vant e desvant dos mini implantes
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vant e desvant dos mini implantes
INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE FUNORTE/SOEBRAS MICHELL ROCON DOS SANTOS VANTAGENS E DESVANTAGENS DO USO DOS MINI-IMPLANTES IPATINGA 2008 1 MICHELL ROCON DOS SANTOS VANTAGENS E DESVANTAGENS DO USO DOS MINI-IMPLANTES Monografia apresentada ao Programa de Especialização em implantodontia, do Instituto de Ciências da Saúde – FUNORTE/SOEBRÁS Núcleo Ipatinga, como requisito para a obtenção de título de especialista em implantodontia. Orientador: Professor Dr. Fernando Augusto Resende Fabri. IPATINGA 2008 2 MICHELL ROCON DOS SANTOS VANTAGENS E DESVANTAGENS DO USO DOS MINI-IMPLANTES Monografia apresentada ao Programa de Especialização em Implantodontia, do Instituto de Ciências da Saúde – FUNORTE/SOEBRÁS Núcleo Ipatinga, como requisito para a obtenção de título de especialista em implantodontia. Aprovada em _____ de _______________ de ________. COMISSÃO EXAMINADORA ________________________________________________ Prof. Dr. Fernando Augusto Resende Fabri. Instituto de Ciências da Saúde – FUNORTE/SOEBRÁS Orientador. ________________________________________________ Prof. Ms. Carlos Alberto Assis Dutra. Instituto de Ciências da Saúde – FUNORTE/SOEBRÁS Coordenador do Curso de Especialização em Implantodontia 3 RESUMO A deficiência na ancoragem ortodôntica é um dos principais desafios da ortodontia moderna. A falta de cooperação dos pacientes com o uso de aparelhos removíveis e os efeitos indesejáveis ocasionados por artefatos contidos por estruturas anatômicas intrabucais vem fazendo com que os implantes ganhem mais espaço no protocolo ortodôntico. O Sistema de Ancoragem Esquelético (SAE) inclui todos os dispositivos fixados ao osso com o objetivo de suprir essa necessidade. O objetivo deste trabalho é realizar um breve histórico desses parafusos, e destacar, através de uma revisão de literatura, um breve conceito, as vantagens e desvantagens da utilização de microimplantes como ancoragem em ortodontia. Tendo como vantagens: menor dependência do tratamento, menor numero de aparelhos na boca do paciente, técnica fácil, poucas limitações para a sua colocação, uso imediato, diminuição do tempo de cadeira e do tempo total de tratamento, uma relação de custo beneficio vantajosa, uma ancoragem confiável, possibilidade de associar-se a outros dispositivos para uso ortodôntico e ortopédico. Tendo como desvantagens: mucosite, fratura do parafuso, perda de estabilidade, risco de infecção, lesões radiculares, lesões de estruturas nobres como vasos e nervos e lesão de tecidos moles, são facilmente controlados com um bom domínio da técnica, eleições de áreas com osso de melhor qualidade e com instruções de higiene ao paciente. Todos os autores pesquisados relataram que as vantagens superam as desvantagens se tomados os devidos cuidados com esta nova técnica de ancoragem. Palavras-chaves: mini-implante, micro-implante, implante ortodôntico, ancoragem absoluta. 4 ABSTRACT La deficiencia en el anclaje ortodontico es uno de los principales desafíos de la ortodoncia moderna. La falta de cooperación de los pacientes con el uso de aparatos removibles y los efectos indeseables generados por artefactos contenidos en estructuras anatómicas intrabucales hacen con que los implantes ganen más importancia en el protocolo ortodontico. El Sistema de Anclaje Esquelético (SAE) incluye todos los dispositivos fijados al hueso con el objetivo de suplir esta necesidad. El objetivo de este trabajo es realizar un breve estudio histórico de esos tornillos, y destacar, a través de una revisión bibliográfica, un breve concepto, las ventajas y desventajas de la utilización de micro-implantes como anclaje en ortodoncia. Las principales ventajas son: genera una menor dependencia al tratamiento, un menor número de aparatos en la boca del paciente, la técnica es más fácil, posee pocas limitaciones para su colocación, uso inmediato, disminución del tiempo del paciente en la silla y del tiempo total de tratamiento, una relación coste beneficio ventajosa, posibilidad de asociar el anclaje con otros dispositivos de uso ortodontico y ortopédico. Las principales desventajas son: mucositis, fractura del tornillo, pierda de estabilidad, riesgo de infección, lesión radicular, lesiones de estructuras nobles como vasos y nervios, además de lesiones de tejidos blandos, los dispositivos son fácilmente controlados con un buen dominio de la técnica, elecciones de áreas con huesos de mejor calidad y con instrucciones de higiene al paciente. Todos los autores investigados relataran que las ventajas superan las desventajas si se toman los debidos cuidados con esta nueva técnica de anclaje. Palabras llave: mini-implante, micro-implante, implante ortodoncico, ancoragem absoluta. 5 LISTA DE FIGURAS: Figura 01 – confecção de um aparelho pendulun com ancoragem em parafusos no palato. Fonte: SEMAAN (2005). Figura 02 – Formas de ancoragem máxima, sup sem mini parafusos, e a inferior com os mini parafusos. Fonte: BEZERRA et al., 2004, p. 471. Figura 03 – pequeno retalho e instalação do mini-implante. Fonte: MATTEO, VILLA, SENDYK (2005). Figura 04 – Mini-implante sob a espinha nasal anterior e ligadura elástica para intrusão dos incisivos superiores, enquanto a retracção com molas nitinol é feita através de dois mini-implantes ao nível dos molares superiores, observar também a mucosite em torno do mini-implante. Fonte: RITTO, KYUNG (2004). Figura 5 – Aplicação de mini-implantes como sistema de ancoragem estável para retracção em massa dos seis dentes anteriores, com técnica fixa lingual. Fonte: RITTO, KYUNG (2004). Figura 6 – Radiografia panorâmica demonstrando as mini-placas instaladas. Fonte: FABER et al. (2004), p.94. Figura 7 – Seqüência para a instalação do mini-implante; confecção do guia, radiografia e colocação do parafuso com radiografia do pós. Fonte: BEZERRA et al. (2004). p. 471. Figura 8 – Mucosite em torno do mini-implante. Fonte: ARAUJO (2005). Figura 9 – Perfuração da raiz do pré-molar com a instalação do mini-implante. Fonte: ARAUJO (2005). Figura 10 – Higiene do mini-implante com escova super-macia. Fonte: ARAUJO (2005). 6 SUMÁRIO 1. INTRODUCÃO..............................................................................................................7 1.1. CARACTERIZACÕES DO OBJETIVO A SER ESTUDADO......................................7 1.2. A IMPORTÂNCIA DO PROBLEMA PARA PESQUISA..............................................8 1.3. JUSTIFICATIVA ........................................................................................................9 1.4. OBJETIVOS ..............................................................................................................9 1.4.1. Geral.......................................................................................................................9 1.4.2. Especifico...............................................................................................................9 2. REVISÃO DE LITERATURA......................................................................................10 2.1. CONCEITO...............................................................................................................10 2.2. VANTAGENS...........................................................................................................11 2.3. DESVANTAGENS....................................................................................................34 3. METODOLOGIA.........................................................................................................47 4. DISCUSSÃO...............................................................................................................48 4.1. CONCEITO...............................................................................................................48 4.2. VANTAGENS...........................................................................................................49 4.3. DESVANTAGENS....................................................................................................52 5. CONCLUSÃO.............................................................................................................56 6. REFERÊNCIAS...........................................................................................................57 7 1. INTRODUÇÃO Em ortodontia a ancoragem pode ser realizada por procedimentos intra ou extrabucais em que um ou mais dentes são utilizados para movimentar outros dentes. Existem diversas formas de ancoragem descritas na literatura, como barra-lingual e transpalatina, botão de Nance, elásticos intermaxilares e aparelho extrabucal, apesar de eficientes em muitos casos, permitem certo grau de movimentação da unidade de ancoragem ou são dependentes da colaboração do paciente. Para o tratamento de más oclusões mais severas, otimização de resultados com mecânicas mais simples ou, ainda, diminuição do tempo de tratamento, atualmente, o ortodontista pode lançar mão de dispositivos transitórios de ancoragem esquelética. 1.1 . CARACTERIZAÇOES DO OBJETIVO A SER ESTUDADO Kanomil (1997) e Costa et al (1998) introduziram o uso de mini-implantes para ancoragem ortodôntica. Estes são pequenos o suficiente para serem colocados em qualquer área do osso alveolar, sendo que este procedimento cirúrgico está ao alcance do ortodontista ou clínico geral, sua cicatrização é rápida e são facilmente removidos após sua utilização. Como mais uma das vantagens, temos que as forças ortodônticas podem ser aplicadas imediatamente após sua implantação (PARK, 2001), resistindo ao movimento quando submetido à carga desta força ortodôntica (BOUSQUET, 1996). Assim, a evolução dos implantes para ancoragem incidiu na gradativa diminuição das dimensões, objetivando a superação das adversidades encontradas com os implantes convencionais (KANOMI, 1997; ROBERTS et al 1994). A redução de tamanho resultou em maior incidência de fraturas de miniimplantes de titânio comercialmente puro durante os procedimentos de inserção e remoção (BÜCHTER, 2005). A utilização de liga de titânio pode 8 superar esta limitação mecânica, entretanto, pode também comprometer a osseointegração. (HUANG, 2005) 1.2 . IMPORTÂNCIA DO PROBLEMA PARA A PESQUISA Com a utilização dos implantes, surge um novo conceito de ancoragem em Ortodontia, denominado ancoragem esquelética, a qual não permite a movimentação da unidade de reação. Ela é obtida devido à incapacidade de movimentação da unidade de ancoragem frente à mecânica ortodôntica. As cargas ortodônticas de natureza contínua, unidirecional e de baixa magnitude não são capazes de gerar atividade osteolítica na interface óssea do implante, sendo que a ausência de movimentação nestes aparatos permite maior previsibilidade de tratamentos complexos, independente da cooperação do paciente. (LABOISSIÈRE Jr., 2005). 1.3. JUSTIFICATIVA Além de este ser um trabalho de conclusão de curso e também uma forma de tentar difundir ainda mais esses recursos ortodônticos, facilitando pesquisas e respondendo duvidas de cirurgiões dentistas, implantodontistas e ortodontistas. O tema proposto aqui tem por fim oferecer a todos uma forma de simplificar tratamentos ortodônticos onde a ancoragem e um fator de risco. 9 1.4. OBJETIVOS 1.4.1. Geral O objetivo deste trabalho é fazer um levantamento bibliográfico com fonte de papel e digital sobre o tema mini-implante, cujo assunto abordado foi conceito, vantagens e desvantagens dos mini-implantes na ancoragem ortodôntica. 1.4.2. Específicos - Oferecer um breve conceito sobre o tema. - As vantagens do uso dos mini-implantes. - As desvantagens do uso dos mini-implantes. 