Saúde - Jornal da Saúde Angola

O Céu é o Limite
a saúde nas suas mãos
MINISTÉRIO DA SAÚDE
GOVERNO DA REPÚBLICA DE ANGOLA
Ano 5 - Nº 50
Maio
2014
Mensal Gratuito
jornal
Director Editorial: Rui Moreira de Sá
Directora-adjunta: Maria Odete Pinheiro
aude
A
da
N
G
O
Diagnóstico
precoce
e conduta
terapêutica
actual
Sobreviva!
Conheça
os sintomas
Sobreviva a um Acidente Vascular
Cerebral (AVC). Tem de agir rápido. Para isso, deve conhecer os
sintomas. Perceber o que se está
a passar. |32
Como em outros tipos de cancro, a
detecção e tratamento precoce do
cancro da próstata aumentam
as perspectivas de cura. Este
é um tipo de cancro que evolui
lentamente. Mais de 90%
dos casos são detectados
através do PSA e do DRE |18 a 22
Logística
nas unidades
de saúde
Desporto, saúde
e cidadania
O novo campeão
do Petro Atlético
do Huambo
Conheça a história do Nilson. Um
jovem saído de um bairro popular
dos subúrbios de uma cidade
de província que começa a treinar
futebol e, em menos de três anos,
consagra-se como o segundo
melhor marcador no campeonato
nacional de juvenis. Para tanto,
não será alheio o projecto "Futebol
e Cidadania", com palestras constantes sobre valores de moralidade
e comportamento de um verdadeiro cidadão |24
A
Cancro da Próstata
AVC
Gestão de Operações e Logística
é o próximo módulo do programa
de especialização em gestão da
saúde que se realiza de 28 de
Julho a 1 de Agosto, em Luanda.
Gestão da cadeia de abastecimento, dos pacientes, dos materiais,
dos stocks, negociação com
fornecedores. Formadores
doutorados |2
L
Um destes comprimidos
é falsificado
Sabe qual é?
Inspecção Geral da Saúde ensina a reconhecer os "assassinos silenciosos"
O Inspector-geral da saúde, Miguel de Oliveira, enfrenta,
com determinação, esta grande ameaça à saúde pública.
Reuniu a comunicação social, esclareceu que os medicamentos vendidos no mercado informal fogem ao controlo
dos órgãos de fiscalização, pelo que a sua qualidade não é
comprovada e podem ser prejudiciais à saúde. Na ocasião,
a inspectora Júlia Simão conduziu uma palestra onde
explicou em detalhe o que são medicamentos falsificados,
impróprios e ensinou a reconhecê-los. Saiba tudo. | 4 e 6
“
Os medicamentos
contrafeitos
são produzidos de
forma
errada, são
falsificações
criadas apenas com o
objectivo
de fazer lucro fácil e
podem ser danosos
para a saúde"
Hiperactivos
Devido à heterogeneidade
de crianças com comportamentos hiperactivos, considera-se que a melhor das terapias é a multidisciplinar. Há
consenso relativamente à eficácia do tratamento farmacológico e terapia de comportamento.
Casos Reais
Tratar pacientes
queimados no
tempo da guerra
Saiba como na época do conflito
armado, face às dificuldades na
disponibilidade de medicamentos
e de curativos, um médico e sua
equipe de enfermagem tratavam
pacientes queimados com aloé e
mel. "Os resultados obtidos não
representam uma pretensão de
inovação na terapêutica existente
para as queimaduras. O nosso
objectivo é somente dar relevância
às possibilidades que existem em
qualquer lugar de resolver um dos
problemas de saúde de maior
urgência e prioridade numa população com recursos mínimos", diznos, com a humildade característica dos grandes, o médico Florentino Cue |14 a 16
AcTUALIdAdE
2
Maio 2014 JSa
QUADRO DE HONRA
Empresas Socialmente Responsáveis
Rui MoReiRa de Sá
Director Editorial
O Jornal da Saúde chega gratuitamente às suas mãos graças
ao apoio das seguintes empresas e entidades socialmente
responsáveis que contribuem para o bem-estar dos angolanos
e o desenvolvimento sustentável do país.
[email protected]
A lealdade
Medicamentos falsificados
Ameaça
à saúde pública
Os estudos indicam que a produção e distribuição
de medicamentos falsificados é, aproximadamente,15 vezes mais rentável que o tráfico de cocaína.
É um crime organizado e poderoso.Sendo o risco
de detecção relativamente baixo, quando comparado com os potenciais ganhos económicos,é um
negócio mais do que apetecível e que tende a crescer em todo o mundo.
Sabemos que a saúde dos pacientes tem sofrido
em consequência da toma de medicamentos falsos,ou impróprios para consumo.Muitos morrem.
Quando se fala em medicamentos falsificados referimo-nos a uma panóplia de parâmetros que podem apresentar-se de forma distinta do medicamento original. E a ameaça aumenta com a similaridade que existe entre o medicamento original e
as cópias que são encontradas no mercado.
De acordo com a OMS, os medicamentos falsificados representam um pouco menos de 1% do valor de mercado em países desenvolvidos, onde há
mecanismos de controlo mais eficientes,mas mais
de 50% em sites anónimos na Internet. Os países
em desenvolvimento têm áreas em que mais de
30% dos medicamentos à venda são contrafeitos.
Para além da fiscalização (a operação “Jibóia” inspeccionou recentemente,emAngola,295 instituições,entre farmácias,unidades hospitalares e pontos fronteiriços, apreendeu 86 toneladas de medicamentos impróprios e deteve 55 falsos farmacêuticos), o combate à contrafacção de medicamentos exige consumidores informados e capazes
de reconhecer os produtos ilegais.
Damos destaque nesta edição à iniciativa da Inspecção Geral da Saúde que, este mês, reuniu a comunicação social para uma palestra sobre o assunto. Uma actividade de louvar. A repetir.
A Fundação Lwini lançou o Programa de Intervenção Social“Educar é a Nossa Missão” – ao qual
o Jornal da Saúde se associou.
O programa promove campanhas de sensibilização para a mudança de comportamento e de boas
práticas no seio das famílias e da sociedade.As palestras têm um tema mensal para debate. Convidamos os leitores do JS a desmultiplicarem este
esforço junto às suas unidades de saúde, empresas e instituições, promovendo um encontro de
divulgação e debate sobre cada tema.
O tema central de Junho é a lealdade.
Lealdade quer dizer sincero e honrado.É actuar
com rectidão.É a qualidade de ser verdadeiro: não
mentir; não fraudar; não enganar. É uma honra,
uma qualidade das pessoas.Ser leal é estar ao lado
de alguém, defendendo-o e apoiando-o.
Temas colaterais para Junho:compromisso,sinceridade, administração.
Workshop
Qualidade dos medicamentos
Nos dias 3 a 5 de Junho realiza-se no Instituto Nacional de Saúde Pública o Workshop Nacional sobre Garantia de Qualidade
dos Produtos Farmacêuticos. Na ocasião
será consensualizada a lista nacional de medicamentos essenciais de Angola.
O QUE PROMETEMOS
AO LEITOR
A saúde é um estado de completo bem-estar físico,
mental e social, e não simplesmente a ausência de
doença ou enfermidade. Trata-se de um direito humano fundamental. A conquista de um elevado nível de saúde é a mais importante meta social.
A promoção da saúde pressupõe o desenvolvimento pessoal e social, através da melhoria da informação, educação e reforço das competências que habilitem para uma vida saudável. Deste modo, o leitor fica mais habilitado a controlar a sua saúde, o ambiente, e fazer opções conducentes à sua saúde.
Prometemos contribuir para:
– Melhorar e prolongar a vida do leitor, através da
educação, informação e prevenção da saúde;
– Contribuir para se atingirem os objectivos e metas
da política nacional de saúde e os Objectivos do Milénio, através da obtenção de ganhos em saúde nas
diferentes fases do ciclo de vida, reduzindo o peso
da doença;
– Constituir um referencial de formação e um repositório de informação essencial para os profissionais
de saúde.
Queremos estreitar a relação consigo, incentivando
a sua participação em várias secções do Jornal da
Saúde. Envie-nos os seus textos, comentários e sugestões.
E-mail [email protected]
SMS 932 302 822 / 914 780 462
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FICHA TÉCNICA
Conselho editorial: Prof. Dr. Miguel Bettencourt Mateus, decano da
Faculdade de Medicina a UAN (coordenador), Dra. Adelaide Carvalho, Prof. Dra. Arlete Borges, Dr. Carlos (Kaka) Alberto, Enf. Lic. Conceição Martins, Dra. Filomena Wilson, Dra. Helga Freitas, Dra. Isabel Massocolo, Dra. Isilda Neves, Dr. Joaquim Van-Dúnem, Dra. Joseth de Sousa, Prof. Dr. Josinando Teófilo, Prof. Dra. Maria Manuela
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Director Editorial: Rui Moreira de Sá [email protected];
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Redacção: Francisco Cosme dos Santos; Luís Óscar; Madalena Moreira de Sá; Mara Mota.Correspondentes provinciais: Elsa Inakulo
(Huambo); Diniz Simão (Cuanza Norte); Casimiro José (Cuanza Sul);
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AcTUALIdAdE
Maio 2014 JSa
3
Vacina rotavírus vai salvar a vida
a mais de 10,5 mil crianças por ano
A vacina Rotavírus, destinada a reduzir a
morbilidade e a mortalidade por doenças
diarreicas agudas em crianças menores de
cinco anos de idade,foi lançada no último dia
de Abril, no Huambo, pelo ministro Saúde,
JoséVan-Dúnem,e pela coligação de parceiros do governo angolano para a vacinação infantil.
O Ministro da saúde destacou,na ocasião,que a
vacina contra o rotavírus terá benefícios para a sobrevivência infantil, esperando-se uma redução do
número de óbitos superior a 10,5 mil por ano, assim como uma redução anual do número de casos
de diarreia em cerca de 147 mil, além da poupança
nos custos de tratamento de casos calculada em 8,8
milhões de dólares anualmente.
Em Angola, a taxa de mortalidade em menores
de cinco anos é estimada em 164 por cada mil nados
vivos. Destes, cerca de 17,2 mil a 21,3 mil óbitos
anuais são atribuídos à infecção por esta doença.
JoséVan-Dúnem considerou que esta iniciativa
constitui «um ganho considerável e também um
testemunho do compromisso político do governo
contra as doenças imuno-preveníveis,em cada uma
das 18 províncias»,reforçado com o facto de o Ministério da Saúde ter introduzido, em 2013, a vacina Pneumo-13 no seu Programa Nacional deVacinação.
Ao discursar em nome da Aliança GAVI e dos
parceiros, o chefe da equipa de vacinação da OMS
emAngola,Jean-Marie Kipela,felicitou a decisão do
governo de Angola de introduzir a vacina contra o
rotavírus no programa nacional de vacinação e realçou os seus benefícios na redução das mortes por
diarreia grave.
Com estas acções, os parceiros da Aliança GAVI estão a contribuir substancialmente para o alcance do Objectivo 4 do Desenvolvimento do Milénio (MDG 4),o qual consiste na redução da morbilidade e da mortalidade infantil e também para o
alcance do Objectivo 5 de Desenvolvimento do Milénio (MDG 5),sobre a melhoria da saúde materna.
A Aliança GAVI é uma parceria público-privada
que presta apoio à vacinação infantil,integrando países em desenvolvimento,governos doadores,a Organização Mundial da Saúde, a UNICEF, o Banco
Mundial, a indústria de vacinas, agências técnicas, a
sociedade civil, a Fundação Bill & Melinda Gates e
outros parceiros do sector privado.
II Simpósio de Cardiologia e Cirurgia
Cardíaca é já este mês
Cardiopatia reumática, síndrome coronária aguda, diagnóstico por imagem em cardiologia, tratamento percutâneo da estenose aórtica e tratamento percutâneo da estenose aórtica, são alguns dos temas a serem debatidos no II Simpósio de Cardiologia e Cirurgia Cardíaca, promovido pelo Hospital Josina Machel, em parceria com a Intercontinental Trading Company e o patrocínio do Ministério da Saúde, nos
dias 30 e 31 de Maio no hotel Epic Sana, em Luanda. De acordo coma
organização, o objectivo é o de "dar continuidade à educação médica e proporcionar a troca de experiência entre todos os profissionais que estão a actuar nesta área da medicina no país”. Recorde-se
que cerca de 60% das mortes que ocorrem hoje no mundo são causadas por doenças crónicas não transmissíveis, como a obesidade, diabetes, hipertensão e doenças
cardiovasculares. Desses óbitos, cerca de 80% ocorrem em países em desenvolvimento.
Novos gestores de recursos humanos na saúde
FOTO DE FAMÍLIA Os profissionais de saúde que terminaram este mês, com sucesso, o
módulo de “Recursos humanos e mudança na
saúde” que integra a 2ª edição do Programa de
Especialização em Gestão da Saúde, acompanhados pelas professoras e responsável executiva. Da esquerda para a direita: Armando Dala;
Maria Fernanda João; Márcia da Costa; João Mateus Donga; Malungo Muanza; Maria Fernanda
da Conceição; Alzira Duarte (professora);Francisco Narciso;Amaral Justino Domingos; Rodrina Júnior António; Generosa do Nascimento
(professora); Mateus Lopes; Mário Martins;Teresa Bessa; Lwena Correia; Maria do Céu Simba;
Luzaiadio José; Mbiavanga Alves
O próximo módulo sobre Operações e logística na saúde decorre de 28 de Julho a 1 de Agosto, em Luanda.
Militares melhoram a gestão
e liderança dos hospitais
Cerca de 30 militares da Direção dos Serviços de
Saúde das ForçasArmadas terminaram,este mês,o
curso deAdministração de Hospitais Militares,que
teve como objectivo actualizar os conhecimentos
dos gestores e contribuir para a implementação de
melhorias na gestão e liderança dos hospitais em
Angola.
O curso, que se realizou nas instalações da Clínica do Exército,foi organizado pelo Instituto de Higiene e MedicinaTropical (IHMT) da Universidade
Nova de Lisboa em parceria com a Direcção dos
Serviços de Saúde das Forças Armadas.
«O IHMT mantém uma relação estratégica com
os Serviços de Saúde das Forças Armadas angolanas que se reflecte na presença do seu director, o
general médico Aires Africano, no Conselho do
nosso Instituto», referiu o Director do IHMT, Paulo Ferrinho.Acrescentou que a colaboração entre
as duas instituições se traduz «em inúmeras inscrições de militares desse Serviço nos programas de
especialização, de Mestrado e Doutoramento do
IHMT».
O curso de Administração de Hospitais Milita-
res que agora terminou foi coordenado pelo coronel Hilário Rolo,por parte das ForçasArmadas angolanas, e por Carlos Andrade, pelo IHMT. O término deste curso coincidiu com o início de um outro, na área da ClínicaTropical, frequentado por 24
médicos e que visa proporcionar formação e treino em ambiente hospitalar,bem como desenvolver
redes interactivas de clínicos com competências várias: microbiologia, parasitologia, clínica médica, infecciologia,medicina das viagens,saúde pública e epidemiologia. O curso de ClínicaTropical é coordenado, em Luanda, pelo coronel Humberto Morais
e,em Lisboa,por Jorge Seixas e Kamal Mansinho,do
IHMT, e terá a duração de quatro meses.
Recorde-se também, conforme informamos
oportunamente, que um conjunto de médicos do
hospital militar,entre os quais Filomena Neto,Rosa
Cunha,Humberto Morais e FernandoVasconcelos,
frequentou igualmente,no ano lectivo de 2013/14,
o Programa de Especialização em Gestão da Saúde,
constituído por sete módulos, e ministrado em
Luanda por uma das melhores escolas de gestão
portuguesa – o Indeg/Iscte.
