Alterações Renais

Alterações renais
na
Anemia Falciforme
Dra. Teresa Cristina Nobrega
NEFROLOGISTA
HEMORIO
O dano nos órgãos é um processo evolutivo
E embora o curso da doença seja
pontuado por episódios de dor, o
.dano nos órgãos é freqüentemente
silencioso durante sua progressão,
até atingir um estado avançado.
Como funciona o rim
Mantém nosso organismo em equilíbrio:
Filtra o sangue e retira o excesso de líquidos e
substâncias que não precisam ficar dentro do nosso
corpo, como uréia, creatinina e acido úrico...
Devolve ao sangue substâncias de que nosso sangue
precisa, como cálcio, proteína e sódio...
Produz hormônios que vão ter ação sobre a
produção de sangue, formação dos ossos, etc.
Primer of Kidney Disease
Fourth Edition
Estrutura Glomerular
LESÃO ENDOTELIAL GLOMERULAR = LESÃO ENDOTELIAL SISTÊMICA
O QUE É
Nefropatia da Anemia Falciforme?
Anormalidades estruturais e funcionais renais
encontradas na anemia falciforme
Favorecida pela baixa
concentração de O2
e o meio hipertônico da
medula renal
Doença falciforme
HISTÓRICO
África 7000 anos
Cruz Jobim – Rio de Janeiro 1835
Lebby – EUA 1846
Accioli – Bahia 1908
Herrick 1910
- forma anormal de eritrócitos
- aumento de volume urinário
- inabilidade para concentrar a
urina
Ingram - 1956 substituição β 6 Glu →Val
Ácido glutâmico
(Hb A)
Valina
(Hb S)
Favorece a polimerização
Hb S agregadas que formam
polímeros
Morfologia do eritrócito forma afoiçada
Obstrução
microvascular
Isquemia
Fibrose medular
intersticial
Perda de vasa
recta
Necrose
papila
Hipertrofia glomerular
Proteinúria
Hipostenúria
Hematúria
GESF
IRC
Poliúria,
desidratação
Saborio
SaborioeeScheinam,
Scheinam,1999
1999
Fisiopatologia
Grupo de Idade
Isquemia micro
-ambiente
micro-ambiente
INFÂNCIA
Destruição de Vasa Recta
Defeito no mecanismo medular de contra
corrente
Alteração reabsorção do Na
Hipostenúria
Wong e cols., 1996
Fisiopatologia
Grupo de Idade
ADOLESCÊNCIA
Aumento de prostaglandinas vasodilatadoras
Aumento de fluxo sangüíneo renal
Aumento da taxa de filtração glomerular
Wong e cols., 1996
Fisiopatologia
Grupo de Idade
ADULTO
Glomeruloesclerose mediada hiperfiltra
ção
hiperfiltração
Diminuição de taxa filtração glomerular
Progressiva isquemia e fibrose
Insuficiência Renal Crônica
Wong e cols., 1996
Primeira e Segunda década:
Noctúria, enurese, hipostenúria
Aumento na secreção de creatinina
e de ácido úrico
Defeito na excreção de K
Proteinúria
Bacteriúria
Hematúria
Terceira e Quarta década:
Necrose de papila
Nefrite intersticial
Sindrome nefrótica
( GNMP, GESF)
Hipertensão
IRC
Insuficiência Renal
Prevalência de 4,2 %
(Powars e cols., 1991) a 18%
(Thomas e cols., 1982)
Bakir, 1987- 22 pacientes com glomerulopatia :
68% com IRC (follow-up - 39 meses), 50% mortalidade
Powars e cols., 1991 –725 pacientes – (36) 4,2% IRC
precedido por:
o proteinúria (68 %)
o síndrome nefrótica (40%)
o hipertensão arterial (36%)
o sobrevida de 27 anos com IRC e 51 anos sem IRC
IRC- Classificação
GLOMERULOPATIA NA ANEMIA FALCIFORME: CURSO CLINICO E
ASPECTOS DE HISTOPATOLOGIA RENAL.
T.C.O. Nóbrega 1. 2; M.L.F. Veras ,1 L. Rioja 2.
1HEMORIO. 2 Hospital Servidores do Estado. Rio de Janeiro – RJ.
Descrever as características clinicas iniciais,
evolutivas e histológicas de pacientes com
anemia falciforme submetidos à biopsia renal
(BR)
7M: 3F. Média de idade de 31,8 anos
Idade de inicio de proteinúria: 32,5 ± 13,3 anos 50%
com hipertensão arterial.
creatinina de 1,0 ± 0, 5 e clearance de 84,6 ±
35ml/min, proteinúria de 3615 ± 4135,4 (13900-800)
mg/24h
HT de 22 ± 4,9%, potássio de 5,3± 0,7
.
