Influência da dimensão do corredor bucal na

Transcrição

UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA
FACULDADE DE ODONTOLOGIA
CENTRO DE ORTODONTIA E ORTOPEDIA FACIAL
PROF. JOSÉ ÉDIMO SOARES MARTINS
INFLUÊNCIA DA DIMENSÃO DO
CORREDOR BUCAL NA ESTÉTICA DO
SORRISO
DIANA CUNHA NASCIMENTO
CD
SALVADOR
2008
UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA
FACULDADE DE ODONTOLOGIA
CENTRO DE ORTODONTIA E ORTOPEDIA FACIAL
PROF. JOSÉ ÉDIMO SOARES MARTINS
INFLUÊNCIA DA DIMENSÃO DO CORREDOR BUCAL NA
ESTÉTICA DO SORRISO
CD
Salvador
2008
CD
INFLUÊNCIA DA DIMENSÃO DO CORREDOR BUCAL NA
ESTÉTICA DO SORRISO
ORIENTADOR: PROF. DR. MARCOS ALAN VIEIRA BITTENCOURT
Dissertação apresentada à Faculdade de
Odontologia da Universidade Federal da
Bahia, como parte dos requisitos para
obtenção do Título de Especialista em
Ortodontia.
Salvador
2008
N241 NASCIMENTO, Diana Cunha
Influência da dimensão do corredor bucal na
estética do sorriso./ Diana Cunha Nascimento. Salvador: UFBA / Faculdade de Odontologia, 2008.
105f.:il.
Orientador: Prof. Dr. Marcos Alan Vieira Bittencourt
Dissertação: Especialização em Ortodontia. Universidade Federal
da Bahia. Faculdade e Odontologia, 2008
1. Sorriso. 2. Ortodontia. 3. Estética 4. Dissertações. I. Bittencourt,
Marcos Alan Vieira. II. Universidade Federal da Bahia. Faculdade de
Odontologia. III. Título.
616.314-073.75
A meus pais,
Ruy e Zélia,
Como agradecimento pelo carinho, compreensão e apoio manifestados
durante toda minha formação.
A minhas irmãs,
Ana Lísia e Luciana,
Que ajudaram meus pais, abdicando de realizações para que eu pudesse
obter minha formação profissional.
A meu irmão,
Marco Heleno,
Que me inspirou com sua determinação e competência.
Dedico.
AGRADECIMENTOS
A Deus, acima de tudo, por sempre está presente, conduzindo-me pelos
caminhos certos e agora, especialmente, por me proporcionar mais esta
conquista.
A Dan, pelo amor, incentivo e compreensão transmitidos ao longo de todo
o curso. Seu apoio nas horas difíceis e entusiasmo nos momentos de realizações
foram de extrema importância nesta caminhada.
A Lúcia, meus tios, primos e Ricardo, pela torcida constante.
À Coordenação do Curso de Ortodontia e Ortopedia Facial Prof. José
Édimo Soares Martins, da Universidade Federal da Bahia, pela constante busca
da excelência no exercício da Ortodontia, fazendo-me, cada vez mais, orgulhosa
do curso que fiz.
A meu orientador, Prof. Dr. Marcos Alan Vieira Bittencourt, pela atenção,
ajuda e orientação em minha trajetória profissional, desde a graduação até a
condução deste trabalho. Sua tranqüilidade, paciência e esmero me guiaram e
ensinaram o verdadeiro papel de um orientador.
À Profa. Dra. Telma Martins de Araujo, pela seriedade, segurança e
desprendimento ao legar seus conhecimentos e ao liderar esta especialização,
minha sincera admiração.
Ao Prof. Marcelo Castellucci, por ultrapassar o papel de mestre. Obrigada
por todos os ensinamentos, amizade, confiança e carinho. Eu jamais esquecerei
do sétimo componente!
Aos demais professores do Centro de Ortodontia e Ortopedia Facial
Professor José Édimo Soares Martins, Prof. André Machado, Profa. Fernanda
Catharino, Prof. Fernando Habib, Profa. Lucianna Gomes, Prof. Márcio Sobral,
Profa. Mayra Reis, Prof. Dr. Mickelson Costa, Profa. Myrela Costa, Prof. Rivail
Brandão, Prof. Roberto Costa Pinto e Prof. Rogério Ferreira, serei eternamente
grata pela paciência, dedicação e iniciação nesta especialidade pela qual me
apaixonei.
À Profa. Maria Cristina Cangussu, pelo empenho na condução do estudo
estatístico deste trabalho.
Aos funcionários, André, Damião, Dona Ginalva e Dona Lúcia, pela ajuda
prestada no decorrer do curso.
À amiga Êmeli Rodrigues, pela extrema disponibilidade em ajudar nas
manipulações fotográficas, contribuindo de forma fundamental para esta
pesquisa, e demonstrando, mais uma vez, sua eterna amizade.
Aos colegas de turma: Beta, pela confiança, força e animação; Carol, pela
ajuda de sempre e exemplo de dedicação e ética; Dadá, pelo companheirismo,
alegria e cuidado; Lari, pelos momentos irreverentes, carinho e atenção; e Lilica,
pela cumplicidade, vontade de viver e pelas gargalhadas. Vocês serão sempre
parte importante de minha história.
Aos colegas da 5ª turma: Daniel, Leonardo, Marcus, Rogério, Sabrina e
Taiana, pela receptividade e atenção, mesmo com pouco tempo de convívio.
Aos colegas da 6ª turma: Antônio, Arthur, Cristina, Marina, Priscila e
Thiago, pelo acolhimento e incentivo, tornando o primeiro ano do curso mais
prazeroso.
Aos colegas da 8ª turma: Camila, Fernanda, Janine, Manuela, Paula e
Sandra, pelos momentos compartilhados, dias felizes dos quais sentirei saudade.
A meus irmãos (“amigas pra toda hora”, Mano e Binho), que Deus me
permitiu escolher, pela compreensão nos momentos de ausência e pela amizade
incondicional.
A todos que se disponibilizaram a participar da pesquisa, e àqueles que, de
alguma maneira, contribuíram para a realização deste trabalho.
“Aprendi e decidi... Decidi não esperar as oportunidades e sim, eu
mesmo buscá-las. Decidi ver cada problema como uma oportunidade de
encontrar uma solução. Decidi ver cada noite como um mistério a resolver.
Decidi ver cada dia como uma nova oportunidade de ser feliz. Naquele
dia... Aprendi que de nada serve ser luz se não vai iluminar o caminho dos
demais. Naquele dia, decidi trocar tantas coisas... Naquele dia, aprendi que
sonhos são somente para fazer-se realidade. E desde aquele dia já não
durmo para descansar... Agora simplesmente durmo para sonhar.”
Walt Disney
RESUMO
Este trabalho foi conduzido com o propósito de avaliar, através de
fotografias manipuladas no computador, a influência do corredor bucal na estética
do sorriso em uma visão facial completa e em uma visão aproximada da boca,
bem como comparar a opinião de diferentes grupos populacionais em relação a
este aspecto. Sorrisos de um homem negro, um homem branco, uma mulher
negra e uma mulher branca foram fotografados e manipulados a fim de produzir, a
partir de cada sorriso original, três outros simulando gradações distintas de
corredor bucal: estreito, médio e amplo. As imagens geradas, 12 retratando uma
vista facial completa e outras 12 uma visão mais aproximada da boca, foram
avaliadas por ortodontistas, protesistas e leigos, que indicaram, através de uma
escala visual analógica, o nível de atratividade de cada sorriso. Os resultados
revelaram haver concordância entre os avaliadores na escolha do sorriso mais
atrativo que foi, tanto para os sorrisos masculinos quanto femininos, o que
possuía o corredor bucal médio. Em uma vista aproximada da boca, os valores
médios conferidos aos sorrisos que apresentavam corredor bucal estreito, médio
e amplo foram 49,1, 77,0 e 38,1, respectivamente; e, na vista facial completa, as
notas médias foram 48,9, 76,7 e 36,4, respectivamente. Desta forma, pode-se
concluir que o corredor bucal exerceu forte influência na avaliação estética do
sorriso, não havendo, contudo, interferência da face, da raça ou do gênero dos
indivíduos avaliados.
Palavras-chave: estética dentária, ortodontia, sorriso.
SUMMARY
The aim of this paper was to evaluate; through computer manipulated
photographs, the influence of buccal corridor on the smile aesthetics by a frontal
facial view and a close up view of the mouth, and to compare the opinion of
different population groups in what concerns this matter. Photographs of one
African-american man and woman, one Caucasian man and woman were
obtained and manipulated with the aim of simulating three different gradations of
buccal corridor space: narrow, medium and large. The generated images, 12
being a full facial view and 12 close up view of the mouth, were evaluated by
orthodontists, prosthodontists and laypersons, who indicated, by means of a visual
analogic scale, the level of attractiveness of each smile. Results revealed
agreement among the evaluators wich indicated the medium buccal corridor smile
as being the most attractive in both women and men. On close up images, the
mean values of the smiles with narrow, medium and large buccal corridor space
were 49.1, 77.0 and 38.1, respectively; on full facial view, the mean values were
48.9, 76.7 and 36.4, respectively. Then, it is possible to conclude that the buccal
corridor space exerted great influence on the smile aesthetics evaluation;
however, the face, race or gender of the rated individuals did not affect this
analysis.
Key-words: dental esthetics, orthodontics, smile.
LISTA DE FIGURAS
Artigo 1
Página
Figura 1 Imagens do sorriso da mulher branca enquadrando a face
inteira, representando o corredor bucal estreito (A), médio (B) e
40
amplo (C).
Figura 2 Imagens do sorriso da mulher branca enquadrando o sorriso
aproximado, representando o corredor bucal estreito (A), médio
(B) e amplo (C).
40
Artigo 2
Página
Figura 1 Imagens do sorriso da mulher negra enquadrando a face
inteira, representando o corredor bucal estreito (A), médio (B) e
amplo (C).
65
Figura 2 Imagens do sorriso da mulher negra enquadrando o sorriso
aproximado, representando o corredor bucal estreito (A), médio
(B) e amplo (C).
65
LISTA DE GRÁFICOS
Artigo 1
Página
Gráfico 1 Média e intervalo de confiança da relação entre o grau de
atratividade e as diferentes gradações de corredor bucal, em uma
visão aproximada do sorriso (s) e em visão facial completa (f), no
homem negro.
42
visão aproximada do sorriso (s) e em visão facial completa (f), no
homem branco.
43
visão aproximada do sorriso (s) e em visão facial completa (f), na
mulher negra.
43
visão aproximada do sorriso (s) e em visão facial completa (f), na
mulher branca.
44
atratividade e as diferentes gradações de corredor bucal em uma
visão aproximada do sorriso (s), no homem negro (1), homem
branco (2), mulher negra (3) e mulher branca (4).
44
atratividade e as diferentes gradações de corredor bucal em uma
visão facial completa (f), no homem negro (1), homem branco (2),
mulher negra (3) e mulher branca (4).
45
Artigo 2
Página
visão aproximada do sorriso (s), de acordo com cada grupo de
avaliadores.
67
visão facial completa (f), de acordo com cada grupo de
avaliadores.
68
visão aproximada do sorriso (s), de acordo com cada grupo de
avaliadores, no homem negro (1), homem branco (2), mulher
negra (3) e mulher branca (4).
68
visão facial completa (f), de acordo com cada grupo de
avaliadores, no homem negro (1), homem branco (2), mulher
negra (3) e mulher branca (4).
