ficha de prescrição de cadeira de rodas
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ficha de prescrição de cadeira de rodas
FICHA DE PRESCRIÇÃO DE CADEIRA DE RODAS DATA: ______/_______/_______ PACIENTE: DATA DE NASCIMENTO: ______/______/________ IDADE: Anos ENDEREÇO: TELEFONE: CIDADE: ( ) ESTADO: RESPONSÁVEL: GRAU DE PARENTESCO: DIAGNÓSTICO CLÍNICO: _________________________________________________________________ FUNCIONALIDADE:( ) DEPENDENTE ( ) SEMI DEPENDENTE ( ) INDEPENDENTE COMPROMETIMENTO MOTOR: ( ) HEMIPLEGIA ( ) DIPLEGIA ( ) PARAPLEGIA ( ) TETRAPLEGIA TONUS MUSCULAR: ( ) DISTONIA ( ) MEMBROS SUPERIORES ( ) MEMBROS INFERIORES ( ) HIPERTONIA ( ) MEMBROS SUPERIORES ( ) MEMBROS INFERIORES ( ) HIPOTONIA ( ) MEMBROS SUPERIORES ( ) MEMBROS INFERIORES ( ) ATETOSE COMPROMETIMENTO DE ESTRUTURAS OSTEO-ARTICULARES: ( ( ) HIPERLORDOSE ( ) ESCOLIOSE, ( ) LUXAÇÃO QUADRIL ) CIFOSE ( ) SUB-LUXAÇÃO QUADRIL CONTROLE CERVICAL: ( ) COMPLETO ( ) INCOMPLETO CONTROLE DE TRONCO: ( ) COMPLETO ( ) INCOMPLETO PACIENTE IRÀ TOCAR A CADEIRA ( ) SIM ( ) NÃO OBSERVAÇÕES: 1 ESPECIFICAÇÕES L J M MEDIDAS ALTURA_____________cm A – ASSENTO À OCCIPTAL PESO____________kg _________ cm B – LARGURA DO QUADRIL _________ cm C – PROFUNDIDADE DE ASSENTO _________ cm D – PÉ AO JOELHO _________ cm E – TAMANHO DO PÉ _________ cm F – ASSENTO AO OMBRO _________ cm G – LARGURA DOS OMBROS _________ cm Hesq. – ASSENTO À AXILA ESQUERDA _________ cm Hdir. – ASSENTO À AXILA DIREITA _________ cm I – LARGURA DO TRONCO _________ cm J – DISTÂNCIA COTOVELO ATÉ A EXTREMIDADE DISTAL DA MÃO _________ cm L – LARGURA DA CABEÇA _________ cm M – ALTURA DO APOIO DE BRAÇO _________ cm N - DIGITALIZADO ( ) OS ITENS NÃO PREENCHIDOS SÃO DISPENSÁVEIS PARA ESTA CADEIRA. ANEXAR UMA FOTO DO PACIENTE NA POSTURA SENTADA NESTE PROCESSO. ____________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ ________________________OBS: OS DADOS ACIMA SERÃO ANALISADOS PARA DEFERIMENTO OU NÃO 2