PDF - Revista Ciências da Saúde - Universidade Federal de Santa

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REVISTA
CIÊNCIAS
DA SAÚDE
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA
Reitor: Álvaro Toubes Prata
Vice-Reitor: Carlos Alberto Justo da Silva
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
Diretora: Kenya Schmidt Reibnitz
Editoração eletrônica
Quemais Comunicação
www.quemais.com.br
Capa
Paulo Roberto da Silva
Revisão
Quemais Comunicação
Site
www.ccs.ufsc.br/revistaccs/ojs/index.php/REVCCS
REVISTA
CIÊNCIAS
DA SAÚDE
ISSN 0101 - 9546
Revista Ciências da Saúde
Florianópolis
V. 30, N. 2
P. 1 - 81
2011
Revista Ciências da Saúde é uma revista semestral editada pelo Centro de Ciências da Saúde da Universidade Federal de Santa Catarina.
Comissão Editorial: Elisabeth Wazlawik (Nutrição-UFSC), Inês Beatriz Rath (Estomatologia-UFSC),
Liliane Janete Grando (Patologia-UFSC), Maria Itayra Coelho de Souza Padilha (Enfermagem-UFSC),
Roberto Henrique Heinish (Clínica Médica-UFSC), Tânia Silvia Fröde (Editora-chefe UFSC).
Comissão Consultiva: Antonio Carlos Estima Marasciulo (UFSC), César Augusto da Silva (UNIVASF), Cleusa Rios Martins (UFSC), Denise Guerreiro (UFSC), Eduardo Dalmarco (UFSC), Elizabeth
Wazlawik, Emilia Addison Moreira (UFSC), Erasmo Trindade (UFSC), Marcia de Assunção Ferreira
(UFRJ), Mauro Caldeira de Andrada (UFSC), Patrícia Haas (Análises Clínicas-UFSC), Paulo Roberto
Kechele (UFSC), Rosane Gonçalves Nitschke (UFSC), Rubens Rodrigues Filho (UFSC), Thaís Sincero (UFSC).
(Catalogação na fonte pela Biblioteca Universitária da
Universidade Federal de Santa Catarina)
Revista Ciências da Saúde / Universidade Federal de Santa Catarina. Centro de Ciências da Saúde.
-- V.1, n. 1 (1982)- , - Florianópolis: Imprensa Universitária, 1982.
V.: 27cm
Semestral
ISSN 0101-9546
1. Ciências Médicas. 2. Saúde-pesquisa. I. Universidade Federal de Santa Catarina. II Centro
de Ciências da Saúde
Endereço:
Revista Ciências da Saúde - Secretaria do Centro de Ciências da Saúde da UFSC
Campus Universitário - Trindade
Caixa Postal 476
88040 970 - Florianópolis - SC
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Fax: (0xx) 48 37219542
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SUMÁRIO
Editorial ..........................................................
8
BARREIRAS PARA FAZER ATENÇÃO HOS-
PREVALÊNCIA DAS AMETROPIAS NOS
PITALAR HUMANIZADA: A VISÃO DOS
ESTUDANTES DO CURSO DE MEDICINA
TÉCNICOS DE ENFERMAGEM DE UM HOS-
DA UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA
PITAL UNIVERSITÁRIO [Barriers to huma-
CATARINA EM 2010 [Ametropia prevalen-
nized hospital attention: the perception of
ce amongst the students of medicine at
nursing technicians from a university hos-
Universidade Federal de Santa Catarina in
pital] Raquel Kuerten de Salles; Rossana
2010] Caroline Louise Barreto Lohn; Au-
Pacheco da Costa Proença; Alacoque Lo-
gusto Adam Netto .........................................
45
renzini Erdmann; Giovanna Medeiros Rataichesck Fiates .............................................
9
ALTERAÇÕES DO PESO CORPORAL E ESTRESSE OXIDATIVO DURANTE O TRATA-
OCORRÊNCIA DE ENTEROPARASITOSES
MENTO QUIMIOTERÁPICO PARA O CÂN-
E ASPECTOS SOCIOECONÔMICOS DE MO-
CER DE MAMA – UMA REVISÃO [Changes
RADORES DO MUNICÍPIO DE IGARAPÉ DO
in body weight and oxidative stress in wo-
MEIO, MA, BRASIL [Occurrence of intesti-
men during chemotherapy treatment for
nal parasites and socio-economic aspects
breast cancer – A review] Daisy Galvan;
in residents of the municipality of Igarapé
Patricia Faria Di Pietro; Alyne Lizane Car-
do Meio, MA, Brazil] Juliane Jose Massig-
doso; Cristiane Sabel ...................................
53
nani; Cláudia Rauber1; Camila Dal Toé Ramos; Geny Aparecida Cantos .......................
19
RELAÇÃO ENTRE O ALEITAMENTO MATERNO E O USO DE CHUPETA E MAMA-
ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE E SUA IN-
DEIRA EM CRIANÇAS DE ATÉ UM ANO DE
TERFACE COM O ENSINO MÉDICO: RELA-
IDADE [Relation between the breastfee-
TO DE CASO [Primary health care and its
ding and the use of pacifier and baby bottle
interface with medical education: case re-
in children of up to one year of life] Gisela
port] Sandra Regina Sandri; Walter Ferreira
Catherin Christen; Mercedes Gabriela Rat-
de Oliveira; Eliane Marfiza Braga Machado
to Reiter .........................................................
Trevisan ..........................................................
63
29
AVALIAÇÃO DE APRESENTAÇÕES LÚDI-
DO
CAS NO PROCESSO ENSINO/APRENDI-
CURSO DE GRADUAÇÃO DE MEDICINA DA
ZAGEM EM SAÚDE BUCAL [Evaluation of
UFSC COM A REDE DE SERVIÇOS PÚBLI-
playful presentations in the process of edu-
COS DE SAÚDE: UM RELATO DE EXPERI-
cation/learning in oral health.] Kellen Car-
ÊNCIA [UFSC medical students’ integration
valho de Souza; Michele Bolan; Rosamaria
with the public health system: an experien-
Areal; Joeci de Oliveira ...............................
69
Normas Editoriais .........................................
78
INTEGRAÇÃO
DOS
ACADÊMICOS
ce report] Sandra Regina Sandri; Eliane
Marfiza Braga Machado Trevisan; Heloise
Fabian Silvestre .............................................
37
Revista Ciências da Saúde
Editorial
Vivemos em busca de conhecimento. Acreditamos que ele nos
transforma, transforma aos outros e inevitavelmente transforma o mundo. E o que é conhecimento? Receber várias informações que se atualizam na velocidade da luz? Interagir com pessoas diferentes? Se adequar incansavelmente a uma nova realidade que já não pode mais ser
definida se não por sua volatilidade? Cabe a cada um de nós, entre a
multiplicidade dos meios de comunicação, buscar a forma mais adequada ao nosso espírito e intelecto, de nos reciclar.
Eleger e confiar nossa fonte de conhecimento a um meio não é
tarefa fácil. Mas são as mudanças que as informações nos proporcionarão que validarão a significância da nossa escolha.
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“Para ganhar conhecimento, adicione coisas todos os dias. Para ganhar
sabedoria, elimine coisas todos os dias.” Lao-Tsé, filósofo chinês.
Tânia Silvia Fröde
Editora-chefe da Revista Ciências da Saúde
Salles, R. K. et al.
Revista Ciências da Saúde, Florianópolis, v. 30, n.2, p. 9-18, jul./dez. 2011
BARREIRAS PARA FAZER ATENÇÃO HOSPITALAR HUMANIZADA: A VISÃO DOS TÉCNICOS DE ENFERMAGEM DE UM HOSPITAL UNIVERSITÁRIO [Barriers to humanized
hospital attention: the perception of nursing technicians from a university hospital]
Raquel Kuerten de Salles¹; Rossana Pacheco da Costa Proença²; Alacoque Lorenzini Erdmann³;
Giovanna Medeiros Rataichesck Fiates4
Resumo: Foram analisadas as dificuldades apontadas por técnicos de enfermagem para fazer assistência humanizada em um hospital de ensino. Esta categoria profissional foi escolhida por representar
o maior contingente de trabalhadores da área da saúde e pela literatura apontá-la como fortemente
afetada pelas condições de trabalho. Utilizou-se Análise Ergonômica do Trabalho e entrevistas semi-estruturadas, analisadas por Análise de Conteúdo. Os resultados observados apontaram inadequações
físicas, ambientais e organizacionais. Os trabalhadores identificavam-se com a profissão, sentiam falta
de cuidado institucional com sua saúde e sentiam-se pouco valorizados e sobrecarregados. As dificuldades encontradas em relação à alimentação no trabalho foram muito valorizadas. Observou-se que houve
concordância entre os dados coletados nas entrevistas em relação aos observados, apontando para a
necessidade de reavaliar as condições de trabalho desse grupo no sentindo de contemplar, de maneira
humanizada, todos os atores do processo.
Palavras-chave: Enfermagem, trabalhadores, humanização da assistência.
Abstract: This paper analyzed the difficulties cited by nursing technicians while performing humanized assistance in a teaching hospital. This professional category was chosen because it represents
the biggest contingent of health workers, and literature considers it as strongly affected by working
conditions. Work Ergonomic Analyses were employed, as well as semi-structured interviews, which
were analyzed by Content Analysis. The results identified physical, environmental and organizational
inadequacies. Workers identified themselves with their profession, missed being taken care of by the
institution and felt little valued and overcharged. Difficulties regarding eating practices at work were
much valued. A concordance could be observed between data collected through interviews and what
was observed, pointing for the need to reevaluate this group’s working conditions as a way to reach in
a humanized way all those involved in the process.
Keywords: Nursing; workers; humanization of assistance.
Dra. em Engenharia de Produção. Prof.ª Adjunta do Depto. Nutrição da UFSC
Dra. em Engenharia de Produção. Prof.ª Associada do Depto. Nutrição da UFSC. Orientadora da
Pesquisa
3
Dra. em Filosofia da Enfermagem. Prof.ª Titular do Depto. de Enfermagem da UFSC
4
Dra. em Tecnologia de Alimentos Prof.ª Adjunta do Depto. Nutrição da UFSC
1
2
Correspondência: Raquel Kuerten de Salles. Dep.de Nutrição, Centro de Ciências da Saúde, UFSC.
Caixa postal 476, Campus Universitário Trindade, 88040-900. Fpolis, SC. Fone: (48) 3721-9784.
E-mail: [email protected]
9
Introdução
A Constituição Brasileira estabelece que a
saúde é um direito fundamental do ser humano, e
um dever do Estado. Apesar do amparo legal para
a universalização da atenção à saúde, no Sistema
Único de Saúde - SUS existem grandes desafios a
ser superados, como a dificuldade de acesso aos
serviços pela população e a sobrecarga de trabalho dos profissionais que atuam nessa área1.
Frente à necessidade de melhorar a qualidade do atendimento em saúde prestado à população, bem como as condições de trabalho adversas vividas pelos profissionais da saúde, surge em
2003 a Política Nacional Humanização (PNH),
como uma estratégia de fortalecimento do SUS.
Os valores que norteiam essa política são a autonomia, o protagonismo dos sujeitos, a corresponsabilidade entre eles, o estabelecimento de vínculos solidários, a criação de redes de cooperação e
a participação coletiva nos processos de gestão.
Somente com a divisão de responsabilidades será
possível alcançar uma política de saúde universal,
equânime e integral que garanta o direito do cidadão2.
Os agravos dos profissionais que trabalham em hospitais geralmente estão relacionados
às exigências físicas, mentais e psíquicas da atividade, destacando-se a categoria dos técnicos de
enfermagem3. A Organização Mundial da Saúde4
incluiu a enfermagem entre as categorias com
maior risco para desenvolver doenças osteomusculares, por realizarem tarefas consideradas penosas.
A enfermagem representa o maior contingente de trabalhadores da área da saúde, perfazendo 55% da força de trabalho. Os técnicos e
auxiliares de enfermagem representam aproximadamente 85% desses profissionais5.
Os riscos e perigos inerentes às tarefas dos
técnicos de enfermagem são exacerbados por variáveis como: baixos salários, residência longe do
local de trabalho, transporte difícil, alimentação
deficiente, perfil de gênero da categoria, baixa escolaridade, condições precárias de trabalho, falta
10
de equipamentos e materiais, falta de assistência
de saúde, sobrecarga de trabalho, equipes reduzidas, entre outros6. As rotinas hospitalares também
impõem dificuldades7.
O termo “humanização” é adotado na área
da saúde como uma proposta de assistência que
valorize a qualidade do cuidado do ponto de vista
técnico, associada ao reconhecimento dos direitos do paciente, de sua subjetividade e referências culturais e que na perspectiva do trabalhador
ocorra a valorização profissional e o diálogo intra
e interequipes8.
Desta forma, os objetivos do presente estudo foram acompanhar as rotinas de trabalho e
conhecer a percepção dos técnicos de enfermagem
de um hospital de ensino em relação às possíveis
dificuldades para prestar uma assistência humanizada.
Percurso metodológico
Delineamento do estudo
O estudo foi conduzido em 2004 em um
hospital de ensino em Florianópolis/SC. O protocolo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisas com Seres Humanos da Universidade Federal de Santa Catarina sob o nº 019/2003.
Foram convidados a participar da pesquisa
todos os 49 Técnicos de Enfermagem (TE) que
trabalhavam nas duas Clínicas Cirúrgicas, dos
quais 31 concordaram em fazer parte da pesquisa
sendo a maioria (75%) do sexo feminino.
Características Organizacionais
A jornada de trabalho semanal era de 36 horas em
média. Os TE trabalhavam em regime de turnos,
obedecendo aos seguintes horários: turno matutino - 7h00 às 13h00; turno vespertino - 13h00 às
19h00, plantão diurno - 7h00 às 19h00 e plantão
noturno - 19h00 às 7h00.
Coleta de dados
Foi realizado o diagnóstico das condições
de trabalho utilizando-se como instrumento metodológico a Análise Ergonômica do Trabalho
(AET)9, que consiste em análise documental, aná-
lise da tarefa, análise da atividade, diagnóstico e
caderno de encargos.
Posteriormente foram realizadas entrevistas individuais semiestruturadas com os TE em
sala anexa à clinica de internação, durante os turnos de trabalho. Para garantir o sigilo das informações utilizaram-se nomes fictícios escolhidos
pelos próprios entrevistados. O tempo médio das
entrevistas foi de 43 minutos, gravadas e posteriormente transcritas para formar um manuscrito.
Foram coletados ainda dados como idade,
tempo de serviço na unidade, turno de trabalho,
existência de outro vínculo empregatício, queixas
relacionadas à saúde e medidas antropométricas
de peso (kg) e altura (cm). Para a diagnóstico do
estado nutricional foi utilizado o Índice de Massa Corporal (IMC), classificado de acordo com os
pontos de corte propostos pela Organização Mundial da Saúde10.
Tratamento e Análise dos Dados
Foram considerados os dados obtidos com
a metodologia da AET, buscando subsidiar um
diagnóstico da situação avaliada.
Com relação aos dados obtidos pelas entrevistas, cada participante recebeu o manuscrito
referente à transcrição da sua entrevista, que depois de lido e aprovado foi considerado validado.
A partir da Análise de Conteúdo (AC) das entrevistas11, realizou-se a categorização.
Resultados e discussão
A partir da Análise Ergonômica do Trabalho foi possível identificar condicionantes que
poderiam influenciar nas condições de trabalho e
repercutir na execução das atividades desempenhadas pelos TE.
Condicionantes Ambientais: como não
existia climatização do ambiente, as temperaturas
elevadas na unidade, especialmente nos meses de
verão, tornavam o ambiente por vezes insuportável para desenvolver as atividades. Vários autores
têm relatado as condições precárias de trabalho a
que estão expostos os trabalhadores da enferma-
gem12, 13, 14.
O leiaute inadequado das unidades também sobrecarregava os TE, impondo deslocamentos excessivos, longos períodos de permanência
em pé e posturas inadequadas, fatos também identificados em estudo similar15.
O mobiliário, os equipamentos e os materiais de consumo se apresentavam em condições
precárias, em número reduzido e sem manutenção
adequada. Balcões baixos, manivelas das camas
emperradas, falta de aparelhos de pressão, cadeiras de roda avariadas, suportes para soro pesados
e sem rodízios, foram situações identificadas.
Entre as disfunções relativas às condicionantes ambientais, observamos um risco biológico
adicional, considerando que a maioria (61%) possuía duplo vínculo empregatício, pois trabalhava
também em outra instituição hospitalar e nove que
trabalham na informalidade, alegaram fazer especialmente plantões excedentes para os colegas.
Dos 31 TE, dezessete (55%) apresentavam sobrepeso ou obesidade. Foram comuns (71%) queixas
relacionadas a processos dolorosos, especialmente dores nas costas e de cabeça, manifestações
atribuídas às atividades desempenhadas. Condição similar já foi identificada3, relatando inclusive
conformismo com a situação.
Condicionantes Físicas e Gestuais: entre
as atividades mais penosas pode-se destacar o preparo de medicação, que expunha os TE a muitas
horas de posturas árduas com movimentos repetitivos e muita concentração, além das atividades de
higiene e conforto dos pacientes, especialmente
daqueles com maior grau de dependência e peso
corporal. As atividades que geravam maior desgaste físico aos TE ocorriam predominantemente
no turno da manhã. As situações identificadas são
recorrências na realidade de trabalho das equipes
de enfermagem, as quais, via de regra, deslocam
cargas pesadas, permanecem mais de 2/3 da jornada executando atividades em pé e mais da metade
da jornada adotando posturas penosas16.
Condicionantes Organizacionais: entre as
principais disfunções observadas estava o núme11
ro insuficiente de trabalhadores e a existência de
duplo vínculo empregatício. A questão da dupla
jornada é um fato em toda a área da enfermagem
e tem sido fonte de grande preocupação para a categoria17,18,19. Existe ainda como fator agravante
ser uma população predominantemente feminina, acumulando ainda uma terceira jornada com
os afazeres domésticos. A sobrecarga de trabalho
pode trazer transtornos do sono, transtornos digestivos e ainda afetar o estado psíquico e levar à
redução do rendimento20.
A natureza da atividade obrigava os TE a
desenvolver um raciocínio rápido e lógico para
interpretação dos dados observados/ou percebidos, bem como estar atento a várias situações ao
mesmo tempo. Existia ainda o convívio cotidiano
com a dor, o sofrimento, a ansiedade e a morte. As
exigências psíquicas e as interrupções ao curso do
trabalho são citadas na literatura como frequentes,
podendo afetar o desempenho e levar ao erro16, 18.
Embora a capacidade de improvisação seja uma
característica desejável no trabalhador, a necessidade constante de improvisar implica correr riscos14.
Em relação à organização das tarefas, a
passagem de plantão definia o início das atividades de cada turno. Essa deveria ser uma atividade
importante para a equipe, para a troca de informações a respeito do paciente e como contato
entre as equipes que se sucedem. Pôde-se observar, porém, pouca valorização em relação a esse
momento. Em relação à equipe que estava saindo,
havia o cansaço e a pressa em se deslocar para
outro emprego e/ou casa, ou ainda a preocupação
em finalizar as tarefas do turno. Quanto à equipe
que estava chegando, havia a preocupação em copiar do prontuário a medicação do próximo horário, bem como cansaço e atrasos em virtude de a
maioria vir direto de outro local de trabalho.
De um modo geral, os TE se comunicavam pouco com os pacientes. A humanização em
essência representa a capacidade de ouvir e de
falar, que busca a partir do respeito mútuo entre
trabalhadores e usuários estabelecer vínculos que
12
possam promover uma relação respeitosa e qualificada entre os atores traçando metas e objetivos
na atenção, favorecendo o cuidado recíproco. Infelizmente, as circunstâncias que estão envolvidas
na execução das atividades, geralmente de forma
isolada e mecânica, possivelmente fazem parte de
um ajuste pessoal às adversidades encontradas no
ambiente de trabalho, o qual valoriza pouco a palavra.
Diferentemente das práticas de cuidados,
saber identificar as necessidades dos pacientes requer um senso de julgamento apurado e difícil de
ser ensinado. Assim destaca-se a importância de
reforçar na formação desses profissionais a necessidade de serem a “escuta do paciente”21.
Em relação à saúde dos TE, não eram realizados exames periódicos, fato que poderia expor
tanto os pacientes como os trabalhadores a risco.
A instituição dispunha de um Serviço de Atendimento de Saúde do Trabalhador (SASC) porém, a
principal dificuldade identificada era em compatibilizar os horários de consultas.
Nas entrevistas individuais buscamos
identificar na percepção dos TE com relação à
profissão e às condições de trabalho se os dados
anteriormente observados e coletados de forma
documental pela AET estavam concordantes. Ao
ordenar os dados, emergiram unidades de significado, que originaram duas categorias: “Ser técnico de enfermagem” e “Fatores que dificultavam a
humanização da atenção”.
Em relação à categoria “Ser técnico de enfermagem”, os entrevistados demonstraram forte
ligação com a profissão e realização profissional,
como podemos observar a seguir.
Ah, nossa, pra mim é tudo. Eu gosto de lidar com
gente. Eu gosto de lidar com doença, gosto de
povo. (Suzana)
A satisfação está associada ao exercício
da profissão possibilitar aos sujeitos o cuidar do
outro22. O contato direto com o paciente e o ajudar ao próximo parecem motivar o trabalhador da
enfermagem e conferem um sentimento de valorização que, possivelmente, tem origem na manu-
tenção de alguns ideais antigos da profissão, pautados na caridade e doação ao próximo23, 24. Tais
características acabam imprimindo pouco espírito
crítico, implicando na falta de consciência dos
seus direitos e a consequente baixa mobilização
da categoria14.
Os TE destacaram como competências
pessoais necessárias para exercer a função atributos como: vocação, condições físicas, equilíbrio
emocional, sensibilidade e saber trabalhar em
equipe:
É uma atividade que exige raciocínio e
esforço físico, e ao mesmo tempo tu tens que lidar com diversas situações num mesmo ambiente,
com pessoas diferentes, com patologias diferentes. Então, o técnico é o eixo, é muito importante.
(Andréia)
A satisfação desses profissionais em trabalhar em hospital lhes assegura certa autonomia
financeira e a possibilidade de fugir do trabalho
doméstico, além de haver identidade dos TE com
os pacientes do ponto de vista de inserção social23.
Tais afirmações vêm ao encontro dos resultados
deste estudo, corroborando-as.
[...] ele tem confiança no enfermeiro, mas
é a gente que ele procura, até porque ele considera
o mesmo padrão, o mesmo nível [...] o técnico de
enfermagem tá mais próximo até no linguajar, é
mais de acordo com a vida do paciente. (Jaqueline)
A maioria dos entrevistados enfatizou a
questão da profissão como uma decisão vocacionada, por admitir certa afinidade com a área da
saúde e por gostar de cuidar de pessoas. Muitos
entrevistados relataram que fizeram sua qualificação profissional depois de atuar como atendentes
ou auxiliares de enfermagem, uma vez que antigamente, a cobrança da formação técnica era bem
menor ou inexistente em alguns hospitais.
Antigamente, quem trabalhava em hospital era o enfermeiro e os atendentes, que eram
pegos a laço. Se não desmaiassem quando vissem
sangue, aprendessem a fazer uma injeção, viravam enfermeiro. Hoje é uma profissão procurada por muitas pessoas. Tecnicamente melhorou.
(Mari)
A pouca qualificação profissional ainda é
apontada como uma realidade nos hospitais brasileiros, especialmente no que se refere a assegurar
as competências privativas a cada um dos três níveis da categoria da enfermagem24.
A imagem atual dos trabalhadores de enfermagem está ligada à própria evolução histórica
da profissão, a qual sempre esteve relacionada aos
valores cristãos de fraternidade e caridade. Embora tenha ocorrido uma progressiva profissionalização do serviço, a imagem do enfermeiro persistiu vinculada a esses valores6. Essa característica
caritativa relacionada ao trabalho em hospitais
exerce forte pressão sobre o consciente coletivo,
tanto em usuários como nos trabalhadores, para os
quais cuidar de doentes representa uma atividade
que exige sacrifícios e resignação. Dentro dessa
perspectiva a valorização da enfermagem pela
população decorre predominantemente de características humanas, em detrimento de aspectos
técnicos25.
Na categoria “Fatores que dificultavam a
humanização da atenção”, a percepção do que era
um hospital humanizado foi predominantemente
relacionada com a qualidade da atenção prestada
ao paciente. Apenas dois TE apontaram o direito
de ser valorizados enquanto sujeitos do processo.
Hospital humanizado tem que ser humanizado não só em relação ao paciente como também
em relação ao funcionário [...] Você trabalha num
setor que não te faz bem, você não vai demonstrar
teu potencial. (Marina)
No ambiente hospitalar, a humanização
ainda permanece centrada na figura do sujeito
hospitalizado. No entanto, existe uma preocupação em buscar um novo modo de fazer a assistência de enfermagem, numa perspectiva humanista,
com práticas transformadoras, visando o trabalho
como fonte de satisfação pessoal e profissional26,
27
.
Na percepção dos trabalhadores vários
fatores foram apontados como barreiras para humanização da atenção. Foi destacada a falta de
13
materiais e a manutenção inadequada dos equipamentos interferindo na conduta com os pacientes,
gerando desgaste tanto físico como emocional nos
trabalhadores.