10 2. REVISÃO DE LITERATURA 2.1. CONCEITO Segundo Turley et al. (1988), a ancoragem ortodôntica é usualmente obtida através do uso de um grupo de dentes ou um único dente para realizar movimentos de outros dentes mal posicionados. A ancoragem adequada é algo difícil se não impossível de ser obtida quando o grupo de dentes que deveria ser utilizado para esta ancoragem estiver ausente. Tais circunstâncias seriam beneficiadas por uma unidade de ancoragem, que poderia ser instalada na cavidade oral para receber forças de magnitude suficiente para realizar movimentação dentária sem sofrer deslocamento por estas forças aplicadas. Crismani (2002) percebeu que era difícil tratar os pacientes com arco completo ou para o fechamento de espaço de extração ortodonticamente, e acompanhou o desenvolvimento de implantes especificamente para ancoragem ortodôntica uma vez que nessas condições o osso alveolar não é apropriado para implantes convencionais. Estes são caracterizados por fácil manuseio, estabilidade segura, e mínimo procedimento cirúrgico. A conclusão é que o uso de implantes convencionais para uma ancoragem absoluta é completamente desnecessário, uma vez que os mini-implantes cumprem esse papel muito bem, mas com um custo menor e maior facilidade de manuseio. Mah e Bergstrand (2005) publicaram os resultados compilados e obtidos através de reunião, realizada no ano anterior, envolvendo diversos pesquisadores e clínicos experientes na área de ancoragem esquelética, previamente à reunião da AAO (American Association of Orthodontics), em Orlando. Um dos tópicos abordados neste encontro foi a definição da melhor nomenclatura a ser utilizada para estes dispositivos, sendo que o termo Dispositivo de Ancoragem Temporária (DAT) refere-se a "todas as variações de implantes, parafusos, pinos e onplants que são instalados especificamente 11 para promover ancoragem ortodôntica e são removidos após a terapia biomecânica", o que foi aceito pelos presentes. O desenho e a forma destes sistemas de ancoragem podem sugerir o termo parafuso como adequado, mas para evitar conotações negativas, os autores reunidos demonstraram a preferência por palavras como pinos, implantes ou dispositivos. Ritto, Kyung (2006), neste artigo descreveram as aplicações clínicas com diferentes desenhos de micro implantes e as vantagens do micro implante com cabeça de bracket (BH). O termo “implante” é usado para qualquer material que fique retido no corpo mais de um mês de acordo com as normas CE/MDD. Portanto, Micro parafuso implantado seria o termo mais apropriado, mas a sua abreviatura micro implante é a mais usada e correta. A ancoragem cortical esquelética com micro implantes passou a ser usada como rotina. Desta forma o tratamento torna-se mais rápido e não necessita a cooperação do paciente. O micro implante com cabeça de bracket é um sistema revolucionário em ortodontia. Pequenas correções podem ser feitas sem colocar o aparelho fixo completo. Arcos segmentados com ancas podem ser conectados de forma a movimentarem os dentes. 2.2. VANTAGENS Smith (1979), em um estudo da dinâmica do osso associada ao controle da carga sobre implantes endósseos de óxido de alumínio cobertos com bioglass, sugeriu que era viável incluir o uso de implantes como ancoragem ortodôntica. Afirmou que todos os ossos e raízes dos dentes eram revestidos por alguma forma de tecido conectivo celular, sendo que a aplicação de forças em ossos e dentes era necessariamente mediada por este envelope celular. Com a habilidade de infundir um implante a aplicar forças diretamente ao osso, há uma oportunidade de visualizar as dinâmicas do osso, o que o autor demonstrou não foi o processo de reabsorção e aposição ósseas, mas sim o de estabilidade, já que ao redor do implante não existia este envelope celular. 12 As forças foram aparentemente dissipadas, sem causarem uma resposta celular. Utilizando técnicas radiográficas e histológicas para determinar a efetividade do implante ao osso, (TURLEY et al., 1980); estudaram a utilização dos implantes como ancoragem ortodôntica e ortopédica. Utilizaram seis cães mestiços, submetidos à extração dos terceiros e quartos pré-molares, sendo os implantes colocados em cinco locais diferentes: a) crista alveolar inferior; na área de terceiro e quarto pré-molares; b) cortical lingual inferior na mesma área; c) crista alveolar, entre os primeiro e segundo pré-molares; d) osso temporal; e) osso zigomático. Os movimentos ortodônticos e ortopédicos foram iniciados 20 semanas, após a cirurgia repetindo-se o processo de regeneração. O processo ocorreu por meio de ativações semanais e emprego de forças de 300 gramas nos movimentos ortodônticos e de 1000 gramas nos ortopédicos. Os autores relataram que os implantes permaneceram estáveis durante a aplicação de ambas as forças e que os implantes mais longos (6 x 4,75 mm) demonstraramse mais eficientes do que os menores (6 x 2,4 mm), que apresentaram 47% de sucesso. Concluíram que o comportamento dos implantes é semelhante aos dentes anquilosados, com grande superfície unida ao osso, tendo bom potencial de ancoragem. Em 1984, Roberts et al. realizaram um extenso estudo de implantes de titânio em coelhos. Os resultados mostraram que os implantes desenvolveram uma interface rígida com o osso e que permaneceram estáveis com as contínuas aplicações de cargas. Como conclusão, essas pesquisas ressaltaram que os implantes endósseos de titânio têm potencial para uma firme ancoragem óssea para ortodontia e Ortopedia dento-facial. Segundo Shapiro, Kokich (1988), o problema ortodôntico intra-arcos que mais pode ser beneficiado pelo uso dos implantes são os casos com dentes posteriores ausentes. Sem suficiente ancoragem ou suporte posterior é difícil movimentar dentes anteriores para a posição desejada, por isso, um implante 13 na região posterior do arco dentário irá providenciar uma excelente ancoragem que permitirá o movimento dos dentes remanescentes dentro do arco. Pacientes com a falta do primeiro ou segundo molares e concomitante inclinação mesial do terceiro molar também se beneficiarão com o uso de implantes. Esses mesmos autores ressaltaram a utilização de implantes para a correção de problemas inter-arcos quando se quer evitar o movimento dentário recíproco gerado pelas forças de molas e elásticos que ligam dentes superiores e inferiores. Além disso, os implantes poderiam ser colocados em outros ossos da face, como o zigomático, com a intenção de amenizar as desarmonias esqueléticas decorrentes de distúrbios de desenvolvimento, tais como hemiperplasia facial. Smalley et al. (1988) verificaram a estabilidade e a eficiência dos implantes osseointegrados de titânio para protração maxilar. Foram utilizados quatro macacos, que receberam implantes na região zigomática, maxilar, frontal e occipital. A reparação óssea ocorreu em quatro meses, sendo aplicada uma força de 600 gramas em cada lado, obtendo-se um deslocamento médio de até 8 mm no avanço da maxila. As aplicações de força foram realizadas somente na maxila em conjunto, de forma diferenciada. Os autores relataram a ocorrência de uma boa remodelação na região de suturas. Concluíram que os implantes osseointegrados de titânio promoveram uma ancoragem estável na mecânica de protração maxilar, apresentando deslocamento anterior do complexo maxilar sem grandes alterações dentoalveolares, promovendo boa estabilidade. Roberts et al. (1994) relataram o tratamento em um paciente de 34 anos de idade que apresentava bruxismo e possuía o incisivo lateral esquerdo superior e o canino inferior esquerdo cruzados, além de uma prótese inferior esquerda, com ausência do primeiro molar inferior direito. O descruzamento dos dentes e o fechamento do espaço do primeiro molar inferior esquerdo foram promovidos, com isso houve a remoção da prótese fixa inferior. O implante foi colocado na região retromolar, promovendo a mesialização de 10 a 12 mm do segundo e do terceiro molares esquerdos, fechando o espaço da região do primeiro molar 14 esquerdo. O aparelho ortodôntico foi instalado nove meses após a colocação do implante, que foi removido quatro anos mais tarde, mantendo-se rígido durante todo o tratamento. A conclusão alcançada com essa pesquisa foi que implantes representam uma ancoragem eficiente em arcos mutilados. A intrusão dentária é um dos movimentos ortodônticos mais almejados, porém está limitada pela dificuldade de obtenção de uma ancoragem adequada. Segundo Southard et al 1995, os implantes usados como ancoragem podem ser utilizados potencialmente nestes casos. A proposta do trabalho destes autores foi comparar a ancoragem ortodôntica usada em dentes e implantes de titânio osseointegrados, com a finalidade de intrusão. O estudo foi realizado em oito cães adultos, dos quais foram extraídos dois dentes inferiores de cada animal (quarto pré-molar), para que houvesse rotação e extrusão dos dentes adjacentes e antagonistas respectivamente. No lado dos implantes a unidade de ancoragem se manteve rígida, na área dos terceiros pré-molares houve rotação horária e intrusão, a qual era desejada. No lado convencional, ancoragem dentária houve rotação anti-horária e não ocorreu intrusão do dente. Os ápices mesial e distal dos terceiros pré-molares, do lado do implante, foram intruídos e distalizados. No lado de ancoragem dentária, os dois ápices (quarto pré-molar) sofreram mesialização e extrusão da cúspide mesial e os dois ápices dos terceiros pré-molares se moveram distalmente. Essa comparação demonstrou que os parafusos de ancoragem são muito mais confiáveis e previsíveis para esse tipo de movimentação. Wehrbein et al. (1996) descreveram o projeto e as primeiras experiências clínicas com um novo sistema de implante endósseo para ancoragem palatal, desenvolvido no Institute Straumann, em Waldenburg, na Suécia: o Orthosystem. O dispositivo consiste de uma só peça, fabricado em titânio; com uma seção endóssea do tipo parafuso, de diâmetro de 3,3 mm e comprimento variando de 4 a 6 mm, um pescoço cilíndrico transmucoso e um suporte, além de uma cobertura protetora com encaixe que permite a fixação dos fios ortodônticos. Em um estudo piloto, um implante de 6 mm foi colocado, em uma única etapa, na região anterior mediana palatina em 6 pacientes adultos com 15 maloclusão de Classe II de Angle, apresentando de 7 a 8 mm de trespasse horizontal. O plano de tratamento consistiu de extração dos primeiros prémolares superiores e retração dos dentes anteriores, obtendo máxima ancoragem dos dentes posteriores sem a utilização de aparatos extrabucais ou elásticos de Classe II. Foram realizadas avaliações clínicas e radiográficas após 12 meses de tratamento, que revelaram a não-ocorrência de movimentação do implante durante todo o período de observação, a manutenção de boas condições dos tecidos ósseo e mole envolvido e a retração de 8 mm dos dentes anteriores. Kanomi (1997) estudou a importância para a correção vertical da mordida aberta esquelética o controle da altura da região dentoalveolar posterior. Contudo, as técnicas biomecânicas tradicionais tais como o posicionamento dos braquetes, a ancoragem extrabucal, a correção vertical com magnetos e a mentoneira vertical com puxada alta, não se mostram efetivas na intrusão dos molares, especialmente em pacientes adultos, em função da extrema dificuldade para se obter uma ancoragem rígida, condição essa facilmente alcançada com o uso de mini-implantes. Os mini-implantes para ancoragem ortodôntica, por outro lado, devem ser suficientemente pequenos para serem colocados em qualquer área do osso alveolar, até mesmo no osso alveolar, entre dentes. Além disso, um procedimento cirúrgico simples habilitaria o cirurgião-dentista ou o próprio ortodontista a realizá-lo, possibilitando uma rápida cicatrização e fácil remoção após a tração ortodôntica. Wehrbein, Merz (1998) utilizaram implantes do tipo Straumann Orthosystem colocados na sutura palatina mediana de dois pacientes. No tratamento do primeiro paciente, esses implantes serviram como ancoragem para a retração de caninos e para a retração em massa de incisivos superiores. Houve redução do overjet em 8 mm, estabelecendo uma relação de caninos em classe I favorecendo o perfil do paciente. No segundo caso, uma mecânica assimétrica utilizando-se o implante promoveu a distalização do molar estabelecendo condições de simetria antes da paciente ser encaminhada para realizar cirurgia ortognática. 