Revista Ciências da Saúde - Universidade Federal de Santa Catarina
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Revista Ciências da Saúde - Universidade Federal de Santa Catarina
Revista Ciências da Saúde Editora Secco UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA Reitor: Alvaro Toubes Prata Vice-Reitor: Carlos Alberto Justo da Silva CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE Diretora: Kenya Schmidt Reibnitz Editoração eletrônica FreeGraf - Editora e Gráfica (41) 3286-8876 Capa Paulo Roberto da Silva Revisão Rodrigo Brasil Secretário Luiz Vicente Vieira Revista Ciências da Saúde ISSN 0101 - 9546 Revista Ciências da Saúde Florianópolis V. 28, Nº 2 P. 1-60 2009 Revista Ciências da Saúde é uma revista semestral editada pelo Centro de Ciências da Saúde da Universidade Federal de Santa Catarina. Comissão Editorial: Tânia Sílvia Fröde (Editora-chefe - UFSC), Roberto Henrique Heinish (Clínica Médica - UFSC), Inês Beatriz da Silva Rath (Estomatologia - UFSC), Liliane Janete Grando (Patologia - UFSC), Elisabeth Wazlawik (Nutrição - UFSC), Maria Itayra Coelho de Souza Padilha (Enfermagem - UFSC), Patrícia Hass (Análises Clínicas - UFSC), Ruth Meri Lucinda da Silva (Farmácia-Univali), Rosane Nitschke (Enfermagem – UFSC), Cláudia Penna (Enfermagem – UFMG), Paulo Kechele (Medicina – UFSC), Cleusa Martins (Enfermagem – UFSC), Darlene Tavares (Enfermagem – UF Triângulo Mineiro), Liliete Canes (Farmácia/bioquímica – UFSC), Michel Otuki (Farmácia – Furb),César Augusto da Silva (Bioquímica – Univasf). Comissão Consultiva: Liliete Canes (UFSC), Darlene Tavares (UF TRIÂNGULO MINEIRO), Paulo Kechele (UFSC), Patrícia Haass (UFSC), Cleusa Rios Martins (UFSC), César Augusto da Silva (UNIVASF) (Catalogação na fonte pela Biblioteca Universitária da Universidade Federal de Santa Catarina) Revista Ciências da Saúde / Universidade Federal de Santa Catarina. Centro e Ciências da Saúde. -- V.1, n. 1 (1982)- , - Florianópolis: Impresa Universitária, 1982. V.: 27cm Semestral ISSN 0101-9546 1. Ciências Médicas. 2. Saúde-pesquisa. I. Universidade Federal de Santa Catarina. II Centro de Ciências da Saúde Indexada na Base de Dados LILACS Endereço: Revista Ciências da Saúde - Secretaria do Centro de Ciências da Saúde da UFSC Capus Universitário - Trindade Caixa Postal 476 88040 970 - Florianópolis - SC Telefone (0XX) 48 3721 9525 / 3721 9783 (0XX) 48 3721 9712 ramal 211 SUMÁRIO Editorial....................................................... 6 ACHADOS DIAGNÓSTICOS NO ATENDIMENTO EMERGENCIAL DO AMBULATÓRIO DE OFTALMOLOGIA DO HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DA UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA, NOS ANOS DE 2000 A 2005. [Diagnostic findings in ophthalmology clinic emergency attendance of the University Hospital of Federal University of Santa Catarina in the years 2000 to 2005]. Jeremias Mozachi Sandri; Augusto Adam Netto; Oswaldo Petermann Neto; Kleber Eidi Shimono; Cleyton Takaiti Shimono . ............................................... 7 MIASTENIA GRAVIS: PERFIL CLÍNICO DE UMA SÉRIE DE 20 CASOS [Myasthenia gravis: Clinical profile of a series of 20 cases]. Fernando Martins Braga; Augusto Adam Netto; Kleber Eidi Shimono; Cleyton Takaiti Shimono; Oswaldo Petermann Neto ............................................................ 35 PAPEL DOS NEUTRÓFILOS NA SAÚDE E NA DOENÇA. [The role of neutrophils in health and disease]. Iris Mattos Santos, Christiane Souza Maia Neves, Tânia Silvia Frode .......................................................... 45 REPENSANDO O USO DE MEDICAMENTOS: IMPACTO DAS ATIVIDADES DE EDUCAÇÃO E AVALIAÇÃO DAS TÉCNICAS DE INFORMAÇÃO EM SAÚDE JUNTO A ANTISSEPSIA BACTERIANA DO CONE UMA ESCOLA DE EDUCAÇÃO BÁSICA DE APLANAÇÃO DOS TONÔMETROS E A COMUNICADORES DE RÁDIO DE GOLDMANN EM USO EM (NA CIDADE DE FLORIANÓPOLIS – CONSULTÓRIOS E HOSPITAIS DA BRASIL) [Rethinking the use of drugs: GRANDE FLORIANÓPOLIS [Technical impact of the activities of education and evaluation of bacterial antisepsis of health information with a basic school and applanation cone of Goldmann’s tonometry broadcasters (in Florianopolis city - Brazil]. in use in clinics and hospitals of great Alexandra Morais de Alexandri; Aline Florianópolis]. Carolina Rottili Daguano; Aparecida Foppa; Ana Carolina Welter; Augusto Adam Netto; Oswaldo Petermann Célia Maria Teixeira De Campos; Heloisa Neto; Kleber Eidi Shimono; Cleyton Takaiti Shimono ..................................................... 17 Pamplona Cunha; Maria Leonor Santana Scherer; Marina Raijche Mattozo Rover & Marlene Zannin .......................................... 51 CARACTERIZAÇÃO QUANTO AOS ASPECTOS DE CONTROLE AO NORMAS EDITORIAIS DA REVISTA TABAGISMO EM UMA POPULAÇÃO COM CIÊNCIAS DA SAÚDE................................ 56 DISLIPIDEMIA [Characterization on the issues of control of smoking in a population with dyslipidemia.]. Manoela Bagestãn, Elizabeth Martins Hermes, Cláudia de Souza Marques da Silva, Rodrigo Schütz, Geny Aparecida Cantos ............................. 27 Revista Ciências da Saúde Editorial Prezado leitor Nós temos a honra e a alegria de informar que a Revista Ciências da Saúde do CCS da Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC) está galgando degraus cada vez mais altos, já sendo classificada atualmente no ranking da Qualis, da CAPES, como B4/B5, o que é motivo de grande satisfação para todos nós e de agradecimentos a todos vocês que lêem e/ou ajudaram na construção da revista. Nós queremos expressar aqui a nossa gratidão pelas leituras, pelos artigos e, principalmente, pelas contribuições enviadas ao longo de todos estes anos de trabalho. É graças a cada um de vocês que, neste momento, está lendo este texto, que alcançamos esta melhoria e, ainda assim, procuramos sempre aprimorar nosso trabalho, pesquisando, avaliando e abordando os mais diversos temas na área da saúde com interesse, dedicação e, sobretudo, amor, pois amamos o que fazemos - o que é imprescindível em todas as profissões. Num mundo onde as pessoas muitas vezes esquecem dos valores mais importantes em prol de ilusões, somos felizes por trabalharmos com a saúde, com o conhecimento do corpo e (por que não?) da mente, da alma. Nós gostaríamos, assim, prezado (a) leitor (a), de lhe convidar a continuar apreciando à nossa revista e, por fim, de lhe lembrar para que nunca esqueça de palavras como consciência, ética, verdade, generosidade, coragem, amizade, amor, enfim...Pois são estas algumas das palavras e dos valores mais importantes do mundo e do universo. E são elas que nos movem, nos enriquecem, nos fazem seres humanos mais dignos e mais belos. Aliás, de nada adianta termos toda a saúde do mundo quando não as conhecemos. Por isso, viva a vida com inteligência, cultivando o que há de melhor em você e nos outros, aprendendo com as velhas e novas experiências e, acima de tudo, com respeito e dignidade para podermos atingir a mais plena e real felicidade! Muito obrigado! Leandro Rodrigues Acadêmico da UFSC, secretário da Revista Ciências da Saúde e editor do site Escritores do Sul (http://www.escritoresdosul.com.br) Sandri J.M. et al. Revista Ciências da Saúde, Florianópolis, v.28, n.2, p. 7-16, julh/dez, 2009 ACHADOS DIAGNÓSTICOS NO ATENDIMENTO EMERGENCIAL DO AMBULATÓRIO DE OFTALMOLOGIA DO HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DA UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA, NOS ANOS DE 2000 A 2005. [Diagnostic findings in ophthalmology clinic emergency attendance of the University Hospital of Federal University of Santa Catarina in the years 2000 to 2005] Jeremias Mozachi Sandri1; Augusto Adam Netto2; Oswaldo Petermann Neto3; Kleber Eidi Shimono4; Cleyton Takaiti Shimono5 Resumo: Há uma carência de estudos sobre diagnósticos emergenciais oftalmológicos em nosso meio. Este trabalho teve como objetivo verificar os diagnósticos mais freqüentes nos pacientes atendidos emergencialmente pelo ambulatório do serviço de oftalmologia do HU/UFSC através de um estudo observacional, do tipo descritivo, transversal, retrospectivo e não intervencionista, com dados referentes a 1.848 consultas, entre o período de janeiro de 2000 até dezembro de 2005. A maioria dos pacientes procedeu de Florianópolis, a distribuição dos pacientes segundo sexo foi homogênea. As conjuntivites foram o principal diagnóstico encontrado entre todos os atendimentos, com 24,9%, seguidas pelo corpo estranho corneal, com 16,2%. A uveíte posterior predominou entre os diagnósticos do grupo das doenças emergenciais do segmento posterior. Houve um excesso de risco para doenças da córnea e da úvea anterior, no sexo masculino, e para doenças da conjuntiva e pálpebras, no feminino. Palavras-chave: conjuntivites, corpo estranho corneal, uveíte. Abstract: There is a lack of studies on diagnostic ophthalmic emergency in our country. This study aimed to determine the most frequent diagnoses among patients attended at the HU/UFSC ophthalmic emergency department through an observational, descriptive, transversal, retrospective and non-interventional analysis of data from 1.848 attendances, from January 2000 to December 2005. Most of the attended patients were from Florianópolis (82,0%). The patient distribution according to gender was homogeneous. Conjunctivitis was the main diagnosis found among all diseases (24,9%), followed by corneal foreign bodies (16,2%). Posterior uveitis was the main diagnosis among the posterior segment diseases. There was an excess of risk for diseases of the cornea and anterior uvea among males, as well as for conjuntival and palpebrae diseases among females. Keywords: conjunctivitis, corneal foreign body, uveitis. Introdução O ambulatório do serviço de oftalmologia do Hospital Universitário da Universidade Federal de Santa Catarina (HU/UFSC) foi instituído em 1982, e desde então presta atendimento gratuito a pacientes com queixas oculares da região da Grande Florianópolis, do restante do Eestado de Santa Catarina e do País. Inicialmente constituído por dois médicos oftalmologistas, o setor hoje conta com cinco especialistas em oftalmologia que atendem diariamente em regime ambulatorial, no período matutino das 8:00 às 12:00 horas e vespertino das 13:00 às 17:00 horas. São beneficiados pelo serviço os pacientes encaminhados a partir dos centros de saúde de Florianópolis, bem como aqueles que necessitam de atendimento imediato provenientes de outros Médico graduado pela Universidade Federal de Santa Catarina Professor titular da disciplina de oftalmologia do departamento de cirurgia do CCS/UFSC. Professor coordenador da disciplina de oftalmologia do módulo de sistemas sensoriais da UNISUL. Chefe do serviço de oftalmologia do HU/UFSC. E-mail: [email protected] 3 Médico graduado pela Universidade Federal de Santa Catarina. E-mail: [email protected] 4 Aluno do 12º período de graduação em Medicina da Universidade Federal de Santa Catarina. E-mail: [email protected] 5 Aluno do 7º perído de graduação em Medicina da Universidade Federal de Santa Catarina. E-mail: [email protected] 7 1 2 Sandri J.M. et al. Revista Ciências da Saúde, Florianópolis, v.28, n.2, p. 7-16, julh/dez, 2009 setores do hospital. As queixas oculares resultam em um grande número de atendimentos hospitalares, pois traduzem dificuldades na visão, que é um dos sentidos fundamentais do corpo humano. Assim, cabe ao oftalmologista o tratamento das inúmeras enfermidades que atingem os olhos e seus anexos. As afecções oculares podem ser distinguidas didaticamente de acordo com a anatomia do bulbo ocular. Desta maneira, as doenças dos olhos podem ser diferenciadas em afecções da córnea, trato uveal, esclera, cristalino, retina, humor vítreo e aquoso, e anexos do olho como pálpebras, conjuntiva, músculos extra-oculares, aparelho lacrimal e órbita. Deve-se lembrar que existem enfermidades que atingem várias regiões anatômicas simultaneamente, não cabendo aqui este tipo de classificação. A conjuntiva é uma membrana mucosa que reveste a esclerótica e a superfície interna das pálpebras.1 A inflamação da mesma, denominada conjuntivite, é caracterizada pela presença de sintomas como sensação de corpo estranho, prurido, ardor e fotofobia. Hiperemia, lacrimejamento e exsudação são sinais típicos da enfermidade.2 A conjuntivite normalmente tem causa exógena, porém pode ser endógena.2 De acordo com a sua apresentação, pode ser classificada em hiperaguda, aguda, crônica ou recorrente; conforme a origem, em infecciosa e não-infecciosa.3 A presença de alguns sinais ou sintomas específicos pode auxiliar na elucidação da etiologia. A conjuntivite alérgica está mais relacionada com a presença de prurido severo, principalmente bilateral, recorrente, com história familiar de rinite alérgica, asma ou dermatite atópica.4 Na conjuntivite viral é comum a presença de adenopatia pré-auricular e exsudação mucóide mínima. Na bacteriana, normalmente há presença de exsudação purulenta abundante ou mucopurulenta, com dificuldade para abertura ocular ao amanhecer.2,5 Para Lima et al.6, a etiologia viral é a mais freqüente entre as conjuntivites. Para Tasman et 8 al.7 a conjuntivite bacteriana é a forma mais comum de infecção ocular. Independente da causa, a inflamação da conjuntiva é o problema ocular mais comum2,4,8 e a causa mais freqüente de “olho vermelho” visto pelos médicos da atenção primária. Entre as doenças degenerativas da conjuntiva, uma condição extremamente comum entre adultos2 é a pinguécula. Trata-se de uma excrescência triangular sobre a conjuntiva, que se desenvolve ao nível da fenda palpebral, com o vértice do triângulo afastado da córnea, que atinge ambos os lados da mesma (mais comumente no lado nasal). É de cor amarela devido à infiltração hialina e degeneração elástica do tecido submucoso.9 A inflação destes nódulos elásticos, fato também comum,2 caracteriza a pingueculite. O pterígio é uma lesão triangular semelhante à pinguécula que invade a córnea, normalmente no lado nasal, bilateralmente. É conhecido por ser um fenômeno irritativo devido à luz ultravioleta, ressecamento e vento, desde que é comum em pessoas que se expõem ao sol, poeira, areia e vento. Na córnea, existe substituição da camada de Bowman por tecido elástico hialino.3 Quase sempre, são precedidos de pinguéculas.3 Constituindo o grupo dos tumores conjuntivais está o granuloma conjuntival, que é um tumor benigno primário que ocorre em torno de corpos estranhos, material sebáceo extravasado no calázio e em associação a doenças como sarcoidose, sífilis, doença da arranhadura de gato e, raramente, coccidiodomicose.2 Outro exemplo é a melanose conjuntival, que é uma pigmentação pré-cancerosa que se dissemina amplamente pela conjuntiva e que raramente é observada em pessoas idosas; pode ocorrer também na pele das pálpebras e na face.9 A hemorragia subconjuntival é uma desordem da conjuntiva causada pela ruptura de um vaso conjuntival. É uma doença comum, que pode ocorrer espontaneamente, algumas vezes precedido por um período de tosse e espirro. Sandri J.M. et al. Revista Ciências da Saúde, Florianópolis, v.28, n.2, p. 7-16, julh/dez, 2009 Normalmente é unilateral e acomete qualquer grupo etário.2 Pacientes com conjuntivite viral podem ocasionalmente vir a apresentar hemorragia conjuntival.4 A córnea faz parte da camada externa ou túnica fibrosa do olho.1 É um tecido transparente, localizado no sexto anterior da camada externa, inserida na esclerótica ao nível do limbo córneo-escleral, com rica inervação sensitiva. Possui cinco camadas distintas, é nutrida pelos vasos do limbo córneo-escleral, humor aquoso e lágrima, e sua superfície consegue a maioria do oxigênio a partir da atmosfera.2 A inflamação do estroma da córnea que está sob um epitélio corneano intacto chama-se ceratite estromal, e a inflamação do estroma com ausência do epitélio sobrejacente denomina-se úlcera.10 Geralmente se manifestam por dor, fotofobia e hiperemia ocular.3 Podem ser de etiologia bacteriana, viral, fúngica, alérgica, traumática, medicamentosa e nutricional. Dentre estas, a ceratite viral por herpes simples é a causa mais comum de ulceração corneana e causa corneana mais comum de cegueira nos EUA. A cicatrização causada pela ulceração corneana é a maior causa de cegueira e prejuízo da visão de todo o mundo.2 A córnea, sendo uma estrutura pouco protegida, torna-se mais suscetível a traumatismos e erosões.11 A atividade desenvolvida essencialmente por indivíduos do sexo masculino na metalurgia, serralheria e mecânica, é a principal causa do trauma, sendo ferro e outros metais os mais freqüentes corpos estranhos encontrados. Destes, cerca de 80% apresentam localização corneana.12 Além disso, o trauma ocular é a etiologia mais comum de cegueira unilateral em crianças e jovens.2 A região que abrange os cinco sextos posteriores da túnica fibrosa é denominada de esclera, formada por tecido conjuntivo rico em fibras colágenas que se entrecruzam e seguem, de modo geral, direções paralelas à superfície do olho.1 Sua grande resistência no adulto faz com que suporte pressões intra-oculares muito elevadas, sem sofrer distensões.11 As doenças mais freqüentes da esclera são de caráter inflamatório.13 A inflamação envolvendo a fina camada de tecido vascular elástico que recobre a esclera (chamada episclera) é denominada episclerite. É relativamente comum, acomete igualmente ambos os sexos e tem causa desconhecida, provavelmente relacionada com reação de hipersensibilidade. Sua principal associação é com hiperuricemia e gota, e é uma condição benigna. Os principais sintomas são: vermelhidão, dor, fotofobia, edema e lacrimejamento. Esclerite é a inflamação da esclera propriamente dita, é uma degeneração granulomatosa crônica caracterizada por destruição do colágeno, infiltrado celular e alterações variáveis de vasculite. É uma doença incomum, que pode ser causada por doença auto-imune, granulomatosa, desordens metabólicas, infecções ou ter causa desconhecida. Manifesta-se com dor intensa, diminuição da acuidade visual, edema peri-orbitário, proptose e diminuição dos movimentos oculares.2 A úvea é um revestimento vascular que abrange a coróide, corpo ciliar e íris. A uveíte abrange um grupo grande e heterogêneo de distúrbios que têm em comum inflamação de uma ou mais partes do trato uveal,10 normalmente são unilaterais, e são comuns principalmente em jovens e pessoas de meia idade. A forma mais freqüente é a uveíte anterior aguda (irite ou iridociclite), caracterizada por dor, fotofobia, embaçamento da visão e pupila pequena e irregular. Na uveíte posterior (coriorretinite) a retina é quase sempre afetada secundariamente. A estrutura biconvexa, avascular, incolor, suspensa atrás da íris pela zônula que se conecta com o corpo ciliar é denominada cristalino. Sua função primária é de focar os raios de luz sobre a retina, através da sua interação fisiológica entre corpo ciliar e zônula, denominada acomodação.2 Esta estrutura divide anatomicamente o bulbo 9 Sandri J.M. et al. Revista Ciências da Saúde, Florianópolis, v.28, n.2, p. 7-16, julh/dez, 2009 ocular em duas partes: segmento anterior e segmento posterior. O segmento anterior é formado pelas estruturas localizadas anteriormente à cápsula posterior do cristalino: pálpebras, córnea, corpo ciliar, íris, esclera, conjuntiva e o próprio cristalino. Localizado posteriormente a tal estrutura encontra-se o segmento posterior, formado humor vítreo, retina, coróide e epitélio segmentar. Opacidades do cristalino são chamadas cataratas, causas importantes de cegueira e perda visual no mundo inteiro. Dentre suas muitas causas, figuram doenças metabólicas, agentes físicos, doenças oculares, vírus, doenças cutâneas, drogas e o envelhecimento. O tipo mais comum é o idiopático e desenvolve-se em indivíduos de mais idade, sendo chamadas de cataratas senis.10 Revestindo a porção interna de dois terços da parede posterior do bulbo ocular encontra-se a retina, uma lâmina fina de tecido neural, semitransparente, com múltiplas camadas. Formada por tecido complexo, tem a função de transformar o estímulo luminoso em impulso nervoso. A separação da retina sensorial do epitélio pigmentar retiniano é denominada descolamento de retina. Há três tipos principais: o descolamento regmatogênico é uma rotura compreendendo toda a espessura da retina sensorial, geralmente associado à miopia, afacia e trauma ocular; o descolamento tracional, ocorre mais comumente por retinopatia diabética proliferativa, retinopatia da prematuridade e trauma ocular; o descolamento hemorrágico, por sua vez, é resultado de coleção de fluido abaixo da retina sensorial, causado por doenças do epitélio retiniano pigmentar e coróide.2 A retina pode ter alterações relacionadas com doenças sistêmicas, dentre elas cita-se a hipertensão arterial. As alterações da hipertensão arterial nos vasos retinianos fornecem indícios úteis do prognóstico para o médico.10 Na retinopatia hipertensiva, pode haver atenuação do reflexo luminoso, exsudatos algodonosos, exsudação grave e alterações microvasculares extensas.2 10 Protegendo a parte anterior do bulbo ocular encontram-se as pálpebras, que são anexos oculares sustentados pelo tarso rígido, fibroso,2 e nas