Nódulo Adrenal Incidental: Benigno ou Maligno

Universidade Federal de São Paulo
Escola Paulista de Medicina
Departamento de Diagnóstico por Imagem
Nódulo Adrenal Incidental:
Benigno ou Maligno ?
Fernando Ferreira R3
Incidentaloma
• Nódulos descobertos em exames de imagem para
outros fins
• Incidência: 4-6% da pop submetida exames de
imagem (J Endocrinol Invest 2006;29:298 – 302)
Radiology 2008;249:756-775
Incidentaloma
Radiology 2008;249:756-775
Incidentaloma
• Risco de malignidade cresce substancialmente se há
neoplasia extra-adrenal conhecida
• Até 27% dos pct oncológicos têm micrometástases
• 50% dos incidentalomas em pacientes oncológicos são
metastáses
• De 1049 massas adrenais em pct não oncológicos
NENHUMA era maligna
Am. J. Roentgenol., May 2008; 190: 1163 - 1168.
Radiology 2008;249:756-775
O Que fazer?
1- Funcionante X Não funcionante:
• Avaliação Hormonal (J Endocrinol Invest 2006;29:298 – 302)
2- Benigno x Maligno:
• Estabilidade ao longo do tempo (6 meses)
– cuidado: adenomas e mielolipomas raramente crescem e hemorragia
adrenal (traumática ou espontânea) causa aumento abrupto da
glândula.
• Características morfológicas: geralmente inespecíficas
Radiology 2008;249:756-775
TC c/cte adenoma em pct c/ CA coloretal
TC s/cte: meta de Ca pulmão
Radiology 2008;249:756-775
Provavelmente benigno
Provavelmente maligno
Contornos regulares
Contornos irregulares
Densidade homogênea
Densidade heterogênea
Gordura macroscópica
(mielolipoma)
Grandes massas (>4 cm)
Conteúdo gorduroso (< 10 UH)
Sem conteúdo gorduroso (>10 UH)
Rápido clareamento do MC
Lento clareamento do MC
JACR 2009; vol 6, 3: 206-211
TC c/ cte: mielolipoma
TC c/cte: meta de CA pulmão
Radiology 2008;249:756-775
Conteúdo lipídico:
70% dos adenomas são ricos em gordura intracelular
Adenoma: lâmina em maior aumento e peça
Radiology 2008;249:756-775
TC s/ cte
Densitometria do nódulo como preditor de benignidade:
• adenoma se <10 UH
S:71% E: 98%
AJR Am J Roentgenol 1998;171: 201–204
S: 85% E: 100%
RadioGraphics 2001;21:995-1012.
Mulher, 63 anos
Radiology 2008;249:756-775
RM CS in/out phase
• Baseada na diferença na frequência de precessão entre prótons da
água e da gordura num determinado voxel
• Em fase: sinal da água + sinal da gordura = presença de
sinal
• Fora de fase: sinal da água – sinal da gordura queda
do sinal
• Avaliação Qualitativa vs Quantitativa
AJR Am J Roent- genol 2003;180:1649 –1657
RM in/out phase
•
Razão adrenal baço (RAB):
(sinal da lesão /sinal baço) in
__________________________
(sinal da lesão /sinal baço) out
•
< 0,71 = adenoma
Indice de intensidade de sinal (IIS):
IS in – IS out
__________________________
IS in x 100
> 16,5% = adenoma
•
Não usar o figado.
•
Sensibilidade: 81-100% Especificidade: 94-100%
AJR 2003;180:1649 –1657
RM in/out phase
IN
OUT
Não adenoma
Adenoma
AJR Am J Roent- genol 2003;180:1649 –1657
TC s/ cte x RM in/out
• Qual é melhor?
Para adenomas ricos em gordura são semelhantes
Para adenomas pobres em gordura RM é melhor
Israel GM, Korobkin M, Wang C, Hecht EN, Krinsky GA. Comparison of unen- hanced CT and chemical
shift MRI in evalu- ating lipid-rich adrenal adenomas. AJR Am J Roentgenol 2004;183:215–219.
RM só é melhor para nódulos entre 10 e 30 UH na TC
Haider MA, Ghai S, Jhaveri K, Lockwood G. Chemical shift MR imaging of hyperat- tenuating (>10
HU) adrenal masses: does it still have a role? Radiology 2004;231:711– 716. 56.
Parte dos adenomas continua indeterminada
TC com Cte
• Adenomas apresentam clareamento do meio de
contraste mais rápido.
