hemorragia digestiva baixa

Projeto Diretrizes
Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva
Gestão 2009-2010
Presidente: Dr. Carlos Alberto Cappellanes
Comissão de Diretrizes e Protocolos
Presidente: Dr. Edivaldo Fraga Moreira
HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA
Celso Augusto Milani Cardoso Filho
Cirurgião Geral e Coloproctologista do Hospital Sírio-Libanês
Título de Especialista pela Sociedade Brasileira de Coloproctologia
Membro Adjunto do Colégio Brasileiro de Cirurgiões
Membro Associado da Sociedade Brasileira de Coloproctologia
Oswaldo Wiliam Marques Junior
Especialista e Titular pelo Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva
Título de Especialista pela Sociedade Brasileira de Coloproctologia
Pedro Popoutchi
Titular da Sociedade Brasileira de Coloproctologia
Membro Aspirante da Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva
Cirurgião e colonoscopista do Hospital Sírio Libanês
Marcelo Averbach
Doutor em Medicina, Área de Clínica Cirúrgica, pela Faculdade de Medicina da USP
Cirurgião e colonoscopista do Hospital Sírio Libanês
1
(Questões elaboradas pela AMB)
1. Na suspeita de hemorragia digestiva baixa, qual exame realizar antes –
RETOSCOPIA ou COLONOSCOPIA?
2. Preparo cólico na hemorragia digestiva. Anterógrodo, retrógrado ou
ambos?
3. Qual é o melhor momento para a realização da Colonoscopia?
4. Tratamento endoscópico na hemorragia digestiva baixa – colônica.
Método de injeção (adrenalina, etanolamina, álcool, cianoacrilato, selante de fibrina),
método mecânico (Ligadura elástica, Clip, endoloop), método térmico (heater probe,
Bicap, eletrocoagulação monopolar, etc)
5. Há lugar para a Arteriografia e Cintilografia?
6. Quais as indicações de enteroscopia de balão único, duplo-balão e cápsula
endoscópica?
7. Se indicado enteroscopia, qual a melhor via – anterógrada ou retrógrada?
8. Enteroscopia intra-operatória auxilia no diagnóstico e localização do local de
sangramento?
9. Qual o momento do tratamento cirúrgico?
10. Utilização do enema baritado na HDB?
11.Ileoscopia em pacientes com HDB e colonoscopia normal
12- Avaliar redução de morbi-mortalidade operatória de urgência por hemorragia
digestiva baixa na era da colonoscopia(diagnosticando o sitio hemorrágico propicia
cirurgias menos extensas, reduzindo morbi-mortalidade)
2
1. Na suspeita de hemorragia digestiva baixa (HDB), qual exame realizar antes:
Retoscopia ou Colonoscopia?
Na suspeita de HDB, a avaliação do paciente tem início com uma anamnese
adequada e exame clínico completo, incluindo a realização de anuscopia associado
ao toque retal, possibilitando o diagnóstico de patologias anorretais (neoplásicas ou
orificiais) e também para confirmar o aspecto do sangramento relatado pelo
paciente1 (C). Hemorróidas podem ser responsáveis por até 9% das causas de
hematoquezia aguda grave2 (A).
A colonoscopia, quando disponível, é o exame inicial de escolha na
investigação e tratamento em pacientes com hemorragia digestiva baixa aguda 2-6
(A). A acurácia diagnóstica varia de 72% a 86%3 (A), sendo possível atingir o ceco
em até 95% nos casos de HDB com morbidade de 0,3% em um estudo prospectivo
com 3196 pacientes4 (A).
A realização de retossigmoidoscopia está indicada em pacientes com quadros
estáveis e com menos de 40 anos2 (A), sendo que o exame somente deve ser
considerado diagnóstico se no local de origem puder ser identificado sangramento
ativo, vaso visível ou coágulo aderido. Portanto, pode não eliminar a necessidade de
complementação da investigação.
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2. Preparo cólico na hemorragia digestiva. Anterógrado, retrógrado ou
ambos?
Não há consenso na literatura sobre qual o melhor preparo de cólon, tanto em
exames eletivos quanto em urgências (B, C)1-4 .
Para a realização de colonoscopias eletivas o preparo de cólon anterógrado é
o método de escolha pela maioria dos autores, pois um intestino limpo aumenta a
acurácia diagnóstica e influencia a terapêutica, contribuindo para melhores
resultados. O preparo ideal deve limpar a superfície mucosa cólica da melhor
maneira, sendo seguro, bem tolerado pelo paciente e a um custo acessível. Entre os
modos de preparo anterógrado disponíveis, ainda não há consenso sobre qual é o
melhor (A)5,6.