Tu estimulas o paciente pra andar depois
da cirurgia, aí o suporte do soro, quando se encontra, pesa mais que o paciente [...]. (Aparecida)
Ao não reivindicar de modo organizado e
coletivo a melhoria de condições para prestar assistência, a categoria expõe também o paciente a
um atendimento com riscos, devido à falta de recursos materiais e humanos28.
Constatamos que 60% dos TE tinha outro
vínculo empregatício em serviços de saúde, e os
demais afirmaram exercer atividades no mercado
informal, para complementar a renda. Muitos profissionais enfrentavam ainda a jornada dos afazeres domésticos. Esta situação certamente expunha
os trabalhadores a uma sobrecarga de trabalho.
Seria ótimo se a gente tivesse condições de trabalhar num só emprego, mas nós não temos condições de dispensar. Claro que seria bem mais produtivo. (Marina)
Os TE consideram-se mal remunerados
e por este motivo buscam complementar a renda
familiar. O baixo salário expressa de forma clara a desvalorização de uma profissão29. Dados
do Conselho Federal de Enfermagem (COFEN)
reforçam essa constatação. Segundo o COFEN,
esta é uma das poucas profissões em que não há
desempregados, cerca de 75% dos inscritos têm
duplo vínculo5. No entanto, o excesso de atividade
laboral reduz a possibilidade de lazer e o cuidar de
si, prejudicando a qualidade de vida e aumentando
a possibilidade para desenvolver doenças30.
A falta de funcionários também foi considerada um fator que dificultava a humanização
da atenção no hospital estudado, atribuída à inexistência de uma política de contratação que atendesse às novas demandas. Associado a licenças de
saúde prolongadas e aposentadorias, o déficit de
funcionários foi progressivamente se agravando.
No momento aqui está tendo falta de funcionários, então às vezes sobrecarrega e tu não
14
consegue dessa forma prestar um atendimento humanizado, fica difícil. (Marília)
A falta de condições adequadas de trabalho
foi relatada por todos os entrevistados, que buscavam contornar a situação, especialmente em relação à falta de materiais e às condições precárias
dos equipamentos, improvisando procedimentos.
Essa adaptação parece já estar incorporada nas aptidões necessárias para exercer a função.
A capacidade de improvisar advém de um
aprendizado no fazer cotidiano. Entretanto, quando se torna a regra, pode gerar sofrimento, esforços excedentes na execução das tarefas e desgaste
do trabalhador12.
Eu sempre aprendi uma coisa, que a enfermagem é improviso. Não tem isso, tenta fazer
com aquilo. Claro que pode causar danos pra mim
[...] talvez um dano para o paciente [...] então pode
ter consequências sérias pra ti. (Pedro)
Na percepção dos TE, a instituição não
valorizava a saúde dos trabalhadores. Falaram da
importância de estar bem para cuidar de outro.
Admitiram que muitas vezes não conseguiam fazer uma boa assistência, pelas condições precárias
de saúde em que se encontravam. Não eram exigidos exames de rotina, sentiam dificuldades para
agendar consultas médicas e gostariam de ter um
serviço de pronto-atendimento para o trabalhador
do hospital.
Não sei há quanto tempo trabalho aqui, eu
só fiz os exames quando entrei [...] a gente trabalha na área da saúde, e quando a gente fica doente,
a gente vai consultar e os médicos dizem que é
malandragem, não avaliam. A gente diz que está
com dor, mas como dor não tem cor, dizem que é
malandragem. (Maria)
Ainda em relação ao cuidado com a saúde
do trabalhador, foi mencionada a questão da alimentação. Embora recebessem auxílio alimentação, tanto os diaristas como os plantonistas apontaram dificuldades reais para se alimentar. Para os
diaristas, o fato de não ter direito a uma refeição
no trabalho foi considerado como um dos fatores
mais desumanizantes. Já os plantonistas destaca-
ram questões relacionadas à refeição oferecida.
Apenas os plantonistas tinham direito a receber uma refeição durante a jornada de 12 horas,
mas relataram não conseguir vencer todo o turno
de trabalho com apenas uma refeição. Estavam insatisfeitos com a qualidade da comida, com o horário em que era servido o jantar e com a distância
do refeitório. Muitos acabavam assumindo a responsabilidade por sua alimentação, comprando,
trazendo de casa, ou ainda consumindo alimentos
excedentes servidos aos pacientes (foi relatado
que era habitual sobrar marmitas intactas, pão e
café daqueles pacientes que estavam ausentes por
motivos diversos na hora da distribuição).
Eu acho que se preocupar com a saúde do
trabalhador é também humanização, por exemplo, a alimentação [...] se a unidade está apertada,
pode esquecer o teu almoço porque tu não tens
como descer da unidade [...]. Que humanização
é essa que no fundo eu trabalho pra ganhar o pão
de cada dia, mas na hora do trabalho eu não posso
comê-lo? (Olívia)
O fato de receber apenas uma refeição no
plantão pode ter um impacto sobre a saúde do trabalhador. Um período de jejum prolongado pode
expor os trabalhadores a uma situação de risco por
desencadear manifestações fisiológicas variadas,
como enjôo, fadiga, sonolência e falta de concentração31.
Eu e meus colegas nos sentimos assim
meio jogados, relegados, ninguém se importa com
a gente. Se a gente tem fome, como é que a gente
vai trabalhar bem? Dói o estômago, só penso em
comida [...] de repente um lanchinho, podia até
ser simples, é a gente ser lembrado como trabalhador [...] porque comer as sobras não é digno como
ser humano. (Heloísa)
Aos trabalhadores que faziam turno de 6
horas, nenhuma refeição era oferecida. As duas
lanchonetes do hospital eram as opções para realizar uma refeição, porém muitas limitações para
isto foram citadas pelos TE. A distância da unidade, o tempo gasto no deslocamento e as filas para
fazer o pedido levavam muitas vezes a exceder o
tempo disponível para essa atividade. Além disso, citaram também a falta de opções alimentares
saudáveis e o alto custo. Outros estudos demonstraram dificuldades semelhantes32, 33.
Foi enfatizado como fator complicador a
inexistência de horário fixo para as pausas, em
função da sobrecarga de trabalho. Segundo os Te,
a falta de formalização da pausa afetava a própria
concepção de sua importância e, conseqüentemente, a viabilização desse momento. É fundamental
fixar um horário de intervalos para descanso e refeição, buscando a recuperação física e mental do
trabalhador34.
Considerações Finais
A observação das condições do trabalho
através da AET e a análise do conteúdo das falas
possibilitaram conhecer tanto as nuances do contexto interno, ou seja, do ambiente de trabalho,
como do contexto externo, colhidas a partir das
entrevistas. Ao cruzar os dados oriundos da observação real da atividade com a percepção dos
atores envolvidos, a pesquisa identificou barreiras
para prestar uma assistência humanizada.
Constatamos condições adversas e sobrecarga de trabalho em função de inadequações físicas, ambientais e organizacionais, que por vezes
impunha sofrimento físico e emocional. Considerando que o local do estudo foi um dos hospitais
pioneiros no país na implantação do Programa
Nacional de Humanização Hospitalar, havia certa
expectativa em relação à presença de condições
de trabalho adequadas, a qual não foi identificada.
O conceito de hospital humanizado foi
marcado por respostas focadas predominantemente na atenção ao paciente. Os TE responsabilizavam-se de forma determinante para alcançar este
objetivo, questionando muito pouco a responsabilidade institucional de oferecer condições adequadas para tal. Apenas dois TE se perceberam como
sujeitos da ação, enfatizando a necessidade de ter
condições de trabalho adequadas e o cuidado de si
para cuidar de outros.
Apesar das características desgastantes e
15
estressantes atribuídas à profissão, a maioria dos
profissionais se identificava com a mesma. Manifestaram um forte desejo de serem mais cuidados
e criticaram a falta de atenção da instituição para
com a sua saúde. A inexistência de exames médicos periódicos, bem como as dificuldades para
utilizar o ambulatório de consultas médicas oferecidas aos trabalhadores, fato atribuído pelos mesmos a instituição. Entretanto, observamos como
fator determinante dessa dificuldade a falta de disponibilidade de tempo dos mesmos. Na verdade,
gostariam de contar com um serviço de urgência
médica na instituição no horário de seu turno de
trabalho.
Outro aspecto muito valorizado em relação
ao cuidado com a saúde diz respeito a alimentação. A pausa para esta atividade era apreciada por
todos os TE como um momento de descontração,
convívio social e troca de experiências, porém,
dificilmente ocorria coletivamente. Consideraram
ter muitas dificuldades para realizar a alimentação
no trabalho e os motivos alegados, independente
de serem diaristas ou plantonistas, acabavam refletindo negativamente na alimentação durante a
jornada de trabalho conforme podemos observar.
A falta de uma política salarial que valorizasse
esta categoria profissional possivelmente foi o
fator determinante para o enorme contingente de
trabalhadores que acumulavam a dupla jornada de
trabalho. Considerando que a maioria dos trabalhadores eram mulheres, poderíamos acrescentar
ainda a terceira jornada, dos serviços domésticos,
e inferir que a maioria acumulava uma grande carga de trabalho.
Fazer da atividade laboral apenas uma
fonte de renda para prover a família, seria uma redução simplista do papel que o trabalho exerce em
nossa vida. Nossa identidade como cidadãos está
atrelada ao que somos, que em nossa sociedade
representa, como estamos inseridos no mercado
de trabalho. Dessa forma a valorização profissional e o ambiente de trabalho influenciam nosso
cotidiano, podendo significar uma fonte de prazer
ou de sofrimento.
16
A identificação de condicionantes físicos,
materiais e organizacionais desfavoráveis presentes na instituição foram identificados como barreiras para prestar assistência dentro dos princípios
preconizados pela política nacional de humanização. Humanizar a atenção passa necessariamente
por um novo modo de fazer saúde, onde exista
respeito com os principais envolvidos no processo, sujeito trabalhador e sujeito hospitalizado e
comprometimento dos gestores.
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OCORRÊNCIA DE ENTEROPARASITOSES E ASPECTOS SOCIOECONÔMICOS DE
MORADORES DO MUNICÍPIO DE IGARAPÉ DO MEIO, MA, BRASIL [Occurrence of
intestinal parasites and socio-economic aspects in residents of the municipality of Igarapé do
Meio, MA, Brazil]
Juliane Jose Massignani1; Cláudia Rauber1; Camila Dal Toé Ramos1; Geny Aparecida Cantos2
Resumo: Trabalho realizado dentro das propostas do projeto Rondon no Município de Igarapé do
Meio – Maranhão, em Julho de 2010. O objetivo foi verificar a ocorrência de enteroparasitoses de
moradores da região e identificar os fatores de risco ambiental e socioeconômicos relacionados à
distribuição das doenças. Como metodologia utilizada para a pesquisa dos dados socioeconômicos, fezse o uso de um questionário semiestruturado aplicado a 123 pessoas. Já para a detecção dos parasitas
o método de concentração Formalina-tween modificado foi utilizado. Os resultados mostraram que
92,7% do material fecal encontravam-se positivos em relação aos helmintos e protozoários, sendo
os mais prevalentes: Ascaris lumbricoides e Entamoeba coli (26,2%), Endolimax nana (23,8%) e
Giardia lamblia (14,3%). Em conclusão, a ocorrência de enteroparasitoses obteve índices elevados de
positividade, uma consequência das más condições sanitárias da população, educação precária e dos
limitados recursos econômicos como constatado no trabalho.
Palavras-chave: enteroparasitoses; verminoses; saneamento básico.
Abstract: Work was conducted within the proposed region of the project, Rondon, in the municipality
of Igarapé do Meio - Maranhão in July 2010. The objective was to verify the occurrence of intestinal
parasites in residents of this region and to identify environmental risk factors and socio-economic
factors related to their distribution. The methodology for the research of the socio-economic data was
a semi-structured questionnaire applied to 123 people. The modified formalin-tween method was used
to detect parasites. The results showed that 92,7% of fecal material examined was positive with respect
to helminths and protozoa, the most prevalent being Ascaris lumbricoides and Entamoeba coli (26,2%),
Endolimax nana (23,8%) and Giardia lamblia (14,3%). In conclusion, intestinal parasites had elevated
rates of positivity, a consequence of the poor health of the population, poor education and limited
economic resources.
Keywords: intestinal parasites; worms; sanitation.
Introdução
O Projeto Rondon é uma iniciativa do
Ministério da Defesa brasileira, que conta com
parceria de instituições de ensino superior para
a sua realização, buscando oferecer aos estudantes universitários a oportunidade de conhecer a
realidade do Brasil mais carente e interagir com
1
2
populações de diferentes culturas. Tem caráter
semestral, conta com a administração do Ministério da Defesa e é realizada em três vertentes:
em âmbito nacional, com duração de 20 dias na
cidade carente; de modo regional, em que cada
universidade trabalha em seu estado de origem
e por meio do novo formato internacional, com
Acadêmica do Curso de Graduação em Farmácia – Análises Clínicas, UFSC.
Professora Dra. do Departamento de Análises Clínicas – UFSC. E-mail: [email protected]
19
parceria entre o Itamaraty e os países da América
Latina.
No Maranhão, as operações foram planejadas considerando duas áreas: saúde, educação,
cultura e lazer (Operação A) e ambiental (Operação B), sendo que cada operação foi formada por
oito estudantes, dois professores (todos universitários) e um representante do Batalhão da Polícia
Militar do município beneficiado.
Este trabalho foi realizado dentro das
propostas da Operação A no Município de Igarapé do Meio, localizado no norte do Estado do
Maranhão (MA), a 225 km da Capital do Estado,
São Luíz, e pertence a uma área de transição da
floresta Amazônica. Nela a temperatura é sempre
alta, em torno de 34ºC. A cidade possui cerca de
11.697 habitantes, sendo a maioria constituída por
crianças e jovens. Na área da educação, existem
37 escolas municipais distribuídas entre a sede e
os povoados. Já a rede de saúde conta com apenas
um pequeno hospital e dois postos de saúde.
O objetivo deste trabalho foi verificar a
ocorrência das enteroparasitoses em moradores
do Município de Igarapé do Meio – MA e identificar os fatores de risco ambiental e socioeconômicos relacionados com a sua distribuição, buscando
estabelecer as possíveis correlações entre o saneamento básico, a educação sanitária e a ocorrência
das enteroparasitoses. Além disso, pelo caráter do
trabalho e objetivos próprios do Projeto Rondon,
buscou-se promover a qualidade de vida dessa população, através de intervenções de cunho educativo e também assistencial.
Métodos
O presente estudo foi realizado no mês de
Julho de 2010 no Município de Igarapé do Meio –
MA envolvendo rondonistas e a população local.
Foi realizado um levantamento de campo utilizando um questionário semiestruturado com
perguntas abertas e de múltipla-escolha para 123
mulheres com pelo menos um filho com idade
até 10 anos. Analisou-se o nível de escolaridade,
profissão, renda familiar, espécie de água utiliza20
da, destinação dos dejetos e do lixo produzidos.
Para tabulação dos dados obtidos, foi utilizado o
programa de estatística: PASW – Statistics Data
Editor.
Em paralelo, foram ministradas 7 palestras
para um total de 261 pessoas de diferentes comunidades desse Município, abrangendo os assuntos:
saneamento ambiental, destino do lixo e dejetos,
tratamento de água, noções de higiene, parasitas
intestinais e exames parasitológicos de fezes.
Por fim, a equipe de rondonistas realizou
42 exames parasitológicos de fezes desses moradores. O método utilizado para a investigação dos
parasitas foi o Método de concentração Formalina-tween modificado.1-2 Os resultados obtidos
foram comparados às condições socioeconômicas
verificadas no município e as ocorrências destes
parasitas encontradas na literatura.
Durante a entrega dos resultados, os participantes foram orientadas a buscar serviços médicos para tratamento das infecções e reforçou-se
a necessidade do tratamento da água utilizada, higiene e cuidados com a preparação dos alimentos.
Foi explicado individualmente quanto à questão
do(s) parasita(s) encontrado(s).
No nordeste, principalmente as áreas rurais mais distantes dos serviços de saúde, são muitas as dificuldades enfrentadas no controle da disseminação das enteroparasitoses. As populações
são carentes de ações sociais e de medidas executoras que possibilitem o controle de endemias.
Do ponto de vista epidemiológico, ao longo da história, observam-se que as enteroparasitoses têm assolado as populações menos favorecidas, com grandes perdas sociais, que incluem,
entre outros agravos, a obstrução intestinal, desnutrição, anemia por deficiência de ferro, quadros
de diarreia e de má absorção. No Brasil, as enteroparasitoses estão entre os principais problemas de
saúde pública.3
Não obstante, a educação sanitária e o saneamento básico apontam fortemente para a ne-
cessidade de uma ampla participação social da
comunidade na área da saúde. Dentro deste contexto as mulheres são consideradas pessoas de
forte potencial para manutenção da saúde de suas
famílias. São elas que, dentro do programa Saúde
da Família, mais frequentam os serviços de saúde
e atuam efetivamente na prevenção das doenças.4
São elas também que procuram manter saudáveis,
não só as crianças ou outros membros da família,
mas também as pessoas da vizinhança e da comunidade.5
No Município de Igarapé do Meio – MA
as mulheres ocupavam uma posição de destaque
político e social. Contudo, as variáveis sociais
apresentavam uma relação com a gravidez precoce. Uma grande parcela das mães entrevistadas,
em torno de 15%, tiveram filhos com menos de
20 anos de idade e um perfil semelhante foi observado com relação à idade dos pais, constatando-se
a formação de famílias jovens. Esses valores são
próximos aqueles de países da América Latina,
onde cerca de 1/3 das mulheres tiveram pelo menos um filho antes dos 20 anos e 15 a 20% antes
dos 18 anos.6
Os determinantes sociais da gravidez na
adolescência podem ser relacionados com a baixa
renda familiar e a escolaridade. Indivíduos mais
pobres e com menor grau de ensino iniciam sua
vida sexual mais prematuramente e não fazem uso
de métodos contraceptivos.7 Neste trabalho pode-se observar que 27% das mulheres entrevistadas
possuíam ensino fundamental incompleto e que os
homens apresentavam ainda menor grau de instrução (48%). Quanto à renda familiar constatou-se
que 47% viviam com até um salário mínimo (R$
510 reais). Muitas famílias obtinham sua renda a
partir de aposentadoria, criação de gado e bolsa
família. A incidência do salário mínimo é maior
entre mulheres jovens, pessoas com pouca instrução, trabalhadores agrícolas, domésticos sem carteira e que vivem no nordeste. Em outras palavras,
o salário mínimo tem maior incidência justamente
entre os trabalhadores cuja inserção no mercado
de trabalho se faz de modo mais frágil.8
Neste contexto, observa-se que o Brasil
ocupa uma posição desfavorável quanto à distribuição de renda. Apesar de se situar entre os países de renda per capita média, todos os indicadores apontam para uma enorme desigualdade de
sua distribuição. Em função disso, pode-se dizer
que o Brasil não é um país pobre, mas um país de
muitos pobres.9 Assim, a desigualdade constitui-se em um dos principais problemas e se reflete na
qualidade de vida da população.
Outros dados fornecidos pela pesquisa revelam um percentual não muito expressivo estatisticamente das mulheres que não trabalham fora
de casa (46,3%). Dentre as profissões relatadas,
29,3% eram professoras e cerca de 15% trabalhadoras rurais, destacando-se a quebra do babaçu
como uma das atividades realizadas por mulheres.
Com relação aos homens, quando não desempregados, a âmbito que prevaleceu, cerca de 23%, foi
o trabalho rural: cortadores de cana, colhedores de
milho e quebradores de coco.
No quesito “habitação”, constatou-se que
a maioria da população possuía casa própria, sendo grande parte de alvenaria (80,5%). Entretanto,
observou-se que havia ainda um grande número
de casas de taipa (19%), ou seja, casas constituídas, principalmente de madeira, barro e palha, não
sendo condições de moradia adequadas.
A ausência de infraestrutura básica de
saneamento domiciliar implica seriamente nas
condições ambientais, na saúde e bem-estar da
população. Apesar das inúmeras discussões acerca da importância e das inter-relações entre saneamento, saúde e meio ambiente, verifica-se, que
o setor de saneamento no Brasil continua sendo
um sério problema, com as classes sociais menos
favorecidas as mais atingidas.10 O saneamento básico assume papel de destaque, em decorrência da
capacidade de impacto na prevenção e controle de
doenças de veiculação hídrica.11
Neste trabalho investigaram-se questões
a respeito da destinação do lixo, abastecimento
de água, esgoto e instalações sanitárias. Pôde-se
constatar que a coleta de lixo por parte da prefei21
tura não era regular e em algumas comunidades
inexistente, obrigando os moradores a queimá-los. O lixo é um problema mundial e seu destino é uma preocupação tanto dos governantes e
ONG’s, quanto da comunidade em geral. Além de
não resolver o problema do destino do lixo, queimá-lo pode gerar contaminação do solo e num
outro âmbito, doenças respiratórias. Contudo, se
faz necessário a educação ambiental e melhorias
no setor. As estratégias devem ser bem planejadas,
considerando os aspectos culturais pertinentes. A
escola pode ser ferramenta útil para auxiliar na
busca de melhorias para o ambiente em que vivem.
A falta de infraestrutura voltada para a melhoria da qualidade de vida da população, além
da falta de condições financeiras, devido ao baixo
rendimento familiar e até mesmo o baixo nível de
escolaridade, tem refletido de uma forma bastante
visível nas próprias condições sanitárias. Em Igarapé do Meio – MA constatou-se uma considerável prevalência de dejetos a céu aberto, o que influencia na saúde de toda a família e vizinhança. A
consequência do destino impróprio desses dejetos
resulta na disseminação de doenças parasitárias.
Com referência ao abastecimento de água,
cerca de 42,3% dos moradores possuía água encanada em suas residências, porém grande parte
utilizava poços artesianos (43,1%). Contudo, o
acesso à rede de abastecimento de água não garantia sua qualidade, pois esta não recebia tratamento, obrigando a população a buscar medidas
alternativas. Estes fatores podem ser importantes
vetores para transmissão de cistos, ovos e larvas
de parasitas. Este problema poderia ser resolvido
conscientizando a população sobre a importância da utilização de água filtrada e da instalação
de fossas, sistemas de esgoto e recolhimento de
lixo pelas autoridades, a fim de evitar o uso de
água contaminada para irrigação das plantações e
utilização em geral. Os cuidados na manipulação
dos alimentos, no plantio e colheita dos legumes e
verduras e a convivência com os animais também
devem ser considerados relevantes para evitar as
22
enteroparasitoses. 12
Levando-se em consideração os resultados
encontrados, com relação aos dados socioeconômicos desta população, percebe-se a necessidade
da realização periódica de exames de fezes pela
população em geral, enquanto os problemas acima citados não forem solucionados. Neste enfoque, destaca-se a importância de identificar, tratar e prevenir as infecções parasitárias, a fim de
evitar prováveis focos e formação de novas áreas
endêmicas. Vale observar que medidas preventivas para controle de doenças parasitológicas contribuem para uma melhoria na qualidade de vida e
uma diminuição nos índices de morbidade e mortalidade da população além de reduzir as despesas
anuais com tratamentos específicos para tais infecções.
A respeito dos exames parasitológicos de
fezes, mais de 90% das participantes da pesquisa
relatou a realização, o que não reflete a realidade da população geral, devido as respostas terem
sido obtidas de mulheres com filhos e este exame
ser uma exigência do acompanhamento pré-natal,
além de ser obrigatório para garantir o recebimento do bolsa família.
As parasitoses intestinais decorrentes de
protozoários e/ou helmintos, constituem um dos
principais problemas de saúde pública, principalmente nos países em desenvolvimento, onde o
crescimento populacional não é acompanhado da
melhoria das condições de vida da população13 e
atingem índices de até 90% nos estratos populacionais de níveis socioeconômicos mais baixos.14
Além disso, representam um grave problema de
saúde pública, quando se considera o dano que
as mesmas determinam no desenvolvimento físico e mental, particularmente das crianças. Já em
adultos o parasitismo intestinal está associado em
especial a problemas gastrintestinais, anemia e
desnutrição.15
Estudos realizados no Brasil apontam que
a contaminação alimentar por helmintos e protozoários podem ser devido à ingestão de verduras
e legumes cultivados em áreas contaminadas por
fezes. Estes alimentos podem ser infectados pelas formas transmissíveis dos enteroparasitas em
diversas circunstâncias, desde o plantio até o consumo. Além disso, a água potável pode ser contaminada mesmo após tratamento.12-16
No presente inquérito parasitológico realizado
com a população da cidade, dentre as 42 amostras fecais analisadas, obteve-se uma positividade
de 92,7%. O resultado da avaliação das condições
socioeconômicas serviram como indicadores esperados dos índices de parasitas intestinais diagnosticados. A precariedade do saneamento básico
encontrado na maioria das residências do município provavelmente favoreceu a transmissão dos
helmintos e protozoários. Os enteroparasitas mais
prevalentes nas amostras foram: Ascaris lumbricoides e Entamoeba coli, (26,2%), seguido da Endolimax nana (23,8%) e Giardia lamblia (14,3%).