Fórmulas do clareamento contraste na TC
(equilíbrio : 15 min )
Valores de clareamento
formula
adenoma
indeterminado
absoluto
(P-E)/P-S x100
>60
<60
relativo
(P-E)/P x 100
>40
<40
P = portal E= equilibrio S= sem contraste
Sensibilidade e especificidade perto de 100%
AJR Am J Roentgenol 1998;170:747–752
AJR Am J Roentgenol 2002;179:559 –568
TC com Cte
Homem 71 anos, CA pulmão: s/ cte: 44 UH portal: 73 UH tardia: 69 UH
Absoluto: 14% Relativo: 5%
Homem 53 anos: s/ cte 16 UH, portal: 53 UH tardia 23 UH
Absoluto: 81% Relativo: 57%
Radiology 2008;249:756-775
RM in/out vs TC c/ cte tardio
Qual é melhor para adenomas pobres em
gordura?
Comparison of Delayed
Enhanced CT and Chemical Shift
MR for Evaluating
Hyperattenuating Incidental
Adrenal Masses
Byung Kwan Park, MD
Chan Kyo Kim, MD
Bohyun Kim, MD
Jung Hee Lee, PhD
Radiology 2007; 243:760 –765
Comparação entre a TC com
contraste tardio e RM Chemical
Shift na avaliação de massas
adrenais incidentais
hiperatenuantes
Byung Kwan Park, MD
Chan Kyo Kim, MD
Bohyun Kim, MD
Jung Hee Lee, PhD
Radiology 2007; 243:760 –765
Objetivo
• Comparar retrospectivamente a
acurácia da TC c/ cte tardio e da RM
in/out phase na caracterização de
massas adrenais hiperatenuantes
Material e Métodos
• Base de dados jan 2002 – abr 2005
• Laudos TC c/ massa adrenal + RM
255 lesões adrenais em 240
pct
RM + TC
Excluídas 211
lesões em 205 pct
44 massas adrenais hiper
em 35pct
Padrão de referencia:
Histologia ou TC de controle
43 massas adrenais hiper
em 34pct
Excluída 1 lesão
em 1 pct
Material e Métodos
• Base de dados jan 2002 – abr 2005
• Laudos TC c/ massa adrenal + RM
255 lesões adrenais em 240
pct
RM + TC
Excluídas 211
lesões em 205 pct
44 massas adrenais hiper
em 35pct
Padrão de referencia:
Histologia ou TC de controle
43 massas adrenais hiper
em 34pct
Excluída 1 lesão
em 1 pct
Material e Métodos
• 34 pct: 23 H e 11 M
• Idade média: 52,7 anos (30-76)
• Tamanho médio da massa: 2,1 cm (0,9 –
7 cm)
• 5 pct c/ massas bilaterais
• Intervalo médio entre RM e CT: 4,2 meses
(1-10 meses)
Material e Métodos
• Estadiamento pré-op: 10
• Controle evolutivo pós-op: 1
• Avaliação de outras doenças: 23
Material e Métodos
Protocolo de Imagem TC:
•
•
•
•
•
•
•
TC helicoidal ou multi-detectores (8 e 16 canais)
Colimação: 2,5-5,0 mm
Pitch: 1:1 / 0,75:1 e 0,85:1
120 KVp
180-240 mA
Contraste: 120 ml a 3 ml/s com bomba inj
3 fases: s/ cte, 60 s e 15 min
Caoili EM, Korobkin M, Francis IR, et al. Adrenal masses:
characterization with com- bined unenhanced and delayed
enhanced CT. Radiology 2002;222:629 – 633.
Material e Métodos
Protocolo de Imagem RM:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
1,5 T + bobina de torso: 12 pct
3 T + bobina ‘phased-array’: 22 pct
T1 in/out
1,5T: TR: 160-210ms TE: 2,1-2,4ms (in) 4,2-4,8 ms (out)
3T: TR 130-160 ms TE: 2,1-2,3 ms (in) 3,1-3,6 ms (out)
Matrix: 256 x 156 e 320 x 256
Espessura de corte: 4 e 3 mm
Interssection gap: 1 e 0,5 mm
Flip angle: 90° e 55°
Material e Métodos
Protocolo de Imagem RM:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
1,5 T + bobina de torso: 12 pct
3 T + bobina ‘phased-array’: 22 pct
T1 in/out
1,5T: TR: 160-210ms TE: 2,1-2,4ms (in) 4,2-4,8 ms (out)
3T: TR 130-160 ms TE: 2,1-2,3 ms (in) 3,1-3,6 ms (out)
Matrix: 256 x 156 e 320 x 256
Espessura de corte: 4 e 3 mm
Interssection gap: 1 e 0,5 mm
Flip angle: 90° e 55°
Material e Métodos
• TC:
– B.K.P com 6 anos de experiência
– Percentual absoluto e relativo de clareamento do cte
• RM:
– B.K. com 16 anos de experiência
– Razão de chemical shift adrenal/baço (RAB):
– Índice de intensidade de sinal (IIS):
ROI oval ou redondo no centro da lesão
Material e Métodos
Adenoma Pobre em gordura
TC
RM
Absoluto
> 60%
Relativo
> 40%
RAB
< 0,71
IIS
>16,5%
Material e Métodos
• Padrão de Referência:
Adenoma pobre em gordura: >10 UH e s/ crescimento por
pelo menos 6 meses (na TC de controle 6-12 meses
depois da TC c/ cte)
Não adenoma: histologia ou crescimento ≥ dobro do
volume em 6 meses nos pct com história prévia ou atual
de malignidade extra-adrenal.