suas margens livres se abrem glândulas complexas sebáceas de Meibomius.11 Os folículos pilosos dos cílios possuem glândulas anexas sebáceas (de Zeis). Situadas entre eles estão as glândulas sudoríparas recodificadas de Moll.11 A infecção das glândulas das pálpebras chama-se hordéolo. Dor, vermelhidão e edema são os principais sintomas. A maioria é causada por infecções estafilocócicas.2 O calázio é uma inflamação granulomatosa crônica estéril idiopática da glândula meiboniana, caracterizada por edema indolor. Pode começar com uma ligeira inflamação, e pode ser diferenciado do hordéolo pela ausência de sinais inflamatórios agudos.2 Blefarite é a inflamação crônica bilateral das margens palpebrais. Existem dois tipos principais: estafilocócica e seborréica. Ambos estão frequentemente presentes, e causam irritação, prurido e ardor nas margens das pálpebras, bem como o acúmulo de granulações entre os cílios.2 A triquíase é o toque dos cílios sobre a córnea e pode ser devido ao entrópio, epibléfaro ou simplesmente pelo crescimento desordenado. A triquíase causa irritação corneana e evolui com ulcerações. Doenças inflamatórias crônicas das pálpebras, como a blefarite, podem causar cicatrização dos folículos ciliares e consequentemente crescimento desordenado dos cílios.2 Origina sintomas como ardor, sensação de corpo estranho, lacrimejamento e fotofobia.14 A pálpebra também pode ser acometida pelo herpes zoster oftálmico, resultante da reativação do vírus varicela-zoster. Os sintomas prodrômicos incluem cefaléia, mal-estar, hiperestesia cutânea e hiperemia do dermátomo correspondente. A erupção cutânea manifesta-se por vesículas na região frontal e hemiface, respeitando a linha média. Pode haver envolvimento da pálpebra ipsilateral, Sandri J.M. et al. Revista Ciências da Saúde, Florianópolis, v.28, n.2, p. 7-16, julh/dez, 2009 acompanhada de hiperemia conjuntival e decréscimo de sensibilidade.2 Outro anexo ocular é o aparelho lacrimal, formado pela glândula lacrimal (com uma porção orbital e uma palpebral), glândulas lacrimais acessórias (de Krause e Wolfring) e pelos canalículos lacrimais e saco lacrimal (localizado na fossa lacrimal). O ducto nasolacrimal também faz parte do complexo, conecta o saco lacrimal ao meato inferior da cavidade nasal, e abre-se espontaneamente após o primeiro mês de vida. Na porção distal do ducto, encontra-se a válvula de Hasner, que evita o fluxo retrógrado de ar e de lágrimas. A falha na canalização desta estrutura causa a dacriocistoestenose congênita da válvula de Hasner, que atinge de 4 a 7% dos recém-nascidos.2 O defeito óptico que impede os raios de luz de serem trazidos para um único foco na retina é denominado de erro refrativo ou ametropia.2 Como condições em que há vício de refração, citam-se a miopia, hipermetropia, o astigmatismo e a presbiopia. O glaucoma é caracterizado pela pressão intra-ocular alterada associada à perda do campo visual e aumento da escavação do disco óptico. Estima-se que dois milhões de norte-americanos tenham glaucoma, sendo a principal causa de cegueira prevenível naquele país. Pode ter etiologia primária, secundária ou congênita. O glaucoma primário de ângulo aberto, a forma mais comum, causa perda visual bilateral progressiva assintomática. Outras formas da doença são responsáveis por morbidade visual grave em indivíduos em todas as idades.2 A realização desta pesquisa foi impulsionada pela carência de estudos abordando os diagnósticos emergenciais em oftalmologia em nosso meio. Métodos Trata-se de um estudo observacional, do tipo descritivo, transversal, retrospectivo e não intervencionista. Foram analisados dados referentes a 1.848 consultas de caráter emergencial no ambulatório do serviço de oftalmologia do HU/UFSC, no período de janeiro de 2000 até dezembro de 2005. Neste estudo foram incluídos todos os pacientes atendidos emergencialmente pelo serviço supracitado, e foram excluídos aqueles cujos dados do prontuário eram incompletos. Os dados foram obtidos mensalmente por meio da análise das agendas de consultas referentes aos atendimentos emergenciais diários, arquivadas no Serviço de Prontuários do Paciente do HU/UFSC (SPP-HU/UFSC). O protocolo elaborado foi estabelecido com as seguintes variáveis: diagnóstico único, sexo, cidade de procedência e idade (divididas de acordo com a faixa etária: 0-10; 11-20; 21-30; 31-40; 4150; 51-60; 61-70; acima de 70). As doenças oculares diagnosticadas foram organizadas utilizando-se o critério anatômico, divididas em doenças do segmento anterior, doenças do segmento posterior e outras. As doenças do segmento anterior foram subdivididas também utilizando o critério anatômico, em doenças da conjuntiva, córnea, úvea anterior, pálpebras e outras. No grupo das doenças do segmento posterior incluíram-se as doenças da coróide, da retina, do epitélio pigmentar e outras. Os dados coletados foram submetidos à análise estatística através do programa Epi-Info® versão 6.04 e os gráficos e tabelas foram confeccionados com o uso do programa Microsoft Excel®. Resultados e discussão Apesar de se observar que a grande maioria dos pacientes atendidos era procedente do Município de Florianópolis (Gráfico 1), pode-se considerar o HU/UFSC como referência regional no atendimento de emergências oftalmológicas, tendo em vista o número de pacientes procedentes de 11 Revista Ciências da Saúde, Florianópolis, v.28, n.2, p. 7-16, julh/dez, 2009 Sandri J.M. et al. municípios vizinhos. Os eventuais casos cujos pacientes procederam de municípios distantes ou de outros estados pode ser explicado pelo acaso, ou pelo fato de Florianópolis ser reconhecido como um pólo turístico em evidência. 1425 82% Florianópolis São José Palhoça Biguaçú Gov. Celso Ramos 59 3% 68 4% Outras 159 9% 26 1% 17 1% Gráfico 1: Distribuição dos pacientes segundo a procedência. O declínio do número de atendimentos em relação aos anos (Gráfico 2) pode ser explicado pela abertura de novos serviços hospitalares com atendimento emergencial de pacientes com queixas oculares na região. Outra hipótese otimista seria a de se considerar uma melhor eficiência no atendimento a nível primário, o que evitaria a realização de encaminhamentos desnecessários ao atendimento hospitalar de emergência. 500 450 450 400 400 350 350 300 300 250 250 200 200 150 150 100 100 50 0 cia do sexo masculino entre os traumatismos oculares superarem, em número absoluto, o predomínio do sexo feminino nas doenças não relacionadas ao trauma ocular. Esta diferença também poderia ser conseqüência do mero acaso. Schellini et al15 e Sanchez et al16 obtiveram o padrão homogêneo em sua amostra, onde 52,6% e 53,0% dos pacientes eram do sexo feminino, respectivamente. Em contrapartida, nos estudos de Layaun et al17 e Araújo et al18 houve diferença significativa, com 70,9% e 72,0% dos casos, respectivamente, correspondendo ao sexo masculino. Outros autores encontraram uma proporção de 2 para 1, com predominância do sexo masculino.19,20 Isto poderia ser explicado por um maior número de atendimentos relacionados a traumatismos oculares, uma situação mais freqüente em homens.12,17,18 A faixa etária preponderante entre os pacientes atendidos foi entre os 21 e 40 anos, com 46% dos pacientes (Gráfico 3). Este dado encontra-se de acordo com a literatura, já que Layaun et al17 observaram 58,8% dos pacientes entre os 15 e 45 anos, Girard et al20 encontraram 43,0% na faixa etária dos 18 aos 40 anos e Sanchez et al16 referiram 36,4% dos atendimentos em pacientes entre os 21 e 50 anos. 50 2000 2001 2002 2003 2004 2005 0 0 a 10 11 a 20 21 a 30 31 a 40 41 a 50 51 a 60 61 a 70 acima 70 Gráfico 2: Distribuição das consultas emergenciais segundo os anos avaliados. Gráfico 3: Distribuição dos pacientes segundo a faixa etária em anos. A distribuição quanto ao sexo apresentou discreta predominância do sexo masculino. Tal fato poderia ser explicado devido à preponderân- A análise dos casos agrupados conforme a distribuição anatômica do segmento anterior (Gráfico 4) mostrou o predomínio das doenças con- 12 Revista Ciências da Saúde, Florianópolis, v.28, n.2, p. 7-16, julh/dez, 2009 Sandri J.M. et al. do por Schellini et al15 houve uma inversão destas posições, ficando as enfermidades da córnea no segundo lugar (28,3%) e as das pálpebras em terceiro (25,8%). Entre as doenças conjuntivais, a conjuntivite representou a maioria absoluta dos casos, acometendo 79,0% dos pacientes deste grupo (Gráfico 5). Tal fato pode explicar a predominância do sexo feminino nos pacientes com enfermidades conjuntivais (Tabela 1), já que o uso de maquiagem e lentes de contato com suas soluções oftálmicas pode estar relacionado a um excesso de risco para a doença. juntivais (35,0%), seguidas pelas enfermidades da córnea e das pálpebras. Este percentual é semelhante ao obtido por Schellini et al15, onde as afecções da conjuntiva apareceram em primeiro lugar com 40,26% dos casos. 463 26% 623 35% Conjuntiva Pálpebra Córnea Outros 10 1% 402 23% 256 15% Úvea Anterior Gráfico 4: Distribuição das doenças emergenciais do segmento anterior do bulbo ocular segundo a localização anatômica. 137 22% 211 34% 83 13% Conjuntivite bacteriana Conjuntivite alérgica Conjuntivite viral Pterígeo Como visto anteriormente, as enfermidades das pálpebras ocuparam o segundo lugar nos atendimentos emergenciais por doenças oculares externas no HU/UFSC (26,0%), seguidos pelas doenças da córnea com 23,0%. No estudo realiza- Hemorragia subconjuntival 6 1% 7 1% 46 7% 60 10% 73 12% Pingueculite Conjuntivite inespecífica Outras Gráfico 5: Distribuição das doenças emergenciais da conjuntiva. Tabela 1: Distribuição dos diagnósticos de acordo com as subdivisões anatômicas do segmento anterior e sua relação com o sexo dos pacientes. sexo Subdivisão Anatômica Conjuntiva Córnea Úvea Anterior Pálpebras Total n 279 275 7 204 765 masc. % 44,8% 68,4% 70,0% 44,1% 51,1% n 344 127 3 259 733 As conjuntivites também corresponderam a 24,9% de todos os atendimentos emergenciais, discordando dos dados obtidos por Sanchez et al16, que observaram somente 11,3% casos da doença entre todos os atendimentos. Schellini et al15, entretanto, encontraram este diagnóstico em 26,9% dos pacientes, fato que está de acordo com inúmeros outros estudos.19-22 O número de casos classificados quanto à etiologia da conjuntivite também fem. % 55,2% 31,6% 30,0% 55,9% 48,9% total 623 402 10 463 1498 OR (IC) fem. 1,47 (1,21 - 1,81) masc. 2,56 (2,01 - 3,26) masc. 2,52 (0,52 - 10,99) fem. 1,46 (1,17 - 1,82) se contrapõe à literatura, que apresenta as causas bacterianas e virais como mais comuns.4 Neste trabalho as conjuntivites bacterianas (34,0%) e alérgicas (22%) foram as mais encontradas. Contemplando ainda o grupo das doenças da conjuntiva, a percentagem encontrada para os casos de pterígeo (12,0%) difere muito do encontrada no trabalho de Schellini et al15, que relata 45,20% dos casos da enfermidade. Por outro lado, 13 Revista Ciências da Saúde, Florianópolis, v.28, n.2, p. 7-16, julh/dez, 2009 Sandri J.M. et al. os dados deste trabalho vão ao encontro dos de Schellini et al15 quando se analisa a percentagem dos casos de hemorragia subconjuntival (10,0% e 6,70%, respectivamente). O corpo estranho corneal foi o segundo diagnóstico mais encontrado em todos os atendimentos oftalmológicos de emergência (16,2%). Araújo et al18 e Layaun et al17 referiram este diagnóstico em 31,1% e 26,8% dos casos, respectivamente. Outros autores detectaram valores semelhantes.20,21 Foi também a causa mais freqüente de acometimento da córnea (71,0%). Tais dados são discordantes dos encontrados por outros trabalhos, já que Schellini et al15 e Layaun et al17 referem 37,8% e 30,7% dos casos entre as enfermidades corneanas. Este predomínio do corpo estranho corneal justifica o excesso de risco para doenças desta estrutura ocular no sexo masculino em relação ao feminino (Tabela 1). Também pode ser associada a este dado a preponderância da faixa etária entre os 21 e 40 anos nas enfermidades da córnea (Tabela 2), já que há uma maior incidência do trauma ocupacional em homens jovens, atribuída ao fato destes exercerem em maior número atividades de risco e serem menos cuidadosos. Outros autores12,18,21,22 também encontraram maior incidência de traumas oculares em indivíduos jovens do sexo masculino. Tabela 2: Relação entre as faixas etárias dos pacientes e as doenças oculares emergenciais, segundo a subdivisão anatômica do segmento anterior. Idade (anos) 0 a 10 11 a 20 21 a 30 31 a 40 41 a 50 51 a 60 61 a 70 Acima 70 Total Conjuntiva n % 43 6,9% 83 13,3% 165 26,5% 123 19,7% 106 17,0% 56 9,0% 29 4,7% 18 2,9% 623 100,0% Córnea n % 11 2,7% 48 11,9% 103 25,6% 120 29,9% 63 15,7% 43 10,7% 7 1,7% 7 1,7% 402 100,0% Ainda entre as enfermidades da córnea, observa-se que a ceratite foi o segundo diagnóstico mais comum, com 27% dos casos, número próximo do encontrado por Schellini et al15, que relata em 28% dos diagnósticos. Sanchez et al16, por sua vez, refere o predomínio das ceratites no grupo das doenças de córnea, com 67,2% dos casos. Tal discrepância pode ser atribuída não pelo grande número de pacientes com o diagnóstico de ceratite, mas pelo pequeno número de casos de corpo estranho corneal referidos por este autor. 14 Úvea Anterior n % 0 0,0% 2 20,0% 4 40,0% 2 20,0% 2 20,0% 0 0,0% 0 0,0% 0 0,0% 10 100,0% Pálpebras n % 34 7,3% 78 16,8% 121 26,1% 91 19,7% 64 13,8% 34 7,3% 29 6,3% 12 2,6% 463 100,0% Total 88 211 393 336 235 133 65 37 1498 Com relação ao grupo das doenças emergenciais das pálpebras (Gráfico 6), o diagnóstico mais freqüentemente encontrado foi a blefarite (30,0%), seguido pelo hordéolo (31,0%) e o calázio (16,0%). Tais dados são semelhantes aos relatados por Schellini et al15, cujos diagnósticos mais freqüentes foram blefarite (17,3%), hordéolo (15,0%) e triquíase (8,9%), respectivamente. A maior incidência das enfermidades das pálpebras no sexo feminino (Tabela 1) poderia ser assim justificada, já que alguns tipos de blefarites se Revista Ciências da Saúde, Florianópolis, v.28, n.2, p. 7-16, julh/dez, 2009 Sandri J.M. et al. apresentam mais comumente em mulheres, de acordo com a literatura.23 142 31% 191 40% Blefarite Hordéolo Calázio Corpo estranho subtarsal 13 3% 18 4% 27 6% 72 16% Triquíase Outras Gráfico 6: Distribuição das doenças emergenciais das pálpebras. Se considerados os casos relativos ao trato uveal, somando-se o número de casos de uveíte anterior e posterior, observa-se 33 atendimentos, ou seja, 1,9% de todas as consultas oftalmológicas de emergência. Estes dados diferem aos relatados por Sanchez et al16 (6,4%) e Schellini et al15 (3,8%), mas se equivalem aos obtidos por Layaun et al17, com 2,3% dos casos. A percentagem dos diagnósticos do grupo de doenças de outras doenças do bulbo ocular (Tabela 2), foi menor se comparada aos dados da literatura.15,16 Isto pode ser explicado pelo maior número de casos de outras enfermidades, se comparadas a estas, ou devido ao mero acaso. Uma exceção a este fato é a percentagem dos casos de glaucoma, que correspondem a 1,9% de todas as consultas oftalmológicas de emergência, número semelhante ao encontrado por Sanchez et al16 (2,4%). outubro de 2003 e novembro de 2000 tiveram o menor (8) e o maior (58) número de atendimentos, respectivamente; 4. A distribuição segundo o sexo é homogênea; 5. A maior parcela dos pacientes atendidos apresenta idade entre 21 e 30 anos (25,0%); 6. O segmento anterior do bulbo ocular é o mais acometido, com 85,0% dos casos; 7. Dentre as subdivisões anatômicas do segmento anterior, as doenças da conjuntiva são as mais freqüentes (35%), seguidas pelas enfermidades das pálpebras (26%); 8. Houve um excesso de risco para doenças da córnea e da úvea anterior, no sexo masculino, e para doenças da conjuntiva e pálpebras, no sexo feminino; 9. Isoladamente, a conjuntivite é o diagnóstico mais freqüente (24,9%), sendo a etiologia bacteriana a mais encontrada; 10. Corpo estranho corneal é o segundo diagnóstico mais freqüente, com 16,2% dos atendimentos. Referências bibliográficas 1. Junqueira LC, Carneiro J. Histologia Básica. 3ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan: 1974. p. 450-63. 2. Vaughan DG, Asbury T, Riordan-Eva P. Oftalmologia Geral. 4ª ed. São Paulo: Atheneu; 1998. p. 78-142, 160-3, 356-61, 419-22. 3. Rodrigues MLV, Dantas AM. Oftalmologia Clínica. 2ª ed. Rio de Janeiro: Cultura Médica; 2001. p. 237-51. 4. Morrow GL, Abbot RL. Conjuctivitis. Am Fam Physician 1998;57(4):735-46. 5. Campos MSdQ, Guidugli T, Lima ALHd, Freitas LL. Conjuntivites: análise clínico-laboratorial. Arq Bras Oftalmol 1988;51(5):194-6. 6. Lima ALH, Dantas MCN, Alves GD. Doenças Externas Oculares e Córnea – Manual do CBO. Rio de Janeiro: Cultura Médica; 1999. p. 11-98. Conclusões A partir das avaliações dos diagnósticos emergenciais oftalmológicos realizados junto à população estudada, podemos destacar como pontos conclusivos do presente estudo os seguintes tópicos: 1. A maioria dos pacientes é proveniente de Florianópolis (82%); 2. No ano de 2000 foi registrado o maior número de consultas (386), ao passo que em 2004 o número de atendimentos foi o menor (235); 3. Considerando cada mês, 15 Sandri J.M. et al. Revista Ciências da Saúde, Florianópolis, v.28, n.2, p. 7-16, julh/dez, 2009 7. Tasman W, Jaeger EA, editors. Duane´s Cli¬nical Ophthalmology. 19th ed. Philadelfia: Lippincott; 1995. p. 1-7. 8. Bennet JC, Plum F, editores. Cecil Tratado de Medicina Interna. 20ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1997(2). p. 2399-407. 16. Sanchez TH, Galindo FA, Iglesias CD, Galindo AJ, Fernández MM. Epidemiology Study of Ocular Emergencies in a General Hospital. 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Revista Ciências da Saúde, Florianópolis, v.28, n.2, p. 17-26, julh/dez, 2009 AVALIAÇÃO DAS TÉCNICAS DE ANTISSEPSIA BACTERIANA DO CONE DE APLANAÇÃO DOS TONÔMETROS DE GOLDMANN EM USO EM CONSULTÓRIOS E HOSPITAIS DA GRANDE FLORIANÓPOLIS [Technical evaluation of bacterial antisepsis of applanation cone of Goldmann’s tonometry in use in clinics and hospitals of great Florianópolis] Carolina Rottili Daguano1; Augusto Adam Netto2; Oswaldo Petermann Neto3; Kleber Eidi Shimono4; Cleyton Takaiti Shimono5 Resumo: O cone do tonômetro de aplanação de Goldmann pode ser contaminado por diversos microorganismos. Este trabalho teve como objetivo avaliar a eficácia das técnicas de antissepsia bacteriana do cone de aplanação dos tonômetros de Goldmann em uso em consultórios e hospitais da Grande Florianópolis. Foram realizadas duas coletas em cada um dos 11 cones de aplanação dos tonômetros de Goldmann. Após a semeadura, os meios de cultura foram incubados para identificação dos germes. Foi aplicado um questionário sobre a realização ou não de desinfecção do cone e sobre qual o método de antissepsia utilizado. Cinco cones de aplanação apresentaram contaminação bacteriana proveniente da flora ocular normal. As técnicas de antissepsia utilizadas nestes cones foram gaze embebida em álcool isopropílico 70%, com duas amostras contaminadas; imersão em solução para lentes de contato, lavação com água corrente e sabão e limpeza com gaze seca, cada uma apresentando uma amostra contaminada. A imersão em peróxido de hidrogênio a 3% não apresentou contaminação bacteriana. Palavras-chave: cone de aplanação, tonômetro de Goldmann, antissepsia. Abstract: Goldmann´s applanation tonometer prism can be contaminated by diverse microorganisms. This study aimed to evaluate the efficacy of bacterial disinfection techiniques of Goldmann´s applanation tonometer prisms in use at ophthalmology´s offices and hospitals of the Great Florianopolis. Two collections in each one of the eleven Goldmann´s tonometer prisms were realized. After the sowing, the cultures were incubated for identification of the microorganisms. A questionary about the realization of disinfection in the prism and which technique is used was performed. Five prisms have shown bacterial contamination proceeding from normal ocular flora. The disinfection techniques used were 70% isopropyl alcohol wipes, with two samples contaminated; soak in products for cleaning contact lenses, water and soap wash and dry gauze, each one of these techniques have shown contamination in one sample. The soak in hidrogen peroxide 3% have not presented bacterial contamination. Keywords: applanation cone, Goldmann’s tonometer, antisepsis. Introdução A pressão intra-ocular no ser humano depende, fundamentalmente, da hidrodinâmica do humor aquoso, e a resistência ao fluxo de saída do humor aquoso do bulbo ocular é o mecanismo que mais comumente leva à elevação da pressão intra-ocular.1 A pressão intra-ocular elevada é o principal fator de risco para o surgimento da neuropatia óptica conhecida como glaucoma. O aumento da pressão intra-ocular, de forma intensa e permanente, o suficiente para causar danos às fibras nervosas da retina, ao nervo óptico e ao campo visual, é um dos principais sinais do glaucoma.2 Assim sendo, a avaliação da pressão intra-ocular é de suma Médica graduada pela Universidade Federal de Santa Catarina Professor titular da disciplina de oftalmologia do departamento de cirurgia do CCS/UFSC. Professor coordenador da disciplina de