Autorização de inserção - Hospital Cristo Redentor

HOSPITAL CRISTO REDENTOR
Associação Hospitalar Beneficente de Marau
CNPJ 88.417.787/0001-32
-
ICMS 075/0013079
Fone 0XX 54 3342-9400
Rua Bento Gonçalves, 10 - Marau
- RS
www.hcrmarau.com.br
Autorização de inserção
Autorizo a Rio Grande Energia S/A, inscrita no CNPJ/MF: 02.016.439/0001-38, com sede na rua
Mário de Boni,1902, Bairro Floresta, Caxias do Sul/RS, denominada simplesmente como RGE,
atual concessionária de serviço público de distribuição de energia elétrica de minha localidade, com
fundamento legal no artigo 121 da Resolução Normativa nº 414/2010, a inserir o valor abaixo
assinalado em minha fatura mensal de energia elétrica como contribuição espontânea a título de
doação
para
crédito,
na
fatura
de
energia
elétrica
da
Entidade
Nome: Associação Hospitalar Beneficente de Marau
CNPJ: 88417787000132
Estou ciente que a RGE poderá a qualquer momento cancelar as doações estipuladas neste
instrumento, sem a obrigação de me encaminhar qualquer aviso prévio.
Nome Titular da fatura de energia elétrica ............................................................................... CPF
nº:................................................................. Telefone:(
)......................................
Endereço:.............................................................................................................................
Valor a ser inserido mensalmente em minha fatura de energia elétrica é:
Assinale apenas 01 (uma) das alternativas
(
) R$2,00
(
) R$3,00
(
) R$5,00
(
) R$10,00
(
) R$15,00
(
) R$20,00
(
) R$50,00
Outro valor.: R$........................ (Descrição do valor).....................................................................
Período da contribuição: .................meses
Seu Código (nº instalação): ...................................................
PN (nº Parceiro de Negócios): ................................................
Data:........................................
....................................................................
Assinatura do Titular da Instalação