a DERMATOLOGIA - Blog Elsevier Saúde

Transcrição

Tradução da 2a Edição
DERMATOLOGIA
Tradução da 2a Edição
DERMATOLOGIA
EDITADO POR
Jean L Bolognia MD
Joseph L Jorizzo MD
Ronald P Rapini MD
Professor of Dermatology
Department of Dermatology
Yale Medical School
New Haven, CT, USA
Professor and Former (Founding) Chair
Wake Forest University School of Medicine
Winston-Salem, NC, USA
Professor and Chair
University of Texas Medical School
and MD Anderson Cancer Center
Houston, TX, USA
EDITORA DE ARTES E ASSOCIADA
Julie V Schaffer MD
Assistant Professor of Dermatology and Pediatrics
Director of Pediatric Dermatology
New York University School of Medicine
New York, NY, USA
EDITORES DE SEÇÃO
Jeffrey P Callen MD FACP
Professor of Medicine (Dermatology)
Chief, Division of Dermatology
University of Louisville
Louisville, KY, USA
Stuart J Salasche MD
Clinical Professor
University of Arizona Health Sciences Center
Research Scientist
University of Arizona Cancer Center
Tucson, AZ, USA
Mary Seabury Stone MD
Professor of Dermatology and Pathology
University of Iowa
Roy J. and Lucille A. Carver College of Medicine
Iowa City, IA , USA
Thomas D Horn MD MBA
Anthony J Mancini MD
CarisCohenDX
Newton, MA, USA
Consultant Dermatologist
Lahey Clinic
Burlington, MA, USA
Associate Professor of Pediatrics and Dermatology
Northwestern University Feinberg School of Medicine
Head, Division of Pediatric Dermatology
Children’s Memorial Hospital
Chicago, IL, USA
Thomas Schwarz MD
Georg Stingl MD
Professor and Chairman
Department of Dermatology and Allergology
University Hospital Schleswig-Holstein
Kiel, Germany
Division of Immunology,
Allergy and Infectious Diseases (DIAID)
University of Vienna Medical School
Vienna, Austria
REVISÃO CIENTÍFICA
DA TRADUÇÃO
Do original: Dermatology, Second Edition.
 2008, 2004 (reprinted), 2003 por Elsevier Limited
 William Coleman III detém o copyright de suas figuras originais do Capítulo 156.
 Gabriele Richard detém o copyright de suas figuras originais do Capítulo 56.
 Os capítulos 4 e 84 são resultados de trabalhos do governo dos Estados Unidos de domínio público e não estão sujeitos a copyright.
Jean L Bolognia, Joseph L Jorizzo, Ronald P Rapini, Jeffrey P Callen, Thomas D Horn, Anthony J Mancini,
Stuart J Salasche, Julie V Schaffer, Thomas Schwarz, Georg Stingl e Mary Seabury Stone têm o direito de serem identificados
como autores desta obra de acordo o Copyright, Designs and Patents Act 1988.
Tradução autorizada do idioma inglês da edição publicada por Mosby – um selo editorial Elsevier Inc.
ISBN: 978-1-4160-2999-1
 2011 Elsevier Editora Ltda.
Todos os direitos reservados e protegidos pela Lei 9.610 de 19/02/1998.
Nenhuma parte deste livro, sem autorização prévia por escrito da editora, poderá ser reproduzida ou transmitida sejam quais forem os
meios empregados: eletrônicos, mecânicos, fotográficos, gravação ou quaisquer outros.
ISBN: 978-85-352-2646-1
Capa
Interface/Sergio Liuzzi
Editoração Eletrônica
Futura
Elsevier Editora Ltda.
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Rua Sete de Setembro, nº 111 – 16º andar
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NOTA
O conhecimento médico está em permanente mudança. Os cuidados normais de segurança devem ser seguidos, mas, como as novas
pesquisas e a experiência clínica ampliam nosso conhecimento, alterações no tratamento e terapia à base de fármacos podem ser
necessárias ou apropriadas. Os leitores são aconselhados a checar informações mais atuais dos produtos, fornecidas pelos fabricantes
de cada fármaco a ser administrado, para verificar a dose recomendada, o método e a duração da administração e as contraindicações.
É responsabilidade do médico, com base na experiência e contando com o conhecimento do paciente, determinar as dosagens e o
melhor tratamento para cada um individualmente. Nem o editor nem o autor assumem qualquer responsabilidade por eventual dano
ou perda a pessoas ou a propriedade originada por esta publicação.
O Editor
CIP-BRASIL. CATALOGAÇÃO-NA-FONTE
SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ
D478
Dermatologia 2/E / [editores] Jean L. Bolognia, Joseph L. Jorizzo, Ronald P. Rapini ; [tradução
Renata Scavone de Oliveira. et al.]. - Rio de Janeiro : Elsevier, 2011.
2v. : il.
Tradução de: Dermatology 2/E
Inclui bibliografia
ISBN 978-85-352-2646-1
1. Dermatologia. I. Bolognia, Jean L. II. Jorizzo, Joseph L. III. Rapini, Ronald P.
10-1301
CDD: 616.5
CDU: 616.5
A Sociedade Brasileira de Dermatologia (SBD) coordenou a revisão científica da obra traduzida para a
língua portuguesa.
A diretoria executiva da SBD – biênio 2009/2010 – agradece a funcionária Mônica Rocha pela colaboração.
Supervisão da Revisão Científica
Célia Luiza Petersen Vitello Kalil
Dermatologista
Preceptora do Serviço de Dermatologia da Santa Casa de Porto Alegre da Universidade Federal do Rio
Grande do Sul (UFRGS)
Dermatologista do Posto de Saúde Santa Marta de Porto Alegre, RS
Revisão Científica
Alcidarta dos Reis Gadelha (Caps. 147, 148 e 149)
Pós-doutorado no Institut Pasteur (Prof. Ravisse) e Hôpital Saint-Louis (Prof. Civatte), Paris, França
Doutor em Medicina Dermatológica pela Escola Paulista de Medicina (Serviço do Professor Raymundo M. Castro)
Mestre pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) (Serviço Profs. Eduardo Rabello e Sylvio Fraga)
Ex-presidente da Sociedade Brasileira de Cirurgia Dermatológica (SBCD)
Ex-professor Titular de Dermatologia da Faculdade de Ciências da Saúde da Universidade do Amazonas
Professor Doutor de Dermatologia e Coordenador da Disciplina de Dermatologia da Escola Superior de Saúde da
Universidade Estadual do Amazonas (UEA)
Alice de Oliveira de Avelar Alchorne (Caps. 1, 2, 3, 4, 5 e 17)
Livre Docente de Dermatologia e Professora de Dermatologia do Curso de Medicina da Universidade Nove de Julho
(UNINOVE), SP
Ana Cecília Michel da Rosa (Introdução à Dermatologia Clínica – parte)
Médica Residente em Dermatologia do Complexo Hospitalar Santa Casa de Porto Alegre, RS
Ana Paula Dornelles da Silva Manzoni (Caps. 85, 86, 87 e 134)
Regente da Disciplina de Dermatologia da Universidade Luterana do Brasil (ULBRA), RS
Mestre e Doutoranda pela UFRGS
André da Silva Cartell (Caps. 90, 91, 92 e 93)
Médico Dermatopatologista do Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA), RS
Professor Auxiliar do Departamento de Patologia da Faculdade de Medicina do Rio Grande do Sul
André Vicente Esteves de Carvalho (Caps. 127, 128, 129 e 130)
Preceptor do Serviço de Dermatologia do Complexo Hospitalar Santa Casa de Porto Alegre, RS
Coordenador do Ambulatório de Psoríase de Dermatologia do Complexo Hospitalar Santa Casa de Porto Alegre, RS
Treinamento em Cirurgia de Mohs no Serviço de Cirurgia Dermatológica e Micrográfica de Mohs na Yale University,
Connecticut, EUA
Mestre em Patologia pela Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre (UFCSPA), RS
Andréia Mateus Moreira (Caps. 153 e 154)
Mestre em Dermatologia pela UFRJ
Coordenadora do Departamento de Cosmiatria da SBD – Biênio 2009/2010
v
Antônio Carlos Martins Guedes (Caps. 116, 117 e 118)
Professor Associado do Departamento de Clínica Médica da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG)
Mestre em Medicina pela UFMG
Doutor em Dermatologia pela Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp/EPM)
Antônio Macedo D’Acri (Caps. 144 e 146)
Professor Adjunto de Dermatologia da Universidade Severino Sombra (USS), Vassouras, RJ
Coordenador da Disciplina Enfermidades Prevalentes do Adulto II da USS
Professor Assistente Doutor do Centro Universitário de Volta Redonda (UniFOA), RJ
Doutor em Medicina (Dermatologia) pela UFRJ
Mestre em Medicina (Dermatologia) pela Universidade Federal Fluminense (UFF), RJ
Arival Cardoso de Brito (Caps. 97, 98 e 99)
Doutor e Livre Docente pela Universidade Federal do Pará (UFPA)
Professor do Programa de Pós-graduação em Doenças Tropicais do Núcleo de Medicina Tropical da UFPA
Professor do Programa de Pós-graduação do Instituto de Medicina Tropical da UFPA
Professor do Programa de Pós-graduação em Biologia de Agentes Infecciosos e Parasitários do Instituto de Ciências
Biológicas da UFPA
Chefe do Serviço de Dermatologia da UFPA
Título de Especialista em Dermatologia
Artur Antonio Duarte (Caps. 41, 42, 43, 44 e 45)
Professor Doutor
Professor Titular de Dermatologia da Faculdade de Medicina de Santo Amaro, Universidade de Santo Amaro (Unisa), SP
Bogdana Victória Kadunc (Caps. 152, 155, 156 e 157)
Professora Doutora em Dermatologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP)
Médica Assistente do Serviço de Dermatologia e Cirurgia Dermatológica do Hospital do Servidor Público Municipal
(HSPM), SP
Vice-presidente da SBD – Biênio 2009/2010
Célia Luiza Petersen Vitello Kalil (Caps. 158 e 159)
Dermatologista
Preceptora do Serviço de Dermatologia da Santa Casa de Porto Alegre da UFRGS
Dermatologista do Posto de Saúde Santa Marta de Porto Alegre, RS
Charles André Carvalho (Índice – parte)
Médico Residente em Dermatologia do Complexo Hospitalar Santa Casa de Porto Alegre, RS
Clarisse Zaitz (Cap. 76)
Professora Adjunta da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo
Mestre (1987) pela USP
Doutora (1993) pela Unifesp
vi
David Rubem Azulay (Caps. 100 e 101)
Chefe de Serviço do Instituto de Dermatologia Professor Rubem David Azulay da Santa Casa de Misericórdia do Rio de Janeiro
Professor Titular do Curso de Pós-graduação em Dermatologia da Pontifícia Universidade Católica do Rio de Janeiro (PUC-Rio)
Chefe da Disciplina de Dermatologia da Fundação Técnico Educacional Souza Marques, RJ
Professor Assistente de Dermatologia da UFRJ
Mestre em Dermatologia pela Universidade do Rio de Janeiro
Pós-graduação no Serviço de Dermatologia do Mount Sinai Hospital, Nova York, EUA, e no Serviço de Dermatologia do
Hôpital Saint-Louis, Paris, França
Dilhermando Augusto Calil (Caps. 77, 81, 82, 83 e 84)
Professor Adjunto do Serviço de Dermatologia Professor Luiz Carlos Cucê da Unisa – Coordenador da Área
de Hansenologia
Mestre em Dermatologia pela FMUSP
Especialista em Hansenologia pela Sociedade Brasileira de Hansenologia
Emerson Vasconcelos de Andrade Lima (Caps. 9 e 10)
Coordenador do Ambulatório de Psoríase da Santa Casa de Misericórdia do Recife, PE
Preceptor da Especialização em Dermatologia da Santa Casa de Misericórdia do Recife, PE
Doutorado em Dermatologia pela USP
Eugenio Raul de Almeida Pimentel (Caps. 150 e 151)
Mestre e Doutor pela FMUSP
Responsável pelo Serviço de Cirurgia Dermatológica da Divisão Dermatológica do Hospital das Clínicas da FMUSP
(HCFMUSP)
Responsável pelo Serviço Micrográfica de Mohs da Divisão Dermatologia do HCFMUSP
Fabiane Andrade Mulinari Brenner (Caps. 19, 20, 21, 22 e 23)
Professora Assistente de Dermatologia da Universidade Federal do Paraná (UFPR)
Chefe do Serviço de Dermatologia do Hospital de Clínicas de Curitiba, PR
Mestre em Medicina Interna pela UFPR
Franciani de Oliveira Basso (Índice – parte)
Gabriel Teixeira Gontijo (Caps. 141, 142 e 143)
Professor de Dermatologia da UFMG
Preceptor de Cirurgia Dermatológica do Serviço de Dermatologia do Hospital das Clínicas da UFMG
Mestre em Dermatologia pela UFMG
Pós-graduado em Cirurgia Micrográfica de Mohs na Baylor College of Medicine, Houston/Texas, EUA
Gilvan Ferreira Alves (Caps. 26, 27 e 28)
Sócio Efetivo da SBD
Professor de Dermatologia da Universidade do Planalto Central, Brasília, DF
Mestre em Dermatologia pela University of London, Reino Unido
Giselle Martins Pinto (Índice – parte)
Médica Residente em Dermatologia do Complexo Hospitalar da Santa Casa de Porto Alegre, RS
Hiram Larangeira de Almeida Júnior (Caps. 53, 54, 55, 56, 57 e 58)
Professor Associado de Dermatologia da Universidade Federal de Pelotas (UFPel), RS
Coordenador do Programa de Pós-graduação em Saúde e Comportamento da Universidade Católica de Pelotas (UCPEL), RS
Doutor em Medicina pela Freie Universität Berlin, Alemanha
Pós-doutorado na Universität zu Köln, Alemanha
Livre Docente pela USP
Humberto Antônio Ponzio (Caps. 64, 65 e 66)
Doutor em Dermatologia pela USP
Professor Associado da Universidade do Rio Grande do Sul – aposentado
Ex-presidente da SBCD
Membro Efetivo do Grupo Internacional de Terapéutica Dermatológica, da SBD, da American Academy of Dermatology
(AAD) e do Colegio Ibero Latinoamericano de Dermatologia (CILAD)
vii
Inês Alencar de Castro (Cap. 18)
Membro Efetivo da SBD
Preceptora do Serviço de Dermatologia do Complexo Hospitalar da Santa Casa de Porto Alegre, RS
Mestre em Medicina
Pós-graduado em Ciências Médicas pela UFRGS
Ival Peres Rosa (Caps. 147, 148 e 149)
Professor Colaborador do Departamento de Dermatologia da Unifesp
Jesus Rodriguez Santamaria (Caps. 46, 47, 48 e 49)
Professor Assistente da Disciplina de Dermatologia do Hospital de Clínicas da UFPR
Mestre em Dermatologia pela Unifesp
José Antônio Sanches Júnior (Caps. 119, 120, 121 e 122)
Professor Associado do Departamento de Dermatologia da FMUSP
Professor Livre Docente pela FMUSP
Doutor e Mestre da Saúde, na área de Dermatologia pela FMUSP
Responsável pela Unidade de Oncologia Cutânea (Doenças Linfoproliferativas da Pele) do HCFMUSP
José Ramon Varela Blanco (Caps. 50, 51 e 52)
Professor Assistente da Policlínica Geral do Rio de Janeiro (PGRJ)
Josemir Belo dos Santos (Caps. 73, 74 e 75)
Professor Adjunto do Departamento de Medicina Tropical, disciplina de Dermatologia, da Universidade Federal de
Pernambuco (UFPE)
Chefe do Serviço de Dermatologia do Hospital das Clínicas da UFPE
Chefe do Departamento de Medicina Tropical do Centro de Ciências da Saúde (CCS) da UFPE
Supervisor da Pós-graduação em Dermatologia do CCS da UFPE
Coordenador dos Departamentos da SBD
Membro do Conselho Editorial Nacional dos Anais Brasileiros de Dermatologia da SBD
Supervisor da Residência Médica em Dermatologia do Hospital das Clínicas da UFPE
Júlio Cesar Empinotti (Caps. 29, 30, 31, 32 e 33)
Professor Adjunto de Dermatologia do Curso de Medicina da Universidade Estadual do Oeste do Paraná (UNIOESTE)
Dermatologista, Cascavel, PR
Leninha Valério do Nascimento (Caps. 59, 60, 61, 62 e 63)
Pós-doutorado em Dermatologia na Faculdade de Medicina Lariboiseière Saint-Louis, Paris, França
Assistente Estrangeira da Université de Paris
Doutora e Mestre em Dermatologia pela UFRJ
Professora Titular (aposentada) de Dermatologia da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade do Estado do Rio de
Janeiro (UERJ)
Coordenadora do Curso de Pós-graduação em Dermatologia do Hospital Central do Exército (HCE) e da Universidade do
Grande Rio (Unigranrio), RJ
Lucio Bakos (Cap. 135)
Professor Titular de Dermatologia da UFRGS
Membro Titular da Academia Sul-rio-grandense de Medicina
viii
Magda Blessmann Webber (Caps. 13, 14, 15 e 16)
Professora Adjunta de Dermatologia da UFCSPA
Doutora em Clínica Médica (Pediatria) pela UFRGS
Maria Cecília da Mata Rivitti Machado (Caps. 34 e 35)
Médica Supervisora da Divisão de Dermatologia do HCFMUSP
Professora da Faculdade de Medicina da Universidade Metropolitana de Santos (UNIMES), SP
Maria de Lourdes Viegas (Caps. 6, 7 e 8)
Secretária Geral da SBD – Biênio 2009/2010
Delegada da SBD/RJ
Médica Especialista pela SBD (1972)
Maria Estér Massara Café (in memoriam) (Caps. 102, 103 e 104)
Preceptora da Residência Médica de Dermatologia da Santa Casa de Belo Horizonte, MG
Especialista em Dermatologia pela SBD
Mestre em Medicina (Dermatologia) pela UFMG
Maria Fernanda Reis Gavazzoni (Caps. 36, 37, 38, 39 e 40)
Professora do Curso de Pós-graduação em Dermatologia do Instituto de Dermatologia Professor Rubem David Azulay da
Santa Casa de Misericórdia do Rio de Janeiro
Mariana de Andrade Lima (Caps. 11 e 12)
Mário Fernando Ribeiro de Miranda (Caps. 94, 95 e 96)
Professor Adjunto 4 de Dermatologia da UFPA
Mônica Manela Azulay (Caps. 123, 124, 125 e 126)
Professora Adjunta de Dermatologia da UFRJ e da Fundação Técnico Educacional Souza Marques, RJ
Mestre e Doutora em Dermatologia pela UFRJ
International Fellow da AAD
Nilton Nasser (Caps. 111, 112, 114 e 115)
Professor Doutor em Dermatologia
Chefe do Departamento de Oncologia Cutânea da SBD
Professor Titular de Dermatologia do Curso de Medicina da Universidade Regional de Blumenau, SC
Omar Lupi da Rosa Santos (Caps. 78, 79 e 80)
Mestre e Doutor em Dermatologia pela UFRJ
Pós-doutorado em Imunodermatologia pela University of Texas (Galveston), EUA
Professor Livre Docente da Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro (UNIRIO)
Professor Adjunto de Dermatologia da UNIRIO
Professor Titular de Dermatologia do Instituto de Pós-graduação Médica Carlos Chagas, RJ
Chefe do Serviço de Dermatologia da PGRJ
Patrícia Caspary (Índice – parte)
ix
Patrícia Damiani Biavatti (Introdução à Dermatologia Clínica – parte)
Paula Dadalti Granja (Cap. 145)
Doutora (2004) e Mestre (1999) em Dermatologia pela UFRJ
Paulo Ricardo Criado (Caps. 105 e 106)
Dermatologista do HCFMUSP
Doutor em Ciências (Dermatologia) pela FMUSP
Mestre em Medicina pelo Instituto de Assistência Médica ao Servidor Público Estadual (IAMSPE), SP
Paulo Rowilson Cunha (Cap. 131)
Professor Titular da Faculdade de Medicina de Jundiaí, SP
Professor Livre Docente da FMUSP
Pós-doutorado pela New York University, EUA
Renan Rangel Bonamigo (Caps. 107, 108, 109 e 110)
Professor Regente da Disciplina e Chefe do Serviço de Dermatologia da UFCSPA
Professor Permanente do Programa de Pós-graduação em Patologia da UFCSPA
Supervisor do Programa de Residência Médica em Dermatologia e Coordenador do Curso de Especialização em
Dermatologia da UFCSPA
Mestre e Doutor em Medicina (Ciências Médicas) pela UFRGS
Editor Associado dos Anais Brasileiros de Dermatologia
Preceptor da Residência do Ambulatório de Dermatologia Sanitária do Rio Grande do Sul
Ricardo Romiti (Caps. 67, 68, 69, 70, 71 e 72)
Professor do Departamento de Dermatologia do HCUSP
Coordenador dos Ambulatórios de Psoríase, Colagenoses e Tricologia do HCFMUSP
Doutor em Dermatologia pela Ludwig-Maximilians-Universität, Munique, Alemanha
Roberto Moreira Amorim Filho (Cap. 113)
Diretor Médico do Hospital de Dermatologia Santa Teresa da Secretaria de Estado da Saúde (SES), SC
Ex-presidente da SBD/SC
Membro Efetivo da SBCD e do CILAD
Ryssia Alvarez Florião (Caps. 88 e 89)
Chefe da Clínica Dermatológica do Hospital Federal Cardoso Fontes de Jacarepaguá, RJ
Sarita Maria F. Martins C. Bezerra (Caps. 138, 139 e 140)
Professora Adjunta (aposentada) do Departamento de Dermatologia da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE)
Mestre em Medicina Tropical pela UFPE
Doutora em Dermatologia pela USP
Preceptora do Centro de Estudos Dermatológicos do Recife (CEDER), PE
Sérgio Schalka (Caps. 132 e 133)
Professor Associado do Serviço de Dermatologia da Universidade de Santo Amaro, SP
Mestre em Dermatologia pela FMUSP
x
Sérgio Zuñeda Serafini (Caps. 24 e 25)
Professor Assistente do Departamento de Clínica Médica (Dermatologia) da UFPR
Especialização pela UFRJ (1975/1977)
Título de Especialista conferido pela SBD (1977)
Valéria Barreto Campos (Caps. 136 e 137)
Secretária do Departamento de Laser da SBD – Biênio 2009/2010
Research Fellow em Dermatologia e Laser da Harvard Medical School University, Boston, EUA
Mestre em Dermatologia pela USP
Tradução
Adriana de Carvalho Corrêa (Cap. 65)
Médica Dermatologista do Hospital Moncorvo Filho da UFRJ
Professora de Dermatologia no HCE, RJ
Título de Especialista em Dermatologia pela SBD
Doutora e Mestre em Medicina pela UFRJ
Adriana Paulino do Nascimento (Caps. 128 e 129)
Mestre em Morfologia pela UERJ
Doutoranda em Biologia Humana e Experimental pela UERJ
Alcir Costa Fernandes Filho (Caps. 57, 61 e 137)
Tradutor, especialista em textos de Medicina, pela Universidade Estácio de Sá (Unesa), RJ
Certificado de Proficiência em inglês pela University of Michigan, EUA
Alexandre Vianna Aldighieri Soares (Caps. 41 e 114)
Médico pela UFRJ
Residência em Clínica Médica no Hospital Naval Marcílio Dias, RJ
Residência em Endocrinologia no Instituto Estadual de Diabetes e Endocrinologia Luiz Capriglione (IEDE), RJ
Aline Perdiz de Jesus Bilemjian (Cap. 26)
Ana Julia Perrotti-Garcia (Caps. 17, 84, 87, 127, 145, 147, 151 e Introdução à Dermatologia Clínica)
Especialista em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial
Especialista em Tradução pela Faculdade de Filosofia, Letras e Ciências Humanas da Universidade de São Paulo (FFLCH-USP)
Certificado de Proficiência em inglês pela Universidade de Cambridge, Reino Unido
Professora do Curso de Pós-graduação em Tradução da Unibero − Anhanguera, SP
Mestre em Linguística pela Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC-SP)
Doutoranda em Tradução pelo Departamento de Letras Modernas da FFLCH-USP
Cirurgiã-dentista pela Faculdade de Odontologia da USP
Tradutora Intérprete pelo Centro Universitário das Faculdades Metropolitanas Unidas (UniFMU), SP
Andreia Oliveira Bento Alves (Cap. 116)
Pós-graduada em Fisioterapia em Unidade de Terapia Intensiva (UTI) e em Acupuntura
Especialista em Auriculoterapia e Reeducação Postural Global (RPG)
Fisioterapeuta pela UFRJ
Bárbara de Alencar Leão Martins (Caps. 122 e 139)
Médica Oncologista
xi
Bianca Tarrisse da Fontoura (Caps. 133, 138 e 140)
Tradutora, RJ, especialista em textos de Medicina
Bruna Duque Estrada (Caps. 64 e 68)
Professora Adjunta do Ambulatório de Alopecias do Instituto de Dermatologia Professor Rubem David Azulay da Santa Casa de Misericórdia do
Rio de Janeiro
Caroline Fernandes dos Santos (Caps. 94, 106 e 117)
Doutora em Biologia Humana e Experimental pela UERJ
Mestre em Morfologia pela UERJ
Bióloga pela UERJ
Cecília Cerqueira Café Mendes (Cap. 60)
Bacharel e Licenciada em Ciências Biológicas pela Universidade de Brasília (UnB)
Mestre em Ciências pela Faculdade de Medicina da USP
Doutoranda pelo Departamento de Fisiologia e Biofísica do Instituto de Ciências Biomédicas da USP
Clarice Marie Kobata (Caps. 9, 11, 13, 14, 15 e 16)
Médica Assistente da Clínica de Dermatologia da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo
Cristiana Ludwig Schneider Longo (Cap. 72)
Médica Dermatologista
Cristina Paula Salaro (Cap. 8)
Preceptora do Instituto de Dermatologia Professor Rubem David Azulay da Santa Casa de Misericórdia do Rio de Janeiro
Research Fellow da Harvard University, Boston, EUA
Membro da SBCD
Membro da International Society of Dermoscopy
Curt Mafra Treu (Caps. 107 e 108)
Doutor pela UERJ
Professor do Curso de Pós-graduação em Dermatologia da PGRJ – Responsável pela Disciplina de Cirurgia Dermatológica e
Oncologia Cutânea
Pós-graduado pela PGRJ
Médico pela UFRJ
Denise Costa Rodrigues (Cap. 115)
Tradutora pela UnB, especialista em textos de Medicina
Pós-graduada em Tradução pela Universidade de Franca (Unifran), SP
Dominique Fausto de Souza de Magalhães Pessoa (Caps. 134, 136 e 152)
Dermatologista pela UFRJ
Membro Titular da SBD
Visiting Research Fellow da McGill University, Montreal, Canadá
Douglas Futuro (Caps. 82, 88, 89, 97, 99, 154 e 155)
Médico Ortopedista e Tradutor, RJ
Edda M. Palmeiro (Cap. 5)
Médica pela UFRJ
Tradutora, RJ
Fellowship em Alergia e Imunologia pela Creighton University, Nebraska, EUA
xii
Edianez Victoria (Caps. 102, 103 e 104)
Tradutora, SP, especialista em textos de Medicina
Eduardo Bornhausen Demarch (Cap. 79)
Médico pela Pontifícia Universidade Católica do Paraná (PUC-PR)
Pós-graduando em Dermatologia pelo Instituto de Dermatologia Professor Rubem David Azulay da Santa Casa da Misericórdia do Rio de
Janeiro − Escola Médica da PUC-Rio
Ericka Andrade de Aguiar (Cap. 108)
Especialista em Dermatologia pela PGRJ
Visiting Research Fellow da Ludwig-Maximilians-Universität, Munique, Alemanha
Fernanda Paulla Freitas Aguirre (Cap. 153)
Dermatologista
Pós-graduada pelo Instituto de Dermatologia Profesor Rubem David Azulay da Santa Casa de Misericórdia do Rio de Janeiro
Dermatologista Colaboradora do Ambulatório de Dermatologia do Hospital Universitário Júlio Muller da Universidade Federal de Mato Grosso
(UFMT)
Fernando Diniz Mundim (Caps. 7, 18, 24 e 95)
Professor Adjunto do Instituto de Psiquiatria da UFRJ
Flávia Clarissa Bortolini Bolzani (Cap. 132)
Dermatologista, PR
Igor Azevedo Bottura (Cap. 146)
Médico pela Universidade São Francisco (USF), SP
Residência Médica em Dermatologia no Hospital Geral de Bonsucesso, RJ
Membro da SBCD
Professor Adjunto da Disciplina de Semilogia Médica da Universidade de Cuiabá (UNIC), MT
Dermatologista colaborador do Hospital Universitário Júlio Muller da UFMT
Isabella Brasil Succi (Cap. 92)
Dermatologista pela SBD
Preceptora do Instituto de Dermatologia Professor Rubem David Azulay da Santa Casa de Misericórdia do Rio de Janeiro
Jeanine Salles dos Santos (Caps. 130 e 144)
Doutoranda e Mestre em Biologia Humana e Experimental da UERJ
José Eduardo Ferreira de Figueiredo (Caps. 49, 59, 80 e 125)
Médico
Chefe da Emergência Pediátrica do Hospital das Clínicas de Jacarepaguá, RJ
Médico de Saúde da Família da Secretaria de Saúde do Município do Rio de Janeiro
Juliana Miglio Bensabat Junger (Caps. 12, 28, 81, 98, 111, 112, 141 e 142)
Especialização em Dermatologia pela UERJ
Juliane Rocio Neves (Caps. 66 e 113)
Especialista em Dermatologia pela Universidade Federal de Juiz de Fora (UFJF)
Sócia Efetiva da SBD
Dermatologista do Hospital de Força Aérea do Galeão, RJ
Dermatologista do Instituto de Dermatologia e Estética do Rio de Janeiro (IDERJ)
Karine Simone (Caps. 27, 42, 43, 44 e 45)
Médica Especialista em Dermatologia pela Santa Casa de São Paulo
Larissa Hanauer de Moura (Caps. 67 e 69)
Letícia Spinelli De Biase Martins (Cap. 70)
xiii
Luana Boeira Rocha (Caps. 158 e 159)
Residência em Dermatologia na PGRJ
Manuela Boleira Sieiro Guimarães (Caps. 20, 25, 58, 96, 109 e 110)
Residência em Dermatologia na PGRJ
Marcela Duarte Villela Benez (Caps. 71 e 126)
Pós-graduação em Dermatologia pelo Hospital Universitário Pedro Ernesto da UERJ
Residência em Clínica Médica no HCE, RJ
Marcelo Neira Ave (Caps. 150, 156 e 157)
Médico Especialista em Dermatologia pela SBD
Pós-graduação em Dermatologia pelo Instituto de Dermatologia Professor Rubem David Azulay da Santa Casa de Misericórdia do Rio de Janeiro
Médico pela UERJ
Marcelo Sampaio Narciso (Caps. 6, 21, 22 e 55)
Professor Adjunto do Programa de Histologia do Instituto de Ciências Biomédicas (ICB) da UFRJ
Doutor e Mestre em Morfologia pelo Programa de Pós-graduação em Ciências Morfológicas do ICB da UFRJ
Especialista em Histologia e Embriologia pela UERJ
Maria Claudia Almeida Issa (Cap. 135)
Professora Adjunta do Departamento de Medicina Clínica (Dermatologia) da UFF
Doutora em Dermatologia pela UFRJ
Mestre em Dermatologia pela UFF
Mariana Martins Sasse (Cap. 10)
Médica Assistente do Ambulatório de Vitiligo do Instituto de Dermatologia Professor Rubem David Azulay da Santa Casa de Misericórdia
do Rio de Janeiro
Patrícia de Souza Nascimento (Caps. 53 e 54)
Professora Contratada do Departamento de Genética do Instituto de Biologia Roberto Alcântara Gomes da UERJ
Doutora e Mestre em Genética pela UFRJ
Patricia Shu Kurizky (Caps. 19, 23, 48, 51, 78, 83, 100, 101, 105 e 149)
Paula Periquito Cosenza (Caps. 73, 74, 75, 76 e 77)
Professora de Micologia do Curso de Pós-graduação em Dermatologia da PGRJ
Médica do Corpo de Bombeiros Militar do Estado do Rio de Janeiro
Renata Scavone de Oliveira (Caps. 85, 86, 90, 91, 93, 118, 119, 120, 121, 123, 124, 143 e 148)
Doutora em Ciências (Imunologia) pelo Instituto de Ciências Biomédicas da USP
Médica Veterinária pela Faculdade de Medicina Veterinária e Zootecnia da USP
Robertha Carvalho Nakamura (Caps. 36 e 37)
Professora Auxiliar do Instituto de Dermatologia Professor Rubem David Azulay da Santa Casa de Misericórdia do Rio de Janeiro
Coordenadora do Centro de Estudos da Unha (CEU) do Instituto de Dermatologia Professor Rubem David Azulay da Santa Casa da
Misericórdia do Rio de Janeiro
Samantha Gontijo Guerra (Caps. 1, 2, 3 e 4)
xiv
Selma M. F. Hélène (Caps. 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 38, 39 e 40)
Assistente Voluntária do Setor de Dermatologia Pediátrica da Clínica de Dermatologia da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo
Mestre em Dermatologia pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo
Sergio Jesus Garcia (Caps. 50, 62, 63 e 131)
Médico pela Santa Casa de São Paulo
Especialista em Otorrinolaringologia
Medical Writer, Autor e Tradutor
Sylvia de Araujo Borges (Caps. 46, 47, 52 e 56)
Médica pela Fundação Técnico Educacional Souza Marques, RJ
Pós-graduanda em Dermatologia pela PGRJ
Tatiana Ferreira Robaina (Índice)
Odontóloga pela UFPel, RS
Doutoranda em Ciências/Microbiologia pela UFRJ
Mestre em Patologia pela UFF
Professora Substituta de Estomatologia da Faculdade de Odontologia da UFRJ
xv
Colaboradores
MA Abdallah MD
Professor of Dermatology and
Sexually Transmitted Diseases
Faculty of Medicine
Ayn Shams University
Cairo, Egypt
Anna Asplund PhD
Doctor of Pathology
Department of Genetics and
Pathology
Uppsala University Hospital
Uppsala, Sweden
Sandra Albert MBBS MD DNB
Visiting Fellow
St John’s Institute of Dermatology
St Thomas’ Hospital
London, United Kingdom
Chalid Assaf MD
Associate Professor of Dermatology
Department of Dermatology and
Allergy
Berlin-Charité – Universitätsmedizin
Berlin
Berlin, Germany
Macrene R Alexiades-Armenakas
MD PhD PC
Director
Dermatology and Laser Surgery
New York, NY, USA
Carl M Allen MD
Associate Professor of Pathology
SEÇÃO of Oral and Maxillofacial
Surgery and Pathology
College of Dentistry
The Ohio State University
Columbus, OH, USA
David M Allen MD
Assistant Clinical Professor
University of Utah
Ogden, UT, USA
Masayuki Amagai MD PhD
Professor and Chair
Keio University School of Medicine