69
LISTA DE TABELAS
Artigo 1
Página
Tabela 1 Média e desvio padrão do grau de atratividade dos sorrisos
dos homens negro e branco, e das mulheres negra e branca, de
acordo com o corredor bucal, em uma visão aproximada do
sorriso e em uma visão facial completa.
42
Artigo 2
Página
Tabela 1 Média e desvio padrão do grau de atratividade do sorriso, de
acordo com cada grupo de avaliadores.
67
ÍNDICE
Página
1 INTRODUÇÃO
19
2 PROPOSIÇÃO
26
3 ABORDAGEM EXPERIMENTAL
27
4 DESENVOLVIMENTO SEQÜENCIAL DA PESQUISA
32
4.1 ARTIGO 1
32
4.2 ARTIGO 2
57
5 CONCLUSÃO
84
REFERÊNCIAS
86
ANEXOS
93
19
1 INTRODUÇÃO
O sorriso é um ato complexo, resultante de intricada coordenação
muscular, através da qual os lábios se separam e os cantos da boca se estendem
ou se afastam lateralmente, provocando a exposição dos dentes e de áreas
circunvizinhas no interior da boca. O sorriso representa a forma mais primitiva da
capacidade humana de comunicação, ampliando a beleza da face e fazendo parte
das qualidades e virtudes da personalidade (MONDELLI, 2003). Proffit (2002)
completa afirmando que as respostas sociais condicionadas pelo aspecto dos
dentes podem afetar seriamente a adaptação de um indivíduo à vida.
De acordo com Tjan et al. (1984) e Dunn et al. (1996), a sociedade enfatiza
muito a aparência física, e um dos maiores atrativos faciais é o sorriso. Muitos
pacientes têm procurado tratamento ortodôntico pela importância dada ao sorriso
dentro da estética facial (ISIKSAL et al., 2006).
O impacto visual do sorriso não está associado exclusivamente à beleza
individual do dente (MORLEY e EUBANK, 2001; ONG et al., 2006). Um sorriso
agradável depende, diretamente, além da aparência dos elementos dentários e
20
gengivais, de sua conformidade com os padrões de beleza estrutural, com as
relações entre os dentes e os lábios e de sua integração na composição facial
(MONDELLI, 2003).
Maganzini et al. (2000) e Maple et al. (2005) ressaltaram a importância da
avaliação da harmonia estética no diagnóstico e no plano de tratamento. Contudo,
um completo exame facial deve incluir não somente conhecimentos clínicos do
que é normal, mas também a percepção do paciente do que é uma face atraente
(MAGANZINI et al., 2000). Angle, em 1907, foi um dos primeiros ortodontistas a
escrever sobre a harmonia e beleza faciais, enfatizando a importância da boca
nesta composição estética.
O tratamento ortodôntico não visa a alterar as características individuais
hereditárias; ao invés disto, tem como meta obter uma relação oclusal ideal e
estabelecer harmonia entre a dentição e os tecidos circunvizinhos, obtendo assim
uma ótima estética (HULSEY, 1970; MAPLE et al., 2005; PAREKH et al., 2006).
Torna-se claro, então, que não é suficiente considerar somente a dentição e os
ossos maxilares se é almejada estabilidade, boa função periodontal e total
harmonia facial (JANZEN, 1977). Existem determinantes para alcançar os dois
primeiros objetivos, mas a estética do sorriso assume variações no julgamento
individual e por isso é muito difícil de ser mensurada (GRABER e LUCKER,
1980). A percepção da beleza, além de depender da preferência individual, é
influenciada por experiências culturais e étnicas, assim como pela opinião de
pessoas próximas (ARPINO et al., 1998; FLORES-MIR et al., 2004; MAGANZINI
et al., 2000; PATNAIK et al., 2003; TJAN et al., 1984).
21
Um sorriso atraente e bem balanceado é um dos principais objetivos do
tratamento ortodôntico (ACKERMAN et al., 1998; JANZEN, 1977; MACKLEY,
1993; RODEN-JOHNSON et al., 2005). Porém, uma boa oclusão nem sempre
proporciona um sorriso atraente (ACKERMAN et al., 1998). Por isso, a Ortodontia
tem focado com mais ênfase os tecidos moles que circundam a boca (SARVER,
2001). Segundo pessoas leigas, é o sorriso o grande determinador do sucesso do
tratamento ortodôntico (ESPELAND e STENVIK, 1991). Desta forma, é essencial
o conhecimento de princípios relacionados ao manejo e equilíbrio entre dentes e
tecidos moles durante o sorriso (GRABER e LUCKER, 1980; PECK e PECK,
1970).
As características consideradas mais importantes no sorriso são: o arco do
sorriso; o alinhamento dos dentes, suas cores e formas; a regularidade da
extremidade incisal; a quantidade de exposição de incisivos e de gengiva; e o
corredor bucal (ACKERMAN, 2005; GRACCO et al., 2006; PAREKH et al., 2006;
PAREKH et al., 2007). Recentemente, duas destas características têm sido alvos
de grande interesse: o arco do sorriso e o corredor bucal (ISIKSAL et al., 2006;
PAREKH et al., 2007).
O conceito de corredor bucal surgiu durante a década de 1950, pela
preocupação de proporcionar um aspecto natural às próteses dentárias (FRUSH e
FISHER, 1958; SARVER e ACKERMAN, 2003). Este item da estética do sorriso,
também denominado espaço escuro lateral, espaço negativo lateral ou túnel de
sombra, corresponde ao espaço dinâmico existente, durante o sorriso, entre a
superfície vestibular dos dentes superiores posteriores e a mucosa interna dos
tecidos moles que formam o canto da boca e as bochechas (FRUSH e FISHER,
22
1958; HULSEY, 1970; JOHNSON e SMITH, 1995; MAIER, 1991; McNAMARA,
2000;
MONDELLI, 2003; RODEN-JOHNSON et al., 2005). O espaço escuro
lateral é conseqüência do fundo escuro da boca e depende da forma e largura do
arco superior e da musculatura facial responsável pela amplitude do sorriso
(MENDES et al., 1996).
Segundo Goldstein (1998), em condições normais há um pequeno espaço
entre os ângulos da boca e os dentes, durante o sorriso. Ricketts (1982) afirma
que o corredor bucal ideal deve seguir a proporção áurea, princípio matemático
para definir a harmonia nas proporções de diversas estruturas existentes na
natureza. Segundo alguns autores (LEVIN, 1978; MONDELLI, 2003), essa relação
áurea é encontrada nas pessoas que apresentam os sorrisos mais bonitos. De
acordo com este princípio matemático, a relação entre os incisivos central e
lateral deve ser de 1:1,618. Esta mesma relação deve ocorrer entre o incisivo
lateral e o canino e, assim, sucessivamente (LEVIN, 1978). Entretanto, segundo
Mondelli (2003), não existe fórmula ou proporção única que funcione para todos
os casos, pois as dimensões da face, das arcadas, da boca e do sorriso variam
enormemente. Além disto, de acordo com Ong et al. (2006), a proporção áurea
não é um fator determinante na atratividade dentária.
A confecção de restaurações com sobrecontorno vestibular acentuado, a
rotação de molares superiores, os dentes vestibularizados que invadem o espaço
negativo lateral e quebram o principio de gradação e o sentido de
proporcionalidade em direção aos dentes posteriores, e a expansão rápida da
maxila são algumas das causas do estreitamento do corredor bucal (ACKERMAN,
1998; ACKERMAN e ACKERMAN, 2002; McNAMARA, 2000; MONDELLI, 2003).
23
Outro fator é o alinhamento dentário utilizando arcos com forma acentuadamente
triangular, que tende a provocar ausência ou insuficiência de corredor bucal,
prejudicando sensivelmente o aspecto estético e provocando, no observador, a
sensação de “boca cheia de dentes” ou “teclado de piano” (MENDES et al., 1996).
De acordo com McNamara (2000) e Sarver e Ackerman (2003), o corredor
bucal amplo pode ser uma manifestação clínica da deficiência maxilar transversa.
Vanarsdall (1992) apud McNamara (2000) afirma que o espaço negativo lateral se
evidencia mais em pacientes que têm a maxila estreita, afilada e padrão
esquelético mesofacial ou braquifacial. Desta forma, segundo Yang (2008), para
controlar a quantidade de corredor bucal e alcançar a melhor estética no sorriso, é
necessário observar o padrão esquelético facial.
Há relatos de que não existe qualquer relação entre o tratamento
ortodôntico realizado com exodontias de dentes permanentes e a variação do
corredor bucal (GIANELLY, 2003; JOHNSON e SMITH, 1995; YANG, 2008).
Zachrisson (2003) afirma que, tanto em casos tratados com extração quanto sem
extração, é possível finalizar com um sorriso harmônico ou não, a depender do
torque que se coloque na região de caninos e pré-molares. Entretanto, muitos
afirmam que o tratamento com extração de pré-molares, no qual as distâncias
intercaninos e intermolares são alteradas, resulta em sorrisos mais estreitos, que
caracterizam o espaço negativo mais largo (BOWMAN et al., 2007; GHAFARI,
1997; ISIKSAL et al., 2006). Geralmente, o ortodontista pode escolher entre
inúmeros tipos de arco. Contudo, alterar a largura da arcada do paciente tem sido
questão de debate em termos de estabilidade do tratamento a longo prazo, já
24
que, freqüentemente, há retorno às dimensões originais (McREYNOLDS e
LITTLE, 1991; RODEN-JOHNSON et al., 2005).
A quantidade de corredor bucal pode ser influenciada não somente pela
dimensão transversal da arcada dentária, mas também pela posição ânteroposterior da maxila em relação ao lábio (ACKERMAN, 2005; ACKERMAN e
ACKERMAN, 2002; ACKERMAN et al., 1998; SARVER, 2001; SARVER e
ACKERMAN, 2003). Quando a porção mais larga da arcada superior é
posicionada mais posteriormente, o espaço escuro lateral é aumentado (SARVER
e ACKERMAN, 2003).
Existem diferentes opiniões sobre a percepção do corredor bucal e a
influência deste na estética do sorriso (GRACCO, 2006). Segundo Mondelli
(2003), o espaço negativo lateral, além de ser um dos elementos mais
importantes para proporcionar à composição dentária uma aparência natural e
dinâmica, é um ponto-chave na harmonia do sorriso e na relação entre o sorriso e
as outras estruturas faciais. Moore et al. (2005) consideram o corredor bucal tão
importante que sugerem a inclusão deste na lista de elementos a serem
considerados durante o diagnóstico ortodôntico e o planejamento do tratamento.
Por outro lado, apesar destes relatos, alguns trabalhos questionam o fato
de o corredor bucal ser fator significante na estética do sorriso. Hulsey (1970),
Johnson e Smith (1995), Gianelly (2003), Roden-Johnson (2005) e Ritter et al.
(2006) afirmam que o julgamento estético do sorriso produzido por qualquer
tratamento não está relacionado com a largura do mesmo, ou seja, não é
influenciado pelo espaço negativo lateral. Da mesma forma, segundo Isiksal et al.
(2006) e Bowman et al. (2007), a característica transversal do sorriso parece ser
25
de pouca significância em sua atratividade. De acordo com Hulsey (1970), uma
leve expansão da arcada dentária durante o tratamento ortodôntico não afeta a
beleza do sorriso, na maioria dos casos. Neste contexto, os pesquisadores
afirmam que o espaço negativo lateral só é considerado fator influenciador na
estética do sorriso quando se torna excessivamente largo (HULSEY, 1970;
PAREKH et al., 2006; RITTER et al., 2006).
