XI. Doenças de Chagas Aguda

Doença de Chagas
D O EN ÇA D E CH A G A S
C ID 1 0 : B 5 7
C a ra c t e rís t ic a s c lín ic a s e e p id e m io ló g ic a s
D e s c riç ã o
Doença infecciosa,causada por protozooário fl agelado,de curso clínico crônico,que
se caracteriza por fase inicial aguda, com sinais ou sintom as quase sem pre inespecífi cos,
quando presentes,e que pode evoluir para a fase crônica,com com prom etim ento cardíaco
(cardiopatia chagásica) ou digestivo (m egaesôfago e m egacólon).O utras m anifestações clínicas são bastante raras,com o a m eningoencefalite chagásica.
A g e n t e e t io ló g ic o
É o Trypanosoma cruzi,protozoário fl agelado da ordem K inetoplastida,fam ília Trypanosamatidae,caracterizado pela presença de um fl agelo e um a única m itocondria.N o sangue dos vertebrados,o Trypanosoma cruzi se apresenta sob a form a de trypom astigota e,
nos tecidos,com o am astigotas.N os invertebrados (insetos vetores) ocorre um ciclo com
a transform ação dos tripom astigotas sangüíneos em epim astigotas,que depois se diferenciam em trypom astigotas m etacíclicos,que são as form as infectantes acum uladas nas fezes
do inseto.
R e s e rv a t ó rio
A lém do hom em , m am íferos dom ésticos e silvestres têm sido naturalm ente encontrados infectados pelo Trypanosoma cruzi, tais com o gato, cão, porco dom éstico, rato
dom éstico,m acaco de cheiro,sagüi,tatu,gam bá,cuíca,m orcego,dentre outros.O s m ais
im portantes são aqueles que coabitam ou estão m uito próxim os do hom em ,com o o cão,o
rato,o gam bá,o tatu e até m esm o o porco dom éstico,encontrado associado com espécies
silvestres na A m azônia. A s aves e anim ais de “sangue frio” (lagartos, sapos, outros) são
refratários à infecção.
V e t o re s
Das m ais de 120 espécies conhecidas,48 foram identifi cadas no Brasil,das quais 30 já
capturadas no am biente dom iciliar.Dessas,cinco têm especialim portância na transm issão
da doença ao hom em .Por ordem de im portância:Triatoma infestans,T.brasiliensis,Panstrongylus megistus, T. pseudomaculata e T. sordida. O utros, com o T. rubrovaria, no R io
G rande do Sul,e Rhodnius neglectus,em G oiás,com a elim inação do T.infestans,vêm colonizando a habitação e tendem a assum ir,tam bém ,algum papelna transm issão dom iciliar
da doença de Chagas.O utras espécies,por razões diversas,devem ser consideradas.Entre
essas,deve-se fazer referência ao T.vitticeps,pelas altas taxas de infecção natural(Espírito
Santo,R io G rande do Sule M inas G erais),R.nasatus,pela freqüência com que é capturado,
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em áreas localizadas (CE e RN), e R. prolixus, pelo fato de ser a principal espécie em alguns
países (Colômbia, V enezuela) e por ter sido identificado em focos naturais (macaubeiras),
no estado do T ocantins. Na Amazônia, as espécies mais importantes são R. pictipes, R.
robustus, P. geniculatus, P. lignarius e T. maculata. Ainda, podemos citar R. prolixus nas
Guianas e Suriname, R. prolixus,T. dimidiata e R. pallescens na América Central e T. barberi, T. dimidiata e T. phyllosoma no México.
M odo de transmissão
A transmissão natural, ou primária, da doença de Chagas é a vetorial, que ocorre através das fezes dos triatomíneos, também conhecidos como “barbeiros” ou “chupões”. Esses,
ao picar os vertebrados, em geral defecam após o repasto, eliminando formas infectantes
de trypomastigotas metacíclicos, presentes em suas fezes, e que penetram pelo orifício da
picada ou por solução de continuidade deixada pelo ato de coçar.
A eliminação do T. infestans, espécie estritamente domiciliar, e a diminuição da densidade triatomínica domiciliar, por outras espécies de triatomíneos, reduziu significativamente a transmissão vetorial que, na década de 70, se estimava ser responsável por 80%
das infecções humanas. A transmissão transfusional ganhou grande importância epidemiológica nas duas últimas décadas, em função da migração de indivíduos infectados para
os centros urbanos e da ineficiência no controle das transfusões, nos bancos de sangue. A
transmissão congênita ocorre, mas muitos dos conceptos têm morte prematura, não se
sabendo, com precisão, qual a influência dessa forma de transmissão na manutenção da
endemia. Ocorrem ainda a transmissão acidental em laboratório e a transmissão pelo leite
materno, ambas de pouca significância epidemiológica. Sugere-se a hipótese de transmissão, por via oral, em alguns surtos episódicos. Recentemente, foram relatados no Paraná
casos da doença de Chagas na forma aguda, conseqüentes à transmissão por via oral após
ingestão de caldo de cana contaminado com fezes de barbeiros.