16 Em 1998, Costa, Raffaine e Melsen propuseram um mini-parafuso que poderia ser utilizado como unidade de ancoragem em Ortodontia, deveria apresentar 2mm de diâmetro e 9mm de altura. A sua penetração no interior do osso variaria de 5 a 7mm, dependendo de sua localização. A porção extraóssea variaria de 2 a 4mm. Citaram que a localização dos implantes poderia ser tanto na maxila como na mandíbula. O experimento testou localizações diferentes e modelos de carga para mini-parafusos usados em 19 pacientes. Os autores sugerem que este artigo pode ser considerado um relato preliminar e deve ser seguido pela reunião de relatos a partir de uma grande amostra. Comentaram também que a promoção da estabilidade da ancoragem deve ser comprovada, pois caso contrário a perda de ancoragem vai ocorrer. Singer et al (2000) colocaram implantes de Branemark nos pilares zigomáticos da maxila de uma paciente com idade de 12 anos e um mês com maloclusão Classe III, causada por um retardo secundário do crescimento maxilar, decorrente da reparação da fissura labial unilateral e fenda de palato. Os implantes ficaram em repouso durante seis meses, seguidos da colocação de suportes feitos sob medida, que foram projetados dentro do sulco bucal. Uma tração elástica de 400 gramas de cada lado foi aplicada sobre a máscara facial a partir dos implantes, à 30 graus em relação ao plano oclusal, 14 horas por dia, durante 8 meses (entre os 12 anos e 10 meses até os 13 anos e 6 meses de idade). A maxila apresentou uma movimentação de 4 mm para baixo e para frente, com rotação anterior durante o deslocamento. A mudança no plano oclusal superior resultou em uma abertura secundária da mandíbula. Houve aumento de dois graus no ângulo plano SN-Plano mandibular e aumento de 9 mm da distância nasal para o mento. Clinicamente, isto resultou em uma maior protuberância da região infra-orbital e na correção do prognatismo mandibular do pré-tratamento. Ocorreu aumento da proeminência nasal à medida que a maxila avançou o que contribuiu para um aumento da convexidade facial. Foram evitados efeitos colaterais dentários freqüentemente observados na terapia padrão com máscara facial. O deslocamento da maxila apresentava-se estável um ano após a interrupção do uso da máscara facial. Assim, o perfil do terço médio da face do paciente foi melhorado aos 13 anos e 6 meses.O que 17 leva a conclusão de que esse tipo de dispositivo pode trazer uma grande melhora nas proporções faciais ao paciente com o mínimo de efeitos colaterais no arco dentário do paciente pois sua mecânica foi totalmente independente deste. Com a finalidade de obter uma ancoragem máxima em ortodontia Byllof et al (2000) apresentou este trabalho com intuito de eliminar o efeito indesejável da perda de ancoragem por meio dos implantes. Neste caso foi utilizado um implante da marca Graz Implant suported Pendulum (GISP), que consistia em parafusos com 1,5 x 10mm e dois cilindros com 10mm de comprimento e 3,5mm de diâmetro. Após 1 a 2 semanas de pós cirúrgico o aparelho pôde ser instalado e as ativações das molas eram realizadas fora da cavidade oral. A força utilizada pelas molas do aparelho Pendulum foi de aproximadamente 250g com 45º de inclinação. O paciente foi acompanhado a cada 4 semanas e a mola era checada. A paciente apresentava 21 anos de idade e com má oclusão Classe II com relação de canino completa do lado esquerdo e Classe I do lado direito, mordida profunda e sobressaliência de 10mm. A paciente foi acompanhada por 8 meses até que os molares atingissem a relação de Classe I. As vantagens do sistema foram observadas na não cooperação do paciente, assim como na aceitabilidade do tratamento cirúrgico e a diminuição do tempo de tratamento. O autor sugeriu que a pesquisa seja realizada num grupo maior de pacientes, para que os resultados fossem mais bem avaliados, já que esta pesquisa foi baseada numa pequena amostra. Park et al (2001) relataram por meio de um caso clínico o uso de implantes ortodônticos para obtenção de ancoragem absoluta em tratamento de classe I esquelética com biprotusão alveolar. Observaram que os implantes osseointegráveis possuem limitações, pois requerem espaço maior para sua colocação, alto custo e um maior tempo entre implantação e a força ortodôntica aplicada. Sendo assim, analisaram que os implantes ortodônticos são menores, possibilitando sua colocação em qualquer área do osso alveolar, são de fácil implantação, remoção e de baixo custo. Além disso, forças ortodônticas podem ser aplicadas imediatamente após sua instalação. Os autores descreveram um 18 caso clínico de um indivíduo do gênero feminino, 28 anos de idade, que apresentava perfil convexo, classe I esquelética com biprotrusão alveolar. Foram extraídos os primeiros pré-molares superiores e inferiores, aparelho ortodôntico fixo e instalação de implantes ortodônticos entre segundos prémolares e primeiros molares para controle de ancoragem durante a retração. Após 18 meses de tempo total de tratamento, o caso se apresentava com boa relação esquelética e inter-arcos, onde os autores concluíram que os implantes ortodônticos alem de apresentarem as vantagens já mencionadas, se revelaram como recurso que independe da colaboração do paciente, logo no início leva a uma melhora no perfil, permite a realização de tratamentos curtos por realizarem a retração dos seis dentes anteriores simultaneamente, reduzindo tempo de atendimento pro sessão, promovendo ancoragem absoluta para movimentação ortodôntica de dentes. Melsen (2001), com o propósito de estudar o tecido ao redor de implantes submetidos a forças ortodônticas realizou análises histomorfométricas em seis macacos adultos (Maccaca fascicularis) onde foram instalados dois implantes. Os macacos foram ambientados pelo menos um mês no laboratório. Depois foram extraídos o primeiro e segundo pré-molares e também o segundo molar, aguardou-se 6 meses e então foram instalados dois implantes de 2,2 mm de diâmetro com roscas de profundidade de 6 mm em cada macaco , três meses após foram instaladas molas de níquel titânio por onze semanas. Os macacos foram sacrificados e removidos o bloco ósseo ao redor dos implantes. A análise foi executada em tecido descalcificado perpendicular ao longo eixo do implante. Foi avaliado o grau de osseointegração, densidade de osso e a variação das distâncias entre os implantes. Os resultados foram correlacionados com a tensão local do tecido calculado por meio de análise de elemento finito. Concluíram que a colocação de cargas ortodônticas sobre os implantes influência significativamente a densidade do osso alveolar nas proximidades dos implantes. Os implantes não submetidos a forças ortodônticas mantiveram a densidade óssea alveolar e que a osseointegração independe da força aplicada. 19 Ohmae et al (2001),tendo como objetivo determinar o potencial de ancoragem de mini-implantes de titânio para intrusão ortodôntica, colocaram 6 miniimplantes em três cães machos da raça beagle, na região dos terceiros prémolares em ambos os lados. Na vestibular três mini-implantes foram colocados apicalmente e distalmente ao ápice dos terceiros pré-molares, no septo interradicular do terceiro pré-molar, e mesial ao ápice da raiz mesial do terceiro prémolar, sendo o mesmo procedimento realizado no lado lingual. Os implantes inter-radiculares bilaterais na vestibular e na lingual foram usados para ancoragem e intrusão dos terceiros pré-molares (carga) e outro implante foi usado como controle (sem carga). Em seis semanas, uma força intrusiva (150 gf) foi aplicada na vestibular e na lingual com molas abertas por meio dos terceiros molares. Após um período entre 12 à 18 semanas de intrusão ortodôntica, os animais foram sacrificados e suas mandíbulas foram dissecadas; verificou-se que os pré-molares foram intruídos 4,5 mm, em média, com severa reabsorção na área de furca e ápice. Todos os mini-implantes permaneceram estáveis durante o movimento ortodôntico do dente, sem qualquer mobilidade ou deslocamento. Os laudos morfométricos revelaram que a calcificação dos mini-implantes com carga foi igual ou ligeiramente maior que a dos mini-implantes de controle. Seis dos 36 mini-implantes foram removidos facilmente após o movimento do dente. Os autores concluíram que os miniimplantes são ferramentas eficazes para a ancoragem na intrusão ortodôntica. Ismail (2002), em uma revisão bibliográfica sobre as vantagens do uso de uma ancoragem rígida pode perceber benefícios em particular, no tratamento de certos aspectos de determinadas maloclusões, por exemplo, • realinhamento dos dentes anteriores, sem suporte posterior, • fechamento de espaços edêntulos nos sítios de extração de primeiros molares, • restabelecimento da posição de molares isolados (abutments), • correção de linha média quando há perda de dentes posteriores, • intrusão e extrusão de dentes, 20 • protrusão ou retração de um arco, • estabilização de dentes com suporte ósseo reduzido, e, • tração ortopédica. Karaman, Basciftci e Polat (2002) utilizaram um implante para ancoragem e o aparelho Distal Jet para distalização de molares superiores em um caso clínico para avaliar os efeitos nas estruturas dentofaciais. Um paciente de 11 anos de idade, gênero masculino em estágio de dentadura mista, face agradável e perfil reto, apresentando relação molar Classe I no lado direito e de Classe II no lado esquerdo devido à perda precoce de molares decíduos e não havia discrepância transversal. Os objetivos do tratamento foram alcançar uma relação molar de Classe I com distalização do primeiro molar superior esquerdo, possibilitar irrupção do segundo pré-molar impactado e controlar a irrupção dos outros dentes. A correção da relação molar foi realizada por meio do aparelho Distal Jet associado a um implante (Leibinger, German) para ancoragem esquelética com 3mm diâmetro e14 mm de comprimento que foi implantado na sutura palatina, 2 a 3mm posterior ao canal incisivo. Foi instalado um Distal Jet modificado com molas de níquel-titânio de 0,7mm de diâmetro (Dentaurum). Após quatro meses da instalação do aparelho, foi obtido um espaço de 8mm para a irrupção do segundo pré-molar superior esquerdo e foram removidos o Distal Jet modificado e o implante. Instalou-se um aparelho Hawley que foi usado por tempo integral. O primeiro molar superior direito não apresentou alteração, pois a mola não estava ativada neste lado. Os autores concluíram que o aparelho Distal Jet modificado associado à ancoragem esquelética é um método efetivo para a distalização de molares superiores sem perda de ancoragem e que deveria ser avaliado numa amostra maior. Deguchi et al (2003) descreveram os tipos de implantes utilizados em Ortodontia, destacando: a) implantes osseointegrados; b) implantes osseointegrados provisórios na sutura palatina; c) mini-placas de titânio e d) mini-implantes. Citaram como principais indicações: a) indivíduos com necessidade de ancoragem máxima; b) indivíduos não cooperadores; c) 21 indivíduos com necessidade de movimentos dentários considerados complexos. Para a determinação do melhor local para a realização do implante os autores recomendam radiografias periapicais, telerradiografias laterais convencionais, fio de latão interdental na região onde se pretende realizar o implante. Como conclusão os autores relataram que os mini-implantes têm se mostrado efetivos como método de ancoragem em Ortodontia, sendo sua instalação e remoção relativamente simples, devido ao seu tamanho e de alguns casos não ser osseointegrado. Relataram ainda que os implantes podem fornecer ancoragem absoluta, permitindo o tratamento ortodôntico adequado, com mínima colaboração do paciente. Park et al (2003) relataram por meio de casos clínicos a intrusão de dentes posteriores utilizando implantes ortodônticos como ancoragem absoluta. Descreveram que vários problemas podem surgir quando dentes posteriores são perdidos por cáries ou outras causas e não imediatamente substituídos. Problemas como extrusão do dente do lado oposto que requer muitas vezes tratamento endodôntico ou até mesmo extração. Para evitar tais problemas, os dentes extruídos são intruidos por meio de métodos ortodônticos convencionais. Porém tais recursos podem produzir resultados indesejáveis devido envolver um maior número de dentes, provocando as forças de ação e reação. No entanto, a ancoragem esquelética pode ser usada para evitar esses problemas e obter a pura intrusão de dentes posteriores. Os implantes ortodônticos são amplamente usados devidos serem relativamente simples de inserção, a força pode ser aplicada imediatamente, além de possuírem menor número de limitações quanto à localização e serem de baixo custo. Os autores descreveram ainda as várias indicações dos implantes ortodônticos além da intrusão de dentes posteriores, como fechamento de espaços, correção de mordida aberta e verticalização de dentes posteriores. Sendo assim, concluíram que devido à simplicidade de implantação e controle da direção e quantidade de força dos implantes ortodônticos, a intrusão pode ser obtida com sucesso, satisfazendo tanto o individuo quanto o ortodontista. 