appendix - Barnstable County Human Services

APPENDIX
MTHC-2007 – Rev. A 4/2/07
Appendix
MTHC-2007 – Rev. A 4/2/07
Appendix
Appendix 1
Survey Research
A. Cape Cod Community Survey - 2006
B. Methodology
C. Survey Sample: Detailed Descriptions
MTHC - 2007 – Rev. A 4/2/07
1.A –1
Appendix 1.A
MTHC - 2007 – Rev. A 4/2/07
1.A –2
Appendix 1.A
Appendix 1.A
Cape Cod Community Survey - 2006
Over fourteen hundred-fifty Cape Cod Community Survey - 2006 questionnaire packets
were distributed by mail to individuals all across Cape Cod during the first two weeks
of November 2006. Survey recipients were selected at random from Residents Lists
provided by Town Clerks of all fifteen Barnstable County towns. All adults age 18
years and older were equally eligible to participate in the survey.
More than nine hundred-thirty additional survey packets were hand distributed by
community volunteers to individuals across Cape Cod during November/December
2006. Recipients of hand delivered surveys were designated by members of the
Cape's human services provider community as individuals traditionally hard-to-reach
with mail surveys.
The Cape Cod Community Survey was designed to collect needs information
concerning four major topics, as follows:
- Basis Needs (employment, health, housing, income security, transportation),
- Children/Family (children ages 0 - 17 years, parents/guardians),
- Quality of Life (disability, chronic illness, care giving, discrimination), and,
- Lifelong Learning (educational attainment, English language proficiency)
Recipients were selected at random to receive the survey questionnaire. They were
asked to fill-out the questionnaire and to return it by mail or directly to a community
volunteer.
MTHC - 2007 – Rev. A 4/2/07
1.A –3
Appendix 1.A
MTHC - 2007 – Rev. A 4/2/07
1.A –4
Appendix 1.A
Cover Letters: Cape Cod Community Survey - 2006
-
Mail Survey Cover Letter Sample
In-The-Field Survey Cover Letter Samples:
o English-language version
o Portuguese-language version
o Spanish-language version
MTHC - 2007 – Rev. A 4/2/07
1.A –5
Appendix 1.A
MTHC - 2007 – Rev. A 4/2/07
1.A –6
Appendix 1.A
Survey Questionnaire: Cape Cod Community Survey - 2006
- Survey Instrument Samples:
o English-language version
o Portuguese-language version
o Spanish-language version
MTHC - 2007 – Rev. A 4/2/07
1.A –7
Appendix 1.A
MTHC - 2007 – Rev. A 4/2/07
1.A –8
Appendix 1.A
HEALTH AND HEALTHCARE:
7. How many household members are currently covered by health insurance (including
coverage by MassHealth, Medicare, or private health insurances):
(complete both lines as needed)
Number of Adults covered by health insurance is:_______ (write in number)
Number of Children (age 17 and under) covered by health insurance is: ____ (write in number)
O No Children (fill in)
(including coverage by Children’s Medical Security Plan-CMSP)
8. If you or members of your household have health insurance coverage, how is it
obtained? (fill in all that apply)
O
O
O
O
O
O
O
O
Insurance purchased directly from an insurance company (privately purchased)
Medicare O A
OB
MassHealth (Medicaid)
Through a retirement health insurance plan
Through an employer’s health insurance plan
Through Children’s Medical Security Plan or Healthy Start Program
Veteran’s Administration (VA)
Other (explain)______________________________________________________________
8.a Do any of these insurances provide for dental care coverage?
O Yes
O No
8.b Do any of these insurances pay for prescription drugs?
O Yes, with Co-Payment
O Yes, with NO Co-Payment
O No
9. Including yourself, is any member of your household disabled or chronically ill?
O Yes
O No
10. Is any adult (age 18+) in Fair-to-Poor health?
O Yes
O No
10.a Any “frail” elder in household?
O Yes
O No
11. Is any child (age 17 or younger) in Fair-to-Poor health?
O Yes
O No
O No Children in Household
12. Are you or any household member a PRIMARY caregiver for an aged, disabled,
or chronically ill person? (including a parent, spouse, other relative, or friend/neighbor)
O Yes
O No
13. Do you or any household member receive healthcare or other home aide
services in your home?
O Yes
O No
14. How many times during the past 12 months have you or any household member
used a hospital emergency room? (fill in ONLY ONE)
O None-did not use
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O 1-2 times
Page 2
O 3-5 times
O 6 or more times
HOUSING:
15. How would you describe your housing situation? (fill in only one)
O
O
O
O
O
O
O
O
O
Own house or condo
Rent a house, apartment, or room
Living in a group house
Living in a homeless shelter
Living in a motel
Living in Senior Housing or an Assisted Living Unit
Living on-the-street
Living temporarily with friends or relatives
Other (explain) _______________________________________________________
16. Is your housing now in need of major repairs to make it truly habitable? (Is it substandard due to physical problems such as: heating, plumbing, lack of a kitchen sink, refrigerator, stove
burners, etc?)
O Yes
O No
17. Have you or any member of your household been homeless for more than a
day or two in the past 24-months?
O Yes
O No
18. How much does your household pay for housing each month? (either rent or
mortgage payment)
(fill in only one)
O
O
O
O
O
Less than $300
$300-$399
$400-$599
$600-$799
$800-$999
O
O
O
O
O
18.a If RENT, does payment include?
$1,000-$1,249
$1,250-$1,499
$1,500-$1,999
$2,000-$2,499
$2,500 or more
O Electricity O Heat
O Other____________
TRANSPORTATION:
19. How often do household members have the use of a working automobile or similar
vehicle when they need it for travel on Cape Cod: (fill in one circle on each line)
Does Not
Never
Seldom
Often
Always
Apply
To Work……………………………… O
To School or Job Training ………… O
To Healthcare/Social Services……. O
To Shopping (for food/clothes)……. O
Other_______________________ O
O
O
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O
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O
O
O
O
O
O
19.a If not in your household vehicle, are these trips most often made on:
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Public Transit:
O B-Bus
O Sealine
Private Transit:
O Council on Aging Van O P&B Bus
Page 3
O Villager O Hyannis-Orleans Bus O WHOOSH
O Taxi
O Friend/Volunteer Driver
HOUSEHOLD ISSUES:
Some of the following list of issues may have been a problem for you or someone else in your
household. If a listed item has been a problem in your household over the past 12-months,
please tell us if it has been a minor problem or a major problem.
(fill in only one circle on each line)
Minor
Problem
Major
Problem
Don’t
Know
Adult substance abuse (alcohol, drugs, etc.) …….……... O
A lot of depression in the household…………………. O
Discrimination (due to HIV, AIDS, TB, etc.)……………….. O
Discrimination (due to race, age, language, sexual
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
Discrimination toward mentally ill person(s)…………. O
Experiencing an alcohol and/or drug problem .…….. O
Experiencing physical conflict in the household……. O
Having a lot of anxiety or stress in household………. O
Immigration status or visa dispute…………..………… O
O
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O
O
Type of Problem
NOT a
Problem
identity/orientation, etc.)…………………………………………..
Inadequate opportunities to learn new skills
or for advancement at work…………………………..
