1 Vol. XXII 2013 - Revista Nascer e Crescer
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1 Vol. XXII 2013 - Revista Nascer e Crescer
Vol. 22, nº 1, março 2013 Revista de Pediatria do Centro Hospitalar do Porto 1 22| NOVEMBRO 2013 I REUNIÃO ANUAL PEDIATRIA E OBSTETRÍCIA DE 29 e 30 CENTRO HOSPITALAR DO PORTO Auditório Prof. Doutor Alexandre Moreira, CHP NASCER E CRESCER OS 25 ANOS TEMAS SECRETARIADO Inscrições Online www.eventos.bayer.pt SECRETARIADO CIENTÍFICO [email protected] ORGANIZAÇÃO ›› Jovens e contraceção ›› Cuidados continuados em Pediatria ›› LES: da gravidez à infância ›› Atrésia e obstrução gastrointestinal ›› SESSÃO INTERATIVA: Discordância em gémeos, Infeção perinatal, Febre, Alteração da consciência CURSO SATÉLITE ›› Dermatologia Pediátrica ENVIO DE RESUMOS www.ademi.pt (submissão até 20 de outubro 2013) CH Porto, CH Alto Ave, CH entre Douro e Vouga, CH Médio Ave, CH Póvoa de Varzim I V. Conde, CH São João, CH Tâmega e Sousa, CH Trás-os-Montes e Alto Douro, CH V. N. de Gaia e Espinho, Hospital de Braga, Hospital de Santa Maria, IPO Porto, ULS Alto Minho, ULS Matosinhos, ULS Nordeste. Revista de Pediatria do Centro Hospitalar do Porto | Departamento de Ensino, Formação e Investigação Ano | 2013 Volume | XXII Número | 01 Directora | Editor-in-Chief | Sílvia Álvares; Director Adjunto | Associated Editor | Rui Chorão; Directora Executiva | Executive Editor | Margarida Lima Presidente do Conselho de Administração do Centro Hospitalar do Porto | Director | Fernando Sollari Allegro Corpo Redactorial | Editorial Board Ana Rita Araújo, ULSAM Armando Pinto, IPOPFG Artur Alegria, CHP Braga da Cunha, CHTS Carmen Carvalho, CHP Cláudia Pedrosa, CHVNG/E Cláudia Tavares, CHAA Conceição Mota, CHP Cristina Rocha, CHEDV Gabriela Soares, CGMJM Gustavo Rocha, CHSJ João Barreira, CHSJ Laura Marques, CHP Margarida Guedes, CHP Rui Almeida, HPH/ULSM Editores especializados | Section Editors Artigo Recomendado – Helena Mansilha, CHP; Maria do Carmo Santos, CHP Perspectivas Actuais em Bioética – Natália Teles, CGMJM Pediatria Baseada na Evidência – Luís Filipe Azevedo, FMUP; Altamiro da Costa Pereira, FMUP A Cardiologia Pediátrica na Prática Clínica – António Marinho, CHUC; Fátima Pinto, HSM/CHLC; Maria Ana Sampaio, HCV, Maria João Baptista, CHSJ; Paula Martins, HPCM/CHUC, Rui Anjos, HSC/CHLO; Sílvia Álvares, CHP Ciclo de Pediatria Inter-Hospitalar do Norte – Armando Pinto, IPOPFG; Carla Moreira, HB/EB; Conceição Santos Silva, CHPVVC; Fátima Santos, CHVNG/E; Inês Azevedo, CHSJ; Isalita Moura, HSMM; Isolina Aguiar, CHAA; Joaquim Cunha, CHTS; Susana Tavares, CHEDV; Cármen Carvalho, CHP; Rosa Lima, CHP; Sofia Aroso, HPH/ULSM; Sónia Carvalho, CHMA Caso Dermatológico – Manuela Selores, CHP; Susana Machado, CHP Caso Electroencefalográfico – Rui Chorão, CHP Caso Endoscópico – Fernando Pereira, CHP Caso Estomatológico – José Amorim, CHP Caso Radiológico – Filipe Macedo, CHAA Genes, Crianças e Pediatras – Esmeralda Martins, CHP; Gabriela Soares, CGMJM Educação Científica – Margarida Lima, CHP, ICBAS-UP Pequenas Histórias – Margarida Guedes, CHP Consultor Técnico | Consultant Gama de Sousa, Porto Consultora de Epidemiologia e de Bioestatistica | | Advisor of Epidemiology and Biostatistics Maria José Bento, IPOPFG Conselho Científico Nacional | | National Scientific Board Alberto Caldas Afonso, CHSJ, FMUP, Porto Almerinda Pereira, HB/EB, Braga Ana Maria Leitão, HSSM, Barcelos Ana Ramos, CHP, Porto António Martins da Silva, CHP e ICBAS/UP, Porto Arelo Manso, Porto Braga da Cunha, CHTS, Penafiel Cidade Rodrigues, CHP, Porto Conceição Casanova, CHPVVC, Póvoa de Varzim Eurico Gaspar, CHTMAD, Vila Real Fátima Praça, CHVNG/E, Vila Nova de Gaia Gonçalves Oliveira, CHMA, Famalicão Helena Jardim, CHP, Porto Henedina Antunes, HB/EB, Braga Hercília Guimarães, CHSJ, FMUP, Porto Ines Lopes, CHVNG/E, Vila Nova de Gaia José Barbot, CHP, Porto José Carlos Areias, FMUP, Porto José Cidrais Rodrigues, HPN/ULSM, Matosinhos José Pombeiro, CHP, Porto Lopes dos Santos, HPH/ULSM, Matosinhos Luís Almeida Santos, CHSJ, FMUP, Porto Manuel Salgado, HPCM/CHUC, Coimbra Manuela Selores, CHP, Porto Marcelo Fonseca, ULSM, Matosinhos Margarida Lima, CHP, ICBAS/UP, Porto Maria Augusta Areias, HPBN, Porto Norberto Estevinho, HPP, Porto Óscar Vaz, ULSN, Mirandela Paula Cristina Ferreira, CHP, Porto Pedro Freitas, CHAA, Guimarães Rei Amorim, CHAM, Viana do Castelo Ricardo Costa, CHCB, Covilhã Rosa Amorim, CHP, Porto Rui Carrapato, CHEDV, Santa Maria da Feira Teresa Oliveira, CHP, Porto Teresa Temudo, CHP, Porto Conselho Científico Internacional | | International Scientific Board Alain de Broca, Centre Hospitalier Universitaire Amiens, Amiens Annabelle Azancot-Bergel, Hôpital Robert-Debré, Paris Francisco Alvarado Ortega, Hospital Materno Infantil Universitario La Paz, Madrid Francisco Ruza Tarrio, Hospital Materno Infantil Universitario La Paz, Madrid George R. Sutherland, St. George’s Hospital Medical School Cranmer Terrace, Londres José Boix Ochoa, Barcelona Jean-François Chateil, Hôpital Pellegrin, Bordéus José Quero, Hospital Universitario La Paz, Madrid Juan Tovar Larrucea, Hospital Universitario La Paz, Madrid Juan Utrilla, Fundacion Pedro Borras, Madrid Luis Callís, Hospital Vall d’Hebron, Barcelona Peter M. Dunn, University of Bristol, Bristol Assessores Editoriais | Editorial Assistants Carolina Cortesão Paulo Silva Publicação trimestral resumida e indexada por Catálogo LATINDEX EMBASE / Excerpta Médica Index das Revistas Médicas Portuguesas SciELO Scopus Artigos disponíveis no Repositório Científico do CHP http://repositorio.chporto.pt Design gráfico bmais comunicação Execução gráfica e paginação Papelmunde, SMG, Lda Vila Nova de Famalicão ISSN 0872-0754 Depósito legal 4346/91 Tiragem 2.500 exemplares Autorização CTT DE 0005/2005 DCN Propriedade, Edição e Administração / Publisher Departamento de Ensino, Formação e Investigação Centro Hospitalar do Porto Largo do Prof. Abel Salazar – 4099-001 Porto Telefone: (+351) 222 077 500; fax: (+351) 222 082 166 Telemóvel: (+351) 915 676 516 [email protected] Condições de assinatura Anual Nacional (4 números) - 40 euros Anual Estrangeiro (4 números) - 80 euros Número avulso - 12 euros CGMJM, Centro de Genética Médica Dr. Jacinto Magalhães, CHAA, Centro Hospitalar do Alto Ave; CHAM, Centro Hospitalar do Alto Minho; CHCB, Centro Hospitalar da Cova da Beira; CHEDV, Centro Hospitalar de Entre Douro e Vouga; CHMA, Centro Hospitalar do Médio Ave; CHP, Centro Hospitalar do Porto; CHPVVC, Centro Hospitalar da Póvoa de Varzim – Vila do Conde; CHSJ, Centro Hospitalar de São João; CHTMAD, Centro Hospitalar de Trás-os-Montes e Alto Douro; CHTS, Centro Hospitalar do Tâmega e Sousa; CHUC, Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra; CHVNG/E, Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia/Espinho; DEFI, Departamento de Ensino, Formação e Investigação; FMUP, Faculdade de Medicina da Universidade do Porto; HB/EB, Hospital de Braga/Escala Braga; HCV, Hospital Cruz Vermelha; HPBN, Hospital Privado da Boa Nova; HPCM/CHUC, Hospital Pediátrico Carmona da Mota; HPH/ULSM, Hospital Pedro Hispano/Unidade Local de Saúde Matosinhos; HPP, Hospitais Privados de Portugal; HSC/CHLO, Hospital de Santa Cruz/Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental; HSM/CHLC, Hospital de Santa Marta/Centro Hospitalar de Lisboa Central; HSMM, Hospital Santa Maria Maior; ICBAS/UP, Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar da Universidade do Porto; IPOPFG, Instituto Português de Oncologia do Porto, Francisco Gentil; ULSN, Unidade Local de Saúde do Nordeste. NOVEMBRO 2013 I REUNIÃO ANUAL PEDIATRIA E OBSTETRÍCIA DE 29 e 30 CENTRO HOSPITALAR DO PORTO Auditório Prof. Doutor Alexandre Moreira, CHP NASCER E CRESCER OS 25 ANOS PROGRAMA PRELIMINAR 29 de novembro | 6ª feira 30 de novembro | sábado 08h00 Abertura Secretariado Comunicações Orais Posters (Pediatria) 08h30 Comunicações orais | Posters (Pediatria) Melhor artigo original Nascer e Crescer 2012 - Apresentação e discussão Mesa Redonda: Jovens e contraceção - Mitos e realidades 09h30 - Contraceção de urgência – uma oportunidade - Situações especiais – doença crónica, défices cognitivos, alterações de comportamento Sessão interativa - Discordância em gémeos - Infeção perinatal - Febre - Alterações da consciência 11h00 Café Café Mesa Redonda: Cuidados continuados em Pediatria - Organização de cuidados - Articulação de cuidados primários e diferenciados 11h30 - Experiência no Norte - Cuidados domiciliários - Projeto Casa Marta Ortigão - Painel de discussão Mesa Redonda: Atrésia / Obstrução Gastrointestinal: do diagnóstico pré-natal ao prognóstico tardio - Patogenia e diagnóstico pré-natal - Orientação pré-natal e parto - Tratamento pós-natal - Prognóstico tardio Posters em sala (Ginecologia e Obstetrícia) 13h15 Sessão de abertura Sessão de encerramento Atribuição de prémios 13h30 Almoço Almoço Mesa Redonda: LED: da gravidez à infância grávida 15h00 -- A O recém-nascido - A criança Curso satélite Dermatologia Pediátrica 16h30 Café Café Orais | Posters 16h45 Comunicações (Pediatria) ENVIO DE RESUMOS www.ademi.pt Submissão até 20 de outubro de 2013 Posters (Ginecologia e Obstetrícia) ORGANIZAÇÃO ADEMI CENTRO HOSPITALAR DO PORTO SECRETARIADO www.eventos.bayer.pt SECRETARIADO CIENTÍFICO [email protected] NASCER E CRESCER revista de pediatria do centro hospitalar do porto ano 2013, vol XXII, n.º 1 índice número1.vol.XXII 7 Editorial 8 Artigos Originais Serafim Guimarães Caracterização das infeções em doentes com Síndrome de deleção 22q11.2 Manuel Oliveira, Carla Teixeira, Júlia Vasconcelos, Esmeralda Neves, Sílvia Álvares, Margarida Guedes, Laura Marques 12 Mastoidite aguda em idade pediátrica – Fatores de risco para complicações Filipa Marques, Inês Vaz Silva, Carla Branco, Mário Paiva, Florbela Cunha 19 Artigo de Revisão As Perturbações do Espectro do Autismo – Avanços da Biologia Molecular Ilda Patrícia Ribeiro, Manuela Freitas, Natália Oliva-Teles 25 Casos Clínicos Parotidite recorrente juvenil… nem sempre é o que parece Aida Silva e Sá, José Carlos Fraga, Ana Margarida Costa, Fátima Dias, Iva Brito 30 Convulsões afebris benignas associadas a gastroenterite aguda ligeira Catarina Matos, Susana Lira, Carla Brandão, Leonilde Machado 33 Síndrome de Hanhart – caso clínico Helena Rios, Cátia Carnide, Sofia Morais, Miguel Branco, Joana Mesquita, Eulália Galhano, Lina Ramos 36 Artigo Recomendado 38 Perspetivas Atuais em Bioética Maria do Carmo Santos Bioética e Documentos Nacionais e Internacionais Natália Oliva-Teles NASCER E CRESCER revista de pediatria do centro hospitalar do porto ano 2013, vol XXII, n.º 1 42 Qual o seu Diagnóstico? Caso dermatológico Sandrina Carvalho, Susana Vilaça, Manuela Selores 44 Caso endoscópico Fernando Pereira 46 Caso estomatológico José Amorim 48 Educação Científica Conceção, redação e publicação de artigos científicos – Nota introdutória Margarida Lima 50 Conceção, redação e publicação de artigos científicos – Conceção de artigos científicos Margarida Lima 61 Normas de Publicação NASCER E CRESCER revista de pediatria do centro hospitalar do porto ano 2013, vol XXII, n.º 1 summary number1.vol.XXII 7 Editorial 8 Original Articles Serafim Guimarães Characterization of infections in patients with 22q11.2 deletion syndrome Manuel Oliveira, Carla Teixeira, Júlia Vasconcelos, Esmeralda Neves, Sílvia Álvares, Margarida Guedes, Laura Marques 12 Acute mastoiditis in children – risk factors for complications Filipa Marques, Inês Vaz Silva, Carla Branco, Mário Paiva, Florbela Cunha 19 Review Articles Autism spectrum disorders – advances in molecular biology Ilda Patrícia Ribeiro, Manuela Freitas, Natália Oliva -Teles 25 Case Reports Juvenile recurrent parotiditis…not always what it seems Aida Silva e Sá, José Carlos Fraga, Ana Margarida Costa, Fátima Dias, Iva Brito 30 Afebrile benign convulsions associated with mild gastroenteritis Catarina Matos, Susana Lira, Carla Brandão, Leonilde Machado 33 Hanhart syndrome – clinical report Helena Rios, Cátia Carnide, Sofia Morais, Miguel Branco, Joana Mesquita, Eulália Galhano, Lina Ramos 36 Recommended Article 38 Current Perspectives in Bioethics Maria do Carmo Santos Bioethics and national and international documents Natália Oliva-Teles NASCER E CRESCER revista de pediatria do centro hospitalar do porto ano 2013, vol XXII, n.º 1 42 What is your Diagnosis? Dermatology case Sandrina Carvalho, Susana Vilaça, Manuela Selores 44 Endoscopic case Fernando Pereira 46 Oral Pathology case José Amorim 48 Scientific Education Design, writing and publication of scientific manuscripts – Introductory note Margarida Lima 50 Design, writing and publication of scientific manuscripts – Design of scientific manuscripts Margarida Lima 61 Instructions for Authors NASCER E CRESCER revista de pediatria do centro hospitalar do porto ano 2013, vol XXII, n.º 1 editorial A saúde da Mulher e da Criança tem sido preocupação constante dos responsáveis pela Saúde em Portugal. Assim, foi possível atingir, nesta área, níveis de qualidade assistencial nunca antes imaginados. Portugal ocupa, atualmente, um dos primeiros lugares no “ranking “ dos países onde é bom nascer, com níveis de alta qualidade nas taxas de mortalidade infantil e neonatal. Tornou-se num exemplo para a Europa. Para que todo este desenvolvimento tenha sido possível, foi necessária a colaboração de inúmeros serviços e o desenvolvimento de novas capacidades. Os cuidados de higiene, na alimentação e a melhoria das condições habitacionais foram alterações cruciais na vida dos cidadãos. O Instituto Maternal (1940), onde se iniciaram as consultas pré-natais, o Plano Nacional de Vacinação (1965), o desenvolvimento do Sistema de Saúde, com elevação do nível de instrução dos profissionais, e a aposta nos Cuidados de Saúde Primários, Prevenção e Promoção de Saúde foram essenciais. A redução da taxa de analfabetismo e a organização do Programa Nacional de Saúde com a articulação de cuidados tornada realidade foram etapas fundamentais no processo. Por outro lado, a análise da Comissão Nacional de Saúde Materno Infantil (1988) que visitou todos os serviços de Obstetrícia e Pediatria do país o que permitiu o encerramento de Maternidades que não apresentavam as condições mínimas necessárias, a reorganização dos hospitais, a regionalização e a criação da rede de referenciação com uma melhor articulação entre Cuidados de Saúde Primários e Hospitalares. Paralelamente, a melhoria das condições sócio-económicas da população, as pequenas famílias, o investimento nos filhos, o acesso fácil aos cuidados de saúde e a dispensa de taxas moderadoras a grávidas e crianças. A formação médica foi essencial. Resta-nos o futuro repleto de incertezas, mas com um objetivo muito concreto. A contínua procura da excelência nos serviços de saúde disponíveis à população. A aposta na informação e na prevenção. A sensibilização dos cidadãos para uma participação cada vez mais assídua nos programas de rastreio e para a redução do consumo de álcool e tabaco. O contínuo desenvolvimento das consultas de planeamento familiar, contraceção, gravidez na adolescência, procriação medicamente assistida, consulta pré-concecional e vigilância e diagnóstico pré-natal. O Centro Materno Infantil vai ser de referência assistencial, de investigação e de ensino pré e pós graduado. Terá alta qualidade de serviços prestados, excelência na formação, preocupação na assistência humanizada e contribuirá para a melhoria contínua de assistência à Mulher e à Criança. São enormes os desafios, que com o habitual empenho dos profissionais e o compromisso de todos os intervenientes nas questões da saúde, havemos de ganhar neste início do século XXI. Serafim Guimarães1 ______________________ 1 Diretor do Departamento da Mulher e da Criança, CH Porto editorial 7 NASCER E CRESCER revista de pediatria do centro hospitalar do porto ano 2013, vol XXII, n.º 1 Caracterização das infeções em doentes com Síndrome de deleção 22q11.2 Manuel Oliveira1, Carla Teixeira1, Júlia Vasconcelos2, Esmeralda Neves2, Sílvia Álvares3, Margarida Guedes1, Laura Marques1 RESUMO Introdução: O Síndrome de deleção 22q11.2 (SD22q11.2) tem uma incidência de 1/2000 a 1/7000 nados-vivos. Caracteriza-se por um grau variável de imunodeficiência que predispõe a infeções, nomeadamente sinopulmonares. Material e métodos: Estudo retrospetivo de 12 doentes, todos apresentando a del22q11.2 de novo, incidindo na caracterização imunológica e no tipo e número de infeções documentadas. Resultados: No que respeita aos estudos imunológicos, um doente apresentava linfopenia T grave e linfopenia B com hipogamaglobulinemia associadas a Síndrome de Evans; dois doentes linfopenia T ligeira transitória; seis linfopenia T ligeira/ moderada persistente e três estudo imunológico normal. A incidência média de infeções foi 0.5/ano/doente (1.1/ano/doente abaixo dos três anos de idade). As mais documentadas foram otite média aguda, pneumonia e bronquiolite. Discussão: Encontrou-se um número baixo de infeções/ ano/doente e estas ocorreram maioritariamente abaixo dos três anos de idade. As infeções sino-pulmonares foram as mais documentadas e a evolução geralmente benigna. O caráter transitório idade-dependente das alterações imunológicas e a normal função dos linfócitos, mais do que o grau de linfopenia T, parecem contribuir para este facto. Palavras-chave: Imunodeficiência, infeções, Síndrome de deleção 22q11.2. Situ Hybridization (FISH) e ocorre em 90% dos doentes com SDG e 70-90% dos doentes com SVCF e SFAC(2,3). A transmissão é autossómica dominante em 20% dos doentes e 80% dos casos ocorrem de novo(2). A expressão fenotípica é variável, mesmo no contexto intrafamiliar; não existindo achados patognomónicos(4-6). Do espectro clínico fazem parte a dismorfia facial (Figura 1), as anomalias velo-faríngeas como fenda do palato aberta ou submucosa ou insuficiência velo-faríngea, as anomalias dos grandes vasos e malformações cardíacas [as mais específicas são as malformações conotruncais como a interrupção do arco aórtico tipo B, Truncus arteriosus, Tetralogia de Fallot, atrésia pulmonar e comunicação interventricular (CIV)]. A hipoplasia do timo é responsável por um grau variável de linfopenia T - SDG parcial e em <1% dos casos pode surgir Síndrome de imunodeficiência combinada severa por aplasia tímica - SDG completo. A hipoplasia das paratiroides origina hipocalcémia, sobretudo neonatal. Outras manifestações associadas a esta síndrome são dificuldades alimentares significativas, anomalias gastro-intestinais e genito-urinárias, atraso do crescimento e do desenvolvimento psicomotor, alterações do comportamento/doenças psiquiátricas, manifestações autoimunes. As alterações imunológicas, anatomo-funcionais velofaríngeas e défices nutricionais condicionam um maior risco infecioso nesta população de doentes. Nascer e Crescer 2013; 22(1): 8-11 INTRODUÇÃO A Síndrome de deleção 22q11.2 (SD 22q11.2) é a designação genérica que engloba os doentes com Síndrome de DiGeorge (SDG), Síndrome velocardiofacial (SVCF) e Síndrome face-anomalia conotruncal (SFAC), substituindo a designação anterior de Síndrome CATCH 22 (Cardiac defects, Abnormal facies, Thymic hypoplasia, Cleft palate, Hypocalcemia)(1). A incidência é variável entre 1/2000 e 1/7000 nados-vivos. Tem por base uma deleção no braço longo do cromossoma 22 que origina haploinsuficiência dos genes afetados, identificada pela técnica de Fluorescence In __________ 1 2 3 8 U. Infeciologia Pediátrica e Imunodeficiências, S. Pediatria, CH Porto S. Imunologia, CH Porto S. Cardiologia Pediátrica, CH Porto artigo original original article Figura 1 – Dismorfia facial na Síndrome de deleção 22q11.2 (hipertelorismo, hipoplasia das narinas, boca em carpa, micrognatia, orelhas descoladas) de doente incluído nesta série NASCER E CRESCER revista de pediatria do centro hospitalar do porto ano 2013, vol XXII, n.º 1 OBJETIVOS Quantificar e caracterizar as infeções dos doentes com SD22q11.2 seguidos atualmente em consulta de Pediatria do Centro Hospitalar do Porto. MATERIAL E MÉTODOS Estudo retrospetivo com base em dados demográficos, clínicos (incluindo número, tipo e evolução de quadros infeciosos bem documentados) e laboratoriais (estudo imunológico) recolhidos dos processos clínicos dos doentes. Incluíram-se aqueles com SD 22q11.2 e a deleção confirmada por FISH. RESULTADOS Foram incluídos 12 doentes, sete do sexo masculino (58%) e cinco do sexo feminino (42%). A idade média no diagnóstico foi de 41 meses (mínimo um mês, máximo 108 meses), apresentando um tempo de seguimento em consulta variável entre 1.5 e 16 anos (média de 8.3 anos). Um doente tinha antecedentes de um irmão falecido aos seis meses por cardiopatia congénita complexa e síndrome dismórfico de etiologia não esclarecida. Nos restantes, os antecedentes familiares eram irrelevantes. Em todos, o estudo molecular do doente e dos pais confirmou a deleção 22q11.2 de novo. Seis doentes (50%) apresentavam cardiopatia congénita (dois casos com Tetralogia de Fallot e quatro com CIV, associada a atrésia pulmonar num deles, a persistência do canal arterial noutro e a arco aórtico direito com artéria subclávia esquerda aberrante noutro); cinco foram submetidos a cirurgia corretiva no primeiro ano de vida com evolução favorável; um apresenta quadro de hipertensão pulmonar arterial com necessidade de terapêutica farmacológica vasodilatadora pulmonar específica, no contexto de atrésia pulmonar com comunicação interventricular, artérias pulmonares não confluentes e hipoplásicas e colaterais aorto-pulmonares, sem solução operatória. Em nenhum doente se observou fenda do palato, apresentando um doente úvula bífida. Insuficiência velofaríngea foi descrita em seis doentes (50%), manifestada por dificuldades na articulação da fala e rinolália e/ ou dificuldades alimentares com engasgamentos frequentes. Estes doentes foram orientados em terapia da fala e consultas de especialidade e uma doente foi submetida a faringoplastia de Orticochea aos sete anos de idade por incompetência velofaríngea marcada. Cinco doentes foram submetidos a cirurgia do foro ORL por infeções das vias aéreas superiores (adenoamigdalectomia e/ ou miringotomia) e um doente a cirurgia plástica para correção de orelhas descoladas. A hipocalcémia por hipoparatiroidismo foi documentada num doente, sintomática nos primeiros três anos de vida por episódios de tetania com necessidade de terapêutica. O crescimento foi deficitário (peso e/ou comprimento/estatura inferior ao percentil 5) em seis doentes (50%) (quatro nos primeiros dois a cinco anos de vida), tendo sido os doentes avaliados em consulta de Gastrenterologia e Nutrição por má evolução ponderal e dificuldades alimentares. Nove doentes apresentavam atraso do desenvolvimento psicomotor, pontuando abaixo da média em avaliações psicométricas dos quais quatro com evidência de maior atingimento da área da linguagem. Em relação à caracterização imunológica encontramos os seguintes resultados (Tabela 1): um doente (8%) apresentava Tabela 1 – Relação entre a caracterização imunológica e o número de infeções/ano/doente e as outras variáveis que podem aumentar a suscetibilidade a infeções Dt Caracterização imunológica Tt Cardiopatia AVF Mau CEP 1 Linfopenia T grave persistente, linfopenia B e hipogamaglobulinemia (+ S. Evans corticodependente desde os 4 anos) CTX + IGIV - - - 2 - - sim - 3 - - sim - - CIV+PCA sim sim (< 2A) - - - - 6 - CIV+AP sim sim (< 2A) 7 - CIV - - - TF - - CIV+AV sim - TF - - - - sim sim - - - sim 4 5 8 9 Linfopenia T ligeira a moderada persistente Linfopenia T ligeira transitória - dt nº 8 até aos 12 meses - dt nº 9 até aos 18 meses (estudo funcional dos linfócitos normal) 10 11 12 Estudo imunológico normal Sim (< 2A) Sim (< 5A) Nº infeções ano/doente Total < 3A 0.2 0 0.5 1.1 0.8 1.3 0.5 1.5 CIV – comunicação interventricular, PCA – persistência do canal arterial, AP – atrésia pulmonar, TF – Tetralogia de Fallot, AV – anel vascular (arco aórtico direito com artéria subclávia esquerda aberrante), AVF – anomalia velofaringea, CEP – crescimento estaturo-ponderal, Dt – doente, Tt – tratamento, CTX – cotrimoxazol, IGIV – imunoglobulina intravenosa artigo original original article 9 NASCER E CRESCER revista de pediatria do centro hospitalar do porto ano 2013, vol XXII, n.º 1 linfopenia T grave persistente, associadamente foi-lhe diagnosticada uma púrpura imune e posteriormente Síndrome de Evans (caso 1); seis doentes (50%) apresentavam linfopenia T ligeira a moderada persistente (casos 2 a 7); dois (17%) linfopenia T ligeira transitória, um até aos 12 meses e outro até aos 18 meses de idade (casos 8 e 9); os restantes três doentes (25%) não apresentavam alterações no estudo imunológico (casos 10 a 12). Um doente realizou estudo funcional dos linfócitos e neste a expressão de marcadores de ativação dos linfócitos ex vivo e após estimulação in vitro, assim como o índice de blastogénese, estavam dentro de valores normais. À exceção do primeiro doente referido, nenhum outro apresentou manifestações autoimunes. Apenas este doente foi submetido a profilaxia com Cotrimoxazol e terapêutica de substituição com gamaglobulina endovenosa. O número médio de infeções/ano/doente foi de 0,5, tendo-se verificado uma incidência maior abaixo dos 36 meses de idade (média de 1,1 infeção/ano/doente) e uma tendência decrescente com o passar dos anos (Figura 2 e Tabela 2). As infeções mais documentadas foram otite média aguda (OMA), pneumonia e bronquiolite (Figura 3), e a evolução foi geralmente favorável. Das intercorrências infeciosas documentadas na totalidade dos doentes, em dez episódios houve necessidade de internamento e/ou antibioticoterapia endovenosa. As duas intercorrências consideradas mais graves foram: um episódio de otomastoidite bilateral no contexto de OMA supurada que ocorreu aos 34 meses de idade numa doente com linfopenia T moderada, com evolução favorável; e o aparecimento de abcessos esplénicos de etiologia desconhecida, em contexto de infeção documentada a H1N1, e que resolveram com tratamento conservador, no doente com défice imunitário mais grave. Não se verificou nenhuma tendência aparente que sugerisse relação entre o grau de linfopenia e a incidência de infeções, nem com as restantes variáveis que podem influenciar a ocorrência destas (cardiopatia, anomalia velo-faríngea, atraso de crescimento) (Tabela 1). DISCUSSÃO O número de infeções/ano/doente encontrado foi baixo e estas ocorreram maioritariamente abaixo dos três anos de idade. A otite média aguda, pneumonia e bronquiolite foram aquelas registadas com maior frequência e a evolução das intercorrências infeciosas foi geralmente benigna. O padrão encontrado é semelhante ao esperado numa população sem imunodeficiência. Em termos de literatura científica, os estudos que englobam doentes com o SD22q11.2 (excluindo a situação rara e particular dos casos de SDG completo) apontam para a ocorrência de infeções sino-pulmonares de repetição na primeira infância, nomeadamente sinusite, otite e broncopneumonia; embora facilmente tratáveis(4-6). A evolução clínica favorável justifica-se pelo facto de se encontrar associado à síndrome uma linfopenia T geralmente ligeira a moderada e transitória(7,8), verificando-se nos doentes com SDG parcial um aumento da população de células T memória ou efectoras com a idade(9). Por outro lado, a resposta proliferativa dos linfócitos a mitogénios e antigénios é normal, mostrando uma atividade funcional intrínseca não alterada(2,7,8). Assim, o estudo funcional dos linfócitos é mais indicativo da gravidade do defeito imunológico do que as contagens absolutas de células T(2). Na nossa amostra não se encontrou relação direta entre a gravidade da linfopenia e a ocorrência de infeções. Um dos doentes realizou estudo funcional dos linfócitos que se mostrou normal. Os doentes podem igualmente apresentar alterações inespecíficas da imunidade humoral (hipogamaglobulinemia; défice seletivo de IgA, défice de anticorpos específicos ou de subclasses de IgG)(7,8). Para os peritos do International 22q11.2 Deletion Syndrome Consortium a caracterização imunológica (hemograma com Figura 2 – Evolução do número de infeções/ano/doente com a idade Tabela 2 – Número de infeções/ano/doente por períodos de 3 anos 10 Intervalo temporal Nº infeções/ano/doente 0-2 anos 1.1 3-5 anos 0.4 6-8 anos 0.3 9-11 anos 0.03 12-14 anos 0 artigo original original article Figura 3 – Tipo de infeções documentadas e ocorrência por número de doentes NASCER E CRESCER revista de pediatria do centro hospitalar do porto ano 2013, vol XXII, n.º 1 diferencial e citometria de fluxo) deve ser efetuada na altura do diagnóstico e monitorizada de forma alargada (incluindo imunoglobulinas e função de células T) aos nove e 12 meses de idade (antes da administração de vacinas vivas)(10). Isto permite identificar doentes com maior risco infecioso e avaliar a necessidade de profilaxia antibiótica (geralmente não indicada) com base na contagem de linfócitos T(2). Na nossa série apenas um doente necessitou de profilaxia com cotrimoxazol por contagem de células T CD4+ <500/mm2 e de terapêutica de substituição com IgG endovenosa por linfopenia B e hipogamaglobulinemia pós-terapêutica com Rituximab no contexto de Síndrome de Evans. Em relação às imunizações, as vacinas vivas são segurasem doentes com idade superior a 12 meses e estudo funcional dos linfócitos normal, contagens de células T CD4+ >500/mm3 e CD8+ >300/mm3 (7,8). Outros aspetos a ter em conta nos lactentes com SD 22q11.2 é a minimização da exposição a infeções, a vacinação anti-influenza, profilaxia para o vírus sincicial respiratório e a utilização de derivados de sangue irradiados (CMV-negativo) quando necessário(10). As alterações anatomo-funcionais velofaríngeas, os défices nutricionais provocados pelas dificuldades na alimentação e a cardiopatia subjacente, além de serem a principal causa de morbilidade nestes doentes, podem também condicionar aumento da suscetibilidade a infeções(2). Na nossa amostra, o baixo número e pequena gravidade das infeções encontradas não nos permite tirar conclusões quanto à relação destas com as variáveis descritas. No entanto estas situações devem estar presentes na mente dos profissionais de saúde, permitindo estabelecer um plano adequado de cuidados antecipatórios para estes doentes. CHARACTERIZATION OF INFECTIONS IN PATIENTS WITH 22Q11.2 DELETION SYNDROME ABSTRACT Background: The 22q11.2 deletion syndrome (SD22q11.2) has an incidence of 1/2000 to 1/7000 live births. It is characterized by a variable degree of immunodeficiency that predisposes to infections, especially sino-pulmonary. Material and Methods: A retrospective study of 12 patients with del22q11.2 de novo was performed, focusing on the immunological characteristics and the type and number of documented infections. Results: The immunological studies showed one patient had severe T lymphopenia T and B lymphopenia with hypogammaglobulinemia associated with Evans syndrome, two patients had transient mild T lymphopenia, six had mild to moderate persistent T lymphopenia and three presented a normal immunological study. The mean incidence of infections was 0,5/year/patient (1,1/year/patient under age three). The most frequent were acute otitis media, pneumonia and bronchiolitis. Discussion: There was a low number of infections/year/ patient, and these occurred mostly under the age of three years. The sino-pulmonary infections were the most documented and the evolution was generally benign. The transient and age- -dependent nature of the immunological changes and the normal immune cell function, rather than the degree of T lymphopenia appear to contribute to this fact. Keywords: immunodeficiency, infections, 22q11.2 deletion syndrome. Nascer e Crescer 2013; 22(1): 8-11 BIBLIOGRAFIA 1. Almeida R, Alvares S, Fortuna A, Moreira J, Vieira A. Associação de Arco Aórtico Cervical a Delecção 22q11 - Papel da RMN no Diagnóstico. Rev Port Cardiol 2003; 22:1241-8. 2. Mastroiacovo P, Rossi P, Cancrini C, Azzari C, DiGilio MC, Marino B, et al. Chromosome 22q.11 deletion - Recommendations for Diagnosis and Treatment. Italian Primary Immunodeficiencies Strategic Scientific Committee 2005. Disponível em: http://www.aieop.org/stdoc/prot/rec_del22_en_06.pdf 3. Koshiyama DB, Rosa RM, Zen PR, Pereira VL, Graziadio C, Coser VM, et al. Síndrome de deleção 22q11.2: importância da avaliação clínica e técnica de FISH. Rev Assoc Med Bras 2009;55:442-6. 