Problema de saúde pública
Consumo de tabaco vai ser controlado
Os cigarros matam mais de 10 mil pessoas por dia em todo o mundo
A directora do Instituto Nacional de Luta
contra as Drogas,Ana Graça, considerou o
tabagismo um problema de saúde pública
que deve merecer a atenção de todos para
o seu combate.
Em declarações à imprensa à margem do workshop para apresentação e discussão da proposta sobre o "plano estratégico do controlo do tabaco em
Angola", que se realizou a 29 de Maio, em Luanda,
Ana Graça referiu que o país ainda não possui estatísticas referentes ao número de fumadores,mas
que está a ser feito um trabalho para se saber o quadro actual desta problemática.
Acrescentou que o tabaco, além de fazer mal a
saúde, traz consequências ambientais, por isso deve-se trabalhar para se evitar que aumente o número de fumadores no país,sejam activos ou passivos.
Disse que a falta de espaços apropriados para fumadores também tem sido uma das preocupações
da instituição, mas que estão a ser trabalhar para a
sua resolução.
O encontro teve como objectivo reunir todas
as unidades ligadas a matéria para discutir a proposta de plano estratégico para o controlo do tabaco em Angola.
Situação actual
O tabagismo é considerado pela Organização
Mundial da Saúde (OMS) a principal causa de morte evitável em todo o mundo.A OMS estima que
um terço da população mundial adulta, isto é, 1 bilião e 200 milhões de pessoas, sejam fumadores.
Por ano morrem 4,9 milhões de pessoas devido
ao tabaco,o que corresponde a mais de 10 mil mortes por dia.EmAngola,o cigarro ordinário que qual-
Um dos grupos de trabalho que, durante o
workshop, analisou e debateu o plano estratégico do controlo do tabaco em Angola
A médica da
Direcção Nacional de Saúde Pública, Filomena Wilson, apresentou o resumo
do plano estratégico
quer popular pode comprar e consumir custa 5
kwanzas,preço muito inferior a 1 kg de açúcar ou 1
litro de leite.
Em Luanda os fumadores surgiram em 1876
após a abertura da primeira grande unidade fabril
de tabaco. Naquela época, esta indústria era sustentada por matéria-prima (folhas do tabaco) plantada principalmente nas províncias de Cuanza Norte e Malanje.
medicamentos
4
Maio 2014 JSA
Inspectora farmacêutica ensina a
reconhecer medicamentos falsificados
Rui MoReiRa de Sá
coM LuíS ÓScaR
O combate à contrafacção
de medicamentos exige
consumidores informados
e capazes de reconhecer os
produtos falsificados, entre
os quais se encontram a
maioria dos que são impróprios para consumo e prejudiciais à saúde.
Por iniciativa da Inspecção Geral da Saúde, a inspectora farmacêutica Júlia
Simão conduziu uma palestra onde apresentou algumas definições relativas
aos medicamentos, seus tipos e características. Aspecto importante é também a distinção entre os
medicamentos de referência – produtos inovadores,
cuja eficácia foi comprovada cientificamente – e os
medicamentos genéricos,
que partilham a mesma
substância activa que os
medicamentos de referência, mas que só podem ser
produzidos quando a patente do medicamento de
referência expire. São medicamentos totalmente intercambiáveis em relação
ao de referência.
Júlia Simão salientou a
importância do número de
registo que só é conferido
aos (medicamentos após
estes passarem por testes
de controlo de qualidade.
Estes números de registo
são atribuídos a cada medicamento de forma específica e qualquer outro laboratório que apresente medicamentos com o mesmo
número de registo estará a
incorrer em falsificação,
como explicou a farmacêutica. Refira-se que quem
atribui os números de registo é a entidade reguladora do país onde se regista o
medicamento, como o INFARMED Portugal, ANVISA Brasil. Em Angola,
quando o processo iniciar,
será a DNME.
A importância do número de lote foi também
referida, pois é um dado
fundamental para a rastreabilidade durante o ciclo
de vida do medicamento e
permite a localização e retirada de algum medicamento impróprio para consumo.
Durante a exposição que
efectuou a 9 de Maio, Júlia
Simão referiu que os Serviços Nacionais de Farmaco-
A inspectora
farmacêutica Júlia
Simão mostra um blister
e uma embalagem de
comprimidos de um conhecido anti-malárico, o
Coartem, totalmente
falsos
"a data de
validade do
produto deve
estar presente
tanto na caixa
como no blister"
prevenção de reacções adversas a medicamentos.
vigilância (SNF), “são
responsáveis por monitorizar a segurança e
qualidade dos medicamentos ou reacções adversas não previstas e
pondo em prática medidas de segurança, sempre que necessário.
São os SNF que recebem todas as notificações relativas a reacções
adversas de qualquer
medicamento e que depois reencaminham os
medicamentos para laboratórios, que analisam
o produto e verificam se
realmente existem irregularidades com o mesmo. Vale lembrar que a
Farmacovigilancia visa
melhorar a qualidade e segurança dos medicamentos, em defesa do utente e
da saúde pública, através
da detecção, avaliação e
Como saber se
um medicamento
é verdadeiro?
e na embalagem do
Na hora da compra verifiqu
medicamento:
ero impresso na parte
— Número do lote: o núm
al ao que vem imde fora da caixa deve ser igu
r.
presso no frasco ou no bliste
oduto:
— Data de validade do pr
oduto:
— Número de registo do pr
— Endereço do fabricante
lusive para soros e xa— Lacre de segurança, inc
ropes
Folheto informativo
O folheto informativo que
deve vir em todas as embalagens, é fundamental para que
os consumidores percebam
as características e os efeitos
de cada medicamento específico.
Segundo Júlia Simão, os
medicamentos contrafeitos
podem, muitas vezes, ser
identificados através do folheto, que não obedece às especificações técnicas para o
efeito, contendo informação
pouco legível ou ilegível e,
noutros casos, sem a plenitude das informações necessárias para o consumidor .
Os medicamentos contrafeitos (medicamentos falsificados que são enganosos em
relação à sua identidade e/ou
origem) podem ter doses do
princípio activo alteradas ou
simplesmente não ter princípio activo, datas de validade
incorrectas ou que podem ser
vendidos em embalagens falsificadas, praticamente iguais
às embalagens reais, mas que
contêm produto sem princípio activo nenhum.
A farmacêutica alertou
para o facto de existirem medicamentos de má qualidade, impróprios para consumo, a circular pelos mercados ilegais, alguns destes
medicamentos são “roubados de fábricas e embalados
com embalagens falsas ou
até de outros medicamentos” ou até medicamentos
que não obedecem as BPF
(Boas Práticas de Fabrico),
intencionalmente.
A par dos medicamentos contrafeitos existem
os medicamentos impróprios para consumo nomeadamente aqueles
que não são mantidos
nas condições de armazenamento necessárias,
muitas vezes a temperaturas desajustadas, ou
expostos a más condições de higiene ou ainda mal acondicionados.
Medicamentos
para disfunção
eréctil no topo
da contrafacção
De entre todos os medicamentos a circular no mercado angolano, aqueles que
são mais susceptíveis à contrafacção “são os analgésicos, antimaláricos, antibióticos antirretrovirais, antihipertensores, tuberculostáticos, e citostáticos, assim
como os anabolizantes e
medicamentos para “emagrecimento”, elencou a palestrante.
Júlia Simão apresentou a
lista dos medicamentos que
são “campeões” da contrafacção em Angola. Para
além dos acima referidos
destacam-se “os medicamentos para o tratamento
da disfunção eréctil, como o
Viagra, o Ciales ou o Levitra.
Estes são os que mais encontramos falsificados no
mercado.” Não obstante,
continuam a ser também os
medicamentos mais vendidos.
Existem alguns parâmetros para confirmar se os medicamentos são verdadeiros.
“O número do lote (número
impresso na parte de fora da
caixa) deve ser igual ao que
vem no frasco ou blister. Se
os números não coincidirem, é porque algo não está
bem. A data de validade do
produto não deve estar expirado e deve estar presente
tanto na caixa como no blister. O número de registo e endereço do fabricante também devem estar sempre
presentes na embalagem”,
explicou Júlia Simão.
O lacre de segurança
também é um indicador importante para a credibilidade de um medicamento, segundo a farmacêutica angolana. “Se um xarope não estiver bem lacrado significa
que já foi usado e até pode já
ter sido diluído com outros
componentes”, explicou.
A terminar a sua apresentação, Júlia Simão lembrou
que “a publicidade e propaganda a qualquer medicamento sem aviso prévio é
expressamente proibida”.
As autoridades fiscalizadoras do sector farmacêutico e
judiciais podem interditar a
venda e ordenar a apreensão e o confisco dos medicamentos e dispositivos médicos, bem como a apreensão
e destruição dos objectos
usados para a publicidade.
JSA Maio 2014
publicidade
5
medicamentos
6
Maio 2014 JSA
miguel de oliveira, inspector-Geral da saúde, quer toda a população mobilizada para vencer uma grande ameaça para a saúde pública
“Precisamos que o consumidor faça a sua parte não
comprando medicamentos em mercados ilegais”
As autoridades angolanas estão preocupadas com a existência de um mercado paralelo de medicamentos, sem
qualquer garantia para o
consumidor. Miguel de Oliveira, Inspector-Geral da
Saúde, admite que 80 por
cento dos medicamentos
vendidos nos mercados de
rua são impróprios para consumo.
—Fala-se de medicamentos
impróprios para consumo e
de medicamentos contrafeitos. Qual é a diferença?
— Os medicamentos contrafeitos são produzidos de forma errada, são falsificações
criadas apenas com o objectivo de fazer lucro fácil e podem, evidentemente, ser danosos para a saúde. Já os medicamentos impróprios para
consumo são aqueles que sofreram falhas em qualquer
ponto do processo, que vai
desde a produção até ao consumo. Qualquer falha no
transporte do medicamento,
no acondicionamento ou até
na venda pode tornar o medicamento impróprio para
consumo. Os medicamentos
contrafeitos, vendidos em
mercados ilegais, estão quase
sempre sujeitos a más condições de armazenamento e
transporte, o que os torna,
também, na generalidade,
impróprios para consumo.
— Qual é o papel da Inspecção-Geral de Saúde (IGS) no
combate à venda destes medicamentos?
— A nossa missão é acompanhar e fiscalizar todo o ciclo
de vida do medicamento,
desde a produção, chegada
ao país, até ao destino final,
que é o consumidor. Queremos também informar as
pessoas acerca destes medicamentos que podem ser
prejudiciais para a saúde.
— Como vai fazer chegar a
mensagem a uma população com um índice de analfabetismo que ronda os 40
por cento?
— A realização de palestras
informativas é uma ferramenta importante. Quero
também salientar a importância dos jornalistas, que são
nossos parceiros na rede de
transmissão de informação.
Pretendemos interagir com
os jornalistas, para conseguirmos tornar estas informações
perceptíveis para o consumidor comum.
Miguel de Oliveira Os antimaláricos, analgésicos e medicamentos para combater a disfunção
eréctil são os mais falsificados
— De que forma podem as
pessoas certificar-se da legalidade dos estabelecimentos?
— Se o consumidor for a uma
farmácia e ficar com dúvidas
acerca da legalidade da mesma, apenas tem que pedir para ver as licenças do Ministério do Comércio e do Ministério da Saúde.
— Qual a proveniência dos
medicamentos contrafeitos?
— Angola não produz medicamentos, porque não temos
fábricas para o efeito. Felizmente, não temos informação de que existam fábricas
clandestinas no nosso país.
No entanto, existe uma grande quantidade que entra de
forma camuflada, vinda de
países como a RD Congo ou
através do contrabando.
— Quais os medicamentos
mais falsificados?
— Antimaláricos, analgésicos
ou medicamentos para combater a disfunção eréctil. Vêm
de países africanos que nós
sabemos não terem laboratórios reconhecidos pela OMS
e pelas autoridades locais.
— Como poderá ser feito o
controlo da entrada desses
medicamentos vindos dos
países vizinhos?
— Tem que haver um intercâmbio de informação para
que, sempre que se detectem
medicamentos contrafeitos,
esta informação chegue aos
outros países, para que estes
possam implementar um
controlo de forma sincronizada. Temos realizado algumas iniciativas neste sentido,
nomeadamente a operação
Pangeia, que abrangeu toda a
África Austral. Só assim conseguiremos desmobilizar as
várias redes de falsificação de
medicamentos presentes em
África.
— O mercado dos Kwanzas
já foi considerado um dos
maiores mercados a céu
aberto de medicamentos.
Qual é o ponto de situação?
— Está mais controlada, através do Decreto 191/10, que
prevê que ninguém possa
transportar medicamentos
to da disfunção eréctil, que
também podem ser encontrados na farmácia.
— A causa poderá residir
nos preços?
— Recentemente fui fazer essa comparação. Fui a uma
farmácia ilegal e, posteriormente, a uma farmácia legal.
Fiquei surpreendido quando
percebi que na farmácia legal
os medicamentos eram, efectivamente, muito mais baratos do que na farmácia ilegal.
Eu posso confirmar isso.
Que conselho tem para a grande fatia
da população que recorre ao mercado
do contrabando?
As pessoas devem compreender que os medicamentos vendidos no mercado informal são medicamentos que fogem ao controlo dos órgãos de fiscalização, seja a IGS, a inspecção do comércio, a polícia económica ou a polícia fiscal. São medicamentos cuja qualidade não pode ser comprovada e que, por isso, podem ser prejudiciais à saúde. Aconselhamos as pessoas a comprarem medicamentos apenas através de formas credíveis, devidamente certificadas pelo Ministério do Comércio e pelo Ministério da Saúde. Precisamos que o consumidor faça a sua parte:
não compre medicamentos a partir de nenhum mercado ilegal.
como bagagem nem vender
medicamentos ou importálos se não tiver licença para o
efeito.
— A procura destes medicamentos não se deve ao facto
de não existirem nas farmácias legais?
— Não, hoje essa questão não
se coloca. Se passarem por
qualquer farmácia percebem
que está apetrechada, não só
com equipamentos mas também medicamentos. O que
se vende na praça é o antimalárico, que podem encontrar
nas farmácias; o analgésico,
que está na farmácia; e os medicamentos para o tratamen-
— E o que nos pode dizer da
retirada de medicamentos
do mercado, por parte da
IGS?
— Não retirámos medicamentos do mercado. Retirámos lotes de medicamentos.
Nenhum medicamento está
proibido. O que pode estar
proibido é um lote ou dois lotes de um medicamento.
Houve um caso específico
em que suspendemos um
medicamento mas não o
proibimos. Havia um alerta
internacional por um fabricante na Índia, que fabrica o
princípio activo desse medicamento, ter deixado que o
mesmo fosse contaminado
com um outro agente mortal.
Morreram pessoas no Paquistão, Índia, Brasil, etc. O
que nós fizemos foi suspender o produto todo. Retirámos tudo o que havia no mercado, fizemos o controlo de
qualidade e os lotes que se revelaram próprios voltaram ao
mercado, enquanto os que se
revelaram impróprios foram
retirados definitivamente.
— Todos estes problemas
não ficariam resolvidos se
existisse um registo dos medicamentos?
— É um processo muito complexo. Envolve identificar correctamente quem fabrica o
medicamento e implica identificar quem o adquire lá fora
e o fornece ao importador.
Depois, há um conjunto de
vários itens que devem ser
analisados: este medicamento vai ser vendido só em Angola ou lá fora também? Este
importador é licenciado, ou
não, pela OMS? Temos alguma lei, ou não, que regula o
registo de determinados medicamentos? Pode haver um
conjunto de várias falhas neste processo... Já estão identificadas as empresas que têm
condições para importar medicamentos. São empresas
que têm condições para armazenar, transportar e conservar os medicamentos correctamente. Também já está
definida a lista de medicamentos que cada uma destas
empresas vai poder importar.
