA
DAPTOMICINA
ERTAPENEM
FLUCONAzOL
I
D
D
D
100%
100%
1g q 24h
100%
100%
200 a 400mg iv q 12h,
(P. aeruginosa 400mg q 8h)
I
I
I
I
D
CIPROFLOXACIN
100% q 24h
100%
100%
6h
8 – 12h
8 -12h
8 – 12h
100%
D
I
100% q 24h
6h
2g q 8h
70mg ataque, 50mg q 24h
1 a 2g q 6h
1 a 2g q 8-12h
1 a 2g q 8h
1 a 2g q 8h
1g q 12h. Meningite 4g/d
0,5 a 1,5 mg/kg/d q 24h
ANFOTERICINA B
I
I
AzTREONAM
CASPOFUNGINA
CEFALOTINA
CEFEPIME
CEFOTAXIMA
CEFTAzIDIMA
CEFTRIAXONA
3 a 5mg/kg/d q 24h
ANFOT. LIPÍDICA
100%
3g q 6h
AMPI-SULBACTAM
D, I
50 – 10ml/min
100%
Cl < 30: 4-6mg/kg q 48h
0,5g q 24h (Cl < 30ml/min)
50%
75 – 50%
75 – 50%
100%
6 – 8h
12 – 24h
12 – 24h
12 – 24h
100%
100%
100% q 24h
100% q 24h
8 – 12h
Cl 40–60 ml/min: 7,5mg/
kg q 24h
Cl 60– 80 ml/min: Cl 30-40 ml/min: 4mg/kg
12 mg/kg/d q 24h q 24h
Cl 20-30 ml/min: 7,5mg/
kg q 48h
> 50ml/min
0,5g q 24h
50%
100%
50%
25%
100%
12h
24h
24h
24h
100%
100%
100% q 24-48h
100% q 24-48h
24h
Cl 10-20 ml/min:
4mg/kg q 48h
Cl < 10 ml/min:
3mg/kg q 72h
< 10ml/min
AJUSTE DOSE PARA INSUFICIÊNCIA RENAL POR CLEARANCE
MÉTODO
ataque,
ANIDULAFUNGINA 200mg
depois 100mg q 24h
Cl > 80 ml/min:
15mg/kg/d q 24h
DOSE PARA
FUNÇÃO RENAL
NORMAL
AMICACINA
DROGA
17 correção de dose nA insUficiÊnciA renAl
D
D
I
500 a 750 mg q 24h
600mg q 12h, vo ou iv
1 a 2g q 8h
30mg/Kg/d (500mg) q 6h
100mg q 24h
4,5g q 6h
30.000 UI/kg/d q 6-8h
1mg=10.000UI
4 a 8 mg/kg ataque, depois
q 8h
* 1mg=12500U ev ou im
12mg/kg/dia q 12h (ataque3dias), manter 6mg/kg q 24h
100mg ataque,
50mg q 12h
30mg/kg ataque. Manter
1g q 12h. Instável: 1g q 8g
Dosar vancocinemia no vale
6mg/kg q 12h, seguido de
4mg/kg q 12h
LEVOFLOXACIN
LINEzOLIDA
MEROPENEM
METRONIDAzOL
MICAFUNGINA
PIP-TAzOBACTAM
POLIMIXINA B
POLIMIXINA E –
Colistina
TEICOPLANINA
TIGECICLINA
VANCOMICINA
VORICONAzOL
D &I
100%
1g q 12h
In Hepat:
100mg 100%
ataque,
25 mg q12h
400 mg q 24h
100%
100%
100%
4,5g q 6h
100%
D&I
100% 8h
D, I
6h
500 a 750 mg
q 24h
600mg q 12h
Cl < 50 : não usar iv, só vo
1g q 24h a 96h
Dose: 15 x clear + 150
100%
200 mg q 24h
Cl entre 80 e 30ml/min: 2,5
a 4mg/kg/d q 12h.
Fazer ataque
15.000UI/Kg/d q 12h
100%
2,25g q 6h
100%
8 – 12h
750mg ataque,
500mg q 48h
600mg q 12h
Cl 50–26: 100% q 12h
Cl 25 – 10: 50% q 12h
Cl 40–60 ml/min: 3,5mg/
Cl 60– 80 ml/min: kg q 24h | Cl 30-40 ml/min:
2,5mg/kg q 24h | Cl 20-30
4mg/kg/d q 24h
ml/min: 4mg/kg q 48h
D/Ins.
hepat
--
D&I
I
0,5g a 1g q 6h
IMIPENEM
D, I
Cl > 80 ml/min:
5mg/kg/d q 24h
GENTAMICINA
1g q 4 – 7 dias ou
150 mg/d
ideal: vancocinemia
100%
400mg q 72h
15.000UI/Kg/d
q 24h
Cl < 25% do normal:
ataque 2,5mg/kg,
seguido de 1,5mg/
kg q 24h
100%
2,25g q 8h
50%
50% 24h
24h
750mg ataque,
500mg q 48h
600mg q 12h
Cl 10-20 ml/min:
3mg/kg q 48h
Cl < 10 ml/min:
2mg/kg q 72h
75
18- terapia de-escalonada
O de-escalonamento é uma das ferramentas usadas para o uso apropriado
dos antibióticos, pois pode diminuir a indução de resistência microbiana,
reduzir super-infecção, reduzir o tempo de tratamento, reduzir os efeitos
colaterais e o consumo de antimicrobianos, portanto reduzir os custos do
tratamento.
É possível classificar os diferentes tipos de de-escalonamento:
1) do medicamento - estreitar o espectro de uma terapia empírica
inicial após recebimento das culturas, para um espectro mais estreito
direcionado para o patógeno isolado;
2) de dose – reduzir a dose, após a estabilização do quadro;
3) de freqüência – reduzir o número de doses;
4) de via de administração – trocar a terapia parenteral para a via oral;
5) de associação de antimicrobianos – mudar a prescrição de terapia
combinada para monoterapia.
De-escalonamento no tratamento das bactérias gram positivas:
Suspender outros esquemas que sejam discordantes das orientações abaixo:
• Isolamento de Streptococcus pyogenes – Penicilina
• Isolamento de S. pneumoniae em infecções não-meníngeas:
Pneumococo sensível à penicilina - Penicilina
Sensibilidade intermediária a penicilina = utilizar a dose máxima
(250.000 - 400.000 U/Kg/dia de 4/4 hs), considerar a evolução clínica
(s/hipóxia e/ou hipotensão) e topografia da infecção
Pneumococo resistente a penicilina - Antibiograma
Opções de tratamento (conforme antibiograma): Clindamicina,
Cefotaxima, Ceftriaxona, Cloranfenicol, Vancomicina
• Isolamento de S. pneumoniae em infecções de sistema nervoso central:
Pneumococo sensível à penicilina - Penicilina
Pneumococo intermediário ou resistente a penicilina e sensível a cefotaxima
- Cefotaxima ou ceftriaxona
• Isolamento de S. aureus:
76
Oxacilina se S. aureus sensível a oxacilina
S. aureus resistente a oxacilina e sensível a Sulfa-trim (SMT) e/ou
Clindamicina – Trocar para SMT e/ou Clindamicina
• Isolamento de Enterococcus spp.:
Ampicilina para enterococo sensível a ampicilina
De-escalonamento no tratamento das bactérias gram negativas:
• Isolamento de Haemophilus influenza tipo B em infecções nãomeníngeas:
Ampicilina ou amoxicilina para H. influenza sensível a ampicilina
• Isolamento de Haemophilus influenza tipo B em infecções do sistema
nervoso central:
Ampicilina se sensível a ampicilina
Ceftriaxona ou Cefotaxima se resistente a ampicilina
Cloranfenicol se alérgicos a beta-lactâmicos
• Isolamento de enterobactérias (E. coli, Enterobacter spp., klebsiella spp.,
Serratia spp...)
Sensível a gentamicina e amicacina – prescrever gentamicina
Sensível a amicaina e ceftriaxona – prescrever amicacina
Sensível a cefalotina e ceftriaxona – prescrever cefalotina
Sensível a ceftriaxona e cefepima – prescrever ceftriaxona
Sensível a piperacilina-tazobactam e carbapenem – prescrever
piperacilina-tazobactam
Sensível a cefepima e carbapenem – prescrever cefepima
Sensível somente a carbapenem, ou seja, sensível a ertapenem e
imipenem – prescrever ertapenem
• Isolamento de Pseudomonas spp.:
Sensível a amicacina - prescrever amicacina
Sensível a ciprofloxacina e cefepima – prescrever cefepima
Sensível a piperacilina-tazobactam e carbapenem – prescrever
piperacilina-tazobactam
77
• Isolamento de Acinetobacter spp.:
Sensível a ampicilina-sulbactam – prescrever ampicilina-sulbactam
Sensível a amicacina e cefepima – prescrever amicacina
Sensível a imipenem e meropenem – prescrever imipenem
• Isolamento de anaeróbios:
Paciente em uso de metronidazol = suspender clindamicina
Paciente em uso de penicilina + inibidor de beta-lactamase = suspender
metronidazol / clindamicina
• Isolamento de fungos:
Infecções por Candida albicans em paciente estável hemodinamicamente
– Fluconazol ou Anfotericina B (desoxicolato ou coloidal ou lipossomal)
Infecções por Candida spp. em paciente estável – Anfotericina B
(desoxicolato ou coloidal ou lipossomal) ou Fluconazol
Infecções por Candida spp. em paciente instável – Equinocandina
(Micafungina ou Caspofungina) ou Anfotericina (lipossomal ou coloidal)
Paciente em uso de Equinocandina com estabilização do quadro e
isolamento de Candida albicans – Fluconazol
Paciente em uso de Equinocandina com estabilização do quadro e
isolamento de Candida spp. – Voriconazol ou Fluconazol
Paciente em uso de Anfotericina lipossomal com estabilização do quadro
– Anfotericina B desoxicolato
REFERÊNCIAS
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Opinion in Infectious Diseases, London, v. 24, n. 4, p.357-362, 2011.
DAVID, P. N. Current challenges in the management of the infected patient. Current Opinion
in Infectious Diseases, London, v. 24, n. (suppl 1), p. S1-S10, 2011.