oftalmologia do módulo de sistemas sensoriais da UNISUL. Chefe do serviço de oftalmologia do HU/UFSC. E-mail: [email protected] 3 Médico graduado pela Universidade Federal de Santa Catarina. E-mail: [email protected] 4 Aluno do 12º período de graduação em Medicina da Universidade Federal de Santa Catarina. E-mail: [email protected] 5 Aluno do 7º perído de graduação em Medicina da Universidade Federal de Santa Catarina. E-mail: [email protected] 17 1 2 Daguano, C. R. et al. Revista Ciências da Saúde, Florianópolis, v.28, n.2, p. 17-26, julh/dez, 2009 importância e faz parte da consulta oftalmológica de rotina. A tonometria ou oftalmotonometria é o método de mensuração da pressão intra-ocular, usando equipamentos que aplanam ou indentam o ápice corneano. Ela é baseada na Lei de Imbert-Fick, a qual afirma que a pressão aplicada por uma superfície plana a uma superfície esférica cheia de líquido e perfeitamente elástica é sustentada pela contrapressão do interior da esfera.1 Os tonômetros podem ser divididos em dois grandes grupos: os de indentação, representados pelo tonômetro de Schiötz, e os de aplanação. Nos dois métodos, a córnea dos pacientes é tocada pelos aparelhos, havendo necessidade, assim, do uso de anestésico tópico e de desinfecção da ponta do tonômetro antes do uso.3 O valor da pressão intra-ocular obtido com os tonômetros de indentação é menos preciso do que aquele obtido com os tonômetros de aplanação, por isso o uso dos primeiros foi sendo abandonado pelos oftalmologistas ao longo dos anos.1 Há vários tipos de tonômetros de aplanação; dentre eles, estão os de Goldmann, Perkins, Draeger, Mackay-Marg, Tono-Pen, pneumotonômetro e de não contato.1 Entretanto a tonometria de aplanação de Goldmann é, atualmente, o método mais utilizado e preciso, sendo preferido pelos oftalmologistas,1,3 e é realizada na maioria dos pacientes que são examinados nos consultórios oftalmológicos.4 O consultório oftalmológico é um ambiente com importante potencial para a transmissão de infecções, sendo os patógenos regularmente introduzidos no mesmo através de pacientes com infecções, tanto sistêmicas como oculares.4 Além de pacientes infectados, há muitas outras fontes de contaminação do consultório que passam freqüentemente despercebidas, as quais incluem as mãos dos profissionais de saúde, frascos de colírios, soluções para lentes de contato e todo equipamento diagnóstico, tais como lâmpadas de fenda, 18 cones dos tonômetros de aplanação e lentes de contato para testes.4-6 Quando Goldmann apresentou pela primeira vez seu tonômetro de aplanação, em 1954, enfatizou que a infecção transmitida através do contato da córnea pelo cone de aplanação do tonômetro poderia ocorrer e sugeriu que métodos apropriados de desinfecção deveriam ser pesquisados e aplicados.7 Além disso, a técnica original da tonometria de aplanação, descrita por Goldmann e Schmidt em 1957, recomenda o uso de fluoresceína, aumentando ainda mais o risco de contaminação do cone, já que estudos demonstraram que as soluções de fluoresceína podem estar contaminadas por P. aeruginosa.8 A preocupação tornou-se ainda maior após o descobrimento do vírus HIV em lágrimas, conjuntivas e córneas de humanos soropositivos assintomáticos do ponto de vista oftalmológico,4,9,10 tornando o cone de aplanação do tonômetro um provável local de contaminação pelo HIV. Além do HIV, os cones de aplanação dos tonômetros podem ser contaminados por outros agentes infecciosos presentes nos fluidos corporais e superfícies, como o vírus da hepatite B, o vírus da hepatite C, herpes vírus, adenovírus, Acanthamoeba e bactérias da flora normal ocular.6,11 A flora bacteriana conjuntival é formada principalmente por bactérias gram-positivas e cocos coagulase negativos, os quais não oferecem risco de infecção aos olhos com córneas sadias. Contudo, em córneas com algum tipo de lesão ou até mesmo durante a medida da pressão intra-ocular, a possibilidade de contaminação aumenta.6 Estudos mais recentes vêm apontando a presença de células epiteliais corneanas nos cones de aplanação como um risco para a transmissão do príon, o agente causador da doença de CreutzfeldtJakob.5 A córnea é considerada um potencial sítio de transmissão da doença de Creutzfeldt-Jakob, desde que quatro casos de transmissão da doença foram relatados após transplantes de córnea.5 Daguano, C. R. et al. Revista Ciências da Saúde, Florianópolis, v.28, n.2, p. 17-26, julh/dez, 2009 Quanto aos equipamentos oftalmológicos, alguns relatos de infecções transmitidas pelos mesmos foram descritos na literatura até o momento.6,12,13 Em 1968, Nagington et al. investigaram um surto de infecção pelo vírus herpes simples, transmitida através do cone de aplanação do tonômetro de Goldmann.12 Surtos de infecção pelo adenovírus 8 ocorreram em 1971 e 1979, os quais envolveram pacientes que haviam sido submetidos à tonometria de aplanação de Goldmann.12 A ceratoconjuntivite epidêmica pelo adenovírus 8, ocorrida nos Estados Unidos nos anos de 1987 a 1988, foi relacionada a dois fatores de risco epidemiologicamente identificáveis: a exposição aos pneumotonômetros utilizados para a medida da pressão intra-ocular e o contato com o profissional que efetuou essas medidas.13 A identificação desses dois fatores de risco sugere alguns mecanismos de transmissão viral durante a epidemia, incluindo a lavação inadequada das mãos pelos profissionais de saúde no intervalo do contato entre os pacientes e a desinfecção incorreta do pneumotonômetro entre as utilizações nos olhos dos pacientes.13 Contudo a real prevalência de pacientes infectados pelos cones dos tonômetros de aplanação em clínicas e hospitais é desconhecida. Apenas quando um número suficientemente grande de casos ocorre é que a atenção recai sobre as possíveis causas desse surto e ações são tomadas. Os episódios de infecção através da tonometria documentados na literatura trazem a conclusão de que muitos casos isolados ou em grupos passam despercebidos.12 As recomendações atuais para a prevenção de infecções nos consultórios oftalmológicos sugerem que todos os profissionais que realizam exames oftalmológicos ou outros procedimentos envolvendo contato com a lágrima devem lavar as mãos após um procedimento e após o atendimento a cada paciente.9,14 Outra importante medida para prevenir a transmissão de infecções oculares é evitar o contato entre profissionais da saúde com ceratoconjuntivite e pacientes sem a doença. Essa medida deve ser mantida por até 14 dias após o diagnóstico de ceratoconjuntivite no profissional.13 Desinfecção significa o uso de um processo químico que elimina virtualmente todos os microorganismos reconhecidamente patogênicos, mas não necessariamente todas as formas microbianas em objetos inanimados. Há três níveis de desinfecção: alto, intermediário e baixo. A desinfecção de alto nível elimina todos os microorganismos, exceto bactérias esporuladas de alta resistência; enquanto a desinfecção de nível intermediário elimina micobactérias, a maioria dos vírus e bactérias; e a desinfecção de baixo nível elimina alguns vírus e bactérias.15 Dispositivos médicos que entram em contato direto com mucosas humanas intactas devem receber desinfecção de alto nível, se a esterilização não for possível, como é o caso dos cones dos tonômetros de aplanação.14,15 Existem vários tipos de soluções desinfetantes sendo usadas por oftalmologistas em consultórios e hospitais para a antissepsia dos cones de aplanação dos tonômetros de Goldmann. Entre elas, as mais freqüentemente utilizadas são álcool isopropílico a 70%, hipoclorito de sódio a 1%, peróxido de hidrogênio a 3%, solução para lentes de contato, colírio antibiótico, clorexidine, Pantasept® e Soapex®.16,17 Alguns profissionais utilizam água corrente e sabão ou soro fisiológico para a limpeza, e há ainda aqueles que fazem uso apenas de gaze seca ou água corrente.17 Diante desses fatos, percebemos que há uma falta de consenso entre os oftalmologistas sobre os métodos de antissepsia e a eficácia dos mesmos. As recomendações quanto à melhor técnica de antissepsia dos cones de aplanação encontradas na literatura muitas vezes não são baseadas em estudos confiáveis, atuais e com real aplicabilidade in vivo, e a técnica de antissepsia ideal recomendada em alguns estudos freqüentemente se baseia em sua ação desinfetante para apenas determinados microorganismos. Além disso, os profissionais de saúde não podem confiar nas recomendações 19 Daguano, C. R. et al. Revista Ciências da Saúde, Florianópolis, v.28, n.2, p. 17-26, julh/dez, 2009 de antissepsia encontradas no manual de instrução feito pelo fabricante do tonômetro, pois as bases exatas dessas recomendações são desconhecidas.13 Assim, não se encontra uma padronização quanto à técnica de escolha. Devido a essas questões, decidimos, neste estudo, avaliar a contaminação bacteriana em cones de aplanação de tonômetros de Goldmann em uso em consultórios e hospitais da Grande Florianópolis, correlacionando-a com a técnica de antissepsia utilizada. responsável pelo consultório ou pelo serviço de oftalmologia do hospital participante do estudo, o qual indagava sobre a realização ou não de desinfecção do cone de aplanação do tonômetro de Goldmann e, se positivo, qual o método de antissepsia utilizado (vide Apêndice). Para o armazenamento dos dados, usou-se o programa Microsoft Word® versão para Windows XP. A análise estatística foi realizada utilizando-se o programa EpiInfo® versão 6.04 e o teste exato de Fisher. Métodos Resultados e discussão Trata-se de um estudo descritivo transversal, no qual foram estudadas a contaminação bacteriana dos cones dos tonômetros de Goldmann em uso em consultórios e hospitais da Grande Florianópolis e a sua respectiva técnica de antissepsia. Realizaram-se duas coletas em cada um dos 11 cones dos tonômetros de aplanação selecionados em consultórios e hospitais da Grande Florianópolis, durante o período de agosto de 2005 a fevereiro de 2006. As amostras foram coletadas com “swabs” estéreis e introduzidas em caldo de enriquecimento de tioglicolato, precedidas de flambagem, para evitar contaminação aérea do meio de cultura. Após a semeadura em ágar-sangue, os meios de cultura foram incubados a 35ºC por 24 a 48 horas, para posterior identificação dos germes, procedimento realizado no laboratório de Microbiologia do Hospital Universitário da Universidade Federal de Santa Catarina (HU/UFSC). Foi aplicado, também, um questionário ao A tonometria de aplanação de Goldmann é realizada na maioria dos pacientes que são examinados nos consultórios oftalmológicos, tornando o cone de aplanação do tonômetro de Goldmann um veículo para infecções cruzadas, particularmente as infecções virais.4 No presente estudo, avaliou-se apenas a contaminação bacteriana dos cones de aplanação, apesar de os vírus serem os agentes mais implicados no risco de infecção através dos mesmos. Essa análise teve como finalidade avaliar se a antissepsia desses cones de aplanação está sendo suficientemente adequada para eliminar os microorganismos que comumente podem contaminar o cone. Os resultados encontrados foram de contaminação bacteriana por organismos pertencentes apenas à flora ocular normal (tabela 1), mas que podem eventualmente causar doenças, principalmente em olhos não-sadios. Norn et al. observaram que o cone de aplanação é geralmente contaminado por bactérias, algumas delas muitas vezes patogênicas.6 20 Revista Ciências da Saúde, Florianópolis, v.28, n.2, p. 17-26, julh/dez, 2009 Daguano, C. R. et al. Tabela 1: Resultado da análise microbiológica dos 11 cones de aplanação dos tonômetros de Goldmann. Nº do cone 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1ª coleta Negativa Positiva Negativa Negativa Negativa Negativa Negativa Positiva Negativa Negativa Positiva 2ªcoleta Negativa Negativa Positiva Negativa Negativa Negativa Negativa Negativa Negativa Positiva Negativa Bactérias identificadas __________ Staphylococcus sp coagulase neg. Bacilos Gram – e Gram + __________ __________ __________ __________ Staphylococcus sp coagulase neg. __________ Staphylococcus sp Staphylococcus sp coagulase neg. Os instrumentos diagnósticos e terapêuticos utilizados em oftalmologia são caros, complexos em seu design e susceptíveis a danos, seja pelo manuseio ou pelo uso inadequado de desinfetantes.16 Assim sendo, o método de antissepsia de escolha deve unir uma boa eficácia desinfetante contra os organismos potencialmente patogênicos e uma menor capacidade de provocar danos ao instrumento. Muitas técnicas de antissepsia para o cone de aplanação do tonômetro de Goldmann estão descritas na literatura. O fato de essas muitas técnicas variarem de uma rápida limpeza com um desinfetante de nível intermediário, até uma imersão por 10 minutos em um desinfetante de alto nível, reflete a falta de informações sobre a eficácia de desinfetantes nesse contexto.18 As recomendações do Centro de Controle de Doenças (Centers for Disease Control - CDC), de Atlanta-EUA, para a antissepsia do cone de aplanação do tonômetro de Goldmann datam de 1985 e são baseadas na capacidade do regime desinfetante de destruir adenovírus, um vírus com envelope não-lipídico, e o HIV, o qual possui envelope lipídico. As recomendações são as seguintes: friccionar com gaze ou algodão o cone do tonômetro até a limpeza de resíduos macroscópicos e, então, desinfetá-lo com imersão por 5 minutos em solução de hipoclorito de sódio 500 ppm (partes por milhão) de cloro, peróxido de hidrogênio a 3% ou álcool isopropílico a 70%.4,14 Também a Academia Americana de Oftalmologia adotou essas medidas, acrescentando a opção de simplesmente friccionar o cone com algodão embebido em álcool isopropílico a 70%.4,18 Em nosso estudo, os métodos de antissepsia utilizados pelos consultórios e pelos hospitais participantes foram: limpeza com gaze ou algodão embebido em álcool isopropílico a 70%, imersão em solução para lentes de contato, imersão em peróxido de hidrogênio a 3%, limpeza com gaze seca e lavação com água e sabão (tabela 2). Gonçalves percebeu, em seu estudo com 61 oftalmologistas, que os métodos mais utilizados por eles eram água e sabão, algodão seco, algodão com álcool e soro, água corrente, algodão com colírio antibiótico, Soapex® e raio ultravioleta.17 Em sua pesquisa com oito hospitais ingleses, Dart et al. verificaram que a antissepsia dos cones de aplanação era realizada com um dos seguintes métodos: imersão em peróxido de hidrogênio a 3%, imersão em solução de hipoclorito de sódio, Pantasept® (uma solução de aldeído) e acetato de clorexidine 0,02%.16 21 Daguano, C. R. et al. Revista Ciências da Saúde, Florianópolis, v.28, n.2, p. 17-26, julh/dez, 2009 Tabela 2: Técnica de antissepsia dos 11 cones de aplanação dos tonômetros de Goldmann. Técnica de antissepsia Número de cones Gaze + álcool isopropílico a 70% 3 Solução para lente de contato 3 Peróxido de hidrogênio a 3% 2 Gaze seca 2 Água corrente e sabão 1 A limpeza com gaze ou algodão embebido em álcool isopropílico a 70%, por ser um método recomendado pela Academia Americana de Oftalmologia, já foi testada em muitos estudos. Segal et al., em sua análise na desinfecção do cone de aplanação contaminado com o vírus da hepatite C, observaram que esse método se mostrou ineficaz para remover o vírus dos cones de aplanação.19 O vírus da hepatite B também não é eliminado por esse tipo de desinfecção, apesar de os estudos pesquisarem apenas a presença de partículas de DNA desse vírus, não significando, então, que eles ainda estejam vivos e com potencial para causar infecção.20 Entretanto estudos prévios demonstraram que esse método foi efetivo na desinfecção dos cones de aplanação contra o adenovírus 8,10,18 o HIV tipo 110 e o vírus herpes simples.21 No presente estudo, essa técnica foi utilizada em três cones de aplanação, e encontrou-se contaminação bacteriana em dois deles, corroborando o que dizem os estudos, demonstrando sua ineficácia. O uso de solução para lentes de contato na desinfecção do cone de aplanação é um método pouco estudado, mas usado por muitos oftalmologistas,17 como foi constatado também em nosso estudo, no qual esse método foi utilizado em três cones de aplanação. As soluções para lentes de contatos são sistemas formados por substâncias químicas desinfetantes, lubrificantes e conservantes.8 O agente desinfetante geralmente usado nesses sistemas é uma biguanida ou um quaternário, os quais têm uma capacidade variável em erradicar certas bactérias patogênicas, como Pseudomonas 22 aeruginosa, Serratia marcescens e Staphylococcus aureus.4 Além disso, esses desinfetantes químicos também não são satisfatórios na eliminação de fungos e variam na sua efetividade contra Acanthamoeba.4 Maimone et al. testaram o uso de uma solução para lentes de contato na desinfecção do cone do tonômetro de aplanação e encontraram uma boa eficácia in vivo desse produto contra fungos e bactérias aeróbias e anaeróbias. Já os estudos in vitro demonstraram que o produto não foi efetivo contra os microorganismos S. aureus, E. coli, P. aeruginosa, C. albicans e A. niger.8 A eficácia desse método contra os vírus ainda não foi testada até o momento. No presente estudo, foi encontrada contaminação em uma amostra na qual o método de antissepsia utilizado era a imersão em solução para lentes de contato. A utilização desse método para a antissepsia do cone do tonômetro de aplanação requer mais estudos e observações. A imersão em solução de peróxido de hidrogênio a 3% por 5 minutos é um método de antissepsia do cone de aplanação recomendado pelo CDC e tem se mostrado capaz de eliminar uma grande variedade de microorganismos.4 Bactérias como Staphylococcus, Streptococcus, Pseudomonas e Serratia podem ser erradicadas através desse método.4 Apesar de a recomendação para o uso de peróxido de hidrogênio a 3% ser a imersão por 5 minutos, essa substância foi eficaz para eliminar o HIV e os herpes vírus 1 e 2 dos cones de aplanação apenas através da limpeza com gaze ou algodão embebido na solução.10 Threlkeld et al. demonstraram que essa técnica também é capaz de Daguano, C. R. et al. Revista Ciências da Saúde, Florianópolis, v.28, n.2, p. 17-26, julh/dez, 2009 erradicar o adenovírus 8 dos cones de aplanação, como também a técnica através da imersão.18 Em seu estudo com o vírus da hepatite C, Segal et al. encontraram que a imersão por 5 minutos no peróxido de hidrogênio a 3%, seguido de lavação com água corrente fria, foi o método que melhor eliminou resíduos de RNA desse vírus, assim como a imersão por 5 minutos em álcool isopropílico a 70%.19 Em nosso estudo, a imersão em peróxido de hidrogênio a 3% foi utilizada em dois cones de aplanação, nos quais não foi encontrada contaminação bacteriana. Apesar de ser uma prática comum, a limpeza do cone de aplanação apenas com gaze ou algodão estéril seco é um método ineficaz e potencialmente perigoso. Além de não eliminar os microorganismos patogênicos, como o HIV,10 os herpes vírus 1 e 2,10,21 o adenovírus 818 e o vírus da hepatite C,19 há também o risco de que esses microorganismos infecciosos sejam transferidos às mãos do examinador, o que poderia resultar numa autoinoculação ou infecção de outros pacientes, se não houver uma lavação adequada das mãos.21 Os resultados do nosso estudo, embora não corroborem totalmente as informações encontradas na literatura, mostraram a contaminação bacteriana em uma amostra, dentre as quatro que receberam esse tipo de antissepsia. A última técnica de antissepsia relacionada no presente estudo foi a lavação com água e sabão, a qual foi empregada em apenas um cone de aplanação. Essa técnica também se mostrou ineficaz, já que houve contaminação do cone de aplanação em uma coleta. A utilização dessa técnica de antissepsia é pouco descrita na literatura. Gonçalves observou que esta era a técnica mais freqüentemente utilizada pelos oftalmologistas que participaram de seu estudo e demonstrou que ela é completamente ineficaz para eliminar Pseudomonas do cone de aplanação.17 Su et al., entretanto, notaram que a lavação com água e sabão foi o único método capaz de eliminar todas as partículas de DNA do vírus da hepatite B do cone de aplanação e recomendaram que esse método seja sempre utilizado, mesmo quando outro método de antissepsia também for empregado.20 Alguns estudos testam a eficácia de usar apenas água corrente fria na limpeza dos cones, como o estudo envolvendo o vírus da hepatite C de Segal et al., no qual se demonstrou que a água corrente fria eliminou cerca de 99% das partículas virais previamente inoculadas no cone de aplanação, mas não foi tão eficiente quanto a imersão em peróxido de hidrogênio a 3% ou em álcool isopropílico a 70%.19 Threlkeld et al. testaram a eficácia de usar água corrente fria e imersão em água pura para a limpeza dos cones de aplanação e observaram que essas técnicas não são eficazes para eliminar adenovírus 8 dos cones.18 Muitas outras técnicas de antissepsia do cone do tonômetro de Goldmann são utilizadas, e sua capacidade de eliminar os microorganismos do cone de aplanação é constantemente testada. Uma técnica também recomendada pelo CDC e pela Academia Americana de Oftalmologia e que não foi encontrada