Está feito todo o trabalho preliminar. Agora estamos na fase final.
— E há alguma data já prevista para termos, efectivamente, o registo de medicamentos?
— Isto ainda leva o seu tempo. Eu acredito que mais uns
seis meses e podemos concluir este processo. Agora, isto
não dá garantias de que não
haverá mais medicamentos
contrafeitos ou medicamentos impróprios para o consumo no mercado. O registo vai
reduzir de forma considerável os medicamentos contrafeitos mas, continuando a
existir falhas no longo trajecto
desde a fábrica até ao consumidor, há sempre chances de
o medicamento se tornar impróprio para ao consumo.
—Não se consegue proibir a
importação de países como
a Nigéria ou a RD Congo,
responsáveis pela entrada
de medicamentos contrafeitos?
— É possível proibir essa
importação mas a nossa
fronteira terrestre é tão extensa que acaba sempre por
existir passagem ilegal. No
ano passado realizámos a
operação Jibóia, (operação
de fiscalização da fronteira)
e detectámos um importador que importou uma
grande quantidade de medicamentos do Congo mas
que, durante todo o processo, dizia que estava a importar colunas de som. E
vieram, de facto, colunas de
som. Só que dentro das colunas não havia material
electrónico. Estavam repletas de medicamentos. A
melhor maneira de apanharmos este tipo de contrabando é através de denúncias. É um processo
muito difícil.
— Qual é a percentagem de
medicamentos que são
inspeccionados e quais são
os critérios para as inspecções?
— Todos os medicamentos
que entrem em Angola de
forma oficial – a maioria que
entra pelo Porto de Luanda
e todos os que entram pelo
Aeroporto 4 de Fevereiro –,
são vistos pelas nossas equipas permanentes. É feita
uma inspecção à chegada,
com elementos da IGS, da
polícia económica, da polícia fiscal e alfândega. Além
disto, a documentação é enviada previamente, para ser
analisada. A inspecção é feita abrindo o contentor ou a
embalagem para verificar as
condições de acondicionamento e de transporte dos
medicamentos e vários outros parâmetros.
— Os medicamentos são
todos vistos?
— Todos os que chegam a
Angola legalmente. Os medicamentos contrafeitos
não são sujeitos a quaisquer
inspecções, a não ser que
sejam descobertos.
— Que percentagem dos
medicamentos que circulam em Angola são impróprios para consumo?
— Através das nossas inspecções, chegamos à conclusão que 80 por cento dos
medicamentos que circulam no mercado negro são
impróprios para consumo.
Quanto mais sensibilizarmos os consumidores acerca destes medicamentos
vendidos ilegalmente que
são impróprios para consumo mais rapidamente vamos acabar com esse negócio.
medicamentos
JSA Maio 2014
7
Como os medicamentos falsificados
entram na cadeia legal e ilegal de abastecimento
Rui MoReiRa de Sá
Fabricante
distribuição
Retalhista
armazenista
principal
centros
de distribuição
Fabrico
Paciente
doente
enganado
Farmácias,
hospitais,...
Legítimo
armazenista
secundário
ilegítimo
Quando se fala em cadeia legal de abastecimento seria fácil de pensar que esta cadeia
não poderia ser afectada pela
entrada de medicamentos
falsificados, pois é um caminho bastante regulamentado
e fiscalizado. Mas a realidade
apresenta-se de forma diferente. Nos últimos anos,
tem-se vindo a notar, em
todo o mundo, um acréscimo de medicamentos falsificados na cadeia legal que se
baseiam sobretudo em medicamentos inovadores essenciais para salvar vidas como antineoplásicos, medicamentos de uso psiquiátrico,
medicamentos para doenças
cardíacas e medicamentos
para o tratamento de doenças infecciosas.
A cadeia ilegal de abastecimento é hoje uma grande
preocupação. Um dos meios
mais utilizados no mundo - e
que em Angola deverá crescer - para a circulação de
produtos falsificados é a Internet. É um meio extremamente difícil de controlar para as autoridades fiscalizadoras de cada país, pois a legislação não prevê estas situa-
Re-embalagem
armazenista do
mercado paralelo
Fabricante de medicamentos contrafeitos
o desvio e a adulteração pode ocorrer em qualquer ponto, a partir do
momento em que o produto sai da posse do fabricante.
ções e, desta forma, é difícil
poder agir. Enquanto que
na cadeia legal o grupo de
medicamentos falsificados
detectados são essencialmente medicamentos essenciais à sustentação da vida
humana, na cadeia ilegal sur-
Retalhistas
ilegais
distribuidor de medicamentos contrafeitos
gem grupos de medicamentos diferentes, que aparecem
por razões também elas diferentes. Já na cadeia ilegal os
medicamentos falsificados
são maioritariamente medicamentos anabólicos (esteróides), analgésicos, anti-in-
doentes cientes
Fluxo principal genuíno
Fluxo principal contrafeito
Fluxo secundário genuíno
Fluxo secundário contrafeito
fecciosos, antibióticos, produtos auxiliares de emagrecimento e medicamentos para
o tratamento da disfunção
eréctil, sendo que este último
lidera em Angola. As razões
que levam os utilizadores a
procurarem a Internet é prin-
cipalmente a vergonha. O
utilizador não quer ser confrontado com perguntas ou
tão pouco que façam juízos
de valor devido ao produto
que necessita. E para este tipo
de pessoas a Internet tem
uma característica que pou-
cas vias têm: é impessoal,
ou seja, não tem de falar
com ninguém ou deslocar-se
a lado nenhum. Encomenda
em sites o que pretende, e na
maior parte das vezes o que
se verifica é que as encomendas são entregues na casa.
Fonte: Baseado na tese de mestrado integrado em Ciências Farmacêuticas da autoria de Stéphanie Nunes Silveira.
"as razões que levam os
utilizadores a encomendarem
através da internet é
principalmente a vergonha. a
pessoa não quer ser
confrontada com perguntas ou
tão pouco que façam juízos de
valor devido ao produto que
pretende"
número de incidentes sobre
contrafacção de medicamentos
detectados entre 2002 e 2011
no mundo
1759
1834
2003
2054
1986
2018
2011
2012
1412
1123
964
484
196
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
Fonte: Pharmaceutical Security institute PSi-inc.org. <http://www.psi-inc.org/incidentTrends.cfm> Consultado em 25 de Maio de 2014.
Saúde Cuanza norTe
Jsa maio 2014 8
Projecto comunitário de saúde beneficia mais
de sete mil famílias do município de Cazengo
Diniz Simão | Correspondente no
Cuanza norte | Texto
LuCaS LeiTão | Foto
Cerca de 7.183 famílias de
diversos bairros do município de Cazengo, província
do Cuanza Norte, participam, desde Março deste
ano, num projecto comunitário de saúde que se consubstancia na mobilização
dos munícipes com vista à
adopção de medidas de higiene colectiva para a prevenção de doenças e manuseamento correcto dos resíduos sólidos.
A informação foi prestada pela coordenadora do
projecto de saúde da empresa SHS no município de Cazengo, Giovana Barros Ribeiro, referindo que a referida acção está a ser implementada em parceria com a
Giovana Barros riBeiro O projecto, implementado em parceria com a Direcção Provincial de Saúde, abrange um total de
32.702 cidadãos que beneficiam diariamente de informações
práticas sobre cuidados primários de saúde e prevenção de
doenças nas comunidades
Direcção Provincial de Saúde, abrangendo um total de
32.702 cidadãos que beneficiam diariamente de informações práticas sobre cuidados primários de saúde e
prevenção de doenças nas
comunidades.
Giovana Barros disse que
no quadro do projecto de
saúde, em curso no Cazengo, a SHS promoveu, durante o mês de Abril último, 86
acções de sensibilização das
comunidades sobre os métodos de prevenção de
doenças, seguidas de campanhas de recolha de resíduos sólidos, construção de
latrinas e aterros sanitários
domésticos e colectivos.
Referiu que a acção abarcou ainda a mobilização dos
cidadãos sobre o tratamento
correcto a dar ao lixo visando a prevenção de doenças,
sobretudo a malária, as
doenças diarreias agudas,
febre tifóide, entre outras.
Palestras
De acordo com a responsável, as palestras dirigidas
aos populares abordaram,
principalmente, matérias
relacionadas com a importância da fervura ou tratamento da água com lixívia,
cuidados preventivos da
malária, importância do
aleitamento materno para a
saúde da mãe e do bebé e
controlo pré-natal, de modo
a motivar as comunidades
para mudança de comportamento, promoção da saúde individual e colectiva.
Giovana Barros disse que
as acções realizadas têm estado a contribuir para o desenvolvimento do censo crítico individual e colectivo
dos cidadãos, em torno das
medidas ou comportamentos a adoptar para a prevenção de doenças no seio da
família e da comunidade.
Faltam enfermeiros
O município de Cazengo
conta com um projecto comunitário de saúde desde
2011.
Cazengo é o município
sede da província do Cuanza Norte, constituído por
uma extensão territorial de
1.793 quilómetros quadrados e conta com uma população estimada em mais de
150 mil habitantes distribuídos por duas comunas, nomeadamente, Ndalatando
(sede) e Canhoca.
O reduzido número de
enfermeiros condiciona o
acesso aos cuidados de saúde com qualidade
Presidente da Associação Nacional dos Enfermeiros de Angola,Adelaide Nobre
"O acesso equitativo aos serviços de saúde exige enfermeiros
formados, motivados e em número suficiente"
A presidente da Associação Nacional dos Enfermeiros de Angola
(ANEA), Adelaide Nobre, afirmou
recentemente, em Ndalatando,
que o acesso equitativo aos serviços de saúde com qualidade não
pode ser conseguido sem que haja um número suficiente e adequadamente preparados de enfermeiros que trabalhem com
responsabilidade.
A responsável fez esta afirmação quando participava das 6as.
Jornadas Científicas de Enfermagem decorridas de 10 a 12 de
Maio, em Ndalatando, referindo
que trabalhadores adequadamente formados, em número suficiente e motivados, são essenciais para a saúde da população.
Adelaide Nobre destacou,
igualmente, o papel e a responsabilidade do enfermeiro na melhoria da saúde da população, assim
como a sua contribuição para o
alcance dos “Objectivos de Desenvolvimento do Milénio”
(ODM).
“Os enfermeiros são os profissionais de saúde que se encontram em todo o território e, muitas vezes, os únicos trabalhadores
da saúde disponíveis para a população”, disse.
Planificação dos recursos
humanos
Adelaide Nobre considerou de
extrema importância a necessidade
da planificação dos recursos humanos, tendo em atenção o seu vínculo
com a segurança do paciente, bem
como a medição da carga de trabalho dos enfermeiros.
Acrescentou que a carência de
profissionais não se resolve apenas
com o recrutamento de mais técnicos, mas também é necessária mais
formação e a melhoria das suas condições de trabalhos com vista a aumentar a segurança dos pacientes e
a qualidade dos cuidados de saúde.
Afirmou que o enfermeiro desempenha um papel de extrema
importância no campo da assistência, não só em presença das doenças, mas também no ensino das medidas sanitárias que muito poderão
ajudar na conservação da saúde e
na prevenção contra as doenças.
As 6as. jornadas científicas de enfermagem recomendaram, entre
outras, a formação contínua dos
profissionais de saúde, em especial
enfermeiros, para que se possa cobrir o sistema nacional de saúde.
Plano de formação
Incentivar o recrutamento de no-
vo pessoal de enfermagem, a todos
os níveis, tendo em conta as necessidades de cada região bem como a
elaboração de um plano de formação especializada para os profissionais de enfermagem a nível médio e
superior foram outras das recomendações saídas do fórum.
As 6as. jornadas de enfermagem
contaram com a participação de
mais de 100 profissionais das 18 províncias do país, tendo abordado aspectos ligados a acesso e constrangimentos ao exercício da actividade
de enfermagem em Angola.
Melhoria da prestação
dos cuidados de saúde
Na ocasião, o director provincial de Saúde do Cuanza Norte,
Manuel Duarte Varela, disse que
o evento vai contribuir para manter os enfermeiros cada vez mais
capacitados, organizados e valorizados.
Esclareceu que o executivo definiu a redução da mortalidade infantil, da morbi mortalidade por
doenças infecciosas, atenção e
controlo das doenças não transmissíveis, bem como a melhoria
da qualidade da prestação dos
cuidados de saúde, como principais metas a atingir neste domínio.
Lembrou que para alcançar este
desiderato o enfermeiro terá sempre uma palava a dizer, pois está
inserido em todos os níveis de intervenção de assistência sanitária.
Dia mundial do enfermeiro
O evento inseriu-se nas celebrações do Dia Mundial do Enfermeiro, comemorado a 12 de
Maio, tendo este ano decorrido
sob o lema “Enfermeiro, uma força para a transformação, um recurso vital para a saúde”.
O Dia Mundial do Enfermeiro
é celebrado a 12 de Maio em homenagem à cidadã britânica Florence Nightingale, um marco da
enfermagem que ficou conhecida
como "A Dama da Lâmpada", por
percorrer os leitos de soldados
durante a noite em tempos de
guerra.
Unidades de saúde
De realçar que a rede sanitária
da província do Cuanza Norte é
constituída por nove hospitais, 96
postos e 21 centros de saúde todos devidamente equipados com
meios técnicos modernos.
Em termos de recursos humanos, 72 médicos, entre nacionais
e expatriados, e 885 enfermeiros
asseguram o funcionamento do
sector na província que conta
com um uma população estimada em cerca de 438.659 habitantes, distribuídos em 10 municípios.
JSA Maio 2014
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Saúde Zaire
JSA Maio 2014 10
Técnicos de saúde aprendem
a manusear aparelho
de laboratório que conta as células
O director
provincial da
Saúde no Zaire,
João Miguel Paulo,
referiu, no
encerramento da
acção formativa,
que a utilização
do referido
aparelho - que
constitui uma
inovação
tecnológica -,
permite obter
resultados de
diagnósticos fiáveis
para o melhor
tratamento
médico e
medicamentoso
dos pacientes.
VíctOr Mayala
correspondente no Zaire
Técnicos de laboratório provenientes dos seis municípios
da província do Zaire participaram, durante cinco dias,
num seminário de capacitação sobre o manuseamento
do Pima-CD4, um aparelho
utilizado para a contagem de
células de defesa do organismo humano.
O Pima-CD4 apresenta a capacidade de fornecer o resultado de exame de sangue
em apenas 20 minutos e permite prestar melhor acompanhamento aos pacientes
com Sida.
Aos participantes foram
ministrados vários conteúdos, entre os quais o perfil
epidemiológico do VIH/Sida em Angola e no Zaire, a
utilização do novo aparelho
Pima-CD4 e suas vantagens,
cistometria do fluxo do
CD4/CD3, controlo de qualidade e biossegurança, colheita de amostras de sangue com lancetas e trabalho
de mãos.
O director provincial da
Saúde no Zaire, João Miguel
Paulo, referiu, no encerramento da acção formativa,
que a utilização do referido
aparelho - que constitui
uma inovação tecnológica , permite obter resultados de
diagnósticos fiáveis para o
melhor tratamento médico
e medicamentoso dos pacientes.
O médico acrescentou
que o aparelho Pima-CD4
tem valências que permitem
proporcionar assistência de
alta qualidade aos doentes.
O responsável solicitou, por
isso, aos formandos a transmitirem com destreza os conhecimentos adquiridos aos
demais colegas nos respectivos municípios.