GOFF, D. A. Antimicrobial stewardship: bridging the gap between quality care and cost .
Current Opinion in Infectious Diseases, London, v. 24, n. (suppl 1), p. S11-S20, 2011.
KAKI, R., et al. Impact of antimicrobial stewardship in critical care: a systematic review. Journal
of Antimicrobial Chemotherapy, London, v. 66, n. 6, p.1-8, 2011.
78
19- Uso de antifúngicos
19.1 Susceptibilidade da Candida spp aos antifúngicos
CaspofunEspécie de
Itraconazol Voriconazol Anfotericina
Micafungina
gina
Candida da Fluconazol
Albicans
S
S
S
S
S
S
Tropicalis
S
S
S
S
S
S
Parapsilosis
S
S
S
S
S
S-R
Glabrata
S↓ - R
S↓ - R
S↓ - R
S-I
S
S
Kruseii
R
S↓ - R
S
S
S-I
S
lusitaniae
S
S
S
S-R
S
S
S- sensível; S↓- sensibilidade reduzida; I- sensibilidade intermediária; R- resistente
19.2 Apresentações e doses da Anfotericina B:
Deoxicolato – 0,5 a 1,5mg/kg/dia, infundir em 2-6 horas, diluir em SG5%
(1mg/10mL)
Formulações lipídicas
• Dispersão coloidal – 3 a 4 mg/kg/dia, infundir 1 mg/kg/hora, diluir em SG
5% (1mg/2ml)
• Lipossomal - 3 – 5 mg/kg/dia, infundir em 1 a 2 horas, diluir em SG 5% (1
mg/1ml)
• Complexo lipídico – 5 mg/kg/dia , infundir em 2 horas, diluir em SG 5% (1
mg/1ml)
Fluconazol – 6 a 12 mg/kg/dia, EV ou VO 1 x/dia (max. 800 mg/dia). Dose de
ataque para Candidemia: 12mg/kg
Voriconazol – crianças: 7 mg/Kg/dose EV ou VO de 12/12 horas. No 1º. dia 10 mg/
Kg/dose VO de 12/12 horas
Voriconazol – adultos: 6 mg/Kg/dose EV de 12/12 horas no 1º. dia, após 4 mg/
kg/dose EV de 12/12 horas. Peso < 40 kg: 200 mg VO de 12/12 horas no 1º. dia,
após 100 mg de 12/12 horas. Peso > 40 Kg: 400 mg VO de 12/12 horas no 1º.
dia, após 200 mg VO de 12/12 horas.
Caspofungina – 70 mg/m2 de ataque ( máx. 70 mg) e após 50 mg/m2 (Max 50
mg), EV 1 x/dia. Se estiver em uso de anticonvulsivante, manter 70 mg/d (adulto)
Micafungina – 2 – 4 mg/kg/dia EV 1x/dia (max. 150 mg/dia)
Anidulafungina – 200mg 1x/d (1º dia), seguido de 100mg/dia (adultos)
79
Flucitosina – 50 – 150 mg/kg/dia VO de 6/6 horas
19.3 Orientações para tratamento
Candidúria assintomática: não tratar, exceto pré-operatório, neutropênico e
transplantado
Candidúria em paciente com SVD: retirar ou trocar a SVD, repetir urina I e
urocultura e após decidir a necessidade de tratamento
Candidúria por Candida sensível: Fluconazol é a primeira opção terapêutica.
Voriconazol não tem boa concentração urinária
Candidemia em neutropênico, sem exposição prévia e sem instabilidade
hemodinâmica, em hospitais com baixa prevalência de C. glabrata e C. kruseii:
Fluconazol
Candidemia: tratamento com doses máximas , no mínimo 14 dias e com
hemocultura negativa há 14 dias
Candidemia em paciente grave e instável hemodinamicamente e/ou piorando com
fluconazol e/ou anfotericina B – micafungina ou caspofungina ou anidulafungina
( a que apresentar menor custo)
Candidemia em insuficiência renal grave: fluconazol, micafungina ou
caspofungina
Candidemia em insuficiência renal leve ou moderada: fluconazol, formulações
lipídicas da anfotericina B
Candidemia/Candidíase invasiva sem nenhum fator de risco para insuficiência
renal: anfotericina B deoxicolato ou fluconazol (se sensível)
Praticar de-escalonamento, tanto para drogas de primeira linha (fluconazol e
anfotericina B) como para via oral sempre que possível (fluconazol, voriconazol)
REFERÊNCIAS
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de infecção de sítio cirúrgico. 2. ed., 2001.
BRATZLER, D. W.; HOUCK, P. M. Antimicrobial prophylaxis for surgery: an advisory statement
from the National Surgical Infection Prevention Project. Clinical Infectious Diseases,
Chicago, v. 38, n.12, p. 1706-1715, 2004.
CORRÊA, R., et al. Diretrizes brasileiras para pneumonia adquirida na comunidade em
adultos Imunocompetentes-2009. Jornal Brasileiro de Pneumologia, Brasília, v. 35, n. 6,
p. 504-601, 2009.
FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO. Guia de utilização de anti-
80
infecciosos e recomendações para prevenção de infecções Hospitalares. 4. ed. São
Paulo: FMUSP, 2009-2011.
FREIFELD, A. G., et al. Clinical practice guide line for the use of antimicrobial agents in
neurotropenie patientes with cancer: 2010 update buy the infectious diases society of
America. Cinical Infectious Diseases, Chicago, v. 52, n. 4, p. 56-93, 2011.
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GRINBAUM, R. S.; RICARDO, S. B. Manual de antimicrobianos em infecções respiratórias. São
Paulo: Office, 2004.
LEW, D. P.; WALDVOGEL, F. A. Osteomyelitis. The New England Journal of Medicine, Boston,
v. 336, p. 336-999, 1997.
MANDELL, G. L., BENNETTI, J. E. DOLIM, R. Principles and practice of infectious diseases. 7th
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MANDELL, L. A., et al. Infections Diseases Society of America/ American Thoracic Society
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Mc CARTHEY, P. J. et al. International andspaciel trends in the use ofprophylatic antibiotics
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TAVARES, W. Manual de antibióticos e quimioterápicos. 3. ed. Rio de Janeiro: Atheneu, 2002.
UNIMED. Infecção comunitária em adultos: antibióticos e antifúngicos. Curitiba, 2010.
VENTILATOR-asssociated, and Healthcare-associated pneumonia. American Journal
Respiratory Critical Care Medicine, New York, v. 171, p. 388-416, 2005.
CARRILHO, C., et al. Protocolo e Diretrizes. Antibioticoterapia. Londrina, v. 1, n. 1, nov., 2005.
81
82
Clindamicina
Amoxicilina +
Metronidazol
Ampicilina-sulbactam (7 - 10
dias)
Penicilina cristalina
ou Ampicilina-sulbactam (7-10
dias) Azitromicina
em alérgicos
Polimicrobiana (aeróbios e anaeróbios):
Streptococcus do grupo A, Streptococcus spp.,
Fusobacterium spp., Peptostreptococcus spp.
, Bacteroides spp., S. aureus, Haemophilus
influenzae
Polimicrobiana (aeróbios e anaeróbios):
Streptococcus spp., Prevotella spp.,
Peptoestreptococcus spp., Enterococcus spp.
Abscesso
amigdaliano
Infecção
dentária
Clindamicina ou
Cloranfenicol
Ceftriaxona +
Metronidazol
Amoxicilina (10
dias) Pacientes
Penicilina (V oral – 10 dias ou G alérgicos: azitro- Amoxicilina-clavulaou Clindamicina
micina (5 dias) ou nato
benzatina – dose única)
ou Cefalexina
eritromicina
(10 dias)
Faringopyogenes
-amigdalite Streptococcus
bacteriana Estreptococos dos grupos C e G
Escolha para falha
terapêutica com
esquemas
anteriores
ANTIBIÓTICO
1ª escolha
DIAGNÓSTICO Agentes etiológicos
ANTIBIÓTICO
2º escolha
A maioria das infecções respiratórias em pediatria são de etiologia viral.
As fariongoamigdalites virais são acompanhadas de sintomas nasais, tosse, rouquidão, conjuntivite ou diarréia e
duram de 4 a 10 dias.
As faringoamigdalites bacterianas apresentam evolução mais aguda e severa, com febre, exsudato em amígdalas,
linfadenite cervical dolorosa e enantema.
1 infecções de viAs AÉreAs sUperiores
iii- trataMento e proFilaXia de inFeCçÕes eM pediatria
Clindamicina +
Cefotaxima
Ceftriaxona
Cefotaxima +
Clindamicina
Ampicilina
sulbactam
ou Cefalotina
Piperacilina-Tazobactam
(21-28 dias)
(10 - 21 dias)
(7 -10 dias)
Streptococcus pneumoniae, S. pyogenes,
S. aureus, Haemophilus influenzae tipo B e não
tipável, E. coli, Klebsiella spp., Proteus spp.