Not able to afford nutritious food……........................
Not able to find appropriate senior (65+) housing…..
Not always having enough money for food..………...
Not being able to afford legal help.…………………...
Not being able to afford recreational activities ……..
Not enough room in your house for all the
people who live there………………….………………
Not having enough money to pay for housing.………
Not having enough money to pay the doctor,
the dentist, or to buy prescription medications…….
Paying for a mental health counselor .…..…………...
Paying for or getting dental insurance..………………
Seriously overweight person(s) in household .……...
Other (explain)_______________________________
If NO CHILDREN Live With You - SKIP THESE QUESTIONS - - - - Go On To NEXT Page - - - - - >
Children or teenagers experiencing behavioral
or emotional problems ……………………………….. O
Not being able to afford after-school child care…….. O
Not being able to find appropriate after-school care... O
Not being able to afford child day care.………………. O
Not being able to find appropriate child day care.…... O
Underage drinking……………….……………….……. O
Underage smoking or other tobacco use……………. O
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O
O
O
SERVICE BARRIERS:
We are interested in learning about difficulties people have when they try to find help for their problems.
If you or someone in your household has had difficulty when looking for help with any of the above
problems in the past 12 months, please tell us how serious that difficulty was.
(fill in only one circle on each line)
Type of Difficulty
Not
Serious
Cost of taking time away from work………………… O
Could not afford fees or costs for services……....... O
Feelings of discrimination………………………........ O
Hours of service were not convenient……………… O
Insurance not accepted for services………………… O
Lacked handicap access…………………………….. O
Lacked information on available services.…………. O
Lack of information on where to go for services…… O
Lack of transportation………………………………… O
Paying insurance deductible/co-payment………….. O
Services not in appropriate place or part of town … O
Services located too far away……………………….. O
Services not accepting new patients/clients……….. O
Unable to take time away from work to go
to services…………………………………………….. O
Other (explain)____________________________________ O
So Serious
Did NOT
Get Help
Moderately
Serious
Very
Serious
O
O
O
O
O
O
O
O
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O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
=============================================================================
EDUCATION and TRAINING:
20. Including yourself, how many adults (age 18+) in your household have
reached the following educational levels: (write in number of adults)
Still attending high school_____
Left high school without diploma_____
High school diploma ____
GED_____
Some college_____
2-year college degree_____
4-year college degree_____
Graduate-level degree_____
21. If adult(s) living in your household are NOT working, are they: (fill in all that apply)
O Does Not Apply
O
O
O
O
CCCS1106
In Job Training
O Unable to work (disabled, on medical leave, etc.)
In School or College
O Unemployed, looking for work
Retired
O Unemployed, NOT looking for work
Other (explain)_______________________________________________________
Page 5
If
NOT RENTING Your Housing – SKIP THIS PAGE - - - Go On To NEXT Page - - - >
QUESTIONS THIS PAGE FOR RENTERS ONLY:
22. How many BEDROOMS are in your current rental unit? (Fill-In ONE)
O Studio/Efficiency
O 1 bedroom
O 2 bedrooms
O 3 bedrooms
O 4+ bedrooms
(no separate bedroom)
23. Is your current rental HOUSING a . . . .? (Fill-In ONE)
O Detached, single-family house
O Mobile home (permanent trailer)
O Multi-family dwelling (duplex, apartment, condo, etc.)
O Room (in hotel/motel/inn or private home)
24. Is your household living in any sort of SUBSIDIZED rental housing?
O Yes
O No
24.a If YES, what TYPE of RENT SUBSIDY?
O
O
O
O
O
O
(Fill-In ALL THAT APPLY)
Living in a Town Housing Authority or Senior Housing unit
MUST provide household income info in order to renew the lease
Part of rent is paid by a government agency
Part of rent is paid by a NON-government source (charity/church, a non-profit organization, etc.)
Section 8 Voucher
Other (explain) _____________________________________________________________
25. Do you consider your household NOW to be FINANCIALLY AT RISK?
O Yes
O No
25.a If YES, which of these is TRUE for your household? (Fill-In ALL THAT APPLY)
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
Forced to move ____ times in past 12-months due to rent increase(s)
Household does not have a usable car/truck for local trips (to work, shopping, doctors, etc.)
Household member(s) have low/poor credit rating(s)
Household member(s) sometimes go without adequate food
Household member(s) sometimes go without appropriate clothing
Household member(s) sometimes go without NEEDED medical care or dental work
Household often needs FREE food (from food pantry, charity kitchen, or friends/relatives)
It is often VERY DIFFICULT to pay the monthly rent
One or more critical bill goes unpaid each month
Other (explain) _____________________________________________________________
26. How does your household NOW cope with RENTAL HOUSING COSTS—CURRENT situation?
26.a If NO financial assistance; (Fill-In ONE)
O
O
O
O
Currently NOT meeting our rental housing costs (rent, utility bills, etc. are overdue)
Paying housing costs from employment income(s) or other resources (Social Security, etc.)
Paying housing costs with borrowed money (from credit cards/loans, friends, relatives, etc.)
Other (explain) _____________________________________________________________
26.b If receiving any EMPLOYMENT-RELATED HOUSING assistance;
O Employer pays SOME of our housing costs
CCCS1106
Page 6
(Fill-In ONE)
O Employer provides our housing FREE
If NO
CHILDREN Live With You – SKIP THIS PAGE - - - Go To Question 28- - ->
CHILDREN (17 or Younger) IN YOUR HOUSEHOLD? TELL US ABOUT THEM . . .
For a moment, let’s talk about just the Youngest and Oldest children now living in your household.
(if only one child, show him/her as the “Youngest”)
Please tell us about these TWO children:
(if young child, ANSWER only questions that apply)
YOUNGEST
OLDEST
(Age: _____)
(Age: _____)
This school year, child is enrolled in:
YES
- Pre-Kindergarten or Kindergarten………………………………………. O
O
- Middle school………..……………………………………………………. O
- High school…………………………….………………………………….. O
Almost always has transportation to youth activities………………............. O
During working hours, is in daycare or after-school care………………….. O
Has access to safe and appropriate youth programs, clubs, etc.………… O
Has a chronic illness (asthma, diabetes, ADHD, depression, etc.)………. O
Has a disability (vision, hearing, physical, mental/emotional, etc.)……….. O
Healthcare covered by Children’s Medical Security Plan or MassHealth O
Is covered by BOTH medical and dental care insurance………………….. O
- Elementary school………..……………………………………………….
NO
YES
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
NO
DOES NOT
APPLY
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
27. Does any child in your household (age 17 or younger) arrive home from school to a house
O Yes
O No
where NO ADULT is present?
And now for some pretty TOUGH questions . . . . (Answers Optional)
Now, let’s think about the children (age 17 and younger) now living in your household. If there is
ANY child with any of the following difficulties, please say how often these statements apply.
(if only young children, please SKIP this section of questions)
Does
Not Occur
Often
Not
Sure
Appears overly sad, discouraged, or depressed……………………………….