22 Kyung, Hong, Park (2003) propuseram a utilização de miniparafusos no palato médio, por essa região possuir osso cortical, que é suporte suficiente para um miniparafuso inteiro, que pôde receber as forças ortopédicas. Além disso, essa área não possui estruturas nobres que poderiam complicar a colocação dos parafusos. Nesse caso, não há espera para a osseointegração e não existe a necessidade de cirurgia adicional, pois o parafuso é removido facilmente. Para isso foram descritos 2 casos clínicos, que apresentavam Classe II de relação molar. O tempo necessário para que ocorresse a distalização com sobre correção foi de 5 meses. Os implantes foram removidos 9 meses após sua implantação. Concluíram que a ancoragem no palato é uma área segura e que promove resultados satisfatórios para o tratamento ortodôntico. Gotardi (2003) fez uma revisão da literatura descrevendo as suas aplicações. Técnicas e indicações de diversos tipos de implantes utilizados com o propósito de auxiliar ou complementar os tratamentos ortodônticos. Sua conclusão relatou que os implantes diminuíram o tempo de tratamento, uma opção de menor custo ao paciente, de fácil instalação, tirando parte da responsabilidade do tratamento do paciente, com índices de sucesso cada vez maiores, mas são necessários mais estudos longitudinais sobre o assunto. Giancotti et al (2004) relataram que embora a impacção de segundos molares inferiores sejam uma anomalia rara com incidência apenas de 0,03%, poderia provocar um distúrbio no processo normal de irrupção causando sérios problemas e fazendo com que o tratamento torne-se difícil para ambos, ortodontista e cirurgião. As impactações de segundos molares ocorrem mais freqüentemente de forma unilateral, mandíbula e acometem mais indivíduos do gênero masculino, do lado direito e freqüentemente se encontram mesialmente inclinados. Por meio de revisão de literatura e caso clínico os autores descreveram sua experiência clínica no tratamento de segundos molares impactados, usando implantes ortodônticos. Relataram o caso de um paciente do gênero masculino, 27 anos de idade que apresentava um segundo molar parcialmente irrompido, sendo colocado um braquete na porção exposta do segundo molar impactado. Em seguida, foi instalado um implante ortodôntico 23 na região retromolar onde uma mola de níquel titânio com força de 50g foi inserida ao brequete para promover a extrusão do dente impactado. O implante ortodôntico foi removido após 8 meses de tratamento ativo quando o dente estava bem posicionado. Os autores salientaram a necessidade do implante ortodôntico apresentar estabilidade primária imediata, rápida cicatrização, ser de fácil instalação e remoção. Sendo assim, concluíram que os implantes ortodônticos apresentam muitas vantagens para promover a ancoragem absoluta, com redução do desconforto por ser um procedimento bem tolerado pelos indivíduos, além de apresentar menor risco de infecção. Chung et al (2004) descreveram por meio de um caso clínico uma nova abordagem para tratamento das maloclusões de classe III, utilizando um implante ortodôntico com características particulares quanto ao formato de sua porção superior sendo mais adequado para o uso de elástico intermaxilares. Relataram o caso de um individuo do gênero masculino com 16 anos de idade apresentando maloclusão de classe III e perda de dois incisivos centrais superiores. O plano de tratamento consistiu na distalização assimétrica da arcada inferior devido ao desvio de linha média inferior, a recuperação de espaço para a reabilitação protética inferior. Os implantes ortodônticos foram usados como ancoragem para elásticos intermaxilares classe III, sendo dois instalados na região interdental entre o segundo pré-molar e primeiro molar superior. O formato particular da cabeça do implante ortodôntico minimizou a irritação gengival durante o tratamento ortodôntico. Ao final de 15 meses, a distalização da arcada inferior foi obtida, sobressaliência, sobremordida adequadas e um bom equilíbrio facial. Os autores concluíram que a ancoragem absoluta por meio dos implantes ortodônticos pode ser usada como um gancho pra elástico intermaxilares em casos onde a extrusão de dentes posteriores deve ser evitada para que não ocorra efeito indesejável, comprometendo a face do indivíduo. Gelgor et al (2004) avaliaram as alterações esqueléticas, dentárias e de tecido mole após distalização de molares superiores associados com ancoragem obtida por meio de parafusos intraósseos. Foram selecionados 25 pacientes, sendo 18 do gênero feminino e 7 do masculino, com idade média de 13 anos e 24 9 meses, padrão esquelético de Classe I e relação dentária de Classe II. Os parafusos intraósseos (IMF Stryker, Leibinger, Germany) utilizados eram constituídos de titânio puro e apresentavam diâmetro de 1,8mm e comprimento de 14mm, sendo posicionados 5mm posteriormente ao forame incisivo e 3mm para o lado direito ou esquerdo da sutura palatina mediana. Após a colocação dos parafusos, foram bandados os primeiros molares e os primeiros prémolares, onde foram soldados tubos e braquetes, respectivamente, de canaletas. 018” X .030”, também foi soldada uma barra transpalatina com fio de aço inoxidável de .036”, nas bandas dos primeiros pré-molares tangenciando o parafuso colocado no palato. Esta barra transpalatina foi fixada no parafuso com resina composta fotopolimerizável. Foram inseridos bilateralmente arcos segmentados de fio de aço inoxidável de .016” X .022” e molas de secção aberta de níquel titânio de .036” entre os primeiros molares e primeiros prémolares , com uma força contínua de aproximadamente 250g de cada lado. Uma relação molar de Classe I sobrecorrigida de 2mm, foi alcançada em aproximadamente 4,6 meses. Foram analisadas telerradiografias laterais e modelos de estudo antes e após a distalização dos molares superiores e os resultados mostraram que, na análise cefalométrica: os molares distalizaram 3,9mm e inclinaram 8,7º; os primeiros pré-molares inclinaram para mesial 2,8º; os incisivos superiores inclinaram para vestibular 1º e protruíram 0,5mm; os molares foram intruídos e inclinados para distal e devido a este efeito intrusivo não ocorreu aumento do ângulo do plano mandibular. Segundo os autores, a pequena perda de ancoragem poderia ser atribuída à flexibilidade da barra transpalatina e uma insuficiente fixação entre esta barra e o parafuso. Concluíram que este sistema de ancoragem esquelética permitiu aplicação de força imediata e foi muito estável durante a distalização dos molares superiores e promoveu uma distalização média de 0,8mm por mês. Teixeira & Júnior (2004) relataram por meio de caso clínico a verticalização de molar utilizando implantes ortodônticos como recurso de ancoragem. Descreveram a existência de vários recursos de ancoragem disponíveis, relatando que todos apresentam indicações precisas, contra indicações, além de desvantagens que vão desde a necessidade de cooperação do individuo até 25 a dificuldade de se conseguir eficiência na ancoragem. Os implantes osseointegráveis, embora muito eficientes, têm custo elevado, procedimento cirúrgicos maiores, dificuldade de sítios para instalação e tempo de espera longo pra ativação. Os implantes ortodônticos constituem recurso importante de ancoragem, pois são de simples instalação, de baixo custo, não necessitam de espera para a osseointegração e por apresentarem pequeno diâmetro e vários comprimentos podem ser instalados em qualquer sítio ósseo bucal, sendo descrito como efetivo na verticalização de molar. Concluindo então que os miniimplantes são o recurso de resultado mais previsível e acessível e com certeza mais confiável para os casos que necessitem de ancoragem absoluta. Bezerra et al (2004) relataram por meio de revisão da literatura casos clínicos onde a ancoragem é decisiva para o sucesso do tratamento ortodôntico, existindo vários recursos intra e extrabucais a serem utilizados, sendo que os implantes ortodônticos de titânio podem contribuir de forma valiosa para a obtenção de uma unidade de ancoragem absoluta, estes podem ser indicados para diversas situações clínicas como retração, protação, intrusão, vestibularização e extrusão de dentes anteriores e posteriores. Faber et al (2004) relatou a utilização de mini-placas cirúrgicas como método de ancoragem para movimentação dentária, que tem sido rotineiramente empregado na clínica privada dos autores. O tratamento exemplificado em sua pesquisa é o de uma paciente com mordida aberta anterior esquelética foi realizado através da intrusão dos dentes posteriores, superiores e inferiores, com auxílio de mini-placas de titânio como ancoragem. Resultados estéticos favoráveis foram alcançados, em parte, pela rotação anti-horária da mandíbula e conseqüente diminuição da altura facial inferior. Foram atingidas adequadas sobremordida e sobressaliência. Não foram observadas reabsorções radiculares importantes. Seus resultados sugerem que essa é uma alternativa de tratamento exeqüível e que as mini-placas proporcionam uma ancoragem estável para intrusão de dentes posteriores. 26 Fortini A. (2004) estudou a aplicação clinica dos microparafusos é bastante diversificada devido à grande versatilidade deste dispositivo. A instalação dos IO em osso basal ou alveolar disponibilizou várias possibilidades de se obter um ponto fixo na cavidade bucal (ponto de ancoragem), para efetuarem movimentações dentárias complexas ou simples, de forma mais previsível. Partindo dessa premissa, a possibilidade de instalação dos microparafusos, até mesmo entre as raízes, faz com que as aplicações clínicas sejam ilimitadas, e com isso servir de ancoragem para diversos tipos de movimentos dentários como intrusão, extrusão, retração, protração e verticalização. Park et al (2004) relataram três casos clínicos onde os dentes anteriores foram retraídos com molas de nitinol aplicando forças de 150 gramas em miniimplantes. Em nenhum dos casos houve perda de ancoragem e foi alcançado o objetivo de movimento distal dos dentes molares. Em relação aos dentes inferiores, foi possível controlar a posição vertical dos dentes mandibulares posteriores. Concluíram que é efetiva a eficiência dos mini-implantes como ancoragem em tratamento de classe II esqueletais. Souza (2004) fez uma revisão de literatura sobre as possibilidades, o planejamento e os avanços do tratamento que envolve a mecânica ortodôntica e a utilização de implantes osseointegráveis. Os microparafusos são pequenos o suficiente para serem instalados em qualquer área do osso alveolar, é de fácil instalação e remoção, e de baixo custo. Além disso, a aplicação da força ortodôntica pode ser iniciada quase que imediatamente após a instalação destas peças. Atualmente, os implantes osseointegrados podem ser utilizados para melhorar técnicas ortodônticas mais tradicionais. Em particular, eles apresentam um potencial para fornecer um método útil de ancoragem. A contínua evolução dos implantes ortodônticos tem levado à produção de modelos cada vez menores, que são de fácil instalação e remoção, além de não requererem um longo período de cicatrização antes de serem colocados em função. 27 Aurich (2005) realizou uma revisão bibliográfica onde descreveu uma variedade de técnicas de ancoragem utilizando implantes de varias formas e tamanhos, bem com suas indicações, limitações, mecânica aplicada e resposta do tecido durante sua aplicação. A conclusão de sua pesquisa mostrou que o uso de uma ancoragem estável permite um maior controle no direcionamento do sistema de forças e também pode diminuir o tempo de tratamento ativo. Ela revelou também que estudos longitudinais são necessários para o implemento de todo o potencial terapêutico propiciado pelos implantes na pratica ortodôntica e ortopédica. Buj; Vargas e Hernández (2005) fizeram uma revisão de literatura para analisar as indicações, tipos de implantes, local de instalação, tipos de movimentos, dimensões, tempo de osseointegração e vantagens e desvantagens da utilização de implantes como ancoragem em ortodontia. O alto grau de integração entre o tecido ósseo e os implantes de titânio lhes fornece estabilidade adequada para servirem de ancoragem em ortodontia. Uma das principais vantagens quanto ao uso de implantes em ortodontia está nas situações em que se necessita ancoragem máxima, principalmente nos casos de pacientes que não aceitam o uso do aparelho extra-oral ou que possuem áreas edêntulas na região posterior. A utilização desse mecanismo é ainda mais indicada quando além de servir como ancoragem, o implante será utilizado como pilar protético no final do tratamento ortodôntico. Nesse caso é importante planejar cuidadosamente o local de colocação do implante com o protesista. Outras vantagens do uso de implantes em ortodontia seriam: o conforto do paciente, melhor estética, diminuição do tempo de tratamento pela aplicação de forças em um curto período de tempo, fácil inserção, grande estabilidade e a possibilidade de promover diferentes ativações. Como desvantagens são relatadas: aumento do custo do tratamento, tempo de osseointegração, necessidade de procedimento cirúrgico, risco de infecções e de contato com raízes e nervos, idade mínima de 18 anos para a sua realização e a necessidade de remoção do implante quando utilizado estritamente para ancoragem. Os implantes podem ser colocados em diversos locais da maxila e mandíbula, tais como regiões edentadas, região abaixo da 28 espinha nasal anterior, palato e sutura palatina, septo interdental entre segundo pré-molar e primeiro molar, qualquer região do osso alveolar, região retromolar, cortical externa da mandíbula ou maxila, face inferior da crista zigomática, porção inferior dos processos zigomáticos da maxila e sínfise. Através da utilização de implantes como ancoragem em ortodontia podem ser conseguidos diferentes movimentos dentários como intrusão, extrusão, torque, translação e inclinação. Dessa maneira resolvem-se problemas como fechamento de espaços, correção de linha média, correção de mordida aberta, entre outros. Não se observou padronização por parte dos autores com relação à dimensão dos implantes utilizados. Também existe uma variação entre os estudos com relação ao tempo de espera para a osseointegração. Marassi (2005) fez uma pesquisa bibliográfica sobre os principais tópicos relacionados ao uso dos mini-implantes: as indicações; contra indicações; planejamento; instrumental; índices de sucesso e chaves para aumento do sucesso no uso dos mini-implantes. Onde ele concluiu que esses parafusos estão se mostrando efetivos na ancoragem ortodôntica, sendo sua instalação e remoção relativamente simples, com varias aplicações clinicas e mínima colaboração do paciente. Seamman (2005), em um estudo avaliou as alterações esqueléticas e dentárias sagitais e verticais, decorrentes da distalização dos molares superiores com o aparelho pendulum com molas removíveis associado à ancoragem esquelética, em pacientes portadores de má oclusão de Classe II, divisão 1. Foram realizadas telerradiografias em norma lateral convencional iniciais e finais de 13 pacientes sendo 10 do gênero feminino e 3 do masculino, com idade média de 14,4 anos. Os procedimentos cirúrgicos de implantação foram realizados por um único profissional especialista em implantodontia, sendo que o acesso foi transmucoso e os implantes foram posicionados 6 a 9 mm do forame incisivo, 3 a 6mm paramediana à sutura palatina e com inclinação de 45º a 60º com o plano oclusal e espinha nasal anterior. A confecção do aparelho Pendulum com molas removíveis, porém com a variação da eliminação dos grampos de apoio oclusal, conforme a fig.