Tokyo, Japan
R Rox Anderson MD
Harvard Medical School
Wellman Center for Photomedicine
Massachusetts General Hospital
Boston, MA, USA
Richard Antaya MD
Director, Pediatric Dermatology
Yale University School of Medicine
New Haven, CT, USA
Zsolt B Argenyi MD
Director of Dermatopathology
Pathology
Department of Pathology
University of Washington Medical
Center
Seattle, WA, USA
Alison Sharpe Avram MD
Clinical Instructor
Boston, MA, USA
Mathew Avram MD JD
Director
Dermatology
Laser and Cosmetic Center
Boston, MA, USA
Christopher Baker MBBS FACD
Clinical Associate Professor of
Dermatology
University of Melbourne
St Vincent’s Hospital Melbourne
Fitzroy, VIC, Australia
Raymond L Barnhill MD
Clinical Professor of Dermatology
and Pathology
University of Miami
Coral Gables, FL, USA
Terry L Barrett MD
Clinical Professor of Pathology and
Dermatology
University of Texas Southwestern
Medical Center
Dallas, TX, USA
Jeffrey D Bernhard MD
Professor of Medicine
University of Massachusetts
Medical School
Worcester, MA, USA
Sachin S Bhardwaj MD
University of Minnesota
Minneapolis, MN, USA
Anne Kobza Black MD FRCP
The St John’s Dermatology Center
Martin M Black MD FRCP FRCPath
Emeritus Professor of
Dermatological Immunopathology
and Honorary Consultant
Dermatologist
St Thomas Hospital
Jean L Bolognia MD
Yale Medical School
New Haven, CT, USA
Luca Borradori MD
Associate Professor
Head of the Outpatient Unit
Dermatology Clinic
University Hospital
Geneva, Switzerland
Julie Brantley MD
Resident
University of Texas Medical Branch
Galveston, TX, USA
David G Brodland MD
Private Practice
Departments of Dermatology and
Otolaryngology
University of Pittsburgh
Clairton, PA, USA
Susan J Bayliss MD
Professor of Internal Medicine
(Dermatology) and Pediatrics
St Louis Children’s Hospital
St Louis, MO, USA
Leena Bruckner-Tuderman MD
University Medical Center
University of Freiburg
Freiburg, Germany
Meral J Arin MD
Assistant Professor
University of Cologne
Cologne, Germany
Paul R Bergstresser MD
Professor and Chair
UT Southwestern Medical Center at
Dallas
Dallas, TX, USA
Craig G Burkhart MD MPH
Clinical Professor
University of Toledo College of
Medicine
Toledo, OH, USA
Kenneth A Arndt MD
SkinCare Physicians of Chestnut Hill
Chestnut Hill, MA, USA
Philippe Bernard MD
Professor
Hospital Robert Debre
Reims, France
Craig N Burkhart MD MSBS
Pediatric Dermatologist
Northwestern University
Chicago, IL, USA
Barbara K Burton MD
Professor of Pediatrics
Northwestern University Medical
School
Division of Genetics
Chicago, IL, USA
Claude S Burton MD
Associate Professor of Medicine
Duke University Medical Center
Durham, NC, USA
Jeffrey P Callen MD FACP
(Dermatology)
Chief, Division of Dermatology
University of Louisville School of
Medicine
Louisville, KY, USA
Francisco M Camacho-Martínez
MD PhD
Head Professor of Dermatology
School of Medicine
University of Seville
Seville, Spain
Charles Camisa MD
Affiliate Associate Professor
Cutaneous Surgery
University of South Florida, Tampa
Senior Staff Dermatologist
Cleveland Clinic Foundation
Naples, FL, USA
Daniel Carrasco MD
Postdoctoral Fellow
Departments of Dermatology,
Microbiology, Immunology and
Internal Medicine
at Galveston
Galveston, TX, USA
Christie L Carroll MD
Wake Forest University
Alastair Carruthers FRCPC
Clinical Professor
Skin Science
University of British Columbia
Vancouver, BC, Canada
Jean Carruthers MD FRCSC
FRC(Ophth) FASOPRS
Clinical Professor
Department of Ophthalmology and
Visual Sciences
University of British Columbia
Vancouver, BC, Canada
xvii
Colaboradores
John Carucci MD
Assistant Professor and Chief
Mohs Micrographic and
Dermatologic Surgery
Weill Medical College of Cornell
University
New York, NY, USA
Lorenzo Cerroni MD
Associate Professor of
Dermatology
Medical University of Graz
Graz, Austria
Mary Wu Chang MD
Associate Clinical Professor
Dermatology and Pediatrics
University of Connecticut School
of Medicine
Farmington, CT, USA
Mark A Chastain MD
Clinical Assistant Professor
Emory University
Clinical Assistant Professor
Tulane University School of
Medicine
Atlanta, GA, USA
Suephy Chen MD
Assistant Professor
Emory University
Department of HRS+D
Division of Dermatology
Atlanta, GA, USA
T Minsue Chen MD
Mohs Research in Advanced
Dermatologic Surgery Education
Fellow
University of Texas – MD Anderson
Cancer Center
Houston, TX, USA
Angela M Christiano PhD
Associate Professor
Departments of Dermatology/
Genetics & Development
Columbia University
College of Physicians & Surgeons
New York, NY, USA
David H Chu MD PhD
Visiting Fellow
The Rockefeller University
New York, NY, USA
Lorinda S Chung MD
Department of Medicine –
Immunology and Rheumatology
and Center for Clinical
Immunology
Stanford School of Medicine
Stanford, CA, USA
xviii
Anna S Clayton MD
Assistant Professor
Division of Dermatology and
Cutaneous Surgery
University of Texas Health Science
Center at San Antonio
San Antonio, TX, USA
Clay J Cockerell MD
Clinical Professor
Pathology
Medical Center
Cockerell and Associates
Dallas, TX, USA
Bernard A Cohen MD
Department of Pediatric
Dermatology
Johns Hopkins University School of
Medicine
Baltimore, MD, USA
David E Cohen MD
Assistant Professor of Dermatology
New York University
Hewlett, NY, USA
William P Coleman III MD
Adjunct Professor of Surgery
(Plastic Surgery)
Tulane University Health Sciences
Center
New Orleans, LA, USA
M Kari Connolly MD
Medicine
University of California San Francisco
San Francisco, CA, USA
Susan M Cooper MD MRCP
Churchill Hospital
Oxford, United Kingdom
Kevin D Cooper MD
Professor and Chair
Director
Skin Diseases Research Center
University Hospitals of Cleveland
and Case Western Reserve
University
Cleveland, OH, USA
Melissa I Costner MD
Assistant Professor
Dermatology
Medical Center at Dallas
Dallas, TX, USA
Mark DP Davis MD
Mayo Clinic
Rochester, MN, USA
Dirk M Elston MD
Chairman
Geisinger Medical Center
Danville, PA, USA
Aerlyn G Dawn MD
Research Fellow
Wake Forest University School of
Medicine
Odile Enjolras MD
Director
Multidisciplinary Clinics for
Pediatric Vascular Anomalies
Department of Maxillo-facial and
Plastic Surgery
Armand-Trousseau Children’s
Hospital
Paris, France
Vincent A Deleo MD
Chairman
St Luke’s Roosevelt Hospital Center
and Beth Israel Medical Center
New York, NY, USA
Michael Detmar MD
Professor of Pharmacogenomics
Institute of Pharmaceutical Sciences
Zurich, Switzerland
Thomas L Diepgen MD
Professor
Department of Social Medicine,
Occupational and Environmental
Dermatology
University of Heidelberg
Heidelberg, Germany
A Cigdem Atahan Dogramaci MD
Assistant Professor
Mustafa Kemal University Faculty of
Medicine
Hatay, Turkey
Jeffrey S Dover MD FRCPC
Associate Professor of Clinical
Dermatology
Adjunct Professor of Medicine
(Dermatology)
Dartmouth Medical School
SkinCare Physicians of Chestnut Hill
Chestnut Hill, MA, USA
Zoe Diana Draelos MD
Dermatology Consulting Services
High Point, NC, USA
Raymond G Dufresne Jr MD
University Dermatology, Inc
Rhode Island Hospital
Providence, RI, USA
Vaishali Escaravage MD
Clinical Research Fellow
Wound Management Institute
Duke University Medical Center
Durham, NC, USA
Augustin España MD
University Clinic of Navarra
School of Medicine
Pamplona, Spain
Janet A Fairley MD
Professor and Head of Dermatology
University of Iowa Hospitals and
Clinics
Iowa City, IA, USA
Kenneth R Feingold MD
Medicine
University of California San
Francisco
Dermatology and Medical
(Metabolism) Services
Veterans Affairs Medical Center
Jo-David Fine MD MPH FRCP
(Dermatology) and Pediatrics
Vanderbilt University School of
Medicine
Head, National Epidermolysis
Bullosa Registry
Nashville, TN, USA
David F Fiorentino MD PhD
Assistant Professor of Medicine
(Rheumatology)
Stanford University School of
Medicine
Palo Alto, CA, USA
Thomas N Darling MD PhD
Uniformed Services University of
the Health Sciences
Bethesda, MD, USA
Boni E Elewski MD
University of Alabama at
Birmingham
Birmingham, AL, USA
Marc Darst MD
Resident
Wright State University School of
Medicine
Dayton, OH, USA
George Elgart MD
Dermatologist
University of Miami School of
Medicine
Miami, FL, USA
Alan B Fleischer Jr MD
Professor, Chair
Director of the General
Dermatology Clinic
Medicine
Daniel Davis MD
and Pathology
University of Arkansas for the
Medical Sciences
Little Rock, AR, USA
Peter M Elias MD
Senate Emeritus
S/M Dermatology Service
Francisco
Veteran Affairs Medical Center
Franklin P Flowers MD
Division of Dermatology &
Cutaneous Surgery
University of Florida College of
Medicine
Gainesville, FL, USA
Jorge Frank MD
Academic Hospital Maastricht
Maastricht, The Netherlands
Ingolf Franke MD
Venerology
Otto-von-Guericke University
Magdeburg, Germany
Thomas J Franz MD
Executive Medical Director
PRACS Institute, Ltd
Portland, OR, USA
Lars E French MD
Professor of Dermatology,
Chairman
Zurich University Hospital
Zurich, Switzerland
Ilona J Frieden MD
Professor of Clinical Dermatology
and Pediatrics
Francisco
Peter S Friedmann MD
University of Southampton
Dermatopharmacology Unit
Southampton General Hospital
Southampton, United Kingdom
Peter O Fritsch MD
Chairman, Professor of
Dermatology
Innsbruck Medical University
Innsbruck, Austria
Richard G Glogau MD
Clinical Professor
University of California, San
Francisco
Glenn Goldman MD
and Dermatology
Director of Dermatologic Surgery
The University of Vermont
Fletcher Allen Health Care
Burlington, VT, USA
Mitchel P Goldman MD
Volunteer Clinical Professor of
Dermatology/Medicine
University of California, San Diego
Medical Director
La Jolla Spa MD
La Jolla, CA, USA
Harald Gollnick MD
Venerology
Otto-von-Guericke University
Magdeburg, Germany
Warren T Goodman MD
HealthPartners Medical Group
Departments of Dermatology and
Pathology
Assistant Professor of Laboratory
Medicine and Pathology
University of Minnesota
St Paul, MN, USA
Clive E H Grattan MA MD FRCP
Dermatology Centre
Norfolk and Norwich University
Hospital
Norwich, United Kingdom
Malcolm W Greaves MD PhD FRCP
Emeritus Professor of Dermatology
St Johns Institute of Dermatology
London Allergy Centre
Maria C Garzon MD
Dermatology and Clinical
Pediatrics
Columbia University
New York, NY, USA
Daniela Guzman Sanchez MD
Research Fellow
Wake Forest University Baptist
Medical Center
Winston Salem, NC, USA
Amy Geng MD
University Dermatology, Inc
Rhode Island Hospital
Providence, RI, USA
Allan C Halpern MD MS
Chief, Dermatology Service
Member, Department of Medicine
Memorial Sloan-Kettering Cancer
Center
New York, NY, USA
Kamran Ghoreschi MD
Senior Fellow
Eberhard Karls University of
Tübingen
Tübingen, Germany
Amy E Gilliam MD
and Pediatrics
University of California at San
Francisco
Warren R Heymann MD
Clinical Associate Professor
UPenn School of Medicine
Head, Division of Dermatology
University of Medicine and
Dentistry of New Jersey
Marlton, NJ, USA
Satoshi Hirakawa MD PhD
Ehime University Graduate School
of Medicine
Toon-shi, Ehime, Japan
Ranella J Hirsch MD FAAD
Director
Skincare Doctors
Cambridge, MA, USA
Herbert Hönigsmann MD
Division of Special & Environmental
Dermatology
University of Vienna Medical
School
Vienna, Austria
Daniel Hohl MD
CHUV Department of Dermatology
Beaumont Hospital
Lausanne, Switzerland
Walter M Holleran MD
Medicine
Francisco
Dermatology and Medical
(Metabolism) Services
Veterans Affairs Medical Center
Thomas D Horn MD MBA
CarisCohenDX
Newton, MA, USA
Amy Howard MD
and Pathology
Emory University School of
Medicine
Atlanta, GA, USA
George J Hruza MD
Dermatology and Otolaryngology
St Louis University
Director, Laser and Dermatologic
Surgery Center
St Louis, MO, USA
Analisa Vincent Halpern MD
Assistant Professor of Medicine
Cooper University Hospital
UMDNJ Robert Wood Johnson
Cooper Hospital
Camden, NJ, USA
Christopher M Hull MD
Assistant Professor of
Dermatology
University of Utah Health Sciences
Center
Salt Lake City, UT, USA
John LM Hawk BSc MD FRCP
Head of Medicine and Pediatrics
UMDNJ-Robert Wood Johnson
Marlton, NJ, USA
Harry J Hurley Jr MD
University of Pennsylvania School
of Medicine
Upper Darby, PA, USA
Heidi T Jacobe MD
Chief Resident
The University of Texas
Southwestern Medical Center
Dallas, TX, USA
Joseph L Jorizzo MD
Professor and Former (Founding)
Chair
Medicine
Colaboradores
Timothy Corcoran Flynn MD
Clinical Professor
Cary Skin Center
Cary, NC, USA
Jacqueline M Junkins-Hopkins MD
Dermatology
University of Pennsylvania
Philadelphia, PA, USA
Hideko Kamino MD
Dermatopathology SEÇÃO
New York University School of
Medicine
New York, NY, USA
Kefei Kang MD
Associate Professor
University Hospitals of Cleveland
Case Western Reserve University
Cleveland, OH, USA
Yoko Kano MD
Associate Professor
Kyorin University School of Medicine
Tokyo, Japan
Bory Kea BS BA
Medical Student
School of Medicine
Stanford University
Stanford, CA, USA
Paul Kelly MD
Professor and Chief
King/Drew Medical Center
Los Angeles, CA, USA
Robert Kelly MBBS FACD
St Vincent’s Hospital
Melbourne, VIC, Australia
Jay Kincannon MD
University of Arkansas for Medical
Sciences, Child Study Center
Reinhard Kirnbauer MD
Division of Immunology, Allergy and
Infectious Disease (DIAID)
Medical University of Vienna
Vienna, Austria
Robert S Kirsner MD
Associate Professor
Cutaneous Surgery
Department of Epidemiology and
Public Health
University of Miami School of
Medicine
Miami, FL, USA
xix
Colaboradores
Sandra R Knowles BScPhm
Lecturer, Faculty of Pharmacy
Sunnybrook Health Sciences Centre
University of Toronto
Toronto, ON, Canada
Peter J Koch PhD
Dermatology
University of Colorado at Denver
and Health Sciences Center
Aurora, CO, USA
Sabine Kohler MD
Professor of Pathology and
Dermatology
Stanford University School of
Medicine
Stanford, CA, USA
John Koo MD
Professor and Vice Chairman
Director, UCSF Psoriasis Treatment
Center
Francisco Medical Center
Tamara Koss MD
Instructor in Clinical Dermatology
Columbia University
New York, NY, USA
Maranke I Koster PhD
University of Colorado at Denver
and Health Sciences Center
Aurora, CO, USA
Alfons L Krol MD FRCPC
Professor of Dermatology &
Pediatrics
Oregon Health and Sciences
University
Portland, OR, USA
Stéphane Kuenzli MD
Geneva University Hospital
Fribourg, Switzerland
Emanuel G Kuflik MD
UMDNJ – New Jersey Medical
School
Newark, NJ, USA
Fiona Larsen MD FRACP
Dermatopathology Fellow
Medical Center
Dallas, TX, USA
xx
Mark Lebwohl MD
The Mount Sinai School of
Medicine
New York, NY, USA
Lela A Lee MD
Medicine
University of Colorado School of
Medicine
Chief of Dermatology
Denver Health Medical Center
Denver, CO, USA
Chai Sue Lee MD MS
University of California Davis
School of Medicine
Sacramento, CA, USA
Kristin M Leiferman MD
University of Utah School of
Medicine
Petra Lenz MD
Clinical Fellow
Laboratory of Pathology
NIH National Cancer Institute
Bethesda, MD, USA
Jack Lesher MD
Professor and Chief
Medical College of Georgia
Augusta, GA, USA
Henry W Lim MD
Chairman and C.S.
Livingood Chair
Henry Ford Medical Center
Detroit, MI, USA
Cynthia A Loomis MD PhD
and Cell Biology
Medicine
New York, NY, USA
Joakim Lundeberg PhD
Professor of Molecular Biology
Royal Institute of Technology
Department of Gene Technology
AlbaNova University Center
Stockholm, Sweden
Omar Lupi MD Msc PhD
Adjunct Professor of Dermatology
Federal University of Rio de Janeiro
Postgraduate Course of
Dermatology
Institute of Dermatology Prof
Azulay/SCMRJ, PGRJ and UFRJ
Rio de Janeiro, Brazil
Catherine Maari MD
Fellow
Children’s Hospital and Health
Center
San Diego, CA, USA
Vandana Madkan MD
Clinical Research Fellow
Center for Clinical Studies, Texas
Houston, TX, USA
Anthony J Mancini MD
Associate Professor of Pediatrics &
Dermatology
Head, Division of Pediatric
Dermatology
Northwestern University Feinberg
School of Medicine
Chicago, IL, USA
Shane Meehan MD
Associate Director of
Dermatopathology
& Pathology
Dermatopathology SEÇÃO
Medicine
New York, NY, USA
James G Marks Jr MD
Milton S Hershey Medical Center
Hershey, PA, USA
Stephanie Mehlis MD
Director, Clinical Research
Evanston Northwestern Healthcare
Skokie, IL, USA
Amalia Martínez-Mir PhD
Research Scientist
Department of Medical
Biochemistry and Molecular
Biology
Faculty of Medicine
University of Seville
Seville, Spain
Terri L Meinking PhD
President
Global Health Associates of Miami
Miami, FL, USA
José M Mascaró Jr MD MS
Associate Professor
Hospital Clinic and Barcelona
University Medical School
Barcelona, Spain
W Trent Massengale MD
Louisiana State University
Baton Rouge, LA, USA
Seth L Matarasso MD
University College School of
Medicine
Theodora Mauro MD
Francisco
Chief, Dermatology Service
San Francisco Veterans’ Hospital
Timothy H McCalmont MD
Professor of Clinical Pathology
Co-Director
UCSF Dermatopathology Service
Departments of Pathology and
Dermatology
Mount Zion Medical Center
University of California at San
Francisco
Thomas W McGovern MD
Private Practice of Dermatology
and Mohs Surgery
Fort Wayne Dermatology
Fort Wayne, IN, USA
Amy McMichael MD
Medicine
Gregg M Menaker MD
Northwestern University Feinberg
School of Medicine
Director, Dermatologic Surgery
Evanston Northwestern Healthcare
Skokie, IL, USA
Natalia Mendoza MD Msc
Assistant Professor
El Bosque University
Bogotá, Columbia
Center for Clinical Studies
Houston, TX, USA
Gopinathan K Menon PhD
Senior Research Fellow
Head, Skin Biology Research
Global Research & Development
Department
Avon Products, Inc
Suffern, NY, USA
Jami L Miller MD
Assistant Professor
Vanderbilt University Medical
Center
Nashville, TN, USA
Gary D Monheit MD
Associate Professor
Birmingham Medical Center
Birmingham, AL, USA
Samuel L Moschella MD
Clinical Professor Harvard Medical
School
Senior Consultant
Lahey Clinic Foundation
Burlington, MA, USA
Celia Moss DM FRCP MRCPCH
Birmingham Children’s Hospital
Birmingham, United Kingdom
Christen M Mowad MD
Associate Professor
Geisinger Medical Center
Danville, PA, USA
Lee T Nesbitt Jr MD
Henry Jolly Professor and Head of
Dermatology
Louisiana State University Health
Sciences Center
New Orleans, LA, USA
Frank O Nestle MD
Mary Dunhill Chair of Cutaneous
Medicine and Immunotherapy
Division of Genetics and Molecular
Medicine
King’s College London School of
Medicine at Guy’s
King’s College & St Thomas’
Hospitals
Paula E North MD PhD
Professor and Chief of Pediatric
Pathology
Medical College of Wisconsin
Milwaukee, WI, USA
Carlos H Nousari MD
Director
Institute for Immunofluorescence
Dermpath Diagnostics
Weston, FL, USA
Julia R Nunley MD
Professor
Virginia Commonwealth University
Richmond, VA, USA
Martin M Okun MD PhD
Associate Medical Director
Abbott Immunology
Dean Medical Center
Abbott Park, IL, USA
Suzanne Olbricht MD
Chair, Department of Dermatology
Lahey Clinic
Burlington, MA, USA
Seth J Orlow MD PhD
Professor of Dermatology, Cell
Biology and Pediatrics
New York University Medical Center
New York, NY, USA
Clark C Otley MD
Mayo Clinic and Mayo Medical
School
Chair, Division of Dermatologic
Surgery
Mayo Clinic
Rochester, MN, USA
Amy S Paller MD
Professor and Chair
Chicago, IL, USA
James W Patterson MD
Professor and Director of
Dermatopathology
University of Virginia Medical
Center
Charlottesville, VA, USA
Michèle Pauporté MD
Dermatologist
Francisco
Ralf Paus MD
University Hospital SchleswigHolstein
Campus Lübeck
University of Lübeck
Lübeck, Germany
Stefan Peker MD
University Hospital SchleswigHolstein
Campus Lübeck
University of Lübeck
Lübeck, Germany
Donna Pellowski MD
and Internal Medicine
University of Arkansas for the
Medical Sciences
David Pharis MD
Private Practice
Georgia Dermatology Surgery
Center
Atlanta, GA, USA
Tania Phillips MD FRCPC
Dermatology Department
Boston University School of
Medicine
Boston, MA, USA
Luz Orozco-Covarrubias MD
Associate Professor of Pediatric
Dermatology
National Institute of Pediatrics
Mexico City, Mexico
Warren Piette MD
John H Stroger Hospital of Cook
County
Chicago, IL, USA
Jean-Paul Ortonne MD
Hôpital l’Archet
Nice, France
Bianca Maria Piraccini MD PhD
PhD in Dermatology
University of Bologna
Bologna, Italy
Gerd Plewig MD
Chairman and Professor of
Dermatology
Clinic and Policlinic for
Dermatology and Allergology
Munich, Germany
Pamela Poblete-Gutiérrez MD
Dermatologist
Madrid, Spain
Sheldon V Pollack MD
(Dermatology)
Faculty of Medicine
Toronto, ON, Canada
Amy M Polster MD
Associate Staff
Cleveland Clinic
Cleveland, OH, USA
Fredrik Pontén MD
Associate Professor of Pathology
Department of Genetics and
Pathology
Uppsala University Hospital
Uppsala, Sweden
Julie Powell MD FRCPC ABD
Pediatrics / Dermatology
Sainte-Justine Hospital
Montreal, QC, Canada
Christa Prins MD
Geneva University Hospital
Geneva, Switzerland
John Pui MD
Dermatopathology
New York University Medical
Center
New York, NY, USA
Harold Rabinovitz MD
Plantation, FL, USA
Ben G Raimer MD
Professor of Pediatrics
Galveston, TX, USA
Sharon S Raimer MD
Professor and Chair of
Dermatology
Galveston, TX, USA
Marcia Ramos-e-Silva MD PhD
Associate Professor and Head of
Dermatology
Clemente Fraga Filho University
Hospital
Ronald P Rapini MD
Professor and Chair
University of Texas Medical School
and MD Anderson Cancer Center
Houston, TX, USA
Désirée Ratner MD
George Henry Fox Associate Clinical
Director of Dermatologic Surgery
Columbia University Medical
Center
New York, NY, USA
Alfredo Rebora MD
Dermatology Clinic
University of Genoa
Genoa, Italy
Colaboradores
Susan T Nedorost MD
Lakeside Department of
Dermatology
Case Western Reserve University
Cleveland, OH, USA
Norbert Reider MD
University of Innsbruck
Innsbruck, Austria
George T Reizner MD
University of Wisconsin
Madison, WI, USA
Adrienne Rencic MD PhD
Division of Immunodermatology
Johns Hopkins Medical Institutions
Baltimore, MD, USA
Jean Revuz MD
Chairman, Department of
Dermatology
Hospital Henri Mondor
University of Paris XII
Creteil, France
Maria Cristina Ribeiro de Castro
MD MS
Dermatologist
Sector of Dermatology and Post
Graduation Course
Phoebe Rich MD
Dermatology
University of Oregon
Portland, OR, USA
Gabriele Richard MD
Associate Clinical Director
GeneDx
Adjunct Associate Professor of
Dermatology
Thomas Jefferson University
Philadelphia
Gaithersburg, MD, USA
Shawn Richards MD
Skin and Cancer Foundation
Westmead, NSW, Australia
Darrell S Rigel MD
Rigel Dermatology
New York, NY, USA
Armin Rieger MD
University Clinic for Dermatology
Medical University Vienna
Vienna, Austria
xxi
Colaboradores
Franziska Ringpfeil MD
Jefferson Medical College
Jefferson University
Martin Röcken MD
Eberhard Karls University of
Tübingen
Tübingen, Germany
Randall K Roenigk MD
Professor and Chair
Mayo Clinic
Rochester, MN, USA
Franco Rongioletti MD
Dermatology Clinic
University of Genoa
Genoa, Italy
Dennis R Roop PhD
Director of Degenerative Medicine
and Stem Cell Biology
University of Colorado Denver and
Health Sciences Center
Aurora, CO, USA
Martin Schaller MD PhD
Assistant Medical Director of
Dermatology
University of Tübingen
Tübingen, Germany
Thomas Schwarz MD
Allergology
University Hospital Schleswig
Holstein
Kiel, Germany
David Julian Seager MD MBBS
ABHRS
Director
Seager Hair Transplant Center
The Court at Centenary Hospital
Toronto, ON, Canada
Ayelet Shani-Adir MD
Pediatric Dermatologist
Haemek Medical Center
Afula, Israel
Ramón Ruiz-Maldonado MD
Pediatric Dermatology
National Institute of Pediatrics
Mexico City, Mexico
Lori E Shapiro MD FRCPC
Sunnybrook Dermatology
Toronto, ON, Canada
Thomas M Rünger MD PhD
Professor of Dermatology,
Pathology and Laboratory Medicine
Boston University School of
Medicine
Boston, MA, USA
Neil H Shear MD FRCP FACP
Professor and Chief of
Dermatology
Sunnybrook Dermatology
Toronto, ON, Canada
Neil S Sadick MD FACP FAACS
Cornell University Medical College
New York, NY, USA
Miguel Sanchez MD
Dermatology
New York, NY, USA
Omar P Sangueza MD
Pathology
Medicine
Jean-Hilaire Saurat MD
Professor of Medicine, Dermatology
University Hospitals of Geneva
Geneva, Switzerland
xxii
Joost Schalkwijk MD
Professor of Experimental
Dermatology
Nijmegen, The Netherlands
Julie V Schaffer MD
New York University
New York, NY, USA
Tetsuo Shiohara MD PhD
Kyorin University School of
Medicine
Tokyo, Japan
Jeff K Shornick MD MHA
Private Practice
Groton, CT, USA
Michael L Smith MD
Vanderbilt Medical Center
Nashville, TN, USA
Bruce R Smoller MD
Professor and Chair
University of Arkansas Medical
Sciences
Jenny O Sobera MD
Birmingham
Eye Foundation Hospital
Birmingham, AL, USA
Richard D Sontheimer MD
Professor & Vice-Chairman
Richard and Adeline Fleischaker
Chair in Research
University of Oklahoma Health
Sciences Center
Oklahoma City, OK, USA
Leonard C Sperling MD
Pathology
Uniformed Services University
Bethesda, MD, USA
Karan Sra MD
Dermatology Resident
University of Texas, Medical Branch
Galveston, TX, USA
Angelika Stary MD PhD
University Professor
Medical Director
Outpatients’ Centre for
Venerodermatological Infectious
Diseases
Vienna, Austria
Thomas Stasko MD
Vanderbilt University Medical
Center
Nashville, TN, USA
Wolfram Sterry MD
Allergy
Charité-Universitätsmedizin Berlin
Berlin, Germany
Cloyce L Stetson MD
Associate Professor and Chairman
Texas Tech University
Lubbock, TX, USA
Seth R Stevens MD
Medical Director
Inflammation
Amgen
Thousand Oaks, CA, USA
Georg Stingl MD
Division of Immunology, Allergy
and Infectious Diseases (DIAID)
University of Vienna Medical
School
Vienna, Austria
Mary Seabury Stone MD
Pathology
University of Iowa Carver College of
Medicine
Iowa City, IA, USA
Dow B Stough MD
Clinical Assistant Professor of
Dermatology
The Stough Clinic
Hot Springs, AR, USA
John P Sundberg MD
The Jackson Laboratory
Bar Harbor, ME, USA
Virginia P Sybert MD
Staff Dermatologist
Group Health Cooperative
Clinical Professor
Division of Medical Genetics
University of Washington School of
Medicine
Seattle, WA, USA
Michael D Tharp MD
The Clark W Finnerud MD Professor
and Chair
Rush University Medical Center
Chicago, IL, USA
Diane M Thiboutot MD
The Pennsylvania State University
College of Medicine
Milton S Hershey Medical Center
Hershey, PA, USA
Whitney D Tope MPhil MD
Dermatologist and Dermatologic
Surgeon
Advancements in Dermatology
Edina, MN, USA
Antonella Tosti MD
University of Bologna
Bologna, Italy
Jui-Chen Tsai PhD
Department of Clinical Pharmacy
College of Medicine
National Cheng Kung University
Tainan, Taiwan
Hensin Tsao MD PhD
Associate Professor
Boston, MA, USA
Stephen K Tyring MD PhD MBA
Professor
Microbiology/Molecular Genetics
and Internal Medicine
University of Texas Health Science
Center
Houston, TX, USA
Jouni Uitto MD PhD
Professor and Chair
Cutaneous Biology
Jefferson Medical College
Jefferson University
Edward Upjohn MD
Dermatology Registrar
Annemarie Uliasz MD
Mount Sinai School of Medicine
New York, NY, USA
Peter CM van de Kerkhof MD
University Medical Center
Nijmegen
Nijmegen, The Netherlands
Michael Veness MBBS MMed
FRANZCR
Senior Radiation Oncologist
Clinical Senior Lecturer
Department of Radiation Oncology
Westmead Hospital
Sydney University
Westmead, NSW, Australia
Jonathan Vogel MD
Senior Investigator
National Institutes of Health
Dermatology Branch
Bethesda, MD, USA
David H Walker MD
Director, WHO Collaborating Center
for Tropical Diseases
Galveston, TX, USA
Tomi L Wall MD
Clinical Instructor
Boston, MA, USA
Guy F Webster MD PhD
Professor
Thomas Jefferson University
Medical College
Rein Willemze MD
Leiden University Medical Centre
Leiden, The Netherlands
Robert A Weiss MD
Johns Hopkins University School of
Medicine
Maryland Laser, Skin & Vein Institute
Hunt Valley, MD, USA
Fenella Wojnarowska FRCP DM
Churchill Hospital
Oxford, United Kingdom
Elke Weisshaar MD
Department of Social Medicine,
Occupational and Environmental
Dermatology
University Hospital of Heidelberg
Heidelberg, Germany
James Wharton MD
Springdale Dermatology Clinic
Springdale, AR, USA
Clifton R White Jr MD
Pathology
Oregon Health and Science
University
Portland, OR, USA
Stephen Wolverton MD
Professor of Clinical Dermatology
Vice Chair of Clinical Affairs
Indiana University School of
Medicine
Indianapolis, IN, USA
Gary S Wood MD
Johnson Professor and Chairman
University of Wisconsin
Madison, WI, USA
Carol McConnell Woody MD
Private Practice Dermatologist
Greensboro, NC, USA
Jeffrey M Whitworth MD FAAD
The New Jersey Medical School
Newark, NJ, USA
Kim B Yancey MD
Professor and Chair
Medical Center
Dallas, TX, USA
Mark Wilkinson MD FRCP
Leeds Teaching Hospitals NHS Trust
The General Infirmary
Leeds, United Kingdom
Carole L Yee BS
Research Biologist
National Institutes of Health
Dermatology Branch
Bethesda, MD, USA
Gil Yosipovitch MD
Associate Professor
Department of Dermatology &
Neuroscience
Medicine
Andrea L Zaenglein MD
and Pediatrics
Penn State Milton S Hershey
Medical Center
Hershey, PA, USA
Colaboradores
Laurence Valeyrie-Allanore MD
Assistant
Hospital Henri Mondor
University of Paris XII
Creteil, France
Jennifer C Zampogna MD
Department of Otolaryngology
University of Florida College of
Medicine
Gainesville, FL, USA
Jonathan Zonana MD
Professor
Department of Molecular and
Medical Genetics
Oregon Health Science University
Portland, OR, USA
John J Zone MD
Professor and Chair
University of Utah
xxiii
Dedicatória
Este livro é dedicado a nossos familiares – em particular a Dennis Cooper, MD, que apoiou nosso trabalho
neste projeto e que foi, inconscientemente, parte da equipe – e aos demais componentes da equipe da Elsevier
que permitiram que tudo se concretizasse, especialmente Sven Pinczewski.
xxv
Agradecimentos
Somos gratos aos autores por compartilharem suas experiências e por reunirem seus esforços para trazer material educacional atualizado para os leitores. Além disso, gostaríamos de agradecer a equipe de Londres, liderada por Karen Bowler, e a de Edinburgo,
liderada por Glenys Norquay.