O parasita Blastocystis hominis teve um percentual de 11,9% e a Entamoeba histolytica/Entamoeba
dispar de 4,76%. Constatou-se também a presença
de 4,76% de Trichostrongylus spp, e 2,4% de Balantidium coli, conforme ilustração na Figura 1.
Figura 1 − Ocorrência das enteroparasitoses diagnosticadas nos exames
parasitológicos de fezes.
A respeito da ocorrência desses parasitas
humanos a literatura aponta o Ascaris lumbricoides como o principal helminto. Estima-se que,
atualmente, mais de um bilhão de indivíduos em
todo mundo abrigue este parasita17-3 e que o mesmo ocorra em um 1/4 da população mundial, distribuindo-se por mais de 150 países e territórios.
Contudo, considera-se que o ambiente exerça um
importante papel na transmissão dessa parasitose, já que ovos embrionados necessitam da terra,
ou seja, lugares úmidos e quentes para evoluírem
(geohelmintos) e assim infectarem seus hospedeiros.18-19 Este fato, dentre outros, pode explicar a
alta ocorrência desse parasita nas amostras analisadas, contando que a cidade de Igarapé do Meio
– MA possui um clima favorável, devido a sua
proximidade com a floresta Amazônica. As más
condições sanitárias da população também propiciam a transmissão dos ovos infectantes, pois
moscas, baratas e a poeira são capazes de veicular
mecanicamente os ovos. Além destes mecanismos, a transmissão pode ocorrer devido à falta de
higiene por meio do material subungueal. Segundo o autor, além dos ovos serem extremamente resistentes aos desinfetantes usuais, e no solo sobreviverem por até 7 anos, o peridomicílio funciona
como foco de ovos infectantes.20
Dentre os protozoários, a Giardia lamblia
pode ser considerada o principal parasita patógeno da espécie humana, seguido da Entamoeba
histolytica.21 A Giardia lamblia constitui-se em
um parasita cosmopolita sendo o mais frequente
23
flagelado intestinal do homem. Tem ação patogênica pronunciada e sua infecção é denominada de
giardíase. A transmissão deste protozoário ocorre
pela ingestão de cistos maduros, principalmente,
por meio de água ou alimentos contaminados com
material fecal. Na água, os cistos podem conservar sua vitalidade durante dois meses ou mais. O
homem é o principal reservatório dos parasitos,
mas possivelmente o castor e outros animais também possuem fontes de infecção. A quantidade de
cistos necessária para causar a infecção é muito
baixa, cerca de 10 cistos.22
Outro protozoário de distribuição cosmopolita é a Entamoeba histolytica, representando
um risco à saúde nos países onde as barreiras sanitárias são inadequadas. A infecção do hospedeiro
ocorre via ingestão de cistos presentes em água e
alimentos contaminados. Em vários estados brasileiros tem sido demonstrada elevada ocorrência da Entamoeba histolytica/Entamoeba dispar.
Em Manaus (Amazonas), a infecção atinge 6,8%
da população23; em Fortaleza (Ceará), 14,9% da
população de baixa renda24, e, em Belém (Pará),
29,5% dos indivíduos residentes na região metropolitana.25 Observa-se que esses dados são
mais altos quando comparados aos encontrados
no Município de Igarapé do Meio – MA, porém
mostram que esta espécie continua prevalecendo
nas regiões carentes, sobretudo de saneamento
básico e educação sanitária. Embora a Entamoeba histolytica seja a única espécie patogênica das
amebas é necessário o diagnóstico laboratorial de
todas as espécies devido aos meios de transmissão
destes protozoários serem os mesmos para diversos parasitas patológicos. Neste trabalho obteve-se uma porcentagem significativa de amebas comensais como Entamoeba coli e Endolimax nana,
mostrando a necessidade de orientar as pessoas
para que mudem seus hábitos de higiene e cuidem, sobretudo, da água que utilizam.
O Blastocystis hominis, protozoário intestinal anaeróbico, presente em muitas espécies animais, também foi encontrado nas amostras fecais
analisadas. Embora muito pouco se saiba sobre o
24
significado desse parasita na saúde pública, ele é
considerado o mais comum dos protozoários reportados em amostras fecais humanas, desenvolvendo infecções em mais de 50% dos portadores
em países em desenvolvimento, e uma taxa um
pouco menor nos países desenvolvidos.26 No Brasil, sua presença já foi relatada em diversos estudos, seja em portadores hígidos ou em imunodeprimidos.27-28
Outro parasita diagnosticado nas amostras, com considerável ocorrência, denomina-se
Trichostrongylus spp. Este nematoda é comumente encontrado em animais ruminantes, principalmente ovinos, podendo parasitar também outros
animais. A transmissão ocorre principalmente por
via oral, fruto do convívio das pessoas com animais, ou pelos hábitos de adubar legumes e verduras com fezes destes animais.20 Em Igarapé do
Meio – MA a população utilizava fezes de animais
como adubo. Esse dado, somado à precariedade
do sistema sanitário, pôde justificar a ocorrência
deste parasita nas amostras analisadas.
O protozoário Balantidium coli pode ser
encontrado principalmente nos porcos, mas também em primatas, ratos, cobaias e cães. Vários
autores discutiram o papel dos porcos como reservatório do parasita. Atualmente aceita-se que o
porco é o hospedeiro natural do parasita e a fonte
de infecção para os seres humanos. A Balantidíase
tem sido considerada uma doença importante em
áreas rurais, onde as condições sanitárias são deficientes e onde os porcos são mantidos em estreito
convívio com a população. Há poucos registros
oficiais publicados de casos, epidemias ou levantamentos epidemiológicos. Quanto à infecção por
Balantidium coli a ocorrência deste parasito na
América Latina encontra-se entre 0,5-2,1%.29 Segundo a observação nas comunidades de Igarapé
do Meio – MA existia uma convivência muito íntima com os animais (porcos, galinhas, cães), além
das precárias condições de saneamento e ausência
de água potável. Isto indica quais são os prováveis
focos das infecções parasitárias encontradas nesta
população.
Em uma breve comparação, a contar pelos exames parasitológicos de fezes realizados no
Hospital Universitário da Universidade Federal de
Santa Catarina, nos meses de Janeiro a Outubro de
2010, foram analisadas 2.009 amostras (em torno
de 10-15/dia), sendo 10% destas positivas em relação aos helmintos e protozoários. Os enteroparasitas mais frequentemente encontrados foram:
Endolimax nana (32,5%), Giardia lamblia (26%),
Entamoeba coli (25%), Entamoeba histolytica/
Entamoeba dispar (7%) e o Blastocystis hominis
(6%). Os parasitas Ascaris lumbricoides e Enterobios vermiculares tiveram um percentual de 5,4%
e Strongyloides stercoralis de 1%. Somente em
um caso encontrou-se ovos de Trichostrongylus
spp., Trichuris trichiura e Ancilostomídeos, sendo que o mesmo ocorreu com relação aos cistos
de Iodamoeba bütschlii, o que equivaleria a uma
ocorrência em torno de 0,5%. Estes dados nos revelam que a ocorrência das parasitoses é uma realidade de todas as regiões do Brasil e do mundo,
constituindo-se em um problema de saúde pública, uma vez que existe a falta de uma política de
educação sanitária e o investimento em programas
de saúde pública é deficiente. Em consequência, a
população encontra-se exposta aos riscos de contrair as infecções. A erradicação desses parasitas
necessita de melhorias, principalmente, nas condições socioeconômicas, no saneamento básico e
na educação sanitária da população.
Com relação ao diagnóstico laboratorial das enteroparasitoses, sabe-se que a grande
maioria dos parasitas intestinais é diagnosticada
pelo exame de fezes. Os estágios utilizados para
diagnóstico são os ovos e as larvas de helmintos e
para os protozoários procura-se trofozoítos, cistos
e oocisto. Uma identificação correta e segura dos
parasitas depende de critérios morfológicos, os
quais dependem de uma boa colheita e preservação dos espécimes fecais, bem como de um profissional qualificado para realizar o diagnóstico. 30,31
Sabe-se que a aplicação de diferentes técnicas tornan-se necessárias para a detecção do parasita, tendo em vista a variabilidade morfológica
e biológica apresentada por estes. Porém, neste
trabalho utilizou-se somente o método de concentração Formalina-Tween modicado1-2 pautado na
simplicidade do método, economia de tempo, baixo custo financeiro, além das dificuldades encontradas com relação as vidrarias e o espaço local.
Este método consiste na modificação do método
de Ritchie, que é a associação das técnicas de centrifugação e sedimentação, podendo ser detectados ovos e larvas de helmintos e cistos de protozoários.
Analisando as condições de vida da população de Igarapé do Meio – MA, percebe-se que
as desigualdades sociais resultam em uma grande
ameaça para a humanidade, dentre as quais se podem citar: a pobreza e sua associação com doenças
parasitárias. Por conta da multiplicidade de fatores envolvidos na ocorrência de enteroparasitoses,
muitos dos quais de difícil equacionamento pelo
setor da saúde neste país, estas persistem como
um importante problema de saúde da população
brasileira, apesar dos conhecimentos científicos
e avanços tecnológicos disponíveis para o tratamento e prevenção. Essas doenças, muitas vezes,
são subestimadas pelos profissionais de saúde, porém a morbidade associada é significativa. 32
Saneamento básico é considerado uma das
melhores e mais eficazes soluções para a promoção da saúde no Brasil. Financeiramente, o investimento é relativamente baixo e o retorno é garantido. A rede pública de saúde também ganha com
investimento neste tipo de obra. Dados do Sistema
de Informações Hospitalares (SIH), do Sistema
Único de Saúde (SUS), mostram que, na última
década, cerca de 700 mil internações hospitalares
ao ano foram causadas por doenças relacionadas à
falta ou inadequação de saneamento. 32
Todavia, por reconhecer que as infecções
por parasitas intestinais continuam prevalecendo
no país, o governo brasileiro lançou, em 2005, o
Plano Nacional de Vigilância e Controle das Enteroparasitoses e, em 2007, o Programa de Aceleração do Crescimento (PAC) que prevê ações em
saneamento básico, tendo como meta a redução de
25
doenças infecciosas e parasitárias, entre as quais
estão incluídas as parasitoses intestinais. 33
O Projeto Rondon, nas bases montadas,
constituiu também mais uma dessas iniciativas,
pois desenvolveu atividades no sentido de possibilitar a participação comunitária na busca de mudanças, tendo em vista uma melhor qualidade de
vida das populações locais.
Considerações finais
Em suma, os aspectos socioeconômico das
famílias deste município são basicamente constituídas de adultos jovens, com baixo nível de escolaridade que possuem em média 1 a 2 filhos.
A profissão que prevalece é a de trabalhadores
rurais, os quais sobrevivem com até 1 salário mínimo por mês. O tipo de moradia utilizada inclui
um grande número de casas de taipa, não sendo
condições adequadas de habitação.
Segundo a questão sanitária, ressaltam-se
as precárias condições de saneamento básico em
que vive esta população: deficiente fornecimento
de água potável, não utilização de meios de desinfecção desta para o consumo e destinação incorreta do lixo e dos dejetos. Além disso, o menor
nível educativo dos moradores que leva a baixas
condições de higiene e dos limitados recursos
econômicos. Todos estes fatores, somados à convivência estreita que mantinham com os animais
e o trabalho rural, corroboraram para os índices de
parasitas intestinais encontrados.
Com relação à ocorrência das enteroparasitoses, os resultados foram relevantes, visto a alta
porcentagem de positividade encontrada, sendo o
A. lumbricoides, as amebas e o flagelado G. lamblia os mais prevalentes.
Por fim, sem a implantação de saneamento
básico por parte das autoridades da região, melhorias das condições socioeconômicas e na educação
sanitária, além de mudanças de certos hábitos culturais e conscientização sobre o assunto, a população continuará a apresentar altos índices de parasitoses, sendo necessárias medidas urgentes para
resolver tal problemática. Porém, relacionando o
26
desenvolvimento atual do município e o tempo de
emancipação (cerca de 15 anos) este apresenta um
bom potencial para o desenvolvimento.
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Sandri, S. R. et al.
ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE E SUA INTERFACE COM O ENSINO MÉDICO: RELATO
DE CASO [Primary health care and its interface with medical education: case report]
Sandra Regina Sandri1; Walter Ferreira de Oliveira2; Eliane Marfiza Braga Machado Trevisan3
Resumo: Este artigo relata a experiência de um estágio curricular de acadêmicos do curso de graduação
em medicina da UFSC em um Centro de Saúde de Florianópolis, com o objetivo de vivenciar o aprendizado em saúde através de atividade prática supervisionada e voltada às necessidades da população. A
integração dos acadêmicos à equipe de saúde proporcionou uma reflexão do papel do aluno enquanto
ator social no processo de assistência à saúde, e os acadêmicos compreenderam sua responsabilidade
no vínculo com a população, bem como a equipe com sua formação, permitindo um aprendizado dentro
da realidade e contribuindo para a assistência prestada.
Palavras-chave: Atenção Primaria à Saúde, vivência, ensino médico.
Abstract: This article reports the experience of a group of UFSC medical students during their academic internship in the community health care center of Florianópolis, examining the experience of
health learning through a supervised and “directed to the population” necessities practice. The students’
integration to the health care team provided a reflection on the students’ role as social actors in the health care process, and the students understood their responsibility in the construction of the bond with
the population, just as the health care team understood their responsibility on their formation, allowing
a contextualized learning process within everyday reality and contributing to the afforded assistance.
Keywords: Primary Health Care; experience; medical education.
Atenção Primária à saúde
Na ótica do Sistema Único de Saúde
(SUS), o trabalho em Atenção Primária deve ser,
preferencialmente, o primeiro contato de indivíduos, famílias e comunidades com a rede de serviços, caracterizando-se por dispensar cuidados a
toda sorte de enfermidades e exercer ações de prevenção a agravos e promoção da saúde, estimulando o autocuidado1. A amplitude determinada
por sua posição próxima dos ambientes sociocomunitários faz com que a Atenção Primária à Saú-
de (APS) envolva-se com o todo da existência humana, e por isso ela necessita trabalhar dentro de
uma concepção holística, no sentido do reconhecimento da integralidade do sujeito, de sua ação e
da integralidade da prestação dos serviços2. Assim
delineada, a APS utiliza equipamentos diagnósticos e terapêuticos de baixo custo, mas incorpora
outros recursos de natureza humana e intelectual,
advindos de diversos campos do saber – dentre
eles antropologia, sociologia, história, economia
e geografia – que são valiosos para a compreensão
Médica da Prefeitura Municipal de Florianópolis e do Serviço de Saúde Pública do Hospital Universitário da Universidade Federal de Santa Catarina, supervisora de acadêmicos de Medicina. E-mail:
[email protected]
2
Professor do Departamento de Saúde Pública da Universidade Federal de Santa Catarina. E-mail:
[email protected]
3
Professora do Departamento de Saúde Pública da Universidade Federal de Santa Catarina. E-mail:
[email protected]
1
29
do processo saúde-doença e para instrumentalizar
a intervenção coletiva e individual.
Dessa forma, disciplinas como a Psicossomática, a Antropologia e a Sociologia, entre outras, têm sido de grande valor. A Psicossomática
concebe a etiologia da doença em estreita relação
com a função psicológica e entende a assistência
à saúde como um processo complexo de interação
social entre os envolvidos3. A Antropologia empresta uma visão particular das relações humanas,
da forma de conduzir a vida, de apreender e internalizar valores, contribuindo, juntamente com
a Sociologia, para a compreensão dos estilos de
vida e comportamentos individuais e coletivos.
Por privilegiar a observação de aspectos
biológicos, psicológicos e sociais da pessoa ou
grupo que vivencia um processo de adoecimento,
a APS possibilita uma intervenção que considera
seus hábitos de vida, relações familiares e sociais,
lazer, condições de trabalho, segurança, transporte, hábitos de consumo, assim como crenças e visão de mundo. Em considerando o adoecer como
um processo social complexo, se aceita, ao nível
da APS, que este fenômeno tem um caráter individualizante não universal e é vivenciado pelo
sujeito, ou pelo grupo particular, de acordo com
seus códigos socioculturais, sua estrutura psíquica
e seus recursos internos4,5.
A consulta individual faz parte da APS,
mas não é a única forma de assistência; agregam-se a ela os trabalhos com grupos, a visita domiciliar e a reunião em sala de espera. A consulta
individual não perdeu sua importância como um
momento rico para o estabelecimento de vínculo
profissional-paciente, mas as outras modalidades
também oferecem oportunidades para tal, especialmente se o trabalho tiver o enfoque interdisciplinar1,6.
Os trabalhos com grupos podem favorecer a percepção das inter-relações da experiência
de adoecimento, reforçar a individualidade do
ser humano, elevar a autoestima e a autoconfiança, podendo ser fator efetivo da cura do processo
patológico7. As visitas domiciliares oferecem a
30
oportunidade ao profissional de ter contato com
a realidade do paciente, o que pode proporcionar uma visão de realidade importante para lidar
com a situação abordada. A ampliação da visão de
saúde-doença coloca a Atenção Primária à Saúde
como um instrumento de execução de uma assistência que busca outro paradigma que não exclusivamente o clínico para sua referência.
A Estratégia Saúde da Família
Escolhida pelo governo federal como eixo
principal da APS, a Estratégia Saúde da Família
(ESF) elege como ponto central o estabelecimento
de vínculos e a criação de laços de compromisso e de coresponsabilidades entre os profissionais
de saúde e a população assistida. As ações são
voltadas à família, entendida a partir do ambiente em que vive, trabalha e se relaciona. A família
e seu espaço social constituem, por conseguinte,
o núcleo básico de abordagem no atendimento à
saúde, sua promoção, recuperação e reabilitação,
além da prevenção das doenças.
A assistência no âmbito da ESF é desenvolvida por uma equipe multiprofissional/interdisciplinar e pretende promover a melhoria da qualidade de vida das pessoas incluídas no programa,
aumentar a adesão dos pacientes ao tratamento,
reduzir o número de internações hospitalares e de
reinternações, e estabelecer mecanismos de referência e contra-referência, bem como otimizar o
gasto dos recursos para a saúde. Pretende, também, desenvolver o “papel cuidador” e reforçar
os vínculos de familiares e amigos na assistência
e convivência com os pacientes, bem como desenvolver o autocuidado nos próprios pacientes e
otimizar os recursos disponíveis, no que tange à
Saúde Pública e Promoção Social.
Para garantir o funcionamento deste complexo sistema de atenção e cuidados, o Estado
brasileiro vem, desde a implantação do SUS,
formulando um arcabouço legal e colocando em
prática políticas compatíveis. A Portaria nº. 399/
GM, de 22 de fevereiro de 2006, do Ministério da
Saúde, estabelece o Pacto pela Saúde, que conso-
lida a Atenção Básica à Saúde (outra forma de se
referir à APS), como ordenador das redes de atenção à saúde do SUS8. Com base neste Pacto, a Secretaria Municipal de Saúde de Florianópolis, por
meio da Portaria/SS/GAB/Nº 283/2007, de 06 de
agosto de 2007, complementa a orientação do Ministério da Saúde, definindo como atribuição das
unidades de Atenção Básica à Saúde as atividades
de promoção e prevenção coletivas e individuais,
assistência, vigilância e reabilitação à saúde9.
Este artigo relata o trabalho realizado no
Centro de Saúde de Santo Antônio de Lisboa –
um Centro de Saúde de Florianópolis que provê
essencialmente assistência primária – que teve
como foco a participação de acadêmicos do curso
de graduação em medicina da Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC) e o envolvimento
intersetorial, durante o período 2007-2008.
O Centro de Saúde de Santo Antônio de Lisboa
Os Centros de Saúde (CSs) são responsáveis pela assistência à população de um determinado território, ao que refere-se como área de
abrangência. A área de abrangência do CS de Santo Antônio de Lisboa é composta pelos distritos
de Santo Antonio de Lisboa, Cacupé, Sambaqui e
Barra do Sambaqui. A região localiza-se na zona
norte de Florianópolis, a 18 km do centro da cidade. A população é predominantemente de origem açoriana e a atividade econômica principal
centra-se na pesca e no turismo. O censo do IBGE
de 2009 estima uma população de 7036 pessoas,
sendo 5722 registradas no cadastro de famílias da
Secretaria Municipal de Saúde até 23/08/201010,11.
O respectivo CS está integrado à Rede de
Atenção Básica do município (composta por um
total de 50 CSs) e, na época em que foi realizado
este trabalho, contava com duas equipes da Estratégia Saúde da Família. Além disso, contava ainda com um dentista, uma atendente de consultório
dentário, três técnicas de enfermagem, dois auxiliares administrativos e uma atendente de serviços
gerais.
O CS como campo de estágio para acadêmicos
de medicina
A UFSC vem ao longo dos últimos anos
promovendo mudanças curriculares, buscando
possibilidades para que seus alunos tenham acesso a práticas que os coloquem mais próximos
da realidade da vida cotidiana da população. Na
área da saúde isto se traduz dentro do Programa
de Mudanças Curriculares da UFSC como práticas vivenciadas nos cenários ligados à APS. Com
este objetivo, a UFSC e a Prefeitura Municipal de
Florianópolis, através da Secretaria Municipal de
Saúde, firmaram um convênio em maio de 1997
que articula um modelo estratégico de programação político-pedagógica para efetivar essas atividades práticas, o Programa Docente-Assistencial.
O convênio reforçou-se sobremaneira em 2002,
com o apoio dos Ministérios da Saúde e da Educação, através do PROMED (Programa de Incentivo
às Mudanças Curriculares nas Escolas Médicas),
que estabeleceu protocolos de cooperação entre os
gestores do SUS e as Escolas Médicas, tendo em
vista a formação de recursos humanos dentro da
realidade do SUS, no contexto da ESF12.
Com esta forma organizativa, os Centros
de Saúde de Florianópolis vêm recebendo estudantes dos cursos da área da saúde da UFSC, com
o objetivo de “inserção precoce” destes estudantes
no trabalho do CS junto à população da área de
abrangência. Esta inserção se dá sempre de forma
supervisionada e ocorre, para o curso de medicina, desde a primeira fase do curso, e a vinculação
do estudante ao CS se prolonga por todo o curso.
A inclusão do estudante não se limita à forma tradicional, de acompanhamento de consultas, mas
inclui inúmeras atividades compatíveis com as diretrizes da ESF, que vão desde visitas domiciliares
a pacientes e famílias até o reconhecimento dos
ambientes de socialização e trabalho da área de
abrangência, passando por visitas institucionais e
entrevistas com lideranças comunitárias. O objetivo, nas primeiras fases do curso, é a compreensão
do ser humano saudável, seus modos de vida, os
recursos disponíveis para as várias atividades em
31
que as pessoas se envolvem na comunidade, e os
problemas, os anseios e as formas locais e setoriais de resolução dos problemas que afetam, de
forma direta ou indireta, a saúde da população. À
medida que o curso avança, o aprendizado passa
a incluir consultas médicas, prescrições, solicitações de exames, entre outras atividades.
Mesmo nos últimos anos de prática, durante o período chamado de Internato (que na
UFSC estende-se da 9ª à 12ª fase), o estudante não
se limita aos procedimentos tradicionais. A ideia
é formar um médico capaz de resolver a maioria
dos problemas no âmbito da APS, em colaboração
com a equipe, e expandir o trabalho do médico
para além do consultório e para além do CS, isto
é, para o território, para as casas, para as ruas, para
os espaços onde as pessoas exercem suas atividades do viver. A equipe da ESF, dentro da qual insere-se também o estudante, é responsável não só
pelos pacientes que a procuram, mas por toda uma
comunidade que dela necessita. A equipe busca
ativamente os indivíduos e grupos representativos
desta comunidade, particularmente as famílias
ligadas às pessoas em processo de adoecimento.
Sua relação vai além da consulta; caracteriza-se
por um forte vínculo, em que a equipe tem como
meta criar, desenvolver e aperfeiçoar. O estudante de medicina deve entender estes princípios e,
juntamente com a equipe da ESF, ajudar a constituir e desenvolver este vínculo, tornado-se protagonista, participando ativamente das relações
que se estabelecem entre serviço e comunidade.
Para isso, a UFSC, em conjunto com a Secretaria
de Saúde, trabalha na afirmação de uma filosofia,
na formulação de atividades, no aprimoramento
do processo pedagógico. Estas reflexões sobre o
processo pedagógico vivido à luz desta parceria
universidade-serviço, sobre as atividades vivenciadas pelos alunos, tomam então um caráter de
especial importância, pois todo o processo está
ainda em construção. Portanto, revisões criteriosas podem subsidiar a validação dos esforços envidados, corrigir cursos desviados dos objetivos
do SUS e aprimorar a caminhada para um sistema
32
de saúde universalmente acessível e baseado nos
princípios da integralidade e da descentralização.
As atividades descritas abaixo foram desenvolvidas no período de março de 2007 a julho
de 2008, com o envolvimento direto dos acadêmicos de medicina em estágio no respectivo Centro de Saúde. Algumas destas atividades já eram
executadas pela equipe, enquanto outras foram
criadas durante a integração dos alunos, inclusive
com sua colaboração, como avaliações de acuidade visual, nutricionais, de vigilância nutricional, e
ações em saúde do trabalhador.