O seminário que decorreu na escola técnica básica
de saúde, foi orientado pelos
especialistas da direcção
provincial da saúde do Zaire.
Promoção
dos enfermeiros
A Ordem dos Enfermeiros de Angola na província
do Zaire está preocupada
com a situação dos seus
membros enquadrados no
sector da saúde como técnicos básicos que trabalham
há anos, sem qualquer promoção.
A ausência de uma escola
de enfermagem de nível médio na região constitui o
principal impasse existente
o que dificulta aos “homens
da seringa” dar continuidade dos estudos.
A preocupação foi manifestada pelo presidente da
Ordem dos Enfermeiros no
Zaire quando falava à margem dos festejos do dia internacional dos enfermeiros, assinalado a 12 de Maio.
Nsakala Mpasi Hiberto
informou que esforços estão
a ser junto do governo provincial para encontrar mecanismos que possam viabilizar a realização de um curso com duração de dois
anos, para permitir a promoção de todos os enfermeiros.
“Todo os técnicos básicos
da saúde que possuem habilitações literárias até a 10ª
classe devem inscrever-se
no curso para aumentar o
seu nível profissional”, disse
Nsakala Mpasi Hiberto para
quem existe vontade por
parte do Governo provincial
em transformar, ainda este
ano, a escola técnica básica
da saúde, localizada em
Mbanza, num Instituto Médio da Saúde.
O presidente da Ordem
dos Enfermeiros no Zaire revelou que o seu pelouro
controla a nível da província, 824 enfermeiros, sendo
637 técnicos básicos e 175
técnicos médios.
A rede sanitária, prosse-
guiu Nsakala Hiberto, é
constituída por 27 centros
de saúde, seis hospitais municipais, alguns dos quais de
referência em termos de capacidade instalada, e um
hospital provincial localizado na sede provincial,
Mbanza Congo.
O médico louvou, na ocasião, os esforços desenvolvidos pelo Governo local na
construção, expansão e modernização dos serviços da
saúde em todos os municípios. O facto, avançou, permitiu a melhoria das condições de trabalho dos enfermeiros locais.
Nsakala Mpasi Hiberto
adiantou que neste momento decorrem os trabalhos de
restauro e ampliação do actual hospital provincial com
a edificação de mais duas
naves, onde passam a funcionar os serviços pediátricos e maternidade. Com a
ampliação das infra-estruturas, a capacidade de internamento cresce para 189 camas.
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Saúde CUAnzA SUl
Número reduzido de técnicos de saúde condiciona
a assistência sanitária nas comunidades da Quilenda
CASIMIRO JOSÉ | SUMBE
Correspondente no Cuanza Sul
Texto e fotografia
O número reduzido de enfermeiros condiciona a assistência dos cuidados primários de saúde no Município
da Quilenda, província do
Cuanza-Sul, revelou ao Jornal da Saúde o chefe de Repartição da Saúde no município, Paulo André.
O responsável da saúde
naquele município considerou preocupante o reduzido
número de enfermeiros, na
ordem de 47 técnicos, dos
quais apenas um de nível
médio, em detrimento do
aumento exponencial de novos postos de saúde, construídos nos últimos anos, no
quadro do programa de
combate à pobreza e dos cuidados primários de saúde.
Paulo André referiu que
os 12 Postos de Saúde funcionam com apenas um enfermeiro que se vê “afogado”
com as enchentes que as respectivas unidades sanitárias
registam, principalmente
nas épocas de transição de
estação seca para as chuvas e
vice-versa. Preocupado, Paulo André considera ser uma
questão que tarda a ter solução, uma vez que os últimos
concursos públicos forneceram poucas quotas ao município e apela às estruturas
competentes no sentido de
flexibilizarem o ingresso de
novos quadros para o sector
da saúde.
Infraestruturas
aumentam
Apesar deste condicionalismo da falta de técnicos da
saúde, Paulo André faz uma
avaliação positiva em termos
de infraestruturas sanitárias
no município da Quilenda,
tendo assinalado que, em
2002, a Quilenda possuia
apenas um Centro de Saúde
de referência e três postos de
saúde. Desde 2009 foram
construídos mais unidades
sanitárias, cujo quadro actual
compreende um hospital
municipal com capacidade
para 63 camas de internamento e 12 postos de saúde,
distribuídos nas localidades
de maior concentração populacional.
Caros leitores, sigam a en-
A administradora da Quilenda, Maria Caimboa Monteiro, garante melhorias no sector da saúde
Chefe de Repartição da Saúde da Quilenda, Paulo André "A
grande preocupação é o surgimento de doenças resultantes do
consumo de água imprópria, como febre tifóide, schistosomíase, amebíase, infecções urinárias e da pele, em resultado da falta
de água potável"
Hospital Municipal da Quilenda com 63 camas de internamento
é a única unidade sanitária de referência que presta serviços no
município
Residências que acomodam os médicos que prestam serviços
no município da Quilenda
trevista que o Chefe de Repartição da Saúde do Município da Quilenda concedeu
ao Jornal da Saúde:
— Senhor Chefe de Repartição da Saúde, no Município
da Quilenda, Paulo André,
faz-nos uma caracterização
da situação sanitária no
vosso município?
— O município da Quilenda
cresceu significativamente,
em termos de infraestruturas
sanitárias, porque a Administração implantou em quase todas as localidades de
maior concentração populacional postos de saúde, com
o intuito de aproximar a assistência sanitária junto das
comunidades. Actualmente,
o município da Quilenda tem
poucas localidades sem uma
unidade sanitária. A boa notícia é que vão ser contempladas no corrente ano. Estou a referir-me das localidades de Cahana, Banza Quilenda, Hombo e Quilonga. A
par destes esforços ainda temos grandes desafios pela
frente para podermos atingir
os objectivos que são aproxi-
ta unidade sanitária está localizada na sede da Comuna
do Quirimbo. Prestam serviços ao sector ao nível do município da Quilenda um total
de três médicos, dois técnicos superiores de enfermagem e 47 enfermeiros. Quanto aos meios rolantes, temos
três Ambulâncias operacionais. Destas, uma foi atribuída ao posto da comuna do
Quirimbo. Na área dos recursos humanos temos uma
grande preocupação, porque
mar, cada vez mais, os serviços de assistência e humanização dos serviços da saúde
nas comunidades.
A realidade actual do município da Quilenda em infraestruturas e do corpo clínico,
compreende uma rede sanitária composta por 13 unidades sanitárias, sendo um
Hospital municipal de referência, e 12 Postos de saúde,
dos quais um vai ser elevado
à categoria de Centro, dada a
valência da sua estrutura. Es-
Principais problemas do
município que afectam a saúde
Muitos dos problemas de
saúde que as comunidades
enfrentam e que, frequentemente, conduzem à morte,
na realidade são devidos a razões fora do sector da saúde e
que os responsáveis por este
não controlam. São os chamados determinantes da saúde. No caso do município da
Quilenda, temos:
- Falta de água potável. A esta-
ção de captação e tratamento
de água está parada. Consequências: febre tifóide, schistosomíase, amebíase, infecções urinárias e da pele.
- A degradação das vias de
acesso que ligam a sede municipal às diversas localidades. Consequências: avarias
na ambulância; chegada tardia dos doentes às unidades
de saúde.
o número actual não responde as necessidades em termos de cobertura.
Para minimizar a situação
são necessários mais 36 enfermeiros para cobrirmos as
lacunas que existem nas unidades sanitárias que funcionam com apenas um enfermeiro. É uma situação preocupante porque, Imaginemos, o único enfermeiro
adoece. Então o posto fecha
o que é desabonatório.
— Qual é a estratégia da repartição municipal da Saúde da Quilenda para gerir as
situações que acabou de
mencionar?
— Em termos de recursos
humanos temos vindo a fazer a superação dos técnicos
para elevarem as suas capacidades técnicas e adquirirem competências para exercerem a profissão com as
competências requeridas. É
assim que estão a participar
no curso de superação que
decorre na Escola Técnica de
Enfermagem da província,
sete enfermeiros que, terminado o curso, vão possuir o
nível médio, processo que vai
continuar até que todos beneficiem desta formação.
Quanto à expansão da rede
sanitária ao nível do município, a Administração continua a priorizar a construção
de mais unidades sanitárias
nas localidades que carecem
das mesmas. É um processo
que vai continuar até que o
nosso município tenha infraestruturas sanitárias à altura
de atender as populações.
O programa dos cuidados
primários de saúde tem propiciado a execução de projectos com impacto directo
nas
comunidades, quer seja no
capítulo de atendimento aos
munícipes, como no melhoramento dos serviços nas comunidades. Estamos a adoptar um mecanismo que conta
com o envolvimento das autoridades tradicionais e líderes comunitários para, em
tempo oportuno, aferirmos
indicadores qualitativos e
quantitativos, sobre as taxas
de natalidade e mortalidade
ao nível do município. Como
é do domínio de todos, consideramos a adopção deste
mecanismo porque em muitas localidades os partos são
feitos fora das unidades sanitárias e muitos casos fogem
do nosso controlo.
Outra compnente da nossa estratégia é de massificar o
programa de educação para
a saúde nas comunidades,
campanhas de vacinação, luta antí-larval, sobre o tratamento da água para consumo e do uso de mosquiteiros
empregnados.
— Como está o abastecimento em medicamentos e
equipamentos?
— Quanto ao abastecimento
de medicamentos, estamos
bem porque o programa dos
cuidados da saúde permite
adquirir, através de fornecedores, medicamentos e víveres, além dos medicamentos
essenciais fornecidos pela
Direcção provincial.
Não temos razões de
queixa porque as necessidades têm sido supridas com
abastecimento regular de
fármacos e dos equipamentos.
— Qual a maior preocupação que o sector da saúde
enfrenta no município?
— A grande preocupação é o
JSA Maio 2014 13
surgimento de doenças resultantes do consumo de
água imprópria, como febre
tifóide, schistosomíase, amebíase, infecções urinárias e
da pele. Tudo isso resulta da
falta de água potável, sobretudo na periferia da Vila da
Quilenda. Dispomos de uma
estação de captação e tratamento de água, construída
entre 2010 e 2011, no quadro
do Programa de Investimentos Públicos (PIP), mas está
parada e já estamos a sentir
as consequências.
Outra preocupação que
afecta o sector da saúde no
município é da falta dos serviços de ortopedia, cirurgia,
radiologia e bloco operatório e, com isso, os respectivos médicos. Por isso, recorremos a evacuações para
Gabela ou Sumbe sempre
que surgem casos destas especialidades. Mas a explosão demográfica na Quilenda justifica a existência dos
referidos serviços. A degradação das vias de acesso que
ligam a sede municipal às
distintas localidades da cir-
cunscrição municipal constituem outros constrangimentos que enfrentamos.
Muitas vezes nos confrontamos com casos de evacuações das localidades longínquas para o hospital municipal, onde temos de sacrificar
a ambulância pelo mau estado das estradas.
Por outro lado, registamos com frequência casos
graves que aparecem no
hospital fruto da negligên-
cia das famílias.
— Quais os Programas que
estão a ser executados para
a melhoria da assistência
no Município da Quilenda?
— Os programas em execução na Quilenda são aqueles
que são baixados pela Direcção Provincial da Saúde, nomeadamente os de distribuição de mosquiteiros, de
Albendazol, medição de
tensão arterial, testes de
VIH/Sida e campanhas de
vacinação. Além destes que
mencionei estamos também a executar outros programas, como de tuberculose e lepra, de vigilância epidemiológica, de educação
para a saúde, água e saneamento ambiental. A colaboração das comunidades é
essencial para surtirem
efeitos.
— Quais os desafios para
os próximos tempos?
— Os principais desafios
apontam no sentido da continuidade da superação permenente de técnicos de
saúde para que respondam
às exigências do presente e
do futuro. Vamos, por outro
lado, continuar a desenvolver esforços no sentido de
aproximarmos, cada vez
mais, os serviços da saúde
nas comunidades, com a
extensão da rede sanitária e
o melhoramento das unidades sanitárias já existentes.
Além disso, vamos melhorar os mecanismos de educação sanitária das comunidades para diminuir a proliferação das doenças evitáveis, como a malária, febre
tifóide, infecções da pele,
entre outras.
No domínio da formação, sempre que notificados
pela Direcção Provincial da
Saúde, vamos enviar quadros para a sua superação
permanente.
Administração municipal da Quilenda com prioridades na melhoria da saúde
A administradora municipal
da Quilenda, Maria Caimboa
Monteiro, garantiu ao Jornal
da Saúde que a sua administração vai continuar a priorizar
o sector da saúde com a execução de programas e projectos
que visem melhorar a assistência médico-medicamentosa
no município. Entre as acções
programadas para os cuidados
primários de saúde em 2014 a
administradora municipal da
Quilenda anunciou a aquisição de painéis solares para o
fornecimento de corrente eléctrica ao posto de saúde de Da-
vid na comuna do Quirimbo, a
construção de mais três residências para acomodar os médicos, juntando-se às seis já
existentes, a construção de sistemas de água por sistema de
gravidade para fornecimento
aos postos de saúde.
Maria Monteiro adiantou,
por outro lado, que face à procura dos serviços no Centro
municipal de referência, a administração vai empenhar-se,
nos próximos tempos, na criação de condições estruturais
para o funcionamento de outros serviços que fazem falta no
município, como o bloco operatório, serviços de maternidade, serviços de ortopedia, radiologia e outros indispensáveis.
Falta de água potável
é preocupante
A administradora Maria
Monteiro mostrou-se preocupada com o atraso que se verifica na conclusão do programa de abastecimento de água
à sede do município, cujas
obras da estação de tratamento foram Concluídas há bastante tempo, faltando a rede
de distribuição. “A nova estação de captação, tratamento e
distribuição de água, construída no quadro do Programa de Investimentos Públicos (PIP) já está concluída,
mas falta a rede de distribuição domiciliar. Actualmente
o povo não compreende que,
com o empreendimento ao
lado, continue sem ter água”,
lamentou, para quem a falta
de água potável está na origem de doenças de origem hídrica, devido ao consumo de
água imprópria pelas populações. Fez saber que o recurso
para adquirir a água pelos habitantes da sede e arredores
tem sido as cacimbas e furos
artesianos que não são suficiente para a atenuar carência.
A administradora municipal da Quilenda considera ser
urgente que o sector das conclua a empreitada para o benefício das populações.
O município da Quilenda
tem uma superfície de 2.439
quilómetros quadrados, conta com uma população estimada em 99.187 mil habitantes distribuídos.
ESTUDO DE CASO
14
Maio 2014 JSA
Hospital Provincial do Sumbe
A nossa experiência na aplicação
de aloé e mel nos queimados
O caso que decidimos partilhar com os colegas constitui uma tentativa terapêutica nascida das circunstâncias em que se vivia no Hospital 17 de Setembro, no Sumbe, Cuanza Sul, face às dificuldades na disponibilidade de medicamentos e curativos, assim como à impossibilidade de isolamento
dos pacientes queimados, nos idos tempos de 2001 e princípios do 2002.
O aloé
Diz Aristóteles: “Quando se cortam umas suculentas folhas de
aloé, produz-se uma rápida cicatrização da sua superfície, cuja
finalidade é evitar que se perca o precioso suco que contém. A
lógica natural diz-nos que, se a planta é capaz de regenerar
eficazmente a superfície danificada das suas próprias folhas,
também actuará cicatrizando as feridas dos seres humanos que
estejam em contacto com elas”.
“As feridas de Jesus Cristo foram tratadas, ainda que já depois
de morto, com aloé e mirra (uma outra planta) ”, in Capítulo
19 do Evangelho Segundo S. João.
Soldados gregos, gladiadores romanos e guerreiros de diversos
impérios foram tratados com aloé.