Follow-up de 4,9 ± 2,1(2-8) anos.
Seis pacientes estão vivos
Quatro pacientes (40%) iniciaram HD em média 30 meses
após biópsia.
Três pacientes apresentaram diminuição importante de
proteinúria após uso de IECA
Observou-se uma piora acentuada de HT associada a
aumento significativo de proteinúria antecedendo a IRC
terminal
Três transplantaram, um evoluiu para rejeição crônica em
um ano.
Dos quatro (40%) pacientes que foram a óbito, dois estavam
em hemodiálise (HD).
Transplante Renal na Anemia Falciforme
Paciente
1
2
3
4
Genótipo
HbSS
HbSS
HbSS
HbSS
Sexo
Masculino
Masculino
Masculino
Masculino
Idade no Tx
24
26
23
40
Data do Tx.
Abril de 1995
Maio de 1998
Novembro de 2000
Fevereiro de 2002
Doador
DVR (irmão)
Cadáver
DVR (tio)
DVR (irmão)
Inicio de d.renal 21
(anos)
15
17
34
Biópsia renal
não
sim
sim
sim
Tempo em HD
25 meses
95 meses
24 meses
27 meses
Rejeição Aguda
Um episódio
Um episódio
Dois episódios
Um episódio
Sobrevida do
Enxerto
12 anos, mantém
função renal.
28 meses (até óbito 12 meses
– 09/2000)
(rejeição crônica-11/01)
5 anos, mantém
função renal.
Hematócrito
pré/pós TX
19-15%.
25-29% em
13/06/95.
18%.
38% em 6/98.
16%.
31.2%.
19%.
29% em 4/02.
Freqüência de
crises álgicas
Aumento de crises
álgicas severas,
acompanhadas de
piora da anemia,
necessita
de transfusões
freqüentes.
Após primeiro mês,
concomitante a
melhora da anemia
crises álgicas
intensas, com
resposta apenas à
sangria e
Apresentava pré HD e TX
crises álgicas importantes
que se mantiveram após
Transplante com menor
necessidade transfusional.
Interna 2 meses pós
TX com crise álgica
intensa, que piora com
transfusão, só
melhorando com
transfusão de troca.
MARTIN SOLO - Albuminúria
Albumina 1/3 das proteínas na urina
Proteína 10 a 15 kg filtradas
30 a 130 mg/dia excretadas
Excreção de albumina urinária 1 a 22 mg/dia
VIBERTI, 1982 “microalbuminúria” excreção urinária de
albumina subclínica superior a 30µ
µg/min
Diabetes tipo1 : reversível
Aumento da sobrevida → ↑ incidência de vasculopatia em
órgãos vitais
Proteinúria precede e está associada a rápido declínio da
função renal
Microalbuminúria – indicador de injúria glomerular que
precede glomeruloesclerose em outras glomerulopatias
o Powars, 1991;
o Pham 2000
o Terai e cols.,1987;
o Mogensen, 1987 ;
o Shihabi e cols., 1991;
o Viberti e cols., 1992;
o Osterby, 1995
Tabela I-Prevalência de microalbuminúria (MAU)
Estudos
N
Idade/Anos
MAU %
Aoki e Saad,1990
41
14 a 47
40
Faulkner e cols., 1995
7
21 a 40
28
Foucan e cols., 1995
48
13 a 51
40
Dharnidharka e
cols.,1998
Sesso e cols., 1998
102
2 a 18
26
66
2 a 20
30
McBurney e cols., 2002
Nobrega e cols., 2002
142
51
15 a 30
15 a30
19
28
HbF%
18
p=0,01
16
14
12
10
8
6
4
2
0
c/MAU
s/MAU
Níveis de hemoglobina fetal em relação aos dois Grupos
AU
8
p=0,03
7
6
5
4
3
2
1
0
c/MAU
s/MAU
Níveis séricos do ácido úrico (AU) nos grupos
Conclusões
Avaliar se os bloqueadores de enzima de
conversão revertem a microalbuminúria
retardando ou prevenindo a progressão para
insuficiência renal crônica
Associar drogas que possam aumentar níveis de
hemoglobina fetal e avaliar sua influência na
microalbuminúria e retardar a progressão para IRC
Considerações
Novas
terapias tem sido oferecidas ao paciente
com doença falciforme.
Terapias estas com potencial para prevenir ou
minimizar as complicações que possam
prejudicar a qualidade de vida.
Um
screening dos orgãos podem detectar uma
injuria inicial e permitir uma intervenção
corretiva .