No passado, estudar a estética do sorriso era uma tarefa mais complexa,
pois havia dificuldade em padronizar modelos reais e em alterar as variáveis de
interesse. Mais recentemente, com o surgimento das fotografias digitais, e a
possibilidade de manipulação das imagens de um mesmo indivíduo, alterar a
região do espaço escuro lateral e submeter as imagens produzidas à avaliação de
profissionais e pacientes é uma metodologia que vem sendo aplicada por alguns
pesquisadores (GRACCO et al., 2006; MOORE et al., 2005; PAREKH et al., 2006,
2007; RODEN-JOHNSON et al., 2005). Contudo, apesar de poucos, estes
trabalhos apresentam discordâncias significativas entre eles. Além disto, o
conhecimento da atratividade relativa ao espaço negativo lateral é importante
porque este provém de uma hierarquia na preferência estética (PAREKH et al.,
2007). Por estes motivos, e por não haver estudos que revelem a preferência
estética da população brasileira, composta de forma bastante heterogênea, no
que se refere à influência do corredor bucal na composição do sorriso, decidiu-se
realizar este trabalho.
26
2 PROPOSIÇÃO
Diante do exposto, a autora se propôs a:
2.1 Avaliar a influência do corredor bucal na determinação da atratividade
do sorriso;
2.2 Comparar a opinião de diferentes grupos populacionais compostos por
ortodontistas, protesistas e leigos, em relação ao descrito no item anterior;
2.3 Comparar a percepção estética entre a influência do corredor bucal em
uma visão facial completa e em uma visão aproximada do sorriso.
27
3 ABORDAGEM EXPERIMENTAL
3.1 CARACTERIZAÇÃO DA AMOSTRA
Para a realização deste estudo, foram utilizadas 24 imagens, 12 retratando
uma vista facial completa e outras 12 uma visão mais aproximada do sorriso, de
quatro indivíduos adultos, sendo dois brancos, um do gênero masculino e outro
do feminino, e dois negros, também de ambos os gêneros. A caracterização racial
destes indivíduos foi feita através da classificação utilizada pela Fundação IBGE
(Estado da Saúde de São Paulo/USP/FSP, IBGE, 2000). Essas quatro pessoas
foram selecionadas por possuírem bom alinhamento dentário, exposição dos
incisivos superiores ao sorrir, coincidência das linhas médias dentárias superior e
inferior com a linha média facial, e ausência de assimetrias faciais evidentes. Os
participantes foram informados dos objetivos da pesquisa e assinaram um termo
de consentimento esclarecido (Anexo 1).
28
3.2 PADRONIZAÇÃO DAS FOTOGRAFIAS
As fotografias foram obtidas em norma frontal sorrindo, e com os indivíduos
sentados, com o plano de Frankfort e a linha bipupilar paralelos ao solo,
utilizando-se os posicionadores auriculares de um cefalostato. Foram orientados
para que removessem óculos, brincos e colar, assim como qualquer maquiagem.
Os que possuíam cabelos compridos foram orientados a colocá-los para trás, de
forma a deixar a face em destaque. Além disso, foi solicitado que eles
mantivessem os dentes em máxima intercuspidação habitual, ao tempo em que
produziam um sorriso espontâneo, embora forçado, com o objetivo de se obter
uma melhor visualização da face vestibular das unidades posteriores.
Foi utilizado o equipamento fotográfico digital EOS Cannon Rebel-XT, com
lente Canon Macro EF100 e flash circular Canon MR14EX, mantido a 0, fixado
sobre um tripé F1RST Horizon 8900. A distância indivíduo-filme foi de 1,47m e a
velocidade utilizada de 125. A abertura do diafragma variou de acordo com a
caracterização racial do modelo fotográfico, tendo sido os negros fotografados
com abertura ƒ8 e os brancos com ƒ10. Todas as fotografias foram armazenadas
em arquivo PSD.
3.3 MANIPULAÇÃO DAS IMAGENS
Após a realização das tomadas fotográficas, as imagens foram
manipuladas no computador, utilizando o programa Adobe Photoshop® 9.0, com o
intuito de se obter um sorriso harmônico. A fim de padronizar e tornar mais
precisas as análises e as alterações das fotografias, em todas as imagens
originais foram corrigidas inclinações dentárias e contornos gengivais, e obtidas
29
proporção dentária próxima à proporção áurea em uma das metades do sorriso. A
metade da face, onde foram feitas estas manipulações, foi duplicada e invertida,
de forma que a face e, conseqüentemente, o sorriso ficassem simétricos. Além
disto, removeram-se evidências desta simetria, como sinais, fios de cabelo,
acnes, entre outros.
A partir de cada sorriso harmônico, o corredor bucal foi alterado de forma a
produzir três gradações: estreito, médio e amplo. Para definir estas gradações,
calculou-se a distância entre as comissuras externas de cada sorriso e
estabeleceu-se um espaço entre a comissura externa e a face vestibular do último
molar superior visualizado. No corredor bucal estreito, definiu-se que este espaço
corresponderia a 6% da medida referente à distância entre as comissuras
externas, sendo 3% para cada lado; no médio, a 16%, sendo 8% para cada lado;
e no amplo, a 26%, sendo 13% para cada lado. Durante esta segunda etapa da
manipulação,
foram
modificadas
apenas
as
posições
dos
dentes
e,
conseqüentemente, de seus rebordos gengivais.
3.4 CONFECÇÃO DO ÁLBUM FOTOGRÁFICO
Após obtidas as imagens, foram montados dois álbuns, com quatro páginas
cada, de 29,7cmx42,0cm, em papel fotográfico. Em cada página, foram
organizadas três imagens, de forma linear, oriundas de um mesmo indivíduo. Um
álbum possuía imagens medindo 12cmx18cm, que enquadravam a face inteira de
cada um dos indivíduos. No outro, foram dispostas imagens de 7cmx12cm,
enquadrando apenas o sorriso aproximado. Todas as imagens foram nomeadas
por letras e as páginas foram numeradas, o que facilitou as respostas dos
30
avaliadores ao questionário. Porém, a identificação da gradação do corredor bucal
somente foi possível de ser feita pelos autores da pesquisa. A ordem para
disposição de cada imagem foi definida aleatoriamente, sendo esta, também, a
forma escolhida para a seqüência de imagens de cada indivíduo no álbum. No
Anexo 2, pode-se visualizar o conteúdo dos álbuns fotográficos.
3.5 AVALIAÇÃO DA ATRATIVIDADE DO SORRISO
Para avaliação da atratividade do sorriso das 24 imagens, foram utilizados
60 julgadores, sendo 20 ortodontistas, sócios da Associação de Ortodontia da
Bahia (SOBA); 20 protesistas, com especialização em Prótese reconhecida pelo
Conselho Federal de Odontologia (CFO); e 20 leigos, com terceiro grau completo
ou incompleto, excluindo aqueles que cursaram ou estão cursando Odontologia,
que eram funcionários de clínicas odontológicas ou pacientes ortodônticos. Os
avaliadores foram instruídos a respeito dos objetivos da pesquisa e assinaram um
termo de consentimento esclarecido (Anexo 3).
Juntamente com os álbuns, cada examinador recebeu um formulário
contendo oito réguas (escala visual analógica), uma para cada página, na qual
foram solicitados a marcar com um ponto e identificar com a letra correspondente
à imagem, o grau de atratividade que ele considerasse para cada uma. A cada
julgador foi explicado que era possível marcar o ponto em qualquer região,
podendo-se também colocar duas ou mais letras em um mesmo ponto. A escala
visual analógica (KOKICH et al., 1999; MAPLE et al., 2005; PAREKH et al., 2006;
RODEN-JOHNSON et al., 2005) possuía 10cm, estando escrito, em seu extremo
esquerdo “MUITO RUIM”, e, no direito, “MUITO BOM”. No centro da régua, como
31
na escala diferencial semântica descrita por Orsini et al. (2006), foi escrita a
palavra “REGULAR”. A distância entre a marca feita pelo avaliador da imagem e o
ponto da extrema esquerda foi medida com um paquímetro digital (Mitutoyo) e
servia como medida, em milímetros, do grau de atratividade de cada sorriso
avaliado, equivalendo a nota de cada examinador (SCOTT e JOHNSTON, 1999).
O formulário pode ser observado no Anexo 4.
Os dados de cada questionário foram compilados em uma planilha para,
em seguida, serem tratados estatisticamente, tendo sido utilizados os testes
estatísticos ANOVA e T-Teste.
32
4 DESENVOLVIMENTO SEQÜENCIAL DA PESQUISA
4.1 ARTIGO 1
Influência da dimensão do corredor bucal na estética do sorriso. Diana
Cunha Nascimento. Marcos Alan Vieira Bittencourt. Artigo a ser enviado para a
Revista Dental Press de Ortodontia e Ortopedia Facial.
Objetivo: como a estética do sorriso influencia sobremaneira na integração
social do indivíduo e muitos pacientes procuram por tratamento ortodôntico
motivados pelo desejo de melhorar sua aparência, esta pesquisa teve a finalidade
de avaliar, através de fotografias manipuladas no computador, a influência do
corredor bucal na estética do sorriso em uma visão facial completa e em uma
visão aproximada da boca. Metodologia: sorrisos de um homem negro, um
homem branco, uma mulher negra e uma mulher branca foram fotografados e
manipulados a fim de produzir, a partir de cada sorriso original, três outros
simulando gradações distintas de corredor bucal: estreito, médio e amplo. As 24
33
imagens geradas, 12 retratando uma vista facial completa e outras 12 uma visão
mais aproximada da boca, foram avaliadas por um grupo populacional de 60
examinadores, composto por ortodontistas, protesistas e leigos. Resultados:
houve concordância entre os avaliadores na escolha do sorriso mais atrativo que
foi, tanto para os sorrisos masculinos quanto femininos, o que possuía o corredor
bucal médio. Em uma vista aproximada da boca, os valores médios conferidos
aos sorrisos que apresentavam corredor bucal estreito, médio e amplo foram
49,1, 77,0 e 38,1, respectivamente; e, na vista facial completa, as notas médias
foram 48,9, 76,7 e 36,4, respectivamente. Conclusão: o corredor bucal exerceu
forte influência na avaliação estética do sorriso, não havendo, contudo,
interferência da face, da raça ou do gênero dos indivíduos avaliados.
Palavras-chave: Estética dentária. Ortodontia. Sorriso.
34
INTRODUÇÃO
O sorriso representa a forma mais primitiva da capacidade humana de
comunicação, ampliando a beleza da face e fazendo parte das qualidades e
virtudes da personalidade (MONDELLI, 2003). Seu impacto visual, contudo, não
está associado exclusivamente à beleza individual do dente (ONG et al., 2006).
Um sorriso agradável depende, diretamente, além da aparência dos elementos
dentários e gengivais, de sua conformidade com os padrões de beleza estrutural,
da relação entre os dentes e os lábios e de sua integração na composição facial
(MONDELLI, 2003).
