primary health care in brazil: politics and evaluation

Universidade Federal da Bahia
Instituto de Saúde Coletiva
Programa Integrado de Pesquisa e Cooperação Técnica em Atenção Primária em
Saúde – GRAB
PRIMARY HEALTH CARE IN
BRAZIL: POLITICS AND
EVALUATION
Maria Guadalupe Medina
London, May 2014
Presentation plan
Part 1: the construction of a primary health care system
 Brazil in context
 The Brazilian Health System (SUS): establishment of a
social policy
 The way of doing Primary Health Care in Brazil
 PHC Evaluation
 Challenges
The Brazilian context
Brazil and Europe in the same scale
8.5 million km2
198 million inhabitants
Brazil: Social inequalities
51% of the population
receive less than four
Brazilian minimum wages
10% have more than 50% of
national income
References:
Veras, F., S. Soares, M. Medeiros and R. Osorio (2006). Cash Transfer
Programmes in Brazil: Impacts on
Inequality and Poverty. Working Paper # 21. IPC-IG.
International Policy Centre for Inclusive Growth (IPC - IG) Poverty Practice,
Bureau for Development Policy, UNDP
Esplanada dos Ministérios, Bloco O, 7º andar 70052-900 Brasilia, DF - Brazil
Taux de croissance annuel par personne et par décile
de revenu sur trois périodes allant de 1998 à 2007
Brazilian health system

Federal Constitution, 1988: health as
a fundamental social right and a
responsibility of the state;

Brazil’s national health system (SUS,
in Portuguese)
Brazilian Health System
Sector
Público
Privado
Impuestos y contribuições sociales
Fuentes
GFEderales, Estatales y Municipales
Sistema Único de Salud – SUS
Fondos
SUS Federal
SUS Estatales
Provedores
Famílias
Sistema de Salud
suplementaria
SUS Munipales
Hospitales Universitários
del Ministério da
Educacion y de las
Fuezas Armadas
Clinicas y hospitales Estatales y
Municipales del SUS
Beneficiarios
Empresas
Todos los cuidadanos (y
poblacion com capacidad de
pago em servicion de alto
costo)
Proveedores Privados
com y sin fines de
lucro
Proveedores Privados
com fines de lucro
Poblacion com
capacidad de
pago
Poblacion de
mayores
ingresos
Salud suplementaria: medicina de grupo, planesautoadministrados, cooperativas médicas y seguros individuales
Progress of the SUS

Full assistance to the population, including
organ transplantation, patients with HIV,
symptomatic or not, to holders of symptoms of
cancer and chronic kidney disease

Social participation
 more
 27

than 5,000 health councils
boards of health
Improvement in the health financing
Primary health care:
a historical social construction

The history of health care
systems reforms in developed
countries such as Canada and
England is marked by progress
and stepbacks, results of
dynamic social processes in the
construction of new models of
delivering health services. Such
processes require many
decades of experimentation
and negotiation (Conill, 2008).
Primary health care in Brazil:
conceptual framework and implementation
Principles of SUS – Guidelines of PSF
Universality
Universal coverage.
Insurance assistance in an area.
Equity
Positive discrimination: analysis of the situation
of health risk.
Comprehensiviness
Continuity of care, efficiency, quality
Gateway system.
Joint promotion practices, protection, care and
rehabilitation
Social Participation
Estimulation of social control.
Community participation in local planning
process and priority setting, execution,
monitoring and taxation.
Decentralization
ESF as a gateway to local system.
Reorganization of practice.
Substitution of the traditional model.
PSF: rupture and innovation
health programs with specific complex intervention
objectives
delimitated set of actions and level of care: comprehensive care
services
sum of specialized acts
set of responsibilities:
federal, state and municipalities
medical proceedings
multi-professional teams (knowledge
and practices)
professional-centred
person-centred health care
healthcare
Centralized management
social control, popular participation
Family Health teams

FHP teams: physicians, nurses, community health
workers (ACS), and oral health professionals;