-1. A fixação do aparelho aos implantes foi executada 29 com resina acrílica. As ativações das molas foram executadas, sendo que, num período de 7 meses obteve se a correção da relação molar. As médias iniciais e finais das variáveis foram avaliadas pelo teste t para dados pareados, sendo verificados: a) a média de distalização dos molares superiores foi de 6mm com uma inclinação distal de 20,6º e intrusão de 1mm, b) os pré-molares distalizaram 3mm com inclinação para distal de 4,9º e extrusão de 0,4mm, c) os incisivos centrais superiores sofreram 1mm de movimento para lingual, com inclinação de 2,6º para o mesmo sentido e extrusão de 0,4mm. O perfil facial dos pacientes não sofreu alterações significantes. Os resultados deste estudo sugeriram que a utilização do aparelho Pendulum com molas removíveis associado a implantes palatinos foi efetiva na distalização dos molares superiores, promovendo a movimentação necessária sem provocar a perda de ancoragem. Em um estudo cujo objetivo foi quantificar os efeitos de distalização de molares superiores e inferiores usando-se micro implantes, (PARK, et al, 2005) avaliaram 13 pacientes. Onze eram na mandíbula e quatro na maxila, dois pacientes tinham implantes na maxila e na mandíbula. Todos apresentaram movimento distal de molares e pré-molares sem significante movimentação dos incisivos. A taxa de sucesso em seu estudo para a permanência dos miniimplante foi de 90%, com uma média de uso de 12,3 ± 5,7 meses e a força inicial aplicada foi de 200 gramas Na avaliação dos 13 pacientes que usaram mini-implantes para distalização de molares inferiores e superiores, a taxa de sucesso foi de 100%, visto que os mini-implante perdidos puderam ser substituídos durante o tratamento, e em todos os casos a distalização necessária foi alcançada. A conclusão dessa pesquisa foi que os miniimplantes podem ser usados com segurança para movimentos de distalisação de molares, pois são ferramentas de fácil manuseio e de ancoragem firme. Para mostrar a efetividade de mecânicas de deslize ancoradas em miniimplantes em casos de protrusão dentoalveolar Park et al (2005) descreveram passo a passo a técnica de retração dos dentes anteriores avaliando os registros de pacientes, em nenhum caso houve perda de ancoragem e foi 30 alcançado o movimento distal desejado dos molares. Os autores mostraram como o mini-implantes podem estabelecer uma ancoragem eficiente e facilitar o tratamento. Concluem que o mini-implante é um método de retrusão dentária que provoca o mínimo de intrusão dentária e perda de ancoragem. Huja et al (2005) investigaram em cachorros da raça beagle a força de tração de 56 mini-implantes de titânio (2 mm de diâmetro por 6 mm de comprimento) inseridos monocorticalmente. Os cachorros foram sacrificados e cortes de blocos ósseos foram realizados, para avaliação histológica. As forças de tração variaram de 134,5 N na região anterior da mandíbula até 388,3 N na região posterior da mandíbula. Foi encontrada significância entre força máxima de remoção e a espessura da cortical óssea. Concluíram que os mini-implantes mono corticais podem ser usados e submetidos a cargas imediatas e forças ortodônticas, dês de que a sua estabilidade primaria permita tal ativação. Kim et al (2005) implantaram 32 mini-implantes em dois cachorros beagle, sendo 16 mini-implantes auto-perfurantes e 16 mini-implantes convencionais. Após uma semana da instalação dos mini-implantes aplicaram-se uma força de 200 a 300 gramas com mola de níquel titânio. Doze semanas após a implantação os mini-implantes foram testados com o periotest (Simens AG), e analisou-se histologicamente o osso vizinho aos mini-implantes. Os autores concluíram com seus resultados que os mini-implantes auto-rosqueantes tinham menor mobilidade e maior superfície de contato entre o osso e o metal. No entanto houve osseointegração em ambos os grupos. Matteo; Villa; Sendyk (2005) fizeram um projeto de pesquisa para propor uma técnica, que utiliza mini-parafusos de osteosíntese como recurso de ancoragem, auxiliando a movimentação de molares inferiores, corrigindo sua axialidade, ou seja, verticalizando-os, para melhor recebimento das cargas oclusais, com controle de ancoragem e minimização de efeitos deletérios dos elementos dentários envolvidos no tratamento ortodôntico. Foram selecionados três pacientes entre 40 a 48 anos (dois do gênero feminino, um do gênero 31 masculino), com molares inferiores inclinados para mesial e distalmente posicionados às áreas edêntulas. Os pacientes foram tratados ortodonticamente durante um período de 6 a 12 meses, com técnica ortodôntica MD3. Mini-parafusos de titânio foram colocados bilateralmente com anestesia local. Uma incisão sobre a linha oblíqüa externa da mandíbula, medindo aproximadamente 1 cm foi realizada em cada lado, distalmente aos molares inclinados. Após descolamento muco-periosteal, mini-parafusos foram implantados e foram realizadas suturas deixando suas cabeças exteriorizadas. Uma semana após a remoção das suturas, cargas ortodônticas (entre 150 a 200 gramas/força) foram aplicadas através de forças elásticas. Verificamos que alguma inflamação foi observada ao redor dos mini-parafusos, mas foi controlada com procedimentos de higienização. O procedimento cirúrgico é simples, podendo ser realizado pelo ortodontista; as formas dimensionais dos mini-parafusos são adequadas e estes são de fácil remoção após uso. Concluímos que o uso de mini-parafusos representa uma alternativa efetiva de ancoragem ortodôntica na verticalização de molares inferiores. Yao et al (2005), em um projeto de pesquisa analisou tridimensionalmente os modelos iniciais e finais de 22 pacientes tratados com mini-implantes submetidos a intrusão ortodôntica de molares, concluíram que a quantidade de intrusão alcançada para os primeiros molares foi de três a quatro milímetros, para os segundos molares dois milímetros e para os pré-molares um milímetro em ordem decrescente devido a fonte da força se localizar no molar. Zétola; Michaelis e Moreira (2005) fizeram uma revisão da literatura em relação ao uso dos pinos de ancoragem ortodôntica, relatar um caso com a sua utilização e discutir alguns aspectos em relação à ancoragem rígida na Ortodontia. Algumas complicações após a colocação das mini-placas ou parafusos de ancoragem podem ser observadas, tais como: inflamação no tecido em volta da região, hiperplasia gengival ao redor do pino de ancoragem, dificuldade da aplicação da força elástica quando a mini-placa ou pino estão muito próximos do dente a ser tracionado, causar danos às raízes ou aos nervos adjacentes e, finalmente, algum tipo de fratura ou afrouxamento ao 32 dispositivo de tração. Entretanto, foi relatado: pouca inflamação tecidual durante o tratamento, nenhuma mobilidade do implante, não ocorreu infecção perioimplante, leve reabsorção radicular na região de furca e do ápice. Nesse trabalho, não foi observado nenhum tipo de problema em relação ao dispositivo de tração, entretanto, foi feito um controle rigoroso da higienização através da escovação mecânica e foi solicitado aplicar clorexidine a 0,12% de concentração topicamente com um cotonete. Em relação ao dano causado no ápice ou na região de furca dos molares após o movimento intrusivo com a utilização da ancoragem rígida, alguns autores reportaram leve reabsorção radicular na região de furca e do ápice, entretanto, logo após, houve formação do cemento nas mesmas regiões. Inclusive, na microscopia fluorescente, foi verificado que ocorreu remodelação em volta da superfície radicular (cemento, periodonto e osso alveolar). O presente estudo e grande parte da literatura concordam que o teor de recidiva é pequeno para intrusões de molares inferiores, podendo ser feita uma sobre correção se necessário. Fabri (2006), neste trabalho se propõe, por meio de uma revisão de literatura, relatar a obtenção de ancoragem absoluta através do uso de mini-implantes. Nesta revisão descreve-se a melhora da estética, da estabilidade e a da não necessidade da cooperação do paciente, destacando-se como vantagens a ancoragem ortodôntica com mini-implantes em relação às demais técnicas de ancoragem ortodôntica. Conclui-se que o uso de implantes ortodônticos como dispositivos para ancoragem direta, fornece um ponto fixo dentro da cavidade bucal para que sejam realizados movimentos simples e/ou complexos de forma controlada e previsível. Teixeira et al (2006), em um estudo avaliaram a resistência à flexão de miniimplantes ortodônticos de Ti6Al4V da marca comercial SIN (Sistema Nacional de Implantes). Foram analisados no total 16 mini-implantes ortodônticos. Quinze mini-implantes ortodônticos de comprimento de 6 mm por 1,2 mm de diâmetro foram fixados em resina acrílica para embutimento de amostras metalográficas da marca Arotec. A base de resina com o mini-implante foi fixada na máquina de ensaio e foi aplicada uma força crescente perpendicular 33 ao seu comprimento, determinando-se a força necessária para deformar os mini-implantes em quatros situações: 0, 5, 1,0, 1,5 e 2,0 milímetros. Os dados foram analisados pela análise de variância e teste de Tukey. Os ensaios mecânicos foram executados na máquina de ensaio Universal Emic DL 10000 (Emic Equipamentos e Sistemas de Ensaio Ltda, Paraná, Brasil) com célula de carga de 50N de força. Dos dezesseis mini-implantes, três foram escolhidos para analise no microscópio eletrônico de varredura – MEV (Jeol JSM 5800 – Tóquio, Japão). Após o ensaio mecânico foram selecionados os dois implantes que apresentaram maior deformação plástica visível e um implante que não foi submetido ao teste de esforço. Em conclusão os resultados obtidos mostraram que nenhum dos implantes fraturou quando deformado até 2 mm.Todos os mini-implantes apresentaram deformação quando submetido a forças usadas neste ensaio. Serra et al (2007) realizou um proeto de pesquisa para avaliar biomecanicamente a evolução da fixação de mini-implantes de liga de titânio submetidos ao protocolo de carregamento imediato. Nove coelhos da raça Nova Zelândia foram utilizados neste estudo. Em cada animal foram inseridos 4 mini-implantes de titânio grau 5 (liga Ti-6Al-4V) , dos quais 2 foram carregados imediatamente com 1 N. Os animais foram eutanasiados após 1, 4 e 12 semanas e as amostras foram divididas em seis grupos, sendo 3 grupos carregados e 3 grupos sem carga. O ensaio de torque de remoção dos implantes foi realizado e os resultados tratados estatisticamente com o módulo ANOVA e pós-teste de Tukey. Após 1 e 4 semanas de cicatrização não foi detectada diferença estatisticamente significativa nos valores de torque de remoção, independente do carregamento. Entretanto, após 12 semanas, tanto o grupo carregado quanto o não carregado apresentaram aumento significativo no torque de remoção e os maiores valores foram atribuídos ao grupo sem carregamento. O carregamento imediato resultou em menor fixação óssea dos mini-implantes após 12 semanas de cicatrização, contudo não comprometeu a estabilidade dos implantes. 