Desenvolvimento de atividades
Para poder inserir os estudantes nas atividades do CS de forma a tornar os estágios mais
produtivos, houve a necessidade de algumas mudanças na metodologia do trabalho da equipe,
como por exemplo, das visitas domiciliares. Além
disso, devido ao pouco espaço físico disponível
dentro do CS, foi elaborada uma escala de atividades para os acadêmicos, o que permitiu sua participação de todo o atendimento prestado no CS
sem prejudicar o trabalho da equipe.
A seguir, são descritas atividades desenvolvidas pelos acadêmicos sob supervisão médica
e a participação da equipe do CS:
a) Avaliação de acuidade visual
Aplicou-se a escala de Snellen em 74
(28,7%) das 258 crianças matriculadas nas séries
iniciais de escolas da região em 2008. Em nove
crianças foi detectada diminuição da acuidade visual, sendo estas encaminhadas ao oftalmologista.
Não há informações de contra-referência sobre esses encaminhamentos, em função do afastamento
do supervisor por problema de saúde após a realização da experiência relatada, com consequente desativação do campo de estágio. No entanto,
percebeu-se na época uma acolhida positiva por
parte dos pais e professores em relação à atividade
realizada, por vir ao encontro de uma demanda já
latente no grupo.
b) Avaliação nutricional
Foram verificadas as medidas antropométricas de 145 (56,2%) de 258 crianças matriculadas nas séries iniciais de escolas da região em
2008, sendo encaminhadas para orientação no CS
as que se julgou necessário. Destas, seis crianças
apresentaram perfil nutricional com percentil inferior a três; nove com percentil limite (de 3 a 15)
e 13 com percentil maior que 95, seguindo-se o
padrão recomendado pela Organização Mundial
de Saúde. Também neste caso não há informações
de contra-referência, pelo motivo já relatado anteriormente.
grupos, desde o planejamento até o momento do
encontro propriamente dito, e contribuíram inovando com atividades lúdicas e informações importantes para o público alvo.
c) Vigilância nutricional
Os acadêmicos de medicina tiveram contato com as merendeiras de escolas e creches da
região, obtendo informações sobre: cardápio especial; crianças com intolerância à lactose; frequência de alimentos perecíveis e não perecíveis;
e número de refeições oferecidas.
g) Conselho de saúde mental
Formado na comunidade através do estímulo e ativa participação da equipe de saúde, tinha como objetivo promover a saúde mental na
população. Os acadêmicos participaram em dois
projetos ligados a este Conselho: aulas de yoga
para a comunidade, com apoio da Igreja Católica e
de empresários da comunidade; e capacitação dos
Agentes Comunitários de Saúde, discutindo questões como estrutura de personalidade e sintomas
mais comuns de distúrbios psíquicos. Os temas
despertaram interesse e os estudantes realizaram
então uma pesquisa na comunidade sobre uso de
psicofármacos pela população de Santo Antônio
de Lisboa13.
d) Saúde do trabalhador
Os trabalhadores da cozinha e de serviços
gerais (limpeza) de uma escola da região foram
observados em sua atividade rotineira. Aspectos
como disposição do mobiliário, altura e proporção
da mesa em relação ao trabalhador, esforço despendido para realizar tarefas (por exemplo, mover objetos, suspender utensílios), e o não rodízio
entre os trabalhadores na execução de tarefas que
incluem movimentos repetitivos (como por exemplo, mexer o alimento no processo de cozimento)
foram observados.
Foram também discutidas com os trabalhadores
possibilidades de modificação na rotina, tendo-se encaminhado à direção da escola um relatório
com as sugestões.
e) Grupos de diabéticos e hipertensos
Estes grupos tinham como objetivo promover a saúde e estimular o autocuidado dos portadores de hipertensão e diabetes na comunidade. Os estudantes participaram das reuniões dos
f) Grupos de planejamento familiar/gestantes/climatério
Estes grupos eram realizados com mulheres e/ou casais, com encontros mensais, e os
estudantes participaram dos encontros e das discussões, que tinham como pauta temas pertinentes aos problemas trazidos pelos componentes do
grupo.
h) Consultas
No período em questão, consultas supervisionadas eram realizadas pelos acadêmicos com
pessoas de todas as faixas etárias e, após o término de cada consulta, o caso era discutido com o
supervisor. Os acadêmicos da 9ª e 10ª fase atendiam às consultas agendadas, enquanto que os da
5ª à 8ª fase atendiam às de urgência. Na unidade
em questão considerava-se consulta de urgência o
atendimento não agendado às pessoas com queixas como dor, febre, diarreia, vômitos, hipertensão
ou diabetes não controlados, cefaleia, dermatites,
amenorreia (suspeita de gravidez), leucorreia/prurido vaginal, ferimentos, lombalgia, entre outros.
33
i) Trabalhos científicos
Três trabalhos científicos foram apresentados pelos acadêmicos, com base no trabalho realizado no CS em 2007: “Atividade educativa para
adoção de medidas comportamentais associadas
ao uso contínuo de omeprazol”, no X Congresso Catarinense de Clínica Médica, em Balneário
Camboriú/SC; “Relato de três anos de Interação
Comunitária em Santo Antônio de Lisboa”; e
“Atividade de Educação em Saúde com usuários
de psicofármacos”, ambos no II Congresso Catarinense de Medicina de Família e Comunidade,
realizado em Florianópolis.
Discussão
Atenção Primária à Saúde, pela sua intimidade
com a comunidade, permite o desenvolvimento de
tecnologias de escuta, o que faz com que as necessidades possam ser elaboradas e negociadas com
os usuários14. É também a porta de entrada para
a rede de serviços de saúde e para outros setores,
como por exemplo, de assistência social, em virtude da demanda social detectada.
A APS apresenta a possibilidade de mudança no modelo de atenção à saúde, embora esta
possibilidade encontre obstáculos por conta das
dificuldades ainda presentes de acesso e de organização da rede; o acesso não é devidamente garantido e a organização não está ainda totalmente
estabelecida para facilitar a mudança15.
A Estratégia de Saúde da Família constitui
uma metodologia de trabalho que procura garantir, a partir de sua execução, as diretrizes da APS.
A performance da estratégia não mostra relação
com condições de área física, equipamentos e materiais, parecendo ter mais influência o tempo de
implantação, o tipo de movimento social existente
na comunidade e as características dos profissionais16. A estrutura física do CS de Santo Antônio
de Lisboa, apesar de não ser ideal, não impediu
que o trabalho fosse desenvolvido. Para que isso
pudesse acontecer, as atividades precisaram ser
planejadas antecipadamente, ser compatíveis com
o perfil epidemiológico da área e com as deman34
das dos usuários, e se adequar à disponibilidade
da equipe local de saúde.
A educação em saúde constitui uma ferramenta básica para a APS e, consequentemente,
para a ESF. Educar para a saúde não significa apenas ensinar à população noções de saúde, porque
o homem deve ser sujeito de sua própria educação. Não é simplesmente um processo de adaptação à sociedade, pois não há ignorância nem saber
absolutos, mas uma relativização dos mesmos. Há
acima de tudo, a utilização do patrimônio cultural
que é de todos17. Essa relação que se estabelece
com o usuário do serviço e com a comunidade não
deixa de ser a mesma que se estabelece com o estudante.
As diretrizes curriculares do Curso de
Graduação em Medicina da UFSC preconizam a
formação de um médico generalista, humanista,
com capacidade de análise crítica e reflexiva, com
responsabilidade social e compromisso com a cidadania18.
Na experiência descrita neste artigo, os
estudantes foram totalmente incluídos nas atividades desenvolvidas no CS, e a integração com
a equipe da ESF foi decisiva para a inserção dos
acadêmicos. Sua relação com a equipe exigiu uma
postura de colaboração, e sua relação com a comunidade, de disposição ao vínculo e ao compromisso. Os principais teóricos da educação de adultos, como Paulo Freire, postulam que a prática é o
grande motivador do aprendizado e que concorre
para a autonomia intelectual do estudante.
Conclusão
A inserção do acadêmico na APS exige
do profissional supervisor uma conduta atenta e
coerente, estimulando o desenvolvimento da corresponsabilização e auxiliando na relativização
e adequação do conhecimento, assim permitindo
que a interação professor-aluno-comunidade de
fato aconteça durante o processo pedagógico.
Essa atividade proporciona uma magnífica oportunidade de crescimento e aprendizado para todos
os envolvidos, além de servir de estímulo e auxí-
lio para a equipe de saúde e de trazer perspectivas
para a rede de atenção à saúde de que, num futuro próximo, possa haver no mercado de trabalho
muito mais profissionais que se identifiquem com
os princípios da APS. Para a população, por sua
vez, proporciona a oportunidade de ser auxiliar e
parceira na formação profissional (e por que não
dizer pessoal) dos que, no futuro, poderão ser, em
última análise, seus cuidadores.
Referências
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aprova as Diretrizes Operacionais do Referido
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06/08/2007. Aprova a Política Municipal de
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10.Prefeitura Municipal de Florianópolis. Secretaria Municipal da Saúde de Florianópolis.
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15.Conill EM. Ensaio histórico-conceitual sobre a atenção primária à saúde: desafios para
35
2000. Cad Saúde Pública 2002;18:191-202.
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Paulo: Paz e Terra, 1990.
16.Conill EM. Políticas de atenção primária e
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18.Universidade Federal de Santa Catarina, curso
de medicina. Sobre o curso: Histórico. (acesso 25 jan 2010). Disponível em: URL: http://
www.medicina.ufsc.br/sobre/historico.php.
36
INTEGRAÇÃO DOS ACADÊMICOS DO CURSO DE GRADUAÇÃO DE MEDICINA DA
UFSC COM A REDE DE SERVIÇOS PÚBLICOS DE SAÚDE: UM RELATO DE EXPERIÊNCIA [UFSC medical students’ integration with the public health system: an experience report]
Sandra Regina Sandri1; Eliane Marfiza Braga Machado Trevisan2; Heloise Fabian Silvestre3
Resumo: Este artigo é um relato de experiência da integração dos acadêmicos do curso de graduação
em medicina da UFSC com a rede de serviços públicos de saúde de Florianópolis, pretendendo seu
entendimento da política municipal de saúde e sua inserção nas ações das equipes de saúde. Essa integração baseou-se na organização das atividades práticas e na realização de oficinas, visitas e atividades
de educação em saúde. Percebeu-se interesse dos acadêmicos pelos temas das oficinas e possibilidades
de envolvimento em ações. Os professores e supervisores envolvidos acolheram a proposta, apesar da
dificuldade de adaptação do seu planejamento às atividades sugeridas.
Palavras-chave: integração ensino-serviço, Interação Comunitária, educação médica.
Abstract: This article is an experience report of the UFSC medical students’ integration with the Florianópolis public health system, examining their understanding of the municipal health politics and
their insertion in the actions of the health care teams. This integration was implemented by the organization through practical activities, workshops, visits and health education activities. The students have
demonstrated interest in the workshops’ themes and in the possibility of involvement in actions. The
professors and supervisors involved received the proposal well, despite the difficulty of adapting their
planning to the suggested activities.
Keywords: teaching-service integration; Community Integration; medical education.
Introdução
A participação do Sistema Único de Saúde (SUS) na formulação e execução da política de
formação e desenvolvimento dos profissionais de
saúde foi regulamentada na Lei Orgânica nº 8080,
de 19 de setembro de 1990, que no seu artigo 27
esclarece serem os serviços públicos do SUS campo de práticas para o ensino e pesquisa, mediante normas específicas elaboradas conjuntamente
com o setor acadêmico¹. A referida lei recomenda
também a revisão dos currículos, adequando-os à
realidade socioepidemiológica, e a introdução nos
currículos de atividades práticas de ensino na rede
pública de serviços, para vincular a formação de
profissionais de saúde às necessidades da população.
O reforço da postura ética do vínculo à realidade brasileira por meio da integração do acadêmico com o sistema local de saúde e do estímulo à pesquisa estão, da mesma forma, implícitas
nas propostas das Diretrizes Curriculares Nacionais do Curso de Graduação em Medicina².
Médica da Secretaria Municipal de Saúde de Florianópolis; Especialista em Medicina de Família e
Comunidade, em Saúde Coletiva e em Gestão em Saúde. E-mail: [email protected]
2
Professora do Departamento de Saúde Pública – UFSC. E-mail: [email protected]
3
Estudante do Curso de Graduação em Medicina da Universidade Federal de Santa Catarina. E-mail:
[email protected]
1
37
A formação de recursos humanos dentro
da realidade do SUS e no modelo da Estratégia
Saúde da Família (ESF) foi estimulada em 2002
pelo PROMED – Programa de Incentivo a Mudanças Curriculares nos Cursos de Medicina, lançado em dezembro de 2001 pelo Ministério da
Saúde em parceria com o Ministério da Educação
e com a Organização Panamericana de Saúde, estabelecendo diretrizes para gestores e escolas médicas³.
O apoio ministerial à formação médica ganha reforço em 2005 com o Pró-Saúde (Programa
Nacional de Reorientação de Formação Profissional em Saúde), que enfatiza o aprendizado baseado na solução de problemas e na interação com a
comunidade, com crescente responsabilidade do
estudante na medida da evolução do aprendizado4.
Através desse programa, há estímulos financeiros
compartilhados pela instituição de ensino e de
serviço, colocando a Rede de Atenção Primária
como ferramenta importante não só no cuidado à
população, mas proporcionando mecanismos para
que isso seja vivenciado na formação acadêmica.
Para que os profissionais pertencentes às equipes
de ESF pudessem também realizar orientação a
acadêmicos de graduação da área da saúde, em
2008 os Ministérios da Educação e da Saúde instituíram, através da portaria nº 1802 de 26 de agosto
de 2008, o Programa de Educação pelo Trabalho
para a Saúde (PET-Saúde)5. O PET-Saúde preconiza o fomento de grupos de aprendizagem tutorial na Estratégia Saúde da Família por meio de
núcleos de excelência clínica aplicada à atenção
primária. Esses núcleos devem ser responsáveis
por coordenar a inserção dos estudantes na rede
de atenção, capacitar os preceptores e incentivar e
produzir pesquisa para a qualificação do serviço.
Os critérios de inclusão dos profissionais devem
estar de acordo com a Portaria Interministerial
nº421, de 03 de março de 2010, e ser definidos
pelo gestor municipal de saúde e a instituição de
ensino.
As bolsas de iniciação ao trabalho são dirigidas então a monitores (estudantes), tutores (pro38
fessores das instituições de ensino superiores) e
preceptores (profissionais pertencentes às equipes
de ESF que realizam orientação a acadêmicos de
graduação da área da saúde).
Incluídos nesse contexto, já em 1997 a
Prefeitura Municipal de Florianópolis (PMF),
através da Secretaria Municipal de Saúde (SMS),
e a Universidade Federal de Santa Catarina
(UFSC), em busca de possibilidades para a prática dos acadêmicos da área da saúde em cenários
de vivências em Atenção Primária à Saúde (APS),
firmaram convênio que, renovado continuamente
com algumas adaptações, articula um programa
estratégico entre universidade e serviços de saúde denominado Programa Docente Assistencial.
O convênio permitiu a implementação de uma
rede formada pelo Centro de Ciências da Saúde, o
Hospital Universitário e a Secretaria Municipal de
Saúde, e tem como objetivos, entre outros, a articulação de políticas de integração ensino-serviço
nas diversas áreas da saúde e a colaboração com a
política de saúde no âmbito municipal dentro das
diretrizes do SUS e dos compromissos firmados
pelo Pacto pela Saúde 2006.
A chamada Rede Docente Assistencial
(RDA) formada desde então tem intenção de
promover a integração ensino-pesquisa-extensão
com o serviço e a comunidade, favorecendo a
ampliação da atenção à saúde de qualidade e propiciando a formação dos profissionais da saúde
voltada para os princípios do SUS. Segundo o
regimento da RDA, as atividades teórico práticas
devem seguir o modelo assistencial definido para
a rede municipal de saúde, a cogestão deve ser entre as instituições envolvidas e o desenvolvimento
de pesquisas deve seguir critérios epidemiológicos e estar voltado para resolução de problemas
na rede6. A RDA integra professores, estudantes e
profissionais da Secretaria Municipal da Saúde no
cenário de ensino e de prestação de serviços7. Atualmente, estão inseridos na Rede os cursos de graduação em Medicina, Enfermagem, Odontologia,
Nutrição, Psicologia, Farmácia e Serviço Social,
cada qual em estágios diversos de envolvimento
no processo de acordo com suas especificidades e
possibilidades, mas todos sob a égide do convênio.
O Pacto pela Saúde 2006, por outro lado,
estabelece que compete ao município articular e
cooperar com a construção e implementação de
iniciativas políticas e práticas para a mudança na
graduação das profissões de saúde de acordo com
as diretrizes do SUS7.
Este artigo é um relato de experiência da
integração dos acadêmicos do curso de graduação
em medicina da UFSC com a rede de serviços públicos de saúde de Florianópolis, tendo em vista
seu melhor entendimento da política municipal de
saúde e sua inserção nas ações das equipes de saúde. Essa integração baseou-se em uma proposta de
organização das atividades nos campos de prática,
de oficinas e visitas focando temas comuns ao ensino e à assistência e de sua atuação em atividades
de Educação em Saúde.
Atividades do Curso de Graduação em Medicina da UFSC na Rede Municipal de Saúde
Nesta experiência, 23 Centros de Saúde
(46% dos centros de saúde de Florianópolis) localizados nas 5 regionais de saúde eram campos
de estágio, correspondendo a um total de população das áreas de abrangência de 227.900 pessoas
segundo o IBGE (2007), ou 157.029 cadastradas
até 30 de setembro de 2008 pelos Agentes Comunitários de Saúde (dados do Sistema Cadastral
Familiar da Secretaria Municipal de Saúde). Em
termos de recursos humanos, estavam envolvidos
diretamente ou indiretamente com os acadêmicos
um total de 54 Equipes de Saúde da Família (cerca
de 400 profissionais, entre médicos, enfermeiros,
técnicos ou auxiliares de enfermagem e agentes
comunitários de saúde), tendo o apoio de 5 equipes
do Núcleo de Apoio à Saúde da Família (NASF).
Nesses Centros de Saúde (CSs) eram executadas
ações de prevenção, promoção e reabilitação com
foco em saúde mental, bucal, do idoso, da criança,
da mulher e do adulto, além de ações de vigilância
em saúde e de assistência farmacêutica.
A inserção dos acadêmicos do curso de
graduação em medicina da UFSC na rede de serviços teve início na década de 80. Porém, foi a
partir de 1991 que os estudantes participaram
mais ativamente nos Centros de Saúde do município, inicialmente de maneira extra-curricular e, no
final da década, de forma curricular.
O estágio se desenvolvia até então em seis
unidades da Atenção Básica, para acadêmicos da
10ª fase do curso. Com a mudança curricular ocorrida em 2002², as atividades na rede passaram a ser
já no primeiro semestre do curso e utilizavam para
tal um número maior de Centros de Saúde da rede
municipal como campo de prática. O currículo do
curso de graduação em medicina da UFSC passou
então a compreender módulos abrangendo áreas
específicas do conhecimento, atividades de interação comunitária e atividades complementares.
As atividades previstas no Módulo Interação Comunitária desenvolviam-se, na época
relatada na experiência, nos CSs do município.
Os acadêmicos eram supervisionados por profissionais da rede do município ou contratados pela
universidade. Da primeira à quarta fase, a supervisão era feita por médicos, enfermeiros, psicólogos, farmacêuticos ou assistentes sociais. Desenvolviam atividades nesses locais com frequência
quinzenal (1ª a 8ª fases) ou semanal (9ª a 12ª fases).
Nos primeiros 2 anos do curso (1ª a 4ª fases), o alvo era prioritariamente a saúde coletiva;
nas fases seguintes, a atenção maior era para a
abordagem individual e relação médico-paciente.
Dessa maneira, as atividades para a 1ª fase pretendiam dar uma compreensão antropológica e uma
visão inicial do SUS. Na 2ª fase, a atenção era para
indicadores socioeconômicos e demográficos e
sistemas de informação utilizados. A 3ª fase tinha
como foco atividades educativas na comunidade,
aplicando conhecimentos adquiridos até então, e
a 4ª fase enfatizava planejamento local, anamnese
e exame físico. Da 5ª à 8ª fases o foco ficou em
atividades no Centro de Saúde, consultas, grupos
e visitas domiciliares.
39
Integrar o acadêmico à rede de atenção – um
desafio interinstitucional
Para uma maior integração das atividades
da Interação Comunitária com a programação dos
Centros de Saúde que compõem a Rede Docente
Assistencial (RDA), foram propostas ações, auxiliares ou complementares às equipes de saúde, e
que proporcionariam oportunidade real aos acadêmicos de maior integração às equipes, facilitando
o vínculo com a população, além de colaborarem
com o alcance das metas da Secretaria Municipal
de Saúde. A proposta, incluindo também a sugestão de organização dos acadêmicos nos serviços,
tinha como objetivo a otimização do espaço físico disponível aos alunos nos CSs, assim como do
tempo do supervisor responsável e da equipe.
Desenvolvimento das Atividades
Durante os meses de agosto a dezembro
de 2008 foram programadas oficinas e/ou visitas, envolvendo setores da SMS e acadêmicos de
primeira à oitava fases do curso de medicina. O
convite foi aleatório, podendo participar qualquer
acadêmico ou supervisor interessado.
As visitas foram realizadas em empresas
de Florianópolis, com acompanhamento de uma
equipe do CEREST (Centro de Referência em
Saúde do Trabalhador), para observação dos trabalhadores e discussão de aspectos de sua rotina
e dos riscos à saúde. Também houve visitas ao
CAPS-AD (Centro de Atenção Psicossocial – Álcool e Drogas) e ao CAPS II (Centro de Atenção
Psicossocial) de Florianópolis para observação de
seu funcionamento.
Nas oficinas foram abordados os seguintes
temas:
• objetivos das ações da Vigilância em Saúde,
em especial a Vigilância Epidemiológica e a
Vigilância Ambiental, com enfoque na importância do Gerenciamento dos Resíduos Sólidos;
• objetivos e ações do comitê de mortalidade,
a notificação e a busca do histórico da causa
do óbito de crianças menores que um ano de
40
idade, além da notificação dos óbitos e as suas
causas, como medidas preventivas;
• agendamento de consultas e prontuário eletrônico e sistema de controle de materiais utilizado no Centro de Saúde;
• prescrição de medicamentos essenciais, estratégicos e excepcionais, e noções de estoque;
• abordagem e tratamento do fumante no SUS;
• violência no trânsito com enfoque na prevenção.
Além disso, possibilitou-se a viabilização
de projeto de busca ativa de mulheres com exame
citopatológico alterado, a avaliação da acuidade
visual e nutricional realizado através da metodologia do Programa de Saúde do Escolar em algumas escolas municipais de Florianópolis e a participação em atividade de promoção e prevenção
em saúde bucal com escolares da região, juntamente com a equipe de saúde bucal do Centro de
Saúde.
Após a realização dessas atividades no
segundo semestre de 2008, percebeu-se muito interesse por parte do acadêmico, com nítida sensibilização aos temas e às possibilidades de envolvimento em ações, inclusive em projetos de pesquisa
e TCC (Trabalho de Conclusão de Curso). Além
disso, as atividades não foram conflitantes com o
andamento do trabalho das coordenações dos programas e/ou dos CSs onde se desenvolveram.
Com essa avaliação preliminar, pensou-se
então em oferecer essas atividades aos acadêmicos, desta vez relacionando-as diretamente aos
conteúdos do curso, além de sugerir como seria
a organização das atividades dos acadêmicos nos
CSs, para facilitar o desenvolvimento das mesmas e a obtenção de metas – não só acadêmicas,
baseadas nas ementas do currículo do curso, mas
também da assistência, definidas nas diretrizes da
portaria SS/Gab/nº283/20078 que organiza a atenção básica na Estratégia de Saúde da Família.
A proposta que foi elaborada compreendeu então três modalidades: organização das atividades nos Centros de Saúde, Educação em Saúde,
e oficinas e visitas à instituições ou empresas.
I) Organização das atividades na unidade de saúde
Em razão do número expressivo de acadêmicos de Medicina alocados em cada CS, sendo
que alguns no mesmo período, pensou-se em racionalizar sua distribuição para que pudessem ter
um aproveitamento melhor no aprendizado sem
comprometer o desempenho da própria equipe do
CS, já que ambos utilizam concomitantemente o
mesmo espaço físico.
Sugeriram-se escalas de atividades, como
demonstrado na Figura 1, compreendendo observação, acompanhamento ou execução, respeitando as especificidades do CS e o aprendizado do
acadêmico.
Tabela 1: Modelo de organização das atividades nos Centros de Saúde
ATIVIDADES NO CENTRO DE SAÚDE
Data
Fase
Consultas
agendadas
Consultas de
urgência e
acolhimento
Procedimentos
de enfermagem e
farmácia
13/03
24/04
08/05
22/05
19/06
03/07
8ª
8ª
8ª
8ª
8ª
8ª
João
Pedro
Ana
Maria
João
Pedro
Maria
João
Pedro
Ana
Maria
João
Ana
Maria
João
Pedro
Ana
Maria
Grupos, visita
domiciliar,
atividades com
e procedimentos
administrativos
Pedro
Ana
Maria
João
Pedro
Ana
Fonte: Elaboração dos autores, 2011.
