atualização - Revista Urologia Essencial
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5 EDITORIAL Um execelente começo RONALDO DAMIÃO ELOÍSIO ALEXSANDRO DA SILVA 6 ATUALIZAÇÃO Quimioprevenção em câncer de próstata RONALDO DAMIÃO RUI TEÓFILO FIGUEIREDO FILHO 13 MULTIDISCIPLINARIDADE Considerações sobre lesões cirúrgicas do nervo femoral ANTONIO CARDOSO PINTO JOSÉ RAFAEL MACÉA MARCELLO PECORARO TOSCANO 16 UROLOGIA DE CONSULTÓRIO Circuncisão: Quando fazê-la? NILO JORGE CARVALHO LEÃO BARRETTO NILO LEÃO BARRETTO Dor testicular crônica – um desafio para o urologista DOURIVAL MAGNANI JÚNIOR 24 TÉCNICAS CIRÚRGICAS Derivação urinária continente ANTONIO MACEDO JR EULÁLIO DAMÁZIO SÉRGIO LEITE OTTONI 33 URO-RESUMOS BRASIL SILVA NETO EMANUEL BURCK DOS SANTOS Radioterapia adjuvante para câncer de próstata pT3N0M0 reduz significativamente o risco de metástases e melhora a sobrevida: longo tempo de seguimento de um ensaio clínico randomizado Definição e preditores pré-operatórios de PSA persistentemente elevados pós-prostatectomia radical: resultados do banco de dados SEARCH Características e desfechos de pacientes com carcinoma vesical in situ tratados unicamente por cistectomia radical: um estudo internacional de 243 pacientes Sling de uretra média retropúbico versus transobturador para incontinência urinária de esforço Ressecção transuretral de próstata bipolar com o uso de solução salina vs. ressecção monopolar tradicional: resultados de um ensaio clínico randomizado com seguimento de 2 anos. 41 PONTO DE VISTA Comprometimento urológico da hematopoese extra-medular JOSÉ PONTES JR EDUARDO MURACCA YOSHINAGA MARCOS F DALL’OGLIO 43 IMAGEM EM UROLOGIA Linfedema Peniano HELIO BEGLIOMINI U R O L O G I A V.17 N.2 C O N T E M P O R  N EA JULHO AGOSTO 2010 3 EDITORIAL Um excelente começo I nicialmente gostaríamos de agradecer às inúmeras mensagens de satisfação enviadas pelos leitores sobre o número 1 do volume 17 do ano de 2010 da Urologia Contemporânea. É extremamente gratificante saber que o nosso objetivo principal foi alcançado. Que a revista seja lida e funcione como instrumento de educação médica continuada, providenciando informações úteis à prática urológica diária. Além do mais, o novo sítio da revista www.urologiacontemporanea.org.br foi acessado mais de 2000 vezes no último mês e consta como primeira página de vários buscadores na internet, com a palavra chave “urologia”. Neste número, foram abordados tanto temas comuns da prática urológica como, por exemplo, câncer de próstata e fimose, quanto temas mais complexos como derivação urinária e complicações cirúrgicas urológicas relacionadas ao nervo femural. O corpo editorial reforça ainda que a Urologia Contemporânea é uma revista voltada para os médicos, principalmente urologistas, por isso, é importante sua participação enviando artigos, críticas ou sugestões de temas de interesse. Ronaldo Damião Editor chefe Eloísio Alexsandro da Silva Editor associado U R O L O G I A V.17 URO CONTEMPORANEA_02ok.indd 5 N.2 C O N T E M P O R  N EA JULHO AGOSTO 2010 5 30/07/10 11:03 ATUALIZAÇÃO Ronaldo Damião Professor Titular do Serviço de Urologia do Hospital Universitário Pedro Ernesto Faculdade de Ciências Médicas da Universidade do Estado do Rio de Janeiro Rui Teófilo Figueiredo Filho Mestre em Urologia pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro Serviço de Urologia do Hospital Universitário Pedro Ernesto Quimioprevenção em câncer de próstata Introdução O câncer de próstata (CaP) vem ganhando destaque cada vez maior nas diversas sociedades, sendo considerado nos últimos anos como um problema de saúde pública, em virtude dos elevados níveis de incidência e prevalência na população masculina, assim como em decorrência do grande impacto das diversas formas de tratamento na qualidade de vida dos pacientes. Diante desta situação, a utilização de drogas e substâncias para quimioprevenção do câncer de próstata tem se tornado cada vez mais atraente. As principais questões relacionadas à quimioprevenção de CaP são: Quais são as substâncias ou drogas eficientes e seguras? Quais as populações que podem se beneficiar da profilaxia? Quando iniciar e durante quanto tempo seria o tratamento? UR OL O GI A 6 V.17 URO CONTEMPORANEA_02ok.indd 6 Existem atualmente diversos artigos publicados, analisando inúmeras drogas e substâncias, porém a maioria com baixo nível de evidência. As principais dificuldades para a elaboração e a condução de protocolos clínicos em quimioprofilaxia de CaP são a necessidade de grandes amostras populacionais, o elevado custo, os longos períodos de administração da droga a voluntários sadios e a interferência de outras substâncias e hábitos alimentares. As principais substâncias em potencial, estudadas em protocolos clínicos com elevado nível de evidência são a Finasterida, a Dutasterida, o Selênio e a Vitamina E. O guidelines para quimioprevenção de CaP da Associação Americana de Urologia (AUA), produzido em 2008, preconiza que a quimioprevenção com finasterida pode ser oferecida CONT E MP O R ÂNE A N.2 JULHO AGOSTO 2010 30/07/10 11:03 ATUALIZAÇÃO QUIMIOPREVENÇÃO EM CÂNCER DE PRÓSTATA RONALDO DAMIÃO RUI TEÓFILO FIGUEIREDO FILHO a pacientes selecionados, após discussão sobre os riscos e benefícios do tratamento. Outras substâncias, tais como o Licopeno, Chá verde, Inibidores da COX-2, Soja, Estatinas e o Toremifeno também estão descritas na literatura, porém em protocolos de baixo nível de evidência e não serão abordados nesta atualização. •Finasterida• A Finasterida é uma droga inibidora seletiva da enzima 5 alfa-redutase tipo 2, amplamente estudada no protocolo PCPT (Prostate Câncer Prevention Trial). Este estudo teve início em agosto 1993, com a randomizacão de cerca de 18.800 homens com baixo risco para câncer de próstata. A expectativa era que a alteração do microambiente hormonal intra-celular através da redução dos níveis de dihidrotestosterona (DHT) pudesse levar a uma redução na incidência do câncer de próstata.1 •Desenho do PCPT• O objetivo do protocolo foi selecionar pacientes com baixo risco de desenvolvimento de câncer de próstata, e os principais critérios de inclusão eram: Homens acima de 55 anos. IPSS < 20. PSA < 3,0. ng/ml Toque retal não suspeito para câncer. Os pacientes foram randomizados em dois braços, para o uso de placebo ou finasterida 5 mg diariamente durante 7 anos. As avaliações eram anuais, com toque retal e PSA e uma biópsia de próstata podia ser realizada a qualquer momento, em casos suspeitos de malignidade. Além disso, no final dos 7 anos de acompanhamento, era realizado uma biópsia de próstata em todos os pacientes, independente do valor do PSA ou das características do toque retal. •Resultados do PCPT• A análise inicial dos dados envolveu cerca de 9.060 homens, tendo sido publicada em 2003. A descontinuação do tratamento ocorreu em cerca de 10% e 6,3% nos grupos de finasterida e placebo, respectivamente, na maioria das vezes relacionada à ocorrência de eventos adversos. Os eventos adversos ocorreram em 18,3% dos pacientes em uso de finasterida e em 9,8% no grupo placebo. Alterações na esfera sexual foram as queixas mais freqüentes, tais como redução da libido, redução do ejaculado, disfunção erétil e ginecomastia. Foi diagnosticado câncer de próstata em 18,4% dos pacientes no grupo da finasterida e em 24,4% dos pacientes no grupo placebo, representando uma redução do risco relativo de desenvolvimento de CaP em 24,8%. A estratificação das características da amostra demonstrou que a redução do risco aconteceu independente de idade, raça, PSA inicial e história familiar.1 No entanto, esta primeira análise evidenciou um aumento estatisticamente significativo na incidência de tumores de próstata de alto risco, com escores de Gleason maior ou igual a oito. Este achado gerou, na ocasião, diversas críticas em relação ao uso da finasterida com a finalidade de profilaxia da CaP. Com o objetivo de melhor entender o aumento dos casos de doença de alto risco e de determinar possíveis vieses responsáveis por este achado, os dados do estudo foram reanalisados, levando-se em consideração não só os laudos histopatológicos das biópsias mas também os laudos das peças cirúrgicas dos pacientes submetidos a prostatectomia radical. Esta análise evidenciou que nos homens com câncer de alto risco na peça cirúrgica, a biópsia havia sido de alto risco em apenas 50,5% no grupo placebo contra 69,7% no grupo da finasterida, demonstrando uma maior sensibilidade da biópsia neste último grupo de pacienU R O L O G I A V.17 URO CONTEMPORANEA_02ok.indd 7 N.2 C O N T E M P O R  N EA JULHO AGOSTO 2010 7 30/07/10 11:04 QUIMIOPREVENÇÃO EM CÂNCER DE PRÓSTATA ATUALIZAÇÃO RONALDO DAMIÃO RUI TEÓFILO FIGUEIREDO FILHO tes. Esta observação justifica o aumento dos casos de tumores de alto descritos na análise inicial do estudo e após a utilização dos dados histopatológicos das peças cirúrgicas verificou-se que na realidade há uma redução também na incidência de tumores de alto risco no grupo da finasterida, com redução do risco relativo em 27%. 2, 3 ,4 ,5 •Conclusão do PCPT• A análise final dos dados do estudo e a melhor compreensão dos vieses ocorridos nas análises iniciais demonstram uma redução do risco relativo de desenvolvimento de CaP em torno de 25 a 30% nos pacientes do grupo da finasterida, com necessidade de tratamento de cerca de 13 pacientes com PSA acima de 1,0 para prevenir um caso de câncer de próstata. Os dados demonstram ainda que a finasterida foi capaz de aumentar a sensibilidade do PSA e do Toque retal em diagnosticar o câncer de próstata, assim como aumentou a sensibilidade da biópsia em detectar tumores de alto risco. 4, 5, 6 •Dutasterida• A dutasterida é uma droga inibidora não seletiva da enzima 5 alfa-redutase (5AR), o que pode ser importante na prevenção do surgimento do CaP, já que têm sido observados altos níveis de 5AR tipo 1 no PIN de alto grau e no câncer de próstata. Recentemente um grande estudo multicêntrico internacional chamado REDUCE, envolvendo homens com alto risco de câncer de próstata testou a dutasterida na quimioprevenção do CaP. 7 Homens com idade entre 50 e 75 anos. PSA entre 2,5 e 10 ng/ml (idade <60 anos) ou 3,0 e 10 ng/ml (idade ≥60 anos). Ter uma biópsia de próstata prévia negativa para neoplasia, realizada em até 6 meses antes da entrada do estudo. Volume prostático ≤80 cc. Os pacientes foram randomizados em dois braços, para uso de dutasterida 0,5 mg diariamente ou placebo. O tratamento foi realizado durante 4 anos e os pacientes eram avaliados a cada ano com PSA e toque retal. Biópsias de próstata poderiam ser realizadas a qualquer momento em casos suspeitos, porém eram realizadas rotineiramente no segundo ano e no quarto ano de tratamento, independente dos valores do PSA ou das características do toque retal. 