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D
P eríodo de incu b ação
Q uando existe sintomatologia, na fase aguda, esta costuma aparecer 5 a 14 dias após a
picada do inseto vetor. Q uando adquirida por transfusão de sangue, o período de incubação varia de 30 a 40 dias. Em geral, as formas crônicas da doença se manifestam mais de 10
anos após a infecção inicial.
P eríodo de transmissib ilidade
A infecção só passa de pessoa a pessoa através do sangue ou placenta. A maioria dos
indivíduos com infecção pelo T. cruzi alberga o parasito nos tecidos e sangue, durante toda
a vida, o que significa que devem ser excluídos das doações de sangue e de órgãos.
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Aspectos clínicos e laboratoriais
Manifestaçõ es clínicas
A doença de Chagas apresenta distintas formas clínicas, podendo ser classificada da
seguinte maneira:
F orma aguda
Aparente
Inaparente
F orma crô nica
Indeterminada
Cardíaca
• Síndrome de arritmias
• Síndrome de insuficiência cardíaca
• Síndrome tromboembólica
Digestiva
• Síndrome de megaesôfago
• Síndrome de megacólon
Forma mista
Outros megas
Forma nervosa
F orma congê nita
Dentre estas destacam-se, por sua importância epidemiológica, as formas agudas (indício de transmissão ativa), indeterminadas (mais freqüentes), cardíacas e digestiva (gravidade clínica). Estima-se que as formas agudas aparentes se manifestam em 3% dos casos,
em área endêmica;as formas indeterminadas, em 50%;as formas cardíacas, em 30% e as
digestivas em 7% a 8%.
F ase aguda
Quando aparente, corresponde aos fenômenos clínicos que se estabelecem nos primeiros dias ou meses da infecção inicial, sendo diagnosticada pelo encontro do parasito no
sangue periférico. É caracterizada por uma miocardite, na maioria das vezes, só traduzível
eletrocardiograficamente. As manifestações gerais são de febre (pouco elevada), mal-estar
geral, cefaléia, astenia, hiporexia, edema, hipertrofia de linfonodos. Freqüentemente, ocorre hepatoesplenomegalia. À s vezes, agrava-se numa forma meningoencefálica, principalmente nos primeiros meses ou anos de vida.
Quando existe porta de entrada aparente, ela pode ser ocular (sinal de Romaña) ou
cutânea (chagoma de inoculação). O sinal de Romaña é um edema bipalpebral (que, às
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vezes, se expande à face), elástico indolor, de início geralmente brusco, coloração róseoviolácea das pálpebras, congestão conjuntival, enfartamento dos linfonodos satélites (préauriculares, parotídeos ou submaxilares) e, com menos freqüência, secreção conjuntival e
dacrioadenite. O chagoma de inoculação é uma formação cutânea, ligeiramente saliente,
arredondada, eritematosa, dura, incolor, quente e circundada por edema elástico, assemelhando-se a um furúnculo que não supura mas que às vezes pode exulcerar. É acompanhado de linfonodos satélites.
As alterações eletrocardiográficas estão na dependência do maior ou menor acometimento do coração, e as principais são: alargamento do espaço PR, alterações primárias
de onda T (baixa voltagem, bifasismo ou inversão), extra-sístoles ventriculares. Em casos
muito graves: bloqueio intraventricular (BRD) e desnivelamento de S-T com alterações de
T. Em geral, as alterações eletrocardiográficas são reversíveis, passada essa fase da doença.
Os exames de raios X de tórax pode mostrar imagem cardíaca discretamente aumentada, logo no início do diagnóstico; achado que pode ser observado apenas após alguns
dias de doença.
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Fase crônica
Forma indeterminada – passada a fase aguda aparente ou inaparente, o indivíduo
alberga uma infecção assintomática que pode nunca se manifestar ou se expressar clinicamente anos ou décadas mais tarde, em uma das formas crônicas.
Forma cardíaca – é a mais importante forma de limitação ao doente chagásico e a principal causa de morte. Pode apresentar-se sem sintomatologia, mas com alterações eletrocardiográficas (principalmente bloqueio completo de ramo direito), como uma síndrome de
insuficiência cardíaca progressiva, insuficiência cardíaca fulminante ou com arritmias graves e morte súbita. Seus sinais e sintomas são: palpitação, dispnéia, edema, dor precordial,
dispnéia paroxística noturna, tosse, tonturas, desmaios, acidentes embólicos, extra-sistolias,
desdobramento de segunda bulha, sopro sistólico, hipofonese de segunda bulha.
As principais alterações eletrocardiográficas são: bloqueio completo do ramo direito
(BCRD), hemibloqueio anterior esquerdo (H BAE), bloqueio AV do primeiro, segundo e
terceiro graus, extra-sístoles ventriculares, sobrecarga de cavidades cardíacas, alterações da
repolarização ventricular, dentre outras.