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
Attends an unsafe school……………….…………………………………......... O
Feels a lack of community support for him/herself or friends………………... O
Fights with or hurts a sibling or adult household member……………………. O
Hangs with kids known to use drugs or drink alcohol………………………… O
Has experienced teen dating violence (date rape, etc.)……………………… O
In anger, hits or hurts a boyfriend, girlfriend, or another kid…………………. O
Is disobedient or defies adults………………………………………………….. O
Is involved in physical fights at school or in neighborhood.…………............. O
Seems stressed out, nervous, or worried……………………………………… O
Verbally abuses members of his/her household..…………………………….. O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
Type of Difficulty
Acts disrespectfully toward others (adults, friends, peers, etc.)……………... O
Acts stubbornly at home or in school.…………………………………………..
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Page 7
O
Sometimes
MORE ABOUT YOUR HOUSEHOLD:
- - - > 28. How many children (age 17 or younger) live in your household?
O None O 1
O 2
O 3
O 4
O 5
O 6
29. Is anyone in your household age 75 or older? O Yes O No
O 7 or more
Any 85+? O Yes O No
30. What is the primary race, national origin, and ethnicity of you and members of
your household? (fill in all that apply)
O American Indian or
O
O
O
O
Alaska Native
Asian
Black or African American
Native Hawaiian or Other
Pacific Islander
White/Caucasian
O
O
O
O
O
O
Brazilian
O Other (explain) _____________
Cape Verdean
__________________________
Haitian
__________________________
Hispanic or Latino __________________________
Portuguese
__________________________
Wampanoag
31. If the primary language spoken in your household is not English, does any adult
(age 18+) there read, understand, and speak English?
O Yes
O No
O Does Not Apply
32. How many persons in your household receive PUBLIC financial assistance such as;
Temporary Aid To Families With Dependent Children (TAFDC), Food Stamps, fuel
assistance, Supplemental Security Income (SSI), SSDI, or housing vouchers?
(fill in one)
O None
O 1
O 2
O 3
O 4
O 5
O 6
O 7+
33. Have you or anyone in your household received any of the following PRIVATE
assistance or cash grants in the past 12 months? (If YES, fill in all that apply)
Yes, For: O Food/Clothes
O No
O Housing (rent, repairs, etc.)
O Heating
O Utilities
O Other (explain)_____________________________________________
34. Counting income from all sources (including earnings from jobs, pensions, unemployment
compensation, public financial assistance, interest, etc.) and counting income from
everyone in your household, what was the combined household income last year?
(fill in only one)
O
O
O
O
O
O
O
O
Less than $10,000
$10,000 – $14,999
$15,000 - $29,999
$30,000 - $44,999
$45,000 - $59,999
$60,000 - $99,999
$100,000 - $149,999
$150,000 or above
THANKS FOR ANSWERING THIS IMPORTANT CAPE COD COMMUNITY SURVEY
= = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = == = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = =
INSTRUCTIONS:
Please fold your survey, place it in the postage paid, self-addressed envelope provided, and
DROP IN ANY MAILBOX OR if survey not received by mail, return questionnaire to Survey Volunteer.
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Page 8
YOUR COMMENTS, IDEAS, AND SUGGESTIONS: (OPTIONAL, OF COURSE)
A. What do you especially like about Cape Cod?
B. What do you especially like about the PEOPLE of Cape Cod?
C. What do you dislike most about Cape Cod?
D. Please write in your ideas or suggestions for making Cape Cod a better place to live?
(Use as much space as you like. Use the back of this sheet if needed.)
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Page 9
ADDITIONAL COMMENTS
CCCS1106
Page 10
A SAÚDE E ASSISTÊNCIA DE SAÚDE:
7.
Quantos membros de sua casa estão atualmente cobertos por seguro de saúde:
(inclusive cobertura por MassHealth, Medicare, ou seguros de saúde privada):
(completem ambas as linhas se necessário)
Número de adultos cobertos por seguro de saúde é:_______ (escreva em números)
Número de crianças (abaixo de 17 anos) cobertos por seguro de saúde é: _______
(escreva em números) (inclua cobertura pelo Plano de Seguro Médico das Crianças-CMSP)
O Nenhuma Criança (preencha)
8.
Se você ou os membros de sua casa têm cobertura de seguro de saúde, como ele
foi obtido? (preencha todos que se aplicam)
O
O
O
O
O
O
O
O
Seguro comprado diretamente de uma companhia de seguro (particular)
Medicare O A
OB
MassHealth (Medicaid)
Por plano de seguro de saúde de aposentadoria
Por plano de seguro de saúde do empregador
Por Plano de Seguro Médico das Crianças ou Programa “Health Start”
Administração dos Veteranos (VA)
Outro (explique)____________________________________________________
8.a Alguns destes seguros fornecem cobertura de cuidados dentários?
O Sim
O Não
8.b Alguns destes seguros pagam por medicamentos de receita?
O Sim, com co-Pagamento
9.
O Sim, sem co-Pagamento
O Não
Incluindo você, algum membro de sua casa está inválido ou cronicamente doente?
O Sim
O Não
10. Algum adulto (maior de 18 anos) está
com a saúde precária para ruim?
O Sim
O Não
10.a Alguma pessoa idosa frágil na casa?
O Sim
O Não
11. Alguma criança (abaixo de 17 anos) está com a saúde precária para ruim?
O Sim
O Não
O Nenhuma Criança em casa
12. Você ou qualquer membro de sua casa cuida da saúde de um velho, inválido/a,
ou pessoa cronicamente doente? (inclusive pais, cônjuge, outro parente, ou vizinho/amigo)
O Sim
O Não
13. Você ou qualquer membro de sua casa recebe cuidados de saúde ou outros
serviços de ajuda em sua casa?
O Sim
O Não
14. Quantas vezes, durante os últimos 12 meses, você ou qualquer membro de sua
casa usou um quarto de emergência do hospital? (preencha SÓ UM)
O Nenhum-não usou
O 1-2 vezes
Page 2
O 3-5 vezes
O 6 ou mais vezes
MORADIA:
15. Como você descreveria sua situação de moradia? (preencha só um)
O
O
O
O
O
O
O
O
O
Possui casa própria ou condomínio
Aluga uma casa, apartamento ou quarto
Vivendo em uma casa com um grupo
Vivendo em um abrigo
Vivendo em um motel
Vivendo em moradia para idosos ou numa “Unidade de Ajuda Assistida” de um Asilo
Vivendo na rua
Vivendo temporariamente com amigos ou parentes
Outro (explique) _______________________________________________________
16. Sua moradia agora está precisando de consertos importantes para torná-la
verdadeiramente habitável? (Ela é sub-padrão devido a problemas físicos como: aquecimento,
encanamento, falta de uma pia da cozinha, geladeira, trempes de fogão, etc?)
O Sim
O Não
17. Você ou qualquer membro de sua casa ficou sem moradia por mais que um dia ou
dois nos últimos 24 meses?