7 •Resultados do REDUCE• Os dados do estudo mostraram uma menor incidência de câncer de próstata nos pacientes que fizeram uso da dutasterida, com redução do risco relativo em 23,5%, sem aumento estatisticamente significativo nos casos de tumores de Gleason elevado. •Desenho do REDUCE• Com o objetivo de selecionar pacientes com alto risco de desenvolvimento de câncer de próstata, os principais critérios de inclusão do REDUCE eram: UR OL O GI A 8 V.17 URO CONTEMPORANEA_02ok.indd 8 A redução do risco ocorreu em todos os pacientes, independente da idade, raça, valor inicial do CONT E MP O R ÂNE A N.2 JULHO AGOSTO 2010 30/07/10 11:04 ATUALIZAÇÃO QUIMIOPREVENÇÃO EM CÂNCER DE PRÓSTATA RONALDO DAMIÃO RUI TEÓFILO FIGUEIREDO FILHO PSA e do volume prostático, histórico familiar de câncer de próstata e IPSS de base. 8 ta em cerca de 23,5%, sem aumento da incidência de neoplasias de alto grau. A droga foi bem tolerada, com baixo índice de desistência do tratamento devido a eventos adversos. 8 •Selênio e Vitamina E• Após resultados promissores destas substâncias em protocolos clínicos nutricionais, o selênio e a vitamina E se tornaram possíveis candidatos em relação à quimioprevenção do câncer de próstata.9, 10, 11 O estudo SELECT (selenium and vitamin E Cancer Prevention Trial) analisou a utilização destas substâncias em um grande número de pacientes durante vários anos.12 •Desenho do SELECT• O estudo foi randomizado e multicêntrico, envolvendo cerca de 32.400 homens com as seguintes características: Idade maior que 50 anos para negros e maior que 55 anos para brancos. PSA < 4,0. ng/ml Toque retal não suspeito para Neoplasia Os principais eventos adversos considerados relacionados ao uso da dutasterida foram: Diminuição de libido 3,3% Perda da libido 1,9% Disfunção erétil 9,0% Diminuição do volume seminal 1,4% Ginecomastia1,9% •Conclusões do REDUCE:• O uso de dutasterida 0,5 mg por dia em pacientes de alto risco durante 4 anos reduziu o risco relativo de câncer de prósta- Os pacientes foram divididos em 4 braços, sendo o primeiro utilizando placebo, o segundo utilizando selênio 200 mcg/dia, o terceiro utilizando vitamina E 400 mg/dia e o quarto utilizando uma combinação de selênio e vitamina E nas doses descritas acima. Os pacientes foram submetidos ao tratamento durante 7 anos, com avaliações clínicas a cada 6 meses. •Resultados do SELECT• Não houve diferença estatisticamente significativa na incidência de CaP entre os 4 braços estudados. A incidência de CaP foi de 4,43% no grupo placebo, 4,56% no grupo do selênio isolado, 4,93% no grupo da vitamina E isolada, U R O L O G I A V.17 URO CONTEMPORANEA_02ok.indd 9 N.2 C O N T E M P O R  N EA JULHO AGOSTO 2010 9 30/07/10 11:04 QUIMIOPREVENÇÃO EM CÂNCER DE PRÓSTATA ATUALIZAÇÃO RONALDO DAMIÃO RUI TEÓFILO FIGUEIREDO FILHO 4, 56% no grupo de selênio + vitamina E. O estudo foi interrompido em 2008 em virtude do resultado negativo e pela tendência, não estatisticamente significativa, de uma maior incidência de Diabetes nos pacientes do grupo do selênio.12 •Conclusões do SELECT• Embora estudos anteriores tenham demonstrado resultados promissores, não houve neste protocolo redução da incidência de CaP nos pacientes que utilizaram selênio e vitamina E, isoladamente ou em combinação, sendo desaconselhado o uso destas substâncias na prevenção do câncer de próstata.12 •Discussão• A revisão atual da literatura demonstra apenas as drogas inibidoras da 5 alfa-redutase como substâncias capazes de reduzir a incidência do câncer de próstata. Tanto a finasterida como a dutasterida demonstraram redução do risco relativo de CaP e foram bem toleradas pelos pacientes, com um nível aceitável de eventos adversos.1, 8 A suspeita inicial de aumento da chance de tumores de alto risco nos pacientes tratados com finasterida parece ter sido solucionada após a revisão dos dados do protocolo, com inclusão dos laudos histopatológicos das peças cirúrgicas na avaliação dos resultados. 2, 3, 4 O guidelines para quimioprofilaxia de câncer de próstata da Associação Americana de Urologia (AUA), produzido antes da publicação dos dados do REDUCE, recomendando que a quimioprofilaxia com finasterida pode ser oferecida a pacientes assintomáticos e com PSA menor que 3,0 ng/ml, que desejem ser submetidos a tratamento profilático. O guidelines recomenda ainda que seja discutido com os pacientes o risco da utilização do tratamento, tais como os eventos adverUR OL O GI A 10 V.17 URO CONTEMPORANEA_02ok.indd 10 sos relacionados à esfera sexual e a possibilidade remota de aumento do risco de tumores de alto grau.13 O estudo REDUCE, publicado no final de 2008, demonstra a eficiência da dutasterida em reduzir a incidência de câncer de próstata em pacientes de alto risco e PSA elevado, entre 3,0 e 10 ng/ml, recomendando a utilização desta substância para quimioprofilaxia de CaP nesta população de pacientes.8 O selênio e a vitamina E foram amplamente estudados no estudo SELECT e não demonstraram nenhum impacto na redução da incidência de CaP, não sendo recomendado portanto a sua utilização com esta finalidade.12 Substâncias como o licopeno, inibidores da COX2, chá verde, soja e estatinas foram estudadas em protocolos não controlados, de baixo nível de evidência, não permitindo conclusão adequada em relação a sua eficiência, não sendo, portanto recomendado para quimioprofilaxia de CaP. Conclusão A quimioprevenção do câncer de próstata é atualmente uma realidade e os estudos PCPT e REDUCE demonstraram a eficiência da finasterida e da dutasterida na redução da incidência de CaP, recomendando a utilização destas substâncias com esta finalidade. A finasterida foi avaliada no PCPT em um contexto de pacientes com baixo risco de câncer de próstata e com baixo PSA, podendo ser oferecida a pacientes com estas características. Já a dutasterida foi avaliada no REDUCE em um contexto de pacientes de alto risco, com PSA entre 3,0 e 10 ng/ml, podendo ser oferecida para quimioprofilaxia neste grupo de pacientes. Outras substâncias não apresentam eficiência comprovada na redução da incidência de CaP, não devendo ser utilizadas com esta finalidade. CONT E MP O R ÂNE A N.2 JULHO AGOSTO 2010 30/07/10 11:04 ATUALIZAÇÃO QUIMIOPREVENÇÃO EM CÂNCER DE PRÓSTATA RONALDO DAMIÃO RUI TEÓFILO FIGUEIREDO FILHO Referências 1. Thompson IM, Goodman PJ, Tangen CM, Lucia MS, Miller GJ, Ford LG, et al The influence of finasteride on the development of prostate cancer. N Engl J Med. 2003 Jul 17;349(3):215-24 2. Thompson IM, Chi C, Ankerst DP, Goodman PJ, Tangen CM, Lippman SM, et al. Effect of finasteride on the sensitivity of PSA for detecting prostate cancer. J Natl Cancer Inst. 2006 Aug 16;98(16):1128-33. 3. Thompson IM, Tangen CM, Goodman PJ, Lucia MS, Parnes HL, Lippman SM, et al. Finasteride improves the sensitivity of digital rectal examination for prostate cancer detection. J Urol. 2007 May;177(5):1749-52. 4. Redman MW, Tangen CM, Goodman PJ, Lucia MS, Coltman CA Jr, Thompson IM. Finasteride does not increase the risk of high-grade prostate cancer: a bias-adjusted modeling approach. Cancer Prev Res (Phila Pa). 2008 Aug; 1(3):174-81 5. Lucia MS, Darke AK, Goodman PJ, La Rosa FG, Parnes HL, Ford LG, et al. Pathologic characteristics of cancers detected in The Prostate Cancer Prevention Trial: implications for prostate cancer detection and chemoprevention. Cancer Prev Res (Phila Pa). 2008 Aug;1(3):167-73. 6. Thompson IM, Tangen CM, Goodman PJ, Lucia MS, Klein EA. Chemoprevention of prostate cancer. J Urol. 2009 Aug; 182(2):499-507; discussion 508. 7. Andriole G, Bostwick D, Brawley O, Gomella L, Marberger M, Tindall D, et al. Chemoprevention of prostate cancer in men at high risk: rationale and design of the reduction by dutasteride of prostate cancer events (REDUCE) trial. J Urol. 2004 Oct;172(4 Pt 1):1314-7. 8. Andriole GL, Bostwick DG, Brawley OW, Gomella LG, Marberger M, Montorsi F, et al. Effect of dutasteride on the risk of prostate cancer. N Engl J Med. 2010 Apr 1;362(13):1192-202. 9. The effect of vitamin E and beta carotene on the incidence of lung cancer and other cancers in male smokers. The Alpha-Tocopherol, Beta Carotene Cancer Prevention Study Group. N Engl J Med. 1994 Apr 14;330(15):1029-35. 10. Clark LC, Combs GF Jr, Turnbull BW, Slate EH, Chalker DK, Chow J, et al. Effects of selenium supplementation for cancer prevention in patients with carcinoma of the skin. A randomized controlled trial. Nutritional Prevention of Cancer Study Group. JAMA. 1996 Dec 25;276(24):1957-63. 11. Duffield-Lillico AJ, Dalkin BL, Reid ME, Turnbull BW, Slate EH, Jacobs ET, et al. Selenium supplementation, baseline plasma selenium status and incidence of prostate cancer: an analysis of the complete treatment period of the Nutritional Prevention of Cancer Trial. BJU Int. 2003 May;91(7):608-12. 12. Lippman SM, Klein EA, Goodman PJ, Lucia MS, Thompson IM, Ford LG, et al. Effect of selenium and vitamin E on risk of prostate cancer and other cancers: the Selenium and Vitamin E Cancer Prevention Trial (SELECT). JAMA. 2009 Jan 7; 301(1):39-51. 