Sedação em Odontologia com Óxido Nitroso
Transcrição
Sedação em Odontologia com Óxido Nitroso
Sedação em Odontologia com Óxido Nitroso INTRODUÇÃO Uma forma encontrada de diminuir o medo e a ansiedade do paciente frente ao tratamento odontológico pode ser realizada com a aplicação do gás óxido nitroso (N2O) em conjunto com oxigênio (O2). Administrada por meio de uma máscara nasal desenvolvida para a Odontologia, a combinação dos gases provoca uma leve e estável sedação no paciente. O óxido nitroso é utilizado sempre em proporção menor que o oxigênio, em dosagens prédeterminadas, com o objetivo de se manter o paciente em estado sedativo. Ele fica acordado e tranqüilo, conversando normalmente com o profissional, tornando- se cooperativo durante o tratamento. O óxido nitroso tem sido utilizado há mais de 150 anos como agente anestésico e é um agente analgésico por excelência. Seu uso é extremamente seguro, desde que aplicado por profissional competente e habilitado. Atualmente, é utilizado em anestesia geral balanceada, em conjunto com outros agentes anestésicos inalatórios e venosos, tendo como principal função a potencialização dos efeitos positivos dos demais anestésicos. Com isto, reduzem- se drasticamente os efeitos colaterais que podem vir a ser produzidos pelos demais agentes anestésicos, tornando a anestesia mais econômica, por ser possível (e recomendável) realizar um ato anestésico com menor consumo de outros agentes. CARACTERÍSTICAS DO N2O • Nomenclatura: Óxido Nitroso, Protóxido de azoto ou Monóxido de nitrogênio. • Fórmula Química: N2O • Fórmula estrutural: N---O---N • Características: o óxido nitroso é um gás incolor, não irritante, com odor adocicado e aroma de noz agradável. É um composto inorgânico inerte, não explosivo, não inflamável, mas facilita a combustão de outras substancias. O borbulhamento do gás através da água não modifica o pH. Farmacologicamente, é um gás anestésico geral de baixa potência e baixa solubilidade no sangue, sendo muito utilizado porque, quando administrado pôr inalação permite indução rápida, controle preciso da dose e rápida eliminação por expiração, uma vez que não é metabolizado no organismo. Outra característica associada a ele é a de se impregnar e difundirse pelos tubos de borracha ou plásticos do equipamento. • Peso molecular: 44,02 • Densidade absoluta:0,8g/mL (0ºC) 1,98g/L (CNTP) • Densidade Relativa ou Peso específico: 1,527 (ar = 1,0) • Calor específico: 0,20 cal/g • Calor Latente de vaporização: 98,6 cal/g • Ponto de ebulição: - 88,44ºC • Pressão de vapor: 1,0 atm (a - 88,44ºC) • Pressão crítica: 71,7 atm • Temperatura crítica: 36,5ºC • Concentração alveolar mínima (MAC): 100%(vol) USO DO N2O NO MUNDO A sedação por óxido nitroso é uma técnica consagrada internacionalmente, sendo muito utilizada na Europa e EUA, inclusive regulamentada para uso odontológico pela A.D.A. para uso na odontologia americana. Mais recentemente, segundo HOSHIYA (1989), outro país a legalizar o uso da sedação com N2O foi o Japão, devido à simplicidade e segurança na utilização, e comprovada eficácia clínica. SEDAÇÃO CONSCIENTE Vs ANESTESIA GERAL A sedação com o óxido nitroso em Odontologia, definitivamente, não é um procedimento de anestesia geral. Nas proporções que o N2O é administrado com o oxigênio é impossível aprofundar sua ação depressora. SEGURANÇA NO USO A segurança no uso é comprovada por inúmeras publicações e vasta experiência clinica, como a de AMIAN (1972), que realizou procedimentos sedativos em 50.000 crianças na proporção de 60% de N2O para 40% de oxigênio, mostrando que a técnica e segura desde que utilizada com critério. ROBERTS (1990), afirma que a sedação consciente por inalação apresenta importantes níveis de segurança. Porém, a maior comprovação da segurança no seu uso é que em 45 anos de utilização do N2O em conjunto com O2, não existe nenhuma ocorrência de problemas sérios ou óbito. SENSAÇÕES DO PACIENTE DURANTE E DEPOIS