Existem mais de 200 espécies de aloé, sendo as mais utilizadas
o Aloé Barbadenses e o Aloé Vera.
Das suculentas folhas de aloé extraem-se dois
produtos principais: o alcibar e o gel.
O aloé pertence ao grupo das plantas xerófilas, capazes de
fechar os estomas das suas folhas logo que se produza qualquer
corte ou ferida. Deste modo, evitam a perda de água.
O Instituto de Ciências e Medicina LINUS PAULING, de Palo
Alto, na Califórnia, o Instituto Weissmann de Israel e a
Universidade de Oklahoma nos E.U.A., apoiados por provas de
laboratório e experiências químicas, mencionam as seguintes
propriedades desta planta:
O aloé bloqueia as fibras nervosas periféricas até aos planos
mais profundos, inibindo pelo bloqueio a condução dos
impulsos nervosos, embora o faça de modo reversível.
O aloé penetra profundamente nas três camadas da pele
(epiderme, derme e hipoderme) graças à presença de
Ligninas e Polissacáridos, restituindo os líquidos perdidos
naturalmente ou por deficiências do equilíbrio osmótico
na homeostasia ou por danos externos.
Conteúdo da folha do aloé
O aloé contém glicósidos, polissacáridos, enzimas,
minerais, inúmeras vitaminas e aminoácidos essenciais
e secundários.
No suco do aloé localiza-se o acemanann.
Propriedades do aloé de acordo com os estudos
científicos antes referidos:
—Inibidor da dor
—Anti-inflamatório
—Queratolítico
—Coagulante
—Bactericida
—Purgativo drástico
—Regenerador celular
(emoliente)
—Antiparasitário
(vermífugo)
—Energético
e nutritivo
—Anti-colesterolémico
—Digestivo
—Desintoxicante
—Reidratante e
cicatrizante
(queimaduras)
—Regularizador
nas dismenorreias
—Abortiva
—Colagogo
—Emenagoga
—Limpador natural
de superfícies
(presença de
saponinas)
—Penetrante nos
tecidos
(pela lignina)
—Anestésico (presença
da lignina)
—Bactericida
—Anti-viral
—Vermífugo
(tricomoníases,
giardíases, teníases,
etc.)
—Anti-séptico
—Coagulante
(anti-hemorrágico)
—Anti-inflamatório
—Anti-prurítico
—Hidratante natural
—Aumenta o fluxo
no leito capilar
—Ajuda a neutralizar
os venenos
neuro-paralisantes
e necrotizantes
Florentino F. Fernández Cue Médico
Colaboradores: Médicos, pessoal de enfermagem e de Serviço Geral
do Hospital Provincial de Sumbe, Cuanza Sul.
Os resultados obtidos não representam uma
pretensão de inovação na terapêutica existente para as queimaduras, não obstante os dados
considerados não sejam depreciáveis.
O nosso objectivo é somente dar relevância
às possibilidades que existem em qualquer lugar de resolver um dos problemas de saúde de
maior urgência e prioridade numa população
com poucos ou aparentemente mínimos recursos ou instituições médicas.
Tomando como referência a experiência
existente da aplicação do aloé e mel
desde os tempos remotos, prática
retomada pela ciência moderna, iniciámos a terapêutica
com ambos os produtos,
aplicando-os directamente na pele.
Observações gerais
O tempo empregado com este método para o tratamento das queimaduras dos pacientes é adequado, de acordo com os parâmetros referiO acemanann
dos na literatura respeitante. Não foi possível isolar nenhum dos
O acemanann é um produto que existe no nosso corpo até à
pacientes tratados.Todos os pacientes foram atendidos
puberdade, aumentando a resistência imunológica contra parasitas,
na enfermaria da cirurgia.
vírus e bactérias. Localiza-se principalmente na casca verde do aloé,
mas também no gel interior. Alcança um alto teor no suco do aloé.
O mel
É o melhor adoçante utilizado pelo homem, visto que é o único que
contém proteínas e vitaminas. É obtido através do néctar das flores
que as abelhas recolhem e transportam para a colmeia, onde o
transformam, armazenam e desidratam. O mel é utilizado pelo Homem desde tempos remotos como alimento e também de forma
terapêutica, pelas suas propriedades imunológicas, bactericidas e
expectorantes. Perde-se no tempo a origem da sua utilização para
as mais variadas finalidades. Gregos e Romanos, antes de Cristo, seguiam um provérbio:“mel no interior e óleo no exterior”. Hipócrates, na Grécia, costumava prescrever mel para acalmar a ansiedade dos noivos antes do casamento, o que originou a expressão
de “lua-de-mel”.
Composição do mel
Açúcares naturais:
Frutose 41%; Dextrose 34%; Enzimas e vitaminas 3 %; Água 18%
Cinzas 2%; Proteínas 2 %
Vitaminas:A, B1, B2, B5, B6, C , E, K,PP.
Sais minerais: Ca, P, S, K, Cl, Na, Mg, Fe, Mn, Cu, Si, B, N e outros,
presentes em menores quantidades.
Ácidos: málico, cítrico, fórmico, tânico, cúprico, oxálico, fosfórico,
butírico, acérico, láctico, valeriânico e propiónico.
Outros elementos: lípidos, fermentos, histamina, maltosa, dulcitol, aldeídos, clorofila, carotina, tanino, albumina e vários óleos.
Propriedades terapêuticas conhecidas do mel:
—Energético, bactericida, anti-séptico, anti-reumático, vasodilatador, diurético, digestivo, hiperglicémico, tonificante, antiespasmódico, sedativo, vermífugo.
—Tonifica e rejuvenesce a pele e os músculos.
—A cor do mel mantém-se na íntegra graças ao ácido fórmico e à
inibina, excelente bactericida.
A nossa experiência
Foram tratados 35 pacientes queimados e internados no
Hospital, ao longo do período anteriormente referido.
Foram classificados a partir da Classificação da American
Burn Association, de 1980; a Classificação de Gomes de
1995, para estabelecer a gravidade; a Classificação de
Boyer 1992, Berhmann 1994 e O´Sullivan 1993, para
determinar a profundidade da lesão.
Preparação, aplicação
e conservação
da mistura de aloé
(80%) + mel (20%)
Para a aplicação do produto nos pacientes queimados, foi utilizado o suco de aloé barbadenses silvestre (encontra-se em grandes extensões na província).Cortados os bicos e bem lavada a folha, foi
triturado, moído e coado, até se conseguir extrair o
máximo do mesmo. Adicionámos ao suco de aloé
20% de mel natural da região (1 porção em 5 porções).A conservação do produto curativo para a pele
dos queimados era constituída por aloé (80%) + mel
(20%).A mistura foi mantida em refrigeração a 4ºC. ou
com “acumuladores” congelados numa caixa térmica. O
produto foi utilizado, estando conservado à temperatura
descrita, durante os 7 dias posteriores à sua preparação.A
mistura foi aplicada em toda a extensão da queimadura por
meio de uma gaze simples humedecida. Posteriormente, encobria-se a lesão com as restantes capas de gaze para a isolar. Na face,
também tentámos encobrir a maior parte das lesões com a gaze humedecida.Também se aplicava directamente na queimadura nos lugares impossíveis de serem encobertos. Os curativos faziam-se em dias
alternados: às segundas, quartas e sextas-feiras.
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ESTUDO DE CASO
16
Análise aos resultados obtidos
A maioria dos pacientes era do
sexo masculino (22). Menos de
metade era do sexo feminino
(13). Por idade, os pacientes dividiam-se pelos seguintes escalões:
De 0 a 12 anos: 24
De 13 a 25 anos: 1
De 26 a 40 anos: 7
De 41 e mais: 3
As idades predominantes eram:
De 0 a 6 anos: 23; De 26 a 40
anos: 7
Foram tratadas 24 crianças por
queimaduras: 12 em estado grave com menos de 7 anos. Duas
não terminaram o tratamento (1
falecido, 1 por abandono do hospital).
A água quente (chá, sopa,
etc.) (20) e o querosene (7) foram
as causas mais frequentes das
queimaduras: seis das queimaduras graves aconteceram por
contacto com água quente e cinco por contacto com querosene.
O querosene vertido na cama foi
a causa que provocou a morte
aos 2 pacientes falecidos: 1 adulto e 1 criança, com 75 % e 39 % de
queimaduras, respectivamente.
Outras causas das queimaduras foram: óleo de cozinha
quente (2); explosão de botija de
O2 e de gás metano (1 por cada
um); fogo na roupa, queimadura
eléctrica, queimaduras com bra-
sas de carvão (1 por cada um).
Um caso foi tratado por apresentar síndrome da escaldadura
da pele no braço direito. A maioria dos queimados recebeu tratamento entre 15 e 49 dias (de 2 a
7 semanas) (20), sendo 11 graves, 7 leves e 2 moderados.
Predominaram as queimaduras graves (15), depois as ligeiras (11) e as moderadas (4).
Dos pacientes tratados no período de 29 a 49 dias (da 5ª a 7ª
semana): 3 deles eram pacientes
em estado grave e receberam alta num período de 30 e 33 dias
(não completaram a 5ª semana).
Os casos graves são na sua maioria, crianças queimadas em zona crítica (cara, olhos, mãos,
pescoço, pés, genitais, glúteos).
Localizaram-se 22 das zonas críticas lesionadas nas crianças em
estado grave.
Nos adultos em estado grave,
as lesões apenas se apresentaram em 5 das zonas críticas.
No tronco (tórax e abdómen)
e nas extremidades, as crianças
sofreram 36 das lesões e os adultos 21; 1 adulto sofreu queimadura do couro cabeludo.
Dos atendidos, 30 terminaram o tratamento, 2 faleceram, 2
abandonaram e 1 foi trasladado
para Luanda.
A maioria das crianças em estado grave evoluiu com escassa
cicatrização exuberante (quelóides).
Uma criança em estado grave, com 4 % de queimaduras (ao
tomar na mão um cabo com
energia eléctrica), apresentou
uma lesão num pé de grau 3, que
deixou sequelas de 1,8% . Esteve
43 dias internada.
Um dos pacientes que abandonou o hospital apresentou queimaduras por querosene na
mandíbula e no pescoço, chegando ao banco de urgência 7
dias depois do acidente, com
áreas de lesões de grau 4 por necroses a nível do osso mandibular, e grau 3 por lesões no pescoço com infecção de todas as
queimaduras.
O paciente trasladado para
Luanda apresentava queimaduras das costas de grau 2 (18%).
Foi assistido no banco de urgência do hospital pela primeira
vez dois meses depois do acidente, apresentando infecção
das queimaduras. Nos 24 dias
de internamento, chegou a estabelecer-se tecido de granulação
útil em grande parte da lesão;
portanto, evoluiu favoravelmente.
Consideramos, dentro dos
pacientes em estado grave, um
paciente que apresentou queimaduras (grau 2 superficiais 9%,
profundas 6 % e grau 3, 3%) com
Maio 2014 JSA
Classificação das queimaduras
sequelas de 3%. Esteve em tratamento 42 dias.
Uma paciente fez tratamento
durante 56 dias devido a queimaduras leves. Apresentou grau
2 (5%) e grau 3 (1%) a nível da
pélvis. Devido a irregularidades
nos curativos, a zona lesionada
infectou.
Uma paciente feminina esteve 90 dias internada com diagnóstico de queimaduras ligeiras
em lesões grau 1 (3%), grau 2, superficial (1%), profundas (0,5%).
No total (4,5%), aprofundaramse pela infecção devido às irregularidades do tratamento, provocando sequelas até 3%.
No paciente que apresentou
o síndrome de escaldadura da
pele no membro superior direito, foi aplicada terapêutica antibiótica de amplo espectro do tipo das cefalosporinas de terceira geração (Cefalexina), i.m. e
oral.
Apesar das dificuldades para
a obtenção dos medicamentos
prescritos para estes tipos de pacientes, os mesmos receberam
as doses estabelecidas com os
antibacterianos (penicilina, ampicilina, gentamicina e co-trimoxazole), dado o esforço da
instituição médica para os obter.
Igualmente, as medidas de hidratação necessárias foram
cumpridas.
Classificação de Boyer 1992, Berhman
1994, O`Sullivan 1993
Determinação da profundidade da queimadura
Primeiro grau: Epidérmica. Cicatriza entre 2 a 5
dias.
Segundo grau: Superficiais (derme papilar). Cicatriza entre 10 a 14 dias.
Profundas: (derme reticular). Cicatriza entre 21
a 35 dias.
Terceiro grau: Toda a derme e hipoderme (Necessário enxertar).
Quarto grau: T.C.S., fáscia, músculo, osso, etc.
(Necessário enxerto de pele e outras actividades
de regeneração.)
Classificação da American Burns Association 1980 e Gomes 1995
Classificação da gravidade da lesão
LEVES (MÍNIMAS OU PEQUENAS QUEIMADURAS):
Primeiro grau: qualquer extensão
Segundo grau: <15 % adultos, <10 % crianças
Terceiro grau: <2 %
MODERADAS:
Segundo grau: 15 – 25 % adultos
10 – 20 % crianças
Terceiro grau: 2 – 10%
GRAVES (MAIOR, CRITICA OU GRANDES
QUEIMADURAS):
Terceiro grau: > 10%
Queimaduras da cara, pés, mãos e genitais
Queimaduras eléctricas
Queimaduras por inalação
Queimaduras associadas a fracturas ou traumas
importantes
Queimaduras em indivíduos de risco
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ONCOLOGIA
18
Maio 2014 JSA
Compreender o Cancro da Próstata
Diagnóstico precoce e
conduta terapêutica actual
Florentino Francisco
Fernandez cue
urologista
Na primeira consulta, o médico interno realizou o
check-up de rotina e determinou o valor de PSA (Prostate-Specific Antigen): 6.3
ng/ml (nanogramas por mililitro).
O urologista levou a cabo
o DRE (Digital Rectal Examination), ou toque rectal
(TR), a ecografia, a biópsia
da próstata, avaliando a situação: grau 6 na classificação de Gleason e estádio
prostático T1c (Tumor identificado por biópsia).
De momento, o urologista pretende praticar a prostatectomia radical; um outro
médico urologista prefere a
criocirurgia. O oncologista
radioterapeuta fala de radiação com acelerador (IMRT Intensity-Modulated Radiotherapy) , enquanto outro
radioterapeuta propõe o implante de sementes. Um terceiro oncologista sugere a
radiação com alta taxa de
dose (HDR - High Dose Rate) .
O que é a próstata?
Aproximadamente dois
terços (2/3) da glândula
prostática são formados por
células prostáticas normais.
O restante terço (1/3) é constituído por vários elementos:
a uretra, os músculos da
próstata que rodeiam a uretra, o tecido fibroso que
mantém a próstata unida, os
vasos sanguíneos e os canais
ejaculadores. A próstata
produz o fluido seminal, que
se mistura com o esperma e
dá origem ao sémen.
Onde se situa
a glândula prostática
e qual a sua função?
A glândula prostática encontra-se por trás dos ossos
púbicos, na bacia. Acima
encontra-se a bexiga e abaixo da glândula está o recto.
O seu tamanho normal é de
20 a 25 cc (centímetros cúbicos), aproximadamente a
dimensão de uma noz.
Apresenta dois lobos laterais: direitƒo e esquerdo, e
uma cápsula similar à casca
de um ovo. A uretra passa
pelo centro da próstata. Os
canais mais pequenos, chamados ejaculadores, vão de
cada testículo até ao interior
da próstata e esvaziam-se na
uretra, no centro da glândula. A glândula é ainda composta por dois nervos pélvicos, produtores de erecção,
laterais à próstata.