Polimicrobiana; Pseudomonas spp., Enterobacté- Pireracilina-Tazobactam (21-28
rias, S. aureus, Anaeróbios
dias)
Oxacilina (10- 14 dias)
Pseudomonas spp., Enterobactérias,
S. aureus, anaeróbios
Staphylococcus aureus, S. pneumoniae,
Streptococcus spp., Prevotella spp., Fusobacterium, Pseudomonas spp., E. coli, Proteus spp.,
vírus (Coxsackie, CMV, EBV, Caxumba)
Haemophylus influenzae, Haemophylus não
tipáveis, Streptococcus (A, B, C,G) S. pneumoniae, S. aureus
Otite
média
crônica
Mastoidite
aguda
Mastoidite
crônica
Parotidite
aguda
Epiglotite
Cloranfenicol +
Oxacilina
Ceftriaxona
Clindamicina
+ Amicacina
ou Ceftriaxona
Cefepima + Metronidazol
Cefotaxima + Clindamicina
Cefepima + Metronidazol
Ceftriaxona ou
Amoxicilina- cla- Cloranfenicol
Mycoplasma pneuvulanato ou
Axetil-cefuroxima moniae: Claritromicina (14 dias)
Amoxicilina (menores de 2
anos e/ou c/ perfuração de
membrana timpânica: 10 – 14
dias; maiores de 2 anos: 7 dias
Streptococcus pneumoniae,
Haemophylus influenzae B e não tipável,
Moraxella catarrhalis
Otite
média
aguda
(casos graves, com
complicação)
Solução otológica tópica com
ciprofloxacina ou
ofloxacina
Solução otológica tópica com
antibióticos (polimixina B e
neomicina) e corticóide (hidrocortisona) (5 a 10 dias)
Pseudomonas spp.,
Enterobactérias, S. aureus, S. epidermidis
Otite
externa
Ceftriaxona
+ clindamicina
Clindamicina
+ Cefuroxima
axetil
Streptococcus pneumoniae, H. influenzae não
tipável, S. aureus, Enterobactérias, Pseudomonas Amoxicilina-clavulanato (21-28
spp., anaeróbios (Fusobacterium, Peptoestrepto- dias; até 7 dias assintomático)
coccus, Bacteróides, Prevotella)
Ceftriaxona ou
Amoxicilina –
Claritromicina ou
clavulanato ou
Axetil-cefuroxima Clindamicina
Sinusite
crônica
Amoxicilina
(10 a 14 dias)
Streptococcus pneumoniae, H. influenzae e H.
não tipável, Moraxella catarrhalis, S. pyogenes
Sinusite
aguda
bacteriana
trataMento e proFilaXia de inFeCçÕes eM pediatria
83
Durante a internação, quando a opção de prescrição for um inibidor de beta
lactamase parenteral a 1ª. escolha é a Ampicilina-sulbactam. Para seqüenciar
a terapia para via oral: amoxicilina-clavulanato ou sultamicilina (apresentação
oral da ampicilina-sulbactam).
Pacientes com boa evolução, seqüenciar a terapia para via oral após 24- 48 hs
afebril.
Fatores de risco para Streptococcus pneumoniae resistente a penicilina:
• Uso recente de antibiótico (últimos 30 dias)
• Uso freqüente de antibiótico
• Uso profilático de antibiótico
• Baixa idade (< 2 anos)
• Hospitalização recente
• Freqüência a creches, escolas e berçários
• Imunodeprimidos
Pacientes com algum dos fatores acima citados têm indicação de dose
dobrada de amoxicilina e dose máxima de penicilina cristalina.
2 infecção de viAs AÉreAs inferiores
DIAGNÓSTICO Agentes
etiológicos
Laringites
Parainfluenza,
Vírus Sincicial Respiratório, Adenovírus,
Influenza A e B
V.S.R.,
Traqueobronqui- Adenovírus,
Parainfluenza, Inte viral
fluenza, enterovírus
Escolha
falha
ANTIBIÓTICO ANTIBIÓTICO para
terapêutica
1ª escolha
2º escolha
com esquemas
anteriores
Sintomático
Sintomático
Oseltamivir
para Influenza
AeB
S. pneumoniae, H.
influenzae,
catarrhalis,
Traqueobronqui- Moraxella
S. pyogenes,
te bacteriana
pneu- Amoxicilina
(> 1 sem. evolu- Mycoplasma
(7 -10 dias)
moniae, Clamydia
ção, c/ sinusite
pneumoniae.
associada)
Pacientes entre 1 e 6
meses também
C. trachomatis
84
Amoxicilina
clavulanato
Azitromicina ou ou
CefuroximaClaritromicina
-axetil
ou
Macrolídeos
Nota: Mycoplasma pneumoniae, Clamydia pneumoniae e Clamydia trachomatis =
Azitromicina ou claritromicina
3 bActereMiA seM foco ApArente
Diagnóstico
Etiologia
Terapia 1ª. escolha
Bacteremia sem
localização de
foco infeccioso
Streptococcus pneumo+ gentaminiae, Neisseria meningiti- Penicilina
dis, E. coli, Salmonella spp. cina (7 -10 dias)
Ceftriaxona ou Cefotaxima ou Ampicilina
sulbactam (7 -10 dias)
4 pneUMoniA coMUnitÁriA
A maioria das pneumonias em pediatria são de etiologia viral: adenovírus,
vírus sincicial respiratório, influenza A e B, parainfluenza, metapneumovírus,
enterovírus.
Idade
Etiologia
< 21 dias
E. coli, Estreptococo do grupo B, Listeria monocytogenes, H.
influenzae, S. pneumoniae, S. aureus, Clamydia trachomatis,
Ureaplasma urealiticum, CMV, Herpes simples
21 dias - 3 meses
S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus, Moraxella catarrhalis,
Estreptococo grupo B, Enterobactérias, Clamydia trachomatis,
Ureaplasma, vírus respiratórios, CMV
4 meses a 5 anos
Clamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae,
S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus, Moraxella catarrhalis,
vírus respiratórios
> 5 anos
Clamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae,
S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus
Internamento:
Idade
Antibiótico (1ª escolha)
< 21 dias
Ampicilina + Gentamicina
(10 - 21 dias)
Ampicilina + Cefotaxima (10 -14 dias)
21 dias –
3 meses
Ampicilina-sulbactam*
(10 - 14 dias)
Oxacilina + Amicacina (10 -14 dias)
>3
meses
Penicilina cristalina ou
Ampicilina ou Amoxicilina
(7 – 10 dias)
Ampicilina-sulbactam* (7 – 14 dias) ou Oxacilina
+ Cloranfenicol (10 – 14 dias) 3ª escolha = Oxacilina + Cefotaxima (10 – 14 dias)
85
Em > 28 dias seqüenciar para terapia oral após 48 horas afebril.
* Para seqüenciar para via oral: sultamicilina ou amoxicilina- clavulanato.
Nota: Em todas as idades associar macrolídeo na evolução s/n para cobertura dos
microrganimos atípicos.
Ambulatorial:
Idade
Antibiótico
1ª escolha
Antibiótico
2ª escolha
Antibiótico
3ª escolha
> 3 meses
Amoxicilina ou
(7 – 10 dias)
ou Macrolídeo*
(7 – 10 dias)
Cefuroxima ou
Cloranfenicol (7 – 10 dias)
* Eritromicina (14 dias) ou Azitromicina (5 dias) ou Claritromicina (10 - 14 dias)
Pneumonia por Influenza A e B:
Iniciar oseltamivir dentro dos 2 primeiros dias dos sintomas ou em qualquer momento se o
paciente apresentar quadro grave.
5 pneUMoniA HospitAlAr
A pneumonia nosocomial é dividida em precoce (ocorre nos primeiros 5 - 7dias de
hospitalização) e tardia (ocorre depois de 5 – 7 dias de hopitalização):
Precoce – predomina a microbiota comunitária - S. pneumoniae, H. influenzae, M.
catharralis, anaeróbios e S. aureus sensível a oxacilina.
Tardia – P. aeruginosa, Enterobacter spp., K. pneumoniae, Acinetobacter spp. e S.
aureus resistente à oxacilina.
Tratamento empírico:
Tempo de internação e/ou
ventilação mecânica
Antibiótico
(1ª escolha)
Antibiótico
(2ª escolha)
< 7 dias
(8 – 10 dias)
Ceftriaxona c/ ou s/
Amicacina (8 – 10 dias)
> 7 dias
c/ ou s/ Amicacina (10 – 14
dias) Na evolução associar
vancomicina s/n.
Cefepime c/ ou s/
Na evolução associar
vancomicina s/n.
86
6 MeninGites
Iniciar dexametasona (0,3 mg/kg) 20 minutos antes da primeira dose de
antibiótico e manter durante 2 a 4 dias (0,15 mg/kg/dose de 6/6h), pois como
terapia adjuvante diminui as seqüelas.
Idade
Agente etiológico
Rn e < 3 meses
E. coli, Streptococcus agalactiae, Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, H. influenzae tipo B e Listeria monocytogenes
3 meses a 10 anos
Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus
influenzae tipo B
> 10 anos
Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, Haemophilus
influenzae tipo B
Tratamento empírico:
Idade
Antibiótico
(2ª escolha)
< 4 semanas
Cefotaxima + Ampicilina
Cefepime + Ampicilina
5 a 12 semanas
Cefotaxima + Ampicilina ou
Ceftriaxona + Ampicilina
Cefepime +Ampicilina
13 semanas a 5 anos
Cefotaxima ou Ceftriaxona
Penicilina ou Cloranfenicol
> 5 anos
Cefotaxima ou Ceftriaxona
Penicilina ou Cloranfenicol
Penicilina cristalina se bacterioscopia e Látex positivos para meningococo.
Para pneumococo sensível a penicilina administrar penicilina cristalina
em dose máxima. Pneumococo com resistência intermediária à penicilina
administrar cefalosporina de 3ª. geração.
A vancomicina está indicada para pneumococo com resistência plena à
penicilina (associar cefotaxima) ou estafilococo resistente à oxacilina (associar
rifampicina VO).