4. Fernández L, Nevado J, Santos F, Heine-Suñer D, Martinez-Glez V, García-Miñaur S, et al. A deletion and a duplication in distal 22q11.2 deletion syndrom region. Clinical implications and review. BMC Med Genet 2009;10:48. 5. Bassett AS, Chow EWC, Husted J, Weksberg R, Caluseriu O, Webb GD, Gatzoulis MA. Clinical features of 78 adults with 22q11 deletion syndrome. Am J Med Genet A 2005;138:307-13. 6. Hay BN. Deletion 22q11: spectrum of associated disorders. Semin Pediatr Neurol 2007;14:136. 7. Seroogy CM. DiGeorge syndrome: Evaluation, diagnosis, and management. Disponível em: http://www.uptodate.com/ contents/digeorge -syndrome -evaluation -diagnosis -and-management 8. Seroogy CM. DiGeorge syndrome: Pathogenesis, epidemiology, and clinical manifestations. Disponível em: http://www. uptodate.com/contents/digeorge-syndrome-pathogenesis-epidemiology-and-clinical-manifestations 9. McLean-Tooke A, Barge D, Spickett GP, Gennery AR. Immunologic defects in 22q11.2 deletion syndrome. J Allergy Clin Immunol 2008;122:362-7. 10. Bassett AS, McDonald-McGinn DM, Devriendt K, Digilio MC, Goldenberg P, Habel A, et al. Practical Guidelines for Managing Patients with 22q11.2 Deletion Syndrome. J Pediatr. 2011;159:332-9. ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA Laura Marques [email protected] artigo original original article 11 NASCER E CRESCER revista de pediatria do centro hospitalar do porto ano 2013, vol XXII, n.º 1 Mastoidite aguda em idade pediátrica – Fatores de risco para complicações Filipa Marques1, Inês Vaz Silva2, Carla Branco3, Mário Paiva2, Florbela Cunha2 RESUMO Introdução: A mastoidite aguda (MA) é a complicação mais frequente da otite média aguda (OMA). A antibioticoterapia (AB) e a melhoria dos cuidados de saúde diminuíram drasticamente a sua incidência. Porém, na última década assistiu-se ao recrudescimento da doença. Objetivos: Avaliar características sociodemográficas, clínicas, laboratoriais e terapêuticas da MA e identificar fatores de risco para complicações na população pediátrica num hospital de nível II; elaboração de uma proposta de protocolo de atuação. Material e Métodos: Revisão casuística dos processos de internamentos por MA entre 2000-2010. Resultados: Registaram-se 60 internamentos (55 crianças), com predomínio do sexo masculino (53,3%). Mais de 1/3 (36,7%) dos casos ocorreram nos anos 2000 e 2006. A mediana de idades foi cinco anos. Dezanove doentes (31,7%) tinham antecedentes de OMA de repetição e 25 (41,7%) outras patologias do foro ORL. História recente de OMA descrita em 48,3%, todos submetidos a AB. A clínica cursou com febre (75%), otalgia (93,3%), sinais inflamatórios retroauriculares (100%) e otorreia (36,7%). Em nove casos foi colhida zaragatoa do exsudado otológico para exame cultural, isolando-se Pseudomonas aeruginosa num deles. Identificaram-se complicações em oito casos (13,3%). Idade inferior a dois anos, sexo masculino, AB prévia e ausência de otalgia foram mais frequentes nos casos complicados (p ≤ 0,05). Todos fizeram AB endovenosa, 53,3% com cefalosporinas de 2ª/3ª geração, com duração média total AB de 13 dias. Houve intervenção cirúrgica em três casos. Conclusão: Contrariamente ao que alguns autores advogam, não se verificou aumento do número de internamentos por MA ao longo dos anos do estudo. Idade inferior a dois anos, sexo masculino, AB prévia e ausência de otalgia parecem constituir fatores preditivos para complicações. A utilização de AB criteriosa e miringotomia devem ser incentivadas. Palavras-chave: Complicações, criança, mastoidite aguda, OMA. Nascer e Crescer 2013; 22(1): 12-18 __________ 1 2 3 Área de Pediatria Médica, H Dona Estefânia, CH Lisboa Central S. Pediatria Médica, H Vila Franca de Xira S. Otorrinolaringologia, H Vila Franca de Xira 12 artigo original original article INTRODUÇÃO A otite média aguda (OMA) constitui uma das patologias mais frequentes em idade pediátrica, afetando mais de 85% das crianças até aos 10 anos de idade, com maior incidência entre os seis e os 11 meses(1). A mastoidite aguda (MA) ou otomastoidite, embora rara, é a principal complicação da OMA(2). Consiste num processo inflamatório/infecioso das células e paredes ósseas mastoideias, associado ou não a destruição óssea(3). Estão descritas três fases que se relacionam com a extensão do processo inflamatório: MA simples define-se como a inflamação da mucosa e aparece na maioria das OMA, sem manifestações externas na região mastoideia, não devendo ser considerada uma complicação da OMA; MA com periosteíte surge por propagação venosa da infeção do ouvido médio para o periósteo e associa-se ao aparecimento de sinais inflamatórios retro-auriculares; e MA com osteíte, a fase mais grave, caracteriza-se por destruição do osso trabeculado das células mastoideias, com risco de formação de abcesso subperiósteo(4). Na era pré-antibioticoterapia, a MA era muito comum. Mais de 20% dos casos de OMA evoluíam para MA, sendo frequente o aparecimento de complicações intra-cranianas graves. Como consequência da instituição de antibioticoterapia (AB) no tratamento da OMA, observou-se um considerável declínio na sua incidência (0,2 a 2%). Contudo, nos últimos anos, tem-se assistido a um recrudescimento da doença, para o qual se apontam essencialmente duas causas: prescrição indiscriminada de antibióticos na OMA e aparecimento de microorganismos resistentes(2,5). A clínica da MA depende do estadio da doença e idade da criança, pelas características anatómicas dos diferentes grupos etários(1,2,6). O diagnóstico é particularmente difícil nos pequenos lactentes devido à escassa especificidade da sintomatologia, infravalorização do quadro e existência de MA mascaradas, nas quais a otoscopia é normal. Estes factos podem contribuir para um atraso diagnóstico, e consequentemente, um maior número de complicações e necessidade de tratamento cirúrgico(6). Vários estudos têm sido realizados na tentativa de determinar a existência de fatores que possam ajudar a prever a evolução desta entidade e identificar crianças com maior risco de complicações. Todavia, os resultados obtidos têm sido contraditórios e não extrapoláveis. Este estudo teve como objetivo caracterizar a população pediátrica com idade ≤ 15 anos, internada por MA num hospital de nível II e identificar possíveis fatores de risco para complicações(6). Pretendeu-se, igualmente, otimizar a abordagem terapêutica, me- NASCER E CRESCER revista de pediatria do centro hospitalar do porto ano 2013, vol XXII, n.º 1 diante a criação de uma proposta de protocolo de atuação, com base na análise desta série e revisão da literatura. MATERIAL E MÉTODOS Revisão retrospetiva dos processos das crianças internadas no Serviço de Pediatria de um Hospital de nível II, no período compreendido entre 1 de Janeiro de 2000 e 31 de Dezembro de 2010, com o diagnóstico de MA e idade inferior ou igual a 15 anos. Foi admitido o diagnóstico de MA perante a presença dos seguintes critérios: sinais inflamatórios retro-auriculares (rubor, calor e edema) e protusão do pavilhão auricular, associados ou não a febre, otalgia ou otorreia. Casos com dados incompletos ou com diagnóstico duvidoso foram excluídos. Analisaram-se os dados epidemiológicos, sociodemográficos, clínicos, imagiológicos, laboratoriais, terapêuticos e evolução. A análise estatística foi realizada com software SPSS 17® for Windows (SPSS Inc; Chicago, III. EUA). A análise comparativa foi realizada pelo teste Qui-Quadrado (X2) e teste exato de Fisher para variáveis categóricas e t de Student para variáveis contínuas de distribuição Normal. Para análise comparativa de variáveis contínuas de distribuição não-Normal foi utilizado o teste de Mann-Whitney. Valores de p inferiores a 0,05 foram considerados com significado estatístico. RESULTADOS Durante o período em estudo registaram-se 60 casos em 55 crianças, com uma incidência estimada de 8,3/10000 crianças com idade inferior a 15 anos da área de influência do hospital e com uma média de 5,5 casos/ano. A distribuição ao longo dos anos foi bastante harmoniosa (Figura 1), à exceção dos anos 2000 e 2006, onde foram identificados mais de um terço dos casos (36,7%; 22), não se tendo identificado predomínio sazonal. Figura 1 – Distribuição do número de casos de mastoidite aguda por ano Foi mais frequente no sexo masculino (53,3%; 32) e a mediana de idades foi de cinco anos (mínimo 5 meses; máximo 13 anos), sendo que um terço (20) tinha menos de dois anos e 17% (10) menos de 12 meses. Identificaram-se antecedentes de patologia do foro otorrinolaringológico (ORL) em 73%: OMA de repetição (>3 em 6 meses ou >6/ano) (19), infeções respiratórias das vias aéreas superiores (IVAS - 21) de repetição (>3 em 6 meses ou >4/ano) e inferiores de repetição (>2/ano ou >3 em qualquer intervalo) (3) e uma criança com MA anterior. Não foi identificado nenhum caso de imunodeficiência. Vinte e nove crianças (48,3%) tinham história de OMA prévia (8 das quais com menos de dois anos de idade), diagnosticada nos 15 dias que antecederam o seu internamento, todas elas submetidas a antibioticoterapia oral. Os antibióticos mais frequentemente prescritos foram a associação amoxicilina-ácido clavulânico e as cefalosporinas de segunda geração, sendo a duração média da antibioticoterapia prévia à admissão de quatro dias (mínimo: três dias; máximo: 15 dias). As características clínicas da população pediátrica internada estão descritas no Quadro I. A febre (75%), otalgia/irritabilidade (93,3%) e dor retro-auricular (93,3%) foram as queixas mais frequentes. Na admissão, todas as crianças apresentavam sinais inflamatórios (rubor/edema) retro-auriculares e apagamento do sulco e 96,7% protusão do pavilhão auricular. Os achados otoscópicos revelaram alterações da membrana timpânica (edema, eritema e abaulamento) compatíveis com OMA em 88,3%, perfuração timpânica com otorreia em 36,7% e hiperémia/edema do canal auditivo externo (55%). O ouvido esquerdo foi o mais frequentemente atingido (50% vs 41,7%); o envolvimento bilateral ocorreu em cinco casos (8,3%). Quadro I – Características clínicas da população pediátrica internada CLÍNICA Nº % Epidemiologia Sexo masculino Antecedentes foro ORL 32 44 53,3% 73% História OMA prévia AB prévia (≤15 dias) 29 29 48,3% 48,3% Sintomas Otalgia/irritabilidade Dor retro-auricular Febre (38º) 56 56 45 93,3% 93,3% 75% Sinais Edema/ eritema retro-auricular Protusão pav. Auricular Apagamento do sulco 60 58 60 100% 96,7% 100% Achados otoscópicos Alterações memb. tímpano Otorreia Hiperémia/edema do CAE Otite externa aguda 53 22 33 8 88,3% 36,7% 55% 13,3% 25 41,7% 29 48,3% 54 90% Achados laboratoriais Leucocitose (>15.000/ μL) Proteína C Reativa (PCR) > 4mg/dl (mediana 4,7 mg/dl; min:0,3; máx:24,7) Observação ORL artigo original original article 13 NASCER E CRESCER revista de pediatria do centro hospitalar do porto ano 2013, vol XXII, n.º 1 A mediana da duração entre o início dos sintomas e a data do internamento foi de três dias (mínimo um; máximo 15 dias), sendo mais prolongado nas crianças previamente medicadas com antibióticos (cinco vs dois; p <0.001). Mais de metade (58,3%) apresentava leucograma normal (leucócitos totais < 15000/mm3) e o valor mediano de proteína C reativa (PCR) foi 4,7 mg/dl (mínimo 0,3; máximo 31). Foi solicitada observação pela especialidade de otorrinolaringologia (ORL) num hospital terciário em 90%, sendo que a miringotomia e colocação de tubos de ventilação foi realizada num caso. A hemocultura foi efetuada em 55 casos (91,7%), não se tendo isolado agentes patogénicos em nenhum caso. A cultura do exsudado otológico, colhido por zaragatoa, foi realizada em nove casos, todas elas em crianças com otorreia, tendo sido isolado Pseudomonas aeruginosa num deles. Relativamente às oito culturas estéreis, a maioria (seis) ocorreu em crianças submetidas a antibioticoterapia prévia. A radiografia das mastóides (incidência de Schuller) foi pedida em 13 crianças, sendo documentada como normal em nove casos e objetivando opacificação das células mastoideias em quatro casos. A tomografia computorizada (TC) dos ouvidos e mastoides, realizada em 63% dos doentes, confirmou o diagnóstico e possibilitou a deteção de complicações. Foram detetados dois achados imagiológicos: uma criança com uma malformação do ouvido interno e outra com um colesteatoma. Registaram-se complicações em oito doentes (13,3%): osteíte (cinco), abcesso subperiósteo (um) e das partes moles (dois). Todos receberam antibioticoterapia endovenosa. Mais de metade (53,3%) foram medicados empiricamente com cefalosporinas de segunda e terceira geração e 37% com amoxicilina e ácido clavulânico (Figura 2). A terapêutica por via endovenosa variou entre dois e 16 dias (mediana sete) e a mediana da duração total da antibioticoterapia foi de 14 dias (mínimo sete dias; máximo 23 dias). A terapêutica por via oral foi completada com cefuroxime-axetil e amoxicilina associada a ácido clavulânico. As oito crianças com complicações foram transferidas para o serviço de ORL de um hospital de nível III, para continuação de cuidados, sendo que, três delas foram submetidas a cirurgia: drenagem de abcesso (duas) e mastoidectomia (uma). Figura 2 – Antibioticoterapia empírica instituída. (Número absoluto de casos) 14 artigo original original article Quanto à evolução, 55 crianças ficaram totalmente curadas (incluindo todos os casos com complicações) e cinco tiveram recaídas, em média cinco meses após o primeiro episódio. Relativamente à identificação de eventuais fatores de risco para o desenvolvimento de complicações, verificou-se que o sexo masculino (48,1% vs 87,5%; p = 0,046), idade inferior aos dois anos (28,8% vs 62,5%; p = 0,008), antibioticoterapia prévia (46,2% vs 62,5%; p = 0,009) e a ausência de otalgia (3,8% vs 25%; p = 0,025) foram mais frequentes nas crianças com complicações (Quadro 2). Antecedentes de ORL, tempo decorrido entre início dos sintomas e a admissão hospitalar, leucocitose e PCR elevada não constituíram fatores de risco estatisticamente significativos para complicações de MA. DISCUSSÃO Estudos recentes têm apontado para um possível aumento na incidência dos casos de MA desde a era da antibioticoterapia, no entanto, os resultados obtidos têm sido controversos(7). Casuísticas publicadas de dois hospitais do sul e de um hospital do norte de Portugal, com idênticos critérios de inclusão, documentaram resultados contraditórios referentes a esta questão(2,4,5). No decorrer da nossa revisão, não se verificou um aumento do número de internamentos por MA. A mediana de idades e o predomínio no sexo masculino foram concordantes com outros estudos(1-5,7,9). Embora presente em todos os grupos etários, esta patologia é mais frequente abaixo dos dois anos de idade, tal como registado neste estudo, havendo séries que reportam mais de um terço dos casos na primeira infância(1-5,7-10). Este aspeto parece relacionar-se com fatores anatómicos, nomeadamente uma maior horizontalização da trompa de Eustáquio, e com a imaturidade do sistema imunológico, o que predispõem a um maior risco de OMA e desenvolvimento de complicações(2,5,6,11). A possibilidade de ocorrer uma complicação da OMA depende da interação bactéria/hospedeiro, situação imunológica e relação entre o agente e outros microrganismos da orofaringe(5,11). Isto pode explicar a ocorrência de MA nas crianças com otites de repetição, imunodeficiências ou hipertrofia dos tecidos linfóides, em concordância com os resultados desta revisão, em que a grande maioria das crianças internadas tinha antecedentes de patologia do foro ORL. Como descrito noutros estudos, uma proporção significativa (48,3%) de doentes com OMA tinha sido submetida a antibioticoterapia prévia à admissão (1-12). Estes resultados parecem estar em desacordo com a política restrictiva e criteriosa da prescrição de antibioticoterapia nas IVAS e OMA(13). Efetivamente, o uso indiscriminado de antibióticos não previne as complicações da otite, pode modificar a sintomatologia, atrasar o diagnóstico e contribuir desse modo para o aumento da incidência da MA, tal como se verificou. Ademais, vai promover a seleção de estirpes e aumento das resistências dos microrganismos(2,5). Por outro lado, a ausência de antibioticoterapia no tratamento da OMA supurativa não é recomendável e parece aumentar o risco de complicações em geral e de MA em particular(2). Defendemos, assim, que o uso de antibioticoterapia no tratamento NASCER E CRESCER revista de pediatria do centro hospitalar do porto ano 2013, vol XXII, n.º 1 da OMA deve ser criterioso, evitando o uso de antibióticos de largo espectro(2). A MA manifesta-se por sintomas e sinais gerais, como febre, irritabilidade/prostração ou recusa alimentar, e locais, como os sinais inflamatórios retro-auriculares e a típica protusão do pavilhão auricular. A clínica da MA depende do estadio e da idade do doente, pelas características anatómicas dos diferentes grupos etários. Em crianças com menos de dois anos de idade, a protusão do pavilhão auricular acontece para baixo e para fora, sendo frequentes a febre e otalgia, que por vezes se manifesta apenas como irritabilidade. Em crianças mais velhas, o desvio do pavilhão auricular faz-se para cima e para fora(5,11). Não obstante, há que considerar que não existem sintomas patognomónicos de MA, sendo o diagnóstico especialmente difícil na primeira infância, o que pode explicar o maior número de complicações nesta faixa etária(6,11). Os resultados laboratoriais podem ser de grande valor diagnóstico. A presença de leucocitose (>15000) com neutrofilia e elevação da PCR (>4mg/dl) podem ser indicativos de MA no decurso de uma OMA, já que habitualmente esta cursa com escassa alteração do leucograma(6). Alguns autores encontraram uma relação significativa entre o valor numérico dos resultados analíticos e o desenvolvimento de complicações e necessidade de intervenção cirúrgica(14), contudo, esta relação não foi encontrada nesta revisão (Quadro II). Quadro II – Fatores de risco para complicações. Sem Com complicações complicações (n = 52) (n = 8) P Idade < 2 anos 15 (28,8%) 5 (62,5%) 0,008 Sexo masculino 25 (48,1%) 7 (87,5%) 0,046 Antecedentes ORL 40 (52,6%) 4 (40%) 0,437 Duração sintomas prévios à admissão (média em dias) 3,6 ±2,1 d 5,8 ±2,3 d < 0,093 Antibioticoterapia prévia 24 (46,2%) 5 (62,5%) 0,009 Ausência de otalgia 2 (3,8%) 2 (25%) 0,025 PCR elevada (mediana) 4,4 mg/dl 6,7 mg/dl 0,601 Leucocitose (>15000/μL) 22 (42,3%) 3 (37,5%) 0,412 Para o diagnóstico radiológico utilizou-se tanto a radiografia convencional como a TC das mastóides. A radiografia das mastóides, realizada em 13 casos, contribuiu para o diagnóstico em quatro. No contexto atual, a sua difícil interpretação e pobreza dos sinais obtidos atribuem-lhe um papel praticamente nulo. De facto, a baixa sensibilidade e especificidade deste exame, justificam que nas novas recomendações não seja contemplada a realização de radiografia das mastóides para diagnóstico de MA(11). Pelo contrário, a TC oferece uma imagem detalhada das células mastoideias(6,12). As indicações para realização de TC permanecem controversas. Alguns autores justificam a sua realização em todos os casos; outros consideram que esta deve ser realizada de forma criteriosa: na ausência de melhoria apesar da terapêutica médica adequada, história de colesteatoma, suspeita de complicações e dúvida diagnóstica(12). De facto, a TC não parece ser indispensável para o diagnóstico de MA, dado que na maioria dos casos este pode ser feito apenas pela clínica. A antibioticoterapia e o seguimento apertado destes doentes parecem ser suficientes(12). Assim, a elevada proporção (63%) de TC das mastóides realizadas na nossa casuística, atendendo ao número de complicações identificadas (oito), deve fazer repensar os motivos da sua solicitação. O agente bacteriano mais frequentemente implicado na MA é o Streptococcus pneumoniae. Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Streptococcus β-hemolítico do Grupo A, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus, anaeróbios e Proteus mirabilis podem igualmente ser responsáveis pela doença. Nesta revisão, o isolamento de agentes patogénicos foi excecional. A elevada proporção de culturas estéreis pode dever-se ao elevado número de doentes sob antibioticoterapia à data de admissão (48,3%), ausência de bacteriémia na maioria dos casos e à realização de miringotomia em apenas uma criança(4-6,11,12,14). Embora esteja descrito o isolamento mais frequente de Pseudomonas aeruginosa em doentes que previamente realizaram antibioticoterapia, o isolamento deste agente num caso pode dever-se à colheita ter sido realizada após perfuração espontânea da membrana timpânica e consequente risco de contaminação pela flora do canal auditivo externo(5,15). A colheita de exsudado com a membrana timpânica íntegra deve ser efetuada, após desinfeção cuidadosa do CAE, por miringotomia, através da aspiração do ouvido médio(2-6,11,14,15). A identificação correta do agente etiológico é fundamental na orientação da antibioticoterapia e conhecimento epidemiológico das resistências aos antimicrobianos(2-6,11,14,15). O exame microbiológico do exsudado otológico, pela técnica de miringotomia, não foi realizado em nenhum caso. Não foi prática rotineira nos serviços de apoio de ORL a realização de miringotomia por razões de ordem técnica, impossibilitando o isolamento dos agentes implicados, o que à luz do exposto, devia ser modificado. No entanto, verificou-se uma evolução favorável na maioria dos casos, o que salienta a importância da instituição precoce da antibioticoterapia empírica mas não descura as recomendações para realização desta técnica. O tratamento de eleição na MA não complicada consiste na antibioticoterapia endovenosa e miringotomia, ficando a mastoidectomia reservada para os casos complicados(7,11,15,16). A antibioticoterapia empírica deve ser dirigida aos agentes bacterianos mais frequentemente implicados. A maioria dos estudos sustenta a antibioticoterapia dupla com cefalosporinas da segunda ou terceira geração associada à clindamicina ou metronidazol e a associação amoxicilina e ácido clavulânico, como as terapêuticas mais adequadas. A monoterapia com ceftriaxone foi proposta recentemente, no entanto, são necessários mais estudos que comprovem a sua eficácia(9). É recomendado manter antibioti- artigo original original article 15 NASCER E CRESCER revista de pediatria do centro hospitalar do porto ano 2013, vol XXII, n.º 1 coterapia endovenosa durante sete a 10 dias, complementada, posteriormente, com terapêutica oral, sendo a duração total de duas a três semanas, o que está em consonância com os resultados obtidos (7,9,10,11). As complicações na MA ocorrem por disseminação por contiguidade ou hematogénia. As complicações extra-cranianas são o abcesso subperiósteo, abcesso de Bezold, paralisia facial, osteomielite, hipoacusia, labirintite e petrosite, e as complicações intra-cranianas incluem a meningite, empiema epidural e subdural, abcesso temporal ou cerebeloso e trombose dos seios venosos(5,6,11,12,14). Neste estudo, a taxa de complicações (13,3%) foi concordante com a de outras publicações, segundo as quais, esta pode variar entre 10 e 35%6. Têm-se descrito vários fatores preditivos para o desenvolvimento de complicações e realização de mastoidectomia, entre os quais a febre, leucocitose, elevação da PCR, antibioticoterapia prévia e duração prolongada dos sintomas prévios à admissão(6,12). De igual modo, a história de colesteatoma ou malformações do ouvido constituem também fatores de risco para o aparecimento de complicações, pelo que, a sua presença obriga a uma investigação mais alargada, incluindo realização de um exame de imagem, para exclusão de complicação. Nesta revisão, foi encontrada uma correlação estatisticamente significativa entre o desenvolvimento de complicações e a idade inferior aos dois anos, sexo masculino, antibioticoterapia prévia e a ausência de otalgia. Estes fatores poderão contribuir para a identificação precoce de crianças com maior risco de complicações. A associação descrita entre a presença de colesteatoma ou malformações do ouvido e o desenvolvimento de complicações, não se verificou nesta série, em que ambas as crianças com estas patologias apresentaram MA não complicadas. Esta revisão revelou a necessidade de critérios de atuação uniformes, pelo que foi proposto um protocolo que preconiza o tratamento da MA em internamento, antibioticoterapia endovenosa com atividade sobre os agentes etiológicos mais frequentes e miringotomia associada ou não à colocação de tubos de ventilação transtimpânicos. Nas situações de suspeita de complicações ou na ausência de melhoria às 48h de antibioticoterapia, dever-se-á realizar TC dos ouvidos e eventual mastoidectomia simples. Após a alta, recomenda-se a referenciação à consulta de ORL. Este protocolo de abordagem está resumido na Figura 3. CONCLUSÃO A MA continua a ser uma patologia a considerar em Pediatria. Contrariamente ao inicialmente esperado, o número de internamentos por esta entidade não parece ter aumentado. Os resultados das restantes variáveis analisadas foram sobreponíveis aos descritos na literatura, à exceção de um menor número de isolamentos de agentes patogénicos e necessidade de cirurgia 16 artigo original original article agressiva. Atendendo a estes factos, deve ser incentivada a colheita de exsudado diretamente do ouvido médio, por aspiração ou miringotomia, para maior identificação etiológica e instituição de antibioterapia dirigida. A idade inferior aos dois anos, o sexo masculino, antibioticoterapia prévia e a ausência de otalgia parecem constituir fatores preditivos para o desenvolvimento de complicações. ACUTE MASTOIDITIS IN CHILDREN – RISK FACTORS FOR COMPLICATIONS ABSTRACT Introduction: Acute mastoiditis is the most frequent complication of acute otitis media. Antimicrobial therapy and healthcare improvement have dramatically decreased its incidence, although in the last decade a resurgence of the disease has been noticed. Objectives: To evaluate sociodemographic, clinical, laboratory and therapeutic features of acute mastoiditis and to identify risk factors for complications in the paediatric population at a level II hospital; development of a proposed guideline. Materials and methods: Systematic review of patients’ charts admitted with the diagnosis of AM in the 2000-2010 period. Results: Sixty patients (55 children) were admitted, predominantly male (53,3%). More than 1/3 (36,7%) of cases occurred in 2000 and 2006. The median age was five years. Nineteen patients (31,7%) had a previous history of recurrent middle ear infections, and 25 (41,7%) had other ENT disorders. 48,3% had a recent diagnosis of acute otitis media, all submitted to antimicrobial therapy. The symptoms were fever (75%), otalgia (93,3%), local inflammatory signs (100%) and otorrhea (36,7%). Middle ear effusion, gathered by swabs, was cultured in nine cases, with Pseudomonas aeruginosa isolated in one case. Complications were found in eight patients (13,3%). Younger age (less than two years old), male sex, prior antimicrobial therapy, absence of otalgia were more common in complicated cases (p ≤ 0,05). All patients were submitted to IV antibiotics: 53,3% with second/third generation cephalosporins, for an average of 13 days. Three patients required surgery. Conclusion: Against some databases, there wasn’t an increased number of admissions for MA, over the years of the study. Age less than two years, male gender, previous antimicrobial therapy and absence of ear pain seem to be predictive factors for complications. The criterious use of antimicrobial therapy and myringotomy should be emphasized. Keywords: Acute mastoiditis, child, complications, AOM. Nascer e Crescer 2013; 22(1): 12-18 NASCER E CRESCER revista de pediatria do centro hospitalar do porto ano 2013, vol XXII, n.º 1 Figura 3 – Algoritmo de atuação na mastoidite aguda artigo original original article 17 NASCER E CRESCER revista de pediatria do centro hospitalar do porto ano 2013, vol XXII, n.º 1 BIBLIOGRAFIA 1. Pang LH, Michael SB, Havas ET. Mastoiditis in a paediatric population: a review of 11 years experience in management. Int J of Pediatr Otorhinolaryngol 2009;73:1520-4. 2. Spratley J, Silveira H, Alvarez I, Pais-Clemente M. Acute mastoiditis in children: review of the current status. Int J of Pediatr Otorhinolaryngol 2000;56:33-40. 3. Santander BC, González AP, Santaella IO. Mastoiditis aguda: experiencia en los últimos 10 años en hospital terciário del sur de España. An Pediatr (Barc) 2010;72:257-62. 4. Martins C, Lopes A, Marques E. Mastoidite aguda. Experiência de 7 anos. Acta Pediatr Port 2008;39:8-11. 5. Salgueiro AB, Brito MJ, L Catarina, Machado MC. Mastoidites na idade pediátrica. Acta Pediatr Port 2007;38:257-61. 6. Paramás AR, Losa MM, Pedro FG, Encinas A, Triguero MG. Mastoiditis aguda infantil. Estudio retrospectivo y revisión de la literatura. Acta Otorrinolaringol Esp 2006;57:165-70. 7. Nussinovitch M, Yoeli R, Elishkevitz K, Varsano I. Acute mastoiditis in children: epidemiologic, clinical, microbiologic, and therapeutic aspects over past years. Clinical Pediatrics 2004;43:261-7. 8. Kvaerner KJ. Lessons learned: no increase despite clinical of acute mastoiditis. Eur Arch Otorhinolaryngol 2009;266:653-6. 9. Quesnel S, Nguyen M, Pierrot S, Contencin P, Manach Y, Couloigner. Acute mastoiditis in children: a retrospective study of 188 patients. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2010;74:1388-92. 10. Hermansson A, Stenfeldt K. Acute mastoiditisin Southern Sweden: a study of occurrence and clinical couse of acute mastoiditis before and after introduction of new treatment recommendations for AOM. Eur Arch Otorhinolaryngol 2010;267:1855-61. 18 artigo original original article 11. Lin HW, Shargorodsky J, Gopen Q. Clinical Strategies for the management of acute mastoiditis in the pediatric population. Clinical Pediatrics 2010;49:110-5. 12. Tamir S, Schwartz Y, Peleg U, Perez R, Sichel JY. Acute mastoiditis in children: Is Computed Tomography always necessary?.Ann of Otology, Rhinology &Laryngol 2009;118:565-9. 13. Lemos L, Xavier B. Recomendações sobre a terapêutica inicial da otite média aguda. Acta PediatrPort 2002;33:25-6. 14. Kvestad E, Kvaerner EJ, Mair IW. Acute mastoiditis: Predictors for surgery. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2000;52:149-55. 15. Heslop A, Ovesen T. Severe acute middle ear infections: microbiology and treatment. Inter J Pediatrotorhinolaryngol 2006;70:1811-6. Epub 2006 Aug 14. 16. Taylor MF, Berkowitz RG. Indications for mastoidectomy in acute mastoiditis in children. Ann OtolRhinolLaryngol 2004;68:29-36. ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA Filipa Andreia Aguiar Marques [email protected] ACRÓNIMOS OMA – otite média aguda AB – antibioticoterapia MA – mastoidite aguda ORL – Otorrinolaringologia IVAS – infeção das vias aéreas superiores PCR – proteína C reativa IV – endovenoso TC – Tomografia Computorizada NASCER E CRESCER revista de pediatria do centro hospitalar do porto ano 2013, vol XXII, n.