Compreender
o cancro da próstata
Como em muitos outros
tipos de cancro, a detecção e
tratamento precoce do cancro da próstata aumentam
as perspectivas de cura. Este
é um tipo de cancro que evolui lentamente. Mais de 90%
dos casos são detectados
através do PSA e do DRE.
Quando aparece na fase final da vida, como é frequente, a repercussão da doença
pode ser mínima. Muitos
homens portadores de ADC
P morrem devido a causas
não relacionadas com o cancro.
A frequência do cancro
da próstata aumentou de
forma explosiva nos últimos
anos, consternando a ciência médica e os homens em
geral. Notícias e reportagens
inundaram os meios de comunicação, com duas consequências imediatas: os
homens estão mais conscientes dos problemas da
próstata, o que é bastante
positivo; mas informações
desencontradas têm gerado
preocupações desnecessárias e inadequadas, o que
tem consequências negativas. É importante ter em
conta os riscos de se discutir
publicamente este tema, pelas suas muitas controvérsias técnicas ainda não resolvidas.
É a segunda ou terceira
forma de cancro mais co-
mum nos homens, depois
do cancro da pele. É a segunda principal causa de morte
por cancro nos homens, depois do cancro de pulmão.
Tem uma incidência universal de 100,4 casos por cada
100 000 homens.
Diagnóstico do Cancro
da Próstata (ADC P)
Para obter um diagnóstico fiável, devem realizar-se
os seguintes procedimentos,
pela ordem indicada:
— DRE (Toque Rectal);
— PSA (Antígeno Específico
da Próstata);
— Ecografia Transrectal;
— Avaliação na classificação
de Gleason;
— Classificação por Estádios: T1, T2, T3,T4;
— Classificação por Etapas
A, B, C, D;
Risco de cancro da próstata segundo
os níveis de PSA e o toque digital (DRE)
Níveis de PSA
no sangue
Desconhecido
Menor que 4
Entre 4 e 10
Maior que 10
Risco de cancro
Toque Normal
Toque Anormal
10%
40%
3%
15%
15%
60%
50%
95%
Frequência com que se descobre o Cancro
da Próstata no Exame Clínico e na Autópsia
Idade
50 – 59
60 – 69
70 – 79
mais de 80
Na autópsia
11%
24%
32%
44%
No exame clínico
4%
11%
23%
28%
— Avaliação de PSA depois
do tratamento.
Exame rectal digital
da Próstata (DRE Digital Rectal Exam)
Todos os médicos determinam o estado da próstata
a partir do exame da glândula prostática, através do toque rectal digital inicial.
Existem alguns factores
de risco associados ao cancro da próstata, nomeadamente os antecedentes familiares (pai, irmãos, tios)
deste tipo de cancro; a exposição ao cádmio no local de
trabalho (soldadura, baterias ou electrótipos). Nos homens casados parece existir
maior risco do que nos solteiros. Por outro lado, a dieta
rica em gorduras pode também aumentar o risco de padecer deste problema. Por
fim, os homens submetidos
a vasectomias também são
mais afectados pelo cancro
da próstata do que os que
não passaram por esse processo.
Classificação do cancro
da próstata pela
gravidade da doença
T1a, T1b - DRE normal numa amostra TURP - Raro
T1c - DRE normal , PSA superior a 4,0 ng/ml - 64%
T2a - Tumor pálpavel do
cancro da próstata que compromete metade ou menos
de um lóbolo prostático 16%
T2b - Tumor pálpavel do
cancro da próstata que com-
promete mais de metade de
um lóbolo prostático - 12%
T2c - Tumor pálpavel do
cancro da próstata que compromete ambos os lóbolos
prostáticos - 4%
T3 - Tumor pálpavel do cancro da próstata que compromete um ou ambos os lóbolos prostáticos e também
um tumor fora da próstata
que o cancro invadiu ultrapassando a cápsula - 4%
T4 - Bexiga e recto comprometidos - Raro
Dos homens que recebem este diagnóstico, a
maioria (64%) apresenta
cancro T1c.
Classificação
por Estádios
Estádio A - Tumor oculto,
não palpável ao toque.
Estádio B -Tumor dentro da
próstata, palpável.
Estádio C - Tumor na camada exterior da próstata.
Estádio D - Tumor com focos em outros órgãos.
PSA
PSA significa “Prostate
Specific Antigen”, ou “Antigénio Específico da Próstata”. Trata-se de uma enzima
cuja função consiste em tornar o esperma líquido. Todos os homens têm uma pe-
Grupos de PSA
Até 4,0 ng/ml
Até 4,1 - 10 ng/ml
Até 10,1 - 20 ng/ml
Mais de 20 ng/ml
quena quantidade de PSA
no sangue – um aumento
dessa quantidade pode indicar problemas na próstata,
não necessariamente cancerígenos. A quantidade de
PSA no sangue é medida em
nanogramas (a bilionésima
parte de um grama) por mililitro de sangue (ng/ml).
Através de uma análise sanguínea é possível medir os
níveis de PSA no sangue,
permitindo a detecção de
ADC P clinicamente significativo, em idade avançada, e
elevando o potencial de detecção de cancros curáveis
em pacientes mais jovens. A
célula cancerígena prostática produz 10 vezes mais PSA
do que a célula normal.
O valor do PSA aumenta
com a idade do paciente. Para homens até aos 60 anos, o
nível normal rondará os 2.5
ng/ml. Em pacientes com
mais de 60 anos, os valores
são considerados normais
se não ultrapassarem 4.0
ng/ml. Em média, os homens diagnosticados com
cancro da próstata apresentam valores na ordem dos
7.2 ng/ml. Contudo, 15%
dos homens com ADC P revelam um PSA considerado
normal, inferior a 4.0 ng/ml.
Quando o valor ultrapassa
os 10 ng/ml, há 66% de probabilidade de se tratar de
um diagnóstico de ADC P.
Entre 25 a 30% dos pacientes
com um PSA inferior a 4.0
ng\ml apresenta cancro de
próstata.
Classificação do ADCP
segundo o PSA
É possível apresentar um
PSA superior a 4.0 ng/ml e
não ter desenvolvido cancro
na próstata. Metade dos homens com 60 anos de idade
ou mais tem uma próstata
de maior dimensão, como
resultado de outra doença, a
BPH (hiperplasia prostática
benigna), que eleva o PSA
acima dos 4.0 ng/ml. Também a inflamação da glândula prostática, a prostatite,
pode ser responsável pela
subida do nível de PSA.
A classificação Gleason
A classificação de Gleason indica a rapidez do desenvolvimento do cancro e
varia entre os graus 2 e 10.
Um terço (1/3) dos homens
com um grau entre 2 a 6 na
classificação de Gleason po-
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ONCOLOGIA
20
Classificação
Gleason
2-6
7
8-10
Porcentagem
de Homens
60%
30 a 35%
10%
derão acusar um grau entre
7 a 10 na amostra de prostatectomia radical no microscópio.
O nível mais baixo
(nadir) de PSA
O nadir de PSA é o nível
mais baixo atingido pelo PSA
após o tratamento, podendo
avaliar o seu sucesso e indicar a probabilidade de voltar
a desenvolver cancro da
próstata. Trata-se da mais
importante e única medição
imediatamente depois do
tratamento.
O nadir compreende dois
passos: determinar o PSA
mais próximo de 0.2 ng/ml
(PSA zero); e a sua permanência nesses valores.
É, portanto, o elemento
que qualifica a terapêutica
estabelecida para o doente.
Manifestações clínicas
O cancro da próstata não
produz sintomas nas fases
iniciais. Com o decorrer do
tempo, podem surgir problemas relacionados com o processo de micção, nomeadamente: dificuldade para iniciar ou terminar esse processo, jacto urinário fraco, aumento do número de micções, sobretudo nocturnas, e
gotejo no final da micção. Pode ainda detectar-se sangue
na urina, assim como retenção urinária. Outro sintoma
prende-se com a dor na ejaculação e as dores acima das
coxas, na zona sacrolombar
e suprapúbica.
Meios diagnósticos
do ADC P
O diagnóstico de cancro
da próstata torna-se mais
exequível quando provém da
combinação dos exames de
toque rectal (DRE) e de PSA.
O exame de toque, por si só,
apresenta uma taxa de falha
na detecção do cancro de
cerca de 30% a 40% dos casos; o exame de PSA pode falhar em cerca de 20% dos casos – de sublinhar que valores elevados de PSA não representam obrigatoriamente
a presença de ADC P; mas a
execução conjunta dos dois
exames permite identificar
esta patologia em mais de
95% dos pacientes.
O toque rectal é extremamente importante para o
diagnóstico do cancro da
próstata, visto que é através
deste exame que o médico
percebe se a glândula apre-
Maio 2014 JSA
Índice
de crescimento
Médio
Rápido
Muito rápido
senta uma forma irregular e
de consistência endurecida.
A Ecografia Transrectal é
um exame muito utilizado na
avaliação da próstata, essencial para a orientação e sistematização das biópsias desse
órgão. Contudo, não é totalmente fiável enquanto exame isolado para o diagnóstico de cancro, falhando em
60% a 70% dos casos. Conjuntamente com um toque
rectal ou valores elevados de
PSA, pode fornecer dados
adicionais importantes para
o diagnóstico.
A biópsia é a melhor forma de diagnosticar, definitivamente, o cancro da próstata. Falha em menos de 5%
dos casos, não existindo ainda outro exame que seja tão
fiável a ponto de se poder dispensar a realização da biópsia.
Que tipo de paciente deve ser alvo de uma biópsia
prostática?
A grande indicação para
realização de biópsia prostática coloca-se quando há a
hipótese de estarmos perante um cancro da próstata. Ela
deve ser levada a cabo quando os dados relativos ao doseamento sanguíneo do PSA
e à sua velocidade de aumento, as alterações na consistência ou forma da próstata,
ou ambos os elementos se
verifiquem.
Colheita de amostra
para Biópsia Prostática
através da Ecografia
Transrectal
Na ecografia transrectal, o
médico insere uma sonda no
recto para detectar zonas
anómalas. A sonda envia ondas sonoras (ultra-sons) que
são reflectidas na próstata e
um computador usa os ecos
para criar uma imagem - a
ecografia. A sonda permite
avaliar a glândula prostática
e identificar áreas específicas
para serem alvo de biópsia.
Ela contém, ainda, um tubo
no seu interior - o guia da
agulha – que é apontado para
partes específicas da próstata, libertando uma agulha
com o objectivo de efectuar
biópsias de diferentes partes
da glândula.
Incidência
(morbilidade
e mortalidade)
O cancro da próstata atinge os homens na sua fase
mais socialmente produtiva,
ou seja, a partir da quinta década da vida (a partir dos 40
anos), sendo que se verifica
um aumento da patologia
com o avanço da idade. Aliás,
ela manifesta-se em quase
50% dos indivíduos com 80
anos, sendo que não poupa
nenhum homem que viva
até aos 100 anos.
Sabemos que 10% dos pacientes diagnosticados nos
estágios A e B não necessitam
de tratamento. 13% deles
apresentam um carácter indolente, não se manifestando clinicamente – os seus
portadores morreram com o
cancro, mas não por causa
dele.
O cancro da próstata manifesta-se em numerosos indivíduos sem lhes causar
qualquer problema: 24% dos
homens entre os 60 e os 70
anos apresentam focos cancerosos e faleceram sem
doença prostática aparente.
Cerca de 11% apresentaram,
em vida, problemas com o
cancro da próstata. Com a
prostatectomia radical, aproximadamente 15% dos homens não atingem a cura.
A maioria dos casos de
ADC P localiza-se na parte
posterior da próstata, perto
do recto.
Em Portugal, o cancro da
próstata mata aproximadamente 1800 homens por ano.
Factores de risco
I -Factores hereditários
Os antecedentes familiares aumentam a probabilidade de desenvolver a doença e
de esta ser mais precoce. Nos
parentes de primeiro grau
(pai ou irmão), os riscos au-
mentam 2,2 vezes quando
afectam um parente de primeiro grau; 4,9 vezes quando
atingem dois parentes de primeiro grau; e 10,9 vezes
quando três parentes de primeiro grau sofrem de cancro
da próstata.
II - Factores Ambientais
ou Dietéticos
A incidência do cancro da
próstata é muito alta em países escandinavos, intermédia no Brasil e nos Estados
Unidos, e baixa em países do
Extremo Oriente, diferenças
talvez explicadas pelo consumo de gordura animal - a ingestão de alimentos com alto
teor de gordura é elevada na
Escandinávia e baixa no Extremo Oriente. Por outro lado, sabemos que o cancro da
próstata é 10 vezes mais comum em norte-americanos
do que em japoneses residentes no Japão; mas essa taxa torna-se equivalente
quando falamos de japoneses que vivem nos EUA. Podemos, então, pensar que estes dados se explicam por
factores ambientais ou dietéticos, e não hereditários.
Diagnóstico Precoce
do Cancro de Próstata
ADC P por meio de
Exame Preventivo
Periódico (EPP)
Este é o exame médico periódico a que todos os homens com idades compreendidas entre os 40 e os 45
anos se devem submeter, no
sentido de se diagnosticar
precocemente o cancro da
próstata (ADC P). Os homens
com antecedentes familiares
desta doença devem realizar
o EPP a partir dos 40 anos de
idade. Aos homens sem factores de risco hereditários recomenda-se o EPP a partir
dos 45 anos.
Fases de Definição
do EPP para
diagnosticar
o Cancro da Próstata
(ADC P).
Numa primeira fase, deve
levar-se a cabo o Exame Preventivo Periódico anual, baseado na Classificação Internacional de Sintomas Prostáticos e nos Exames de Toque
Rectal (DRE) e PSA Total. Por
outro lado, importa apostar
na Educação para a Saúde.
Se o resultado for positivo
na primeira fase, a segunda
compreenderá a obtenção
de um diagnóstico, por meio
de uma ecografia e uma biópsia transrectais, também alvo de classificação por etapas
e estádios.
A terceira fase é terapêutica, dependendo do estádio
verificado: se for A ou B, existe a hipótese de uma avaliação terapêutica radical (cirurgia ou radioterapia) ou de
outra terapêutica não radical.
Se a classificação for de C ou
D, a avaliação terapêutica é
paliativa, envolvendo quimioterapia, radioterapia e cirurgia. A quarta fase refere-se
ao acompanhamento da
evolução do paciente, controlando o nadir (ponto mais
baixo) de PSA ao longo de 5,
10 e 15 anos: trimestralmente
no primeiro ano (se não variar); semestralmente no segundo e terceiro anos (se não
variar); e anualmente, depois
disso.
Tipos de Tratamento
por Estádios e Etapas
Com base na avaliação do
estádio do cancro, é possível
determinar o tratamento
mais apropriado. Podemos
dividir o cancro da próstata
em quatro estádios: A, B, C e
D, ou I, II, III e IV, em que os
estádios A e I correspondem
ao grupo de tumores localizados e de prognósticos mais
favoráveis; e os grupos D ou
IV seriam os relativos aos casos de cancro mais avançado
e de prognóstico mais grave.
Assim, nos estádios A e B,
que atingem os lóbulos, as
opções de tratamento podem incluir a cirurgia ou radioterapia.
ETAPA I (Estádio A)
Nesta fase, o tumor está
oculto, não sendo possível
detectá-lo através do toque.
O seu tratamento pode incluir observação cuidadosa
sem necessidade de tratamento. Não provoca sintomas ou problemas. E/ou pode ter um crescimento lento.
Pode também ser proposta
radioterapia, cirurgia (prostatectomia radical) e radioterapia após a cirurgia. Por outro lado, são também usadas
terapias radioactivas dentro
ou à volta do tumor, assim
como formas de radioterapia
com novas técnicas de investigação. Existem outras provas clínicas.