De fato, o preparo de cólon mostrou-se factível e útil nos casos de
hematoquezia aguda
5,9
(B), sendo o preparo anterógrado o método de eleição pela
maioria dos autores (A)2,4,5,7-12. O preparo retrógrado isolado ou em associação com
enemas está baseado na teoria de que o sangue na luz intestinal atua como
catártico, sendo necessária somente a limpeza do cólon distal, além da possibilidade
de realização mais precoce do exame (C, D)4,12.
Bibliografia
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3. Qual é o melhor momento para a realização da colonoscopia?
Ainda não há um consenso na literatura com base em estudos com forte nível
de evidência, existindo sim, uma tendência atual recomendando a realização de um
exame precoce, em até 12 a 24 horas da admissão (B) 1-7.
Em
ensaio
clinico
recente,
Green1
e
colaboradores
randomizaram
consecutivamente 50 pacientes com quadro de HDB em dois grupos: tratamento
conservador versus colonoscopia de urgência, com a hipótese de que exames e
intervenções precoces melhorariam os resultados. Foram excluídos pacientes com
história de doença inflamatória intestinal, que não necessitaram de hemotransfusão,
com início dos sintomas há mais de 24 horas, com queda de hematócrito menor que
5%, idade menor que 18 anos, pacientes que não necessitaram de internação em
UTI, com história de cirurgia abdominal ou polipectomia há 10 dias, além de
gestantes, HIV, coagulopatia refratária, suspeita de IAM e choque hipovolêmcio
refratário. Os pacientes foram randomizados após exclusão de HDA por endoscopia
digestiva alta e admitidos em UTI. No grupo de exame de urgência, os pacientes
recebiam preparo de cólon anterógrado com a realização de colonoscopia em até 8
horas da admissão e no máximo até 2 horas após o término do preparo de cólon
com polietilenoglicol. O grupo controle, submetido a tratamento conservador, era
encaminhado para colonoscopia eletiva em até 4 dias da admissão ou submetido a
cintilografia com hemáceas marcadas com tecnécio na suspeita de sangramento,
com posterior encaminhamento para angiografia abdominal nos casos positivos.
Comparando os resultados, foram identificados o local de sangramento em 42% dos
pacientes submetidos a colonoscopia de urgência, comparado com 22% no grupo
controle, mas não houve diferença significativa em resultados importantes como
incidência de ressangramento, mortalidade, período de internação, necessidade de
hemotransfusão e de tratamento cirúrgico (A).
Por outro lado, vários estudos demonstraram que a colonoscopia em caráter
de urgência, caracterizada como aquela realizada dentro das 12 horas iniciais de
admissão é um exame seguro e eficiente (B)2-4, sendo que pode estar relacionada
6
redução do tempo de internação do paciente e diminuição dos custos hospitalares
(B)5,7.
Nos casos específicos de HDB por doença diverticular, vários estudos
demonstraram que a realização de exame precoce pode aumentar as chances de
diagnóstico, melhorando os resultados e com diminuição da necessidade de
tratamento cirúrgico (B)2,5,6,7.
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7
4. Tratamento endoscópico na hemorragia digestiva baixa – cólica.
Barnert e Messmann1 classificaram os métodos de tratamento endoscópico
das hemorragias digestivas com origem no íleo e cólon (A) basicamente em:
 Termocoagulação (com ou sem contato tecidual): heater probe, laser
(Nd:YAG), coagulação com plasma de argônio, eletrocoagulação (bipolar,
monopolar com ou sem probe de irrigação – EHT).
 Terapia com infiltração: adrenalina, etanolamina, álcool absoluto, polidocanol
ou cola de cianoacrilato.
 Métodos mecânicos: endoclips metálicos.
Ressaltaram também a importância na determinação do local de origem do
sangramento, identificação dos estigmas de sangramento recente e condições
ótimas de visibilidade.
Farrell e Friedman2 em excelente artigo de revisão (A) também analisaram
algumas técnicas de hemostasia endoscópica. Em lesões com sangramento ativo ou
com coágulo aderido no cólon, com exceção de hemangiomas e hemorroidas
internas, está recomendada a injeção de adrenalina associada a termocoagulação
(bipolar ou heater probe). (C)2.
Nos casos de sangramento com origem diverticular estão indicadas a injeção
de adrenalina, isoladamente ou em associação com termocoagulação bipolar (A)2.