em nossa amostra é a imersão por 5 a 10 minutos em solução de hipoclorito de sódio com 500 ppm de cloro, ou seja, uma diluição de 1:10 de água sanitária.4,14 É um método eficaz para eliminar Pseudomonas,17 adenovírus 812,18 e herpes vírus 1 e 2.12,21 Além disso, foi parcialmente eficaz para erradicar todas as partículas do vírus da hepatite B do cone de aplanação.20 Apesar de os métodos de antissepsia empregados atualmente variarem tanto no uso ou não de substâncias químicas quanto no tipo de substância usada, aqueles recomendados pelos principais centros de pesquisa e cuja eficácia foi melhor comprovada são os métodos que se utilizam de desinfetantes químicos. A desinfecção química do cone de aplanação possui algumas possíveis desvantagens, como uma incompleta antissepsia, o contato da córnea com as soluções e o dano ao cone de aplanação.22 23 Daguano, C. R. et al. Revista Ciências da Saúde, Florianópolis, v.28, n.2, p. 17-26, julh/dez, 2009 O cone do tonômetro de aplanação de Goldmann não é uma única peça, ele é formado por múltiplas partes de polimetilmetacrilato unidas. Devido a essa construção, é possível que o cone de aplanação, quando exposto às soluções desinfetantes, seja danificado, e qualquer irregularidade ou aspereza pode influenciar a pressão intra-ocular obtida no exame ou causar trauma corneal.23 Além disso, cones de aplanação danificados podem alojar agentes patogênicos e tornar ainda mais difícil a eliminação dos mesmos.7 O uso do álcool isopropílico a 70%, tanto na forma de limpeza com gaze embebida pela solução quanto na forma de imersão, é o método de antissepsia que causa maiores danos ao cone de aplanação.7,23 A imersão em solução diluída de água sanitária a 10% ou em solução de peróxido de hidrogênio a 3% também causa danos ao cone de aplanação, porém em menores proporções.23 Entretanto a antissepsia realizada com peróxido de hidrogênio a 3% é a técnica que proporciona melhor qualidade de imagem durante a aferição da pressão intra-ocular, mesmo depois de repetidas limpezas com essa solução.23 Diante desses fatos e preocupações, o uso de revestimentos protetores descartáveis para os cones de aplanação tem sido aventado.5,11,24 Contudo, para que essa prática seja definitivamente empregada na tonometria de aplanação de Goldmann, é necessário que mais estudos sejam realizados para determinar se não há distorções nos valores da pressão intra-ocular obtida através desse método.11 Além disso, esses revestimentos ainda não são produzidos em nosso país, elevando o custo de cada exame e tornando essa alternativa, muitas vezes, inviável para os oftalmologistas. Como as publicações sobre esse complexo tema diferem muito, não é surpreendente que cada local adote sua própria rotina para a antissepsia do cone de aplanação. Essa realidade leva à conclusão de que recomendações oficiais são necessárias.16 Em nosso estudo, apesar da pequena amos24 tra de cones de aplanação avaliados, foi possível observar que apenas aqueles em que o método de antissepsia utilizado foi a imersão em peróxido de hidrogênio a 3% não apresentaram contaminação bacteriana. Esse fato, juntamente com a revisão das pesquisas publicadas até o presente momento, mostra que a melhor técnica para a antissepsia do cone do tonômetro de aplanação de Goldmann é a imersão por 5 minutos em solução de peróxido de hidrogênio a 3%, seguida de enxágüe com água corrente e secagem do cone. Conclusões A partir das avaliações das técnicas de antissepsia bacteriana do cone de aplanação dos tonômetros de Goldmann podemos destacar como pontos conclusivos do presente estudo os seguintes tópicos: 1. Observa-se contaminação bacteriana em cinco dentre os onze cones de aplanação avaliados; 2. As bactérias encontradas são Staphylococcus sp coagulase negativo, Staphylococcus sp e bacilos gram-negativos e gram-positivos, todas estas pertencentes à flora bacteriana ocular normal; 3. A contaminação bacteriana é mais prevalente nos consultórios (n=3) do que nos hospitais (n=2), mas essa diferença não é estatisticamente significativa; 4. Apresentam contaminação bacteriana duas amostras desinfetadas com gaze embebida em álcool isopropílico a 70%, uma amostra cuja antissepsia é realizada com gaze seca, uma amostra imersa em solução para lentes de contato e uma lavada com água e sabão. Os dois cones (quatro amostras) que são imersos em solução de peróxido de hidrogênio a 3% não apresentam contaminação bacteriana; 5. Apesar do pequeno tamanho da amostra, a técnica utilizando imersão em peróxido de hidrogênio a 3% é a única que não apresenta contaminação bacteriana em seus cones de aplanação. Daguano, C. R. et al. Revista Ciências da Saúde, Florianópolis, v.28, n.2, p. 17-26, julh/dez, 2009 Referências bibliográficas 1. 2. 3. 4. 5. Dalmoro G, Adam Netto A. Estudo da pressão intra-ocular em pacientes normais da cidade de Florianópolis. Rev Bras Oftal 2004;177-88. Schor P, editor. Oftalmologia. Guia de medicina ambulatorial e hospitalar da UNIFESP/ Escola Paulista de Medicina. Barueri, SP: Manole; 2004. Vaughan DG, Asbury T, Riordan-Eva P. Oftalmologia Geral. 4a ed. São Paulo: Atheneu; 1998. Smith CA, Pepose JS. Disinfection of tonometers and contact lenses in the office setting:are current techniques adequate? Am J Ophthalmol 1999;127(1):77-84. Lim R, Dhillon B, Kurian KM, Aspinall PA, Fernie K, Ironside JW. Retention of corneal epithelial cells following Goldmann tonometry: implications for CJD risk. Br J Ophthalmol. 2003;87(5):583-6. 6. Norn MS, Thomsen F. Contamination of applanation tonometer prism. Acta Ophthal¬mol 1968;46(4):712-20. 7. 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Minimising the risk of prion transmission by contact tonometry. Br J Ophthalmol 2003;87(11):1360-2. Bagestãn, M. et al. Revista Ciências da Saúde, Florianópolis, v.28, n.2, p. 27-34, julh/dez, 2009 CARACTERIZAÇÃO QUANTO AOS ASPECTOS DE CONTROLE AO TABAGISMO EM UMA POPULAÇÃO COM DISLIPIDEMIA [Characterization on the issues of control of smoking in a population with dyslipidemia.] Manoela Bagestãn1, Elizabeth Martins Hermes2, Cláudia de Souza Marques da Silva3, Rodrigo Schütz4, Geny Aparecida Cantos5 Resumo: No ano 2006, em parceria com a Secretaria de Saúde do Estado de Santa Catarina foi aplicado um questionário para 46 indivíduos com dislipidemia que participavam de um programa de prevenção para doenças cardiovasculares com o objetivo de relatar as características destes indivíduos em relação ao tabagismo. Os resultados desta pesquisa mostraram que 48% nunca fumaram e 46% eram ex-fumantes e 6% era tabagista. Os ex-fumantes abandonaram o vício do cigarro por mais de 1 ano. Este estudo mostrou que a dinâmica utilizada pelos profissionais de saúde deste programa no controle ao tabagismo tem contribuído na cessação ao fumo. Palavras-chave: Tabagismo. Dislipidemia. Prevenção. Abstract: In 2006, in partnership with the Department of Health of the State of Santa Catarina it was applied a questionnaire to 46 subjects with dyslipidemia who participated in a prevention program for cardiovascular diseases with the objective of report the characteristics of individuals in relation to smoking. The results of this research had shown that 48% never had smoked and 46% were former-smokers and 6% was smoker. Former smokers had abandoned the habit of smoking for more than 1 year. This study showed that the dynamics of smoking control used by health professionals of this program of smoking control has contributed to smoking cessation. Keywords: Smoking. Dyslipidemia. Prevention. Introdução O tabagismo é uma doença crônica gerada pela dependência da nicotina, estando por isso inserido na Classificação Internacional de Doenças (CID10) da Organização Mundial da Saúde. Também é considerada uma doença pediátrica, pois 90% dos fumantes começam a fumar antes dos 19 anos e a idade média de iniciação é 15 anos1. O tabagismo, com enfoque na saúde pública tem sido analisado como um importante fator de risco para doença arterial coronariana (DAC)2, pois a nicotina desencadeia aceleração da freqüência cardíaca e vaso constrição, elevando a pressão arterial, diminuindo as lipoproteínas de alta densidade (HDL) e ao mesmo tempo aumentando as 1 2 3 4 5 lipoproteínas de baixa densidade (LDL)3. Tabagismo é também o mais importante fator de risco isolado para doenças graves e fatais como: câncer, doenças cardiovasculares, enfisema e outras1. Sob esta ótica, o controle do tabagismo se volta para os aspectos ligados à prevenção e ao tratamento para DAC, uma vez que as principais manifestações deletérias no sistema cardiovascular por efeito do tabagismo são observadas: nas coronárias, nas arteríolas intramiocárdicas exteriorizadas pelo infarto do miocárdio, na angina pectoris, nos acidentes vasculares cerebrais, nos aneurismas e na tromboangeíte obliterante2. Define-se tabagismo passivo como a inalação da fumaça de derivados do tabaco (cigarro, charuto, cigarrilhas, cachimbo e outros produtores de fumaça) por indivíduos não-fumantes, que Acadêmica do curso de Farmácia UFSC. Farmacêutica Bioquímica do Hospital Universitário UFSC. Cardiologista do Hospital Universitário UFSC. Aluno de mestrado de Farmácia UFSC. Coordenadora. Dr (a) Prof (a) do Departamento de Análises Clínicas UFSC. E-mail: [email protected] 27 Bagestãn, M. et al. Revista Ciências da Saúde, Florianópolis, v.28, n.2, p. 27-34, julh/dez, 2009 convivem com fumantes em ambientes fechados1. O tabagismo passivo aumenta entre não fumantes, o risco de câncer, infarto, infecções respiratórias dentre outros agravos, sendo por isso considerado também um risco ocupacional quando ocorre nos ambientes de trabalho1. No Brasil, a primeira ação nacional voltada ao controle do tabagismo foi à criação da Lei nº 7.488, de 11 de junho de 1986, que instituiu o Dia Nacional de Combate ao Fumo. O objetivo principal foi de alertar à população em geral sobre os malefícios advindos com o uso do fumo e, por conseqüência, a necessidade urgente de controlar o tabagismo no país, através do estímulo à criação de Comissões Interinstitucionais de Combate ao Fumo, nas Secretarias Estaduais de Saúde4. A Região Sul do Brasil e, especialmente o Estado de Santa Catarina, se voltou para os aspectos ligados à prevenção e ao tratamento do tabagismo, e os profissionais de saúde, principalmente a classe médica, para a realização de um efetivo controle. A necessidade de proteção aos fumantes passivos gerou a criação de leis restritivas ao uso dos derivados do tabaco. A partir daí, o Estado de Santa Catarina, constituiu uma comissão formada por representantes de várias áreas afins, com o intuito de organizar uma ação efetiva, visando à conscientização da população para o problema4. No âmbito municipal, o desenvolvimento das ações de controle do tabagismo passou a ter um maior alcance. Esforços foram direcionados à orientação de programas locais que vão ao encontro do atendimento dos anseios da população, tendo como foco as áreas de prevenção e tratamento do fumante. 5 Nesse sentido, o Programa de Controle do Tabagismo está inserido nos parâmetros da Norma Operacional Básica de Saúde6, aferindo ganhos significativos à população. A implantação de tal programa tem como propósito a prevenção de doenças e a recuperação da saúde na perspectiva de articular um processo social, político, cultural, 28 econômico, de forma a interferir positivamente na qualidade de vida do indivíduo. Este trabalho teve como propósito relatar as características em relação ao tabagismo de um grupo de indivíduos que participaram de um programa de prevenção para doenças cardiovasculares, utilizando como principal ferramenta um questionário elaborado pela Secretaria de Saúde do Estado de Santa Catarina. Ao mesmo tempo promover a discussão sobre o tema controle ao tabagismo para melhor compreensão deste fenômeno. Métodos A casuística foi formada por 46 pacientes, 31 mulheres e 15 homens, integrantes do Núcleo Interdisciplinar de Pesquisa Extensão e Atendimento a Dislipidemia do Hospital Universitário da Universidade Federal de Santa Catarina (NIPEADHU-UFSC), na cidade de Florianópolis-SC, entre março a dezembro de 2006. Neste trabalho a população foi selecionada em função de apresentar características que possibilitavam a associação do tabagismo com outros fatores de risco para doença arterial coronariana. A coleta de dados foi realizada através de questionário estruturado composto da secção A e B. A seção “A” referia-se à identificação dos indivíduos e era composta por 4 questões. A seção “B” referia-se ao tabagismo e era composta de 17 questões subdivididas em subseções. O questionário aplicado foi elaborado pela Secretaria do Estado de Santa Catarina em conjunto com o INCA (Instituto Nacional de Combate ao Câncer) e continha as seguintes variáveis e suas categorias para a análise: a) Fumantes: uso de cigarros por algum indivíduo que fumou alguma vez ao longo de sua vida, fumantes que consumiram mais de 100 cigarros durante a vida inteira; Bagestãn, M. et al. Revista Ciências da Saúde, Florianópolis, v.28, n.2, p. 27-34, julh/dez, 2009 b) Fumantes atuais: tipo de cigarro, número de cigarros consumidos diariamente, tempo de fumante, número de vezes em que tentou parar de fumar, abandono do tabagismo por pelo menos um dia nos últimos 12 meses, intenção em parar de fumar; c) Ex-fumantes: período que fumou seu último cigarro, durante quantos anos foi fumante; d) Ex-fumantes e nunca fumantes: atitude diante de alguém que estivesse fumando em um local público fechado; e) Todos entrevistados: opinião sobre as áreas de trabalho que as pessoas poderiam fumar, sobre a importância da Instituição de Trabalho em ajudar as pessoas que pretendem parar de fumar e sobre a percepção sobre o local onde se observa maior número de fumantes. O questionário foi auto-respondido em locais previamente estabelecidos entre o entrevistador e os pacientes, sendo que antes do preenchimento do mesmo, os pacientes recebiam um termo de consentimento que esclarecia sobre a finalidade do trabalho e ressaltava o caráter voluntário da participação e da identificação. Além deste documento, o entrevistador enfatizou a importância do preenchimento e estava apto a esclarecer as dúvidas, sendo que todos os pacientes assinaram o consentimento escrito após esclarecimento (projeto aprovado pelo Comitê de Ética da UFSC sob o parecer nº323/06). A análise de dados foi realizada por estatística descritiva. Resultados e Discussão As políticas públicas, executadas pelo Ministério da Saúde do Brasil, em consonância com os Estados e Municípios, demonstram a importância do papel das organizações no desenvolvimento de metodologias específicas para enfrentar o tabagismo, tanto no aspecto da saúde pública, quanto no contexto sócio-econômico, educativo e político.. Constata-se a relevância para a saúde pública e às organizações, no que se refere à adoção de metodologias que visem influenciar mudanças comportamentais, aferindo ganhos individuais e coletivos7, 8. As universidades devem criar mecanismos educativos e servir de exemplo para as suas comunidades, tomando a frente numa campanha de redução do tabagismo, apoiando a legislação9. Dentro deste contexto os profissionais integrantes do NIPEAD-HU/UFSC que têm como escopo a prevenção e promoção da saúde tiveram como proposta participar do Programa de Controle ao Tabagismo promovido pela Secretaria Estadual da Saúde de Santa Catarina. Esta participação objetivou conhecer a situação com relação ao tabagismo de uma população específica de forma a analisar alguns desafios existentes no âmbito do controle ao tabagismo, de forma a contribuir para com aqueles que se tornaram dependentes pararem de fumar e se mantenham abstinentes. A Organização Mundial da Saúde considera que o alvo prioritário da ação antifumo em países subdesenvolvidos deve ser centrado nos profissionais de saúde10. O conhecimento da prevalência do tabagismo é necessário para a realização de programas institucionais adequados que visem à diminuição do número de fumantes5, 7. Estudos de base populacional são da maior importância para fornecer dados de prevalência e de tendência secular sobre esse hábito, permitindo o planejamento e a avaliação de campanhas preventivas 11,12. Assim, a oportunidade em atuar junto ao projeto da Secretaria Estadual de Saúde no combate ao tabagismo abriu espaço para buscar novas formas de atuação da equipe multiprofissional e permitiu avaliar os benefícios obtidos pelo tipo de intervenção até então oferecida aos seus integrantes. As orientações realizadas tinham como objetivo aumentar o nível de conscientização por meio de palestras e ser agente na mudança de atitudes em relação ao tabagismo. O contato com equipe 29 Revista Ciências da Saúde, Florianópolis, v.28, n.2, p. 27-34, julh/dez, 2009 Bagestãn, M. et al. interdisciplinar e multiprofissional teve influência positiva no cotidiano dos pacientes entrevistados. No grupo de pacientes entrevistados a distribuição por faixa etária foi menor na faixa de 30 a 40 anos (2) e foi homogênea nas faixas de 40-50 anos (14), de 50-60 anos (15) e acima de 60 anos (15). (Figura 1) 4% 33% 30% 30-40 40-50 50-60 Acima de 60 33% Figura 1 Distribuição por faixa etária Quanto à profissão 65 % (30) dos entrevistados eram servidores públicos em atividade, 6% (3) eram professores, 24% (11) eram servidores públicos aposentados e 4% (2) eram acadêmicos. A renda familiar variou de 2 até 30 salários mínimos. Verificou-se que 48% (22) nunca fumaram e que 52% (24) eram ex-tabagista ou fumantes de cigarros, charutos, cachimbos ou cigarrilhas em algum momento na vida. a) Fumantes: Por meio das entrevistas realizadas pode-se notar que 6% (3) dos pacientes com dislipidemia que participaram desta pesquisa ainda eram fumantes e destes 67% (2) eram do sexo masculino e 33% (1) era do sexo feminino comprovando dados encontrados na pesquisa realizada pelo INCA em 20034 onde a percentagem de homens fumantes foi 30% maior do que nas mulheres. Os dados obtidos mostraram que os fumantes variaram quanto ao número de vezes que tentaram parar de fumar. Nos últimos 12 meses que antecederam ao início da pesquisa, março de 2006, somente 33% dos entrevistados fumantes tentou parar de fumar, ao menos por um dia, mas mesmo assim relataram que não sabiam se pretendiam parar de fumar. Uma das razões para se entender melhor a 30 dificuldade de abandonar o vício do cigarro foi considerar o tempo de hábito tabágico. Observouse que 67% fumavam a mais de 30 anos e 33% fumavam por mais de 10 anos. O consumo de cigarros industrializados foi de 100%. Os fumantes relataram que no início não se consideravam viciados e acreditavam que podiam parar de fumar. Em graus variados eles reconheceram que o fumar prejudicava a saúde, mas apesar disto, após algum tempo, já não buscavam mais explicações e motivos para se manter fumando. Consideravam-se dependentes da nicótica e sem intenções de parar de fumar. Para alguns autores a dependência de nicotina é comum já com 100 cigarros fumados13. Dos pacientes que fumavam ou já haviam fumado constatou-se que 88% consumiram mais de 100 cigarros durante a vida inteira. b) Ex-fumantes: Algumas investigações mostram que 90% dos fumantes que interrompem o tabagismo o fazem por determinação pessoal, sem nenhuma forma de apoio. Trabalhos também demonstram que dos indivíduos que se propõem a parar de fumar por conta própria, no intervalo de 10 anos, somente 10% têm sucesso permanente, com média de quatro a cinco tentativas prévias14. Por outro lado, sabese o que leva a maioria dos países desenvolvidos a criar programas comunitários ou nas empresas, buscando a redução de fatores de risco para doenças cardiovasculares, é principalmente a possibilidade de reverter, tanto a prevalência dos mesmos, como a morbi-mortalidade a eles associada5, 15. Pode–se constatar que 90 % (19) dos participantes ex-fumantes, integrantes do NIPEAD_HUUFSC, deixaram de fumar seu último cigarro há mais de 3 anos, 5 % (1) entre 2 e 3 anos e 5% (1) entre 1 e 2 anos. Em relação ao número de anos que foram tabagistas a maioria 33% (7) fumaram por um período de 0 a 5 anos e 29% (6) fumaram por mais de 25 anos (Figura 2). Revista Ciências da Saúde, Florianópolis, v.28, n.2, p. 27-34, julh/dez, 2009 Bagestãn, M. et al. 29% 4% 33% 00-05 ano 05-10 anos 10-15 anos 26% 40% Permitido 15-20 anos 14% 5% 5% 20-25 anos Fumódromos Mais de 25 anos Áreas Separadas Não Permitido 14% Figura 2: Tempo de tabagismo entre os ex-fumantes. c) Ex-fumantes e nunca fumantes Analisou-se a atitude dos entrevistados diante de alguém que está fumando, caso ele estivesse em um local público fechado como: cinema, sala de aula, corredores da universidade, bar ou ônibus. Os resultados estão apresentados graficamente em percentagem das respostas obtidas na Figura 3. Para 59% (27) dos pacientes entrevistados a atitude seria passiva apesar de se sentirem incomodados com o fumo. As respostas obtidas por 27 entrevistados foram não sei (2%), se incomodaria, mas não reagiria (21%) e daria sinais de estar incomodado (40%) demonstrando o constrangimento das pessoas ao fumo. 2% 7% 9% 5% Não se incomodaria. 