Também gostaríamos de agradecer estas pessoas, por sua ajuda durante este projeto: Donna Carroll; Russell Gabbedy; Misty
Godwin; Kenneth Greer, MD; Robert Hartman, MD; Amor Khachemoune, MD; Julie Karen, MD; José Mascaró, MD; Annette
Myers; e Kalman Watsky, MD.
As seguintes figuras foram obtidas da Yale Residents’ Slide Collection:
I.13, I.19, 2.9, 9.1, 9.4, 9.6A, 9.7, 9.8, 9.9, 9.10, 9.11, 9.13, 9.15, 9.16, 9.17, 9.18, 10.3A,B, 10.5, 10.7A, 10.8, 10.13, 10.14,
10.15, 11.1, 12.6, 12.7, 12.8, 12.9B, 12.9C, 12.10, 12.12, 12.13, 12.15, 12.16, 12.18A, 12.19, 12.23, 12.24A, 12.27A, 13.3,
13.4, 13.5, 13.6, 13.8, 13.9, 13.14, 13.15, 14.2B, 14.4, 15.4B, 15.6, 15.7, 15.9, 15.15D, 15.19, 18.12D, 19.1A,B, 19.2, 19.12,
20.1, 20.2, 20.6, 21.1B,C,E, 21.2, 21.6B, 21.7, 21.8A, 21.10, 21.12B, 22.1, 22.2, 22.3, 22.4, 22.6B, 22.6D, 22.7, 22.10A,
22.10B, 22.11, 22.15A, 22.18, 23.1C, 23.5A, 24.9, 25.1C, 25.1D, 25.1E, 25.4A,B, 25.5B, 25.6, 25.10, 25.12B, 25.12C, 26.4,
27.2, 27.8B, 27.9, 27.10, 28.3, 28.4, 28.7, 31.2, 31.5C, 31.13, 31.15, 31.18, 32.2A, 32.3, 32.11, 33.2, 33.3, 33.7, 33.8, 35.2A,
35.3, 35.5, 35.6, 35.7, 35.10, 35.11, 35.12, 35.13, 35.14, 37.5, 37.6, 37.7, 37.8A, 37.11, 38.3B, 38.4, 38.5, 38.6, 38.8, 38.10,
38.12B, 38.13A, 39.1, 39.2, 39.3, 39.4, 39.5, 39.14, 39.15, 40.7, 40.8, 40.14A, 40.15, 42.3A,B,E,F,G, 42.7B, 42.10, 42.11,
42.12, 42.13, 42.15, 44.2, 44.4, 44.5A, 44.6, 46.2, 46.11, 46.13A, 46.13B, 47.7, 47.8B, 47.9, 48.1, 49.3A, 49.5, 49.7, 50.7,
51.8, 51.9B, 51.10, 51.11, 52.21, 52.22, 56.4A, 56.7, 56.16, 57.3, 57.6B, 57.9, 57.11, 57.13, 57.14, 57.15, 58.2B, 58.11, 59.4B,
60.2, 60.6, 60.7, 60.14, 60.15, 60.16, 60.17, 60.18, 60.19, 60.20, 60.21, 61.5A,B, 61.6, 61.7, 61.10, 61.11, 61.13, 62.2,
62.12A,B, 62.14C, 62.15C, 62.17, 63.4, 63.14C, 63.16, 63.19, 65.15, 65.16, 65.18A,D,E,F, 65.19, 65.20, 65.21, 65.22, 65.26,
65.28, 66.3, 66.18B, 68.7A,D, 68.16H,I, 68.18B, 69.5, 70.9, 70.11, 70.13, 72.13A, 72.15A, 73.1B, 73.3, 73.6, 73.12, 73.15,
73.18, 73.24, 73.25, 74.16B, 74.17, 74.18, 74.19, 74.21, 74.23, 75.5, 75.6, 76.3B, 76.4, 76.5, 76.6, 76.10, 76.13C, 76.18,
76.22A, 76.29B,C, 77.4, 77.5, 77.7A, 77.9, 77.10, 77.13A,B,C, 78.7A, 79.9, 79.13C, 79.15, 79.16, 79.17, 79.21, 80.4, 80.5,
80.7, 80.10B, 80.13B, 80.14A, 81.5C, 81.7, 81.8, 81.9A,C, 81.13, 81.21, 82.4B, 82.10, 83.4A,D, 83.5, 83.10, 84.1, 84.2, 84.12,
86.22A,C,D, 87.3A, 87.9B, 89.7, 89.9, 90.1A,C, 91.2, 91.11, 91.12, 92.2A, 92.6, 92.7, 92.14, 93.1, 93.4B, 95.4, 95.6, 96.5,
96.8, 96.13B, 97.2D, 97.4A,B,D, 97.8B, 98.2, 98.3, 98.4, 98.5, 98.6, 98.8B, 98.11, 100.13, 103.4, 103.6, 103.7C, 103.8,
104.3A, 104.10, 104.14, 104.15, 104.17, 105.7, 105.8A, 105.9, 105.10, 105.11, 105.14, 105.15, 106.10, 108.5D, 108.6, 108.7,
108.8, 108.9, 108.11A,B,C, 108.16B, 108.17A, 108.20, 109.10D, 110.2, 110.22, 111.1, 111.3, 111.4, 111.10, 111.13, 111.19,
111.22A, 111.24, 111.28, 111.32, 111.34, 111.35, 111.38, 112.1, 112.6, 112.8, 112.9, 112.10 (inset), 112.14A, 112.27B, 113.6,
113.7A, 113.10B, 113.11A, 113.14, 114.6, 114.13, 116.22, 116.26, 117.2, 117.9, 118.7, 118.8, 121.1, 121.4A, 121.7, 122.2,
122.3, 122.5, 122.6, 125.7, 125.9, 130.1, 130.3, 134.6, 139.7E
As seguintes figuras foram obtidas da NYU Slide Collection:
10.2B, 10.7B, 11.5, 11.6, 11.7, 12.9A, 12.13, 12.18B, 17.6, 19.13, 23.6, 25.1B, 25.5A, 26.6, 30.7B,C, 31.6A, 39.8, 48.4,
63.15A, 66.1A,B, 66.2, 68.10B, 68.17, 69.11, 71.4, 72.6B, 72.18B, 73.1A, 73.10B,C, 73.13, 73.19, 75.7, 77.7B, 80.9A, 80.10A,
81.11, 86.2, 86.3B, 92.12, 96.4, 96.9A, 98.10, 101.13B, 130.4, 133.3
As seguintes figuras foram obtidas da USC Residents’ Slide Collection:
7.6, 12.24B, 15.4A, 46.8, 58.18, 60.19, 61.4B, 61.5A,C, 66.10, 66.11, 68.16C, 73.23, 74.13, 76.20A,B, 76.21, 76.23A,B,
76.25A,B, 81.9B, 83.4B,C, 87.9B, 96.15, 99.5A, 101.6, 104.9, 111.27A, 114.4, 116.33, 121.9
As seguintes figuras foram obtidas da SUNY Stony Brook Residents’ Slide Collection:
65.18C, 96.12B
xxvi
Prefácio
A prática da dermatologia tem por base o contato visual com a
doença clínica e o desenvolvimento da compreensão por intermédio de padrões e imagens recorrentes. O espectro total da
nossa disciplina, desde a geração de diagnósticos diferenciais
clinicopatológicos até a orientação de retalhos de rotação, repousa na comparação de imagens. Como resultado, a visualização
também exerce um papel crítico na forma como integramos
novas informações a conceitos preexistentes que servem como
alicerces da nossa memória médica.
Nesta obra, Dermatologia, há uma grande ênfase na aprendizagem visual. Esse compromisso se reflete pelo uso de diagramas esquemáticos para expressar princípios tanto da biologia
cutânea como da cirurgia dermatológica e pela inclusão de algoritmos que propiciam uma visão lógica e, também, a prática de
problemas clínicos comumente encontrados. A maioria dos conceitos em ciência básica se encontra integrada ao longo do livro
e aparece como capítulos introdutórios de várias seções. Todas
as ilustrações e gráficos principais são em cores, e as fotografias
de microscopia demonstrando os principais aspectos histológicos são encontradas entremeadas nos capítulos clínicos. Esses
capítulos também contêm tabelas que visam fornecer diagnósticos diferenciais relevantes e uma abordagem escalonada das
intervenções terapêuticas. Por fim, seções codificadas por cores
permitem o acesso rápido e fácil às informações desejadas.
O derradeiro objetivo desta obra é que ela jamais permaneça
na prateleira de livros, uma vez que é para ser usada semanal ou
mesmo diariamente. Desejamos que este livro sirva como um
colega, embora destituído de voz, que seja de fácil contato e que
possua a experiência necessária para fornecer informações
sucintas e atualizadas, que sejam tanto precisas quanto práticas.
A concretização deste objetivo demandou tempo e energia de
nossos colaboradores, que, sem egoísmo, compartilharam seus
conhecimentos e experiências com, literalmente, milhares de
pacientes de todas as partes do mundo, aos quais agradecemos.
JB, JJ e RR
2008
xxvii
Guia do Usuário
VOLUMES, SEÇÕES E CODIFICAÇÃO
POR CORES
A obra Dermatologia é dividida em dois volumes e tem 22 seções,
que são codificadas por cores como a seguir, para referência:
CAPÍTULOS DE CIÊNCIA BÁSICA
Os capítulos de ciência básica são destacados no canto superior de
cada página com o seguinte símbolo de biologia cutânea:
VOLUME UM
– Visão geral da ciência básica
SEÇÃO 2
– Prurido
SEÇÃO 3
– Dermatoses papuloescamosas e eczematosas
SEÇÃO 4
– Urticárias, eritemas e púrpuras
SEÇÃO 5
– Doenças vesicobolhosas
SEÇÃO 6
– Doenças anexiais
SEÇÃO 7
– Doenças reumatológicas
SEÇÃO 8
ETAPAS TERAPÊUTICAS
– Doenças metabólicas e sistêmicas
SEÇÃO 9
– Genodermatoses
As etapas terapêuticas foram padronizadas para medição dos níveis
de evidência.
SEÇÃO 10
– Desordens pigmentares
SEÇÃO 11
– Pelos, unhas e membranas mucosas
SEÇÃO 12
– Infecções, infestações e picadas
VOLUME DOIS
xxviii
SEÇÃO 13
– Desordens causadas por agentes físicos
SEÇÃO 14
– Desordens das células de Langerhans e dos
macrófagos
SEÇÃO 15
– Atrofias e desordens dos tecidos conjuntivos
dérmicos
SEÇÃO 16
– Desordens do tecido adiposo subcutâneo
SEÇÃO 17
– Desordens vasculares
SEÇÃO 18
– Neoplasias cutâneas
SEÇÃO 19
– Terapia clínica
SEÇÃO 20
– Modalidades de tratamento físico
SEÇÃO 21
– Cirurgia
SEÇÃO 22
– Cirurgia cosmética
GENODERMA
SEÇÃO 1
REFERÊNCIAS PARA SUPORTE BASEADO EM
EVIDÊNCIA
(1) Ensaios prospectivos controlados.
(2) Estudos retrospectivos ou grandes séries de casos.
(3) Pequenas séries de caso ou relatos de casos individuais.
Sumário
Prefácio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ix
Colaboradores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . x
Guia do Usuário. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . xvii
Dedicatória . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . xviii
Agradecimentos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . xix
VOLUME 1
Diagnóstico Diferencial Clínico e Patológico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
Ronald P Rapini
SEÇÃO UM: VISÃO GERAL DA CIÊNCIA BÁSICA
1
2
3
4
5
Introdução à Ciência Básica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
Georg Stingl
Anatomia e Fisiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
Paul R Bergstresser e Melissa I Costner
Embriologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
Cynthia A Loomis, Tamara Koss e David Chu
Biologia Molecular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
Jonathan Vogel, Carole Yee e Thomas Darling
Imunologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
Thomas Schwarz
SEÇÃO QUATRO: URTICÁRIAS, ERITEMAS E
PÚRPURAS
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
Urticária e Angioedema . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .261
Clive EH Grattan e Anne Kobza Black
Eritemas Figurados ……… . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .277
Agustin España
Eritema Multiforme, Síndrome de Stevens-Johnson e
Necrólise Epidérmica Tóxica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .287
Lars E French e Christa Prins
Reações a Medicamentos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .301
Jean Revuz e Laurence Valeyrie-Allanore
Púrpura: Mecanismos e Diagnósticos Diferenciais . . . . . . . . . . . .321
Warren Piette
Manifestações Cutâneas de Síndromes de Oclusão
Microvascular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .331
Warren Piette
Vasculites Cutâneas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 347
Lorinda Chung, Bory Kea e David F Fiorentino
Dermatoses Eosinofílicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .369
Cloyce L Stetson e Kristin M Leiferman
Dermatoses Neutrofílicas …………… . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 379
Samuel L Moschella e Mark DP Davis
Dermatoses da Gravidez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 395
Jeff K Shornick
SEÇÃO DOIS: PRURIDO
6
7
8
Neurofisiologia Cutânea. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81
Gil Yosipovitch, Aerlyn G Dawn e Malcolm Greaves
Prurido e Disestesia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91
Elke Weisshaar, Alan B Fleischer e Jeffrey D Bernhard
Doenças Psicocutâneas ………. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .105
John Koo e Chai Sue Lee
SEÇÃO CINCO: DOENÇAS VESICOBOLHOSAS
29
30
31
SEÇÃO TRÊS: DERMATOSES PAPULOESCAMOSAS E
ECZEMATOSAS
9
Psoríase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115
Peter CM van de Kerkhof e Joost Schalkwijk
10 Outras Patologias Papuloescamosas … . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137
Gary S Wood e George Reizner
11 Eritrodermia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149
Wolfram Sterry e Chalid Assaf
12 Líquen Plano e Dermatoses Liquenoides . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159
Tetsuo Shiohara e Yoko Kano
13 Dermatite Atópica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .181
Kefei Kang, Amy M Polster, Susan T Nedorost, Seth R Stevens e
Kevin D Cooper
14 Outras Erupções Eczematosas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197
Peter O Fritsch e Norbert Reider
15 Dermatite de Contato Alérgica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .209
Christen M Mowad e James G Marks Jr
16 Dermatite de Contato Irritativa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .223
David E Cohen
17 Dermatoses Ocupacionais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231
Peter S Friedmann e Mark Wilkinson
18 Dermatoses Causadas por Plantas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 243
Thomas W McGovern
32
33
34
35
Biologia da Zona da Membrana Basal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .403
Kim B Yancey e David M Allen
Pênfigo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .417
Masayuki Amagai
Grupo Penfigoide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .431
Luca Borradori e Philippe Bernard
Dermatite Herpetiforme e Dermatose Bolhosa por IgA Linear. . . 447
Christopher M Hull e John J Zone
Epidermólise Bolhosa ………………………………………… 457
Jo-David Fine
Outras Doenças Vesicobolhosas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 467
José M Mascaró Jr
Doenças Vesicobolhosas e Erosivas no Recém-Nascido . . . . . 475
Amy E Gilliam, Michèle Pauporté e Ilona J Frieden
SEÇÃO SEIS: DOENÇAS ANEXIAIS
36
37
38
39
40
Estrutura e Função das Glândulas Écrinas, Apócrinas,
Apoécrinas e Sebáceas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 489
Martin Schaller e Gerd Plewig
Acne Vulgar. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .495
Andrea L Zaenglein e Diane M Thiboutot
Rosácea e Alterações Relacionadas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .509
Guy F Webster
Foliculite e a Tétrade da Oclusão Folicular . . . . . . . . . . . . . . . . . . 517
Amy McMichael, Daniela Guzman Sanchez e Paul Kelly
Doenças das Glândulas Sudoríparas Écrinas e Apócrinas . . . . .531
Jami L Miller e Harry J Hurley
xxix
Sumário
SEÇÃO SETE: DOENÇA REUMATOLÓGICA
SEÇÃO DEZ: DESORDENS PIGMENTARES
41
64
42
43
44
45
Autoanticorpos Encontrados em Pacientes com Doenças
Autoimunes do Tecido Conjuntivo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .549
Heidi T Jacobe e Richard D Sontheimer
Lúpus Eritematoso…. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 561
Lela A Lee
Dermatomiosite …………… . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .575
Joseph L Jorizzo, Christie L Carroll e Omar P Sangueza
Esclerose Sistêmica (Esclerodermia) e Distúrbios Relacionados . 585
M Kari Connolly
Outras Doenças Reumatológicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 597
Adrienne Rencic e Carlos H Nousari
65
66
SEÇÃO ONZE: PELOS, UNHAS E MEMBRANAS
MUCOSAS
67
68
SEÇÃO OITO: DOENÇAS METABÓLICAS E
SISTÊMICAS
46
47
48
49
50
51
52
Mucinoses . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 611
Franco Rongioletti e Alfredo Rebora
Amiloidose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .623
Martin M Black, Edward Upjohn e Sandra Albert
Doenças de Depósito ……………633
Ingolf Franke e Harald Gollnick
Porfiria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .641
Jorge Frank e Pamela Poblete-Gutiérrez
Transtornos Calcificantes e Ossificantes da Pele . . . . . . . . . . . . . 653
Janet A Fairley
Doenças Nutricionais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 661
Ramón Ruiz-Maldonado e Luz Orozco-Covarrubias
Manifestações Dermatológicas em Pacientes com
Doenças Sistêmicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .675
Jeffrey P Callen
69
70
71
72
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
xxx
Princípios Básicos de Genética . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 693
Amalia Martínez-Mir e Angela M Christiano
Base Genética das Doenças Cutâneas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 707
Julie V Schaffer
Biologia dos Queratinócitos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 731
Meral J Arin, Dennis R Roop, Peter J Koch e Maranke I Koster
Ictioses, Eritroqueratodermias e Desordens Relacionadas . . . 743
Gabriele Richard e Franziska Ringpfeil
Queratodermias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 777
Alfons L Krol
Doença de Darier e Doença de Hailey-Hailey . . . . . . . . . . . . . . . .791
Daniel Hohl e Theodora Mauro
Imunodeficiências Primárias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .801
Julie V Schaffer e Amy S Paller
Neurofibromatose e Esclerose Tuberosa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .825
Hensin Tsao
Mosaicismo e Lesões Lineares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .841
Celia Moss
Outras Genodermatoses − Tumorigênese . . . . . . . . . . . . . . . . . . 857
Susan J Bayliss e A Cigdem Atahan Dogramaci
Doenças Causadas por Deficiências Enzimáticas . . . . . . . . . . . . .863
Barbara K Burton
Síndromes de Envelhecimento Prematuro e Poiquilodermias . . .868
Bernard A Cohen
Displasias Ectodérmicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .874
Virginia P Sybert e Jonathan Zonana
Anomalias do Desenvolvimento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .883
Richard Antaya e Julie V Schaffer
Biologia dos Pelos e das Unhas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 965
Ralf Paus, Stefan Peker e John P Sundberg
Alopecias …………… . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 987
Leonard C Sperling
Hipertricose e Hirsutismo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1007
Francisco M Camacho-Martínez
Doenças das Unhas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1019
Antonella Tosti e Bianca Maria Piraccini
Doença Oral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1037
Carl M Allen e Charles Camisa
Doença Anogenital (Não Venérea) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1059
Susan M Cooper e Fenella Wojnarowska
SEÇÃO DOZE: INFECÇÕES, INFESTAÇÕES E
PICADAS
73
74
75
SEÇÃO NOVE: GENODERMATOSES
Biologia do Melanócito . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 901
Jean L Bolognia e Seth J Orlow
Vitiligo e Outras Desordens de Hipopigmentação . . . . . . . . . . . 913
Jean-Paul Ortonne
Desordens de Hiperpigmentação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 939
Mary Wu Chang
76
77
78
79
80
81
82
83
84
Doenças Bacterianas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1075
Analisa Vincent Halpern e Warren R Heymann
Infecções por Micobactérias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1107
Marcia Ramos-e-Silva e Maria Cristina Ribeiro de Castro
Rickettsioses . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1127
David Walker
Doenças Fúngicas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1135
Jenny O Sobera e Boni E Elewski
Manifestações Cutâneas do HIV Infecções e Desordens
Relacionadas ao HIV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1165
Armin Rieger, T Minsue Chen e Clay J Cockrell
Papilomavírus Humano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1183
Reinhard Kirnbauer, Petra Lenz e Martin M Okun
Herpesvírus Humano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1199
Vandana Madkan, Karan Sra, Julie Brantley, Daniel Carrasco,
Natalia Mendoza e Stephen K Tyring
Outras Moléstias Virais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1219
Anthony J Mancini e Ayelet Shani-Adir
Infecções Sexualmente Transmissíveis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1239
Angelika Stary
Protozoários e Vermes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1263
Omar Lupi
Infestações . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1291
Terri L Meinking, Craig N Burkhart, Craig G Burkhart e George Elgart
Picadas e Ferroadas …………………. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1303
Dirk M Elston
VOLUME DOIS
SEÇÃO TREZE: DESORDENS CAUSADAS POR
AGENTES FÍSICOS
85
Radiação Ultravioleta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1321
Thomas M Rünger
87
88
89
Fotodermatoses . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Henry W Lim e John LM Hawk
Doenças Cutâneas Ambientais e Relacionadas ao Esporte .
Michael L Smith
Sinais de Abuso de Drogas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Miguel Sanchez
Sinais Cutâneos de Abuso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Sharon S Raimer e Ben G Raimer
1333
1353
1377
1387
SEÇÃO QUATORZE: DESORDENS DAS CÉLULAS DE
LANGERHANS E DOS MACRÓFAGOS
90
91
92
93
Histiocitoses . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Warren T Goodman e Terry L Barrett
Xantomas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
W Trent Massengale e Lee T Nesbitt Jr
Granulomas Não Infecciosos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Amy Howard e Clifton R White Jr
Reações a Corpo Estranho . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
MA Abdallah
1395
1411
1421
1437
SEÇÃO QUINZE: ATROFIAS E DESORDENS DOS
TECIDOS CONJUNTIVOS DÉRMICOS
94
95
96
97
98
99
Biologia da Matriz Extracelular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Leena Bruckner-Tuderman
Doenças Perfurantes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ronald P Rapini
Morfeia e Líquen Escleroso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Martin Röcken e Kamran Ghoreschi
Desordens Hereditárias do Tecido Conjuntivo. . . . . . . . . . . . . .
Franziska Ringpfeil e Jouni Uitto
Hipertrofias Dérmicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Claude S Burton e Vaishali Escaravage
Atrofias do Tecido Conjuntivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Catherine Maari e Julie Powell
1447
1461
1469
1485
1497
1505
SEÇÃO DEZENOVE: TERAPIA CLÍNICA
SEÇÃO DEZESSEIS: DESORDENS DO TECIDO
ADIPOSO SUBCUTÂNEO
100 Paniculites . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1515
James W Patterson
101 Lipodistrofias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1537
Jacqueline M Junkins-Hopkins, Alison Sharpe Avram e
Mathew Avram
SEÇÃO DEZESSETE: DESORDENS VASCULARES
102 Biologia Vascular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Michael Detmar e Satoshi Hirakawa
103 Hemangiomas Infantis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Maria C Garzon
104 Malformações Vasculares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Odile Enjolras
105 Úlceras . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tania Philips
106 Outras Desordens Vasculares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Christopher Baker e Robert Kelly
108 Queratose Actínica, Carcinoma Basocelular e Carcinoma
Espinocelular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1641
Darrell S Rigel, Clay J Cockerell, John Carucci e James Wharton
109 Proliferações e Tumores Epidérmicos Benignos . . . . . . . . . . . . 1661
Clay J Cockerell e Fiona Larsen
110 Cistos ……………………………… . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1681
Mary Seabury Stone
111 Neoplasias Anexiais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1693
Timothy H McCalmont
112 Neoplasias Melanocíticas Benignas …………………… . . . . 1713
Raymond L Barnhill e Harold Rabinovitz
113 Melanoma ………………………… . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1745
Frank O Nestle e Allan C Halpern
114 Neoplasias Vasculares e Proliferações de Tipo Neoplásico . . 1771
Paula E North e Jay Kincannon
115 Neoplasias Neurais e Neuroendócrinas (Exceto
Neurofibromatose) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1795
Zsolt B Argenyi
116 Proliferações Fibrosas e Fibro-histiocíticas da Pele e
dos Tendões . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1813
Hideko Kamino, Shane A Meehan e John Pui
117 Neoplasias do Músculo, Tecido Adiposo e Cartilagem . . . . . . 1831
Sabine Kohler
118 Mastocitose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1845
Michael D Tharp
119 Linfomas Cutâneos de Células B . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1855
Lorenzo Cerroni
120 Linfomas Cutâneos de Células T . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1867
Rein Willemze
121 Outras Doenças Linfoproliferativas e Mieloproliferativas . . . 1887
Bruce R Smoller
122 Metástases Cutâneas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1897
Daniel Davis e Donna Pellowski
Sumário
86
1553
1565
1581
1597
1615
SEÇÃO DEZOITO: NEOPLASIAS CUTÂNEAS
107 Princípios da Biologia Tumoral e Patogênese dos
CBC e CEC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1627
Fredrik Pontén, Joakim Lundeberg e Anna Asplund
123 Saúde Pública em Dermatologia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1903
Thomas L Diepgen e Suephy Chen
124 Barreira Cutânea e Drogas de Absorção Percutânea . . . . . . . . 1913
Peter M Elias, Thomas J Franz, Jui-Chen Tsai,
Gopinathan K Menon, Walter M Holleran e Kenneth R Feingold
125 Glicocorticoides. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1923
Lee T Nesbitt Jr
126 Retinoides . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1935
Stéphane Kuenzli e Jean-Hilaire Saurat
127 Drogas Antimicrobianas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1949
Jack Lesher e Carol McConnell Woody
128 Imunomoduladores. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1973
Jeffrey P Callen
129 Outras Medicações Tópicas ……………… . . . . . . . . . . . . . . . . . 1991
Annemarie Uliasz e Mark Lebwohl
130 Drogas Sistêmicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2005
Julia R Nunley, Stephen Wolverton e Marc Darst
131 Interações Medicamentosas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2021
Lori E Shapiro, Sandra R Knowles e Neil H Shear
132 Fotoprotetores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2035
Vincent A DeLeo
133 Medicina Complementar e Alternativa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2043
Amy Geng e Raymond G Dufresne Jr
xxxi
Sumário
SEÇÃO VINTE: MODALIDADES DE TRATAMENTO
FÍSICO
134 Terapia Ultravioleta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Herbert Hönigsmann e Thomas Schwarz
135 Terapia Fotodinâmica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Whitney D Tope e Sachin S Bhardwaj
136 Princípios do Laser – Interações com a Pele . . . . . . . . . . . . . . . .
Ranella J Hirsch, Tomi L Wall, Mathew M Avram e
R Rox Anderson
137 Laserterapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Macrene R Alexiades-Armenakas, Jeffrey S Dover e
Kenneth A Arndt
138 Criocirurgia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Emanuel G Kuflik
139 Radioterapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Michael Veness e Shawn Richards
140 Eletrocirurgia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Sheldon V Pollack
2053
2071
2089
2099
2121
2127
2139
SEÇÃO VINTE E UM: CIRURGIA
141 Cicatrização de Feridas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Robert S Kirsner
142 Anatomia Cirúrgica de Cabeça e Pescoço . . . . . . . . . . . . . . . . .
Franklin P Flowers e Jennifer C Zampogna
143 Anestesia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
George J Hruza
144 Instrumentos e Materiais para o Fechamento de
Feridas Cirúrgicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Glenn Goldman
145 Curativos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Gregg Menaker e Stephanie Mehlis
146 Técnicas de Biópsia e Excisões Básicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Suzanne Olbricht
xxxii
2147
2159
2173
2183
2195
2209
147 Retalhos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
David G Brodland e David Pharis
148 Enxertos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Désirée Ratner
149 Cirurgia da Unha . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Phoebe Rich
150 Cirurgia de Mohs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Clark C Otley e Randall K Roenigk
151 Complicações Cirúrgicas e Otimização dos Resultados . . . . .
Anna S Clayton e Thomas Stasko
2227
2245
2259
2269
2281
SEÇÃO VINTE E DOIS: CIRURGIA COSMÉTICA
152 Avaliação Sistemática da Face Envelhecida . . . . . . . . . . . . . . . .
Richard G Glogau
153 Cosméticos e Cosmecêuticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Zoe Diana Draelos
154 Resurfacing Químico e Mecânico da Pele . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Gary D Monheit e Mark A Chastain
155 Escleroterapia e Flebectomia Ambulatorial . . . . . . . . . . . . . . . .
Mitchel P Goldman, Robert A Weiss e Neil S Sadick
156 156 Lipoaspiração . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
William P Coleman III e Timothy Corcoran Flynn
157 Restauração Capilar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Dow B Stough, Jeffrey M Whitworth e David Julian Seager
158 Preenchimento Cutâneo ……………… . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Seth L Matarasso e Neil S Sadick
159 Toxina Botulínica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Alastair Carruthers e Jean Carruthers
2295
2301
2313
2329
2345
2355
2369
2381
Índice dos volumes um e dois . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . I-1
INTRODUÇÃO À DERMATOLOGIA CLÍNICA
Ronald P Rapini
Esta seção introdutória abrange os processos de
realização do processo diagnóstico, dando ao
leitor um guia para iniciar neste livro a busca
por informações detalhadas em relação a um
dilema diagnóstico. Os iniciantes em
dermatologia podem apreciar alguns dos livros
de dermatologia básica que são indicados como
referência.1–6 Ajuda adicional pode ser
encontrada em outros livros7–12 e atlas13–18 de
dermatologia. Ao ser confrontado com um
problema clínico, o médico deve assimilar a
história, os achados físicos e os resultados dos
exames laboratoriais para chegar a um
diagnóstico. Em muitos casos, em vez de um
único diagnóstico óbvio evidente, existe uma
lista de possibilidades que variam em relação às
probabilidades relativas. As doenças comuns são
comuns e merecem uma pontuação superior em
relação à probabilidade. Quando o médico
“escuta batidas de cascos”, elas são mais
provavelmente devidas a “um cavalo do que a
uma zebra”. As doenças raras, do tipo “zebra”,
também devem ser levadas em consideração,
principalmente quando o distúrbio raro é mais
grave ou exige um tratamento completamente
diferente. O médico deve decidir se os gastos
com “a caçada de uma zebra” são obrigatórios
ou não na atual era de contenção de custos.
Quando um paciente não responde ao
tratamento, um médico sensato sempre
considera a possibilidade de que o diagnóstico
esteja errado, em vez de simplesmente tentar
outras terapias direcionadas para o diagnóstico
inicial (Tabela I.1). Os critérios que foram usados
para formular as hipóteses diagnósticas originais
devem ser reconsiderados. O paciente colaborou
com a terapia prescrita? Os pacientes que
afirmam que o tratamento ”não funcionou”
frequentemente demandam uma nova terapia,
mas talvez eles tenham tentado o tratamento
apenas por dois dias! Talvez aspectos da história
estejam incorretos ou os achados físicos tenham
sido mal interpretados. E pode ter havido um
erro do laboratório? Uma vez feito o diagnóstico
correto, uma variedade de opções terapêuticas
descritas pode ser reunida a partir de uma
pesquisa na literatura. Deve-se tentar criar
degraus terapêuticos baseados em evidências para
evitar a escolha da terapia por tentativa e erro.
As listas e as tabelas a seguir ajudarão na
formulação de um diagnóstico diferencial e
conduzirão a outras seções apropriadas deste
livro. Evite dar muita ênfase a qualquer achado
individual. Por exemplo, embora uma erupção
cutânea específica ocorra mais comumente nas
mãos, um determinado paciente pode
apresentar o mesmo problema em um local
incomum, e a morfologia da lesão e os achados
da biópsia podem ainda assim levar ao
diagnóstico correto.
Todos os achados laboratoriais devem ser
considerados com a devida correlação clínica.
ABORDAGEM PARA O PACIENTE PROBLEMA
FATORES A SEREM LEVADOS EM CONSIDERAÇÃO QUANDO
SE FORMULA UM DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
• Sintomas (p. ex., febre, dor, prurido)
• Duração e padrão temporal (p. ex., agudo, subagudo,
O diagnóstico está correto?
• A história que foi registrada previamente está correta?
• Obtenha informações adicionais sobre a condição
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
cutânea (p. ex., padrão temporal, sintomas, fatores
agravantes/atenuantes e características associadas)
Alguma prescrição, remédio de venda livre ou, drogas
ilícitas ou fitoterápicos? (erupções medicamentosas)
Pesquise novamente a história clínica geral, histórico de
viagens, ocupação, hobbies e história familiar
Algum outro contato próximo tem o mesmo problema?
(agentes infecciosos)
Repita as perguntas sobre outros sintomas em sistemas
orgânicos (revisão dos sistemas)
Obtenha registros dos médicos que atenderam o
paciente previamente
Reavalie os achados físicos
Discuta os achados histológicos com seu
dermatopatogista e revise você mesmo as lâminas da
biópsia
Se não tiver sido analisada por um dermatopatologista,
considere a possibilidade de um dermatopatologista
com experiência na condição revisar as lâminas da
biópsia
Considere a possibilidade de realizar outras biópsias
Repita os exames laboratoriais e radiográficos (conforme
indicado) ou considere a possibilidade de realizar outros
exames
Existem problemas com o tratamento?
•
•
•
•
O paciente recebeu a terapia prescrita?
O paciente está colaborando com a terapia?
A dose é insuficiente ou a absorção está abaixo da ideal?