87
Doses dos antibióticos para meningite:
Antibiótico
Dose
Tempo
Penicilina Cristalina
250 – 400.000U/kg/dia 4/4h ou 6/6h
7 – 14 dias
Cefotaxima
250 – 300 mg/kg/dia 6/6h
7 – 21 dias
Ceftriaxona
100 mg/kg/dia 12/12h ou 24/24h
7 – 21 dias
Cloranfenicol
75 – 100 mg/kg/dia 6/6h
7 – 14 dias
Cefepime
150 mg/kg/dia 8/8h
7 – 21 dias
Vancomicina
60 mg/kg/dia 6/6h
14 – 21 dias
Duração do tratamento conforme a etiologia:
• N. meningitididis – 5 a 7 dias; se Menigococcemia – 10 a 14 dias
• S. pneumoniae – 10 a 14 dias
• Haemophylus influenzae tipo B – 10 a 14 dias
• S. aureus – 14 a 21 dias
• Bacilos gram negativos – 21 dias
• S. agalactiae - 14 a 21 dias
• Listeria monocytogenes - 14 a 21 dias
Período neonatal:
Antibiótico
Idade e peso
Posologia
Ampicilina
> 7 dias e < 2 kg
> 7 dias e > 2 kg
< 7 dias e < 2 kg
< 7 dias e > 2 kg
100 – 150 mg/kg/dia 8/8h
100 – 200 mg/kg/dia 6/6h
100 mg/kg/dia 12/12h
150mg/kg/dia 8/8h
Cefepime e Cefotaxima
> 7 dias e < 2 kg
> 7 dias e > 2 kg
< 7 dias e < 2 kg
< 7 dias e > 2 kg
50 mg/kg/dose 12/12h
50 mg/kg/dose 8/8h
88
Situações especiais:
Diagnóstico
Etiologia
Meningite
com Shunt
+ cefotaS. epidermidis, S. aureus, Vancomicina
xima ou vancomicina +
enterobactérias
ceftriaxona (21 dias)
Terapia 1ª escolha
Vancomicina+
Cefepima
Meningite
após TCE
S. pneumoniae,
Staphylococcus spp.,
enterobactérias
Cefepima
Cefotaxima ou Ceftriaxona (14-21 dias)
Terapia 2ª escolha
7 infecções cUtÂneAs
Etiologia
Terapia 2ª.
escolha
Impetigo
S. pyogenes, S. aureus
Tópico (2-3 X/dia, 5-14
dias) Mupirocina ou
Ácido fusídico ou Neomicina + bacitracina
Sistêmico Penicilina G
benzatina (dose única)
ou Penicilina V (10 dias)
Cefalexina (7-10
dias)
ou Macrolídeo ou
Sulfametoxazoltrimetoprim
Celulite após
trauma de pele
Staphylococcus aureus,
Streptococcus do grupo A
Oxacilina após
cefalexina. (7 – 14 dias)
Pacientes alérgicos a penicilina:
Clindamicina
ou Cefalotina
Celulite peri-orbitária e face
Streptococcus do grupo A,
Streptococcus pneumoniae, Ampicilina-sulbactam
Haemophilus influenzae
(10-14 dias)
tipo B, Haemophilus
influenza a – f não tipáveis,
Moraxella catarrhalis.
Celulite após
feridas contaminadas com solo
ou água
Polimicrobiana: S. aureus,
S. pyogenes, bacilos gram
neg. entéricos, Pseudomonas spp., anaeróbios,
Celulite < 3 meses de idade
Penicilina Cristalina +
gentamicina ou
Streptococcus do grupo B,
S. pyogenes, S. aureus, E.coli Ampicilina-sulbactam
(10-14 dias)
Diagnóstico
Ceftriaxona (c/ ou
s/ Clindamicina)
ou Cefalosporina
2a.geração
ou Cefalotina +
Cloranfenicol
Oxacilina + amicacina
Ceftriaxona +
(ou gentamicina) +
clindamicina (ou metro- Metronidazol
nidazol) (10-14 dias)
Ceftriaxona
Nota: Pacientes com celulite associada a asplenia, imunodepressão e/ou LES podem
apresentar infecção por Streptococcus pneumoniae.
89
8 MordedUrA
Diagnóstico
Etiologia
Terapia
1ª. escolha
Terapia
2ª. escolha
Mordedura
humana
Streptococcus spp.,
S. aureus,
S. epidermidis, anaeróbios
orais, Eikenella corrodens
Amoxicilina
clavulanato
( 7 – 10 dias)
Cefotaxima + clindamicina ou Sulfametoxazol-trimetoprim + clindamicina
Mordedura
animal
Streptococcus spp., S.
Amoxicilina
aureus, S. epidermidis,
anaeróbios orais, Pasteurella clavulanato
( 7 – 10 dias)
multocida (cães e gatos)
Cefotaxima + clindamicina ou Sulfametoxazol-trimetoprim + clindamicina
9 infecções UrinÁriAs
Diagnóstico
Etiologia
Terapia
1ª. escolha
Terapia
2ª. escolha
Cistite
E. coli, Proteus spp., Klebsiella spp., Staphylocccus
saprophyticus, Enterococcus
spp.
Sulfametoxazol-trimetoprim ou
Nitrofurantoína
ou Cefalexina*
(7-10 dias)
Cefuroxima ou Ácido
nalidíxico ou
Pielonefrite
Ampicilina +
Gentamicina
E. coli, Proteus spp., Klebsiella spp., Enterococcus spp. (ou Amicacina)
(10 -14 dias)
Ceftriaxona
Imunodeprimidos e/ou mal
formação de
trato urinário
E. coli, Proteus spp.,
Klebsiella spp., Enterococcus spp., Pseudomonas
aeruginosa
Ampicilina +
Amicacina
(14 dias)
Falha terapêutica (14
– 21 dias): Piperacilina-tazobactam
Hospitalar
associada a sondagem visical
E. coli, Proteus spp., Klebsiella spp., Enterococcus,
Pseudomonas aeruginosa,
Acinetobacter spp.
Amicacina
(14 dias)
ou Cefepima
+ Amicacina
* ou cefadroxil
10 GAstroenterites
A maioria das gastroenterites são de etiologia viral: rotavírus, norovírus,
enterovírus e adenovírus. Portanto, o tratamento de escolha é a reposição de
fluidos e eletrólitos.
O uso de antibióticos é desencorajado, pois aumenta o risco de Síndrome
90
Hemolítico Urêmica em pacientes com E. coli 0157:H7 e de portador crônico
em pacientes com Salmonella spp.
A terapia antimicrobiana é indicada para pacientes < 6 meses, com
bacteremia, toxemiados, com complicação extra-intestinal e/ou
imunodeprimidos.
Diagnóstico
Terapia
1ª. escolha
Terapia
2ª. escolha
Amicacina +
Sulfametoxazol-trimetropim (7- 14 dias)
ou Ceftriaxona
E. coli
ou Ceftriaxona
Salmonella spp.
Cefotaxima ou Ceftriaxona (10-14 dias)
Cloranfenicol ou
Azitromicina (7 dias)
Shigella spp.
Sulfametoxazol-trimetoprim (5-7 dias)
Azitromicina (5 - 7 dias)
Yersinia spp.
Sulfametoxazol-trimetoprim + Amicacina
(7 dias)
Cefotaxima ou
Tetraciclina (> 8 anos)
Campylobacter spp.
Azitromicina
(5-7 dias)
Eritromicina (7 dias)
Clostridium difficile
Metronidazol
(10 -14 dias)
Vancomicina (VO)
Etiologia
Sem confirmação E. coli, Salmonella
laboratorial
spp., Shigella spp.
(empírico)
Com
confirmação
laboratorial
Nosocomial
Nota: Ciprofloxacina é indicado para tratamento de infecção por microrganismo resistente a
demais antimicrobianos.
11 linfAdenite
Diagnóstico
Etiologia
Terapia
1ª. escolha
Terapia
2ª. escolha Falha terapêutica
Aguda
bacteriana
Streptococcus spp., S.
aureus
Oxacilina ou
Cefalotina
(7 – 10 dias) Foco
dentário: amoxicilina
* drenar abscesso
Clindamicina Considerar:
MRSA; Bartonella henselae, Mycobacterium
tuberculosis, Micobacteria atípica, Blastomycose
sul-americana.
91
12 osteoMielites
O tratamento cirúrgico é indispensável e o tempo de tratamento
recomendado no mínimo de 3 semanas.
Terapia
1ª. escolha
Terapia
2ª. escolha
Diagnóstico
Etiologia
Recém-nascido
(RN)
+
Streptococcus agalactiae, Oxacilina
S. aureus, Enterobactérias Gentamicina
(ou amicacina)
ou Cefepima
1 m a 2 anos
S. aureus, Streptococcus
spp., H. Influenza tipo B
Oxacilina +
Gentamicina
(ou amicacina)
ou Cefuroxima
> 5 anos
S. aureus,
Streptococcus spp.
Oxacilina
Cefalotina ou
Clindamicina
Nota: S. aureus oxacilina-resistente (MRSA) = Clindamicina, Sulfametoxazol-trimetoprim,
Vancomicina, Teicoplamina ou Linezolida.
Situações especiais
Etiologia
Terapia
Lesão puntiforme em pé
Staphylococcus spp.
Oxacilina + Amicacina
ou Cefepima
Anemia falciforme
Salmonella spp.
Ceftriaxona ou Cefotaxima
13 Artrites
Diagnóstico
Etiologia
Terapia
1ª. escolha
Terapia
2ª. escolha
Artrite não
gonocócica
em < 6 meses
S. aureus, Streptococcus
agalactiae, E. coli, Pseudomonas aeruginosa,
H. influenzae tipo B
Oxacilina + Aminoglicosídeo ou Ampicilina-sulbactam (14-21 dias)
Cefotaxima ou
Cefepima
Artrite não
Gonocócica
em > 6 meses
S. aureus,
S. pneumoniae,
H. influenzae tipo B
(não vacinados) E. coli
Oxacilina + Aminoglicosídeo ou Ampicilina-sulbactam (14-21 dias)
Cefalotina
Artrite Gonocócica (RN e
adolescente)
n. gonorrhoae
Ceftriaxona (10 -14 dias)
Alérgicos a beta-lactâmico: ciprofloxacina
Ceftriaxona +
eritromicina ou
doxiciclina (para > 8
anos) (7 - 10 dias)
92
14 Apendicite
Diagnóstico
Etiologia
Terapia
1ª. escolha
Terapia
2ª. escolha
Fases: edematosa
e flegmonosa
(sem contaminação de cavidade
peritoneal)
E. coli, Klebsiella spp., Enterobacter spp., Proteus spp., Citrobacter spp., Pseudomonas spp.,
Bacteroides spp., Streptococcus
spp., Peptoestreptococcus spp.,
Enterococcus spp.
Gentamicina +
Metronidazol
(profilaxia somente no
intra-operatório)
Amicacina +
Clindamicina
Fases:
gangrenosa
e perfurativa
(com contaminação de cavidade
peritoneal)
E. coli, Klebsiella spp., Enterobacter spp., Proteus spp., Citrobacter spp., Pseudomonas spp.,
Bacteroides spp., Streptococcus
spp., Peptoestreptococcus
spp.,Enterococcus spp.