Outro método possível é a utilização de clipes metálicos (B, C)2.
O tratamento convencional de angiodisplasia do cólon é realizado através do
uso de probes térmicos de contato (B), tendo como opção a injeção de agentes
esclerosantes e mais recentemente e com resultados animadores o uso do plasma
de argônio (B)2.
O sangramento pós-polipectomia pode ser responsável por 2% a 8% dos
casos de HDB (B)2, divide-se em agudo e tardio, pois pode se manifestar em até 15
8
dias após a realização do exame, após a queda do coágulo tamponante pode ser
controlado
com
sucesso
por
diversas
técnicas:
injeção
de
adrenalina,
eletrocoagulação, plasma de argônio, apreensão com clipes (B, C)2.
Bibliografia
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5. Há lugar para a Arteriografia e Cintilografia?
Sim. Os Guidelines atuais ainda incluem a cintilografia e a arteriografia no
arsenal diagnóstico e terapêutico da HDB1,2. A cintilografia detecta sangramentos
ativos de 0,1 a 0,5ml/min; é pouco invasivo, com sensibilidade de 91-97%,
especificidade de 76 a 95% mas com acurácia de 41 a 94%
3,4
. A maior
desvantagem é a localização imprecisa do foco de sangramento. Estudos recentes
têm demonstrado diminuição dos falso-positivos com o emprego da cintilografia de
subtração de 9,6 para 3,6% 5, diminuindo o número de arteriografias e cirurgias
desnecessárias de 8,8 para 5,4% e 2,8 para 1,8% respectivamente 6; assim como
melhora da localização do foco com associação do PET/CET 7 (B). A maioria dos
autores recomenda a cintilografia como método inicial para identificar pacientes com
sangramento ativo e que se beneficiariam com a arteriografia1,2. (B,C)
A arteriografia é mais invasiva que a cintilografia como método de detecção
de sangramento e necessita de pelo menos 0,5 ml/min para detecção da
hemorragia8. Entretanto, quando um foco é identificado, uma localização precisa é
encontrada e há possibilidade terapêutica.
A angiografia localiza o sítio de sangramento em 40 a 86% dos pacientes com
HDB2,9. Alguns autores fazem uso de vasodilatadores, anticoagulantes e
9
trombolíticos
com
intenção
de
aumentar
a
sensibilidade
da
arteriografia;
principalmente nos casos com sangramentos obscuros ou recorrentes, os resultados
indicam que podem ser realizados de forma segura, com aumento da positividade
em até 30% 10-12.
(C)
O tratamento angiográfico da HDB inclui infusão de vasopressina ou
embolização transarterial. A eficácia da vasopressina intra-arterial foi demonstrada
em estudo de Browder e colaboradores com 50 pacientes com HDB inicialmente
avaliados com arteriografia. O local de sangramento foi identificado em 72%
(etiologias: doença diverticular 38%, angiodisplasia 30%). O tratamento com
vasopressina cessou o sangramento em 20 (91%) dos 22 tratados. Houve 50% de
ressangramento após término da infusão. No entanto, a intervenção angiográfica
permitiu colectomias subtotais eletivas em muitos casos resultando em menores
morbidades, 9% comparadas com 37% em pacientes com cirurgias de emergência.
Como a vasopressina causa vasocontrição periférica deve ser utilizada com cuidado
em pacientes com doença coronariana, cardiomiopatia congestiva, hipertensão e
doença vascular periférica severa13. (C)
A terapêutica com método de embolização está indicada nos pacientes com
falha na terapia com vasopressina e/ou com contra-indicação da mesma. Deve ser
preferencialmente executada por profissional experiente pelo risco de isquemia e
infarto relatados entre 0-20%. Há hoje uma tendência dos autores indicarem a
arteriografia super-seletiva como método primário para controle da HDB nos
sangramentos massivos ou contínuos. Kuo e colaboradores relataram 22 pacientes
com HDB tratados com embolização arterial com micro-molas trans-cateter com
controle inicial do sangramento em todos pacientes, houve recidiva do sangramento
em 14% dos casos, não ocorrendo complicações maiores. Eles revisaram outros
122 pacientes da literatura com taxa de complicações menores de 9% sem
complicações maiores14. (B)
Estudo retrospectivo de Tan e colaboradores avaliando a eficácia da
embolização trans-cateter como método inicial de tratamento da HDB observou 97%
(31 em 32 pacientes) de sucesso na parada da hemorragia imediatamente após o
procedimento. Em 20 pacientes (63%) houve sucesso completo do procedimento
com alta sem novas intervenções. Sete pacientes (22%) tiveram recorrência do
10
sangramento. Nove pacientes necessitaram cirurgia: um por hemostasia incompleta,
quatro por recidiva do sangramento, um (3%) infarto do cólon após embolização.