Avanços na terapia clínica:
Antibióticos profiláticos
Aferese
Hydroxyurea,
Inibidores da enzima conversora da
angiotensina para prevenir proteinúria que
precede a doença renal crônica (ocorre em 5%
dos pacientes)
Uso de eritropoetina- quando ocorre piora
da anemia
Protocolo para detecção de microalbuminúria
em pacientes com doença falciforme no
HEMORIO:
Seleção de pacientes:Todos os pacientes acima de 3 anos de idade
com doença falciforme atendidos no ambulatório do HEMORIO
Solicitação do exame:Durante atendimento ambulatorial solicitar
dosagem de albuminúria na primeira amostra de urina da manhã
.Critérios de Exclusão: Pacientes com hipertensão, proteinúria
prévia, com alteração de escórias nitrogenadas, gestantes e
diabéticos.
Informar ao paciente: No dia do exame se apresentar hematúria,
episódio de dor ou febre deverá remarcar o exame, pois esses
sintomas podem interferir no resultado do mesmo
• Microalbuminúria
> 30mg/l
• NÃO
• SIM
• Encaminhar ao nefrologista
• Repetir exame
anualmente
• Confirmação: Dosar albuminúria
em amostra de urina overnight
(noturna 12h) ou 24h em 3
separadas ocasiões em intervalos
de 1 mês
• Uso de captopril ou enalapril
Uso de IECA: Literatura
Efeito da IECA (benazepril) na progressão da IRC.
Maschio G, Alberti D, Janin G, Locatelli F, Mann JFE, Motolese M, Ponticelli C, Ritz E,
Zuchelli. N Engl Med 1996 Mar
Enalapril reduces the albuminúria of patients with sickle cell disease.
Aoki RY, Saad STO. Am J Med 1995 May
Avaliação da resposta ao uso da IECA na nefropatia da anemia falciforme
Falk RJ, Scheinman J, Phillips G. Orringer E, Johnson A, Jennette JC. N Engl J Med
1992
Estudo randomizado do captopril para microalbuminúria em pacientes
com anemia falciforme
Foucan L, Bourhis V, Bangou J, Mérault L, Etienne-Julan M, Salmi RL. Am J Med
1998;104:339-42.
Seguimento na Nefrologia:
.Uso de captopril – dose inicial de 6,25 mg 2 x /dia por um
mês; 12,5 mg 2x /dia por dois a 3 meses e após aumentar
para 3 x/dia por seis meses podendo chegar a 25mg 2 a
3xdia (máximo de 1mg/kg/dia) ou enalapril na dose de
5mg/dia.
Controle de pressão arterial: uma semana após inicio da
medicação e posteriormente em todas as consultas.
Após iniciar tratamento MA no primeiro mês, terceiro e
depois a cada seis meses, também com monitoração de
escórias e eletrólitos, principalmente controle de níveis de
K, pois poderá ocorrer hipercalemia.
Eritropoetina - Função renal
Nos pacientes com insuficiência renal crônica de outra
etiologia não há um nível absoluto de falência renal para o
desenvolvimento da anemia. Em geral está presente quando
a taxa de filtração glomerular diminui para 35 - 40 ml/min.
Nos nossos doentes a anemia ocorre previamente pela
hemólise e a mensuração da função renal encontra-se
prejudicada pela diminuição de massa muscular e aumento
da secreção tubular de creatinina,
Pode ocorrer uma significante diminuição de função renal
antes de ser detectado clinicamente pelo clearance de
creatinna.
Eritropoetina –Doença Falciforme
O aumento da anemia, causada por uma eritropoiese ineficaz, com
baixos níveis de EPO, pode ocorrer até 54 meses antes da azotemia,
e é um preditor de insuficiência renal na anemia falciforme.
O dano renal na AF difere de outras insuficiências renais por
envolver defeito de concentração e progressivo dano vascular,
particularmente na medula, com anormalidades estruturais do
glomérulo e túbulos
O dano tecidual tubular que ocorre na AF pode comprometer a
síntese de EPO por destruição do sensor de O2 renal nem sempre
compatível ao grau de insuficiência renal.
Sherwood et cols. Blood January,1986
Dosagem de eritropoetina:Indicações
(1) anemia grave ou persistente - HB < 6,0 em três dosagens
no período de 3 meses,
(2) anemia sintomática, transfusão dependente, ou ambos,
(3) queda do hematócrito basal (queda de 20% do HT ou Hg
basal em 3 dosagens no período de 6 meses),
(4) necessidade de demonstrar um baixo nível de EPO para
seguimento terapêutica com EPO
Anemia secundaria a nível baixo de EPO em pacientes com função renal
normal seria causada por falta de liberação de EPO endógena por
mecanismo desconhecido, recomendam dosagem de EPO em evolução
anemia não explicada
Kallab AM,Dabaghian G,Terjanian T Revista: Mt Sinai J Med
Nov 1997
Uso de Eritropoetina
inicial: 50 a 150 IU/kg três vezes por semana
subcutânea, de preferência para maior eficiência,
podendo ser aumentada até atingir 300 IU/kg, doses
maiores podem indicar resistência a EPO
Dose
Principais
efeitos adversos:
hipertensão, risco de trombose e hipercalemia.