Maganzini et al. (2000) e Maple et al. (2005) ressaltaram a importância da
avaliação da harmonia estética no diagnóstico e no plano de tratamento. Contudo,
um completo exame facial deve incluir não somente conhecimentos clínicos do
que é normal, mas também a percepção do paciente do que é uma face atraente
(MAGANZINI et al., 2000). Angle, em 1907, foi um dos primeiros ortodontistas a
escrever sobre a harmonia e beleza faciais, enfatizando a importância da boca
nesta composição. Desta forma, a Ortodontia tem focado, com mais ênfase, os
tecidos moles que circundam a boca (SARVER, 2001). Segundo pessoas leigas,
é o sorriso o grande determinador do sucesso do tratamento ortodôntico
(ESPELAND e STENVIK, 1991). Por isso, é essencial o conhecimento de
princípios relacionados ao manejo e equilíbrio entre dentes e tecidos moles
durante o mesmo (GRABER e LUCKER, 1980).
35
corredor bucal (ACKERMAN, 2005; GRACCO et al., 2006; PAREKH et al., 2007).
Recentemente, duas destas características têm sido alvos de grande interesse: o
arco do sorriso e o corredor bucal (ISIKSAL et al., 2006; PAREKH et al., 2007).
FISHER, 1958; SARVER e ACKERMAN, 2003). Este item da estética do sorriso,
sombra, corresponde ao espaço dinâmico existente, durante o sorriso, entre a
2000; MONDELLI, 2003; RODEN-JOHNSON et al., 2005). Este espaço é
conseqüência do fundo escuro da boca e depende da forma e largura do arco
superior e da musculatura facial responsável pela amplitude do sorriso (MENDES
et al., 1996).
Ricketts (1982) afirma que o corredor bucal ideal deve seguir a proporção
áurea, princípio matemático para definir a harmonia nas proporções de diversas
estruturas existentes na natureza. Segundo Mondelli (2003), essa relação áurea é
encontrada nas pessoas que apresentam os sorrisos mais bonitos, mas não
existe fórmula única que funcione para todos os casos, pois as dimensões da
face, das arcadas, da boca e do sorriso variam enormemente. Além disto, de
acordo com Ong et al. (2006), a proporção áurea não é um fator determinante na
atratividade dentária.
36
dinâmica, é um ponto-chave na harmonia do sorriso e na relação entre o sorriso e
as outras estruturas faciais. Moore et al. (2005) consideram o corredor bucal tão
importante que sugerem a inclusão deste na lista de elementos a serem
considerados durante o diagnóstico ortodôntico e o planejamento do tratamento.
de o corredor bucal ser significante na estética do sorriso. Hulsey (1970), Johnson
e Smith (1995), Gianelly (2003), Roden-Johnson (2005) e Ritter et al. (2006)
afirmam que o julgamento estético do sorriso produzido por qualquer tratamento
não está relacionado à largura do mesmo, ou seja, não é influenciado pelo espaço
negativo lateral. Da mesma forma, segundo Isiksal et al. (2006) e Bowman et al.
(2007), a característica transversal do sorriso parece ser de pouca significância
em sua atratividade. De acordo com Hulsey (1970), uma leve expansão da arcada
dentária durante o tratamento ortodôntico não afeta a beleza do sorriso, na
maioria dos casos. Neste contexto, os pesquisadores afirmam que o espaço
negativo lateral só influencia na estética do sorriso quando se torna
excessivamente largo (HULSEY, 1970; RITTER et al., 2006).
37
pesquisadores (GRACCO et al., 2006; MOORE et al., 2005; PAREKH et al., 2007;
RODEN-JOHNSON et al., 2005). Contudo, apesar de poucos, estes trabalhos
apresentam discordâncias significativas entre eles. Além disto, o conhecimento da
atratividade relativa ao espaço negativo lateral é importante porque este provém
de uma hierarquia na preferência estética (PAREKH et al., 2007). Por estes
motivos, e por não haver estudos que revelem a preferência estética da
população brasileira, composta de forma bastante heterogênea, no que se refere
à influência do corredor bucal na composição do sorriso, decidiu-se realizar este
trabalho.
MATERIAL E MÉTODO
Foram utilizadas 24 imagens, 12 retratando uma vista facial completa e
outras 12 uma visão mais aproximada da boca, de quatro indivíduos adultos,
sendo dois brancos, um do gênero masculino e outro do feminino, e dois negros,
também de ambos os gêneros. A caracterização racial destes indivíduos foi feita
através da classificação utilizada pela Fundação IBGE (Estado da Saúde de São
Paulo/USP/FSP, IBGE, 2000). Essas quatro pessoas foram selecionadas por
possuírem bom alinhamento dentário, exposição dos incisivos superiores ao
sorrir, coincidência das linhas médias dentárias superior e inferior com a linha
média facial, e ausência de assimetrias faciais evidentes. Os participantes foram
informados dos objetivos da pesquisa e assinaram um termo de consentimento
esclarecido (Anexo 1).
38
utilizando-se os posicionadores auriculares de um cefalostato. Foi utilizado o
equipamento fotográfico digital EOS Cannon Rebel-XT, com lente Canon Macro
EF100 e flash circular Canon MR14EX fixado sobre um tripé F1RST Horizon
8900.
metade da face, onde foram feitas as manipulações, foi duplicada e invertida, de
forma que a face e, conseqüentemente, o sorriso ficassem simétricos. Além disto,
removeram-se evidências desta simetria, como sinais, fios de cabelo, acnes, entre
outros.
existirem três gradações: estreito, médio e amplo. Para definir estas gradações,
estabeleceu-se um espaço entre a comissura externa e a face vestibular do último
molar superior visualizado. No corredor bucal estreito, definiu-se que este espaço
39
manipulação, foram modificadas apenas as posições dos dentes e de seus
rebordos gengivais. As três imagens, representando o corredor bucal estreito,
médio e amplo, da mulher branca, em vista facial completa, podem ser
observadas na Figura 1.
Dois álbuns fotográficos foram organizados com as três imagens de cada
indivíduo localizadas em uma mesma página. Um álbum possuía imagens que
enquadravam a face inteira de cada um dos indivíduos. No outro, foram dispostas
imagens enquadrando apenas o sorriso aproximado. A ordem para a disposição
de cada fotografia na página foi escolhida aleatoriamente, sendo esta, também, a
forma escolhida para a seqüência de fotografias de cada indivíduo no álbum. As
três imagens enquadrando apenas o sorriso aproximado, representando o
corredor bucal estreito, médio e amplo, da mulher branca, podem ser observadas
na Figura 2.
Para avaliação da atratividade do sorriso das 24 imagens, foi utilizado um grupo
populacional de 60 julgadores, composto por 20 ortodontistas, sócios da
Associação de Ortodontia da Bahia (SOBA); 20 protesistas, com especialização
em Prótese reconhecida pelo Conselho Federal de Odontologia(CFO); e 20
leigos, com terceiro grau completo ou incompleto, excluindo aqueles que
cursaram ou estão cursando Odontologia, que eram funcionários de clínicas
odontológicas ou pacientes ortodônticos. Os avaliadores foram instruídos a
respeito dos objetivos da pesquisa e assinaram um termo de consentimento
esclarecido. Juntamente com os álbuns, cada examinador recebeu um formulário
40
A
B
C
Figura 1 Imagens do sorriso da mulher branca enquadrando toda a face, representando o corredor
bucal estreito (A), médio (B) e amplo (C).
A
B
C
Figura 2 Imagens do sorriso da mulher branca enquadrando o sorriso aproximado, representando
o corredor bucal estreito (A), médio (B) e amplo (C).
41
visual analógica (KOKICH et al., 1999; MAPLE et al., 2005; RODEN-JOHNSON et
al., 2005) possuía 10cm, estando escrito, em seu extremo esquerdo “MUITO
RUIM”, e, no direito, “MUITO BOM”. No centro da régua, como na escala
diferencial semântica descrita por Orsini et al. (2006), foi escrita a palavra
“REGULAR”. A distância entre a marca feita pelo avaliador da imagem e o ponto
da extrema esquerda foi medida com paquímetro digital (Mitutoyo) servia como
medida, em milímetros, do grau de atratividade de cada sorriso avaliado,
equivalendo à nota de cada examinador (SCOTT e JOHNSTON, 1999).
RESULTADOS
A estatística descritiva foi utilizada para comparar o total das notas dos 60
avaliadores, referentes a cada sorriso analisado e, assim, examinar a influência
do corredor bucal na estética do sorriso, em uma visão aproximada da boca e
uma visão facial completa.
Na Tabela 1 e nos Gráficos 1, 2, 3 e 4, pode-se analisar a média e o
intervalo de confiança do grau de atratividade que as diferentes gradações de
42
corredor bucal exercem no total de avaliadores, nos homem negro e branco, e
nas mulheres negra e branca.
Tabela 1 Média e desvio padrão do grau de atratividade dos sorrisos dos homens negro e branco,
e das mulheres negra e branca, de acordo com o corredor bucal, em uma visão aproximada do
sorriso e em uma visão facial completa.
Negro
Visão
aproximada
Visão facial
completa
Branco
Negra
Branca
Corredor
bucal
x
DP
x
DP
x
DP
x
DP
Estreito
48,37
28,96
44,51
27,91
54,49
29,98
49,03
27,81
Médio
76,46
21,28
75,06
22,69
80,51
22,06
75,90
22,97
Amplo
39,00
27,10
43,50
25,39
31,72
24,35
38,12
24,39
Estreito
49,40
27,66
43,50
25,39
31,72
24,35
38,12
24,39
Médio
77,94
20,14
72,10
24,30
84,39
19,39
72,24
23,32
Amplo
33,35
25,09
40,96
27,56
35,39
23,46
35,81
25,00
90
83,1379
81,958
80
77,9355
76,4618
70
60
50
40
72,7331
70,9657
56,5474
55,8519
48,3718
46,0022
39,0008
40,8918
49,4025
39,8279
42,2576
33,3455
30
31,9994
26,8631
20
s Estreito
s Médio
s Amplo
f Estreito
f Médio
f Amplo
Gráfico 1 Média e intervalo de confiança da relação entre o grau de atratividade e as diferentes
gradações de corredor bucal, em uma visão aproximada do sorriso (s) e em uma visão facial
completa (f), no homem negro.
43
80,9204
80
78,3762
75,06
72,0993
70
69,1996
65,8224
60
55,8876
51,7223
50,0594
50
48,0838
49,1547
44,5128
43,501
40,9643
42,4217
40
37,3033
36,9426
33,8449
30
s Estreito
s Médio
s Amplo
f Estreito
f Médio
f Amplo
completa (f), no homem branco.
89,3982
90
86,2083
84,3898
80,5093
80
79,3815
74,8103
70
62,2337
60
55,8956
54,4885
50
49,1915
46,7433
41,4475
40
38,0095
42,4874
35,388
31,7202
30
29,3285
25,4308
20
s Estreito
s Médio
s Amplo
f Estreito
f Médio
f Amplo
completa (f), na mulher negra.
44
81,8375
80
78,2615
75,9038
72,2362
70
69,9701
66,2108
60
56,2131
50
54,9294
49,0297
47,7272
44,4214
40
41,8463
42,2648
40,5249
38,1203
30
35,8058
31,8192
29,3469
s Estreito
s Médio
s Amplo
f Estreito
f Médio
f Amplo
completa (f), na mulher branca.
Nos Gráficos 5 e 6, pode-se observar o grau de atratividade que cada
gradação de corredor bucal exerce nos diferentes grupos de avaliadores, nos
homens negro e branco e nas mulheres negra e branca, individualmente.