ETAPA IIa (Estádio B)
Nesta etapa, o tumor
apresenta dimensões muito
diminutas, mas pode ser detectado visualmente ou através do toque. Implica observação cuidadosa sem trata-
JSA Maio 2014
publicidade
21
ONCOLOGIA
22
mento, caso não cause sintomas e apresente um ritmo de
crescimento lento. Por outro
lado, pode implicar radioterapia, cirurgia (prostatectomia radical), com ou sem dissecção dos gânglios linfáticos
pélvicos, e radioterapia após
a cirurgia. Podem existir
substâncias radioactivas
dentro ou junto ao tumor,
pelo que é importante realizar um ensaio clínico de radioterapia com novas técnicas, assim como outros ensaios clínicos, tais como a terapia hormonal seguida de
prostatectomia.
ETAPAS IIb e IIc
(Estádio B)
Nesta etapa, o tumor está
confinado à próstata e pode
ser detectado visualmente ou
através do toque. O seu tratamento envolve prostatectomia radical, com ou sem técnica preservadora dos nervos; com ou sem dissecção
dos gânglios linfáticos pélvicos; e com ou sem radioterapia após a cirurgia. É possível
que também implique radioterapia. Pode não se aplicar
qualquer tratamento, apenas
seguindo a situação de perto,
se não apresentar sintomas
ou outros problemas e o seu
crescimento for lento. O tratamento pode envolver substâncias radioactivas colocadas dentro ou junto ao tumor, assim como ensaios clínicos com novas técnicas de
radioterapia ou ensaios clínicos mediante criocirurgia.
Outros ensaios clínicos, como terapia hormonal seguida de prostatectomia, podem ser equacionados.
ETAPA III (Estádio C)
O tumor localiza-se na camada exterior da próstata. Esta fase implica tratamento radioterapêutico, nomeadamente terapia hormonal e radioterapia. Exige, ainda, cirurgia (prostatectomia radical) e deve ser considerada a
dissecção dos gânglios linfáticos pélvicos e/ou a radioterapia após a cirurgia. É essencial que se proceda a uma observação cuidadosa (sem necessidade de tratamento), se
não houver sintomas ou o
crescimento for lento.
De referir os tratamentos
paliativos, que aliviam os sintomas do cancro (como as
dores relacionadas com a
micção, as dores ósseas, etc.).
Neste caso, o paciente não
pode ser submetido a cirurgia
ou radioterapia radical. Pode,
contudo, receber radioterapia paliativa, terapia hormonal ou uma cirurgia RTU (ressecção transuretral). Existirão
substâncias radioactivas dentro ou à volta do tumor, pelo
que serão usadas ainda outras provas clínicas e ensaios
clínicos de criocirurgia.
ETAPA IV (D)
Neste estádio, o tumor
atinge órgãos adjacentes e
distanciados da próstata. O
tratamento baseia-se em
hormonas e/ou na castração.
O paciente poderia receber
um dos seguintes tratamentos: terapia hormonal, radioterapia e/ou cirurgia, de forma a aliviar os sintomas. Deve ser observado cuidadosamente se existe uma doença
mais grave, se não se revelam
sintomas e se o tumor apresentar crescimento lento. Pode haver lugar a uma orquiectomia, assim como a
um ensaio clínico de quimioterapia sistémica.
Cancro de próstata
recorrente ou recidiva
O tratamento dependerá
de vários factores, não só do
tratamento recebido anteriormente. Assim, se o paciente se submeteu a prosta-
tectomia e o cancro surge numa área pequena, pode receber radioterapia. Se o tumor
se disseminou, deve usar-se
terapia hormonal. É ainda
comum a administração de
radioterapia ou quimioterapia para aliviar sintomas como dor nos ossos ou outras.
Pode, também, realizar-se
um ensaio clínico de quimioterapia ou terapia biológica.
Resumo das Terapias
Invasivas no Cancro
da Próstata
1.Prostatectomia Radical:
efectuada nos estádios A e B,
apresenta como principais
complicações a incontinência urinária, em 32% ou mais
dos pacientes; e a perda da
função sexual (25 - 90%). No
geral, não se realizam prostatectomias radicais em pacientes com mais de 70 anos.
Universidade Johns Hopkins, Memorial Sloan Kettering, Northwestern University
(Dr. Catalona), Cleveland
Clinic, Mayo Clinic, etc.
2.A Criocirurgia ou Prostatectomia por Congelação
3.A Radioterapia, com
uma gama de métodos de
tratamento: a radioterapia
externa, a braquiterapia e
suas combinações, além das
terapias hormonais usadas
antes, durante ou depois da
Radioterapia.
4.A Cirurgia Paliativa:
a.Orquiectomia, o método mais simples e eficaz de
reduzir as hormonas androgénicas. Combinada com o
tratamento anti-androgénico, esta cirurgia melhora
substancialmente a qualidade de vida. A taxa média de
sobrevivência após a orquiectomia é de 55% num
período de 40 meses; e perto
de 25% dos pacientes sobrevivem 5 anos ou mais.
b.TURP, ou Ressecção
Transuretral da Próstata, é a
extirpação ou abertura do canal uretral prostático para aliviar os transtornos da retenção urinária. Leva-se a cabo
quando o paciente não pode
ser submetido a prostatectomia radical devido à sua idade ou a outra enfermidade.
Prognóstico do Cancro
da Próstata Após a
terapia invasiva
Num total de 1819 pacientes submetidos a prostatectomia radical (746 casos), radioterapia externa (340 casos) e braquiterapia (732 casos), verificou-se, após 10
anos, que entre 80 a 90% dos
pacientes sujeitos a prostatectomia radical se curaram,
sendo que 65 a 85 % dos que
experienciaram radioterapia
externa também ficaram livres da doença no mesmo
período de tempo. Após sete
anos e sem associação terapêutica, os três métodos
mostraram os mesmos resultados (Cleveland Clinic e Memorial Sloan Kettering).
A experiência e a capacidade do médico são muito
mais importantes do que o
método terapêutico que se
utiliza.
Tratamentos
Hormonais do ADC P
Avançado com
Metástases e Recidiva
ESTÁDIOS C e D
a) Análogos da LH-RH,
hormona que controla a produção da LH. A administra-
ção de um análogo da LHRH bloqueia a produção de
testosterona nos testículos. O
tratamento com Zoladex
(Goserelin) produz, na primeira semana, um aumento
brusco da testosterona, o que
pode intensificar os sintomas.
b) Anti-andrógenos são
substâncias que bloqueiam a
acção da testosterona que
ainda circula no sangue. Utilizam-se no bloqueio androgénico máximo (MAB): Androcur – ciproterona; Flutamida.
c) (MAB): Flutamida +
Goserelin
d)Antagonista de LH-RH:
pode ser utilizado em vez do
análogo desta hormona (LHRH), com algumas vantagens, como a não existência
da elevação transitória da
testosterona que acompanha o início da terapêutica
com os análogos.
e) Estrogénios: a hormona feminina provou ser eficaz
na neutralização dos efeitos
da testosterona e retardar o
crescimento do cancro da
próstata.
f) Tratamentos Secundários: em caso de fracasso na
terapêutica com hormonas,
revelam-se importantes na
produção de estrogénios.
g) Quimioterapia - os tratamentos normais do cancro
melhoram os sintomas, mas
não necessariamente a sobrevivência.
h) Corticosteróides, para
reduzir a dor e melhorar a
qualidade de vida. Pode diminuir os níveis de PSA e elevar a sobrevivência.
i)Imunoterapia: explora o
sistema imunológico para retardar ou interromper o crescimento maligno.
j) Outros Agentes
k) A terapia hormonal intermitente, que minimiza os
efeitos colaterais da perda de
testosterona e, ao mesmo
tempo, maximiza o efeito terapêutico da terapia hormonal, tem demostrado benefícios em termos psicológicos.
Todas as terapias de privação androgénica aumentam o risco de osteoporose.
REFERÊNCIAS
Dr. Francisco Estévez Carrizo. 2000. MEDICINA GENERAL. 25: 568-572.
MUSÉ, Ignacio e SABINI, Graciela, Revista Médica del Uruguay. 2001; 17: 5.
Radiotherapy Clinics of Georgia
ProstRcision en RCOG
Teléfono Local: 404-320-1550
Línea Gratuita: 800-952-7687
Grupo de Competências em Patologia
Prostática da SEMG. Revista Médica del
Uruguay. 2001; 17: 10-16.
Wilson J.M.G., Jungner G.: Principles and
practice of screening fordisease. Public
Health Papers 34. Genebra. Organización
Mundial de la Salud, 1968.
Consejo de Europa, Comité de Ministros:
«On screening as a tool of preventive medicine», Recomendación nº R (94) 11, Estrasburgo, Consejo de Europa, 1994.
Centro internacional de investigación del
cancro (International Agency for Research on Cancer). Bases de datos sobre a
incidencia del cancer, EUCAN 1995 (dados extraídos a 13 de outubro de 1999).
Maio 2014 JSA
Classificação Internacional
de Sintomas Prostáticos
Existem várias formas de avaliar de forma objectiva a sintomatologia desta patologia, sendo a mais utilizada a CISP – Classificação Internacional de Sintomas Prostáticos, que consiste
num conjunto de sete perguntas relacionadas com os sintomas
e uma pergunta sobre a qualidade de vida genérica.
1 - No último mês, quantas vezes ficou com a sensação de
não esvaziar completamente a bexiga?
0 1 2 3 4 5
(0 - Nenhuma | 1- Menos de 1 vez em 5 vezes)
2 - No último mês, quantas vezes teve de urinar novamente
menos de duas horas após ter urinado?
0 1 2 3 4 5
(2- Menos de metade das vezes | 3- Metade das vezes | 4- Mais de
metade das vezes | 5- Quase sempre)
3 - No último mês, quantas vezes observou que, ao urinar,
parou e recomeçou várias vezes?
0 1 2 3 4 5
4 - No último mês, quantas vezes observou que foi difícil conter a urina?
0 1 2 3 4 5
5 - No último mês, quantas vezes observou que o jacto urinário estava fraco?
0 1 2 3 4 5
6 - No último mês, quantas vezes em média teve de se levantar à noite para urinar?
0 1 2 3 4 5
7 - No último mês, quantas vezes teve de fazer força para começar a urinar?
0 (nenhuma) 1 (1 vez) 2 (2 vezes) 3 (3 vezes) 4 (4 vezes)
5
(5 vezes)
Mediante a pontuação obtida, os sintomas podem ser classificados da seguinte forma:
— Sintomas Ligeiros: pontuação de 0 a 7.
— Sintomas Moderados: pontuação de 8 a 19.
— Sintomas Graves: pontuação superior a 20.
A classificação deverá ser interpretada pelo seu médico.
Recomendações alimentares
preventivas para
o cancro da próstata
Algas: são depurativas, ricas
em minerais e vitaminas e
contêm fibra. Recomendase para ajudar a eliminar os
efeitos secundários do tratamento com quimio e radioterapia pelos seus efeitos reforçativos do sistema imunitário.
Arroz integral: contém inibidores da protéase, que parecem atrasar o aparecimento do cancro o resveratrol. No farelo de arroz existem substâncias anti-cancerígenas que parecem proteger do cancro do cólon, da
mama e da próstata.
Frutos secos: as nozes, avelãs, amêndoas e sementes
de girassol: fonte de vitaminas B e E, assim como de minerais como o magnésio,
manganésio, selénio e zinco. Com uma pequena
quantidade garante-se um
bom aporte de antioxidantes.
Soja: os alimentos que contêm isoflavonas inibem a
produção de testosterona e
retardam o crescimento do
tumor.
As gorduras: é recomendável ingerir alimentos com
baixo teor de gordura animal, na proporção de apenas 15% do total de calorias.
A ingestão abundante de tomate (pró-vitamina A) e
seus derivados diminuiria
em 35% os riscos de cancro
da próstata, de acordo com
a Universidade de Harvard.
— Vitamina E (800 mg ao
dia).
— Selenium (200 µg ao dia),
por recomendação do Memorial Sloan Kettering Cancer Center, em Nova Iorque.
— Finasterida, substância
anti-androgénica, ajuda na
prevenção dos tumores malignos da próstata, segundo
o National Cancer Institute,
nos Estados Unidos.
Cartilagem de tubarão: as
suas propriedades anti-angiogénicas ajudam a prevenir que os vasos sanguíneos
alimentem os tumores, dificultando o seu crescimento.
A semente de abóbora
(muteta) pode ter acção benéfica pelas suas propriedades anti-inflamatórias e descongestionantes da próstata.
O chá verde, assim como o
preto, pode atrasar o crescimento das células cancerígenas, de acordo com o Experimental Biology 2004, da
Sociedade Americana de
Ciências Nutricionais.
O vinho tinto contém resveratrol, que diminui e/ou
atrasa o aparecimento do
crescimento do cancro. Os
médicos recomendam que
os homens se limitem a uma
média de dois copos por dia.
RESPONSABILIDADE SOCIAL
24
Maio 2014 JSA
Como se fazem os campeões
Projecto "Futebol e Cidadania"
já começou a dar frutos
Não é todos os dias que se vê um jovem de um bairro popular
dos subúrbios de uma cidade de província,saído do nada,começar a treinar futebol e,em menos de três anos,consagrar-se como o segundo melhor marcador no campeonato nacional de
juvenis.
Chama-se Nilson. Não tem
apelido, como nos confessou.
Tem 16 anos. Frequenta a 9ª
classe. Vive no bairro do Cambiote, subúrbios do Huambo.
"Há três anos disseram-me
que havia a possibilidade de
treinar". E começou. Com determinação. Todos os dias.
Hoje é campeão! Foi o segundo melhor marcador no campeonato nacional de juvenis
pelo Petro Atlético do Huambo. "Os meus colegas ficaram
felizes", disse-nos.
Palestras
sobre ética
A história podia ficar por
aqui. Mas não fica. O mais relevante é que, ao mesmo tempo em que joga à bola, frequenta palestras sobre ética,
moral e saúde. "Aprendi a
comportar-me, a respeitar os
mais velhos e a prevenir-me
do VIH/Sida", revelou-nos
sem complexos.
Esta é uma história verídica. E só foi possível graças ao
projecto "Futebol e Cidadania" dirigido à inclusão social
de crianças e adolescentes,
promovido pelo Petro Atlético
do Huambo e patrocinado
pela BP Angola. Segundo o
seu mentor, José Muluzi, o
projecto “Futebol e cidadania” objectiva, para além da
ocupação dos tempos livres,
motivar e inculcar nas mentes
dos jovens valores de moralidade e comportamento de
um verdadeiro cidadão e promover o desenvolvimento da
sua consciência. E os resultados são animadores. “Em
conversas que temos mantido com os seus pais e encarregados de educação, estes ma-
Nilson joga futebol e
frequenta palestras
sobre ética, moral
e saúde
nifestam satisfação por notarem que, ao nível de comportamento em casa e relação
com os amigos, os petizes melhoraram bastante: não dizem obscenidades, sabem relacionar-se com os outros e a
importância de não deitarem
lixo na rua, por exemplo”, garante.
Selecção nacional
e carreira internacional
"Quero jogar na selecção
nacional e seguir uma carreira
internacional", sublinha Nilson. Nesta frase demonstra,
porventura sem ainda saber,
duas características dos campeões: querer ser um vencedor e acreditar em si próprio.
E, com os ensinamentos
que recebe em simultâneo
aos treinos, aprenderá certamente que na vida de um
campeão sempre haverá algumas derrotas, assim como
na vida de um perdedor sempre haverá vitórias. A diferença está em que, enquanto os
campeões crescem nas derrotas, os perdedores acomodam-se com as vitórias.
