Apostila-Módulo-VII-EndoUrologia e Litíase

Transcrição

2/19/2015
Editor:
José Anacleto Dutra de Resende Júnior
Editores associados:
Rodrigo Ribeiro Vieiralves
Paulo Henrique Pereira Conte
Acesse: http://www.sburj.org.br/cursos.php
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2/19/2015
Tema da aula do Curso
PRMU-SBURJ
Data
Horário das
apresentações
Palestrantes
Módulo VII – UroLitíase e EndoUrologia
03/02/2015
DR. CLÁUDIO WILLIAM
ALVES PEREIRA
DR. CLÁUDIO WILLIAM
ALVES PEREIRA
DR. JOSÉ ANACLETO
DUTRA DE RESENDE
JÚNIOR
MEDICINA BASEADA EM EVIDÊNCIA E
TRATAMENTO DA LITÍASE URINÁRIA.
LITÍASE URINÁRIA: ETIOLOGIA, EPIDEMIOLOGIA E
19:30 – 20:00
PATOGÊNESE
19:00 – 19:30
20:00 – 21:00 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA LITÍASE RENAL
MEDICINA BASEADA EM
EVIDÊNCIA E TRATAMENTO DA
LITÍASE URINÁRIA.
CLÁUDIO WILLIAM ALVES PEREIRA
MÉDICO RESPONSÁVEL PELO SETOR DE CIRURGIA ROBÓTICA DO HOSPITAL NAVAL MARCÍLIO DIAS
MÉDICO ASSISTENTE DA CLÍNICA DE UROLOGIA DO HOSPITAL CARDOSO FONTES
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NÍVEL DE EVIDÊNCIA
1a- Revisão Sistemática (com homogeneidade) de Ensaios Clínicos
Controlados e Randomizados
1b- Ensaio Clínico Controlado e Randomizado com Intervalo de
Confiança Estreito
2a- Revisão Sistemática (com homogeneidade) de Estudos de Coorte
2b- Estudo de Coorte (incluindo Ensaio Clínico Randomizado de Menor
Qualidade)
3- Revisão Sistemática (com homogeneidade) de Estudos CasoControle e relato de casos
4-estudo obtido através de opinião de especialistas
GRAU DE RECOMENDAÇÃO
A- baseado em estudos de consistência e qualidade
chegando a recomendações específicas e incluindo
pelo menos um estudo randomisado.
B- baseado em estudos clínicos bem conduzidos mas
sem randomização.
C- Realizado apesar da ausência de estudos clínicos
de boa qualidade.
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TERAPIA MÉDICA EXPULSIVA(MET)
existe boa evidencia que terapia
medica expulsiva acelera a
passagem de cálculos depois de
LEOC e limita a dor
1a
diversos estudos demonstram que existe
um efeito de classe dos alfa
bloqueadores nas taxas de expulsão de
cálculos
1a
não existe evidência suficiente que o uso
de corticóides junto a alfa bloqueadores
acelere o tempo de expulsão de cálculos
1b
TERAPIA MÉDICA EXPULSIVA
alfa bloqueadores são recomendados para terapia médica expulsiva 1aA
pacientes devem ser aconselhados que esta indicação é off-label 1a-A
pacientes que optam por terapia expulsiva devem possuir boa função
renal, permanecer sem dor e não ter sinais de sepse 1a-A
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TERAPIA MÉDICA EXPULSIVA
devido a probabilidade de eliminação de cálculos a MET
não aumenta a taxa de eliminação em cálculos até 5mm
-1a
estudos clínicos demonstram que a MET após LEOC
aumenta o SFR e reduz a necessidade de analgesia -1b
MET após litotripsia laser aumenta SFR e reduz os
episódios de cólica nefrética- 1b
QUANDO REALIZAR INVESTIGAÇÃO METABÓLICA?