34 2.3 DESVANTAGENS Creekmore (1983) percebeu que a ancoragem dentária pode ser usada como auxílio no tratamento ortodôntico, entretanto para movimentos dentários aonde a ancoragem tem que ser máxima, o uso do dispositivo extrabucal seria o mais indicado. Esses dispositivos são muito utilizados e possuem uma boa eficiência, porém são dependentes da cooperação do paciente, podendo afetar a previsibilidade do sucesso e o tempo previsto do tratamento. Implantes dentários ou pinos intra-ósseos poderiam atuar como ancoragem para que movimentos dentários pudessem ser realizados em qualquer direção na ausência de forças recíprocas indesejáveis. Entretanto, para que este procedimento possa ser utilizado clinicamente, mencionaram ser importante compreender os aspectos relacionados à confiabilidade, estabilidade, rejeição, infecção ou qualquer outra patologia associada. Wehrbein et al (1999) avaliaram os implantes do sistema Orthosystem na utilização como reforço de ancoragem em dentes posteriores. A amostra do estudo consistiu em 9 casos de pacientes apresentando Classe II, com idade variando entre 15 e 35 anos,realizaram a exodontia dos primeiros pré-molares superiores e colocação de um implante no centro do palato anterior. Após 3 meses de cicatrização do implante sem carga, foram inseridas barras transpalatinas para conectar ao implante os dentes posteriores. A retração dos caninos e incisivos foi alcançada sem o uso de ancoragem extrabucal ou elásticos Classe II. O grau de perda de ancoragem, como também a quantidade de retração do canino e do incisivo foram avaliadas por medidas dos modelos de cefalogramas laterais. A perda de ancoragem foi de 0,7 mm no lado direito e 1,1 mm no esquerdo (P <05). Os caninos direitos e esquerdos foram retraídos 6,6 e 6,4 mm, respectivamente, e a redução do trespasse 35 vertical foi de 6,2 mm. A perda de ancoragem ocorrida, provavelmente devido à deformação da barra transpalatina pelas forças ortodônticas. Tendo como objetivo investigar a estabilidade das fixações osseointegradas quando utilizadas como ancoragem para tração ortopédica com grande magnitude de força, De Pauw et al (1999) colocaram três implantes tipo Branemark no arco zigomático esquerdo e três no direito de cinco cães adultos. Uma força não-axial ortopédica de 5 N foi aplicada, utilizando um sistema de mola intrabucal, sendo o deslocamento inicial medido imediatamente após a aplicação da força, por meio da interferometria de espectro. Após dois meses de carga contínua, foram analisadas as adaptações ósseas e a mineralização ao redor de todos os implantes. Os autores relataram que todos os implantes com carga permaneceram imóveis. Foi observada perda óssea marginal significativa na interface suporte/fixação (< 1 mm) ao redor de cada implante com carga. A remodelação óssea foi significantemente mais pronunciada no lado com tensão dos implantes, independentemente do comprimento da fixação. As análises radiográfica e histológica mostraram um osso com padrão trabecular normal ao redor dos implantes. Bernhart et al (2001) descreveram pela primeira vez, o uso de implantes rosqueáveis no palato. Pesquisa que contou com 21 pacientes sendo 15 do gênero feminino e 6 do gênero masculino nos quais foram instalados implantes rosqueáveis com o intuito de obter ancoragem. Os casos foram planejados com tomografia e o tamanho dos implantes foram definidos de acordo com a distância do palato à 1mm do soalho da fossa nasal. Esses implantes foram projetados especialmente produzidos em Titânio puro, com diâmetro de 3,7mm, rosqueado no mesmo. Dos 21 pacientes, 3 tiveram a perda do implante, pois apresentaram mobilidade ao início da tração ortodôntica. O restante, durante 12,3 meses de tratamento ortodôntico, não apresentaram mobilidade, apresentando uma boa condição de saúde oral sem patologias aparentes. Em relação às causas da perda destes 3 implantes os autores citaram que: forças transversais excessivas realizadas quando da moldagem para a obtenção do modelo no qual seria feito o botão de acrílico; forças realizadas pela língua 36 durante a mastigação e higiene, e ainda um hábito de fumar em demasia por parte de um dos pacientes que resultou em uma infecção e conseqüente perda do implante. Uma outra causa poderia ser a aplicação direta e contínua da força ortodôntica, reduzindo a inserção do implante no osso, pelo fato do osso palatino ter uma capacidade de remodelação menor que o osso medular do rebordo. Porém são aceitáveis forças oblíquas e indiretas da magnitude de 2 a 6N. Para cada paciente participante desta pesquisa foi determinado um tipo de tratamento, o que dificulta a avaliação dos dispositivos utilizados em cada um deles. Os autores concluíram que o sistema foi eficiente como ancoragem para o tratamento ortodôntico, o osso palatino possui espessura e altura suficiente e permite a colocação dos implantes, mesmo naqueles indivíduos que ainda estão em fase de crescimento, não se devem aplicar forças diretas acima de 6N, implantes considerados perdidos, sem infecção, podem ainda ser utilizados diminuindo-se as forças aplicadas sobre ele. Schlegel, Kinner, Schlegel (2002) relataram a importância do conhecimento anatômico para a realização dos implantes palatinos com o intuito de utilização do mesmo como ancoragem ortodôntica. Explicaram que a massa óssea onde deveria ser inserido o implante parece ser mais importante que o próprio processo cicatricial. O local a ser utilizado para o implante deve ter qualidade suficiente, isto é, altura e espessura suficiente para acomodar o implante. O objetivo desse estudo foi coletar evidências anatômicas que expliquem a ossificação da linha média palatina em diferentes idades, levando em consideração que a colocação do implante na linha média palatina pode apenas ter sucesso quando há mínimo suporte disponível. Desta forma foram utilizados 41 cadáveres entre 12 e 53 anos de idade dos quais foram removidos pedaços de osso palatino em forma de cilindro, todos da região mediana. Após isto, foi realizada uma biópsia e exames histológicos após a descalcificação das peças. Como resultados encontraram que: a) ossificação da sinostose palatina ocorreu em cadáveres de 23 anos; b) qualidade e quantidade óssea foram variáveis em todas as idades; c) um dos cadáveres, do gênero masculino e com 31 anos de idade não possuía ossificação. Concluíram também que a estrutura morfológica do osso depende da 37 topografia e varia com a idade. O osso maxilar em geral é classificado como sendo do tipo 3 por sua fina cortical e ampla estrutura trabeculada. A colocação dos implantes na linha média palatina pode atingir áreas como o canal incisivo. Apesar de não causar dor aguda, pode lesar permanentemente o nervo. O referido estudo não conseguiu comprovar se a sinostose da região estimularia a osseointegração do implante. Os autores consideraram o tratamento com implantes ancorados em osso um bom avanço para a ortodontia, ocultando aparelhos ortopédicos e tornando o tratamento menos dependente do paciente. MIYAWAKI et al (2003), ao avaliarem a estabilidade de mini-implantes com diferentes diâmetros, constataram que a ocorrência de mobilidade de implantes instalados na cortical vestibular estava relacionada com um diâmetro menor ou igual a 1mm, inflamação do tecido perimplantar e com a cortical óssea delgada, presente em pacientes com plano mandibular elevado. Não foi observada correlação positiva entre taxa de sucesso e comprimento do mini-implante, tipo de cirurgia, carga imediata de até 2N, local de instalação, idade e gênero. Ren et al (2003), em um estudo de revisão da literatura sobre força ideal e média de movimentação dentária, analisaram mais de 400 artigos com experimentos, os artigos variavam bastante em relação ao tipo de animais e humanos, encontraram também grandes variações em relação aos dentes analisados, tipo de movimento, duração e reativações. Concluíram pela literatura que não é possível se estabelecer os níveis de força ortodôntica ótima e ou ideal devido principalmente segundo os autores que as pesquisas assumem uma relação de tensão/compressão sobre o periodonto homogêneas o que não é realidade em um movimento ortodôntico. Liou et al (2004) questionaram por meio de uma pesquisa realizada em indivíduos adultos a estabilidade dos implantes ortodônticos após receberem forças ortodônticas. Relataram que os implantes ortodônticos têm sido utilizados nos últimos anos para ancoragem em tratamento ortodôntico. No entanto, perceberam que não estaria claro se os implantes ortodônticos são 38 absolutamente estáveis ou se movem quando força for aplicada. Implantes ortodônticos com diâmetro de 2 mm e comprimento de 17 mm foram instalados em indivíduos adultos como ancoragem direta para auxiliar na retração de dentes anteriores. Após duas semanas da implantação, foram submetidos a forças ortodônticas pela ação de molas de nitinol com forças de 150 gf, fixadas entre o implante e o canino, e outra mola de 250 gf, entre o implante e um gancho fixado no fio principal. Na avaliação das cefalometrias nove meses após o inicio da aplicação de força, a movimentação dos mini-implantes foi de 0,4 mm em média, sendo que em sete dos pacientes este deslocamento foi de 1,0 a 1,5 mm.Os autores concluíram que os implantes ortodônticos são um recurso de ancoragem estável durante toda a carga ortodôntica, podendo mover-se de acordo com a carga ortodôntica em alguns indivíduos. Além disso, os autores orientaram que, para prevenir que os implantes ortodônticos não interfiram em áreas vitais, é recomendado que sejam inseridos em locais que não tenham forame, nervos principais ou passagem de vasos sanguíneos ou que sejam colocados cerca de 2 mm de segurança entre o implante ortodôntico e a raiz dental. Ritto et al (2004) relataram por meio de casos clínicos a utilização de ancoragem estável em ortodontia com implantes osseointegráveis e implantes ortodônticos. Descreveram vários métodos para ancoragem óssea que tem sido testado: parafusos em vitalum, fibra de carbono, implantes de óxido de alumínio revestidos, placas e parafusos em aço inox, implantes Branemark, implantes retromolares, Onplants, arames zigomáticos, dentes anquilosados, implantes palatinos, mini-placas e mini-parafusos. Dentre esses, o implante osseointegrado por requerer um tempo maior para a aplicação de forças, limitação de espaço além do alto custo apresenta desvantagens. Descreveram também que, devido a osseointegração e ao largo diâmetro do implante, seria preciso um sistema especial para sua remoção no final do tratamento, deixando uma cavidade no osso de aproximadamente 5mm. Os autores aconselharam deixar a parte subgengival do implante no osso de forma permanente. Descreveram que devido à facilidade de manipulação, aplicação imediata da força e irritação mínima dos tecidos, os implantes ortodônticos e as 39 mini-placas tem vantagens sobre os implantes cilíndricos osseointegráveis e Onplants. Citaram várias técnicas introduzidas nos últimos anos: a utilização de parafusos bicorticais, mini-placas de osteosítese e os mini-implantes de menor tamanho possível. Estes são utilizados em qualquer área do osso alveolar ou apical através da gengiva, sem retalho muco-periósteo podendo ser usado na região anterior e posterior, considerando que na sua instalação pode ser aplicada força imediata. Citaram como desvantagens a proximidade de superfície radicular que pode ser tocada durante sua instalação ou durante a movimentação dentária, sendo o risco diminuído quando se emprega a técnica PARK e colaboradores. Os autores concluíram que esta nova forma de ancoragem além de substituir os procedimentos tradicionais, o ortodontista não mais estaria na dependência do paciente, permitindo ter mais sucesso no tratamento. Freitas & Castro (2004) avaliaram por meio de uma pesquisa e revisão de literatura a freqüência e a aceitação do uso de implantes com finalidade de ancoragem ortodôntica. Enviaram um questionário a 445 especialistas em ortodontia inscritos no Conselho Federal de Odontologia com objetivo de: determinar a porcentagem de profissionais que possuíam algum conhecimento sobre o assunto e como esse conhecimento foi obtido; conhecer a porcentagem dos profissionais que nunca utilizaram a técnica e os motivos apontados para a não utilização; conhecer a porcentagem dos profissionais que já utilizaram a técnica, qual o tipo de implante mais utilizado, se houve falhas e que tipo, se o procedimento evitou cirurgia ortognática, se evitou ou não extrações, se provocou ou não algum dano ao ser removido e de que tipo. Relataram que de 152 respostas recebidas, 115 (75,6%) ortodontistas revelaram nunca ter utilizado os implantes com esta finalidade, alegando vários motivos; quase