II) Atividades de Educação em Saúde
Foi sugerido o acompanhamento de visitas
domiciliares e grupos já previstos no Centro de
Saúde como atribuição das equipes de ESF, selecionados de acordo com o tema em foco na fase
do curso em que estava cada acadêmico.
•
•
III) Oficinas e visitas
As oficinas previstas foram de responsabilidade da Secretaria Municipal de Saúde. Os temas
listados abaixo foram escolhidos pela importância
para a assistência à população e foram dirigidos
às fases específicas, de acordo com a ementa dos
conteúdos de cada fase do curso de medicina da
UFSC:
• 1ª fase: Políticas Públicas de Saúde; a Rede
Municipal de Saúde de Florianópolis; as referências aos níveis de atenção; a articulação
intersetorial da Atenção Primária em
• Saúde em Florianópolis com outras secreta-
•
•
rias e instituições; os programas em execução
na Rede Municipal de Saúde.
2ª fase: cuidado com o meio ambiente, especialmente água e dengue; programas do Ministério da Saúde e Secretaria Municipal de
Saúde.
3ª fase: objetivos, justificativas e resultados do
Programa de Saúde Bucal na escola; avaliação
do Índice Cognitivo Funcional, instrumento
para triagem de risco entre pessoas idosas; a
caderneta do idoso; Rede Amamenta Brasil,
anemia e parasitose na infância.
4ª fase: mordedura canina; leishmaniose; caramujo africano e turismo ecológico; notificações de agravos; o planejamento e os três
indicadores prioritários para o serviço (número de exames citopatológicos por mulher, coeficiente de mortalidade neonatal e coeficiente
de mortalidade pós-neonatal).
5ª fase: Programa Saúde na Escola; saúde da
41
criança; caderneta da criança; Infosaúde (sistema de agendamento de consultas e prontuário eletrônico de pacientes e infoestoque).
• 6ª fase: uso racional de medicamentos; Programa Farmácia Básica; Programa de Medicamentos Excepcionais; Programa de Medicamentos Estratégicos; aspectos legais e
orientações relacionadas à prescrição de medicamentos; notificação de reações adversas
aos medicamentos e de queixa técnica dos
medicamentos.
• 7ª fase: estrutura e os objetivos do CEREST;
ambiente de trabalho e sua influência na saúde
do trabalhador; importância das notificações
pelos profissionais e emissão de CAT (Comunicado de Acidente de Trabalho).
• 8ª fase: Políticas Públicas de Saúde, Estratégia de Saúde da Família e Atenção Primária à
Saúde como coordenação do cuidado; Avaliação de Risco Cardiovascular em portadores de
Hipertensão Arterial Sistêmica e/ou Diabetes
Melittus; sensibilização e capacitação a agravos externos, violência intencional e violência
não intencional; acidentes automobilísticos e
ATLS (Suporte Avançado de Vida no Trauma).
Quanto às visitas, a divisão proposta foi a
seguinte:
• 2ª fase: Laboratório de Análise da Água (posteriormente foi distribuído um instrumento
elaborado pelo setor com a colaboração de um
supervisor do grupo para que o aluno fizesse
na sua comunidade o diagnóstico de saúde
ambiental).
• 6ª fase: visitas a restaurantes, lanchonetes e
bares, distribuidores de medicamentos e farmácias, com acompanhamento de uma equipe
da Vigilância Sanitária da SMS.
• 7ª fase: CAPS-AD, CAPS II e CAPSi de Florianópolis (Centro de Atenção Psicossocial
para usuários de álcool e drogas, adultos, e infantil, respectivamente); visitas a supermercados para observação da atuação da equipe do
CEREST em ação educativa não fiscalizatória.
42
Resultados
Quando efetuadas as atividades propostas, foram realizadas pesquisas socioambientais
nas comunidades, trabalhos de prevenção com a
comunidade a respeito da qualidade da água consumida e ações de promoção à saúde bucal, com
escovação supervisionada e atividades lúdicas em
um total de 2889 escolares.
Além disso, foi pesquisado o Índice Cognitivo Funcional (ICF) de idosos moradores das
áreas de abrangência dos Centros de Saúde, com
o objetivo de identificar seletivamente os subgrupos com maior risco de morte. A pesquisa compreendeu 5 questões de orientação temporal e 2 de
funções cognitivas e foi feita pelos acadêmicos,
capacitados na oficina de saúde do idoso, aplicada a uma amostra que compreendeu 36 idosos.
Detectou-se um risco de óbito de 29,1% a 78,6%
em 12 anos na população pesquisada, que será
acompanhada com mais atenção pelas equipes de
saúde, sob a coordenação do Programa de Saúde
do Idoso, cuja proposta é que o ICF seja incluído
na avaliação rotineira para que toda a população
seja coberta.
Proporcionou-se ainda a participação em
uma pesquisa a ser realizada pela equipe de um
dos Centros de Saúde, que tinha como objetivo
conhecer as razões dos baixos índices de realização de exames citopatológicos de colo uterino no
local. Houve também, por parte de outro grupo de
alunos, a confecção de folders com o objetivo de
estimular a coleta do citopatológico de colo uterino no CS, por ter sido verificado pela equipe que
as taxas de coleta do exame estavam abaixo das
expectativas. O material foi distribuído para as
pacientes por ocasião do agendamento do exame.
Além dessas atividades, acadêmicos de outro CS
confeccionaram folders sobre prevenção da raiva
e da leishmaniose para que a equipe distribuísse à
comunidade.
Discussão
O convênio UFSC-PMF oferece ao acadêmico a possibilidade de vivenciar as afecções
mais comuns e identificadas no nível de Atenção
Primária no SUS e relacioná-las ao conhecimento
teórico construído durante a graduação.
Em Florianópolis, todos os acadêmicos da
UFSC (em torno de 600) participavam de atividades curriculares simultaneamente durante todos
os semestres do curso em 45% dos CSs da rede de
atenção, os quais têm a mesma atribuição e competências assistenciais do restante da rede. Com
a presença dos estudantes houve uma adaptação
da rede, que buscou, na medida do possível, adequar a agenda dos profissionais médicos de forma
a permitir maior tempo ao ensino. Alguns profissionais eram responsáveis por até 20 acadêmicos.
A programação das atividades relatadas neste artigo seguia, a princípio, ao currículo do curso de
graduação em Medicina da UFSC. Em estudo realizado em 28 Escolas de Medicina, concluiu-se
que há necessidade de formulação de novas Políticas Públicas para sustentar as mudanças curriculares9, além do estabelecimento de projetos de
ensino compartilhados com os gestores e as equipe de saúde10, pois segundo as Diretrizes para o
ensino na Atenção Primaria à Saúde na graduação
em Medicina (SBMFC e ABEM)11, as atividades
do acadêmico na comunidade dentro de seu plano
de ensino deveriam ser pactuadas com a equipe de
saúde, a gestão e a própria comunidade. Para tal,
se faz necessário o conhecimento, pela universidade, da política de saúde executada pelo município e, pelo gestor, do projeto político-pedagógico
e do currículo do curso. Os professores da UFSC e
preceptores da SMS responsáveis pelos acadêmicos apresentaram, de uma maneira geral, disposição para acolher a proposta de integração. Apesar
disso, houve certa dificuldade na adaptação de seu
planejamento prévio às atividades sugeridas.
Observou-se pouco conhecimento do projeto político-pedagógico do curso por parte dos
professores e supervisores dos acadêmicos, assim
como das prerrogativas do convênio UFSC-PMF
e dos processos intrínsecos das instituições envolvidas.
Os acadêmicos que participaram das ativi-
dades demonstraram interesse, em especial quando as atividades eram práticas. As atividades unicamente expositivas, apesar de abordarem temas
que despertaram interesse, não foram tão motivadoras.
Conclusão
A formação em serviço é um instrumento
que, se respeitados os aspectos multifacetados das
instituições envolvidas, pode proporcionar ao acadêmico de medicina um aprendizado adequado à
realidade, além de privilegiar os objetivos e metas
do serviço.
Para isso, é necessário que as ementas e as
diretrizes de gestão sejam potencializadoras e que
haja entre as instituições envolvidas uma permanente discussão de métodos, processos, objetivos,
metas e prioridades, na busca de um planejamento
congruente.
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PREVALÊNCIA DAS AMETROPIAS NOS ESTUDANTES DO CURSO DE MEDICINA DA
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA EM 2010 [Ametropia prevalence amongst
the students of medicine at Universidade Federal de Santa Catarina in 2010]
Caroline Louise Barreto Lohn 1; Augusto Adam Netto2
Resumo: Avaliar a prevalência das ametropias entre os estudantes do curso de Medicina da Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC) e investigar dados epidemiológicos relacionados. Realizou-se
um estudo transversal, descritivo-analítico, entre fevereiro e abril de 2010, através de questionário
auto-aplicável. A prevalência das ametropias foi 61,01%, destacando-se a miopia isolada (26,65%). As
horas de esforço visual de perto (near work) foram mais de 30 horas semanais (59,03%) e a carga horária na universidade ultrapassou 30 horas/aula semanais (85,68%). Constatou-se uma alta prevalência
de ametropias, com predomínio de miopia, além de uma relação da miopia com near work.
Palavras-chave: Prevalência; Ametropias; Estudantes de medicina.
Abstract: To identify ametropia prevalence amongst the students of medicine at Universidade Federal
de Santa Catarina (UFSC) and investigate related epidemiological data, a transversal, descriptive and
analytical study was conducted by means of a self-applied questionnaire applied from February to April
2010. Ametropia prevalence was 61.01%, with isolated myopia as the most common refractive error
(26.65%). Near work hours were over 30 hours per week (59.03%) and hours at the university were also
over 30 hours per week (85.68%). Ametropia prevalence was high, specially isolated myopia, and an
association between myopia prevalence and the number of near work hours was noticed.
Keywords: Prevalence; Ametropia; Medical students.
Introdução
As ametropias ou erros de refração representam um problema de saúde pública na atualidade, pois além de provocarem uma visão deficiente
na maioria dos casos, predispõem a diversas patologias, como o descolamento de retina na miopia
que pode provocar a cegueira. Além disso, elas
causam desconforto ocular e cefaleia, o que pode
gerar um mal-estar prejudicial ao rendimento laboral. As ametropias constituem a principal causa
de deficiência de visão tratável no mundo e são
responsáveis pelo sofrimento de 153 milhões de
pessoas, que poderiam obter uma visão normal se
esses erros de refração fossem corrigidos1. Há um
aumento considerável dos casos de miopia entre
jovens nas últimas décadas, tornando-se necessário o reconhecimento das ametropias e seus fatores epidemiológicos, a fim de que seja possível sua
prevenção, identificação e correção adequada2.
Um estudo americano apontou um aumento na prevalência de miopia nos últimos 30 anos.
A prevalência de miopia entre os indivíduos com
Acadêmica do 6º ano do Curso de Graduação em Medicina da UFSC. E-mail: [email protected]
Professor titular da disciplina de oftalmologia do departamento de cirurgia do CCS/UFSC. Professor
coordenador da disciplina de oftalmologia do módulo de sistemas sensoriais da UNISUL. Chefe do
serviço de oftalmologia do HU/UFSC. E-mail: [email protected]
1
2
45
idades entre 12 e 54 anos foi significativamente
mais elevada entre 1999 e 2004 que entre 1971 e
1972 (41,6% contra 25%, respectivamente), sendo ainda maior entre as pessoas negras nos dois
períodos (33,5% contra 13%); entre os brancos
foram 43% contra 26,3%. Esse estudo ressaltou
a importância da identificação de fatores de risco
modificáveis para o desenvolvimento da miopia3.
Apesar da grande quantidade de pesquisas
sobre o assunto, é muito difícil ainda definir a prevalência das ametropias no mundo e seus fatores
de risco e epidemiológicos. Isso ocorre porque estudos com base populacional são escassos e não
há uma padronização nos trabalhos existentes a
fim de que se possa compará-los.
Os maiores estudos focam-se na miopia,
sendo mais pesquisadas as seguintes variáveis:
idade, sexo, raça, localização geográfica, hábitos alimentares, quociente intelectual, status socioeconômico, fatores genéticos e quantidade de
trabalho que exige esforço visual de perto (near
work)2.
Com relação aos fatores genéticos, atribui-se à hipermetropia e ao astigmatismo um caráter
hereditário, todavia, a miopia é vista como uma
combinação de fatores genéticos possivelmente
condicionados aos ambientais. Acredita-se que a
miopia patológica, que progride a graus mais elevados e tem forte tendência a degenerações periféricas na retina, possua maior componente genético, o que também ocorre com a hipermetropia
com graus muito elevados (>8,00D)2. Alteração
no tamanho ocular, além de certo nível de inteligência ou tendência a diferentes padrões de near
work provavelmente são herdados de pais míopes,
porém não se sabe se esses componentes são causadores ou se estão apenas associados à miopia4.
Os fatores ambientais vem conquistando
importância nas tendências refrativas da população mundial nas últimas décadas. Um exemplo
desse fato é o aumento significativo no aparecimento e desenvolvimento da miopia, especialmente nos jovens2, 5, 6, 7, 8. As exigências visuais na
sociedade atual podem ser um fator de risco para o
46
surgimento da miopia2. Esse dado é preocupante,
pois má visão reflete uma saúde prejudicada e tem
implicações sociais, psicológicas e econômicas.
O estudante de medicina possui uma carga
de near work alta, o que o predispõe a desenvolver ou piorar a miopia. Por isso, o presente estudo busca avaliar o impacto dos anos de estudo do
Curso de Graduação em Medicina na saúde ocular
desses estudantes, bem como caracterizar as ametropias presentes e seus respectivos fatores de risco e epidemiológicos na população selecionada.
Metodologia
Trata-se de um estudo transversal, descritivo-analítico e observacional. A coleta de dados
foi prospectiva, realizada entre os meses de fevereiro a abril de 2010, na Universidade Federal
de Santa Catarina (UFSC), nas dependências do
Centro de Ciências da Saúde (CCS) e nas salas de
aula do Hospital Universitário (HU).
Seleção da amostra
A população total inicial eram os 604 estudantes de medicina do Curso de Graduação em
Medicina da UFSC, matriculados no primeiro semestre de 2010. Foram entregues em sala de aula e
nas enfermarias 604 questionários autoaplicáveis,
sendo que 459 estudantes responderam o questionário. Excluíram-se cinco questionários respondidos inadequadamente, por falta da idade, questões
em branco e discordância nas respostas. Foram
incluídos no estudo os questionários devidamente respondidos e com o Termo de Consentimento
Livre e esclarecido (TCLE) assinado. Assim, a
amostra final correspondeu a 454 estudantes.
Uma amostra de 454 indivíduos é suficiente para uma população total de 604 e representa
um erro de 0,02 (IC = 98%).
Foram incluídos no estudo como amétropes os indivíduos com equivalente esférico maior
ou igual a –0,5 D para a miopia e +0,5 D para
a hipermetropia. Para o astigmatismo foram considerados os valores dióptricos maiores ou iguais
a 0,5 D em módulo, sem distinção de positivo
ou negativo. Na presença de dois tipos de ametropias, classificou-se como miopia associada ao
astigmatismo ou hipermetropia associada ao astigmatismo.
Procedimentos
Empregou-se um questionário autoaplicável para cada estudante, durante os meses de fevereiro, março e início de abril, com o objetivo
de conhecer a prevalência das ametropias na população estudada, caracterizá-las quanto à idade
de aparecimento, valor do grau e progressão, além
de investigar os dados epidemiológicos possivelmente relacionados como idade, sexo, etnia e demanda de near work.
Armazenamento de dados
Todos os dados coletados foram organizados diretamente no Excel®. O banco de dados
estabelecido foi submetido ao Excel®.
Análise estatística
O teste estatístico empregado para verificar associações entre as variáveis categóricas foi
o teste do qui-quadrado, sendo consideradas significativas as diferenças com valor de p <0,059.
Finalizando, para a confecção das tabelas e gráficos apresentados ao longo do presente trabalho,
fez-se uso do Microsoft Excel 2007® e Microsoft
Word 2007®.
Aspectos éticos
Todos os dados foram colhidos com aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos da UFSC sob o projeto nº 475/09,
com participação voluntária, garantia de sigilo do
nome dos participantes do estudo e com os devidos TCLE assinados.
Resultados e Discussão
A prevalência de ametropias na população
estudada foi de 61,01%, sendo a miopia isolada o
erro de refração mais comum, com 26,65%, seguida pela miopia associada ao astigmatismo com
25,33% dos casos (Gráfico 1). Estes valores concordam com a maioria dos estudos analisados realizados com estudantes de medicina10-13. Num
estudo brasileiro realizado com estudantes de medicina no Paraná12, a prevalência de ametroprias
foi de 62,35%, com miopia em 41,5% dos casos,
sendo 35,95% miopia associada ao astigmatismo.
Noutro também brasileiro realizado com estudantes de medicina13, que avaliou apenas a prevalência de ametropias com correção óptica, 62,7%
apresentavam alguma ametropia corrigida, sendo
que 51,7% destes possuíam miopia ou miopia associada ao astigmatismo. Nos estudos realizados
com estudantes de medicina em Singapura, prevaleceram também as ametropias, principalmente a miopia, contudo, a diferença de prevalência
em relação aos outros erros de refração foi muito
maior do que nos estudos dos demais países14, 15.
Gráfico 1 – Prevalência das ametropias entre os estudantes do Curso de Medicina da UFSC, nos meses de fevereiro a abril de 2010
47
A prevalência de astigmatismo isolado
neste estudo foi de 4,85%, além de 25,33% para o
associado à miopia e 2,64% à hipermetropia, valores percentuais similares aos estudos realizados
com estudantes de medicina no Brasil 12,13. A média do valor do grau no olho direito foi de 1,03 D
(DP±0,71) e no olho esquerdo 1,10 D (DP±0,77).
O astigmatismo baixo destacou-se, com 43,62%
do total de casos de astigmatismo.
A hipermetropia no presente estudo correspondeu a apenas 4,18% do total da amostra, sendo
1,54% para a isolada e 2,64% para a associada ao
astigmatismo, valores condizentes com os demais
trabalhos com populações semelhantes 12, 13. A média do valor do grau foi de +2,25 D (DP±1,48)
no olho direito e +2,44 D (DP±1,72) no esquerdo. Destacou-se o grau baixo, com 47,37% dos
casos de hipermetropia estudados. Provavelmente, o maior contribuinte para os valores de prevalência obtidos para a hipermetropia neste estudo
foi a faixa etária considerada. Os adultos jovens
parecem ser os menos susceptíveis ao desenvolvimento de hipermetropia, tendo em vista que a
maior prevalência encontra-se ao nascimento e na
velhice, quando o poder de acomodação começa a
falhar16.
Na avaliação da miopia, a média do valor
do grau no olho direito foi –2,53 D (DP±2,11) e
no esquerdo –2,54 D (DP±2,05). Na classificação
de acordo com o grau, houve maior prevalência de
miopia baixa, com 60,59% dos casos de miopia da
população estudada (Gráfico 2). Num estudo com
alunos de medicina na Turquia11, a miopia baixa
também prevaleceu com 81% dos casos, embora
tenham definido miopia a partir de –0,75 D em
vez de –0,5 D. Nos demais estudos analisados,
não houve classificação do grau em baixo, moderado e alto ou não ocorreu uma padronização. O
alto desvio padrão encontrado deve-se ao fato de
alguns estudantes apresentarem elevado valor do
grau, que variou de –0,5 a –17 D para o olho D e
–0,5 e –15,5 D para o olho E.
Gráfico 2 – Classificação dos casos de miopia prevalentes entre os
estudantes do curso de Medicina da UFSC de acordo com o valor
do grau, nos meses de fevereiro a abril de 2010
A idade de aparecimento da miopia variou
entre 1 a 28 anos de idade, destacando-se a faixa
etária de 10 a 20 anos, com 79,66% dos casos. A
média de idade para o aparecimento da miopia foi
de 14,89 anos (DP±4,22). Na distribuição entre
os sexos, não houve diferença significativa, com
45,76% homens e 54,24% mulheres.
48
Num estudo brasileiro realizado com estudantes de medicina12, a média foi de 14,93 anos
(DP±3,83). Embora haja variação de acordo com
a população, aproximadamente 60% dos casos de
miopia nos EUA podem ser classificados como
miopia de início em idade escolar ou juvenil, ou
seja, cedo. Tipicamente, o início costuma ser entre
9 e 11 anos de idade e progride durante o começo
da adolescência, tendendo a estabilizar-se no final
dela ou por volta dos 20 anos, com graus que comumente não ultrapassam -3 a -4 D. Contudo, 8%
a 15% das miopias iniciam-se mais tarde na idade
de adulto jovem, até 20 anos17.
Com relação à progressão da ametropia
desde o início da descoberta da mesma, a maioria
alegou um aumento no valor do grau de mais de
3,00 D, com 18,05% do total dos amétropes. Os
restantes responderam as mais variadas situações,
que estão demonstradas na Tabela 1, sendo que
13,88% não souberam informar a progressão do
grau. Em relação à evolução apenas da miopia, o
total de estudantes que alegou aumento do valor
do grau da miopia foi de 74,58% e 12,29% mantiveram-se com a ametropia estável. Um aumento
maior que 3 D foi constatado em 21,19% dos estudantes. A progressão das ametropias no sentido
de aumento do valor do grau e sua elevação principalmente na miopia, demonstradas neste trabalho, concordam com vários estudos que avaliaram
adultos jovens 11, 12, 18, 19, 20.
Tabela 1 – Evolução do grau das ametropias presentes nos estudantes do Curso de Medicina da UFSC
desde sua descoberta, nos meses de fevereiro a abril de 2010
Evolução do grau
< 0,5D
0,5-1,0 D
1,0-1,5 D
1,5-2,0 D
2,0-2,5 D
2,5-3,0 D
≥3D
Diminuição
Estável
Na avaliação referente ao tipo de correção óptica da ametropia, a maioria dos amétropes usava óculos apenas, com 44,40% e 9,03%
da amostra não utilizavam nenhum dos dois tipos
de correção. A realização de cirurgia refrativa foi
relatada em 3,08% da população total estudada.
Num estudo brasileiro13, a maioria também alegou
utilizar somente óculos (52%), seguido por óculos
e lentes de contato (43%). Dois e meio por cento
dos amétropes foram submetidos à cirurgia refrativa, valor próximo ao encontrado no presente estudo. A correção dos erros refrativos, na maioria
dos casos, é extremamente importante para um
bom desempenho visual e consequente desenvolvimento adequado do indivíduo, especialmente
quando criança. Como já comentado, a ametropia
N
32
29
33
22
10
11
50
9
43
%
11,55
10,47
11,91
7,94
3,61
3,97
18,05
3,25
15,52
é uma importante causa de deficiência visual no
Brasil e no mundo, com graves repercussões de
ordem econômica e social.
Quanto às horas utilizadas em trabalhos
que exigem esforço visual de perto (near work)
como leituras, computador e televisão, 59,03%
dos estudantes responderam que utilizavam mais
de 30 horas semanais neste tipo de atividade (Tabela 2). Dentre os que responderam utilizar mais
de 30 horas semanais de near work, 67,16% apresentava algum tipo de ametropia. Esse dado é
preocupante, pois o excesso de near work, parece
causar uma maior prevalência de doenças associadas à miopia. Quanto à carga horária na universidade, a maior parte, com 85,68%, tem mais de 30
horas/aula por semana.
49
Tabela 2 – Distribuição do total de horas semanais utilizadas em atividades que exigem esforço visual
de perto (near work) nos estudantes do Curso de Medicina da UFSC, nos meses de fevereiro a abril de
2010
Carga de nearwork
<15h/sem
15-20h/sem
20-25h/sem
25-30h/sem
>30h/sem
Nesta pesquisa não foi diferenciado o tipo
de near work, sendo difícil comparar os resultados
com outros estudos. Contudo, no estudo realizado no Paraná20 a média foi de 17,69 horas/semana (DP±10,32) de near work, sem especificações
também, citando apenas leitura, estudo e computador. A carga horária semanal no mesmo trabalho
foi de 26,06 horas/aula semanais (DP±2,89), valor
próximo do encontrado no presente estudo.
Há uma associação do near work com a
miopia há mais de um século. Porém, no momento, considera-se o near work associado à miopia e
não causa da mesma. Sua avaliação e quantificação é bastante complexa e as pesquisas existentes
não são padronizadas. Como dificuldade, há ainda
o fato de que se confundem fatores de risco primários com secundários5.
Diversos estudos sugerem um aumento da
prevalência de miopia entre grupos expostos a altas demandas educacionais durante seus anos de
estudantes 2, 8, 21, 22, 23. No trabalho realizado na Noruega com estudantes22, foi encontrada uma significativa relação entre miopia e tempo gasto em
literatura científica e near work, embora o tempo
gasto assistindo TV ou jogando videogame não
foi associado ao aparecimento ou aumento desta ametropia. O near work intenso seria capaz de
causar progressão da miopia em adultos jovens ou
até mesmo causá-la, estando diretamente relacionando ao tempo gasto nas atividades22.
Conclusão
A prevalência de ametropias entre os estudantes foi de 61,01%, sendo a miopia isolada o
principal erro refrativo com 26,65%, seguida da
miopia associada ao astigmatismo com 25,36%.
Prevaleceram os erros refrativos baixos, com
50
N
2
45
69
70
268
%
0,44
9,91
15,20
15,42
59,03
60,59% de miopia baixa, 47,37% de hipermetropia baixa e 43,62% de astigmatismo baixo.
