Utilização do ponto Vaso Governador 26 (VG

INSTITUTO HOMEOPÁTICO JACQUELINE PEKER
CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM ACUPUNTURA VETERINÁRIA
Utilização do ponto Vaso Governador 26 (VG-26 ou Jen Chung) na
Ressuscitação cérebro-cardio-respiratória de cães e gatos – revisão de
literatura
André Antunes Morais
Belo Horizonte
2011
Utilização do ponto Vaso Governador 26 (VG-26 ou Jen Chung) na
Ressuscitação cérebro-cardio-respiratória de cães e gatos – revisão de
literatura
André Antunes Morais
Monografia
apresentada
ao
Instituto
Homeopático Jacqueline Peker, como parte
integrante do Curso de Especialização em
Acupuntura Veterinária.
Orientador: Dr. Leonardo Rocha Vianna
Belo Horizonte
2011
Resumo
MORAIS, A.A. Utilização do ponto Vaso Governador 26 (VG-26 ou Jen Chung) na
Ressuscitação cérebro-cárdio-respiratória em cães e gatos – Revisão de Literatura. Belo Horizonte,
2011, 21p. Trabalho de conclusão do Curso de Especialização em Acupuntura Veterinária – Instituto
Homeopático Jacqueline Peker, Campinas – SP.
A parada cardiorrespiratória (PCR) é uma súbita e brusca interrupção da atividade cardíaca e
da respiração, com cessação da circulação sanguínea e que afeta todos os órgãos do organismo de cães
e gatos, principalmente o cérebro. Os procedimentos relacionados à ressuscitação cérebro-cárdiorespiratória (RCCP) devem começar imediatamente e todo possível deve ser feito com o intuito de
melhorar o fluxo sanguíneo e reestabelecer o batimento cardíaco, a fim de prevenir a lesão cerebral
irreversível e fazer com que o coração e pulmões voltem ao funcionamento adequado. A estimulação
do ponto Vaso Governador 26 (VG 26 ou Jen Chung), pela acupuntura, pode auxiliar nesse processo.
O prognóstico depende do rápido início dos procedimentos de ressuscitação e dos cuidados que o
paciente irá receber posteriormente. O sinergismo entre a acupuntura e os tratamentos convencionais
é de grande importância, já que garante a potencialização do tratamento.
Palavras
chave:
cardiorespiratória.
cães,
gatos,
acupuntura,
parada
cérebro-cárdio-respiratória,
ressuscitação
Abstract
MORAIS, A.A. Utilização do ponto Vaso Governador 26 (VG-26 ou Jen Chung) na Ressuscitação
cérebro-cárdio-respiratória em cães e gatos – Revisão de Literatura. Belo Horizonte, 2011, 21p.
Trabalho de conclusão do Curso de Especialização em Acupuntura Veterinária – Instituto
Homeopático Jacqueline Peker, Campinas – SP.
Cardiac arrest (PCR) is a sudden and abrupt interruption of cardiac activity and respiration,
with cessation of blood circulation and affects every organ in the body of dogs and cats, especially the
brain. The procedures related to brain-resuscitation cardio-respiratory (RCCP) should begin
immediately and everything possible must be done in order to improve blood flow and restore the
heartbeat, in order to prevent irreversible brain damage and make the heart and lungs to the proper
functioning again. The stimulation point Governing Vessel 26 (VG 26 or Jen Chung), by acupuncture
can assist in this process. The prognosis depends on the early start of resuscitation procedures and the
care the patient will receive later. The synergism between acupuncture and conventional treatments is
extremely important as it ensures the potentialization of treatment.
Key Words: dogs, cats, acupuncture, brain-cardiorespiratory arrest, cardiopulmonary resuscitation.
SUMÁRIO
1. Introdução………………………………………………………………………………06
2. Patologia na Medicina Convencional……...........................................………………...07
3. Patologia na Medicina Tradicional Chinesa....................................................................14
4. Prognóstico......................................................................................................................19
5. Conclusões.......................................................................................................................20
6. Referências Bibliográficas...............................................................................................22
6
1. INTRODUÇÃO
A parada cardiorrespiratória (PCR) é uma súbita e brusca interrupção da atividade cardíaca e
da respiração, com cessação da circulação sanguínea. A PCR afeta todos os órgãos do organismo,
principalmente o cérebro, que precisa de duas vezes mais fluxo sanguíneo por grama de tecido que o
coração para manter seu metabolismo celular em níveis adequados (CARDOSO, 2009).
Se tratando de um acontecimento súbito, de caráter emergencial e de baixo índice de
reversibilidade, é fundamental obter um diagnóstico precoce e iniciar o mais rápido possível as
manobras de ressuscitação, inclusive a acupuntura, para se conseguir o melhor prognóstico possível.
A Acupuntura vem sendo usada com frequência cada vez maior como complementar medicina
na clínica humana e veterinária. De forma preventiva ou para cura, acupuntura mostrou-se eficiente no
controle da dor e em várias desordens neurológicas e cardiovascular (JEN HSOU et al, 2008), como a
parada cardiorespiratória. Ela vem combinando técnicas médicas modernas e antiga filosofia chinesa
para melhorar os resultados clínicos (CHAN et al, 2001).
Esse trabalho visa relatar que a acupuntura, através da manipulação do ponto VG26 (Jen
Chung), pode ser usada em quadros emergenciais como a PCR, auxiliando na ressuscitação cérebrocárdio-respiratória de cães e gatos e consequentemente, na reversão do quadro. Pode ser utilizada com
resultados satisfatórios, associada a outros procedimentos da Medicina Ocidental ou até mesmo
isoladamente, no caso da ausência de outros recursos.
7
2. REVISÃO DE LITERATURA
2.1. PATOLOGIA NA MEDICINA CONVENCIONAL
2.1.1. Definição
A parada cardiorrespiratória é uma súbita e brusca interrupção da atividade do coração e do
sistema respiratória, com cessação da circulação sanguínea (ROSSI et al, 2007; CARDOSO, 2009;
NORKUS, 2011), em pacientes onde não havia expectativa de morte iminente (CARDOSO, 2009).
