anestesia e analgesia pós-operatória

ANESTESIA E ANALGESIA
PÓS-OPERATÓRIA:
PRINCÍPIOS GERAIS
André P. Schmidt, MD, PhD, TSA/SBA
Co-responsável pelo CET do Serviço de Anestesia e Medicina Perioperatória do
Hospital de Clínicas de Porto Alegre.
Serviço de Transplante Hepático do HCPA e da Santa Casa de Porto Alegre.
Membro da Equipe SAGIN de Anestesiologia.
Clínica de Dor do Hospital Moinhos de Vento.
SOS Dor - Centro Clínico do Hospital Mãe de Deus.
Pesquisador Orientador - Departamento de Bioquímica da UFRGS e Disciplina de
Anestesiologia da FMUSP.
Cronologia
• Antes da metade do século 19: cirurgia rudimentar,
sem anestesia ou assepsia, limitando-se a
amputações, drenagens de abcessos, extrações
dentárias e pequenas cirurgias.
• Controle da dor – técnicas medievais: álcool, ópio e
derivados, isquemia de membros com garrotes,
aplicação de gelo, ou inconsciência por doses
excessivas de álcool, asfixia e pancadas na cabeça.
Primeira demonstração pública da aplicação,
com sucesso, do éter para cirurgia
William Thomas Green
Morton,
Massachusetts General Hospital
Boston, 16 de Outubro de 1846
Work Station para anestesia
década de 90
Anestesiologia Clínica
• 1960: Treinamento em Anestesiologia Clínica
– US: > 30 milhões cirurgias / ano
• Anestesia:
– Analgesia
– Hipnose/sedação
– Amnésia
– Relaxamento muscular (?)
Wiklund and Rosenbaum. N Engl J Med 1997; 337:1132-41.
Wiklund and Rosenbaum. N Engl J Med 1997; 337:1215-19.
Mortalidade em anestesia
• Estudos da década de 50-60:
– De 110 a 133 óbitos em 10.000 anestesias
• Atualmente:
– Mortalidade inferior a 1:10.000 anestesias
Wiklund and Rosenbaum. N Engl J Med 1997; 337:1132-41.
Wiklund and Rosenbaum. N Engl J Med 1997; 337:1215-19.
Técnicas Anestésicas
•
•
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Sedação
Anestesia Geral
Anestesia Loco-Regional
Anestesia Combinada
Analgesia
Wiklund and Rosenbaum. N Engl J Med 1997; 337:1132-41.
Wiklund and Rosenbaum. N Engl J Med 1997; 337:1215-19.
Anestesia: passos básicos e
como minimizar o riscos?
– Avaliação pré-operatória
– Monitorização
– Conhecimento da técnica e indicações
– Conhecimento farmacológico avançado
– Avaliação clínica constante
– Cuidados pós-operatórios
American Society of Anesthesiologists (ASA) - US
National Institutes of Health - US
MONITORIZAÇÃO
MONITORIZAÇÃO
MONITORIZAÇÃO
VOLEMIA
x
PRÉ-CARGA
x
FUNÇÃO VENTRICULAR ESQUERDA
BOA
BOA FUNÇÃO
FUNÇÃO VENTRICULAR
VENTRICULAR
AVALIAÇÃO
AVALIAÇÃO INDIRETA
INDIRETA DA
DA
FUNÇÃO
FUNÇÃO VENTRICULAR
VENTRICULAR ESQUERDA
ESQUERDA
INDICAÇÕES
•
•
•
Cirurgias de grande porte: cardiovascular, torácicas, transplantes
Quando há possibilidade de maior perda volêmica
Cardiopatas
Otsuki DA, Cardieri F, Schmidt AP. Artif Organs 2006; 30: 458-66.