crianças e adolescentes
história familiar de litíase
rim único
cálculos de infecção
rim único
doenças ligadas a formação de cálculos
alterações anatômicas
drogas ligadas à formação de cálculos
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MEDIDAS GERAIS PARA PREVENIR RECORRÊNCIA
obter volume urinário maior que 2,5L de urina/24h 1b-A
consumo diário de sódio limitado a 3 a 5g de sódio/24h 1bA
restringir ingesta de oxalato em pacientes com
hiperoxalúria 2b-B
restringir ingesta de proteína animal a 1g/Kg/24h 1b-A
INVESTIGAÇÃO METABÓLICA
recomendações para tratamento farmacológico de
pacientes com anormalidades urinárias:
hipocitratúria: citrato de potássio 1b-A
hipercalciúria: tiazídico + citrato de potássio 1a-A
todo paciente deve ter análise do cálculo em seu primeiro
episódio 2-A
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PROBABILIDADES DE ELIMINAÇÃO
ESPONTÂNEA DE CÁLCULOS
<5mm - 68%(46%-85)
>5mm- 47%(36%-58%)
<2mm 31 dias
2-4mm 40 dias
>4mm 39 dias
# 95% dos cálculos passaram espontaneamente em até 40 dias
MET não aumenta a probabilidade de eliminação de cálculos
até 5 mm, mas diminui a necessidade de analgésicos. 1a
LITOTRIPSIA EXTRACORPÓREA
o uso rotineiro de cateter duplo j não é recomendado após LEOC 1b-A
a frequência ótima para LEOC é 1.0 a 1.5HZ (60 a 90 pulsos por min) 1aA
o uso de gel acústico deve ser cuidadosamente monitorado de meneira a
não permitir ilhas que impeçam a transmissão sonora, diminuindo a
efectividade do tratamento 2a-B
em caso de bacteriúria antibióticos devem ser previamente administrados
4-c
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LITOTRIPSIA EXTRACORPÓREA
MET após LEOC para cálculos ureterais ou renais aumenta o SFR,
diminui o tempo de eliminação de fragmentos e diminui a
necessidade de analgésicos. 1a
URETERORENOLITOTRIPSIA
é recomendado a realização de exame de imagem contrastado no caso
de planejamento de retirada do cálculo. 3-A
MET após ureterolitotripsia laser aumenta SFR, diminui tempo de
eliminação de cálculos e necessidade de analgésicos 1b
em ureterorenolitotripsias não complicadas não há necessidade de
manter cateter duplo j 1a
o uso de alfa bloqueadores pode diminuir sintomas relacionados ao stent
1a
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INDICAÇÕES PARA CIRURGIA ABERTA E LAPAROSCÓPICA
a cirurgia laparoscópica ou aberta deve ser indicada somente na
falha da ureteroscopia, LEOC ou cirurgia percutânea 3-C
a cirurgia laparocópica é sempre preferível em relação à cirurgia
aberta 3-C
obrigado
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LITÍASE URINÁRIA: ETIOLOGIA, EPIDEMIOLOGIA E PATOGÊNESE.
CLÁUDIO WILLIAM ALVES PEREIRA- CHEFE DO
DEPARTAMENTO DE NDOUROLOGIA E LITÍASE
URINÁRIA/SBU-RJ.
LITÍASE URINÁRIA: ETIOLOGIA,
EPIDEMIOLOGIA E PATOGÊNESE.
•
EPIDEMIOLOGIA:
•
SEXO- HOMENS MAIS AFETADOS
•
RAÇA- NOS EUA: LATINOS, NEGROS E ASIÁTICOS
•
IDADE: MAIS COMUM ENTRE A QUARTA E SEXTA DÉCADA DE VIDA.
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•
EPIDEMIOLOGIA:
•
CLIMA: LITÍASE URINÁRIA É MAIS COMUM EM AMBIENTES
SECOS E QUENTES E É MAIS COMUM NO VERÃO
•
OCUPACIONAL: INDIVÍDUOS SUBMETIDOS A REGIMES DE
TRABALHO EM ALTAS TEMPERATURAS, ASSIM COMO
INDIVÍDUOS SEDENTÁRIOS.
•
IMC: INDIVÍDUOS OBESOS TEM PROPENSÃO A FORMAR
CÁLCULOS - mulheres mais que homens
•
INGESTA HÍDRICA: A INGESTA DE ÁGUA É INVERSAMENTE
PROPORCIONAL A FORMAÇÃO DE CÁLCULOS
•
FORMAÇÃO DOS CÁLCULOS:
•
SATURAÇÃO:
•
coeficiente de solubilidade K - a presença de solutos na urina extrapola o
coeficiente de solubilidade
•
presença de substâncias promotoras e inibidores
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não há formação de cristais
calcúlos podem dissolver
estável
matriz formadora
crescimento de cristais
agregação
pode haver nucleação
inibidores podem impedirinibidores não são efetivos
nucleação
ocorrerá nucleação
metaestável
instável
•
FORMAÇÃO DO CÁLCULO URINÁRIO:
•
INIBIDORES E PROMOTORES DA FORMAÇÃO CALCULOSA
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•
FORMAÇÃO DOS CÁLCULOS:
•
concentração de oxalato na urina-7 a 11x
•
núcleo- primeiro cristal que não vai dissolver
•
inibidores- proteína de Tamm-Horsfall, magnésio,
citrato, nefrocalcina inibem a formação de:
NUCLEAÇÃO, MATRIX, AGREGAÇÃO E RETENÇÃO
hiperparatireoidismo
cálcio sérico
Ca sérico normal