Observaram também que a recidiva do sangramento é mais freqüente com local de
sangramento no delgado comparada com o cólon (OR: 8,33, 95% CI 1,03-66,67) e
com hematócritos ≤20,0% (OR: 12,66, 95% CI 1,36-62,5) e plaquetas ≤140.000 (Or:
9,35, 95% CI 1,36-62,5) antes do procedimento cirúrgico. Ressecções cirúrgicas são
mais freqüentes em pacientes com hematócrito ≤20% pré-embolização ( OR:12,66,
95% CI: 1,96-83,33) e aparentemente mais comum nas pacientes com doença
diverticular15. (C)
Meta-análise de Khanna e colaboradores. com objetivo de identificar qual
etiologia
da
HDB
é
melhor
tratada
com
arteriografia
com
embolização
demonstraram, através de análises regressivas, uma tendência maior para recidiva
do sangramento em pacientes com angiodisplasia e outras quando comparada com
a doença diverticular (OR: 3,53, 95% CI 1,33-9,41; P<0,01). A embolização para
doença diverticular com HDB obteve sucesso em 85% dos pacientes em contraste
com 40% de sucesso com outras causas16. (B)
Não existem trabalhos prospectivos e randomizados no emprego da
arteriografia comparado com outras modalidades terapêuticas na abordagem da
HDB. Porém; conforme demonstrado, tanto a cintilografia quanto a arteriografia
super-seletiva com embolização são métodos úteis.
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6. Quais as indicações de enteroscopia com balão único, duplo-balão e
cápsula endoscópica?
A cápsula endoscópica (CE) é melhor indicada no sangramento digestivo de
origem indeterminada, quando a endoscopia digestiva alta e a colonoscopia são
negativas. Metanálise de 14 estudos observacionais demonstrou que a CE é mais
efetiva em identificar os focos de sangramento (63%), que a enteroscopia (26%) e
estudos contrastados (8%) 1. (B)
A CE possui muitas vantagens comparadas com outros métodos de
visualização do intestino delgado. É exame menos invasivo e permite a visualização
de grande parte da mucosa intestinal. A principal desvantagem é a não possibilidade
de biópsia ou terapêutica. Outro fator negativo é que, em 20 a 30% dos casos, a CE
não atinge o ceco com tempo de gravação ativo2. (C)
13
Baseada na extensa publicação referente à EDB, a hemorragia média
(definida como sangramento entre a papila duodenal e a válvula ileocecal)
representa a principal indicação para o exame3-9. (B,C)
O mesmo é aplicado a enteroscopia de balão único10-11. (B)
A enteroscopia com balão é um método que permite inserção endoscópica de
todo intestino delgado, ou grande parte deste, sendo possível realização de biópsia
e possibilidade terapêutica. Estudos com a enteroscopia com duplo balão
confirmaram
sua
eficácia
diagnóstica
e
baixas
taxas
de
complicação
(aproximadamente 1% para procedimento diagnóstico e 3-4% para o procedimento
terapêutico). Dois grandes estudos avaliaram a incidência de complicações da EDB.
O de Mensink e colaboradores avaliaram 2362 procedimentos em 10 diferentes
centros. Um total de 85 complicações foram relatadas (4%). A taxa de complicação
foi maior no grupo com procedimentos terapêuticos (4,3%) versus procedimento
diagnóstico (0,8%). Não houve mortes relacionadas com o procedimento. Houve
sete (0,3%) casos de pancreatite12 . (A) Estudo de alemão de Moschler e
colaboradores incluindo 85 centros de endoscopia e 3894 EDB obtiveram
complicações em 1%. Perfurações foram relatadas em 8 (3,4%) pacientes e
obtiveram a mesma taxa de pancreatite (0,3%)13. (A)
Enteroscopia com balão também deve ser preferida na suspeita de estenose
intestinal. A CE nestes pacientes está associada com risco de retenção.
A vantagem da EB comparada a CE é, principalmente a possibilidade de
intervenções diagnósticas (biópsia) e terapêuticas.