Apesar de afetar todo o organismo, os órgãos mais acometidos são o coração, rins e o cérebro (ROSSI
et al, 2007).
Justamente por afetar o cérebro e pela necessidade do retorno das funções neurológicas a
normalidade, a manobra emergencial que visa à reversão do quadro teve seu nome modificado. Passou
de ressuscitação cárdio-pulmonar (RCP) para o termo ressuscitação cérebro-cárdio-pulmonar (RCCP).
Esta nova nomenclatura engloba todas as manobras que buscam a recuperação das funções
cardiocirculatórias e respiratórias e consequentemente, a integralidade do sistema nervoso central
(CARDOSO, 2009), já que não há vantagem alguma em estabilizar o ritmo cardíaco e respiratório
normal de um paciente em que a atividade cerebral se encontra diminuída ou ausente (ROSSI et al,
2007).
2.1.2. Etiologia
As causas mais comuns da PCR em cães e gatos incluem complicações anestésicas,
hipovolemia, estimulação vagal, traumas (pneumotórax), arritmias cardíacas, distúrbios eletrolíticos
graves (hipercalemia), distúrbios cardiorrespiratórios (insuficiência cardíaca congestiva e hipóxia),
tumores e sepses (NORKUS, 2011).
São classificadas como primárias ou secundárias. As primárias são arritmias ventriculares e
depressão do centro vaso motor ou respiratório no sistema nervoso central. Já as secundárias,
englobam as pneumonias, intoxicações, a hipotensão, os traumas e a hipóxia do miocárdio ou cérebro
(CARDOSO, 2009).
As alterações respiratórias podem ser causadas mais comumente por anestésicos, doenças
pulmonares e da cavidade pleural e obstruções das vias respiratórias (ROSSI, et al, 2007). A
profundidade exagerada dos planos anestésicos pode levar a complicações respiratórias inclusive em
animais saudáveis, devido à depressão dos centros respiratórios e por isso, não há obrigatoriedade de
existir uma doença respiratória prévia (CARDOSO, 2009).
8
As alterações cardiocirculatórias podem ocorrer devido a alterações hemodinâmicas como
hipotensão e a defeitos vasculares, pelo uso de anestésicos. Isso pode ocorrer sem que haja uma
cardiopatia e sem uma anterior depressão respiratória (CARDOSO, 2009).
2.1.3. Fisiopatologia
Na parada respiratória, a ventilação é interrompida, mas o ritmo cardíaco não é alterado. O
quadro pode evoluir rapidamente para um ritmo cardíaco anormal e posteriormente para a parada
cardiorrespiratória letal. Isto ocorre devido à hipoxemia e a hipercapnia decorrentes da cessação da
respiração, que resultam em acidose e liberação de catecolaminas e consequentemente arritmias
(ROSSI et al, 2007). A persistência da acidose e hipóxia podem levar a uma lesão celular irreversível,
se não ocorrer uma rápida intervenção médica (CARDOSO, 2009).
2.1.4. Sinais Clínicos e Diagnóstico
O diagnóstico é realizado através da observação dos sinais clínicos (ROSSI et al, 2007) e na
presença de quaisquer desses sinais sugestivos de PCR, o paciente deve receber cuidados imediatos
(CARDOSO, 2009).
Os sinais clínicos incluem alterações na frequência e ritmo respiratório como dispneia,
taquipnéia, bradipnéia e apnéia. Alterações na frequência e ritmo cardíaco como taquicardia,
bradicardia, arritmias, fibrilações ventriculares, atividade elétrica sem pulso (AESP) e assistolia.
Alterações no pulso como dificuldade ou impossibilidade de palpação. Além de sons cardíacos não
audíveis, ausência de hemorragias, coloração sanguínea mais escura, mucosas pálidas ou cianóticas,
dilatação pupilar, alteração de consciência, coma, alargamento da onda T no eletrocardiograma
(CARDOSO, 2009) e aumento no tempo de reperfusão capilar (TPC) (ROSSI et al, 2007).
2.1.5. Tratamento
Imediatamente após suspeitar de uma parada cardiorrespiratória (PCR), os procedimentos
relacionados à ressuscitação cérebro-cárdio-respiratória (RCCP) devem começar imediatamente
(CARDOSO, 2009), já que somente 4,1% dos cães e 9,6% dos gatos sobrevivem a paradas
cardiorrespiratórias (ROSSI et al, 2007). Inicialmente, não se utiliza fármacos e sim, manobras
manuais e mecânicas. A rapidez do reconhecimento e o atendimento ao animal afetado aumentam a
probabilidade de se reverter a PCR (CARDOSO, 2009).
9
O possível deve ser feito com o intuito de melhorar o fluxo sanguíneo e reestabelecer o
batimento cardíaco, a fim de prevenir a lesão cerebral irreversível e fazer com que o coração e
pulmões voltem ao funcionamento adequado (ROSSI et al, 2007).
Os procedimentos básicos compreendem medidas de apoio respiratório e circulatório (ROSSI
et al, 2007). A RCCP possui três estágios que são classificados de duas maneiras. Podem ser
identificadas pelas letras iniciais do alfabeto (ABCDEF), que são: a permeabilização das vias aéreas
(Airway/A), a ventilação pulmonar (Breathing /B), a circulação (Circulation / C) (ROSSI et al, 2007;
NORKUS, 2011), uso de fármacos (Drugs / D), eletrocardiograma (ECG / E) e acompanhamento
(Follow up / F) (CARDOSO, 2009). É exatamente essa classificação que irei utilizar no presente
trabalho.
A outra classificação compreende: o suporte básico de vida (basic life suport / BLS), suporte
avançado de vida (advanced life suport / ALS) e cuidados pós-ressuscitação (postresuscitative care). O
BLS envolve estabelecer uma via respiratória clara e acessível, aplicar ventilação assistida e realizar
compressões torácicas. O ALS compreende estabelecimento de um acesso venoso, interpretação de um
eletrocardiograma (ECG), administração de drogas e desfibrilações. Já os cuidados pós-ressuscitação,
englobam monitoração intensa e suporte respiratório e cardiovascular (NORKUS, 2011).