Os raios X de tórax revelam cardiomegalia global discreta, moderada ou acentuada,
aumento isolado do ventrículo esquerdo, aumento biventricular, congestão vascular pulmonar, etc.
Forma digestiva – caracteriza-se por alterações ao longo do trato digestivo, ocasionadas por lesões dos plexos nervosos (destruição neuronal simpática), com conseqüentes
alterações da motilidade e de morfologia, ao nível do trato digestivo, sendo o megaesôfago
e o megacólon as manifestações mais comuns. São sinais e sintomas do megaesôfago: disfagia (sintoma mais freqüente e dominante), regurgitação, epigastralgia ou dor retroesternal,
odinofagia (dor à deglutição), soluço, ptialismo (excesso de salivação), emagrecimento (podendo chegar à caquexia), hipertrofia das parótidas. O megacólon se caracteriza por constipação intestinal (instalação lenta e insidiosa), meteorismo, distensão abdominal, fecaloma.
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Doença de Chagas
Os exames radiológicos são importantes no diagnóstico da forma digestiva. No caso
do megaesôfago há 4 grupos de alterações que vão desde uma simples dificuldade de seu
esvaziamento até as dolicomegaesôfago, que correspondem àqueles com grande volume,
alongado, atônico, dobrando-se sobre a cúpula diafragmática, produzindo sombra paracardíaca direita ao simples exame de tórax. O megacólon é classificado em três grupos, de
acordo com a capacidade de exoneração do meio de contraste, quando se realiza o enema
opaco.
Forma mista – o paciente pode ter associação da forma cardíaca com a digestiva e
também apresentar mais de um mega.
Forma nervosa e de outros megas – apesar de aventadas, não parecem ser manifestações importantes destas infecções.
Forma congênita – sobressaem, dentre os sinais clínicos, a hepatomegalia e esplenomegalia, presentes em todos os casos, icterícia, equimoses e convulsões decorrentes da
hipoglicemia. Não há relato de ocorrência de febre.
Diagnóstico clínico-epidemiológico e/ou laboratorial
Diagnóstico diferencial
Fase aguda – no que diz respeito às manifestações gerais, deve-se fazer diagnóstico
diferencial com a febre tifóide, leishmaniose visceral, esquistossomose mansônica aguda,
mononucleose infecciosa e toxoplasmose, dentre outras enfermidades febris. O sinal de
Romaña deve ser diferenciado de múltiplas manifestações oculares, a exemplo das conjuntivites, edema de Quincke, celulite orbitária, etc. O chagoma de inoculação pode ser confundido com furunculose. A forma meningoencefálica comporta diagnóstico diferencial
com as determinadas por outras etiologias.
Fase crônica – a miocardiopatia chagásica tem que ser diferenciada de muitas outras
cardiopatias. Os dados epidemiológicos, a idade do paciente, os exames sorológicos, eletrocardiográficos e radiológicos, em geral, permitem a perfeita caracterização dessa entidade
clínica.
Forma digestiva – diferenciar de megas causados por outras etiologias.
Forma congênita – diferenciar da sífilis e da toxoplasmose.
Diagnóstico laboratorial
Parasitológico – dentre as diversas técnicas, a mais simples é a da microscopia direta
sobre gota fresca de sangue, examinada entre lâmina e lamínula, com ocular 10 e objetiva
40. O exame deve ser minucioso e abarcar toda a lamínula, sendo positivo quando se encontra o parasito (geralmente em movimentação serpenteante entre as hemácias e leucócitos) com sua forma alongada, grande cinetoplasto e flagelo muito móvel. Diante da suspeita
clínica, se negativo o primeiro exame, deve-se repeti-lo por três ou quatro vezes ao dia, durante vários dias. Também se pode usar a técnica de gota espessa corada, como empregada
para malária, mas que é bem menos sensível que o exame a fresco. A propósito, não muito
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raramente tem ocorrido o diagnóstico ocasional de doença de Chagas aguda (DCA) pelo
achado do parasito em esfregaços corados para contagem diferencial de leucócitos e em
hemogramas de pacientes febris. Desde os anos 1960, o diagnóstico parasitológico direto
da DCA vem sendo aperfeiçoado com procedimentos de enriquecimento, sendo mais empregadas as técnicas de microhematócrito (centrifugação e exame do creme leucocitário)
e de Strout (centrifugação do soro após retirada do coágulo). Cabe ainda mencionar que a
utilização de técnicas moleculares modernas, como a de PCR, permite detectar com grande
sensibilidade e especificidade frações do DNA do parasito. Mesmo podendo ser positivas
também na fase crônica, revelam-se úteis como auxílio diagnóstico de DCA – especialmente nos casos congênitos.