Existem interações medicamentosas que interferem na
eficácia? (Cap. 131)
• O paciente está com irritações ou é alérgico à terapia
prescrita? (dermatite de contato)
• Reavalie o plano de tratamento e considere a
possibilidade de adicionar ou substituir as medicações
atuais
Existem fatores que perpetuam a condição?
• O paciente está sendo reinfectado ou reinfestado?
(infecções sexualmente transmitidas, escabiose etc.)
• A exposição a um antígeno conhecido implicado está
continuam? (dermatite de contato, erupções
medicamentosas)
• A condição é exacerbada pela exposição à luz UV,
alérgenos ou agentes irritantes, uma infecção, um
problema de saúde subjacente, fatores nutricionais ou
manipulação do paciente?
Tabela I.1 Abordagem para o paciente problema.
As categorias de diagnóstico diferencial são
discutidas na Tabela I.2.
SINTOMAS
Febre com erupção cutânea
●
●
Doenças infecciosas (bactérias,
fungos, vírus, Caps. 73–81)
Doenças reumatológicas (Caps.
42, 43, 45)
crônico, intermitente)
• Morfologia básica (“lesões primárias”): (máculas,
•
•
•
•
•
manchas, pápulas, placas, nódulos, vesículas, bolhas,
pústulas)
Morfologia secundária (p. ex., escamas, crostas, erosões,
úlceras, cicatrizes) e disposição (p. ex., anular, linear,
solitária, generalizada)
Localização topográfica (p. ex., braços, pés, cabeça)
Cor (p. ex., preto, azul, marrom, vermelho, amarelo)
Achados laboratoriais
Achados histopatológicos
Tabela I.2 Fatores a serem levados em consideração
quando se formula um diagnóstico diferencial.
●
●
Erupções por drogas (Cap. 22)
Leucemia, linfoma (Caps. 119–121)
● Psoríase pustulosa (Cap. 9)
● Síndrome de Sweet (Cap. 27)
● Síndrome de Löfgren (Cap. 92)
● Doença de Weber–Christian
(afecção questionável, Cap. 99)
Dor ou parestesia sem lesões
primárias evidentes
INTRODUÇÃO À DERMATOLOGIA CLÍNICA Diagnóstico Diferencial Clínico e Patológico
Diagnóstico Diferencial
Clínico e Patológico
(Cap. 7 e 8)
●
●
●
●
●
●
●
●
Delírio de parasitose e outras condições
psicogênicas
Infecções por herpes vírus
Infecção (celulite)
Neurodermite
Neuropatia ou acidente vascular
Notalgia parestésica
Policitemia vera
Porfiria
Nódulos dolorosos
Alguns deles frequentemente são recordados
usando-se regras mnemônicas como
ENGLAND, GLENDA, ANGEL, BENGAL ou
LEND-AN-EGG.
● Espiradenoma écrino
● Neurilemoma
● Tumor glômico
● Leiomioma
● Angiolipoma
● Doença de Dercum (adipose dolorosa)
● Neuroma e neurofibroma (algumas vezes)
● Dermatofibroma (algumas vezes)
● Mordidas ou picadas de artrópodes
● Blue Rubber Bleb Nevus
● Condrodermatite nodular da hélice
● Endometriose cutânea
● Eritema nodoso e outras formas de paniculite
1
●
●
●
●
●
Eritema nodoso hansênico
Nódulos de Osler
Paniculite
Síndrome de Sweet
Vasculite
Prurido (Caps. 6–8)
DURAÇÃO
Apresentamos generalizações, com o aviso de
que quaisquer listas baseadas na duração das
erupções estão destinadas a não se aplicarem
a todos os casos.
Erupções agudas
Tendem a surgir subitamente, curando-se
frequentemente após uma curta duração. Os
pacientes que se apresentam pela primeira vez
frequentemente costumam ter história de
aparecimento de lesões em um período muito
curto de tempo.
● Dermatite de contato, alérgica (Cap. 15)
● Urticária (forma aguda, Cap. 19)
● Eritema multiforme (Cap. 21)
● Necrólise epidérmica tóxica (Cap. 21)
● Erupções por drogas (Cap. 22)
● Vasculite (Cap. 25)
● Dermatoses neutrofílicas (Cap. 27)
● Eritema nodoso (Cap. 99)
● Eflúvio telógeno (Cap. 68)
● Maioria das infecções (Caps. 73–84)
● Mordidas e picadas (Cap. 84)
Erupções intermitentes
Tendem à cura momentânea, somente
recorrendo posteriormente.
● Urticária (forma crônica, Cap. 19)
● Eritema multiforme (Cap. 21)
● Dermatite autoimune por progesterona
(Cap. 28)
● Alguns transtornos reumatológicos (Caps.
42 e 45)
● Policondrite recidivante (Cap. 45)
● Febre recidivante (Borrelia, Cap. 73)
● Herpes simples (Cap. 79)
● Quinta doença (parvovirose) (Cap. 80)
● Fotodermatoses (após exposição à luz
solar, Cap. 86)
Fig. I.1 Mácula. Mácula hipopigmentada congênita de
nevo acrômico na coxa.
MORFOLOGIAS BÁSICAS
A maioria das lesões cutâneas pode ser descrita
usando-se alguns destes oito termos básicos.
Para o diagnóstico diferencial da maioria delas,
consulte a cor ou a localização topográfica da
lesão.
Mácula (Fig. I.1)
Uma lesão pequena, plana e não palpável.
Alguns médicos restringem esse termo a lesões
com menos de 10 mm de diâmetro (5 mm, de
acordo com outros). Algumas vezes usa-se o
termo “mácula” para lesões planas de qualquer
tamanho. A palavra mácula indica uma lesão
apenas com uma alteração sutil na textura ou na
cor, sem elevação acima da superfície cutânea.
Erupções subagudas
Tendem a aparecer gradualmente, mas situandose entre agudas e crônicas, muito embora a
maioria frequentemente tenda a não persistir após
o tratamento, podem tornar-se crônicas.
● Maioria das erupções bolhosas (Caps. 30–32)
● Escabiose (Cap. 83)
● Algumas infecções (Caps. 73–84)
● Maioria das formas de acne (Caps. 37 e 38)
Erupções crônicas
2
Geralmente têm um aparecimento gradual e
tendem a persistir por períodos mais
prolongados de tempo, apesar do tratamento.
Os pacientes que se apresentam pela primeira
vez muitas vezes têm uma história de lesões
com um longo tempo de evolução.
● Eczema (Cap. 14)
● Psoríase (Cap. 9)
● Dermatite de contato, por irritantes (Cap. 16)
● Eritemas (alguns deles são crônicos, Cap. 20)
● Eritrodermia (Cap. 11)
● Epidermólise bolhosa (Cap. 33)
● Alguns tipos de acne e foliculite (Caps. 38
e 39)
● Maioria das doenças de depósito (Caps.
46–50)
● Maioria das genodermatoses (Caps. 56–63)
● Maioria dos transtornos da pigmentação
(Caps. 64-66)
● Maioria dos transtornos dos cabelos e
unhas (Caps. 68–72)
● Maioria dos transtornos reumatológicos e
autoimunes (Caps. 42–44, 95–99)
● Maioria das paniculites e lipodistrofias
(Caps. 100 e 101)
● Maioria das neoplasias não tratadas (Seção
18)
Mancha
Uma lesão plana não palpável com 10 mm de
diâmetro ou mais (uma mácula grande).
Algumas autoridades científicas usam a
designação para lesões de 5 mm, mas este autor
prefere 10 mm. Alguns médicos consideram
uma leve quantidade de descamação ainda
como aceitável em uma mancha, como nas
lesões precoces de micose fungoide (caso
contrário, a maioria das manchas grandes deve
ser classificada como placa).
Pápula
Fig. I.2 Pápulas no tronco de um paciente com líquen
nítido.
(Fig. I.2)
Uma lesão palpável, circunscrita, superficial,
pequena e elevada acima da superfície cutânea,
com menos de 10 mm de diâmetro. Algumas
referências usam 5 mm, que o autor não prefere.
Placa
(Fig. I.3)
Uma lesão palpável, elevada, acima da
superfície cutânea, com 10 mm ou mais de
diâmetro.
Nódulo
(Fig. I.4)
Uma lesão firme (endurada), que é mais espessa
ou mais profunda do que uma pápula média ou
placa. O termo vem do latim nodulus, que
significa “nó”. Um nódulo que seja subcutâneo
pode não elevar a superfície da pele.
Vesícula
Fig. I.3 Placas com escamas prateadas na psoríase grave.
(Fig. I.5)
Uma lesão elevada que contém líquido claro;
uma pequena bolha com menos de 10 mm de
diâmetro (Caps. 30–35).
Bolha
Uma lesão elevada que contém líquido claro,
com 10 mm ou mais de diâmetro (Caps.
30–35).
Pústula
(Fig. I.6)
Uma lesão superficial elevada que contém
líquido amarelo (pus) no interior ou abaixo da
●
●
●
Nevo comedônico
Tricofoliculoma
Tricostase espinulosa
Fig. I.7 Placas anulares no pescoço de um paciente com
sarcoidose.
Fig. I.4 Nódulos na região frontal de uma mulher com
linfoma.
●
●
●
Livedo reticular
Púrpura anular telangiectásica
Hemangioma hemossiderótico targetoide
Pápulas anulares ou placas sem
descamação
●
●
●
●
●
●
Fig. I.5 Vesículas e bolhas em uma criança com varicela
grave.
Carcinoma basocelular
Granuloma anular
Hiperplasia sebácea
Tricoepitelioma desmoplásico
Sarcoidose
Sífilis (principalmente na face de
indivíduos com pele escura)
Placas anulares com alguma
descamação ou crostas
Carcinoma basocelular
Eczema, principalmente numular
● Líquen plano
●
Lúpus eritematoso
(principalmente a forma subaguda
Ro-positiva)
Pitiríase rósea
Psoríase
Doença de Reiter (balanite circinada)
Dermatite seborreica
Tinea
Verrugas, principalmente as recorrentes
após crioterapia
●
●
●
●
●
●
●
●
Fig. I.6 Pústulas em um paciente com acne inflamatória.
Cromomicose (apresentação rara)
Elastose perfurante serpiginosa
● Eritema anular centrífugo
● Eritema gyratum repens
Eritroqueratodermia variável
Mal de Hansen
Ictiose linear circunflexa
Lúpus vulgar
Micose fungoide
Poroqueratose
Eritema necrolítico migratório
●
●
epiderme, geralmente rico em proteínas e
contendo neutrófilos (para o diagnóstico
diferencial, ver neutrófilos mais adiante neste
capítulo e no Cap. 35).
●
●
●
●
DISPOSIÇÕES E MORFOLOGIAS
SECUNDÁRIAS
●
Lesões anulares (Fig. I.7)
Vesículas anulares ou pústulas
Lesões anulares formam anéis com uma região
clara central.
Máculas anulares ou placas
minimamente elevadas
●
●
●
●
●
Cútis marmorata
Eritema multiforme
Eritema ab igne
Eritema migratório da doença de
Lyme
Eritema marginado da febre
reumática
●
●
●
●
●
Dermatose bolhosa por IgA linear
Pênfigo
Dermatose pustular subcórnea
Comedões
Unidades foliculares obstruídas por rolhas
córneas associadas a glândulas sebáceas
atróficas (ver também doença folicular mais
adiante).
● Variantes da acne (Caps. 37 e 39)
● Poro dilatado de Winer
● Comedões disqueratóticos familiares
● Síndrome de Favre–Racouchot e dano
actínico
“Eczematoso” é um termo descritivo para as
doenças caracterizadas clinicamente por
descamação, geralmente com eritema, e
espongiose e paraqueratose do ponto de vista
histológico, espongiose e paraqueratose. O termo
“eczema” tem sido criticado por ser impossível
defini-lo com precisão. A descamação implica
patologia epidérmica. As doenças dérmicas, que
poupam a epiderme, em contrapartida, tendem a
ser não descamativas. As doenças eczematosas
parcialmente tratadas podem não ter
descamação, confundindo assim o clínico. A
espongiose pode estar ausente em alguns estágios
das doenças eczematosas. Nas fases agudas, a
espongiose pode ser suficientemente extrema
para produzir vesículas intraepidérmicas,
provocando a denominada dermatite aguda, em
oposição à dermatite crônica, que não tem
espongiose. As lesões entre essas duas formas
foram chamadas de dermatites subagudas, um
termo menos usado na atualidade. Essa
terminologia confusa usa a dermatite como um
sinônimo de eczema, de modo que a dermatite
atópica seria a mesma coisa que o eczema
atópico. O termo dermatite, infelizmente,
também é usado e menos especificamente para
referir-se a qualquer doença cutânea inflamatória.
As doenças papuloescamosas são em geral
agrupadas com as doenças eczematosas, mas os
“divisores” consideram as lesões
papuloescamosas como mais hiperqueratóticas,
mais espessas, mais elevadas e mais nitidamente
demarcadas do que as lesões eczematosas. Uma
discussão mais aprofundada encontra-se nos
Capítulos 9–18.
Diagnóstico Diferencial Clínico e Patológico
Lesões císticas (Cap. 110)
Doenças eczematosas e
papuloescamosas
Escoriações
As escoriações são lesões escavadas na pele por
arranhadura. Geralmente remetem a prurido
ou a causas psicogênicas (Caps. 6–8).
Lesões foliculares ou
acneiformes
Neste grupo de transtornos, pápulas, fístulas
ou comedões concentram-se ou parecem estar
localizados nas unidades pilossebáceas. Existe
uma semelhança clínica com a acne, embora
alguns destes transtornos claramente não
sejam foliculares ou acneiformes do ponto de
vista histológico.
● Variantes da acne (Caps. 37 e 38)
● Variantes das foliculites (Cap. 39)
● Doenças das glândulas sudoríparas,
como miliária (Cap. 40)
● Doença de Grover
● Candidíase
● Picadas de artrópodes
● Varicela
● Algumas formas de “eczema folicular”
(Caps. 13 e 14)
● Líquen espinuloso
● Queratose pilar
● Tinea folicular (granuloma de Majocchi)
● Algumas erupções medicamentosas
(principalmente nos indivíduos de pele escura)
● Líquen simples crônico
3
Doença de Darier (queratose
folicular)
● Mucinose folicular
● Doença de Fox–Fordyce
Doença enxerto versus hospedeiro (tipo
folicular)
Ictiose vulgar
Dermatoses perfurantes (Cap. 95)
Líquen planopilar
Lúpus eritematoso (principalmente no
couro cabeludo)
Micose fungoide, variante folicular
Pitiríase rubra pilar
Escorbuto e frinoderma
Tricostase espinulosa
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
Fácies leonina (Fig. I.8)
Estas doenças algumas vezes infiltram a face,
causando aparência “similar a um leão”, pelo
espessamento e formação de sulcos.
● Dermatite actínica crônica
● Cutis verticis gyrata
● Leishmaniose
● Hanseníase
● Linfoma, leucemia
● Micose fungoide
● Retículo-histiocitose multicêntrica
● Síndrome dos queratoacantomas múltiplos
(tipo Grzybowski)
● Histiocitoma nodular progressivo
● Sarcoidose
● Escleromixedema
Lesões lineares (Fig. I.9)
Estas lesões tendem a aparecer em uma
configuração retilínea ou ao longo das linhas de
Blaschko (Cap. 61). Lesões escoriadas, induzidas
por traumatismo, verruga plana e dermatite de
contato podem ser lineares. O fenômeno de
Koebner, no qual o traumatismo da pele induz a
novas lesões, frequentemente ocorre no líquen
plano e na psoríase.
Erupções morbiliformes
(eczematosas, maculopapulares)
Essas doenças se apresentam como máculas e/
ou pápulas eritematosas generalizadas,
pequenas, de 2–5 mm, principalmente no
tronco, em geral com pouca ou nenhuma
descamação, exceto nos estágios descamativos
tardios. O termo escarlatiniforme implica que
as pápulas são tão rugosas quanto uma lixa. O
termo maculopapular é frequentemente
utilizado de maneira incorreta e inespecífica
para qualquer erupção, de forma que muitos
clínicos preferem não empregá-lo.
● Exantemas virais (a maioria deles, Caps.
77, 79, 80)
● Erupções por drogas (Cap. 23)
● Algumas infecções bacterianas
(principalmente sífilis)
● Infecções por Rickettsias (algumas vezes
não purpúricas, Cap. 75)
● Eritemas reacionais (Cap. 20)
● Doença de Still e artrite reumatoide juvenil
● Reação à transfusão e doença do soro
Lesões pedunculadas
Essas lesões protruem de um pedúnculo estreito.
● Mamilo acessório
● Tragus acessório
● Fibroqueratoma digital adquirido
● Acrocórdon
● Condiloma acuminado
● Apêndices cutâneos cervicais ("congenital
wattle")
● Corno cutâneo
● Fibroma bucal
● Nevo melanocítico (alguns)
● Neurofibroma
● Nevo lipomatoso
● Ducto onfalomesentérico remanescente
● Melanoma pedunculado (raro)
● Granuloma piogênico
● Rinosporidiose
● Queratose seborreica (algumas)
● Dedos supranumerários
● Framboesia
Fotodermatite
Erupções que são agravadas pela exposição à
luz solar, abordadas no Capítulo 86.
Fig. I.8 Fácies leonina em um paciente com micose
fungoide.
Poiquilodermia (Fig. I.10)
A poiquilodermia é a combinação de atrofia
epidérmica, telangiectasia, hiperpigmentação e
hipopigmentação, dando à pele uma aparência
mosqueada.
Poiquilodermias mais comuns
principalmente em adultos
Uso excessivo de corticosteroides
tópicos
● Dermatomiosite
● Lúpus eritematoso
Micose fungoide (principalmente a
variante poiquilodermia vascular atrófica)
Pele fotolesada (dermato-heliose)
Radiodermatite
●
●
4
Fig. I.9 Pápulas lineares representando o fenômeno de
Koebner no líquen plano.
●
●
Fig. I.10 Poiquilodermia em um paciente com micose
fungoide.
Poiquilodermias incomuns
principalmente em adultos
Toxicidade por arsênico (mais
discromia do que telangiectasia e
atrofia comparada com as outras)
● Doença enxerto versus hospedeiro
Poiquilodermia esclerosante hereditária
Poiquilodermia de Civatte
●
●
●
Síndromes com poiquilodermia com
início principalmente na infância
●
●
●
●
●
●
●
●
Síndrome de Bloom (principalmente
telangiectasia)
Síndrome de Cockayne
Disqueratose congênita
Síndrome de Goltz
Síndrome de Kindler (poiquilodermia
congênita e epidermólise bolhosa)
Poiquilodermia congênita
Síndrome de Weary (poiquilodermia
acroqueratótica hereditária)
Xeroderma pigmentoso
Púrpura
As púrpuras são lesões purpúreas que não
esmaecem à digitopressão, decorrentes de
extravasamento de eritrócitos. Geralmente são
máculas ou pápulas. Algumas vezes, a púrpura
pode se apresentar como nódulos, placas,
vesículas ou pústulas. As púrpuras
puntiformes que surgem de vasos sanguíneos
pequenos são chamadas petéquias. As púrpuras
maiores (geralmente mais de 1 cm de
diâmetro) são chamadas equimoses.
Ver Capítulos 23–25.
Lesões reticuladas (Fig. I.11)
As lesões reticuladas têm um padrão
semelhante a uma rede (ver ilustração no
Cap. 106). São, de certo modo, como lesões
anulares (ver anular) e podem parecer
purpúricas, lineares ou serpiginosas. Se a atrofia
e as alterações pigmentares estiverem presentes,
as lesões são descritas como poiquilodérmicas.
● Êmbolos de colesterol
● Papilomatose confluente e reticulada
● Cútis marmorata
● Doença de Dowling–Degos (anomalia
reticulada das flexuras)
● Disqueratose congênita
● Eritema ab igne
● Eritema infeccioso (quinta doença)
● Líquen plano (oral)
● Livedo reticular
Nódulos subcutâneos
●
●
Cistos (Cap. 110)
Lipoma (Cap. 117)
●
●
Nevo sebáceo
Queratose seborreica
Acroqueratose verruciforme
Angioqueratoma circunscrito
● Infecções fúngicas profundas
(principalmente cromomicose,
coccidioidomicose e blastomicose
norte-americana)
Papilomatose confluente e reticulada
Doença de Darier
Nevo epidérmico
Halogenodermia
Líquen plano hipertrófico
Lúpus eritematoso hipertrófico
Ictiose
Incontinência pigmentar (segundo estágio)
Doença de Kyrle
Líquen amiloide
Lipoidoproteinose
Linfangioma circunscrito
Poroqueratose
Escabiose, crostosa (norueguesa)
Adenoma sebáceo
Siringocistadenoma papilífero
Tuberculose verrucosa cutânea
Carcinoma verrucoso
Disqueratoma verrucoso
●
Neoplasias
Neoplasias de anexos:
pilomatricoma, hidradenoma,
espiradenoma, siringoma
condroide
Neoplasias vasculares: hiperplasia
endotelial papilar intravascular, hiperplasia
angiolinfoide com eosinofilia
Neoplasias neurais: neurofibroma,
neurilemoma
Fibroproliferações: histiocitoma fibroso
benigno, tumor de células gigantes, fasciíte
nodular
Neoplasias metastáticas
Angioleiomioma
●
●
Fig. I.11 Eritema reticulado nas extremidades de um
paciente com eritema infeccioso (quinta doença).
●
●
●
●
●
●
Vasculopatia livedoide
Lúpus eritematoso
Micose fungoide
Mucinose eritematosa reticular
●
●
Granulomas e inflamações
●
●
Esclerose
Doenças com espessamento (enduração) da
pele são frequentemente ditas como tendo
esclerose. O patologista usa o termo esclerose
para referir-se ao aumento no conteúdo de
colágeno, com redução no número de
fibroblastos, e o termo fibrose para referir-se ao
aumento no conteúdo de colágeno, com
aumento no número de fibroblastos. Os
termos fibroplasia e desmoplasia, intimamente
relacionados, são geralmente usados para
descrever as alterações estromais das
neoplasias, e são primariamente usados por
patologistas. As doenças com esclerose clínica
são discutidas nos Capítulos 44, 96 e 98.
●
●
●
●
Granuloma anular subcutâneo
Nódulo reumatoide
Sarcoidose
Granuloma de corpo estranho
Cisto feo-hifomicótico
Paniculite
Depósitos
●
●
●
Calcinose cutânea
Osteoma cútis
Tofo gotoso
Telangiectasias
As telangectasias são pequenos vasos sanguíneos
permanentemente dilatados. O diagnóstico
diferencial é abordado no Capítulo 106.
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
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●
●
●
TOPOGRAFIA
Máculas
Pápulas, nódulos ou placas isoladas
●
●
●
●
●
●
Lesões serpiginosas
Essas lesões têm um padrão sinuoso, similar a
uma cobra, na pele.
● Ferroadas de cnidários (água-viva etc.)
● Larva migrans cutânea
● Nevo epidérmico
● Eritema gyratum repens
● Eritroqueratodermia variabilis
● Hipomelanose de Ito
● Ictiose hystrix
● Incontinência pigmentar
● Lúpus eritematoso (cutâneo subagudo)
Pápulas ou nódulos da cor da
pele
O termo “cor da pele” refere-se à cor da pele
normal do paciente e é preferido à “cor de
pele”, pois a pele das etnias mais escuras
tecnicamente não é da cor da pele dos
indivíduos caucasianos.
● Acrocórdon
● Nevo do tecido conjuntivo
● Nevo melanocítico intradérmico
● Neurofibroma
● Nódulos subcutâneos
● Siringoma
● Tricoepitelioma
● Verruga plana
Diagnóstico Diferencial Clínico e Patológico
●
Úlceras
●
As úlceras são escavações da pele que
alcançam pelo menos a profundidade da
derme. Defeitos mais superficiais são
chamados erosões. As úlceras, principalmente
em relação às doenças vasculares das pernas,
são estudadas em mais detalhes no Capítulo
105. As categorias etiológicas gerais das úlceras
aparecem a seguir:
● Aplasia cutânea congênita
● Aftas
● Picadas (principalmente de aranhas)
● Infecções
● Neoplasias
● Neuropatias
● Paniculite
● Doença pós-bolhosa
● Radiodermatite
● Traumas, queimaduras (inclusive as
causadas por frio) ou factícias
● Vasculopatias
●
●
●
●
●
Hiperplasia angiolinfoide com eosinofilia
Angiossarcoma
Cilindroma
Nevo melanocítico
Meningioma
Neoplasia metastática
Nevo sebáceo
Cisto pilar
Cisto triquilemal proliferante
Prurigo nodular
Queratose seborreica
Siringocistadenoma papilífero
Erupções descamativas
●
●
●
●
●
Dermatite de contato
Lúpus eritematoso
Psoríase
Tinea capitis
Erupções vesiculares, pustulares e
ulcerativas
●
●
●
●
Aplasia cutânea congênita
Penfigoide cicatricial
Foliculite
Tinea capitis
Alopecia (Cap. 68)
Lesões verrucosas
Essas condições têm uma superfície ondulada
com reentrâncias e frequentemente têm como
achado patológico a papilomatose.
● Acantose nigricans
● Infecções por papilomavírus
humano (verrugas)
● Líquen simples crônico e prurigo
nodular
Lesões nas sobrancelhas
Outras exceto alopecia
●
●
●
●
Cisto dermoide
Porfiria (algumas formas): hipertricose
Uleritema ofriogenes (queratose pilar
atrofiante)
5
SEÇÃO 8 DOENÇAS METABÓLICAS E SISTÊMICAS
Ramón Ruiz-Maldonado e Luz Orozco-Covarrubias
Sinônimos: ■ Desnutrição: deficiência nutricional ■ Marasmo: desnutrição
proteico-calórica ■ Kwashiorkor: desnutrição proteica
Características principais
■
As desordens por deficiências nutricionais podem afetar qualquer tecido,
inclusive a pele, o que pode nos dar indícios do diagnóstico
■
As duas síndromes clássicas de desnutrição são o kwashiorkor e o marasmo
■
Kwashiorkor: edema por hipoproteinemia, com aspectos dermatológicos
característicos
■
Marasmo: menos de 60% do peso corporal esperado, emagrecimento
associado à pele fina, flácida e enrugada
■
Deficiências de vitaminas, oligoelementos e doenças metabólicas podem
causar lesões cutâneas similares às encontradas na desnutrição, assim como
características sugestivas de uma deficiência específica
■
Anorexia nervosa e bulimia podem levar à desnutrição
■
Obesidade é uma forma de desnutrição (i.e., excesso) geralmente associada
a lesões cutâneas
A desnutrição engloba deficiências quantitativas e qualitativas na
ingestão ou no metabolismo de nutrientes e/ou elementos que influenciam a nutrição, resultando em peso corporal inadequado e/ou alterações
fisiológicas e de desenvolvimento. A desnutrição pode ser primária (exógena) ou secundária (endógena), a primeira depende da ingestão, enquanto a última é decorrente da absorção inadequada ou falha e/ou de metabolismo anormal (Fig. 51.1).
A forma mais comum de deficiência nutricional nos países subdesenvolvidos é a desnutrição exógena proteico-calórica por ingestão inadequada ou diminuída de alimentos. Nos países desenvolvidos, as formas mais
comuns de deficiência nutricional são a obesidade, por consumo excessivo
de alimentos, e a desnutrição primária ou secundária a condições clínicas
e psicológicas. Em nível de população mundial, o número de indivíduos
que sofre de quantidades deficientes de nutrientes é equivalente ao número de indivíduos que consome excessivas quantidades de alimentos.
HISTÓRICO
Embora o marasmo (derivado da palavra grega para desnutrição, marasmos) seja conhecido desde a antiguidade, o kwashiorkor foi reconhecido
pela primeira vez na Europa Central, no início do século passado.2 O
nome “kwashiorkor” foi adotado do dialeto ganês por C. Williams.3
DOENÇAS METABÓLICAS E SISTÊMICAS Doenças Nutricionais
51
Doenças Nutricionais
EPIDEMIOLOGIA
INTRODUÇÃO
A pele humana está sujeita a influências tanto internas quanto externas,
e a ciência nutricional moderna enfatiza a relação entre a dieta consumida e a saúde. As deficiências nutricionais podem levar a alterações na
homeostase cutânea (p. ex., disfunção imune), assim como a alterações
sistêmicas.1
A desnutrição proteico-energética por ingestão deficiente é endêmica nos
países em desenvolvimento. Nos países desenvolvidos, isso ocorre predominantemente em pacientes crônicos e hospitalizados.4 Nas regiões
influenciadas pela “civilização ocidental”, a desnutrição proteico-calórica
está diretamente relacionada ao produto interno bruto per capita; a priori,
a desnutrição endêmica deve ser suspeitada nos países com renda per
capita inferior a 300 dólares por ano.
DESNUTRIÇÃO – CLASSIFICAÇÃO E CAUSAS
Nutrição deficiente em proteína-energia
Nutrição proteicoenergética excessiva
Desnutrição proteico-energética
Obesidade
Exógena ou primária
Endógena ou secundária
Exógena ou primária
Endógena ou secundária
Ingestão alimentar
insuficiente e/ou inadequada
Absorção alimentar e/ou
metabolismo inadequados
Necessidade nutricional aumentada
Ingestão alimentar excessiva
e/ou dieta hipercalórica
Alterações metabólicas
• Depressão
• Ansiedade
• Iatrogênica
• Fatores genéticos
• Pobreza
• Idoso
• Alcoolismo
• Desordens psiquiátricas,
por exemplo, anorexia
nervosa, bulimia
• Dieta
• Negligência infantil
• Má-absorção intestinal
• Gastroenterite
• Outras doenças gastroentestinais
• Doenças metabólicas
• Outras doenças sistêmicas crônicas,
por exemplo, malignidades
• AIDS
661
Fig. 51.1 Desnutrição. Classificação e causas.
8
DOENÇAS METABÓLICAS E SISTÊMICAS
A deficiência nutricional por ingestão excessiva ou inadequada, que
resulta em obesidade, é característica de sociedades afluentes aos países
industrializados, em particular os Estados Unidos. Anorexia nervosa e
bulimia também são encontradas com mais frequência nos países ricos.
Nos países menos desenvolvidos, nos quais geralmente a desnutrição
decorre da falta de alimentos, a população mais acometida é a infantil
(lactentes e crianças com menos de 5 anos). Nos países desenvolvidos, a
desnutrição por dietas excessivas ou inadequadas afeta tanto crianças
quanto adultos. Os casos de desnutrição por ingestão inadequada ou
ausente são mais encontrados em mulheres jovens com anorexia nervosa
ou bulimia, alcoólatras e em indivíduos com dietas não habituais ou
doenças clínicas de base.
Em crianças de países em desenvolvimento, alterações dermatológicas
(pele, mucosas, cabelos e unhas), observadas em associação com a desnutrição, ocorrem com mais frequência no quadro de desnutrição proteicocalórica primária, enquanto nos países desenvolvidos, elas ocorrem no
quadro de desnutrição secundária principalmente por alterações metabólicas (Fig. 51.1).
Fig. 51.2 Marasmo.
Criança emagrecida,
apresentando tanto
hipercromia quanto
descamação da pele.
PATOGÊNESE
As crianças com marasmo receberam dieta balanceada, porém em quantidade insuficiente, enquanto aquelas com kwashiorkor receberam uma
dieta rica em calorias, mas pobre em proteínas de origem animal.
Consequentemente, há poucos aminoácidos para a síntese de proteínas
viscerais e isso é reforçado pela hiperinsulinemia causada por excesso de
carboidratos.5
As alterações cutâneas (p. ex., edema, emagrecimento e atrofia) na
desnutrição proteico-energética são muito semelhantes às da deficiência
de zinco. Entretanto, tanto no marasmo quanto no kwashiorkor, fatores
individuais, além da dieta, também têm papel importante. Por exemplo,
lactentes com amamentação artificial apresentam risco maior de gastroenterite, que leva ao emagrecimento e às vezes ao óbito.
As alterações psiquiátricas (incapacidade mental, anorexia nervosa,
bulimia), restrições alimentares monomaníacas para o tratamento de
“doenças alérgicas”, alcoolismo e negligência infantil são algumas razões
para as dietas inadequadas ou não compatíveis (Fig. 51.1). Além da dieta
em quantidade e/ou qualidade inadequada, há circunstâncias em que as
necessidades nutricionais aumentam ou afetam o transporte ou utilização
dos nutrientes. Por exemplo, as alterações metabólicas podem ser o resultado de má-absorção intestinal, malformações congênitas que interferem
na ingestão alimentar ou digestão, doenças sistêmicas crônicas, AIDS e
neoplasias.
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
As manifestações das doenças nutricionais geralmente refletem deficiências associadas, e a pele é um dos órgãos que mostra aspectos clínicos
característicos de excesso ou deficiência nutricional. Existem várias revisões das manifestações cutâneas decorrentes das doenças nutricionais.6-16
As características do marasmo, kwashiorkor e deficiência dos ácidos graxos essenciais17-21 estão listadas na Tabela 51.1.
Desnutrição Proteico-energética
Em todo o mundo, a desnutrição proteico-energética é a doença nutricional mais prevalente, podendo ser dividida em duas grandes formas: marasmo e kwashiorkor. O marasmo pode afetar lactentes, crianças ou adultos,
e os pacientes apresentam menos de 60% do peso corporal esperado. Isso
resulta da deficiência prolongada de proteínas e calorias, e a forma predominante ocorre na situação de privação alimentar associada a infecções
recorrentes (Figs. 51.2 e 51.3). O kwashiorkor, também conhecido como
desnutrição “úmida”, afeta crianças após o desmame materno, que passam
a apresentar edema e 60% a 80% do peso corporal esperado (Figs. 51.4 e
51.5). Mais raramente, o kwashiorkor é observado em crianças com mais
de 5 anos e em adultos. Tanto o marasmo quanto o kwashiorkor podem
estar associados a doenças de base (Fig. 51.1 e Tabela 51.1).
Deficiência de Ácidos Graxos Essenciais
662
Os ácidos graxos essenciais (AGE) são ácidos graxos insaturados que o
organismo não consegue sintetizar, e, portanto, devem ser obtidos da
dieta. Os ácidos linoleico, linolênico e araquidônico são os principais
AGE, embora o ácido araquidônico possa ser metabolizado a partir do
ácido linoleico. Os AGE têm múltiplas funções, tanto estruturais quanto
Fig. 51.3 Marasmo. Múltiplas lesões purpúricas são observadas.