O Sim
O Não
18. Quanto sua família paga por moradia todo mês? (tanto aluguel como pagamento de hipoteca)
(preencha só um)
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
Menos que $300
$300 a $399
$400 a $599
$600 a $799
$800 a $999
$1,000 a $1,249
$1,250 a $1,499
$1,500 a $1,999
$2,000 a $2,499
$2,500 ou mais
18.a Se ALUGADO, o pagamento inclui? O Eletricidade O Aquecimento O Outro______
TRANSPORTE:
19. Com que freqüência os membros de sua casa usam de um automóvel ou veículo
semelhante quando eles precisam dele para viajar no Cape Cod:
(preencha um círculo em cada linha)
NÃO SE
NUNCA
RARAMENTE
Para Trabalhar................................. O
Para a Escola ou Treinamento de
Trabalho ........................................ O
Para Serviços de Saúde/Social)...... O
Para Compras (comida/roupa)....... O
Outro_______________________ O
FREQUENTEMENTE SEMPRE
APLICA
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
19.a Se não são feitas em um veículo doméstico, então estas viagens são mais
freqüentemente feitas em:
O B-Ônibus O Sealine O Villager O Ônibus de Hyannis/Orleans O WHOOSH
Transporte Privado: O Van do Conselho do idoso O Ônibus de P&B O Táxi O Voluntário/Amigo motorista
Transporte Público:
Page 3
ASSUNTOS DOMÉSTICOS:
Alguns dos assuntos da lista seguinte podem ter sido um problema para você ou outra pessoa em
sua casa. Se um ítem listado foi um problema em sua casa durante os últimos 12 meses, por
favor diganos se foi um problema secundário ou um problema importante. (preencha só um círculo
em cada linha)
NÃO é um
Tipo de Problema
Abuso de substância por adulto (álcool, drogas, etc.) ................. O
Muita depressão em casa………………….............................. O
Discriminação (devido a HIV, AIDS, TB, etc.)………...................... O
Discriminação (devido a raça, idade, idioma,orientação sexual, etc.).. O
Discriminação em direção a pessoa(s) mentalmente
doente(s) ............................................................................... O
Sofrendo problemas com álcool e/ou droga……………......... O
Sofrendo conflitos físicos em casa…….................................. O
Tendo muita ansiedade ou tensão em casa........................... O
Disputa de condição de imigração ou de visto……............. O
Oportunidades insuficientes para aprender novas
habilidades ou para avanço no trabalho…………................. O
Incapaz de dispor de comida nutritiva……............................ O
Incapaz de encontrar moradia apropriada para idosos
(maiores de 65 anos) ............................................................... O
Nem sempre tendo dinheiro suficiente para comida............ O
Não sendo capaz de dispor de ajuda legal.……………......... O
Não sendo capaz de dispor de atividades recreativas........... O
Não tendo quarto suficiente em sua casa para todas
as pessoas que vivem lá………………….………........... O
Não tendo dinheiro suficiente para pagar uma moradia......... O
Não tendo dinheiro suficiente para pagar um médico,
um dentista ou comprar medicamentos de receita…............ O
Pagando por um terapêuta de saúde mental .…..…….......... O
Pagando por ou conseguindo seguro dentário..…….............. O
Pessoa(s) seriamente obesa(s) em sua casa .……............ O
Outro (explique)____________________________________ O
Problema
Secundário
Problema
Importante
Não
Sabe
O
O
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O
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O
O
O
Se NENHUMA CRIANÇA vive com você - OMITA ESTA PERGUNTA - - - e continue NA PRÓXIMA - - - - - >
Crianças ou adolescentes sofrendo de problemas de
comportamento ou sentimentais........................................... O
Não sendo capaz de sustentar o cuidado da criança
depois da escola.....................................................................O
Não sendo capaz de encontrar cuidados para a criança
depois da escola.....................................................................O
Não ser capaz de sustentar um day care para criança ......... O
Não ser capaz de encontrar um day care apropriado para
criança ................................................................................... O
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O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
Menor de idade bebendo……………….………………........... O
Menor de idade fumando ou fazendo uso de outro tipo de
tabaco ....................................................................... O
O
O
O
O
O
O
BARREIRAS EM CONTRATAR SERVIÇOS:
Nós estamos interessados em saber sobre as dificuldades que as pessoas têm quando elas tentam
encontrar ajuda para seus problemas. Se você ou alguém em sua casa teve dificuldade quando
estava procurando por ajuda sobre qualquer dos problemas abaixo, nos últimos 12 meses, por
favor nos diga o quanto séria foi aquela dificuldade. (preencha só um círculo em cada linha)
Tipos de Dificuldades
Não é
Séria
O custo de ficar fora longe do trabalho........................... O
Não pôde pagar por honorários ou custos de serviços O
Sentimentos de discriminação........................................ O
As horas de serviço não eram convenientes.................. O
Seguro não foi aceito para pagar pelos serviços............ O
Faltou acesso para deficientes ..................................... O
Faltou informações sobre serviços disponíveis.............. O
A falta de informações sobre onde ir para serviços....... O
Falta de transporte…………………………………........... O
Pagando deduções/co-pagamento de seguro............... O
Serviços sem local apropriados ou parte da cidade....... O
Serviços localizados muito longe................................... O
Os serviços não aceitando novos pacientes/clientes...... O
Incapaz de tirar tempo longe do trabalho para ir aos
serviços.......................................................................... O
Outro (explique)_______________________________________ O
Moderadamente
Séria
Muito
Séria
Tão séria que
não procurou ajuda
O
O
O
O
O
O
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O
O
O
O
O
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O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
=============================================================================
EDUCAÇÃO E TREINAMENTO:
20. Incluindo você, quantos adultos (maiores de 18 anos) em sua casa alcançou os
níveis educacionais seguintes: (escreva em número de adultos)
Ainda está freqüentando o segundo grau_____
Um pouco de universidade_____
Segundo grau abandonado sem diploma_____
Curso Técnico de 2 anos_____
Diploma do segundo grau _____
Nível universitário de 4 anos_____
Supletivo_____
Nível diplomado_____
21. Se o(s) adulto(s) vivendo em sua casa não estão trabalhando, eles estão:
(preencha tudo que se aplica)
O
O
O
O
O
Não se aplica
Treinando no trabalho
O Incapaz de trabalhar (inválido, em licença médica, etc.)
Na escola ou universidade
O Desempregado, procurando por trabalho
Se aposentou
O Desempregado, NÃO está procurando por trabalho
Outro (explique)_______________________________________________________
Page 5
Se NÃO ALUGA sua casa, pule as seguintes perguntas - - - - e vá para a pergunta 27 - - - - >
PERGUNTAS DESTA PÁGINA, SOMENTE PARA LOCATÁRIOS:
22. Quantos QUARTOS são atualmente em sua unidade de aluguel? (Preencha UM)
O Estudio/Kitinete
O 1 quarto
O 2 quartos
O 3 quartos
O 4 ou mais quartos
(nenhum quarto separado)
23. Sua moradia atual é um aluguel em . . . .? (Preencha UM)
O
O
O
O
Residência de uma única família
Casa de famílias múltipla (dúplex, apartamento, condomínio)
Casa móvel (reboque permanente)
Quarto (em hotel/motel/inn ou casa particular)
24. Sua casa é algum tipo de moradia de aluguel SUBSIDIADA?
O Sim
O Não
24.a Se sua resposta for SIM, que TIPO de SUBSÍDIO? (Preencha TUDO QUE SE APLICA)
O Vivendo em uma “Moradia Autorizada pela Cidade” (Town Housing) ou numa
“Unidade de Moradia para Idosos” (Senior Housing)
O Deve fornecer informação de renda doméstica a fim de renovar o arrendamento
O Parte alugada é paga por uma agência do governo
O Parte alugada é paga por uma fonte que não é do governo (caridade/igreja, uma
organização sem fins lucrativos, etc.)