13. Kramer BS, Hagerty KL, Justman S, Somerfield MR, Albertsen PC, Blot WJ, et al. Use of 5alpha-reductase inhibitors for prostate cancer chemoprevention: American Society of Clinical Oncology/American Urological Association 2008 Clinical Practice Guideline. J Urol. 2009 Apr;181(4):1642-57. U R O L O G I A V.17 URO CONTEMPORANEA_02ok.indd 11 N.2 C O N T E M P O R  N EA JULHO AGOSTO 2010 11 30/07/10 11:04 MULTIDISCIPLINARIDADE Antonio Cardoso Pinto Prof. Assistente do Depto. de Morfologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo Mestre em Cirurgia pela FCM Santa Casa de São Paulo / Doutor em Urologia pela FMUSP José Rafael Macéa Professor Adjunto – Depto. de Morfologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo Mestre em Anatomia pelo ICB USP / Doutor em Cirurgia pela FCM Santa Casa de São Paulo Marcello Pecoraro Toscano Acadêmico do quarto ano do Curso de Graduação em Medicina da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo Considerações sobre lesões cirúrgicas do nervo femoral A 㤵 㜵 ㈵ neuropatia do nervo femoral é uma complicação reconhecida após cirurgia abdominopélvica. Gumpertz foi o primeiro a documentar lesão do nervo femoral em 1896 após histerectomia1 Essa morbidade desde então é reportada mais frequentemente após histerectomia, cirurgia aórtica, apendicectomia e herniorrafia. A neuropatia do nervo femoral foi reportada na literatura urológica após procedimentos como transplante renal, prostatectomia radical perineal, linfonodectomia pélvica, cistectomia radical e nefrolitotomia percutânea. Os procedimentos de fixação da bexiga ao músculo psoas maior (psoas hitch) e/ou a técnica de Boari para tratamento de ureteres distais curtos são factíveis de apresentar esta complicação. •Nervo Femoral• O nervo femoral é formado pelas divisões anteriores dos ramos primários ventrais de L2 a L4, sendo o mais espesso e mais longo dos nervos do plexo lombar. É responsável pelo suprimento motor dos músculos iliopsoas, pectíneo, sartório e quadríceps femoral e pela inervação sensitiva da pele das faces anterior da coxa, medial da perna e da face dorsal do pé. Este nervo situa-se profundamente à fáscia do músculo psoas maior, posicionado, em um sulco situado entre os músculos psoas maior e ilíaco, em direção à lacuna dos músculos, emitindo ramos para os mesmos (figura 1). Aproximadamente a 8 cm abaixo do ligamento inguinal, o nervo femoral divide-se em numerosos ramos cutâneos e musculares, bem como emite um longo ramo sen- 㔀 URO CONTEMPORANEA_02ok.indd 13 U R O L O G I A V.17 N.2 C O N T E M P O R  N EA JULHO AGOSTO 2010 13 30/07/10 11:05 MULTIDISCIPLINARIDADE CONSIDERAÇÕES SOBRE LESÕES CIRÚRGICAS DO NERVO FEMORAL ANTONIO CARDOSO PINTO JOSÉ RAFAEL MACÉA MARCELLO PECORARO TOSCANO FIGURA 1 Visão anterior do trajeto do nervo femoral na cavidade pélvica. (NETTER, 1996). sitivo terminal, que continua até o pé: o nervo safeno. Inicialmente esse nervo penetra no canal adutor, juntamente com os vasos femorais, e, em seguida, juntamente com o sartório situa-se na face medial do joelho. Após emitir um ramo infrapatelar para a face medial do joelho, segue a veia safena magna em direção da superfície medial da perna e do pé (figura 2).3,4 O exame neuromuscular dos membros inferiores sugere sua disfunção. Podemos evidenciar fraqueza para estender os joelhos e para a flexão do quadril resultando em dificuldade para subir e/ou descer escadas ou chutar uma bola. As alterações de sensibilidade ocorrem na porção lateral e anterior da coxa e na porção medial da perna. O reflexo patelar pode estar anormal, e pode haver atrofia do músculo quadríceps na parte anterior de coxa. UR OL O GI A 14 V.17 CONT E MP O R ÂNE A N.2 JULHO AGOSTO 2010 Se lesão do nervo é suspeitada, uma eletromiografia pode confirmar a lesão, bem como estabelecer sua extensão. Diferentes formas de lesão do nervo femoral podem ocorrer em cirurgia, incluindo compressão direta ou indireta, isquemia e transecção. A causa mais comum da neuropatia do nervo femoral durante procedimentos urológicos é freqüentemente atribuída ao uso de afastadores, que são mal colocados na cavidade pélvica e dessa forma comprimem o nervo femoral, próximo à sua emergência do interior do músculo psoas maior, ocasionando edema de seu epineuro e dessa forma compressão do nervo. Via de regra, em tais casos, o paciente apresenta paresia do músculo quadríceps femoral no pós-operatório imediato, que regride com tratamento clínico em algumas semanas, com pequeno dano a longo prazo. MULTIDISCIPLINARIDADE CONSIDERAÇÕES SOBRE LESÕES CIRÚRGICAS DO NERVO FEMORAL ANTONIO CARDOSO PINTO A utilização de afastadores de pá longa que dificultam sua saída da pelve verdadeira durante o procedimento cirúrgico atuaria na prevenção dessa lesão. Nas técnicas de reconstrução do ureter distal em que fixamos a bexiga ao músculo psoas maior devemos tomar cuidado e evitar o nervo femoral, que emerge abaixo do local que normalmente realizamos a fixação e, portanto ainda encontra-se no interior do músculo, Se a sutura for muito profunda há risco de lesão do nervo. Kowalczyk et al. sugere que as suturas sejas superficiais não ultrapassando 3mm de profundidade.1 Assim que uma neuropatia é diagnosticada, devem ser avaliadas as suas formas de tratamento. O tratamento conservador como fisioterapia e mobilização precoce devem ser empregadas, mas a principal decisão é: esperar uma melhora espontânea ou realizar exploração cirúrgica para avaliar a sutura e retirá-la se necessário. Um conhecimento das relações topográficas entre o músculo psoas maior e estruturas adjacentes é necessário para cirurgiões que atuam nesta área evitando a lesão do nervo femoral, que é complicação reconhecida em inúmeros procedimentos retroperitoneais. JOSÉ RAFAEL MACÉA MARCELLO PECORARO TOSCANO FIGURA 2 Trajeto do nervo femoral em toda sua extensão (NETTER, 1996). Referências 1. Kowalczyk JJ, Keating MA, Ehrlich RM. Femoral nerve neuropathy after the psoas hitch procedure. Urology. 1996 Apr;47(4):563-5. 2. Crook TJ, Steinbrecher HA, Tekgul S, Malone PS. Femoral nerve neuropathy following the psoas hitch procedure. J Pediatr Urol. 2007 Apr;3(2):145-7 3. Schunke M, Schulte E, Schumacher U, Voll M, Wesker K. Prometheus: atlas de anatomia. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2007. 4. Lockhart RD, Hamilton GF, Fyfe FW. Anatomia do corpo humano. 2. ed. São Paulo: Guanabara Koogan; 1983. 669 p. 5. Netter, FH. Atlas de anatomia humana. 8. ed. Porto Alegre: Artes Médicas; 1996. p.387-88. U R O L O G I A V.17 N.2 C O N T E M P O R  N EA JULHO AGOSTO 2010 15 UROLOGIA DE CONSULTÓRIO Nilo Jorge Carvalho Leão Barretto Interno do Serviço de Urologia do Hospital Santo Antônio. Salvador Bahia. Nilo Leão Barretto Chefe do Serviço de Urologia do Hospital das Clínicas da Faculdade Federal de Medicina da Bahia. Chefe do Serviço de Urologia do Hospital Santo Antônio. Salvador Bahia. Circuncisão: Quando fazê-la? P assam-se os anos e essa questão continua a despertar interesse e discussões entre urologistas, cirurgiões pediátricos, pediatras e até epidemiologistas. Noventa por cento dos recém-nascidos apresentam o que podemos chamar de fimose fisiológica, ou seja, uma impossibilidade de retrair completamente o prepúcio exteriorizando a glande. Porque fisiológica? Porque parece ser um fenômeno natural que até os três anos de idade desaparece em cerca de 90% das crianças, permanecendo apenas em 1% dos adolescentes.1 Mesmo assim, a postectomia continua sendo feita alargadamente em algumas sociedades, por motivos culturais e religiosos, inclui-se aqui os israelitas, mulçumanos e alguns grupos étnicos da África; nos países de origem anglo-saxônica, parece haver finalidade cosmética ou preventiva sendo realizada nos Estados Unidos em até 63% dos meninos.2 Globalmente, 1/6 dos homens são circuncisados por razões religiosas, médicas ou opções dos pais. A Academia Americana de Pediatria expressou sua UR OL O GI A 16 V.17 URO CONTEMPORANEA_02ok.indd 16 preocupação com o uso indiscriminado da circuncisão, advertindo que não haveria indicação médica absoluta para fazê-la rotineiramente, e que se deveria discutir com os pais as potenciais vantagens e complicações da cirurgia.3 No intuito de oferecer outra opção para o tratamento da fimose, surgiram na década de 90 inúmeras publicações recomendando o uso tópico de corticosteróides em diferentes formulações, apresentando taxa elevada de sucesso.4,5,6 Seria a cura exclusivo efeito do tratamento? Teria havido aceleração do processo de melhora espontânea? Lembremos que aos 17 anos, apenas 1% dos pacientes permanece com fimose e que a maioria dos pacientes tratados estavam abaixo dessa faixa etária. É importante pontuar CONT E MP O R ÂNE A N.2 JULHO AGOSTO 2010 30/07/10 11:05 UROLOGIA DE CONSULTÓRIO CIRCUNCISÃO: QUANDO FAZÊ-LA? NILO JORGE CARVALHO LEÃO BARRETTO também que muitos dos pacientes permaneceram com um prepúcio longo e que a higienização nem sempre é adequada. Habitualmente indicamos a postectomia antes dos três anos nos pacientes com diagnóstico pré-natal de anomalias importantes do trato urinário, como válvula de uretra posterior, refluxo vesicourteral de grau elevado, pacientes com infecção urinária de repetição e em balanopostites recorrentes. Sabemos que a infecção urinária é quatro vezes menos freqüente em pacientes circuncisados.7 Após os três anos, discutimos com os pais a conveniência da postectomia em pacientes com impossibilidade de exteriorização da glande. Ocorre que cada vez mais, surgem estudos importantes com alto nível de evidência, provando o efeito benéfico da circuncisão na prevenção de úlceras penianas, balanopostites e contaminação pelo vírus do HIV.8,9,10 A queratinização do prepúcio remanescente seria uma barreira de proteção além de que a parte interna do prepúcio contém muitas células especiais tais como as de Langherhans, que são alvos preferenciais para o vírus do HIV.11,12 NILO LEÃO BARRETTO Não bastasse a prevenção da infecção pelo vírus do HIV, sabemos ser o Brasil, um dos países com mais alto índice de câncer de pênis, doença cujo efeito devastador é desnecessário salientar aqui. Índice de 5,7% no Nordeste, 5,3% no Norte e 3,8% no Centro-Oeste entre as neoplasias malignas no homem, atestam a significância desta doença entre nós, principalmente, nas regiões mais carentes do país.13 Há muito sabemos ser a fimose o mais importante fator de risco para desenvolvimento de câncer de pênis.14 Deveríamos indicar com mais freqüência a postectomia para prevenção de câncer de pênis? A época da circuncisão como efeito protetor não é bem clara, havendo indícios que seria mais efetiva no período neonatal.15 A discussão continuará. Os trabalhos do Kênia, África do Sul e Uganda recomendam a circuncisão. Compete a nós desenvolvermos estudos adequados à nossa população e às nossas condições específicas no intuito de colaborarmos em políticas de saúde e na nossa própria prática clínica para de fato acharmos a melhor resposta para essa questão. Referências 1. Jack S Ekder. Abdormalities of the genitalia in Boys and their surgical management. In: Walsh PC, Retik AB, Vaugahan ED, Wein AJ, editors. Campbell’s Urology, 8th Ed. Philadelphia: WB Saunders Company, 2002. p.3904-7. 