Fig. 51.4 Kwashiorkor.
Edema duro e descamação
nas nádegas e pernas
desta criança, assim como
áreas de eritema com
descamação.
CARACTERÍSTICAS DE DESNUTRIÇÃO PROTEICO-ENERGÉTICA E DEFICIÊNCIA DOS ÁCIDOS GRAXOS ESSENCIAIS
Deficiência
Características
cutâneas
Kwashiorkor
• Ingestão proteico-calórica insuficiente por
• Ingestão proteica insuficiente; pode resultar de dietas cuja fonte
pobreza
• Outras causas primárias: alcoolismo, desordens
psiquiátricas (anorexia nervosa, bulimia), dietas
para tratamento de doenças ou “desordens
alérgicas”, negligência ou abuso infantil
• Causas secundárias: má-absorção intestinal,
diarreia crônica, neoplasias, doenças sistêmicas
crônicas (p. ex., insuficiência hepática), AIDS*,
desordens metabólicas
principal é o arroz e bebidas derivadas de arroz (p. ex., “leite de
arroz”) na suspeita de intolerância láctea
• Outras causas: enteropatias espoliadoras de proteínas, cirurgias
gastrointestinais extensas, doença pelo HIV*
• Pele seca, fina, pálida, flácida e enrugada
• Ocasionalmente descamação leve e
• Discromia é um achado comum
• Palidez por distensão da pele e perda do pigmento
• Hipopigmentação após abrasões, feridas, ulcerações e
•
•
•
•
•
•
hiperpigmentação (Fig. 51.2)
Hiperqueratose folicular e foliculite no adulto
Ulcerações
Hipertricose semelhante a lanugo
Cabelos finos que crescem lentamente e com
queda rápida
Crescimento lento e fissura das unhas
Púrpura (Fig. 51.3)
• Alerta
• Perda de gordura subcutânea e músculos
(Fig. 51.2)
• Interrupção do crescimento
• “Fácies de macaco” ou aparência envelhecida
(perda da gordura de Bichat)
Características
histológicas e
laboratoriais
• Baixos níveis de zinco
• Acantose ou atrofia da epiderme (dependendo do
estágio), hiperqueratose
• A maior parte dos bulbos pilosos estão na fase
telógena
• Numerosos pelos quebrados
• Desnutrição proteico-energética
• Desordens gastrointestinais/cirurgias
desencadeadoras de má-absorção de
gorduras
• Nutrição parenteral prolongada sem
suplemento lipídico
• Dietas extremamente pobres em gorduras
• Síndrome nefrótica
• A pele é seca, descamativa e coriácea com
•
•
•
•
eritema subjacente
Erosões intertriginosas
Alopecia e coloração mais clara dos cabelos
Aumento da perda hídrica transepidérmica
Petéquias
•
•
•
•
Edema (Fig 51.4; pode apresentar-se como anasarca)
Fácies em lua cheia
Anorexia, irritabilidade, apatia
Desenvolvimento anormal (retardo de crescimento e do
desenvolvimento mental)
• Infecções bacterianas e fúngicas (p. ex., candidíase) sobrepostas
• Parotidite bilateral, hepatomegalia, diarreia, perda da massa
muscular
•
•
•
•
•
•
•
Dificuldade em se desenvolver
Cicatrização deficiente
Dificuldade de reprodução
Testes de função hepática e renal alterados
Fragilidade capilar
Maior suscetibilidade à infecções
Dano neurológico
•
•
•
•
Hipoalbuminemia (menos de 2,5 g/100 mL)
Diminuição da α, β e (eventualmente) γ-globulinas
Deficiência da imunidade celular
Nas “lesões pelagroides”, observa-se estrato córneo espessado,
pigmentado, com estrato lúcido subjacente
• Diminuição do número de folículos pilosos anágenos e aumento
dos telógenos
• Alterações estruturais dos folículos anágenos – atrofia grave,
constrição das hastes pilosas e depleção do pigmento
• Alterações gordurosas do fígado
• Baixos níveis plasmáticos de ácidos linoleico,
hiperpigmentação em áreas sujeitas a trauma
• Descamação superficial nos casos leves (“pelagroides”), porém
•
•
•
•
Características
sistêmicas
Ácidos graxos essenciais
nos casos graves áreas de erosões grandes (“flocos pintados”)
(Figs. 51.4 e 51.5)
Outros sinais cutâneos são eritema, pele fina, petéquias,
equimoses e púrpura
Os cabelos são esparsos, secos, sem brilho e avermelhados, com
faixas de coloração mais escura e mais clara (“sinal da bandeira”),
refletindo os períodos intermitentes de desnutrição
As unhas são finas e amolecidas
Lesões mucosas: queilite, xeroftalmia e vulvovaginite
linolênico e araquidônico
• Presença de ácido 5, 8, 11-icosatrienoico
• Níveis elevados de ácidos palmitoleico e
oleico
• Anemia, trombocitopenia
• Hiperqueratose ortoceratótica, acantose
com hipergranulose, atrofia das glândulas
sebáceas e vasodilatação na derme papilar
com infiltrado de células mistas (em
modelos murinos)
• Alterações gordurosas do fígado
Diagnóstico
• Achados clínicos e laboratoriais
• Histórico alimentar pode levar à hipótese de deficiência proteica
Diagnóstico
diferencial
• Primeiramente se há doença de base
• Como normalmente os pacientes apresentam múltiplas
• Outras deficiências nutricionais; deve ser
Tratamento
• Ingestão proteico-calórica adequada
• Suplementação com ácido linoleico e zinco
• Tratamento de doenças de base, quando possível
• A fase aguda deve ser tratada cuidadosamente, medidas
• O prognóstico melhorou nos últimos anos
• 10% de mortalidade, geralmente secundária a
• Casos leves apresentam bom prognóstico com tratamento dietético
• Casos graves, recidivantes, e aqueles relacionados ao HIV
Prognóstico
deficiências nutricionais, o kwashiorkor pode ser confundido
com acrodermatite enteropática ou pelagra
• Síndrome nefrótica também se apresenta com edema e
hipoalbuminemia (e a doença crônica pode levar à desnutrição
proteica)
pneumonia ou diarreia
adequadas devem ser tomadas para correção das desordens
eletrolíticas e tratamento de infecções
• Dieta completa e balanceada com ingestão proteico-calórica
adequada; pode ser necessária suplementação com minerais e
vitaminas
• Emolientes pomadas tópicos
apresentam alto índice de mortalidade
• Hipoglicemia com hipotermia, coma e doenças bacterianas ou
parasitárias podem ser complicações fatais
• As lesões cutâneas regridem com a terapêutica
Causas
Desnutrição proteico-energética
Marasmo
51
considerada a hipótese da coexistência de
múltiplas deficiências ou doença de base
específica
• Reposição de ácidos graxos essenciais,
dependendo da gravidade:
– tópicos
– orais
– intravenosos
• O prognóstico depende da gravidade e da
coexistência de outras deficiências
nutricionais
• Depende de se estar atento a esse quadro
*Infecção por HIV está mais associada ao marasmo que ao kwashiokor (e a síndrome de debilitação do HIV representa um fator definidor da AIDS).
Tabela 51.1 Características da desnutrição proteico-energética e deficiência de ácidos graxos essenciais
663
8
cimento” e naqueles que as ingerem por seus supostos benefícios à saúde
– “se um pouco é bom, muito é melhor!”. É importante ressaltar que a
atividade antioxidante da vitamina pode se tornar pró-oxidante, dependendo do potencial de oxidação e dos meios intra- e extracelulares.1,22
Vitaminas lipossolúveis
Vitamina A
Fig. 51.5 Kwashiorkor. Antebraço de criança mostrando edema e necrose
epidérmica superficial com aspecto de “pintura envernizada”.
sintéticas, como precursores de prostaglandinas, na diminuição da permeabilidade das membranas plasmáticas, reserva de energia e formação de
grânulos lamelares próprios. Eles constituem entre 13% e 30% dos ácidos
graxos da pele.
As deficiências isoladas de AGE são incomuns, mas podem ser encontradas nos pacientes em nutrição parenteral sem suplementação lipídica
e nas dietas excessivamente agressivas com baixo teor de gordura. Na
maior parte dos casos, a deficiência de AGE está associada a outras deficiências nutricionais (Tabela 51.1). A verificação dos níveis dos ácidos
linoleico, araquidônico e eicosatrienoico estabelece o diagnóstico (Fig.
51.10); normalmente, o último é indetectável.
Deficiência de Vitaminas
Vitaminas são compostos orgânicos biologicamente ativos e indispensáveis às funções fisiológicas normais. Elas não têm um papel direto como
fonte de energia, mas agem como coenzimas nos processos metabólicos
celulares essenciais para funcionamento e crescimento adequado dos tecidos. Como nutrientes essenciais, elas são fornecidas por via exógena.
Nos países desenvolvidos, a deficiência de vitaminas resulta de desordens metabólicas ou orgânicas, enquanto o excesso (hipervitaminose)
geralmente é autoinduzido. Nos países em desenvolvimento, a deficiência
de vitaminas está relacionada principalmente à desnutrição. Tanto o
excesso quanto a deficiência de vitaminas podem causar doenças dermatológicas.
O excesso de vitaminas lipossolúveis (A e D) é, como esperado, mais
prevalente que o excesso de vitaminas hidrossolúveis. A ingestão excessiva ocorre em indivíduos que procuram as suas propriedades “antienvelhe-
A vitamina A é lipossolúvel, encontrada em gorduras animais, fígado,
leite e, em menor quantidade, nos vegetais folhosos verdes. Ela tem um
papel bem definido na função normal dos olhos, gônadas e pele, além de
controlar a expressão de várias proteínas. A pesquisa sobre os retinoides
(análogos da vitamina A usados terapeuticamente) ampliou a nossa
compreensão sobre a fisiologia da vitamina A (Cap. 126). Na pele, o
papel mais importante da vitamina A é a normalização das funções epidérmicas.8
A deficiência da vitamina A por ingestão insuficiente é mais comum
nas crianças de países em desenvolvimento, enquanto nos países desenvolvidos geralmente resulta de complicação da má-absorção de gordura
animal, anorexia nervosa, ou dieta para emagrecimento. As alterações
cutâneas incluem hiperqueratose folicular, ou frinoderma, caracterizada
por pápulas foliculares com um ponto queratótico central. Essas lesões
acometem principalmente as faces extensoras das extremidades, dando à
pele um aspecto de aspereza. Pode-se observar também xerose generalizada, assim como cabelos finos e frágeis.
As anormalidades oculares associadas à deficiência leve de vitamina
A são cegueira noturna e dificuldade de visão sob luz forte. A deficiência
grave da vitamina A resulta em xeroftalmia, manchas de Bitot (máculas
branco-acinzentadas na conjuntiva) e queratomalácia, que pode levar à
amaurose, sendo mais comum em crianças.23 A deficiência de vitamina
A também pode resultar em retardos do crescimento e mental, assim
como em apatia. Além disso, está associada a morbidade e mortalidade
maiores por infecções, particularmente por sarampo. Como a deficiência de vitamina A geralmente está associada a outras deficiências nutricionais, estas também podem ter um papel nos óbitos relacionados a
infecções.
No exame histológico, há hiperqueratose lamelar adjacente aos folículos pilosos, além de tampões queratinosos (nos folículos) e atrofia das
glândulas sebáceas. A metaplasia queratinizante atinge a superfície epitelial por todo o corpo.8
O histórico dietético e os testes oftalmológicos de adaptação ao escuro
auxiliam no estabelecimento do diagnóstico. A detecção de baixo nível
plasmático de retinol confirma o diagnóstico (Tabela 51.2). O diagnóstico
diferencial inclui outras deficiências nutricionais (p. ex., biotina, vitamina
C) além de acne vulgar, queratose pilar e pitiríase rubra pilar.7 A querato-
VALORES LABORATORIAIS NORMAIS DE VITAMINAS E MINERAIS
664
Substância
Material
Intervalo de referência
(unidades convencionais)
Intervalo de referência
(unidades internacionais)
Vitamina A (retinol)
Soro
30–80 μg/dL
1,05–2,8 μmol/L
Vitamina B1 (tiamina)
Soro, plasma (heparina ou EDTA),
sangue total
0,2–2 μg/dL
1,8–4,8 μg/dL
7,5–75 nmol/L
70–180 nmol/L
Vitamina B2 (riboflavina)
Soro, plasma (heparina)
4–24 μg/dL
106–638 nmol/L
Vitamina B6*
Plasma (EDTA)
5–30 ng/mL
20–121 nmol/L
Vitamina B12
Soro
200–835 pg/mL
148–616 pmol/L
Vitamina C
Plasma (oxalato, heparina
ou EDTA)
0,5–1,5 mg/dL
28–85 mmol/L
Vitamina D3, 1,25–di–hidroxi
Soro
25–45 pg/mL
60–108 pmol/L
Vitamina D3, 1,25–di–hidroxi†
Plasma (heparina)
Verão: 15–80 ng/mL
Inverno: 14–42 ng/mL
37,4–200 nmol/L
34,9–105 nmol/L
Vitamina K
Plasma (heparina)
80–1.160 pg/mL
Folato
Eritrócitos (EDTA)
140–628 ng/mL
células agrupadas
317–1.422 nmol/L
células agrupadas
Cobre
Soro
M: 70–140 μg/dL
F: 80–155 μg/dL
10,99–21,98 μmol/L
12,56–24,34 μmol/L
Zinco
Soro
70–150 μg/dL
10,7–22,9 μmol/L
*Piridoxal fosfato.
†
Preferido quando medidas as reservas de vitamina D corporal pela maior meia–vida.
Tabela 51.2 Valores laboratoriais normais para vitaminas
e minerais. Baseados nos indicadores de homeostase do
cálcio (p. ex., níveis do hormônio paratireoideo), alguns
autores sugerem que o menor limite de referência da 1,25hidroxivitamina D3 seja alterado para 32 ng/mL (80 nmol/L).
Modificado de Elin RJ. Reference intervals and laboratory
values. In: Goldman L, Ausiello D, et al. Cecil Textbook of
Medicine. 22nd ed. Philadelphia: Saunders, 2004.
Fig. 51.6 Deficiência de vitamina A. Amaurose por deficiência de vitamina A e
cicatriz córnea. Cortesia de Peter Ehrnstrom MD.
sa (palmas e plantas); como resultado, observa-se coloração amarelo-alaranjada a dourada mais intensa que no restante da pele. Os carotenoides
séricos totais (variação normal: 0,4–1,5 mg/L) diferenciam a carotenemia
de outros quadros, como icterícia, na qual as membranas mucosas adquirem pigmentação amarelada (mais aparente na esclera) e a tonalidade da
pele é bronzeada, amarelada ou esverdeada.7 A carotenemia de origem
dietética é inofensiva, desaparecendo de forma gradual, quando os hábitos
dietéticos são alterados.
Vitamina D
A vitamina D é uma vitamina lipossolúvel presente na manteiga, ovos,
fígado, óleo de fígado de bacalhau. Ela regula o metabolismo do cálcio e
do fósforo, influenciando os níveis de fosfatase alcalina sérica. É sintetizada na pele (Fig. 51.7) e tem um papel na fisiologia dos queratinócitos.
Além disso, a vitamina D inibe a maturação e diferenciação das células
dendríticas, assim como a proliferação das células T. Sua deficiência resulta em raquitismo em crianças e osteomalácia em adultos.
A principal causa de deficiência de vitamina D é a sua ingestão inadequada na dieta. Nos idosos, a síntese de vitamina D endógena pode estar
diminuída, enquanto nos indivíduos imobilizados, a completa ausência
de exposição solar também pode contribuir para a sua deficiência. O uso
contínuo e compulsivo de filtro solar pode causar a redução dos níveis
séricos de vitamina D, porém não foi identificado como causa de deficiência, uma vez que a quantidade de radiação UVB necessária para a manutenção dos níveis de vitamina D é mínima. Além disso, a suplementação
dietética é facilmente conseguida nos países onde os filtros solares são
comumente utilizados.25 Por fim, as desordens de queratinização generalizadas podem predispor crianças ao raquitismo por deficiência de vitamina D. As explicações possíveis são: defeito na síntese de vitamina D pela
pele acometida, afastamento do sol e perda excessiva de cálcio pela pele.26
Recomenda-se geralmente a suplementação com 200–400 UI/dia de vitamina D.
O excesso de vitamina D (ingestão prolongada e contínua) causa anorexia, cefaleia, vômitos, diarreia, hipercalcemia e hipercalciúria. A compreensão dos efeitos da vitamina D na pele levou ao tratamento de dermatoses com análogos dessa vitamina27 (Cap. 129).
51
se pilar é uma dermatose comum, caracterizada por tampões queratinosos
foliculares, principalmente nas bochechas, face externa dos braços e coxa
(Cap.13). Ela não tem relação com a deficiência de vitamina A.
O tratamento consiste na reposição de vitamina A. A dosagem varia
(p. ex., 10.000 a 50.000 UI/dia por 3 meses ou 100.000 [lactentes] a
200.000 [crianças e adultos] UI no primeiro, segundo e 14o dias), dependendo da gravidade do acometimento oftalmológico. As desordens visuais
se resolvem em alguns dias, mas não nos casos com cicatrizes corneanas
(Fig. 51.6), pois estas são permanentes. As alterações cutâneas se resolvem em algumas semanas a meses. Nos países em desenvolvimento,
onde a deficiência de vitamina A é prevalente, a suplementação profilática
deve ser considerada para todos os lactentes e crianças pequenas (100.000
a 200.000 UI a cada 4–6 meses dos 6 meses aos 5 anos) e para as mulheres no pós-parto (200.000 UI em seis semanas após o parto).
O excesso de vitamina A (hipervitaminose A) pode ser observado em
crianças e adultos com hiperdosagem persistente de preparações com
vitamina A. A pele torna-se seca, áspera, pruriginosa e descamativa e os
lábios podem mostrar ressecamento (achados familiares aos dermatologistas que prescrevem retinoides sistêmicos). São evidentes os edemas
dolorosos dos membros, por alterações ósseas, em crianças pequenas,
podendo ser observada a elevação das enzimas hepáticas em crianças e
adultos. Os pacientes com hipervitaminose A, que apresentam letargia,
anorexia, perda de peso e alopecia difusa, podem ter o diagnóstico confundido com tumores cerebrais, doença psiquiátrica ou efeitos colaterais de
medicamentos. O diagnóstico correto é baseado no histórico “dietético” e
nos níveis elevados de vitamina A no soro (Tabela 51.2) e ésteres retinil
(> 200 µg/L). Podem ser observadas alterações ósseas radiográficas (p. ex.,
hiperostose esquelética, calcificação de ligamentos e do tendão extraespinhal) em crianças pequenas e alguns adultos. É obrigatória7 a suspensão
imediata da suplementação de vitamina A.7,9
O betacaroteno é uma pró-vitamina natural da vitamina A. Nos países
em desenvolvimento, carotenoides de vegetais e frutas são as principais
fontes de vitamina A, por exemplo 6 µg de caroteno equivalem a 1 µg de
retinol. Uma elevada ingestão de alimentos ricos em carotenoides, como
cenouras, pode levar à carotenemia com pigmentação laranja-amarelada
da pele (carotenodermia). Outras frutas ou vegetais, como tomates e
mamão, podem produzir quadro semelhante, denominado licopenemia
(por excesso de licopeno). O termo carotenemia também é usado para
designar a incapacidade de conversão do betacaroteno ingerido em vitamina A (que ocorre em pacientes com diabetes melito ou hipotireoidismo).
Isso também já foi relatado em pacientes com anorexia nervosa.24
Observa-se carotenodermia, clinicamente aparente, quando os níveis
de caroteno estão três a quatro vezes mais elevados que o normal. As
crianças desenvolvem carotenodermia mais rapidamente que os adultos,
em geral por consumo de “alimentos para bebês” ricos em vegetais alaranjados. O caroteno deposita-se nas áreas ricas em glândulas sebáceas (sulcos nasolabiais, fronte) e nas áreas em que a camada córnea é mais espes-
Vitamina E
A vitamina E (tocoferol) está presente em óleos vegetais, sementes e
nozes. Seus efeitos nos seres humanos ainda é assunto de debate. É
amplamente usada como antioxidante e ressalta-se que possui um papel
na cicatrização.
Vitamina K
A vitamina K é uma vitamina lipossolúvel necessária à síntese dos fatores
de coagulação II, VII, IX e X, bem como das proteínas C e S. Está presente nos vegetais folhosos verdes e carnes. A dieta provê cerca de 50% da
vitamina K necessária, enquanto o restante é sintetizado pela flora gastrointestinal.
A deficiência de vitamina K produz alterações na cascata de coagulação. No recém-nascido, a doença hemorrágica é encontrada com frequência como resultado de reservas hepáticas baixas e ingestão inadequada de
vitamina K, bem como de intestino grosso não colonizado (i.e., pela flora
bacteriana), com produção reduzida de vitamina K. Pode-se observar produção ou absorção reduzida de vitamina K nos pacientes em uso de antibioticoterapia de largo espectro (flora intestinal reduzida) e de colestiramina, colestipol, óleo mineral ou orlistate (absorção reduzida). É importante
notar que vitaminas lipossolúveis são rotineiramente adicionadas ao olestra, o substituto de gordura no alimento, como forma de precaução. A
varfarina, algumas cefalosporinas (com cadeias N-metiltiotetrazol ou
metiltiadiazol) e altas doses de salicilatos inibem a vitamina K epóxido
redutase podendo levar à deficiência de vitamina K. Níveis baixos de vitamina K também são observados na presença de síndromes de má-absorção, fibrose cística, doenças hepáticas e atresia biliar.
A deficiência de vitamina K se apresenta como púrpura, equimose e/
ou hemorragia intensa secundária à hipoprotrombinemia. Podem ocorrer
sangramentos em qualquer local do corpo. O diagnóstico de deficiência de
vitamina K é geralmente feito com base em critérios clínicos e confirmado
pela detecção de um tempo de protrombina prolongado. Os níveis plasmáticos de vitamina K podem ser mensurados, se isso for indicado (Tabela
51.2).
Níveis de vitamina K plasmáticos excessivos podem ser observados
em prematuros decorrentes da administração de altas doses de vitamina
K para prevenção de doença hemorrágica. Embora as altas doses de um
análogo da vitamina K sintético hidrossolúvel (K3; menadiona), usado no
665
8
Fig. 51.7 Produção cutânea de vitamina D e seu
metabolismo.
PRODUÇÃO CUTÂNEA DE VITAMINA D E SEU METABOLISMO
UVB
Pele
Pró-vitamina D3
(7-de-hidrocolesterol)
Calor
Pré-vitamina D3
Vitamina D3
Circulação
D2, D3 (Dieta)
Fígado
Vitamina D3
Vitamina
D-25-hidroxilase
25-hidroxivitamina
D3 [25(OH)D3]
Circulação
25(OH)D1α-hidroxilase
Rins
25(OH)D3
1,25(OH)2D3
↑ da atividade da enzima
pelo PTH, baixo PO4=
Circulação
↑ absorção de
Ca++, PO4=
Mobiliza os estoques
de Ca++
Manutenção sérica [Ca++] e [PO4=]
passado, estejam associadas à hemólise (principalmente em recém-nascidos com deficiência de glicose-6-fosfato-desidrogenase), essa complicação
não é observada com a vitamina K na forma lipossolúvel atualmente usada (K1, fitonadiona).
O tratamento da deficiência da vitamina K consiste na administração
de vitamina K subcutânea, intramuscular (recém-nascidos), intravenosa
(emergências; risco de anafilaxia) ou oral (pacientes assintomáticos;
absorção variável) nas doses de 5–10 mg em adultos, 2 mg em crianças e
0,5–1 mg em recém-nascidos (que geralmente recebem uma injeção intramuscular ao nascimento). Nos casos agudos (especialmente em pacientes
com hepatopatias), pode ser necessário plasma fresco congelado.8 Os
pacientes podem desenvolver placas eritematosas, geralmente anulares,
nos locais das injeções subcutâneas (Cap. 22).
Vitaminas Hidrossolúveis
Vitamina C
666
A vitamina C, ou ácido ascórbico, é uma vitamina hidrossolúvel encontrada em vegetais e frutas frescas. Ela tem papel importante na formação
do colágeno e da matriz extracelular, síntese de epinefrina e carnitina,
função leucocitária, absorção de ferro, metabolismo do ácido fólico e
outros processos enzimáticos.28
A deficiência da vitamina C leva ao escorbuto, uma síndrome caracterizada por alterações nos ossos, membranas mucosas e pele. O escorbuto
ocorre com mais frequência em crianças de 6 a 24 meses e em adultos em
dietas de emagrecimento, incapacidade mental, alcoolismo ou desnutrição geral. Ele aparece 1 a 3 meses após o início da ingestão insuficiente de
vitamina C.
Os achados cutâneos são característicos e incluem a hiperqueratose
folicular, localizada principalmente nos antebraços, abdome e pernas,
assim como os pelos torcidos com hemorragia perifolicular (Fig. 51.8A).
As hemorragias associadas à deficiência de vitamina C variam de petéquias a equimoses, podendo ser subungueais, submucosas (Fig. 51.8B) ou
subcutâneas. A hemorragia subperiosteal provoca alterações radiográficas
e desenvolvimento de pseudoparalisia clínica, especialmente em crianças.
A hipertrofia, com erosões, e os sangramentos gengivais também são
encontrados. Quando os dentes estão presentes, tornam-se amolecidos
com predisposição a infecções gengivais. Outros achados clínicos são:
fraqueza, cansaço, fadiga, perda de peso, depressão, artralgias, diarreia e
anemia. A deficiência prolongada de vitamina C associa-se a edema generalizado, hipotensão, problemas neurológicos (p. ex., convulsões e neuropatia femoral em decorrência de hemorragias cerebral e da bainha femoral, respectivamente) e infecção, eventualmente levando ao óbito.
51
A
B
Fig. 51.8 Escorbuto. A Pelos torcidos e hemorragia perifolicular nas extremidades inferiores. B Hemorragia sob a mucosa bucal.
O diagnóstico baseia-se em achados clínicos, determinação dos níveis
plasmáticos de ácido ascórbico (Tabela 51.2) e ausência de vitamina C na
urina. Geralmente o teste de fragilidade capilar de Rumpel-Leede (no qual
o manguito do aparelho de pressão é inflado até um ponto entre a pressão
sistólica e a diastólica por 5 minutos, sendo positivo o teste em que se
encontram > 3,1 petéquias/cm2) é positivo. A biópsia cutânea pode auxiliar na exclusão de vasculite cutânea de pequenos vasos.4,6-9
A administração oral de vitamina C (800 mg/dia para adultos; 150
mg/dia para crianças) oferece uma resposta excelente. Como medida preventiva, deve ser garantida a ingestão diária de vitamina C a partir de
frutas frescas ou suplementos. A necessidade diária é de 60–100 mg.
A ingestão excessiva pode resultar em excesso de vitamina C. As
manifestações clínicas geralmente se limitam ao trato gastrointestinal,
com diarreia leve, pelos efeitos osmóticos das porções não absorvidas de
vitamina C. O escorbuto foi relatado nos casos de suspensão abrupta da
ingestão de vitamina C.7
Vitaminas do complexo B
O complexo B1 engloba oito vitaminas essenciais para o funcionamento
normal do organismo. Sua deficiência ocorre inicialmente em combinação
com outras deficiências, em geral decorrente de desnutrição proteicoenergética associada à falta de nutrientes, como ácidos graxos essenciais
e/ou zinco. A deficiência das vitaminas do complexo B pode se apresentar
com diferentes manifestações clínicas, dependendo da vitamina deficiente
predominante.
Vitamina B1 (tiamina) é encontrada em levedura, cereais, fígado,
carne, ovos e vegetais. A necessidade diária é de 0,5–1,5 mg. Ela tem um
papel bem definido no metabolismo dos carboidratos e em outras vias
metabólicas produtoras de energia.
A deficiência de vitamina B1 é conhecida como beribéri. Ela é encontrada
em associação com ingestão inadequada (dietas à base de arroz polido),
alcoolismo crônico, gestação (particularmente hiperêmese gravídica), lactação, diabetes melito e doenças gastrointestinais. As alterações mucocutâneas
incluem edema e glossite com glossidinia. Os sintomas neurológicos predominantes são neuropatia periférica, perda de memória, confabulação (síndrome de Korsakoff) e encefalopatia de Wernicke (oftalmoplegia, ataxia, confusão). Outros achados clínicos incluem anorexia, fraqueza, constipação e
insuficiência cardíaca congestiva. O diagnóstico é baseado no histórico clínico
e nos níveis baixos de tiamina nos eritrócitos e no sangue total, obtidos por
cromatografia líquida de alta performance (CLAP). O tratamento consiste na
reposição de tiamina: 2–3 mg, por via oral, três vezes ao dia, nos casos leves,
e 20 mg intravenosos, duas vezes ao dia, nos casos graves. Recomenda-se o
suporte nutricional associado.6,7
Vitamina B2 (riboflavina/lactoflavina) está presente no leite e em nutrientes
que contenham vitamina B1 (vide anteriormente). A necessidade básica
diária é de 1–2 mg. A riboflavina está relacionada a reações de oxidação intracelulares. Sua deficiência conduz a conhecida síndrome oro-óculo-genital. As
causas da deficiência de riboflavina podem ser as desordens gastrointestinais
crônicas (p. ex., acloridria, má-absorção), podendo estar associada a alcoolismo, hipotireoidismo, fototerapia neonatal, uso de clorpromazina e outras
deficiências (p. ex., niacina, zinco).
As manifestações cutâneas incluem pápulas descamativas indolores,
úlceras, fissuras indolentes e alterações periorificiais semelhantes à dermatite seborreica, isto é, ao redor da boca, nariz, olhos, orelhas e área genital.
Os achados mucosos incluem glossite com perda de papilas e conjuntivite
com fotofobia. São outros achados anemia, retardo mental e alterações
eletroencefalográficas. Os sinais clínicos sugerem o diagnóstico, mas o
diagnóstico diferencial inclui outras deficiências nutricionais (Fig. 51.10).
A elevação do coeficiente de ativação da glutationa redutase eritrocitária
(pelo dinucleotídeo flavina-adenina) confirma o diagnóstico. O tratamento
dos casos leves é feito com 3–10 mg/dia de riboflavina oral. Nos casos
refratários, são necessários 2 mg três vezes ao dia (parenteral).8,9
Vitamina B3 (niacina/ácido nicotínico) é encontrada no fígado, na carne
magra de porco, salmão, aves e carne vermelha. A necessidade diária é de
8–20 mg. A niacina está relacionada a reações vitais de oxidação-redução.
Na epiderme, ela está envolvida na biossíntese de lipídeos, como as
ceramidas cujo papel é importante na função de barreira (Cap.124).29
Pelagra é a forma clássica da deficiência de vitamina B3. Ingestão inadequada de niacina e triptofano (dieta rica em cereais), alcoolismo, alterações
gastrointestinais, drogas (p. ex., isoniazida), síndrome carcinoide e desordens psiquiátricas estão associados à deficiência de niacina. O aminoácido
essencial triptofano é convertido em niacina no fígado, e na síndrome carcinoide, o triptofano é redirecionado para a síntese de serotonina.30
A tríade clássica é dermatite, diarreia e demência. A dermatite se inicia como eritema simétrico nas áreas fotoexpostas, que posteriormente
adquire aspecto violáceo ou hipercrômico com descamação e crostas (Fig.
51.9A). Um aspecto semelhante ao verniz é característico (Fig. 51.9B).
Fissuras dolorosas podem ser observadas nas palmas e plantas. A erupção
fotossensível forma uma faixa larga ao redor do pescoço, conhecida como
“colar de Casal”. A pelagra também pode se apresentar com inflamação e
erosões perianais. Os achados nas membranas mucosas incluem edema,
queilite e glossite eritematosa atrófica. As mucosas vaginal e oral são
suscetíveis a ulcerações e infecções secundárias.
Além da diarreia, podem estar presentes dor abdominal e acloridria. A
demência se desenvolve na presença de deficiência prolongada de niacina;
os pacientes tornam-se deprimidos, apáticos, irritadiços, ansiosos e, nos
casos graves, mostram franca desorientação. O diagnóstico da deficiência
de vitamina B3 deve ser considerado na presença de glossite, sintomas
gastrointestinais e dermatite de áreas fotoexpostas. Pacientes com doença
de Hartnup apresentam achados cutâneos similares (Cap. 62).
A resposta clínica à niacina é um importante parâmetro diagnóstico.
A administração de 50–300 mg/dia de niacina oral resulta em regressão
rápida da pelagra. Nos casos graves ou em que há absorção deficiente, 100
mg/dia, por via intravenosa, podem ser necessários.7-10 Principalmente em
situações de pesquisas clínicas, podem ser obtidas amostras de sangue
para se determinar a quantidade de niacina (NAD/NADP × 100), em que
os controles têm quantidades > 130.30
Vitamina B6 (piridoxina) é de ampla distribuição na natureza. Ela se
apresenta em três formas (piridoxina, piridoxamina e piridoxal), que desempenham um papel no metabolismo de vários aminoácidos e ácidos graxos
essenciais.31 A necessidade diária é de 0,5–2,0 mg. A deficiência da vitamina
B6 ocorre geralmente em associação com outras deficiências. Drogas, como
667
Fig. 51.9 Pelagra. A Hiperpigmentação com descamação
no dorso das mãos e antebraços. B Descamação
hiperpigmentada da extremidade distal inferior.
Observar o aspecto brilhante semelhante ao verniz no
maléolo lateral.
8
668
A
B
isoniazida, penicilamina, hidralazina, anticoncepcionais orais, fenelzina e
ciclosserina, assim como condições, como uremia e cirrose, podem estar
associadas à deficiência de vitamina B6.
São achados clínicos da deficiência de vitamina B6 a erupção descamativa periorificial (dermatite semelhante à seborreica), conjuntivite, estomatite e glossite. Anorexia, náusea e vômito ocorrem com frequência,
além de alterações hematológicas, como anemia sideroblástica, linfopenia
e eosinofilia. Também são observadas desordens neurológicas (p. ex., neuropatia periférica, fraqueza, confusão e convulsões).10
A suspeita diagnóstica de deficiência de vitamina B6 é confirmada
pelos baixos níveis plasmáticos de fosfato de piridoxal (Tabela 51.2). O
tratamento consiste na reposição de 20–100 mg/dia, por via oral, ou 100
mg/dia, por via intravenosa, nos pacientes com convulsões.