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
indiv iduo cat
categoria
1 2 3 4 1 2 3 4
s
as
ta
st
ti s
si
te
on
o
r
od
P
rt
O
1 2 3 4
os
ig
Le
s
E
i to
re
st
1 2 3 4 1 2 3 4
s
as
ta
st
ti s
si
te
on
o
r
od
P
rt
O
1 2 3 4
os
ig
Le
s
M
io
éd
1 2 3 4
os
ig
Le
O
rt
1 2 3 4 1 2 3 4
s
as
ta
st
tis
si
te
on
o
r
od
P
s
A
o
pl
m
gradações de corredor bucal, em uma visão aproximada do sorriso (s), no homem negro (1),
homem branco (2), mulher negra (3) e mulher branca (4).
45
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
indiv iduo cat
categoria
1 2 3 4 1 2 3 4
s
as
ta
ist
ti s
es
on
ot
r
d
o
P
rt
O
1 2 3 4
os
ig
Le
fE
i to
re
st
1 2 3 4 1 2 3 4
s
as
ta
i st
ti s
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on
ot
r
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o
P
rt
O
1 2 3 4
os
ig
Le
f
M
io
éd
1 2 3 4 1 2 3 4
s
as
ta
i st
tis
es
on
ot
d
r
o
P
rt
1 2 3 4
os
ig
Le
O
fA
o
pl
m
gradações de corredor bucal, em uma visão facial completa (f), no homem negro (1), homem
branco (2), mulher negra (3) e mulher branca (4).
DISCUSSÃO
No presente estudo, fotografias coloridas da face e do sorriso aproximado
foram utilizadas, pois há correlação entre a avaliação feita diretamente nos
indivíduos e em registros fotográficos padronizados (SHAW et al., 1985). Parekh
et al. (2007) afirmaram que as imagens fotográficas permitem a avaliação de um
determinado aspecto ou combinação de elementos, que podem ser modificados
de forma precisa e confiável. Para um correto julgamento, deve haver
padronização das imagens, procurando-se eliminar elementos que desviem a
atenção do examinador. De acordo com a literatura, um sorriso esteticamente
agradável mostra simetria e proporção entre dentes, gengiva e lábios (JERROLD
et al., 1990; MARGOLIS, 1997). Por este motivo, em todas as imagens originais,
foram feitas correções e simetria, semelhante ao que foi realizado no estudo de
46
Parekh et al. (2007); além de se remover detalhes que poderiam extrair a
naturalidade da fotografia.
Em diversos estudos, os autores comparam fotografias de sorrisos com
diferentes dimensões de corredor bucal (GRACCO et al., 2006; MOORE et al.,
2005; PAREKH et al., 2007; RITTER et al., 2006; RODEN-JOHNSON et al., 2005;
YANG et al. 2008). Alguns criaram diferentes gradações de corredor bucal no
mesmo sorriso, acrescentando ou removendo dentes (PAREKH et al., 2007;
RODEN-JOHNSON et al., 2005), alterando a largura das unidades a partir dos
primeiros pré-molares superiores (GRACCO et al., 2006), ou alterando o número
e a dimensão transversa dos dentes posteriores (MOORE et al., 2005). Outros
compararam sorrisos de indivíduos distintos que não tinham semelhança na
região do espaço escuro lateral, seja por exodontias de pré-molares ou não
(RITTER et al., 2006; YANG et al. 2008). Neste estudo, manipulou-se o espaço
escuro lateral modificando a posição dos dentes a partir dos caninos superiores,
pois, de acordo com Frush e Fisher (1958), a posição e a inclinação destas
unidades controlam o tamanho e a forma do corredor bucal, apesar de só ser
visualizado posteriormente a elas. Segundo Telles et al. (2003), isto ocorre porque
o canino é um dente-chave no estabelecimento do formato da arcada, o que pode
ser comprovado durante a montagem dos dentes na prótese total.
De acordo com Gracco et al. (2006), para se avaliar a estética do sorriso
através de fotografias, é mais indicado utilizar imagens limitadas aos lábios, com
o intuito de focar o exame no sorriso e não distraí-lo com aspectos faciais. Muitos
trabalhos foram conduzidos desta forma (GRACCO et al., 2006; PAREKH et al.,
2007; RITTER et al., 2006; RODEN-JOHNSON et al., 2005; YANG et al. 2008).
47
Flores-Mir et al. (2004) afirmam ainda que o impacto estético da visão dental é
reduzido na vista facial completa. No entanto, nesta pesquisa, foram obtidos os
mesmos resultados nas análises do sorriso aproximado e da vista facial total,
concordando com Sarver e Ackerman (2003) que afirmam que, tanto a fotografia
de face completa como a da boca são ótimas para a análise dos aspectos
transversais do sorriso. Esta avaliação pode ser verificada nos Gráficos 1, 2, 3 e
4.
Para a análise da percepção da estética das imagens manipuladas,
utilizou-se a escala visual analógica, o que permitiu uma medição rápida e
simples, sendo de fácil leitura e entendimento por parte dos avaliadores.
Recentemente, esta escala tem ganhado popularidade para mensurar diferenças
sutis na atratividade dentária e facial (KOKICH et al., 1999; MAPLE et al., 2005;
RODEN-JOHNSON et al., 2005). Maple et al. (2005) afirmaram que o registro dos
resultados como variável contínua, em milímetros, permite maior liberdade na
análise dos dados. Além disso, o método possui maior sensibilidade, podendo
evitar vieses referentes aos valores preferidos, como ocorre na escala de
intervalos numéricos. Orsini et al. (2006) concordam com a utilização de uma
escala com palavras de significados contrastantes em cada extremo, afirmando
que é ideal para aferir reações das pessoas a estímulos específicos.
Ao se tentar obter valores normais ou estéticos, segundo Pogrel (1991),
quatro diferentes grupos de pessoas devem opinar a respeito: ortodontistas,
cirurgiões, artistas plásticos e o público em geral. Para o julgamento da influência
do corredor bucal na estética do sorriso, estudos têm utilizado somente leigos
(MOORE et al., 2005), leigos e dentistas clínicos (GRACCO et al., 2006), leigos e
48
ortodontistas (PAREKH et al., 2007; RITTER et al., 2006), e leigos, dentistas
clínicos e ortodontistas (RODEN-JOHNSON et al., 2005). No entanto, quando se
refere ao corredor bucal, pode-se afirmar que a avaliação dos protesistas é de
grande importância, pois foram os primeiros a introduzir, na Odontologia, este
conceito, além de utilizá-lo, freqüentemente, ao tentar proporcionar, à prótese
dentária total, um aspecto de naturalidade (FRUSH e FISHER, 1958; SARVER e
ACKERMAN, 2003). Por esta razão, para o julgamento dos sorrisos, nesta
pesquisa, foram utilizados, além dos ortodontistas e leigos, os protesistas. FloresMir et al. (2004) dizem não haver influência do nível de educação na percepção
estética do sorriso. Porém, Maple et al. (2005) constataram que esta influência
existe. A fim de controlar esta variável, todos os leigos possuíam grau de
escolaridade próximo daquele referente aos integrantes dos demais grupos, ou
seja, possuíam ou estavam em vias de obter formação universitária.
Hulsey (1970) e Parekh et al. (2007) encontraram que o espaço do
corredor bucal não contribui significativamente na atratividade do sorriso.
Contudo, no estudo de Hulsey (1970), foram usados somente os dentes
anteriores e foram incluídas, no de Parekh et al. (2007), alterações no arco do
sorriso e no espaço escuro lateral na mesma análise. Johnson e Smith (1995) e
Gianelly (2003) compararam a estética do sorriso após tratamentos com e sem
extrações e não encontraram diferenças. Roden-Johnson et al. (2005) e Ritter et
al. (2006) relataram que o corredor bucal não influencia na avaliação estética de
fotografias de sorrisos.
Ao contrário destes achados e estando de acordo com Dunn et al. (1996),
que afirmam que, se o túnel de sombra não é o fator mais importante, é um
49
elemento de muita significância na estética do sorriso, os resultados do presente
trabalho demonstram que a variação da quantidade de corredor bucal influencia
na opinião dos avaliadores. Essa influência não foi afetada pelo gênero,
coincidindo com os achados de Moore et al. (2005), nem pela raça dos modelos
fotográficos, uma vez que foram indicados, como mais ou menos atrativos,
sorrisos com espaços negativos laterais semelhantes, em cada face analisada, o
que pode ser percebido nos Gráficos 5 e 6. Desta forma, estes achados
corroboram com o estudo de Tedesco et al. (1983), que encontraram que a raça e
o gênero não são fatores que interferem no julgamento da atratividade dentofacial.
Em todas as categorias de indivíduos da amostra, o corredor bucal
considerado mais agradável foi o médio, isto é, o correspondente a 16% da
distância entre as comissuras externas, sendo 8% para cada lado, como se pode
observar na Tabela 1. Este resultado foi similar ao encontrado na pesquisa
realizada por Gracco et al. (2006), que observaram preferência pela imagem com
corredor bucal equivalente a 18,46% da largura do sorriso. Porém, a presente
pesquisa divergiu do estudo feito por Moore et al. (2005), no qual os avaliadores
escolheram como mais atraente o sorriso com espaço negativo lateral de 2%.
Esta diferença pode ter ocorrido porque, no estudo de Moore et al. (2005), o
corredor bucal foi calculado a partir das comissuras internas, o método utilizado
para alterar a variável foi diferente, mantendo a distância intercaninos inalterada e
modificando tanto o número como a largura dos dentes posteriores, e o
julgamento foi efetivado apenas por leigos.
50
De modo geral, comparando-se o espaço escuro lateral estreito com o
amplo, foi observada preferência pelo estreito, havendo diferença estatisticamente
significante na análise em vista aproximada do sorriso e em vista facial completa
da mulher negra (p=0,000 e p=0,003, respectivamente) e da mulher branca
(p=0,024 e p=0,015, respectivamente), e em vista facial completa do homem
negro (p=0,001), como pode ser observado na Tabela 1. Esses achados
coincidem com o de muitos estudos, nos quais a maioria dos avaliadores
considera maior número de dentes expostos durante o sorriso, ou seja, menor
corredor bucal, mais atraente que o contrário (BRISMAN, 1980; DUNN et al.,
1996; GRACCO et al., 2006; MARGOLIS, 1997; MOORE et al., 2005; PAREKH et
al., 2007). Todavia, o próprio Brisman (1980) afirma que, quando os avaliadores
são dentistas, estes não gostam da aparência de “teclado de piano”.
Ghafari (1997), Sarver e Ackerman (2003) e Moore et al. (2005) relatam
que o espaço escuro lateral pode prejudicar a estética facial, tornando a expansão
de
arcadas
superiores
atrésicas,
ortodonticamente,
ortopedicamente
ou
cirurgicamente, indicação para a melhoria da estética do sorriso. Há, inclusive,
uma corrente ortodôntica que defende a expansão maxilar, na ausência de
mordida cruzada, como alternativa para reduzir o espaço do corredor bucal
(McNAMARA, 2000). Porém, deve-se ter cuidado com estes procedimentos, para
não obliterar o corredor bucal, dando ao sorriso uma aparência artificial de
prótese dentária (SARVER e ACKERMAN, 2003).
Isiksal et al. (2006) afirmam que os ortodontistas que criticam o tratamento
com extração dentária julgam ser o sorriso com corredor bucal amplo mais pobre
esteticamente.