21% 16% Se incomodaria, mas não reagiria. Daria sinais de estar incomodado. Pediria que o fumante apagasse o cigarro. Pediria ajuda à autoridade. Não sabe. Outra. 40% Figura 3 Atitude de não fumantes na presença de pessoa fumando em local público d) Todos os entrevistados (fumantes e não fumantes) Todos os indivíduos responderam a quatro perguntas que finalizaram o questionário. As respostas obtidas da pergunta referente à permissão do ato de fumar, na percepção dos entrevistados, em áreas onde as pessoas trabalham juntas podem ser observadas na Figura 4. 30% Figura 4 Permissão do ato de fumar nas áreas onde as pessoas trabalham juntas Dentre as opções defendidas percebe-se que a maioria 40% (18) não concorda com a presença do cigarro nas áreas de trabalho, por considerarem que a exposição às substâncias carcinogênicas da fumaça dentro de um mesmo espaço aéreo, diminuiu, mas não elimina o maior risco de câncer; 31% (12) consideram a importância de um fumódromo, sobretudo por considerarem a dependência do cigarro das pessoas que passam a maior parte do dia em seu trabalho. De fato, estudos de metanálise mostram que o risco de desenvolver câncer de pulmão é 30% maior em fumantes expostos de forma crônica à poluição tabagística do que entre os não-fumantes não expostos16, 17. A segunda pergunta foi em relação à participação da instituição UFSC no auxílio às pessoas que querem parar de fumar. Observou-se que 91% (42) reconhecem a importância em ajudar as pessoas que desejam parar de fumar, sendo que muitos citaram como foi importante a atuação do núcleo NIPEAD-HU-UFSC na cessação do tabagismo. A terceira pergunta referiu-se a opinião dos entrevistados sobre a permissão do ato de fumar em todas as áreas, em algumas áreas ou em nenhuma área nos seguintes locais: restaurantes, instituição de saúde, ambiente de trabalho fechados e centro de alimentação. O maior número de respostas dos entrevistados foi para a opção de que fumar não deveria ser permitido em nenhuma das áreas dos locais citados como pode ser observado nas percentagens das respostas da Tabela 1. 31 Revista Ciências da Saúde, Florianópolis, v.28, n.2, p. 27-34, julh/dez, 2009 Bagestãn, M. et al. Tabela 1 Percentagem de respostas para a permissão do ato de fumar nas áreas dos diversos locais Locais Restaurantes Instituição de Saúde Ambiente de trabalho fechado Centro de alimentação Todas as áreas 4% 2% 2% 2% A última pergunta foi a respeito dos locais em que se podiam observar mais freqüentemente as pessoas fumando. Os locais mais citados na percepção dos entrevistados foram: banheiros, corredores, pátios e outros. A opção Algumas áreas 22% 4% 13% 11% Nenhuma área 74% 93% 85% 87% “outros” incluía: sala de jogos, bares, ponto de ônibus, ruas, lanchonetes, cinema e ambientes noturnos. As percentagens das respostas dadas sobre os locais de incidência de pessoas fumando estão detalhadas na Figura 5. 60% 50% 40% 30% 20% Figura 5 Percentagem das respostas acerca dos locais de incidência do tabagismo na percepção dos entrevistados No Brasil a prevalência de fumantes, segundo IBGE em 198916 foi de 32,6%, chegando a 40% na Região Sul. No estudo de 2002 a 200512 em 17 capitais brasileiras observou-se que a prevalência de fumantes passivos, não fumantes expostos à poluição tabagística ambiental, em Florianópolis variou de 12,5% a 21,2%. Neste mesmo estudo a percentagem de fumantes regulares de 15 anos ou mais, em Florianópolis, variou de 17,9% a 24,9%. Por meio das entrevistas realizadas com os integrantes do NIPEAD-HU-UFSC, pode-se constatar que apenas 6% (3) dos pacientes entrevistados apresentaram grau de dependência nicotínica. 32 Outros* Escritórios, coordenações, secretarias Clínicas e/ou laboratórios Sala dos professores Biblioteca Centro de convivência Banheiros Pátio Corredores Sala de aula, mas não durante as aulas 0% Sala de aula durante as aulas 10% A baixa proporção de fumantes da população entrevistada se deve a contribuição do atendimento interdisciplinar e multiprofissional oferecido a esses pacientes, mesmo porque a maioria dos indivíduos fumou por um período longo e todos os indivíduos que deixaram de fumar o fizeram por um período superior a 3 anos. Restrições ao fumo nos domicílios, nas escolas e em lugares públicos vêm sendo apontadas pela literatura como uma das medidas eficazes na redução do tabagismo. A maioria das empresas de países desenvolvidos criou legislação específica proibindo ou restringindo o uso de cigarros em locais coletivos18, 19, 20,21. Neste estudo a preocupação com o fumo passivo foi expressa na maioria dos entrevistados. Foram apontados, entre outros, os seguintes locais, Bagestãn, M. et al. Revista Ciências da Saúde, Florianópolis, v.28, n.2, p. 27-34, julh/dez, 2009 onde mais se pode observar o uso do cigarro: banheiros corredores, pátios, centro de convivência, sala de aula, sendo que apenas 9% (4) dos não fumantes não se incomodariam do uso de cigarro em lugar público fechado. Soma-se a isto que somente 2 % das respostas consideraram permitido o uso de cigarro em todas as áreas no ambiente de trabalho e ao fato de que a maioria concorda que não deveria ser permitido o uso do cigarro em restaurantes, instituições de saúde, ambientes de trabalho fechados e centro de alimentação. Por outro lado, 91% (42) dos entrevistados acharam que a UFSC deveria auxiliar as pessoas que querem parar de fumar. Percebe-se que o alcance da cessação do fumo e de sua total erradicação não é uma tarefa individual, mas deve estar inserido em um contexto no qual cada um participe dentro dos seus limites, como por exemplo, abolindo totalmente o fumo entre os profissionais da saúde, impedindo a propaganda do fumo nos meios de comunicação e divulgando com maior ênfase os malefícios causados pelo fumo. Considerações Finais A caracterização da população em estudo quanto aos aspectos de tabagismo foi obtida a partir de um questionário aplicado e servirá de orientação à coordenação do programa e a preparação para intervenções posteriores. Verificou-se a necessidade de mudança de uma linguagem técnica para uma linguagem mais coloquial, mais próxima ao universo do grupo que participava das intervenções. Embora este estudo tenha sido limitado, devido ao fato de se trabalhar com uma população específica, o mesmo mostrou a necessidade de ser oferecido um suporte aos indivíduos que manifestam vontade de largar o tabaco, bem como reforçar a necessidade de evitar que o hábito seja readquirido. Por outro lado, a prevenção para DAC abordando o combate ao tabagismo no grupo ob- servado, tem mostrado resultados satisfatórios que podem ser verificados pelo baixo índice de fumantes. Consideramos que programas educacionais de cessação do tabagismo em nível institucional são necessários e devem ser realizados para que as leis de restrição do fumo dentro da instituição sejam efetivamente cumpridas o que deve propiciar uma redução na morbi-mortalidade por doença cardiovascular. Ações que visem investir em ações de conscientização de toda a população, em ações para prevenir a iniciação, para ajudar os fumantes a deixarem de fumar e para reprimir as estratégias das companhias de tabaco na expansão o consumo de seus produtos. AGRADECIMENTOS Os autores agradecem à colaboração da Bióloga, Mara Brognoli Hack, da Secretaria de Saúde de Florianópolis pelo questionário fornecido, e a toda equipe do NIPEAD-HU-UFSC. REFERÊNCIAS 1. Brasil. Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde. Instituto Nacional de Câncer. A ratificação da convenção-quadro para o controle do tabaco pelo Brasil: mitos e verdades. Rio de Janeiro: INCA; 2004. 2. Oliveira AF, Valente JG, Leite IC. Aspec¬tos da mortalidade atribuível ao tabaco: revisão sistemática. Rev Saúde Pública 2008;42(2):335-45. 3. Alfonso JEF, Ariza IDS. Elevando el colesterol HDL: ¿Cuál es la mejor estrategia? Rev Assoc Med Bras 2008;54(4):369-76 4. Brasil. Ministério da Saúde/ Instituto Nacional do Câncer-INCA/Conprev: Abordagem 33 Bagestãn, M. et al. Revista Ciências da Saúde, Florianópolis, v.28, n.2, p. 27-34, julh/dez, 2009 e tratamento do fumante. Consenso 2001, Rio de Janeiro, INCA, 2001. 5. Mirra AP, Marcondes RS, Pereira IMTB, Stewien GTM. Resgate histórico do controle do tabagismo na Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo: relato de uma experiência. Saúde Soc 2009;18(1):164-70. 6. Brasil. Ministério da Saúde. Conselho Nacional de Saúde. Princípios e diretrizes para NOB/RH-SUS / Ministério da Saúde, Conselho Nacional de Saúde. 2. ed. Brasília: Ministério da Saúde; 2002. 7. Azevedo RCS, Higa CMH, Assumpção ISAM, Fernandes RF, Boscolo MM et al. Atenção aos tabagistas pela capacitação de profissionais da rede pú¬blica. Rev Saúde Pública 2008;42 (2):353-5. 8. 9. Melo WV, Oliveira MS, Araújo RB, Pedroso RS. A entrevista motivacional em tabagis¬tas: uma revisão teórica. 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Existem poucos estudos brasileiros envolvendo pacientes com MG. Todos os pacientes foram tratados com anticolinesterásicos; 95% receberam prednisona e 70%, azatioprina. A timectomia foi realizada em 60%. Algum grau de melhora após o tratamento foi observado em 15 pacientes (75%), porém, apenas 6 (30%) alcançaram uma remissão completa dos sintomas. Não houve óbitos nesta amostra. Palavras-chave: doenças neuromusculares, doenças da junção neuromuscular, miastenia gravis. Abstract: Myasthenia gravis (MG) is a disease of the neuromuscular junction that presents clinically by fluctuating weakness and early fatigue of skeletal muscles. The disease may remain restricted to eye muscles or generalize it to other muscle groups. There are few Brazilian studies involving patients with MG. All patients were treated with anticholinesterasic, 95% and 70% received prednisone, azathioprine. The thymectomies was performed in 60%. Some degree of improvement after treatment was observed in 15 patients (75%), however, only 6 (30%) achieved a complete remission of symptoms. There were no deaths in this sample. Keywords: neuromuscular diseases, neuromuscular junction diseases, myasthenia gravis. Introdução A miastenia gravis (MG) é uma doença que apresenta múltiplas etiologias. Pode ser congênita, neonatal transitória (causada pela aquisição transplacentária de anticorpos maternos)1, adquirida auto-imune ou medicamentosa (induzida por drogas como a dpenicilamina). 2 A forma mais comum da MG é a auto-imune, que surge pelo ataque mediado por linfócitos T a estruturas pós-sinápticas da junção neuromuscular. A doença é, desse modo, o resultado de um bloqueio que leva a uma transmissão neuromuscular anormal e à conseqüente falha na ativação muscular.2-5 Porém, os fatores que desencadeiam e mantêm a resposta autoimune ainda não foram elucidados.2,6 A MG congênita, por outro lado, não é decorrente desse componente auto-imune.6 Clinicamente, a MG costuma apresentar-se por episódios de fraqueza flutuante de músculos esqueléticos e fadiga precoce, que piora com o exercício e melhora com o repouso.4,6-10 São manifestações clínicas características da doença os achados de paresia ocular ou generalizada. A paresia ocular acomete a musculatura ocular; a generalizada atinge também outros grupos musculares. A maioria dos casos de MG evolui para um acometimento generalizado. Nesses casos, as musculaturas predominantemente afetadas são a ocular, a bulbar e a de extremidades.6,7,8 As manifestações oculares mais típicas são a ptose palpebral – por acometimento dos músculos elevadores das pálpebras – e a diplopia – quando a doença afeta os músculos extraoculares.3,7,9 As Médico graduado pela Universidade Federal de Santa Catarina. Professor titular da disciplina de oftalmologia do departamento de cirurgia do CCS/UFSC. Professor coordenador da disciplina de oftalmologia do módulo de sistemas sensoriais da UNISUL. Chefe do serviço de oftalmologia do HU/UFSC. E-mail: [email protected] 3,4 Alunos da graduação em Medicina da Universidade Federal de Santa Catarina. E-mail: [email protected] 5 Médico graduado pela Universidade Federal de Santa Catarina. E-mail: [email protected] 1 2 35 Braga, F. M. et al. Revista Ciências da Saúde, Florianópolis, v.28, n. 2, p. 35-44, julh/dez, 2009 manifestações bulbares resultam, por exemplo, em uma face “sem expressão”, fala anasalada (rinolalia), diminuição da tonalidade vocal (disfonia) e dificuldade para mastigar (claudicação mandibular) ou deglutir (disfagia).6,9,10 A fraqueza de extremidades manifesta-se, por exemplo, quando o paciente penteia os cabelos (membros superiores) ou através de quedas freqüentes ao deambular (membros inferiores).6 O início do quadro pode ser insidioso4 ou repentino6 e pode ser exacerbado, por exemplo, por infecções, no período pré-menstrual, durante gestações4 ou no pós-parto.1,9 Existem algumas condições associadas à miastenia gravis freqüentemente observadas em estudos sobre a doença. As principais são as anormalidades que acometem o timo (hiperplasia ou timoma) ou a tireóide (como, por exemplo, o hiper ou o hipotireoidismo).2 Há diversas formas de classificar a MG quanto às suas manifestações clínicas. Embora não haja um consenso entre os autores, utiliza-se classicamente a escala de Osserman. A crise miastênica é uma das complicações mais importantes da MG. Um quadro de crise miastênica pode cursar com comprometimento rápido e progressivo dos músculos respiratórios, culminando em insuficiência respiratória e morte.11 O diagnóstico da miastenia gravis pode ser feito através de uma clínica típica – história, exame físico e testes para avaliar a função neuromuscular – associada a uma boa resposta ao teste terapêutico com anticolinesterásicos. A confirmação pode ser feita por testes farmacológicos, imunológicos, eletrofisiológicos ou bióspia muscular, entre outros.6 Os principais testes farmacológicos utilizados são o teste do cloreto de edrofônio (Tensilon®) ou o uso de drogas que bloqueiam a transmissão neuromuscular. Entre os testes imunológicos, destacam-se a dosagem sérica do anticorpo antireceptor de acetilcolina (anti- AChR) ou de anticorpos contra a tirosina quinase músculo-especí36 fica (anti-MuSK). A avaliação eletrofisiológica costuma ser feita por estimulação repetitiva de nervos periféricos ou eletroneuromiografia de fibra simples (ENMG).2,5,6,12 Não existe um tratamento específico definitivo para a MG6. As opções terapêuticas utilizadas atualmente incluem: inibidores de acetilcolinesterase (anticolinesterásicos), corticosteróides, imunomoduladores, plasmaferese, imunoglobulina endovenosa e timectomia.2,4 Os anticolinesterásicos inibem a acetilcolinesterase (AChE), enzima que degrada a acetilcolina, o que aumenta a disponibilidade e prolonga a ação da acetilcolina na junção neuromuscular, permitindo que esta aja por mais tempo sobre os seus receptores específicos na membrana pós-sináptica. Os corticosteróides (como a prednisona) atuam através de múltiplos mecanismos, como a redução da proliferação e diferenciação de linfócitos, diminuindo assim a resposta imune, o que tende a preservar a transmissão neuromuscular. Os imunomoduladores (como a azatioprina) também interferem com a proliferação de linfócitos e, portanto, servem como “agentes poupadores de esteróides”. A plasmaferese remove do sangue os anticorpos circulantes. A imunoglobulina endovenosa tem um mecanismo de ação desconhecido, mas mostra-se efetiva no tratamento da MG, sendo utilizada em casos graves e crises miastênicas. A timectomia tem duas funções na MG. A primeira é a remoção de tumores tímicos – tumores localmente invasivos que acometem cerca de 10% dos pacientes com a doença. A segunda é o tratamento da MG propriamente dita, pois existem fortes evidências de que a timectomia tenda a melhorar o prognóstico desses pacientes.2,4,6 A MG costumava ser uma doença muito grave e potencialmente fatal. Nos últimos anos, contudo, com o desenvolvimento da imunoterapia, houve grande melhora no prognóstico desses pacientes;2 em alguns casos, entretanto, a doença mostra-se resistente às diversas possibilidades terapêuticas.6 Braga, F. M. et al. Revista Ciências da Saúde, Florianópolis, v.28, n. 2, p. 35-44, julh/dez, 2009 Apesar de ser a doença mais comum da junção neuromuscular, a MG é rara.6,11 Estima-se que a incidência anual seja de 2 a 20 casos por milhão de habitantes, enquanto que a prevalência na população geral é de cerca de 5 a 200 casos por milhão.11,13-15 Embora esses valores sejam extremamente variáveis,6,14,16 existem evidências de que a prevalência de MG venha aumentando nas últimas décadas, seja por melhorias na acuidade dos métodos diagnósticos ou pela diversidade de opções terapêuticas disponíveis, que aumentam a sobrevida dos pacientes com a doença.14 São afetados pela doença indivíduos de qualquer idade e de ambos os sexos, porém, há um padrão bimodal de incidência, que se caracteriza por um pico na terceira década de vida, com predomínio no sexo feminino, e outro a partir da quinta ou sexta década, com um predomínio variável conforme a população estudada.2,8,17-20 A maioria dos estudos sobre MG foram realizados em populações da Europa, América do Norte e Ásia.14 Estima-se que existam mais de 15.000 pessoas com MG no Brasil,11 porém, na presente revisão de literatura, encontraram-se poucos estudos com pacientes brasileiros. Nenhum estudo baseado em uma amostra catarinense foi encontrado, o que nos motivou a realizar esta pesquisa. Métodos 1. Desenho do estudo O presente trabalho é um estudo retrospectivo, longitudinal e descritivo. 2. Local do estudo Os dados foram obtidos a partir de prontuários médicos arquivados pelo Serviço de Prontuários de Pacientes (SPP) do HU-UFSC, envolvendo pacientes atendidos nesta instituição. 3. Seleção da amostra Foram escolhidos para participar da pesquisa todos os pacientes com diagnóstico de miastenia gravis atendidos no HU-UFSC entre janeiro de 1996 e dezembro de 2007. O diagnóstico de miastenia gravis foi definido através da história típica, do exame neurológico e de mais um dos seguintes critérios: (1) resposta positiva a anticolinesterásicos, (2) eletroneuromiografia com estimulação nervosa repetitiva compatível com MG e/ou (3) exames laboratoriais evidenciando a presença de anticorpos séricos específicos anti-AChR ou anti-MuSK. A idade, o sexo, a etnia ou a presença de co-morbidades associadas não foram critérios de exclusão. Foram excluídos da amostra apenas os pacientes que não se enquadraram nos critérios diagnósticos acima citados ou cujos prontuários não puderam ser localizados. 4. Procedimentos Com base no registro de pacientes do SPP, procuraram-se os pacientes com o Código Internacional de Doenças (CID) G70.0 (miastenia gravis) atendidos no HU-UFSC de 1996 a 2007. Os prontuários encontrados foram revisados e analisados pelo pesquisador principal, excluindo-se aqueles que não se enquadraram nos critérios de seleção da amostra. Dos prontuários restantes, extraíram-se as informações de interesse clínico e epidemiológico. As variáveis estudadas foram distribuídas em três categorias: (1) perfil sócio-demográfico dos pacientes, (2) quadro inicial da doença e (3) evolução clínica durante o acompanhamento. Em relação ao perfil sócio-demográfico, os dados avaliados foram: data de nascimento, sexo, etnia, naturalidade, procedência, profissão e história de consumo de álcool e tabagismo. 37 Revista Ciências da Saúde, Florianópolis, v.28, n. 2, p. 35-44, julh/dez, 2009 Braga, F. M. et al. O quadro inicial da doença foi caracterizado conforme a idade de surgimento dos primeiros sintomas e sinais, idade do paciente quando do diagnóstico de MG e manifestações iniciais da doença. Foram consideradas “manifestações iniciais” aquelas que os pacientes relataram como sendo prévias ao diagnóstico de MG ou aquelas identificadas objetivamente antes da confirmação diagnóstica e do início do tratamento. Os pacientes foram estratificados de acordo com as manifestações iniciais da doença segundo a escala de Osserman. Por fim, a evolução clínica da MG foi caracterizada pelos achados durante o acompanhamento no HU-UFSC. Foi construído um banco de dados com as informações coletadas através dos programas Microsoft Office Excel® versão 2007 e Epidata® versão 3.1. Posteriormente, essas informações foram cruzadas por meio do programa Epidata Analysis® versão 1.1. Utilizaram-se as variáveis descritivas de porcentagem, média e mediana. O projeto que originou este estudo for submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos da Universidade Federal de Santa Catarina (CEPSH-UFSC), tendo sido aprovado sob o parecer número 055/08 em 28 de abril de 2008. Resultados e discussão 1. Perfil sócio-demográfico O predomínio do sexo feminino neste estudo seguiu um padrão semelhante ao encontrado por outros autores, conforme demonstrado na tabela 1. Tabela 1: Prevalência de miastenia gravis no sexo feminino em estudos diversos. Autor Este estudo Ööpik21 Rastenytẻ19 Cunha7 Kanazawa25 Robertson22 Holtsema21 Kawaguchi27 Acosta28 Beekman29 Perlo30 Tola24 Guidetti31 Farrugia31 Ano País Amostra Sexo feminino (%) 2008 1996 2002 1999 2007 1998 2000 2004 2004 1997 1966 1998 1998 2002 Brasil Estônia Lituânia Brasil Japão Inglaterra Holanda (Antilhas) Japão Cuba Holanda Estados Unidos Itália Itália Escócia 20 162 83 153 142 100 21 470 50 100 1355 86 50 44 70,0 69,8 69,5 68,0 67,6 67,0 66,7 65,1 64,0 62,0 59,2 54,7 54,0 40,1 Heckmann et al.30 apontam para a existência de diferenças fenotípicas na presentação da MG entre diferentes grupos raciais. No presente estudo, apenas uma paciente foi declarada de etnia negra. Essa paciente encontrava-se no grau IV de 38 Osserman (miastenia generalizada grave) quando iniciou o acompanhamento e, mesmo após a timectomia, não obteve melhora significativa do quadro. Isso difere da conclusão de Heckmann et al.30, que afirmam que pacientes de etnia negra com MG Braga, F. M. et al. Revista Ciências da Saúde, Florianópolis, v.28, n. 2, p. 35-44, julh/dez, 2009 generalizada respondem melhor à terapia, porém, não é possível estabelecer uma associação, visto o tamanho reduzido da presente amostra. Outro dado que chama a atenção neste estudo é a proporção de pacientes que não exerceram atividades profissionais durante todo o acompanhamento ou parte dele. É possível que isso tenha ocorrido, em parte, devido à morbidade causada pela doença. A porcentagem de pacientes que declararam um consumo alcoólico excessivo ou patológico (n=3) (17,6%) está de acordo com outros trabalhos sul brasileiros, como os de Castanheira et al.29 e de Costa et al.30, que encontraram prevalências de 24,5% e 14,3%, respectivamente, na população geral desta região. A porcentagem de pacientes que se declararam tabagistas (n=3) (17,6%) no momento da avaliação também é semelhante às prevalências encontradas por outros autores na população geral sul brasileira, como nos trabalhos de Barros et al.38 e de Costa et al.30, que relataram prevalências de 20,6% e 14,3%, respectivamente. 