2.1.5.1 Estágio A (Airway): Permeabilização das vias aéreas
A primeira etapa na abordagem de um paciente em PCR é estabelecer uma via aérea funcional
(ROSSI et al, 2007; CARDOSO 2009; NORKUS, 2011), que pode ser feito com o auxílio de um
laringoscópio (CARDOSO, 2009). Em caso de obstrução das vias aéreas superiores, pode ser
necessário a remoção de um corpo estranho ou até uma traqueostomia emergencial (ROSSI et al,
2007; CARDOSO 2009; NORKUS, 2011). Se não houver obstruções, o paciente deve ser
imediatamente intubado após o posicionamento correto da cabeça, a limpeza das vias aéreas e da
cavidade oral através da sucção. Esta pode ser utilizada para remover sangue, muco, vômito ou
líquidos da boca, faringe e traquéia (ROSSI et al, 2007). Também deve ser realizada auscultação
bilateral do tórax com o intuito de confirmar a correta colocação do tubo endotraqueal e com isso,
garantir a ventilação adequada (CARDOSO, 2009).
2.1.5.2 Estágio B (Breathing): Respiração
Com a intubação feita, a ventilação artificial por um curto período de tempo pode reanimar um
animal com parada respiratória e no começo, devem ser feitas longas inspirações com 1 a 2 segundos
de duração (CARDOSO, 2009).
10
Caso a respiração não volte espontaneamente, deve iniciar-se a ventilação manual com 20 a 30
movimentos respiratórios por minuto, utilizando um balão ambú conectado a fonte de oxigênio
(CARDOSO, 2009). Em cães de grande porte, é utilizada a frequência de 20 respirações por minuto e
nos de pequeno porte e gatos, 24 respirações por minuto. Desta forma, alcança-se um volume
suficiente, capaz de alcançar uma expansão torácica próxima da normal (CARDOSO, 2009).
O uso da máscara na ventilação deve ser evitado, já que não consegue resultados tão bons
quanto à intubação traqueal. Isso ocorre, pois há perda de ar para o estômago com elevação da pressão
intragástrica e aumento do risco de regurgitação (CARDOSO, 2009).
No caso de depressão respiratória devido a uso de fármacos, outras drogas podem reverter
imediatamente a situação. Utiliza-se naloxona ou nalorfina como antagonistas específicos de opióides.
Se a depressão ocorrer com o uso de barbitúricos ou propofol, esta pode ser revertida por simples
tração da língua ou pinçamento interdigital (CARDOSO, 2009).
2.1.5.3 Estágio C (Circulation): Circulação
A compressão cardíaca externa é o primeiro método a ser utilizado, após a PCR, para
reestabelecer a circulação artificial em animais (ROSSI et al, 2007). A necessidade dessa manobra
deve ser avaliada pelo eletrocardiograma (ECG) e pela confirmação clínica de batimentos cardíacos
auscultáveis e pulso palpável e, somente pode ser iniciada, após assegurar vias aéreas acessadas e
ventilação adequada (CARDOSO, 2009). Além disso, algumas condições impedem a manobra, como
pneumotórax, fraturas de costela e efusão pleural e podem nos indicar a necessidade de uma
toracotomia e compressões cardíacas internas (ROSSI et al, 2007). Tanto a compressão cardíaca
externa quanto a interna tem como objetivo final assegurar o fluxo sanguíneo oxigenado e de forma
adequada ao cérebro e coração (CARDOSO, 2009).
O reestabelecimento precoce do fluxo sanguíneo, principalmente do fluxo cerebral, é essencial
para a manutenção da vida (CARDOSO, 2009). As compressões torácicas externas deve ser somente
parte inicial do processo de ressuscitação, pois gera um fluxo sanguíneo de apenas 6 a 20% do normal
e insuficiente para proteger o cérebro de lesões (ROSSI et al, 2007).
Pode-se também utilizar o doppler vascular para monitoração e verificação da efetividade da
RCCP. Ele detecta a presença do fluxo sanguíneo durante as manobras torácicas externas e internas
(CARDOSO, 2009; NORKUS, 2011).
A compressão cardíaca externa costuma ser eficaz para gatos e cães de médio e pequeno porte,
deve ser feita de forma abrupta, 100 a 120 vezes por minuto (CARDOSO, 2009) e o posicionamento
deve ser em decúbito lateral (ROSSI et al, 2007). Em cães de grande porte, deve ser feita de 80 a 100
11
vezes por minuto (CARDOSO, 2009) e em decúbito dorsal (ROSSI et al, 2007), mas tem pouca
probabilidade de gerar débito cardíaco e perfusão cerebral adequados (CARDOSO, 2009).
É importante estabelecer um intervalo entre as compressões para permitir a diástole e com
isso, perfusão sanguínea satisfatória para todos os órgãos (ROSSI et al, 2007). Se estiver somente um
auxiliar presente, deve se adotar 15 compressões seguidas de duas ventilações. Além das ventilações,
pode ser feito compressões abdominais de maneira semelhante às compressões do tórax. Esta manobra
melhora a distribuição do oxigênio e do fluxo cerebral em cães e humanos, mas necessita de mais um
auxiliar para sua realização (CARDOSO, 2009).
A efetividade da manobra de compressão externa (MCE) pode ser verificada por alguns sinais
que são: palpação do pulso, constrição pupilar, alterações no ECG e retorno da coloração das mucosas
(CARDOSO, 2009). Se após 5 minutos de aplicação da MCE não se verificar esses sinais, deve-se
substituir a MCE pela compressão cardíaca interna (CARDOSO, 2009; ROSSI et al, 2007).
Alguns estudos demonstraram que a manobra de compressão cardíaca interna (MCI) pode ser
mais eficiente que a MCE. A MCI obteve melhores níveis de débito cardíaco e fluxo cerebral e
consequentemente, melhores índices de ressuscitação (CARDOSO, 2009).