O Vale Parágrafo 8 (Section 8)
O Outro (explique) _________________________________________________________
25. Você considera que os membros de sua casa estão NESTE MOMENTO PASSANDO
POR UMA SITUAÇÃO FINANCEIRA?
O Sim
O Não
25.a Se respondeu SIM, qual desta é VERDADEIRA na sua casa?
(Preencha TUDO QUE SE APLICA)
O Forçados a mudar ____ vezes nos últimos 12 meses, devido ao(s) aumento(s) do aluguel.
O Membros de sua casa não tem um automóvel em condições para viagens locais (trabalho,
compras, médicos, etc.)
O
O
O
O
O
Membros de sua casa tem baixa/pobre avaliação de crédito.
Membros de sua casa, às vezes, ficam sem comida adequada
Membros de sua casa, às vezes, ficam sem roupa apropriada
Membros de sua casa, às vezes, ficam sem cuidado médico ou dentário necessário
Moradores freqüentemente, precisam de alimentação gratuita (da “Food Pantry,” cozinhas de
caridade, ou amigos/familiares)
O Freqüentemente, é MUITO DIFÍCIL pagar o aluguel mensal
O Uma conta ou outra, indispensável, não é paga todo mês
O Outro (explique) ___________________________________________________________
Page 6
26. Como os membros de sua casa lidam com a situação de CUSTOS de MORADIA de
ALUGUEL, ATUALMENTE?
26.a Se não tem NENHUMA ajuda financeira; (Preencha UM)
O Atualmente NÃO alcançamos nossos custos de moradia de aluguel (aluguel, contas
de utilidade doméstica, etc. estão vencidas)
O Pagando custos de moradia com renda de emprego(s) ou outros recursos (Seguro social, etc.)
O Pagando custos de moradia com dinheiro obtido emprestado (de empréstimos de cartão de
crédito, amigos, parentes, etc.)
O Outro (explique) __________________________________________________________
26.b Se recebendo qualquer ajuda RELACIONADA COM MORADIA de EMPREGO;
(Preencha UM)
O Empregador paga UM POUCO de nossos custos de moradia
O Empregador fornece nossa moradia GRATUITA
Page 7
27. Se NENHUMA
CRIANÇA Vive Com Você – OMITA ESTA PÁGINA - -- -Vá para pergunta 28
- ->
CRIANÇAS (menores de 17) EM SUA CASA? DIGA-NOS SOBRE ELAS . . .
Por um momento, deixe a conversa apenas sobre as crianças mais jovens e mais velhas vivendo
agora em sua moradia. (se tem só uma criança, mostre ele/ela como a “mais jovem”)
Por favor diga-nos sobre estas crianças: (se criança pequena, RESPONDA só as questões que se aplicam)
MAIS JOVEM
Este ano da escola, a criança está registrada :
MAIS VELHA
(Idade: _____)
(Idade: _____)
NÃO SE
SIM
NÃO
SIM
NÃO
APLICA
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
- primário. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . O
- ginásio. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . O
- segundo grau. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . O
Quase sempre tem transporte para atividades juvenis. . . . . . . . . . . . O
- Pré-jardim de infância ou Jardim de infância. . . . . . . . . . . . . . .
Durante o horário de trabalho, ela está em uma creche (daycare)
ou cuidados após escola. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tem acesso a programas juvenis, apropriados e sem perigo, a
O
O
O
O
O
clubes, etc. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tem uma enfermidade crônica (asma, diabete, deficiência de
O
O
O
O
O
atenção, depressão, etc.) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
Tem uma deficiência (visual, auditiva, física, mental/emotional, etc.). . . .
Tem cuidados de saúde coberto por Plano de Seguro Médico
das Crianças ou MassHealth. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
É coberto por AMBOS, seguro médico e dentário . . . . . . . . . . . . . .
27.a Alguma criança em sua moradia (abaixo de 17 anos) chega em casa, vindo da escola,
O Não
quando NENHUM ADULTO está presente? O Sim
E agora algumas perguntas difíceis . . . . (Respostas Opcionais)
Agora, vamos pensar sobre as crianças (adolecentes abaixo de 17 anos) vivendo em sua casa. Se
existe QUALQUER criança com quaisquer das dificuldades seguintes, por favor diga com que e
freqüência stas afirmações se aplicam. (se forem crianças pequenas, por favor OMITA este parágrafo de perguntas)
Tipo de Dificuldade
Não Acontece
Às Vezes
Freqüentemente
Não Tem
Certeza
Age desrespeitosamente em direção a outros (adultos,
O
Age teimosamente em casa ou na escola. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . O
Pareça demais triste, desencorajada, ou deprimida. . . . . . . . . . . . . . . . . O
Freqüenta uma escola sem segurança. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . O
Sente falta de suporte da comunidade para consigo mesmo ou amigos . O
Briga ou machuca os irmãos e/ou membros de sua casa. . . . . . . . . . . . . O
amigos, velhos, etc.) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
Tem amizade com crianças conhecidas por usarem drogas ou
O
Já sofreu violência em namoro adolecente (estupro no namoro, etc.). . . O
Com raiva, bate ou machuca um namorado, namorada, ou outra criança O
É desobediente ou desafia adultos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . O
bebidas álcoolicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Page 8
Tipo de Dificuldade
Não Acontece
É envolvida em brigas físicas na escola ou no bairro. . . . . . . . . . . . . . . .
Parece estressada, nervosa, ou preocupada. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Verbalmente, abusa dos membros de sua casa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Page 9
O
O
O
Às Vezes
O
O
O
Freqüentemente
O
O
O
Não Tem
Certeza
O
O
O
MAIS SOBRE SUA CASA:
28. Quantas crianças (abaixo de 17 anos) moram em sua casa?
O Nenhum
O1
O2
O3
O4
O5
29. Alguém em sua moradia está acima de 75 anos
O Sim O Não
ou mais velha?
O6
O 7 ou mais
Alguém 85+?
O Sim O Não
30. Qual é a sua raça primária, origem nacional, e grupo étnico e dos membros de
sua casa? (preencha tudo que se aplica)
O índio americano ou
O
O
O
O
nativo do Alasca
asiático
americano negro ou africano
nativo havaiano ou outra
ilha do pacífico
branco/caucasiano
O
O
O
O
O
O
brasileiro
cabo-verdiano
haitiano
hispânico ou latino
português
Wampanoag
O Outro (explique) _____________
__________________________
__________________________
__________________________
__________________________
31. Se o idioma primário falado em sua casa não é o inglês, ALGUM adulto lá
(maior de 18 anos) lê, entende, e fale inglês?
O Sim
O Não
O Não se aplica
32. Quantas pessoas em sua casa recebem ajuda financeira PÚBLICA tais como:
Ajuda Temporária Para Famílias Com Crianças Dependentes (TAFDC), Selos de
Comida (Food Stamps), ajuda com combustível, Renda de Segurança Suplementar
(SSI), SSDI, ou vales de moradia? (preencha um)
O Nenhum
O1
O2
O3
O4
O5
O6
O mais de 7
33. Você ou qualquer um em sua casa recebeu qualquer ajuda PARTICULAR seguinte
ou subvenções em dinheiro nos últimos 12 meses? (Se responder SIM, preencha tudo que se aplica)
Sim, Para:
O Não
O Alimentação/vestuário
O Moradia (aluguel, consertos, etc.)