51
Observando os resultados desta pesquisa, foi visto que o corredor bucal é
um fator de grande influência na estética do sorriso. Desta forma, torna-se claro
que ele é de fato uma característica estética de grande relevância no
planejamento ortodôntico. As regras estéticas para o sorriso são diretrizes,
servindo apenas para orientar a reconstrução deste, devendo ser aplicadas com
cautela, levando em consideração, principalmente, as características individuais
de cada paciente.
CONCLUSÃO
De acordo com os dados analisados neste trabalho, o sorriso considerado
mais atrativo foi o que simulava o corredor bucal médio. Analisando as outras
duas gradações de espaço escuro lateral, constatou-se predileção pelo sorriso
que apresentava o corredor bucal estreito, em detrimento do amplo.
Na presente pesquisa, a escolha do sorriso mais atrativo feita pelos
avaliadores sugere não haver influência da raça ou do gênero dos modelos
fotográficos.
Ao se confrontar as análises feitas em vista aproximada e em vista facial
completa, verificou-se que elas apresentavam os mesmos resultados.
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78, n. 1, p. 5-11, 2008.
57
4.2 ARTIGO 2
Avaliação estética da influência do corredor bucal no sorriso, segundo
ortodontistas, protesistas e leigos. Diana Cunha Nascimento. Marcos Alan Vieira
Bittencourt. Artigo a ser traduzido e enviado para a revista The International
Journal of Prosthodontics.
Objetivo: como o conhecimento sobre a percepção estética do paciente,
relacionada aos aspectos dento-faciais, é uma ferramenta importante para o
alcance do sucesso no tratamento odontológico, o propósito deste artigo foi
comparar a avaliação feita por ortodontistas, protesistas e leigos, através de
fotografias de sorrisos manipuladas no computador na região do corredor bucal.
Metodologia: sorrisos de um homem negro, um homem branco, uma mulher
negra e uma mulher branca foram fotografados e alterados a fim de produzir, a
partir de cada sorriso original, três outros simulando gradações distintas de
corredor bucal: estreito, médio e amplo. As imagens, 12 retratando uma vista
facial completa e outras 12 uma visão mais aproximada da boca, foram avaliadas
por 20 ortodontistas, 20 protesistas e 20 leigos, que indicaram o grau de
atratividade de cada sorriso. Resultados: houve concordância entre os
58
avaliadores na escolha do sorriso mais atrativo que foi, tanto para os sorrisos
masculinos quanto femininos, o que possuía o corredor bucal médio. Em uma
vista aproximada da boca, os valores médios conferidos aos sorrisos que
apresentavam corredor bucal estreito, médio e amplo foram 49,1, 77,0 e 38,1,
respectivamente; e, na vista facial completa, as notas médias foram 48,9, 76,7 e
36,4, respectivamente. Conclusão: o corredor bucal exerceu forte influência na
avaliação estética do sorriso, não havendo, contudo, interferência da face, da raça
ou do gênero dos indivíduos avaliados.
Palavras-chave: estética dentária, ortodontia, sorriso.
59
INTRODUÇÃO
O sorriso é um ato complexo, resultante de intricada coordenação
muscular, através da qual os lábios se separam e os cantos da boca se estendem
ou se afastam lateralmente, provocando a exposição dos dentes e de áreas
circunvizinhas no interior da boca. O sorriso representa a forma mais primitiva da
capacidade humana de comunicação, ampliando a beleza da face e fazendo parte
das qualidades e virtudes da personalidade (MONDELLI, 2003).
O impacto visual do sorriso não está associado exclusivamente à beleza
individual do dente (MORLEY e EUBANK, 2001; ONG et al., 2006), mas também
sua conformidade com os lábios e sua integração na composição facial
(MONDELLI, 2003). Maganzini et al. (2000) e Maple et al. (2005) ressaltaram a
importância da avaliação da harmonia estética no diagnóstico e no plano de
tratamento. Contudo, um completo exame facial deve incluir não somente
conhecimentos clínicos do que é normal, mas também a percepção do paciente
do que é uma face atraente (MAGANZINI et al., 2000).
Torna-se claro, então, que não é suficiente considerar somente a dentição
e os ossos maxilares se são almejadas estabilidade, boa função periodontal e
total harmonia facial (JANZEN, 1977). Existem determinantes para alcançar os
dois primeiros objetivos, mas a estética do sorriso assume variações no
julgamento individual e por isso é muito difícil de ser mensurada (GRABER e
LUCKER, 1980). Segundo pessoas leigas, é o sorriso o grande determinador do
sucesso do tratamento (ESPELAND e STENVIK, 1991). Desta forma, é essencial
o conhecimento de princípios relacionados ao manejo e equilíbrio entre dentes e
60
tecidos moles durante o mesmo (GRABER e LUCKER, 1980; PECK e PECK,
1970).
corredor bucal (ACKERMAN, 2005; GRACCO et al., 2006; PAREKH et al., 2006;
PAREKH et al., 2007). Recentemente, duas destas características têm sido alvos
de grande interesse: o arco do sorriso e o corredor bucal (ISIKSAL et al., 2006;
PAREKH et al., 2007).
FISHER, 1958; SARVER e ACKERMAN, 2003). Este ítem da estética do sorriso,
sombra, corresponde ao espaço dinâmico existente durante o sorriso, entre a
2000; MONDELLI, 2003; RODEN-JOHNSON et al., 2005).
Ricketts (1982) afirma que o corredor bucal ideal deve seguir a proporção
áurea, princípio matemático para definir a harmonia nas proporções de diversas
estruturas
existentes
na
natureza.
A
confecção
de
restaurações
com
sobrecontorno vestibular acentuado, a rotação de molares superiores, os dentes
vestibularizados que invadem o espaço negativo lateral e quebram o princípio de
gradação e o sentido de proporcionalidade em direção aos dentes posteriores, e a
61
expansão rápida da maxila são algumas das causas do estreitamento do corredor
bucal (ACKERMAN, 1998; ACKERMAN e ACKERMAN, 2002; McNAMARA, 2000;
MONDELLI, 2003).
dinâmica, é um ponto-chave na harmonia do sorriso e em sua relação com as
outras estruturas faciais. Moore et al. (2005) consideram o corredor bucal tão
importante que sugerem sua inclusão na lista de elementos a serem considerados
durante o diagnóstico e o planejamento do tratamento.
de o corredor bucal ser significante na estética do sorriso. Hulsey (1970), Johnson
e Smith (1995), Gianelly (2003), Roden-Johnson (2005) e Ritter et al. (2006)
afirmam que o julgamento do sorriso produzido por qualquer tratamento não está
relacionado com a largura do mesmo, ou seja, não é influenciado pelo espaço
negativo lateral. Da mesma forma, segundo Isiksal et al. (2006) e Bowman et al.
(2007), a característica transversal do sorriso parece ser de pouca significância
em sua atratividade.
62
pesquisadores (GRACCO et al., 2006; MOORE et al., 2005; PAREKH et al., 2006,
2007; RODEN-JOHNSON et al., 2005). Contudo, apesar de poucos, estes
trabalhos apresentam discordâncias significativas entre si. Além disto, o
conhecimento da atratividade relativa ao espaço negativo lateral é importante
porque este provém de uma hierarquia na preferência estética (PAREKH et al.,
2007). Por estes motivos, e por não haver estudos que revelem a preferência
estética da população brasileira, composta de forma bastante heterogênea, no
que se refere à influência do corredor bucal na composição do sorriso, decidiu-se
realizar este trabalho.
MATERIAL E MÉTODO
Foram utilizadas 24 imagens, 12 retratando uma vista facial completa e
outras 12 uma visão mais aproximada da boca, de quatro indivíduos adultos,
sendo dois brancos, um do gênero masculino e outro do feminino, e dois negros,
também de ambos os gêneros. A caracterização racial destes indivíduos foi feita
através da classificação utilizada pela Fundação IBGE (Estado da Saúde de São
Paulo/USP/FSP, IBGE, 2000). Essas quatro pessoas foram selecionadas por
possuírem bom alinhamento dentário, exposição dos incisivos superiores ao
sorrir, coincidência das linhas médias dentárias superiores e inferiores com a linha
média facial, e ausência de assimetrias faciais evidentes. Os participantes foram
informados dos objetivos da pesquisa e assinaram um termo de consentimento
esclarecido (Anexo 1).
63
utilizando-se os posicionadores auriculares de um cefalostato. Foi utilizado o
equipamento fotográfico digital EOS Cannon Rebel-XT, com lente Canon Macro
EF100 e flash circular Canon MR14EX fixado sobre um tripé F1RST Horizon
8900.
metade da face, onde foram feitas as manipulações, foi duplicada e invertida, de
forma que a face e, conseqüentemente, o sorriso ficassem simétricos. Além disto,
removeram-se evidências desta simetria, como sinais, fios de cabelo, acnes, entre
outros.
existirem três gradações: estreito, médio e amplo. Para definir estas gradações,
estabeleceu-se um espaço entre a comissura externa e a face vestibular do
segundo molar. No corredor bucal estreito, definiu-se que este espaço
64
manipulação,
foram
modificadas
apenas
as
posições
dos
dentes
e,
conseqüentemente, de seus rebordos gengivais. As três imagens, representando
o corredor bucal estreito, médio e amplo, da mulher negra, em vista facial
completa, podem ser observadas na Figura 1.
Dois álbuns fotográficos foram organizados com as três imagens de cada
indivíduo localizadas em uma mesma página. Um álbum possuía imagens que
enquadravam a face inteira de cada um dos indivíduos. No outro, foram dispostas
imagens enquadrando apenas o sorriso aproximado. A ordem para a disposição
de cada fotografia na página foi escolhida aleatoriamente, sendo esta também, a
forma escolhida para a seqüência de fotografias de cada indivíduo no álbum. As
três imagens enquadrando apenas o sorriso aproximado, representando o
corredor bucal estreito, médio e amplo, da mulher negra, podem ser observadas
na Figura 2.
Para avaliação da atratividade do sorriso das 24 imagens, foram utilizados
60 julgadores, sendo 20 ortodontistas, sócios da Associação de Ortodontia da
Bahia (SOBA); 20 protesistas, com especialização em Prótese reconhecida pelo
Conselho Federal de Odontologia (CFO); e 20 leigos, com terceiro grau completo
ou incompleto, excluindo aqueles que cursaram ou estão cursando Odontologia,
que eram funcionários de clínicas odontológicas ou pacientes ortodônticos. Os
avaliadores foram instruídos a respeito dos objetivos da pesquisa e assinaram um
termo de consentimento esclarecido.
Juntamente com os álbuns, cada examinador recebeu um formulário
65
A
B
C
Figura 1 Imagens do sorriso da mulher negra enquadrando toda a face, representando o corredor
bucal estreito (A), médio (B) e amplo (C).
A
B
C
Figura 2 Imagens do sorriso da mulher negra enquadrando o sorriso aproximado, representando o
corredor bucal estreito (A), médio (B) e amplo (C).
66
visual analógica (KOKICH et al., 1999; MAPLE et al., 2005; PAREKH et al., 2006;
RODEN-JOHNSON et al., 2005) possuía 10cm,estando escrito, em seu extremo
esquerdo “MUITO RUIM”, e, no direito, “MUITO BOM”. No centro da régua, como
na escala diferencial semântica descrita por Orsini et al. (2006), foi escrita a
palavra “REGULAR”. A distância (em milímetros) entre a marca feita pelo
avaliador da imagem e o ponto da extrema esquerda foi medida com paquímetro
digital (Mitutoyo) e servia como medida, em milímetros do grau de atratividade de
cada sorriso avaliado, equivalente à nota de cada examinador (SCOTT e
JOHNSTON, 1999).