A idade média de aparecimento da miopia
foi 14,89 anos (DP±4,22). Não houve diferença
significativa na prevalência da miopia entre os sexos, com 45,76% homens e 54,24% mulheres. A
média de valor do grau da miopia foi de –2,53 D
(DP±2,11) no olho direito e de –2,54 D (DP±2,05)
no esquerdo.
A maioria dos amétropes, com 11,01%,
afirmou ter sofrido uma progressão do valor do
grau da ametropia maior que 3,00 D desde a sua
descoberta. A evolução da miopia isoladamente
coincidiu com as demais ametropias. Grande parte dos estudantes utilizava algum tipo de correção
da ametropia (90,97%), preferencialmente óculos,
com 42,86%.
A carga horária na faculdade foi considerada alta, pois 85,68% dos estudantes responderam
ter mais de 30 horas semanais. O tempo utilizado
com trabalhos que exigem esforço visual de perto
(near work) foi superior a 30 horas semanais para
59,03% dos estudantes. Observou-se uma associação do near work com a miopia, contudo a não
especificação do tipo de near work neste estudo
dificultou a avaliação do grau de associação entre
estas duas variáveis.
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Galvan, D. et al.
ALTERAÇÕES DO PESO CORPORAL E ESTRESSE OXIDATIVO DURANTE O TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO PARA O CÂNCER DE MAMA – UMA REVISÃO [Changes in
body weight and oxidative stress in women during chemotherapy treatment for breast cancer – A
review]
Daisy Galvan1; Patricia Faria Di Pietro1; Alyne Lizane Cardoso2; Cristiane Sabel3
Resumo: Este trabalho tem como objetivo relatar evidências científicas sobre associação do tratamento
quimioterápico no câncer de mama com o ganho de peso e/ou estresse oxidativo. A partir de pesquisas
em bases eletrônicas encontraram-se 10 estudos originais sobre mulheres com neoplasia mamária em
quimioterapia, no período de 1991 a 2011, sendo 8 sobre peso corporal e 2 sobre estresse oxidativo.
Verificou-se aumento do peso corporal e/ou massa gorda e aumento do estresse oxidativo em todos os
estudos. A análise destes pode contribuir para futuras pesquisas de intervenção dietética que minimizem
efeitos adversos do tratamento.
Palavras chave: Câncer de mama. Tratamento. Peso corporal. Estresse oxidativo.
Abstract: This article aims to report scientific evidence on the association of chemotherapy for breast
cancer with weight gain and/or oxidative stress. A search of electronic databases found 10 original studies focusing on women with breast cancer undergoing chemotherapy in the period 1991 to 2011, of
which 8 studied body weight and 2 studied oxidative stress. No articles were found that covered both
topics. All studies reported an increase in body weight and/or fat mass and increased oxidative stress.
The analysis of these studies helps to design future dietetic intervention to minimize the adverse effects
of the treatment.
Keywords: Breast cancer; Treatment; Body weight; Oxidative stress.
Introdução
Na maioria dos países desenvolvidos, há
um aumento na incidência do câncer de mama em
mulheres, assim como uma redução nas taxas de
mortalidade, o que está associado a uma detecção precoce e oferta de terapêutica adequada1. No
Brasil, o aumento da incidência tem sido acompanhado do aumento da mortalidade, o que pode ser
atribuído principalmente a um diagnóstico tardio
e tratamentos inadequados, tornando-se um dos
maiores problemas de saúde pública2.
O câncer de mama é a neoplasia mais comum entre as mulheres, o qual constitui a primeira
causa de morte por câncer neste grupo. No Brasil,
a região sudeste apresenta a maior taxa de incidência de câncer de mama entre o sexo feminino,
sendo este o mais frequente depois do câncer de
pele não melanoma.3,4
É necessário considerar o tipo de tumor
e estadiamento clínico da doença, sendo que as
principais modalidades terapêuticas são: cirurgia,
quimioterapia, radioterapia e hormonioterapia,
Programa de Pós Graduação em Nutrição, Universidade Federal de Santa Catarina, Florianópolis, Santa
Catarina, Brasil.
2
Graduação em Nutrição, Universidade Federal de Santa Catarina, Florianópolis, Santa Catarina, Brasil.
3
Graduação em Farmácia, Universidade Federal de Santa Catarina, Florianópolis, Santa Catarina, Brasil.
E-mail para correspondência: [email protected]
1
53
Galvan, D. et al.
podendo ser isoladas ou combinadas entre si.1,2
O tratamento quimioterápico refere-se aos
fármacos utilizados para destruir ou inibir o crescimento das células cancerígenas, atuando tanto
nas células normais quanto nas células comprometidas pela neoplasia.5 Este procedimento adjuvante é rotineiramente utilizado no tratamento do
câncer de mama e tem a finalidade de aumentar
a taxa de cura da paciente através de uma combinação de fármacos, por ser mais eficiente que
quando administrados separadamente.6
Os protocolos de fármacos quimioterápicos frequentemente utilizados para o câncer de
mama são divididos entre antracíclicos, contendo antraciclinas, e os não antracíclicos. Dentre os
protocolos antracíclicos mais utilizados tem-se:
AC(T) (Doxorrubicina e Ciclofosfamida acompanhados ou não de Paclitaxel) e FAC (5-Fluorouracil, Doxorrubicina e Ciclofosfdamida), além do
não antracíclico CMF (Ciclofosfamida, Metotrexato e 5-Fluorouracil).5,7
Um dos possíveis efeitos do tratamento do
câncer de mama é o ganho de peso.8,9 De acordo
com Goodwin e colaboradores (1999),10 existem
evidências que conferem a quimioterapia como
sendo um fator preditor para o ganho de peso em
mulheres na fase inicial do câncer de mama, sendo
independente à idade, consumo energético, bem
como estadiamento clínico e IMC (Índice de Massa Corporal) no momento do diagnóstico da doença. Os fatores de risco associados ao ganho de
peso incluem o tipo de protocolo quimioterápico,
bem como as doses e duração do tratamento que
diferem entre as pacientes do mesmo estudo.11,12
O EO constitui um processo caracterizado pelo desequilíbrio entre a geração de espécies reativas (ER) de oxigênio ou nitrogênio e a
neutralização pelos antioxidantes.13 A obesidade
vem sendo relacionada ao aumento do estresse
oxidativo (EO), mesmo em mulheres sem câncer
de mama.14,15 Além disso, é importante considerar
que o EO durante a terapia antineoplásica tem sido
relacionado a protocolos quimioterápicos específicos, os quais podem promover um aumento de
54
ER, refletindo no comprometimento e eficácia do
tratamento através do seu efeito tóxico e, ainda,
interferir em diversas funções celulares nas quais
fármacos exercem sua toxicidade.16,17
Sendo assim, torna-se importante analisar
estudos com mulheres submetidas ao tratamento quimioterápico para o câncer de mama, a fim
de verificar as alterações do peso corporal e dos
marcadores de estresse oxidativo, partindo do
pressuposto de que ambas variáveis são alteradas
durante o período terapêutico, podendo aumentar
o risco de comorbidades, como doenças cardiovasculares e diabetes, contribuindo na progressão
e recidiva da doença.
Método
No que concerne o tema câncer de mama,
peso corporal e/ou estresse oxidativo, foram pesquisados artigos originais nas bases de dados
eletrônicas: Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (MEDLINE), Scientific
Eletronic Library Online (SciELO-Brasil), Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências
da Saúde (Lilacs), Science Direct e Scopus, no
período de de 1991 a 2011, descritos no quadro
1. Os documentos oficiais (American Cancer Soiciety (ACS), Ministério da Saúde (Brasil) World
Cancer Research Fund / American Institute for
Cancer Research - WCRF/AICR), serviram para
nortear as discussões. Os termos utilizados em
língua inglesa foram: Breast cancer. Chemotherapy. Treatement. Body weight. Oxidative stress; e
em português: Câncer de mama. Quimioterapia.
Tratamento. Peso corporal. Estresse oxidativo.
Alterações do peso corporal e estresse oxidativo
durante o tratamento para o câncer de mama
O quadro 1 traz informações acerca dos
principais estudos que associam o tratamento
quimioterápico para o câncer de mama, ganho de
peso ou estresse oxidativo. Foi revisado o total
de dez estudos, onde oito tinham como objetivo
avaliar o peso ou composição corporal, sendo
que destes, seis observaram ganho de peso e dois
Galvan, D. et al.
não observaram este resultado, mas verificaram
aumento do percentual de gordura e redução de
massa magra. Dentre os estudos sobre estresse
oxidativo durante o tratamento quimioterápico, os
dois artigos encontrados abordando os temas em
questão observaram aumento dos marcadores oxidantes e diminuição dos antioxidantes. Não foram
encontrados artigos que abrangessem conjuntamente a alteração do peso corporal com o estresse
oxidativo durante o tratamento quimioterápico.
O ganho de peso ocorre devido a um desequilíbrio entre a ingestão energética e o gasto
energético, no entanto, as razões e os fatores relacionados ao aumento do peso corporal durante
a quimioterapia adjuvante, após o diagnóstico de
neoplasia mamária, ainda não foram bem estabelecidos18, 19. Entretanto, a quimioterapia foi encontrada como um forte preditor clínico para o ganho
de peso em mulheres na fase inicial do câncer de
mama, sendo independente da idade, consumo
energético, bem como do estadiamento clínico
e IMC no momento do diagnóstico da doença.10
Contudo este ganho de peso pode estar associado aos tipos de compostos quimioterápicos, bem
como as doses e duração do tratamento.11,12
O estudo de Freedman e colaboradores
20
(2004), que analisou mulheres em tratamento
quimioterápico utilizando o protocolo AC isolado
para 40% dos casos ou em combinação com T em
50% dos casos, ou ainda AC em combinação com
Docetaxelina em 10% das pacientes, concluiu que
comparados ao grupo controle, as pacientes com
câncer de mama que receberam quimioterapia adjuvante não apresentaram mudanças significativas
no peso no primeiro ano de tratamento. Por outro
lado, ocorreram mudanças na composição corporal, com aumento de gordura e redução de massa
magra. Esses achados também foram encontrados
no estudo utilizando predominantemente AC não
relacionando ganho de peso durante a quimioterapia, porém demonstrou perda de massa magra
concomitante a um aumento da gordura corporal
em mulheres com câncer de mama.12
Mulheres tratadas com CMF apresenta-
ram significativo ganho de peso corporal e massa
gorda durante o tratamento.21, 22 O ganho de peso
ocorre em 50-96% das pacientes com câncer de
mama tratadas com quimioterapia adjuvante, sendo a média do ganho de peso entre 2,5 - 6,2 kg
após o tratamento.12
O ganho de peso está associado com a
diminuição da qualidade de vida dessas pacientes e aumento do risco de várias comorbidades,
tais como doenças cardiovasculares e diabetes,23
sendo que, a obesidade é um fator de risco relacionado a um pior prognóstico para o câncer de
mama.24, 25
Kroenke e colaboradores (2005)9 concluíram que as pacientes com câncer de mama que
ganharam mais de 0,5 kg/m2 no IMC tinham
significativamente maior probabilidade de recorrência da doença, entre outras complicações,
comparadas com aquelas que mantiveram o peso
adequado. Esses dados vão ao encontro do estudo
de Vitolins e colaboradores (2008)26 que relaciona o aumento do IMC como fator importante para
recorrência precoce e redução da sobrevida dessas
pacientes.
No estudo de Demark-Wahnefried e colaboradores (2001),27 cujo objetivo foi avaliar o
ganho de peso em pacientes no momento basal há
três semanas do diagnóstico, e posteriormente há
um ano, identificou-se que os dados não foram suficientes para afirmar que a quimioterapia foi responsável pelo ganho de peso. Em contrapartida,
sugeriu-se que a redução da atividade física em
função da quimioterapia poderia induzir à obesidade sarcopênica, ou seja, mudanças na composição corporal com aumento de gordura e redução
de massa magra, podendo manifestar-se após seis
meses do diagnóstico. Desta forma, durante a quimioterapia estudos demonstraram que a ingestão
energética diminuiu12 ou permaneceu inalterada8,27
enquanto a atividade física também diminuiu12,27
ou permaneceu inalterada.8 Além disso, alguns
dos efeitos conhecidos do tratamento quimioterápico podem influenciar o consumo alimentar e
a atividade física como: fadiga, náusea, vômito,
55
Galvan, D. et al.
anorexia e lesões orais que podem refletir em uma
perda de peso nas pacientes, porém, em outros casos pode ocorrer o aumento do peso corporal.2
O aumento de peso no tratamento para o
câncer de mama pode favorecer uma condição de
EO. Alguns estudos encontraram associação positiva entre obesidade e EO em mulheres mesmo
sem câncer de mama.14,15 Apoiando esses dados,
Mittal e Kant (2009),28 em estudo com mulheres
saudáveis em diferentes idades, observaram uma
correlação entre o aumento do peso corporal e a
idade com o aumento do EO.
Diversos quimioterápicos têm sido associados ao EO, podendo estar relacionado com o
desenvolvimento de tumores secundários através
da indução de apoptose nas células tumorais, porém esse efeito ocorre também nas células saudáveis pela produção excessiva de ER.29,30 O aumento do EO em pacientes que recebem agentes
antineoplásicos durante a quimioterapia é evidente
pela elevação de produtos da peroxidação lipídica
e redução da capacidade antioxidante do plasma,
a diminuição das concentrações de vitaminas E, C
e betacaroteno, como também a redução da concentração de glutationa tecidual.31,32,33,34
Os agentes antineoplásicos com alta geração de espécies reativas de oxigênio (ERO)
incluem as antraciclinas, agentes alquilantes e
inibidores da topoisomerase. As antraciclinas são
responsáveis pelas mais altas concentrações de
EO, devido à sua habilidade em desviar elétrons
do sistema de transporte da mitocôndria cardíaca,
resultando na formação de O2, além de gerar outras ER.35,36 As outras classes de antineoplásicos,
apesar de gerar concentrações mais baixas, também produzem ER que induzem as células cancerígenas à apoptose.16,37
No entanto, pesquisas que têm avaliado os
efeitos da quimioterapia sob os marcadores antioxidantes, principalmente em pacientes com câncer
de mama, são deficientes. Sendo que o tratamento
não antracíclico com CMF induziu a peroxidação
lipídica pela inativação da atividade enzimática
antioxidante eritrocitária.38 Porém, a atividade da
enzima glutationa peroxidase (GPx) no sangue total e os níveis de selênio sanguíneos de pacientes
com câncer de mama não foram significativamente alterados durante a quimioterapia com CMF.39
Em seu estudo, Kasapović e colaboradores
(2010)40 apresentaram o primeiro relato de aumento do EO e diminuição da atividade das enzimas antioxidantes e níveis de GSH, bem como
a diminuição da expressão no citosol da enzima
SOD em resposta ao protocolo antracíclico FAC,
administrados em pacientes com câncer de mama.
Quadro 1 − Características dos estudos relacionados ao ganho de peso e estresse oxidativo de mulheres
em tratamento quimioterápico para o câncer de mama, conforme autoria e ano de publicação, características da população estudada e principais resultados.
AUTOR - ANO
Goodwin et al, 19997
ESTUDO E VARIÁVEIS
ESESTADIAMENTO
535 mulheres com Ca mama Estádio do tumor (n)
RESULTADOS
QT adjuvante e início da
Duas avaliações:
T1 (286)
menopausa foram consi-
1) antes da QT
T2 (185)
derados preditores para o
2) um ano depois da QT
T3 (22)
aumento de peso corporal.
Variável: Peso corporal
TX (42)
Linfonodos (n)
N0 (370)
N1 (175)
56
Galvan, D. et al.
Demark-Wahnefried et al,
20 mulheres com Ca mama
Os níveis de atividade
19979
em QT
física e consumo energético
Três avaliações:
diminuíram significativa-
1) 1-2 semanas antes do
mente durante o tratamento
início da QT
em comparação com níveis
2) cerca de 2 semanas após
basais. A QT pode provocar
início da QT
importantes mudanças na
3) cerca de 2 semanas após
composição corporal e no
metade da QT ser adminis-
metabolismo.
trada
Variáveis: ingestão energética, taxa metabólica
de repouso, termogênese
induzida pela dieta (DIT),
atividade física e composição corporal por DEXA
Harvie et al,
17 pacientes com Ca mama
Tamanho do tumor (n)
QT provocou aumento da
2004 15
foram avaliadas durante e
<5cm (16)
gordura corporal, devido à
após 6 meses de QT
>5cm (01)
diminuição do gasto ener-
Cinco avaliações:
gético e fracasso na redução
1) antes QT
do consumo de energia
2) antes 3º ciclo
pelas mulheres. A propensão
3) um mês após último ciclo
para acúmulo de gordura
4) 9 meses após início QT
persiste por pelo menos 6
5) 12 meses após início QT
meses após a QT sugerindo
Variáveis: composição
que as estratégias para limi-
corporal por bioimpedân-
tar o ganho de peso devem
cia, consumo energético e
continuar neste período.
atividade física
Freedman et al,
Estádio do tumor (n)
Não houve diferença no
200417
e 51 no grupo controle
I (4)
peso corporal comparado
Três Avaliações:
II (14)
ao grupo controle, porém
1) antes da QT
IIIA (2)
percebeu-se aumento do
2) logo após QT
percentual de gordura e
3) 6 meses depois QT
diminuição de massa magra.
Variáveis: Peso corporal, %
de gordura e massa magra
por DEXA e bioimpedância
57
Galvan, D. et al.
Aslani et al,
O tratamento com o proto-
1999
tratadas com CMF
I (8)
colo não antracíclico CMF
Cinco avaliações:
II (14)
foi associado com aumento
1) ciclo 2
III (3)
do peso corporal sem dife-
18
2) ciclo 3
rença na taxa de metabolis-
3) ciclo 4
mo basal e no percentual de
4) ciclo 5
gordura das pacientes.
5) ciclo 6
Variáveis: Peso corporal,
TMB e % de gordura
Lankester et al, 200219
100 pacientes com Ca
Aumento do peso corporal
mama, 69 pacientes tratadas T1N0 (12)
em todas pacientes tratadas
com FAC e 31 pacientes
T1NI (24)
tanto com o protocolo an-
tratadas com CMF
T2N0 (20)
tracíclico FAC como o não
Duas avaliações:
T2NI (33)
antracíclico CMF, sendo que
1) início QT
T3N0 (04)
1/3 das pacientes ganharam
2) final QT
T3NI (07)
mais de 5 kg.
636 mulheres em QT para
Linfonodos + (n)
O aumento do IMC foi
o câncer de mama, com
1-3 (329)
geralmente preditivo de
Variáveis: Peso corporal
Vitolins et al, 200824
linfonodos positivos. Acom- 4-9 (203)
menor tempo de recorrência
panhamento médio superior
para a doença bem como
10+ (102)
à 13 anos.
sobrevida diminuída, deno-
Uma avaliação
tando relação mais forte em
Variáveis: Peso, altura, IMC
mulheres mais jovens, com
receptor negativo, e com um
maior número de linfonodos
Demark-Wahnefried et al,
positivos.
A QT não foi responsável
200125
submetidas a QT e 17 com
0 TisN0 (11)
pelo aumento de gordura
tratamento localizado
I T1N0 (18)
corporal nas pacientes tra-
Três avaliações:
II T1N1 (08)
tadas comparadas ao grupo
1) início do tratamento
II T2N0 (06)
com tratamento localiza-
2 -3) durante o primeiro ano II T2N1 (05)
do, porém esse efeito foi
após diagnóstico
II T3N0 (03)
associado com a redução na
Variáveis: Peso, % gordura
III T3N1 (02)
atividade física.
por DEXA, TMB, atividade
física e consumo alimentar
58
Galvan, D. et al.
Kasapovic et al,
As pacientes com câncer
2008
e 67 grupo controle
IIA T2N0M0 (04)
de mama aumentaram a
Uma avaliação: após QT
IIB T2N1M0 (06)
peroxidação lipídica e
Variáveis: LOOH, CuZn-
IIIA T2N2M0 (17)
apresentaram diminuição
41
SOD, CAT, GPx, GR e GSH IIIA T3N2M0 (08)
IIIB T4bN1M0 (13)
da capacidade de defesa
antioxidante.
IIIB T4bN2M0 (05)
Kasapovic et al, 201046
tratadas com FAC e 60
IIA T2N0M0 (04)
grupo controle
IIB T2N1M0 (06)
Duas avaliações:
IIIA T2N2M0 (16)
1) antes QT
IIIA T3N2M0 (07)
2) depois QT
IIIB T4bN1M0 (14)
Variáveis: LOOH, CuZn-
IIIB T4bN2M0 (11)
As pacientes tratadas com o
antracíclico FAC apresentaram aumento da peroxidação lipídica e diminuição
das enzimas antioxidantes
comparadas ao grupo controle.
SOD, CAT, GPx, GR e GSH
Ca mama: Câncer de mama; QT: Quimioterapia; TMB: Taxa metabólica basal; CMF: Ciclofosfamida,
Metotrexato, 5-Fluorouracil; FAC: 5-Fluorouracil, Doxorrubicina e Ciclofosfamida;; LOOH: Hidroperóxidos lipídicos totais; GSH: Glutationa reduzida; CuZnSOD: Superóxido dismutase; CAT: catalase;
GPx: Glutationa peroxidase; GR: Glutationa redutase.
Considerações finais
Dentre os estudos revisados referentes ao
ganho de peso e alteração da composição corporal
seis observaram ganho de peso e dois não observaram este resultado, mas verificaram aumento do
percentual de gordura e redução de massa magra.
Em relação aos trabalhos sobre estresse oxidativo
os dois artigos encontrados abordando os temas
em questão observaram aumento dos marcadores
oxidantes e diminuição dos antioxidantes.
A partir do ganho de peso corporal, observado em diversos estudos durante o tratamento
para o câncer de mama, destacamos a importância de intervenções nutricionais neste grupo de
mulheres, uma vez que o aumento do peso pode
influenciar o estresse oxidativo, comprometendo
a eficácia do tratamento antineoplásico, assim
como aumentar as chances de recidiva da doença e desencadear desordens secundárias podendo
comprometer ainda a qualidade de vida destas pacientes.
Este trabalho apresentou estudos impor-
tantes sobre o tratamento quimioterápico para o
câncer de mama e buscou relatar os efeitos dos
diferentes tipos de protocolos utilizados pelas pacientes. Servirá de subsídio para futuras pesquisas
que busquem caracterizar os efeitos dos protocolos quimioterápicos sobre o peso corporal, estado
nutricional e estresse oxidativo além de pesquisas
que envolvam intervenção nutricional com este
público, a fim de minimizar os efeitos colaterais
provocados pelos tratamentos adjuvantes.
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Christen, G. C. et al.
RELAÇÃO ENTRE O ALEITAMENTO MATERNO E O USO DE CHUPETA E MAMADEIRA
EM CRIANÇAS DE ATÉ UM ANO DE IDADE [Relation between breastfeeding and the use of a
pacifier and a baby bottle in children up to one year of life]
Gisela Catherin Christen1; Mercedes Gabriela Ratto Reiter2
Resumo: Para verificar a relação do aleitamento materno com o uso de chupeta e mamadeira em crianças de até um ano de idade, foram entrevistadas mães em hospitais e no Banco de Leite Humano em
Blumenau (Santa Catarina). Utilizou-se um questionário com dados da criança, da mãe e sobre a amamentação e o uso de chupeta e mamadeira. O uso de chupeta e mamadeira influenciou negativamente
no aleitamento materno, pois todas as crianças que nunca mamaram ou pararam, usavam um destes artifícios. Há muito mais popularidade entre chupetas, bicos e mamadeiras, do que do aleitamento materno.
Palavras-chave: amamentação; chupeta; mamadeira.
Abstract: To verify the relation of breastfeeding with the use of a pacifier and a baby bottle in children up to one year of life, the mothers were interviewed in hospitals and the human-milk bank in
Blume¬nau (Santa Catarina). A form was used to gather information on the child, the mother, the
practice of breastfe¬eding and the use of a pacifier and a baby bottle The use of a pacifier and a baby
bottle influenced negatively breastfeeding, as all the infants who were never breastfed or had stopped
being breastfed were using one of these. The use of a pacifier and a baby bottle was more popular than
breastfeeding.
Keywords: breastfeeding; pacifier; baby bottle.
Introdução
O leite humano oferece os nutrientes que
a criança necessita para iniciar uma vida saudável
e representa o alimento essencial para o lactente
até o sexto mês de vida, como alimento exclusivo;
a partir de então, deve ser complementado com
outras fontes nutricionais até pelo menos 2 anos
de idade 1,2.
Algumas mães correlacionam o choro do
bebê com a suposta insuficiência do leite materno,
o que demonstra o desconhecimento das mesmas
em relação à suficiência do leite humano e aos mecanismos da produção do leite, e ainda o mito de
que todo choro do bebê está relacionado à fome. É
conhecido na literatura que, após o nascimento e
1
2
até aproximadamente 5 a 6 meses de vida, o bebê
chora muito devido a dores abdominais, ou quando se sente incomodado com algo 3.