O Aquecimento
O Utilidades domésticas
O Outro (explique)_______________________________________________
34. Contando a renda de todas as fontes (inclusive ganhos de trabalhos, pensões, compensação de
desemprego, ajuda financeira pública, juros bancários, etc.) e contando a renda de todo mundo
em sua casa, qual foi a renda doméstica combinada no ano passado? (preencha só um)
O
O
O
O
Menos que $10,000
$10,000 a $14,999
$15,000 a $29,999
$30,000 a $44,999
O
O
O
O
$45,000 a $59,999
$60,000 a $99,999
$100,000 a $149,999
$150,000 ou acima
OBRIGADO POR RESPONDER ESTA IMPORTANTE PESQUISA DA COMUNIDADE DO CAPE COD
= = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = == = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = =
INSTRUÇÕES:
Por favor coloque o questionário no envelope fornecido, SELA o envelope e retorne-o para o
voluntário da pesquisa.
Page 10
Seus Comentários, Idéias e Sugestões: (Opcionais, claro)
A. O que você gosta especialmente sobre o Cape Cod?
B. O que você gosta especialmente sobre as PESSOAS do Cape Cod?
C. O que você menos gosta sobre o Cape Cod?
D. Por favor, escreva suas idéias ou sugestões para fazer do Cape Cod um lugar melhor
para se viver? (Use o tanto de espaço à medida que você precisar. Use as costas desta folha, se necessário.)
Page 11
Comentários adicionais:
Page 12
SALUD Y CUIDADO DE SALUD:
7. Cuántos miembros de su familia están actualmente cubiertos por un Seguro Médico
(incluyendo cobertura bajo Masshealth, Medicare, Seguro Médico Privado.) (complete las dos líneas si necesita)
Numero de Adultos cubiertos por un Seguro Médico son: ____ (escriba el número).
Numero de Niños(as) (menores de 17 anos) cubiertos por un Seguro Médico ____ (escriba el número)
O No hay niños (as)
(incluyendo cobertura por Children’s Medical Security Plan-CMSP)
8. Si usted o miembros de su familia están cubiertos por un Seguro Médico, como lo ha
obtenido? (llene todas las que necesite)
O
O
O
O
O
O
O
O
8.a.
Seguro Médico comprado directamente de una compañía de Seguro Médico (compra privada)
Medicare
O Part A O Part B
Masshealth (Medicaid)
A través de un Seguro Médico en un Plan de Jubilación
A través de su empleador (lugar de trabajo), le ofrecen Seguro Médico
A través de Children’s Medical Security Plan o el Programa Healthy Start
A través de la Administración de Veteranos (VA)
Otra (explique) _______________________________________________________________
Alguno de estos Seguros Médicos le proporciona cobertura de cuidado Dental?
O Si
O No
8.b. Alguno de estos Seguros Médicos paga por Recetas Médicas?
O Si, con pago Deductible
O Si, SIN pago Deductible
O No cubre recetas médicas
9. Incluyéndose usted mismo, hay algún miembro de su familia, disabilitado o crónicamente
enfermo?
O Si
O No
10. Hay algún adulto (edad 18 +) moderadamente
O No
enfermo o poco saludable? O Si
10.a Alguien anciano frágil en casa?
O Si
O No
11. Algún niño(a)menor (de 17 años) se encuentra con alguna enfermedad o poco saludable?
O Si
O No
O No hay niños en la familia
12. Usted o algún miembro familiar es la principal persona en cuidar a un adulto disabilitado
o una persona crónicamente enferma? (incluya padres, esposo(a), u otro familiar, amigo o vecino)
O Si
O No
13. Usted o algún miembro familiar esta recibiendo Seguro Médico u otros servicios de
cuidados de salud en su casa?
O Si
O No
14. Cuántas veces durante los pasados 12 meses, usted o algún miembro familiar, uso el
servicio de emergencia en el Hospital? (llene sólo una)
O ninguna/no uso
O 1-2 veces
O 3-5 veces
Página 2
O 6 o más veces
CASA HABITACIONAL:
15. Cómo puede describir su situación de vivienda? (llene sólo una)
O
O
O
O
O
O
O
O
O
Casa propia o Condominio
Renta de Casa, Apartamento o Cuarto
Viviendo en una casa en grupo
Viviendo en un lugar de refugio para personas sin casa/habitación
Viviendo en un Hotel
Viviendo en un Asilo o en una Unidad con Asistencia para Ancianos
Viviendo en la Calle
Viviendo temporalmente con amigos o familiares
Otra (explique) ___________________________________________________________
16. Actualmente su casa se encuentra en necesidad de mayores reparaciones para hacer ésta
verdaderamente habitable? (ésta no está cubriendo las condiciones principales, necesitando de eparar
algún problema físico como: calefacción, plomería, falta de un fregadero en la cocina, refrigerador, estufa, etc.)
O Si
O No
17. Usted o algún miembro de su familia, ha estado sin lugar dónde vivir, por más de un
día o dos en los pasados 24 meses?
O Si
O No
18. Su familia cuánto paga de renta cada mes? (de cualquier modo en renta o pagos de su propiedad)
(llene solo una)
O
O
O
O
O
O $1,000 - $1,249
O $1,250 - $1,499
O $1,500 - $1,999
O $2,000 - $2,499
O $2,500 - o más
18.a Sí está rentando, su renta incluye? O utilidades O calor O otra_________________
menos de $300
$300 - $399
$400 - $599
$600 - $799
$800 - $999
TRANSPORTACIÓN:
19. Que tan frecuente usted, o sus miembros familiares, tienen que usar un automóvil o
similar vehículo cuando necesitan viajar en Cape Cod? (llene un círculo en cada línea).
Nunca
Esporádicamente
Frecuente
Siempre No Se Aplica
Para Trabajar……………. O
O
O
O
O
Para Escuela o
Entrenamiento de
Trabajo……………………. O
O
O
O
O
Para Cuidados de Salud/
Servicio Social ................. O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
Para ir de compras
O
Otro_________________ O
(alimentos/ropa)……………….
Página 3
19.a Sí usted o su familia no cuentan con un vehículo, estos viajes son más frecuentes a
través de:
Transportación Pública: O B-Bus O Sealine O Villager O Hyannis/Orleans Bus O WHOOSH
Transportación Privada: O Council on Aging Van
O P&B Bus O Taxi O Amigo/Conductor
Voluntario
Página 4
CUESTIONES FAMILIARES:
Alguna de la siguiente lista de cuestiones, puede estar siendo un problema para usted o alguien más
en su familia. Si algo del listado está siendo un problema, en su familia en los pasados 12 meses,
por favor díganos si está siendo un menor problema o un problema mayor.