Mé todos imunológicos
Hemaglutinação indireta – a interpretação do resultado varia de acordo com o ponto
de corte determinado pelo fabricante dos kits.
Imunofl uorescência indireta (IFI) – o resultado da imunofluorescência indireta é
normalmente expresso em diluições são consideradas como positivas reações a partir da
diluição de 1:80.
Ensaio imunoenzimático (Elisa) – consiste na reação de anticorpos presentes nos soros com antígenos solúveis e purificados de T. cruzi obtidos a partir de cultura in vitro (ou
antígenos recombinantes de T. cruzi). Esse antígeno é adsorvido em microplacas e os soros
diluídos (controle do teste e das amostras) são adicionados posteriormente. Os anticorpos
específicos presentes no soro vão se fixar aos antígenos. A visualização da reação ocorre
quando adicionada uma anti-imunoglobulina marcada com a enzima peroxidase, que se
ligará aos anticorpos específicos caso estejam presentes, gerando um produto colorido que
poderá ser medido por espectrofotometria. O resultado considerado sororreagente é aquele que apresente o valor da densidade ótica igual ou superior ao ponto de corte (Cut-Off )
do resultado do controle negativo.
As sorologias que detectam IgM (imunofluorescência e hemaglutinação), também são
utilizadas para diagnóstico da fase aguda; entretanto, só se deve firmar o diagnóstico de forma aguda com o encontro de parasito no sangue periférico. Na fase crônica, utiliza-se mais
freqüentemente os métodos de detecção de anticorpos circulantes (IgG). Dentre os citados,
os mais utilizados são o Elisa, a imunofluorescência e a hemaglutinação indireta.
T estes moleculares – reação em cadeia de polimerase – PCR (amplificação do DNA
do parasita), ainda não disponível na rede de laboratórios de saúde pública, utilizada apenas
em situações especiais.
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D
T ratamento
Todo indivíduo com infecção chagásica deve ter acesso a um serviço médico capaz de
fazer os diagnósticos clínico, laboratorial e epidemiológico e identificar a fase da doença,
para definição do tratamento adequado, quando necessário. O manejo clínico do paciente
chagásico, particularmente das formas cardíacas, é importante, pois quando bem conduzido e iniciado precocemente pode resultar na elevação da expectativa de sobrevivência.
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Doença de Chagas
Tratamento específi co
Objetiva suprimir a parasitemia e, conseqüentemente, seus efeitos patogênicos ao organismo. Esse tratamento está indicado na fase aguda da doença, em casos congênitos, na
reativação da parasitemia por imunossupressão (aids e outras doenças imunossupressoras),
transplantado que recebeu órgão de doador infectado, quando a supressão da parasitemia
ou a prevenção do seu aparecimento tem ação benéfica para os pacientes. Não está indicada
para casos crônicos pois os pacientes não se beneficiam clinicamente, visto que nesta fase
a parasitemia não tem importância significativa na evolução da doença e, mesmo em altas
doses, não se consegue, com segurança, curas parasitológicas. Está contra-indicado para
gestantes porque, além de não impedir a infecção congênita, as drogas podem causar danos
ao concepto.
Esquema terapêutico: benznidazol – 8mg/kg/dia, em duas tomadas diárias, durante
60 dias.
Efeitos colaterais: cefaléias, tonturas, anorexia, perda de peso, dermatites, lassidão,
depleção das células da série vermelha.
Tratamento sintomá tico
Formas cardíacas – o manejo da cardiopatia chagásica exige um conhecimento específico das respostas que as drogas utilizadas na prática cardiológica apresentam neste tipo
de doente. Vale ressaltar que o início precoce e o tratamento bem conduzido beneficiam
significativamente o prognóstico de muitos pacientes, podendo aumentar a sobrevivência
e melhorar a sua qualidade de vida, permitindo o desenvolvimento das atividades habituais
desde que não impliquem em grandes esforços físicos. As drogas utilizadas são as mesmas
que se usam em outras cardiopatias: cardiotônicos, diuréticos, antiarrítmicos, vasodilatadores, etc. Em alguns casos, indica-se a implantação de marca-passo, com resultados bastante satisfatórios na prevenção da morte súbita.
Formas digestivas – dependendo do estágio em que a doença é diagnosticada, indica-se
medidas mais conservadoras (uso de dietas, laxativos ou lavagens). Em estágios mais avançados, impõe-se a dilatação ou correção cirúrgica do órgão afetado.
Aspectos epidemiológicos
A doença de Chagas, primitivamente uma zoonose, passou a constituir problema de
patologia humana, ou seja, uma antropozoonose, a partir da domiciliação dos vetores, deslocados de seus ecótopos silvestres originais pela ação do homem sobre o ambiente.