As principais indicações da EB são: pacientes com achados positivos de CE
ou exame radiológico de delgado que necessite de biópsia ou intervenção
terapêutica; aqueles com lesões suspeitas de delgado apesar de exame de CE
negativo; pacientes com sangramento ativo de intestino delgado que encontra-se
fora do alcance dos procedimentos endoscópicos padronizados; naqueles pacientes
onde há probabilidade de impactação da CE. A EB também é indicada nos casos de
acesso ao trato digestivo de pacientes com cirurgias gastrointestinais como cirurgias
bariátricas, gastrectomias com reconstrução em Y de Roux ou Billroth II 14-16. (B)
14
A interrupção da inserção do enteroscópico
deve ser considerada ao se
encontrar lesões ou áreas friáveis no intestino delgado17. (C)
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7. Se indicada enteroscopia, qual a melhor via- anterógrada ou retrógrada ?
16
Ambas as vias podem ser utilizadas para o completo exame do intestino. A
via anterógrada parece ser mais efetiva quanto ao nível de intubação.
A via retrógrada apresenta taxa de insucesso de 21%, em pequeno estudo
retrospectivo, o que é significativamente maior que a por via anterógrada (2%). O
insucesso foi significativamente mais comum em pacientes com cirurgias abdominais
e pélvicas (P=0,001). O tempo para atingir uma intubação ileal estável também é
mais prolongado nesses pacientes (13,9 vs 38,1 minutos, P=0,0006)1. (C)
Yamamoto e colaboradores relataram enteroscopia total, usando ambas as
abordagens em 86% dos pacientes examinados2. (C) Estudo Europeu relatou exame
total em 45%, também com abordagem combinada, com média de inserção do EDB
de 230 cm3. (C)
Metanálise focada em estudos que prospectivamente compararam a CE e
EDB no diagnóstico de HDB de origem indeterminada identificou superioridade na
extensão dos segmentos examinados com combinação de inserção via oral e anal
da EDB (11/24 vs 21/24, OR 0,12 95% CI 0,03-0,52; p<0,01)4. (B)
A habilidade técnica para realização da EDB melhora com a experiência. A
curva de aprendizado da EDB foi avaliada em estudo envolvendo 6 centros terciários
norte americanos. Um total de 188 pacientes submeteram-se a 237 EDB (a maioria
por HD de causa obscura). Aproximadamente dois terços dos casos foram
realizados por via oral. A média de inserção via oral foi de 360 cm a partir do piloro.
Os procedimentos via anal com intubação com sucesso do intestino delgado
apresentou média de 181cm. O tempo médio de duração do procedimento foi de 109
minutos (±45 minutos) para os primeiros 10 casos reduzindo para 92 minutos (±38
minutos) nos casos seguintes. A melhora na eficiência foi observada somente nos
casos por via oral. Os exames por via retal falharam em atingir o íleo em 31% dos
casos5. (B)
A prática que se considera adequada é marcar com tinta da china a região
mais distal no acesso inicial por via alta ou baixa para obter certeza da exploração
completa6. (C)
17
É sugerido que, se a razão entre o tempo de detecção da lesão (pela CE)
pelo tempo para atingir o ceco é <0,75, a via oral deve ser considerada como
escolha para EDB7. (C)
Estudo em 9 centros americanos com 1691(68%) exames via anterógrada e
722 (29%) por via retrógrada relatou perfurações em 0,2% nos exames via oral e
1,1% nos exames via anal (p=0,004). Detectaram maior índice de complicações com
exames em pacientes com cirurgias prévias; principalmente anastomoses ileoanal e
ileocolicas. 10% de perfurações foram relatadas em 60 exames com anastomoses
quando realizadas retrogradamente e 0,6% quando a via foi anterógrada 8. (B)
Estudo de Khashab e colaboradores utilizando-se de análise multivariável
identificou que pacientes com ≥3 cirurgias apresentavam significativamente menor
extensão de inserção do que os com ≤1 cirurgia (137 vs 214 cm, P<0,001 para via
anterógrada e 114 vs 148 cm, P<0,001 para via retrógrada)9. (B)
Kuga e colaboradores, com experiência em 457 EDB obtiveram taxa de
inserção de 230 ±85 cm (variando de 30-500 cm) pela via anterógrada e 140 ±75cm
(variando 0-320 cm) pela via retrógrada. Enteroscopia total foi relatada em 41,6%
10
.
(C)
Dependendo da experiência do endoscopista, pode existir grande variação na
visualização completa com a EDB. A taxa de sucesso completo está entre 40-80%
(máximo de 86%)11,12.