2.1.5.4 Estágio D (Drugs): Fármacos
O uso de fármacos faz parte do suporte avançado da vida, assim como o acompanhamento
após a ressuscitação (ROSSI et al, 2007). A terapia com fármacos é um componente importante do
suporte, já que a sua administração promove o aumento do fluxo sanguíneo no miocárdio, reestabelece
a pressão arterial e corrige arritmias cardíacas e a acidose (ROSSI et al, 2007; CARDOSO, 2009). É
importante estabelecer um acesso venoso para administração dos fármacos, mas sem interferir nas
compressões cardíacas (NORKUS, 2001).
As vias de administração dos fármacos podem ser várias, mas a via de escolha é a intravenosa
central, se estiver acessível. Outras vias que podem ser utilizadas são: intratraqueal, intra-óssea,
intravenosa periférica e intracardíaca (ROSSI et al, 2007; CARDOSO, 2009). Porém a via
intracardíaca é contraindicada durante compressões torácicas externas, já que complicações como
lacerações venosas e hemorragias são comuns (NORKUS, 2011).
Adrenalina: é o fármaco mais empregado nos casos de parada cardiorrespiratória, mesmo
sabendo que ela resulta em maior consumo de oxigênio por atuar em receptores α e β adrenérgicos
(CARDOSO, 2009; ROSSI et al, 2007). Em geral, é indicada por seus efeitos cardioestimuladores e
vasopressores. A vasoconstrição ajuda a manter a pressão arterial e a melhorar o retorno venoso, pelos
seus efeitos α – adrenérgicos. Já os β – adrenérgicos aumentam a frequência cardíaca, a contratilidade
e a automaticidade do coração (CARDOSO, 2009).
12
Agentes que estimulam apenas os receptores α podem ser tão eficazes como a adrenalina no
tratamento, por causarem somente vasoconstrição e aumentar a pressão arterial e o volume circulante.
Exemplos desse tipo de fármaco são: a noradrenalina e fenilefrina (CARDOSO, 2009).
Vasopresina: segundo experimentos ela é o fármaco vasopressor mais indicado na RCCP, em
substituição à adrenalina. Promove forte vasoconstrição periférica em tecidos muscular, intestinal,
esquelético, adiposo e cutâneo, além de vasodilatação cerebral (CARDOSO, 2009; ROSSI et al,
2007). Entretanto, como há pouca informação sobre sua utilização, é recomendada somente para
humanos (ROSSI et al, 2007).
Dopamina: É uma catecolamina utilizada para estimular o coração durante a parada cardíaca,
mas pode induzir arritmias assim como a adrenalina (CARDOSO, 2009). Nos quadros de bradicardia e
hipotensão e após a restauração do fluxo sanguíneo, ela é indicada. (ROSSI et al, 2007; CARDOSO,
2009).
Dobutamina: Não é recomendada no protocolo inicial do tratamento por possuir afinidade
seletiva para receptores β1 e com isso, aumentar a força de contração cardíaca. Possui baixo índice de
taquicardia e arritmogenicidade (ROSSI et al, 2007; CARDOSO, 2009).
Atropina: Tem sido recomendada nos casos de bradicardia sinusal grave e no bloqueio
atrioventricular, causados por aumento de tônus vagal. Estudos relatam que cães tem maior retorno da
circulação espontânea quando vagotomizados (ROSSI et al, 2007; CARDOSO, 2009).
Lidocaína: É o fármaco de escolha nos casos de arritmias ventriculares, bloqueando os canais
de sódio (ROSSI et al, 2007; CARDOSO, 2009).
Bicarbonato de Sódio: Seu uso é limitado aos casos em que ocorre acidose metabólica severa
após tempo superior a 10 minutos no processo de ressuscitação. Interessante orientar-se por resultados
de gasometria (ROSSI et al, 2007; CARDOSO, 2009), além de associar ventilação adequada para
eliminar o dióxido de carbono que é gerado (CARDOSO, 2009).
Cálcio: Foi removido dos protocolos de RCCR devido às lesões de reperfusão causadas no
coração e cérebro, decorrentes de radicais superóxidos que são formados. Seu uso é indicado somente
em hipocalemias graves e hipocalcemias ou em sobredose de halotano e isoflurano (ROSSI et al,
2007; CARDOSO, 2009).
Amiodarona: Antiarrítmico utilizado na reanimação cardiorrespiratória nos casos de
taquicardia ventricular refratária (ROSSI et al, 2007; CARDOSO, 2009).
Fluidoterapia: Instituída rapidamente com o objetivo de manter o volume sanguíneo
circulante, já que após a PCR ocorre vasodilatação e consequentemente, anóxia tecidual (ROSSI et al,
2007; CARDOSO, 2009). Cristalóides, colóides, sangue total, plasma e soluções hipertônicas podem
ser também empregados de acordo com a necessidade do quadro (NORKUS, 2011). Recomenda-se
13
evitar doses altas de líquidos intravenosos para evitar que o animal apresente edema pulmonar
(CARDOSO, 2009).
2.1.5.5 Estágio E: Eletrocardiograma (ECG)
Um monitor de eletrocardiograma deve ser conectado ao paciente assim que possível, para que
se tenha um diagnóstico correto da arritmia cardíaca e aumente-se o sucesso da RCCR. Esse
acompanhamento auxilia na escolha do protocolo a ser empregado. (ROSSI et al, 2007; CARDOSO,
2009). A RCCP terá maiores chances de sucesso na medida em que se identifique o ritmo cardíaco
predominante no momento da parada (CARDOSO, 2009).
2.1.5.6 Estágio F (Follow Up): Acompanhamento ou Suporte prolongado à vida
O protocolo de tratamento da PCR envolve, além dos procedimentos citados, a observação
contínua do paciente, mesmo quando o ritmo normal tenha sido reestabelecido (ROSSI et al, 2007).
Envolve todos os procedimentos médicos e cirúrgicos necessários para prevenir a falência do sistema
nervoso central e de múltiplos órgãos (CARDOSO, 2009).
Antigamente, acreditava-se que a morte cerebral ocorria 4 minutos após a PCR. Hoje, com a
utilização de drogas citoprotetoras, a RCCP pode obter sucesso mesmo uma hora e meia após a parada
em cães (ROSSI et al, 2007; CARDOSO, 2009). Se o coração não responde a RCCP em 30 minutos
com o paciente em temperatura normal ou próxima do normal, assume-se morte cerebral (CARDOSO,
2009).