1 team – 1.000 families / 1 ACS – 150 families
NASF – multi-professional support teams
 Physians (gynecologist, pediatrician, psychiatrist,
acupuncture, homeopathic), psychologist, social
worker, pharmacist, speech therapist, physical
therapist, physical educator, nutritionist,
occupational therapist, piblic health professional
Territorialization
Workshop:
analysis of health status
Family Health Program (PSF)
1998
1999
2000
Nº ESF – 31.981
Nº MUNICÍPIOS - 5.279
Nº ACS – 246.130
Nº MUNICÍPIOS - 5.374
Nº ESB – 20.640
Nº MUNICÍPIOS – 4.829
FONTE: SIAB – Sistema de Informação da Atenção Básica
SCNES – Sistema de Cadastro Nacional de Estabelecimentos em Saúde
2011
Distribution of individual financial resources of the
Primary Care, Brazil, from 1998 to 2005
1998
FONTE: DATASUS
2005
até 20
de 20 a 40
de 40 a 60
de 60 a 80
mais de 80
(R$ / hab. / ano)
PMAQ - Programa Nacional de Melhoria do Acesso e Qualidade
FASE 1
FASE 2
FASE 3
FASE 4
Contratualização
Desenvolvimento
Avaliação
Externa
Re-Contratualização
Município
Adere, libera as EAB e
Contratualiza
Equipes e SMS aplicam
instrumento de
Autoavaliação
Cadastramento
no Programa
Equipe
Adere e Contratualiza
com o Gestor
Municipal
Informa e Pactua
Cooperação no CIR
e na CIB com
Definição de
Competências
Estaduais
Monitoramento
(SMS, CGR, SES e MS)
Pactuação nos CGR e na
CIB da Estruturação e
Lógica de
Apoio Institucional e
Educação Permanente
(Apoio do CGR, COSEMS,
Estado e MS)
Aplicação de
Instrumentos de
Avaliação (Gestão,
UBS, Equipe
Usuários)
Incluindo Visita da
Equipe de Avaliação
Externa
Certificação de
cada Equipe
Ofertas de
Informação para
Ação
Ministério da Saúde
T
E
M
P
O
S
- Ao Aderir receberá 20% do Componente de
Qualidade do PAB Variável
- Informar sistema de gestão do DAB - PMAQ
Certificação
Sequencia no
Monitoramento dos
Indicadores
Re-Contratualização
Singular
com Incremento de
Qualidade
Nova Auto-avaliação
considerando o pactuado
no incremento da
qualidade
Nova visita de
Certificação
Período de 1 ano
para nova
certificação
PHC Evaluation
Research in PHC
Social, political, historical, economical……CONTEXT
PHC management
PHC
implementation
PHC management
Research
PHC
professional
education
PHC effects
PHC Evaluation: some
results
is a very complex
intervention with a
strong dependence of
the local context

Evaluation of the implementation of primary care in two
municipalities of the state of Bahia
Po pulação -alvo
Equilíbrio nas relaçõ es de po der
Repartição das respo nsabilidades
Espaço s co mpartilhado s de decisão
Discussão de caso s e atividades
100
80
60
Cadastramento das famílias
M apeamento
Ló gica do mapeamento
40
A nálise da situação de saúde
20
1
100
Circulação da info rmação
20
Ló gica da análise
da situação de
19
saúde 80
0
2
3
18
Enfo
que po r pro blemas60
P articipação po pular no PP LS
4
40
Princípio de respo nsabilidade
17 que de risco
Enfo
5
20
Co mpreende co ntexto co munitário
Abo rdagem individual/co letiva
16
0
Co mpreede co ntexto familiar
P arcerias co m instituiçõ es
Co nhece po pulação e territó rio
15
7
Município A
Município B
Fonte: Medina MG e Hartz ZMA, The role of the Family Health
Program in the organization of primary care in municipal health
systems. Cad. Saúde Pública, 2009.2009.
14
8
13
9
12
10
11

possibly, improvement of
social participation in the
health system…
PSF and social participation
Conselhos Municipais de Saúde
5
4
3
Conselhos Locais de Saúde
2
1
12
0
10
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
8
Grupo com PSF
Grupo de comparação
6
4
2
Fonte: LOPES, SM.
A influência da implantação do PSF na criação de
Conselhos Locais de Saúde nos municípios da Bahia,
2007.
0
19 9 6
19 9 7
19 9 8
19 9 9
G rup o c o m P S F
2000
2001
G rup o d e c o mp a ra ção
2002
2003
2004

has contributed to
reducing infant
mortality and
unnecessary
hospitalizations
has not improved
consistently the
accessibility to all levels
of the health system