2. Moses S, Bailey RC, Ronald AR. Male circumcision: assessment of health benefits and risks. Sex Transm Infect. 1998 Oct; 74(5):368-73. 3. American Academy of Pediatrics: Report of the Task Force on Circumcision. Pediatrics. 1989 Aug;84(2):388-91. Review. Erratum in: Pediatrics 1989 Nov;84(5):761 4. Kikiros CS, Beasley SW, Woodward AA. The response of phimosis to local steroid application. Ped Surg Int. 1993; 8: 329-32. 5. Jorgensen ET, Svensson A. The treatment of phimosis in boys, with a potent topical steroid (clobetasol propionate 0.05%) cream. Acta Derm Venereol. 1993 Feb; 73(1):55-6. 6. Golubovic Z, Milanovic D, Vukadinovic V, Rakic I, Perovic S. The conservative treatment of phimosis in boys. Br J Urol. 1996 Nov;78(5):786-8. 7. Linda M. Dariki Shortlife. Infection and Inflamation of the Pediatric Genitourinary Tract. In: Wein AJ, Kavousi LR, Novick AC, Partin AW, Peters CA, editors. Campbell’s Urology. 9th ed. Philadelphia: WB Saunders; 2007. p. 3232-68. 8. Auvert B, Taljaard D, Lagarde E, Sobngwi-Tambekou J, Sitta R, Puren A. Randomized, controlled intervention trial of male circumcision for reduction of HIV infection risk: the ANRS 1265 Trial. PLoS Med. 2005 Nov;2(11):e298. 9. Bailey RC, Moses S, Parker CB, Agot K, Maclean I, Krieger JN, et al. Male circumcision for HIV prevention in young men in Kisumu, Kenya: a randomised controlled trial. Lancet. 2007 Feb 24; 369(9562):643-56. 10. Gray RH, Kigozi G, Serwadda D, Makumbi F, Watya S, Nalugoda F et al. Male circumcision for HIV prevention in men in Rakai, Uganda: a randomised trial. Lancet. 2007 Feb 24; 369(9562):657-66. 11. Soilleux EJ, Coleman N. Expression of DC-SIGN in human foreskin may facilitate sexual transmission of HIV. J Clin Pathol. 2004 Jan; 57(1):77-8. 12. Hussain LA, Lehner T. Comparative investigation of Langerhans’ cells and potential receptors for HIV in oral, genitourinary and rectal epithelia. Immunology. 1995 Jul;85(3):475-84. 13. Favorito LA, Nardi AC, Ronalsa M, Zequi SC, Sampaio FJ, Glina S. Epidemiologic study on penile cancer in Brazil. Int Braz J Urol. 2008 Sep-Oct;34(5):587-91; discussion 591-3. 14. Maden C, Sherman KJ, Beckmann AM, Hislop TG, Teh CZ, Ashley RL, et al. History of circumcision, medical conditions, and sexual activity and risk of penile cancer. J Natl Cancer Inst. 1993 Jan 6; 85(1):19-24. 15. Stancik I, Höltl W. Penile cancer: review of the recent literature. Curr Opin Urol. 2003 Nov;13(6):467-72. U R O L O G I A V.17 URO CONTEMPORANEA_02ok.indd 17 N.2 C O N T E M P O R  N EA JULHO AGOSTO 2010 17 30/07/10 11:05 UROLOGIA DE CONSULTÓRIO Dourival Magnani Júnior Urologista Clínica Urológica – Campo Grande – MS. Dor testicular crônica – um desafio para o urologista •1. Introdução• acientes com dor crônica representam um desafio terapêutico para todos os profissionais que os estão assistindo; e uma das situações clínicas mais frustrantes para o urologista é o tratamento da dor testicular crônica. Definida como uma dor intermitente ou constante, unilateral ou bilateral com duração superior a 3 meses, a dor testicular crônica interfere significativamente com a qualidade de vida do paciente. P ginal e do cremaster são distribuídas para o ramo genital do nervo genitofemoral até L1 – 21. Possivelmente existe uma via alternativa para os estímulos dolorosos provenientes do testículo e epidídimo que não passa pelos nervos acima descritos, mas acompanham o nervo pélvico, já que alguns pacientes não respondem ao bloqueio subcutâneo dos nervos genitofemoral e ilioinguinal, mas respondem ao bloqueio do nervo pélvico através da injeção periprostática de anestésicos tópicos.1 •2. Fisiopatologia• •3. Etiologia• Sua fisiopatologia é pouco compreendida. A dor proveniente do testículo e epidídimo é mediada por fibras somáticas e autonômicas que acompanham os vasos espermáticos e são ramificações do ramo genital dos nervos genitofemoral e ilioinguinal.1 As fibras autonômicas do testículo são distribuídas para o gânglio pré-sacral T10 – 12. As do epidídimo são distintas e distribuídas para T10 – L11. As fibras somáticas parietais e viscerais da túnica va- Algumas doenças do testículo e epidídimo podem causar dor crônica e incluem infecção, tumor, hidrocele, espermatocele, varicocele, trauma e cirurgias prévias, como vasectomia.1 Em algumas situações, a dor é referida no testículo, mas sua origem é extra-escrotal. Radiculite, neuropatia dos nervos genitofemoral e ilioinguinal, lesões degenerativas da medula espinhal torácica baixa ou lombar alta, tendinite da inserção do ligamento inguinal UR OL O GI A 18 V.17 URO CONTEMPORANEA_02ok.indd 18 CONT E MP O R ÂNE A N.2 JULHO AGOSTO 2010 30/07/10 11:05 UROLOGIA DE CONSULTÓRIO DOR TESTICULAR CRÔNICA – UM DESAFIO PARA O UROLOGISTA DOURIVAL MAGNANI JÚNIOR TABELA 1 Causas de dor testicular crônica Origem escrotal Infecção Tumor Hidrocele Espermatocele Varicocele Trauma Origem extra-escrotal Radiculite Neuropatia Lesões degenerativas da medula espinhal Tendinite do ligamento inguinal Hérnia inguinal e herniorrafia Hiperatividade do assoalho pélvico Cirurgias prévias Idiopática no tubérculo púbico também podem ser causa de dor testicular referida.1 Hérnias inguinais ou herniorrafias podem provocar lesões no ramo genital do nervo genitofemoral e causar dor testicular. Entretanto, aproximadamente 25% dos pacientes não têm uma causa óbvia de dor testicular crônica.1 Planken et al.2 examinaram 41 pacientes com orquialgia crônica sem causa aparente e investigou a função do assoalho pélvico através de eletromiografia. Encontraram tônus de repouso do assoalho pélvico aumentado em 88% dos pacientes, com média de idade de 45.6 anos. Os 12% restantes, com tônus normal, tinham média de idade de 65.6 anos (p = 0.001). Concluíram que a dor testicular crônica pode ser um sintoma da hiperatividade do assoalho pélvico, principalmente em pacientes jovens. Síndrome dolorosa pós-vasectomia Também conhecida como orquialgia pós-vasectomia ou epididimite congestiva, esta síndrome pode aparecer imediatamente ou mui- tos anos após a vasectomia. A incidência exata não é conhecida. McMahon et al.3 reportaram dor testicular crônica em 33% dos homens vasectomizados, com 5% necessitando tratamento médico. Fibrose intersticial, causada pela dilatação dos ductos epididimários, e/ou inflamação e fibrose perineural, causada pela ruptura dos ductos epididimários com extravasamento de espermatozoas ao redor dos túbulos epididimários, podem explicar sua causa. Mas não está claro porque alguns pacientes desenvolvem sintomas persistentes enquanto outros apresentam queixas transitórias.4 Culturas negativas para fungos e bactérias de epidídimos removidos cirurgicamente devido à síndrome dolorosa pós-vasectomia suporta o argumento de a infecção não ser a causa da síndrome. A presença de granuloma espermático como causa permanece controversa.4 •4. Diagnóstico• Devemos obter uma história clínica e exame físico detalhados e direcionados para excluirmos as doenças acima mencionadas que podem ocasionar orquialgia crônica. Atenção especial a sintomas do trato urinário inferior, constipação intestinal e disfunções sexuais, como dor na ejaculação e disfunção erétil, que podem indicar hiperatividade do assoalho pélvico.2 No exame digital retal devemos ficar atentos à hipertonia do esfíncter anal ou dor à palpação do esfíncter externo e interno, do músculo puborretal ou elevador do ânus, que são sinais de hiperatividade do assoalho pélvico.2 A realização de ultra-sonografia escrotal em pacientes sem alterações ao exame físico é controversa. Van Haarst et al.5 realizaram ultra-sonografia em 111 pacientes com dor escrotal e exame físico normal e encontraram 12 cistos epididimários <0,5cm, três varicoceles sub-clínicas e uma lesão testicular hipoecóica no laU R O L O G I A V.17 N.2 C O N T E M P O R  N EA JULHO AGOSTO 2010 19 UROLOGIA DE CONSULTÓRIO DOR TESTICULAR CRÔNICA – UM DESAFIO PARA O UROLOGISTA DOURIVAL MAGNANI JÚNIOR do contra-lateral à dor. Estas anormalidades radiológicas são geralmente co-incidentais e não a causa da dor escrotal. •5.Tratamento• Infelizmente, o manejo de pacientes com dor crônica testicular é difícil, frustrante e cansativo para o urologista e o paciente. Doenças escrotais, como varicocele e hidrocele, e extra-escrotais, como hérnia inguinal, devem ter tratamento apropriado para cada caso. O tratamento dos pacientes com dor sem causa aparente e síndrome dolorosa pós-vasectomia será abordado a seguir. Tratamento conservador O uso de suspensório escrotal e AINEs são recomendados na fase inicial. Os AINEs devem ser prescritos por período mínimo de 30 dias. Alguns autores recomendam uso de antibióticos do grupo das tetraciclinas para cobrir, possivelmente, Clamídia e Ureaplasma. Outros preferem antibióticos do grupo das quinolonas.1 Antibióticos não estão indicados na síndrome dolorosa pós-vasectomia.4 Baixas doses de antidepressivos tricíclicos, como 25 – 50 mg de amitriptilina, podem ser indicados, já que depressão é um achado frequente nestes pacientes.1,2 Se a dor persistir, os pacientes devem ser encaminhados para um profissional especialista em bloqueio seletivo de nervos. Pode ser tentado um bloqueio do cordão espermático com 6 ml de lidocaína 1% sem vasoconstritor associado a 1 ml de metilprednisolona (40 mg/ml). Se necessário, pode-se repetir o bloqueio. Outra alternativa é fazer o bloqueio do plexo pélvico guiado por ultra-sonografia trans-retal.1 A estimulação elétrica transcutânea de nervos pode ser útil em alguns pacientes.6 Pacientes com hiperatividade do assoalho pélvico, especialmente os mais jovens, devem UR OL O GI A 20 V.17 URO CONTEMPORANEA_02ok.indd 20 ser encaminhados para fisioterapeuta especializado em assoalho pélvico para realização de biofeedback e relaxamento. Estas terapias podem diminuir o uso de AINEs, analgésicos e a necessidade de tratamentos cirúrgicos invasivos por parte dos pacientes.2 Tratamento cirúrgico O tratamento cirúrgico é indicado na falha do tratamento conservador. Abordagens cirúrgicas mais agressivas, como epididimectomia ou orquiectomia, já foram propostas como tratamento