Ampicilina + Gentamicina + Metronidazol
(profilaxia no intra-operatório e manter
tratamento durante no
mínimo 7dias)
Clindamicina
+ Amicacina
15 Abscesso HepÁtico e peritonite
Terapia
1ª. escolha
Terapia
2ª. escolha
Diagnóstico
Etiologia
Abscesso hepático sem lesão de
alça intestinal
Staphylococcus aureus, E. coli,
Klebsiella spp., Pseudomonas
+ amicacispp., Bacteroides spp., Peptoes- Oxacilina
na + metronidazol
treptococcus spp., Enterococcus spp.; Entamoeba histolytica (14 - 21 dias)
(amebíase)
Ampicilina-sulbactam +
gentamicina +
metronidazol
Peritonite
primária
Streptococcus pneumoniae,
E. coli, Klebsiella spp.
Ampicilina-sulbactam (7-14 dias)
Cefotaxima
Peritonite
associada a
CAPD
Staphylococcus coagulase
negativo, E. coli, Klebsiella spp.,
Pseudomonas spp.
Oxacilina +
amicacina
(10 -14 dias)
Cefalotina +
gentamicina ou
Ceftriaxona
93
16 neUtropeniA febril
Pacientes com febre (> 38,5ºC ou 2 ou mais episódios de 37,8ºC em 24 hs) e
contagem de neutrófilos < 500/mm3.
Condição
Terapia
Terapia seqüencial
(persistência da febre
após 48-72h)
Paciente estável
Cefepima + amicacina
(até 24h afebril)
Vancomicina
Paciente com hiperemia e/
ou secreção purulenta em
cateter implantável
Cefepima + vancomicina
(até 72h afebril).
*infundir os antibióticos no cateter e considerar a sua retirada
Imipenem +
Amicacina +
Vancomicina
Paciente com flebite
ou celulite
Cefepima + vancomicina
(até 72h afebril)
Imipenem +
Amicacina +
Vancomicina
Paciente em mau estado
+ amicacina +
geral e instável hemodina- Cefepima
vancomicina (até 72h afebril)
micamente
Imipenem +
Amicacina +
Vancomicina
Paciente em insuficiência
respiratória
Imipenem + Vancomicina +
Sulfametoxazol-trimetoprim
Cefepima + Amicacina +
Macrolídeo (10-14 dias)
Enquanto apresentar febre colher hemocultura diariamente.
Paciente com diarréia associada ou mucosite extensa associar metronidazol
(exceto se estiver em uso de carbapenem ou piperacilina-tazobactam)
Se persistir febre no 5º. dia de internação iniciar Anfotericina B (mínimo 14
dias de tratamento).
Direcionar o antimicrobiano conforme o resultado das hemoculturas.
17 QUeiMAdUrA
Terapia
1ª. escolha
Diagnóstico
Etiologia
Sepse com
< 5 dias de
internação
S. pyogenes, S. aureus,
+ Amicacina
S. coagulase neg., Pseudomo- Oxacilina
(10 -14 dias)
nas aeruginosa
94
Terapia
2ª. escolha
Clindamicina +
Amicacina
Diagnóstico
Etiologia
Terapia
1ª. escolha
Sepse com
> 5 dias de
internação
Acinetobacter spp., E. coli,
Enterobacter spp., Klebsiella
spp., Staphylococcus aureus,
enterococos, Candida spp.
+ Amicacina (10-14 dias) Cefepima +
Amicacina
Associar vancomicina
na evolução s/n
Infecção cutânea S. pyogenes, S. aureus,
+ Amicacina
com < 5 dias de S. coagulase neg., Pseudomo- Oxacilina
(10 - 14 dias)
nas aeruginosa
internação
Terapia
2ª. escolha
Clindamicina +
Amicacina
Infecção cutânea
com
> 5 dias de
internação
S. aureus, S. coagulase neg.,
Vancomicina + AmicaAcinetobacter spp.,
E. coli, Enterobacter spp., Kleb- cina (10-14 dias)
siella spp., Candida spp.
Piperacilinatazobactam +
Vancomicina
Pneumonia
com < 5 dias de
internação
Streptococcus pneumoniae, S. Ampicilina-sulbactam
aureus, S. pyogenes
(8 - 14 dias)
Pneumonia
com > 5 dias de
internação
Acinetobacter spp.,
E. coli, Enterobacter spp.,
Klebsiella spp., Staphylococcus
aureus, Cândida spp.
spp.,
Infecção Urinária Acinetobacter
E. coli, Enterobacter spp.,
Klebsiella spp., enterococos
+ amicacina
Cefepima
Associar vancomicina
na evolução s/n
Amicacina (10 -14 dias)
ou Cefepima
Nota: Associar anti-fúngico (fluconazol ou Anfotericina B) na evolução s/n.
18 infecção relAcionAdA A cAteter vAscUlAr
Antes do início do antibiótico colher hemoculturas pareadas (sangue do
cateter e sangue periférico). Quando houver indicação de retirada do cateter
por suspeita de infecção, deve-se colher cultura de ponta do cateter (≥ 5 cm
de extremidade do cateter).
95
Tipo de
Cateter
Etiologia
aureus, Staphylococcus
Cateter periférico S.
coagulase neg.
Terapia
1ª. escolha
Terapia
2ª. escolha
Oxacilina (7-10 dias)
Cefalotina
Cateter central
S. aureus, Staphylococcus
coagulase neg, Pseudomonas spp., Enterobacter spp.,
Klebsiella spp., E. coli
Oxacilina + amicacina
(10-14 dias)
Cefepima
Cateter implantável
Klebsiella spp.
Vancomicina + Amicacina (14 – 21 dias)
Infundir os antibióticos
pelo cateter
Vancomicina
+ Piperacilina-tazobactam ou
Cefepima
19 infecção de sÍtio cirÚrGico
Cirurgia
Etiologia
Terapia
1ª. escolha
Cirurgia cardíaca
coagulase neg, enterococos,
Enterobacter spp., E. coli,
Klebsiella spp.,
Oxacilina + Amica- Piperacilina-tazobactam +
cina (10 -14 dias)
amicacina
Cirurgia torácica
+ Amica- Ampicilinasulbactam ou
coagulase neg., Streptococcus Oxacilina
Cefalotina
pneumoniae, Enterobactérias cina (7 -14 dias)
Neurocirurgia
Com meningite
Sem meningite
Klebsiella spp.
Terapia
2ª. escolha
Vancomicina +
Cefepima (21 dias)
Vancomicina +
Cefotaxima (21 dias)
Oxacilina + amicacina (7-14 dias)
Cefalotina
Ampicilina – sulbactam (ou Piperacilina-tazobactam)+ amicacina ou Cefalotina
+ amicacina
Cirurgia
gastrointestinal
Bacilos gram negativos (E. coli,
Klebsiella spp., Pseudomonas Oxacilina + Amicaspp.), anaeróbios, estreptoco- cina + Metronidazol (7-14 dias)
cos, estafilococos, enterococos
Cirurgia
ortopédica
+ Amica- Clindamicina
+ Amicacina
coagulase neg., Streptococcus Oxacilina
cina
(10-14
dias)
ou Cefalotina
spp., bacilos gram negativos
Cirurgia
urológica
Bacilos gram neg.,
Estafilococos
96
Amicacina (14dias)
20 oUtrAs infecções eM neonAtoloGiA
A terapia empírica inicial depende do perfil de sensibilidade do hospital.
Topografia
da infecção
Etiologia
1as 48h
de vida
3–7
dias de vida
> 7 dias de vida
Onfalite
S. aureus, S. agalactiae, coliformes
Penicilina +
gentamicina
Oxacilina +
Amicacina
Vancomicina +
Amicacina
Enterocolite
necrotizan
te
E. coli, Klebsiella spp.,
Ampicilina +
Ampicilina +
Enterobacter spp.,
Gentamicina + Amicacina +
anaeróbios, enteroMetronidazol
Metronidazol
cocos, S. aureus
Piperacilina-tazobactam + amicacina
Associar vancomicina na evolução s/n
21 profilAxiA AntiMicrobiAnA eM cirUrGiA pediÁtricA
Recomendação
Regime
alternativo
Marcapasso permanente
Cefazolina – dose única
Vancomicina
Cardíaca com esternotomia
Cefazolina – 24 horas
Cardíaca com tórax aberto
Cefazolina – até fechar esterno
Vancomicina
(ou Oxacilina) +
Gentamicina
Drenagem por trauma
Clindamicina
Drenagem sem trauma
Não indicada
Pneumectomia ou lobectomia
Clindamicina
Mama
Clindamicina
Cirurgia
Torácica
Ortopédica
Limpa*
Não indicada
Cirurgia de quadril, prótese ou
fixação interna
Vancomicina
Vascular
97
Cirurgia
Recomendação
Reconstrução de aorta
abdominal, procedimentos na
perna com incisão na virilha,
amputação de extremidade
inferior, implante de prótese ou
corpo estranho
Regime
alternativo
Vancomicina
Neurocirúrgica
Craniotomia
Vancomicina
Limpa, contaminada (através
dos seios, ou naso/orofaringe)
Clindamicina – dose única
Cefuroxima +
Metronidazol
Derivação ventrículoperitoneal
Cefuroxima – 24 horas
Vancomicina ou
Cabeça e pescoço
Limpa (parotidectomia, tireoidectomia, excisão glândula
submandibular)
Não indicada
Limpa-contaminada (tonsilectomia, adenoidectomia,
rinoplastia, tumor faríngeo /
laríngeo)
Clindamicina +
Gentamicina
Urológica
Urina estéril ou sem obstrução
Não indicada
Pacientes de alto risco**
Postectomia #
Não indicada
Sufametoxazol-trimetoprim - 2
horas antes VO
+ 2 doses após
Gastrointestinal
Implante de cateter peritoneal
Herniorrafia ##
Não indicada
Laparotomia por brida
Não indicada
98
Clindamicina
Gastroduodenal
Clindamicina +
gentamicina
Trato biliar
Cefoxitina
Apêndice não supurado
Cefazolina + Metronidazol – dose única
Trauma abdominal penetrante
Cefazolina + Metronidazol – dose única
Coloretal
Neomicina + Eritromicina – VO 18 e 8
horas antes da cirurgia + Metronidazol +
Gentamicina – EV dose única
Intra-operatório:
Cefoxitina ou
Metronidazol
+ Gentamicina
ou
Clindamicina
+ Gentamicina
Ferida traumática
Oftálmica
Tópica com neomicina-polimixina ou
tobramicina ou gentamicina – 2 gotas
prévia ao procedimento
Ginecológica
Trauma genital penetrante
Histerectomia vaginal ou
abdominal
Intra-operatório:
Cesariana
Cefazolina – dose única, após clampear
o cordão
Cefoxitina
Aborto
1º. Trim. = Penicilina Cristalina
2º. Trim. = Cefazolina – doses únicas
Transplante
Coração
Pulmão
Figado
Cefotaxima+Ampicilina–48 horas
Pâncreas
Rim
Vancomicina +
Gentamicina
* fratura exposta = Cefazolina dose única e após Cefalotina (ou Clindamicina) + Amicacina
durante no mínimo 5 dias. Amputação de membro com infecção = idem e associar
Metronidazol, se o tratamento não incluir Clindamicina.