º 1 As Perturbações do Espectro do Autismo – Avanços da Biologia Molecular Ilda Patrícia Ribeiro1, Manuela Freitas2, Natália Oliva-Teles2 RESUMO As perturbações do espectro do autismo (PEA) constituem-se como perturbações do neurodesenvolvimento, incluindo alterações comportamentais, de comunicação e de interação social. De acordo com o DSM-IV TR estão descritas cinco perturbações do espectro do autismo na categoria das perturbações do desenvolvimento: a perturbação autista, a síndrome de Asperger, a perturbação invasiva do desenvolvimento sem outra especificação, a perturbação desintegrativa da infância e a síndrome de Rett. A prevalência das perturbações do espectro do autismo é variável conforme os diferentes estudos, estimando-se entre 10/10000 e 60/10 000 crianças. De acordo com a literatura, uma reduzida percentagem de indivíduos com PEA tem etiologia conhecida, sendo este facto particularmente desafiador para a comunidade científica. Estudos familiares e de gémeos têm trazido novos esclarecimentos para a elevada hereditabilidade da perturbação autista; contudo, permanece por esclarecer inequivocamente as suas bases genéticas, bem como a identificação de determinados genes ou proteínas passíveis de serem utilizados no diagnóstico destas perturbações. As perturbações do espectro do autismo têm sido associadas a causas genéticas conhecidas em 10-15% dos casos. Estão descritos diferentes genes e regiões cromossómicas (loci) potencialmente associados à PEA, sendo atribuída uma percentagem inferior a 10% dos casos de autismo às anomalias cromossómicas. Assim, encontram-se descritas algumas anomalias citogenéticas em pacientes com autismo, nomeadamente a duplicação 15q11-q13, as deleções e as duplicações da banda 16p11, e as deleções na região 22q13. Estas regiões cromossómicas são alvo de análise mais detalhada neste artigo de revisão, acreditando-se que estas, em futuros estudos, poderão contribuir para esclarecer algumas das complexas bases genéticas deste tipo de perturbações. As anomalias citogenéticas observadas no locus 15q11-q13 estão presentes em 1-4% dos doentes autistas; parece também ser possível estabelecer uma associação entre a microdeleção na sub-banda 16p11.2 e o autismo, e, as deleções ou duplicações na região q13.3 do cromossoma 22 parecem poder ser potenciais fatores de risco para a perturbação autista. Palavras-chave: Perturbações do espectro do autismo, autismo, cromossoma, locus, gene. Nascer e Crescer 2013; 22(1): 19-24 __________ 1 2 Dep. Biologia, Universidade do Minho, Braga Dep. Genética, INSA, I.P., CG Doutor Jacinto Magalhães, Porto INTRODUÇÃO Na categoria das perturbações do desenvolvimento neurológico encontram-se as perturbações do espectro do autismo (PEA), caracterizadas por perturbações de gravidade variável nos padrões de interação social recíproca, por comunicação atípica ou deficiente e um comportamento estereotipado/repetitivo(1). A designação de “perturbação do espectro” é utilizada para indicar que as PEA englobam um conjunto diversificado de situações comportamentais, diagnosticadas através da observação clínica do desenvolvimento e de vários instrumentos de avaliação internacionalmente validados. Contudo, entre as características essenciais das PEA existem diferenças significativas na extensão e qualidade dos sintomas, seja pelos problemas da linguagem ou pelo atraso na linguagem falada, o que tem sido observado apenas em 50% dos indivíduos com PEA(2). A prevalência da perturbação autista é altamente variável, consoante os diversos estudos. Atualmente, esta é cerca de 20/10 000 e 60/10 000 crianças para todas as perturbações do espectro do autismo(3,4). Em Portugal continental e nos Açores a prevalência da PEA, em 2007, era cerca de 9,2/10 000 crianças no continente e 15,6/10 000 nos Açores(5). Os indivíduos de género masculino apresentam um risco quatro vezes superior, comparativamente com os do género feminino. O género feminino afetado com autismo ou com perturbações do desenvolvimento tende a ser mais comprometido cognitivamente e menos afetado socialmente relativamente ao género masculino(6). Comparativamente com a prevalência de outras perturbações na infância, a taxa da PEA é mais baixa do que a do atraso mental, mas mais elevada que as de paralisia cerebral, perda auditiva e deficiência visual(4). O aumento do número de casos de PEA diagnosticados que se tem verificado nos últimos anos tem despertado a atenção, constatando-se haver uma maior sensibilização para o diagnóstico do autismo(3). Contudo, apenas 10-20% dos indivíduos com PEA apresenta etiologia conhecida com causa genética associada. As perturbações do espectro do autismo A Associação Americana de Psiquiatria descreve cinco PEA na categoria das perturbações do desenvolvimento, que são: (1) a perturbação autista, frequentemente designada de autismo clássico, e que representa o tipo mais identificado das PEA; (2) a síndrome de Asperger; (3) a perturbação invasiva do desenvolvimento sem outra especificação, também designada de autismo atípico; (4) a perturbação desintegrativa da infância; e (5) a síndrome de Rett (7). artigo de revisão review articles 19 NASCER E CRESCER revista de pediatria do centro hospitalar do porto ano 2013, vol XXII, n.º 1 Considera-se o autismo, a síndrome de Asperger e a perturbação invasiva do desenvolvimento sem outra especificação como uma mesma perturbação com vários patamares de gravidade. O autismo clássico ou perturbação autista, foi descrito pela primeira vez em 1943, por Kanner(8), quando observou crianças que demonstravam extrema indiferença e total desinteresse em relação às outras pessoas. Os estudos neurológicos e neuropsiquiátricos têm indicado que a população autista pode apresentar atraso mental, hipotonia, fraca coordenação motora em crianças, estereótipos motores, comportamento obsessivo-compulsivo e auto-prejudicial, padrões eletroencefalográficos anormais e/ou epilepsia(9). Em muitas crianças o aparecimento das manifestações do autismo parece ser gradual; no entanto, como em qualquer patologia do neurodesenvolvimento, a sintomatologia não é estática, dependendo das aquisições (ou não) de cada criança, em cada fase do desenvolvimento e do observador. Aproximadamente 30% apresentam-se com um quadro de regressão(10), ou seja, começam por proferir algumas palavras mas depois entre os 15 e 24 meses, param habitualmente de falar; contudo, a regressão não se restringe à linguagem. Quase dois terços das crianças com autismo clássico são definidas como tendo atraso mental por testes de inteligência (QI) não verbais(10). Têm sido descritas na literatura distintas regiões cerebrais potencialmente envolvidas na génese do autismo, nomeadamente o sistema límbico, a amígdala, as áreas pré-frontais e o cerebelo. Os estudos neuropatológicos do tecido cerebral de indivíduos com autismo têm revelado algumas anomalias, designadamente: a redução do número de células Purkinje no cerebelo; anormal maturação do sistema límbico do cérebro anterior, incluindo a redução do tamanho neuronal, o aumento da “cell-packing density”, e a diminuição da complexidade do neurópilo (isto é, uma complexa rede de ramificações axonais, dendríticas e da glia, onde estão incorporadas as células nervosas); e anomalias no lóbulo frontal e temporal das minicolunas corticais, mais numerosas, pequenas e menos compactas na sua configuração celular, que demonstram uma redução na periferia do espaço do neurópilo(11). Alguns estudos imagiológicos referem alterações estruturais no cérebro de crianças autistas. Courchesne e colaboradores(12), no primeiro estudo utilizando imagens de ressonância magnética, constataram que 90% dos cérebros de crianças autistas apresentam volumes superiores ao normal. Adicionalmente, Sparks e colaboradores(13) demonstraram não só o aumento do volume do cérebro em crianças autistas, cerca de 10% maior do que o normal, mas também constataram volumes superiores aos normais no cerebelo e na amígdala. Os estudos neuropatológicos e de imagiologia acima referidos sugerem que estas anomalias estruturais no cérebro e as conectividades sinápticas aberrantes poderão ser a base fenotípica autista em alguns indivíduos. A síndrome de Asperger é caracterizada por dificuldades nas relações sociais, falta de empatia e interesses particulares e restritos. Em oposição à perturbação autista, está associada a um QI normal e a capacidades linguísticas relativamente normais, existindo uma certa controvérsia sobre se a síndrome de Asperger representa uma forma de autismo ou se, pelo contrário, poderá ser uma entidade nosológica separada. 20 artigo de revisão review articles No que respeita à perturbação desintegrativa da infância, sendo rara, é caracterizada habitualmente por um início mais tardio (com idade superior a 24 meses), perda da linguagem e regressão, que frequentemente é mais grave do que a observada na perturbação autista ou perturbação invasiva do desenvolvimento sem outra especificação, bem como um forte predomínio no género masculino. A síndrome de Rett, sendo um distúrbio neurológico dominante, ligado ao cromossoma X, é, em muitos casos, originada por mutações no gene MECP2, que codifica a methyl-CpG binding protein 2 (MeCP2)(14). Ocorre quase exclusivamente em meninas, com início durante o primeiro ou segundo ano de vida, após um período de desenvolvimento normal; é habitualmente caracterizada por um padrão de microcefalia adquirida e perda das habilidades manuais no final do primeiro ano de vida, aparecimento progressivo de perturbação da marcha (ou, em alguns casos, não aquisição da mesma) e estereotipias. A perturbação invasiva do desenvolvimento sem outra especificação é conotada com crianças que apresentam manifestações autistas mas que não cumprem a totalidade dos critérios nos três domínios de diagnóstico do autismo, apresentando sintomas mais leves. As perturbações do espectro do autismo e a Genética A frequência do autismo é mais elevada em irmãos de crianças com autismo, comparativamente à população em geral; contudo, a evidência da hereditariedade do autismo surge nos estudos de gémeos(15). Os estudos familiares e em gémeos têm demonstrado que o risco para o autismo é largamente determinado por fatores genéticos (>90%)(16), verificando-se que cerca de 60-90% dos gémeos monozigóticos são concordantes para a perturbação do espectro do autismo, comparativamente com os cerca de 10% nos gémeos dizigóticos(17). O padrão de hereditariedade não parece ser simples e poderá incluir mutações de genes raros, anomalias cromossómicas, Copy Number Variants (CNVs) e, ainda, fatores epigenéticos. Assim, a PEA parece ser multifatorial, uma vez que vários fatores de risco atuam em conjunto para originar o fenótipo(18). A diferença entre as taxas de concordância monozigótica e dizigótica sugerem a interação entre alguns fatores de risco (como interações gene-gene ou gene-ambiente), onde os efeitos podem ser o resultado da combinação de fatores ambientais tóxicos ou fatores epigenéticos alterando-se a função dos genes e do tecido neural(18). Os estudos citogenéticos convencionais, com bandas de alta resolução, em famílias com indivíduos afetados, permitiram localizar genes específicos ou regiões cromossómicas (loci) potencialmente associados à PEA. No entanto, apenas uma percentagem inferior a 10% dos casos de autismo estará associada a anomalias cromossómicas(19) e, em cerca de 5% dos casos de autismo, parece estar presente outra perturbação(20). Crê-se que a PEA possa estar associada a causas genéticas conhecidas em 10-15% dos casos, sendo as mais comuns: a síndrome de X frágil, a esclerose tuberosa; a duplicação 15q11-q13 de origem materna; as deleções e as duplicações de 16p11(21). Para além destas, a síndrome de Klinefelter (XXY), a trissomia 21, as NASCER E CRESCER revista de pediatria do centro hospitalar do porto ano 2013, vol XXII, n.º 1 duplicações na região 7q11.23 da síndrome de Williams-Beuren e as deleções na região 22q11 (estas designadas por síndrome-velo-cardio-facial - SVCF) comportam maior risco. Vários genes associados ao atraso mental, autossómico ou ligado ao cromossoma X, têm sido igualmente, encontrados em crianças com diagnóstico de PEA: o gene MECP2 da síndrome de Rett, o gene FMR1 da síndrome de X frágil, os genes TSC da esclerose tuberosa, o gene DHCR7 da síndrome Smith-Lemli-Opitz, os genes neuroligin (NLGN3 e NLGN4), os ATR-X e neurotrypsin e ainda variações genéticas no SLC25A12(22). Em 2010, Pinto e colaboradores(23) identificaram novos genes de suscetibilidade para o autismo: SHANK2, SYNGAP1, DLGAP2 e DDX53– PTCHD1. Estes genes parecem estar envolvidos em processos essenciais para o funcionamento saudável do sistema nervoso, particularmente na transmissão sináptica, na proliferação celular ou em processos de sinalização intracelular. Um número elevado de genes identificados na PEA apresenta elevadas taxas de mutações de novo, tendo sido reportadas anomalias submicroscópicas nos cromossomas em 1-2% dos casos de autismo(24). No que respeita aos cromossomas envolvidos no autismo, o primeiro rastreio genómico para o autismo, realizado pela International Molecular Genetic Study of Autism Consortium(25), sugeriu o envolvimento de seis regiões cromossómicas diferentes (4, 7, 10, 16, 19 e 22). Em 2006, Vorstman e colaboradores(24), utilizando estudos de linkage e de associação, identificaram loci associados ao risco de autismo em quase todos os cromossomas, excetuando os cromossomas 8, 9, 14, 18 e Y. Para uma melhor compreensão do mecanismo da PEA tem vindo a ser feita uma análise mais pormenorizada de três regiões cromossómicas (15q11-q13, 16p11 e 22q13.3), que se acredita poderem contribuir para um melhor entendimento das bases genéticas envolvidas nas perturbações do espectro do autismo, sugerindo o eventual envolvimento de vários genes com penetrância variável, fazendo um aporte explicativo para os diferentes fenótipos. Região do cromossoma 15q11-q13 As anomalias citogenéticas observadas no locus 15q11-q13 estarão presentes em 1-4% de pacientes autistas(20), sendo descritas na literatura duplicações, deleções e inversões neste locus. As duplicações poderão ocorrer como repetições intersticiais em tandem (de tal modo que múltiplas cópias deste locus estão presentes no cromossoma) ou como um cromossoma supranumerário isodicêntrico 15 (um cromossoma 15 extra com uma ou duas cópias da região cromossómica 15q11-q13), originando trissomia ou tetrassomia de genes no locus 15q11-q13. As duplicações serão herdadas por via materna e pensa-se que possam determinar autismo através da criação de um excesso de produtos dos genes maternos que não sofreram imprinting (que não terão sido silenciados). As duplicações da região 15q11-q13 têm sido as anomalias cromossómicas mais frequentemente identificadas em indivíduos com PEA(24). As anomalias nesta região do cromossoma parecem estar associadas a outras perturbações do neurodesenvolvimento que partilham algumas características com o autismo, especialmente a deleção intersti- cial do 15q11-q13, que resulta na síndrome de Prader-Willi ou de Angelman, dependendo se a deleção é no cromossoma paterno ou no materno, respetivamente. Estas duas síndromes estão descritas em doentes com PEA ou com comportamento autista, sendo estimado que mais de metade dos indivíduos com a síndrome de Angelman têm PEA(26). As anomalias citogenéticas do cromossoma 15q11-q13 apontam para vários genes-alvo. De facto, o cluster recetor do gene γ-amino butyric acid (GABAA) (o qual contém genes para as três subunidades dos recetores: GABRB3, GABRA5, e GABRG3) está fortemente implicado na patogénese do autismo, promovendo alterações no desenvolvimento similares às observadas no autismo, inibindo a excitação da via neural e a sua expressão já in utero(27). É o principal neurotransmissor inibidor do sistema nervoso central nos mamíferos, controlando, portanto, a excitabilidade do cérebro. O GABA interage com um complexo GABAR, uma estrutura heteromérica que medeia a inibição sináptica no cérebro adulto. Existem 19 subunidades conhecidas do recetor GABA dispersas em clusters no genoma(28). Os pentâmeros funcionais formados por várias combinações destas subunidades resultam em recetores com diferentes propriedades e sensibilidades, o que poderá afetar a capacidade de sinalização em diferentes partes do cérebro. Os recetores GABA parecem ter um papel central na ansiedade, e perturbações nestes recetores podem originar epilepsia. Durante o desenvolvimento cerebral o GABA pode atuar como um neurotransmissor excitatório, dada a elevada concentração intracelular de cloreto nos neurónios imaturos. Ma e colaboradores(29) examinaram as interações entre 14 genes de recetores GABA e identificaram interações gene-gene significativas entre GABRA4 e GABRB1, o que sugere que o gene GABRA4 está envolvido na etiologia do autismo e aumenta substancialmente o risco através da interação com o gene GABRB1. Estas descobertas suportam a hipótese de que a etiologia do autismo é multifatorial e que interações complexas podem contribuir para o risco de autismo. A subunidade β3 GABAA apresenta um interesse peculiar, visto ser expressa no início do desenvolvimento, e a perda do gene gabr3, único em ratos, parece ser suficiente para produzir anomalias eletroencefalográficas, convulsões e características fenotípicas semelhantes às características clínicas da síndrome de Asperger(30). Outro gene localizado na região 15q11-q13 é o gene materno UBE3A implicado na síndrome de Angelman. Em algumas regiões do cérebro normal, o UBE3A é apenas expresso no cromossoma materno, verificando-se a sua expressão somente em 10% dos indivíduos com a síndrome de Angelman, que evidenciam deleção 15q11.2(31). A sua expressão é predominantemente observada no cérebro humano, e este é regulado por mecanismos complexos que envolvem imprinting e, possivelmente, silenciamento por transcritos RNA antisense do cromossoma paterno(9). O gene UBE3A produz uma proteína designada de E6-associated protein (E6-AP), que atuará como uma enzima celular ubiquitina ligase. O gene CHRNA7, localizado em 15q14, e já fora da região em apreço, codifica a subunidade α7 do recetor nicotínico neuronal, a qual, sendo uma proteína homopentamérica do canal artigo de revisão review articles 21 NASCER E CRESCER revista de pediatria do centro hospitalar do porto ano 2013, vol XXII, n.º 1 iónico sináptico(32), poderá vir a ser candidato para a epilepsia e para uma variedade de fenótipos neuropsiquiátricos baseados em associações genéticas com a epilepsia, a esquizofrenia e o distúrbio bipolar. Este gene tem sido implicado em distúrbios sensoriais e deficiências intelectuais. Região do cromossoma 16p11 As microdeleções e as microduplicações da região 16p11.2 têm sido das causas genéticas mais frequentes na suscetibilidade individual da PEA. Estas alterações têm sido associadas com elevada frequência a alterações cognitivas e da linguagem bem como a problemas comportamentais, sendo maior a incidência destas anomalias nas microdeleções do que nas microduplicações(33). As características dismórficas, dificuldades na alimentação e otites recorrentes parecem ser sintomas comuns na síndrome de microdeleção 16p11.2. Em 2008, Weiss e colaboradores(34) sugeriram pela primeira vez a associação entre a microdeleção 16p11.2 e o autismo. Em 2011, Horev e colaboradores(35) verificaram que deleções em 16p11.2 afetam múltiplas regiões cerebrais originando alterações comportamentais, como hiperatividade, dificuldade de adaptação à mudança, anomalias no sono e comportamentos repetitivos. Estes comportamentos representam algumas das características típicas do autismo e poderão ser uma pista interessante para a sua compreensão. Região do cromossoma 22q13.3 As deleções ou duplicações na região q13.3 do cromossoma 22 parecem ser fatores de risco para a perturbação autista(36). A síndrome de microdeleção 22q13.3 está associada a défices cognitivos e caracteriza-se por hipotonia neonatal, atraso global do desenvolvimento, crescimento normal a acelerado, atraso de linguagem e comportamento autista(24). Entre os três genes (ACR, RABL2B, SHANK3) localizados na região subtelomérica, o gene SHANK3 é candidato para os sintomas neurocomportamentais observados em indivíduos afetados com as deleções 22q13. O SHANK3, também conhecido como ProSAP2, está localizado no cromossoma 22q13.3, e codifica uma synaptic scaffolding protein. Este gene foi primeiramente identificado em ratos e posteriormente em humanos, como um gene expresso predominantemente no córtex cerebral e no cerebelo. Em 2007, Durand e colaboradores(37) identificaram duas alterações no SHANK3, em indivíduos com PEA, e que não estariam presentes nos indivíduos controlo. Uma dessas alterações consistiria numa inserção de novo do nucleótido G no exão 21 do SHANK3, originando uma frameshift e presumível perda de função. Desde a evidência desta variante em dois irmãos afetados, equaciona-se a possibilidade de que esta possa resultar de mosaicismo germinal materno. A segunda alteração encontrada numa família não relacionada consistiu numa deleção do 22q13 terminal de novo, com um ponto de quebra no intrão 8 do SHANK3. Este gene apresenta uma frequência de mutação de 0.5-1% em indivíduos com PEA(38). Contudo, a presença de mutação por si só parece não ser determinante de perturbação autista, pois Glessner e colaboradores(39) verificaram também deleções no SHANK3 em indivíduos saudáveis. 22 artigo de revisão review articles CONCLUSÃO Têm-se verificado avanços significativos na tentativa de elucidar as bases biológicas da PEA, que se refletem na identificação de mutações, de síndromes e de CNVs presentes em indivíduos afetados com estas perturbações. No entanto, apesar da descrição dos genes e das proteínas envolvidas no autismo, pouco tem sido esclarecido sobre as suas funções ou o seu papel no desenvolvimento do cérebro, não tendo sido ainda identificado nenhuma alteração genética relevante que, por si só, permita confirmar o diagnóstico clínico da perturbação autista, visto o seu fenótipo ter etiologias muito diversas. Esperam-se novos avanços nesta área, com o progresso tecnológico, o que será fundamental para direcionar as linhas de investigação e potenciar alvos para o desenvolvimento de novas abordagens terapêuticas. Assim, espera-se que as investigações dos cromossomas 15, 16 e 22, nas regiões 15q11-q13, 16p11 e 22q13.3, possam contribuir para novas descobertas e esclarecimentos nesta temática tão complexa das perturbações do espectro do autismo. AUTISM SPECTRUM DISORDERS – ADVANCES IN MOLECULAR BIOLOGY ABSTRACT Autism spectrum disorders (ASD) are neurodevelopmental disorders that include behaviour, communicational and social interaction impairments. According to DSM-IV TR there are five ASDs in the category of pervasive developmental disorders: autistic disorder, Asperger Syndrome, pervasive developmental disorder not otherwise specified, childhood disintegrative disorder, and Rett syndrome. The prevalence of ASD varies from 10 per 10000 to 60 cases per 10 000 children, according to different epidemiological studies. A small number of individuals with ASD has a well defined aetiology, being this challenging for scientific purposes. Studies of twins and families have showed a high heritability of autistic disorder, nonetheless its genetic bases, as well as the identification of some genes or proteins that can be use to identify these disorders have not been completely clarified. According to the literature only a small percentage of subjects with ASDs have know aetiology, which has raised concern in the scientific community in the last decade. The ASDs have been associated with known genetic causes in 10-15% of the cases. Different genes and chromosomal regions (loci) potentially associated with ASDs have been described, being the chromosomal anomalies responsible for less than 10% of the autism cases. There are also some cytogenetic abnormalities in patients with autism described in the literature, namely the duplication of 15q11-q13, the deletion and duplication in the 16p11 band, and the deletion in the 22q13 region. The chromosomal regions are reviewed in detail in the present article, as it is our conviction that future research will clarify some of the complex genetic basis of ASDs. The cytogenetic anomalies of the locus 15q11-q13 are present in 1-4% of the autism patients; it is reasonable to establish an association between the microdeletion NASCER E CRESCER revista de pediatria do centro hospitalar do porto ano 2013, vol XXII, n.º 1 in the sub-band 16p11.2 and the autism, and, in addition, the deletion and duplication in the chromosome 22q13.3 are potential risk factors to the ASDs. Keywords: Autism spectrum disorders; Autism; Chromosome; Locus; Gene. Nascer e Crescer 2013; 22(1): 19-24 BIBLIOGRAFIA 1. Abrahams BS, Geschwind DH. Advances in autism genetics: on the threshold of a new neurobiology. Nat Rev Genet 2008;9:341-55. 2. Alarcon M, Cantor RM, Liu J, Gilliam TC, Geschwind DH. Evidence for a language quantitative trait locus on chromosome 7q in multiplex autism families. Am J Hum Genet 2002;70:60-71. 3. Chakrabarti S, Fombonne E. Pervasive developmental disorders in preschool children: confirmation of high prevalence. Am J Psychiatry 2005;162:1133-41. 4. Yeargin-Allsopp M, Rice C, Karapurkar T, Doernberg N, Boyle C, Murphy C. Prevalence of autism in a US metropolitan area. JAMA 2003; 289:49-55. 5. Oliveira G, Ataíde A, Marques C, Miguel TS, Coutinho AM, Mota-Vieira L, et al. Epidemiology of autism spectrum disorder in Portugal: prevalence, clinical characterization, and medical conditions. Dev Med Child Neurol 2007;49:726-33. 6. Volkmar FR, Szatmari P, Sparrow SS. Sex differences in pervasive developmental disorders. J Autism Dev Disord 1993;23:579-91. 7. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, Text Revision. Washington, DC: American Psychiatric Association, 2000. 8. Kanner L. Autistic disturbances of affective contact. Nervous Child 1943; 2:217-250. 9. Nurmi EL, Bradford Y, Chen Y, Hall J, Arnone B, Gardiner MB, et al. Linkage disequilibrium at the Angelman syndrome gene UBE3A in autism families. Genomics 2001;77:105-13. 10. Reddy KS. Cytogenetic abnormalities and fragile-X syndrome in Autism Spectrum Disorder. BMC Med Genet 2005;6:3. 11. Casanova MF, Buxhoeveden DP, Cohen M, Switala AE, Roy EL. Minicolumnar pathology in dyslexia. Ann Neurol 2002;52:108-10. 12. Courchesne E, Karns CM, Davis HR, Ziccardi R, Carper RA, Tigue ZD, et al. Unusual brain growth patterns in early life in patients with autistic disorder: an MRI study. Neurology 2001;57:245-54. 13. Sparks BF, Friedman SD, Shaw DW, Aylward EH, Echelard D, Artru AA, et al. Brain structural abnormalities in young children with autism spectrum disorder. Neurology 2002;59:184-92. 14. Amir RE, Van den Veyver IB, Wan M., Tran CQ, Francke U, Zoghbi HY. Rett syndrome is caused by mutations in X-linked MECP2, encoding methyl-CpG-binding protein 2. Nat Genet 1999;23:185-8. 15. Manzi B, Porfirio MC, Pennacchia S, Galasso C, Curatolo P. Molecular Genetics of Autism. Int J Ch Neuropsychiatry 2005;2:103-9. 16. Geschwind DH, Levitt P. Autism spectrum disorders: developmental disconnection syndromes. Curr Opin Neurobiol 2007;17:103-11. 17. Bailey A, Le Couteur A, Gottesman I, Bolton P, Simonoff E, Yuzda E, et al. Autism as a strongly genetic disorder: evidence from a British twin study. Psychol Med 1995;25:63-77. 18. Levy SE, Mandell DS, Schultz RT. Autism. Lancet 2009;374:1627-38. 19. Folstein SE, Rosen-Sheidley B. Genetics of autism: complex aetiology for a heterogeneous disorder. Nat Rev Genet 2001;2:943-55. 20. Gillberg C. Chromosomal disorders and autism. J Autism Dev Disord 1998;28:415-25. 21. Kumar RA, Christian SL. Genetics of autism spectrum disorders. Curr Neurol Neurosci Rep 2009;9:188-97. 22. Veenstra-VanderWeele J, Christian SL, Cook ED Jr. Autism as a paradigmatic complex genetic disorder. Annu Rev Genomics Human Genet 2004;5:379-405. 23. Pinto D, Pagnamenta AT, Klei L, Anney R, Merico D, Regan R, et al. Functional impact of global rare copy number variation in autism spectrum disorders. Nature 2010;466:368-72. 24. Vorstman JA, Staal WG, van Daalen E, van Engeland H, Hochstenbach PF, Franke L. Identification of novel autism candidate regions through analysis of reported cytogenetic abnormalities associated with autism. Mol Psychiatry 2006; 11:18-28. 25. International Molecular Genetic Study of Autism Consortium. A full genome screen for autism with evidence for linkage to a region on chromosome 7q. Hum Mol Genet 1998;7:571-8. 26. Bonati MT, Russo S, Finelli P, Valsecchi MR, Cogliati F, Cavalleri F, et al. Evaluation of autism traits in Angelman syndrome: a resource to unfold autism genes. Neurogenetics 2007;8:169-78. 27. Owens DF, Kriegstein AR. Is there more to GABA than synaptic inhibition? Nat Rev Neurosci 2002;3:715-27. 28. Collins AL, Ma D, Whitehead PL, Martin ER., Wright HH, Abramson RK, et al. Investigation of autism and GABA receptor subunit genes in multiple ethnic groups. Neurogenetics 2006;7:167-74. 29. Ma DQ, Whitehead PL, Menold MM, Martin ER, Ashley-Koch AE, Mei H, et al. Identification of significant association and gene-gene interaction of GABA receptor subunit genes in autism. Am J Hum Genet 2005; 77:377-88. 30. DeLorey TM, Olsen RW. GABA and epileptogenesis: comparing gabrb3 gene-deficient mice with Angelman syndrome in man. Epilepsy Res 1999;36:123-32. 31. Rougeulle C, Glatt H, Lalande M. The Angelman syndrome candidate gene, UBE3A/E6-AP, is imprinted in brain. Nat Genet 1997;17:14-5. 32. Ben-Shachar S, Lanpher B, German JR, Qasaymeh M, Potocki L, Nagamani SC, et al. Microdeletion 15q13.3: a locus artigo de revisão review articles 23 NASCER E CRESCER revista de pediatria do centro hospitalar do porto ano 2013, vol XXII, n.º 1 with incomplete penetrance for autism, mental retardation, and psychiatric disorders. J Med Genet 2009;46:382-8. 33. Rosenfeld JA, Coppinger J, Bejjani B, Girirajan S, Eichler EE, Shaffer LG, et al. Speech delays and behavioral problems are the predominant features in individuals with developmental delays and 16p11.2 microdeletions and microduplications. J Neurodevelop Disord 2010;2:26-38. 34. Weiss LA, Shen Y, Korn JM, Arking DE, Miller DT, Fossdal R, et al. Association between microdeletion and microduplication at 16p11.2 and autism. N Engl J Med 2008;358:667-75. 35. Horev G, Ellegood J, Lerch JP, Son Y-EE, Muthuswamy L, Vogel H, et al. Dosage-dependent phenotypes in models of 16p11.2 lesions found in autism. Proc Natl Acad Sci USA 2011;108:17076-81. 36. Heilstedt HA, Ballif BC, Howard LA, Kashork CD, Shaffer LG. Population data suggest that deletions of 1p36 are a relatively common chromosome abnormality. Clin Genet 2003;64:310-6. 24 artigo de revisão review articles 37. Durand CM, Betancur C, Boeckers TM, Bockmann J, Chaste P, Fauchereau F, et al. Mutations in the gene encoding the synaptic scaffolding protein SHANK3 are associated with autism spectrum disorders. Nat Genet 2007;39:25-7. 38. Freitag CM, Staal W, Klauck SM, Duketis E, Waltes R. Genetics of autistic disorders: review and clinical implications. Eur Child Adolesc Psychiatry 2010; 19:169-78. 39. Glessner JT, Wang K, Cai G, Korvatska O, Kim CE, Wood S, et al. Autism genome-wide copy number variation reveals ubiquitin and neuronal genes. Nature 2009;459:569-73. ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA Ilda-Patrícia Ribeiro [email protected] NASCER E CRESCER revista de pediatria do centro hospitalar do porto ano 2013, vol XXII, n.º 1 Parotidite recorrente juvenil… nem sempre é o que parece Aida Silva e Sá1, José Carlos Fraga1, Ana Margarida Costa1, Fátima Dias2, Iva Brito3 RESUMO Introdução: A parotidite recorrente juvenil (PRJ) é uma inflamação recidivante idiopática da glândula parótida, geralmente associada a sialectasia não-obstrutiva. A síndrome de Sjögren (SS), rara em idade pediátrica, pode apresentar-se nesta faixa etária sob a forma de parotidites de repetição. Caso clínico: Menina, de 13 anos, que no quarto episódio de tumefação e dor parotídea, iniciou investigação etiológica que revelou glândulas parótidas ecograficamente com textura heterogénea e múltiplas calcificações punctiformes, título ANA elevado (1:1280) com padrão mosqueado, anticorpos Anti-SSA e Anti-SSB positivos, assim como o fator reumatóide, hiper-gamaglobulinémia e elevação da imunoglobulina G. Verificou-se, também, elevação da creatinofosfoquinase, da transamínase glutâmico-oxalacética e da transamínase glutâmico-pirúvica. A biópsia das glândulas salivares minor foi compatível com diagnóstico de SS. Iniciou terapêutica com hidroxicloroquina e corticóide oral em baixa dose com resposta clínica favorável. Discussão/Conclusão: A idade de aparecimento da tumefação parotídea ajuda no diagnóstico diferencial entre PRJ idiopática e uma etiologia inflamatória crónica. O envolvimento muscular está descrito no SS primário e tem um espectro clínico e patológico variado, sendo que a miosite subclínica surge numa percentagem que varia entre os 5% e os 37%. Palavras-chave: Hidroxicloroquina, miosite, parotidite recorrente, síndrome Sjögren. Nascer e Crescer 2013; 22(1): 25-29 INTRODUÇÃO O aumento recorrente do volume das glândulas salivares é pouco comum na infância e representa um desafio diagnóstico e terapêutico na prática clínica(1). São várias as hipóteses etiológicas que poderão ser colocadas perante um quadro de parotidite recorrente, como se mostra na Tabela 1. A parotidite recorrente idiopática (PRI), juntamente com a parotidite epidémica, são as doenças inflamatórias das glându__________ 1 2 S. Pediatria, CH Trás-os-Montes de Alto Douro S. Reumatologia, CH São João las salivares mais comuns em idade pediátrica(2). A PRI consiste na inflamação recorrente da glândula parótida, geralmente associada a sialectasia não-obstrutiva, e manifesta-se por episódios recidivantes de aumento de volume e/ou dor na glândula parótida, uni ou bilateral, geralmente acompanhados de febre e mal-estar geral. É frequente a eliminação de secreção mucopurulenta pelo ducto de Stensen e diminuição do fluxo salivar(3). A idade de início é variável entre os oito meses e os 16 anos e resolve, na maioria dos casos, de forma espontânea após a puberdade(4). O número de crises inflamatórias agudas varia de doente para doente, embora o mais frequente seja a ocorrência de recidiva a cada três a quatro meses. A frequência dos surtos geralmente é mais elevada no primeiro ano escolar e tende a diminuir gradualmente até à puberdade(4). A ausência de novos episódios no período pós-pubertário poderá significar que os episódios recorrentes na infância se devam a imaturidade imunológica(5). Embora mais raros, os quadros obstrutivos como cálculos, neoplasias ou malformações devem ser excluídos, assim como a existência de uma associação familiar que nos faça suspeitar de uma causa genética(6). Alguns casos de parotidite recorrente estão associados a imunodeficiências, como o défice de imunoglobulina A (IgA) e infeção pelo vírus da imunodeficiência humana (VIH) (6). Raramente, a parotidite pode ser a manifestação inicial da síndrome de Sjögren (SS). A SS é uma entidade rara em idade pediátrica com menos de 130 casos descritos na literatura científica(7), embora alguns autores afirmem que está, provavelmente, subdiagnosticada(7,8). Apenas 5% dos pacientes com diagnóstico com SS experimentam sintomas inaugurais antes dos 12 Tabela 1 – Etiologias da Parotidite Recorrente Etiologias da parotidite recorrente 1. 