Vitamina B12 (cianocobalamina/hidroxocobalamina) está presente em
produtos de origem animal. A necessidade diária é de 1–5 µg. Ela está
envolvida na síntese do DNA. A deficiência de cianocobalamina pode ser
o resultado de ingestão inadequada, como ocorre com os vegetarianos
rígidos, apesar da maior parte dos casos estar relacionada à má-absorção
secundária a uma das seguintes condições: diminuição do fator intrínseco
gástrico (anemia perniciosa), gastrectomia, ressecção cirúrgica do íleo
terminal, hiperproliferação da flora intestinal. As reservas corporais de
vitamina B12 são grandes, de modo que, períodos de 3 a 6 anos, são necessários para o desenvolvimento de quadros de deficiência.
Os achados cutâneos são raros, mas é encontrada hiperpigmentação
generalizada, com acentuação das áreas flexurais, palmas, plantas, unhas
e cavidade oral. A língua é vermelha, lisa e dolorosa. Poliose, vitiligo e
alopecia areata ocorrem com mais frequência nos pacientes com anemia
perniciosa.32 Outra manifestação clínica da deficiência de vitamina B12 é
a anemia megaloblástica relacionada ao metabolismo alterado de ácido
fólico.
O diagnóstico de deficiência de vitamina B12 pode ser suspeitado pela
presença de anemia megaloblástica no esfregaço de sangue periférico e
confirmado pelo nível plasmático baixo de vitamina B12 (Tabela 51.2).
Quando se presume que a etiologia de base seja a anemia perniciosa, deve
ser realizado o teste de Schilling.
O tratamento de escolha é a administração intramuscular de 1 mg de
vitamina B12 uma vez por mês. Pode-se proceder à terapia oral nos casos
em que a ingestão inadequada é a causa. A deficiência de vitamina B12 não
tratada pode levar à doença neurológica degenerativa (p. ex., parestesias,
ataxia).7,8
Ácido fólico (vitamina B9) está presente no fígado, carne, leite e folhas
verdes. A necessidade diária é de cerca de 0,4 mg. Assim como a vitamina
B12, o ácido fólico está envolvido na síntese do DNA. Sua forma ativa é o
ácido folínico e a conversão requer vitamina C. As alterações mucocutâneas,
quando presentes, sobrepõem-se às da deficiência de vitamina B12 – queilite, glossite, erosões de mucosa e hiperpigmentação castanho-acinzentada
das áreas fotoexpostas.32 O achado característico na deficiência de ácido
fólico é a anemia megaloblástica, que pode resultar em fraqueza e sintomas
cardíacos; também podem ocorrer sintomas neuropsiquiátricos por deficiência na síntese de mielina.
O diagnóstico de deficiência de ácido fólico pode ser feito pelos níveis
séricos e eritrocitários de folato (Tabela 51.2). O tratamento requer reposição de folato, mas a possibilidade de coexistência de deficiência de vitamina B12 deve ser excluída. O folato pode reverter a anemia megaloblástica decorrente da deficiência de vitamina B12, mas não a sua degeneração
neurológica.7-9
Ácido pantotênico (vitamina B5) é sintetizado pela flora bacteriana
intestinal. Ele é um componente da coenzima A, cujo papel é essencial no
metabolismo. Sua deficiência está associada à desnutrição proteico-energética. Não há alterações mucocutâneas na deficiência do ácido pantotênico.
Sinais e sintomas de fadiga, cefaleia e vômitos podem ser observados.7,10
Biotina (vitamina H) é uma vitamina hidrossolúvel encontrada em
vários alimentos. O fígado é sua melhor fonte, porém outras carnes, gema
de ovos, leveduras e tomates também são boas fontes. Acredita-se que é
sintetizada no intestino pela flora bacteriana. A necessidade estimada
diária é de 30 µg para adultos. Ela é um cofator essencial de várias carboxilases, desse modo sua deficiência resulta na deficiência múltipla de
carboxilases. A deficiência de biotina pode ser genética ou adquirida. As
causas da forma adquirida estão listadas na Figura 51.10.
A deficiência clínica de biotina caracteriza-se por conjuntivite, alopecia, eczemas, hiper e/ou parestesias, depressão e mialgia. A deficiência
hereditária múltipla de carboxilase responsiva à biotina tem duas principais etiologias: deficiência de holocarboxilase sintetase e deficiência de
biotinidase (Cap. 62). Embora tradicionalmente sejam referidas como
formas neonatal (início precoce) e juvenil (início tardio), respectivamente,
há sobreposição das idades à apresentação clínica. Além disso, a síndrome
da deficiência múltipla de carboxilase deve-se a defeito hereditário no
transporte da biotina (com aparecimento no início da infância), sendo
descrita recentemente. Ambas são desordens autossômicas recessivas.
A deficiência de holocarboxilase sintetase caracteristicamente determina acidose metabólica e acidúria orgânica nas primeiras semanas de
vida. Pode ocorrer eritrodermia com alopecia. Se não for feito o diagnóstico e a terapia com biotina instituída prontamente, é uma doença fatal.
As manifestações clínicas da deficiência de biotinidase, que recicla a
biotina endógena, geralmente aparecem após os 3 meses de idade. Os
achados incluem alopecia difusa ou total e erupção cutânea semelhante à
da acrodermatite enteropática (Fig. 51.10). Os sintomas neurológicos
incluem mioclonias, hipotonia, ataxia, surdez e retardo de desenvolvimento. Essa forma pode ser fatal quando não tratada.
A presença de excreção aumentada de ácido orgânico (p. ex., ácido
3-hidroxi-isovalérico) na urina é característica da deficiência de biotina. À
suspeita da forma hereditária, deve ser realizada análise genética, assim
como a determinação da atividade da biotinidase sérica ou da holocarboxilase nos linfócitos do sangue periférico ou fibroblastos dérmicos. Nas
formas adquiridas, a resolução do quadro ocorre após 3 semanas de tratamento com doses baixas diárias de até 60 µg de biotina,33 embora doses
51
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DAS “DERMATITES NUTRICIONAIS”
Avaliação do lactente/criança* com
erosões e eritema acral e periorificial
Deficiência de zinco
Deficiência de ácido graxo essencial
Deficiência de biotina
Acidúrias orgânicas**
Fibrose cística
Acrodermatite enteropática
(forma genética):
• Início em dias a semanas após
o nascimento, se alimentada
por mamadeira, ou após
desmame de aleitamento
materno.
Formas adquiridas:
• Baixo nível de zinco no leite
materno
• Nutrição parenteral sem
suplementação de zinco
• Desordens gastrointestinais/
cirurgias ou dietas ricas em fibras
(alto teor de fitato) levando z
a baixa absorção
• Infecção por HIV
suplementação lipídica
cirurgias, causando má-absorção
grave de gorduras
• Síndrome nefrótica
Deficiência de biotinidase:
início aos 3 meses a 2 anos
(forma juvenil).
Deficiência de holocarboxilase
sintetase: início em dias a
meses após nascimento
(forma neonatal).
Formas adquiridas:
suplementação de biotina
cirurgias, causando má-absorção
grave
• Ingestão excessiva de claras
de ovos crus, terapia
anticonvulsivante crônica
(p. ex., fenitoína, carbamazepina,
ácido valproico)
Acidemia propiônica: (deficiência
de propionil-CoA carboxilase).
Acidemia metilmalônica:
(deficiência de metilmalonil-CoA
mutase ou ausência de atividade
da vitamina B12)
Doença da urina em xarope de
bordo: (deficiência de α-cetoácido
desidrogenase de cadeia
ramificada)
Citrulinemia: (deficiência de
ácido argininossuccínico sintetase)
Início tipicamente aos 3–5 meses
(precede os sintomas
respiratórios)
Sinais:
• Estomatite, glossite
• Alopecia
• Infecções secundárias (p. ex.,
candidíase)
• Fotofobia
• Diarreia
• Irritabilidade
• Dificuldade em se desenvolver
Sinais:
• Pele com xerose difusa
• Alopecia e pigmentação clara
dos cabelos;
• Trombocitopenia
Sinais:
• Alopecia
• Blefarite, conjuntivite
candidíase)
• Vômitos
• Acidose metabólica
• Hipotonia, letargia, convulsões,
retardo de desenvolvimento
• Atrofia óptica, perda auditiva,
ataxia (com deficiência
de biotinidase)
Sinais:
• Alopecia
candidíase)
• Vômitos
• Acidose metabólica
• Hipotonia, letargia, retardo de
desenvolvimento
• Pancitopenia
Sinais:
• Erupção que geralmente acomete
o tronco
• +/– Alopecia
• Sem acometimento da membrana
mucosa
• Diarreia
• Edema
• Irritabilidade
Laboratório:
• Níveis de zinco plasmático
• Níveis de fosfatase alcalina
sérica
• +/– Nível de zinco do leite
materno
• Análise genética
Laboratório:
• Níveis plasmáticos de ácido
eicosatrienoico, linoleico e
araquidônico (proporção
eicosatrienoico:
araquidônico > 0,4)
Laboratório:
• Níveis de amônia e lactato
plasmáticos
• Análise de ácidos orgânicos
urinários
• Atividade da biotinidase no soro
• Atividade da holocarboxilase
sintetase nos fibroblastos da pele
ou linfócitos do sangue periférico;
Laboratório:
• Níveis plasmáticos de amônia e
glicina
• Análise de ácidos orgânicos na
urina
• Nível de isoleucina plasmática
(se dieta for pobre em
aminoácidos de cadeia curta)
Laboratório:
• Nível de albumina sérica
• Nível de zinco plasmático
• Teste do suor
* Em pacientes idosos, o diagnóstico diferencial inclui eritema necrolítico migratório (como se observa na síndrome do glucagonoma); eritema periorificial (oral e perineal) e erosões podem ser
encontradas nas deficiências de niacina (pelagra) e riboflavina, com a característica erupção nas áreas fotoexpostas da anterior; dermatite seborreica infantil grave tipicamente acomete
outros locais intertriginosos, como pescoço, área de fraldas, couro cabeludo e face
** Erupções cutâneas podem estar associadas à adesão à terapêutica com dieta pobre em aminoácidos de cadeia curta (p. ex., deficiência de isoleucina)
Fig. 51.10 Diagnóstico diferencial das “dermatites nutricionais” (além da desnutrição proteico-energética exógena). Cortesia de Julie V. Schaffer MD. Microfotografia por
cortesia de Earl Glusac, MD.
mais altas (p. ex., 5–10 mg/dia) levem à melhora mais rápida. As manifestações cutâneas das formas hereditárias respondem a doses orais diárias de biotina de 10–40 mg.4,8-10
Há relatos de que a suplementação de biotina (2,5 mg/dia oral) melhora os quadros de unhas finas e quebradiças, porém são necessários grandes
estudos controlados.
669
8
Deficiências de Minerais
Os minerais são elementos inorgânicos que constituem cerca de 3% do
peso corporal ao nascimento e 4% do peso dos adultos. Eles se localizam
principalmente nos ossos e músculos. Alguns minerais são oligoelementos indispensáveis à nutrição humana. Esses oligoelementos são encontrados nos fluidos biológicos e tecidos em níveis de 1×10-6 a menos de
1×10−12 g/g de peso tecidual.34 Alumínio, antimônio, arsênio, bário, boro,
bromo, cádmio, cromo, cobalto, cobre, gálio, chumbo, lítio, manganês,
molibdênio, níquel, rubídio, selênio, titânio, vanádio e zinco são oligoelementos muito importantes. Ingestão insuficiente pode resultar em estado
deficitário significativo, reversível apenas com a reposição desse mineral
em particular. Apenas os oligoelementos com importância dermatológica
serão discutidos neste capítulo.
Zinco
É um dos oligoelementos mais importantes para o homem, com papel
crucial em mais de 200 metaloenzimas dependentes de zinco que regulam
a síntese e a degradação de lipídeos, proteínas e ácidos nucleicos. A ingestão de zinco depende diretamente do conteúdo proteico da dieta. Está
presente em nozes, grãos, vegetais folhosos verdes e crustáceos. A necessidade diária varia de 3 a 25 mg, dependendo da idade. Há algumas evidências de suas ações na cicatrização, imunidade, nas funções reprodutoras e neuropsiquiátricas, assim como na diminuição do risco de doenças
cardiovasculares.35 Por suas funções antioxidantes, ele parece proteger
contra os danos induzidos pelos raios ultravioleta36 e diminuir o risco de
câncer, mas ainda faltam os estudos baseados em evidências.
A deficiência de zinco pode ser genética ou adquirida. A forma genética, referida como acrodermatite enteropática, é uma rara desordem autossômica recessiva, causada por defeito específico na absorção intestinal de
zinco. As mutações no gene que codifica o transportador do zinco
SCL39A4 resultam nessa desordem.37 As manifestações clínicas aparecem geralmente em 1 a 2 semanas após o desmame, ou 4 a 10 semanas
de vida nos recém-nascidos alimentados com mamadeira. As crianças
acometidas mostram apatia e irritabilidade com fotofobia. Dermatite,
diarreia e alopecia caracterizam a apresentação clássica da acrodermatite
enteropática. A intensidade da diarreia varia consideravelmente, podendo
ser intermitente; além disso, ela pode aparecer antes ou depois das manifestações cutâneas.
A dermatite tem predileção pelas áreas periorificiais e acrais (Fig.
51.11A, B), com placas e pápulas eritematosas que evoluem com descamação, crostas e erosões, até vesículas e bolhas. Quando crônica, são
observadas placas psoriasiformes liquenificadas. Os casos graves podem
apresentar alterações semelhantes a queimaduras térmicas ou evidência
de necrose. São comuns as infecções sobrepostas a Candida sp e estafilococos. O cabelo geralmente é fino e esparso, e finalmente seu crescimento
cessa, levando a períodos de alopecia total. Entre as alterações ungueais
está a paroníquia pustulosa com subsequente distrofia ungueal. Outros
achados mucocutâneos são blefarite, conjuntivite, queilite e estomatite.
Nos casos em que o tratamento não é instituído, podem ocorrer dificuldade no desenvolvimento e até óbito.
A deficiência adquirida de zinco pode decorrer da ingestão inadequada
(inclusive leite materno com baixos níveis de zinco), dieta rica em fibras
(associada a altos níveis de fitato ligante de minerais) que interfere na
absorção do zinco, ou síndromes da má-absorção (inclusive fibrose cístiFig. 51.11 Deficiência de zinco. Formas genética (A, B) e
adquirida (C, D). Ambas mostram eritema com erosão
(A, C) assim como crostas e descamação.
670
A
B
C
D
Cobre
O cobre é um oligoelemento necessário a vários processos enzimáticos. O
corpo adulto médio contém cerca de 80 mg de cobre. No plasma, 90% do
cobre está associado à ceruloplasmina, enquanto o resto está ligado a
outras proteínas plasmáticas, principalmente albumina (a principal
proteína transportadora). A deficiência adquirida de cobre é rara. Há relatos em lactentes que recebem leite de vaca pobre em zinco, na desnutrição
proteico-energética e em consequência da ingestão excessiva de zinco.
Seus sintomas são anemia, neutropenia e desenvolvimento anormal, mas
os achados cutâneos são limitados a raros relatos de clareamento da pigmentação da pele e cabelos.
A doença de Menkes, também conhecida como doença dos cabelos
torcidos, representa uma forma genética da deficiência de cobre. É uma
condição recessiva ligada ao X, cuja característica clínica é a absorção
deficiente de cobre com baixos níveis deste elemento no sangue, fígado e
cabelos. Os lactentes acometidos podem se apresentar sem alterações e ter
desenvolvimento normal até 2 a 3 meses de idade, quando gradualmente
passam a manifestar dificuldade em se desenvolver, letargia, hipotermia,
hipotonia, convulsões, retardo mental e alterações ósseas (semelhantes às
do escorbuto); a anemia também é comum. Bochechas proeminentes,
arqueamento do lábio superior e supercílios horizontais38 compõem a
fácies típica. A arteriografia mostra tortuosidade e alongamento das artérias, alterações decorrentes de elastina imatura (conforme detectado por
estudos ultraestruturais).39 A diminuição das atividades de várias enzimas, inclusive citocromo C oxidase (no cérebro), lisil oxidase (no tecido
conjuntivo e vasos sanguíneos) e ácido ascórbico oxidase (nos ossos) pode
ser responsável por esses achados.
O sinal dermatológico mais importante da doença de Menkes é a alteração estrutural dos cabelos. Ocorre torção de 180º nos pelos e cabelos
(i.e., pili torti), estreitamentos da haste capilar (i.e., monilethrix) e nodosidades na cutícula da haste pilosa (i.e., tricorrexe nodosa).40 Os pelos
mostram colorações mais claras, diminuição do volume (Fig. 51.12), fragilidade e torções. Os pacientes podem também apresentar hipocromia
difusa por atividade diminuída da tirosinase, uma enzima dependente de
cobre. Além disso, portadoras femininas obrigatórias podem apresentar
placas hipopigmentadas ou pili torti ao longo das linhas de Blaschko, em
decorrência da inativação do cromossomo X.
Os achados clínicos, baixos níveis de cobre e ceruloplasmina, assim
como os achados microscópicos na haste pilosa estabelecem o diagnóstico. Lactentes com doença de Menkes apresentam mau prognóstico, com
expectativa de vida de 3 a 5 anos e degeneração progressiva até o óbito. O
tratamento com histidina de cobre geralmente é ineficaz. A doença de
Menkes, assim como a síndrome do corno occipital, são causadas por
51
ca). Também há associação com alcoolismo, infecção pelo HIV, insuficiência renal crônica, neoplasias, gestação, e drogas (p. ex., penicilamina). A
deficiência adquirida de zinco pode estar associada à desnutrição proteicoenergética e, em alguns países do Oriente Médio, relaciona-se às dietas
locais.8,9
As características clínicas da deficiência de zinco são similares às
encontradas nos pacientes com a forma genética (Fig. 51.11C, D), especialmente se a causa de base precipitar um início agudo. Com mais frequência, na situação de deficiência crônica de zinco, a tríade clássica de
dermatite, diarreia e alopecia é acompanhada de pele seca e áspera, erupção semelhante à dermatite seborreica, afetando inicialmente a face
(perioral) e área anogenital, má cicatrização de feridas, maior suscetibilidade a infecções, anorexia, hipogeusia, ataxia, desordens mentais, anormalidades imunológicas e, na forma endêmica, hipogonadismo e atraso
da puberdade.7 A deficiência de zinco deve ser considerada quando houver
dermatite seborreica ou anogenital resistente a tratamento.
A suspeita quanto ao diagnóstico é decorrente das características clínicas e ao achado histológico de necrose epidérmica (vide a seguir). Ele é
confirmado pelos baixos níveis plasmáticos (Tabela 51.2) e capilares de
zinco, e pelos baixos níveis séricos de fosfatase alcalina (para a qual
o zinco é um oligoelemento essencial). A erupção, com predominância
periorificial, pode ser semelhante às observadas em outras deficiências
nutricionais primárias ou secundárias (Fig. 51.10). As manifestações
cutâneas e sistêmicas respondem dramaticamente ao sulfato de zinco ou
gluconato de zinco orais (1–2 mg/kg/dia na forma adquirida por dieta
deficiente e 3 mg/kg/dia na acrodermatite enteropática). Os pacientes
com acrodermatite enteropática requerem suplementação de zinco por
toda a vida, com exames repetidos de controle do nível sérico.4,6,10 Os
pacientes com síndromes de má-absorção também necessitam de suplementação de zinco.
Fig. 51.12 Doença de Menkes. Criança com a pele caracteristicamente pálida e
cabelos ralos e torcidos.
mutações na ATP7A, que codifica uma ATPase transportadora de cobre.
Essas mutações permitem o diagnóstico pré-natal.
A toxicidade por cobre pode ser hereditária ou adquirida. A forma
adquirida resulta de ingestão de quantidades excessivas de cobre (p. ex.,
leite fervido em panelas de cobre corroídas) e leva a sintomas gastrointestinais e, ocasionalmente (em indivíduos predispostos) à cirrose. A forma
hereditária é a doença de Wilson, uma desordem autossômica recessiva,
caracterizada por acúmulo de cobre nos órgãos internos (particularmente
fígado, córnea e cérebro). Além disso, os indivíduos apresentam drenagem
intra-hepática e excreção biliar de cobre diminuídos.41 Os pacientes acometidos têm mutações no gene que codifica a ATPase tipo P transportadora de cobre (ATP7B).
Como a ingestão diária de cobre excede as necessidades do organismo,
é essencial uma via eficaz de excreção. Isso é obtido pela ATP7B, mediadora da secreção do cobre para o plasma (acoplada à síntese de ceruloplasmina) e de sua excreção na bile. A presença de excesso de cobre nos tecidos (por disfunção de ATP7B) induz reações de radicais livres e peroxidação lipídica. O dano hepático resultante leva a esteatose, inflamação, cirrose e finalmente insuficiência hepática.42
O diagnóstico da doença de Wilson é estabelecido pela detecção de
níveis baixos de ceruloplasmina sérica, aumentos da excreção de cobre
urinário, de conteúdo hepático de cobre e/ou análise genética. Os achados
clássicos da doença de Wilson são hepatopatia, anéis corneanos de KayserFleischer e sintomas neurológicos (disartria, dispraxia, ataxia e sinais
extrapiramidais do tipo parkinsonianos).
Agentes quelantes (p. ex., penicilamina) são usados no tratamento da
doença de Wilson. Nos pacientes assintomáticos ou como terapia de
manutenção, pode ser prescrito o zinco oral.
Selênio
O selênio é um componente essencial da enzima glutationa peroxidase,
importante protetora contra danos oxidativos. Ele é encontrado no solo. A
necessidade diária é desconhecida. Sua deficiência foi descrita em pacientes que recebem nutrição parenteral e nos habitantes de áreas cujo solo é
pobre em selênio.4 As principais manifestações clínicas são cardiomiopatia, dor muscular e fraqueza. Foram descritas hipopigmentação da pele e
cabelos, assim como leuconíquia, que respondem à suplementação de
selênio.43 Também são observados níveis elevados de creatinoquinase e
transaminases séricas. O diagnóstico da deficiência de selênio baseia-se
na demonstração de níveis plasmáticos baixos de selênio e de atividade da
glutationa peroxidase. Doses baixas de selênio (2 mg/kg/dia) são suficientes para o tratamento da deficiência desse mineral.
O papel protetor do selênio foi presumido contra várias doenças
humanas, entre as quais psoríase, desordens reumatológicas, câncer (p.
ex., melanoma) e doença cardiovascular, porém ainda são necessárias
evidências confirmatórias. Assim, até o momento, o conhecimento a respeito da quantidade diária da suplementação correta recomendada de
selênio ainda é insuficiente.9
671
8
O xampu de sulfeto de selênio é usado no tratamento de dermatite
seborreica e pitiríase versicolor; seu uso em extensas áreas de erosão ou em
ulcerações pode levar à absorção excessiva, com perda de apetite e tremor.
Anorexia Nervosa/Bulimia
A anorexia nervosa e a bulimia são desordens nutricionais que podem
levar a deficiências nutricionais. As pessoas acometidas evidenciam
desordens físicas e psiquiátricas. Podem ser acometidos indivíduos de
ambos os sexos e de qualquer idade, porém mulheres adolescentes são as
vítimas clássicas. As desordens cutâneas tendem a ser comuns em pacientes com anorexia nervosa ou bulimia, e as mulheres afetadas referem uma
insatisfação significativamente maior em relação ao aspecto da pele muito
maior que os controles da comunidade.44 As queixas mais frequentes são
“bolsas” ou “escurecimento” da pálpebra inferior, xerose, “sardas”, rítides
finas, placas hipercrômicas e pele áspera. Entretanto, nas mulheres com
menos de 30 anos, apenas a xerose e a aspereza cutânea podem ser atribuídas a desordens nutricionais. Os sinais dermatológicos descritos de
anorexia nervosa incluem pele seca, eflúvio telógeno, pelos semelhantes a
lanugo, unhas quebradiças, carotenodermia, queilite e tilose nos dedos.45
O aumento das glândulas salivares e a erosão do esmalte dentário são
sinais adicionais de bulimia. Nos casos graves, podem se desenvolver
manifestações de desnutrição (vide anteriormente).
Obesidade
A obesidade é definida como índice de massa corporal acima de 30. Em
termos simples, é o resultado de gordura corporal excessiva. Os níveis
plasmáticos altos da proteína leptina correlacionam-se ao índice de massa
corporal de roedores e humanos.46 Desordens genéticas, como as síndromes de Prader-Willi, Bardet-Biedl, Alström e Wilson-Turner47 foram associadas à obesidade infantil. As doenças endócrinas, como doença de
Cushing, síndrome de Cushing e resistência à insulina, incluem a obesidade entre suas manifestações clínicas. A obesidade adquirida encontra-se
em proporções epidêmicas nos países desenvolvidos e em desenvolvimento, tanto em adultos quanto em crianças. Há referências de que a obesidade em crianças é maior quando a obesidade em adultos é comum. O
impacto sistêmico da obesidade reflete-se pelo aumento na frequência de
hipertensão, diabetes, doença cardiovascular aterosclerótica e morte prematura.
As dermatoses em adultos e crianças obesos são geralmente inespecíficas. Entretanto, algumas dermatoses são observadas com mais frequência em indivíduos obesos (Tabela 51.3). Em um estudo mostrou-se que a
hiperqueratose plantar, provavelmente relacionada à pressão por peso
excessivo, é a anormalidade cutânea mais comum (35%) em indivíduos
obesos.48 Doenças, como intertrigo, com crescimento secundário de bactérias e Candida sp. ocorrem em quadro de semioclusão permanente das
pregas cutâneas, com aumento da umidade e da temperatura local.
Observa-se hiperpigmentação friccional na superfície interna das coxas e
sob as alças de sutiãs. A resistência à insulina é uma explicação sugerida
para a acantose nigricante de pacientes obesos sem diabetes melito. Ela
também pode estar relacionada a uma relativa deficiência de zinco referida em pacientes obesos (foi sugerido que o zinco seja capaz de estimular
a ação da insulina em relação à absorção de glicose nos tecidos periféricos.49 A obesidade favorece o sedentarismo, hipertensão venosa e úlceras
DERMATOSES OBSERVADAS EM INDIVÍDUOS OBESOS
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Hiperqueratose plantar
Acantose nigricante (resistência à insulina)
Acrocórdons
Estrias atróficas
Intertrigo (Candida sp e bactérias)
Hiperpigmentação (friccional)
Hiperidrose
Dermatite de estase
Úlceras nas pernas, principalmente venosas
Lipodermatoesclerose, extremidades inferiores e panturrilhas
Tabela 51.3 Dermatoses observadas nos indivíduos obesos.
de pernas associadas. Não há evidência de que seborreia, hipertrofia de
glândulas sebáceas e dermatite seborreica sejam mais prevalentes nos
indivíduos obesos.
PATOLOGIA
As deficiências nutricionais geralmente ocorrem combinadas, e as alterações patológicas são variadas. Apesar de terem sido mais estudadas bioquimicamente que estruturalmente, existem várias pistas diagnósticas histológicas, como a necrose do terço superior da epiderme. Um padrão característico foi descrito na pelagra, acrodermatite enteropática, deficiência
adquirida de zinco e síndromes de glucagonoma e pseudoglucagonoma.
Nos estágios iniciais, observa-se degeneração vacuolar da metade superior
da epiderme. Este estágio é seguido pelo desenvolvimento de acantose,
com hiperqueratose e maior pigmentação na epiderme. O estágio tardio é
caracterizado por atrofia da epiderme (com achatamento das papilas dérmicas) e fibrose dérmica.50 A desnutrição proteico-energética mostra características inespecíficas como atrofia epidérmica e hiperqueratose.
O cabelo é um modelo exemplar de crescimento e diferenciação. O
estudo histológico da matriz capilar e da haste pilosa é útil na detecção de
graus moderados a graves de desnutrição proteico-energética.16
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
As doenças nutricionais raramente resultam da deficiência de um único
nutriente, elemento ou vitamina. Dessa forma, as manifestações clínicas
são, na maior parte dos casos, inespecíficas e, nas deficiências leves a
moderadas, um tanto sutis. Poucas deficiências específicas mostram
aspectos mucocutâneos e sistêmicos característicos facilmente reconhecidos pelo médico experiente. A maior parte das deficiências são prontamente diagnosticadas pela análise laboratorial (Tabela 51.2) e respondem
rapidamente à reposição do nutriente, elemento ou vitamina deficiente.
TRATAMENTO
O tratamento das doenças nutricionais deve ser individualizado, levandose em consideração a frequente sobreposição entre as deficiências de
nutrientes. O tratamento de cada doença nutricional específica foi abordado na seção correspondente deste capítulo. O manejo do paciente com
doença nutricional geralmente requer uma abordagem multidisciplinar.
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673
SEÇÃO 19 TERAPIA CLÍNICA
BARREIRA CUTÂNEA E DROGAS DE ABSORÇÃO
PERCUTÂNEA
Peter M Elias, Jui-Chen Tsai, Gopinathan K Menon,
Walter M Holleran e Kenneth R Feingold
EVOLUÇÃO DOS CONCEITOS REFERENTES AO ESTRATO CÓRNEO
Desatualizados
1. Desorganizado e sem significado funcional: “cesto de basquete”
2. Filme homogêneo: “parafilme”
Atual
Estrutura e Organização do Estrato Córneo
O estrato córneo é uma camada da espessura de uma folha de papel, é
um material composto por proteínas e lipídeos, de importância crucial
para a vida no ambiente terrestre. Na visão tradicional, o estrato córneo
é considerado impermeável, embora inerte e altamente resistente, como
um filme plástico (Tabela 124.1). De acordo com este modelo, a permeabilidade transepidérmica é unicamente dependente das propriedades
físico-químicas deste tecido supostamente homogêneo;1 as propriedades
de barreira podem ser facilmente determinadas in vitro, em lâminas epidérmicas desvitalizadas ou frescas. As variações no número de camadas
celulares do estrato córneo são relacionadas à sua localização anatômica,
que governa a espessura da via de difusão e podem também ser integradas
à cinética predita pelo modelo de filme plástico.
O primeiro avanço que pôs em dúvida o modelo do filme plástico e suas
suposições foi a descoberta da heterogeneidade estrutural única do estrato
córneo, ou seja, sua organização em “tijolos e argamassa” (Fig. 124.1).2 Ao
invés de ser uniformemente disperso, os lipídeos altamente hidrofóbicos
do estrato córneo normal são sequestrados nos espaços extracelulares,
onde sua matriz rica em lipídeos está organizada em membranas lamelares, circundando os corneócitos.2,3 Assim, ao invés da espessura do estrato
córneo, as variações no número de membranas lamelares (ou seja, na porcentagem de peso lipídico), a estrutura da membrana e/ou sua composição
lipídica fornecem as bases estruturais e bioquímicas para as diferentes
permeabilidades observadas nos vários sítios anatômicos.4 Desta forma,
a matriz extracelular do estrato córneo, rica em lipídeos, é composta não
3. Organização em dois compartimentos: “tijolos e argamassa”
4. Micro-heterogenidade nos espaços extracelulares: “Há mais para a argamassa do que
lipídeos”
5. Atividade metabólica persistente: alterações dinâmicas no citosol, envelope cornificado e
interstícios do interior para o exterior do estrato córneo
6. Ligações homeostáticas às camadas de células nucleadas: a função de barreira regula a
síntese epidérmica de DNA e lipídeos
7. Ligações fisiopatológicas às camadas cutâneas profundas: a abolição da barreira ou a
lesão epidérmica leva à hiperplasia e à inflamação da epiderme
8. O estrato córneo como biossensor: alterações na umidade externa, isoladamente,
regulam a proteólise da filagrina, a síntese epidérmica de DNA e lipídeos e o início da
inflamação
Tabela 124.1 Evolução dos conceitos referentes ao estrato córneo.
apenas pela estrutura que limita a absorção transdérmica de drogas hidrofílicas, mas também pelo assim denominado “reservatório”5 do estrato
córneo, onde cada droga lipossolúvel, como os corticosteroides de uso
tópico, pode se acumular e ser lentamente liberada.
O estrato córneo humano é tipicamente composto por cerca de 20
camadas de corneócitos, que apresentam diferentes espessuras, depósitos
de filamentos de queratina, quantidade de filagrina e número de desmossomos, dependendo de seu sítio anatômico. Os corneócitos são circunda-
SISTEMA DE DOIS COMPARTIMENTOS (“TIJOLOS E ARGAMASSA”) E VIA DO ‘PORO’
“Tijolos e argamassa”
Via do “poro” no estrato córneo
Lipídeos hidrofóbicos no espaço
extracelular = argamassa
TERAPIA CLÍNICA Barreira Cutânea e Drogas de Absorção Percutânea
124
Barreira Cutânea e Drogas
de Absorção Percutânea
124
Sistema lacunar descontínuo,
impermeável: condições basais
Corneócito = tijolo
Fig. 124.1 Sistema de dois compartimentos (“tijolos e
argamassa”) e via do “poro”. A O estrato córneo é um
sistema com dois compartimentos, similar a uma parede
de tijolos. Enquanto os lipídeios são sequestrados na
porção extracelular do estrato córneo, o corneócito não
os possui, mas é rico em proteínas. B A degradação dos
corneodesmossomos resulta em domínios lacunares
descontínuos, que representam uma via semelhante a
“poros” aquosos. Estas lacunas podem crescer e se estender,
formando uma rede contínua, mas passível de colapso em
certas condições, como a oclusão, a hidratação prolongada
e a sonoforese.
Estrato
córneo
Permeabilização
Espaço extracelular
hidrofílico
Membranas
hidrofóbicas
Sistema lacunar
contínuo e permeável
1913
19
TERAPIA CLÍNICA
dos pelo envelope cornificado, uma lâmina resistente que contém muitas
ligações cruzadas; já o interior da célula é repleto de filamentos de queratina, embebidos em uma matriz composta principalmente por filagrina e
produtos de seu metabolismo (= “um fator hidratante natural”). Como
discutido, os corneócitos, por sua vez, são circundados individualmente
por uma matriz extracelular rica em lipídeos, organizada, em grande
parte, em membranas lamelares, derivadas dos lipídeos provenientes
dos corpos lamelares secretados (Fig. 124.2). Após a secreção, o conteúdo do corpo lamelar se funde de uma extremidade a outra, formando
lâminas membranosas cada vez maiores,3 o que requer a ação de diversas
enzimas lipolíticas “processadoras” (veja a seguir). Ainda, apesar da clara
importância dos corneócitos como espaçadores e componentes estruturais da matriz extracelular, o desenvolvimento de drogas transdérmicas
foi focado, principalmente, nas manipulações do microambiente lipídico
extracelular.6,7 A existência de poros aquosos no interior da matriz extracelular8 não somente confere maior complexidade à via extracelular (Fig.