metade deles (71) tem receio de aumentar o custo para o individuo, 63 preferem as técnicas ortodônticas de ancoragem, 63 apontam dificuldade em convencer o individuo, 25 alegam não conhecer o que ocorre com um sítio de onde foi removido um implante e, ainda, 23 têm dificuldade em indicar um implantodontista capacitado para este tipo de implante. Entre os 37 (24,3%) ortodontistas que já utilizaram este recurso, 32 relataram sucessos, 2 40 relataram insucessos nas ancoragens e 3 relataram sucesso e insucesso nas ancoragens com implantes, 8 ortodontistas assinalaram ter evitado cirurgia ortognática e 7 relataram ter evitado exodontias com este tipo de ancoragem. Pelos resultados observados neste questionário e na literatura pertinente, concluíram que a ancoragem ortodôntica oferecida pelos implantes, de modo geral, parece possuir potencialidades bastante animadoras, entretanto, sugere um conhecimento mais abrangente do assunto por parte de todos os profissionais envolvidos. Gunduz et al (2004) entrevistando pacientes submetidos ao uso de implantes ortodônticos, os autores concluíram que: 95% dos pacientes estavam satisfeitos com o tratamento. Os pacientes relataram que a pior parte do tratamento foi a anestesia. Nos implantes que foram submetidos à carga após duas semanas, alguns pacientes sentiram pressão no implante e poucos sentiram dor no tecido. Os pacientes permaneceram com os implantes por 24 meses. Huang et al (2005) realizaram uma revisão da literatura sobre os mini-implantes ortodônticos. Em sua conclusão, relataram que os mini-implantes são previsíveis e úteis na ancoragem ortodôntica e ortopédica, porém ainda necessitam de estudos continuados sobre o seu comportamento. Laboissière Jr. (2005) sugeriram por meio de revisão de literatura e casos clínicos um protocolo de seleção de indicação, quantidade de pontos de ancoragem, localização, objetivo e vantagens dos implantes ortodônticos para cada caso, enfatizando, para que a comunicação multidisciplinar seja mais eficiente, o cirurgião deveria reciclar conceitos básicos de biomecânica, de movimentação dentária e de terminologias ortodônticas, pois a ancoragem absoluta estaria relacionada, com a possibilidade do implantodontista ou cirurgião fornecer ao ortodontista um ponto fixo e imóvel de ancoragem dentro da cavidade bucal, para que fossem realizados movimentos simples ou complexos de forma mais controlada e previsível. Relataram que os implantes 41 ortodônticos oferecem uma vasta possibilidade de escolha da localização de instalação no osso alveolar e basal, bem como a grande variação do ponto de aplicação da força no arco. A escolha adequada destes dois pontos pode facilitar o tipo de movimentação desejado, conseqüentemente maior controle sobre o tratamento ortodôntico. Os autores concluíram a partir da análise das indicações e aplicações clínicas da ancoragem absoluta que o uso dos implantes ortodônticos como dispositivo de ancoragem direta, simplifica a aparatologia ortodôntica conforme FIG. 1 e minimiza os efeitos colaterais das forças indesejáveis de forma versátil e eficaz. Além disso, salientaram que os indivíduos se mostraram altamente receptivos a esta nova abordagem no tratamento quando foram orientados sobre as vantagens e os benefícios do uso dos implantes ortodônticos. Laboissière Jr. et al (2005) relataram por meio de uma revisão de literatura que os estudos clínicos e laboratoriais têm comprovado a eficiência do sistema de ancoragem absoluta com auxilio dos implantes ortodônticos de titânio. Os autores tiveram como propósito mostrar as principais complicações e fatores de risco como, fratura dos implantes ortodônticos durante a cirurgia de instalação, a mucosite (inflamação do tecido mole da região ao redor do microparafuso), conforme FIG. 7, perda de estabilidade que pode ser observado durante ou até mesmo antes que se conhecem as aplicações de forças no tratamento ortodôntico e lesão do tecido mole. Salientaram que tais fatores de risco podem ser evitados por meio de alguns cuidados especiais como: controle correto da técnica cirúrgica, aplicação clínica adequada, controle de forças ortodônticas apropriadas, boa densidade óssea, orientação do individuo quanto à higienização, controle da inflamação dos tecidos moles. Concluíram, portanto que o estudo e a compreensão dos fatores de risco são necessários para maior longevidade do implante ortodôntico durante o tratamento ortodôntico, sendo fundamental para o sucesso da ancoragem absoluta. Marassi (2005) fez uma revisão sobre os possíveis acidentes de fratura do parafuso, e descobriu que ela pode ocorrer durante a cirurgia de instalação, o que é mais freqüente, ou na remoção dos mini-implantes. Usualmente esta 42 relacionado com o excesso de pressão aplicada à chave longa de incerção manual ou à utilização do contra ângulo com torque superior a 10N. Ele chegou a conclusão de que a causa da fratura do parafuso é a própria imperícia do profissional . Cornelis (2006) descreveu o uso de mini-placas de titânio, originalmente utilizadas para fixação cirúrgica, apesar de se prestarem bem como recurso de ancoragem absoluta, possuem algumas limitações quanto aos locais de fixação, além de apresentarem maior morbidade cirúrgica devido à necessidade de realização de dois procedimentos operatórios (instalação e remoção), e elevado custo devido à complexidade técnica. A sua conclusão foi que essas mini-placas se mostraram eficientes para sua finalidade, mas inviáveis pela falta de praticidade do seu uso, ver fig.9. Araújo et al (2006) descreveu mucosite periimplantar como uma patologia inflamatória restrita ao compartimento de tecidos moles periimplantares, de origem bacteriana e relacionada à higiene deficiente. A falta de controle desta condição poderá levar à perda do mini-implante. Para viabilizar a ativação ortodôntica através de dispositivos elásticos, molas ou fios de amarrilhos acoplados à cabeça do mini-implante, o posicionamento do mesmo muitas vezes apresenta-se saliente por palatino ou vestibular e pode gerar traumatismos e lesão de tecidos moles como a língua ou mucosa jugal. Apesar dos excelentes resultados alcançados em relatos clínicos, a utilização dos miniimplantes ortodônticos de maneira rotineira ainda depende de comprovação científica. A realização de estudos prospectivos longitudinais controlados poderá fornecer índices de sucesso a curto, médio e longo prazos, além de elucidar de maneira pormenorizada os principais fatores de risco e complicações decorrentes da utilização desta técnica. Concluiu que se obedecidos os critérios de planejamento e protocolo cirúrgico, o risco de perda do parafuso e de irritação em torno deste diminui bastante, mas ainda é necessária cautela para afirmar que esse tipo de dispositivo vai mudar a ortodontia. 43 . Figura 01: Confecção de um aparelho pendulun com ancoragem em parafusos no palato Fonte: SEMAAN (2005) Figura 02: Formas de ancoragem máxima, sup sem mini parafusos, e a inferior com os mini parafusos. Fonte: BEZERRA et al, 2004. p. 471. Figura 03 Pequeno retalho e instalação do mini implante. Fonte: MATTEO, VILLA, SENDYK (2005). 44 Figura 04 Mini-implante sob a espinha nasal anterior e ligadura elástica para intrusão dos incisivos superiores, enquanto a retracção com molas nitinol é feita através de dois mini-implantes ao nível dos molares superiores, observar também a mucosite em torno do miniimplante. Fonte: RITTO, KYUNG (2004). Figura 05 Aplicação de mini-implantes como sistema de ancoragem estável para retracção em massa dos seis dentes anteriores, com técnica fixa lingual. Fonte: RITTO, KYUNG (2004). 45 Figura 06 Radiografia panorâmica demonstrando as mini-placas instaladas .Fonte: FABER et al (2004). p.94. Figura 07 Seqüência para a instalação do mini implante; confecção do guia, radiografia e colocação do parafuso com radiografia do pós. Fonte: BEZERRA et al (2004), p.471. Figura 08 Mucosite em torno do mini-implante. Fonte: ARAUJO (2005). 46 Figura 09 Perfuração da raiz do pré-molar com instalação do a mini- implante. Fonte: ARAUJO (2005). . - Figura 10 Higiene do mini- implante com escova super-macia. Fonte: ARAUJO (2005). 47 3. METODOLOGIA Quanto à ciência trata-se de uma pesquisa teórica, pois foi desenvolvida para se estudar teoria. Quanto à natureza trata-se de um resumo de assunto o resumo de assunto dispensa a originalidade, mas não o rigor científico. É fundamentada em trabalhos publicados por autoridades no assunto (ANDRADE, 2006). Quanto aos objetivos a pesquisa é classificada como descritiva. Segundo Gil (2002) a pesquisa descritiva tem como principal objetivo descrever características de determinadas populações ou fenômenos. Utilizam técnicas padronizadas de coleta de dados, tais como observação sistemática, questionários ou levantamento de opiniões. Para ANDRADE (2006) neste tipo de pesquisa os fatos são observados, analisados e interpretados sem a interferência do pesquisador. Quanto aos procedimentos é uma pesquisa de fonte de papel, ou seja, é uma pesquisa bibliográfica com base em material já publicado conseguidos em bibliotecas e pela internet. Gil (2002) afirmou que uma pesquisa bibliográfica é desenvolvida com base em material já elaborado, constituído principalmente de livros e artigos científicos relacionados ao tema em questão. 48 4. DISCUSSÃO 4.1. CONCEITO Para Araújo (2007) a utilização de dispositivos ortodônticos para ancoragem esquelética com diferentes desenhos, formas e metodologias de aplicação tem se mostrado cada vez mais freqüente clinicamente, assim como sua referenciação em periódicos especializados. Da mesma forma, diferentes termos como mini-implantes, mini-implantes ortodônticos, microimplantes, microimplantes ortodônticos, miniparafusos e microparafusos têm sido utilizados pelos autores em diferentes publicações (MAH e BERGSTRAND, 2005), gerando a necessidade de padronização quanto à terminologia mais adequada para se referir aos dispositivos específicos. . Da mesma forma, apesar de não haver consenso do ponto de vista científico, o termo miniimplante parece ser mais adequado do que microimplante, uma vez que "micro" é definido como 10-6. Os mini implantes apresentam menor custo (quando comparado ao implante convencional) (PARK et al, 2003; TEXEIRA & JÚNIOR, 2004; GOTARDI, 2003) e por apresentarem pequeno diâmetro (1.0, 1.2, 1.4, 1.6, 1.8, 2.0 e 2.3mm) e vários comprimentos (4 a 21mm) que podem ser instalados em praticamente qualquer lugar, incluindo o espaço inter-radicular (PARK et al 2001; BAE et al,2002; CRISMANI,2002; KANOMI,1997;). Ao contrário dos implantes convencionais, os microimplantes podem receber carga imediatamente (PARK et al, 2001; TEXEIRA & JÚNIOR, 2004; HUJA et al, 2005; RITTO et al, 2004;) e ,assim como aqueles, podem resistir forças ortodônticas típicas de 200 a 300g durante todo tempo de tratamento (MARASSI et al 2005; ROBERTS et al 1996; TEIXEIRA et al 2006). Um sistema de ancoragem ortodôntica esquelética para ser ideal deve apresentar como características: fácil instalação, resistir às forças ortodônticas, 49 fácil remoção, ter tamanho reduzido, ter previsibilidade, baixo custo, poucas limitações de localização para fazer a ancoragem, ser auto-perfurante, resistir ao torque de instalação e remoção e estar pronto para carga imediata ou ativação precoce para minimizar o tempo global de tratamento. (SOUTHARD, 1995; KANOMI et al,1997; GOTARDI, 2003; PARK H S, 2001; KYUNG, 2003; DEGUCHI et al, 2003; PARK et al,2003; TEXEIRA & JÚNIOR ,2004; FORTINI A.,2004;VILLELA, 2004; GIANCOTTI et al, 2004; RITTO et al,2004; MARASSI, 2005;) Grande parte dos autores (TURLEY, 1988; SMALLEY, 1988; ROBERTS et al, 1994; KANOMI et al, 1997; PARK et al. 2003) acreditam que a utilização da ancoragem rígida na Ortodontia proporciona a solução de casos que antes possuíam um prognóstico muito pobre. Principalmente casos em que exista algum tipo de dificuldade em obtê-la(ausências dentarias,pacientes com protrusão em chave de oclusão,...) ou naqueles aonde somente com uma ancoragem dentária seria impossível de resolvê-los(TURLEY,1988; ROBERTS et al,1994; ISMAIL,2002). A grande vantagem da utilização da ancoragem rígida é que podemos utilizar de cem até trezentos gramas (DEGUCHI et al, 2003; WELBEIN et al, 1999; KANOMI et al 1997; PARK et al, 2003; TEIXEIRA et al, 2006) como força para ancoragem, muito semelhante àquela que se utiliza nos aparelhos extrabucais, com vantagem de não haver o desconforto estético ao paciente e principalmente, não haver a dependência do paciente para o sucesso do tratamento (CREEKMORE et al, 1983; KARAMAN et al, 2002) 4.2. VANTAGENS Como a ancoragem é decisiva para o sucesso do tratamento ortodôntico, os implantes são usados como unidades de ancoragem óssea que independem da colaboração do cliente. (DEGUCHI et al, 2003; MARASSI et al, 2005; SCHLEGEL K.,KINNER e SCHLEGEL K.D., 2002; GOTARD, 2003; RITTO et al, 2004). 