2. 3. 4. Obstrutivas: cálculos, neoplasias Infeciosas Genéticas: autossómica dominante Imunodeficiência: a) Deficiência seletiva de IgA b) Vírus da Imunodeficiência Humana (VIH) 5. Reumáticas (mais frequente o Síndrome de Sjögren) 6. Idiopática adaptado de Lúcia Ferro Bricks, et al “Parotidite recorrente da infância”; Rev Paul Pediatria 2007; 25: 190-2 casos clínicos case reports 25 NASCER E CRESCER revista de pediatria do centro hospitalar do porto ano 2013, vol XXII, n.º 1 anos de idade(9). É uma doença crónica auto-imune, caracterizada por infiltrado linfocitário das glândulas exócrinas. Na criança pode apresentar-se sob a forma de parotidites de repetição e os sintomas de secura das mucosas são menos frequentes que na idade adulta(9). A etiologia do SS é complexa e inclui fatores genéticos de predisposição e, possivelmente, um “trigger” infecioso. Genes reguladores da apoptose influenciam a cronicidade do infiltrado linfocitário(10). Foram já propostos critérios para o diagnóstico de SS primário em idade pediátrica(11). CASO CLÍNICO Menina, com 13 anos de idade, de raça caucasiana, previamente saudável enviada à consulta externa de Pediatria do Centro Hospitalar de Trás-Montes-Alto-Douro por parotidites recorrentes. Dos antecedentes familiares a realçar patologia cardiovascular (pai falecido aos 37 anos por enfarte agudo do miocárdio e tio paterno com arritmia cardíaca não especificada). Entre os 11 e os 13 anos de idade teve três episódios de tumefação e dor localizada no ângulo da mandíbula direita sem febre. Recorreu ao médico assistente, e em todos os episódios foi atribuído o diagnóstico clínico de parotidite sendo medicada com amoxicilina/ácido clavulânico e anti-inflamatório, com melhoria clínica. Em Agosto de 2009 (13 anos e quatro meses), recorreu ao Serviço de Urgência de Pediatria Médica do Centro Hospitalar de Trás-Montes-Alto-Douro com a mesma sintomatologia, agora à esquerda. A paciente negava febre, xerostomia, secura ocular, queixas articulares ou musculares, assim como sinais ou manifestações cutâneas. O exame objetivo, na admissão, não revelava alterações para além de tumefação parotídea esquerda que apagava o ângulo da mandíbula, de limites mal definidos e dolorosa no bordo superior. Foi, então, orientada para a consulta externa de Pediatria. Os exames complementares realizados revelaram leucograma com 7500 leucócitos, hemograma com 12,2 g/dL de hemoglobina, velocidade de sedimentação de 27 mm (<20mm) e proteína C-reactiva de 1,0 mg/dL (< 0,5 mg/dL); valor de transamínase glutâmico-oxalacética (TGO) de 80 UI/L (10-42UI/L) e da transamínase glutâmico-pirúvica (TGP) de 79 UI/L (14-41UI/L) com gama-glutamil transpeptidase (G-GT) dentro dos valores da normalidade; lactato desidrogenase (LDH) de 1057 UI/L (120-205 UI/L) e creatininofosfoquinase (CK) de 2151 UI/L (31-172 UI/L), com valor de aldolase (<1) normal. Os valores de glicose, ionograma, proteínas totais, albumina e ácido úrico eram normais. O valor da amilase (497 U/L) estava elevado (N<106 U/L). O proteinograma eletroforético revelou hipergamaglobulinémia de 29,5% (2,7 g/dL). A ecografia das parótidas mostrou glândulas de contornos regulares e textura marcadamente heterogénea, com múltiplas calcificações punctiformes e alguns pequenos nódulos hipoecóides sugestivos de gânglios, bilateralmente, e várias formações ganglionares da região submandibular, as maiores pericentrimétricas. Na progressão da investigação etiológica as serologias víricas para o VIH 1 e 2 revelaram-se negativas. Os valores de C3 e C4 eram normais assim como os valores de IgM e IgA. O doseamento de IgG foi de 3020 mg/dL (749-1640 mg/dL). O fator reumatóide estava elevado (210 UI/mL). Rela- 26 casos clínicos case reports tivamente ao estudo de auto-anticorpos a referir título de ANA elevado (1:1280), com padrão mosqueado e anti-SSA (>240) e anti-SSB (>320) também elevados; restantes auto-anticorpos (incluindo anti-dsDNA e anti-RNP) negativos (Tabela 2). O teste de Schirmer mostrou-se sem alterações ao final de cinco minutos. A biópsia de glândulas salivares minor do lábio inferior mostrou “ …lesões de sialadenite crónica ao nível das glândulas salivares minor compatível com o diagnóstico clínico de SS”. A eletromiografia não revelou alterações compatíveis com miosite/ padrão miopático. A ecografia cardíaca e o Holter revelaram-se dentro da normalidade. Foi medicada com ibuprofeno 600 mg/dia bid registando-se melhoria clínica ao final de oito dias. Iniciou hidroxicloroquina na dose de 310 mg numa toma única diária, em Outubro de 2009 que manteve como terapêutica de base. Manteve-se assintomática até Dezembro de 2009 altura em que recorreu novamente ao serviço de urgência do CHTMAD com tumefacção e dor parotídea à direita associada a gonartrite bilateral e omalgia. Associou corticóide sistémico, per os, (prednisolona 10 mg/ dia) com melhoria progressiva dos sintomas. Em Março de 2010 recorreu a cuidados médicos com a mesma sintomatologia, tendo respondido favoravelmente ao mesmo esquema terapêutico com corticóide. Já em seguimento em consulta externa de Reumatologia Pediátrica, por constatação nas análises de controlo de aumento das enzimas musculares (aldolase 16, LDH 300 IU/L, CK 600 IU/L), embora sem fraqueza muscular ou alterações cutâneas efetuou novo eletromiograma que não revelou alterações e biópsia de pele e músculos. A primeira revelou “…discreto infiltrado inflamatório crónico perivascular…”. A biópsia muscular não evidenciou fibras em necrose, infiltrados inflamatórios ou fibrose intersticial nem substituição adiposa, com estrutura interna das fibras normal. Mantém-se assintomática desde Março de 2010, medicada diariamente com hidroxicloroquina. DISCUSSÃO Na investigação inicial de um doente com parotidites recorrentes, a ecografia e estudo analítico permitiram excluir as causas obstrutivas, infeciosas, genéticas bem como a presença de uma imunodeficiência. Perante isto, foram colocadas as seguintes hipóteses diagnósticas: SS com miosite, síndrome de overlap e dermatomiosite/polimiosiste. A SS é uma doença auto-imune sistémica que, como referido, afeta predominantemente as glândulas exócrinas, sendo que a secura da mucosa ocular (queratoconjuntivite sicca) e a xerostomia constituem os sintomas clássicos da doença. Contudo, em idade pediátrica, a parotidite recorrente representa a manifestação oroglandular mais frequente(9). Outras manifestações não exócrinas incluem a vasculite - pele, músculo e articulações, serosas, sistema nervoso central (SNC) e periférico (SNP), doença vascular não inflamatória (fenómeno de Raynaud), doença imuno-mediada (citopenias, fadiga e febre), e endocrinopatia auto-imune (tiroidite) (10).Os achados laboratoriais e patológicos (infiltrado linfocitário das glândulas exócrinas, hipergamaglobuli- NASCER E CRESCER revista de pediatria do centro hospitalar do porto ano 2013, vol XXII, n.º 1 Tabela 2 – Resultados dos exames auxiliares de diagnóstico (analíticos) Hemograma Química clínica Proteinograma eletroforético Serologia Imunologia Auto-anticorpos Leuc 7500 /mcL (4500-13500/mcL) Glicose 95 mg/dL Hiper-gamaglobulinémia 2,7 g/dL (29,5%) (10-20%) VIH 1 e 2 não reativo C3 150 mg/dL (79-152 mg/dL) ANA >1:1280 Padrão Mosqueado Hg 12,2 g/dL (12,5-16g/dL) Ionograma N C4 16 mg/dL (16-38 mg/dL) Anti-dsDNA 2,50 UI/mL (<15 UI/mL) VS 27mm (<20mm) TGO 80 UI/L (10-42UI/L) IgG 3020 mg/dL (749-1640 mg/dL) Anti-SSA >240 TGP 79 UI/L (14-41 UI/L) IgA 327 mg/dL (70-400 mg/dL) Anti-SSB >320 G-GT 15 UI/L (10-20 UI/L) IgM 133 mg/dL (46-304 mg/dL) Anti-Sm 0,5 U/mL (<10 U/mL) LDH 1057 UI/L (120-205 UI/L) IgE total 284 mg/dL (0-170 mg/dL) Anti Jo1 0,6 U/mL (<10 U/mL) CK 2151 UI/L (31-172 UI/L) Fator reumatóide 210 UI/mL (<20 UI/mL) Anti-ScL70 0,4 U/mL (<10 U/mL) Mioglobina 209 ng/dL (11-57 ng/dL) IgG 1 2710 mg/dL Anti-RNP 2,0 U/mL (<10 U/mL) Aldolase <1,0 UI/dL (0-7,6 UI/dL) IgG 2 238 mg/dL Anti-CCP 3,5 U/mL (<10 U/mL) Proteínas totais 9,0 g/dL (6,4-8,6 g/dL) IgG 3 46,9 mg/dL Anti-TPO <36 UI/mL Albumina 4,2 g/dL (3,8-5,6 g/dL) IgG 4 145 mg/dL Anti-tiroglobulina <280 UI/mL PCR 1,0 mg/dL (< 0,5 mg/dL) Anti-nucleossoma 2,9 U/mL (<20 U/mL) Amílase 497 U/L (<106 U/L) Ácido úrico 4,7 mg/dL (2,2-7,0 mg/dL) A negrito estão os valores alterados; entre parênteses encontram-se os valores de referência e as respetivas unidades Tabela 3 – Critérios de diagnóstico da síndrome de Sjögren(11) Critérios de diagnóstico da síndrome de Sjögren (SS) 1) exclusão de outra doença auto imune; 2) sintomas orais (xerostomia, aumento do volume das parótidas e/ou parotidite); 3) sintomas oculares (conjuntivite recorrente e queratoconjuntivite sicca); 4) evidência de secura ocular (teste de Schirmer ou Rosa Bengala positivos); 5) outros sintomas associados às mucosas (vaginite recorrente ou vulvovaginite); 6) sintomas sistémicos (febre de origem desconhecida, artralgias não inflamatórias e paralisia hipocaliémica); 7) autoimunidade (positividade de pelo menos um dos anticorpos anti-RO (SS-A) e anti-La (SS-B), elevação do título de anticorpos anti-nucleares ou fator reumatóide); 8) alterações analíticas (elevação da amílase sérica, elevação da velocidade de sedimentação, leucopenia, hipergamaglobulinémia, elevação da IgG); 9) acidose tubular renal; 10) histologia característica (padrão de infiltração linfocitária das glândulas salivares ou outros órgãos); 11) evidência do aumento do volume das glândulas parotídeas (ecografia e/ou sialografia). O diagnóstico de SS baseia-se na presença de 4 ou mais dos critérios apresentados. casos clínicos case reports 27 NASCER E CRESCER revista de pediatria do centro hospitalar do porto ano 2013, vol XXII, n.º 1 némia, elevação da VS, título de anticorpos antinucleares (ANA) elevado com auto anticorpos anti-SSA e anti-SSB positivos) são comuns na idade pediátrica(8). A idade de aparecimento da tumefação parotídea é, nos pacientes com SS, geralmente após os seis anos, já na PRI é antes esta idade(10). A SS pode surgir isolada (SS primária) ou associada a outras patologias reumatismais (SS secundária) sendo as mais frequentes o lúpus eritematoso sistémico, a esclerodermia e a doença mista do tecido conjuntivo(10). Os critérios de diagnóstico de SS (adulto) propostos em 2005 pelo Grupo de Consenso Americano – Europeu não são adequados para a idade pediátrica. Os critérios de diagnóstico propostos para o SS primário em idade pediátrica estão descritos na Tabela 3. O diagnóstico de SS baseia-se na presença de quatro ou mais dos 11 critérios apresentados(11). Na paciente apresentada, a presença de aumento do volume das parótidas (critério 2), a presença de artralgias (critério 6), a demonstração de um título de ANA elevado (1:1280) com padrão mosqueado e Anti-SSA, Anti-SS-B e FR positivos (critério 7), a presença de alterações analíticas características com elevação da amílase sérica, da VS, a hipergamaglobulinémia e elevação da IgG (critério 8) associado a um padrão ecográfico das glândulas parotídeas e biópsia das glândulas salivares minor característicos (critério 10 e 11), permitiram o diagnóstico de SS. Por outro lado, a negatividade dos auto-anticorpos para além dos anti-SSA e anti-SSB (nomeadamente o anti-RNP, anti-DsDNA, anti-Scl, anti-Jo1) tornam improvável, neste momento, a presença de outras patologias reumatismais associadas, como a doença mista do tecido conjuntivo, lúpus eritematoso sistémico ou esclerodermia. Contudo, não podemos esquecer que várias doenças reumáticas podem compartilhar alterações serológicas(12,13). Isto é particularmente verdadeiro para anticorpos antinucleares, fator reumatóide, anticorpos anti-citrulina peptídeo (anti-CCP), e anti-Ro/SSA e anti-La/SSB(12,13). Nesta paciente foi detetada a positividade do anti-SSA e anti-SSB, mas não podemos esquecer que a positividade de ambos (mas principalmente o anti-SSA) pode ocorrer no LES. Assim, embora neste momento a paciente cumpra os critérios de diagnóstico de SS, esta é uma doença que em cerca de 50% dos casos precede por vários anos uma doença autoimune associada, e como tal, o diagnóstico da síndrome de overlap não pode ser completamente posto de parte. O envolvimento muscular no SS primária tem um espectro clínico e patológico variado(14). Um terço dos doentes tem mialgias e/ou fraqueza muscular por vezes incapacitante(14,15). No estudo efetuado por Vrethem et al. foi reportada uma maior prevalência (73%) de achados inflamatórios na biópsia muscular de pacientes assintomáticos com SS primária. Uma miosite sintomática é descrita em 3% dos casos. A elevação de IgG parece estar associada a maior probabilidade de desenvolver miosite sintomática. A miosite subclínica é mais frequente como no presente caso e, consoante as diferentes séries, surge numa percentagem que varia entre os 5% e os 37%(14). A associação entre SS e dermatomiosite/polimiosite poderia ser colocada tendo em conta a elevação das enzimas muscu- 28 casos clínicos case reports lares. Segundo Bohan & Peter para a definição clínica de dermatomiosite/polimiosite têm de estar presentes associações de pelo menos três dos seguintes achados: manifestações cutâneas (eritema orbitário em heliotropo, pápulas de Gottron em superfícies extensoras), fraqueza muscular proximal e simétrica, elevação das enzimas musculares (CK, aldolase, DHL, TGO, TGP), alterações eletromiográficas típicas (unidades motoras polifásicas curtas, fibrilhações, ondas positivas agudas, irritabilidade de inserção e descargas bizarras ou repetitivas de alta frequência) e biópsia muscular com alterações típicas (evidência de necrose de fibras musculares, fagocitose, regeneração com basófilos, grandes vacúolos no sarcolema e nucléolo proeminente, atrofia de distribuição perifascicular, fibras musculares de tamanho variável e exsudado inflamatório perivascular), sendo que esta última é efetuada na presença de sintomas clínicos(7,10). Nesta paciente temos, apenas, a elevação das TGO, TGP, CK, LDH e da aldolase, o que torna o diagnóstico de dermatomiosite/polimiosite improvável. Além disso, segundo alguns autores, a miosite como manifestação extraglandular da SS tende a ser caracterizada como menos severa e com uma resposta mais favorável à terapêutica com baixas/moderadas doses de corticóide comparado com a dermatomiosite/ polimiosite(14,15). Esta resposta favorável foi verificada nesta paciente. Assim, por tudo o que foi descrito, parece-nos que o diagnóstico da paciente é SS com miosite. Relativamente ao tratamento instituído na paciente é de referir que perante uma suspeita de PRI o tratamento deve ser conservador, com uso de analgésicos e orientações de cuidados locais (massagem, calor local e higiene bucal) sendo que, até ao presente, não se conhecem medidas preventivas para evitar a recorrência dos episódios. A prescrição de antibióticos é, geralmente, desnecessária se não houver suspeita de infeção secundária bacteriana (febre e/ou secreção purulenta). Nos casos de suspeita de parotidite bacteriana, deve-se instituir tratamento que permita cobertura do Streptococcus pneumoniae e Haemophilus influenzae(6). Quanto ao tratamento do SS, os anti-inflamatórios não esteróides, corticosteróides e hidroxicloroquina são as drogas mais frequentemente utilizadas. No caso da paciente apresentada o tratamento com hidroxicloroquina associando agentes anti-inflamatórios nas agudizações permitiu mantê-la assintomática. O tratamento passa, também, pela terapêutica sintomática com lágrimas artificiais e fluidos para diminuir a secura das mucosas, medidas não instituídas na paciente uma vez que não tem queixas de secura das mucosas. Drogas imunossupressoras mais potentes, como a ciclosporina e ciclofosfamida, estão reservadas para o tratamento das manifestações mais graves(9,10,16,17). Embora a SS primária tenha uma evolução benigna não podemos esquecer que a evolução desta patologia é crónica e insidiosa, e como já referido, poderá preceder uma doença auto-imune associada por vários anos. Devido à proliferação monoclonal de células B há um risco aumentado de linfoma de MALT, e também está descrito o aumento de risco de Linfoma não-Hodgkin pelo que a vigilância a longo prazo é fundamental(15,16). NASCER E CRESCER revista de pediatria do centro hospitalar do porto ano 2013, vol XXII, n.º 1 JUVENILE RECURRENT PAROTIDITIS…NOT ALWAYS WHAT IT SEEMS ABSTRACT Introduction: Juvenile recurrent parotiditis (JRP) is a relapsing inflammation of the parotid gland, usually associated with non-obstructive sialectasis. The Sjögren syndrome (SS), rare in children, may present at this age, in the form of recurrent parotiditis. Case Study: Female, 13 years, in the fourth episode of parotid swelling and pain, begins investigating: ultrasound of the parotid glands revealed heterogeneous texture and multiple punctiforme calcifications, high ANA (1:1280) title, with speckled pattern, auto-antibodies anti-SSA, anti-SSB and Rheumatoid Factor positive, hyper-gamaglobulinemia and elevated Immunoglobulin G. We also observed elevation of Creatinofosfoquinase, Glutamic Oxaloacetic Transaminase and Glutamic Pyruvic Transaminase. A minor salivary gland biopsy was consistent with a diagnosis of SS. Treatment was started with systemic steroids combining hydroxychloroquine during exacerbations, with clinical improvement. Discussion/conclusion: The age of onset of parotid swelling helps in differentiation between JRP idiopathic and other clinical entities. The muscle involvement occurs in primary SS and has a varied clinical and pathological spectrum, subclinical myositis occurs in a percentage that varies between 5% and 37%. Keywords: Hydroxychloroquine, myositis, recurrent parotitis, Sjögren Syndrome. Nascer e Crescer 2013; 22(1): 25-29 BIBLIOGRAFIA 1. Piltcher O. Afecções das glândulas salivares na infância. In: Sih T, Chinski A, Eavey R, Godinho R. V Manual de otorrinolaringologia pediátrica da Interamerican Association of Pediatric Otorhinolaryngology (IAPO). 1.ª Edição. Brasil: Lis Gráfica e Editora;2006:p127-32. 2. Gajendra V, Nagabhushana D, Mamatha G, Annigeri R. Bilateral Parotid Swelling in a child – A case report. Indian Soc Pedodon Prev Dent 2004; 22:17-20. 3. Chitre V, Premchandra J. Recurrent parotitis. Arch Dis Child 1997;77:359-63. 4. Miziara ID, Campelo S. Parotidite recorrente da infância: estudo em longo prazo de cinco casos e revisão da literatura. Rev Bras Otorrinolaringol 2005;71:570-5. 5. Oliveira W, Assis L, Crosara S, Becker H, Guimarães R, Oliveira J et al. Síndrome de Sjögren primário em crianças: relato de caso. Rev Bras Cirurgia da Cabeça e Pescoço 2005;34:50-2. 6. Bricks LF. Parotidite recorrente da infância. Rev Paulista de Pediatria 2007;25: 190-2. 7. Woo P, Laxer M, Sherry D. Juvenile Dermatomyositis. Pediatric Rheumatology in Clinical Practice. 1st Edition. London: Springer Editors;2007:66-76. 8. Houghton K, Malleson P, Cabral D, Petty R, Tucker L. Primary Sjögren’s Syndrome in Children and Adolescents: Are Proposed Diagnostic Criteria Applicable? J Rheumatol 2005;32:2225-32. 9. Muscal E, DeGuzman M, Jung L, Flaitz C. Pediatric Sjogren Syndrome. Disponível em: http://emedicine.medscape.com/ article/1008536-overview 10. Cedalia A. Sjögren Syndrome. In: Kliegman RM, Behrman RE, Jenson HB, Stanton BF. Nelson Textbook of Pediatrics. 18th Edition. Philadelphia: Saunders Editors; 2007:1028-9. 11. Tucker LB. Sjögren syndrome In: Cassidy JT. Petty RE, Laxer RM, Lindsley CB. Textbook of Pediatric Rheumatology. 6th edition. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2011:548-65. 12. Panush R, Kramer N, Rosenstein E. Undifferentiated systemic rheumatic (connective tissue) diseases and overlap syndromes. Disponível em: http://www.uptodate.com/contents/undifferentiated-systemic-rheumatic-connective-tissue-diseases-and-overlap-syndromes 13. Cervera R, Khamashta MA, Hughes GR. ‘Overlap’ syndromes. Ann Rheum Dis 1990; 49:947-8. 14. Hara T, Nagata M, Mizuno YU, Matsuo M, Ueda K, Recurrent parotid swelling in children: clinical features useful for differential diagnosis of Sjögren’s syndrome. Acta Paediatr 1992; 81:547-9. 15. Aoki A, Ono S, Ueda A, Hagiwara T, Tsuji T, Misumi M, et al. Myositis in primary Sjögren’s syndrome: clinical and pathological report. Mod Rheumatol 2003; 13:57-61. 16. Sjögren syndrome. Disponível em: http://www.mdconsult. com 17. Venables PJ. Management of patients presenting with Sjögren syndrome. Best Pract Res Clin Rheumatol 2006; 20:791-807. ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA Aida Silva e Sá [email protected] casos clínicos case reports 29 NASCER E CRESCER revista de pediatria do centro hospitalar do porto ano 2013, vol XXII, n.º 1 Convulsões afebris benignas associadas a gastroenterite aguda ligeira Catarina Matos1, Susana Lira1, Carla Brandão1, Leonilde Machado1 RESUMO Introdução: As convulsões afebris benignas associadas a gastroenterite aguda ligeira são crises convulsivas que ocorrem em apirexia, acompanhando quadros de gastroenterite aguda, sem desidratação ou distúrbios hidroeletrolíticos. Caso clínico: Descreve-se o caso de uma criança de 15 meses de idade com três episódios convulsivos associados a gastroenterite aguda ligeira. Clinicamente não apresentava febre nem sinais de desidratação. A investigação laboratorial não evidenciava distúrbios hidroeletrolíticos. A pesquisa do antigénio do rotavírus nas fezes foi positivo. A tomografia axial computorizada cerebral e o eletroencefalograma não revelaram alterações. Não foi iniciada qualquer terapêutica e a evolução foi favorável, com remissão espontânea das convulsões em menos de 24 horas e dos sintomas gastrointestinais em quatro dias. Não houve recorrência das convulsões e o desenvolvimento psicomotor posterior foi normal. Conclusão: Os autores pretendem realçar a importância do conhecimento desta entidade reconhecida recentemente, pelo seu carácter benigno, auto-limitado e com excelente prognóstico, evitando assim investigações exaustivas e terapêutica a longo prazo com antiepilépticos. Palavras-chave: Entidade benigna, convulsões afebris, criança, gastroenterite aguda, rotavírus. Nascer e Crescer 2013; 22(1): 30-32 INTRODUÇÃO As convulsões afebris na criança geralmente implicam a necessidade de investigação para determinar a sua etiologia e inferir do prognóstico, e, por vezes, poderá estar indicado iniciar terapêutica com anti epilépticos para prevenir a sua recorrência(1,2). As convulsões apiréticas benignas associadas a gastroenterite aguda ligeira (CABAGAL), descritas pela primeira vez em 1982 no Japão, são convulsões afebris benignas, auto-limitadas, associadas a quadros de gastroenterite aguda, sem desidratação ou distúrbios hidroeletrolíticos, que ocorrem em crianças previamente saudáveis(3-5). __________ 1 S. Pediatria, CH Tâmega e Sousa 30 casos clínicos case reports A sua incidência na Europa é desconhecida, existindo ainda poucos casos descritos. É, no entanto, uma entidade bem reconhecida na Ásia, com uma prevalência de aproximadamente 2% nas gastroenterites virais e destas 46% por rotavírus. A sua fisiopatologia ainda não é totalmente conhecida(4). Os principais critérios de diagnóstico foram originalmente propostos por Morooka (1982)(6): • Convulsões afebris associadas a gastroenterite aguda (primeiros cincos dias de diarreia) em crianças previamente saudáveis; • Idade compreendida entre os seis meses e os três anos; • Desidratação ligeira (<5%); • Convulsões de curta duração que recorrem em clusters; • Exames laboratoriais (eletrólitos, glicemia, citoquímico e bacteriológico de líquor) normais; • EEG intercrítico sem atividade epileptiforme; • Isolamento do rotavírus nas fezes; • Evolução favorável, sem sequelas neurológicas ou recidiva de crises epilépticas. CASO CLÍNICO Relata-se o caso de uma criança do sexo masculino, com 15 meses de idade, previamente saudável, que recorre ao serviço de urgência (SU) por vómitos persistentes com 24 horas de evolução associados a episódio de perda de consciência. À entrada no SU apresentava-se com bom estado geral e apirética. Realizou estudo analítico (hemograma, glicose, ureia, creatinina, ionograma e proteína C reativa) e sedimento urinário que não apresentava alterações. Teve alta para o domicílio tendo o episódio sido interpretado como uma crise vaso-vagal. Ao segundo dia de doença mantinha vómitos e iniciou dejeções de fezes líquidas, sem sangue ou muco. No dia seguinte recorreu novamente ao SU por episódio de perda de consciência com olhar fixo associado a movimentos clónicos generalizados, com duração aproximada de um minuto. À entrada no SU, 30 minutos após o episódio convulsivo, apresentava-se vigil, sem défices neurológicos, apirética, com glicemia de 77 mg/L e hemodinamicamente estável (tensão arterial, frequência cardíaca, frequência respiratória normais). Não apresentava sinais de desidratação e a diurese estava mantida. Não havia perda ponderal. Os exames complementares iniciais revelaram: hemoglobina - 11.2 g/dL, leucócitos - 5.900/μL (31.2% neutrófilos; 55.3% linfócitos), plaquetas - 292.000/μL. A bioquímica apresentava glicose - 61 mg/dL, ureia - 55 mg/dL, creatinina - 0.5 mg/dL, NASCER E CRESCER revista de pediatria do centro hospitalar do porto ano 2013, vol XXII, n.º 1 sódio - 136 mEq/L, potássio - 4.7 mEq/L, cloro - 106 mEq/L, cálcio - 4.8 mEq/L, fósforo - 5.2 mg/dL, magnésio - 2.1 mg/dL. A gasimetria venosa revelou pH - 7.36 e HCO3 - 20.3 mmol/L. O estudo virológico de fezes foi positivo para rotavírus. Realizou tomografia axial computorizada (TAC) cerebral que não apresentou alterações. Oito horas após a admissão, e já em regime de internamento, apresentou nova crise convulsiva, tonico-clónica generalizada com duração de um a dois minutos seguida de sonolência pós-ictal. Mantinha-se apirética (tax: 36.8ºC) e a glicemia era de 95 mg/dL. Realizou eletroencefalograma (EEG) que apresentava traçado bem organizado, sem anomalias. Foi tomada uma atitude expectante, não tendo sido iniciado qualquer tratamento específico. Teve alta ao segundo dia de internamento, com melhoria dos sintomas de gastroenterite aguda e sem medicação específica para as convulsões. Foi feito seguimento posterior em consulta externa durante três anos. Não teve recidiva de crises convulsivas e mantinha exame neurológico e desenvolvimento psicomotor adequado à idade. DISCUSSÃO As convulsões associadas a quadros de gastroenterite aguda podem ser convulsões febris, quando a febre acompanha o quadro gastrointestinal, ou convulsões afebris associadas a complicações da gastroenterite aguda como desidratação, distúrbios hidroeletrolíticos, hipoglicemia, síndrome hemolítico-urémico, neurotoxicidade de bactérias como Campylobacter, Shigella ou Salmonella enteritis ou de vírus neurotrópicos como o adenovírus, enterovírus, citomegalovírus e vírus herpes humano tipo 6, entre outros(2). Pelo contrário, as convulsões afebris associadas a gastroenterite aguda ligeira ocorrem sem desidratação ou distúrbios hidroeletrolíticos, com temperatura corporal inferior a 38ºC antes e após a convulsão. Cerca de 80% dos casos descritos ocorrem entre Dezembro e Março, refletindo a maior prevalência das gastroenterites víricas no Inverno. O antigénio para rotavírus nas fezes é positivo em aproximadamente metade. As convulsões surgem, na maioria dos casos, nos primeiros dias de diarreia, sendo a média de tempo de intervalo entre o início dos sintomas e as convulsões de 2,3 dias (entre um a seis dias). No entanto, em 40% dos casos, podem ocorrer antes do início dos sintomas, o que pode dificultar o seu diagnóstico. No caso clínico descrito a criança apresentou, antes do aparecimento da diarreia, um episódio de convulsão que terá sido interpretado como reação vaso-vagal, o que atrasou o reconhecimento desta entidade(2,4,7). As convulsões são descritas como de curta duração (menos de cinco minutos), em número de um a sete, tonico-clónicas generalizadas em 65% casos, tónicas em 25% e clónicas em 10%. Ocorrem mais de dois episódios de convulsão em 75% dos casos. Apesar de na maioria serem curtas, repetitivas e em salva (em 60% dos casos), as convulsões podem alternar num mesmo episódio entre generalizadas e focais, podem ser prolongadas (cinco a dez minutos) ou mesmo apresentarem-se como estado de mal epiléptico(8,9). O hemoleucograma, glicose sérica, creatinina, eletrólitos, citoquímico de líquor e bacteriológico de fezes são normais(4,10). A terapêutica com fármacos antiepilépticos é ineficaz em 58% casos e em 71-92% dos casos as convulsões não se repetem depois das primeiras 24 horas, pelo que não é recomendada qualquer terapêutica(8,10,11). Não há recorrência das convulsões e o desenvolvimento psicomotor é normal (seguimentos de seis meses a um ano). A sua evolução benigna confirma o diagnóstico(2,3,8,11). CONCLUSÃO Numa criança que se apresenta com convulsões afebris, breves, generalizadas, que se repetem num intervalo de tempo inferior a 24 horas, com sintomas de gastroenterite aguda ligeira e cujo exame neurológico é normal entre as crises, é lícito evocar o diagnóstico de CABAGAL, após terem sido eliminadas outras causas de convulsões pelo estudo analítico. O isolamento do rotavírus nas fezes reforça o diagnóstico, por este ser um agente frequentemente associado a esta patologia. Desta forma, o EEG, a TAC cerebral e o exame do líquido cefalorraquidiano não são necessários como elementos diagnósticos. Estes tornam-se apenas importantes se as crises são complicadas (focais, prolongadas ou quando se repetem para além das 24 horas de início do quadro) ou se associadas a alterações do exame neurológico (2,10). Assim, após o diagnóstico, a atitude deve ser expectante e de vigilância, não estando indicado iniciar qualquer terapêutica antiepiléptica. As CABAGAL constituem uma entidade clínica reconhecida recentemente, de carácter auto-limitado e excelente prognóstico, e cujo diagnóstico pode evitar investigações exaustivas e terapêuticas desnecessárias(2, 3, 10). AFEBRILE BENIGN CONVULSIONS ASSOCIATED WITH MILD GASTROENTERITIS ABSTRACT Introduction: Benign afebrile convulsions associated with mild acute gastroenteritis are seizures that occur in apyrexia, accompanying acute gastroenteritis without dehydration or electrolyte imbalance. Case report: We describe the case of a 15 months old child, with the occurrence of three seizures within a few hours associated with mild acute gastroenteritis, with no fever or clinical signs of dehydration. Laboratory tests revealed no hydroelectrolytic changes. Rotavirus antigen in stool was positive. EEG and brain CT showed no abnormalities. No specific treatment was started, and outcome was good, with no further seizures in less than 24 hours and improvement of gastrointestinal symptoms in four days. There was no recurrence of seizures and subsequent psychomotor development was normal. casos clínicos case reports 31 NASCER E CRESCER revista de pediatria do centro hospitalar do porto ano 2013, vol XXII, n.