A transmissão natural ocorre pela contaminação da pele ou mucosas e pelas fezes dos
vetores – insetos hematófagos estritos, da família Triatominae (Hemiptera: Reduviidae),
conhecidos genericamente por triatomíneos e, vulgarmente, por barbeiro, chupão, fincão,
procotó – com formas infectantes de T. cruzi. Os mecanismos secundários de transmissão
são por via transfusional sangüínea, materno-infantil (transplacentária ou por aleitamento), por via oral, transplante de órgãos e transmissão acidental, mais freqüente pela manipu-
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Doença de Chagas
lação de material contaminado em laboratório. Entre essas outras “possibilidades” de veiculação da doença, tem especial importância epidemiológica a transmissão por transfusão de
sangue, que pode levar a doença para áreas sem transmissão natural, inclusive para grandes
centros populacionais, e a transmissão congênita, que pode representar o risco mais duradouro de produção de novos casos e de manutenção da endemia chagásica.
A distribuição espacial da doença, limitada ao continente americano – por isso é também chamada de tripanosomíase americana – depende da distribuição dos vetores e, além
disso, da distribuição da pobreza e das condições por ela geradas, que determinam o convívio do homem com o vetor, no ambiente domiciliar. A casa mal construída, mal acabada
ou mal conservada e a desinformação são algumas dessas condições, expressão da precária
situação de sobrevivência das populações sob risco. Então, em acréscimo aos determinantes
de natureza biológica ou ecológica, aqueles de natureza econômica e social estão na origem
da produção da doença de Chagas.
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Vigilâ ncia epidemiológica
Objetivos
• Manter erradicado o Triatoma infestans e sob controle as outras espécies importantes na transmissão humana.
• Investigação epidemiológica de casos agudos, de transmissão vetorial, transfusional
ou transplacentária, visando a adoção de medidas de controle adequadas.
• Monitoramento da presença do vetor nos domicílios (vigilância entomológica).
• Monitoramento da infecção na população humana, através de inquéritos sorológicos periódicos.
D
Definição de caso
Forma aguda
Suspeito
Todo paciente residente em área caracterizada como provável de estar infestada por
triatomíneo e que apresente sinal de Romaña ou chagoma de inoculação.
Todo paciente residente em área de transmissão ativa da doença e que apresente febre
com mais de uma semana de duração.
Todo paciente, com febre, que tenha sido submetido à transfusão de sangue ou hemoderivados sem o devido controle de qualidade.
Todo paciente com clínica sugestiva e com exame parasitológico direto negativo ou
não realizado.
Confirmado
Todo caso suspeito com:
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Doença de Chagas
• parasitológico direto positivo com ou sem sintomas;
• achados necroscópicos positivos.
Confirmado de formas crônicas
Indeterminada – indivíduo que apresente duas ou mais sorologias positivas, ou xenodiagnóstico positivo, para T. cruzi, sem manifestações clínicas.
C ardíaca – indivíduo que apresente duas ou mais sorologias positivas e/ ou xenodiagnóstico positivo para T. cruzi, com manifestações clínicas de miocardiopatia chagásica.
D igestiva – indivíduo com duas ou mais sorologias positivas e/ou xenodiagnóstico
positivo para T. cruzi, que apresente algum tipo de mega.
M ista – indivíduo com duas ou mais sorologias positivas e/ou xenodiagnóstico positivo para T. cruzi, que apresente algum tipo de mega e manifestações de miocardiopatia.
C ongênita – recém-nascido, filho de mãe chagásica, com hepatoesplenomegalia, parasito no sangue periférico e/ou reações sorológicas que detectam IgM positivas.
Notificação
Todos os casos agudos, independente da forma de transmissão devem ser notificados
e investigados imediatamente, mediante instrumentos do Sinan.
As principais fontes de conhecimento de casos são:
• laboratórios, através de quaisquer exames hemoscópicos para diagnóstico parasitológico;
• serviços de hemoterapia, pelo diagnóstico sorológico na triagem de doadores de
sangue;
• serviços de assistência médica ambulatorial e hospitalar;
• inquéritos sorológicos;
• declaração de óbito.
No atual estágio avançado de controle alcançado pelo país, a investigação de casos
agudos da doença de Chagas, que venham a ser conhecidos, torna-se indispensável para
determinar a origem e o mecanismo de transmissão. Sendo o caso resultante de transmissão vetorial, impõe-se uma investigação entomológica que forneça dados sobre a espécie
de vetor envolvida e extensão do foco de infestação domiciliar. U ma vez confirmado que a
transmissão ocorreu por via transfusional, deve ser identificado o serviço de hemoterapia
que forneceu o sangue, com o objetivo de evitar a ocorrência de novos casos.
A investigação de surtos, acontecimento raro em doença de Chagas, é impositiva para
determinar a fonte comum de infecção, quase sempre alimento contaminado por fezes de
triatomíneos.
Os casos crônicos não são de notificação compulsória.
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Doença de Chagas
Primeiras medidas a serem adotadas frente a um caso agudo
Assistência médica ao paciente
Todo caso suspeito de forma aguda da doença de Chagas deve ser internado, visando
instituir tratamento específico.