2. Quadro inicial da doença A média geral de idade de início dos sintomas foi de 30,3 anos. Esse resultado foi compatível com os outros estudos brasileiros analisados – 32,1 anos para Cunha et al.7 e 26,7 anos para De Assis6. O estudo de Holtsema et al.21, nas Antilhas Holandesas, e o de Mantegazza et al.16, na Itália, também apresentaram médias semelhantes (31 e 32,6 anos, respectivamente). Estudos efetuados em outros países revelaram médias mais altas: 41,1 anos no Japão27, 46,5 anos na Grécia23 e 62,5 anos na Escócia32. Isso reforça a idéia da existência de particularidades regionais no padrão de acometimento da doença. Não houve discordância entre os autores revisados no que diz respeito ao padrão bimodal de incidência da MG.16,19,25,31 As faixas etárias mais acometidas, no entanto, variaram consideravel- mente nos diversos estudos. A maioria dos autores consultados relata que o primeiro pico de incidência acomete mulheres abaixo dos 40 anos e o segundo pico inicia-se após os 40 anos, acometendo predominantemente homens ou sem predomínio de sexo.2,3,17,19,20,26,31 Neste estudo, houve predomínio de mulheres nas faixas etárias mais jovens, sem predomínio de sexo após os 40 anos de idade. Surpreendeu-nos a baixa incidência da doença na terceira década ou a partir da sexta década de vida. Isso pode ser o resultado de uma casuística pequena ou refletir uma característica própria da amostra estudada. Neste estudo, a idade média de início dos sintomas segundo o sexo foi de 29 anos para o sexo feminino e de 33,3 anos para o masculino. Resultados semelhantes foram relatados por De Assis6, que avaliou uma amostra brasileira de 372 pacientes e obteve médias de 23 anos para o sexo feminino e de 30 anos para o masculino. A maioria dos pacientes (60%) recebeu o diagnóstico de MG ainda no primeiro ano após o início das manifestações clínicas. Esse resultado foi semelhante ao observado por Beekman et al.24 na Holanda (57%), porém, encontra-se abaixo dos valores obtidos por Hotsema et al.21 nas Antilhas Holandesas (76,2%), Rastenyt19 na Lituânia (90,1%) ou Robertson et al. 18 na Inglaterra (94%). Isso pode decorrer de um atraso no encaminhamento dos pacientes das unidades locais de saúde para serviços especializados ou de um baixo índice de suspeição para MG. O tempo médio entre o início das manifestações clínicas e o diagnóstico de MG nesta amostra foi de 3,7 anos. Alguns estudos relatam que o intervalo médio para o diagnóstico costuma ser mais curto no sexo masculino19,24. Em nosso estudo, porém, o diagnóstico foi mais tardio para os homens (média: 4,6 anos) do que para as mulheres (média: 3,4 anos). Deve-se ressaltar, contudo, que, excepcionalmente, um dos pacientes do sexo masculino recebeu o diagnóstico apenas após 20 anos 39 Braga, F. M. et al. Revista Ciências da Saúde, Florianópolis, v.28, n. 2, p. 35-44, julh/dez, 2009 do início dos sintomas. Excluindo-se esse paciente da amostra, o intervalo médio cai para 1,5 anos entre os homens. Segundo Turner39, a fraqueza na MG costuma seguir um sentido crânio caudal, iniciando-se na musculatura ocular e progredindo para fraqueza facial/bulbar, de tronco e de extremidades. No período que antecedeu o diagnóstico de MG, a maioria dos pacientes apresentava história de manifestações bulbares (n=15) (75%). As manifestações de extremidades estavam presentes em 65% dos pacientes (n=13) e achados oculares foram encontrados em 55% (n=11). Para os pacientes estudados por Mantegazza 16 et al. , o quadro inicial foi aparentemente mais brando. Manifestações bulbares foram descritas em apenas 31,3% dos pacientes e houve envolvimento ocular em apenas 29,3% dos casos. Na amostra de Ööpik et al.17, o envolvimento bulbar foi ainda mais restrito, acometendo inicialmente apenas 6% dos pacientes. O envolvimento inicial generalizado da presente amostra (95%) também foi superior ao encontrado por outros autores. Para Ööpik et al.17 e Mantegazza et al.16, o quadro inicial generalizado foi observado em 37% e 28%, respectivamente. Essas diferenças podem ter ocorrido por Mantegazza et al.16 e Ööpik et al.17 terem considerado como manifestações iniciais apenas os sinais observados no exame físico da primeira consulta de acompanhamento. No presente estudo, incluímos as queixas referidas na história pregressa dos pacientes e, em alguns casos, o período de acompanhamento no HUUFSC necessário para que se firmasse o diagnóstico de MG. Além disso, em alguns casos, houve um atraso de mais de 10 anos entre o início dos sintomas e o diagnóstico de MG. Por essa razão, alguns pacientes já se encontravam em um quadro relativamente avançado da doença quando receberam a confirmação diagnóstica, ou seja, ao término do período de “manifestações iniciais”. 40 Onze pacientes (55%) iniciaram o quadro miastênico com manifestações oculares. Esse valor aproxima-se do encontrado por Ööpik et al.17 (59%), Robertson et al.18 (52%) e Hotsema et al.21 (48%), embora apenas 1 paciente de nossa amostra apresentasse envolvimento exclusivamente ocular. Conforme Ööpik et al.17, o envolvimento inicial foi exclusivamente ocular em 28%. Os achados oculares mais freqüentes foram a ptose palpebral (n=8)(40%) e a diplopia (n=6)(30%). Segundo Robertson et al.18, na apresentação inicial da MG, tanto a ptose palpebral quanto a diplopia acometeram 64% dos pacientes cada. 3. Evolução clínica Durante o período de acompanhamento dos pacientes no HU-UFSC, as manifestações clínicas mais freqüentes foram as respiratórias, que ocorreram em todos os casos. Dezenove pacientes (95%) apresentaram dispnéia e 17 (85%) apresentaram tosse. A maioria dos autores consultados, contudo, não discriminou a existência de manifestações respiratórias durante a evolução da doença4,18,21,23. De acordo com Mantegazza et al. 16, por outro lado, os sintomas respiratórios estiveram presentes em 64,9% das mulheres e 35,1% dos homens. A paresia de extremidades também foi uma manifestação freqüente da MG nesta amostra, havendo predomínio proximal, o que está de acordo com o descrito por outros autores.6,7 A crise miastênica acometeu 4 pacientes (20%). Esse valor é comparável com o relatado por Holtsema et al.21 (28,6%). A maioria dos autores consultados não apontou hipo ou hiperreflexia em pacientes miastênicos. Nesta amostra, 75% dos casos apresentaram alterações de reflexos, com considerável predomínio da hiporreflexia. Esse fenômeno também foi observado por Cunha et al.,7 embora com menor freqüência. Manifestações constitucionais foram observadas em grande parte dos pacientes. A principal Braga, F. M. et al. Revista Ciências da Saúde, Florianópolis, v.28, n. 2, p. 35-44, julh/dez, 2009 humor depressivo foi observado em um quarto dos pacientes. Dentre os pacientes avaliados, foram encontradas anormalidades tímicas (hiperplasia ou timoma) em 35% dos casos (n=7). Kawaguchi et al. 22 estudaram uma amostra de 470 pacientes, em 44,5% dos quais houve diagnóstico de hiperplasia ou timoma. Em nossa amostra, o timoma foi diagnosticado em 2 pacientes (10%). Esse é o valor estimado por Turner39 e por De Assis6 para ocorrência de timoma em pacientes com MG. Das alterações na tireóide, ressalta-se a presença de hipotireoidismo em 2 pacientes (10%). Em um estudo de De Assis6 com 372 pacientes, apenas um caso da doença foi encontrado. Sabe-se que a piridostigmina (utilizada por 100% dos pacientes incluídos neste estudo) pode causar inúmeros efeitos colaterais (tabela 2). Embora a maioria desses efeitos sejam pouco específicos, é possível manifestações como, por exemplo, a urgência urinária, a incontinência miccional, o desconforto abdominal ou a diarréia, apresentados por vários pacientes (tabela 2), possam ter sido causados pela hiperatividade da musculatura das paredes da bexiga e dos intestinos provocada pela medicação.27,28 foi o emagrecimento (65%). Segundo De Assis6, existe forte associação entre manifestações bulbares e emagrecimento. Na presente amostra, 92% dos casos de emagrecimento ocorreram em pacientes que apresentavam também manifestações bulbares. O envolvimento ocular acometeu 95% dos pacientes (n=19) até o término do período de acompanhamento. De acordo com Thanvi et al.2, 90% dos casos de MG cursam com envolvimento ocular. Para Mantegazza et al.16, no entanto, as manifestações oculares foram encontradas em apenas 48% das mulheres e 51,9% dos homens. As manifestações oculares mais freqüentes na presente amostra foram a diplopia (90%) e a ptose palpebral (65%), o que foi comparável com outros autores.2,6,7 Thanvi et al.2 mencionam a associação de MG com queixas emocionais, porém, não encontramos nenhum estudo particularmente focado nesse aspecto. Alguns autores afirmam que pacientes miastênicos podem exibir uma aparência facial depressiva ou sem expressão, o que se justifica nos casos em que há paresia facial2,3. Na presente amostra, no entanto, houve também grande ocorrência de queixas emocionais. A principal delas foi a ansiedade, presente em três quartos dos casos. O Tabela 2 – Sinais e sintomas atribuíveis ao uso de piridostigmina entre os pacientes atendidos no hospital universitário da Universidade Federal de Santa Catarina entre os anos de 1996 e 2007. Sinal ou sintoma Ansiedade Palidez Desconforto abdominal Diarréia Prurido Sudorese Borramento visual Sialorréia Vômitos Lacrimejamento Bradicardia N 15 12 12 10 10 8 7 6 6 4 3 % 75 60 60 50 50 40 35 30 30 20 15 41 Revista Ciências da Saúde, Florianópolis, v.28, n. 2, p. 35-44, julh/dez, 2009 Braga, F. M. et al. Incontinência urinária Urgência miccional 3 2 Do total de 20 pacientes, 12 (60%) foram submetidos à timectomia. Dos pacientes timectomizados, 83% apresentaram melhora ou remissão do quadro ao final do período de acompanhamento, enquanto que a porcentagem de melhora ou remissão entre os não timectomizados foi de 60%. 15 10 Outros autores25,22 também observaram melhor prognóstico em pacientes timectomizados quando comparados com os não timectomizados. Na tabela 3, comparam-se os resultados da evolução clínica neste estudo com os resultados informados por outros autores. Tabela 3: Comparação dos resultados do acompanhamento de pacientes com mistenia gravis. Referência Período Pacientes (n) Acompanhamento (anos) Remissão (%) Óbitos (%) Timectomia (%) Prednisona (%) Azatioprina (%) Mantegazza [40] Donaldson [41] Öösterhuis [42] Beekman [24] Rastenytẻ [19] Este Estudo ? 1152 4,9 1975-1988 165 8 1965-1984 374 12 1985-1989 100 9,6 1992-2001 82 3,6 1996-2007 20 6,5 35 4 72 54 18 50 0 65 84 24 37 5 46 28 43 0 56 49 28 41,5 7,3 65,9 80,5 1,2 30 0 60 95 70 A análise da tabela 3 permite inferir que houve maiores taxas de uso de prednisona e azatioprina na presente amostra em comparação com os demais estudos. A timectomia foi realizada numa proporção semelhante à relatada pelos outros autores. Embora nenhum óbito tenha sido observado nesta amostra, a taxa de remissão dos sintomas foi menor nestes pacientes do que ocorreu nos pacientes estudados pelos demais autores. Apesar disso, a análise da figura 8 permite constatar que, de maneira geral, houve melhora na situação dos pacientes nos diferentes graus da escala de Osserman. Algumas limitações foram encontradas na realização desse estudo. A principal delas foi o pequeno tamanho da amostra, uma vez que a MG é uma doença pouco prevalente e pouco incidente na população geral. Isso também dificulta a 42 realização de estudos prospectivos sobre a doença. Outro fator limitante foi o período de acompanhamento muito variado entre os pacientes. Como os sintomas da MG apresentam um caráter flutuante, os pacientes que foram avaliados por um período curto de tempo tiveram menos chances de ter as suas manifestações relatadas durante a evolução do quadro. Por ser um estudo retrospectivo, houve dificuldades para coletar e padronizar os dados encontrados nos prontuários, principalmente porque os pacientes foram atendidos por diferentes profissionais ao longo do acompanhamento e, em alguns casos, os dados foram preenchidos de maneira inadequada. Por fim, a inexistência de um consenso sobre a maneira mais adequada de classificar pacientes com MG limitou as possibilidades de comparação dos resultados com os de outros autores. Braga, F. M. et al. Revista Ciências da Saúde, Florianópolis, v.28, n. 2, p. 35-44, julh/dez, 2009 Conclusões Os pacientes com MG atendidos no HUUFSC são predominantemente do sexo feminino (2,3:1), de etnia branca, naturais e procedentes do estado de Santa Catarina. A idade média de início das manifestações clínicas é de 30,3 anos. Antes dos 40 anos, há predomínio do sexo feminino; a partir dos 40 anos, a doença afeta homens e mulheres na mesma proporção. O diagnóstico é feito no primeiro ano a partir do início dos sintomas na maioria dos pacientes (60%). De maneira geral, o diagnóstico é mais precoce no sexo masculino. Em relação às manifestações clínicas, a paresia de extremidades é a queixa mais referida pelos pacientes no início do quadro (60%). Ao longo da evolução, a manifestação mais freqüente é a dispnéia (95%). Os achados oculares mais freqüentes tanto antes quanto depois do início do tratamento são a ptose palpebral (90%) e a diplopia (65%). As intervenções mais utilizadas em pacientes com MG são o uso de piridostigmina (100%), prednisona (95%) e azatioprina (70%). A timectomia é realizada em 60% dos pacientes, dos quais 83% apresentam melhora do quadro ou remissão completa dos sintomas. Algum grau de melhora do quadro é observado em 75% dos pacientes após o tratamento. Em apenas 30% dos casos há remissão completa dos sintomas. Referências 1. Belasco C, Carbillon L, Louaib D, Gaudelus J, Uzan M. 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Resumo: Esta revisão aborda as principais funções dos neutrófilos e seu importante papel na resposta imune inata. Esta célula é a primeira linha de defesa do organismo, pois é capaz de fagocitar, digerir e destruir o agente invasor e, para isso, uma série de eventos estão envolvidos, como o burst respiratório e a degranulação celular. Distúrbios funcionais desencadeiam doenças que devem ser precocemente diagnosticadas para que possam ser tratadas adequadamente. Palavras-chave: neutrófilos, saúde, doenças Abstract: This revision covers the main functions of neutrophils and its important role in the innate immune response. This cell is the first line defense of the organism, since it is able to phagocyte, digest and destroy the invading agents. Therefore, many events are involved, such as respiratory burst and cell degranulation. Functional neutrophil disorders lead to conditions that must be diagnosed early in order to be properly treated. Key words: neutrophil, health, diseases Introdução Os neutrófilos, assim como outras células da circulação, originam-se de células-tronco pluripotentes na medula óssea sob influência do microambiente medular e de fatores de crescimento. São as células mais numerosas entre os leucócitos e participam da defesa primária do organismo contra microorganismos patogênicos através da resposta imune inata ao migrar rapidamente para o local da lesão e ativar mecanismos microbicidas por meio da liberação de espécies reativas de oxigênio, fenômeno denominado “burst” respiratório. Contribuem também na resposta inflamatória liberando citocinas, eicosanóides e outras substâncias envolvidas na inflamação1. O neutrófilo é uma célula diferenciada que contém grânulos em seu interior cujos conteúdos contribuem para sua função microbicida. Os grânulos citoplasmáticos são divididos em: 1) grânulos azurófilos ou primários que contêm proteases como catepsina G, elastase, glucuronidase, liso- zima e proteinase 3, além da mieloperoxidase; 2) grânulos específicos ou secundários compostos de lactoferrina, lisozima e proteinase 3 e 3) grãos de gelatinase que contêm lisozima e proteinase 3 e receptores para a adesividade celular, como por exemplo as moléculas de adesão CD11/CD18. Os neutrófilos também possuem um receptor para o componente C3b do complemento denominado CR12. Estudos demonstraram que a destruição do agente invasor pelo neutrófilo deve-se à formação de espécies reativas de oxigênio e à liberação da mieloperoxidase, no entanto, mais recentemente foi sugerido que a capacidade microbicida dos neutrófilos provém principalmente da bomba de elétrons localizada no interior do vacúolo fagocitário que induz uma alteração no potencial elétrico da célula que necessita de compensação permitindo assim a digestão ou destruição dos agentes através de enzimas liberadas no vacúolo pelas granulações citoplasmáticas3. Sendo assim, a composição química dos grânulos citoplasmáticos é muito im- Aluna do Curso de Especialização em Citologia Cervicovaginal e Citologia de Líquidos Corporais do Departamento de Análises Clínicas, CCS, UFSC. [email protected] 2 Aluna do Curso de Especialização em Citologia Cervicovaginal e Citologia de Líquidos Corporais do Departamento de Análises Clínicas, CCS, UFSC. [email protected] 3 Prof.(a) Dr.