124.1), mas também fornece outras oportunidades para o desenvolvimento de novas estratégias de transferência.
A permeabilidade excepcionalmente baixa do estrato córneo normal
às drogas hidrossolúveis é derivada de diversas características da matriz
extracelular rica em lipídeos (Tabela 124.2), incluindo sua organização em
uma via extracelular altamente convoluta e tortuosa, imposta pelos corneócitos “espaçadores”, dispostos de forma geométrica.9 Além disso, não
apenas o arranjo pareado e de dupla camada dos lipídeos extracelulares,
como também sua extrema hidrofobicidade e a composição e distribuição
das três espécies lipídicas fundamentais (ceramidas, colesterol e ácidos
graxos livres) em uma relação molar crítica (1:1:1) são outras características responsáveis pela função de barreira.
As ceramidas são responsáveis por cerca de 50% da massa lipídica
total do estrato córneo10,11 e são cruciais para a organização lamelar da
COMO OS LIPÍDEOS DO ESTRATO CÓRNEO SERVEM DE MEDIADORES NA FUNÇÃO DA BARREIRA
•
•
•
•
•
Localização extracelular: apenas os lipídeos intracelulares são atuantes
Quantidade de lipídeo (peso % dos lipídeos)
Via alongada e tortuosa: aumenta a extensão da difusão
Organização em estruturas membranosas lamelares
Composição hidrofóbica: ausência de lipídeos polares e presença de ácidos graxos
saturados de cadeia muito longa
• Relação molar corrigida: aproximadamente 1:1:1 dos três lipídeos principais: ceramidas,
colesterol e ácidos graxos livres
• Estruturas moleculares únicas (p. ex., acilceramidas)
Tabela 124.2 Como os lipídeos do estrato córneo servem de mediadores na função da
barreira.
barreira.12 Das nove classes de ceramidas, as acilceramidas, ou ceramidas 1, 4 e 7 (que contêm ácidos graxos essenciais de ligação ω-hidroxila,
acoplados a ésteres) são compostos únicos da epiderme, de reconhecida
importância na barreira.13 O colesterol, o segundo lipídeo mais abundante
em peso do estrato córneo, promove a interligação das diferentes espécies
lipídicas e regula seu comportamento de “fase”.14 Os ácidos graxos livres,
responsáveis por 10% a 15% dos lipídeos do estrato córneo, são compostos, predominantemente, por espécies saturadas, de cadeias muito longas,
com 18 ou mais átomos de carbono.10 Uma diminuição na concentração
de qualquer uma destas espécies lipídicas críticas prejudica a integridade
da barreira, alterando a relação molar nas membranas que medeiam sua
função normal.
O “modelo do domínio mosaico” descreve uma via convoluta e polar
(porosa) de transporte de água pelas fronteiras lamelares no interior do
mosaico lipídico,15 adicionando maior complexidade à já tortuosa via
extracelular. Um modelo alternativo descreve a presença de domínios
lacunares embebido nas bicamadas lipídicas (Fig. 124.1). Estas lacunas
correspondem aos sítios de degradação subjacente de corneodesmossomos (Fig. 124.2) e, presumivelmente, contêm os produtos da degradação
hidrofóbica destas estruturas.16 Enquanto estas lacunas são dispersas e
descontínuas em condições basais, após certos tipos de permeabilização
(p. ex., a oclusão, a hidratação prolongada, a sonoforese e a iontoforese),
estas estruturas se expandem até se interconectarem, formando uma via
porosa contínua (Fig. 124.1). Esta via porosa volta ao seu estado original,
descontínuo, após o desaparecimento do estímulo de permeabilização. Tal
sistema lacunar, então, não corresponde aos limites do “modelo do domínio mosaico” mas, ao invés disso, forma um “macrodomínio mosaico
ampliado” dentro dos interstícios do estrato córneo.17
Metabolismo Lipídico Epidérmico e a Barreira
Cutânea
Atividades biossintéticas
A diferenciação epidérmica é um processo vetorial acompanhado por
alterações dramáticas na composição lipídica, incluindo a perda de fosfolipídeos, com o aparecimento das ceramidas, do colesterol e dos ácidos
graxos livres no estrato córneo11,13 (Fig. 124.2). Embora a síntese epidérmica de lipídeos seja altamente ativa e bastante autônoma em relação às
influências sistêmicas, pode ser regulada por influências externas, ou seja,
alterações no estado de permeabilidade da barreira.18 Distúrbios agudos
na permeabilidade da barreira estimulam uma sequência de recuperação
característica, que leva à restauração da função normal em cerca de 72
horas na pele jovem (o teste de estresse cutâneo). Esta sequência inclui
um aumento na síntese de colesterol, ácidos graxos livres e ceramidas,
que é restrito à epiderme subjacente e atribuível a uma elevação prévia
na concentração de mRNA e na atividade/massa enzimática de cada uma
Fig. 124.2 A secreção de corpos lamelares distribui não
apenas precursores lipídicos, mas também diversas
enzimas hidrolíticas.
A SECREÇÃO DE CORPOS LAMELARES LEVA PRECURSORES LIPÍDICOS E
ENZIMAS HIDROLÍTICAS AOS DOMÍNIOS EXTRACELULARES
Precursores lipídicos
Glucosilceramidas,
colesterol,
glicerofosfolipídeos,
esfingomielina
Conversão a produtos lipídicos apolares
(lipases, glucosidases)
Glucosilceramidas
Ceramidas 1–9
Esfingomielina
Ceramidas 2,5
Fosfolipídeos
AGL
Colesterol
Coesão
Hidratação
Função de barreira
Defesa antimicrobiana
Defesa química
Corpo
lamelar
Enzimas catabólicas
Proteases, lipases,
fosfatase ácida,
glicosidases
1914
1. Degradação dos
corneodesmossomos (proteases)
2. Degradação das demais espécies
extracelulares não lipídicas (fosfatase
ácida, glicosidases, proteases)
AGL Ácidos graxos livres
Bicamadas lamelares dentro do corpo lamelar
Bicamadas lamelares dentro do espaço extracelular
Envelope cornificado
Filamentos de queratina dentro dos corneócitos
Envelope cornificado
Formação de
“poros” aquosos
Descamação
Filamentos de queratina
VIAS SINTÉTICAS DOS TRÊS PRINCIPAIS LIPÍDEOS DO ESTRATO CÓRNEO
Acetato
HMGCoA
redutase
HMGCoA
Esqualeno
sintase
FPPS
Mevalonato
Farnesol
ACC
Acetato
Serina
+
Palmitato
SPT
AGS
MalonilCoA
CerSintase
ACC
acetil CoA carboxilase
CerSintase ceramida sintase
AGS
ácido graxo sintase
FPPS
farnesol pirofosfato sintase
GCS
GlcCer’ase
SPT
Colesterol
Ácido
graxo
GCS
Ceramida
Esfinganina
Esqualeno
GlcCer'ase
Glucosilceramida
Ceramida
glucosilceramida
β-glucocerebrosidase
serina palmitol transferase
das enzimas sintéticas fundamentais (Fig. 124.3). Além disso, a síntese
de cada um dos três lipídeos principais é necessária para a manutenção
da homeostase normal da barreira, já que a aplicação tópica de inibidores
das enzimas fundamentais em cada via altera sua permeabilidade.18 Estes
experimentos trouxeram as informações seminais, bem como o modelo
(“teste de estresse”), que levaram ao desenvolvimento de uma estratégia bioquímica destinada a aumentar a transferência de drogas (veja a
seguir).
Secreção de corpos lamelares
A organização bicompartimentada única do estrato córneo é atribuível à
secreção de lipídeos derivados de corpos lamelares e hidrolases localizados
na interface entre o estrato córneo e o estrato granuloso.3 Em condições
normais, a secreção do corpo lamelar é lenta, mas suficiente para assegurar a integridade da barreira. Após a ruptura aguda da barreira, a epiderme
externa perde cálcio e grande parte do conjunto pré-formado de corpos
lamelares das células mais exteriores do estrato granuloso é rapidamente
secretado.19-21 O cálcio é um importante regulador da secreção dos corpos lamelares; com as altas concentrações de Ca2+ no estrato granuloso
restringindo a secreção de corpos lamelares a níveis baixos, de manutenção.22 Por fim, a homeostase da barreira e a secreção dos corpos lamelares
são reguladas não somente por alterações na concentração de Ca2+, mas
também por agentes que bloqueiam a organelogênese e a secreção, como
a monensina e a brefeldina A (veja a seguir).
Processamento extracelular
A extrusão do conteúdo lipídico polar dos corpos lamelares na interface
entre o estrato granuloso e o estrato córneo é seguida pelo processamento destes lipídeos em espécies mais hidrofóbicas, formando membranas
lamelares maduras8 (Fig. 124.4). O processamento extracelular de glucosilceramidas, fosfolipídeos e sulfato de colesterol com acúmulo de ceramidas, ácidos graxos livres e colesterol no estrato córneo é atribuível à
cosecreção de um grupo de enzimas hidrolíticas3 (Fig. 124.2).
O processamento extracelular de glucosilceramidas desempenha um
papel fundamental na homeostase da barreira (veja a legenda da Fig.
124.3). Além disso, a hidrólise dos fosfolipídeos, catalisada por uma ou
mais das fosfolipases secretórias (sFLA2) de 14 kDa, ainda não caracterizadas, gera uma família de ácidos graxos livres não essenciais, necessária para a manutenção da homeostase da barreira.23-25 Uma vez que aplicações de bronfenacilbrometo ou MJ33 (inibidores quimicamente não
relacionados às sFLA2) modulam a função da barreira na pele intacta, as
sFLA 2 parecem desempenhar um papel crítico na homeostase desta
estrutura.23-35 Além disso, a aplicação de qualquer um destes inibidores
sobre sítios cutâneos lesionados retarda a recuperação da barreira.
A hidrólise da esfingomielina pela esfingomielinase ácida gera duas
das nove ceramidas necessárias à manutenção da homeostase normal da
barreira (Fig. 124.2). Além disso, os pacientes que apresentam mutações
no gene codificador da esfingomielinase ácida (doença de Niemann-Pick
do tipo A), que levam à redução da atividade da enzima, apresentam uma
dermatose ictiosiforme; camundongos transgênicos que não possuem esta
enzima também apresentam anomalias na barreira. Por fim, a aplicação
de inibidores inespecíficos da esfingomielinase ácida em sítios cutâneos
lesionados leva à um retardamento na recuperação da barreira.26
Assim como as glucosilceramidas e a esfingomielina, o volume de
sulfato de colesterol aumenta durante a diferenciação epidérmica e então
diminui progressivamente até que este seja dessulfatado durante sua
passagem do estrato córneo interno para o externo.27 Tanto o sulfato
de colesterol quanto sua enzima processadora, a esteroide sulfatase,
concentram-se nos domínios membrânicos do estrato córneo. Por sua
vez, o conteúdo de sulfato de colesterol nestes sítios é aproximadamente
dez vezes maior na ictiose ligada ao X (Cap. 56). A ictiose recessiva ligada
ao X é caracterizada por um defeito na barreira;28 da mesma forma, a
aplicação repetida de sulfato de colesterol na pele intacta também leva a
anormalidades na barreira.29 Em ambos os casos, as alterações na barreira
são atribuíveis à separação de fase induzida pelo sulfato de colesterol nos
domínios membrânicos lamelares.28 Contudo, o defeito da barreira também pode ser atribuível, em parte, à redução do conteúdo de colesterol,
uma vez que o sulfato de colesterol é um potente inibidor da HMGCoA
redutase (Fig. 124.3).
Fig. 124.4 O pH regula as etapas enzimáticas sequenciais
que levam à formação das membranas lamelares do
estrato córneo maduro. O processo se inicia na interface
entre o estrato granuloso e o estrato córneo.
O pH REGULA AS ETAPAS ENZIMÁTICAS SEQUENCIAIS QUE LEVAM À
FORMAÇÃO DAS MEMBRANAS LAMELARES DO ESTRATO CÓRNEO MADURO
Estrato granuloso/estrato córneo
Liberação do conteúdo
lipídico polar do corpo lamelar
7,3
Estrato córneo inferior
Fosfolipase A2 secretória
Esteroide sulfatase
pH
124
Barreira Cutânea e Drogas de Absorção Percutânea
HMGCoA
sintase
Fig. 124.3 As principais vias sintéticas que levam à
geração dos três principais lipídeos da barreira do
estrato córneo. As enzimas limitadas pela velocidade
em cada via são mostradas. Cada enzima representa
um objetivo potencial para a intervenção metabólica a
fim de aumentar a transferência da droga (Fig. 124.8). A
aplicação de inibidores de tipo conduritol específicos de
β-glucocerebrosidase na pele intacta leva à anormalidade
progressiva na função da barreira. Em ambos os modelos
murinos transgênicos da doença de Gaucher (produzida
pela quebra direcionada do gene β-glucocerebrosidase) e
na forma neuropática tipo 2 grave da doença de Gaucher,
os bebês apresentam anormalidade da barreira. Isto foi
atribuído ao acúmulo de glucosilceramidas, depleção de
ceramidas e persistência de corpos lamelares imaturos
dentro de interstícios do estrato córneo.
Estrato córneo médio
β-glucocerebrosidase
Esfingomielinase ácida
~5,0
1915
Acidificação
TERAPIA CLÍNICA
O fato de que o estrato córneo apresenta um pH externo ácido (“manto
ácido”) é bem documentado, mas sua origem ainda não é completamente
compreendida. Os mecanismos extraepidérmicos (incluindo os depósitos
na superfície de produtos derivados de glândulas sudoríparas e sebáceas,
assim como os derivados do metabolismo microbiano), os processos catabólicos endógenos (p. ex., hidrólise de fosfolipídeos a ácidos graxos livres,
deaminação de histidina a ácido urocânico) e a produção local de prótons
dentro do estrato córneo inferior (pelos anticarreadores de prótons de
sódio [NHE1] inseridos na membrana plasmática30,31) poderiam, de forma
ativa, acidificar o espaço extracelular. Estes mecanismos explicariam não
apenas o gradiente de pH pelos interstícios do estrato córneo (Fig. 124.4),
mas também a acidificação seletiva dos microdomínios membrânicos
dentro da porção inferior do estrato córneo.
O conceito de que a acidificação é necessária para a permeabilidade
da barreira de homeostase baseia-se na observação de que a recuperação
desta estrutura é retardada quando sítios cutâneos agudamente lesionados
são imersos em tampões de pH neutro32 ou quando o trocador/anticarreador de prótons de sódio ou o catabolismo de fosfolipídeos a ácidos graxos
livres, mediado por sFLA2, é bloqueado.30 A acidificação parece atuar na
homeostase da barreira por meio da regulação de enzimas envolvidas no
processamento extracelular, como a β-glucocerebrosidase e a esfingomielinase ácida, cujo pH ótimo é ácido (Fig. 124.4).
Estratégias para Aumentar a Transferência
Transdérmica de Drogas
1916
Devido a suas vantagens teóricas (Tabela 124.3; Fig. 124.5), grandes
esforços foram despendidos no desenvolvimento de novas abordagens
para aumentar a transferência/distribuição transdérmica de drogas. Ainda
assim, apesar de tais esforços, a lista atual de drogas distribuídas por via
transdérmica para aplicações sistêmicas é em grande parte limitada a
compostos lipofílicos de baixo peso molecular e baixa dose total absorvida (p. ex., nitroglicerina, clonidina, esteroides sexuais, escopolamina
e ácido nicotínico) (Tabela 124.4). As estratégias que foram utilizadas
para aumentar a transferência transdérmica de drogas podem ser classificadas como abordagens físicas, químicas, mecânicas ou bioquímicas.
Combinações destas estratégias também podem ser empregadas para
aumentar a eficácia das drogas33-35 ou estender o tempo disponível para a
transferência transdérmica (veja a seguir). As técnicas físicas variam das
abordagens simples, como a oclusão ou o tape stripping, aos métodos
altamente sofisticados de instrumentação e miniaturização (p. ex., a iontoforese e a eletroporação).
O método físico mais simples é a oclusão prolongada, que altera as
propriedades da barreira do estrato córneo.36,37 Após 24 a 48 horas de
oclusão, com a resultante hidratação, os corneócitos incham, os espaços
intercelulares se distendem e a rede lacunar é dilatada. A distensão das
lacunas finalmente resulta em conexões em um sistema outrora descontínuo, criando “poros” nos interstícios do estrato córneo, pelos quais
substâncias polares e apolares podem penetrar com maior facilidade (Fig.
124.1).
O stripping (arrancar) é outro método físico simples destinado a
abolir a barreira. O stripping sequencial, com fitas adesivas ou cola de
cianoacrilato, aumenta a perda transepidérmica de água, um indicador de
defeito na barreira correlacionado à maior distribuição transdérmica de
drogas.34,38 O tape stripping remove corneócitos e lipídeos extracelulares,
assim reduzindo a extensão da via que as drogas necessitam atravessar;
além disso, este método rompe, mecanicamente, as bicamadas lamelares,
mesmo nas porções conservadas do estrato córneo inferior. A ruptura da
barreira da pele humana requer múltiplos strippings, o que pode causar
inflamação. Mais strippings são necessários para romper esta barreira em
indivíduos de fototipos V e VI (de pigmentação escura) do que de fototipos
I e II (de pigmentação mais clara).39
A iontoforese e a eletroporação representam abordagens físicas eletricamente assistidas destinadas a aumentar a transferência de drogas/macromoléculas pelo estrato córneo.40 A iontoforese utiliza correntes baixas, provenientes de um eletrodo de localização externa e que apresenta a mesma
carga que a polaridade líquida da droga, para difundir tais moléculas pelo
estrato córneo. Enquanto a via predominante do transporte iontoforético
é anexial (folículos pilosos, glândulas sebáceas), as vias extracelulares
através do estrato córneo também são transversais.41 A distribuição iontoforética pelos interstícios do estrato córneo se dá por meio de poros
aquosos (Fig. 124.1); assim, esta técnica opera em macro (anexial) e micro
(extracelular, lacunar). Como a distribuição da droga é proporcional à
quantidade aplicada de corrente, a iontoforese oferece uma oportunidade
de programar a distribuição da droga,42 principalmente com o recente
TRANSFERÊNCIA/DISTRIBUIÇÃO TRANSDÉRMICA DE DROGAS: VANTAGENS TEÓRICAS
•
•
•
•
•
•
•
•
Maior adesão do paciente
Maior eficácia, ou seja, liberação contínua
Menor toxicidade; (a), ausência de “picos” e (b) menor dose total absorvida
Desvio do metabolismo de primeira passagem hepático
Evita a ocorrência de efeitos colaterais GI e o metabolismo da droga neste sistema
Diminui a frequência de administração
Evita injeções dolorosas
Diminui os custos do paciente, devido à redução de: (a) dose total e (b) frequência de
administração (maior eficiência)
Tabela 124.3 Transferência/Distribuição transdérmica de drogas: vantagens teóricas.
VANTAGENS TEÓRICAS DA TRANSFERÊNCIA TRANSDÉRMICA
INCLUEM MENOR TOXICIDADE E A MAIOR EFICÁCIA
Concentração sanguínea da droga
19
Pico
e vale
Nível tóxico
Dose transdérmica ideal
Nível
eficaz mínimo
Terapia em bolus
Tempo
Fig. 124.5 Vantagens teóricas da transferência transdérmica incluem menor toxicidade
e a maior eficácia. Isto se deve à redução dos “picos” e “vales” associados à terapia em
bolus.
TRANSFERÊNCIA/DISTRIBUIÇÃO TRANSDÉRMICA DE DROGAS:
PROBLEMAS COM ABORDAGENS ATUAIS
• Dependente de dispositivos ou patches
• Dependência em modelos in vitro: relevância limitada
• Limitações:
• Dose (< 10 mg/dia)
• Polaridade (1o lipofílico)
• Classe de drogas (exclusão de peptídeos)
Por este motivo, poucos exemplos bem-sucedidos: nitroglicerina, escopolamina, clonidina,
estrógeno, progestinas, testosterona, ácido nicotínico, fentanil, lidocaína, oxibutinina,
selegilina, rotigotina, metilfenidato
Tabela 124.4 Transferência/Distribuição transdérmica de drogas: problemas com as
abordagens atuais.
desenvolvimento de sistemas miniaturizados de microprocessadores e de
pads descartáveis de hidrogel.
A eletroporação (eletropermeabilização) é um método elétrico, relativamente novo, não térmico que emprega pulsos ultracurtos de altas
voltagens transmembrânicas (quase 100 V) para induzir o rearranjo estrutural e alterações na condutância das membranas, novamente levando à
formação de poros.40 Embora mais eficaz em bicamadas únicas, como
as membranas celulares, a eletroporação pode também permeabilizar o
estrato córneo humano.43 Apesar de a formação de poros, novamente,
parece ser o mecanismo subcelular, o caminho através do estrato córneo
ainda não foi estabelecido.
O ultrassom (sonoforese), extensivamente aplicado em diagnósticos
médicos e na fisioterapia, é considerado seguro, não possuindo efeitos
colaterais conhecidos a curto e longo prazo. Ao atingir o estrato córneo,
as ondas de ultrassom geram defeitos em sua estrutura,44 levando à permeabilização. Embora frequências entre 1 e 3 MHz sejam minimamente
eficazes, as frequências mais altas (entre 10 e 20 MHz) aumentam a
distribuição de drogas de forma significativa.45 Durante a sonoforese, os
marcadores densos de elétrons, como o lantânio e as dextranas conjugadas ao FITC, penetram pelo estrato córneo em direção à epiderme e à
derme em cinco minutos, sem causar dano aparente aos queratinócitos.46
Como mencionado, embora diversos métodos tenham sido implantados para aumentar a distribuição transdérmica de drogas, estes foram
minimamente eficazes (Tabela 124.4). As avaliações in vitro de eficácia
são limitadas pela ausência de resposta metabólica normal, enquanto as
respostas in vivo de reparação inevitavelmente restringem a eficácia de
qualquer um destes métodos de reforço. Assim, uma alternativa, uma
abordagem de base metabólica, visa aumentar a eficácia dos potenciadores
padrão atuais, pela inibição da resposta de reparação (metabólica) in vivo34
(Fig. 124.7). Além disso, esta abordagem metabólica pode ser usada em
associação a métodos físicos (veja anteriormente) para aumentar ainda
mais sua eficácia.35
O conceito de uma abordagem bioquímica para aumentar a transferência transdérmica de drogas é oriundo de estudos farmacológicos que
visam inibir as sequências metabólicas fundamentais para restaurar e
manter a função da barreira, ou seja, a síntese epidérmica de lipídeos
(Fig. 124.3), a secreção de corpos lamelares, o processamento extracelular
(Fig. 124.4) e a manutenção das bicamadas lamelares (Fig. 124.8). Todos
estes métodos alteram a relação molar crítica dos três principais lipídeos
do estrato córneo ou induzem descontinuidades no sistema de bicamadas
lamelares. Estudos farmacológicos de ‘knock-out’ apoiam o conceito de
que a interferência com a biossíntese de qualquer um dos três lipídeos
principais do estrato córneo pode aumentar, temporariamente, a perda
transdérmica de água, com implicações óbvias na distribuição de drogas
por esta via. Além dos inibidores da síntese de lipídeos (Fig. 124.8), os
agentes que interferem com a montagem, a secreção ou o processamento
extracelular dos corpos lamelares retardam a recuperação da barreira após
a ocorrência de perturbações agudas e, em alguns casos, criam defeitos
na pele intacta. Exemplos incluem: (1) a brefeldina A, que bloqueia a
montagem dos corpos lamelares por desorganizar as estruturas de Golgi
pré-formadas; (2) a monensina e a cloroquina, que inibem a translocação
Fig. 124.6 Os agentes lipofílicos (p. ex., o n-butanol) penetram o estrato córneo (EC)
através dos espaços intercelulares. Note a grande expansão volumétrica dos domínios
extracelulares nesta fotomicrografia eletrônica, representando o suposto reservatório do
EC. Método: precipitação do n-butanol in situ com vapores de ósmio.
AS INTERVENÇÕES METABÓLICAS PODEM RETARDAR A RECUPERAÇÃO DA BARREIRA
100
Recuperação (%)
Abordagens Metabólicas para Aumentar a
Distribuição/Transferência Transdérmica de
Drogas
124
Além disso, o marcador trafega, novamente, pelas lacunas, que se tornam
dilatadas e transitoriamente contínuas; seguidos por um colapso na via
de poros (no percurso de poros) com a interrupção da energia aplicada8,45
(Fig. 124.1).
Uma técnica recentemente desenvolvida utiliza pulsos de laser para
gerar ondas fotomecânicas (estresse) que interagem, diretamente, com o
estrato córneo de formas diferentes da do ultrassom. Estas ondas são geradas pela ablação de um material alvo (o poliestireno) que recobre a solução
contendo a droga a ser transferida. O alvo primeiro absorve a radiação
do laser e, então, a solução atua como um meio de junção das ondas de
estresse, para sua propagação pelo estrato córneo. Como na sonoforese e
na iontoforese, acredita-se que a via de permeação é extracelular, embora
estudos morfológicos ainda não tenham sido realizados. Em modelos
murinos, tanto a dextrana quanto as partículas de látex foram distribuídas
pelo estrato córneo por uma única onda fotomecânica, gerada pelo uso
de um laser Q-switched de rubi. Como na sonoforese e na iontoforese,
as ondas únicas de compressão fotomecânica modulam a permeabilidade do estrato córneo humano de forma somente transitória; e a função
da barreira é recuperada quase que imediatamente. Recentemente, este
método foi usado na distribuição de pequenas moléculas (p. ex., de ácido
5-aminolevulênico) na pele humana, sem desconforto ou efeitos adversos
sobre a estrutura cutânea ou a viabilidade.46
Os solventes, como o etanol, o metanol, o clorofórmio e a acetona,
assim como os detergentes, podem extrair os lipídeos da barreira e
permeabilizar o estrato córneo. As alterações morfológicas no estrato
córneo humano, após a exposição aos solventes,17 incluem a separação
de fase e a ruptura de bicamadas lamelares, além da criação de defeitos
nas membranas dos corneócitos (com detergentes). Além disso, os surfactantes, como o dodecil (lauril) sulfato de sódio, e os veículos (p. ex.,
o propilenoglicol), extraem lipídeos e expandem consideravelmente os
domínios lacunares pré-existentes. Ademais, os potenciadores da penetração baseados em solventes, como o azone, os sulfóxidos, a ureia e os
ácidos graxos livres, não apenas extraem os lipídeos extracelulares, mas
também alteram a organização lipídica do estrato córneo (comportamento de fase), aumentando a distribuição transdérmica e expandindo os
domínios intercelulares5 (Fig. 124.6).
Por fim, os lipossomos representam, ainda, outro meio “químico”,
frequentemente empregado, para aumentar a distribuição de drogas. Os
lipossomos, porém, parecem aumentar a transferência transdérmica apenas pela via apendicial,47,48 ou seja, ainda não existem evidências convincentes de que penetram o estrato córneo intacto.49,50
Maior
“janela”
50
Normal
Retardada
0
Tempo
Fig. 124.7 Após as perturbações iniciais na barreira, as intervenções metabólicas
podem retardar a recuperação desta estrutura. Isto cria um maior potencial, ou seja, uma
“janela”, para a transferência transdérmica da droga.
apical e a secreção de corpos lamelares; (3) a exposição a altos níveis de
Ca2+/K+, que inibe a secreção dos corpos lamelares; (4) os inibidores da
β-glucocerebrosidase, da esfingomielinase ácida e das sFPLA2, necessárias
ao processamento extracelular normal; e (5) os tampões de pH neutro, que
impedem a recuperação da barreira após a ocorrência de perturbações agudas provavelmente por inativar as enzimas do processamento extracelular,
que são dependentes do pH.
Outra categoria de promotores bioquímicos utiliza abordagens que alteram a organização supramolecular das bicamadas lamelares pré-formadas.
Estas incluem: (1) análogos sintéticos do colesterol, ceramidas e ácidos
graxos livres, como o ácido trans-vacênico e o epicolesterol, que induzem
anormalidades na organização da membrana lamelar; (2) precursores
complexos de colesterol, ceramidas e ácidos graxos livres, como os ésteres
de esterol, que não são eficientemente metabolizados a seus respectivos
1917
19
POSSÍVEIS INTERVENÇÕES TERAPÊUTICAS PARA AUMENTAR
A TRANSFERÊNCIA TRANSDÉRMICA DE DROGAS
TERAPIA CLÍNICA
Camada
cornificada
A MAIORIA DAS INTERVENÇÕES METABÓLICAS CRIA SEPARAÇÕES DE FASES
5. Introdução de precursores
lipídicos não metabólicos
6. Introdução de quantidades
excessivas de precursores
lipídicos
7. Degradação enzimática de
ceramidas e acilceramidas
8. Substituição dos análogos
lipídeos “estranhos”
Separação
de fase
Espaços intercelulares do EC;
pré-tratamento
Espaços intercelulares do EC;
pós-tratamento
Fig. 124.9 A maioria das intervenções metabólicas cria separações de fases. A formação
de domínios não lamelares aumenta as possíveis vias de distribuição transdérmica de
drogas. EC, estrato córneo.
3. Bloqueio da ativação de
enzimas conversoras de
precursores lipídicos em
lipídeos fundamentais
4. Bloqueio da hidrólise de
precursores lipídicos em
lipídeos fundamentais
Camada de interface
granular cornificada
2. Bloqueio da secreção do
conteúdo dos corpos
lamelares
Camada granular
- Colesterol
- Glucosilceramida
- Fosfolipídeos
Camadas basal/
espinhosa/granular
HO
H3C
C
O
1. Bloqueio da síntese de
precursores da barreira
lipídica (p. ex., inibidores
tópicos da HMGCoA redutase
[lovastatina], da ACC
ou da SPT)
O
- Moléculas precursoras
Fig. 124.8 Possíveis intervenções terapêuticas para aumentar a absorção transdérmica
de drogas. ACC, acetil CoA carboxilase; SPT, serina palmitol transferase.
1918
produtos no estrato córneo, o que leva à separação de fase não lamelar; (3)
concentrações suprafisiológicas de lipídeos fisiológicos, como o sulfato de
colesterol, que também pode induzir a separação de fase nas bicamadas
membrânicas pré-formadas; e (4) enzimas hidrolíticas, como a ceramidase
ácida, que degrada uma ou mais das três espécies fundamentais do estrato
córneo. Por fim, é importante notar que qualquer componente único ou
mistura de dois componentes dos três lipídeos fundamentais, ou qualquer
combinação destas três moléculas, incluindo um excesso maior do que o
triplo de um deles, retarda a reparação da barreira após a ocorrência de
perturbações agudas.
Juntas, essas estratégias induzem a formação de domínios lamelares
e não lamelares separados no interior dos interstícios do estrato córneo
(Fig. 124.9). Na maior parte dos casos, a base para tal separação de domínios está relacionada a alterações na relação molar crítica, ou seja, com a
diminuição da concentração, deleção ou excesso de qualquer um dos três
lipídeos fundamentais, uma parcela da espécie em excesso não mais pode
permanecer em uma fase lamelar bem organizada. Uma redução de 50%
na concentração de colesterol, por exemplo, leva a um excesso de ceramidas e ácidos graxos livres; com uma parte deste excesso formando uma
fase não lamelar. O resultado da separação de fase é a maior permeabilidade do interstício do estrato córneo, devida não apenas à diminuição de um
lipídeo hidrofóbico fundamental, mas também à criação de outras vias de
penetração, distintas da rota lamelar membrânica primária (Fig. 124.9).
Em teoria, então, as estratégias que interferem na síntese, montagem,
na secreção, na ativação, no processamento ou na montagem/desmontagem das membranas extracelulares lamelares podem aumentar a transferência da droga, por interferir na permeabilidade da barreira de homeostase. Estas abordagens bioquímicas/metabólicas podem também ser
vistas de forma vetorial, ou seja, como operantes nas diferentes camadas
da epiderme (Fig. 124.8). A maior síntese lipídica, por exemplo, ocorre na
camada basal, enquanto a formação de corpos lamelares e sua acidificação
e secreção ocorrem nas camadas de células nucleadas suprabasais. Por
fim, o processamento extracelular e a montagem da membrana ocorrem
ainda mais distalmente, ou seja, no interior dos interstícios do estrato
córneo. Enfim as estratégias podem ser implantadas de forma que sejam
dirigidas não apenas a mecanismos bioquímicos específicos, mas também
que se beneficiem da localização e da importância relativa das etapas que
levam à geração e manutenção das lamelas extracelulares funcionais dentro do estrato córneo.
PRINCÍPIOS DA DISTRIBUIÇÃO PERCUTÂNEA
DE DROGAS
Thomas J Franz
Parâmetros que Controlam a Absorção
A distribuição percutânea de drogas é um processo passivo governado pela
lei de Fick, ou seja, a taxa de absorção ou fluxo (J) de qualquer substância por
uma barreira é proporcional a seu gradiente de concentração através dela.