Q ualidade da assistência médica
A evolução clínica da forma aguda da doença de Chagas é muito variada, podendo ser
benigna ou apresentar manifestações de cardiopatia e meningoencefalite, razão pela qual se
indica internamento, se possível em hospitais de referência. Por outro lado, o tratamento
específico necessita de acompanhamento, devido aos efeitos colaterais e monitoramento
da parasitemia.
Proteção da população
Se a transmissão ocorreu por via transfusional, solicitar à vigilância sanitária inspeção
da instituição responsável e adoção das medidas pertinentes. Em caso de transmissão vetorial, realizar imediatamente pesquisa entomológica no domicílio e área de residência do
caso, visando a adoção das medidas de controle da população de triatomíneos.
6
D
Confirmação diagnóstica
A doença de Chagas só é confirmada mediante exame laboratorial, o que impõe que
os profissionais dos serviços de vigilância verifiquem se foram providenciados a coleta e o
envio de material, conforme detalhado no Anexo I. Como a investigação só está indicada
para casos agudos, os exames de eleição são pesquisa de T. cruzi em sangue periférico e
sorologia para detecção de IgM.
Investigação
A inespecificidade dos sinais e sintomas, quando presente, na fase aguda da doença de
Chagas faz pouco freqüente a suspeita clínica. Não obstante, para que medidas de controle
sejam tomadas com oportunidade, a detecção e investigação de casos agudos pela vigilância
epidemiológica são importantes, seja por transmissão vetorial como transfusional, para a
adoção de medidas de controle.
Roteiro da investigação
epidemiológica de doença de Ch agas aguda
Identificação do paciente
Preencher todos os campos da ficha de investigação epidemiológica do Sinan, relativos aos dados gerais, notificação individual e dados de residência.
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Doença de Chagas
Coleta de dados clínicos e epidemiológicos
Para confirmação da suspeita diagnóstica
Anotar na ficha de investigação os dados da história e manifestações clínicas.
Como, em geral, as suspeitas de doença de Chagas aguda se referem a casos com manifestações clínicas e os doentes são hospitalizados, deve-se consultar o prontuário e entrevistar o médico assistente para anotar as informações clínicas sobre o paciente, as quais
servirão para definir se o quadro apresentado é compatível com a doença.
Sugere-se que se faça cópia da anamnese, exame físico e da evolução do doente, com
vistas ao enriquecimento das análises e também para que possam servir como instrumento
de aprendizagem dos profissionais do nível local.
Acompanhar a evolução dos pacientes e os resultados dos exames laboratoriais específicos.
Para identificação da forma de transmissão
Relato do paciente, ou familiares, de estadia ou residência em área de provável existência de triatomíneos, ou do indivíduo ser submetido à transfusão de sangue, nos 30 dias que
antecederam o início dos sintomas, orienta quanto à suspeita da forma de transmissão.
Para identificação e delimitação da área de transmissão,quando se tratar
de transmissão vetorial
Verificar se o local de residência corresponde a uma área de provável infestação de
triatomíneos transmissores da doença. Caso o paciente não resida em área de provável
transmissão, verificar seus deslocamentos para caracterizar se houve permanência em local
com esta característica.
Lembrar que a identificação da área onde se deu a transmissão é de fundamental importância para nortear a continuidade do processo de investigação.
Observe-se que, mesmo em áreas onde o Programa de Controle da Doença de Chagas
já tenha eliminado o vetor, pode-se ter transmissão eventual pelo aparecimento de triatomíneos que surgem nos domicílios vindos de matas próximas, mesmo que não se encontre
indício de colonização no intra ou peridomicílio.
Para determinação da extensão da área de transmissão
Captura e identificação de triatomíneos: fazer pesquisa de triatomíneos em 100% dos
domicílios da área, visando delimitar qual o raio de transmissão ativa. Identificar as espécies e adotar as medidas de rociamento indicadas.
Coleta e remessa de material para ex ames
Logo após a suspeita clínica de doença de Chagas, coletar material do caso e de outros
suspeitos que forem encontrados durante a busca ativa, encaminhando para exame, de
acordo com as normas técnicas apresentadas no Anexo 1.
Encaminhar, para exame do conteúdo gastrointestinal, alguns espécimes de triatomíneos capturados.
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Doença de Chagas
Deve-se aguardar os resultados dos exames para iniciar o tratamento específico do
paciente. Só devem ser submetidos à terapêuticos, doentes com diagnóstico confirmado, devido à toxicidade das drogas.
Inspeção em unidades de hemoterapia
Na suspeita de transmissão transfusional, notificar imediatamente ao órgão de vigilância sanitária e acompanhar os resultados das inspeções e medidas adotadas.