(llene sólo un círculo en cada línea)
Tipo de Problema
NO
Problema
Adulto, abuso de substancias alcohólicas
o drogas, etc.…………………………………….. O
Mucha depresión Familiar………………………. O
Descriminación por SIDA, Tuberculosis, etc...... O
Descriminación por su origen, edad, lenguage,
identidad/orientación sexual…………………… O
Descriminación hacia una persona
mentalmente enferma....................................... O
Adquiriéndo un problema con bebidas
alcohólicas o drogas.......................................... O
Adquiriéndo conflicto físico en su familia........... O
Teniendo mucha ansiedad o tensión emocional
en la familia....................................................... O
Disputa de su estado del immigración o visa..... O
Inadecuadas oportunidades para aprender o
tener entrenamientos para promoción en
el trabajo........................................................... O
No poder tener comida nutriente……………….. O
No poder encontrar vivienda apropiada
para adulto (65+)............................................... O
No contar siempre con suficiente dinero para
alimentos........................................................... O
No poder tener la habilidad de pagar por ayuda
en servicios legales……………………………... O
No poder tener la habilidad para pagar por
actividades recreativas………………………….. O
No contar con suficientes habitaciones para
todas las personas viviéndo en casa………….. O
No tener sufuciente dinero para pagar por
una casa o habitación…………………………… O
No tener suficiente dinero para pagar a
un doctor, dentista o para comprar
medicamentos recetados.................................. O
Pagando para ver a un counselor de salud
mental .............................................................. O
Pagando para tener Seguro Dental…………….. O
Página 5
Menor
Problema
Mayor
Problema
No
Conozco
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
Tipo de Problema
NO
Problema
Miembros familiares con serio problema de
sobrepeso ........................................................
Otro (explique)____________________________
O
O
Menor
Problema
Mayor
Problema
No
Conozco
O
O
O
O
O
O
___________________________________________________________________________________________
Sí NOTIENE NIÑOS(AS) Viviendo con usted – EVITE ESTAS PREGUNTAS---Pase a la SIGUIENTE
Página-----►
Niños(as) o jóvenes menores de 17 años
adquiriéndo mala conducta o con problemas...
O
O
O
O
Difícil pagar por cuidado bueno después de
la escuela…………………………………………. O
O
O
O
Difícil pagar por cuidado diario bueno………….. O
O
O
O
O
O
O
No siendo capaces de encontrar un
apropiado cuidado diario………………………… O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
Difícil encontrar cuidado bueno después de
la escuela…………………………………………. O
Menores de edad tomando bebidas
alcohólicas........................................................
Menores de edad fumando o usando tabaco....
O
O
Página 6
OBSTẤCULO EN SERVICIOS:
Estamos interesados en conocer acerca de las dificultádes que la gente tiene, cuando tratan de
encontrar ayuda para resolver sus problemas. Sí usted o alguien en su familia ha tenido alguna
dificultad en encontrar ayuda con alguno de los siguientes problemas en los pasadod 12 meses,
pór favor, díganos que tan seria fue esa dificultad. (llene sólo un círculo en cada línea)
Tipo de Dificultad
No
Seria
Moderadamente
Seria
Muy
Seria
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
Cósto al tomar tiempo fuera del trabajo…………… O
No pudo pagar o cubrir costos de servicios............. O
Sintiéndose descriminado (a) .................................. O
No conveniente los horarios de servicios................ O
Seguro no acceptado por servicios.......................... O
Deficiencia de acceso para personas disabilitadas.. O
Deficiencia de información para servicios
disponibles ............................................................ O
Deficiencia de información a dónde ir por servicios. O
Deficiencia de transportación……………………….. O
Pagando deductible de seguro……………………… O
Servicios en lugar no apropiado o parte de
la ciudad ................................................................ O
Servicios localizadfos muy lejos…………………….. O
No acceptando nuevos pacientes o clientes en
servicios ................................................................. O
Sin poder tomar tiempo del trabajo para poder
ir por servicios ........................................................ O
Otro (explique) _____________________________ O
No encontró
Ayuda
===========================================================
EDUCACION Y ENTRENAMIENTO:
20. Incluyéndose usted mismo, cuantos adultos (edad 18 +) en su familia, tienen alcanzado
el siguiente nivel de educación: (escriba número de adultos)
Atendiéndo Preparatoria _____
Suspendió Preparatoria sin recibir diploma _____
Diploma Preparatoria _____
GED _____
Algún tiempo Educación Superior _____
2 años Educación Superior _____
4 años Educación Superior _____
Graduado Educación Superior _____
21. Si hay adultos viviendo en su casa, que NO estan trabajando, ellos estan: (llene todas las
que se apliquen)
O Hace No aplicar
O En entrenamiento de trabajo
O Indispuesto para trabajar (disabilitado, permiso por
condiciones médicas, etc.)
O En Escuela o Colegio
O Desempleado, buscando por trabajo
O Jubilado
O Desempleado, NO buscando por trabajo
O Otra (explique) _______________________________________________________________
Página 7
Si NO RENTA su Casa – EVITE ESTA PÁGINA --- Vaya para la PRÓXIMA PÁGINA -----------Æ
Las preguntas DE ÉSTA PÁGINA SON PARA PERSONAS que RENTAN SOLAMENTE:
22. Cuántas recámaras tiene la unidad rentada?
O Estudio/Cuarto Sólo
O 1 Recámara O 2 Recámaras O 3 Recámaras O 4 o más
(no recámaras separadas)
23. SU CASA actualmente rentando es una .....? (llene una)
O Detallada para una sóla familia
O Multiples Familias edificada (duplex,
O Casa movil (acopolado permanente)
O Cuarto (en Hotel/Motel o casa privada)
apartamento, condominio, etc.)
24. Alguna persona se encuentra rentando en algún tipo DE SUBSIDIO?
O Si
O No
24.a Si tiene, en que TIPO de SUBSIDIO se encuentra, RENTANDO? (llene las que se apliquen)
O
O
O
O
Viviendo en una Unidad Habitacional por parte de una Autoridad local de la ciudad.
Debe presentar información de su salario familiar para renovar su contrato.
Parte de la Renta es pagada por una agencia de gobierno.
Parte de la Renta es pagada por otro recurso No Gubernamental (caridad, Iglesia,
organización “NGO,” etc. )
O Sección 8-Cupón
O Otra (explique) ____________________________________________________
25. Usted considera su familia Actualmente en estado DE RIESGO FINANCIAL?
O Si
O No
25.a Si se encuentra, cuál de éstas se aplica para ser verdadera en su situación familiar?
(llene las que se apliquen)
O Forzado(s) para moverse ____ veces en los últimos 12 meses por el incremento
O
O
O
O
O
O
de la Renta.
En su familia no cuentan con un carro/camioneta usable, para transportarse
localmente (para trabajar, ir de compras, ir al doctor, etc.)
Miembro(s) familiares no tienen crédito o bajo nivel de crédito.
Miembro (s) familiares, algunas veces sin adecuados alimentos.
Miembro(s) familiares sin apropiada ropa.
Miembro(s) familiares, algunas veces Necesitan Cuidado Médico o Servico Dental.
Frecuentemente, la familia necesita de comida gratuita (dispensario de alimentos, cocina
de caridad o familiares/amigos)
O Contínuamente tiene dificultad para pagar la mensualidad de la Renta?
