ForsythKids

ForsythKids
245 First Street, Cambridge, MA 02142
Email: [email protected]
ForsythKids School Oral Health Program ajuda a manter as crianças saudáveis trazendo a prevenção dental direto às
escolas delas. Manter a boca da sua criança saudável é o nosso objetivo. programa ForsythKids inclui:
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Exame Dental: duas vezes ao ano
Limpeza dos dentes: duas vezes ao ano
Tratamentos com flúor: três vezes ao ano, para prevenir cáries.
Selantes de fissura dental: conforme necessário para proteger as superfícies de mastigação dos dentes permanentes
(adulto).
Educação de Saúde: a cada visita para lembrar as crianças a como cuidar de seus dentes em casa
Escova e Creme dental : duas vezes ao ano
Recheios sedativos: conforme necessário para parar a deterioração até que a criança possa visitar o consultório
odontológico
Forma para se levar para casa: a cada visita, com informação sobre as necessidades da criança e os cuidados
fornecidos
Assistência continua: conforme necessário, se cuidados contínuos sejam necessários
Ajuda para se localizar um dentista: se você precisa encontrar um consultório odontológico na sua comunidade.
Coisas para se saber sobre a ForsythKids:
Serviços: A ForsythKids presta cuidados que ajudam a prevenir as cáries e doenças gengivais, especialmente para as
crianças que não visitam um dentista a cada ano. As Crianças que visitam um dentista regularmente podem não precisar
do cuidado da ForsythKids na escola. Os serviços da ForsythKids não substituem uma visita ao consultório odontológico.
Participação: Qualquer criança pode participar na ForsythKids. Mesmo que a sua família não tenha seguro saúde dental,
você é bem-vindo para matricular sua criança no programa sem nenhum custo para a sua família. Se a sua criança está
coberta pela MassHealth ou seguro saúde dental privado, nós vamos cobrar por serviços prestados, mas não há nenhum
co-pagamento, taxa ou cobrança para a sua família. Você pode retirar a sua criança do programa a qualquer momento. Por
favor, se esse for o caso retire sua criança do programa por escrito através da enfermeira da escola ou via e-mail para
[email protected]. A inscrição é voluntária. A sua criança não é obrigada a participar.
Equipe da ForsythKids: A ForsythKids é composta por dentistas licenciados, higienistas dentais licenciados e auxiliares
de consultório dentário certificados. A ForsythKids também emprega conselheiros de paciente para ajudar você a
encontrar um dentista em sua comunidade se a sua criança precisa de cuidado continuo.
Informação ao Paciente: A política de privacidade da ForsythKids está inclusa. Este anúncio de Práticas de Privacidade
segue diretrizes federais e estaduais para proteger a informação do paciente. Como parte do programa, a informação
dental da sua criança será compartilhada com a enfermeira da escola de sua criança ou outros funcionários designados da
escola. Você receberá um relatório escrito dos serviços odontológicos fornecidos após cada visita a ForsythKids. Você
pode solicitar uma cópia dos relatórios dentais que a ForsythKids tem de sua criança a qualquer momento entrando em
contato com o pessoal do programa listado abaixo.
Perguntas: Se você tem perguntas sobre ForsythKids, por favor, entre em contato com o conselheiro de paciente na sua
área :
Kathy Eklund
Pilar Creech
Ramon Baez
[email protected]
[email protected]
[email protected]
(617) 851-2920
(617) 851-5351
(617) 892-8377
Cape Cod
Lynn (em inglês ou espanhol)
Boston/Hull/Randolph
Próximos passos: Para matricular a sua criança na ForsythKids marque SIM na última página, preencha o formulário de
consentimento e o retorne para a escola dentro de uma semana. Obrigado!
March 2014 ForsythKids School Oral Health Program Consent Form
Você quer que a sua criança receba cuidado dental da ForsythKids?
Form
SIM: Por favor, escreva a informação, assine, e ponha a data & retorne para a o professor/ou professora de sua criança ou a enfermeira da escolar
Nome da criança
(sobrenome)
homem
mulher
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data de nascimento:
(nome)
/
escola:
língua primaria da criança:
serie:
sala #:
nome do pai ou mãe/guardião:
professor(a):
língua primaria do pai ou mãe/guardião:
endereço do pai ou mãe/guardião:
Apt. #
telefone de casa do pai ou mãe/guardião:
(
)
cidade:
-
celular:
estado:
(
)
Zip:
-
Email:
INFORMACAO DENTAL
/
dia do ultimo check-up dental:
/
o único dentista da minha criança é o Forsyth.
Minha criança tem um dentista local.
NAO
NAO
Gostaria de ajuda para achar um dentista.
SIM
nome do dentista:
SIM
NAO
SIM
Minha criança precisa tomar antibióticos antes de tratamento? NAO
SIM
Por que?
Por favor fale sobre as experiências dentais da sua criança:
Você (pai/mãe/guardião) já teve alguma dor de dente?
NAO
SIM
INFORMATION MEDICA
Doutor ou PCP da minha criança e:
Fone#:
Minha criança tem uma condição médica séria:
Sopro cardíaco/doença do coração
Doenças de sangue
NAO
Asma
Tuberculose
SIM
Convulsões/epilepsia
Diabete
(
)
-
Por favor (
) que se aplica
Câncer
Doenças do fígado/rim
Deficiências/Necessidades
Doenças imunológicas
ADD/ADHD
Autismo
Se marcado nos quadrados, explique:
Minha criança toma medicação NAO
A criança e alérgica a: Penicilina
SIM
Antibióticos
Nome do remédio:
Látex
Comidas
Nozes
Corante
Outro
OUTRA INFORMACAO
Negra/Afro americana
Raça da criança:
Nativo do Havaí/das Ilhas Pacificas
Origem Hispânica: NAO
Moradia: Própria
Asiática
Nativo Americano Índio/nativo do Alaska
não desejo responder
não desejo responder
SIM
Aluga
Branca
Mais de uma raça
Temporária(e.g.: YMCA, Hotel, Shelter)
Não desejo responder
Dou permissão para que fotos e vídeos sejam tirados da minha criança durante uma visita a escola da ForsythKids: NAO
SIM
INFORMACAO DE SEGURO
Estes serviços são prestados para todas as crianças que desejam participar
Mesmo que você não tenha seguro saúde dental. Minha criança tem o seguinte seguro saúde
dental que a ForsythKids pode cobrar pelos serviços prestados a minha criança:
MassHealth
MassHealth RID número:
Outro seguro dental
nome:
Apólice de grupo #:
Apólice Individual #:
Endereço da companhia seguradora:
Nome do assinante:
ID do assinante:
Nome do empregado:
data de nascimento do assinante.:
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Eu concordo que a informação acima e correta e que eu tenha lido a descrição do programa na pagina oposta. Eu entendo que
meu filho/minha filha possa receber cuidado usando esta forma de consentimento assinada pela duração da matricula da minha
criança na escolar. Eu entendo que eu posso retirar esta consentimento por escrito a enfermeira da escolar ou por email a
[email protected] a qualquer momento durante a matricula da minha criança na escolar.
Assine aqui Pai/Mae/Guardiao:
data:
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