O aleitamento materno (AM) é fundamental para a promoção da saúde das crianças em
todo o mundo, oferecendo vantagens não só para
o bebê, como também para a mãe. O AM reduz os
índices de mortalidade infantil, diminui a probabilidade de processos alérgicos e gastrintestinais
nos primeiros meses de vida do bebê, proporciona
melhores indicadores de desenvolvimento cognitivo e psicomotor, favorece o adequado desenvolvimento de estruturas da face, entre outros benefícios 4,5.
Tanto o AM quanto a estimulação adequada do
Curso de Nutrição, Universidade Regional de Blumenau. E-mail: [email protected]
Curso de Nutrição, Universidade Regional de Blumenau. E-mail: [email protected]
63
bebê constituem fatores fundamentais para o desenvolvimento nutricional, motor, cognitivo e psicossocial das crianças, principalmente nos primeiros meses de vida 6.
Durante a amamentação o bebê realiza
uma ampla abertura mandibular para que ocorra
um vedamento labial adequado, em que a parte
anterior dos lábios faz eversão e a língua se apoia
na gengiva inferior, curvando-se para cima. Dessa
forma, ocorre a pressão negativa formada por movimentos da mandíbula associados aos movimentos dos lábios e bochechas. A mandíbula realiza
um ciclo de movimentos: o abaixamento para a
abertura da boca, protrusão mandibular, elevação
e compressão dos seios lactíferos e a retrusão 7.
As práticas de alimentação de lactentes
são influenciadas pelo ambiente familiar, por informações fornecidas pelos profissionais de saúde, assim como pela mídia, através da veiculação
de propagandas de fabricantes de alimentos 8,9,10.
O uso de mamadeiras e/ou chupetas pode
levar a criança a abandonar o peito, pois pode gerar uma confusão de bicos e atrapalhá-la na hora
de mamar, uma vez que, o uso desses utensílios
propicia o aprendizado de um método não fisiológico de sucção, respiração e deglutição. Além
disso, as mamadeiras e chupetas são difíceis de
limpar e esterilizar podendo causar infecções 11,12.
Uma grande parte dos profissionais da saúde, assim como leigos e mães, acreditam que as
chupetas são inofensivas, ou até mesmo necessárias e benéficas para o desenvolvimento do bebê,
tendo uma atitude indiferente ou permissiva13.
A chupeta é bastante utilizada mesmo em
população orientada para evitar o seu uso, tendo
sido confirmada a associação entre o hábito de
usar chupeta e o desmame precoce. Independentemente dos mecanismos envolvidos nessa associação, a criança que usa chupeta corre um risco
maior de não receber os benefícios do AM durante
os primeiros seis meses 14.
O AM continua sendo o método de alimentação mais adequado para lactentes, porém, o
uso do copinho é recomendável nos momentos de
64
impossibilidade da amamentação, pois tem a vantagem de não provocar a confusão de bicos15. Os
movimentos de língua e da mandíbula realizados
durante o uso do copinho são similares aos movimentos necessários para o sucesso da amamentação, e seu uso desenvolve os músculos responsáveis por esses movimentos 16.
O trabalho pretendeu comparar o uso de
chupetas e mamadeiras em crianças amamentadas
ou não até um ano de idade, e sua relação com a
duração do AM e o desmame precoce.
Materiais e métodos
O trabalho realizou-se na cidade de Blumenau (Santa Catarina), em 2009. A coleta de dados ocorreu no Banco de Leite Humano (BLH)
e em dois hospitais da cidade. Foi aprovado pelo
Comitê de Ética na Pesquisa em Seres Humanos
da Universidade Regional de Blumenau (FURB).
A amostra foi composta por 44 mães e 46 crianças de até um ano de idade, sendo que duas mães
tinham filhos gêmeos, do sexo masculino e menores de 6 meses. As mães que participaram da
entrevista assinaram um Termo de Consentimento
Livre e Esclarecido (TCLE).
O questionário incluía dados de identificação da mãe e da criança, assim como informações
sobre o aleitamento materno e uso de chupeta e/
ou mamadeira. Foram levantados o período de
amamentação e o uso de chupeta e/ou mamadeira
de crianças menores de um ano de idade com o
intuito de verificar a prevalência do aleitamento
em crianças que usavam ou não chupeta e/ou mamadeira.
Não houve exclusão de nenhuma mãe e
seu filho após a coleta de dados. As informações
sobre o uso de chupeta e/ou mamadeira e o aleitamento materno foram analisadas e discutidas no
presente estudo, com o objetivo de colaborar com
o BLH e as demais unidades de Saúde com informações sobre a influência do uso de chupeta e/ou
mamadeira e o desmame precoce.
Realizada a coleta de dados, foram analisadas e avaliadas as respostas obtidas, sendo utili-
zados métodos estatísticos para a avaliação da coleta de dados. Os resultados foram considerados
significativos para o valor p≤0,05 (nível de significância). Foi utilizado como método estatístico
o teste Qui-quadrado (χ2) de independência para
associar as variáveis pesquisadas e as proporções
foram estimadas com uma confiança de 95%.
Entre as 46 crianças, 34 (73,91%) eram
menores de 6 meses e 12 (26,09%) tinham entre 6
meses e um ano de idade. As mães entrevistadas
que tinham filhos gêmeos amamentaram exclusi-
vamente e não ofereceram mamadeira e chupeta
até o momento da pesquisa.
Das 46 crianças, 38 estavam mamando
(independente de ser exclusivo ou não) no momento da pesquisa. Entre estas 38 crianças amamentadas, 17 utilizavam chupeta e 12, mamadeira. Já as crianças que nunca mamaram (2) ou que
pararam de mamar (6), todas (8) usavam chupeta
e mamadeira, lembrando que pode-se alimentar
um recém-nascido com um copinho, e não, com
mamadeira.
A relação entre o aleitamento materno e o
uso de mamadeira pode ser observada na Tabela 1.
Tabela 1 − Relação entre o AM e o uso de mamadeira em crianças de até um ano de idade
Início e Continuidade Interrupção ou isenUso de mamadeira
Total
do AM – n (%)
ção do AM – n (%)
Nunca usou
26 (56,52)
26 (56,52)
Sim, usou
12 (26,09)*
8 (17,39)
20 (43,48)
Total
38 (82,61)
8 (17,39)
46 (100)
Legenda. *: Duas crianças receberam mamadeira apenas uma vez; n: número de crianças.
Teste Qui-quadrado (χ2) - Tabela 2 x 2: χ2 = 9,96; gl = 1; p<0,01
Verificou-se que o uso de mamadeira influenciou a interrupção do AM para 8 crianças.
Já as crianças que nunca usaram mamadeira até
o momento da pesquisa, todas continuavam recebendo leite materno diretamente da mãe ou através do copinho, com ou sem alimentos complementares.
A mamadeira é o método mais comum de
suplementação, porém evidências científicas mostram que seu uso interfere significativamente na
amamentação, pois os bicos de mamadeira podem
ter impacto negativo no desenvolvimento do comportamento de sucção do lactente 17.
Estudo realizado em 2007 mostrou que
todos os bebês que desmamaram fizeram uso de
mamadeira, concluindo que o desmame precoce
recebeu influência direta da ocorrência deste hábito 11.
A introdução de alimentos através da mamadeira
não é necessária, pois ao usar o copinho, o esforço
de buscar o leite com a língua, possibilita o exercício muscular da face preparando a criança para
a mastigação, prevenindo, consequentemente, os
problemas funcionais e estéticos da face 18.
A técnica do copinho é uma forma alternativa de
transição da dieta do bebê, segura e fácil de ser administrada pelas mães. Para otimizar os procedimentos realizados durante a técnica do copinho, é
importante que os profissionais da saúde forneçam
orientações precisas sobre o uso do copo e volume de leite administrado, pois estas orientações
são fundamentais para o sucesso da administração
adequada da dieta no copinho, principalmente no
que se refere à posição do bebê 19.
De acordo com o Ministério da Saúde, a
oferta de mamadeira faz com que a criança engula
mais ar (aerofagia) propiciando desconforto abdominal pela formação de gases, e consequentemente, cólicas na criança. Além disso, instala-se a
confusão de bicos na hora de mamar no peito, dificultando a pega correta de mama pela criança 20.
O uso de mamadeira pode causar engasgo
na criança devido o tamanho do furo do bico da
mamadeira e, se a criança estiver sozinha com a
65
mamadeira na boca pode ocorrer engasgo e aspiração e o leite pode ir para o pulmão 21.
A relação entre o aleitamento materno e o
uso de chupeta pode ser observada na Tabela 2.
Tabela 2 − Relação entre o AM e o uso de chupeta em crianças de até um ano de idade
Início e Continuidade Interrupção ou isenção
Uso de chupeta
Total
do AM – n (%)
do AM – n (%)
Nunca usou
12 (26,08)
12 (26,08)
Sim, usou
17 (36,96)*
7 (15,22)
24 (52,18)
Sim, recusou
9 (19,57)
1 (2,17)
10 (21,74)
Total
38 (82,61)
8 (17,39)
46 (100)
Legenda *: Duas crianças pararam de usar chupeta já nos primeiros 15 dias de vida; n: número de crianças.
Teste Qui-quadrado (χ2) - Tabela 2 x 2: χ2 = 0,01; gl = 1; p=0,92
A utilização de chupeta não influenciou
estatisticamente sobre a continuidade do AM
(p=0,92). Porém, observa-se na Tabela 2 que nem
todas as crianças que recebiam chupeta continuavam o AM, o que confirma um estudo do ano de
2004, onde notou-se uma associação entre o uso
de chupeta e o desmame precoce 2.
Algumas mães ofereceram chupeta e seus
filhos recusaram. As tentativas de oferecimento
foram de, no máximo, duas vezes. Provavelmente
houve rejeição porque a sucção através da chupeta
é diferente da sucção através do bico do seio materno.
Em 2007, um estudo realizado em Cuiabá - Mato Grosso concluiu que o uso de chupeta
foi o principal fator para o risco de desmame 22.
Para a saúde coletiva as principais situações que
facilitam o desmame precoce são a utilização da
mamadeira juntamente com as fórmulas de leite
artificiais 23. A exposição ao uso de bicos artificiais
diminui o tempo de aleitamento materno e do contato mãe-bebê, além de favorecer o aparecimento
de diversas patologias gerais de saúde e fonoaudiológicas 24.
O hábito da chupeta é estimulado pelas
mães, por motivos bem definidos. Entre as principais vantagens, pode-se citar que a chupeta serve
para acalmar a criança, principalmente nos primeiros meses de vida, além de liberar a mãe para
outras tarefas domésticas 25.
As estratégias de marketing para valorizar
66
o uso de artifícios infantis e de leite em pó, enfatizam tanto o ponto de vista da mulher: para sair à
noite, para que o marido participasse da alimentação do bebê, para que a mãe se sentisse mais livre;
como também o ponto de vista do médico: para
que as prescrições fossem formuladas por ele, ao
invés de deixar o comando da alimentação com a
mãe 26.
Sempre que possível, o profissional de saúde deve se envolver nas campanhas publicitárias
de promoção do aleitamento materno, aproveitando todas as oportunidades que surgirem para
transmitir o seu recado. Grande parte do sucesso
do Programa Nacional de Incentivo ao Aleitamento Materno foi atribuído à campanha nos meios de
comunicação de massa, em especial na televisão 27.
Conclusão
Há muito mais popularidade entre fórmulas e produtos infantis, como chupetas, bicos
e mamadeiras, do que entre a amamentação e os
alimentos saudáveis para crianças de até um ano
de idade.
Neste estudo, observou-se que todas as
crianças que nunca mamaram ou que pararam
de mamar usavam chupeta e mamadeira, sendo
a utilização do copinho pouco utilizada por estas
mães. Algumas mães até podem ter o conhecimento do copinho, porém, utilizam a mamadeira
por ser mais prática no dia a dia, esquecendo dos
prejuízos que a mesma pode causar para a criança.
Já as crianças que iniciaram e continuaram
com o AM até o momento da pesquisa, aproximadamente o dobro de crianças nunca havia usado
mamadeira e, em relação a chupeta, 21 crianças
nunca haviam usado ou recusaram este artifício.
Campanhas sobre os malefícios destes artifícios devem ser enfatizadas e o incentivo do uso
do copinho deve ser melhor divulgado para a sociedade.
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Souza, K. C. et al.
AVALIAÇÃO DE APRESENTAÇÕES LÚDICAS NO PROCESSO ENSINO/APRENDIZAGEM
EM SAÚDE BUCAL [Evaluation of playful presentations in the process of education/learning in
oral health.]
Kellen Carvalho de Souza1; Michele Bolan2; Rosamaria Areal3; Joeci de Oliveira4
Resumo: Este estudo teve como objetivo avaliar a efetividade de um programa de apresentações lúdicas sobre saúde bucal e analisar a opinião das mães a respeito das formas de abordagem da atividade.
Método: A pesquisa foi realizada com 31 mães/responsáveis, divididas em dois grupos: o grupo 1 que
assistiu a pelo menos uma apresentação da atividade lúdica (AL) e o grupo 2 (controle) que não assistiu
a nenhuma apresentação. Dois questionários foram aplicados por meio de entrevista direta. Ambos os
grupos responderam ao questionário A, que pretendia avaliar o conhecimento de temas relacionados à
saúde bucal. Para o grupo 1 foi aplicado adicionalmente o questionário B, para avaliar a aceitação das
informações recebidas durante as apresentações. Resultados: A média de respostas corretas do grupo
1 foi de 12,64 questões (90%) com DP de ±1,6 e unânime aceitação nas formas de abordagem em explorar os temas. No grupo 2, o índice de acertos foi 10,17 questões (59%) com DP de ± 5,6 acertos.
Conclusão: A apresentação da AL contribuiu para o aprendizado dos pais/responsáveis sobre questões
de saúde bucal, porém determinados temas devem ser reforçados.
Palavras-chave: Saúde bucal; crianças; pais; educação.
Abstract: This study aimed to evaluate the effectiveness of a program of playful presentations on
oral health through a questionnaire applied to mothers, as well as the acceptance of information and
con¬templation of the opinions of the mothers in respect to the forms of approach adopted in the activity. Method: The research was performed with 31 mothers/guardians divided into two groups: group
1 who attended at least one presentation of ludic activity (LA) and group 2 (control) which had not
seen any presenta¬tions. The application of the questionnaires was by means of direct interview. Both
groups answered questionnaire A, which aimed to evaluate the knowledge of the interviewees on the
subject of oral health. Group 1 was also given questionnaire B, which aimed to evaluate the acceptance
of the information given during the presentations. Results: The average of correct responses for group 1
was 12.64 issues (90%) with SD ±1.6 and unanimous acceptance of the forms of approach used in the
presentations. For group 2, the rate of correct answers was 10.17 issues (59%) with SD ± 5.6. Conclusion: The LA presentations contributed to the knowledge of the parents/guardians on the issues of oral
healthcare, but certain topics must be strengthened.
Keywords: Oral health; children; parents; education.
Cirurgiã-dentista, Universidade Federal de Santa Catarina, Florianópolis, Santa Catarina, Brasil.
[email protected]
2
Michele Moresco, Cirurgiã-dentista, Universidade Federal de Santa Catarina, Florianópolis, Santa
Catarina, Brasil. [email protected] Especialista e Doutora em Odontopediatria pela Universidade Federal de Santa Catarina, Professora da Disciplina de Odontopediatria da UFSC, Florianópolis, Santa Catarina, Brasil. [email protected]
3
Psicóloga, Professora da Disciplina de Odontopediatria da UFSC, Florianópolis, Santa Catarina,
Brasil. [email protected]
4
Especialista e Doutora em Odontopediatria pela Universidade Federal de Santa Catarina, Professora
da Disciplina de Odontopediatria da UFSC, Florianópolis, Santa Catarina, Brasil.
1
69
Souza, K. C. et al.
Introdução
Os estudos epidemiológicos realizados em
inúmeros países assinalam que a cárie e a doença
periodontal são as afecções de maior prevalência na cavidade bucal.1 Os fatores, assim como o
início da formação da doença cárie, precisam ser
explicados aos pais e responsáveis, para que eles
possam entender a importância da prática da higiene bucal. O profissional, através de estímulos
positivos e também lúdicos, irá motivar o núcleo
familiar a modificar a alimentação controlando
alimentos fora das refeições, alimentos açucarados como também estimular a escovação.1
A promoção de saúde faz com que as escolhas mais saudáveis tornem-se escolhas mais
fáceis, utilizando o instrumento de transformação
social que é a educação, não só a educação formal,
mas toda a ação educativa que propicie a reformulação de hábitos, a aceitação de novos valores e o
estímulo à imaginação.2
Para tanto, necessita-se da integração entre
família, escola e profissional, para que haja uma
linguagem que reproduza a realidade respeitando
as faixas etárias da criança, pois, sem a linguagem, é impossível o pensamento, o conhecimento
do mundo, dos outros e de si mesmo.
Diversos autores3 relatam que embora seja
previsível que o dentista do futuro ainda tenha que
tratar cavidades cariosas em sua atividade diária,
inquestionavelmente, a maior parte do seu tempo
deverá ser dedicado ao diagnóstico precoce das
lesões, e principalmente à educação para a saúde.
Pereira et al.2 afirma que, quando se aborda o tema da educação em saúde, deve-se levar em
conta que uma população será cada vez mais saudável à medida que seu nível de conhecimento das
informações referentes à saúde sejam assimiladas,
contribuindo seguramente para a manutenção da
saúde bucal da população. Outro autor4 destacou
que, para a educação com crianças, faz-se necessária a compreensão de como ocorre o aprendizado no seu universo, destacando que, nesta particularidade, o lúdico é defendido por vários teóricos
(Walon, Vigotsky e Piaget) como importante para
70
o processo educativo.
O brincar é uma característica inerente aos
seres humanos, brincando, a criança se apossa de
informações que possibilitarão sua ação sobre o
meio em que se encontra. A atividade lúdica reúne
propriedades comuns aos jogos (normas e regras),
brinquedos (favorece a inteligência e facilita o
estudo e aprendizado) e a brincadeira (comportamento espontâneo), tornando-se berço obrigatório
das atividades intelectuais da criança.5
A disciplina de Odontopediatria da Universidade Federal de Santa Catarina utiliza a atividade lúdica em sua ementa como um recurso para
visa abordar educativamente tanto a criança quanto o seu responsável utilizando a ludicidade para
alcançar a educação em saúde, assim colocamos o
lúdico para mediar de forma simples, mas de maneira significativa à construção do conhecimento.
Frente ao exposto, este estudo teve como
objetivo avaliar por meio de questionário as informações sobre saúde bucal de mães que assistiram
as apresentações das atividades lúdicas e comparar
com as informações das mães que não assistiram
e desta forma, analisar a efetividade do programa,
ou seja, o impacto da apresentação da atividade,
a aceitação das informações contidas nas mesmas
pelas mães presentes durante as apresentações.
Métodos
A atividade denominada “atividade lúdica” é desenvolvida anualmente em duas etapas:
na primeira etapa os acadêmicos da oitava fase do
curso de Odontologia da Universidade Federal de
Santa Catarina, ao cursar a disciplina teórica de
Odontopediatria, sob orientação dos docentes e de
uma psicóloga elaboram na forma de textos, atividades lúdicas inseridas em um contexto educativo/preventivo e apresentam ao final do semestre
em sala de aula para os colegas e professores da
disciplina. Na segunda etapa a apresentação dessa atividade se faz na sala de espera da Clínica
de Odontopediatria, anteriormente ao início dos
atendimentos clínicos agendados para o referido
dia (Figuras 1 e 2).
Nas apresentações são realizados teatros,
Souza, K. C. et al.
Figura 1 − Apresentação da atividade lúdica na sala de
Figura 2 − Apresentação da atividade lúdica na sala de
espera da Clínica de Odontopediatria
espera da Clínica de Odontopediatria
atividades musicais, uso de fantoches, jogos e
brincadeiras que abordam educativamente através
de artifícios lúdicos, tanto a criança quanto o seu
responsável presentes na sala de espera. A abordagem infantil se faz, transmitindo direta ou indiretamente, conhecimentos sobre saúde: nutrição,
importância da amamentação, compreensão da
cárie e das principais doenças bucais, orientações
quanto à escovação e uso do fio dental, atitude
perante um trauma dental, importância dos dentes decíduos, conhecimento de hábitos deletérios
e suas consequências, atitudes comportamentais,
entre outros.
A pesquisa foi realizada com 31 mães ou
responsáveis, divididos em dois grupos: o grupo
que assistiu a pelo menos uma apresentação da
atividade lúdica, aqui denominado grupo 1 (n=14)
e o grupo controle que não assistiu a nenhuma
apresentação, grupo 2 (n=17).
Foi realizada a aplicação dos questionários
por meio de entrevista direta, solicitando-se a resposta das questões de forma objetiva, sem qualquer possibilidade de interferência nas respostas.
Ambos os grupos responderam ao questionário A
(Figura 3) tinha em vista que avaliar o conhecimento de temas relacionados à saúde bucal. Para o
grupo 1 foi aplicado adicionalmente o questioná-
rio B (Figura 4) que avaliou a aceitação das informações recebidas durante as apresentações.
Nas questões objetivas (questionário A)
foram atribuídos os conceitos correto ou incorreto. Para o questionário B (questões subjetivas)
atribuiu-se o conceito, aceitação ou negação. O
conceito aceitação evidenciando satisfação da
mesma perante as apresentações e apreciação da
forma educativa abordada, e o negação expondo
que a referida mãe não achou válida a forma utilizada para apresentar as informações ou mesmo
achou que as informações explanadas não caracterizaram nenhuma novidade.
As mães assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido para participação na
pesquisa. Esta pesquisa foi submetida ao Comitê de ética em humanos e aprovada pelo número
110/09.
Os dados foram processados com auxílio
do software SPSS (versão 17.0). A porcentagem
média de respostas corretas foi calculada para
cada grupo e comparada entre eles. Para a análise estatística dos dados, foi utilizado o teste t de
Student não pareado com nível de significância
de 5% (p <0,05), após verificado que os dados tinham distribuição normal.
71
Souza, K. C. et al.
Resultado
Tabela 1− Número de acertos por questão para cada grupo
GRUPO 1
Questão
(n=14)
01
14
02
14
03
14
04
14
05
13
06
12
07
13
08
09
09
10
10
11
11
13
12
13
13
13
14
14
GRUPO 2
(n=17)
14
17
13
16
13
07
11
06
10
12
13
13
12
16
Tabela 2 − Média de respostas corretas e desvio padrão de ambos grupos
Resultados
GRUPO 1 (n=14)
Número de respostas corretas
12,64 (90%)
Desvio padrão
±1,59842
Tabela 3 − Comparação entre o número de respostas corretas dos grupos
GRUPO 1 (n=14)
GRUPO 2 (n=17)
Número de respostas
177
173
corretas
Número de respostas
19
65
Incorretas
Trinta e um indivíduos responderam ao
questionário. Sendo que 17, não haviam assistido à atividade lúdica e 14 assistiram à atividade
lúdica. O número de acertos para cada questão a
qual os pais foram submetidos, antes e depois de
assistir à atividade lúdica, estão relacionados na
Tabela 1. A média de respostas corretas do grupo
que assistiu a apresentação da atividade lúdica foi
de 12,64 questões (90%) com DP de ±1,6. No grupo que não assistiu, o índice de acertos foi 10,17
questões (59%) com desvio padrão (DP) de ± 5,6
acerto (Tabela 2). De acordo com o teste estatístico empregado, encontrou-se diferença estatisti72
GRUPO 2 (n=17)
10,17 (59%)
±5,626225
p
< 0,0001*
camente significante entre os dois grupos, sendo
p<0,0001 (Tabelas 2 e 3).
No que diz respeito ao questionário B é
válido ressaltar que todos os entrevistados foram
unânimes em dizer que as apresentações contribuíram para o esclarecimento de algumas dúvidas,
assim como para o reconhecimento da importância das informações sobre saúde bucal que foram
repassadas e somadas a isso, as mães destacam
que seus filhos passaram a aceitar melhor o tratamento e também melhoraram sua higiene oral em
casa.
Souza, K. C. et al.
Discussão
Diversos autores são unânimes em afirmar
que a atividade lúdica representa um meio relevante na educação. Rothe et al.6 confirmam a importância dos cuidadores participarem de programas preventivos sendo informados sobre medidas
preventivas em saúde bucal, levando inclusive à
mudança dos hábitos da higiene bucal de seus filhos.
Educar seria ir além de ensinar meramente: pretende formar o ser humano para a vida, fazendo-o entender e atuar de maneira consciente e
responsável sobre o mundo físico, social, político
e cultural no qual vive. Sendo assim, o lúdico é
“um recurso que ensina, desenvolve e educa de
forma prazerosa remetendo para a relevância deste instrumento nas situações de ensino-aprendizagem e de desenvolvimento infantil”.4 Em síntese,
para Piaget7 a atividade lúdica seria uma forma
poderosa para estimular a vida social e a atividade
construtiva na criança.
Os resultados do presente estudo confirmam que a utilização da atividade lúdica como
forma de educação para a saúde bucal surtiu efeito
positivo.
As questões que são mais amplamente divulgadas, sejam nos meios de comunicação ou no
próprio consultório, obtiveram maior número de
respostas corretas. Dessa forma, os temas abordados nas questões de número 1 a 4, de um modo
geral, são de conhecimento tanto do grupo que
assistiu às palestras como daquele que não assistiu. Isso se deve ao fato de que essas são questões
também abordadas pelos pediatras onde os mesmos procuram dar informações aos responsáveis
a respeito da saúde bucal do recém-nascido.