O Críticamente sin pagar una o más cuentas cada mes?
O Otra (explique) ___________________________________________________________
Página 8
26. Que hace su familia ahora, para cubrir las cuentas de la RENTA DE SU CASA, con la ACTUAL
situación?
26.a Si NO tiene Asistencia Financial (llene una)
O Actualmente, NO cubriendo las cuentas de pago de renta habitacional (renta, cuentas de
utilidades, etc. están atrazados los pagos)
O Pagando las cuentas de la casa, con el salario de trabajo(s) u otras fuentes (Seguro
Social. etc.)
O Pagando las cuentas de la casa con dinero prestado (tarjetas de crédito, préstamo(s), amigos,
familiares, etc.)
O Otra (explique) _________________________________________________________
26.b Si está recibiendo algún empleo relacionado con asistencia de su vivienda? (llene una)
O Su empleador, paga ALGO de los costos de su vivienda?
O Su empleador, le provee vivienda GRATUITA
Página 9
27. SI NO tiene niños(as) viviendo con usted, - EVITE ÉSTA PÁGINA - - - - vaya para la
pregunta #28 - - - ►
Niños menores de 17 años en su familia? Díganos acerca de ellos . . . . . .
Por un momento, hablemos acerca de sus niños Menores y Mayores viviendo ahora en su
casa. (si sólo un niño(a), preséntalo como el ‫״‬menor‫)״‬.
Por favor díganos acerca de éstos ambos niños: (Para niño menor, conteste sólo lo que se aplique)
MENOR
MAYOR
(Edad_____)
(Edad_____)
SI
Este año escolar, el niño esta inscrito en:
Guardería o Kinder ....................................... O
Primaria......................................................... O
Secundaria .................................................. O
Bachillerato ................................................ O
No Se
Aplica
NO
SI
NO
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
Casi siempre tiene transportación para
actividades de jóvenes .................................... O
O
O
O
O
Durante horas de trabajo, están guarderia
o en cuidado después de clases ...................... O
O
O
O
O
Tiene apropiado acceso para protección y
programas para jóvenes, clubs, etc................. O
O
O
O
O
Tiene alguna enfermedad crónica (asma,
diabetes, ADHD, depresión, etc) .............................. O
O
O
O
O
Tiene disabilidad (visión, sordo, física, emocional,
etc.) .................................................................. O
O
O
O
O
Protección de Seguro Médico por Children’s
Medical Security Plan o Masshealth................. O
O
O
O
O
Tiene ambos seguros, médical y dental
protecciones ................................................... O
O
O
O
O
27.a Algún niño en su casa (menor de 17 años), llega de la escuela a su casa donde ningún
adulto esta presente?
O Si
O No
Página 10
Y AHORA POR ALGUNAS PREGUNTAS COMPLICADAS . . . . . (Respuesta Opcional)
Ahora pensemos acerca de los niños (menores de 17 años y jóvenes) viviendo ahora en su familia.
Si hay ALGÚN niño(a) con alguna de las siguientes dificultades, por favor, díganos que tan
frecuente éstas actitudes se manifiestan. (Si sólo niños menores, por favor EVITE esta sección de preguntas)
No
Ocurre
Tipo de Dificultad
Actúa inrespetuosamente hacia otros (adultos.
amigos, compañeros, etc)...................................................O
O
Actúa obstínado en casa y en la escuela................
Aparenta excesivamente triste, desanimado o
deprimido .................................................................... O
Atiende a la escuela con inseguridad ......................... O
No siente soporte de la comunidad para el/ella o
amigos ........................................................................ O
Peléa o agrede adultos o miembros familiares ............ O
Se reune con niños conocidos para usar drogas o
bebidas alcóholicas .................................................... O
Tuvo experiencia de noviasgo juvenil violento
(abuso sexual, etc.) ........................................................ O
Enojado, golpea o lástima a amigos, a novia o a
otro niño ..................................................................... O
Es desobediente o desafía adultos ............................. O
Está envuelto en pleitos físicos en la escuela y
con vecinos ................................................................ O
Se observa con tensión nerviosa, estrezado o
preocupado ................................................................ O
Abusa verbalmente para sus miembros familiares….. O
Página 11
Algunas
Veces
Seguido
Inseguro
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
Díganos más acerca de todas las personas que viven en su casa:
---> 28. Cuántos niños (17 años o menores) viviendo en su casa?
O ninguno
O1
O2
O3
O4
O5
29. Alguna persona de 75 años o más viviendo
O Si
O No
en su casa?
O6
O 7 o más
Alguien 85+?
O Si
O No
30. Cuál es el primer origen racial y étnico de usted y sus miembros familiares?
(llene los que se apliquen)
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
Indio Americano o Nativo de Alaska
Asiático
Negro o Africano Americano
Hawaiano o de otra Isla del Pacífico
Blanco (oroginario)
Brazileño
O Otro (explique) __________
Cabo Verdiano
Hispano o Latino
Portuguese
Wampanoag
31. Si el primer lenguage hablado no es Inglés, algún adulto (18 +) entiende, lee y habla
inglés?
O Si
O No
O No se aplica
32. Cuántas personas en su familia reciben Asistencia Financial PÚBLICA (TAFDC), Cupones
para Comida, Asistencia de descuénto para aceite, Salario Suplemental (SSI), SSDI, o
recibo de dinero para vivienda?
O ninguno
O1
O2
O3
O4
O5
O6
O 7 o más
33. Usted o alguien en su familia, está recibiendo alguno de las siguiente Asistencia PRIVADA
o dinero en fondos en los pasados 12 meses? (si por, llene todas las que se aplique)
Si, por:
O Comida/Ropa
O Vivienda (renta, reparaciones, etc)
O Calefacción
O Utilidades (luz, gas, teléfono) O Otra (explique) ____________________________
O No
34. Contando con el salario de todos los ingresos (incluyéndo entradas de trabajos, pensiones,
desempleo, compensación, pública assistenca financial, ínteres, etc.) Y contando todos los salarios
de todos los miembros de la familia viviendo en su casa, cuál fue el salario total de
todos los integrantes familiares el año pasado? (llene sólo una)
O
O
O
O
Menos de
$10,000 $15,000 $30,000 -
$10,000
$14,999
$29,999
$44,999
O
O
O
O
$45,000 - $59,999
$60,000 - $99,999
$100,000 - $149,999
$150,000 o más de ésta
GRACIAS POR CONTESTAR ESTE IMPORTANTE CUESTIONARIO PARA LA COMUNIDAD DE CAPE COD
======================================================
INSTRUCCIONES:
Por favor, ponga su cuestionario en el sobre, CIERRELO y devuélvalo a la voluntaria.
Página 12
SUS COMENTARIOS, IDEAS Y SUGERENCIAS:
(Preguntas Opcionales )
A. Que es lo que le gusta especialmente de Cape Cod?
B. Que le gusta especialmente de la GENTE de Cape Cod?
C. Que es lo que más le disgusta acerca de Cape Cod?
D. Por favor escriba sus ideas o sugestiones para hacer Cape Cod el mejor lugar para
vivir? (Use el espacio que más pueda. Use el reverso de ésta página si necesita.)
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COMENTARIOS ADICIONALES
CCCS1105S
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