cirúrgico inicial. Davis et al.7 trataram, cirurgicamente, 34 pacientes com dor testicular crônica refratária a tratamento conservador. Realizaram orquiectomia via inguinal em 15 pacientes e via escrotal em nove. Observaram melhora completa da dor em 73% e 55% dos pacientes, respectivamente. Os demais foram submetidos à epididimectomia, sendo que 90% necessitaram orquiectomia subseqüente para controle da dor. Recomendaram que o tratamento cirúrgico de escolha para controle de dor testicular crônica refratária a tratamento conservador seja a orquiectomia via inguinal. Outro procedimento, menos agressivo, é a denervação microcirúrgica do cordão espermático, que pode ser realizada por via inguinal ou laparoscópica. O procedimento realizado por inguinotomia compreende.8 incisão inguinal baixa até expor o anel inguinal externo. O nervo ilioinguinal é identificado emergindo lateralmente do mesmo. Dois a três centímetros do nervo é excisado e ligado. O coto proximal é sepultado abaixo do anel inguinal para diminuir o risco de formação de neuroma. Utiliza-se microscópio para magnificar a imagem em 8 vezes. A fáscia do cordão espermático é aberta 3 – 4 cm para expor seu conteúdo. CONT E MP O R ÂNE A N.2 JULHO AGOSTO 2010 30/07/10 11:05 UROLOGIA DE CONSULTÓRIO DOR TESTICULAR CRÔNICA – UM DESAFIO PARA O UROLOGISTA DOURIVAL MAGNANI JÚNIOR TABELA 2 Tabela 2: Resultados do tratamento cirœ rgico Tratamento Autores Técnica cirúrgica cirúrgico UTT* Autores Davis et al.7 Kurt et al.8 Técnica cirúrgica Melhora completa da UTT* Melhorador completa da dor Orquiectomia inguinal 15 73% Orquiectomia escrotal 9 55% Epididimectomia 10 0 Denervação microcirúrgica 95 71% 35 96% 9 77% via inguinal Heidenreich et al.9 Denervação microcirúrgica via inguinal Cadeddu et al.11 Denervação microcirúrgica Laparoscópica Nangia et al.13 Vasovasostomia (SDP-V**) 13 69% Myers et al.14 Vasovasostomia (SDP-V**) 32 84% *UTT: Unidades Testiculares Tratadas Síndrome Dolorosa Pós-Vasectomia *UTT:**SDP-V: Unidades Testiculares Tratadas **SDP-V: Síndrome Dolorosa Pós-Vasectomia A identificação das artérias testicular, cremastérica e deferencial é realizada com ultra-som Doppler. As mesmas são reparadas com “microvessel loops”. As veias espermáticas internas são ligadas e divididas. Toda a musculatura cremastérica e a fáscia do cordão espermático são divididas com eletrocautério. Alguns linfáticos são poupados para prevenir formação de hidrocele. Em homens não vasectomizados, o deferente é preservado para evitar a síndrome dolorosa pós-vasectomia. Nestes casos, o deferente é despojado da camada fascial externa para seccionar fibras ner- vosas aferentes que podem transmitir estímulos dolorosos. Terminado o procedimento, é checado o fluxo arterial com Doppler. Se houver fluxo baixo devido a espasmo, aplicar papaverina tópica para vasodilatação. Kurt et al. 8 realizaram denervação microcirúrgica do cordão espermático em 79 pacientes com dor testicular crônica, sendo bilateral em 16, totalizando 95 unidades testiculares. O tempo médio de seguimento foi de 20,3 meses. Somente foram incluídos no estudo pacientes que referiram melhora completa ou U R O L O G I A V.17 N.2 C O N T E M P O R  N EA JULHO AGOSTO 2010 21 UROLOGIA DE CONSULTÓRIO DOR TESTICULAR CRÔNICA – UM DESAFIO PARA O UROLOGISTA DOURIVAL MAGNANI JÚNIOR parcial (50% de redução) da dor após injeção de 20 ml de bupivacaína na área do tubérculo púbico (bloqueio do cordão espermático). Obtiveram melhora completa da dor em 71% das unidades testiculares e melhora parcial em 17%. Heidenreich et al.9 operaram 35 unidades testiculares com esta técnica e com tempo médio de segmento de 31,5 meses, observaram resposta completa e parcial da dor em 96% e 4% dos casos, respectivamente. A via laparoscópica foi descrita inicialmente por Brooks et al.10, sendo adotado o acesso transperitoneal. O peritônio é incisado para expor os vasos gonadais e ducto deferente proximalmente ao anel inguinal interno. A artéria e veia gonadais e todo o tecido perivascular são divididos e ligados. O deferente e sua vascularização são preservados. Cadeddu et al. 11 trataram nove pacientes com dor testicular crônica por via laparoscópica e após seguimento médio de 25,1 meses, observaram melhora substancial da dor em sete pacientes, não sendo encontrado nenhum caso de atrofia testicular. A denervação microcirúrgica do cordão espermático não é isenta de complicações UR OL O GI A 22 V.17 URO CONTEMPORANEA_02ok.indd 22 e inclui infecção, sangramento, atrofia testicular, hipogonadismo e infertilidade 8. Importante frisar que os pacientes devem ser submetidos a bloqueio subcutâneo do cordão espermático antes de ser oferecida a denervação microcirúrgica, não apenas para verificar se a dor é realmente de origem testicular, mas também como indicador prognóstico de sucesso terapêutico8. Para o tratamento cirúrgico da síndrome dolorosa pós-vasectomia, podemos empregar as técnicas acima descritas. Podemos, ainda, utilizar outras duas alternativas destinadas para este fim: a excisão do granuloma espermático e a vasovasostomia (reversão da vasectomia). O granuloma espermático se forma no coto testicular do ducto deferente. O esperma é antigênico e causa uma reação inflamatória intensa quando extravasa do epitélio reprodutor. Apesar da presença de granuloma espermático como causa da síndrome permanecer controversa, Schmidt12 reportou incidência de mais de 50% de dor em homens com granuloma e 76% necessitaram de tratamento cirúrgico para controle da dor. Sendo assim, Tandon et al.4 recomendaram sua excisão quando a dor é localizada no granuloma ao exame físico. A vasovasostomia é uma alternativa em pacientes selecionados, com o inconveniente de restaurar a fertilidade. Nangia et al. 13 reportaram melhora completa da dor em 69% dos 13 pacientes tratados com vasovasostomia. Myers et al. 14 conseguiram resolução completa da dor em 84% dos 32 pacientes tratados com esta técnica. •6. Conclusão• O tratamento de homens com diagnóstico de dor testicular crônica pode ser difícil, uma vez que a causa frequentemente não é CONT E MP O R ÂNE A N.2 JULHO AGOSTO 2010 30/07/10 11:05 UROLOGIA DE CONSULTÓRIO DOR TESTICULAR CRÔNICA – UM DESAFIO PARA O UROLOGISTA DOURIVAL MAGNANI JÚNIOR TABELA 1 Opções de tratamento para dor testicular crônica Tratamento conservador • Suspensório escrotal e AINEs • Antibióticos (não estão indicados na SDP-V*) • Antidepressivos tricíclicos • Bloqueio anestésico do cordão espermático • Bloqueio anestésico do plexo pélvico • Estimulação elétrica transcutânea • Fisioterapia do assoalho pélvico (indicado na HAP**) Tratamento cirúrgico • Orquiectomia • Epididimectomia • Denervação microcirúrgica do cordão espermático (via inguinal ou laparoscópica) • Excisão de granuloma espermático (na SDP-V*) • Vasovasostomia (na SDP-V*) * SDP-V: Síndrome Dolorosa Pós-Vasectomia ** HAP: Hiperatividade do Assoalho Pélvico óbvia. A avaliação inclui história clínica e exame físico detalhados para excluirmos causas tratáveis. O que buscamos com o trata- mento não é a eliminação completa da dor, mas devolver a qualidade de vida que os pacientes anseiam. Referências 1. Masarani M, Cox R. The aetiology, pathophysiology and management of chronic orchialgia. BJU Int. 2003 Mar; 91(5):435-7. 2. Planken E, Voorham-van der Zalm PJ, Lycklama A Nijeholt AA, Elzevier HW. Chronic testicular pain as a symptom of pelvic floor dysfunction. J Urol. 2010 Jan; 183(1):177-81. 3. McMahon AJ, Buckley J, Taylor A, Lloyd SN, Deane RF, Kirk D. Chronic testicular pain following vasectomy. Br J Urol. 1992 Feb; 69(2):188-91. 4. Tandon S, Sabanegh E Jr. Chronic pain after vasectomy: a diagnostic and treatment dilemma. BJU Int. 2008 Jul; 102(2):166-9. 5. Van Haarst EP, Van Andel G, Rijcken TH, Schlatmann TJ, Taconis WK. Value of diagnostic ultrasound in patients with chronic scrotal pain and normal findings on clinical examination. Urology. 1999 Dec; 54(6):1068-72. 6. Costabile RA, Hahn M, McLeod DG. Chronic orchialgia in the pain prone patient: the clinical perspective. J Urol. 1991 Dec; 146(6):1571-4. 7. Davis BE, Noble MJ, Weigel JW, Foret JD, Mebust WK. Analysis and management of chronic testicular pain. J Urol. 1990 May; 143(5):936-9. 8. Strom KH, Levine LA. Microsurgical denervation of the spermatic cord for chronic orchialgia: long-term results from a single center. J Urol. 2008 Sep; 180(3):94953. 9. Heidenreich A, Olbert P, Engelmann UH. Management of chronic testalgia by microsurgical testicular denervation. Eur Urol. 2002 Apr; 41(4):392-7. 10. Brooks JD, Moore RG, Kavoussi LR. Laparoscopic management of testicular pain after embolotherapy of varicocele. J Endourol. 1994 Oct; 8(5):361-3. 11. Cadeddu JA, Bishoff JT, Chan DY, Moore RG, Kavoussi LR, Jarrett TW. Laparoscopic testicular denervation for chronic orchalgia. J Urol. 1999 Sep;162(3Pt 1):733-5; discussion 735-6. 12 - Schmidt SS. Spermatic grauloma: an often painful lesion. Fertil Steril. 1979 Feb;31(2):178-81. 13. Nangia AK, Myles JL, Thomas AJ JR. Vasectomy reversal for the post-vasectomy pain syndrome: a clinical and histological evaluation. J Urol. 2000 Dec; 164(6):1939-42. 14. Myers SA, Mershon CE, Fuchs EF. Vasectomy reversal for treatment of the post-vasectomy pain syndrome. J Urol. 1997 Feb; 157(2):518-20. U R O L O G I A V.17 N.2 C O N T E M P O R  N EA JULHO AGOSTO 2010 23 TÉCNICAS CIRÚRGICAS DERIVAÇÃO URINÁRIA CONTINENTE ANTONIO MACEDO JR EULÁLIO DAMÁZIO Cuidados pós-operatórios Drenagem urinária: Uma sonda de demora pela ostomia de 12 a 14 Fr mais uma sonda pela uretra ou por cistostomia (substituição vesical) devem ser mantidas por 28 e 7 dias respectivamente. A partir do 3° pós-operatório, recomenda-se pequenas lavagens com seringa de SF de 20ml para evacuar rolhas de muco. Dieta: esta é introduzida em torno do 3° pós-operatório ou quando aplicamos a ceftriaxona por antibiótico oral, geralmente a cefalexina de 6-6h até o 10° e então de 1212h até 24 horas após retirada da sonda da ostomia. Uso de antimuscarínicos: nas crianças portadoras de bexiga neurogênica com presença de hiperatividade vesical pré-operatória, reintroduzimos o uso de oxibutinina por um período de pelo menos 6 meses, até melhor acomodação do novo reservatório urinário. Treinamento do cateterismo: Recomenda-se que o primeiro cateterismo após a retirada da sonda seja feito por enfermeira treinada SÉRGIO LEITE OTTONI a instruir pais e familiares todos os procedimentos. Sempre valorizamos a importância de lubrificação da sonda uretral para diminuir a dificuldade ou acidentes durante o cateterismo. Define-se então o conceito de capacitação do cuidador, aspecto fundamental para o sucesso final do procedimento. Referências 1. Macedo A Jr, Srougi M. A continent catheterizable ileum-based reservoir. BJU Int. 2000 Jan; 85(1):160-2. 