(C)
Na enteroscopia de balão único, séries recentes relatam exames completos
variando entre 12,5-71% 13,14. (C)
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8 Enteroscopia intra-operatória auxilia no diagnóstico e localização do local do
sangramento?
A EIO já foi considerada propedêutica padrão no diagnóstico do sangramento
de origem obscura; entretanto suas indicações têm diminuído recentemente devido
ao desenvolvimento da CE e da EB no diagnóstico e tratamento da HD. Atualmente
a EIO é reservada aos casos de pacientes em situações de urgência por HD de trato
digestivo médio maciça, lesões não acessíveis à EB e lesões de difícil ou impossível
tratamento com EB. Independentemente do procedimento eleito, a exploração
cirúrgica deverá permitir a completa avaliação endoscópica, evitando o risco de não
se detectar lesões não palpáveis ou não evidenciadas com a trans-iluminação1-4.
Aproximadamente 5% dos sangramentos digestivos ocorrem entre o
ligamento de Treitz e a válvula ileocecal5,6.
A eficácia na localização do foco de sangramento já foi bem estudada e varia
de acordo com as séries entre 70 a 100% 7-17. (B)
Estudos realizados em 2 centros alemães, totalizando 123 pacientes, nos
quais foi possível o exame completo, a localização do foco de sangramento foi de
83%. Ocorreram complicações graves em 1,6% dos casos e taxa de mortalidade de
20
0,8%(um óbito pós-ressecção cirúrgica). Foram obtidos resultados patológicos em
83% dos casos, 62,7% angiodisplasias, 13,7% de úlceras, 10,7% tumores ou pólipos
e 8,8% divertículos2,18,19. (B)
No estudo prospectivo de Hartmann e colaboradores com 47 pacientes que
se submeteram a EIO após investigação por CE, o diagnóstico do sangramento
variou com o tipo de sangramento. Nos pacientes com sangramento oculto ativo os
achados positivos foram de 100%, nos pacientes com sangramentos prévios inativos
70,8%
18
. Houve ressangramento em 25,5%, destes 19,1% necessitaram de nova
terapêutica (4 transfusões e 5 intervenções endoscópicas) e 2 (6,9%) apresentaram
sangramento persistente18,20. (B)
Seguimentos mais longos (19 meses) relacionam-se com até 30% de
sangramento após EIO21. (C)
Os fatores limitantes da EIO são as comorbidades e a necessidade de
anestesia geral. Firmes aderências com mesentério curto e sangramento maciço
com coágulos obstruindo o lúmen intestinal podem limitar o uso da EIO 7.
A utilização da via transoral ou transanal requer excessiva telescopagem das
alças intestinais podendo resultar em lacerações de mucosa e serosa com
incidência de até 52%. Complicações intra-operatórias significantes são relatadas
em até 3%. Complicações pós-operatórias ocorrem em até 26% e mortalidade em
30 dias em 6% 22. (C)
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9- Qual o momento do tratamento cirúrgico?
A incidência anual de HDB é de aproximadamente 0,03% da população
adulta, sendo responsável por 1 a 2 % das admissões hospitalares de urgência 1,2.
23
Em aproximadamente 80% dos casos, a hemorragia é autolimitada, cessando
espontaneamente. Porém, em até 25% dos casos, o sangramento é recorrente e
quando ocorre após a internação, aumenta a mortalidade de 5 para 23%. A
presença de enterorragia volumosa, hematócrito abaixo de 35% e instabilidade
hemodinâmica após 1 hora da admissão hospitalar são fatores de independentes de
mau prognóstico3. (C).
A cirurgia deve ser considerada nos pacientes instáveis hemodinamicamente
apesar da ressuscitação volêmica agressiva, naqueles que receberam acima de 6
unidades de concentrado de glóbulos nas primeiras 24 horas de admissão ou até
dez unidades no total, ou no sangramento recorrente e persistente 1-4 (B). Nos
pacientes que necessitam transfusão de glóbulos durante a internação, uma cirurgia
de urgência pode ser indicada em 10 a 25% dos casos2,3. A mortalidade geral nos
pacientes que se apresentam com HDB é de 5%, mas pode aumentar para até 20%
naqueles submetidos a cirurgia de urgência. Os principais fatores de risco são idade,
co-morbidades e choque à admissão3,5.
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10- Utilização do enema baritado na HDB?