º 1 Conclusion: The authors aim to highlight the importance of recognizing this entity and its benign nature, being self-limited and with an excellent outcome, avoiding an extensive investigations and long-term therapy with antiepilepyic drugs. Keywords: Benign entity, afebrile seizures, children, acute gastroenteritis, rotavirus. Nascer e Crescer 2013; 22(1): 30-32 BIBLIOGRAFIA 1. Verrotti A, Tocco AM, Coppola GG, Altobelli E, Chiarelli F. Afebrile benign convulsions with mild gastroenteritis: a new entity? Acta Neurol. Scand 2009;120:73-9. 2. Dinis MJ, Teles A, Chorão R, Carrilho I, Santos M. Convulsões apiréticas benignas associadas a gastroenterite aguda ligeira (CABAGAL) na criança. Saúde Infantil 2009; 31:125-8. 3. Narchi H. Benign afebrile cluster convulsions with gastroenteritis: an observational study. BMC Pediatrics 2004;4:2. 4. Chen S, Tsai C, Lai M, Chen C, Lin K, Lin T, et al. Norovirus infection as a cause of diarrhea-associated benign infantile seizures. Clin Infect Dis 2009;48:849-55. 5. Caraballo R, Ganez L, De los Santos C, Espeche A, Cersósimo R, Fejerman N. Benign infantile seizures with gastroenteritis: Study of 22 patients. Seizure 2009;18:686-9. 32 casos clínicos case reports 6. Morooka K. Convulsions and mild diarrhea. Shonika Rinsho 1982;23:131-7. 7. Verrotti A, Nanni G, Agostinelli S, Parisi P, Copovilla G, Beccaria F, et al. Benign convulsions associated with mild gastroenteritis: A multicenter clinical study. Epilepsy Res 2011;93:107-14. 8. Saadelin IY. Electroclinical features of benign infantile seizures with mild gastroenteritis. Epileptic Disord 2011;13:8-17. 9. Cusmai R, Jocic-Jakubi B, Cantonetti L, Japaridze N, Vigevano F. Convulsions associated with gastroenteritis in spectrum of benign focal epilepsies in infancy: 30 cases including four cases with ictal EEG recording. Epileptic Disord 2010;12:255-61. 10. Patteau G, Stheneur C, Chevallier B, Parez N. Convulsions non fébriles bénignes associées à une gastro-entérite aigue à rotavirus chez l´enfant. Arch Pediatr 2010;17: 1527-30. 11. Martí I, Cilla G, Gomáriz M, Eizaguirre J, Gárcia-Pardos C, Pérez-Yarza EG. Rotavirus y crisis convulsivas. Una associación poco frecuente aunque bien definida. An Pediatr (Barc) 2010;73:70-3. ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA Catarina Matos [email protected] NASCER E CRESCER revista de pediatria do centro hospitalar do porto ano 2013, vol XXII, n.º 1 Síndrome de Hanhart – caso clínico Helena Rios1, Cátia Carnide2, Sofia Morais1, Miguel Branco2, Joana Mesquita1, Eulália Galhano2, Lina Ramos3 RESUMO Introdução: Em 1950 Hanhart descreveu três casos de aglossia e deformidades dos membros. A associação de malformações oromandibulares e dos membros é rara, verificando-se grande variabilidade fenotípica entre os casos descritos. Caso Clínico: Gravidez com diagnóstico pré-natal ecográfico (24 semanas) de agenesia do pé direito, ausência do primeiro dedo do pé esquerdo e presença apenas da primeira falange do primeiro e quinto dedos da mão esquerda. Às 38 semanas de gestação nasce um recém-nascido, sexo masculino, com hipotonia generalizada e dificuldade respiratória com necessidade de manobras de reanimação. Ao exame físico destacava-se a presença de microretrognatia, microstomia e várias malformações ósseas a nível das mãos e pés. Desde as primeiras horas de vida que apresentou quadro de apneias com dessaturações recorrentes vindo a falecer na decorrência de um desses episódios. Discussão: A associação de microstomia, microretrognatia, hipoglossia, malformações dos membros e atingimento dos pares cranianos, permite-nos estabelecer o diagnóstico clínico de Síndrome de Hanhart. O seu diagnóstico nem sempre é fácil, dada a grande variabilidade fenotípica. Palavras-chave: Síndrome de Hanhart, malformações oromandibulares e dos membros. Nascer e Crescer 2013; 22(1): 33-35 INTRODUÇÃO A associação de malformações oromandibulares e dos membros é rara, tendo sido descrita pela primeira vez por Kettner (1907)(1). Posteriormente Rosenthal (1932) descreveu uma menina de três anos com microglossia, micrognatia, fenda labial, ausência de incisivos inferiores e deformidades das mãos e pés(2). Em 1950 Hanhart descreveu três casos de aglossia e deformidades dos membros(3). Desde então, há descrições na literatura de raros casos, verificando-se grande variabilidade fenotípica entre eles. __________ 1 2 3 S. Neonatologia, Dep. Saúde da Mulher, CH e Universitário de Coimbra S. Obstetrícia, Dep. Saúde da Mulher, CH e Universitário de Coimbra S. Genética Médica, Dep. Pediátrico, CH e Universitário de Coimbra CASO CLÍNICO Gravidez vigiada sem intercorrências até às 24 semanas de gestação, altura em que é feito o diagnóstico pré-natal ecográfico de malformações dos membros. Às 29 semanas foi referenciada à nossa maternidade, onde repete ecografia que mostra: agenesia do pé direito (Figura 1A), ausência do primeiro dedo do pé esquerdo (Figura 1B), identificando-se apenas a primeira falange do primeiro e quinto dedos da mão esquerda (Figura 1C); a restante avaliação ecográfica não demonstrou outras malformações. O cariótipo fetal era normal (46,XY), assim como o ecocardiograma fetal. Não tinha antecedentes familiares relevantes, nomeadamente malformações congénitas ou consanguinidade e não tinha ocorrido exposição a agentes teratogénicos durante a gestação. O recém-nascido, do sexo masculino, nasceu às 38 semanas, com hipotonia generalizada e dificuldade respiratória, necessitando de medidas de reanimação. Por apresentar respiração irregular e necessidade de O2 suplementar foi internado na Unidade de Cuidados Intensivos Neonatais. Ao exame físico apresentava as seguintes alterações: microretrognatia, rigidez mandibular, hipoglossia e microstomia; encurtamento do membro inferior direito com ausência do pé do mesmo lado (Figuras 2A, 2B e 3A), ausência de um dedo do pé esquerdo com encavalgamento e sindactilia dos restantes dedos (Figura 2C); sindactilia entre o segundo e terceiro dedos da mão direita (Figura 2D) e ausência das falanges distais e sindactilia dos dedos da mão esquerda (Figura 2E e 3B); cifoescoliose (Figura 3C). A auscultação pulmonar revelou diminuição bilateral do murmúrio vesicular e ao exame neurológico apresentava fraca mobilidade espontânea, face inexpressiva, gemido, ausência dos reflexos de sucção e deglutição e hipotonia generalizada. O radiograma do esqueleto confirmou as anomalias descritas anteriormente (Figura 3). Na restante investigação efetuada não foram identificadas alterações significativas: ecografias cardíaca e transfontanelar, diagnóstico precoce e MLPA (Multiplex ligation-dependent probe amplification) das regiões subteloméricas. Desde o primeiro dia de vida que apresentou apneias com dessaturações recorrentes difíceis de recuperar apesar da aspiração contínua de secreções, necessitando de ventilação não invasiva a partir do segundo dia. Ao sexto dia teve um episódio de apneia, do qual não recuperou com as medidas de reanimação. casos clínicos case reports 33 NASCER E CRESCER revista de pediatria do centro hospitalar do porto ano 2013, vol XXII, n.º 1 Figura 1 – Ecografia pré-natal às 29 semanas. Figura 2 – Malformações dos membros superiores e inferiores ao exame físico. Figura 3 – Radiograma do esqueleto. 34 casos clínicos case reports NASCER E CRESCER revista de pediatria do centro hospitalar do porto ano 2013, vol XXII, n.º 1 DISCUSSÃO A associação de microstomia, microretrognatia, hipoglossia, adactilia /hipodactilia /agenesia congénita de mãos e pés e presença de sinais neurológicos sugestivos de atingimento dos pares cranianos, permite-nos estabelecer o diagnóstico clínico de Síndrome de Hanhart. A Síndrome de Hanhart é uma doença rara (prevalência de 1:500.000 nascimentos) (4,5). Alterações que ocorrem entre a 4ª e 8ª semana de embriogénese condicionarão as malformações que caracterizam esta síndrome, cuja etiologia é desconhecida(5). Alguns autores apontam a possibilidade de ter uma base genética, secundária a mutações esporádicas(5-7). Outros salientam a importância de fatores ambientais como: fatores intrauterinos (bandas fibróticas, alterações vasculares), fármacos teratogénicos e biópsia das vilosidades coriónicas antes das 10 semanas de gestação(4,5,7,8). O diagnóstico da Síndrome de Hanhart é clínico e radiológico(6). A presença de micrognatia e/ou aglossia/microglossia e de alterações do desenvolvimento dos segmentos distais dos membros são essenciais para o diagnóstico(5,7). Estas alterações dos membros são geralmente assimétricas e com atingimento mais frequente dos membros superiores. No nosso caso, o recém-nascido apresentava micrognatia, hipoglossia e microstomia com malformações assimétricas dos membros superiores e inferiores (agenesia de um pé, sindactilia, adactilia, hipodactilia). No entanto, para além destas são descritas outras malformações que contribuem para a grande variabilidade fenotípica, e consequente dificuldade do diagnóstico: anquilose temporo-mandibular, fenda do palato, alterações dos dentes (hipodontia, amelogenese imperfeita, atraso da erupção dentária, problemas de implantação dentária), hipoplasia ungueal e parésia congénita de pares cranianos(4,5,7). Estão também descritos casos associados a ânus imperfurado, fusão espleno-gonadal, hipoplasia pulmonar(5). As principais complicações traduzem-se nas limitações físicas inerentes às malformações dos membros, dificuldades alimentares e problemas respiratórios(5). Apresentam ainda dificuldades de audição e linguagem, no entanto sem alterações na função cognitiva(4,5,7). No período neonatal a existência de compromisso da alimentação e insuficiência respiratória (consequentes das alterações oromandibulares e compromisso dos pares cranianos) poderá levar à morte destas crianças(5). No nosso caso, o recém-nascido evoluiu para uma insuficiência respiratória, decorrente de um quadro de apneias recorrentes. Após o período neonatal, o tratamento reside na colocação de próteses nos membros e na cirurgia de reconstrução oromandibular, a qual permite a resolução dos problemas de deglutição(5). Nalguns casos é necessário a colocação de gastrostomia para uma adequada nutrição(6). Os autores consideram que a apresentação deste caso é importante dada a raridade do mesmo. Ao conhecer as principais alterações ao exame físico que o caracterizam é possível estabelecer o seu diagnóstico clínico e assim oferecer um mais adequado apoio pré e perinatal. HANHART SYNDROME – CLINICAL REPORT ABSTRACT Introduction: In 1950, Hanhart described three cases of aglossia and limb malformations. The association of congenital oromandibular and limb malformations is rare and has a wide phenotypic variability among the cases described. Case Report: Pregnancy with prenatal ultrasound diagnosis (24 weeks) of agenesis of the right foot, absence of the first finger of the left foot and presence of only the first phalange of the first and fifth fingers of the left hand. At 38 weeks of gestation, a male newborn was born with generalized hypotonia and respiratory distress requiring resuscitation. Physical examination showed microretrognathia, microstomy and several bone malformations of the hands and feet. From the first hours of life he presented progressive apneas with dessaturation, dying as result of one of those episodes. Discussion: The association of microstomy, microretrognathia, hypoglossia, limb malformations and signs suggestive of cranial nerve compromise, allows us to establish the clinical diagnosis of Hanhart Syndrome. The diagnosis is not always easy, given the wide phenotypic variability. Keywords: Hanhart syndrome, oromandibular and limb malformations. Nascer e Crescer 2013; 22(1): 33-35 BIBLIOGRAFIA 1. Kettner D. Kongenitaler Zungendefekt. Deutsche Medizinische Wochenschrift 1907; 33:532. 2. Rosenthal R. Aglossia congenita: report a case of the condition combined with other congenital malformations. Am J Dis Child 1932; 44:383-9. 3. Hanhart E. Uber die Kombination von peromelie mit mikrognathie: ein neues syndrome bein Menschen, entsprechend der akroteriasis congenital von wreidt und mohr, beim rinde. Arch Julius Klaus Stift Vererbungsforsch 1950; 25:531-40. 4. Castillo ST, Rojas JZ, Monasterio LA. Síndrome de Hanhart. Rev Child Ped 1985; 56:180-3. 5. Estrada RC, Rivas RG, Marcos RA, Romero AB, Lezcano AR. Síndrome de Hanhart (Síndrome de aglossia-adactilia). A propósito de dos casos. An Esp Pediatr 1990; 33:465-8. 6. Postai GV, Freitas RS, Roça GB, Menacho AM, Souza J, Alonso N, Passos-Bueno MR. Síndrome de Hanhart: relato de casos. Arquivos Catarinenses de Medicina 2009; 38:278-80. 7. Nevin NC, Burrows D, Allen G, Kernohan DC. Aglossia-adactylia syndrome. J Med Genet 1975; 12:89-93. 8. Firth HV, Boyd PA, Chamberlain PF, Mackenzie IZ, Morris-Kay GM, Huson SM. Analysis of limb reduction defects in babies exposed to chorionic villus sampling. Lancet 1994; 343:1069-71. ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA Helena Rios [email protected] casos clínicos case reports 35 NASCER E CRESCER revista de pediatria do centro hospitalar do porto ano 2013, vol XXII, n.º 1 The HEADS-ED: a rapid mental health screening tool for pediatric patients in the emergency department Cappelli M, Gray C, Zemek R, Cloutier P, Kennedy A, Glennie E, et al. Pediatrics 2012;130:e321-7. ABSTRACT Background and objective: The American Academy of Pediatrics called for action for improved screening of mental health issues in the emergency department (ED). We developed the rapid screening tool home, education, activities/ peers, drugs/alcohol, suicidality, emotions/behavior, discharge resources (HEADS-ED), which is a modification of “HEADS,” a mnemonic widely used to obtain a psychosocial history in adolescents. The reliability and validity of the tool and its potential for use as a screening measure are presented. Methods: ED patients presenting with mental health concerns from March 1 to May 30, 2011 were included. Crisis intervention workers completed the HEADS-ED and the Child and Adolescent Needs and Strengths-Mental Health tool (CANS MH) and patients completed the Children’s Depression Inventory (CDI). Interrater reliability was assessed by using a second HEADS-ED rater for 20% of the sample. COMENTÁRIOS O reconhecimento e orientação das situações de emergência psiquiátrica são uma necessidade dos profissionais de saúde que trabalham nos serviços de urgência de cuidados pediátricos. Esta necessidade é fundamental, tendo em conta que os recursos em pedopsiquiatria são limitados, e fazem-se habitualmente em articulação com serviços que não existem no mesmo espaço físico hospitalar. O alargamento recente da pediatria até aos 18 anos em todo o país veio também aumentar o atendimento de adolescentes, faixa etária com maior incidência de problemas de saúde mental e quadros psiquiátricos. Por outro lado, é reconhecida a nível mundial, a tendência no aumento de procura de jovens com problemas de saúde mental nos serviços de emergência1. O aumento dos atendimentos na Unidade de Atendimento Urgente no Departamento de Pedopsiquiatria do Centro Hospitalar do Porto é provavelmente uma consequência do mesmo fenómeno2. Os serviços de urgência pediátrica enfrentam dificuldades no atendimento deste tipo de utentes pelas limitações de tempo e de espaço, pelas características dos doentes (podem apresentar comportamentos disruptivos e agressivos) que podem perturbar a rotina e o fluxo do trabalho e ainda pela falta de formação e treino na identificação e tratamento das perturbações psiquiátri- 36 artigo recomendado recommended article Results: A total of 313 patients were included, mean age was 14.3 (SD 2.63), and there were 182 females (58.1%). Interrater reliability was 0.785 (P , .001). Correlations were computed for each HEADS-ED category and items from the CANS MH and the CDI. Correlations ranged from r = 0.17, P,.05 to r = 0.89, P , .000. The HEADS-ED also predicted psychiatric consult and admission to inpatient psychiatry (sensitivity of 82% and a specificity of 87%; area under the receiver operator characteristic curve of 0.82, P , .01). Conclusions: The results provide evidence to support the psychometric properties of the HEADS-ED. The study shows promising results for use in ED decision-making for pediatric patients with mental health concerns. Keywords: mental health, emergency department, psychosocial screening. cas; acresce ainda que, um local sobrelotado, ruidoso e com estímulos perturbadores não é facilitador para avaliar e tranquilizar jovens com estas problemáticas3. São consideradas como situações urgentes, os verdadeiros quadros psiquiátricos4, que podem manifestar-se de novo, ou sofrer uma recidiva: • quadros psicóticos • mania aguda • depressão • quadros de ansiedade (Perturbação de Pânico, Perturbação de Stress Pós-Traumático). Existem também problemas agudos de saúde mental, que se podem acompanhar ou não de um distúrbio psiquiátrico, que se apresentam nos serviços de urgência e requerem avaliação4: • comportamentos suicidários • agressão e os comportamentos fora de controlo • conflitos pais-filhos • reações de ajustamento (morte de pessoa significativa ou rutura amorosa, por ex.) • situações de abuso • ausência de lar. NASCER E CRESCER revista de pediatria do centro hospitalar do porto ano 2013, vol XXII, n.º 1 A Associação Americana de Pediatria recomenda o aperfeiçoamento do rastreio dos problemas de saúde mental nos serviços de emergência, através da utilização de instrumentos estandardizados. Os autores do artigo propuseram-se então a criar um instrumento que permitisse a recolha de informação relevante para a tomada de decisão, breve, de fácil aplicação e não exigente do ponto de vista da formação. Foi o que fizeram ao adaptar uma entrevista psicossocial para adolescentes já conhecida – a HEADS – cuja mnemónica diz respeito a Home, Education, Activities/peers, Drugs/alchool e Suicidality. Acrescentaram as áreas Emotions/behaviors e Discharge/resources, dando então origem à sigla HEADS-ED. A HEADS-ED inclui 7 itens que abrangem domínios importantes da vida dos adolescentes, incluindo o planeamento para a alta e um sistema de codificação segundo a gravidade clínica de 0 a 2; 0 quando não há necessidade de ação, 1 quando a ação é necessária, mas não imediata e 2 quando a ação é requerida de imediato. Os autores concluíram que este instrumento apresenta boas características psicométricas: • uma pontuação > 5 (percentil 50) associava-se à avaliação psiquiátrica • uma pontuação > 7 (percentil 75) com um fator 2 no risco de suicídio, associava-se a internamento psiquiátrico Os jovens que apresentavam risco de suicídio e problemas com as emoções/comportamento tinham maior probabilidade de precisar de intervenção imediata, em comparação com os problemas relativos ao lar, escola, atividades/ pares e álcool/drogas. Os autores partem do pressuposto que os clínicos conhecem o questionário de origem e que possuem as competências necessárias para interrogar o adolescente. Um modelo muito próximo pode ser consultado a propósito da HEADSS (inclui o item da sexualidade), com sugestões acerca da técnica de entrevista5. O questionário HEADS-ED pode ser pedido ao autor e pode servir como modelo para a adaptação em serviços de urgência pediátricos no nosso país, tendo sido obtida a autorização para utilização no Centro Hospitalar do Porto. Maria do Carmo Santos1 Nascer e Crescer 2013; 22(1): 36-37 BIBLIOGRAFIA 1. Mahajan P, Alpern ER, Grupp-Phelan J, Chamberlain J, Dong L, Holubkov R, et al. Pediatric Emergency Care Applied Research Network (PECARN). Epidemiology of psychiatric-related visits to emergency departments in a multicenter collaborative research pediatric network. Pediatr Emerg Care 2009; 25:715-20. 2. Queirós O. Urgências Psiquiátricas na Adolescência. Nascer e Crescer 2008;17: 168-72. 3. Dolan AM, Fein JA, The Committee On Pediatric Emergency Medicine. Technical Report – Pediatric and Adolescent Mental Health Emergencies in the Emergency Medical Services System. Pediatrics; doi: 10.1542/peds.2011-0522. 4. Child and adolescent psychiatric emergencies - iacapap. Disponível em: iacapap.org/wp-content/uploads/J.1-EMERGENCIES-072012.pdf. Acesso em 02/04/2013. 5. HEADSS Assessment Guide - BC Children’s Hospital. Disponível em: www.bcchildrens.ca/NR/...8B88.../headss20assessment20guide1.pdf. Acesso em 04/04/2013. __________ 1 Dep. Pedopsiquiatria e Saúde Mental da Infância e Adolescência, CH Porto artigo recomendado recommended article 37 NASCER E CRESCER revista de pediatria do centro hospitalar do porto ano 2013, vol XXII, n.º 1 Bioética e Documentos Nacionais e Internacionais Natália Oliva-Teles1,2 RESUMO Atualmente é reconhecido pela sociedade que o conhecimento da documentação nacional e internacional mais relevante em termos bioéticos é fulcral para a prática diária, tanto em termos de assistência como de investigação. Neste artigo apresentamos uma breve lista de algumas das disposições nacionais e internacionais, de conteúdo geral ou mais específico, particularmente úteis para quem pretenda obter informações sobre ética e/ou os princípios éticos que subjazem aos estudos ou projetos de investigação – cuja profundidade vai muito para além dos simples códigos de ética profissional, e que espelham uma profunda reflexão ética sobre temas sociais e a sociedade em geral, de modo a assegurar direitos como a integridade pessoal ou a confidencialidade. Assim, apresentam-se duas listas, de legislação portuguesa e de documentos internacionais, muito diretamente relacionados com consentimento informado, confidencialidade e dignidade humana, entre outros, cuja consulta se recomenda a profissionais em geral e a jovens investigadores em particular. Palavras-chave: Bioética, legislação portuguesa, documentos internacionais. Nascer e Crescer 2013; 22(1): 38-41 INTRODUÇÃO A resolução dos dilemas éticos decorrentes da atividade pessoal e profissional é feita habitualmente à luz de princípios éticos que se aceitam consensualmente como válidos, embora seja um facto historicamente reconhecido que esta não foi a prática corrente durante vários séculos. A análise do historial das reflexões éticas e das principais teorias que conduziram ao entendimento do que consideramos uma Bioética atual ajuda à compreensão das decisões que decorrem dos problemas éticos que vão surgindo ao longo da vida humana, e explica porque se devem evitar os juízos de valor apressados, superficiais, baseados apenas em intuição ou experiências pessoais incompletas1. Como resultado deste progresso civilizacional, é hoje reconhecida por toda a nossa sociedade a necessidade de respeitar o nosso semelhante e a sua integridade, particularmente na área da Saúde. __________ 1 2 Centro de Genética Médica Jacinto Magalhães, INSA,I.P., Porto Departamento de Ciências Sociais e Saúde, FMUP 38 perspetivas atuais em bioética current perspectives in bioethics A defesa e a sistematização dos diversos princípios éticos têm vindo a ser feitas de várias formas, consoante os autores e de acordo com a sua proveniência geográfica e cultural (i.e., Estados Unidos da América ou Europa). No entanto, é primordial afirmar-se que nenhum princípio deve prevalecer sobre os outros, devendo respeitar-se integralmente a autodeterminação de cada um dos membros da sociedade; além disto, os princípios funcionam sempre como deveres prima facie, ou seja, obrigam sempre a que não entrem em conflito consigo próprios. Pela sua simplicidade e aceitação praticamente universal, o respeito e a consideração dos quatro princípios éticos enunciados por Beauchamp e Childress – autonomia, beneficência, não-maleficência e justiça – é uma das rotinas éticas recomendadas em Saúde2. Porque se admite que o conhecimento da documentação nacional e internacional mais relevante em termos bioéticos é fulcral para a prática diária, tanto em termos de assistência como de investigação, apresentamos uma breve lista de algumas das disposições nacionais e internacionais, de conteúdo geral ou específico, particularmente relevantes para estudos ou projetos de investigação – cuja profundidade vai muito para além dos simples códigos de ética profissional, e que espelham uma profunda reflexão ética sobre temas sociais e a sociedade em geral, de modo a assegurar, entre outros, o direito à integridade pessoal (tanto dos profissionais como dos utentes). A legislação constante do ponto 1 diz respeito às leis em vigor em Portugal, relativas às Comissões de Ética para a Saúde, ao Tratamento de Dados Pessoais, à realização de Ensaios Clínicos com Medicamentos e, ainda, a Informação Genética Pessoal e Informação de Saúde – recomenda-se a sua leitura a todos os profissionais de Saúde em geral e aos jovens investigadores em particular. Os documentos internacionais do ponto 2, de âmbito mais genérico e alargado, estão muito diretamente relacionados com o “consentimento informado”, a “confidencialidade” e a “dignidade humana”, entre outros. Pelas suas datas recentes, pode verificar-se que estes conceitos são relativamente modernos – a evolução do pensamento ocidental e o reconhecimento social que se foi adquirindo pelo respeito da autonomia, da integridade e da dignidade dos seres humanos permitiu a necessidade da sua afirmação durante os anos 20 e 40 do século XX e, consequentemente, a sua total aceitação na atualidade. DOCUMENTAÇÃO NACIONAL Decreto-Lei n.º 97/95, de 10 de maio: Regulamenta as Comissões de Ética para a Saúde (CES) 3. É um documento fun- NASCER E CRESCER revista de pediatria do centro hospitalar do porto ano 2013, vol XXII, n.º 1 damental para conhecimento e compreensão da sua real utilidade, especialmente para todos os investigadores pois, segundo a sua própria redação, “no contexto do Serviço Nacional de Saúde, importa dinamizar a reflexão sobre os problemas éticos, a qual se tem consubstanciado, entre outras formas, na criação de comissões de ética”. Lei n.º 67/98, de 26 de outubro: Transpõe para a ordem jurídica portuguesa a Diretiva 95/46/CE, de 24 de outubro de 1995, relativa à proteção das pessoas singulares no que diz respeito ao tratamento dos dados pessoais e à livre circulação desses dados 4. Assim, no Artigo 2.º (Princípio geral), salienta-se que “O tratamento de dados pessoais deve processar-se de forma transparente e no estrito respeito pela reserva da vida privada, bem como pelos direitos, liberdades e garantias fundamentais”. O Artigo 3.º (Definições) desfaz as dúvidas do que se considera “dados pessoais”, considerando-os “qualquer informação, de qualquer natureza e independentemente do respetivo suporte, incluindo som e imagem, relativa a uma pessoa singular identificada ou identificável (titular dos dados); é considerada identificável a pessoa que possa ser identificada direta ou indiretamente, designadamente por referência a um número de identificação ou a um ou mais elementos específicos da sua identidade física, fisiológica, psíquica, económica, cultural ou social”. Esta Lei sofreu uma alteração desde a sua publicação – Retificação 22/98, de 28 de novembro. É importante ainda consultar a seguinte legislação mais recente: Lei 46/2012, de 29 de agosto, Lei 41/2004, de 18 de agosto e Decreto-Lei n.º 7/2004, relativas ao tratamento de dados pessoais e à proteção da privacidade no setor das comunicações eletrónicas. Lei n.º 46/2004, de 19 de agosto: Transpõe para a ordem jurídica nacional a Diretiva n.º 2001/20/CE, do Parlamento Europeu e do Conselho, de 4 de abril 5. Refere, logo no Artigo 1.º, a defesa da “aplicação de boas práticas clínicas na condução dos ensaios clínicos de medicamentos para uso humano” e o estabelecimento do “regime jurídico da realização de ensaios clínicos em seres humanos com a utilização de medicamentos de uso humano”. O Artigo 2.º inclui uma lista de 22 definições importantes, nomeadamente “Ensaio ou ensaio clínico” e “Centro de ensaio”. Salientam-se também a definição de “Comissão de Ética para a Investigação Clínica (CEIC)”: o organismo independente constituído por profissionais de saúde e outros, incumbido de assegurar a proteção dos direitos, da segurança e do bem-estar dos participantes nos ensaios clínicos e de garantir a mesma junto do público, a quem compete, em regra, emitir o parecer único; e de “Comissões de ética para a saúde (CES)” – as entidades criadas pelo Decreto-Lei n.º 97/95, de 10 de maio, às quais compete, sempre que solicitadas pela CEIC, emitir o parecer previsto na presente lei. Lei n.º 12/2005, de 26 de janeiro: Informação genética pessoal e informação de saúde 6. Esta lei, que visa sobretudo os profissionais de genética médica e humana, define “o conceito de informação de saúde e de informação genética, a circulação de informação e a intervenção sobre o genoma humano no sistema de saúde, bem como as regras para a colheita e conservação de produtos biológicos para efeitos de testes genéticos ou de investigação”. Decreto-Lei n.º 102/2007, de 2 de abril. Estabelece os princípios e as diretrizes de boas práticas clínicas no que respeita aos medicamentos experimentais para uso humano, bem como os requisitos especiais aplicáveis às autorizações de fabrico ou importações desses produtos, transpondo para a ordem jurídica interna a Diretiva n.º 2005/28/CE, da Comissão, de 8 de abril 7. DOCUMENTAÇÃO INTERNACIONAL Código de Nuremberga, 1947. Redigido pelo Tribunal de Nuremberga, na sequência do julgamento de crimes de guerra pelo Tribunal Militar Internacional de Nuremberga, é uma referência obrigatória para questões no âmbito do consentimento e onde se afirma, logo no primeiro ponto: “1. É absolutamente essencial obter o consentimento voluntário do paciente” 8. Declaração Universal dos Direitos do Homem, 1948. Adotada e proclamada pela Assembleia Geral da ONU, na sua Resolução 217 (III) de 10 de dezembro é, muito provavelmente, o documento mais traduzido do inglês em várias línguas, incluindo a portuguesa, na área da Bioética 9. Por motivos históricos evidentes, logo no preâmbulo afirma-se: “(…) o reconhecimento da dignidade inerente a todos os membros da família humana e dos seus direitos iguais e inalienáveis constitui o fundamento da liberdade, da justiça e da paz no mundo (…)”; “o desconhecimento e o desprezo do homem conduziram a atos de barbárie que revoltam a consciência da Humanidade (…) e também para que se criem condições para “o advento de um mundo em que os seres humanos sejam livres de falar e de crer, libertos do terror e da miséria)”, sendo “ essencial a proteção dos direitos do homem através de um regime de direito, para que o homem não seja compelido, em supremo recurso, à revolta contra a tirania e a opressão (…)” Esta Declaração constitui, em Portugal e por força de lei, as garantias fundamentais de que gozam todos os cidadãos portugueses, podendo a sua leitura até ser considerada um dever de cidadania. Declaração de Helsínquia, 1964 (modificada em Tóquio 1975, Veneza 1983, Hong Kong 1989, Somerset West 1996, Edimburgo 2000, Washington 2002, Tóquio 2004 e Seoul, 2008)10. Esta publicação da Associação Médica Mundial (WMA) representa, essencialmente, uma proposta de “código de conduta da investigação médica em seres humanos” e versa a investigação em material humano e/ou sobre dados identificáveis provenientes de material humano. Em 2001 o Conselho Nacional de Ética para as Ciências da Vida emitiu o Relatório e Parecer 34/ CNECV/2001 sobre esta Declaração, onde incluiu uma versão em português da mesma (tradução de “O Papel do Médico”, corrigida por H. Carmona da Mota). Apesar de ser um documento de consulta e, como tal, de caráter não vinculativo, tem sido sempre considerado como uma referência mundial obrigatória em todos os casos que versam estudos e/ou projetos de investigação em seres humanos e qualquer tipo de investigação científica ou clínica. Entre outros de elevada importância, esta declaração refere, no seu Princípio de Base n.º 6: “O direito do sujeito à salvaguarda da sua integridade e da sua vida privada deve ser respeitado”. Assim, devem ser tomadas todas as precauções para reduzir as repercussões do estudo sobre a integridade física e mental do sujeito, e sobre a sua personalidade”, aludindo desde logo a perspetivas atuais em bioética current perspectives in bioethics 39 NASCER E CRESCER revista de pediatria do centro hospitalar do porto ano 2013, vol XXII, n.