Nas drogas de aplicação tópica, a diferença de concentração é simplesmente
a concentração de droga no veículo, Cv, e a constante de proporcionalidade
que relaciona o fluxo à concentração é o coeficiente de permeabilidade, Kp
(equação 1). O Kp é composto por fatores que relacionam a droga e a barreira, bem como a interação entre estas. Estes fatores são Km, o coeficiente de
partição; D, o coeficiente de difusão; e L, o comprimento da via de difusão
(equação 2). Assim, quatro fatores controlam a cinética da absorção percutânea de drogas (equação 2); porém, é de grande importância prática o fato
de que dois destes quatro fatores (Cv e Km) são altamente dependentes de
um fator adicional, o veículo.51
J = KpCv
J=
冢
(1)
冣
DKm
Cv
L
(2)
Papel do Veículo
O veículo é a ligação entre a potência da droga e sua eficácia terapêutica, já
que boa parte da pesquisa farmacêutica mostrou que a composição do veículo pode influenciar profundamente a taxa e a extensão da absorção (bio-
124
ABSORÇÃO DO VALERATO DE BETAMETASONA
PELA PELE HUMANA, IN VITRO
14
Espuma
Loção
Valerato de betametasona
12
Fluxo (ng/cm2/h)
10
8
6
4
2
0
0
Concentração do Fármaco
A força motriz para a absorção percutânea é a concentração de droga
solúvel no veículo. Muitos dos produtos tópicos mais antigos eram comercializados com a expectativa de que concentrações mais elevadas seriam
mais potentes. Embora este fenômeno ocorra em alguns produtos, como
os géis e cremes de tretinoína (0,01%–0,1%), nos quais a droga é completamente solubilizada em todas as concentrações, não é observado em
outros. Formulações de hidrocortisona em creme, nas concentrações de
1% e 2,5%, demonstraram a mesma potência que os cremes de triancinolona acetonida a 0,025%, 0,1% e 0,5%.52 Um dos maiores avanços na formulação de glicocorticoides, como foi demonstrado pela primeira vez com
a fluocinonida, veio da descoberta de que a adição de propilenoglicol ao
veículo poderia solubilizar completamente a droga. Isto levou ao desenvolvimento de produtos à base de glicocorticoides de maior potência, como
10
15
20
25
Tempo (horas)
Classe de potência
1
1
2
2
3
5
Propionato de clobetasol
•
•
•
•
•
•
Temovate pomada a 0,05%
Temovate creme a 0,05%
Temovate  gel a 0,05%
Temovate E creme a 0,05%
Olux espuma a 0,05%
Temovate Scalp Application 0,05%
40
250
10% Lidocaína em DMSO
1% Lidocaína em DMSO
2,5% Lidocaína em EMLA
1
1
1
1
1
2
200
Fluxo (mg/cm2/h)
Diprolene pomada a 0,05%
Diprolene gel a 0,05%
Diprolene creme AF a 0,05%
Diprosone pomada a 0,05%
Diprosone creme a 0,05%
Diprosone loção a 0,05%
35
ABSORÇÃO DA LIDOCAÍNA PELA PELE HUMANA, IN VITRO
Dipropionato de betametasona
•
•
•
•
•
•
30
Fig. 124.10 Absorção do valerato de betametasona pela pele humana, in vitro. Os dois
mesmos produtos (espuma e loção) também foram avaliados clinicamente. Um aumento
de seis vezes na absorção do produto em forma de espuma, comparado à loção (como
aqui mostrado) elevou em 50% a eficácia do tratamento da psoríase do couro cabeludo.
Reproduzido de Franz TJ, et al. Betamethasone valerate foam 0.12%: a novel vehicle with
enhanced delivery and efficacy. Int J Dermatol. 1999;38:628-32.
EFEITO DO VEÍCULO SOBRE A POTÊNCIA
Glicocorticoide*
5
disponibilidade). A potência inata é expressa apenas quando uma droga
alcança seu sítio de ação na pele em uma dose eficaz. Como ilustrado na
escala de classificação da potência dos glicocorticoides,52 a mesma droga
apresenta diferentes classes de potência quando formulada em diferentes
veículos (Tabela 124.5). Era evidente que as pomadas eram mais potentes
do que os cremes. Embora isto fosse verdadeiro para os primeiros produtos à base de glicocorticoides, tal fenômeno não mais é de aplicação geral.
O maior entendimento sobre a ciência das formulações tópicas permitiu
que os cremes, os géis e as soluções fossem especificamente formulados
com a mesma potência das pomadas (Tabela 124.5). O profundo efeito
que a cuidadosa concepção dos veículos pode exercer sobre o aumento da
distribuição de drogas e, subsequentemente, em sua eficácia, é claramente observado com o mais recente modelo de veiculo, a espuma de baixo
resíduo (Fig. 124.10).54
No delineamento racional dos veículos dermatológicos que maximizam a biodisponibilidade, dois fatores são de importância crítica: (1) a
solubilização da droga no veículo (Cv); e (2) o maximizando o movimento
(particionamento) máximo da droga do veículo para o estrato córneo
(Km). O coeficiente de partição descreve a habilidade da droga de escapar
do veículo e mover-se em direção à camada mais externa do estrato córneo. É definido como a solubilidade de equilíbrio do fármaco no estrato
córneo em relação a sua solubilidade no veículo (Km = Csc/Cv).
150
100
50
Fluocinonida
•
•
•
•
•
Lidex pomada a 0,05%
Lidex  creme a 0,05%
Lidex  gel a 0,05%
Lidex  solução a 0,05%
Lidex  E creme a 0,05%
2
2
2
2
3
Acetonido de triancinolona
•
•
•
•
Aristocort A pomada a 0,1%
Kenalog creme a 0,1%
Kenalog  loção a 0,1%
Aristocort creme a 0,1%
3
4
5
6
Tabela 124.5 Efeito do veículo sobre a potência52,53. *Denominação genérica no
cabeçalho e, a seguir, os nomes comerciais da droga.
0
0
2
4
6
8
10
Tempo (horas)
12
14
16
18
Fig. 124.11 Absorção da lidocaína pela pele humana, in vitro. A incorporação de
DMSO como cosolvente, juntamente com o etanol, aumentou a solubilidade (Cv) e
o particionamento (Km) da droga. Em uma concentração de 10% do fármaco, o fluxo
máximo é 10 vezes maior do que o alcançado em uma formulação em emulsão
(mistura eutética de lidocaína 2,5% e prilocaína 2,5% [EMLA]). Na concentração do
fármaco de 1% em DMSO, o fluxo máximo é duas vezes maior do que o de 2,5% droga
em EMLA. Reproduzido de Mallory SB, et al. Topical lidocaine for anesthesia in patients
undergoing pulsed dye laser treatment for vascular malformations. Pediatr Dermatol.
1993;10:370-5.
1919
19
demonstrado em ensaios vasoconstritores. Novos produtos estão sendo
testados durante o processo de desenvolvimento para garantir que a maior
concentração de droga resulte em uma biodisponibilidade aumentada.
TERAPIA CLÍNICA
Coeficiente de Partição
As medicações de aplicação tópica são, de modo geral, pouco absorvidas,
já que apenas uma pequena parte delas se difunde pelo estrato córneo.
A maior parte permanece na superfície da pele, sujeita a ser perdida
em decorrência à perda por meio meio de múltiplos fatores (esfoliação,
sudorese, lavagem, fricção, adsorção pela roupa e degradação química ou
fotoquímica). Mesmo 10 a 12 horas após a aplicação, um fármaco que não
tenha sido perdido pela esfoliação ou fricção permanece, de forma ampla,
na superfície da pele, podendo ser facilmente removido pela simples
lavagem com água e sabão.55,56 Um dos diversos efeitos positivos sobre a
transferência de medicamento obtida com a oclusão com polietileno ou
o uso de patches transdérmicos é a proteção contra a perda causada por
fatores externos.
Diversos fatores físicos e químicos podem beneficiar o particionamento. A hidratação da pele por meio da oclusão, que ocorre normalmente nos sítios intertriginosos, expande o volume disponível de drogas
para o interior do estrato córneo e pode aumentar a absorção em até
cinco a 10 vezes. Os excipientes comuns, como o etanol e o propilenoglicol, também podem alterar a estrutura da barreira, aumentando
o particionamento. Além disso, estas moléculas apresentam boas propriedades como solventes e, portanto, afetam positivamente tanto o Cv
quanto o Km. O uso de altas concentrações de propilenoglicol para maximizar a biodisponibilidade tornou-se muito difundido entre os produtos
à base de glicocorticoides de potência alta ou super, mas a um preço.
Os eventos adversos, como queimação e ardência, são comuns após a
aplicação sobre a pele fissurada ou erosada, podendo ocorrer dermatite
de contato.
Muitos outros compostos foram identificados como promotores. O
dimetilsulfóxido (DMSO), o promotor arquetípico, exemplifica os efeitos
que podem ser alcançados (Fig. 124.11). Como com o etanol e o propilenoglicol, tanto o Cv quanto o Km são influenciados. Este é um excelente
solvente e, assim, concentrações mais elevadas da medicação podem ser
alcançadas em comparação aos outros solventes; porém, isto também
expande a barreira, para permitir a maior captação da droga e, possivelmente, aumentar a taxa de difusão (D) através da barreira. A expansão do
estrato córneo pelo DMSO, pela água e por outros solventes, para aumentar a captação de droga é frequentemente denominada estabelecimento de
um “reservatório” cutâneo (Fig. 124.6).
Variação Regional
Os sítios corpóreos não são igualmente permeáveis.57 Variações na espessura do estrato córneo, número de glândulas sebáceas e o estado de hidratação podem afetar a absorção. Os dados atuais e a experiência clínica
sugerem que, grosso modo, a permeabilidade regional pode ser classificada
da seguinte forma: unha << palmas das mãos/plantas dos pés < tronco/
membros < face/couro cabeludo << escroto.
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50. Korting HC, Stolz W, Schmid MH, Maierhofer G.
Interaction of liposomes with human epidermis
reconstructed in vitro. Br J Dermatol. 1995;132:571–9.
51. Franz TJ. Kinetics of cutaneous drug penetration. Int J
Dermatol. 1983;22:499–505.
1921
SEÇÃO 22 CIRURGIA COSMÉTICA
152
Richard G Glogau
Com o avançar dos anos, a aparência envelhecida torna-se uma queixa
frequente. Existe uma discordância cognitiva quando se olha no espelho,
um sentimento de infelicidade com a própria aparência que pode ser o
reflexo de:
● pressões competitivas no trabalho
● divórcio e volta ao namoro
● intensa propaganda na mídia
● maior disponibilidade de serviços cosméticos
● rendimento excedente maior
● menor estigma social envolvendo procedimentos estéticos de rejuvenescimento
● explosão de tecnologias médicas e cirúrgicas.
No livro de Nancy Etcoff, Survival of the Prettiest: The Science of Beauty,
a autora expressa que as pessoas tendem a responder positivamente a
pessoas com boa aparência, sem expectativa de recompensa, e, além disso,
pessoas de boa aparência tendem a escapar impunes de tudo, desde furto
em lojas até trapacear em exames.1 É a tese de Etcoff, que existem respostas ‘conectadas’ nos seres humanos que fazem com que eles respondam
de forma previsível à beleza na face e na forma física humana. Quais são
as características da beleza na face humana?
AS DIFERENÇAS QUANTO AO GÊNERO
Ainda que existam exceções a toda regra, a face feminina idealizada tende
a exibir inúmeras características, que persistem de cultura para cultura e
através das idades. Em contraste, a face masculina atraente tende a ter
vários grupos de características diferentes. Esses traços faciais foram resumidos na Tabela 152.1.
À medida que a face humana envelhece, é possível perceber as mudanças em todos os compartimentos anatômicos da face, começando externamente com a pele, continuando pela parte interna até a gordura subcutânea, a musculatura subjacente, e finalmente até as estruturas ósseas.
Todas contribuem para uma aparência envelhecida de uma maneira ou de
outra. Utilizando uma abordagem sistemática, uma análise do envelhecimento da face pode ser feita de forma a ajudar na seleção racional das
terapêuticas, assim como esclarecer os pontos que necessitam ser comunicados aos pacientes que estão buscando um aperfeiçoamento estético.
DIFERENÇAS LIGADAS AO GÊNERO NAS CARACTERÍSTICAS DE FACES HUMANAS ATRAENTES
Traços faciais femininos idealizados
Traços faciais masculinos idealizados
Testa larga e lisa, com nariz pequeno
Sobrancelha ressaltada, horizontal, com
arco mínimo
Sobrancelhas arqueadas
Olhos fixos mais profundos, com um olhar
fechado
Olhos mais afastados, criando um olhar
maior
Nariz um pouco mais largo
Ossos das bochechas proeminentes
Uma boca maior
Formato de coração mais estreito da
porção inferior da face, com uma relação
menor da face inferior-superior
Face inferior quadrada com uma relação
igual da face inferior-superior
Lábios cheios
Barba ou uma textura mais áspera da pele
da face inferior
Tabela 152.1 Diferenças ligadas ao gênero nas características de faces humanas
atraentes. Essas características persistem interculturalmente.
FUNDAMENTOS ANATÔMICOS PARA A
APARÊNCIA ENVELHECIDA
Muito frequentemente, os pacientes deparam-se com médicos que desenvolvem preferência por uma determinada técnica e a empregam indiscriminadamente em todos os pacientes. Uma falha na indicação de uma
determinada técnica terapêutica para a base anatômica implícita ao problema cosmético gera um resultado no máximo medíocre e, na pior situação, desastroso. Sabendo da relação risco–benefício para um dado procedimento, e sendo essa informação comunicada ao paciente, o médico
poderá completar a consulta cosmética com sucesso.
Entre os profissionais médicos, ainda há uma grande confusão, o que,
frequentemente, faz com que pacientes com um determinado defeito anatômico sejam indicados para o procedimento terapêutico errado. Exemplos
incluem:
● pacientes com fotoenvelhecimento severo, crônico recebendo
ritidectomias em vez de resurfacing
● pacientes com acúmulo de gordura submandibular e hipertrofia das
bandas do platisma sofrendo lipoaspiração sem plicatura do sistema
musculoaponeurótico superficial (SMAS) e ressecção da pele
● pacientes com lipoatrofia do envelhecimento sendo submetidos ao
resurfacing a laser e à ritidectomia, sem abordagem da perda de volume
subcutâneo, produzindo uma aparência esqueletonizada
● pacientes com sulcos glabelares profundos sendo tratados com
preenchedores injetáveis, mas sem toxina botulínica para paralisar os
músculos intrínsecos que estão produzindo a ruga.
Em alguns casos, com a evolução dos conhecimentos médicos, terapias que
já foram padrão não são mais utilizadas. Por exemplo, no passado, na blefaroplastia da pálpebra inferior era incluída rotineiramente a remoção de
gordura infraorbitária. Hoje em dia, a gordura é mais comumente reposicionada medialmente para preencher o sulco lacrimal, e não é de forma rotineira removida, especialmente em pacientes jovens. Considerados um a
um, cada compartimento anatômico presta-se à alguma terapia, individual
ou combinada com outras, para proporcionar o efeito estético desejado.
CIRURGIA COSMÉTICA Avaliação Sistemática da Face Envelhecida
Avaliação Sistemática da
Face Envelhecida
152
FOTOENVELHECIMENTO
A exposição cumulativa ao sol continua sendo o principal fator no envelhecimento da pele, sendo responsável por grande parte das alterações
estéticas indesejáveis. Sinais clínicos do envelhecimento cutâneo incluem:
rítides, lentigos, queratoses, telangiectasias, perda da transparência e elasticidade e coloração amarelada.2,3
Uma classificação sistemática simples dos tipos de paciente com fotoenvelhecimento (tipos I a IV) foi desenvolvida pelo autor (Tabela 152.2 e
Fig. 152.1).4 Generalizações descritas na Tabela 152.2, e explicadas a
seguir, aplicam-se a diferentes idades e a diferentes graus de pigmentação
cutânea, parcialmente dependentes do grau de exposição ao sol. Pacientes
mais jovens, usualmente na 3a ou 4a décadas, possuem somente os sinais
mais iniciais de fotoenvelhecimento, primariamente uma alteração na
homogeneidade da cor. No geral, esses indivíduos não possuem nenhuma
rítide, mesmo quando a face é animada com a fala ou expressões, e são
categorizados como tipo I, ‘sem rugas’.
À medida que o paciente envelhece, o dano cumulativo do UV às fibras
elásticas dérmicas torna-se mais marcado, e a capacidade inerente de
‘retorno à posição normal’ da pele torna-se deficiente. As rugas começam
a aparecer, primeiro somente quando a face está em movimento, como
linhas paralelas ao sulco nasolabial, nos cantos da boca, nas áreas orbiculares e sobre o arco zigomático e eminências malares. Esses pacientes
estão comumente entre seus 30 e 40 anos, possuindo uma aparência sem
rugas quando a face está em repouso. Porém, assim que começam a falar,
as linhas aparecem. Eles são classificados como tipo II, ‘rugas em movi-
2295
22
CIRURGIA COSMÉTICA
A
B
C
D
À medida que o processo de fotoenvelhecimento avança, o dano às
fibras elásticas torna-se mais severo. Eventualmente, as rugas produzidas
pelo movimento dinâmico da face persistem, mesmo quando a face está
em repouso. Geralmente, por volta da 6a década ou mais de vida, existem
linhas paralelas visíveis nas laterais dos olhos (‘pés de galinha’), nos cantos da boca e irrradiadas das pálpebras inferiores até as regiões malares,
assim como transversalmente ao lábio superior e lábio inferior. Esses
pacientes possuem uma aparência marcada, sendo classificados como tipo
III, ‘rugas no repouso’. O efeito repetitivo da expressão na musculatura
subjacente está, agora, permanentemente vincado na pele. As linhas são
prontamente visíveis, mesmo sem contração ativa da musculatura.
Com a progressão do fotoenvelhecimento, as rugas gradualmente
espalham-se para cobrir a maioria da pele da face, enquanto a derme
torna-se totalmente preenchida com acúmulos de substâncias pobremente coloridas, dando um aspecto espesso e áspero à pele. Usualmente, isso
acontece na 7a década de vida ou mais cedo em indivíduos severamente
afetados. Muitos desses pacientes já tiveram um ou mais cânceres de pele.
Eles realmente não possuem nenhuma parte da pele da face sem linhas, e
são classificados como tipo IV, ‘somente rugas’.
SISTEMA PIGMENTAR
Fig. 152.1 A escala de rugas de Glogau. A Tipo I (‘sem rugas’): a cor da pele é
uniforme. Há uma ausência de linhas mesmo nos cantos dos olhos e boca. B Tipo II
(‘rugas em movimento’): quando a face está em repouso, o paciente parece
semelhante ao tipo I. Mas quando a face é animada por expressão, aparecem várias
linhas paralelas, primeiro nos cantos da boca, depois paralelas aos sulcos nasolabiais,
depois nos cantos dos olhos, e finalmente sobre a região malar. C Tipo III (‘rugas no
repouso’): esse paciente claramente mostra linhas paralelas observadas com
animação no tipo II, a não ser pelo fato que elas estão presentes com a face
completamente em repouso. D Tipo IV (‘somente rugas’): a pele perioral, em
particular, é própria para demonstrar a total substituição da pele normal por rítides
pequenas, romboides e geométricas, claramente encontradas nesses pacientes. A
totalidade da face apresenta rítides semelhantes na inspeção de perto.
CLASSIFICAÇÃO DE FOTOENVELHECIMENTO DE GLOGAU – ESCALA DE RUGAS
Tipo I – ‘sem rugas’
• Fotoenvelhecimento inicial
– Alterações pigmentares leves
– Ausência de queratoses
– Rugas mínimas
• Idade do paciente (anos) – 20’ ou 30’
• Pouca ou nenhuma maquiagem
Tipo II – ‘rugas em movimento’
• Fotoenvelhecimento inicial a moderado
– Lentigos senis visíveis iniciais
– Queratoses palpáveis, mas não visíveis
– Linhas paralelas ao sorriso começando a aparecer
• Idade do paciente (anos) – final dos 30’ ou 40’
• Frequentemente utilizam alguma base
Tipo III – ‘rugas no repouso’
• Fotoenvelhecimento avançado
– Discromia óbvia, telangiectasia
– Queratoses visíveis
– Rugas mesmo quando não estão movimentando os músculos faciais
• Idade do paciente (anos) – 50’ ou mais
• Utilizam bases pesadas
Tipo IV – ‘somente rugas’
• Fotoenvelhecimento severo
– Cor da pele amarelo-acinzentada
– Malignidades cutâneas prévias
– Totalmente enrugada, sem pele normal
• Idade do paciente (anos) – 60’ aos 70’
• Não podem utilizar maquiagem – ‘aglutina e racha’
Tabela 152.2 Classificação de fotoenvelhecimento de Glogau – escala de rugas.
2296
mento’. Eles demonstram a influência que a musculatura subjacente
exerce sobre a pele, uma consideração crítica quando se indica a toxina
botulínica (Cap. 159).
Os pacientes também devem ser classificados de acordo com sua
Reatividade do Fototipo de Pele de Fitzpatrick.5 Esse esquema de classificação (Tabela 134.3) é baseado na resposta da pele em produzir eritema
com luz UV. Pacientes diferem com relação à reatividade à luz do sol, e o
tipo de pele serve como um indicador muito bom do potencial de desenvolver discromias seguidas a injúrias à epiderme/derme papilar. A escala
também reflete a probabilidade de desenvolver hiperpigmentação pós-inflamatória durante o período pós-operatório e o potencial de leucodermia
permanente resultante da destruição dos melanócitos.
Como parte da avaliação de cada paciente, o grau de fotodano presente
e a resposta pigmentar ao UV podem ser avaliados e depois expressos de
uma forma abreviada. Um paciente que é Fitzpatrick III, Glogau III é um
candidato ao resurfacing muito diferente de uma pessoa com Fitzpatrick I,
Glogau II. A relação risco–benefício é totalmente diferente nesses dois
pacientes, e a presença das linhas e rugas isoladas não é uma indicação
necessariamente suficiente para o resurfacing.
Como regra geral, pacientes com pele I–III de Fitzpatrick irão tolerar o
resurfacing sem risco significativo de alteração da cor. Ainda que o resurfacing possa ser realizado em peles tipo IV–VI de Fitzpatrick, o risco de
alterações pigmentares é certamente alto o suficiente para que o paciente
deva ser prevenido de que existe a possibilidade de alteração da cor da pele
tratada.
A PERDA DE GORDURA SUBCUTÂNEA
Um grande componente de desarmonia estética na face envelhecida é a
perda ou redistribuição da gordura subcutânea. Enquanto em algumas
áreas (p. ex., na região submentoniana), a gordura subcutânea indesejada
pode ser removida por lipoaspiração, existe uma avaliação moderna de
que a remoção de gordura deva ser feita com precaução por causa do achatamento ou encovamento dos contornos que possa vir a ocorrer. O envelhecimento produz uma profunda perda de gordura subcutânea na testa,
na fossa temporal, na área pré-malar, no queixo e na área perioral (Fig.
152.2). A face envelhecida possui uma característica achatada do osso
zigomático, uma aparência afundada dos lábios, as bolsas de gordura na
parte inferior dos olhos tornam-se protuberantes, e, no geral, há uma
perda do preenchimento e do aspecto arredondado da juventude. Isso foi
reconhecido por cirurgiões plásticos experientes, os quais estão mudando
da remoção excessiva de gordura para o reposicionamento ou preenchimento de gordura. O Dr Steven Hoefflin escreveu que, “no envelhecimento da face, não é a firmeza do SMAS (aponeurose do platisma) ou da pele
que faz a diferença, mas a quantidade e posição da gordura subcutânea”.6
Como exemplo, a remoção rotineira da gordura infraorbitária como
parte da blefaroplastia, a qual frequentemente acentuava os sulcos profundos entre a pálpebra inferior e a bochecha, tornou-se ultrapassada. Agora,
os cirurgiões preferem utilizar a liberação do arcus marginalis e mobilizar
a gordura medialmente e anteriormente para preencher o sulco, devolvendo uma aparência mais jovem às pálpebras inferiores por meio da restauração da convexidade de pálpebra inferior. Da mesma forma, o reposicionamento da gordura pré-malar tornou-se uma parte importante na rotina
do facelifting, revertendo a aparência envelhecida que aparece pelo achatamento dos contornos do osso zigomático.
ALTERAÇÕES NA MUSCULATURA FACIAL
Fig. 152.2 Alterações da gordura e cartilagem na face envelhecida. Aqui, observa-se
a destruição do tempo expressa pela perda de quase toda a gordura subcutânea,
especialmente das sobrancelhas, têmporas, bochechas, queixo e área perioral. Existe
um aumento nítido das estruturas cartilaginosas do nariz conduzindo à queda da
ponta, e também uma perda óssea (por reabsorção óssea) originando uma aparência
de queixo de ‘bruxa’. Flacidez geral de todo o sistema musculoaponeurótico
superficial (SMAS) gera uma completa impressão de queda, de pele solta. De Tan SR,
Glogau RG. Filler Esthetics. In: Carruthers J, Carruthers A (eds): Soft Tissue
Augmentation. Philadelphia: Elsevier Saunders, 2005, p. 15.
O reconhecimento mais moderno da importância do volume subcutâneo da face vem do trabalho de cirurgiões como Fournier, Coleman, Amar
e outros, que desenvolveram técnicas de transferência de gordura e restauração dos contornos de volume da face envelhecida. Microlipoinjeções
com pequenos e grandes volumes, colocadas no subcutâneo e entre os
Possivelmente, nada ressaltou mais o impacto da musculatura facial no
envelhecimento da face como a introdução da toxina botulínica para a
denervação química seletiva dos músculos da face. A paralisia ou enfraquecimento parcial do complexo glabelar corrugador/prócero, do músculo
frontal e da região lateral do músculo orbicular revolucionou o manejo do
terço superior da face envelhecida.
Linhas glabelares profundas, as quais, no passado, podiam somente
melhorar brevemente com os preenchedores injetáveis, agora desaparecem com a utilização de toxina botulínica no complexo corrugador/prócero (Fig. 152.4). Os pés de galinha, que rotineiramente reapareciam após o
resurfacing profundo, agora desaparecem em poucos dias. Mesmo as preocupantes linhas horizontais e as rugas da pálpebra inferior, que persistiam
após a blefaroplastia e/ou resurfacing, podem, agora, ser tratadas com
toxina botulínica. A toxina é segura e temporária e, atualmente, tornou-se
uma terapia padrão em cirurgia cosmética.8
A posição das sobrancelhas causa um impacto psicossocial e requer um
exame minucioso da sua posição (Tabela 152.3). A posição das sobrancelhas está intimamente associada aos estados emocionais, e as porções
média e lateral para essa consideração funcionam independentemente. Os
cirurgiões devem estar conscientes do grande impacto que o formato e a
posição das sobrancelhas podem exercer na aparência e até nos relacionamentos pessoais, como descrito pelo Dr Etcoff. Portanto, as pessoas têm
tendência a tratá-lo(a) melhor se você não tiver a expressão glabelar de
152
Avaliação Sistemática da Face Envelhecida
músculos, têm sido usadas com muito sucesso para devolver a forma à
face envelhecida. Enquanto algumas dificuldades permanecem na previsibilidade e longevidade das transferências de gordura, os efeitos estéticos
são frequentemente impressionantes pela resultante aparência natural.
A restauração dos volumes perdidos explica o apelo aos preenchedores
injetáveis, como o colágeno, o gel de ácido hialurônico, o ácido poliláctico
e microgotas de silicone (Cap. 158).7 No campo da medicina estética,
hoje, o aumento dos lábios por meio de substâncias injetáveis continua a
ser um dos procedimentos cosméticos mais frequentemente requeridos. O
mercado está literalmente inundado com novos agentes injetáveis e
implantes aloplásticos.
A análise da face envelhecida deve incluir uma avaliação da qualidade
e posição da gordura subcutânea. Os lábios são finos? Eles perderam o seu
formato? As bochechas estão achatadas? Houve uma destruição na fossa
temporal, acima das sobrancelhas, ou do corpo adiposo bucal? O resurfacing e/ou facelifting não irão abordar esse problema e podem, na verdade,
exacerbar esses efeitos (Fig. 152.3).
Fig. 152.3 Resurfacing a laser. Essa paciente submeteu-se
ao resurfacing a laser em toda a face. Ela está com uma
aparência ‘melhor’, mas não ‘mais jovem’ porque
nenhuma atenção foi dada às alterações de volume.
A
B
2297
22
CIRURGIA COSMÉTICA
Fig. 152.4 Musculatura
facial: linhas de
franzimento glabelar. Essa
paciente demonstra o
franzimento máximo do
complexo muscular
glabelar antes (A) e depois
(B) do tratamento com
toxina botulínica A.
A
No terço inferior da face, um facelift é frequentemente essencial para o
sucesso do resultado estético. Ressecção, reposicionamento e remoção prudente da pele e tecido mole que perdeu a elasticidade podem levar à restauração de uma aparência mais jovem, a qual não pode ser alcançada com
resurfacing, preenchedores, transferência de gordura ou toxina botulínica.
Enquanto, na verdade, várias dessas outras técnicas, quando aplicadas
corretamente, tornaram possível para os pacientes retardar e financiar o
processo de envelhecimento, virtualmente ninguém escapa dos efeitos da
gravidade e da perda da elasticidade intrínseca. O procedimento de facelift
não corre perigo de extinção, mas, agora, requer uma aplicação mais seletiva e uma atenção para os componentes do envelhecimento discutidos
anteriormente.
ALTERAÇÕES NA CARTILAGEM E OSSO
SUBJACENTES
B
RELAÇÃO ENTRE O ESTADO EMOCIONAL E A POSIÇÃO DAS SOBRANCELHAS
Sobrancelha
medial elevada
Sobrancelha
medial baixa
Sobrancelha
lateral elevada
Sobrancelha
lateral baixa
Expectante
Cansado
Surpreso
Desaprovação
Envergonhado
Severo
Exultante
Triste
Curioso
Raivoso
Feliz
Fatigado
Favorável
Infeliz
Aprovação
Ansioso
Amigável
Perplexo
Excitado
Desapontado
Sereno
Estarrecido
Alerta
Desconsolado
Sábio
Preocupado
Desdenhoso
Tabela 152.3 Relação entre o estado emocional e a posição das sobrancelhas.
Devido às alterações na cartilagem subjacente, o nariz aumenta com a
idade, e a ponta cai. O envelhecimento da boca é influenciado pelo remodelamento ósseo da maxila, enquanto o queixo fica pontudo e se sobressai. As orelhas tornam-se alongadas à medida que os lóbulos caem. A
placa tarsal amolece e não mais sustenta a margem da pálpebra inferior
na sua posição correta ou curvatura. Vários procedimentos cirúrgicos
abordam esses problemas: rinoplastia da ponta, fortalecimento da porção
tarsal da pálpebra, cantoplastia etc. Novos procedimentos de implantes
dentários e cirurgias maxilofaciais podem abordar alterações intrínsecas
que afetam a porção inferior da face.
O olho diagnóstico do cirurgião cosmético não deve negligenciar a
contribuição das estruturas cartilaginosas e ósseas da face, particularmente quando estiver abordando a presença (ou, mais comumente, a ausência)
de simetria facial. Os pacientes frequentemente apresentam solicitações
de tratamentos para problemas faciais sem avaliar a contribuição das
estruturas subjacentes para sua assimetria facial. Embora sutil, a assimetria não é devida aos tecidos moles. Como exemplo prático, nenhuma
quantidade de colágeno irá corrigir uma diferença subjacente na estrutura
óssea das bochechas.
Esses aspectos preexistentes da assimetria facial necessitam ser identificados para que possam ser mostrados para o paciente e discutidos.
Muitos pacientes ficam insatisfeitos com os resultados dos seus facelifts
e, então, criticam os cirurgiões quando, na verdade, a causa da assimetria
facial está na sua estrutura óssea facial. Reconhecer a assimetria facial
preexistente por causa de diferenças estruturais ósseas e cartilaginosas
subjacentes é um componente importante para criar expectativas realistas nos pacientes. Um exercício é examinar cautelosamente os lóbulos
das orelhas dos pacientes para demonstrar a realidade da assimetria précirúrgica.
TERAPIAS COMBINADAS
raiva, se as suas sobrancelhas arqueiam normalmente (se for do sexo
feminino) e se a relação entre a sobrancelha lateral e média for favorável.
O exemplo mais impressionante da importância que a posição das
sobrancelhas pode ter na aparência é o desenvolvimento de ptose das
sobrancelhas com a idade. O problema mais comum na autoanálise do
paciente com relação ao envelhecimento de sua face é a incapacidade de
relacionar o excesso de pele da pálpebra superior à posição ruim das
sobrancelhas e da testa. Quantos pacientes solicitam (e realizam) uma
blefaroplastia da pálpebra superior quando, na verdade, a fonte do problema é a ptose da pálpebra superior e da testa?
O uso excessivo de toxina botulínica no terço superior da face rotineiramente produz ptose das sobrancelhas, uma sensação de ‘peso’ e uma
leve aparência de Neandertal, já que a testa do idoso não possui elasticidade inerente para manter a posição das sobrancelhas sem o suporte do
músculo frontal subjacente. Por outro lado, o cirurgião que inapropriadamente eleva a sobrancelha para uma posição imprópria para o sexo ou
idade do paciente, também não faz nenhum favor para o paciente. A
característica da elasticidade da pele e tecidos moles deve ser levada em
consideração antes de tentar abordar a posição da sobrancelha, tanto
cirurgicamente quanto com a toxina botulínica.
PERDA INERENTE DA ELASTICIDADE
2298
À medida que os tecidos moles da pele envelhecem, tanto a pele como as
estruturas de suporte subjacentes perdem a firmeza sob a ação da gravidade, e também a resiliência ou a capacidade de resistir ao estiramento.
A melhora mais eficiente na aparência pode frequentemente ser obtida
pela combinação de procedimentos. Em um extremo do espectro terapêutico, agentes tópicos, como a tretinoína, α-hidroxi-ácidos, hidroquinona e
5-fluorouracil podem inibir ou reverter as alterações na pele envelhecida
associadas à irradiação UV. Em outro extremo do espectro terapêutico,
ritidectomia, blefaroplastia, elevação das sobrancelhas e lipoaspiração
frequentemente propiciam resultados dramáticos no rejuvenescimento
facial. A escolha de terapias específicas baseia-se na habilidade do cirurgião de olhar para a face, analisar os componentes anatômicos da face
envelhecida, e então priorizá-los cruzando as relações risco–benefício dos
vários procedimentos com cada elemento. O problema principal é o dano
solar, a flacidez ou a perda de volume? Com frequência, existem limitações prioritárias, tais como o período de recuperação, risco cirúrgico, custo
e probabilidade do beneficio, que pesam na seleção da terapia apropriada.
Porém, implícita em todas essas escolhas, deve haver uma análise dos
vários elementos que englobam o envelhecimento da face.
O NOVO PARADIGMA
O novo paradigma para o rejuvenescimento facial são os quatro R’s: relaxar, revolumizar (preencher), ressecar e retexturizar. Usando uma abordagem anatômica e sistemática do envelhecimento da face, o cirurgião
pode, rapidamente e de forma astuta, cruzar o ‘R’ individual com o problema subjacente. Quanto mais específica for a terapia escolhida na abordagem do defeito anatômico, melhor será o resultado e mais feliz ficará o
paciente.

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