Em relação à importância do dente decíduo, notou-se que foi amplamente abordada durante a atividade lúdica, já que praticamente todos
que a assistiram acertaram. Porém, para o grupo
que não assistiu a atividade lúdica, a importância
dos dentes decíduos ainda não é evidente, pois para
muitos, esses são dentes sem importância podendo ser perdidos precocemente sem prejuízo algum
a arcada dentária da criança, justificando que ao
caírem ainda tem-se os dentes permanentes para
ocupar espaço. Essa questão mostra claramente a
falta de informação dos pais e/ou responsáveis a
respeito da importância dos dentes decíduos.
Portante, quando se aborda a questão da
amamentação pode se verificar que há um grande desconhecimento dos pais sobre este tema. No
que diz respeito à amamentação natural acredita-se que o erro pode basear-se no fato de que como
a amamentação no seio é um processo natural
muito estimulado pela mídia e pelos pediatras e
assim, a maioria dos pais e/ou responsáveis creem que quanto mais amamentar no seio melhor,
porém esquecem que se realizada por um tempo
excessivo traz prejuízos à criança.8 No Brasil,
até pouco tempo, o Ministério da Saúde veiculava uma campanha na televisão recomendando a
amamentação materna até os dois anos de idade,
ficando ainda mais evidente a necessidade de se
orientar quanto a prevenção de lesões cariosas e
problemas de oclusão.
Já em relação ao conteúdo ideal da mamadeira, os pais acrescentam carboidratos ao leite
comum como farinha láctea e/ou achocolatados,
pois os mesmos acreditam ter nessa mistura um
conteúdo nutricional a mais para a criança até os 6
meses.
Quando perguntados sobre o tempo do uso
da mamadeira notou-se que isto ainda deve ser reforçado àqueles que assistiram à atividade e muito bem explicadas àqueles que não assistiram. A
mamadeira, e não o leite, deve ser retirada quando a criança tiver de 6 a 10 meses, pois a mesma já cumpriu seu papel no sentido nutricional e
também emocional. O fato é que culturalmente é
agradável aos olhos dos pais verem seu filho com
mamadeira esquecendo-se do fato que se utilizada em excesso poderá trazer prejuízos funcionais
enormes. Um estudo realizado por Barbosa et al.9
teve como objetivo avaliar o conhecimento dos
médicos pediatras acerca da saúde bucal de crianças com idade entre 0 e 3 anos e obtiveram como
resultado que 68% dos pediatras entrevistados
acreditam que a época ideal para o desmame seria
dos 6 aos 10 meses. Porém, de acordo com Johnsen,10 pode ser mais fácil o desmame por volta dos
6 meses do que aos 10, pois a partir daí a criança
faz maior associação entre a alimentação e o prazer de mamar no seio.
Constatou-se também que os pais desconhecem que a criança que mama à noite tem
grandes chances de desenvolver o que chamamos de cárie de mamadeira ou cárie rampante,
73
Souza, K. C. et al.
pois na grande maioria das vezes essa mamadeira
tem adição de algum açúcar e com isso, inicia-se
o processo carioso. Sabemos que certas práticas
alimentares como passar a chupeta no mel ou açúcar também podem induzir à cárie rampante. O
estudo realizado por Barbosa et al.9 conclui que
apenas 15% dos pediatras demonstram conhecer
a etiologia dessa manifestação da doença cárie,
ou seja, poucos pediatras demonstraram conhecer
realmente a doença, isso nos faz refletir sobre a
importância dos conhecimentos passados pelos
pediatras, afinal este é o primeiro profissional a
ter contato com a criança, estando presente desde
o momento do seu nascimento. Já a consulta com
o odontopediatra normalmente ocorre bem mais
tarde, muitas vezes somente quando já se estabeleceu um problema dentário.
Para os pais pesquisados, a substituição do
leite materno pela mamadeira ainda reside no fato
de quando a criança não aceitar mais o leite materno e assim, mais uma vez se esquece dos prejuízos funcionais trazidos pelo uso prolongado da
mamadeira. Quando a amamentação natural não
é possível, deve-se evitar ao máximo os efeitos
prejudiciais exacerbados.
Neste estudo ficou evidente que a alimentação após o desmame e ao longo da vida da criança é de conhecimento da grande maioria, devido
ao grande número de acertos em ambos grupos em
relação a esta questão. Fato esperado, visto que a
alimentação saudável tem sido foco da mídia, escolas, nutricionistas, pediatras e odontopediatras.
No entanto, sabemos que esse fato é muito bem
explorado na teoria, porém ainda são poucos os
pais que adotam essa conduta. Com o dia a dia
cada vez mais corrido sabe-se que preparar um
lanche rápido é muito mais cabível nesse contexto
do que preparar uma refeição completa com todos
os nutrientes necessários ao desenvolvimento de
uma criança.
Referente ao trauma dental o acesso a esta
informação é um fato presente na realidade destas
pessoas, pois praticamente ambos grupos, acertaram a questão.
Para os pais que não participaram da atividade lúdica o fato da gengiva sangrar durante a
escovação ou uso do fio dental indica que deve-se
parar imediatamente a escovação ou até mesmo
não tem significado algum. Esse tipo de conduta
74
nos faz refletir na falta de informação aos mesmos. Somado a isto, uma minoria ainda acredita
que a criança, na grande maioria dos casos, já está
apta a realizar a escovação sozinha esquecendo-se da complexidade de realizar corretamente tal
tarefa.
Pesquisas mostram que a Odontologia utiliza formas de abordagem anacrônicas que, ao invés de educar, reforçam o medo mórbido do dentista, tornando difícil e, às vezes, penoso para a
criança o acesso aos consultórios odontológicos.
Diante desta pesquisa, é notório que há
uma necessidade de se ter no currículo universitário uma nova metodologia juntamente com a
psicologia, a pedagogia atuando na Odontologia,
possibilitando que os alunos adquiram uma nova
visão da maneira de como lidar com a criança,
frente à saúde bucal e geral, assim como no desenvolvimento da criatividade no uso dos materiais e
recursos pedagógicos adequados à aprendizagem
da criança, de acordo com sua faixa etária, sempre
atuando interdisciplinarmente.
Owais, Zawaideh, Bataineh11 utilizando
um questionário sobre o conhecimento dos pais
sobre os dentes do seus filhos demonstraram que
há desconhecimento comum dos pais sobre o assunto. Afirmam ainda que existe mitos e crenças
arraigados e que os pais devem ser melhor educados sobre os cuidados com os dentes dos filhos.
A educação do paciente é uma parte importante no que diz respeito à prevenção de doenças.
A utilização do lúdico, desenhos e fotos aliados
à prática clínica, além de facilitador, é um recurso motivacional interessante para ser adotado em
programas de promoção de saúde. Segundo Petry
e Pretto12, a motivação é um requisito indispensável para aprender. Motivar os pacientes é uma das
tarefas mais difíceis para a Odontologia, pois não
segue uma técnica definida. A motivação humana
é muito complexa, está embasada em uma combinação de: expectativas, ideias, crenças, sentimentos, esperanças, atitudes, valores que iniciam,
mantém e regulam o comportamento e também
em pré-requisitos que auxiliem a compreensão. A
motivação e a conscientização, através da educação, são as melhores propostas para solucionar, ou
pelo menos amenizar problemas de saúde. Assim,
a promoção de saúde bucal por meio da educação
tem sido comprovadamente eficaz na prevenção
Souza, K. C. et al.
de doenças bucais. 11
O resultado deste estudo mostrou que educação em saúde através de apresentações lúdicas
pode alcançar um grande número de pessoas além
de beneficiar a família como um todo. Constata-se
ainda que algumas questões em relação à saúde
bucal não são de conhecimento de todos e por isso
devem ser enfatizadas.
Rothe et al.6 comprovou que um programa
de prevenção de saúde que utiliza recursos lúdicos
como apresentação de filme aumenta o conhecimento dos pais sobre o assunto e provoca mudanças no cuidado bucal dos filhos.
Outro aspecto positivo da realização deste artigo
baseia-se na interação dos alunos da Universidade com as crianças e seus responsáveis durante a
realização das atividades lúdicas e claro, o aprendizado não terminava no momento que acabavam
as apresentações, pois estas sempre eram motivo
de comentários durante os atendimentos clínicos e
até mesmo motivo de risadas aumentando-se significativamente o vínculo entre alunos e pacientes
infantis, e aqui comprovadas diante das respostas
do questionário B.
Conclusão
Através da análise dos resultados pode-se
concluir que a atividade lúdica contribuiu para o
aprendizado dos pais/responsáveis sobre questões
de saúde bucal, porém determinados temas devem
ser reforçados.
O uso da atividade lúdica é um método alternativo e eficaz para a educação em saúde bucal,
e deve ser incluída como um recurso nas discipli12
nas de Odontopediatria.
Idade da mãe: _______________
Idade do seu filho: ____________
Cidade onde mora: ____________________________
Grau de instrução:
( ) sem instrução
( ) 1º grau incompleto
( ) 1º grau completo
( ) 2º grau incompleto
( ) 2º grau completo
( ) superior incompleto
( ) superior completo
( ) pós graduação
( ) curso técnico ou profissionalizante
Qual o motivo da(s) consulta(s)?
( ) prevenção
( ) cárie
( ) não lembra
( ) não levou
( ) outro _______________________________
Quantas vezes assistiu as apresentações dos alunos?
( ) não assisti
( ) uma vez
( ) duas vezes
( ) três vezes
( ) mais de três vezes
QUESTIONÁRIO A
1.
Sobre higienização até os 6 meses de idade você acha que:
( ) pode-se esperar que a criança cresça para que ela mesma limpe seus próprios dentes
( ) não é necessário limpar
( ) deve-se limpar com fralda ou gaze limpa embebida em água ou soro fisiológico
( ) deve-se escovar com escova dental
2.
Sobre higienização após o nascimento dos dentes:
( ) pode-se esperar que a criança cresça para que ela mesma limpe seus próprios dentes
( ) Usar escova dura e grande
( ) usar escova macia e pequena
( ) pode-se esperar para higienizar quando ela tiver mais dentes
3.
A criança que chupa chupeta pode:
( ) tornar-se mais comportada que as demais crianças porque a chupeta acalma
( ) beneficiar-se porque a chupeta deixa os dentes mais bonitos
( ) ter o crescimento da face comprometido fazendo com que seus dentes fiquem tortos para frente
( ) não há nenhuma mudança nos dentes da criança que chupa chupeta
4.
Sobre a alimentação em relação a cárie dental:
( ) não há relação entre os alimentos ingeridos pela criança e o aumento da chance dela vir a ter cárie
( ) devemos incentivar que a criança coma alimentos saudáveis porque assim beneficiaremos a saúde geral da
criança e também os seus dentes
( ) devemos deixar a criança comer o que ela tiver vontade, pois isso será melhor para ela
5.
Sobre os dentes de leite:
( ) são importantes para guardar lugar para os dentes permanentes e ensinar o caminho para que os permanentes
cheguem no lugar certo
( ) os dentes de leite não são muito importantes porque eles logo caem e no lugar vêm o dente permanente
( ) não são importantes para a criança mastigar e falar
6.
Quanto tempo no mínimo idealmente a criança deve mamar no seio da mãe?
( ) 3 meses
( ) 6 meses
( ) 9 meses
75
13
Souza, K. C. et al.
7.
O que pode ser colocado na mamadeira da criança até os seis meses?
( ) só leite materno
( ) leite materno e leite de caixinha ou de saquinho
( ) leite com farinha láctea ou achocolatado
8.
Quando a mamadeira deve ser retirada?
( ) com 6 a 10 meses
( ) com 2 anos
( ) com 3 anos
9.
O que acontece com a criança que mama a noite?
( ) dorme bem
( ) vômitos
( ) cáries
10. Quando substituir o aleitamento materno pela mamadeira?
( ) quando a criança não quiser mais o leite materno
( ) em casos especiais de impossibilidade do aleitamento materno
( ) quando a mãe estiver cansada
11. Em relação a alimentação:
( ) devo cuidar para que meu filho consuma frutas, verduras e legumes regularmente
( ) é importante que ele consuma biscoitos e salgadinhos com freqüência
( ) a criança é que deve escolher o comer
12. No caso de um dente ser arrancado em um acidente (tombo, queda, etc) deve-se:
( ) deixar o dente caído de lado, pois nada poderá ser feito com ele
( ) não se deve recolocar novamente no lugar
( ) guardar o dente em um guardanapo
( ) colocar o dente em leite, água, soro fisiológico ou saliva e ir ao dentista
13. Quando ao escovar os dentes ou passar fio dental a gengiva sangrar, o que deve significar?
( ) que deve-se parar de escovar ou passar fio dental no local
( ) que deve-se melhorar a higienização principalmente do local onde sangrou
( ) não tem significado algum, podendo continuar com os mesmos cuidados
14. Quem deve limpar os dentes da criança?
( ) ela deve limpar sozinha
( ) a mãe deve ajudar às vezes
( ) a mãe deve ajudar sempre
Figura 1A −
Figura 3: Questionário
14
Questionário A
QUESTIONÁRIO B
01. Você acha que ter assistido as apresentações contribuiu para o esclarecimento de algumas dúvidas suas?
( ) sim
( ) não
02. Você tinha conhecimento de alguma informação repassada?
( ) sim
( ) não
03. De modo geral como você classifica a utilidade das informações passadas durante as apresentações:
(
) muito importantes, certamente se tivesse tido alguma dessas informações antes teria agido de modo
diferente em relação a saúde bucal de meu filho.
( ) muito importantes, porém eu já tinha conhecimento de todas as informações apresentadas.
( ) razoáveis, não entendi algumas das informações passadas.
( ) ruim, não aprendi nada.
04. Em relação ao seu filho, você acha que ele ter assistido as mesas clínicas contribuiu para:
Uma melhor aceitação ao tratamento
( ) sim
( ) não
Um melhor entendimento sobre saúde bucal
( ) sim
( ) não
Melhorar a preocupação em casa com a higiene oral
( ) sim
( ) não
Figura 2 − Questionário B
Figura 4: Questionário B
Referências
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Janeiro (RJ): Wak; 2001.
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on infant oral health care for parents. Int J
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teething. Int J Dent Hygiene 2010;8:28-34.
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Saúde Bucal – Paradigma, ciência e humanização. 3. ed. São Paulo: Artes Médicas; 2003.
p. 371-86.
77
Normas de publicação
Revista Ciências da Saúde, Florianópolis, v. 30, n.1, p. 95-98, jan./jun. 2011
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– abrangerá revisões de literatura sobre temas específicos. c) RELATO DE EXPERIÊNCIA/CASOS CLÍNICOS – incluirá
descrições de atividades acadêmicas assistenciais e de extensão. d) REFLEXÃO –
apresentará materiais de caráter opinativo e/
ou análise de questões que possam contribuir
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78
7.3 – OUTRAS SEÇÕES – ENTREVISTA – espaço destinado a entrevistas com
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Doutorado.
8. NORMAS DE APRESENTAÇÃO DE
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8.1 – FORMATO – O trabalho deverá
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oficial, editor Word For Windows. O título
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simples e justificado. Os autores deverão estar abaixo do título do artigo, em negrito, espaço simples e em caixa baixa. O texto deverá conter seus respectivos títulos, de acordo
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8.2 – PADRÃO DE APRESENTAÇÃO – a) ARTIGOS ORIGINAIS – redigidos de acordo com as normas da Revista
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para correspondência. • Resumo indicativo
em português, de acordo com as normas da
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determinação das palavras-chave consultar a lista de “Descritores em Ciências da
Saúde – DECS-LILACS”, elaborada pela
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desenhos, gravuras, esquemas, gráficos e tabelas), com seus respectivos títulos e fontes
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numeradas consecutivamente de forma crescente e na ordem que aparecem no texto pela
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No setor de referências: (Normas de Vancouver) A listagem de referências deverá seguir
a mesma ORDEM NUMÉRICA CRESCENTE do texto. NÃO COLOCAR OS
AUTORES EM ORDEM ALFABÉTICA.
• EXEMPLOS DE REFERÊNCIAS
A) Artigos de revistas
1. Artigo padrão de revista:
Listar os primeiros seis autores seguido por
et al.Vega KJ, Pina I, Krevsky B. Heart transplantation is associated with an increased risk
for pancreatobiliary disease. Ann Intern Med
1996;124:980-3.Mais do que seis autores: Parkin DM, Clayton D, Black RJ, Masuyer E,
Friedl HP, Ivanov E, et al. Childhood-leukaemia in Europe after Chernobyl: 5 year follow-up. Br J Cancer 1996;73:1006-12.
2. Organização como autor:
The Cardiac Society of Australia and New
Zealand. Clinical exercise stress testing. Safety and performance guidelines. Med J Aust
1996;164:282-4.
3. Sem menção de autor:
Cancer in South Africa [editorial]. S Afr Med
J 1994;84:15.
4. Volume com suplemento:
Shen HM, Zhang QF. Risk assessment of nickel carcinogenicity and occupational lung
cancer. Environ Health Perspect 1994;102
Suppl 1:275-82.
5. Número com suplemento:
Payne DK, Sullivan MD, Massie MJ.
Women’s psychological reactions to breast
cancer. Semin Oncol 1996;23(1 Suppl 2):8997.
6. Volume com parte:
Ozben T, Nacitarhan S, Tuncer N. Plasma and
urine sialic acid in noninsulin dependent diabetes mellitus. Ann Clin Biochem 1995;32(Pt
3):303-6.
7. Número com parte:
Poole GH, Mills SM. One hundred consecutive cases of flap lacerations of the leg in
ageing patients. N Z Med J 1994;107(986 Pt
1):377-8.
8. Número sem menção de volume:
Turan I, Wredmark T, Fellander-Tsai L. Arthroscopic ankle arthrodesis in rheumatoid
arthritis. Clin Orthop 1995;(320):110-4.
9. Sem menção de número nem de volume:
Browell DA, Lennard TW. Immunologic status of the cancer patient and the effects of
blood transfusion on antitumor responses.
Curr Opin Gen Surg 1993:325-33.
10.Paginação em numeração romana:
Fisher GA, Sikic BI. Drug resistance in clinical oncology and hematology. Introduction. Hematol Oncol Clin North Am 1995
Apr;9(2):xi-xii.
11.Indicação do tipo de artigo, se necessário:
Enzensberger W, Fischer PA. Metrono79
me in Parkinson’s disease [carta]. Lancet
1996;347:1337. Clement J, De Bock R. Hematological complications of hantavirus
nephropathy (HVN) [resumo]. Kidney Int
1992;42:1285.
12.Artigo contendo retratação:
Garey CE, Schwarzman AL, Rise ML,
Seyfried TN. Ceruloplasmin gene defect associated with epilepsy in EL mice [retractação de Garey CE, Schwarzman AL, Rise ML,
Seyfried TN. In: Nat Genet 1994;6:426-31].
Nat Genet 1995;11:104.
13.Artigo retratado:
Liou GI, Wang M, Matragoon S. Precocious
IRBP gene expression during mouse development [retractado em Invest Ophthalmol Vis
Sci 1994;35:3127]. Invest Ophthalmol Vis
Sci 1994;35:1083-8.
14.Artigo com erratum publicado:
Hamlin JA, Kahn AM. Herniography in
symptomatic patients following inguinal hernia repair [erratum publicado encontra-se
em West J Med 1995;162:278]. West J Med
1995;162:28-31.
B) Livros e outras monografias
1. Autor(es) individual:
Ringsven MK, Bond D. Gerontology and
leadership skills for nurses. 2nd ed. Albany
(NY): Delmar Publishers; 1996.
2. Editor(es), compilador, como autor:
Norman IJ, Redfern SJ, editors. Mental health
care for elderly people. New York: Churchill
Livingstone; 1996.
3. Organização como autor e editor:
Institute of Medicine (US). Looking at the
future of the Medicaid program. Washington:
The Institute; 1992.
4. Capítulo de um livro:
Phillips SJ, Whisnant JP. Hypertension and
stroke. In: Laragh JH, Brenner BM, editors.
Hypertension: pathophysiology, diagnosis,
and management. 2nd ed. New York: Raven
Press; 1995. p. 465-78.
80
5. Livro de atos de conferência, congresso, encontro:
Kimura J, Shibasaki H, editors. Recent advances in clinical neurophysiology. Proceedings of the 10th International Congress of
EMG and Clinical Neurophysiology; 1995
Oct 15-19; Kyoto, Japan. Amsterdam: Elsevier; 1996.
6. Comunicação em conferência:
Bengtsson S, Solheim BG. Enforcement of
data protection, privacy and security in medical informatics. In: Lun KC, Degoulet P,
Piemme TE, Rienhoff O, editors. MEDINFO
92. Proceedings of the 7th World Congress on
Medical Informatics; 1992 Sep 6-10; Geneva, Switzerland. Amsterdam: North-Holland;
1992. p. 1561-5.
7. Relatório técnico ou científico:
Publicado pela entidade financiadora ou
patrocinadora: Smith P, Golladay K. Payment for durable medical equipment billed
during skilled nursing facility stays. Final
report. Dallas (TX): Dept. of Health and
Human Services (US), Office of Evaluation
and Inspections; 1994 Oct. Report No.: HHSIGOEI69200860. Publicado pela entidade
executora: Field MJ, Tranquada RE, Feasley
JC, editors. Health services research: work
force and educational issues. Washington:
National Academy Press; 1995. Contract
No.: AHCPR282942008. Sponsored by the
Agency for Health Care Policy and Research.
8. Dissertação:
Kaplan SJ. Post-hospital home health care:
the elderly’s access and utilization [dissertação]. St. Louis (MO): Washington Univ.;
1995.
9. Patente:
Larsen CE, Trip R, Johnson CR, inventors;
Novoste Corporation, assignee. Methods for
procedures related to the electrophysiology
of the heart. US patent 5,529,067. 1995 Jun
25.
C) Outras publicações
1. Artigo de jornal:
Lee G. Hospitalizations tied to ozone pollution: study estimates 50,000 admissions
annually. The Washington Post 1996 Jun
21;Sect. A:3 (col. 5).
2. Material audiovisual:
HIV+/AIDS: the facts and the future [cassette video]. St. Louis (MO): Mosby-Year
Book; 1995
3. Texto legal:
Legislação publicada Preventive Health
Amendments of 1993, Pub. L. No. 103-183,
107 Stat. 2226 (Dec. 14, 1993). Legislação
não promulgada: Medical Records Confidentiality Act of 1995, S. 1360, 104th Cong., 1st
Sess. (1995). Code of Federal Regulations:
Informed Consent, 42 C.F.R. Sect. 441.257
(1995). Audição: Increased Drug Abuse: the
Impact on the Nation’s Emergency Rooms:
Hearings Before the Subcomm. on Human
Resources and Intergovernmental Relations
of the House Comm. on Government Operations, 103rd Cong., 1st Sess. (May 26, 1993).
4. Mapa:
North Carolina. Tuberculosis rates per
100,000 population, 1990 [demographic
map]. Raleigh: North Carolina Dept. of Environment, Health, and Natural Resources, Div.
of Epidemiology; 1991.
5. Livro da Bíblia:
The Holy Bible. King James version. Grand Rapids (MI): Zondervan Publishing House; 1995.
Ruth 3:1-18.
6. Dicionário e referências semelhantes:
Stedman’s medical dictionary. 26th ed. Baltimore: Williams & Wilkins; 1995. Apraxia;
p. 119-20.
7. Texto clássico:
The Winter’s Tale: act 5, scene 1, lines 13-16.
The complete works of William Shakespeare.
London: Rex; 1973. Material não publicado.
8. Aguardando publicação:
Leshner AI. Molecular mechanisms of cocaine addiction. N Engl J Med. Em publicação
1996. Material electrónico.
9. Revista em formato eletrônico:
Morse SS. Factors in the emergence of infectious diseases. Emerg Infect Dis [serial online] 1995 Jan-Mar [cited 1996 Jun 5]; 1(1):[24
ecrans]. Disponível em: URL: http://www.
cdc.gov/ncidod/EID/eid.htm
10.Monografia em formato eletrônico:
CDI, clinical dermatology illustrated [monografia em CD-ROM]. Reeves JRT, Maibach
H. CMEA Multimedia Group, producers. 2nd
ed . Version 2.0. San Diego: CMEA; 1995.
11.Ficheiro de computador:
Hemodynamics III: the ups and downs of hemodynamics [programa de computador]. Version 2.2. Orlando (FL): Computerized Educational Systems; 1993.
12. O(s) autor(es) deverão encaminhar o artigo
para análise acompanhado de uma carta com os
seguintes dizeres:
(Cidade, data)
À Comissão Editorial
Revista de Ciências da Saúde
Os autores abaixo assinados transferem com exclusividade, os direitos de publicação, na Revista
de Ciências da Saúde do artigo intitulado: (escrever título do artigo) e garantem que o artigo é inédito e não está sendo avaliado ou foi publicado
por outro periódico.
(incluir nome completo de todos os autores, endereço postal, telefone, e-mail, fax e assinaturas
respectivas).
81

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143 10 – REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS. http://ciram.epagri.rct

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Rhuan Carlos Boos - NEO - Universidade Federal de Santa Catarina

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