º 1 princípios éticos importantes, como autonomia, beneficência e não-maleficência. Declaração de Lisboa, 1981 (modificada em Bali, 1995 e Santiago do Chile, 2005), elaborado pela Associação Médica Mundial (WMA) 11. Versa os direitos dos doentes aos cuidados de boa qualidade, ao direito de liberdade de escolha e de autodeterminação, nomeadamente na salvaguarda dos princípios de autonomia e de justiça. International Ethical Guidelines for Biomedical Research Involving Human Subjects, 1982 (modificadas em 1993 e 2002) 12 . Estas “linhas de orientação” para investigação biomédica, num documento de 112 páginas que inclui uma vasta bibliografia de suporte, foram propostas pelo Conselho para as Organizações Internacionais de Ciências Médicas (CIOMS), Organização Mundial de Saúde (WHO) e UNESCO. Estas recomendações foram propostas devido ao facto de, mundialmente, se ter reconhecido que os princípios éticos relativos às investigações biomédicas envolvendo seres humanos não estavam a ser devidamente salvaguardados, apesar de todos os esforços já envidados nesse sentido. Guidelines for Good Clinical Practice, 1995 13. Tal como o nome indica, estas diretrizes internacionais são particularmente adequadas à prática e/ou investigação clínica, nelas estando estipuladas as recomendações para as melhores práticas. Convenção para a Proteção dos Direitos do Homem e da Dignidade do Ser Humano Relativamente às Aplicações da Biologia e da Medicina: Convenção sobre os Direitos Humanos e a Biomedicina (CDHB), 1996 14. Esta convenção, adotada pelo Comité de Ministros do Conselho da Europa em 19 de novembro, é vulgarmente conhecida por Convenção de Oviedo, visto ter sido adotada e aberta à assinatura em Oviedo, a 4 de abril de 1997; a sua entrada em vigor na ordem internacional deu-se a 1 de dezembro de 1999 e, na ordem jurídica portuguesa, em 1 de dezembro de 2001. Logo no Artigo 1.º (Objeto e finalidade), afirma-se: “As Partes na presente Convenção protegem o ser humano na sua dignidade e na sua identidade e garantem a toda a pessoa, sem discriminação, o respeito pela sua integridade e pelos seus outros direitos e liberdades fundamentais face às aplicações da biologia e da medicina” e ainda “Cada uma das Partes deve adotar, no seu direito interno, as medidas necessárias para tornar efetiva a aplicação das disposições da presente Convenção”. Declaração Universal sobre o Genoma Humano e os Direitos Humanos, adotada pela Conferência Geral da UNESCO, 1997 15. Esta declaração, de caráter verdadeiramente universal, tem várias secções, como “a dignidade humana e os direitos humanos”, os “direitos dos indivíduos”, a “pesquisa sobre o genoma humano”, as “condições para o exercício da atividade científica e “a solidariedade e cooperação internacional”. Carta dos Direitos Fundamentais da União Europeia, 2000 16. Esta Carta veio reforçar a necessidade de aplicação de vários princípios básicos, como dignidade, liberdade e equidade, e é o primeiro documento a abordar o tema do perigo da discriminação “genética” e práticas “eugénicas”, proibindo-as. Assumindo a defesa do princípio da subsidiariedade, obriga a sociedade europeia ao respeito pelos direitos decorrentes, nomeadamente, das tradições constitucionais e das obrigações internacionais co- 40 perspetivas atuais em bioética current perspectives in bioethics muns aos Estados Membros, do Tratado da União Europeia e dos Tratados comunitários, da Convenção europeia para a proteção dos direitos do Homem e das liberdades fundamentais, das Cartas Sociais aprovadas pela Comunidade e pelo Conselho da Europa, bem como da jurisprudência do Tribunal de Justiça das Comunidades Europeias e do Tribunal Europeu dos Direitos do Homem. Review of Ethical Issues in Medical Genetics, World Medical Association, 200317. Este documento é extremamente útil para consulta diária, especialmente para os profissionais de Genética Médica e Humana, visto propor uma lista de 12 tabelas com guidelines e recomendações relativos aos serviços de genética, ao acesso a bancos de DNA e à execução dos testes genéticos, entre outros, associando frequentemente a cada proposta o princípio ético pertinente e, sendo assim, extremamente útil em termos didáticos. A leitura desta documentação sugere que, para além de seguir os princípios de distribuição não-discriminatória de recursos públicos (autonomia, beneficência, justiça), cada profissional deve ter a responsabilidade de conhecer e aplicar as guidelines, programas de controlo de qualidade e políticas institucionais (não-maleficência) aplicadas à sua profissão. Para manter níveis elevados de proficiência, deve ainda possuir conhecimento atualizado da legislação mais pertinente para um desempenho profissional adequado. Em resumo do atrás exposto, a conduta ética de todos os profissionais de saúde deverá ir ao encontro do melhor interesse de cada um e de todos os seres humanos, tendo como referencial os princípios éticos mais adequados a cada caso, situação, família ou enquadramento. BIOETHICS AND NATIONAL AND INTERNATIONAL DOCUMENTS ABSTRACT Currently society recognizes as a fact that knowledge of bioethically relevant international and national documentation is fundamental in daily practice, as much in terms of routine work as it is in investigation. In this article we present a short list of some of the national and international resources at our disposal, with contents that are more general or more specific concerning ethics and/or principles of ethics which support the studies or research projects – and whose depth goes well beyond simple codes of professional ethics and which reflect profound ethical thought concerning social themes and society in general. Thus two lists are presented, of Portuguese legislation and international documentation, very directly relating to informed consent, confidentiality and human dignity, among others, which may be consulted and are recommended to professionals in general and young investigators in particular. Keywords: Bioethics; Portuguese legislation; International Documents Nascer e Crescer 2013; 22(1): 38-41 NASCER E CRESCER revista de pediatria do centro hospitalar do porto ano 2013, vol XXII, n.º 1 BIBLIOGRAFIA 1. Oliva-Teles N. Bioética em Genética – historial, problemas e princípios éticos. In: Rui Nunes R, Melo H, editores. Genética e Reprodução Humana. Coimbra: Gráfica de Coimbra; 2000. p. 49-80. 2. Beauchamp T, Childress J. Principles of Biomedical Ethics. New York: Oxford University Press, 4th ed.; 1994. 3. Decreto-Lei n.º 97/95, de 10 de maio, disponível em www. dre.pt 4. Lei n.º 67/98, de 26 de outubro, disponível em www.dre.pt 5. Lei n.º 46/2004, de 19 de agosto, disponível em www.dre.pt 6. Lei n.º 12/2005, de 26 de janeiro, disponível em www.dre.pt 7. Decreto-Lei n.º 102/2007, de 2 de abril, disponível em www. dre.pt 8. Melo H. Ética em Cuidados de Saúde - Código de Nuremberga. Porto, Porto Editora, 1998. 9. Declaração Universal dos Direitos do Homem, 1948, disponível em: Diário da República de 9 de março de 1978, 489-493. 10. Declaração de Helsínquia, 1964, disponível em http://www. wma.net/ 11. Declaração de Lisboa, 1981, disponível em: http://www.wma. net/en/30publications/10policies/l4/ 12. International Ethical Guidelines for Biomedical Research Involving Human Subjects, 1982, disponível em: www.cioms. ch/publications/layout_guide2002.pdf 13. Guidelines for Good Clinical Practice, 1995, disponível em: http://www.who.int/tdr/publications/training -guideline-publications/operational -guidelines -ethics -biomedical-research/en/ 14. Convenção para a Proteção dos Direitos do Homem e da Dignidade do Ser Humano Relativamente às Aplicações da Biologia e da Medicina: Convenção sobre os Direitos Humanos e a Biomedicina (CDHB), 1996, disponível em: http:// www.gddc.pt/direitos-humanos/textos-internacionais 15. Declaração Universal sobre o Genoma Humano e os Direitos Humanos, adotada pela Conferência Geral da UNESCO, 1997, disponível em: www.unesco.org 16. Carta dos Direitos Fundamentais da União Europeia, 2000, disponível em: http://www.europarl.europa.eu/charter/pdf/ text_pt.pdf 17. Review of Ethical Issues in Medical Genetics, World Medical Association, 2003, disponível em: http://www.wma.net/ ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA Natália Teles Praça Pedro Nunes, 88 4099-028 – PORTO, Portugal Tel +351-22 6070 334 / Fax +351-22 6070 399 [email protected] perspetivas atuais em bioética current perspectives in bioethics 41 NASCER E CRESCER revista de pediatria do centro hospitalar do porto ano 2013, vol XXII, n.º 1 Caso dermatológico Sandrina Carvalho1, Susana Vilaça1, Manuela Selores1 Adolescente do sexo feminino com 16 anos de idade, sem antecedentes médicos conhecidos, é referenciada à consulta de dermatologia para avaliação de uma erupção cutânea pruriginosa em ambas as axilas com dois anos de evolução. Ao exame físico, observavam-se múltiplas pápulas eritematosas peri-foliculares em ambas as axilas (Figura 1), sem outras alterações de relevo. Figura 1 __________ 1 S. Dermatologia, H Santo António, CH Porto 42 caso dermatológico dermatology case Qual o seu diagnóstico? NASCER E CRESCER revista de pediatria do centro hospitalar do porto ano 2013, vol XXII, n.º 1 DIAGNÓSTICO Doença de Fox-Fordyce DISCUSSÃO A Doença de Fox-Fordyce, também conhecida como miliária apócrina, foi descrita pela primeira vez em 1902 por G. Fox e J. Fordyce. É uma erupção cutânea papular pruriginosa crónica pouco frequente de etiologia desconhecida provocada pela obliteração do canal excretor das glândulas apócrinas. Atinge principalmente mulheres jovens entre os 13 e os 35 anos de idade, sem predilecção racial. Ao exame objectivo, observam-se múltiplas pápulas peri-foliculares cor de pele e/ou eritematosas nas áreas ricas em glândulas apócrinas (axilas, região genital, aréolas mamárias e pregas infra-mamárias). A queixa principal é o prurido que frequentemente interfere com a qualidade do sono. Stress emocional, calor, humidade e atrito são factores de agravamento conhecidos. Escoriações e áreas de liquenificação podem ser vistos nos doentes com prurido intenso de longa duração. O diagnóstico da Doença de Fox-Fordyce é clínico, não necessitando na maioria dos casos de confirmação histológica. O diagnóstico diferencial deverá incluir as seguintes patologias: foliculite (pustulação peri-folicular de etiologia infecciosa), líquen nítido (pápulas cor de pele assintomáticas brilhantes, arredondadas ou poligonais de etiologia desconhecida mais frequentemente localizadas ao nível do tronco, membros superiores e/ou região genital), miliária rubra (pápulas eritematosas pruriginosas não foliculares com eritema circundante resultantes da oclusão dos canais sudoríparos écrinos) e siringomas (neoplasia epitelial benigna caracterizada por pápulas cor de pele assintomáticas na região peri-orbitária e/ou genital). Não ocorre resolução espontânea e não existe cura para a Doença de Fox-Fordyce. Os retinóides tópicos são eficazes, no entanto a irritação local observada em muitos doentes tem limitado o seu uso prolongado. A isotretinoína oral induz, por via de regra, uma melhoria apenas transitória com recorrência dos sintomas após a interrupção do tratamento. Muitas mulheres referem uma melhoria do prurido quando iniciam uma pílula contraceptiva oral. Também existem relatos de sucesso com a aplicação tópica de antibióticos (clindamicina ou eritromicina) e imunomoduladores (pimecrolimus ou tacrolimus). ABSTRACT The Fox-Fordyce disease represents an infrequent chronic pruritic skin rash of unknown etiology caused by obstruction of apocrine glands. Clinically it is characterized by multiple skin color and / or erythematous perifollicular papules in areas rich of apocrine glands (armpits, genital area, areolas and infra-mammary fold). Retinoids, antibiotics and topical immunomodulators have been used with varying results. We describe a case of a 16-yearold girl with Fox-Fordyce disease. KEYWORDS: Fox-Fordyce disease, skin rash, apocrine glands. Nascer e Crescer 2013; 22(1): 42-43 BIBLIOGRAFIA 1. Fox G, Fordyce J. Two cases of a rare papular disease affecting the axillary region. J Cutan Genito-Urinary Dis 1902; 20:1-5. 2. Feldmann R, Masouy I, Chavaz P, Saurat JH. Fox-Fordyce disease. Dermatology 1992;184: 310-13. 3. Kamada A, Saga K, Jimbow K. Apoeccrine sweat duct obstruction as a cause for Fox-Fordyce disease. J Am Acad Dermatol 2003; 48: 453-5. 4. Ber A. Patterns histopathologic of Fox-Fordyce disease. Am J Dermatopathol 2004; 26: 482-92. 5. Ghislain PD, van Der Endt JD, Delescluse J. Itchy papules of the axillae. Arch Dermatol 2002;138: 259-64. 6. Effendy I, Ossowski B, Happle R. Fox-Fordyce disease in a male patient--response to oral retinoid treatment. Clin Exp Dermatol 1994;19: 67-9. 7. Miller ML, Harford RR, Yeager JK. Fox-Fordyce disease treated with topical clindamycin solution. Arch Dermatol 1995; 131:1112-3. 8. Pock L, Svrckova M, Machackova R, Hercogova J. Pimecrolimus is effective in Fox-Fordyce disease. Int J Dermatol 2006; 45:1134-5. caso dermatológico dermatology case 43 NASCER E CRESCER revista de pediatria do centro hospitalar do porto ano 2013, vol XXII, n.º 1 Caso endoscópico Fernando Pereira1 O nosso doente de hoje é uma menina de 10 anos que recorreu à nossa consulta por ter dores abdominais em cólica localizadas ao andar superior do abdómen, associadas a episódios de vómitos incoercíveis, inicialmente alimentares e depois aquosos, que motivaram recurso por diversas vezes ao Serviço de Urgência com necessidade de internamento. Estes episódios resolviam após hidratação endovenosa e tratamento com metoclopramida e por vezes butilescopulamina. A doente teve durante os dois anos anteriores cerca de seis episódios com curta duração e passando bem, sem qualquer sintoma, no intervalo entre as crises. Durante os episódios não apresentava sintomas gerais e o estudo analítico efetuado não evidenciava alterações. Não estabelecia qualquer relação entre os episódios e a ingestão de qualquer tipo de alimentos nem com medicamentos. Filha única de pais saudáveis com normal desenvolvimento estaturo- Figura 1 __________ 1 U. Gastroenterologia Pediátrica, CH Porto 44 caso endoscópico endoscopic case -ponderal e psicomotor. Sem antecedentes pessoais ou familiares relevantes. O seu exame objetivo era normal. Era portadora de estudo radiológico do intestino delgado por trânsito que não evidenciava alterações. O hemograma, a função hepática e renal e o exame sumário de urina eram normais e realizou endoscopia digestiva alta que permitiu observar ao nível duodenal a imagem (Figura 1) que mostramos. Qual lhe parece o diagnóstico mais adequado? 1 – Exame normal 2 – Neoplasia duodenal 3 – Leiomioma 4 – Compressão extrínseca duodenal NASCER E CRESCER revista de pediatria do centro hospitalar do porto ano 2013, vol XXII, n.º 1 COMENTÁRIOS A imagem endoscópica apresentada mostra-nos uma zona abaulada do lado direito da imagem, com cerca de 2,5cm de diâmetro, sugerindo ou lesão submucosa ou compressão extrínseca, uma vez que a mucosa parece íntegra. Ao toque com pinça verificávamos que se tratava de estrutura com alguma dureza e a mucosa desliza facilmente sobre a lesão. Uma vez que não dispúnhamos de ecoendoscopia a doente efetuou TAC (Figura 2) abdominal que revelou a existência de rim direito mal rodado, com duplicação do sistema excretor, com pielões distintos e proeminentes, estando o superior em relação anatómica com a segunda e terceira porções duodenais. Não se observou qualquer lesão da parede duodenal. Em face deste resultado a doente foi observada pela Urologia Pediátrica que decidiu proceder a intervenção cirúrgica durante a qual se confirmou a duplicidade e dilatação do sistema excretor e mobilidade anómala do rim direito. Foi efetuada pieloplastia e fixação do rim. Após a intervenção cirúrgica a doente ficou clinicamente bem e não voltou a ter qualquer episódio de dor o vómitos nos dois anos de seguimento. Concluímos estar perante compressão extrínseca duodenal intermitente causada por rim anómalo. A Hipótese de leiomioma ou até de um tumor do estroma (GIST) era possível mas ficou excluída pelo TAC e a neoplasia duodenal é uma lesão da mucosa e não submucosa pelo que não constituía uma verdadeira alternativa. ABSTRACT We present a case report of a child with several crises of upper abdominal pain and vomiting for two years, resolved with metoclopramide and butilscopulamine suggesting upper digestive intermittent obstruction. She is symptoms free between theses episodes. The upper digestive endoscopy showed an aspect suggestive of submucosal lesion or extrinsic compression in the second portion of the duodenum. The abdominal CT Scan showed am anomalous right kidney with marked mobility dilation of the secretory tree that was the cause of duodenal compression. After urological surgery (pieloplasty and kidney fixation) the patient was followed during two years without any symptoms. Keywords: Extrinsic compression of the duodenum, anomalous kidney. Nascer e Crescer 2013; 22(1): 44-45 Figura 2 caso endoscópico endoscopic case 45 NASCER E CRESCER revista de pediatria do centro hospitalar do porto ano 2013, vol XXII, n.º 1 Caso estomatológico José M. S. Amorim1 Adolescente do sexo masculino, 17 anos de idade que frequenta a consulta de Pediatria deste Centro Hospitalar devido a ter procurado uma segunda opinião sobre tumefação maxilar esquerda com meses de evolução, que tem vindo a aumentar de tamanho, acompanhada de dor ocasional. Tinha-lhe sido proposto a extração de todos os dentes do 2º quadrante (maxila esquerda) e reabilitação oral, posterior, com recurso a implantes orais osteo-integrados. Antecedentes pessoais irrelevantes. Ao exame objetivo apresenta: - tumefação maxilar localizada entre o incisivo lateral esquerdo (2.2) e o canino homolateral (2.3), não dolorosa ao toque; - testes de sensibilidade dentária, positivos; - sem mobilidade anormal; - sem cáries. Figura 1 __________ 1 U. Estomatologia Pediátrica, CH Porto 46 caso estomatológico oral pathology case Fez Ortopantomografia: imagem radio lucente, em forma de pêra invertida, que promove o afastamento radicular de 22 e de 23 e que estende para o seio maxilar. Sem reabsorção radicular (Figura 1). Face ao descrito: Qual o seu diagnóstico? Qual a sua atitude? NASCER E CRESCER revista de pediatria do centro hospitalar do porto ano 2013, vol XXII, n.º 1 O caso clínico descrito trata de uma situação que não tem relação direta com qualquer patologia dentária. O caso descrito insere-se na categoria dos quistos de desenvolvimento maxilar, não odontogénicos, e dentro destes pelo aspeto radiográfico trata-se de um quisto globo maxilar. Em relação à etiologia destes quistos não odontogénicos existem muitas hipóteses mas a mais aceite é a que explica a sua génese nos restos epiteliais de Malassez. No caso descrito o quisto encontra-se dentro do osso, localizando-se tipicamente entre o incisivo lateral e o canino maxilar, e radiologicamente tem o formato de uma pêra invertida. A evolução destes quistos processa-se sem destruição de tecido dentário. O tratamento dos quistos é sempre cirúrgico e existem três modalidades: - marsupialização - descompressão - enucleação ABSTRACT A teenage boy was referred to the consultation due to slow progressive swelling of the left jaw, sometimes accompanied by toothache. Examination showed an area of swelling located between maxillary lateral incisor and canine, no painful to touch, without caries on teeth. Sensitivity test were positive. Panoramic radiography revealed radiolucent image, inverted pear shaped and located between the lateral incisor and canine. The treatment was enucleation cystic without complications. Keywords: Swelling jaw, slow growth, panoramic radiography, radiolucent image, inverted pear shape, between the lateral incisor and canine, cystic enucleation. No presente caso clínico foi efetuada a enucleação quística, com curetagem da loca e preenchimento da mesma com “Surgicell” e sutura da incisão cirúrgica. Pós-operatório imediato sem complicações. O prognóstico é bom e prevê-se a cicatrização da loca sem complicações dentárias BIBLIOGRAFIA Nascer e Crescer 2013; 22(1): 46-47 Cawson RA, Odell EW. Cawson’s Essentials of Oral Pathology and Oral Medicine. Edinburgh: Churchill Livingstone, 2000: 117. caso estomatológico oral pathology case 47 NASCER E CRESCER revista de pediatria do centro hospitalar do porto ano 2013, vol XXII, n.º 1 Conceção, redação e publicação de artigos científicos Nota introdutória Margarida Lima, Md, PhD1 RESUMO Redigir um bom artigo científico não é uma tarefa fácil. Para além de conhecer o assunto no seu todo, como nas suas partes, ter inspiração, ser criativo e ter ideias originais, é necessário que o autor tenha conhecimentos técnicos e domine as ferramentas na arte da comunicação científica escrita, além de treino e experiência prévia. Nesta rubrica “CONCEÇÃO, REDAÇÃO E PUBLICAÇÃO DE ARTIGOS CIENTÍFICOS” da secção “EDUCAÇÃO CIENTÍFICA” da revista “NASCER E CRESCER”, abordaremos de uma forma pragmática alguns pontos a ser considerados antes e durante a redação de um artigo científico, assim como durante o processo de submissão para publicação. Integrarão esta rubrica quatro artigos: no primeiro artigo abordaremos os aspetos a considerar antes da redação de um artigo científico, tendo em vista a sua futura publicação numa revista de edição periódica; no segundo e terceiro artigos, focaremos as questões relativas à estrutura e conteúdo e ao tamanho e forma, respetivamente; no quarto e último artigo, informaremos sobre o processo de submissão de um artigo para publicação. Palavras-chave: Artigos científicos, redação de artigos, submissão de artigos, revisão de artigos, revisores, revisão por pares, publicação de artigos, indexação de revistas, fator de impacto, carta de submissão, critérios de autoria, direitos de autor, conflitos de interesses. Nascer e Crescer 2013; 22(1): 48-49 NOTA INTRODUTÓRIA Os profissionais de saúde são cada vez mais solicitados para redigir documentos de natureza técnico-profissional e científica, incluindo protocolos, relatórios técnicos, resumos e artigos científicos (1). Cabe-lhes também um papel cada vez mais importante na orientação de trabalhos académicos de pré e pós-graduação, como projetos de licenciatura, dissertações de mestrado e teses de doutoramento. Desta forma, são confrontados com a necessidade de dominar tecnologias inerentes às artes de saber “comunicar”, que vão muito além dos conhecimentos clí- __________ 1 Hospital de Santo António, Centro Hospitalar do Porto 48 educação científica scientific education nicos. Para isso, precisam, entre outros, de estar familiarizados com a pesquisa da literatura, tratamento estatístico de dados, interpretação e apresentação de resultados, assim como com o processo de redação, revisão, edição e publicação de artigos científicos. Estes conteúdos deveriam obrigatórios dos planos curriculares dos cursos do ensino universitário e politécnico (2, 3). Infelizmente, muitos curricula das áreas das ciências médicas e biomédicas são ainda pobres nestes aspetos, sendo necessário recorrer a iniciativas de formação pós-graduada para desenvolver competências nestas áreas. Existem vários tipos de documentos, que diferem entre si no conteúdo e na estrutura (4). Nestes trabalhos, a informação deve ser apresentada e organizada de acordo com o tipo de documento. É também essencial ter em conta o nível de compreensão e os conhecimentos do público-alvo, seja ele constituído por médicos, outros profissionais de saúde, alunos, doentes ou público em geral. Os documentos científicos podem ser de natureza muito diversa e incluem, não apenas os artigos publicados em revistas de edição periódica, mas também os resumos de trabalhos apresentados em reuniões científicas, os trabalhos académicos e as propostas de projetos de investigação, entre outros. E mesmo os artigos científicos podem ser de diversos tipos, entre os quais se salientam, pela importância que têm na comunidade médica e científica, os “artigos originais”, os estudos de casos e de séries de casos e os artigos de revisão. Os bons artigos contextualizam o leitor no que respeita ao tema, esclarecem quais são os problemas abordados, apresentam adequadamente os objetivos, a metodologia usada e os resultados encontrados; além disso, discutem esses resultados, comparando-os com outros disponíveis na literatura e evidenciam o caráter inovador e as contribuições para a comunidade científica e para a sociedade (1, 5, 6). Compreender todo este processo é essencial não apenas para publicar nas melhores revistas, como para adquirir as competências necessárias à leitura analítica e apreciação crítica do conteúdo de artigos científicos (7, 8). Nesta primeira rubrica da secção “EDUCAÇÃO CIENTÍFICA” da revista “NASCER E CRESCER”, designada “CONCEÇÃO, REDAÇÃO E PUBLICAÇÃO DE ARTIGOS CIENTÍFICOS”, abordamos as fases necessárias à publicação de artigos científicos desde a decisão de publicar à sua efetiva publicação, passando pelos aspetos práticos da redação e submissão, dando particular relevo à organização de um “artigo original”, na sua forma clássica. NASCER E CRESCER revista de pediatria do centro hospitalar do porto ano 2013, vol XXII, n.º 1 DESIGN, WRITING AND PUBLICATION OF SCIENTIFIC MANUSCRIPTS – INTRODUCTORY NOTE ABSTRACT Writing a good research manuscript is not easy. Besides knowing the subject as a whole, as in parts thereof, being inspired and have original ideas, it is necessary to have knowledge and master the tools needed for the art of written scientific communication, in addition to have training and previous experience. In this heading “DESIGN, WRITING AND PUBLICATION OF SCIENTIFIC MANUSCRIPTS” of the section “SCIENTIFIC EDUCATION” from the journal “NASCER E CRESCER” we address in a pragmatic way some points to consider before writing of a scientific paper, bearing in mind its future publication in a periodical journal. This item will include four manuscripts: the first will discuss the aspects to consider before writing a scientific article; the second and third manuscripts will focus on issues relating to the structure and content and the size and shape, respectively; in the fourth and final manuscript, we will inform about the process of submission for publication. Key-words: Scientific articles, writing papers, article submission, referees, reviewers, peer review, publication of articles, journal indexation, impact factor, cover letter, authorship, copyrights, conflicts of interest. Nascer e Crescer 2013; 22(1): 48-49 BIBLIOGRAFIA 1. Sharma S. How to become a competent medical writer? Perspect. Clin. Res. 2010 Jan;1(1):33–7. 2. Marusić A, Marusić M. Teaching students how to read and write science: a mandatory course on scientific research and communication in medicine. Acad. Med. J. Assoc. Am. Med. Coll. 2003 Dec;78(12):1235–9. 3. Tomaska L. Teaching how to prepare a manuscript by means of rewriting published scientific papers. Genetics. 2007 Jan;175(1):17–20. 4. Peh WC, Ng KH. Basic structure and types of scientific papers. Singapore Med. J. 2008 Jul;49(7):522–5. 5. Boyd JC, Rifai N, Annesley TM. Preparation of manuscripts for publication: improving your chances for success. Clin. Chem. 2009 Jul;55(7):1259–64. 6. Masic I. How to Search, Write, Prepare and Publish the Scientific Papers in the Biomedical Journals. Acta Inform. Medica. 2011;68–79. 7. Virella, D. A leitura crítica de um artigo médico (1a parte). Acta Pediatr Port. 2009;40:37–41. 8. Virella, D. A leitura crítica de um artigo médico (2a parte). 2009;40:93–8. ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA Prof. Doutora Margarida Lima Hospital de Santo António, Centro Hospitalar do Porto Largo Professor Abel Salazar, 1 4099-001 PORTO - Portugal Telefone: + 351 22 2077500 [email protected] educação científica scientific education 49 NASCER E CRESCER revista de pediatria do centro hospitalar do porto ano 2013, vol XXII, n.º 1 Conceção, redação e publicação de artigos científicos Conceção de artigos científicos Margarida Lima, Md, PhD1 RESUMO Neste primeiro artigo, de quatro que integram a rubrica “CONCEÇÃO, REDAÇÃO E PUBLICAÇÃO DE ARTIGOS CIENTÍFICOS” da secção “EDUCAÇÃO CIENTÍFICA” da revista “NASCER E CRESCER” fazemos algumas reflexões sobre as etapas que devem preceder a redação de um artigo científico, tendo em vista a sua publicação numa revista de edição periódica. Palavras-chave: educação científica; conceção de artigos científicos. Nascer e Crescer 2013; 22(1): 50-59 1. INTRODUÇÃO Redigir um bom artigo é uma tarefa difícil que exige conhecimentos de natureza científica e técnica e o domínio das ferramentas necessárias, muito treino e persistência(1-3). Saber redigir um artigo é o primeiro passo para fazer a leitura crítica dos artigos publicados e, desta forma, selecionar a informação disponível na literatura(4,5). Por estes motivos, ambos os conteúdos deveriam ser obrigatórios nos cursos médicos e em todos os do ensino universitário(6,7). Antes de começar a redigir um artigo, é preciso que os autores saibam onde o querem publicar. Para isso, devem saber qual é a finalidade da publicação e o público a que se destina o artigo e conhecer as revistas da área. Depois de selecionar a revista e de consultar as instruções aos autores, devem planear cuidadosamente o que querem escrever e como o vão fazer, respeitando a estrutura básica do artigo e sem perder de vista o objetivo primordial: salientar as ideias mais importantes, tornar claros os aspetos inovadores e fazer chegar a mensagem ao público-alvo. Antes de começar a redigir um artigo, é também preciso que os autores conheçam as diversas modalidades de artigos científicos, saibam qual é a sua estrutura básica e os conteúdos que devem integrar cada uma das partes que os compõem. Neste trabalho fazemos algumas reflexões sobre as etapas que devem preceder a redação de um artigo científico, tendo em vista a sua publicação numa revista de edição periódica. __________ 1 Hospital de Santo António, Centro Hospitalar do Porto 50 educação científica scientific education 2. CONCEITOS GERAIS 2.1 Tipos de textos científicos Existem vários tipos documentos, entre os quais textos científicos, que diferem entre si no conteúdo e na forma(6) (Quadro 1). Os artigos científicos são um tipo particular de texto científico, publicado em revistas com edição periódica. 2.2 Textos científicos publicados em revistas de edição periódica Para além dos chamados “artigos originais”, destinados à publicação de resultados inéditos, as revistas científicas de edição periódica publicam outras modalidades de artigos científicos, como os estudos de casos (conhecidos na área médica como “casos clínicos”) e de séries de casos (muitas vezes referidos como “revisões de casuísticas”), e os artigos de revisão, entre outros (Quadro 2)(8). Para além disso, muitas revistas publicam também outros tipos de textos científicos, como sejam artigos de opinião, ensaios pictóricos, conferências de consenso e normas orientadoras. Nem todas as revistas aceitam todas as modalidades de artigos. Por exemplo, há revistas que não publicam casos clínicos e estudos de revisão, assim como há outras destinadas apenas a este tipo de publicações. Em algumas destas modalidades a proposta de submissão para publicação é feita pelos próprios autores, como acontece nos artigos originais; noutras, como é o caso dos artigos de revisão e de opinião, a redação dos artigos e a sua publicação pode ser feita exclusivamente a convite do corpo editorial, mas isso depende das normas da revista. 2.3 Organização de um artigo científico A preocupação de redigir os artigos de uma forma estruturada e uniforme, que ao mesmo tempo proporcione qualidade científica e facilite a leitura, data de há longos anos. Na estrutura de um artigo há a considerar, para além do “corpo” do artigo (texto do artigo propriamente dito), os elementos pré (título, autores e respetivas filiações, resumo e palavras-chave) e pós-textuais (referências, glossário, apêndices e anexos). Em 1988 foi proposta a organização do “corpo” do artigo nas secções de Introdução, Métodos, Resultados e Discussão (IMRAD, Introduction, Methods, Results And Discussion)(9), uma estrutura que, com variações em função do tipo de artigo e das normas das revistas, se manteve até aos nossos dias (Quadro 3)(10,11). A estrutura básica do Resumo deve refletir a estrutura do “corpo” do artigo e o seu conteúdo mencionando apenas os aspectos mais relevantes. NASCER E CRESCER revista de pediatria do centro hospitalar do porto ano 2013, vol XXII, n.