DA APLICAÇÃO DO N2O Segundo maioria dos pacientes, o tempo do procedimento torna- se irrelevante, não existindo a expectativa da dor, nem a preocupação com a anestesia local, além da indiferença durante o uso de canetas de alta e baixa rotação. São freqüentes os testemunhos de que a idéia que faziam da Odontologia mudou para eles, sendo que vários pacientes, até então fóbicos, relatam que depois que começaram a serem atendidos com o uso do N2O, sentem prazer de ir ao dentista. Mas deve- se lembrar que o N2O, por si só, não leva a um total conforto sentido pelo paciente durante o procedimento; sem dúvida, o sucesso nas técnicas de sedação para redução da ansiedade está na profundidade da anestesia local, pois o óxido nitroso atua, apenas, como um redutor da ansiedade. EQUIPAMENTOS UTILIZADOS Os misturadores de gases, construídos especificamente para a analgesia, possuem válvulas de segurança, inclusive com alarme sonoro que impedem que o N2O seja administrado em dosagem inadequada, ou seja, em maior quantidade que o oxigênio. Aliado a este fator de segurança, é recomendável que se utilize Oxímetro de Pulso, aparelho que mede a saturação do oxigênio no sangue. O oxímetro de pulso é um aparelho que analisa as modificações na transmissão de luz, através de qualquer leito vascular arterial pulsátil. A saída e entrada do sangue arterial pulsante produzem a familiar forma de onda pletismográfica (disponível nos oxímetros de mesa). Através de um algoritmo empírico, computado centenas de vezes por microprocessador, determina- se a saturação de Oxigênio por média. O algoritmo é criado por absorbâncias de pulso adicionado, e estão correlacionadas com as saturações reais de oxigênio, obtidas por amostragem arterial através de um método "in vitro" padronizado. As diferentes características de absorção luminosa dos sangues oxigenados e não oxigenado são, desta maneira, utilizadas para computar, de maneira contínua, a saturação de oxigênio no sangue arterial. PREPARO PRÉVIO DO PACIENTE Na consulta inicial, o paciente é avaliado de forma que se obtenha dados pessoais e sociais, história clinica e que se determine a necessidade de exames laboratoriais ou de consultas com médicos especialistas. Então, é conduzida uma conversa de maneira simples, evitando que o paciente se sinta culpado por sua possível ansiedade, discutindo- se o porquê do uso do N2O e suas conseqüências. Riscos, complicações e benefícios também devem ser explicados, e dúvidas, esclarecidas. Possíveis sensações como zunido, flutuação, transformações nos sons e relaxamento, devem ser explicados. Na avaliação inicial é interessante que se tenha uma entrevista com os familiares do paciente, pois muitas vezes podem explicar melhor a história clínica e participar da decisão pela opção de tratamento, principalmente quando se tratar de crianças. É agendada uma nova consulta na qual o exame clínico e plano de tratamento devem ser feitos e apresentados ao paciente ou responsável, que deverá ser alertado sobre possíveis modificações se um exame detalhado não for possível devido ansiedade apresentada por paciente. Outros fatores, tais como: tipo de personalidade, etnia, sexo e fatores sociais, também devem ser considerados na classificação, diagnóstico e plano de tratamento. As opções e prioridades de procedimento devem ser informadas ao paciente ou responsável antes do início do tratamento. É de fundamental importância que o paciente saiba que a sedação só pode ser atingida se ele quiser. Isso dá ao paciente um senso de controle sobre seu tratamento. O consentimento formal, antes do início do tratamento, de que serão utilizadas técnicas de controle da dor e ansiedade, é imprescindível. Instruções devem ser dadas ao paciente, antes que ele se apresente para o tratamento com uso de sedação com óxido nitroso. São instruções simples: roupas largas, principalmente nas regiões do pescoço, cintura e braço; jejum para sólidos e líquidos durante