citrato
urato
oxalato
ácido úrico
normocalciúria
infecção
cistina
hipercalciúria
cálcio
não cálcio
cálculo
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•
1200 MG DE CÁLCIO/DIA
•
< 52 Gr DE PROTEÍNA ANIMAL/24h
•
< 2 Gr DE NaCl/24h
•
diminui as taxas de recorrência pela metade
hiperparatireoidismo
citrato K+
cálcio sérico
alopurinol
dieta/vitB6
tiazidicos
citrato K
Ca sérico normal
citrato K
Ph entre 6.2 e 6.8
citrato K
antibióticos
stone free
citrato
urato
oxalato
ácido úrico
normocalciúria
infecção
cistina
hipercalciúria
cálcio
não cálcio
cálculo
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•
para pacientes com primeiro episódio de cálculo
considerar somente dieta e ingesta
hídrica(considerando Ca normal)
•
em caso de um segundo episódio:
a) citrato de potássio
b) b) pedir urina 24h - basear terapia nas alterações
urinárias
•
considerar densitometria em pacientes mais velhos,
•
análise metabólica só é justificada em pacientes após a segunda
recorrência, com múltiplos cálculos ou <25 anos com história familiar
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•
80% dos pacientes respondem somente a dieta e ingesta hídrica
•
nos 20% restantes citrato de potássio
•
se pacientes não respondem ao citrato prosseguir investigação
Tratamento Cirúrgico da Litíase Renal
José Anacleto Dutra de Resende Júnior
Coordenador do Curso de Atualização e Educação Continuada da SBU-RJ
Hospital Federal da Lagoa - MS
Hospital Universitário Pedro Ernesto – UERJ
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Imagem
www.anacletoresende.com.br
Ultra-sonografia
Imagem
Rx simples
Urografia Excretora
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CT Helicoidal
TC Helicoidal
Flebolito
Litíase
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Tratamento cirúrgico
X
Litotomia
Litotripsia
Principais procedimentos
Litotripsia extracorpórea por ondas de
choque (LECO)
Quemólise (dissolução dos cálculos)
Cistolitotripsia
Ureterorrenolitotripsia
Nefrolitotripsia percutânea
Cirurgia convencional: nefrolitotomia
anatrófica, pielolitotomia,
ureterolitotomia, cistolitotomia
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Fatores que influenciam o tratamento
Localização – renal
(pelve, cálice),
ureteral, vesical
Tamanho
Anatomia
Fatores relacionados
ao paciente
Cálculos calicinais pequenos
LEOC
Nefrolitotripsia
flexílvel à laser
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Cálculo ureteral
Expectante
LEOC
Ureterolitotripsia
Laparoscopia
Cirurgia aberta
(ureterolitotomia)
Litotripsia Extracorpórea
Litotripsia extracorpórea por onda de choque
(LEOC)
Localização do cálculo por US ou RX
Analgesia
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LEOC
Eletrohidraulico
Eletromagnético
Piezoeletrico
Complicações / lesão renal
Complicações
Agudas
Hemorragia e edema do rim
Hemorragia e edema das
estruturas adjacentes
Crônicas
HAS,
Redução da função renal,
Recorrência de cálculos,
Formação de cálculos de
bruchita
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Ureterorrenolitotripsia flexível
Indicações de Ureterorrenolitotripsia
Cálculo renal entre 10 a 20mm
Cálculos em cálice inferior < 15mm
Múltiplos cálculos com massa total inferior a 20mm
Cálculos refratários à LECO
Cálculos renais assintomáticos em pacientes que
serão submetidos à ureterolitripsia por cálculo ureteral
ipsilateral
Pacientes com coagulopatia não corrigida
Pacientes com malformações urinárias ou
musculoesqueléticas
Combinado à NLPC para reduzir o número de
acessos percutâneos
Equipamentos e materiais
Radioscopia de modo pulsado
Contraste
Cistoscópio 21F com lente de 30o
Ureteroscópio semi-rígido longo
Ureterorenoscópio flexível 7.5F
Laser Homium
Fibra Laser 200 - 270µ
Cateter ureteral 6F
Fios guias hidrofílicos 0.035”
Bainha de acesso ureteral 12F/14F, 35cm, aramado
Basket de 2.4F ou menos
Balão dilatador ureteral
Cateter duplo J 6F ou 4.8cm de 26cm
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Complicações
Intraoperatória
3,6%
Lesão mucosa
1,5%
Perfuração
1,7%
Sangramento
0,1%
Avulsão
Perioperatória
0,1%
6,0%
Febre ou Sepse
1,1%
Hematúria persistente
2,0%
Cólica renal
2,2%
Tardias
0,2%
Estenose
0,1%
Refluxo persistente
0,1%
Ureterolitomia lapartômica ou laparoscócia
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Ureterolitomia lapartômica ou laparoscócia