Com um objectivo informativo e educativo
BP organizou exposição tecnológica em Benguela
Governador da província enaltece iniciativa
O governador de Benguela, Isaac
dos Anjos, inaugurou a exposição
tecnológica "Mundo BP - uma
emocionante viagem ao mundo do
petróleo e do gás", em 16 de Maio,
na Mediateca da capital da província.
O objectivo do evento - que decorreu até ao dia 21 - foi o de mostrar à população as avançadas tecnologias usadas na pesquisa e extracção de petróleo, como se garante a segurança, a protecção ambiental, quais os recursos humanos necessários e, ainda, quais os projectos sociais em benefício das comunidades.
O evento antecedeu a consulta
pública sobre o programa de perfuração exploratória do Bloco 24, na
região costeira de Benguela, que se
realizou no dia 21.
"Somos todos estudantes"
"Nesta viagem ao mundo do petróleo e do gás somos todos estudantes" afirmou o governador de
Benguela, Isaac dos Anjos, no acto
O certame recebeu a visita de milhares de pessoas, em particular de jovens
estudantes do secundário, politécnico e universitário
oficial de inauguração. "Eu próprio
estou interessado em saber como
operam em águas profundas para
podermos esclarecer a população
de Benguela em várias ocasiões",
referiu. Agradeceu à BP esta iniciativa que considerou"louvável pois
vai permitir um melhor conhecimento do que será o futuro".
Por sua vez, o Vice-presidente
para área de Comunicação e Relações Externas da BP Angola, Paulo
Pizarro, falando na cerimónia de
abertura, fez uma breve caracterização da empresa a nível mundial,
em Angola e descreveu sumariamente os conteúdos da exposição.
"Consideramos importante que as
pessoas saibam como funciona a
indústria do petróleo, como é feita a
sísmica, a prospecção, o desenvolvimento, a produção, a comercialização do petróleo e gás, as oportunidades que há para quadros e em-
presas angolanas e quais os benefícios para o país e suas comunidades".
De acordo com Paulo Pizarro
"embora a maior parte da produção
petrolífera esteja localizada na bacia do baixo Congo, as empresas
operadoras estão já a iniciar os seus
programas de prospecção nas bacias do Kwanza e de Benguela".
Concretamente, a BP "vai iniciar o
seu programa prospecção no Bloco
24, com a Sonangol Pesquisa e Produção como parceiro, o qual se situa em águas profundas de Benguela. Já fizemos o estudo de impacto ambiental, como manda a lei,
e vamos fazer a consulta pública no
dia 21", concluiu.
A exposição recebeu a visita de
milhares de pessoas, em particular
de jovens estudantes que foram
guiados e elucidados por técnicos
da BP presentes no local.
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RESPONSABILIDADE SOCIAL
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Maio2014 JSA
Em 11 aldeias na hidroeléctrica de Laúca
Odebrecht combate a malária
junto das comunidades
De acordo com a Organização Mundial da Saúde,a malária afecta 300 milhões de pessoas em todo o mundo.Todos
os anos,cerca de meio milhão
de casos de malária são diagnosticados, matando entre
um e três milhões de pessoas.
A maior parte das vítimas é
composta por crianças menores de 5 anos na África Subsaariana.
Em Angola, a malária é endémica nas 18 províncias do
País e continua a ser a primeira causa de morte. O
maior índice de transmissão
regista-se nas províncias do
norte do país como Cabinda, Uíge, Malange, Cuanza
Norte, Lunda Norte e Lunda
Sul.
Segundo o Programa Nacional de Controlo da Malária, a doença representa cerca de 35% da demanda de
cuidados curativos, 20% de
internamentos hospitalares,
40% das mortes perinatais e
25% de mortalidade materna.
Para a prevenção desta
doença, é necessário fazer o
controlo do vector da malária, reduzindo tanto o numero, como a taxa da infecção parasitária do caso clínico, controlando o mosquito
portador da malária e assim
reduzindo e/ou interrompendo a transmissão da
doença.
Nesta senda, o Projecto
de Aproveitamento Hidroeléctrica de Laúca, em parceria com as administrações
municipais de Cambambe e
Cacuso, promoveu, de 23 a
25 de Maio, uma campanha
de prevenção contra a malária.
A campanha foi realizada
em 11 aldeias que se encontram no entorno da obra. O
evento serviu para sensibilizar as populações destas aldeias sobre a necessidade de
se prevenir contra o mosquito usando repelentes, ou
mosquiteiros impregnados,
bem como a limpeza das
áreas onde moram. Durante
os três dias de campanha fo-
ram ao terreno 15 técnicos e
médicos providenciados pelos municípios de Cacuso e
Cambambe e cerca de 52 voluntários, dos quais 40 da
Odebrecht e 12 das empresas subcontratadas, nomeadamente da Epos, Intertec,
Hulesi e Angoreal.
As equipas apoiaram a
realização de palestras, distribuição de mosquiteiros
impregnados, testes rápidos, vacinas em crianças de
0-10 anos de idade e em mulheres grávidas, consultas
pediátricas e clínica geral.
Resultados
alcançados
No total foram realizados:
612 testes rápidos. Destes
168 foram positivos
(27,4%) e 444 negativos
(72,6%);
300 mosquiteiros
impregnados distribuídos;
600 folhetos informativos,
700 camisolas
e 200 bonés;
273 crianças vacinadas
(sarampo, febre amarela,
BCG, pentavalente
e pneumo);
158 crianças de 0 - 10
anos de idades atendidos
na consulta pediátrica :
Tipos de Patologias
Malária
71 casos
Parasitária intestinal
33 casos
Infecções respiratórias
agudas
35 casos
Patologias inespecíficas
19 casos
Assistência medicamentosa foi feita de acordo com
o tipo de patologia e os casos positivos de malária
foram tratados com Coartem de acordo com a faixa
etária do paciente.
JSA Maio 2014
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Hiperactividade
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Maio 2014 JSA
Intervir na Perturbação
de Hiperactividade e Défice de Atenção
“Todo o comportamento é comunicação! É impossível deixar de comunicar! (…) O silêncio, a
recusa de prestar atenção ao outro, o cortar a palavra contém em si o valor de uma mensagem.
Difícil se torna por vezes compreender a mensagem (…). Mais difícil ainda é descodificá-la
num contexto relacional, que garanta a transmissão e a retransmissão desta mesma mensagem”. (Falardeau, 1999:8)
AnA RitA Alves
Docente de educação especial
e Formadora
No artigo anterior debruçamo-nos sobre o que é a
PHDA e quais as suas principais características. Hoje reportamo-nos a várias formas
de intervenção.
Tal como já referido, a
PHDA é uma doença crónica não existindo cura ou
tratamento eficaz: dietas
sem açúcar, doses exageradas de vitaminas entre outras teorias semelhantes
não passam de mitos.
Devido à heterogeneidade de crianças com comportamentos hiperactivos
considera-se que a melhor
das terapias é a multidisciplinar apesar de existir consensualidade ao se afirmar
que o tratamento farmacológico bem como a terapia
de comportamento costumam ser os mais eficazes.
Os tratamentos
mais frequentes
para a PHDA são:
1) Tratamento comportamental – assente em técnicas de mudança da conduta.
O objectivo das terapias
comportamentais é o de reduzir a frequência de com-
portamentos inadequados
e aumentar a frequência de
comportamentos desejados.
As estratégias de modificação do comportamento
habitualmente mais usadas
têm por objectivo induzir
respostas adequadas, isto é,
aumentar probalidade de
que um comportamento
desejável se repita e diminuir a probalidade de aparecimento de comportamentos inadequados, levando-os à extinção.
Segundo Vásquez (1993,
cit. in Bautista, 1997), é ainda recomendado que à
criança seja facultado um
ambiente de aprendizagem
estruturado, treino de relaxação (que a ensine a controlar-se), actividades que
desenvolvam o seu nível de
atenção/concentração e jogos educativos.
2) Tratamento cognitivo-comportamental – baseado em técnicas cognitivas e comportamentais que
ajudam a fomentar o autocontrolo. Pretendem fomentar uma maior interiorização das normas, maior
planificação das tarefas e
maior auto-controlo, sendo
algumas delas: o treino de
comportamentos sociais, o
programa de auto-controlo
de kendall, a aprendizagem
e o treino da auto-aprendizagem de Meichembaum e
a técnica da tartaruga de
Schneider & Robin. Quando combinadas com o tratamento farmacológico têm
mais sucesso (Bautista,
1997).
3) Tratamento farmacológico – baseado em psicofármacos.
A PHDA é caracterizada
por um abrandamento da
actividade do cérebro provocada pela dificuldade das
células cerebrais segregarem
um transmissor neural. Como tal, uma forma de tratar
este distúrbio será actuar sobre as células cerebrais. É
justamente por esta razão
que se usam medicamentos
que intervêm positivamente
na atenção continuada e na
persistência nas actividades,
sendo os mais utilizados os
estimulantes, os tranquilizantes e os antidepressivos
(Bautista, 1997).
As crianças medicadas,
na maior parte das vezes, ficam menos impulsivas,
menos agressivas, fazem
menos ruído, têm menos
problemas de adaptação e
menos atitudes destrutivas,
por isso se percebe o porquê de cada vez mais se optar por esta alternativa.
No entanto, contrariamente ao que se possa pensar, a medicação não lhes
aumenta a inteligência, “…
mas sim a capacidade de
aprendizagem e a capacidade de evocação e rememoração.” (Lopes, 2003:
241).
No que diz respeito a
efeitos secundários, estes
estão relacionados com as
doses que cada criança toma, ou seja, quanto maior a
dose maior a probabilidade
de surgirem efeitos colaterais. Lopes (2003), aponta
como alguns desses efeitos
a diminuição do apetite, insónias, tiques nervosos e
psicose temporária.
Importa salientar que
nem todas as crianças hiperactivas têm de ser obrigatoriamente medicamentadas, devendo a prescrição
medicamentosa ser realizada apenas quando a criança
esteja em situação de fracasso escolar relativo ou de
fracasso social.
Nesta mesma perspectiva Schweizer & Prekop
(2005), apresentam formas
de psicoterapia complementares, tais como:
- Terapia do apego – acompanhamento terapêutico
com vista ao expressar de
sentimentos de aversão pela criança, bem como, resolver conflitos de interacção familiar;
- Terapia familiar sistémica – acompanhamento terapêutico que procura resolver os problemas da
criança partindo do pressuposto que estes têm origem
no seio familiar (problemas
de comunicação intra-familiar);
- Cinesiterapia – tratamento que procura melhorar a
interligação entre o hemisfério direito e o hemisfério
esquerdo;
- Terapia pelo jogo – assente na psicanálise e com uma
perspectiva lúdica, a criança é envolvida no jogo co-
lectivo para que desenvolva
competências relativas à
aquisição de regras/rotinas,
desenvolva a área da socialização bem como a autoestima;
- Musicoterapia – terapia
que procurará desenvolver,
através da música, dos seus
elementos constituintes e
da dança (expressão corporal), a percepção, a atenção
e a concentração. Possibilita ainda à criança o desenvolvimento da capacidade
de comunicação, auto-estima, criatividade, motricidade, coordenação motora,
socialização e organização.
- Psicomotricidade – visa
melhorar a habilidade motora, a organização do esquema corporal, o comportamento social e o desenvolvimento da personalidade.
Referência bibliográfica:
— Bautista, R. (1997). Necessidades Educativas Especiais. Lisboa: Dinalivro.
— Falardeau, G. (1999). As
Crianças Hiperactivas.
Mem Martins: CETOP.
— Lopes, J. (2003). A Hiperactividade.
Coimbra:
Quarteto.
— Schweizer, C. & Prekop, J.
(2005). Crianças hiperactivas. Porto: Âmbar.
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Terapia da Fala
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Terapia da Fala e Ortodontia
A importância
de um trabalho
em conjunto
Vanda Sardinha
Terapeuta da Fala
[email protected]
O principal objectivo do trabalho entre terapeutas da fala e ortodontistas é a resolução de problemas do sistema estomatognático, que
engloba um conjunto de estruturas orais que desenvolvem funções comuns com a
constante participação da
mandíbula. Este sistema
mostra-nos claramente a
necessidade de um trabalho
conjunto entre estes dois
técnicos, pois dele fazem
parte dois grupos de estruturas: as estáticas/passivas
(dentes, maxila, mandíbula
e ossos cranianos) e as dinâmicas/activas (músculos
mastigatórios, supra e infrahioideus, cervicais, faciais e
linguais). Equilibradas e
controladas, elas serão responsáveis pelo funcionamento harmonioso da face
(Marchesan, 2005). As estruturas passivas serão responsáveis pela forma e as estruturas activas serão responsáveis pela função, sendo que
existe uma relação constante entre forma e função. Para
as relacionar, é necessário
existir um conhecimento
prévio do crescimento, desenvolvimento e relação entre as estruturas do sistema
estomatognático, assim como da relação entre as diferentes estruturas e funções.
É essencial, ainda, relacionar as características craniofaciais (oclusão, tipo de face)
com o padrão muscular.
As funções do sistema estomatognático são comportamentos realizados a partir
das estruturas que compõem este sistema. Assim,
uma alteração nestas estruturas pode conduzir a alterações ao nível da deglutição,
respiração, mastigação, fala
e sucção.
Hábitos orais
deletérios/ nocivos:
— sucção digital ( chuchar
no dedo)
— sucção labial
— sucção lingual
— uso prolongado de chupeta e/ou biberão
— onicofagia (roer as
unhas)
— alimentação pastosa
prolongada
— bruxismo (hábito de
ranger os dentes)
— briquismo (hábito de
apertar os dentes)
Estes hábitos poderão
influenciar negativamente
o desenvolvimento da face,
a forma das arcadas dentárias e conduzir, igualmente,
a alterações na fala, mastigação, deglutição e respiração.
Deste modo, é importante o trabalho conjunto
entre ortodontista e terapeuta da fala nas alterações
das funções do sistema estomatognático, na medida
em que o ortodontista deverá ser o responsável pelo
acompanhamento craniofacial e pelas alterações
oclusais (sendo importante
ter em conta as recidivas),
enquanto o terapeuta da fala será o responsável pela
terapia mio funcional, que
permitirá a reeducação das
estruturas oro-faciais (forma) e, consequentemente,
das funções estomatognáticas (função).
Já ouviram falar
em recidivas
pós-tratamento
ortodôntico?
Já todos nós ouvimos comentários do tipo: “Afinal o
aparelho não resultou”, ou
“assim que retirei o aparelho voltou tudo ao mesmo”.
Nessa situação, o terapeuta da fala, em conjunto
com a equipa médica, trabalha para resolver a maior
parte dos problemas relacionados com o posicionamento de língua em repouso ou na fala, problemas de
respiração oral, deglutição
infantil ou atípica, alterações de mastigação e outros hábitos nocivos que actuam de forma oposta à do
aparelho.
O trabalho conjunto entre o ortodontista, o otorrinolaringologista e o terapeuta da fala é fundamental para que exista sucesso
no tratamento ortodôntico.
Em tom de conclusão,
pode referir-se que as funções trabalhadas na Terapia da Fala, como a respiração, a mastigação, a deglutição e a fala podem interferir com a arcada dentária.
Em contrapartida, considera-se que as alterações estruturais da arcada dentária podem interferir no desempenho destas funções.
Tendo em conta tudo o
que foi referido, torna-se
fundamental uma relação
entre dois especialistas de
modo a subsistir um adequado equilíbrio entre forma e função, verificando-se
resultados estéticos e funcionais harmónicos e estáveis.
Não
vale a pena
"colocar os dentes
no devido lugar" se os
problemas que levaram
às alterações dentárias
continuam lá depois
de retirarem o
aparelho.
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avc
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