Material e Métodos
• Análise estatística:
– Sensibilidade, Especificidade e Acurácia para
diagnóstico de adenoma pobre em gordura
na TC e RM
– Sensibilidade foi estratificada de acordo c/
tamanho da lesão (<1; 1-1,5; >1,5 cm)
– Teste de McNemar p/ comparação das
acurácias
Resultados
Diagnóstico Final
N: 43
100%
Adenoma
37
86%
Metástase1
4
9,4%
Ganglioneuroma
1
2,3%
Angiomiolipoma
1
2,3%
1: Três metástases de colo útero e uma de estômago.
• Diagnóstico por bx: meta de estomâgo, ganglioneuroma e angiomiolipoma
• Diagnóstico por crescimento: 3 metas de colo uterino
Resultados
Comparação entre a acurácia da TC c/ cte tardio e RM CS na
caracterização do adenoma pobre em gordura
Sensibilidade (%) Especificidade (%)
Acurácia (%)
Absoluto
100 (37 de 37)
83 (5 de 6)
98 (42 de 43)
Relativo
97 (36 de 37)
100 (6 de 6)
98 (42 de 43)
RAB
41 (15 de 37)
100 (6 de 6)
49 (21 de 43)
IIS
86 (32 de 37)
50 (3 de 6)
81 (35 de 43)
TC
RM
P > 0,05 ( Teste de McNemar)
Resultados
Comparação entre a acurácia da TC c/ cte tardio e RM CS na
caracterização do adenoma pobre em gordura
Sensibilidade (%) Especificidade (%)
Acurácia (%)
Absoluto
100 (37 de 37)
83 (5 de 6)
98 (42 de 43)
Relativo
97 (36 de 37)
100 (6 de 6)
98 (42 de 43)
RAB
41 (15 de 37)
100 (6 de 6)
49 (21 de 43)
IIS
86 (32 de 37)
50 (3 de 6)
81 (35 de 43)
TC
RM
P > 0,05 ( Teste de McNemar)
Resultados
Homem 74 anos, CCR c/ nefrectomia parcial D
s/ cte: 32 UH, portal: 116 UH, tardio: 41 UH. Absoluto: 89% Relativo: 65%
RAB: 1,1 IIS: 3,1%
Resultados
Resultados
Sensibilidade da RM CS e TC c/ cte tardio para adenomas pobres em gordura
em diferentes tamanhos de lesão
Tamanho (cm) Mean ± SD
(cm)
RM Sensibilidade (%)
TC sensibilidade (%)
≤1
0,97 ± 0,06
100 (3 de 3)
100 (3 de 3)
>1 até ≤1,5
1,28 ± 0,17
94 (16 de 17)
100 (17 de 17)
> 1,5
2,85 ± 1,45
76 (13 de 17)
94 (16 de 17)
Discussão
• Estudos prévios já demonstravam a alta Sensibilidade
da RM CS na detecção de adenomas (10-30 UH): 89%
Radiology 2004;231:711–716
• Neste estudo a S da RM foi de 100%.
• TC c/ cálculo absoluto e relativo do clareamento do MC
mostrou altas sensibilidade e especificidade p/
adenomas pobres em gordura, resultado semelhante a
estudos anteriores.
Conclusão
• TC c/ cte tardio mostrou maior acurácia do que
a RM CS com a avaliação do IIS e da RAB .
Obrigado
Artigos Brasileiros
Artigos Brasileiros
Avaliação do Artigo
Positivos
Negativos
Artigo original
Retrospectivo
Claro em relação à
metodologia empregada
Examinadores com grande
deferença de experiência
em métodos diferentes
Cumpre o objetivo a q se
propõe
Padrão ouro
Não separa pcts
oncológicos de não oncol.
Pequena amostra
Fim