Cálculo Coraliforme
Nefrolitoripsia percutânea
Percutânea + LEOC
Nefrolitomia anatrófica
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Indicações de NLPC
Cálculo coraliforme
Cálculos > 20mm
Cálculos em cálice inferior > 15mm
Cálculo associado a infecção de difícil tratamento
Cálculos duros (cistina, fosfato de cálcio, oxalato de cálcio
mono-hidratado)
Falhas de outros métodos (LECO e Cirurgia retrógrada)
Ocupacional (aviador, mergulhador, plataforma de
petróleo)
Obeso com distância pele-cálculo desfavorável para
LECO
Anormalidades anatômicas (rim em ferradura, rim pélvico)
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Indicações absoluta de indicação de TC
Hepatoesplenomegalia
Rim em ferradura
Anomalias renais de rotação
Pacientes magros, longilíneo (maior risco de cólon
retrorrenal)
Antecedentes de cirurgia retroperitoneal
Complicações mais comuns
Hemorragia
Absorção do soro usado para irrigação
Pneumotórax
Perfuração de cólon
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Nefrolitotomia anatrófica
Indicações
Cálculos são extremamente grandes (> 2.500 mm2)
Sistemas coletores com anatomia complexa
Pacientes obesos mórbidos
Função muito pobre da unidade renal afetada
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Contra-Indicações
Pacientes com coagulopatias não corrigidas ou sepse não
tratada
Cautela em pacientes com insuficiência renal crônica grave, a
não ser que uma melhora significante na função renal possa ser
antecipada com a remoção dos cálculos.
29
2/19/2015
Anterior
Linha de Brödels
30
2/19/2015
31
2/19/2015
32
2/19/2015
Cálculo vesical
Cistolitotripsia
Cistolitotomia
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Ponto e Contraponto: A Litotripsia Extracorpórea Acabou?
Cochrane Database Syst Rev. 2009 Oct 7;(4):CD007044.
doi:10.1002/14651858.CD007044.pub2.
Extracorporeal shock wave lithotripsy (ESWL)
versus percutaneous nephrolithotomy (PCNL) or retrograde
intrarenal surgery (RIRS) for kidney stones.
Srisubat A1, Potisat S, Lojanapiwat B, Setthawong V, Laopaiboon M.
• 3 estudos (214 pacientes) - PCNL x ESWL
• Taxa de sucesso em 3 meses – cálculos renais no polo inferior:
• PCNL (RR 0.39, 95% CI 0.27 to 0.56).
• Re-tratamento (RR 1.81, 95% CI 0.66 to 4.99)
• Procedimento auxiliar (RR 9.06, 95% CI 1.20 to 68.64) após
PCNL foi menor quando comparado com ESWL.
AUTHORS' CONCLUSIONS:
Results from three small studies, with low methodological quality,
indicated ESWL is less effective for lower pole kidney stones than PCNL
but not significantly different from RIRS. Hospital stay and duration of
treatment was less with ESWL. More RCTs are required to investigate the
effectiveness and complications of ESWL for kidney stones compared to
PCNL or RIRS.
Revisão Sistemática e Meta-análise
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Ensaios Clínicos
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2/19/2015
Ensaios Clínicos
Ensaios Clínicos
Singh BP et al .Urology. 2014 May;83(5):1016-22.
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Ensaios Clínicos
Ensaios Clínicos
Kumar A el al. J Urol. 2014 Jul 24. pii: S0022-5347(14)04037-3. [Epub ahead of print]
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LECO no Estado do Rio de Janeiro
Considerações práticas
Máquinas de LECO
◦ Manutenção, estrutura e logística ...
Urologista x Técnico da LECO
◦ Reposicionamento do paciente durante o exame (RX ou USG) ...
Pouca aderência ao tratamento
◦ Analgesia
◦ > 3 a 5 sessões de LECO
Indicações não adequadas
Novas tecnologias
◦ Cirurgias percutâneas e Mini-percutâneas
◦ Cirurgias Intrarenais Retrógradas – Ureterorrenos Flexíveis e
Laser ...
Remuneração
.....
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Melhores momentos AUA -2014
Endourologia
Moderator: Stephen Y. Nakada, MD, FACS
Plenary II: Crossfire - Controversies in Urology Debater - Pro: Gerhard J. Fuchs, MD
Debater - Pro: Michael Grasso, III, MD
Friday, May 16 – 2:30PM – 3:00PM
PCNL Is On Its Way Out
Debater - Con: Mahesh R. Desai, MD
Debater - Con: Margaret S. Pearle, MD, PhD
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55
2/19/2015
Obrigado
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Apostila-Módulo-VII-EndoUrologia e Litíase

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