Análise de dados e relatório final
Em geral, os casos agudos diagnosticados ocorrem de forma isolada e a análise se restringe à conclusão do diagnóstico, tratamento adotado e encerramento do caso. Importante
registrar, no relatório, as medidas de controle adotadas tanto pela vigilância epidemiológica
como sanitária, quando pertinente.
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Vigilância entomológica
A presença de focos silvestres nos quais o T. cruzi se mantém em circulação, entre
animais hospedeiros, veiculada por diversas espécies de triatomíneos, determina a necessidade de uma vigilância entomológica de caráter permanente para se manter a doença de
Chagas sob controle.
Cabe aqui caracterizar, ao menos, quatro diferentes situações, em função do comportamento das espécies de triatomíneos presentes e da pressão de infestação ou reinfestação
existente na área sob vigilância:
• presença exclusiva de espécie de triatomíneo, completamente domiciliada;
• presença de triatomíneo, estritamente domiciliado, e de espécies nativas, sem conhecida capacidade de invasão de ecótopos artificiais;
• presença de triatomíneo, estritamente domiciliado, e de espécies nativas, com conhecida capacidade invasiva de ecótopos artificiais;
• presença de espécies nativas, presentes em ecótopos artificiais e naturais.
D
Além disso, outras variáveis devem ser consideradas:
• a existência ou não de localidades próximas com infestação domiciliar;
• a densidade das populações silvestres de triatomíneos, de ecótopos naturais existentes, sua proximidade das casas e a relação que com eles tem a população humana;
• mudanças que venham a se processar, ou estejam se processando, no ambiente natural, pela ação do homem.
O conhecimento e análise de todo esse conjunto de condições vão implicar a definição
do tipo e extensão da vigilância a ser exercida.
Para uma situação, por exemplo, onde se observa a presença exclusiva de uma espécie
de vetor introduzida – T. rubrofasciata, em área urbana –, uma vez eliminado o vetor não
há, ao menos teoricamente, qualquer possibilidade de reinfestação das casas e a vigilância
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Doença de Chagas
entomológica seria dispensável. Por outro lado, quando presentes espécies nativas com
reconhecido potencial de domiciliação, em alta densidade, em grande número de ecótopos
silvestres próximos às casas, e com os quais a população mantém estreita relação, a vigilância entomológica deve ser a mais atenta possível.
Inq uéritos sorológicos
Inquéritos sorológicos para determinação da infecção no homem, como parte da
vigilância epidemiológica, servem ao monitoramento da situação e ao esclarecimento de
questões, ou acontecimentos, em que importa determinar o grau de risco de transmissão,
tais como: infestação peridomiciliar, por diferentes espécies de vetor; infestação intradomiciliar residual, com baixa densidade populacional de triatomíneos, e infestação intradomicilar recente, por espécies de vetor de hábitos até então silvestres.
Além disso, inquéritos sorológicos podem estar indicados para a detecção de outros casos, a partir do conhecimento de caso agudo ou da infecção em triatomíneos domiciliados.
Instrumentos disponíveis para controle
Não se dispõe de vacina que permita a proteção de susceptíveis. Não se pode pretender o esgotamento das fontes de infecção desde que as drogas existentes são comprovadamente eficazes apenas nos casos de infecção recente, e também porque são muitos os
reservatórios animais de T. cruzi. Então, por limites determinados pela tecnologia disponível, ou por particularidades da própria epidemiologia da doença de Chagas, todo controle
da transmissão natural depende da intervenção sobre o vetor; enquanto que a transmissão
transfusional, do controle de qualidade do sangue transfundido.
Controle vetorial
Controle químico – a outra forma é pelo emprego, regular e sistemático, de inseticidas de ação residual nas habitações sabidamente infestadas por triatomíneos. Portanto,
faz-se necessária a realização de pesquisa entomológica antes de se iniciar o rociamento
das habitações.
Os objetivos do controle químico variam de acordo com as espécies e o estágio de
domiciliação do vetor. Se a espécie é estritamente domiciliar, o objetivo é sua completa
eliminação, como é o caso do T. infestans, cuja proposta hoje é a de eliminá-lo em todos
os países que compõem o Cone Sul. No caso do Panstrongylus megistus, T. brasiliensis,
T.pseudomaculata, e T. sordida, o controle a ser alcançado é a manutenção dos intradomicílios livres de colônias, visto que a existência de focos silvestres possibilita a reinfestação
das habitações. Com relação às outras espécies existentes, o objetivo é prevenir a colonização dos domicílios, através de rigorosa vigilância entomológica.
Melhoria ou substituição de habitações – a transmissão vetorial pode ser controlada
através da melhoria ou substituição de habitações de má qualidade, que propiciam a domiciliação e permanência dos triatomíneos no habitat humano (casas de pau a pique, de sopa-
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po, de adobe sem reboco, etc.), por casas de paredes rebocadas, sem frestas, que dificultem
a colonização dos vetores. Prioriza-se a melhoria de habitações onde se encontram espécies
nativas, presentes, em alta densidade, em ecótopos naturais, em especial o T. brasiliensis e
o T.pseudomaculata.