º 1 2.4 Conteúdo das secções de um artigo científico Antes de começar a redigir um artigo, os autores devem ter conhecimento prévio dos conteúdos que devem integrar cada uma das secções (Quadro 4)(8). 2.5 Variações no conteúdo e na forma dos textos científicos Os diferentes tipos de artigos diferem entre si no conteúdo e forma de organização (Quadro 5)(8). Neste trabalho abordaremos apenas a organização de um artigo original na sua forma clássica. Os relatos de casos (12-16) e de séries de casos(17,18), as notas técnicas(19), os ensaios pictóricos (20) e os artigos de revisão narrativa(21-23) e de revisão sistemática sem e com meta-análise(24-29), apresentam especificidades de conteúdo e estrutura que não serão alvo de análise. As cartas ao editor(30), os editoriais(31) e os comentários a convite dos editores têm também requisitos e caraterísticas muito próprias(32). 2.6 Artigos originais com caraterísticas particulares Alguns artigos originais nas áreas das ciências médicas e biomédicas, pelas suas particularidades, obedecem a requisitos particulares, pelo que foram propostas normas orientadoras específicas para a sua redação. Não sendo possível no âmbito deste trabalho analisar com detalhe as caraterísticas de todos estes tipos de textos científicos, resta-nos informar os leitores sobre as principais modalidades e facultar as referências onde poderão encontrar orientações detalhadas para a redação dos mesmos (Quadro 6). Entre eles, salientam-se os que relatam os resultados de ensaios clínicos aleatorizados e controlados com medicamentos de uso humano ou de outros estudos médicos interventivos(33,34), estudos observacionais epidemiológicos(35,36), nomeadamente os baseados na recolha de dados clínicos de rotina(37,38), os estudos de validação e de precisão diagnóstica(39-44), estudos de análise de prognóstico de marcadores tumorais(45), estudos de associação genética(46), estudos epidemiológicos moleculares(47), estudos de identificação e qualificação de biomarcadores em proteómica clínica(48), estudos preditivos de risco genético(49), estudos de imunogenómica(50), assim como artigos que reportam reações adversas a medicamentos(51,52) e estudos sobre a qualidade destes últimos(50). Nos últimos anos, têm vindo a aumentar os estudos que reportam análises económicas de custo / benefício em diversas áreas da saúde, pelo que também existem já numerosas recomendações sobre a realização destes estudos e redação de artigos científicos para os reportar(53-61), etc. 2.7 Erros frequentes na redação de artigos científicos Conhecer os erros que mais frequentemente são cometidos na redação de artigos ajuda a aprender com a experiência de outros e a não cometer erros que são recorrentes, no conteúdo e na forma (Quadro 7). A leitura atenta e crítica de outros artigos e o treino de redação são também fundamentais. 2.8 Sequência de redação versus sequência de apresentação A sequência de redação das diferentes secções de um artigo científico não corresponde à sequência utilizada na versão do artigo que é submetida para publicação e esta, por sua vez, difere da sequência apresentada no artigo na versão impressa, tal como é publicado (Figura 1). De uma forma geral, a secção Material e Métodos deve ser a primeira a ser redigida, logo seguida pela secção Resultados, devendo a redação desta última ser precedida pela construção das respetivas ilustrações (tabelas e figuras). Seguidamente, devem ser redigidas as secções Introdução e Discussão. Durante a redação das diferentes secções, deve ser construída a lista bibliográfica usada nas citações, que constituirá, no final, a secção de Referências. Por fim, deve ser escrito o Resumo e atribuído o Título apropriado. Para que o artigo tenha consistência e seja coerente como um todo, é importante que as secções Material e Métodos / Resultados e Introdução / Discussão, suportadas pela respetiva bibliografia, comuniquem entre si. 3. QUESTÕES PRÉVIAS À REDAÇÃO DO ARTIGO Antes de começar a escrever um artigo, é necessário planear e isso inclui responder a algumas perguntas: Qual a finalidade da publicação? Qual o público-alvo? Onde é que o artigo deve ser publicado? O que deve ser abordado, detalhado ou salientado? Como deve ser redigido? 3.1 Porque quero publicar um artigo? Existem várias razões para se publicar um artigo(62). A mais importante é a divulgação de novos conhecimentos na comunidade científica, assim como de novos materiais, técnicas e métodos. Outras razões prendem-se com questões curriculares e profissionais e com o reconhecimento e o prestígio dos autores e das instituições. 3.2 O que devo e como devo escrever? Um bom artigo deve ser escrito com clareza, precisão e fluência, condições essenciais para que os leitores se sintam interessados e sejam capazes de entender o seu conteúdo. Para além disso, deve contextualizar o leitor no que respeita aos tema e aos problemas abordados, apresentar adequadamente os objetivos, os materiais e métodos usados e os resultados encontrados, assim como discutir esses resultados, comparando-os com os dados disponíveis na literatura. Para ilustrar um artigo podem ser usados quadros, tabelas, figuras, etc., que servem fundamentalmente para representar os resultados e as ideias de forma mais clara e com economia de espaço. No entanto, para transmitir eficazmente a mensagem não basta usar ilustrações atrativas, sendo essencial um bom texto explicativo que conduza a leitura do trabalho. 3.3 Onde devo publicar? Antes de começar a redigir um artigo ou numa fase muito precoce do processo de redação, os autores devem decidir em que revista o querem publicar. A escolha da revista é o ponto de educação científica scientific education 51 NASCER E CRESCER revista de pediatria do centro hospitalar do porto ano 2013, vol XXII, n.º 1 partida, uma vez que vai ser determinante para a sua estrutura e a formatação. Para decidir, o autor deve conhecer o âmbito de publicação das revistas da área, saber qual é o público-alvo das mesmas e consultar a informação relativa ao âmbito e normas de publicação. Uma vez identificadas as revistas da área cujo âmbito de publicação é adequado ao trabalho em causa, existem mais alguns fatores a considerar: o facto das revistas terem (ou não) revisão por pares, a sua indexação (ou não) em bases de dados bibliográficas e quais, os respetivos Fatores de Impacto, e se as editoras disponibilizam (ou não) o acesso aberto ao texto integral dos artigos. 3.4 Como avaliar a qualidade e visibilidade das revistas? A “revisão por pares”, a indexação das revistas em bases de dados bibliográficas, referenciais ou de texto integral, e o Fator de Impacto (aplicável apenas às revistas indexadas pela Thomson Scientific na ISI Web of Knowledge) são pilares fundamentais da literatura médica e biomédica(63) De uma forma geral, a “revisão por pares” e a indexação em bases de dados bibliográficas são garantia de qualidade; por outro lado, é relevante publicar em revistas com maior Fator de Impacto, já que estas têm mais visibilidade e, portanto, maior repercussão na comunidade científica. 3.4.1 Revisão por pares A avaliação da qualidade científica é um problema particularmente difícil, pelo que os conselhos editoriais da maioria das revistas recorrem à “revisão por pares” (peer review), isto é, a especialistas qualificados, para avaliar os artigos do ponto de vista técnico e científico, fundamentando nesses pareceres a decisão de publicação. As revistas com “revisão por pares” oferecem, até prova em contrário, maior garantia de qualidade. 3.4.2 Indexação em bases de dados bibliográficas Da mesma forma, a indexação das revistas em bases de dados bibliográficas, referenciais ou de texto integral, só é possível, em princípio, para revistas que preencham determinados requisitos (regularidade de edição, existência de corpos editoriais e redatoriais, revisão por pares, normas para publicação, etc.). Por isso mesmo, a indexação das revistas é também um indicador de qualidade, para além de facilitar a procura, identificação e acesso aos artigos nelas publicados. 3.4.3 Fator de Impacto O Fator de Impacto das revistas* avalia a sua influência na comunidade científica e, de certa forma, a sua qualidade, embora com algumas limitações(64). No entanto, não deve ser usado para ajuizar sobre a qualidade individual dos artigos nelas publicados ou dos investigadores, havendo outros indicadores para este fim, como a taxa de citação e o Índice h, respetivamente(65). Embora qualquer autor deseje publicar nas revistas com maior Fator de * O Fator de Impacto de uma revista em determinado ano é o número médio de citações por artigo publicado nessa revista durante os dois anos anteriores, recebidas nesse ano. É calculado apenas para os artigos publicados em revistas indexadas pela Thomson Scientific e as citações contabilizadas são as que constam nos artigos das revistas 52 educação científica scientific education Impacto, há que ter em consideração que estas costumam ser mais rigorosas no processo de seleção dos artigos, nomeadamente quanto ao caráter inédito e à relevância. 3.4.4 Publicação eletrónica e acesso aberto A publicação eletrónica constitui hoje uma alternativa válida à publicação em papel, quer pelo menor custo, quer pela rapidez(66). Graças a ela, é possível o acesso eletrónico ao texto integral dos artigos das revistas. No caso das revistas que adotaram a política de open access, o acesso é livre e gratuito, o que facilita a disponibilização dos artigos à comunidade científica; para além disso, muitas revistas de acesso restrito (aquelas em o acesso só é permitido mediante subscrição da revista ou pagamento pelo utilizador que o solicita), facultam o acesso livre aos artigos publicados há mais de um determinado tempo (geralmente 6 meses a 2 anos). Apesar de alguns estudos feitos nesta área, ainda não é conhecido o impacto real do acesso livre à informação na leitura e citação de artigos(67). 3.5 Como devo redigir? As condições indispensáveis para uma boa redação científica são a clareza, a objetividade e a precisão. Para o fazer, os autores precisam de ter assimilado o assunto em todas as suas dimensões, em cada uma das partes e no seu todo. Uma vez selecionada a revista, é imprescindível consultar as respetivas normas de publicação. Para além do conteúdo, também é importante respeitar as indicações relativas à formatação e apresentação gráfica, como margens, espaçamentos, numeração de páginas, número de figuras e tabelas e estilo das referências. O artigo pode ser rejeitado por não se encontrar no formato apropriado, mesmo que apresente resultados originais e esteja bem redigido. Para estar familiarizado com os estes aspetos, é útil consultar outros artigos da revista em causa. DESIGN, WRITING AND PUBLICATION OF SCIENTIFIC MANUSCRIPTS – DESIGN OF SCIENTIFIC MANUSCRIPTS ABSTRACT In this first manuscript, from four that comprise the heading “DESIGN, WRITING AND PUBLISHING OF SCIENTIFIC MANUSCRIPTS”, as part of the “SCIENTIFIC EDUCATION” section of the journal “NASCER E CRESCER”, we reflect on the steps that should precede the writing of a scientific paper, in view to its publication in a periodic journal. Keywords: Scientific education; design of scientific manuscripts. Nascer e Crescer 2013; 22(1): 50-59 indexadas nessa base de dados bibliográficos. Por exemplo, se uma revista teve um fator de impacto de 2 em 2010, isso quer dizer que cada um dos artigos publicados nessa revista em 2008 e 2009 recebeu, em media, durante o ano 2010, 2 citações feitas em artigos publicados em revistas indexadas pela Thomson Scientific. NASCER E CRESCER revista de pediatria do centro hospitalar do porto ano 2013, vol XXII, n.º 1 BIBLIOGRAFIA 1. Boyd JC, Rifai N, Annesley TM. Preparation of manuscripts for publication: improving your chances for success. Clin. Chem. 2009;55:1259–64. 2. Sharma S. How to become a competent medical writer? Perspect. Clin. Res. 2010 Jan;1(1):33–7. 3. Masic I. How to Search, Write, Prepare and Publish the Scientific Papers in the Biomedical Journals. Acta Inform. Medica. 2011;68–79. 4. Virella, D. A leitura crítica de um artigo médico (1a parte). Acta Pediatr Port. 2009;40:37–41. 5. Virella, D. A leitura crítica de um artigo médico (2a parte). 2009;40:93–8. 6. Marusić A, Marusić M. Teaching students how to read and write science: a mandatory course on scientific research and communication in medicine. Acad. Med. J. Assoc. Am. Med. Coll. 2003;78:1235–9. 7. Tomaska L. Teaching how to prepare a manuscript by means of rewriting published scientific papers. Genetics. 2007;175:17–20. 8. Peh WC, Ng KH. Basic structure and types of scientific papers. Singapore Med. J. 2008;49:522–5. 9. Hitchcock MA. Writing and publishing research articles. Fam. Pract. Res. J. 1988;8:3–16. 10. Sollaci LB, Pereira MG. The introduction, methods, results, and discussion (IMRAD) structure: a fifty-year survey. J. Med. Libr. Assoc. Jmla. 2004;92:364–7. 11. Haynes RB, Mulrow CD, Huth EJ, Altman DG, Gardner MJ. More informative abstracts revisited. Ann. Intern. Med. 1990;113:69–76. 12. Peh WCG, Ng KH. Writing a case report. Singapore Med. J. 2010;51:10–13; quiz 14. 13. Green BN, Johnson CD. How to write a case report for publication. J. Chiropr. Med. 2006;5:72–82. 14. Crowe S, Cresswell K, Robertson A, Huby G, Avery A, Sheikh A. The case study approach. Bmc Med. Res. Methodol. 2011;11:100. 15. Sorinola O, Olufowobi O, Coomarasamy A, Khan KS. Instructions to authors for case reporting are limited: a review of a core journal list. Bmc Med. Educ. 2004;4:4. 16. Virues-Ortega J, Moreno-Rodriguez R. Guidelines for clinical case reports in behavioral clinical psychology. Int J Clin Heal. Psychol. 2008;8:756–77. 17. Jabs DA. Improving the reporting of clinical case series. Am. J. Ophthalmol. 2005;139:900–5. 18. Kempen JH. Appropriate use and reporting of uncontrolled case series in the medical literature. Am. J. Ophthalmol. 2011;151:7–10.e1. 19. Ng KH, Peh WCG. Writing a technical note. Singapore Med. J. 2010;51:101–103; quiz 104. 20. Peh WCG, Ng KH. Writing a pictorial essay. Singapore Med. J. 2010;51:186–188; quiz 189. 21. Peh WC, Ng KH. Writing an invited review. Singapore Med. J. 2010;51:271–4. 22. Peh WC, Ng KH. Writing a book review. Singapore Med. J. 2010;51:685–8. 23. Derish PA, Annesley TM. How to write a rave review. Clin. Chem. 2011;57:388–91. 24. Sampaio, RFE, Mancini, MC. Estudos de revisão sistemática: um guia para síntese criteriosa da evidência científica. Rev Bras Fisioter. 2007;11:83–9. 25. Mulrow CD. Rationale for systematic reviews. BMJ. 1994;309:597–9. 26. Stroup DF, Berlin JA, Morton SC, Olkin I, Williamson GD, Rennie D, et al. Meta-analysis of observational studies in epidemiology: a proposal for reporting. Meta-analysis Of Observational Studies in Epidemiology (MOOSE) group. Jama J. Am. Med. Assoc. 2000;283:2008–12. 27. Moher D, Cook DJ, Eastwood S, Olkin I, Rennie D, Stroup DF. Improving the quality of reports of meta-analyses of randomised controlled trials: the QUOROM statement. Quality of Reporting of Meta-analyses. Lancet. 1999;354:1896–900. 28. Liberati A, Altman DG, Tetzlaff J, Mulrow C, Gøtzsche PC, Ioannidis JPA, et al. The PRISMA statement for reporting systematic reviews and meta-analyses of studies that evaluate health care interventions: explanation and elaboration. Plos Med. 2009;6:e1000100. 29. Reitsma JB, Moons KGM, Bossuyt PMM, Linnet K. Systematic reviews of studies quantifying the accuracy of diagnostic tests and markers. Clin. Chem. 2012;58:1534–45. 30. Peh WC, Ng KH. Writing a letter to the Editor. Singapore Med. J. 2010;51:532–5. 31. Peh WC, Ng KH. Writing an editorial. Singapore Med. J. 2010;51:612–5. 32. Peh WCG, Ng KH. Writing an invited commentary. Singapore Med. J. 2010;51:454–455; quiz 456. 33. Begg C, Cho M, Eastwood S, Horton R, Moher D, Olkin I, et al. Improving the quality of reporting of randomized controlled trials. The CONSORT statement. Jama J. Am. Med. Assoc. 1996;276:637–9. 34. Rennie D. How to report randomized controlled trials. The CONSORT statement. Jama J. Am. Med. Assoc. 1996;276:649. 35. Von Elm E, Altman DG, Egger M, Pocock SJ, Gøtzsche PC, Vandenbroucke JP. The Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology (STROBE) statement: guidelines for reporting observational studies. Plos Med. 2007;4:e296. 36. Vandenbroucke JP, von Elm E, Altman DG, Gøtzsche PC, Mulrow CD, Pocock SJ, et al. Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology (STROBE): explanation and elaboration. Plos Med. 2007;4:e297. 37. Benchimol EI, Langan S, Guttmann A. Call to RECORD: the need for complete reporting of research using routinely collected health data. J. Clin. Epidemiol. 2012; pii: S0895-4356(12)00280-6. 38. Langan SM, Benchimol EI, Guttmann A, Moher D, Petersen I, Smeeth L, et al. Setting the RECORD straight: developing a guideline for the REporting of studies Conducted using Observational Routinely collected Data. Clin. Epidemiol. 2013;5:29–31. educação científica scientific education 53 NASCER E CRESCER revista de pediatria do centro hospitalar do porto ano 2013, vol XXII, n.º 1 39. Bossuyt PM, Reitsma JB, Bruns DE, Gatsonis CA, Glasziou PP, Irwig LM, et al. Towards complete and accurate reporting of studies of diagnostic accuracy: the STARD initiative. Standards for Reporting of Diagnostic Accuracy. Clin. Chem. 2003;49:1–6. 40. Bossuyt PM, Reitsma JB, Bruns DE, Gatsonis CA, Glasziou PP, Irwig LM, et al. The STARD statement for reporting studies of diagnostic accuracy: explanation and elaboration. Clin. Chem. 2003;49:7–18. 41. Smidt N, Rutjes AWS, van der Windt DAWM, Ostelo RWJG, Reitsma JB, Bossuyt PM, et al. Quality of reporting of diagnostic accuracy studies. Radiology. 2005;235:347–53. 42. Simel DL, Rennie D, Bossuyt PMM. The STARD statement for reporting diagnostic accuracy studies: application to the history and physical examination. J. Gen. Intern. Med. 2008;23:768–74. 43. Rutjes AWS, Reitsma JB, Coomarasamy A, Khan KS, Bossuyt PMM. Evaluation of diagnostic tests when there is no gold standard. A review of methods. Heal. Technol. Assess. Winch. Engl. 2007;11:iii, ix–51. 44. Reitsma JB, Rutjes AWS, Khan KS, Coomarasamy A, Bossuyt PM. A review of solutions for diagnostic accuracy studies with an imperfect or missing reference standard. J. Clin. Epidemiol. 2009;62:797–806. 45. McShane LM, Altman DG, Sauerbrei W, Taube SE, Gion M, Clark GM. Reporting recommendations for tumor marker prognostic studies (REMARK). J. Natl. Cancer Inst. 2005;97:1180–4. 46. Little J, Higgins JPT, Ioannidis JPA, Moher D, Gagnon F, von Elm E, et al. STrengthening the REporting of Genetic Association Studies (STREGA): an extension of the STROBE statement. Plos Med. 2009;6:e22. 47. Gallo V, Egger M, McCormack V, Farmer PB, Ioannidis JPA, Kirsch-Volders M, et al. STrengthening the Reporting of OBservational studies in Epidemiology - Molecular Epidemiology (STROBE-ME): an extension of the STROBE statement. Eur. J. Clin. Invest. 2012;42:1–16. 48. Mischak H, Allmaier G, Apweiler R, Attwood T, Baumann M, Benigni A, et al. Recommendations for biomarker identification and qualification in clinical proteomics. Sci. Transl. Med. 2010;2:46ps42. 49. Janssens ACJW, Ioannidis JPA, van Duijn CM, Little J, Khoury MJ. Strengthening the reporting of Genetic RIsk Prediction Studies: the GRIPS Statement. Plos Med. 2011;8:e1000420. 50. Newton PN, Lee SJ, Goodman C, Fernández FM, Yeung S, Phanouvong S, et al. Guidelines for field surveys of the quality of medicines: a proposal. Plos Med. 2009;6:e52. 51. Kelly WN, Arellano FM, Barnes J, Bergman U, Edwards RI, Fernandez AM, et al. Guidelines for submitting adverse event reports for publication. Drug Saf. Int. J. Med. Toxicol. Drug Exp. 2007;30:367–73. 52. Aronson JK. Anecdotes as evidence. BMJ. 2003;326:1346. 53. Siegel JE, Weinstein MC, Russell LB, Gold MR. Recommendations for reporting cost-effectiveness analyses. Panel on Cost-Effectiveness in Health and Medicine. Jama J. Am. Med. Assoc. 1996;276:1339–41. 54 educação científica scientific education 54. Drummond M, Manca A, Sculpher M. Increasing the generalizability of economic evaluations: recommendations for the design, analysis, and reporting of studies. Int. J. Technol. Assess. Health Care. 2005;21:165–71. 55. Ramsey S, Willke R, Briggs A, Brown R, Buxton M, Chawla A, et al. Good research practices for cost-effectiveness analysis alongside clinical trials: the ISPOR RCT-CEA Task Force report. Value Heal. J. Int. Soc. Pharmacoeconomics Outcomes Res. 2005;8:521–33. 56. Petrou S, Gray A. Economic evaluation alongside randomised controlled trials: design, conduct, analysis, and reporting. BMJ. 2011;342:d1548. 57. Nuijten MJ, Pronk MH, Brorens MJ, Hekster YA, Lockefeer JH, de Smet PA, et al. Reporting format for economic evaluation. Part II: Focus on modelling studies. Pharmacoeconomics. 1998;14:259–68. 58. Petrou S, Gray A. Economic evaluation using decision analytical modelling: design, conduct, analysis, and reporting. BMJ. 2011;342:d1766. 59. Vintzileos AM, Beazoglou T. Design, execution, interpretation, and reporting of economic evaluation studies in obstetrics. Am. J. Obstet. Gynecol. 2004;191:1070–6. 60. Nicholson A, Berger K, Bohn R, Carcao M, Fischer K, Gringeri A, et al. Recommendations for reporting economic evaluations of haemophilia prophylaxis: a nominal groups consensus statement on behalf of the Economics Expert Working Group of The International Prophylaxis Study Group. Haemoph. Off. J. World Fed. Hemoph. 2008;14:127–32. 61. Davis JC, Robertson MC, Comans T, Scuffham PA. Guidelines for conducting and reporting economic evaluation of fall prevention strategies. Osteoporos. Int. J. Establ. Result Coop. Eur. Found. Osteoporos. Natl. Osteoporos. Found. Usa. 2011;22:2449–59. 62. Peh WCG, Ng KH. Why write? Singapore Med. J. 2008;49:443–4. 63. Triaridis S, Kyrgidis A. Peer review and journal impact factor: the two pillars of contemporary medical publishing. Hippokratia. 2010;14(Suppl 1):5–12. 64. The impact factor game. It is time to find a better way to assess the scientific literature. Plos Med. 2006;3:e291. 65. Seglen PO. Why the impact factor of journals should not be used for evaluating research. BMJ. 1997;314:498–502. 66. Ng KH. Exploring new frontiers of electronic publishing in biomedical science. Singapore Med. J. 2009;50:230–4. 67. Davis PM, Walters WH. The impact of free access to the scientific literature: a review of recent research. J. Med. Libr. Assoc. Jmla. 2011;99:208–17. ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA Prof. Doutora Margarida Lima Hospital de Santo António, Centro Hospitalar do Porto Largo Professor Abel Salazar, 1 4099-001 PORTO - Portugal Telefone: + 351 22 2077500 [email protected] NASCER E CRESCER revista de pediatria do centro hospitalar do porto ano 2013, vol XXII, n.º 1 Quadro 1 – Principais tipos de documentos e suas características Tipos Quadro 2 – Tipos de textos científicos publicados em revistas científicas de edição periódica Características Ensaio Estuda determinado assunto de forma menos aprofundada que um tratado, expondo ideias e opiniões com base em pesquisas empíricas. Resenha Relata o resultado da avaliação de uma nova publicação (livro ou revista). Resenha crítica Faz a apreciação crítica de um texto e discute as ideias nele contidas, fazendo um juízo de valor acerca do assunto. Crítica Aprecia o mérito de uma obra literária, artística, cientifica, etc. Sinopse Apresenta de forma concisa um artigo, uma obra ou outro documento. Resumo Faz a síntese das principais ideias de um texto de forma analítica e compreensiva. Artigo científico Relata formalmente os resultados ou progressos obtidos em determinada investigação, ou descreve a situação de uma questão técnica ou científica. Monografia Trabalho académico onde o autor expõe em detalhe o estudo de um determinado tema, sendo frequentemente usado como “trabalho de licenciatura” ou trabalho de conclusão de curso de pós-graduação. Dissertação Trabalho académico onde o autor descreve os resultados de um trabalho experimental ou expõe o estudo de um tema delimitado, devendo evidenciar conhecimento do assunto e capacidade de sistematização. É feito sob a orientação, visando à obtenção do grau de Mestre. Tese Trabalho académico onde o autor defende uma ideia e sustenta sua argumentação através dos resultados de uma investigação detalhada sobre o tema. É feita sob a orientação, visando à obtenção do grau de Doutor. Projeto de investigação Descreve os objetivos, o plano, as fases e procedimentos de um processo de investigação, sendo um documento orientador das acções a ser realizadas. Artigos originais Artigos originais, no formato convencional (Original papers) Artigo original (forma clássica) Ensaios clínicos (Clinical trials) Estudos observacionais epidemiológicos (Observational epidemiological studies) Outras variantes Artigos curtos (Short reports) Cartas científicas (Scientific letters or Research letters)* Estudos de casos e de séries de casos Estudos de casos (Case reports) Estudos de séries de casos (Serial case reports) Estudos técnicos (Technical reports) Estudos de validação (Validation studies) Ensaios pictóricos (Pictorial assays) Artigos de revisão (Reviews) Revisões narrativas (Reviews) Revisões sistemáticas (Systematic reviews) Revisões sistemáticas com meta-análise (Systematic reviews with metanalysis) Artigos de opinião (Opinion articles) Artigos históricos (Historical articles) Outros textos científicos Conferências (Conferences) Conferências de consensos (Consensus conferences) Palestras (Lectures) Normas orientadoras (Guidelines) Editoriais (Editorials) Cartas ao editor (Letters to the editors) Comentários (Comments) Notícias de denúncia (Retraction notices) Outros tipos * Algumas revistas admitem a publicação de artigos muito curtos redigidos na forma de cartas ao editor (Research Letters ou Scientific Letters). Relata a investigação já realizada e especifica os passos Relatório técnicodados, os resultados obtidos, a análise/interpretação dos -científico dados e as conclusões estabelecidas. Ficha de leitura É um sumário resultante da leitura de um documento, que reúne as informações relevantes com vista à sua consulta e utilização posteriores. educação científica scientific education 55 NASCER E CRESCER revista de pediatria do centro hospitalar do porto ano 2013, vol XXII, n.º 1 Quadro 3 – Estrutura básica de um artigo científico Estrutura IMRAD Introdução Questões abordadas, em geral Questões abordadas, em artigos médicos Qual é o problema e Questões específicas abordadas e qual a sua pertinência? objectivos do estudo Quadro 4 – Conteúdos das secções de um artigo científico Secção Resumo • Como pode ser transmitida a relevância do estudo e explicado o que foi feito, o que foi encontrado e o seu significado em poucas palavras? Introdução • Como se enquadra o estudo no que já é conhecido sobre o assunto? • Qual foram os problemas que justificaram a sua realização? • Quais foram os objetivos e as hipóteses de trabalho? • Qual é a sua originalidade, pertinência e relevância? Material e Métodos • Como foi abordado o problema? • Qual foi o desenho do estudo e onde foi realizado? • Para que população se pretende generalizar os resultados? • Qual foi o tamanho da amostra? • Qual foi o modo de seleção dos participantes (aleatória, não aleatória)? • Quais os critérios de elegibilidade (inclusão e exclusão) dos participantes? • Quais foram os equipamentos, materiais e métodos usados? Resultados • O que foi encontrado? • Que medidas de tendência central e de dispersão são mais adequadas para descrever os dados? • Qual é a melhor forma de os ilustrar (tabelas e figuras)? • Que testes estatísticos foram usados e com que objetivo? • Qual o significado estatístico dos dados? Discussão • Quais são os pontos fortes e os pontos fracos do estudo? • Qual é o significado dos achados? • Como podem ser comparados com os de outros estudos publicados? • Qual é a sua relevância? Agradecimentos • Quem ajudou e de que pontos de vista (financeiro, logístico, técnico, outros)? Contribuição de autoria • Qual foi a contribuição de cada um dos autores para o planeamento do estudo, para a sua realização, para o tratamento e interpretação dos dados e para a redação do artigo? Conflitos de interesses • Há algo que deva ser referido por ter, ainda que potencialmente, condicionado/interferido com o planeamento do estudo, a sua condução e/ou a interpretação dos resultados? Referências bibliográficas • Quais são os trabalhos que devem ser citados para justificar a realização do estudo, para documentar os métodos usados, para interpretar os resultados obtidos e para demonstrar a sua importância? Desenho do estudo Local ou locais onde foi realizado e nível de cuidados de saúde Métodos (ou Material Como foi abordado? e Métodos) Caraterização da população e da amostra (tamanho, dados socio-demográficos, etc.) Modo de selecção dos participantes Critérios de elegibilidade (inclusão e exclusão) Intervenções realizadas (incluindo tratamentos recebidos) Desfechos (end-points) avaliados Resultados O que foi encontrado? Resultados mais relevantes Discussão Qual é o significado dos achados? Conclusões mais relevantes e aplicações clínicas directas O Resumo deve reflectir a estrutura básica e o conteúdo do artigo, mencionando apenas os aspectos mais relevantes. Abreviatura: IMRAD – Introduction, Methods, Results And Conclusions 56 educação científica scientific education Conteúdo NASCER E CRESCER revista de pediatria do centro hospitalar do porto ano 2013, vol XXII, n.º 1 Quadro 5 – Principais características dos diversos tipos de artigos e textos científicos Tipos de textos científicos Artigos originais (forma clássica) Artigos primários (publicação de resultados originais) Tipos de textos científicos Ref.as • Descrevem resultados inéditos da investigação. • São geralmente consideradas as seguintes secções: Resumo, Introdução, Material e Métodos, Resultados, Discussão, Conclusões (que podem ser ou não integradas na secção Discussão), Agradecimentos, Bibliografia. Tipos específicos • Ensaios clínicos com medicamentos: descrevem resultados, preliminares ou definitivos, de estudos realizados com medicamentos de uso humano. • Estudos observacionais epidemiológicos: descrevem os resultados de estudos de natureza epidemiológica. (33,34) Estudos de casos • Descrições de casos individuais, que se distinguem pelas suas características: novas doenças, novos casos de doenças raras, associações de doenças raras, complicações de procedimentos técnicos, etc. Não são aceites por todas a revistas e as que admitem a sua publicação impõem geralmente limites no número de palavras ou (12-16) caracteres, ilustrações e referências e até no número de autores. • Geralmente têm a seguinte estrutura: Resumo; Introdução; Descrição do caso; Discussão; Bibliografia. Estudos de séries de casos • Descrições de séries de casos que têm em comum determinadas características: tipo de doença, abordagem terapêutica, etc. Não são aceites por todas a revistas e aquelas que admitem a sua publicação impõem geralmente limites no número de palavras ou caracteres, ilustrações e referências e até no número de autores. • Geralmente têm a seguinte estrutura: Resumo; Introdução; Descrição da série de casos; Discussão; Bibliografia. (17,18) Artigos de inovação técnica ou Notas técnicas • Descrevem uma nova técnica ou procedimento técnico específico ou a modificação de uma técnica ou procedimento anteriormente descrito, um novo equipamento ou dispositivo ou uma nova aplicação para os mesmos. Não são aceites por todas a revistas e aquelas que admitem a sua publicação impõem geralmente limites no número de palavras ou caracteres, ilustrações e referências e até no número de autores. • Geralmente têm a seguinte estrutura: Resumo, Introdução, Material e Métodos; Discussão; Bibliografia. (19) Estudos de validação • Descrevem a validação de um instrumento de colheita de dados (ex.: questionário) ou de medida (ex.: equipamento) e estudos de precisão ou de um teste para diagnóstico (estudos de precisão diagnóstica) ou avaliação do prognóstico, para uma determinada (39-44) população e os respetivos procedimentos. diagnóstica Ensaios pictóricos • Têm caráter educativo e dão ênfase em uma imagem (ex. radiografia) ou grupo de imagens que são o centro da atenção. O texto é curto e serve fundamentalmente para realçar os aspectos mais relevantes da imagem e o seu significado. Normalmente permitem um grande número de figuras, mas um número limitado de referências. Revisões (narrativas) • Reúnem a informação relevante e actual sobre determinado assunto. Em muitas revistas a sua publicação é feita por convite dos editores. Geralmente é permitido um maior número de referências do que nos artigos originais. (21-23) • Devem ser considerados as seguintes secções: Resumo, Introdução, revisão propriamente dita, com a estrutura e as subsecções adequadas ao conteúdo, Bibliografia. (20) Artigos secundários (revisão de artigos • Apresentam a revisão da literatura sobre determinado assunto, segundo uma metodologia pré-definida de previamente Revisões sistemáticas pesquisa, apreciação crítica e síntese da informação. publicados) • São revisões sistemáticas em que são usadas técnicas estatísticas (meta-análise) para combinar os resultados (24-29) Revisões sistemáticas dos estudos e para os comparar entre si. Juntamente com as revisões sistemáticas, são um dos principais com meta-análise pilares da medicina baseada em evidências. Outros textos Editoriais • Artigos curtos da responsabilidade do corpo editorial da revista, escritos pelos editores ou a convite dos mesmos. Podem assumir diversas formas e ter diferentes objetivos: revisão curta sobre determinado tema, crítica a artigos originais, abordagem breve de um tema actual, etc. Servem fundamentalmente para chamar a atenção dos leitores para o assunto. (31) Cartas ao editor • Cartas curtas, escritas pelos leitores e dirigidas aos editores, pertencendo a este últimos a decisão de as publicar ou não. Podem incluir comentários a artigos previamente publicados na revista e, neste caso, os autores desses artigos podem ser convidados pelo editor a responder. Também podem ser usadas para chamar à atenção para determinados assuntos ou apresentar novas hipóteses. • Algumas revistas admitem que as cartas ao editor sejam usadas para apresentar de uma forma resumida casos clínicos ou resultados de investigação (cartas científicas ou “scientific letters”). As ilustrações, quando permitidas, são em número muito limitado (ex. uma tabela e uma figura), assim como o número de referências (ex. até cinco). (30) Comentários • Textos científicos curtos que apresentam a experiência dos autores em determinado assunto, nos quais estes emitem sua opinião sobre um assunto controverso ou um artigo publicado por outros. Podem ser redigidos a convite ou por iniciativa dos próprios autores. (32) educação científica scientific education 57 NASCER E CRESCER revista de pediatria do centro hospitalar do porto ano 2013, vol XXII, n.