Trabalhos da década de 90 estudaram o papel do enema baritado no
diagnóstico de pacientes com sangramento digestivo baixo 1,2. Rex1 conduziu um
estudo prospectivo, randomizado e controlado envolvendo 380 pacientes com HBD,
comparando o enema baritado e a retoscopia flexível
à colonoscopia. A
colonoscopia foi mais efetiva no diagnóstico do sangramento quando a fonte era
proveniente de pólipos adenomatosos menores que 1 cm e malformações
vasculares, enquanto o enema foi mais efetivo na diverticulose. Não houve diferença
em relação aos dois métodos nos achados de câncer colorretal e adenomas maiores
que 1 cm. O autor conclui que a retoscopia e o enema tem boa relação custobenefício nos pacientes abaixo dos 55 anos; já a colonoscopia deve ser solicitada
nos pacientes que sangram acima desta idade. (A). Jaramillo2, estudando
retrospectivamente 288 pacientes que se apresentaram com sangramento baixo e
foram submetidos à colonoscopia e enema opaco, concluiu que o enema possui alta
eficácia no diagnóstico do câncer colorretal e pólipos maiores que 1 cm e baixa
positividade para as moléstias inflamatórias e alterações vasculares.(C)
A doença diverticular dos cólons é a causa mais comum de hemorragia
digestiva baixa3. Na grande maioria dos casos, o sangramento é autolimitado, porém
em até 20% dos pacientes algum procedimento é necessário 4. Em alguns casos, a
fonte de sangramento não pode ser identificada ou existe mais de um sítio ativo,
tornando a colonoscopia e a arteriografia terapêutica ineficazes nestes pacientes 3.
Embora o tratamento cirúrgico seja a conduta de escolha nestes casos, a maioria
destes pacientes tem idade avançada e apresentam elevado risco cirúrgico.
Algumas pequenas séries de caso mostram resultados favoráveis no tratamento do
sangramento na diverticulose com o enema baritado3 (C). As concentrações de bário
variavam de 20% a 200%. O mecanismo de ação do enema de bário no controle do
sangramento colônico é controverso. Adams5 aponta dois principais fatores. O
primeiro é a pressão produzida pela solução de bário, tamponando diretamente os
vasos dos óstios diverticulares, e o segundo fator é a própria ação hemostática do
sulfato de bário.
25
A tabela abaixo descreve os principais relatos de caso do enema de bário
terapêutico na hemorragia por doença diverticular:
Tabela 1. Relatos de caso do enema baritado terapêutico no sangramento
diverticular3.
Autor, ano
Adams,
1970
Chorost,
2000
Koperna,
2001
Matsuhashi,
2003
Iwamoto,
2008
Concentração
Sucesso
Recorrência
de bário (%)
n
n
28
20%
26
9
1
20%
1
0
63
-
53
10
1
0
4
0
n
1
4
200% + 1mg
epinefrina
200%
O enema de bário mostrou-se efetivo no controle da hemorragia secundária à
doença diverticular num pequeno número de pacientes estudados de forma não
controlada3-5 (C). Apesar de ser considerada uma opção ao tratamento cirúrgico,
principalmente nos doentes de alto risco3, sua indicação terapêutica é controversa
na maioria dos estudos, além de apresentar taxas de recorrência do sangramento
elevadas. A presença do bário na luz do cólon impede a realização de um novo
exame endoscópico diagnóstico ou terapêutico e também interfere no preparo de
cólon numa eventual cirurgia. Os estudos recentes de melhor qualidade 6-8, assim
como o Guideline da ASGE9 (American Society for Gastrointestinal Endoscopy) não
relatam a utilização terapêutica do enema baritado nos pacientes com sangramento
digestivo baixo.
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11- Ileoscopia em pacientes com HDB e colonoscopia normal
27
Apesar de todos os avanços e exames disponíveis para a investigação do
trato digestivo, cerca de 10% dos casos de sangramento continuam sem causa
aparente1. Sabe-se que o intestino delgado é a fonte de 3 a 5% dos casos de
sangramento digestivo baixo. A angiodisplasia é a principal causa, que também
inclui o Divertículo de Meckel, Doença de Crohn, fístulas aortoentéricas e as
neoplasias2. Pacientes que se apresentam com sangramento digestivo e
endoscopias alta e baixa normais, devem ser submetidos a algum estudo do
intestino delgado1,3 (B).
A colonoscopia é considerada o exame de eleição para a investigação das
doenças do cólon e do íleo terminal4 (A). A ileoscopia terminal é parte integrante da
colonoscopia completa, sendo possível em aproximadamente 90% dos exames.
Diversos estudos4-6 apontam os benefícios da investigação do íleo terminal durante
a colonoscopia em pacientes com doenças inflamatórias intestinais, diarréia crônica,
linfoma, CMV e tuberculose intestinal (B). Apesar da recomendação, a ileoscopia
não é realizada de rotina em todos os serviços7.