2. Adams MC, Joseph DB. Urinary tract reconstruction in children. In: Wein AJ, Kavoussi LR, Novick AC, Partin AW, Peters CA. Walsh-Campbell Urology. 8th ed.. Philadelphia, PA: Saunders; 2002. p. 2508-51. 3. Macedo, A Jr. Ileal reservoir with ileal catheterizable channel. In: Hinman, FJ, Baskin, LS. Hinman’s atlas of pediatric urologic surgery. 2nd ed. Philadelphia, PA: Saunders; 2009. p.542. 4. Vilela ML, Furtado GS, Koh I, Poli-Figueiredo LF, Ortiz V, Srougi M, et al. What is important for continent catheterizable stomas: angulations or extension? Int Braz J Urol. 2007 Mar-Apr; 33(2):254-61. 5. Freitas RG, Nobre YT, Macedo A Jr, Demarchi GT, Ortiz V, Srougi M. Continent urinary reconstruction in rhabdomyosarcoma: a new approach. J Pediatr Surg. 2004 Sep; 39(9):1333-7. 6. Mingin GC, Baskin LS. Surgical management of the neurogenic bladder and bowel. Int Braz J Urol. 2003 Jan-Feb; 29(1):53-61. 7. Tabibi A, Simforoosh N, Basiri A, Ezzatnejad M, Abdi H, Farrokhi F. Bowel preparation versus no preparation before ileal urinary diversion. Urology. 2007 Oct; 70(4):654-8. 8. Yachia D. A new continent vesicostomy technique: preliminary report. J Urol. 1997 May; 157(5):1633-7. 9. Yachia D, Erlich N. The Hadera continent reservoir: a new appendico-umbilical continent stoma mechanism for urinary diversion. J Urol. 2001 May; 165(5):1423-6. U R O L O G I A V.17 URO CONTEMPORANEA_02ok.indd 31 N.2 C O N T E M P O R  N EA JULHO AGOSTO 2010 31 30/07/10 11:06 URO-RESUMOS Brasil Silva Neto Doutor em Medicina: Ciências Cirúrgicas Serviço de Urologia Hospital de Clínicas de Porto Alegre Universidade Federal do Rio Grande do Sul Emanuel Burck dos Santos Mestre em Ciências Cirúrgicas pela UFRGS. Fellow em Urologia pela Wayne State University, Detroit, MI, EUA. Doutorando em Ciências Cirúrgicas pela UFRGS. Médico do Serviço de Urologia do Hospital de Clínicas de Porto Alegre. Radioterapia adjuvante para câncer de próstata pT3N0M0 reduz significativamente o risco de metástases e melhora a sobrevida: longo tempo de seguimento de um ensaio clínico randomizado Thompson IM Tangen CM Paradelo J Lucia MS Miller G Troyer D Messing E Forman J Chin J Swanson G Canby-Hagino E Crawford DE. Journal of Urology 2009; 181(3):956-962. •Objetivo• doença extraprostática se manifestará em 1/3 dos homens submetidos a prostatectomia radical. Apresentamos um seguimento de longo prazo de um Ensaio Clínico Randomizado (ECR) de radioterapia para redução do risco de subseqüente doença metastática e óbito. •Materiais e Métodos• um total de 431 homens com câncer UR OL O GI A 32 V.17 URO CONTEMPORANEA_02ok.indd 32 de próstata pT3N0M0 foram randomizados para receber 60 a 64 Gy de radioterapia externa adjuvante ou então observação. O desfecho primário do estudo foi sobrevida livre de metástases. •Resultados• dos 425 homens elegíveis para o estudo, 211 foram randomizados para o braço observação, ao passo que 240 o foram para o grupo tratamento (radioterapia adjuvante). Dos homens sob observação, 70 acabaram recebendo radioterapia. A sobrevida livre de metástases foi significativamente maior no grupo tratado por radioterapia adjuvante (93 dos 214 pacientes no braço radioterapia versus 114 dos 211 pacientes em observação; HR 0,71; IC 95% 0,54-0,94; p= 0,016). A sobrevida também melhorou significativamente com radioterapia adjuvante (88 mortes dos 214 pacientes no braço radioterapia versus 110 dos 211 pacientes em observação; HR 0,72; IC 95% 0,55-0,96; p= 0,023). CONT E MP O R ÂNE A N.2 JULHO AGOSTO 2010 30/07/10 11:06 URO-RESUMOS BRASIL SILVA NETO EMANUEL BURCK DOS SANTOS •Conclusões• radioterapia adjuvante após prostatectomia radical para homens com câncer de próstata pT3N0M0 significativamente reduz o risco de metástases e aumenta a sobrevida. •Comentário• em verdade o artigo acima trata do seguimento do estudo SWOG (Southwest Oncology Group) S8794. Em 2006, esse Ensaio Clinico Randomizado (ECR) que havia iniciado em 1987 foi publicado com os dados iniciais. Entretanto, não havia ainda tempo de seguimento suficiente para avaliação de desfechos mais significativos (duros). Por essa razão os autores apenas recentemente puderam publicar os dados que exigiam seguimento mais prolongado, como ocorrência de metástases e óbito. Os desfechos apresentados na primeira publicação foram sobrevida-livre de recidiva bioquímica (HR 0,43; IC95% 0,31-0,58; p< 0,001), sobrevida-livre de recorrência (HR 0,62; IC95% 0,46-0,82; p= 0,001), e redução de risco de inicio de bloqueio hormonal (HR 0,45; IC95% 0,29-0,68; p< 0,001). Em 2008 foi publicada uma revisão sistemática com uma metanálise1 sobre radioterapia adjuvante à prostatectomia radical por câncer de próstata estádio pT3 ou com margens microscopicamente comprometidas (R1). Na referida metanálise foi incluído o estudo SWOG S8794, mas ainda não havia os dados apresentados no presente artigo (publicação em 2009). As conclusões da revisão sistemática foram de que até aquele momento não havia melhora na sobrevida global quando comparada a intervenção com vigilância ativa, mas apenas em desfechos intermediários (recorrência bioquímica) havia algum impacto. Portanto baseados exclusivamente nos resultados da metanálise (melhor evidência disponível até então) não havia indicação para realizar radioterapia adjuvante nos pacientes com estádio pT3. Não obstante, o presente estudo nos leva a concluir que parece haver beneficio, em termos de desfecho mais significativos, com a irradiação adjuvante desse grupo de pacientes (Nível de Evidência 1A; Grau de Recomendação A; estudo sobre tratamento; delineamento: ECR). 1. Morgan SC et al. Adjuvant radiotherapy following radical protatectomy for pathologic T3 or margin-positive prostate cancer: a systematic review and meta-analysis. Radiotheprapy and Oncology 2008; 88:1-9. Definição e preditores pré-operatórios de PSA persistentemente elevados pós-prostatectomia radical: resultados do banco de dados SEARCH Moreira DM, Presti Jr JC Aronson WJ Terris MK Kane CJ Amling CL Freedland SJ. BJU International 2009; 105:1541-1547. •Objetivos• definir o nível de PSA persistentemente elevado pósprostatectomia radical que se relaciona com alto risco para progressão da U R O L O G I A V.17 URO CONTEMPORANEA_02ok.indd 33 N.2 C O N T E M P O R  N EA JULHO AGOSTO 2010 33 30/07/10 11:06 URO-RESUMOS BRASIL SILVA NETO EMANUEL BURCK DOS SANTOS doença, e identificar preditores préoperatórios de persistência do PSA entre homens do banco de dados SEARCH. •Pacientes e Métodos• um total de 901 homens, tratados com prostatectomia radical entre 2001 e 2008, foi dividido em dois grupos baseados no nadir do PSA dentro de seis meses após a prostatectomia. Exploramos a associação entre os grupos de nadir e o tempo para recorrência bioquímica usando análise multivariada tipo Cox proportional hazards e determinamos os preditores pré-operatórios de persistência de PSA usando regressão logística. •Resultados• os homens com PSA indetectável, cujo nadir foi 0,03ng/mL (HR 3,88, P <0,001), 0,04ng/mL (HR 4,87, P <0,001), 0,05-0,09ng/mL (HR 12,69, P <0,001), 0,1-0,19ng/mL (HR 13,17, P <0,001), e 0,2ng/mL (HR 13,23, P < 0,001) apresentaram aumento do risco de recorrência bioquímica enquanto que homens com nadir de 0,01ng/mL (HR 1,36, P = 0,400) e 0,02ng/mL (HR 1,64, P = 0,180) não apresentaram. Usando a definição de persistência de PSA de um nadir > 0,03ng/mL, 230 homens (26%) mantiveram (ou persistiram com) esse valor. Preditores pré-operatórios independentes para persistência do PSA foram alto índice de massa corporal (IMC, P = 0,002), escore histopatológico de Gleason (relativo a 2-6:4+3-10, P = 0,001) e nível do PSA pré-operatório (P <0,001). UR OL O GI A 34 V.17 URO CONTEMPORANEA_02ok.indd 34 •Conclusões• homens com nadir de PSA > 0,03ng/mL pós-prostatectomia radical apresentaram maior risco de recorrência bioquímica. Usando como definição de persistência de PSA um nadir > 0,03ng/mL, essa persistência foi predita por fatores conhecidamente associados com doença agressiva (grau da neoplasia, nível do PSA e IMC). Validação da presente definição em diferentes populações usando desfechos futuros ainda se faz necessário a fim de melhor avaliar a utilidade prognóstica. •Comentário• vários estudos têm usado persistência do PSA como marcador de desfecho desfavorável, mas a definição do que é realmente a persistência do PSA tem variado entre os estudos. Persistência do PSA é diferente de recorrência, sendo que a primeira ocorre desde o nadir pós-prostatectomia radical (incluindo o próprio nadir), e a segunda (recorrência) ocorre após um nadir não necessariamente indicativo de persistência. Entretanto o que é um nadir normal, ou seja, que valor de PSA deveria ser o esperado após uma prostatectomia radical e, outrossim, qual seria a associação entre um determinado valor de PSA (em ng/mL) e o prognóstico ainda está indeterminado. Moreira e colaboradores no presente estudo tentam responder essa questão a partir da análise estatística da coorte retrospectiva aqui apresentada. Os autores concluem que um nadir de PSA > 0,03ng/mL em tempo < 6 meses pós-prostatectomia CONT E MP O R ÂNE A N.2 JULHO AGOSTO 2010 30/07/10 11:06 URO-RESUMOS BRASIL SILVA NETO EMANUEL BURCK DOS SANTOS radical seria o ponto de corte para alto risco de recorrência bioquímica. Advogam assim que estudos dessa natureza devem usar apenas PSA ultrassensível, isto é, capazes de detectar valores de PSA menores que 0,03. Os autores também encontraram uma associação entre agressividade tumoral (Gleason, IMC e PSA préoperatório) e possibilidade de persistência do PSA. Não obstante é preciso considerar que os próprios autores reconhecem as limitações metodológicas do estudo, sobretudo a natureza retrospectiva da coorte, e que portanto novos estudos deveriam ser conduzidos para validar