Controle biológico – o uso de inibidores do crescimento, feromônios, microrganismos patógenos e esterilização induzida está sendo estudado, mas a utilização sistemática
desses métodos ainda não é, até aqui, aplicável na prática.
Controle da transmissão transfusional
Basicamente, consiste na fiscalização das unidades de hemoterapia, para que se faça o
controle de qualidade do sangue a ser transfundido através da triagem sorológica de todos
os doadores de sangue com, pelo menos, duas técnicas de alta sensibilidade. Esta triagem
deve ser feita não só para a doença de Chagas como para todas as outras doenças transmitidas pelo sangue (aids, sífilis, malária em áreas endêmicas e hepatites virais).
Outra forma indicada, mas que não tem tido boa aceitação, por modificar a coloração
do sangue, é a de se adicionar violeta de genciana, na concentração de 1:4.000, no sangue,
24 horas antes deste ser transfundido, visto que este produto elimina os parasitos.
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Controle de outras formas de transmissão
D
A transmissão em laboratório deve ser prevenida através de rigoroso uso das normas
de biossegurança. A transmissão pelo leite materno, apesar de descrita na década de 30,
não tem sido diagnosticada e, possivelmente, não tem muito significado epidemiológico.
Não existe forma de prevenção da forma congênita.
Ações de educação em saú de
A prevenção e controle de doenças implica na adoção de medidas efetivas, entre as
quais ressaltam as ações educativas. Todo esse processo requer a participação ativa da população, de modo a permitir a apropriação de conhecimentos visando a transformação da
realidade sociosanitária.
Em relação à doença de Chagas, a população e os serviços de saúde devem participar
de discussões sobre formas de prevenção, tratamento e controle, inclusive sobre mecanismos que facilitem o acesso às informações, e o entendimento sobre as relações sociais de
convivência, com fatores predisponentes e facilitadores para a instalação de doenças.
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A n exo 1
C o le t a e c o n s e rv a ç ã o d e m a t e ria l
p a ra d ia g n ó s t ic o d a d o e n ç a d e C h a g a s
T ip o d e
d ia g n ó s t ic o
So ro ló gico
T ip o d e
m a t e ria l
Sangu e
Q u a n t id a d e
5 -10 ml
(mínimo 2
ml de s o ro )
2 go tas
P aras ito ló gico
N º de
a m o s t ra s
1
1
M é to d o
P e río d o
d a c o le t a
Imu no fl u o
res cê ncia
Indireta/IF I
F as e agu da
(IgM)
H emaglu tinaç ã o indireta
(H A I) o u E lis a
G o ta es p es s a
o u es fregaç o
fino
F as e crô nica
(IgG , Ig
to tal)
R e c ip ie n t e
T u b o de
v idro o u de
p lá s tico es té ril
e co m tamp a
(melh o r s e
E p endo rf® )
F as e agu da
D u as lâminas
p ara es fregaç o
F as e agu da
T u b o de v idro
o u p lá s tico ,
s em tamp a
(melh o r s e
tu b o cap ilar
de micro mató crito )
A rm a z e n a m e n t o /
c o n s e rv a ç ã o
T ra n s p o rt e
Sangu e to tal:
2 ºC a 8 ºC
G elo s eco
o u reciclá v el
So ro :
-2 0 º C
N itro gê nio
líq u ido
E x ame a fresco
é mais eficiente
P ara s ecagem
es to car em
s u p o rte de
madeira
A p ó s a s ecagem, anex ar
e emb ru lh ar
a lâmina
ju nto co m
o p ap el identificató rio
Sangu e
C o ncentraç ã o :
1-5 ml
1
Q BC ou
creme
leu co citá rio
N ã o p recis a,
p o is dev e s er
feito imediatamente ap ó s a
co leta
-
Observações:
1.O diagnóstico de infecção crônica (IgG ) deve ser feito por,no m ínim o,duas técnicas
de princípios diferentes, na m esm a am ostra de soro. O diagnóstico sorológico de
form a aguda (IgM ) pode ser feito por exam e único.
2. N os casos de inquérito sorológico (hum anos e de reservatórios), é recom endável
o uso de papel-fi ltro com am ostras duplicadas,podendo ser transportadas em dispositivo de m adeira para estocar lâm inas,sacos plásticos ou envelope de papel.O
papel-fi ltro pode ser estocado em tem peratura am biente com sílica gele/ou na geladeira no m áxim o por 60 dias.A sensibilidade depende da técnica em pregada e oscila
entre 90% -97% .
3.A lâm ina pode ser fi xada através do calor (fl am bagem ) e corada (pelo m étodo de
G iem sa) para caracterização do Trypanossoma.
4.Deve-se deixar coagular o sangue e retrair-se o coágulo.O s fl agelados concentram
no soro,que pode ser centrifugado para se obter m aior concentração.
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