** urológica com cateterização prolongada, bacteriúria positiva e/ou urocultura
duvidosa e/ou não realizada no pré-operatório = considerar o uso de Nitrofurantoína ou
Sulfametoxazol-trimetoprim durante 10 dias.
# postectomia em < 2 anos de idade = considerar Cefazolina em dose única.
99
## herniorrafia em < 2 anos de idade = considerar Cefazolina em dose única.
apêndice supurado ou ruptura de víscera = Ampicilina + Gentamicina + Metronidazol (ou
Clindamicina) durante no mínimo 5 dias.
Ferida traumática = manter Cefalotina durante 5 dias ou oxacilina + gentamicina.
TX hepático = repetir a dose a cada 6 horas durante o procedimento.
Notas:
Procedimentos laparoscópicos = considerar a necessidade de Cefazolina dose única.
Iniciar a dose de Cefazolina na indução anestésica, antes da incisão da pele e no máximo 2
horas antes da incisão.
Repetir a dose de Cefazolina a cada 3 horas, se a cirurgia for mais prolongada.
Repetir as doses de antimicrobianos se houver perda sanguínea > 20% da volemia (> 1 litro
para adultos). Volemia = 80 ml/Kg.
Doses:
Cefazolina – 30 mg/Kg/dose de 8/ 8 horas EV (12/12 h para RN); máximo 2 g/
dose.
Cefalotina – 25 mg/kg/dose de 6/ 6 horas EV; máximo 2 g/dose.
Cefoxitina – 30 mg/kg/dose de 8/8 horas EV; máximo 2 g/dose.
Cefotaxima – 50 mg/Kg/dose de 6/6 horas EV; máximo 2 g/dose.
Cefuroxima – 50 mg/kg/dose de 8/8 ou 12/12 horas; máximo 1,5 g/dose.
Ampicilina – 50 mg/Kg/dose de 6/6 horas EV; máximo 1 g/dose.
Gentamicina – 2 mg/Kg/dose de 8/8 horas EV; máximo 250 mg/dose.
Amicacina – 15 mg/Kg/dose 1 vez/dia EV; máximo 1 g/dose.
Metronidazol – 10 mg/Kg após 7,5 mg/Kg/dose de 8/8 horas EV; máximo 500
mg/dose.
Clindamicina – 15 mg/Kg após 10 mg/Kg de 6/6 horas EV; máximo 600 mg/
dose.
Neomicina – 20 mg/Kg/dose VO; máximo 1g/dose.
Eritromicina – 10 mg/Kg/dose VO; máximo 1 g/dose.
Vancomicina – 15 mg/Kg após 20mg/kg/dose de 12/12 horas EV; máximo 1 g/
dose.
Sulfametoxasol-trimetoprim – 30 –50 mg/kg/dose de sulfa, a cada 12 horas;
máximo 800 mg/dose de sulfa.
100
22 profilAxiA AntiMicrobiAnA eM cirUrGiA neonAtAl
As principais afecções cirúrgicas no período neonatal são: hérnia de hiato,
atresia de esôfago, atresia duodenal, hipertrofia de piloro, hérnia inguinal
encarcerada, onfalocele, gastrosquise, vício de rotação intestinal, megacolon
congênito, ânus imperfurado, pâncreas anular.
Idade
Cirurgia sem abertura de
alça intestinal
Cirurgia com abertura de alça
intestinal
< 72 h de vida
Penicilina + gentamicina
Penicilina + gentamicina + metronidazol
> 72 h de vida
Cefazolina
Cefazolina + metronidazol
A duração máxima da profilaxia é 24 horas e o intervalo de doses depende
da idade gestacional (vide tabela de doses)
Definir se o recém-nascido com menos de 72 horas de vida já apresenta
infecção antes da cirurgia, pois nestes casos deve-se repetir a dose dos
antibióticos em uso (penicilina + gentamicina) na indução anestésica. Para
recém-nascidos com mais de 72 horas de vida em tratamento com penicilina
+ gentamicina, deve-se administrar a cefalozina (s/n com metronidazol) na
indução anestésica.
Pacientes com onfalocele e gastrosquise considera-se o antibiótico
terapêutico, com duração mínima de 7 dias de tratamento.
Doses:
Penicilina – 50.000 U/Kg/dose 8/8 ou 12/12h
Ampicilina – 50 mg/kg/dose 8/8 ou 12/12h
Gentamicina – 5 mg/kg/dose 24/24h
Cefazolina – 30 mg/kg/dose 8/8 ou 12/12h
Metronidazol – 7,5 mg/kg/dose 8/8 ou 12/12h
101
102
7,5 cada 12 hs
16 cada 36 hs.
25-50 cada 12 hs.
25-50 Ampi.
cada 12 hs.
0,5-1 cada 24 hs.
30 cada 12 hs.
20 cada 12 hs.
50 cada 12 hs.
50 cada 12 hs.
50 cada 12 hs.
50 cada 24 hs.
-
5 cada 12 hs.
25 cada 24 hs.
Amicacina
Ampicilina
Ampicilina sulbactam
Anfotericina B
Aztreonam
Cefalotina
Cefepima
Cefotaxima
Ceftazidima
Ceftriaxona
Ciprofloxacina
Clindamicina
Cloranfenicol
25 cada 24 hs.
5 cada 12 hs.
-
50 cada 24 hs.
50 cada 12 hs.
50 cada 12 hs.
50 cada 12 hs.
20 cada 12 hs.
30 cada 12 hs.
0,5-1 cada 24 hs.
25-50 Ampi.
cada 12 hs.
25-50 cada 12 hs.
PN 1200 - 2000g
7,5 cada 12hs 18 cada 48hs
25 cada 24 hs.
5 cada 8 hs.
-
50 cada 24 hs.
50 cada 8-12 hs.
50 cada 8-12 hs.
50 cada 12 hs.
20 cada 8 hs.
30 cada 8 hs.
0,5-1 cada 24 hs.
25-50 Ampi. cada
8 hs.
25-50 cada 8 hs.
10 cada 12 hs
15 cada 24 hs.
PN > 2000g
< 1 semana de vida
PN < 1.200g
(mg/kg/dose ou
U/kg/dose)
0 - 4 semanas
Atimicrobiano de vida
23 doses de AntiMicrobiAnos eM pediAtriA
25 cada 24 hs.
5 cada 8 hs.
10-20 cada 24 hs
50 cada 24 hs.
50 cada 8 hs.
50 cada 8 hs.
50 cada 8 hs.
20 cada 8 hs.
30 cada 8 hs.
0,5-1 cada 24 hs.
25-50 Ampi. cada
8 hs.
25-50 cada 8 hs.
7,5 cada 8 - hs
15 cada 24 hs.
PN ≤ 2000g
15-25 cada 12 hs.
5-7,5 cada 6 hs.
20-30 cada 12 hs
50-75 cada 24 hs.
50 cada 8 hs.
50 cada 6-8 hs.
50 cada 8 hs.
20 cada 6 hs.
30 cada 6 hs.
0,5-1 cada 24 hs.
25-50 Ampi. cada
6 hs.
25-50 cada 6 hs.
10 cada 8 hs
- 15 cada 24
PN > 2000g
≥ 1 semana de vida
25 cada 6 hs.
(máx. 500mg.)
10 cada 6-8 hs.
(máx. 600mg.)
15 cada 12 hs.
(máx. 400 mg.)
50-100 cada 24 hs.
(máx.4g.)
50 cada 8 hs. (máx. 2g.)
25-75 cada 6 hs. (máx. 2g.)
50 cada 8-12 hs. (máx. 2g.)
12,5-33 cada 4-6 hs.
(máx. 2g.)
30 cada 6 hs. (máx.2g)
0,5-1,5 cada 24 hs.
25-75 Ampi. cada 6hs.
(máx. 2g Ampi./dose)
25-100 cada 6 hs.
(máx. 3g)
7,5 cada 8-12 hs.
(máx. 1.500mg/dia)
(máx. por dose)
Após o período
Neonatal
6-12 cada 72 hs.
2,5 cada 12 hs4-5 cada 36 hs.
6-12 cada 72 hs.
2,5 cada 18-24 hs 5 cada 48 hs.
25 cada 12 hs.
10 cada 12 hs.
20 cada 12 hs.
7,5 cada 24-48 hs.
25 cada 12 hs.
25.000 - 50.000
cada 12 hs.
50-75 de Piperacilina cada 12 hrs.
-
8-10 cada 24 hs.
15 cada 24 hs
Fuconazol
Gentamicina
Imipenem-cilastatina
Linezolida
Meropenem
Metronidazol
Oxacilina
Penicilina G
Cristalina
Teicoplamina
Vancomicina
10-15 cada 12hs
8-10 cada 24 hs.
-
25.000 - 50.000
cada 12 hs.
25-50 cada 12 hs.
7,5 cada 24 hs.
20 cada 12 hs.
10 cada 12 hs.
20-25 cada 12 hs.
-
-
Ertapenem
10 cada 12 hs.
10 cada 12 hs.
Eritromicina
10-15 cada 8-12hs
8-10 cada 24 hs.
-
25.000 - 50.000
cada 8 hs.
25-50 cada 8 hs.
7,5 cada 12 hs.
20 cada 12 hs.
10 cada 8 hs.
20-25 cada 12 hs.
2,5 cada 12 hs4-5 cada 24 hs.
6-12 cada 72 hs.
-
10 cada 12 hs.
10-15 cada 8-12hs
8-10 cada 24 hs.