Mesmo após RCCP bem-sucedida, o animal deve ser mantido sob vigilância devido à alta
prevalência de PCR recidivantes (NORKUS, 2011; CARDOSO, 2009), que podem ocorrer dentro das
quatro primeiras horas (CARDOSO, 2009).
Sequelas cerebrais resultante da PCR e do processo de RCCP podem surgir em decorrência da
associação de vários fatores e alguns procedimentos, explicados abaixo, podem ajudar a prevenir essas
lesões (ROSSI et al, 2007; CARDOSO, 2009).
O suporte ventilatório deve ser contínuo em pacientes que não recobrarem a consciência
(CARDOSO, 2009) e não retomarem ventilação espontânea (ROSSI et al, 2007), para tentar diminuir
a pressão intracraniana e causar menos degeneração neuronal. Suplementação de oxigênio em volume
circulante adequado, via nasal ou traqueal, em pacientes reanimados pode ser necessária durante
alguns dias e de extrema importância para a sobrevida a longo prazo (CARDOSO, 2009).
14
É indicado também um suporte volêmico com líquidos intravenosos para evitar a hipovolemia
e perfundir melhor os leitos capilares teciduais, sem levar o animal a um quadro de edema pulmonar
(CARDOSO, 2009).
O uso de corticoesteróides como a dexametasona, em doses altas, está associado a uma
melhora significativa das taxas de ressuscitação (ROSSI et al, 2007; CARDOSO, 2009). Tem a
finalidade de minimizar a vasodilatação e a liberação de substâncias citotóxicas, além de diminuir o
edema cerebral (CARDOSO, 2009) e possibilitar o retorno da função celular normal (ROSSI et al,
2007; CARDOSO, 2009).
Além disso, outros procedimentos devem ser realizados objetivando também prevenir ou
diminuir as lesões neurológicas, tais como (ROSSI et al, 2007): suporte metabólico e nutricional,
restauração do equilíbrio acido-básico, monitoração com ECG, auscultação periódica dos pulmões e
coração, abordagem neuroprotetora e antiedema do SNC com drogas anti-radicais livres, avaliação
frequente do estado hemodinâmico, avaliações neurológicas diárias e obtenção de radiografias
torácicas, hemograma completo, bioquímica sérica e urinálise (CARDOSO, 2009).
2.2. PATOLOGIA SEGUNDO MEDICINA TRADICIONAL CHINESA
2.2.1 Diagnóstico
A parada cérebro-cárdio-pulmonar engloba uma série de causas como complicações
anestésicas, hipovolemia, estimulação vagal, traumas (pneumotórax), arritmias cardíacas, distúrbios
eletrolíticos graves (hipercalemia), distúrbios cardiorrespiratórios (insuficiência cardíaca congestiva e
hipóxia), tumores e sepses (NORKUS, 2011). Todas essas afetam primariamente o sistema cardíaco e
respiratório e englobam uma série de lesões em todo o organismo, principalmente referentes ao
sistema nervoso (CARDOSO, 2009).
O diagnóstico é realizado através da observação dos sinais clínicos (ROSSI et al, 2007) e na
presença quaisquer desses sinais sugestivos de PCR, o paciente deve receber cuidados imediatos e a
RCCP. Exatamente por se tratar de um quadro emergencial e consequente a vários quadros
(CARDOSO, 2009), diversos padrões da MTC podem ser estabelecidos, mas não há relatos pela
Medicina Tradicional Chinesa (MTC) em literaturas.
2.2.2 Tratamento
A Organização Mundial de Sáude reconhece que várias patologias e desequilíbrios são
tratáveis pela acupuntura como: doenças musculares, ósseas e articulares, dores de cabeça, ansiedade,
15
depressão, asma, bronquite, mau posicionamento fetal, acidente vascular cerebral, entre outras. Já em
veterinária, outras patologias podem ser tratadas como: disfunções neurológicas, musculoesqueléticas,
dermatológicas, dor, discopatias e emergências anestésicas como a parada cardiorespiratória
(FOGANHOLLI, et al, 2007; JEN-HSOU, et al, 2008; SCOGNAMILLO-SZABÓ E BECHARA,
2010; SCOGNAMILLO-SZABÓ E BECHARA, 2001; HAYASHI E MATERA, 2005; SCHOEN,
2003). Literaturas sobre a Tradicional Medicina Chinesa sugerem que a técnica da acupuntura pode
ser usada no tratamento de emergências médicas como inconsciência, tétano, convulsões, choques,
febres, insolações e parada cardiorespiratória (STILL, 2007).
A acupuntura é uma técnica que visa o reestabelecimento energético através da aplicação de
agulhas metálicas finas em pontos específicos do organismo, chamado acupontos (RODRIGUES et al,
2008; HAYASHI E MATERA, 2005). As estimulações nesses acupontos estimulam áreas com
reflexos diretos sobre o sistema nervoso central e dependendo do quadro clínico, o processo pode ser
associado a fármacos e fitoterápicos (RODRIGUES
et al, 2008).
Os Canais de Energia são constituídos por meridianos principais, meridianos secundários. Os
meridianos principais estão relacionados a órgãos e vísceras e são compostos por 6 canais de energia
Yin (3 canais Yin da mão e 3 canais Yin do pé) e 6 canais de energia Yang (3 canais Yang da mão e 3
canais Yang do pé) Os meridianos secundários são compostos por 8 canais curiosos, 12
tendinomusculares e 15 colaterais (YAMAMURA, 1993).
Os 6 canais de energia Yin correspondem aos Órgãos. Os 3 canais de energia Yin da mão
correspondem aos canais do Pulmão, Coração e do Circulação-Sexo e, os 3 canais de energia Yin do
pé aos canais do Fígado, Baço/Pâncreas e Rins. Os 6 canais de energia Yang correspondem às
vísceras. Os 3 canais de energia Yang da mão correspondem aos canais do Intestino Grosso, Intestino
Delgado e Triplo Aquecedor e, os 3 canais de energia Yang do pé aos canais do Estômago, Bexiga e
Vesícula Biliar (YAMAMURA, 1993).