RESULTADOS
A análise estatística ANOVA foi utilizada com o objetivo de comparar a
opinião dos diferentes grupos populacionais, ou seja, leigos, ortodontistas e
protesistas, em relação à influência do corredor bucal na estética do sorriso, em
uma visão aproximada da boca e uma visão facial completa.
Na Tabela 1 e nos Gráficos 1 e 2, pode-se observar o grau de atratividade
que cada tipo de corredor bucal exerceu, nos diferentes grupos de avaliadores.
67
Tabela 1 Média e desvio padrão do grau de atratividade do sorriso, de acordo com cada grupo de
avaliadores.
Leigo
Visão
aproximada
Visão facial
total
Ortodontista
Protesista
Corredor
Bucal
x
DP
x
DP
x
DP
Estreito
54,28
29,96
54,87
27,82
38,15
25,33
Médio
67,19
23,90
80,72
15,13
83,05
23,34
Amplo
44,79
25,84
29,04
21,15
40,42
26,87
Estreito
50,56
27,30
56,26
28,01
39,79
22,18
Médio
67,93
23,97
79,19
17,86
82,87
22,18
Amplo
48,78
26,56
27,67
20,05
32,68
24,20
88,2409
90
84,0824
80
72,5069
77,8523
77,3503
70
60
61,0609
60,9465
61,8696
50,5432
50
48,6791
47,613
46,4001
43,7888
40
33,749
39,0441
30
34,4406
32,5159
24,3365
20
categoria
ig
Le
os
O
od
rt
on
sE
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ta
tis
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P
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si
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A
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ta
tis
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P
ro
as
st
si
te
o
pl
gradações de corredor bucal, em uma visão aproximada do sorriso (s), de acordo com cada grupo
de avaliadores.
68
87,8029
90
83,1684
80
73,2693
75,2174
70
77,9328
62,4884
60
62,6005
56,6367
50
50,0218
54,6907
44,7268
44,4848
40
38,0616
42,8696
32,1325
34,8552
30
27,2919
20
23,2093
categoria
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Le
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Pr
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tes
o
pl
m
gradações de corredor bucal, em uma visão facial completa (f), de acordo com cada grupo de
avaliadores.
Nos Gráficos 3 e 4, pode-se observar o grau de atratividade que cada
gradação de corredor bucal exerce nos diferentes grupos de avaliadores, nos
homens negro e branco, e nas mulheres negra e branca, individualmente.
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
indiv iduo cat
categoria
1 2 3 4
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P
rt o
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m
gradações de corredor bucal em uma visão aproximada do sorriso (s), de acordo com cada grupo
de avaliadores, no homem negro (1), homem branco (2), mulher negra (3) e mulher branca (4).
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gradações de corredor bucal em uma visão facial completa (f),de acordo com cada grupo de
avaliadores, no homem negro (1), homem branco (2), mulher negra (3) e mulher branca (4).
DISCUSSÃO
Como a estética do sorriso é um importante componente do diagnóstico e
do plano de tratamento, diversos estudos têm sido conduzidos com o intuito de
avaliar se há diferença na avaliação da atratividade do mesmo, entre os
profissionais e os leigos (BRISMAN, 1980; DUNN et al., 1996; FLORES-MIR et
al., 2004; GRACCO et al., 2006; KOKICH et al., 1999; PAREKH et al., 2006;
PRAHL-ANDERSEN et al., 1979). Com este propósito, no presente estudo,
fotografias coloridas da face e do sorriso aproximado foram utilizadas, pois há
correlação entre a avaliação feita diretamente nos indivíduos e em registros
fotográficos padronizados (SHAW et al., 1985). Parekh et al. (2007) afirmou que
as imagens fotográficas permitem a avaliação de um determinado aspecto ou
combinação de elementos que podem ser modificados de forma precisa e
confiável.
70
Para uma correta avaliação, deve haver padronização das imagens,
procurando-se eliminar elementos que desviem a atenção do examinador. De
acordo com a literatura, um sorriso esteticamente agradável mostra simetria e
proporção entre dentes, gengiva e lábios (JERROLD et al., 1990; MARGOLIS,
1997; PECK e PECK, 1970). Por este motivo, em todas as imagens originais,
foram feitas correções e simetria, semelhante ao que foi realizado no estudo de
Parekh et al. (2006, 2007); além de se remover detalhes que poderiam extrair a
naturalidade da fotografia.
Diversos estudos foram conduzidos comparando-se fotografias de sorrisos
com diferentes dimensões de corredor bucal (GRACCO et al., 2006; MOORE et
al., 2005; PAREKH et al., 2006, 2007; RITTER et al., 2006; RODEN-JOHNSON et
al., 2005; YANG et al. 2008). Alguns criaram gradações de corredor bucal no
mesmo sorriso, acrescentando ou removendo dentes (PAREKH et al., 2006,
2007; RODEN-JOHNSON et al., 2005), alterando a largura das unidades a partir
dos primeiros pré-molares superiores (GRACCO et al., 2006), e alterando tanto
número quanto a dimensão transversa dos dentes posteriores (MOORE et al.,
2005). Outros compararam sorrisos de indivíduos distintos que não eram
semelhantes na região do espaço escuro lateral, seja por exodontias de prémolares ou não (RITTER et al., 2006; YANG et al. 2008). Neste estudo,
manipulou-se o espaço escuro lateral modificando a posição dos dentes a partir
dos caninos superiores, pois, de acordo com Frush e Fisher (1958), a posição e a
inclinação destas unidades controlam o tamanho e a forma do corredor bucal,
apesar de só ser visualizado posteriormente a elas. Segundo Telles et al. (2003),
isto ocorre porque o canino é um dente-chave no estabelecimento do formato da
71
arcada, o que pode ser comprovado durante a montagem dos dentes da prótese
total.
De acordo com Gracco et al. (2006), para se avaliar a estética do sorriso
através de fotografias, é mais indicado utilizar imagens limitadas aos lábios, com
o intuito de focar o exame no sorriso e não distraí-lo com aspectos faciais. Muitos
trabalhos foram conduzidos desta forma (GRACCO et al., 2006; PAREKH et al.,
2006, 2007; RITTER et al., 2006; RODEN-JOHNSON et al., 2005; YANG et al.
2008). Flores-Mir et al. (2004) afirmam ainda que o impacto estético de uma
visão dental é reduzido em uma vista facial completa. No entanto, em nossa
pesquisa, obtivemos os mesmos resultados nas análises do sorriso aproximado e
da vista facial total, concordando com Sarver e Ackerman (2003) que afirmam
que, tanto a fotografia de face completa como a da boca, são ótimas para a
análise dos aspectos transversais do sorriso. Esta avaliação pode ser verificada
nos Gráficos 1 e 2.
Para a análise da percepção estética das imagens manipuladas, utilizou-se
a escala visual analógica, que permitiu uma medição rápida e simples, sendo de
fácil leitura e entendimento por parte dos avaliadores. Recentemente, esta escala
tem ganhado popularidade para mensurar diferenças sutis na atratividade
dentária e facial (KOKICH et al., 1999; MAPLE et al., 2005; PAREKH et al., 2006;
RODEN-JOHNSON et al., 2005). Maple et al. (2005) afirmaram que o registro dos
resultados como variável contínua, em milímetros, permite maior liberdade na
análise dos dados. Além disso, o método possui maior sensibilidade, podendo
evitar vieses referentes aos valores preferidos, como ocorre na escala de
intervalos numéricos. Orsini et al. (2006) concordam com a utilização de uma
72
escala com palavras de significados contrastantes em cada extremo, afirmando
que é ideal para aferir reações das pessoas a estímulos específicos.
Ao se tentar obter valores normais ou estéticos, segundo Pogrel (1991),
quatro diferentes grupos de pessoas devem opinar a respeito: ortodontistas,
cirurgiões, artistas plásticos e o público em geral. Para o julgamento da influência
do corredor bucal na estética do sorriso, estudos têm utilizado somente leigos
(MOORE et al., 2005), leigos e dentistas clínicos (GRACCO et al., 2006), leigos e
ortodontistas (PAREKH et al., 2006, 2007; RITTER et al., 2006), e leigos,
dentistas clínicos e ortodontistas (RODEN-JOHNSON et al., 2005). No entanto,
quando se refere ao corredor bucal, pode-se afirmar que a avaliação dos
protesistas é de grande importância, pois foram os primeiros a introduzir, na
Odontologia, o conceito de corredor bucal, além de utilizá-lo, freqüentemente, ao
tentar proporcionar, à prótese dentária total, um aspecto de naturalidade (FRUSH
e FISHER, 1958; SARVER e ACKERMAN, 2003). Nesta pesquisa, por este
motivo, a avaliação foi produzida por ortodontistas, leigos e protesistas. Flores-Mir
et al. (2004) dizem não haver influência do nível de educação na percepção
estética do sorriso. Porém, Maple et al. (2005) constataram que esta influência
existe. A fim de controlar esta variável, todos os leigos possuíam grau de
escolaridade próximo daquele referente aos integrantes dos demais grupos, ou
seja, todos possuíam ou estavam em vias de obter formação universitária.
Dunn et al. (1996) afirmam que, se o túnel de sombra não é o fator mais
importante, é um elemento de muita significância na estética do sorriso. Os
resultados do presente trabalho demonstram que a variação da quantidade de
corredor bucal influencia na opinião dos avaliadores. Essa influência não foi
73
afetada pelo gênero, coincidindo com os achados de Moore et al. (2005), nem
pela raça dos modelos fotográficos, uma vez que foram indicados, como mais ou
menos atrativos, sorrisos com espaços negativos laterais semelhantes, em cada
face analisada, o que pode ser percebido nos Gráficos 3 e 4. Desta forma, estes
achados corroboram com o estudo de Tedesco et al. (1983b), que encontraram
que a raça e o gênero não são fatores que interferem no julgamento da
atratividade dento-facial.
Em todas as categorias de indivíduos da amostra, o corredor bucal
considerado mais agradável foi o médio, isto é, o correspondente a 16% da
distância entre as comissuras externas, sendo 8% para cada lado, como se pode
observar na Tabela 1. Este resultado foi similar ao encontrado em uma pesquisa
realizada por Gracco et al. (2006), que observaram preferência pela imagem com
corredor bucal equivalente a 18,46% da largura do sorriso. Porém, a presente
pesquisa divergiu do estudo feito por Moore et al. (2005), no qual os avaliadores
escolheram como mais atraente o sorriso com espaço negativo lateral de 2%.
Esta diferença pode ter ocorrido porque, no estudo de Moore et al. (2005), o
corredor bucal foi calculado a partir das comissuras internas, o método utilizado
para alterar a variável foi diferente, mantendo a distância intercaninos e
modificando o número e a largura dos dentes posteriores, e o julgamento foi
efetivado apenas por leigos.
De modo geral, comparando-se o espaço escuro lateral estreito com o
amplo, foi observada preferência pelo estreito. Houve diferença estatisticamente
significante entre a análise em vista aproximada da boca e em vista facial
completa, na mulher negra (p=0,000 e p=0,003, respectivamente) e na mulher
74
branca (p=0,024 e p=0,015, respectivamente), e em vista facial completa no
homem negro (p=0,001), como pode ser visualizado na Tabela 1. Esses achados
coincidem com muitos estudos, nos quais os avaliadores consideram maior
número de dentes expostos durante o sorriso, ou seja, menor corredor bucal,
mais atraente que o contrário (BRISMAN, 1980; DUNN et al., 1996; GRACCO et
al., 2006; JOHNSON e SMITH, 1995; MARGOLIS, 1997; MOORE et al., 2005;
PAREKH et al., 2006; PAREKH et al., 2007). Todavia, o próprio Brisman (1980)
afirma que, quando os avaliadores são dentistas, estes não gostam da aparência
de “teclado de piano”.