Redes assistenciais
MEDINA, MG. O contexto local, a organização da atenção primária e a implementação de redes integradas de
atenção à saúde: resultado da avaliação de dois estudos de caso
Degree of implementation of integrated health system in two
municipalities in Bahia
Criteria
Mun A
Mun B
Acessibilidade a todos os níveis do sistema
0,38
0,68
Critério 1: O usuário não se restringe a um nível de
atenção inadequado por incapacidade de atendimento
em outro nível – superior ou inferior
0,69
0,86
Critério 2: O usuário tem acesso fácil (p. ex. por
telefone) e oportuno aos diversos exames e
profissionais.
0,06
0,50
Acessibilidade a atenção primária
0,58
0,67
Critério 1: O usuário dispõe de 24 horas de acesso a
um provedor de serviços, ligado à atenção primária
0,00
0,00
Critério 2: O usuário não encontra barreiras externas
para atendimento na unidade básica (geográfica,
econômica ou social).
1,00
1,00
Critério 3: O usuário não encontra barreiras
organizacionais para atendimento na unidade básica.
0,75
1,00
Degree of implementation of integrated health system in two
municipalities in Bahia
Critério
Município A
Município B
Qualidade do atendimento
0,73
0,75
Critério 1: O usuário dispõe de tempo suficiente nas
consultas do primeiro nível de atenção.
0,75
0,75
Critério 2: O usuário recebe informação clara e
precisa sobre a qualidade da assistência e resultados
esperados das opções terapêuticas, permitindo-lhe
fazer escolhas esclarecidas.
0,43
0,25
Critério 3: O usuário é rotineiramente contatado
para prevenir complicações de hipertensão e
diabetes.
0,86
1,00
Critério 4: O usuário recebe apoio domiciliar e
treinamento em auto-cuidado que maximize sua
autonomia.
0,86
1,00
Pontuação global
0,51
0,61
has not promoted yet a
radical cultural change in
health practices and a
change in the model of
health care

Implementation degree of comprrehensiveness in PSF teams in
one municipalitie of Bahia.
Implementation degree of comprrehensiveness in PSF
teams in one municipalitie of Bahia.
Equipe A
Contra-referência hospitalar
Modo atend. méd.
100
Contra-referência ambulatorial
80
Modo atend. recep.
Resposta da equipe
60
Mecanismos de referência
Marcação consulta
40
20
Ações promo saúde
Tempo méd. na USF
0
Ações prevenção doenç
Ações curativas
Enf. utiliza inf. prontuário
Méd. utiliza inf. prontuário
Conhec. méd. pac.
Confi. pac. méd.
Utiliza mecanism. troca inf.
Divisão trab. equipe
Equipe C
Contra-referência hospitalar
Modo atend. méd.
100
Contra-referência ambulatorial
80
Modo atend. recep.
Resposta da equipe
60
Mecanismos de referência
Marcação consulta
40
20
Ações promo saúde
Tempo méd. na USF
0
Ações prevenção doenç
Ações curativas
Enf. utiliza inf. prontuário
Méd. utiliza inf. prontuário
Conhec. méd. pac.
Confi. pac. méd.
Utiliza mecanism. troca inf.
Divisão trab. equipe
Health promotion interventions related to life style. Municipalitie of Bahia,
2011
Orientações recebidas
Contribuição das orientações
para mudança de hábito
n
%
n
%
Peso ideal
381
22,5
248
65,1
Ingestão de sal
493
29,1
327
63,3
Ingestão de doces
618
36,4
403
65,2
Ingestão de gordura
630
37,1
411
65,2
Atividade física
665
39,2
420
63,2
Uso de bebidas
alcoólicas*
803
47,3
209
28, 6
Uso de tabaco*
955
43,3
82
43,9
* Entre indivíduos que fazem uso atualmente
Challenges of PSF

It is true that in a country of continental dimensions,
marked by cultural diversity and social heterogeneity,
the implementation of the PSF as a federal
government policy will never be uniform throughout.
It’s a big challenge addressing diversity and local and
cultural heterogeneity without losing quality.
Challenges of PSF

Dealing with the unequal power relations within the
health teams in order to enforce the collaborative
relationships on behalf of the user.

Overcoming the traditional model of training for
PHC professionals to have a profile suited to the
needs posed by PHC.
Challenges of PSF

Investing in developing cost-effective technologies
for use in primary health care and the development of
studies on its use, not only on interventions related to
care, but also organizational, informational and health
promotion interventions.
Challenges of PSF

Investing in the development of tools for
supervision, monitoring and evaluation
practices and health outcomes with
community participation.
Challenges of PSF

The challenges of the PSF are the challenges of the
Brazilian health system, improving the financing,
strengthening of democratic processes, improvement
of health as a human right, respect for diversity,
deepening the processes of equity and social justice.
Universidade Federal da Bahia
Instituto de Saúde Coletiva
Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva
Obrigada!
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