Os 8 canais de energia curiosos são compostos por 4 canais Yang e 4 canais Yin. Canais Yang
agrupados em: Du Mai (Vaso Governador), Dai Mai (Canal de Energia da Cintura), Yang Qiao Mai
(Canal de Energia Equilibrador do Yang) e Yang Wei (Canal de Energia de Ligação do Yang). Canais
Yin agrupados em: Ren Mai (Vaso Concepção), Chong Mai (Canal de Energia Penetrante), Yin Qiao
Mai (Canal de Energia Equilibrador do Yin) e Yin Wei (Canal de Energia de Ligação do Yin). Eles
estão relacionados as vísceras curiosas (útero, medula, cérebro) (YAMAMURA, 1993).
Os canais de energia curiosos têm a finalidade de levar o Qi (energia) e o Xue (sangue) para os
espaços situados entre os canais de energia principais, assim como promover as diversas ligações entre
os Zang Fu (Órgãos e Vísceras) e os canais de energia. A sua fisiologia energética difere da dos canais
principais, não possuindo pontos de Acupuntura próprios, exceto o Vaso Concepção e Vaso
Governador. Utilizam-se dos pontos de Acupuntura comuns situados nos canais de energia principais
16
para promover suas ações e funções. Cada canal de energia curioso tem a sua função, possui seu
trajeto próprio e por causa das suas relações com os canais principais interligam-se entre si,
principalmente o Vaso Concepção e o Vaso Governador (YAMAMURA, 1993). Como o presente
trabalho trata da utilização do VG-26 nos casos de RCP, o canal de energia curioso Vaso Governador
(Du Mai) terá maior ênfase.
O termo DU significa governador, comandante e exatamente por isso, a função do canal de
energia Vaso Governador não poderia ser diferente da de comandar todos os canais de energia Yang
do corpo. Também por isso, relaciona-se com o termo “Mar de Energia Yang”. Origina-se nos Rins e
glândulas supra-renais. Nele circula a Energia Essencial dos Rins, a energia Yong (Yong Qi / Energia
Nutritiva) e a energia Wei (Wei Qi) dos três canais de energia Yang (YAMAMURA, 1993).
O Du Mai vai dos Rins para os órgãos geniturinários, indo depois para o períneo, inserindo-se
no ponto VC-1 (Huiyin), que significa reunião dos Yin; deste ponto vai para o VG-1 (Changqiang),
seguindo pela coluna vertebral até a região da nuca onde, no ponto VG-16 (Fengfu), penetra o cérebro,
reaparecendo no topo do crânio, no ponto VG-20 (Baihui), que significa Cem Reuniões; deste ponto
segue para o fronte pelo nariz e lábio superior até a mucosa gengival, no ponto VG-28 (Yinyao), onde
vai unir-se ao canal de energia tendino-muscular do estômago e ao canal de energia curioso Ren Mai
(YAMAMURA, 1993).
Figura 1: Trajeto do Canal Vaso Governador
http://medicinatc.blogspot.com/2011/07/meridiano-do-vaso-governador.html
17
O Vaso Governador 26 (VG 26 ou Jen Chung) é um dos pontos mais utilizado em casos de
emergência, tanto em humanos quanto em animais. Possui efeitos clínicos potentes em muitas
condições emergenciais, que incluem paradas cardiorrespiratórias, coma, acidentes vasculares
cerebrais, epilepsia, febre alta, síncope, apnéia, choques circulatórios em suas diversas formas e dor
traumática aguda. Entretanto, algumas dessas condições não foram devidamente pesquisadas.
(SCHOEN, 2006).
As principais características do VG-26 são: receber energia dos canais de energia principais do
Intestino Grosso e do Estômago; é ponto de cruzamento do canal de energia principal do IG direito e
esquerdo; é ponto importante para a reanimação de doenças mentais. Suas funções energéticas
tradicionais são: harmonizar o Qi do Du Mai; revigorar o Qi e Yang do Qi; reamimar o estado de
inconsciência; acalma o Shen e clareia a mente; fortalece a coluna lombar; dissipa as obstruções de Qi
do Pericárdio; dispersa o vento, o vento-mucosidade e a mucosidade (YAMAMURA, 1993).
A estimulação do ponto Vaso Governador 26 (VG 26 ou Jen Chung) pode auxiliar na
ressuscitação cérebro-cárdio-respiratória (CHAN et al, 2001; ROSSI et al, 2007; DILL et al, 1988;
ROGERS, 2011; SCHOEN, 2003; STILL, 2007) em inclusive alguns animais considerados
clinicamente mortos (ROGERS, 1998), através da recuperação dos movimentos respiratórios
espontâneos (CARDOSO, 2009). Isso ocorre através da inserção de uma agulha de acupuntura ou
hipodérmica no ponto VG 26, localizado na linha mediana do filtro nasolabial em humanos (CHAN et
al, 2001; LEE et al, 1977; ROSSI et al, 2007; ROGERS E SKARDA, 1998; LITSCHER, 2008;
YAMAMURA, 1993). Em animais, este ponto localiza-se no centro da linha horizontal que une a
borda inferior das narinas (CHAN et al, 2001; XIE E PREAST, 2007; ROGERS E SKARDA, 1998;
SCHOEN, 2003; SCHOEN, 2006). A agulha deve ser colocada numa profundidade de 10 a 20 mm e
manipulada, girando-a até que o animal apresente sinais de reversão da apnéia (ROSSI et al, 2007) ou
sangrar com a agulha triangular (YAMAMURA, 1993).
Figura 2: Localização Anatômica de VG-26 em cães (SCHOEN, 2006).
18
Figura 3: Localização Anatômica de VG-26 em gatos (SCHOEN, 2006)
Figura 4: Localização Anatômica do VG-26 em humanos (SEIRIN et al, 2007).