No passado, a visão da estética dento-facial de ortodontistas e pacientes,
freqüentemente, diferia bastante (ACKERMAN et al., 1998). Isto se devia ao fato
de que os ortodontistas avaliavam seus resultados através de fotografias intraorais, faciais de frente com lábios em repouso e faciais de perfil, além de
radiografias cefalométricas laterais. Os pacientes, por outro lado, avaliam ao
olhar-se no espelho, ou seja, observam seu sorriso de forma ampla, no contexto
facial, e de forma aproximada, relacionando os dentes com os tecidos moles
adjacentes (ACKERMAN et al., 1998). Neste trabalho, contudo, os resultados
demonstraram que houve concordância entre as opiniões dos três grupos de
avaliadores na escolha do sorriso mais atrativo, tanto para negros quanto para
brancos, e independente do gênero, estando de acordo com Gracco et al. (2006),
Parekh et al. (2006) e Parekh et al. (2007). Isto pode estar relacionado ao fato de
que, neste estudo, a forma de visualização do sorriso foi a mesma para todos os
examinadores, aproximando-se mais da maneira com que o paciente faz sua
auto-análise.
75
Contrariamente, alguns trabalhos relatam julgamentos não semelhantes
entre ortodontistas, dentistas clínicos e leigos (BRISMAN, 1980; JOHNSON e
SMITH, 1995; PRAHL-ANDERSEN et al., 1979; KOKICH et al., 1999; RODENJOHNSON et al., 2005). Neste trabalho, a depender do sorriso avaliado, as
opiniões dos ortodontistas, protesistas e leigos diferiram um pouco. A
concordância entre os cirurgiões dentistas foi maior na avaliação do sorriso com
corredor bucal médio. Neste, protesistas e ortodontistas deram notas semelhantes
e maiores que os leigos, com diferença estatisticamente significante (p=0,000). No
exame do sorriso com corredor bucal amplo, pôde-se notar que leigos e
protesistas tiveram opiniões semelhantes, conferindo notas maiores que as
emitidas pelos ortodontistas, também com diferença estatisticamente significante
(p=0,000). Já no sorriso com corredor bucal estreito, os protesistas deram notas
menores, com diferença estatisticamente significante (p=0,000) em relação às
notas ditadas pelos ortodontistas e leigos, as quais foram similares.
Um sorriso de molar a molar era considerado característica de prótese
dentária deficiente (SARVER e ACKERMAN, 2003). Quando se ressalta a
avaliação feita pelos protesistas nos sorrisos com corredor bucal amplo e estreito,
observa-se que o sorriso com arco dentário amplo ainda é rejeitado por estes
especialistas. Isto pode ser explicado pelos princípios protéticos descritos por
Frush e Fisher, em 1958, os quais determinam que a presença do corredor bucal
é um critério-chave para se criar um sorriso natural. De acordo com Telles et al.
(2003), na confecção de prótese total, em casos nos quais o rebordo
remanescente inferior, que determina a posição vestibulolingual dos dentes
superiores, possui uma dimensão transversa grande, pode haver invasão do
76
espaço do corredor bucal. Quando isto acontece, segundo Telles et al. (2003), as
unidades posteriores são posicionadas em uma relação de mordida cruzada, o
que é mais uma evidência do cuidado dos protéticos com o espaço negativo
lateral, discordando, desta forma, de Gianelly (2003), que descreve o túnel de
sombra como indesejável.
Pesquisas têm tentado determinar se há diferença na percepção estética
do sorriso entre profissionais e leigos (BRISMAN, 1980; DUNN et al., 1996;
FLORES-MIR et al., 2004; GRACCO et al., 2006; KOKICH et al., 1999; PAREKH
et al., 2006; PRAHL-ANDERSEN et al., 1979; TEDESCO et al., 1983b). Ao
considerar este aspecto em nosso estudo, percebe-se que todos os grupos
possuem sensibilidade às alterações, ou seja, leigos, ortodontistas e protesistas,
de modo geral, perceberam as modificações no sorriso, seja sua imagem
aproximada ou não. Esta observação coincide com a afirmação de Moore et al.
(2005) de que o indivíduo é capaz de detectar variações sutis no sorriso, ainda
que seja em um contexto de face inteira. Contudo, difere do exposto por Gracco
et al. (2006) e Parekh et al. (2007), os quais afirmam que dentistas clínicos e
pessoas leigas só conseguem identificar diferentes percentuais de corredor bucal
quando estes não são muito próximos.
Entretanto, verifica-se também que os valores atribuídos pelos leigos aos
diferentes sorrisos foram mais próximos que aqueles conferidos pelas outras
categorias de examinadores, o que pode ser notado na Tabela 1 e nos Gráficos 1
e 2. Este dado corrobora com os achados de Cochrane et al. (1999), que
concluíram que o público em geral é mais abrangente em relação ao que
considera atrativo; e com alguns estudos como o de Isiksal et al. (2006), que
77
consideram os ortodontistas mais criteriosos que os leigos na avaliação da
estética dental, quando se refere às mínimas discrepâncias, e o de Kokich et al.
(1999), no qual afirmam que os ortodontistas são mais perceptivos que os
dentistas clínicos, os quais notam mais que os leigos. Contudo, segundo Tedesco
et al. (1983a), julgadores leigos demonstram ser mais sensíveis ao prejuízo
estético dento-facial que ortodontistas.
Este trabalho revela que tanto ortodontistas, quanto protesistas e leigos
consideram o corredor bucal um fator de grande influência na avaliação estética
do sorriso. Além disso, os achados da pesquisa dão confiança clínica ao aspecto
estético dos planejamentos ortodônticos e protéticos, uma vez que o padrão
considerado bom é o mesmo para profissionais e leigos.
CONCLUSÃO
Os resultados demonstraram concordância entre os leigos, protesistas e
ortodontistas na escolha do sorriso mais atrativo, tanto para negros quanto para
brancos, e independente do gênero. Entretanto, a depender do sorriso avaliado,
as opiniões dos ortodontistas, protesistas e leigos diferiram um pouco. No sorriso
com corredor bucal estreito, os protesistas deram notas menores que os
ortodontistas e leigos. Quando o corredor bucal foi médio, as notas emitidas pelos
leigos foram menores que a dos ortodontistas e os protesistas. No sorriso com
corredor bucal amplo, os ortodontistas conferiram valores menores em relação
aos ditados pelos protesistas e leigos. Pôde-se observar, também, que os
ortodontistas e os protesistas são mais perceptivos que os leigos quando se
refere à estética do sorriso.
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De acordo com os dados analisados neste trabalho, o sorriso considerado
mais atrativo foi o que simulava o corredor bucal médio. Analisando as outras
duas gradações de espaço escuro lateral, constatou-se predileção pelo sorriso
que apresentava o corredor bucal estreito em detrimento do amplo.
Ao se confrontar as análises feitas em vista aproximada e em vista facial
completa, verificou-se que elas representavam os mesmos resultados.
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84
5 CONCLUSÃO
De acordo com os dados analisados neste trabalho, pode-se concluir que:
5.1 A estética do sorriso é influenciada expressivamente pelo corredor
bucal. O sorriso considerado mais atrativo foi o que simulava o espaço escuro
lateral médio. Analisando-se as outras duas gradações de corredor bucal,
constatou-se predileção pelo sorriso que apresentava o espaço negativo lateral
estreito, em detrimento do amplo;
5.2 Os resultados demonstraram concordância entre os ortodontistas,
protesistas e leigos, na escolha do sorriso mais atrativo, tanto para negros quanto
para brancos, e independente do gênero. Entretanto, a depender do sorriso
avaliado, as opiniões diferiram um pouco. No sorriso com corredor bucal estreito,
os protesistas deram notas menores que os ortodontistas e leigos. Quando o
sorriso possuiu corredor bucal médio, as notas emitidas pelos leigos foram
menores que a dos ortodontistas e dos protesistas. No sorriso contendo corredor
bucal amplo, os ortodontistas conferiram valores menores em relação aos ditados
pelos protesistas e leigos. Pôde-se observar, também, que os ortodontistas e os
protesistas são mais perceptivos que os leigos quando se refere à estética do
sorriso;
85
5.3 Ao se confrontar as análises feitas em vista aproximada da boca e em
vista facial completa, verificou-se que elas apresentavam os mesmos resultados,
ou seja, a percepção estética não apresentou diferença estatisticamente
significante.
86
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93
ANEXOS
94
ANEXO 1
TERMO DE CONSENTIMENTO ESCLARECIDO
Esta pesquisa tem o objetivo de avaliar a influência do corredor bucal na
estética do sorriso.
Os indivíduos utilizados neste estudo serão informados dos benefícios
advindos deste trabalho. Além disso, qualquer indivíduo, a qualquer momento
pode retirar seu consentimento, sem ônus para si ou seu tratamento ortodôntico,
se for o caso.
Eu, ________________________________________(nome do paciente),
portador do documento de identidade R.G. no ___________, emitido pela
______(órgão expedidor), aceito participar da pesquisa acima descrita.
Salvador, _____de____________ 2007.
_____________________________________________
(assinatura do paciente)
Responsável pela pesquisa: Diana Cunha Nascimento
Tel: (71) 3235-7969 / 9966-7969
95
ANEXO 2
96
97
98
99
100
101
102
103
ANEXO 3
TERMO DE CONSENTIMENTO ESCLARECIDO
Esta pesquisa tem o objetivo de avaliar a influência do corredor bucal na
estética do sorriso.
Eu, _______________________________________(nome do avaliador),
portador do documento de identidade R.G. no ___________, emitido pela
______(órgão expedidor), aceito participar da pesquisa acima descrita.
Salvador, _____de____________ 2007.
_____________________________________________
(assinatura do avaliador)
Responsável pela pesquisa: Diana Cunha Nascimento
Tel: (71) 3235-7969 / 9966-7969
104
ANEXO 4
AVALIAÇÃO DO GRAU DE ATRATIVIDADE DO SORRISO
AVALIADOR: ________________________________________________
CATEGORIA:________________________________________________
Utilizando a régua abaixo, marque com um ponto e identifique com a letra correspondente, o
grau de atratividade que você considera para cada um destes sorrisos. A escala foi configurada
sendo, da esquerda para a direita, o menos agradável ao mais agradável. Observe que é
possível marcar o ponto em qualquer região, podendo-se também colocar duas ou mais letras
em um mesmo ponto.
PÁGINA 1
MUITO RUIM
REGULAR
MUITO BOM
PÁGINA 2
MUITO RUIM
REGULAR
MUITO BOM
PÁGINA 3
MUITO RUIM
REGULAR
MUITO BOM
105
PÁGINA 4
MUITO RUIM
REGULAR
MUITO BOM
PÁGINA 5
MUITO RUIM
REGULAR
MUITO BOM
PÁGINA 6
MUITO RUIM
REGULAR
MUITO BOM
PÁGINA 7
MUITO RUIM
REGULAR
MUITO BOM
PÁGINA 8
MUITO RUIM
REGULAR
MUITO BOM

Influência da dimensão do corredor bucal na

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