Monitorização da Função Cerebral
•
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•
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•
Avaliação clínica
EEG - BIS
PIC
Potencial evocado
Oxigênio em bulbo jugular
Oximetria cerebral
Doppler
Monitorização da Função
Neuromuscular
Monitorização Integrada
Anestesia Geral
Medicações Utilizadas
•
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•
•
•
•
•
Benzodiazepínicos
Opióides
Propofol
Barbitúricos
Etomidato
Cetamina
Alfa2-agonistas (dexmedetomidina ou clonidina)
Anestésicos inalatórios
Anestesia Local
– Ex: suturas, plásticas, bloqueios oftalmológicos
– Riscos: intoxicação – atenção à dose tóxica
•
•
•
•
•
Lidocaína com adrenalina: 7-10 mg/Kg
Lidocaína sem adrenalina: 5-7 mg/Kg
Bupivacaína com adrenalina: 3 mg/Kg
Levo-bupivacaína: 3 mg/Kg
Ropivacaína: 3 mg/Kg
– Vigilância a sinais de intoxicação:
gosto metálico Æ convulsões Æ PCR
Absorção sistêmica do AL
•
•
•
•
Dose
Local de injeção
Características de cada droga
Uso ou não de vasoconstritores
intercostal> caudal> epidural> plexo braquial> ciático/femoral
Concentração Plasmática (µg/ml)
26
Depressão Cardiovascular
24
22
20
Parada Respiratória
18
Efeitos Terapêuticos
16
14
Coma
12
10
Inconsciência
Convulsões
8
6
Inotrópico Positivo
Anticonvulsivante
Antiarrítmico
Efeitos Tóxicos
4
2
0
Abalos Musculares
Distúrbios Visuais
Zumbidos - Formigamento de
Lingua e Lábios
Passos para realização segura de bloqueios
•
•
•
•
•
Aspiração antes da injeção
Utilização de cateter
Doses fracionadas de AL
Dose teste (?)
Oxigênio durante a realização do bloqueio
(?)
• BSA ou combinada em detrimento da
peridural (?)
Tratamento
•
•
•
•
•
•
Oxigenação e ventilação
Succinilcolina
Benzodiazepínico
Barbitúrico
Tratamento alterações cardio-vasculares
Sedação x Hipóxia
Transmissão Dolorosa
• Definição: “Dor é uma experiência sensorial e
emocional desagradável associada a dano tecidual
real ou potencial, ou descrita em termos de tais danos”
• Dor: Resposta variável, individual, sem fundamental
relação com estímulo nocivo – Componente Genético
– Mecanismos que modulam a dor (analgesia)
– Plasticidade neuronal
Belknap et al., Life Sciences 1995; 57 :117-124
Hain et al., J Pharmacol Exp Ther 1999; 291: 444-449
Importância da Pesquisa e
Estudos em Dor
“Dos pacientes internados, com ou sem cirurgia, 87%
tem algum tipo de dor, e 33% tem dor a maior
parte do tempo”
Bruster S. BMJ 1994; 309:1542-46.
Seguimento de pacientes pós-toracotomia
Incidência de dor persistente
80% em 3 meses
75% em 6 meses
61% em 12 meses
Até 30% dos pacientes submetidos a herniorrafia
relatam dor persistente por 3 meses
Perttunen et al. Acta Anaesthesiol Scand. 1999;43:563-567
Poobalan et al. Br J Surg. 2001;88:1122-1126.
Analgesia e a transmissão
dolorosa
DOR
Trauma
Anestésicos locais
Inibidores da COX-2
AINEs não-seletivos
Opióides
α2-agonistas
Analgésicos de ação central
Inibidores da COX-2
AINEs não-seletivos
Anestésicos locais
Opióides
α2-agonistas
Inibidores da COX-2
Anestésicos
Locais
Gottschalk A, Smith DS. Am Fam Physician. 2001;63:1979-84.