(a) do Departamento de Análises Clínicas da Universidade Federal de Santa Catarina – ACL-UFSC. [email protected] 45 1 Santos, I. M. et al. Revista Ciências da Saúde, Florianópolis, v.28, n. 2, p. 45-50, julh/dez, 2009 portante no processo de fagocitose4. Na presença de um estímulo infeccioso ou inflamatório, ocorre a expressão de receptores na membrana dos neutrófilos. Esses receptores (Toll Like Receptors – TLRs) são responsáveis pelo reconhecimento do microorganismo invasor na resposta imune inata. A estimulação destas células por uma variedade de ligantes de TLRs resulta em fagocitose, “burst” respiratório e liberação de IL8, sugerindo que o sinal proveniente dos TLRs seja um fator muito importante para a função celular5. Além disso, moléculas de adesão do tipo integrinas expressas nos neutrófilos, CD11b/CD18 (Mac1) e CD11c/CD18 (p150), reconhecem e ligam-se a certos microorganismos como Leishmania spp., Bordetella spp., Candida spp., e Histoplasma capsulatum. Os microorganismos são opsonizados e os receptores da membrana dos neutrófilos podem reconhecer outros produtos de ativação do sistema complemento e facilitar a fagocitose6. O neutrófilo precisa migrar para o local da inflamação para realizar a fagocitose. Essa migração ocorre pela interação com proteínas de baixa avidez e representadas pelas moléculas de adesão, que incluem a L-selectina, E-selectina e P-selectina. Subsequentemente a este processo, interações de alta afinidade ocorrem através da expressão de moléculas de adesão intracelular como ICAM-1 E ICAM-27. Após o estímulo para a fagocitose ocorre o burst respiratório, que corresponde ao aumento no consumo de glicose e de O2 através da ativação do sistema respiratório nas células, seguido da produção de superóxidos nos fagócitos que é mediada pelo complexo NADPH-oxidase, um sistema multiprotéico complexo6. Esse sistema está inativo na célula em repouso e, quando ativado, permite a redução do O2 em superóxido (O2-), que se acumula no interior do vacúolo fagocítico. Ocorre então, uma reação de desmutação que resulta na produção de peróxido de hidrogênio (H2O2) e, em presença do pH ácido no interior do fagossoma, o 46 superóxido gera o que se denomina oxigênio singleto4. O citocromo b558 é um heterodímero composto por uma molécula p22phox e uma gp91phox que compõe a NADPH-oxidase e localiza-se entre a membrana plasmática e a membrana dos grânulos específicos sendo capaz de incorporar-se na parede do vacúolo fagocítico, onde forma um canal de passagem para que os elétrons atravessem o citosol para o interior do vacúolo. Para que este transporte ocorra, algumas proteínas citosólicas como a 67phox, p47phox e p40phox devem migrar para a memp brana do fagossoma a fim de translocá-la. Através da atividade da NADPH-oxidase, a membrana é despolarizada e, para que haja uma compensação neste sistema, elétrons são transportados através da membrana vacuolar. Após, o O2- é desmutado a O22-, sendo em seguida protonado formando H20 e H2O2, que irão consumir prótons e elevar o pH no vacúolo, facilitando a entrada dos elementos que constituem os grânulos. Este processo só ocorre se parte desta troca for compensada com outros prótons como o K+. O transporte de elétrons através do citocromo b558 consome os prótons presentes no vacúolo, elevando o pH para que as proteases neutras, sejam também ativadas pelo fluxo de K+. O aumento de K+ no fagossoma permite a solubilização de proteases catiônicas dos grânulos e peptídeos. A exigência de um ambiente hipertônico e alcalino restringe a toxicidade dessas proteínas ao compartimento vacuolar, evitando danos para os tecidos normais3. Estudos mostram que os metabólitos gerados a partir do oxigênio molecular, H2O2 e superóxido, compõem um sistema antimicrobiano ativo que atua em conjunto com as enzimas que degranulam no interior do fagossoma8. Além disso, a queda no pH devido ao acúmulo de íons H+ leva à ativação de hidrolases ácidas contidas nos lisossomas e à ativação da mieloperoxidase (MPO). A MPO penetra no fagossoma juntamente com o H2O2 gerado durante a fagocitose e forma substâncias Santos, I. M. et al. Revista Ciências da Saúde, Florianópolis, v.28, n. 2, p. 45-50, julh/dez, 2009 como HOCl e HIO3-, o superóxido e o H2O2 que são fortemente microbicidas9. Outras reações bioquímicas liberam o ânion peroxinitrito e cloreto de nitrila, que também contribuem para a atividade microbicida6. Através da compreensão da função e utilidade desta célula, pode-se perceber que distúrbios funcionais ou quantitativos neste tipo celular podem ser de grande importância para a saúde do indivíduo. Ao contrário dos distúrbios quantitativos, os funcionais muitas vezes passam despercebidos devido à sua raridade e à dificuldade no diagnóstico devido à instabilidade desta célula e, podem vir acompanhados de sintomas inespecíficos como abcessos recorrentes, infecções por fungos ou bactérias incomuns e ulcerações graves em mucosas. Estes transtornos são identificados geralmente na infância e apresentam como uma causa comum a diabetes mellitus, geralmente quando esta não está controlada, ou em casos de uremia ou queimaduras severas2. Disfunção dos neutrófilos As desordens funcionais dos neutrófilos podem caracterizar-se por infecções recorrentes que, em alguns casos, são leves e outras requerem tratamento6. Dentre as principais doenças relacionadas a distúrbios na função dos neutrófilos pode-se citar: 1. Síndrome de Chédiak-Higashi É uma doença que ocorre devido a mutações, conhecidas como CHS1/LYST, nos genes que codificam proteínas citoplasmáticas envolvidas na formação do vacúolo fagocítico e no transporte de outras proteínas10. Nesta doença os neutrófilos apresentam inclusões gigantes formadas devido à fusão dos grânulos azurófilos e específicos em todas as células que contenham lisossomas. Estas inclusões impedem a fusão com o vacúolo e ocorre um defeito na fagocitose. Além disso, a quimiotaxia é deficiente devido à alteração nos microtúbulos e, por razões ainda desconhecidas, ocorre ainda aumento das concentrações de catepsina G e elastase nestas células. O quadro clínico desta doença é grave – principalmente na forma homozigótica11. O diagnóstico é realizado por meio da visualização das inclusões em todos os tipos de células por meio do método da imunoflorescência. Trata-se de uma doença rara que apresentou menos de 500 casos nos últimos 20 anos10. 2. Anomalia de Pelger-Huet É um distúrbio raro que pode ser herdado ou adquirido, caracterizado por uma alteração na morfologia nuclear chamada anomalia de PelgerHuet. As células granulócitos, linfócitos, monócitos e basófilos apresentam núcleos hipolobulados, cromatina grosseiramente condensada, e maturação citoplasmática normal12. Estudos na função celular têm demonstrado quimiotaxia diminuída, burst respiratório reduzido e deficiência na atividade bactericida. Os neutrófilos ainda apresentam conteúdos reduzidos de defensina, gelatinase, colagenase, proteína de ligação a vitamina B12 e lactoferrina13. O diagnóstico baseia-se no achado de células com anormalidades nucleares e ausência de grânulos utilizando métodos de coloração específicos para enzimas neutrofílicas2. 3. Deficiência da adesão leucocitária (Deficiência de LAD-1, LAD-2, LAD-3 e Rac-2) Doença autossômica recessiva que ocorre devido à deficiência da molécula de adesão do tipo integrinas (CD11/CD18) ou pela ausência da proteína sialyl-Lewis X (molécula que se liga às selectinas presentes nas células endoteliais). O diagnóstico depende do quadro clínico do paciente e pode ser confirmado por análise em citômetro de fluxo da expressão de marcadores de membrana em LAD-1 e LAD-214. 4. Febre Familiar do Mediterrâneo 47 Santos, I. M. et al. Revista Ciências da Saúde, Florianópolis, v.28, n. 2, p. 45-50, julh/dez, 2009 É uma doença hereditária do tipo inflamatória mais freqüente entre pessoas do Oriente Médio. É causada por mutações no gene MEFV que codifica a pirina. A pirina tem papel importante na resposta inflamatória, pois é capaz de interagir com os TLRs e estimular a apoptose de leucócitos, a produção de interleucina-1 e a ativação do fator de transcrição nuclear (NF-KB). Mutações neste gene resultam em uma atividade pró-inflamatória. Neste processo ocorre uma inflamação aguda específica e o diagnóstico baseia-se nos achados clínicos e na anamnese do paciente15. 5. Síndrome de hiperimunoglobulina E É uma síndrome rara que pode ser autossômica dominante ou recessiva, sendo esta última mais severa. Estudos recentes demonstram que nesta doença ocorrem mutações na proteína que atua na via de transdução de sinais para a expressão receptores de citocinas (STAT3). Isto leva a um comprometimento na quimiotaxia e o paciente apresenta infecções recorrentes na pele e pulmões, eczema, eosinofilia, além de elevadas concentrações da imunoglobulina E16. 6. Doença Granulomatosa Crônica É considerada o protótipo de doença relacionada a disfunção neutrofílica6. Esta doença pode ser autossômica recessiva ou ligada ao sexo, em conseqüência de mutações em qualquer um dos quatro genes estruturais da NAPH-oxidase, 91-phox, p22-phox, p47-phox e p67-phox. Na maioria dos gp casos, ocorre mutação do gene gp91-phox (específico de células fagocitárias), localizado no cromossomo X. Esta mutação diminui o “burst” respiratório e aumenta a suscetibilidade a infecções17. Nessa doença, é comum que ocorram infecções por microorganismos principalmente por aqueles catalase-positivos6. O diagnóstico geralmente é baseado na avaliação da produção de superóxido, redução de ferritcitocromo c, quimioluminescência, redução de nitroazul tetrazólio (NBT) e oxidação de di48 hidrorodamina (DHR). O teste de DHR é útil para distinguir se o defeito está em um cromossomo ligado ao X ou nos cromossomos autossômicos recessivos, no entanto, pode caracterizar uma doença granulomatosa crônica ligada ao X em caso de deficiência de mieloperoxidase. Neste caso, os testes de nitroazul tetrazólio (NBT) e ferricitocromo c apresentam-se normais. No teste NBT, o corante tetrazólio hidrossolúvel amarelo é reduzido a azul insolúvel devido à presença do O2- produzido pelos neutrófilos normais. Indivíduos com mutação no gp91-phox tem duas populações de neutrófilos: uma que produz superóxido e outra que não, atribuindo a estes uma característica de mosaico visível no teste de oxidação. A mutação pode ser determinada no período pré-natal por meio de testes moleculares18. 7. Deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase Assim como na CGD, essa deficiência relaciona-se também à diminuição do burst respiratório, mas, neste caso, ocorre também anemia hemolítica, já que esta enzima está presente nos eritrócitos. A deficiência é ligada ao cromossomo X (Xq28) e é caracterizada quando se tem menos de 5% da atividade da G6PD. Pode ser diagnosticada por meio da quantificação desta enzima ou de testes que detectam o “burst” oxidativo19. 8. Deficiência de mieloperoxidase A mieloperoxidase é uma hemoproteína encontrada nos grânulos azurófilos dos neutrófilos capaz de converter H2O2 e Cl- em HOCl, e contribui para a atividade microbicida do neutrófilo19. A deficiência desta enzima é resultante de uma mutação no gene da MPO, tornando a célula incapaz de produzir HOCl, liberar o ânion de produzir superóxido e H2O2. A falta de HOCl no fagossoma promove deficiência na atividade microbicida dos neutrófilos, mas a morte efetiva ocorre. Geralmente é assintomática e o diagnostico é realizado atra- Santos, I. M. et al. Revista Ciências da Saúde, Florianópolis, v.28, n. 2, p. 45-50, julh/dez, 2009 vés de técnica de coloração com peroxidase em lâmina de sangue periférico, podendo ser relacionada ao teste de DHR6. 9. 4. Freitas M, Lima JLFC, Fernandes E. Optical probes for detection and quantification of neutrophils’oxidative burst. A review. Anal Chim Acta 2009;649:8–23. 5. Koller B, Bals R, Roos D, Korting HC, Griese M, Hartl D. Innate immune receptors on neutrophils and their role in chronic lung disease. Eur J Clin Invest 2009;39:535–47. 6. Andrews T, Sullivan KE. Infections in Patients with Inherited Defects in Phagocytic Function. Clin Microbiol Rev 2003;16:597– 621. 7. Furze RC, Kankin SM. Neutrophil mobilization and clearance in the bone marrow. Immunol 2008;125:281–88. 8. Robinsons JM. Phagocytic leukocytes and reactive oxygen species. Histochem Cell Biol 2009;131:465–69. 9. Allen LAH. Mechanisms of pathogenesis: evasion of killing by polymorphonuclear leukocytes. Microbes and Infection 2003;5:1329–35. Síndrome de Papillon-Lefèvre Síndrome rara causada por uma mutação no gene que codifica a catepsina G que se localiza 11q14 e influencia na quimiotaxia do neutrófilo, podendo causar quadros de periodontite severa20. Considerações finais Os neutrófilos desempenham importante papel na resposta imune inata sendo a primeira fonte de defesa do organismo contra patógenos invasores. Recentemente sabe-se que o estudo da função desta célula pode auxiliar na compreensão dos mecanismos que controlam sua ação auxiliando na elucidação dos processos pelos quais o organismo responde a uma inflamação. Algumas patologias são causadas por uma perda ou diminuição da função deste tipo de célula acarretando em problemas no processo inflamatório. Assim, o estudo específico da função celular pode contribuir para o conhecimento de algumas destas doenças, além de revelar novas técnicas para diagnóstico e estratégias terapêuticas para o tratamento destas patologias. Referências 1. 223. Horwitz MS, Duan Z, Korkmaz B, Lee H, Mealiffe ME, Salipante SJ. Neutrophil elastase in cyclic and severe congenital neutropenia. Blood 2007;109:1817-24. 10. Kaplan J, Domenico ID, Ward DM. ChediakHigashi syndrome. Hematol 2008; 15:22-29. 11. Ward DM, Griffiths GM, Stinchcombe JC, Kaplan J. Analysis of the Lysosomal Storage Disease Chediak–Higashi Syndrome. Traffic 2000;1:816–22. 12. Cunningham JM, Patnaik MM, Hammerschmidt DE, Vercellotti GM. Historical perspective and clinical implications of the PelgerHuet cell. Am J Hematol 2009;84:116–19. 2. Spickett GP. Immune deficiency disorders involving neutrophils. J Clin Pathol 2008;61:1001-05. 13. Speeckaert MM, Verhelst C, Koch A, Speeckaert R, Lacquet F. 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Revista Ciências da Saúde, Florianópolis, v.28, n. 2, p. 51-55, julh/dez, 2009 REPENSANDO O USO DE MEDICAMENTOS: IMPACTO DAS ATIVIDADES DE EDUCAÇÃO E INFORMAÇÃO EM SAÚDE JUNTO A UMA ESCOLA DE EDUCAÇÃO BÁSICA E A COMUNICADORES DE RÁDIO (NA CIDADE DE FLORIANÓPOLIS – BRASIL) [Rethinking the use of drugs: impact of the activities of education and health information with a basic school and broadcasters in Florianopolis city - Brazil] Alexandra Morais de Alexandri1; Aline Aparecida Foppa2; Ana Carolina Welter1; Célia Maria Teixeira De Campos3*; Heloisa Pamplona Cunha1; Maria Leonor Santana Scherer4; Marina Raijche Mattozo Rover2 & Marlene Zannin5 Resumo: As ações de educação em saúde foram desenvolvidas numa Escola de Educação Básica em Florianópolis – SC. Trabalhou-se com crianças e pais o uso inapropriado de medicamentos e com adolescentes o uso de drogas e sexualidade. Houve interesse e participação efetiva dos envolvidos, tendo grande relevância para a transformação da sociedade. Paralelamente foi desenvolvido um trabalho de informação e discussão sobre propaganda de produtos sujeitos à vigilância sanitária para comunicadores de rádio e acadêmicos. Radialistas locais e alunos da comunidade universitária foram convidados para uma webconferencia e um minicurso. Foram positivas as discussões acerca da temática, porém com baixa participação. Palavras-chave: educação, promoção de saúde, uso racional, propaganda de medicamentos, radialistas. Abstract: Actions of health education were developed at a Basic School in Florianópolis - SC. Was worked with children and parents the inappropriate use of drugs; with adolescents was work about drugs use and sexuality. There was interest and active participation of those involved, with great relevance to the societies transformation. Also was developed a project to promote information and discussion about the advertisement of products subject to sanitary surveillance for broadcasters and academics. Local broadcasters and students from the university were invited to a webconference and a minicourse. The discussions about this theme was positive but it had low participation. Key words: education, health promotion, rational use, drugs advertinsing, broadcasters. Introdução A educação em saúde é um recurso que engloba conhecimentos e ações que visam a prevenção de doenças e promoção de saúde. Esse recurso é promovido por profissionais da área da saúde que oferecem subsídios para uma mudança nas condutas de saúde afim de promover uma melhora na qualidade de vida1,2. O ambiente escolar é um local onde práticas de educação em saúde devem ser estimuladas, pois é nas escolas onde as crianças e adolescentes passam a maior parte do tempo e é nesse período em que são desenvolvidos seus hábitos de vida. Evidencia-se no cotidiano escolar a necessidade de aprender a conviver democrática e solidariamente com as diferenças, tomando-as como aspectos indispensáveis ao permanente processo individual e coletivo de produção de conhecimentos3. Acadêmica de Farmácia, Universidade Federal de Santa Catarina, Centro de Ciências da Saúde, Departamento de Ciências Farmacêuticas, Florianópolis, SC, Brasil. 2 Farmacêutica da Universidade Federal de Santa Catarina, Centro de Ciências da Saúde, Departamento de Ciências Farmacêuticas, Florianópolis, SC, Brasil. 3 Professora Doutora, Universidade Federal de Santa Catarina, Centro de Ciências da Saúde, Departamento de Ciências Farmacêuticas, Florianópolis, SC, Brasil. 4 Acadêmica de Letras Português, Universidade Federal de Santa Catarina, Centro de Comunicação e Expressão, Departamento de Letras e Literaturas Vernáculas, Florianópolis, SC, Brasil. 5 Professora Doutora, Universidade Federal de Santa Catarina, Centro de Ciências da Saúde, Departamento de Toxicologia, Florianópolis, SC, Brasil. * Email do autor correspondente (Célia Maria Teixeira de Campos): [email protected] 51 1 Alexandri, A. M. et al. Revista Ciências da Saúde, Florianópolis, v.28, n. 2, p. 51-55, julh/dez, 2009 No Brasil, a escola pública tem se caracterizado por ser constituída predominantemente por crianças, jovens e adultos das classes populares. Observa-se também uma ampliação de professores oriundos dos segmentos menos favorecidos da população3. Práticas pedagógicas favoráveis ao contexto das escolas públicas devem ser criadas a fim de promover uma maior inclusão desses alunos na sociedade. Além da escola, a mídia também tem fundamental importância na educação em saúde. Observa-se um fácil acesso aos aparelhos de rádio nas residências, bem como em ambientes públicos e privados. Com isso, além de informar, a mídia é capaz de influenciar a opinião das pessoas e, portanto auxiliar nos processos educativos. Assim, ações que visem a conscientização dos profissionais comunicadores de rádio a cerca dos riscos à saúde relacionados com as propagandas irregulares de medicamentos, são de extrema relevância nos processos de educação em saúde4. As propagandas são estratégias de marketing, no caso dos medicamentos, seu principal objetivo é induzir a prescrição, dispensação, e aquisição dos mesmos. Em geral, as propagandas divulgam somente os benefícios do medicamento em questão, deixando de divulgar informações importantes para a segurança do paciente. Isso leva à automedicação que muitas vezes traz como conseqüência intoxicações medicamentosas que podem ser graves5,6,7. Elas ocupam o primeiro lugar no ranking de intoxicações no Brasil. Em 2006, o Sistema Nacional de Informações Tóxico Farmacológicas (SINITOX) consolidou a ocorrência de aproximadamente 113 mil casos de intoxicação humana, destes 30,7% causados por medicamentos8. Com o intuito de estimular e apoiar ações estratégicas de educação em saúde com a comunidade escolar e promover discussões sobre a propaganda e uso racional de medicamentos, a Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC) com a 52 participação das Vigilâncias Sanitárias do Estado de Santa Catarina e Secretarias Estadual e de Educação, vem desenvolvendo o Projeto de Educação e Informação da Gerência-Geral de Monitoramento e Fiscalização de Propaganda (GPROP), de Publicidade, de Promoção e de Informação de Produtos Sujeitos à Vigilância Sanitária (Fase III). Materiais e Métodos Considera-se a escola pública um espaço importante que amplia sua qualidade ao incorporar em seu cotidiano, o trabalho coletivo, as relações solidárias, os diferentes saberes e a participação das diferentes pessoas3. Neste sentido, ações de educação em saúde foram desenvolvidas na Escola de Educação Básica José Boiteux, Florianópolis – SC. Foram programadas atividades específicas para cada faixa etária dos alunos e para aos pais, procurou-se dar ênfase ao uso racional de medicamentos. Ações educativas sobre o uso racional de medicamentos não podem ser improvisadas. Exigem planejamento e entendimento do contexto, para que proporcionem a melhoria das condições de vida9. Os alunos foram agrupados de acordo com a idade, e os temas abordados foram correspondentes à maturidade para o seu entendimento. Os estudantes na faixa etária dos 6 aos 13 anos contaram com atividades lúdicas para elucidação dos temas escovação de dentes e uso indiscriminado de medicamentos. Estas atividades incluíram um teatro de fantoches com os personagens do folguedo “Boi de Mamão”, pinturas, desenhos para colorir e completar. Os adolescentes, na faixa dos 13 aos 15 anos de idade, foram envolvidos em trabalhos de dinâmicas simples, com estimulação a indagaremse sobre as atitudes no dia-a-dia e suas consequências. As dinâmicas também abordaram dúvidas comuns da idade, como o tema da sexualidade. Para os pais foi elaborada uma palestra abordando Alexandri, A. M. et al. Revista Ciências da Saúde, Florianópolis, v.28, n. 2, p. 51-55, julh/dez, 2009 medicamentos naturais, antibióticos e medicamentos controlados, com reforço em relação ao Uso Racional de Medicamentos (URM). Folders foram distribuídos entre os pais, com informações sobre medicamentos e sua utilização. Visando manter os princípios éticos, durante o decorrer do projeto, as imagens produzidas e divulgadas posteriormente, com finalidade estritamente educativa, foram feitas com a autorização dos respectivos responsáveis, bem como os nomes dos envolvidos foram preservados. As atividades tiveram o intuito de despertar a curiosidade e o interesse dos alunos, sem a intenção de intimidálos ou causar situações constrangedoras, apenas as dúvidas apresentadas espontaneamente foram discutidas, de modo que nenhum aluno foi forçado a participar quando não se sentia a vontade. Para o desenvolvimento do tema propaganda de medicamentos, foram convidados a participar de uma web conferência intitulada “Propaganda de medicamentos: um desafio para todas as profissões”, comunicadores de rádio da grande Florianópolis e profissionais da saúde. Esta se deu com a participação de professores da Universidade Federal de Santa Catarina, apresentando a influência da indústria na prescrição e no uso dos medicamentos, as consequências e também as estatísticas do uso indiscriminado de medicamentos. A presença de um representante da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) foi vital, visto que elucidou a legislação que regulamenta a divulgação ou promoção comercial de produtos sujeitos a Vigilância Sanitária. Uma cartilha informativa foi elaborada e distribuída entre os participantes da conferência, com orientações e critérios sobre a propaganda de medicamentos. Esta foi enviada para as principais rádios de Florianópolis juntamente com um DVD com o conteúdo da web conferência. A experiência foi levada ao III Congresso Brasileiro sobre Uso Racional de Medicamentos, na forma de apresentação de um poster. Visando aumentar a disseminação de informações acerca da propaganda de medicamentos, ministrou-se um minicurso na VIII Semana de Pesquisa e Extensão da UFSC (SEPEX) com o título: “Informação sobre propaganda e uso racional de medicamentos”. O interesse de divulgação do minicurso foi maior para alunos de graduação de farmácia, medicina, jornalismo e direito, levando em consideração suas áreas de atuação profissional. Abordou-se principalmente o impacto social e econômico e a análise frente à legislação vigente da propaganda de medicamentos, os riscos e perigos da propaganda, e o uso racional de medicamentos. Resultados e Discussão A educação em saúde nas séries iniciais é recomendada pois é desde de a infância que se desenvolve atitudes favoráveis ou desfavoráveis à saúde, através da observação de valores que a criança faz em seu ambiente escolar, em casa e na sociedade em geral. Deste modo, a escola é ambiente importante para a valorização da saúde e para a construção de hábitos saudáveis, a medida que a idade e o desenvolvimento cognitivo contribuem para o nível de saúde da população9. Com as atividades realizadas na escola, espera-se que tenha ocorrido uma conscientização por parte das crianças e seus responsáveis em relação às conseqüências que o uso inadequado de medicamentos pode acarretar. O interesse dos estudantes adolescentes foi evidente em relação ao tema sexualidade, apresentando muitas dúvidas referentes ao tema, com consequênte aumento da sua participação nas atividades. Verifica-se que o diálogo é ferramenta importante no aprendizado, e a capacitação de professores para contribuir com a elucidação do tema é necessária, visto que são profissionais formadores de opinião. 