quatro horas antes do atendimento (não obrigatório); esvaziamento da bexiga para evitar diurese durante o atendimento; e remoção de prótese removível. A equipe de recepcionistas e auxiliares possui papel muito importante no tratamento de pacientes com ansiedade, proporcionando suporte, encorajamento e compreensão através de uma atitude carinhosa que é muito apreciada pelos pacientes e familiares. ADMINISTRAÇÃO DO N2O No dia da realização do procedimento, o CD deve fazer com que o paciente se familiarize com o equipamento e a técnica. É importante que haja um diálogo entre o clínico e o paciente, no sentido de mostrar o equipamento e explicar as sensações provadas pelo óxido nitroso, conquistando a necessária confiança e cooperação para o atendimento. Em especial, no caso de crianças, não há como iniciar o procedimento sem antes obter a sua cooperação para o uso do equipamento. Só então o CD deverá instalar aparelhagem de monitorização e máscara nasal, e iniciar a administração do gás. É recomendável que haja uma observação e registro dos sinais do paciente nos períodos pré, trans e pós- operatório, bem como após 120 minutos e também nas próximas 24 horas. O clínico deve começar administrando quatro a seis litros de oxigênio a 100% sob ventilação com pressão positiva intermitente, e, à medida que o paciente se acostumar com a máscara e o equipamento, o nível de oxigênio deve ser baixado enquanto se aumenta o de óxido nitroso até 10%. Espera- se um certo tempo, geralmente de 1 a 2 minutos, para se verificar a eficácia clínica e, então se aumenta a concentração do anestésico aos poucos, até o paciente manifestar os sinais e sintomas desejados, e assim a concentração permanece durante todo o atendimento clínico. Caso o paciente receba quantidade demasiada ou reduzida do fármaco, o efeito poderá ser alterado rapidamente (dentro de 30 segundos). Os sinais e sintomas clínicos que identificam o estágio apropriado de analgesia e sedação são: o paciente quase sempre sorri; as mãos tornam- se mais relaxadas; a boca pode abrir, mas ele deve fechá- la quando solicitado e os olhos parecerão ficar a distância. O paciente deve se sentir confortavelmente aquecido, sem obstrução, náusea ou tosse, e o relaxamento dos músculos da mandíbula deve ser o suficiente para manter a abertura da boca pôr meio de um abridor bucal (se assim for da preferência do CD). Durante o atendimento, podem ser colocados fones de ouvido no paciente para que ele ouça música. Tem se notado que esse pode ser um meio complementar eficaz no relaxamento do paciente, quando a música é suave e de ritmo uniforme. Após o término do atendimento clinico, para reverter o estado de sedação, deve- se administrar oxigênio a 100% por 3 a 5 minutos, evitando o efeito residual do fármaco. De fato, uma das grandes vantagens da sedação por óxido nitroso é a rápida reversibilidade, o que é confirmado por ANDRADE (2003). Para administração de oxigênio a 100%, é necessário reduzir a concentração de óxido nitroso a zero, sem esquecer que os componentes de borracha ou plástico do equipamento terão absorvido o fármaco, que pode ser liberado de volta para o circuito. REGULAMENTAÇÃO A Lei n. º 5081, de 24 de agosto de 1966, que regula o exercício da Odontologia em todo território Nacional, no art. 6º especifica a competência do Cirurgião Dentista no uso da anestesiologia nos seguintes termos: "Art. 6º compete ao cirurgião dentista:... inciso V - aplicar anestesia local e troncular; VI - empregar a analgesia e a hipnose, desde que comprovadamente habilitado, quando constituírem meios eficazes para o tratamento". Mesmo com o que é proposto por essa lei, se faz necessário que a técnica de analgesia relativa por óxido nitroso seja normatizada no Brasil para fins de ensino e utilização em larga escala pela classe Odontológica Brasileira. Para ser normatizada é necessário que ela se torne conhecida, tanto por suas vantagens como por suas limitações.