a ferramenta prognóstica proposta por eles, preferencialmente com desfechos mais significativos como mortalidade e progressão da doença (desfechos “duros”). Aqui o fator em estudo é a persistência do PSA e sua conceituação numérica, o desfecho primário é o risco de recorrência bioquímica, e o desfecho secundário é a associação a fatores de agressividade da doença. Todos esses desfechos são substitutivos e intermediários (surrogate end-points). Levando-se em consideração essas ressalvas, até o momento essa parece a melhor evidência disponível, embora haja necessidade de confirmação (ou não) da utilidade do preditor de prognóstico aqui apresentado em estudos com delineamento mais robusto. (Nível de Evidência 1B; Grau de Recomendação A; estudo sobre prognóstico; delineamento: inception* coorte). *coorte desde o início da doença Características e desfechos de pacientes com carcinoma vesical in situ tratados unicamente por cistectomia radical: um estudo internacional de 243 pacientes Tilki D Reich O Svatek RS Karakiewicz PI Kassouf W Novara G Ficara V Chade DC Fritsche HM Gerwens N Izawa JI Lerner SP Schoenberg M Stief CG Skinner E Lotan Y Sagalowsky AI Shariat SF Journal of Urology 2010; 183:1757-1763. •Objetivo• descrever a taxa de superestadiamento patológico (subestadiamento clínico) e de desfechos câncer-específicos de pacientes com carcinomas in situ refratários à ressecção transuretral com terapia intravesical então tratados com cistectomia radical. •Materiais e Métodos• os registros de 3.207 pacientes tratados por cistectomia radical para carcinoma urotelial de bexiga em oito centros norteamericanos, canadenses e europeus foram revisados. •Resultados• dos 3.027 pacientes submetidos à cistectomia radical, 243 (7,6%) apresentavam carcinoma in situ como única lesão antes da cistectomia. Dos submetidos à cistectomia radical, 117 pacientes (48,1%) tinham apenas carcinoma in situ, 20 (8,2%) tinham pT0, 19 (7,8%) apresentavam pTa, e 36% apresentavam doença U R O L O G I A V.17 URO CONTEMPORANEA_02ok.indd 35 N.2 C O N T E M P O R  N EA JULHO AGOSTO 2010 35 30/07/10 11:06 URO-RESUMOS BRASIL SILVA NETO EMANUEL BURCK DOS SANTOS superestadiada (32 [13,2%] pT1, 29 [11,9%] pT2, 12 [4,9%] pT3, e 14 [5,8%] pT4). Um total de 22 pacientes (9,1%) tiveram invasão linfovascular na peça cirúrgica da cistectomia, e 14 (5,8%) apresentaram metástases para linfonodos regionais. Os pacientes livres de recorrência em 5 anos e a sobrevida câncer específica foram estimadas em 74% (IC95% 68-79) e 85% (IC95% 80-89), respectivamente. Em análise multivariada ajustada para os efeitos de preditores-padrão, metástases linfonodais e invasão linfovascular tiveram associação com aumento do risco de recorrência (p= 0,017 e p= 0,043, respectivamente) e mortalidade câncer-específica (p = 0,019 e p = 0,001, respectivamente). Sexo feminino foi um fator preditor de risco independente para mortalidade câncer-específica (p= 0,029), mas não para recorrência da doença (p= 0,173). •Conclusões• aproximadamente um quarto dos pacientes tratados por cistectomia radical estadiados clinicamente apenas como carcinoma in situ apresentaram no estádio patológico (espécime de cistectomia radical) doença músculoinvasiva e 5,8% apresentavam metástases para linfonodos regionais. Identificação daqueles pacientes com história natural de carcinoma in situ potencialmente mais agressivo é de importância fundamental já que os pacientes com esses tumores provavelmente se beneficiariam de cistectomia radical realizada mais precocemente. UR OL O GI A 36 V.17 URO CONTEMPORANEA_02ok.indd 36 •Comentário• na tentativa de se preservar um importante órgão como a bexiga, e também de evitar uma piora na qualidade de vida na ausência de um órgão ainda sem um substituto adequado, muitas vezes nós urologistas postergamos a realização da cistectomia até o máximo possível. Entretanto cabe questionar se essa atitude não poderia contribuir para a perda de pacientes potencialmente curáveis os tornando mais propensos a um prognóstico mais reservado. O timing na tomada de decisão nem sempre é tão cristalino. O estudo acima nos demonstra que aproximadamente ¼ dos pacientes tratados por cistectomia radical com estadio clínico Tis apresentaram, na verdade, estadio patológico pT2 ou maior (doença músculo-invasiva), e que 5,8% já apresentavam metástases para linfonodos regionais. A identificação dos pacientes com essas características seria de importância fundamental e nos orientaria no sentido de selecionar mais precocemente pacientes que possivelmente se beneficiariam de cistectomia. Infelizmente ainda não há como identificar tais pacientes, porém devemos levar em consideração que talvez para aqueles que apresentem carcinoma in situ refratário ao tratamento com imunoterapia local (BCG) e cuja doença desse indícios de um caráter mais agressivo, com ou sem estádio T1 associado, devêssemos oferecer cistectomia radical mais precocemente, ou seja, mesmo antes de estadio clínico T2. (Nível de Evidência 2C; Grau de Recomendação B; estudo sobre tratamento; delineamento: observação retrospectiva de resultados terapêuticos). CONT E MP O R ÂNE A N.2 JULHO AGOSTO 2010 30/07/10 11:06 URO-RESUMOS BRASIL SILVA NETO EMANUEL BURCK DOS SANTOS Sling de uretra média retropúbico versus transobturador para incontinência urinária de esforço Richter HD Albo ME Zyczynski HM Kenton K Norton PA Sirls LT et al. NEJM publicado online em 17/05/2010. •Objetivo• O uso de slings de uretra média (ou suburetrais) está aumentando para o tratamento de incontinência urinária de esforço, porém os dados são limitados no que diz respeito à comparação entre os tipos de slings e as complicações associadas. •Métodos• Nós realizamos um ensaio clínico, randomizado, multicêntrico, de equivalência, comparando os desfechos dos slings retropúbico e transobturador no tratamento da incontinência urinária de esforço. O desfecho primário foi o sucesso no tratamento em 12 meses de acordo com critérios objetivos (teste de perda por esforço negativo, teste do absorvente negativo e ausência de retratamento) e critérios subjetivos (ausência de sintomas –relatado pelo paciente-, sem registro de perdas e ausência de retratamento). A margem de equivalência predeterminada foi de ± 12 pontos percentuais. seguimento. As taxas de sucesso pelos critérios objetivos foram de 80,8% no grupo do sling retropúbico e 77,7% no transobturador (diferença de 3 pontos percentuais, IC95% -3,6 a 9,6). As taxas de sucesso pelos critérios subjetivos foram de 66,2% e 55,8%, respectivamente (diferença de 6,4 pontos percentuais, IC95% -1,6 a 14,3). A freqüência de distúrbio miccional necessitando cirurgia foi de 2,7% nas pacientes que colocaram sling retropúbico e 0% no grupo que recebeu o sling transobturador (P=0,004), e a freqüência de sintomas neurológicos foi de 4% e 9,4%, respectivamente (P=0,01). Não houve diferença significativa entre os grupos na freqüência de urge-incontinência pósoperatória, satisfação com o procedimento ou qualidade de vida. •Conclusões• As taxas objetivas de sucesso do tratamento da incontinência urinária de esforço, aos 12 meses, com as técnicas de colocação de sling, demonstraram equivalência entre os procedimentos. Por outro lado, não houve equivalência pelos critérios subjetivos estabelecidos. Diferenças entre as complicações relacionadas aos 2 procedimentos devem ser discutidas com as pacientes que optam pela colocação de sling para tratamento da incontinência urinária de esforço. •Comentário• •Resultados• Um total de 597 mulheres foram randomizadas no grupo estudado, 565 (94,6%) completaram os 12 meses de Este artigo se constitui em um ensaio clínico randomizado, multicêntrico, para comparação da equivalência de efetividade entre o procedimento de U R O L O G I A V.17 URO CONTEMPORANEA_02ok.indd 37 N.2 C O N T E M P O R  N EA JULHO AGOSTO 2010 37 30/07/10 11:06 URO-RESUMOS BRASIL SILVA NETO EMANUEL BURCK DOS SANTOS colocação de sling sub-uretral por via retropúbica versus transobturadora. Os dados da literatura até momento sugeriam que os procedimentos eram semelhantes em termos de efetividade, porém nenhum dos estudos possuía metodologia adequada. O presente estudo propôs-se a responder esta pergunta apresentando delineamento apropriado e número de pacientes (597 mulheres) que propiciou poder estatístico adequado para análise dos desfechos. As pacientes foram randomizadas em 2 grupos (retropúbico e transobturador), sendo que as pacientes no segundo grupo foram novamente randomizadas para técnica de colocação por via transobturadora (de dentro pra fora ou de fora pra dentro). Os grupos eram homogêneos em todos os aspectos clínicos e urodinâmicos, exceto Valsalva leak-point pressure (VLPP), que era, em média, 10 cmH20 menor no grupo submetido a colocação por via retropúbica (P=0,03). O desfecho primário foi avaliado após 12 meses e constituiu-se de critérios objetivos e subjetivos para avaliação do sucesso do procedimento cirúrgico. Os autores estabeleceram critérios estatísticos (diferença de 12 pontos percentuais) para definir a existência de equivalência, o que existiu na comparação objetiva dos procedimentos, mas não na avaliação subjetiva realizada pelos pacientes, onde houve uma tendência em favor da via retropúbica. Não houve diferença nos resultados quando avaliadas, separadamente, as 2 técnicas de colocação do sling por via transobturadora. Com relação aos eventos adversos, cada técnica apresentou complicações peculiares à via de acesso, UR OL O GI A 38 V.17 URO CONTEMPORANEA_02ok.indd 38 ambas com freqüência baixa, porém o grupo retropúbico apresentou uma freqüência maior de distúrbios miccionais no pós-operatório necessitando reintervenção. Em resumo, o presente estudo possui poder suficiente para corroborar os achados de que há equivalência entre a colocação do sling de uretra média por via retropúbica em comparação à via transobturadora. É importante ressaltar, no entanto, que o VLPP médio foi menor no grupo submetido à colocação do sling por via retropúbica e que o número de pacientes, em ambos os grupos, com VLPP abaixo de 60 cmH20 era muito pequeno. Devemos levar este dado em consideração quando da tomada de decisão sobre qual técnica escolher em pacientes com VLPP baixo. (Nível de Evidência 1B; Grau de Recomendação