Misra4 e colaboradores estudaram 39 pacientes com hematoquezia e
colonoscopia normal. A avaliação do íleo terminal, num segundo exame, foi possível
tecnicamente em 36 pacientes. Apenas 5 pacientes apresentavam alterações,
incluindo úlceras inespecíficas, uma angiodisplasia e uma lesão tipo Dieulafoy. Os
autores concluem que apesar da baixa positividade (13%), as alterações
encontradas foram valiosas e estimulam a realização da ileoscopia de forma
sistemática nos doentes com sangramento digestivo (C).
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12- Avaliar redução de morbi-mortalidade operatória de urgência por
hemorragia digestiva baixa na era da colonoscopia (diagnosticando o sitio
hemorrágico propicia cirurgias menos extensas, reduzindo morbi-mortalidade)
Existem evidências na literatura que sugerem que os pacientes com HDB,
devem ser submetidos à colonoscopia de urgência 1 (C). Comparada com a
angiografia, a colonoscopia realizada após a admissão tem elevada acurácia no
diagnóstico (80-90%) da fonte de sangramento, com taxas de sucesso na
terapêutica de até 70% dos casos1,2 (C). A colonoscopia terapêutica de urgência
acarreta menor custo e menor estadia hospitalar quando comparados a grupos não
submetidos ao exame, diminuindo a taxa de re-sangramento e as indicações de
cirurgia3 (B). Os pacientes que se apresentam com sangramento maciço podem
beneficiar-se da angiografia, ao invés da colonoscopia, após avaliação de um
cirurgião1 (C).
A colonoscopia de urgência também tem outro importante papel na
localização da fonte de sangramento. Em trabalhos não controlados, a realização
prévia do exame com a identificação do sítio de sangramento proporcionou
ressecções segmentares e diminuiu a morbi-mortalidade cirúrgica, quando
comparada à colectomia subtotal2,4,5 (C). A colectomia segmentar é a cirurgia de
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escolha nos casos onde o sítio de sangramento pode ser identificado, seja pela
colonoscopia
ou
angiografia.
A
mortalidade
deste
procedimento
é
de
aproximadamente de 10%, com taxa de ressangramento de 5%. Ressecções
segmentares sem a adequada identificação do local de origem do sangramento
eram realizadas no passado. Entretanto, as taxas de re-sangramento eram de até
30%, além da mortalidade de até 20-40% dos casos6. Nos casos onde a
identificação da fonte não é possível, a colectomia subtotal deve ser a conduta de
escolha4,6 (B). A taxa de ressangramento é muito reduzida (até 2%), porém com
mortalidade ainda elevada (20%)4.
Czymek5 analisou retrospectivamente os dados de 63 pacientes com HDB. O
diagnóstico da fonte de sangramento foi possível em 61 dos casos (41 com
colonoscopia e 12 com angiografia). O diagnóstico de Doença Diverticular foi o mais
freqüente (50%). Entre os pacientes operados, a colectomia segmentar foi a
operação mais realizada. A colectomia subtotal foi realizada em 10 pacientes. A
morbidade global dos pacientes transfundidos e submetidos ao tratamento cirúrgico
foi de 60% e a mortalidade de 15%.
Trabalhos da década de 905,6 compararam os resultados pós-operatórios
entre a colectomia segmentar e a colectomia subtotal na hemorragia digestiva baixa.
Apesar de não haver randomização, não houve diferença estatística entre a
morbidade e a mortalidade entre os dois grupos. Entretanto as taxas de
ressangramento foram maiores no grupo da colectomia segmentar (18%). Nos
pacientes submetidos à colectomia subtotal, houve apenas 4% de ressangramento
(C).
Nos últimos anos houve um grande avanço tecnológico no diagnóstico e
principalmente na terapêutica endoscópica das lesões hemorrágicas do cólon,
conferindo maior fidelidade no diagnóstico do sítio de sangramento e maior eficácia
no seu tratamento. Assim, o tratamento cirúrgico tem sido menos freqüente e
considerado como a última opção no algoritmo destes pacientes. Apesar da
escassez de trabalhos randomizados e controlados, nos pacientes candidatos ao
tratamento cirúrgico, recomenda-se a ressecção segmentar após a identificação do
local de sangramento. A colectomia subtotal é o procedimento de escolha quando a
fonte de sangramento não for identificada7,8 (B).
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