50 Fazendo uma breve comparação entra as técnicas de ancoragem ortodôntica tradicionais, podem-se notar grandes vantagens no uso dos mini implantes como ancoragem: não apresentam efeitos indesejáveis (perda de ancoragem e força de reação); independem da colaboração do paciente, (DEGUCHI et al, 2003; MARASSI et al, 2005; SCHLEGEL K. KINNER e SCHLEGEL K.D., 2002; GOTARD, 2003; RITTO et al, 2004), não interferem na estética do paciente por ser uma ancoragem intrabucal (SMALLEY, 1988; BUJ, VARGAS, HERNÁNDES, 2005; FABRI, 2006); e ainda podem reduzir o tempo de tratamento (BILLOF et al, 2000; PARK et al, 2001; KYUNG, HONG e PARK, 2003; AURICH, 2005; GOTARDI, 2003). A colocação de implantes na região retromolar é um procedimento clínico viável que produz resultados estáveis, compatíveis com saúde bucal em longo prazo (ROBERTS, NELSON, GOODACRE, 1994). O fechamento de espaço através da movimentação ortodôntica utilizando-se o mini implante tem se mostrado a opção de melhor relação custo-benefício entre todas as opções de tratamento, pois diminui o tempo de tratamento total e o de cadeira do cliente. (ROBERTS, NELSON, GOODACRE, 1994; PARK et al, 2001; PARK et al, 2003; TEXEIRA e JR., 2004;). Como vantagens dos mini-implantes, (KANOMI, 1997; PARK et al, 2001; GOTARDI, 2003; DEGUCHI et al, 2005; GIANCOTTI et al, 2004; MARASSI, 2005;) ressalta que o uso desse artefato não causa danos irreversíveis por serem pequenos, podendo ser removidos a qualquer hora que ortodontista ou o paciente desejarem. Uma das maiores limitações da mecânica ortodôntica é que para cada ação existe uma reação. Isto é, o movimento planejado para um dente ou grupo de dentes causará um movimento recíproco no dente que está sendo usado para ancorar o sistema de forças (AURICH, 2005). Os ortodontistas planejam sua mecânica sabendo dessa interação. Porém, em algumas situações, seria vantajoso ter um objeto imóvel para se ancorar essa força. (SMITH, 1979; TURLEY, 1988; ROBERTS, 1984; SHAPIRO, KOKICH, 1998) Ainda segundo um estudo de KIM et al (2005) os implantes auto- 51 perfurantes tem maior estabilidade que os convencionais, pois são instalados de uma forma que o osso sofre menos injurias. E por tanto menor inflamação. Segundo Costa, Rafini e Melsen (1998); Kanomi (1997); Park et al (2001);GOTARDI (2003); DEGUCHI et al (2005); GIANCOTTI et al (2004); MARASSI (2005), as vantagens na utilização dos microparafusos como ancoragem seriam a sua facilidade na inserção e remoção, sendo ambos os procedimentos podendo ser realizados pelos ortodontistas. A aplicação de cargas pode ser iniciada imediatamente, reduzindo o tempo de tratamento (BILLOF et al, 2000; PARK et al, 2001; KYUNG, HONG e PARK, 2003; AURICH, 2005; GOTARDI, 2003; RITTO et al, 2004;). A irritação local é limitada e, se presente, pode ser controlada pela aplicação de clorexidina local e escovação com escova macia e pasta dental. (ZÉTOLA, MICHAELIS, MOREIRA, 2005; NASCIMENTO et al, 2006, apud ARAUJO et al, 2006). O uso de implantes como ancoragem em ortodontia promove uma série de benefícios tanto para os ortodontistas quanto para os pacientes. Uma delas seria a falta de necessidade da utilização de outros aparelhos para ajudar na ancoragem extra ou intra-oral como é o caso do aparelho extrabucal ou os elásticos intermaxilares (CREEKMORE, 1985; WEHREBEIN, MERZ, 1998; DEGUCHI et al, 2003; GOTARD, 2003; MARASSI, 2005). Possíveis efeitos colaterais adversos do uso de elásticos de classe II podem ser evitados e a visibilidade dos aparelhos pode ser diminuída. Além disso, uma dentição mandibular bem alinhada permanece intocada durante o tratamento dos dentes superiores. A ancoragem pode ser controlada graças ao comportamento previsível da ancoragem dentária suportada por um implante e um arco transpalatino. (BYLLOF et al, 2000; BERNHART et al, 2001; KYUNG, HONG e PARK, 2003) também ressaltaram como vantagens a diminuição no tempo de tratamento, a possibilidade de aplicar forças em um curto período de tempo e de promover diferentes ativações, além de apresentar grande estabilidade (BEZERRA et al, 2004; FORTINI A., 2004; RITTO et al, 2004). 52 De acordo com Carano (2005); Marassi (2005) e Kyung et al, (2003), a resistência dos mini-implantes supera a maioria das forças ortodônticas, não sendo a fratura um risco muito relevante durante a ativação, mas sim durante os procedimentos de inserção e remoção. Alguns autores relatam que ocorre osseointegração em torno dos mini implantes, o que pode dificultar a sua remoção, mas que a ativação imediata não permite que esse processo tenha muito sucesso (MELSEN, 2001; DEGUCH et al. 2003; SERRA et al., 2007), outros falam que esse processo não existe (KIN et al. 2005). Conforme Park et al (2001), Bezerra et al (2004), os microparafusos são pequenos o suficiente para serem colocados em qualquer área e são fáceis de serem implantados, removidos, seu uso pode ser imediato e não são muito caros(CRISMANI, 2002; PARK et al, 2001; GOTARDI, 2003). Ainda pode-se dizer que o uso de microimplantes no tratamento ortodôntico teria as seguintes vantagens: não está na dependência da colaboração do paciente, dispensando o uso de no uso de aparelhos extra-orais (DEGUCHI et al, 2003; MARASSI et al, 2005; SCHLEGEL K. KINNER e SCHLEGEL K.D., 2002; GOTARD, 2003; RITTO et al, 2004); produz melhora no perfil rapidamente, dando ao paciente mais incentivo para cooperar (GIANCOTTI et al, 2004; GUNDUZ et al, 2004); diminui o tempo de tratamento pela retração simultânea dos seis dentes anteriores (WEHRBEIN, 1996; PARK, 2005); reduz o tempo de cadeira (BEZERRA et al, 2004; FORTINI A. 2004; RITTO et al, 2004) e produz ancoragem absoluta para o movimento dentário ortodôntico(TURLEY, 1988; ROBERTS, 1984; SMALLEY, 1988; KANOMI, 1997; DEGUCHI et al, 2003), e para alguns casos pode ate dispensar o uso de uma aparelhagem ortodôntica completa para fazer pequenas correções (RITTO,KYUNG,2007). 4.3. DESVANTAGENS Alguns autores tiveram como propósito apontar as principais complicações e fatores de risco durante o uso dos mini-implantes ortodônticos. Riscos como 53 fratura durante a cirurgia de instalação (LABOISSIÈRE Jr. et al, 2005; ZÉTOLA, MICHAELIS, MOREIRA, 2005), mas segundo MARASSI (2005) essa fratura esta mais relacionada com o excesso de torque dado ao aparelho de instalação; mucosite ou periimplantite que seria a inflamação do tecido mole da região ao redor do mini-implante, que pode levar a perda do mesmo (BERNAHART et al, 2001; BEZERRA et al, 2004; LABOISSIÈRE Jr. et al, 2005; ZÉTOLA, MICHAELIS, MOREIRA, 2005); perda de estabilidade que pode ser observada durante ou ate mesmo antes que se comecem as aplicações de força no tratamento ortodôntico, devido à falta de uma cortical óssea mais espessa (BERNAHART et al, 2001; LIOU et al, 2003; BEZERRA et al, 2004; LABOISSIÈRE Jr. et al, 2005; ZÉTOLA, MICHAELIS, MOREIRA, 2005); além de lesões do tecido mole, normalmente, relacionadas ao contato da cabeça do implante ortodôntico tanto em mucosa jugal, quanto na língua. (ARAUJO, 2006); o aumento do custo do tratamento e o período inicial e espera da cicatrização, quando esta é desejada (WEHRBEIM et al, 1998; TORTAMANO et al, 1999; BUJ, VARGAS, HENÁNDES, 2005). A orientação de higiene pós-cirúrgica é importante para evitar inflamação periimplantar, o que pode comprometer a estabilidade futura do mini-implante (MAH, 2005; MIYAWAKI, 2003; ZÉTOLA, MICHAELIS, MOREIRA, 2005). Nas primeiras duas semanas, recomenda-se que o paciente higienize o local de inserção do implante com escova periodontal extra-macia embebida em solução ou gel de gluconato de clorexidina 0,12% por 30 segundos, 2 vezes ao dia (ARAUJO, 2006) (Fig.-13). Os mini-implantes proporcionam uma ancoragem estável para a movimentação dentária, porém, após a aplicação da força ortodôntica nem sempre permanecem absolutamente fixos como os implantes osseointegráveis. Liou, Pai e Lin (2004), ao avaliarem a estabilidade de mini-implantes em humanos, após aplicação de cargas, constataram pequenos deslocamentos. Para evitar que estes dispositivos atinjam algum órgão vital, os autores recomendaram cuidado no planejamento, principalmente quanto à avaliação do espaço entre as raízes (RITTO et al, 2004), distância de forame (SCHLEGEL K. KINNER e 54 SCHLEGEL K.D., 2002; KYUNG, HONG e PARK, 2003), nervos principais e vasos sanguíneos (LABOISSIERE JR. 2005), já COSTA, RAFFAINI, MELSEN (1998), relata o risco de perfuração do seio maxilar quando o miniparafuso é colocado na crista infrazigomática. E por fim, outra desvantagem seria a perda do miniparafuso durante o tratamento. (MIYAWAKI et al, 2003; FREITAS e CASTRO, 2004; ARAUJO et al, 2006) Para ARAUJO et al (2006) instalações realizadas na mandíbula, o cirurgião deverá estar atento, pois, devido à presença de uma cortical alveolar mais espessa, a sensibilidade táctil trans-cirúrgica, determinando a transição do tecido ósseo cortical para o medular, não é tão evidente quanto na maxila e assemelha-se à consistência do tecido radicular. No entanto, afirmaram que o contato do mini-implante ortodôntico com uma raiz aumentaria a resistência à inserção a ponto de pará-la. FORTINI (2004) e RITTO et al (2004) sugere um acompanhamento radiográfico periódico e teste de vitalidade pulpar para os casos onde forem detectados este tipo de complicação. A perda de estabilidade do mini-implante é a complicação mais freqüente e pode ocorrer previamente, no momento ou após a ativação ortodôntica (BERNAHART et al, 2001; BEZERRA et al, 2004) Usualmente está relacionada com a baixa estabilidade primária obtida no momento da cirurgia, aplicação de força ortodôntica excessiva (LIOU et al. 2004), fresagem óssea excessiva (KIM et al, 2005), pouca qualidade óssea ou ainda devido à inflamação dos tecidos perimplantares, gerada por higienização deficiente (MIYAWAKI, 2003; CREEKMORE, 1985). Por essa razão, deve-se verificar a estabilidade do miniimplante a cada consulta, e ARAUJO (2007) acrescenta que uma vez detectada clinicamente a mobilidade do mini-implante ortodôntico, o mesmo deverá ser substituído e o diagnóstico do agente etiológico que levou à perda deverá nortear o novo procedimento cirúrgico para evitarem-se futuros problemas. 55 O uso de barra palatina associado a implantes de ancoragem, podem provocar falhas na ancoragem, pois pode ocorrer deflexão do metal usado na barra e provocar uma mesialisação do segmento, sendo que para casos onde a ancoragem tem que ser absoluta o uso de uma ancoragem direta ao implante é muito mais confiável(COSTA, A.; RAFFAINI, M.; MELSEN, B., 1998; WEHRBEIN et al , 1999;) , O uso desses dispositivos de ancoragem na ortodontia é muito recente, e ainda são muito poucos os estudos longitudinais a esse respeito (GOTARDI, 2003; AURICH, 2005), e também é necessário uma causuistica maior para uma previsibilidade das diversas técnicas associadas a estes dispositivos (SEMMAN, 2005; KARAMAN, BASCIFTCI e POLAT, 2002). 56 5. CONCLUSÃO: Este trabalho após uma vasta revisão literária tem por objetivo concluir que as vantagens clínicas e biológicas dos mini implantes segundo a maioria dos autores pesquisados são: menor dependência do tratamento, menor número de aparelhos na boca do paciente, técnica fácil, poucas limitações para a sua colocação, uso imediato, diminuição do tempo de cadeira e do tempo total de tratamento, uma relação de custo beneficio vantajosa, uma ancoragem confiável, possibilidade de associar-se a outros dispositivos para uso ortodôntico e ortopédico. Tornando-se com isso objetos de intenso estudo e aprimoramento para promover melhores soluções aos problemas de difícil conduta na ortodontia. Os ricos que esse tipo de ancoragem pode oferecer são: mucosite, fratura do parafuso, perda de estabilidade, risco de infecção, lesões radiculares, lesões de estruturas nobres como vasos e nervos e lesão de tecidos moles, são facilmente controlados com um bom domínio da técnica, eleições de áreas com osso de melhor qualidade e com instruções de higiene ao paciente. Sendo assim, e segundo a opinião da maioria dos autores pesquisados, as vantagens estudadas superam as desvantagens associadas e podem ser consideradas seguras e confiáveis para associar se possível a diversas outras técnicas ortodônticas. O mini-implante é uma opção com pouco estudo longitudinal por ser um recente recurso da pratica ortodôntica e tem se mostrado extremamente promissora, o que compromete os profissionais a uma constante atualização, de forma a aplicar o melhor recurso a cada caso. 57 6. REFERÊNCIAS ANDRADE, M. M. Introdução à metodologia do trabalho científico. 7. ed. São Paulo: Atlas, 2006. ARAUJO, T. 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