Literatura
Uso de Eritropoetina/Hydrea
Erythropoietin in anemia of renal failure in sickle cell disease.
Roger SD,Macdougall IC,Thuraisingham RC,Raine AE . N Engl J Med 1991
Oct
Combination erythropoietin-hydroxyurea therapy in sickle cell disease:
experience from the National Institutes of Health and a literature
review. Little JA,McGowan VR,Kato GJ,Partovi KS,Feld JJ,Maric I,Martyr
S,Taylor JG 6th,Machado RF,Heller T,Castro O,Gladwin MT .
Haematologica 2006 Aug
Increased erythropoietin level induced by hydroxyurea treatment of
sickle cell patients.
Papassotiriou I,Voskaridou E,Stamoulakatou A,Loukopoulos D Revista:
Hematol J 2000
Uso de Hydrea
–
Enalapril and hydroxyurea therapy for children
with sickle nephropathy. Autores: Fitzhugh
CD,Wigfall DR,Ware RE Revista: Pediatr Blood
Cancer 2005 Dec
– Enalapril reduz a proteinúria em pacientes adultos
com doença falciforme, mas um potencial beneficio
de hidroxiureia ainda deve ser testado e comprovado
USO DE CAPTOPRIL E HYDROXIURÉIA EM PACIENTES DE
ANEMIA FALCIFORME COM PROTEINÚRIA: RELATO DE 2
CASOS
CASO1 : homem, 35 anos
Inicio captopril: setembro de 2000
Inicio de hydroxiuréia: dezembro de 2003
DATA
Set. 2000
Dez. 2000
Abril 2001
Dez. 2003
Abril 2004
Hg Fetal% HT %
3.7
21
22.6
20.8
20.6
20
25.3
Clearance
ml/min
110
97
91
80
80
Proteinuria
mg/24
6.8
5.2
1.7
1.0
0.470
CASO 2 : criança, 15 anos
Inicio captopril: fevereiro de 2003
Inicio de hydroxiuréia: abril de 2003
Data
Fev.2003
Hb fetal % HT %
3.8
Abril 2003
19.6
Clearance Proteinuri
a
ml/min
mg/24h
80
2.5
18.0
Set. 2003
14.3
20.6
Abril 2004
20.7
22.8
Set. 2004
16.1
20.4
1.8
73
0.320
0.550
70
0.231
A descrição destes dois casos sugere:
uma diminuição dos níveis de proteinúria após
administração de captopril
uma
possível associação da hydroxiuréia pode
proporcionar uma melhor redução da
proteinúria.
Maiores
estudos randomizados são necessários,
para estabelecermos uma melhor resposta com o
uso associado destas drogas, para confirmar esta
hipótese.
Prevalence, prevention, and treatment of microalbuminuria
and proteinuria in children with sickle cell disease
McKie KT, Hanevold CD, Hernandez C, Walter JL, Ortiz L, McKie KM
MICROALBUMINURIA NORMALIZOU EM 44% DE PACIENTES
TRATADOS COM HIDROXIUREIA E EM 56 % DOS PACIENTES
TRATADOS COM IECA
Dados preliminares sugerem que tanto hydroxiuréia e terapia com
IECA pode ser benéfico
Hipercalemia pode limitar o uso
J Pediatric Hematol Oncol Mar 2007
Resumo
Hematology 2005
The American Society of Hematology An Evidence-Based
Approach to the Treatment of Adults with Sickle Cell
Disease Richard Lottenberg and Kathryn L. Hassell
A IRA ocorre em 30% dos casos de AF
A doença renal pode ser manifestada por microalbuminúria, proteinúria,
hipertensão, piora da anemia e sindrome nefrótica
Microalbuminúria pode ser uma manifestação precoce de doença
glomerular
IECA deves ser administrado em casos de proteinúria e em casos mais
precoces com microalbuminúria
Uso de Eritropoetina em casos de piora da anemia
Hydrea a ser melhor testada nestes pacientes, inclusive com reajusrte de
doses em casos de IRC
Uso de antiinflamatórios devem ser melhor monitorados, evitando seu uso
por tempo prolongado e em função renal já comprometida.
Obrigado
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