Um forte agulhamento no ponto VG 26 por 10 a 30 segundos pode funcionar para uma
simples apnéia (CHAN et al, 2001; ROGERS E SKARDA, 1998; ROGERS, 2011), ressuscitando 90 a
100% dos casos (CHAN et al, 2001). Entretanto, se vier associado à depressão cardíaca, recomenda-se
adicionar agulhamento nos pontos Pericárdio 6 (PC6) e Rim 1 (R1) por no mínimo 10 minutos
(ROGERS E SKARDA, 1998; ROGERS, 2011). A combinação de VG 26, Vaso Governador 20
(VG20) e Baço Pâncreas 6 (BP6) também é recomendada para ressuscitação e inconsciência (STILL,
2007), assim como o ponto Estômago 36 (E36).
Em um caso relatado em 2004, no norte de Taiwan (China), uma senhora de 77 anos
recuperou-se de um quadro de choque após aplicação de agulhas em alguns pontos de acupuntura,
19
entre eles o VG 26. Após 10 minutos de estimulação, foi possível sentir pulso nas artérias carótida e
femoral, a paciente começou a respirar profundamente, a cianose desapareceu e a pressão sanguínea
aumentou (HSU et al, 2006).
A aplicação da agulha no ponto VG 26 atua na depressão respiratória de origem central pela
ação reflexa dos receptores opiáceos cerebrais produzindo, ainda, efeitos simpaticomiméticos, com
reflexos sobre os sistemas cardiovascular e respiratório (ROSSI et al, 2007; CARDOSO, 2009). A
estimulação do ponto aumenta a circulação de oxigênio cerebral (CHAN et al, 2011; NORKUS,
2011).
Estimulação adequada do VG 26 em cães aumentam o volume de ejeção, a frequência
cardíaca, o débito cardíaco e causa alterações na pressão do pulso (LEE et al, 1977; SCHOEN, 2003;
LOPES, 2004) que são compatíveis com alterações induzidas por injeções de epinefrina (SCHOEN,
2003). Além disso, diminui a pressão arterial e também a resistência periférica total (LEE et al, 1977;
SCHOEN, 2003; LOPES, 2004). Um trabalho com cães estimulados no ponto VG 26 após serem
levemente anestesiados com halotano, demonstrou exatamente isso(SCOGNAMILLO-SZABÓ E
BECHARA, 2001).
Um caso clínico demonstrou a eficácia do VG 26 em reestabelecer o ritmo sinusal em um cão
com parada cardiorespiratória. O cão somente respondeu a uma contínua estimulação do ponto.
Anteriormente, já havia sido tentado a RCCP com epinefrina, bicarbonato de sódio e fluidoterapia mas
sem obter boas respostas (SCHOEN, 2003; LOPES, 2004).
Um estudo com 69 casos de apnéia ou depressão respiratória, durante procedimentos
anestésicos, demonstrou 100% de sucesso após 10 a 30 segundos de estimulação do ponto VG 26 com
agulhas de acupuntura. Já nos casos com apnéia seguida de parada cardíaca, obteve somente 43% de
sucesso, após 4 a 10 minutos de estimulação (CHAN et al, 2001; ROSSI et al, 2007; CARDOSO,
2009).
Outro estudo demonstrou que a colocação de agulhas no VG 26 aumenta a resistência de gatos
ao choque hipovolêmico e outro que pode aumentar a oxigenação tecidual em cérebros de ratos
(SCOGNAMILLO-SZABÓ E BECHARA, 2001). Outro trabalho demonstrou que a eletroacupuntura
nos pontos VG 26 e VG 20 foi capaz de diminuir lesões isquêmicas cerebrais (GAO et al, 2002).
2.3. PROGNÓSTICO
Embora a PCR seja um quadro de baixo índice de reversibilidade, para que se tenha um
melhor prognóstico, é importantíssimo um diagnóstico precoce para que se consiga iniciar as
manobras de ressuscitação o mais rápido possível (ROSSI et al, 2007). Essa decisão de começar a
RCCP deve ser baseada na reversibilidade dos problemas subjacentes (CARDOSO, 2009).
20
O prognóstico também depende dos cuidados que o paciente irá receber após a RCCP.
Entretanto, alguns não irão se beneficiar de cuidados adequados como manutenção da perfusão e
ventilação, devido a falhas no sistema de cuidados intensivos e falta de treinamento (CARDOSO,
2009).
Pacientes que recuperam a consciência logo após a ressuscitação apresentam um prognóstico
mais favorável, enquanto aqueles que se mantem inconscientes possuem um prognóstico reservado à
grave, por precisarem de um cuidado de enfermagem mais criterioso e extenso (CARDOSO, 2009).
O exame neurológico sequencial e de rotina é a única maneira de encontrar pistas que possam
influenciar na decisão de manter pacientes que estão apenas vegetando, por um longo período de
espera e de cuidado intensivo. A recomendação da eutanásia dependerá do grau de sequela, tipo de
enfermagem requerido e tempo e disponibilidade financeira que o proprietário dispõe (CARDOSO,
2009).
3. CONCLUSÕES
Várias patologias e quadros clínicos que afetam os sistemas cardíaco e respiratório podem
levar o animal à parada cérebro-cárdio-respiratório. Esta leva a lesões em todo o organismo,
principalmente no sistema nervoso. A gravidade de qualquer quadro clínico e a velocidade em que se
inicia os procedimentos que envolvem a RCCP são de grande importância para o prognóstico final
(CARDOSO, 2009).
Surgiram novos conhecimentos e tecnologias e muitas mudanças ocorreram voltadas ao
animal com quadro de PCR, inclusive o nome da manobra foi alterado para ressuscitação cérebrocárdio-pulmonar (RCCP) (CARDOSO, 2009). Conhecimentos como a acupuntura, que cada vez mais
vem sendo integrada na rotina clínica dos médicos veterinários e clínicos humanos (CHAN et al,
2001).
O sinergismo entre a acupuntura e os tratamentos convencionais é de grande importância, já
que garante a potencialização do tratamento. Essa associação contribui com a terapêutica da medicina
veterinária, fornecendo uma estrutura mais completa e sólida (FOGANHOLLI et al, 2007). Enquanto
a medicina veterinária convencional dirige o tratamento para solucionar os sintomas, a Medicina
Tradicional Chinesa (MTC) trata as causas de base e tenta solucionar os sintomas presentes.