A; estudo sobre tratamento; delineamento: ECR). Ressecção transuretral de próstata bipolar com o uso de solução salina vs. ressecção monopolar tradicional: resultados de um ensaio clínico randomizado com seguimento de 2 anos. Chen Q Zhang L Fan QL Zhou J Peng YB and Wang Z. BJU International. Publicado online em 12/05/2010. •Objetivo• Apresentar os dados de 2 anos de seguimento de um ensaio clínico randomizado comparando ressecção transuretral de próstata com uso do CONT E MP O R ÂNE A N.2 JULHO AGOSTO 2010 30/07/10 11:06 URO-RESUMOS BRASIL SILVA NETO EMANUEL BURCK DOS SANTOS eletrocautério bipolar e a utilização de solução salina (RTUS) vs. ressecção transuretral com eletrocautério monopolar (RTUP). •Pacientes e Métodos• Ao todo, 100 pacientes, consecutivos, com hiperplasia benigna de próstata foram randomizados para RTUS ou RTUP. O teste do etanol com bafômetro foi utilizado antes e a cada 10 minutos do transoperatório para avaliar a absorção de líquidos. Complicações e eficácia do tratamento foram avaliadas após o tratamento. •Resultados• O tempo operatório e a quantidade de tecido ressecado foram semelhantes nos dois grupos. A diminuição média do sódio e da hemoglobina séricos após a cirurgia foi significativamente menor no grupo RTUS. A média (desviopadrão) de líquido de irrigação absorvido foi significativamente menor no grupo RTUS do que no grupo RTUP, 208(344)ml vs 512 (706)ml, respectivamente (P<0,0001). Em ambos os grupos houve melhora significativa no escore internacional de sintomas prostáticos e nas medidas de fluxo máximo. Complicações imediatas e tardias foram semelhantes entre os dois grupos. Conclusão RTUS parece ser um procedimento seguro e efetivo, associado com menor absorção de líquidos e eficácia similar ao procedimento de ressecção tradicional com eletrocautério monopolar. •Comentário• Vários foram e ainda são os métodos criados na tentativa de substituir a ressecção transuretral de próstata tradicional, com a utilização do eletrocautério monopolar, como tratamento cirúrgico preferencial da hiperplasia benigna da próstata. A utilização do eletrocautério bipolar traz ao armamentário do Urologista a possibilidade de realizar a ressecção da próstata com a utilização de solução salina fisiológica, diminuindo a possibilidade de absorção excessiva do líquido de irrigação e, conseqüentes distúrbios hidroeletrolíticos no pósoperatório. O presente estudo apresenta dados de seguimento de 2 anos de pacientes incluídos em um ensaio clínico randomizado comparando a ressecção transuretral pelo método tradicional versus a ressecção utilizando o eletrocautério bipolar e solução salina. Utilizando a inclusão de etanol a 1% nos 2 tipos de líquidos de irrigação (Manitol e SF 0,9%) e realizando teste do bafômetro no pré e transoperatório, os autores puderam avaliar a taxa de absorção de líquido, bem como através da dosagem de sódio e hemoglobina séricos no pósoperatório. Os parâmetros clínicos de sucesso da cirurgia foram a melhora do IPSS, o aumento do Qmax e a ausência de modificação na pontuação do IIEF. Os resultados demonstraram que a utilização do cautério bipolar mais a solução salina diminuiu significativamente a taxa de absorção de líquidos, bem como foi menor a freqüência de hiponatremia e hemólise. Após 2 anos de seguimento, os parâmetros clínicos de sucesso cirúrgico U R O L O G I A V.17 URO CONTEMPORANEA_02ok.indd 39 N.2 C O N T E M P O R  N EA JULHO AGOSTO 2010 39 30/07/10 11:06 URO-RESUMOS BRASIL SILVA NETO EMANUEL BURCK DOS SANTOS foram semelhantes entre os grupos, o que sugere que a técnica de ressecção com o bipolar pode reproduzir os bons resultados da ressecção tradicional sem o risco de desenvolver a síndrome de absorção pós-RTU. Apesar das conclusões serem bastante objetivas e claras sobre os resultados, o “n” inicial calculado foi de 50 pacientes por grupo, considerando uma absorção 40% menor no grupo RTUS, com poder estatístico de 90%. Para alguns desfechos, houve perdas UR OL O GI A 40 V.17 URO CONTEMPORANEA_02ok.indd 40 significativas nos dois grupos, o que compromete o poder estatístico dos achados. Chama atenção também a alta freqüência de perfuração capsular transoperatória, principalmente, no grupo da ressecção tradicional, o que pode ter influenciado nos resultados, bem como demonstrar que a utilização do bipolar torna a cirurgia mais fácil. (Nível de Evidência 1B; Grau de Recomendação A; estudo sobre tratamento; delineamento: ECR). CONT E MP O R ÂNE A N.2 JULHO AGOSTO 2010 30/07/10 11:06 PONTO DE VISTA José Pontes Jr Eduardo Muracca Yoshinaga Marcos F Dall’Oglio Divisão de Clínica Urológica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo Instituto do Câncer do Estado de São Paulo Comprometimento urológico da hematopoese extra-medular P aciente do sexo masculino, 32anos de idade, faz acompanhamento na hematologia há 5 anos por anemia normocítica normocrômica, com relato de transfusão sanguínea em cinco ocasiões por anemia sintomática. Biópsia de medula óssea confirmou hipoplasia medular. Durante acompanhamento ambulatorial, fez ultrassom que revelou massa em retroperitônio e em rim esquerdo. Complementou investigação com tomografia computadorizada, que evidenciou massa sólida heterogênea com realce do contraste em mediastino posterior (Figura 1), região pré-sacral (Figura 2) e rim esquerdo, sendo notado dilatação calicial ipsilateral com cortical preservada e ausência de retardo (Figura 3). Paciente nunca apresentou queixas urológicas ou hematúria. Foi realizada biópsia percutânea das lesões retroperitoneal e renal, que revelou metaplasia mielóide intensa, sugerindo hematopoese extra-medular (HEM), sendo indicado apenas acompanhamento. Permanece em seguimento ambulatorial, sem queixas urológicas, com função renal normal e controle de imagem com dois anos de evolução demonstrando estabilidade das lesões (Figuras 4 e 5). A HEM refere-se à hematopoiese que ocorre fora da medula óssea em resposta à falência da eritropoese medular; é mais frequentemente encontrada no fígado e baço, sendo raro o acometimento renal.1,2 A HEM é geralmente observada em patologias hematológicas, como por exemplo, a mielofibrose ou hipoplasia medular.3 No desenvolvimento fetal a HEM é dita fisiológica e ocorre comumente no fígado. Em geral a evolução é benigna e os pacientes são geralmente assintomáticos. As doenças linfoproliferativas são o principal diagnóstico diferencial, sendo recomendada a biópsia para diagnóstico definitivo.4,5 Ressecção das massas é indicada apenas em casos sintomáticos ou quando há obstrução das vias urinárias, respiratórias ou gastrointestinais, uma vez que a ressecção pode levar à piora significativa da anemia. U R O L O G I A V.17 URO CONTEMPORANEA_02ok.indd 41 N.2 C O N T E M P O R  N EA JULHO AGOSTO 2010 41 30/07/10 11:06 COMPROMETIMENTO UROLÓGICO DA HEMATOPOESE EXTRA-MEDULAR PONTO DE VISTA JOSÉ PONTES JR EDUARDO MURACCA YOSHINAGA FIGURA 1 MARCOS F DALL’OGLIO FIGURA 4 FIGURA 2 FIGURA 5 FIGURA 3 Referências 1. Gupta R, Seith A, Guglani B. Renal hilar extramedullary hematopoiesis presenting as incidental unilateral renal hilar mass in adolescent male: a case report. Int Urol Nephrol. 2009; 41(1):19-21. 2. Choi PY. Perinephric haematopoiesis. Med J Aust. 2008 Feb 18; 188(4):250. 3. Chunduri S, Gaitonde S, Ciurea SO, Hoffman R, Rondelli D. Pulmonary extramedullary hematopoiesis in patients with myelofibrosis undergoing allogeneic stem cell transplantation. Haematologica. 2008 Oct; 93(10):1593-5. 4. Sukov WR, Remstein ED, Nascimento AG, Sethi S, Lewin M. Sclerosing extramedullary hematopoietic tumor: emphasis on diagnosis by renal biopsy. Ann Diagn Pathol. 2009 Apr; 13(2):127-31. 5. Galperin-Aizenberg M, Volchek Y, Even Sapir E, Vasserman M, Maizlin ZV, Cohenpour M et al. Case report: Renal extramedullary haematopoiesis mimicking renal lymphoma on computed tomography. Clin Radiol. 2006 Oct; 61(10):896-8. UR OL O GI A 42 V.17 CONT E MP O R ÂNE A N.2 JULHO AGOSTO 2010 IMAGEM EM UROLOGIA Helio Begliomini Pós-graduado pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp) Assistente do Serviço de Urologia do Hospital do Servidor Público do Estado de São Paulo (HSPE) Urologista do Instituto de Medicina Humanae Vitae (Imuvi). Linfedema Peniano O linfedema primário do pênis – tam- transmissão autossômica dominante. Es- bém denominado doença de Mil- tá associado à hipoplasia ou aplasia dos roy – é raro, sendo a maior parte dos ca- vasos linfáticos. sos relacionada a neoplasias, doenças in- O linfedema peniano apesar de indo- flamatórias (filariose, cancroide, sífilis, lor é desagradável do ponto de vista es- hanseníase, tuberculose e erisipela); trau- tético, podendo ocasionar disfunção mic- ma, cirurgias, radioterapia e doenças sis- cional e prejuízo no desempenho sexual. têmicas como insuficiência renal, hipo- Em virtude da imunodeficiência cutânea, proteinemia, trombose e insuficiência car- a infecção secundária é uma complicação díaca congestiva. comum e agrava sua evolução.2 1 ,2 Os vasos linfáticos drenam a pele e te- Casos crônicos que não responderam cido subcutâneo e não possuem válvu- a tratamentos clínicos poderão ter indica- las, estando, pois, envolvidos na patogê- ção cirúrgica que consiste na remoção do nese do linfedema. tecido lesado e a cobertura cutânea do pê- Os vasos linfáticos profundos drenam nis com enxerto livre de pele ou retalhos os músculos, ossos e vísceras pélvicas. de tecidos vizinhos, predispondo a me- Os vasos linfáticos de camada interna do lhora do quadro na maioria dos casos. prepúcio provavelmente se comunicam com os profundos do pênis. Esta camada Referências pode ser de suficiente extensão para cobrir toda a superfície peniana, especialmente em crianças, onde o eixo é menor. O linfedema peniano pode ser classificado como congênito, precoce ou tardio. O congênito tem incidência familiar ou 1. Shenoy VG, Jawale SA, Oak SN, Kulkarni BK. Primary lymphedema of the penis: surgical correction by preputial unfurling. Pediatr Surg Int. 2001 Mar; 17(2-3):169-70. 2. Tanabe N, Muya M, Isonokami M, Kozuka T, Honda T, Ohtani H. Lymphedema due to chronic penile strangulation: a case report. J Dermatol. 1996 Sep; 23(9):648-51. U R O L O G I A V.17 URO CONTEMPORANEA_02ok.indd 43 N.2 C O N T E M P O R  N EA JULHO AGOSTO 2010 43 30/07/10 11:06