º 1 Quadro 6 – Guidelines para a redacção de artigos médicos Tipo de estudos Experimentais Modalidade Acrónimo Ref.as CONSORT (33,34) Estudos observacionais epidemiológicos STROBE (35,36) Estudos baseados na recolha de dados clínicos de rotina RECORD (37,38) STARD (39,40) Estudos de análise de prognóstico de marcadores tumorais REMARK (45) Estudos de associação genética STREGA (46)) STROBE-ME (47) Estudos preditivos de risco genético GRIPS (49) Estudos de imunogenómica STREIS (50) Revisões sistemáticas com meta-análise de estudos observacionais epidemiológicos MOOSE (26) QUOROM* (27) PRISMA (28) Ensaios clínicos aleatorizados e controlados e outros estudos médicos interventivos Estudos de precisão diagnóstica Estudos primários Observacionais Estudos observacionais de epidemiologia molecular Estudos secundários Revisões sistemáticas e meta-análises de ensaios randomizados e controlados Revisões sistemáticas e meta-análises de estudos que avaliam intervenções na área dos cuidados de saúde Para informação mais detalhada, sugere-se visita ao portal Equator Network (http://www.equator-network.org) * Substituído por PRISMA (28) Quadro 7 – Pecados capitais na redação de artigos científicos originais • Frases demasiado longas. • Conversa redundante. • Informação supérflua. • Ideias não estruturadas. • Erros ortográficos ou gramaticais. • Uso de abreviaturas sem pré-definição. • Não utilização de abreviaturas pré-definidas. • Tradução ou cópia literal. • Imagens e/ou tabelas ilegíveis e/ou sem legenda adequada. • Duplicação de informação (texto, tabelas e figuras). • Discussão dos resultados na secção “Resultados”. • Apresentação de resultados na secção “Discussão”. • Introdução e Discussão que parecem revisões da literatura. • Citações que não constam na lista de referências. • Referências que não são citadas no texto. • Erros de citação / referenciação. • Falta de normalização das referências. 58 educação científica scientific education NASCER E CRESCER revista de pediatria do centro hospitalar do porto ano 2013, vol XXII, n.º 1 A B C MATERIAL MÉTODOS TÍTULO Autores TÍTULO Autores ILUSTRAÇÕES (Tabelas; Figuras) Legendas RESUMO Palavras-chave ABSTRACT Key-words RESUMO Palavras-chave ABSTRACT Key-words RESULTADOS MATERIAL MÉTODOS INTRODUÇÃO INTRODUÇÃO RESULTADOS MATERIAL MÉTODOS DISCUSSÃO DISCUSSÃO REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Contribuições de autoria RESULTADOS com as respetivas ILUSTRAÇÕES legendadas Agradecimentos Conflitos de interesses DISCUSSÃO REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Contribuições de autoria Contribuições de autoria Agradecimentos Conflitos de interesses Agradecimentos Conflitos de interesses RESUMO ABSTRACT Palavras-chave Key-words ILUSTRAÇÕES Tabelas Legendas das figuras Figuras REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS TÍTULO Autores Figura 1 – Diagrama ilustrativo da sequência de redação das secções que integram um artigo científico (A) e das sequências de apresentação no artigo submetido para publicação (B) e no artigo publicado (C). educação científica scientific education 59 PRÉMIO NASCER E CRESCER MELHOR ARTIGO ORIGINAL 2012 A DIRECÇÃO DA REVISTA NASCER E CRESCER INSTITUIU O PRÉMIO ANUAL PARA O MELHOR ARTIGO ORIGINAL PUBLICADO NA REVISTA. ESTA INICIATIVA VISA PROMOVER E INCENTIVAR A INVESTIGAÇÃO CIENTÍFICA NA ÁREA DA PEDIATRIA E PERINATOLOGIA. REGULAMENTO 1. O Prémio será destinado aos autores do melhor Artigo Original publicado em cada ano na revista Nascer e Crescer 2. O Prémio equivalerá a um certificado e a um valor em dinheiro de 1 000,00 € (mil euros), que será entregue ao primeiro autor, caso haja mais de um. 3. Um mesmo autor pode concorrer com mais de um Artigo Original 4. Todos os Artigos Originais serão candidatos ao Prémio, salvo indicação em contrário expressa pelos Autores 5. O processo de avaliação será conduzido por um júri de seleção a ser escolhido oportunamente pelos editores da revista 6. Na avaliação dos Artigos Originais, o júri de seleção analisará os seguintes itens: a) Relevância e originalidade b) Clareza e pertinência dos objectivos c) Descrição dos métodos/procedimentos e análise estatística adequados d) Apresentação clara e sintética dos resultados e) Discussão fundamentada f ) Importância para o avanço do conhecimento. Potencial de aplicabilidade e impacto dos resultados 7. Não caberá recurso contra as decisões do júri 8. A divulgação da atribuição do prémio será feita no 3.º número da revista Nascer e Crescer de cada ano 9. Cabe aos editores da revista Nascer e Crescer decidir sobre eventuais omissões neste regulamento NASCER E CRESCER revista de pediatria do centro hospitalar do porto ano 2013, vol XXII, n.º 1 INSTRUÇÕES AOS AUTORES A Revista NASCER E CRESCER dirige-se a todos os profissionais de saúde com interesse na área da Saúde Materno Fetal e Neonatal e publica artigos científicos relacionados com a Pediatria, Pediatria Baseada na Evidência, Saúde Mental da Infância e Adolescência, Bioética e Gestão Hospitalar. Poderão ser publicados artigos provenientes de todos os países de língua oficial portuguesa, bem como de outros países se redigidos em português, espanhol, inglês ou francês. Os Editoriais, os artigos de Homenagem e artigos de âmbito cultural são publicados a pedido da Direcção da Revista. A revista publica artigos originais de investigação, artigos de revisão, casos clínicos e artigos de opinião. Os artigos propostos não podem ter sido objecto de qualquer outro tipo de publicação. As opiniões expressas são da inteira responsabilidade dos autores. Os artigos publicados ficarão de inteira propriedade da Revista e não poderão ser reproduzidos, no todo ou em parte, sem prévia autorização dos editores. MANUSCRITO Os trabalhos devem ser endereçados ao Diretor da revista para o seguinte endereço eletrónico [email protected] como documento anexo em qualquer versão actual de Microsoft Word, acompanhados da declaração de autoria. Os artigos estão sujeitos a um processo de revisão e cabe ao Editor a responsabilidade de os: a) aceitar sem modificações, b) aceitar após alterações propostas, ou c) rejeitar, com base no parecer de pelo menos dois revisores que os analisarão de forma anónima. Os pareceres serão sempre comunicados aos autores. CONSENTIMENTO INFORMADO E APROVAÇÃO PELA COMISSÃO DE ÉTICA É da responsabilidade dos autores garantir que são respeitados os princípios éticos e deontológicos, bem como, a legislação e as normas aplicáveis, conforme recomendado na Declaração de Helsínquia. Nos estudos experimentais, é obrigatório que os autores mencionem a existência e aplicação de consentimento informado dos participantes, assim como a aprovação do protocolo pela Comissão de Ética. É obrigatória declaração de conflito de interesses ou financiamento. NORMAS DE PUBLICAÇÃO A Revista Nascer e Crescer subscreve os requisitos para apresentação de manuscritos a revistas biomédicas elaboradas pela Comissão Internacional de Editores de Revistas Médicas (Uniform Requirements for Manuscripts submitted to biomedical journals. http://www.icmje.org. Updated July 2011). O trabalho deve ser apresentado na seguinte ordem: 1 – Título em português e em inglês; 2 – Autores; 3 – Resumo em português e inglês. Palavras-chave e Keywords; 4 – Corpo do artigo; 5 – Referências Bibliográficas; 6 – Figuras; 7 – Quadros; 8 – Legendas; 9 – Agradecimentos e esclarecimentos. As páginas devem ser numeradas segundo a sequência referida atrás. TÍTULOS E AUTORES – O título deve ser o mais conciso e explícito possível, escrito na primeira página, em português e em inglês, não mencionando a identificação da instituição onde decorreu o estudo. – A indicação dos autores deve ser feita pelo nome clínico ou com a(s) inicial(ais) do(s) primeiro(s) nome(s), seguida do apelido e devem constar as afiliações profissionais. – Os contactos do autor responsável pela correspondência devem incluir endereço postal, endereço eletrónico e telefone. RESUMO E PALAVRAS-CHAVE – O resumo deverá ser redigido na língua utilizada no texto e sempre em inglês, devendo evitar-se abreviaturas. – Nos artigos originais deverá compreender no máximo 250 palavras e ser elaborado segundo o seguinte formato: Introdução, Objectivos, Material e Métodos, Resultados e Conclusões. – Nos artigos de revisão deverá compreender no máximo 250 palavras e ser estruturado da seguinte forma: Introdução, Objectivos, Desenvolvimento e Conclusões. – Nos casos clínicos, não deve exceder 150 palavras e deve ser estruturado em Introdução, Caso Clínico e Discussão/Conclusões. – Abaixo do resumo deverá constar uma lista de três a dez palavras-chave, em Português e Inglês, por ordem alfabética, que servirão de base à indexação do artigo. Os termos devem estar em concordância com o Medical Subject Headings (MeSH). TEXTO – O texto poderá ser apresentado em português, inglês, francês ou espanhol. – Os artigos originais de investigação devem ser elaborados com a seguinte organização: Introdução; Material e Métodos; Resultados; Discussão e Conclusões. – Os artigos de revisão devem obedecer à seguinte estrutura: Introdução, Objectivos, Desenvolvimento e Conclusões. – Os casos clínicos devem ser exemplares, devidamente estudados e discutidos e conter uma breve introdução, a descrição do(s) caso(s) e uma discussão sucinta que incluirá uma conclusão sumária. – As abreviaturas utilizadas devem ser objecto de especificação. Quando necessária a sua utilização, devem ser definidas na primeira vez que são mencionadas no texto. Quando usadas mais do que seis, recomenda-se a inclusão de um quadro onde todas serão especificadas. Não se aceitam abreviaturas nos títulos dos trabalhos. – Os parâmetros ou valores medidos devem ser expressos em unidades internacionais (SI units, The SI for the Health Professions, WHO, 1977), utilizando para tal as respectivas abreviaturas adoptadas em Portugal. – Os números de 1 a 10 devem ser escritos por extenso, excepto quando têm decimais ou se usam para unidades de medida. Números superiores a 10 são escritos em algarismos árabes, excepto se no início da frase. – Relativamente aos resultados, a informação não deverá ser referida em duplicado no texto e nos quadros / tabelas, bastando salientar no texto os principais citados na figura. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS – As referências devem ser classificadas e numeradas por ordem de entrada no texto, com algarismos árabes, formatados sobrescritos. – Referências sequenciais devem ser feitas indicando apenas a primeira e a última, unidas por hífen (ex.: 4-7). Serão no máximo 40 para artigos originais, 15 para casos clínicos e 80 para artigos de revisão. – Os autores devem verificar se todas as referências estão conformes aos Uniform Requirements for Manuscript submitted to biomedical journals (www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html) e se utilizam normas de publicação instructions for authors 61 NASCER E CRESCER revista de pediatria do centro hospitalar do porto ano 2013, vol XXII, n.º 1 os nomes abreviados das publicações adoptadas pelo Índex Medicus. Os autores devem consultar a página NLM’s Citing Medicine relativamente às recomendações de formato para os vários tipos de referência. Seguem-se alguns exemplos: a) Revista médica: listar os primeiros seis autores, seguidos de et al (em itálico) se ultrapassar 6, título do artigo, nome da revista, ano, volume e páginas. Ex.: Haque KN, Zaidi MH, Haque SK, Bahakim H, el-Hazmi M, el-Swailam M, et al. Intravenous Immunoglobulin for prevention of sepsis in preterm and low birth weight infants. Pediatr Infect Dis 1986; 5: 622-65. b) Capítulo em livro: autor(es), título do capítulo, nome(s) do(s) Editor(es), título do livro, número da edição, cidade e nome da casa editora, ano de publicação, primeira e última páginas do capítulo. Ex.: Phillips SJ, Whisnant JP. Hypertension and stroke. In: Laragh JH, Brenner BM, editors. Hypertension: pathophysiology, diagnosis, and management. 2nd ed. New York: Raven Press; 1995. p. 465-78. c) Livro: autor(es), título do livro, número da edição, cidade e nome da casa editora, ano de publicação e número de página. Ex.: Jenkins PF. Making sense of the chest x-ray: a hands-on guide. 2nd. London: Taylor & Francis; 2013. p. 120. d) Referência electrónica: artigo de revista em formato electrónico. Ex.: Jeha G, Kirkland J. Etiology of hypocalcemia in infants and children. Janeiro, 2010. (Acedido em 8 de Maio de 2013). Disponível em: http://www.uptodate.com. FIGURAS E QUADROS – Todas as ilustrações deverão ser apresentadas em formato digital de boa qualidade. – Cada quadro e figura deverá ser numerado sequencialmente, em numeração árabe, por ordem de referência no texto, ser apresentado em página individual e acompanhado de título e legenda explicativa quando necessário. – Todas as abreviaturas ou símbolos necessitam de legenda. – Se a figura ou quadro é cópia de uma publicação ou modificada, deve ser mencionada a sua origem e autorização para a sua utilização quando necessário. – Fotografias ou exames complementares de doentes deverão impedir a sua identificação devendo ser acompanhadas pela autorização para a sua publicação dada pelo doente ou seu responsável legal. – O total de figuras e quadros não deve ultrapassar os oito para os artigos originais e cinco para os casos clínicos. As figuras ou quadros coloridos, ou os que ultrapassam os números atrás referidos, serão publicados a expensas dos autores. AGRADECIMENTOS E ESCLARECIMENTOS Os agradecimentos e indicação de conflito de interesses de algum dos autores ou financiamento do estudo devem figurar na última página. MODIFICAÇÕES E REVISÕES No caso do artigo ser aceite mas sujeito a modificações, estas devem ser realizadas pelos autores no prazo de quinze dias. As provas tipográficas serão enviadas aos autores em formato electrónico, contendo a indicação do prazo de revisão em função das necessidades de publicação da Revista. O não respeito do prazo desobriga a aceitação da revisão dos autores, sendo a mesma efectuada exclusivamente pelos serviços da Revista. CARTAS AO EDITOR As Cartas ao Editor deverão constituir um comentário a um artigo da revista ou uma breve nota sobre uma importante nova prática clínica. Não devem exceder as 500 palavras e ter um máximo de 5 referências bibliográficas. ESTRUTURA DOS ARTIGOS – NORMAS DE PUBLICAÇÃO Figuras e Quadros Bibliografia Número total máximo Número máximo de referências 5000 . Introdução/Objectivo . Material e Métodos . Resultados . Discussão . Conclusões 8 40 2500 . Introdução (breve) . Caso(s) Clínico(s) . Discussão (com conclusão) 5 15 3 a 10 5000 . Introdução . Métodos . Desenvolvimento . Discussão (com conclusões) 8 80 _ 500 _ _ Resumo Tipo de artigo Número máximo de palavras Texto Estrutura Artigos originais de investigação 250 . Introdução/Objectivo . Material e Métodos . Resultados . Conclusões Casos Clínicos 150 . Introdução . Caso(s) clínico(s) . Discussão/Conclusões Artigos de revisão 250 . Introdução . Objectivos . Desenvolvimento . Conclusões Carta ao Editor _ 62 normas de publicação instructions for authors _ Palavras-chave (Português e Inglês) Número máximo de palavras (excluindo Referências e Ilustrações) 3 a 10 3 a 10 Estrutura 5 NASCER E CRESCER revista de pediatria do centro hospitalar do porto ano 2013, vol XXII, n.º 1 INSTRUCTIONS FOR AUTHORS The Journal NASCER E CRESCER is addressed to all professionals of health with interest in the area of Maternal, Fetal and Child/Adolescent Health and publishes scientific articles related with Paediatrics, Evidence Based Paediatrics , Mental Health, Bioethics and Health Care Management. The journal accepts manuscripts from all countries of Portuguese language, as well as other countries written in Portuguese, English and Spanish. The Editorials, the articles of Homage and articles of cultural scope are published under request of the Direction of the journal. The Journal publishes original articles, review articles, case reports and opinion articles. The articles submitted must not have been published previously in any form. The opinions therein are the full responsibility of the authors. Published articles will remain the property of the Journal and may not be reproduced, in full or in part, without the prior consent of the editors. MANUSCRIPT Manuscripts for publication should be addressed to the editor of the journal: NASCER E CRESCER, Revista de Pediatria do Centro Hospitalar do Porto to [email protected] Manuscripts should be saved in Word and must be accompanied by the declaration of authorship by all authors. Submitted articles should follow the instructions below, and are subject to an editorial screening process based on the opinion of at least two anonymous reviewers. Articles may be: a) accepted with no modifications, b) accepted with corrections or modifications, c) or rejected. This is based opinion of at least two reviewers who review anonymously. Authors will always be informed of the reasons for rejection and of the comments of the experts. INFORMED CONSENT AND APPROVAL BY THE ETHICS COMMITTEE It is responsibility of the authors to guarantee the respect of the ethical and deontological principles, as well as legislation and norms applicable, as recommended by the Helsinki Declaration. In research studies it is mandatory to have the written consent of the patient and the approval of the Ethics Committee, statement of conflict of interest and financial support. MANUSCRIPT PREPARATION Nascer e Crescer complies with the recommendations of the International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE) (Uniform requirements for manuscripts submitted to biomedical journals. http://www.icmje.org. Updated July 2011). All the components of the paper, including images must be submitted in electronic form. The papers must be presented as following: 1 - Title in Portuguese and English; 2 - Authors; 3 - Abstract in Portuguese and English and keywords; 4 - Text; 5 - References; 6 - Figures; 7 - Tables; 8 - Legends; 9 – Acknowledgements and clarifications. Pages should be numbered according the above sequence. If a second version of the paper is submitted, this should also be sent in electronic format. TITLE AND AUTHORS - The title should be concise and revealing, written on the first page, in Portuguese and English, not mentioning the identification of the institution where the study was held. - The indication of the authors should be made by the clinical name (s) or with initial (s) (s) first (s) name (s), followed by the surname and should include professional affiliations. - At the end of the page must include: organizations, departments or hospital services of the author(s); the name of the Institutions where the study was performed; the contact details of the corresponding author (postal address, electronic address and telephone). ABSTRACT AND KEYWORDS - The abstract should be written in the same language of the text and always in Portuguese and English. Do not use abbreviations. - Original articles should contain no more than 250 words and the abstract should consist of labelled Background, Material and Methods, Results and Conclusions. - Review articles should contain no more than 250 words and must be structured: Introduction, Objectives, Development and Conclusions. - Case Reports should contain no more than 150 words and the abstract should consist of labelled Introduction, Case report and Discussion/ Conclusions. - Each abstract should be followed by the proposed keywords in Portuguese and English in alphabetical order, minimum of three and maximum of ten, as a basis for indexing Article. Use terms from the Medical Subject Headings from Index Medicus (MeSH). TEXT - The text may be written in Portuguese, English, French or Spanish. - The original articles should contain the following sections: Introduction; Material and Methods; Results; Discussion and Conclusions. - The structure of review articles should include: Introduction; Objectives, Development and Conclusions. - The case reports should be unique cases duly studied and discussed. They should contain: a brief Introduction, Case description and a succinct discussion including a summary conclusion. - Any abbreviation used should be spelled out the first time they are used. When used more than six, it is recommended to include a table where all be specified. Abbreviations are not accepted in the titles of papers. - Parameters or values measured should be expressed in international (SI units, The SI for the Health Professions, WHO, 1977), using the corresponding abbreviations adopted in Portugal. - Numbers 1 to 10 should be written in full, except in the case of decimals or units of measurements. Numbers above 10 are written as figures except at the beginning of a sentence. - With regard to the results, the information should not be referred to in duplicate in the text and tables / charts, being enough emphasize the text cited in the main figure. REFERENCES - References should be noted in the text with subscript Arabic numbers, in order from the first citation. - Referências sequenciais devem ser feitas indicando apenas a primeira e a última, unidas por hífen (ex.: 4-7). They should be limited to 40 for original papers, 15 to case reports and 80 to review articles. - The journal complies with the reference style in the Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals (www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html). Abbreviate journal titles according to the List of Journals Indexed in Index Medicus. Authors should consult NLM’s Citing Medicine for information on its recommended formats for a variety of reference types. Examples: a) Journal: list the first six authors followed by et al to surpass 6, title of the article, name of the journal, year, volume, pages. Ex: Haque KN, Zaidi MH, Haque SK, Bahakim H, el-Hazmi M, el-Swailam M, et al. normas de publicação instructions for authors 63 NASCER E CRESCER revista de pediatria do centro hospitalar do porto ano 2013, vol XXII, n.º 1 Intravenous Immunoglobulin for prevention of sepsis in preterm and low birth weight infants. Pediatr Infect Dis 1986; 5: 622-65. b) Chapters of books: author(s), title of the chapter or contribution, name and initials of the editors, title of book preceded by ‘In:’, number of edition, city and name of publisher, year of publication, first and last page of the chapter. Ex: Phillips SJ, Whisnant JP. Hypertension and stroke. In: Laragh JH, Brenner BM, editors. Hypertension: pathophysiology, diagnosis, and management. 2nd ed. New York: Raven Press; 1995. p. 465-78. c) Book: author(s), title of book, number of edition, city and name of publisher, year of publication, page. Ex: Berne E. Principles of Group Treatment. New York: Oxford University Press, 1966:26. d) Online reference: Journal article on the Internet: Ex.: Jeha G, Kirkland J. Etiology of hypocalcemia in infants and children. January, 2010. (Accessed 8 May 2013). Available at: http://www.uptodate.com. TABLES AND FIGURES - All illustrations should be in digital format of high quality. - Each table and figure should be numbered in sequence, by Arabic numerals, in the order in which they are referenced in the text. They should each have their own page and bear an explanatory title and caption when necessary. - All abbreviations and symbols need a caption. - If the illustration has appeared in or has been adapted from copyrighted material, include full credit to the original source in the legend and provide an authorization if necessary. - Any patient photograph or complementary exam should have patients’ identities obscured and publication should have been authorized by the patient or legal guardian. - The total number of figures or tables must not exceed eight for original articles and five for case reports. Figures or tables in colour, or those in excess of the specified numbers, will be published at the authors’ expense in the paper version. ACKNOWLEDGMENTS AND CLARIFICATIONS The acknowledgments and the conflict of interests must be published at the last page. All authors are required to disclose all potential conflicts of interest. All financial and material support for the research and the work should be clearly and completely identified in an Acknowledgment section of the manuscript. MODIFICATIONS AND REVISIONS If the paper is accepted subject to modifications, these must be submitted within fifteen days of notification. Proof copies will be sent to the authors in electronic form together with an indication of the time limit for revisions, which will depend on the Journal’s publishing schedule. Failure to comply with this deadline will mean that the authors’ revisions may not be accepted, any further revisions being carried out by the Journal’s staff. LETTERS TO THE EDITOR Letters to the Editor should be a comment to scientific manuscript or a small note about an important new clinical practice. A letter should not exceed 500 words and have a maximum of 5 references. FORM OF MANUSCRIPTS Abstract Article Original articles Case Reports Review articles Letters to the Editor 64 Maximum words 250 150 250 Sections Keywords (Portuguese and English) Text Maximum words (excluding References and Tables) Sections Tables and Figures References Maximum Maximum 8 40 . Background . Methods . Results . Conclusions 3 a 10 5000 . Introduction/Aim . Methods . Results . Discussion . Conclusions . Introduction . Case report . Discussion/ Conclusions 3 a 10 2500 . Introduction (short) . Clinical Case . Discussion (including conclusions) 5 15 3 a 10 5000 . Introduction . Methods . Main text . Discussion (including conclusions) 8 80 _ 500 _ 5 . Introduction . Aim . Results . Conclusions _ normas de publicação instructions for authors _ _ " " !LGÏ !LG S0 !LGÏ 0ORTU RTUGGAL GAL A s4E s LEFO EF NE NE s s &AX & s#2#,X#ON #OO TRIB RIBUINT IN EN E N s s# #AP A 3OCIIAL AL€ € #ØD #Ø #ØD ØD OS ESPECIALISTAS APROVAM... INFORMAÇÕES ESSENCIAIS COMPATÍVEIS COM O RCM: UL-250, 250 mg, cápsula e pó para suspensão oral. Cada saqueta/cápsula contém 250 mg de células liofilizadas de Saccharomyces boulardii. Indicações terapêuticas: Indicado, como normalizador da flora intestinal e antidiarreico microrgânico, nas situações em que existam alterações do ecossistema intestinal, designadamente: diarreias a rotavírus em crianças. Quando é possível determinar o agente etiológico e para o qual exista terapêutica específica, UL-250 como regularizador da flora intestinal, constituirá um adjuvante sintomático no tratamento da diarreia em associação com reidratação. O nível de reidratação com soluções orais ou intravenosas deve ser ajustada à gravidade da diarreia, idade e características especiais do doente (doenças concomitantes). Não indicado em crianças com idade inferior a 3 meses. Posologia e modo de administração: 1 cápsula ou 1 saqueta, 3 vezes por dia. Modo de administração: Pó para suspensão oral: Crianças com idade superior a 2 anos: Deitar o conteúdo de uma saqueta num copo de água ou de sumo de fruta. Lactentes (3 a 24 meses): Abrir a saqueta e misturar o pó no conteúdo do biberão, agitando bem. Cápsulas: Crianças com idade igual ou superior a 6 anos: Engolir a cápsula sem trincar, com um pouco de líquido. Lactentes (3 a 24meses) e crianças com idade inferior a 6 anos: Abrir a cápsula e misturar o pó no conteúdo do biberão, agitando bem. Contraindicações: Hipersensibilidade à substância ativa ou a qualquer dos excipientes. Doentes com catéter venoso central. Advertências e precauções especiais de utilização ,Z[LTLKPJHTLU[VUqVKL]LZLY\[PSPaHKVJVTSxX\PKVZSL]HKVZH[LTWLYH[\YHZZ\WLYPVYLZH¢*8\HUKVWYLZJYP[VJVT\T TLKPJHTLU[VHU[PMUNPJVVYHSV\ZPZ[tTPJVWVKL]LYKPTPU\xKHHZ\HHsqV:HJJOHYVT`JLZIV\SHYKPPMVPHZZVJPHKVHVYPZJVKLM\UNtTPHZ,TJYPHUsHZLU[YLVZLVZHUVZKLPKHKLHYLPKYH[HsqV VYHStLZZLUJPHSUV[YH[HTLU[VKHKPHYYLPHHN\KH,TJHZVZNYH]LZLJVT]}TP[VZHZZVJPHKVZWVKLZLYULJLZZmYPVYLPKYH[HsqVPU[YH]LUVZH,Z[LTLKPJHTLU[VJVU[tTSHJ[VZLWLSVX\LKVLU[LZJVT WYVISLTHZOLYLKP[mYPVZYHYVZKLPU[VSLYoUJPHnNHSHJ[VZLKLMPJPvUJPHKLSHJ[HZLV\THSHIZVYsqVKLNS\JVZLNHSHJ[VZLUqVKL]LT[VTHY<3<3JmWZ\SHZJVU[tTZHJHYVZLWLSVX\LKVLU[LZ JVTWYVISLTHZOLYLKP[mYPVZYHYVZKLPU[VSLYoUJPHnMY\[VZLTHSHIZVYsqVKLNS\JVZLNHSHJ[VZLV\PUZ\MPJPvUJPHKHZHJHYHZLPZVTHS[HZLUqVVKL]LT[VTHY<3W}WHYHZ\ZWLUZqVVYHSJVU[tT frutose, pelo que doentes com problemas hereditários raros de intolerância à frutose não o devem tomar. Interações medicamentosas e outras formas de interação: Diminuição da sua ação quando é prescrito em associação com um medicamento antifúngico oral ou sistémico. Efeitos indesejáveis: Raros: fungémias. Reações de intolerância, principalmente na forma de prurido, pápulas (urticária, erupções, rash), rash cutâneo (localizado ou distribuído por todo o corpo: exantema local ou generalizado). Flatulência. Muito raros: reações alérgicas (pode ocorrer edema de Quincke). Titular da autorização de introdução no mercado: 4LYJR:(,KPMxJPV+<64PYHMSVYLZ(SHTLKH-LYUqV3VWLZU¢¢) (SNtZ+H[HKHYL]PZqVKV[L_[V!Medicamento sujeito a receita médica. Escalão de comparticipação: C. Para mais informação deverá contactar o Titular de AIM. (1) GUARINO ET ALL; Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition 46:S81-S184 © 2008 I`,\YVWLHU:VJPL[`MVY7LKPH[YPJ.HZ[YVLU[LYVSVN`/LWH[VSVN`HUK5\[YP[PVUHUK5VY[O(TLYPJHU:VJPL[`MVY7LKPH[YPJ.HZ[YVLU[LYVSVN`/LWH[VSVN`HUK5\[YP[PVU:aHQL^ZRH/:RVYRH((SPTLU[7OHYTHJVS;OLY :^PKZPUZRP(L[HS)PVZ[Y\J[\YLVMMLJHSTPJYVIPV[HPUOLHS[O`Z\IQLJ[ZHUKWH[PLU[Z^P[OJOYVUPJPKPVWH[OPJKPHYYOLH.HZ[YVLU[LYVSVN`"! )LYNVNUL)LYLaPU,0TWHJ[LJVSVNPX\LKLS»HU[PIPV[OLYHWPL 7SHJLKLZTPJYVVYNHUPZTLZKLZ\IZ[P[\[PVUKHUZSLJVU[YVSLKLZKPHYYOLLZL[JVSP[LZHZZVJPLLZH\_HU[PIPV[PX\LZ7YLZZL4LK "!)\[Z17L[HS+PNLZ[P]L+PZLHZLZ(UK:JPLUJLZ "! Merck Serono é uma divisão da Merck.