-
25.000 - 50.000
cada 8 hs.
25-50 cada 8 hs.
7,5 cada 12 hs.
20 cada 8-12 hs.
10 cada 8 hs.
20-25 cada 8 hs.
2,5 cada 8-12 hs4-5 cada 24 hs.
6-12 cada 24-48 hs.
-
10 cada 8 hs.
10-15 cada 6-8hs
8-10 cada 24 hs.
-
25.000 - 50.000
cada 6 hs.
25-50 cada 6 hs.
15 cada 12 hs.
20 cada 8 hs.
10 cada 8 hs.
20-25 cada 8 hs.
2,5 cada 8-12 hs4-5 cada 24 hs.
6-12 cada 24-48 hs.
-
10 cada 8 hs.
10-15 cada 6hs
(máx. 4,0g/dia)
10-12 cada 24 hs (máx.
400 mg), 10 cada 12 hs
nos primeiros 4 dias
20-30 de Sulfa.cada12 hs.
(máx.800mg Sulfa.)
25-75 de Piperacilina cada
6-h (máx.4g / dose Piper.)
25.000-100.000 cada
4hs (máx. 24 milhões / dia)
25-50 cada 4-6 hs.
(máx.12g./dia)
5-12 cada 8 hs.
(máx.500mg.)
20-40 cada 8 hs.
(máx.2g.)
10 cada 8 hs.
(máx 600 cada12hs.)
15-25 cada 6 hs. (máx.1g.)
2,5 cada 8-12 hs.
(máx.240 mg/dia)
6-12 cada 24 hs.
(máx.400mg.)
15 cada 12hs.
(máx 1g/dia)
10 cada 6 hs.
103
Tabela de doses dos demais antimicrobianos de uso ambulatorial:
Antibiótico
Dose
Amoxicilina
40-50 mg/kg/dia 8/8h ou 12/12h VO ou 8/8 h EV (máx 1g/dose)
(pneumococo de resistência intermediária: 80-90 mg/kg/dia 8/8h
VO ou EV)
mg/kg/dia 8/8h ou 12/12h VO, 6/6h ou 8/8h EV (máx 1g/dose)
Amoxicilina-clavulanato 40-50
(s/n associar amoxicilina 40 mg/kg/dia 8/8h VO ou EV)
Azitromicina
10 mg/kg/dia no 1º dia e 5 mg/kg/dia do 2º ao 5º dia VO ou EV
(amigdalite: 12 mg/kg/dia, 1 X ao dia, 5 dias) (máx 500mg/dose)
Axetil-cefuroxima
20 - 30 mg/kg/dia 8/8h VO (máx 500 mg/dose)
Cefalexina
50 – 100 mg/kg/dia 6/6h VO (máx 1g/dose)
Cefaclor
20 – 40 mg/kg/dia 6/6h ou 8/8h VO (máx 750 mg/dose)
Cefadroxil
30 mg/kg/dia 12/12h ou 8/8h VO (máx 1g/dose)
Cefprozila
30 mg/kg/dia 12/12h VO (máx 500 mg/dose)
Claritromicina
15 mg/kg/dia 12/12h VO ou EV (máx 500mg/dose)
50.000 U/Kg/dose de 12/12h IM (máx 400.000 U/dose)
Penicilina V
25 a 50 mg/kg/dia 6/6 h VO (máx 500. 000 U/dose)
Sultamicilina
30 - 50 mg/kg/dia de 12/12 VO (máx 500 mg/dose)
Oseltamivir
< 15 kg = 30 mg VO 12/12
>15–23 = 45 mg VO 12/12h
>23–40 = 60 mg VO 12/12h
>40 (após 12 anos de idade) = 75 mg VO 12/12h
Duração = 5 dias
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104
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- 2007. Jornal Brasileiro de Pneumologia, Brasília, v. 33 n. (Supll 1),
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prática clínica pediátrica: guia prático para manejo no ambulatório, na
emergência e na enfermaria, 2003.
TAVARES, W. Antibióticos e quimioterápicos para o clínico. 2. ed. Rio de
Janeiro: Atheneu, 2009.
TAVARES, W. Manual de antibióticos e quimioterápicos antiinfecciosos. 3. ed.
Rio de Janeiro: Atheneu, 2001.
105
iv trataMento e proFilaXia de inFeCçÕes eM obstetrÍCia
O uso de antimicrobianos durante a gestação tem os seguintes objetivos:
tratamento materno, tratamento do feto e/ou prevenção de infecções e
complicações fetais.
Em função da menor concentração plasmática dos antimicrobianos na
gestação, as doses devem ser calculadas no limite máximo recomendado.
Considerar sempre o trimestre da gestação na escolha dos antimicrobianos
(consultar tabela específica).
1 infecções respirAtÓriAs coMUnitÁriAs nA GestAnte
Diagnóstico
Etiologia
S. pyogenes,
Infecções de vias S.pneumoniae,
aéreas superiores Moraxella catarrhalis,
Haemophilus spp.
Terapia
1ª. escolha
Terapia
2ª. escolha
Amoxicilina
(7 – 10 dias)
Amoxicilinaclavulanato ou
sultamicilina
Infecções respiratórias baixas
sem indicação
de internação
S.pneumoniae,
H. influenzae,
Mycoplasma pneumoniae, Clamydia
pneumoniae
Amoxicilina (7-10 dias)
+ Azitromicina (5 dias) ou
Claritromicina (14 dias)
Cefuroxima+
Azitromicina*
Infecções
respiratórias
baixas com
indicação de
internação
S.pneumoniae,
H. influenzae,
Mycoplasma pneumoniae, Clamydia
pneumoniae,
Vírus Influenza
(A, B, H1N1)
Penicilina cristalina ou Ampicilina-sulbactam (7 – 10 dias)
Associar s/n: Azitromicina (5
dias) ou Oseltamivir (5 dias)
Ceftriaxona
* ou Estearato de eritromicina
2 infecções UrinÁriAs coMUnitÁriAs nA GestAnte
Diagnóstico
Etiologia
Terapia
1ª. escolha
Terapia
2ª. escolha
Infecções urinárias
baixas (cistite e
bacteriúria assintomática):
Proteus spp., Streptococcus agalactiae,
enterococos
Cefalexina* ou Sulfametoxazol-trimetoprim
Cistite = 7 dias Bacteriúria
assintomática = 3 dias
Amoxicilina ou
Amoxicilina-clavulanato ou Nitrofurantoína
106
trataMento e proFilaXia de inFeCçÕes eM obstetrÍCia
Diagnóstico
Etiologia
Terapia
1ª. escolha
Terapia
2ª. escolha
Infecção Urinária
com urocultura
negativa, sem uso
de antimicrobiano
prévio
Ureaplasma urealyticum
Azitromicina
(dose única)
Amoxicilina**
(7 dias)
Infecções urinárias
altas (pielonefrite)
Proteus spp., Streptococcus agalactiae,
enterococos
Cefalotina ou
Ampicilina + gentamicina Ceftriaxona
(10 - 14 dias)
Pielonefrite com
falha terapêutica
inicial e paciente
grave
Pseudomonas spp.,
Klebsiella spp.,
Enterobacter spp.,
enterococco
(14 dias)
Ampicilina +
Cefepima
* ou cefadroxil
**ou Estearato de eritromicina
Após 48-72 h afebril seqüenciar para VO
Urocultura de controle 2-7 dias após o tratamento e
mais 2 vezes até o final da gestação
Recidiva ou reinfecção = tratamento supressivo com dose noturna (ampicilina
ou amoxicilina ou nitrofurantoína)
3 rUptUrA preMAtUrA de MeMbrAnAs (rpM)
A infecção é uma das principais causas de RPM, estudos mostram que 32% a
35% dos casos têm cultura de líquido amniótico positiva.
Mulheres colonizadas com Streptococcus do grupo B, têm uma maior
freqüência de RPM. Para que a conduta conservadora seja
estabelecida (em relação à interrupção ou não da gestação) deve-se ter
certeza que não existem infecções. Para tanto, solicita-se à admissão da
paciente alguns exames, como hemograma, proteína C reativa (PCR) e
urocultura, além de exame físico minucioso. A taquicardia fetal (> 160 bpm)
é sugestiva de infecção intra-amniótica. Nas pacientes longe do termo em
que se opte por tratamento conservador, o uso de antibióticos diminui a
morbidade neonatal e o risco de corioamnionite (RR-0,57; IC 95%:
0,37 - 0,86), e aumenta o período de latência, seja no prolongamento da
gestação em 48 horas (RR-0,71; IC 95%: 0,58 - 0,87) ou em 7 dias (RR-0,80;
IC 95%: 071 - 0,90), embora a mortalidade neonatal não seja alterada.
107
Diagnóstico
Etiologia
Terapia
1ª. escolha
Terapia
2ª. escolha
Gestação
< 37 semanas
Streptococcus do
grupo B, Trichomonas
vaginalis, Clamydia
trachomatis
Ampicilina EV (48h) após
amoxicilina VO (5 dias) +
Azitromicina EV (48h) após
azitromicina VO (3 dias)
Clindamicina EV /
VO + Azitromicina EV / VO
4 corioAMnionite
Com o diagnóstico de infecção intra-amniótica a interrupção da gestação é
indiscutível, pois trata-se de uma infecção restrita a cavidade uterina e que se
resolve com o esvaziamento da mesma.
Via de parto
Etiologia
Terapia
1ª. escolha
Terapia
2ª. escolha
Parto normal
Streptococcus grupo B, E.
coli, anaeróbios, enterococo, Mycoplasma spp.,
Ureaplasma spp.,
Gardnerella vaginalis,
Listeria monocytogenes
Ampicilina +
Gentamicina
(até 24h afebril)
Ampicilina - sulbactam
Cesareana
Streptococcus grupo B, E.
coli, anaeróbios, enterococo, Mycoplasma spp.,
Ureaplasma spp,
Gardnerella vaginalis,
Listeria monocytogenes
Ampicilina
+ Gentamicina +
Metronidazol (até 24
h afebril)
Clindamicina
+ Amicacina
5 trAtAMento eMpÍrico dAs principAis infecções
HospitAlAres nA GestAnte:
Topografia da
infecção
Etiologia
Terapia
1ª. escolha
Infecção de sítio
cirúrgico (após
cesareana):
localizada na incisão
(hiperemia e
hipertermia)
S. aureus,
Staphylococcus
caogulase negativo
expectante
108
Terapia
2ª. escolha
Topografia da
infecção
Etiologia
Terapia
1ª. escolha
Terapia
2ª. escolha
cirúrgico (após
cesareana): celulite
além dos limites da
incisão e sem
comprometimento
sistêmico
S. aureus,
Staphylococcus coagulase negativo,
coliformes
Cefalotina
(7-14 dias)
cirúrgico (após
cesareana):
celulite com
comprometimento
sistêmico (c/ ou s/
drenagem purulenta)
S. aureus,
Staphylococcus coagulase negativo,
coliformes, anaeróbios
(peptoestreptococos,
Bacteróides spp.)