53 Alexandri, A. M. et al. Revista Ciências da Saúde, Florianópolis, v.28, n. 2, p. 51-55, julh/dez, 2009 A adolescência é considerada uma fase de mudanças que afeta os aspectos físicos, sexuais, cognitivos e emocionais10. A Organização Mundial da Saúde subdivide a adolescência em pré-adolescência, dos 10 aos 14 anos, e adolescência propriamente dita, que corresponde ao período dos 15 aos 19 anos de idade. O meio social é determinante desta etapa, envolvendo aspectos como história do indivíduo, família, escola, amigos e cultura11. Os pais também demonstraram grande interesse com relação ao tema uso racional de medicamentos, visto que ao término da palestra, alguns procuraram a equipe para esclarecimentos com relação aos medicamentos de uso contínuo. Todos levaram os materiais informativos para casa e espera-se que compartilhem as informações recebidas com os filhos, parentes, vizinhos e amigos. Apesar de terem demonstrado interesse através de correspondências, verificou-se uma participação pouco expressiva dos comunicadores de rádio. Apesar disso, buscou-se através de atividades educativas, contribuir para a redução do número de inconformidades nos anúncios de produtos sob vigilância sanitária veiculados nas rádios locais e conscientizar os comunicadores da importância de ter um senso crítico antes de anunciar uma propaganda relacionada a medicamentos. Sabe-se que este é um trabalho de longo prazo e ações como essas devem ser executadas, mesmo diante da dificuldade vivenciada, de trazer os comunicadores para um diálogo a cerca da temática. Conclusão As atividades realizadas na escola foram muito gratificantes, pois colocaram os acadêmicos do curso de Farmácia da UFSC em contato direto com a comunidade, vivenciando as dificuldades de se promover educação em saúde. Também buscou- 54 se trazer para o ambiente escolar uma maior conscientização do corpo docente, pais e alunos do ensino fundamental sobre a temática do uso racional de medicamentos, bem como sobre a importância do profissional farmacêutico. Sabe-se que o farmacêutico possui um importante papel do na promoção da saúde e na vida cotidiana da população, pois é um profissional de fácil acesso. De forma mais específica, com as crianças buscou-se demonstrar as conseqüências do uso inapropriado de medicamentos. A atividade com os adolescentes promoveu uma maior conscientização das atitudes em relação ao uso de drogas, esclarecimentos de dúvidas em relação à sexualidade e uso de anticoncepcionais. No caso dos pais, o que se tentou e se efetivou foi despertar o interesse pelo uso racional dos medicamentos controlados bem como o uso de antibióticos e fitoterápicos. Para a continuidade do trabalho, deve-se estender as atividades realizadas na escola em questão para outras, para que outros alunos, pais e professores tenham contato com esta temática tão importante no meio social da atualidade. Acreditase que a maneira mais fácil de atingir esse objetivo é a formação de multiplicadores para trabalhar com educação em saúde com a disponibilização dos materiais elaborados. Sobre a participação dos comunicadores de rádio nos eventos, verificou-se uma participação pouco expressiva. Acredita-se que o motivo seja o desinteresse das empresas de comunicação em conhecer os benefícios da propaganda realizada de forma ética e em acordo com a legislação. Sabe-se que a indústria da propaganda movimenta grande parte do lucro das empresas de comunicação e por isso não há interesse em modificá-la ou adequá-la ao padrão exigido pela ANVISA. Por isso, sugerese a proibição de propaganda de medicamentos, pois as atividades desenvolvidas foram paliativas. Alexandri, A. M. et al. Revista Ciências da Saúde, Florianópolis, v.28, n. 2, p. 51-55, julh/dez, 2009 Referências 1. Costa M, López E. Educación para la salud. Madrid: Pirámide; 1996. 2. Alves, V. S. Um modelo de educação em saúde para o Programa Saúde da Família: pela integralidade da atenção e reorienta¬ção do modelo assistencial. Interface comun saúde educ [serial online]. 2005 Feb [acesso em 2009 Nov 28]; 9 (16): 39-52. Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/%0D/icse/v9n16/ v9n16a04.pdf 3. 4. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. O controle necessário para as propagandas na construção da cidadania [serial online]. Bra¬sília: ANVISA; 2005 Dec [acesso em 2009 Nov 28]. Disponível em: http://www.anvisa.gov.br/divulga/no¬ticias/2005/261205_1_texto_de_ esclareci¬mento.pdf Esteban MT. Educação popular: desafio à democratização da escola pública. Cad Cedes [serial online]. 2005 Apr [acesso em 2010 Mar 25]; 27(71): 9-17. Disponível em: http://www.scielo.br/scie¬lo. php?script=sci_arttext&pid=S010132622007000100002&lang=pt. 5. Kotler P, Armstrong G. Princípios de marketing. 9ª ed. São Paulo: Pearson/Prentice Hall; 2005. 6. Soares JCRS. Quando o anúncio é bom, todo mundo compra: o projeto Monitoração da propaganda de medicamentos no Brasil. Ciênc saúde coletiva [serial online]. 2008 Apr [acesso em 2009 Dez 02]; 13: 641-9. Dispo- nível em: http://redalyc.uaemex.mx/redalyc/ pdf/630/63009710.pdf. 7. Arrais PSD, Coelho HLL, Batista MCDS, et al. Perfil da automedicação no Brasil. Rev Saúde Pública [serial online]. 1997 [acesso em 2009 Dez 02]; 31(1): 71-7. Disponível em: http://200.152.208.135/rsp_usp/. 8. Ministério da Saúde. Fundação Oswaldo Cruz. Sistema Nacional de Informações Tó¬xico-Farmacológicas – SINITOX. Centro de Informação Científica e Tecnológica. Casos registrados de intoxicação humana e envene¬namento [serial online]. Brasil; [acesso em 2009 jan 26]. Disponível em: http://www.fiocruz.br/sinitox_novo/cgi/cgilua.exe/sys/start.htm?tpl=home. 9. Ministério da Saúde. Caderno do Professor – Projeto Educação e Promoção da Saúde no contexto escolar: O contributo da Agência Nacional de Vigilância Sanitária para o uso racional de medicamentos [serial online]. Brasí¬lia: ANVISA; 2007 [acesso em 2009 Nov 28]. Diponível em: http://www.anvisa. gov.br/propaganda/educacao_saude/caderno_professor.pdf 10. Aberastury A, Knobel M. Adolescência normal. 9ª ed. Porto Alegre: Artes Médicas; 1982. 11. Camargo EAI, Ferrari RAP. Adolescentes: co¬nhecimentos sobre sexualidade antes e após a participação em oficinas de prevenção. Ciênc Saúde coletiva [serial online]. 2009 Jun [acesso em 2009 Nov 25]; 14(3): 397946. Disponível em: http://www.scielo.br/ scielo.php?script=sci_arttext&pid=S141381232009000300030&lng=pt. 55 Normas de Publicação Revista Ciências da Saúde, Florianópolis, v.28, n. 2, p. 56-60, julh/dez, 2009 NORMAS EDITORIAIS DA REVISTA CIÊNCIAS DA SAÚDE 1. Serão aceitos, no máximo 2 (dois) artigos originais por autor que, destinados exclusivamente à Revista Ciências da Saúde, serão submetidos à avaliação e aprovação de uma Consultoria Científica e Comissão Editorial. tensão. d) REFLEXÃO – apresentará materiais de caráter opinativo e/ou análise de questões que possam contribuir para o aprofundamento de temas relacionados à área a que se destina a revista. 2. A Comissão Editorial assegura o anonimato do(s) autor(es) no processo de avaliação pela Consultoria Científica. 7.3. OUTRAS SEÇÕES: a) ENTREVISTA – espaço destinado a entrevistas de autoridades/especialistas/pesquisadores. 3. Um dos autores, pelo menos, deverá ser assinante(s) da Revista Ciências da Saúde. Anexar comprovante de assinatura. OBS: Não serão aceitos resumos de trabalhos apresentados em Anais de Congressos, Dissertações de Mestrado e Teses de Doutorado 4. Excepcionalmente, serão aceitos trabalhos já publicados em periódicos estrangeiros, desde que autorizados pela Comissão Editorial do periódico onde o artigo tenha sido originalmente publicado. 8. NORMAS DE APRESENTAÇÃO DE TRABALHOS 5. A Consultoria Científica se reserva o direito de sugerir eventuais modificações de estrutura ou conteúdo do trabalho, que serão acordadas com os autores. Não serão admitidos acréscimos ou alterações após o envio para composição editorial. 6. As opiniões emitidas nos trabalhos, bem como a exatidão, adequação e procedência das citações bibliográficas, são de exclusiva responsabilidade dos autores. 7. A revista classificará os textos encaminhados de acordo com as seguintes seções: 7.1. EDITORIAL – matéria de responsabilidade da Comissão Editorial da Revista. 7.2. ARTIGOS ORIGINAIS: a) PESQUISA – constará de relatos de investigações científicas concluídas. b) REVISÃO – abrangerá revisões de literatura sobre temas específicos. c) RELATO DE EXPERIÊNCIA/ CASOS CLÍNICO – incluirá descrições de atividades acadêmicas assistenciais e de ex56 8.1. FORMATO: O trabalho deverá ser encaminhado em 02 (duas) vias. Na digitação deverá ser utilizado espaço 1,5; com margem esquerda 3 cm; margem direita (superior e inferior) 2 cm; letra Times New Roman, tamanho 12, observando a ortografia oficial, editor Word For Windows. O título deverá ser em caixa alta, negrito, espaço 1,5 simples e justificado. Os autores deverão estar abaixo do título do artigo, em negrito, espaço simples e em caixa baixa. O texto deverá conter seus respectivos títulos, de acordo com as características do trabalho (ex. Artigo de pesquisa: Introdução, Métodos, Resultados e Discussão, etc.), formatados em caixa baixa, negrito. É obrigatório o envio de disquete ou CD-ROM na primeira etapa do trabalho. 8.2. PADRÃO DE APRESENTAÇÃO: a) ARTIGOS ORIGINAI: redigidos de acordo com as normas da Revista do CCS devendo conter no máximo 15 laudas de texto para artigos originais e 25 para revisões e observar o que segue: • Título do artigo em português (caixa alta) e inglês (caixa baixa) e entre colchetes.• Nome(s) completo(s) o(s) autor(es). Normas de Publicação Revista Ciências da Saúde, Florianópolis, v.28, n. 2, p. 56-60, julh/dez, 2009 Em nota de roda pé a(s) credencial(is) e local de atividade do(s) autor(es) (espaço 1,5 cm), email para correspondência. • Resumo indicativo em português, de acordo com as normas da Revista do CCS, com até 100 palavras, em espaço 1,5. • Palavras-chave - palavras ou expressões que identifiquem o artigo. Para determinação das palavraschave consultar a lista de “Descritores em Ciências da Saúde – DECS-LILACS”, elaborada pela BIREME e/ou “Medical Subject Heading – Comprehensive Medline”. Texto: incluindo ilustrações (quadros, fotos, modelos, mapas, desenhos, gravuras, esquemas, gráficos e tabelas), com seus respectivos títulos e fontes (quando houver). Exceto gráficos e tabelas, todas as ilustrações deverão ser designadas como figuras. As despesas com os fotolitos de figuras somente coloridas serão de responsabilidade dos autores • Abstract: tradução do resumo em inglês, em espaço 1,5 cm. • Keywords – tradução das palavras-chave para o inglês. 1. Artigo padrão de revista: As referências (Normas de Vancouver) no texto deverão ser numeradas consecutivamente de forma crescente e na ordem que aparecem no texto pela primeira vez, identificando assim os autores SOMENTE POR NÚMEROS. A numeração, no texto, portanto deve ser em ORDEM CRESCENTE e SOBRESCRITO. NÃO LISTAR OS NOMES DOS AUTORES NO TEXTO. Shen HM, Zhang QF. Risk assessment of nickel carcinogenicity and occupational lung cancer. Environ Health Perspect 1994;102 Suppl 1:275-82. Listar os primeiros seis autores seguido por et al. Vega KJ, Pina I, Krevsky B. Heart transplantation is associated with an increased risk for pancreatobiliary disease. Ann Intern Med 1996;124:980-3. Mais do que seis autores: Parkin DM, Clayton D, Black RJ, Masuyer E, Friedl HP, Ivanov E, et al. Childhood-leukaemia in Europe after Chernobyl: 5 year follow-up. Br J Cancer 1996;73:1006-12. 2. Organização como autor: The Cardiac Society of Australia and New Zealand. Clinical exercise stress testing. Safety and performance guidelines. Med J Aust 1996;164:282-4. 3. Sem menção de autor: Cancer in South Africa [editorial]. S Afr Med J 1994;84:15. 4. Volume com suplemento: 5. Número com suplemento: Payne DK, Sullivan MD, Massie MJ. Women’s psychological reactions to breast cancer. Semin Oncol 1996;23(1 Suppl 2):89-97. 6. Volume com parte: No setor de referências: (Normas de Vancouver) A listagem de referências deverá seguir a mesma ORDEM NUMÉRICA CRESCENTE do texto. NÃO COLOCAR OS AUTORES EM ORDEM ALFABÉTICA. • EXEMPLOS DE REFERÊNCIAS 7. A) Artigos de revistas Poole GH, Mills SM. One hundred consecutive cases of flap lacerations of the leg in ageing patients. N Z Med J 1994;107(986 Pt 1):377-8. Ozben T, Nacitarhan S, Tuncer N. Plasma and urine sialic acid in non-insulin dependent diabetes mellitus. Ann Clin Biochem 1995;32(Pt 3):303-6. Número com parte: 57 Normas de Publicação 8. Revista Ciências da Saúde, Florianópolis, v.28, n. 2, p. 56-60, julh/dez, 2009 Número sem menção de volume: Turan I, Wredmark T, Fellander-Tsai L. Arthroscopic ankle arthrodesis in rheumatoid arthritis. Clin Orthop 1995;(320):110-4. 9. Sem menção de número nem de volume: Browell DA, Lennard TW. Immunologic status of the cancer patient and the effects of blood transfusion on antitumor responses. Curr Opin Gen Surg 1993:325-33. 10. Paginação em numeração romana: Fisher GA, Sikic BI. Drug resistance in clinical oncology and hematology. Introduction. Hematol Oncol Clin North Am 1995 Apr;9(2):xi-xii. 11. Indicação do tipo de artigo, se necessário: Enzensberger W, Fischer PA. Metronome in Parkinson’s disease [carta]. Lancet 1996;347:1337. Clement J, De Bock R. Hematological complications of hantavirus nephropathy (HVN) [resumo]. Kidney Int 1992;42:1285. 12. Artigo contendo retratação: Garey CE, Schwarzman AL, Rise ML, Seyfried TN. Ceruloplasmin gene defect associated with epilepsy in EL mice [retractação de Garey CE, Schwarzman AL, Rise ML, Seyfried TN. In: Nat Genet 1994;6:426-31]. Nat Genet 1995;11:104. 13. Artigo retratado: Liou GI, Wang M, Matragoon S. Precocious IRBP gene expression during mouse development [retractado em Invest Ophthalmol Vis Sci 1994;35:3127] . Invest Ophthalmol Vis Sci 1994;35:1083-8. 14. Artigo com erratum publicado: Hamlin JA, Kahn AM. Herniography in symptomatic patients following inguinal hernia repair [erratum publicado encontra-se 58 em West J Med 1995;162:278]. West J Med 1995;162:28-31. B - Livros e outras monografias 1. Autor(es) individual: Ringsven MK, Bond D. Gerontology and leadership skills for nurses. 2nd ed. Albany (NY): Delmar Publishers; 1996. 2. Editor(es), compilador, como autor: Norman IJ, Redfern SJ, editors. Mental health care for elderly people. New York: Churchill Livingstone; 1996. 3. Organização como autor e editor: Institute of Medicine (US). Looking at the future of the Medicaid program. Washington: The Institute; 1992. 4. Capítulo de um livro: Phillips SJ, Whisnant JP. Hypertension and stroke. In: Laragh JH, Brenner BM, editors. Hypertension: pathophysiology, diagnosis, and management. 2nd ed. New York: Raven Press; 1995. p. 465-78. 5. Livro de atos de conferência, congresso, encontro: Kimura J, Shibasaki H, editors. Recent advances in clinical neurophysiology. Proceedings of the 10th International Congress of EMG and Clinical Neurophysiology; 1995 Oct 15-19; Kyoto, Japan. Amsterdam: Elsevier; 1996. 6. Comunicação em conferência: Bengtsson S, Solheim BG. Enforcement of data protection, privacy and security in medical informatics. In: Lun KC, Degoulet P, Piemme TE, Rienhoff O, editors. MEDINFO 92. Proceedings of the 7th World Congress on Medical Informatics; 1992 Sep 6-10; Geneva, Switzerland. Amsterdam: NorthHolland; 1992. p. 1561-5. Normas de Publicação 7. Revista Ciências da Saúde, Florianópolis, v.28, n. 2, p. 56-60, julh/dez, 2009 Relatório técnico ou científico: Publicado pela entidade financiadora ou patrocinadora: Smith P, Golladay K. Payment for durable medical equipment billed during skilled nursing facility stays. Final report. Dallas (TX): Dept. of Health and Human Services (US), Office of Evaluation and Inspections; 1994 Oct. Report No.: HHSIGOEI69200860. Publicado pela entidade executora: Field MJ, Tranquada RE, Feasley JC, editors. Health services research: work force and educational issues. Washington: National Academy Press; 1995. Contract No.: AHCPR282942008. Sponsored by the Agency for Health Care Policy and Research. 8. Dissertação: Kaplan SJ. Post-hospital home health care: the elderly’s access and utilization [dissertação]. St. Louis (MO): Washington Univ.; 1995. 9. Patente: Legislação publicada Preventive Health Amendments of 1993, Pub. L. No. 103-183, 107 Stat. 2226 (Dec. 14, 1993). Legislação não promulgada: Medical Records Confidentiality Act of 1995, S. 1360, 104th Cong., 1st Sess. (1995). Code of Federal Regulations: Informed Consent, 42 C.F.R. Sect. 441.257 (1995). Audição: Increased Drug Abuse: the Impact on the Nation’s Emergency Rooms: Hearings Before the Subcomm. on Human Resources and Intergovernmental Relations of the House Comm. on Government Operations, 103rd Cong., 1st Sess. (May 26, 1993). 4. Mapa: North Carolina. Tuberculosis rates per 100,000 population, 1990 [demographic map]. Raleigh: North Carolina Dept. of Environment, Health, and Natural Resources, Div. of Epidemiology; 1991. Larsen CE, Trip R, Johnson CR, inventors; Novoste Corporation, assignee. Methods for procedures related to the electrophysiology of the heart. US patent 5,529,067. 1995 Jun 25. C). 5. Outras publicações Stedman’s medical dictionary. 26th ed. Baltimore: Williams & Wilkins; 1995. Apraxia; p. 11920. 1. Artigo de jornal: Lee G. Hospitalizations tied to ozone pollution: study estimates 50,000 admissions annually. The Washington Post 1996 Jun 21;Sect. A:3 (col. 5). 2. Material audiovisual: HIV+/AIDS: the facts and the future [cassette video]. St. Louis (MO): Mosby-Year Book; 1995 3. Texto legal: Livro da Bíblia: The Holy Bible. King James version. Grand Rapids (MI): Zondervan Publishing House; 1995. Ruth 3:1-18. 6. 7. Dicionário e referências semelhantes: Texto clássico: The Winter’s Tale: act 5, scene 1, lines 13-16. The complete works of William Shakespeare. London: Rex; 1973. Material não publicado 8. Aguardando publicação: Leshner AI. Molecular mechanisms of cocaine addiction. N Engl J Med. Em publicação 1996. 59 Normas de Publicação Revista Ciências da Saúde, Florianópolis, v.28, n. 2, p. 56-60, julh/dez, 2009 Material electrónico 9. Revista em formato eletrônico: Morse SS. Factors in the emergence of infectious diseases. Emerg Infect Dis [serial online] 1995 Jan-Mar [cited 1996 Jun 5]; 1(1): [24 ecrans]. Disponível em: URL: http://www.cdc.gov/ncidod/EID/eid.htm 10. Monografia em formato eletrônico: CDI, clinical dermatology illustrated [monografia em CD-ROM]. Reeves JRT, Maibach H. CMEA Multimedia Group, producers. 2nd ed . Version 2.0. San Diego: CMEA; 1995. 11. Ficheiro de computador: Hemodynamics III: the ups and downs of hemodynamics [programa de computador]. Version 2.2. Orlando (FL): Computerized Educational Systems; 1993. 10. O(s) autor(es) deverão encaminhar o artigo para análise acompanhado de uma carta com os seguintes dizeres: (Cidade, data) À Comissão Editorial Revista de Ciências da Saúde Os autores abaixo assinados transferem com exclusividade, os direitos de publicação, na Revista de Ciências da Saúde do artigo intitulado: (escrever título do artigo) e garantem que o artigo é inédito e não está sendo avaliado ou foi publicado por outro periódico. (incluir nome completo de todos os autores, endereço postal, telefone, email fax e assinaturas respectivas). 60