Uma pequena quantidade de informações sugere que a acupuntura, através principalmente do
VG 26, pode ser usada para a ressuscitação cérebro-cárdio-pulmonar. Entretanto, dados exatos sobre a
eficácia clínica do procedimento encontram-se pouco disponíveis até o momento (SCHOEN, 2006).
Mais estudos precisam ser realizados no que se refere à utilização de um protocolo ideal,
novos fármacos e também relacionados à acupuntura, sua eficácia e suas indicações. Poderá trazer
21
maiores taxas de sobrevivência pós-parada e melhores resultados na ressuscitação. Sucesso esse que
envolve, além do êxito na RCCP, ausência de lesões neurológicas ou lesões que não impeçam o
retorno das funções básicas do animal.
22
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
CARDOSO, F.O. Reanimação Cérebro-Cárdio-Pulmonar em Pequenos Animais. 2009. 65p.
Monografia – Faculdade de Veterinária, Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Rio Grande do
Sul.
CHAN, W. et al. Acupuncture for general veterinary practice. Net Japan, out. 2001. Journal of
Veterinary Medical Science. Disponível em: <http://www.jstage.jst.go.jp/browse/jvms>. Acesso em
28 set. 2011.
NORKUS, C. Managing Cardiopulmonary Arrest. Net Estados Unidos, Abril. 2011. Veterinary
Technician. Disponível em: <http://www.vetlearn.com >. Acesso em: 13 set. 2011.
DILL, S.G et al. Cardiovascular effects of acupuncture stimulation at point Governing Vessel 26 in
halothane-anesthetized ponies. Net Ithaca, out. 1988. American Journal of Veterinary Research.
Disponível em: <www.avmajournals.avma.org>. Acesso em: 13 set. 2011.
FOGANHOLLI, J.N et al. A utilização da acupuntura no tratamento de patologias na medicina
veterinária. Net Garça, jul. 2007. Revista Científica Eletrônica de Medicina Veterinária. Disponível
em: <www.revista.inf.br>. Acesso em: 13 set. 2011.
GAO, H et al. The neuroprotective effects of eletroacupuncture on focal cerebral ischemia in monkey.
Net Shanghai, jan. 2002. US National Library of Medicine. Disponível em: <www.ncbi.nlm.nih.gov>.
Acesso em: 13 set. 2011.
HAYASHI, A.M; MATERA, J.M. Princípios gerais e aplicações da acupuntura em pequenos animais:
revisão de literatura. Educação Continuada, São Paulo, v.8, n.2, p. 109-122, 2005.
HSU, C.H et al. Shock resuscitation with acupuncture: case report. Net Londres, mar. 2006.
Emergency Medicine Journal. Disponível em: <www.emj.bmj.com>. Acesso em: 13 set. 2011.
JEN-HSOU, L et al. Acupuncture effects on cardiac functions measured by cardiac magnetic
resonance imaging in a feline model. Net Oxford, jan. 2008. Evidence-based Complementary and
Alternative Medicine. Disponível em: <http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2862935/>.
Acesso em: 14 set. 2011.
23
LEE, D.C et al. Some Effects of Acupuncture at Jen Chung (Go-26) on Cardiovascular Dynamics in
Dogs. Net Ohio, out. 1977. Canadian Journal of Comparative Medicine and Veterinary Science.
Disponível em: <www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/>. Acesso em: 20 set. 2011.
LITSCHER, G. Ten Years Evidence-based High-Tech Acupuncture Part 3: A Short Review of Animal
Experiments. Net Graz, jan. 2008. TCM Research Center Graz. Disponível em: <www.hindawi.com>.
Acesso em: 14 set. 2011.
LOPES, T. F. T. Acupuntura no Tratamento de Arritmias Cardíacas. 2004. 38p. Monografia –
Faculdade de Medicina Veterinária e Zootecnia, Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita
Filho”, Botucatu.
RODRIGUES, J.D et al. O uso da acupuntura em medicina veterinária. Biologia Geral e
Experimental. Aracaju, v.2, n.8, p.13-15, 2008.
ROGERS, P.A.M; SKARDA, R. Emergency Acupoint Renzhong (Jenchung, GV26): A Bibliography
and Review from Textbook Sources. Net, Estados Unidos, jan. 1998. The Medical Acupuncture Web
Page. Disponível em: <www.med-vetacupuncture.org>. Acesso em: 14 set. 2011.
ROGERS, P.A.M. Comunicação pessoal via email. Jan, 2011.
ROSSI, C.N et al. Ressuscitação cardiorespiratória em cães e gatos – revisão. Revista Portuguesa de
Ciências Veterinárias, São Paulo, n.102, p. 197-205, 2007.
SCHOEN, A.M. Veterinary medical acupuncture in critical care medicine. In: WORLD CONGRESS
OF THE WORLD SMALL ANIMAL VETERINARY ASSOCIATION, 28., 2003, Bangkok. World
Congress Procedings. Bangkok, 2003.
SCOGNAMILLO-SZABÓ, M.V.R; BECHARA, G.V. Acupuntura: histórico, bases teóricas e sua
aplicação na Medicina Veterinária. Ciência Rural, Santa Maria, v.40, n.2, p.491-500, 2010.
SCOGNAMILLO-SZABÓ, M.V.R; BECHARA, G.V. Acupuntura: Bases Científicas e Aplicações.
Ciência Rural, Santa Maria, v.31, n.6, p.1091-1099, 2001.
24
SEIRIN et al, 2007. Atlas Gráfico de Acupuntura: Um manual ilustrado dos pontos de
acupuntura. 1. ed. Birkenstraße : H.F.Ullmann, 2007. 343 p.
STILL, J. Acupuncture in critical care medicine and anesthesiology. In: NORTH AMERICAN
VETERINARY CONFERENCE, 5, 2007, Orlando. North American Veterinary Conference
(NAVC). Orlando, 2007.
YAMAMURA, Y. Acupuntura Tradicional: A Arte de Inserir. 1. ed. São Paulo: Roca, 1993. 608p.
XIE, H; PREAST, V. Xie’s Veterinary Acupuncture. 1. ed. Iowa: Blackwell Publishing, 2007. 349
p.