Oxacilina + Clindamicina + Gentamicina
(ou Amicacina)
(10 -14 dias)
(c/ ou s/ amicacina)
cirúrgico (após
cesareana):
Fasceíte necrotizante
S pyogenes, S. aureus,
coliformes, anaeróbios
(peptoestreptococos,
Bacteróides spp.)
Penicilina + Clindamicina + Gentamicina +
Câmara hiperbárica +
Drenagem e desbridamento (14 dias)
+ Câmara
hiperbárica +
Drenagem e
desbridamento
Infecção leve de
episiotomia
de assento
Estreptococos, estafilo- Banhos
antisséptico +
cocos, enterobactérias e com
anaeróbios
(7 dias)
Clindamicina +
Gentamicina
ou Cefalexina +
Metronidazol
Infecção moderada
ou
grave de episiotomia
Estreptococos, estafilococos, enterobactérias e
anaeróbios, Clostridium
perfringens (na mionecrose)
Penicilina em altas
doses + Gentamicina
+ Metronidazol
(10-14 dias) Exploração cirúrgica s/n
ou Piperacilina-tazobactam
Endometrite
Streptococcus grupo
B, enterococos, E. coli,
anaeróbios (Bacteróides
spp., peptoestreptococcus, Prevotella bivia),
Mycoplasma spp., Ureaplasma spp., Clamydia
trachomatis,
Gardnerella vaginalis
Ampicilina
+ Gentamicina +
Metronidazol
(7 – 10 dias) Após
48h afebril- amoxicilina-clavulanato ou
sultamicilina VO
Ampicilina
+ Gentamicina
+ Clindamicina
ou Ampicilina-sulbactam ou
Mastite
Streptococcus do grupo
A e do grupo B, E. coli,
Klebsiella pneumoniae,
enterococo.
Oxacilina
(7 - 10 dias)
Associar clindamicina
se abscesso sub-areolar
Cefalotina ou
Clindamicina
Associar amicacina s/n
109
REFERÊNCIAS
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CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA. Federação Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia.
Rotura prematura de membranas. Brasília: AMB, CFM, 2008.
FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO. Guia de utilização de antiinfecciosos e recomendações para prevenção de infecções hospitalares. 4. ed. São
Paulo: FMUSP, 2009-2011.
GILBERT D.N. et al. The sanford guide to antimicrobial therapy. 40 th ed. Sperryville:
Antimicrobial Therapy, 2010.
MANDELL, D; BENNETT, J. E.; DOLIM, R. Principles and practice of infectious diseases. 7th ed.
Philadelphia: Elsevier, 2010.
PASQUALOTO, A. C., SCHWARZBOLD, A. V. Doenças infecciosas: conduta diagnóstica e
terapêutica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2006.
PREVENTION of Perinatal Group B Streptococcal Disease. Disponível em: www.cdc.gov/
mmwr/preview/mmwrhtml/rr5111a1.htm. Acesso em: 1 Jan. 2010.
RAMOS, J. G. et al. Antimicrobianos em ginecologia e obstetrícia. Porto Alegre: Artmed,
2006.
TAVARES, W. Antibióticos e quimioterápicos para o clínico. 2. ed. Rio de Janeiro: Atheneu,
2009.
TAVARES, W. Manual de antibióticos e quimioterápicos antiinfecciosos. 3. ed. Rio de Janeiro:
Atheneu, 2001.
110
6 prevencão de infecção neonAtAl por STREPTOCOCCUS do
GrUpo b (sGb)
6.1 RECOMENDAÇÕES PARA PREVENÇÃO DE INFECÇÃO NEONATAL PRECOCE
POR SGB
Estratégias de prevenção de doença de início precoce neonatal por SGB com
diagnóstico realizado no pré-natal:
SIM
fatores de risco:
Criança de gestação anterior com
doença invasiva por SGB
Bacteriúria por SGB nesta gestação
Penicilina intra-parto
sGb +
Em trabalho de parto
NÃO
Cultura para SGB em swab vaginal
e retal com 35 a 37 semanas de
gestação
SGB -
NÃO REALIZADO, INCOMPLETO OU
RESULTADO DESCONHECIDO
fatores de risco:
Idade gestacional < 37 semanas
Temperatura intra-parto≥ 38ª C
Ruptura de membranas ≥ 18 horas
NÃO
Profilaxia intra-parto não indicada
SIM
Cesareana eletiva: para gestantes
colonizadas com SGB, sem trabalho
de parto e com membranas
íntegras, não é indicada a profilaxia
Penicilina G cristalina = 5 milhões U EV de ataque, após 2,5 a 3 milhões U EV a cada 4
horas, até o nascimento ou Ampicilina = 2 g EV de ataque, após 1 g EV a cada 4 horas,
até o nascimento. Alergia a penicilina: Cefazolina = 2 g EV de ataque, após 1 g EV a cada 8
horas. Alergia a penicilina ou cefalosporina (anafilaxia, angioedema, insuficiência respiratória,
urticária): Testar Clindamicina no antibiograma. Clindamicina = 900 mg EV a cada 8 horas.
ou Vancomicina = 1 g EV a cada 12 horas (para cepas resistentes a clindamicina).
111
6.2 ESTRATÉGIAS DE PREVENÇÃO DE DOENÇA DE INÍCIO PRECOCE POR SGB
SEM REALIZAÇÃO DE CULTURAS NO PRÉ-NATAL:
Um ou mais dos seguintes fatores de risco:
Criança de gestação anterior com doença invasiva por
SGB. Bacteriúria por SGB nesta gestação
Parto com < 37 semanas de idade gestacional.
Ruptura deo membranas ≥ 18 horas. Temperatura intraparto ≥ 38 C. Teste de amplificação de ácido nucléico
positivo para SGB
SIM
NÃO
Não indicado profilaxia intra-parto
Se o teste de amplificação de ácido nucléico for negativo para o SGB, porém há qualquer um
dos fatores de risco anteriores, está indicada a penicilina intra-parto
6.3 MANEJO EMPÍRICO DE NEONATO NASCIDO DE MÃE COM INDICAÇÃO
DE ANTIBIOTICOPROFILAXIA INTRA-PARTO (API) PARA PREVENIR INFECÇÃO
PRECOCE POR SGB
API realizada
Antibioticoterapia para suspeita de corioamnionite
SIM
Sinais de sepse?
SIM
SIM
NÃO
Idade gestacional,
tempo de ruptura de
membranas (R M) e
número de doses de
API realizadas antes
do parto (penicilina
ou ampicilina)
≥ 2 DOSES ou
≥ 4 HORAS
Não tratar
Não realizar
exames
Observar ≥ 48
horas
112
Avaliação diagnóstica completa (hemograma c/
plaquetas, hemocultura, RX e LCR) e iniciar terapia
empírica (suspender se exames normais)
< 37 SEM. OU
R M ≥ 18 horas
< 2 DOSES ou < 4
HORAS ou não realizada
Avaliação limitada
(hemograma c/ plaquetas e
hemocultura)
Observar ≥ 48 horas
(não dar alta antes)
Se suspeita de sepse, completar
avaliação diagnóstica e iniciar
terapia empírica
≥ 37 SEM. E
R M < 18 horas
Sinais de sepse ?
Não tratar
Observar ≥ 48 horas
Hemograma c/ plaquetas
com 12h de vida
Avaliação diagnóstica completa
(hemocultura, RX e LCR) e iniciar
terapia empírica (suspender se
exames normais)
6.4 PROFILAXIA PARA SGB DURANTE TRABALHO DE PARTO PREMATURO:
Início do trabalho de parto com ≤ 37 semanas de gestação e risco iminente de parto prematuro
Sem cultura para SGB
Realizar cultura de swabs
vaginal e retal para SGB
e iniciar penicilina EV
Sem crescimento
após 48 horas
SGB +
SGB +
ou não
disponível
Penicilina EV
por ≥ 48 horas
(durante tocólise)
Não realizar
profilaxia para SGB
Inibição do
trabalho de parto?
SIM
Interromper a
penicilina
SGB -
Interromper a penicilina,
reiniciar a qualquer momento
se voltar trabalho de parto
(se cultura + ou indisponível)
NÃO
Profilaxia com penicilina
até o nascimento
A cultura negativa é válida durante 5 semanas. Portanto, após este periodo, se a paciente
for readmitida em trabalho de parto, deve-se coletar nova amostra e seguir o algorítimo.
Em gestação de gemelar sugere-se a 1ª. coleta de swab com 28 semanas e a 2ª. coleta
com 34 – 35 semanas.
113
6.5 PROFILAXIA PARA SGB PARA GESTANTES COM RUPTURA PREMATURA DE
MEMBRANAS:
Ruptura prematura de membranas com risco iminente de parto prematuro
Paciente entrou em
trabalho de parto?
SIM
NÃO
Manter antibiótico para
prolongar a latência* ou
para SGB** durante ≥ 48h
Manter antibiótico
até o parto
Obter resultado de
culturas
SGB + ou não
disponível
SGB Suspender a
profilaxia***
Manter a profilaxia
até o parto
*Ampicilina 2 g EV de ataque e 1 g EV 6/6 horas
**Penicilina cristalina 5.000.000 U EV de ataque e 2,5 a 3 milhões U EV 4/4 horas
***Repetir a cultura dentro de 5 semanas ou com 35 semanas de idade gestacional
114

Manual de Antibioticoterapia da Unimed Londrina

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