Fatores de Risco para dor
pós-operatória
– Estado Físico e Psicológico
– Idade; Sexo; Etnia
– Preparo Pré-Operatório
• Farmacológico
• Psicológico
– Local; Natureza; Duração da cirurgia
– Presença de complicações pós-operatórias
– Manejo Anestésico
Caumo W, Schmidt AP. Anaesthesia 2001; 56: 720-8.
Caumo W, Schmidt AP. Acta Anaesth Scand 2001; 45: 298-307.
Tratamento da dor pósoperatória
Analgesia Preemptiva
X
Analgesia Multimodal
• Técnicas Anestésicas Combinadas:
• Bloqueios Periféricos
• Bloqueios de Neuro-eixo
Schmidt AP et al. Pediatr Anesth 2007; 17: 667-74
Caumo W, Hidalgo M, Schmidt AP. Anaesthesia 2002; 57: 740-6.
Tratamento da Dor Pós-operatória
• Analgesia Multimodal:
• Analgesia intra-operatória (Téc. combinadas)
• AINEs
• Dipirona
• Paracetamol
• Opióides Fracos
• Opióides Fortes
• Outros fármacos
Tratamento da Dor Pós-operatória
• AINEs:
• Mecanismo comum: Inibição da COX
• Exemplos:
• Cetoprofeno 100 mg IV 8/8h ou 12/12h
• Cetorolaco 15-30 mg IV 8/8h ou 6/6h
• Diclofenaco 50 mg IM ou VO 8/8h
• Tenoxicam 20-40 mg IV 12/12h
• Parecoxibe 40 mg IV 24/24h
Tratamento da Dor Pós-operatória
• Dipirona:
• Mecanismo desconhecido
• Inibidor COX e mecanismo central
• Dose:
• 30 mg/kg 6/6h (2 a 3 g 6/6h)
Tratamento da Dor Pós-operatória
• Paracetamol:
• Inibidor não seletivo de baixa afinidade COX
• Administração por via oral
• Dose:
• 500 mg 4/4h ou 750 mg 6/6h (dose máx diária
4 g)
Tratamento da Dor Pós-operatória
• Opióides Fracos:
• Mecanismo: agonistas de receptores opióides (μ)
Inibição da recaptação de NA e 5-HT
• Opções:
• Tramadol 50 a 100 mg IV 6/6h
• Codeína 30 mg VO 6/6h
• Oxicodona 10 mg VO 6/6h
• Nalbufina 10 mg IV 6/6h
• Levorfanol 4 mg IV 6/6h
Tratamento da Dor Pós-operatória
• Opióides Fortes:
• Mecanismo: agonistas de receptores opióides (μ)
• Opções:
• Morfina 3-4 mg IV 3/3h + dose resgate
• Meperidina 50 mg IV 2/2h
• Hidromorfona 0,2 a 0,5 mg IV 2/2h
Atenção: Regimes fixos preferencialmente
Tratamento da Dor Pós-operatória
• Outras opções:
• Analgesia Controlada pelo paciente (PCA)
• Intravenosa
• Peridural
• Infiltração com anestésicos locais
• Anestésicos locais por via intravenosa
Tratamento da Dor Pós-operatória
• Efeitos adversos:
• Prurido
• Náuseas/Vômitos
• Constipação
• Retenção Urinária
• Sedação/Sonolência
• Depressão Respiratória
• Dependência física/psíquica
Tratamento da Dor Pós-operatória
• Tratamento dos efeitos adversos dos opióides:
• Naloxona (0,4 mg/ml):
• Dose inicial 0,02 a 0,04 mg IV em bolus
• Manutenção: 4-5 mcg/Kg/h
• Doses Baixas não revertem analgesia??
Sumário e Recomendações
• Anestesia:
– Conhecimento clínico e farmacológico
– Tecnologia e novos fármacos
• Abordagem terapêutica Multimodal e Multidisciplinar
• Evitar Dor Crônica: medidas profiláticas
• Futuro: avaliação individual do mecanismo desencadeante
da dor = tratamento guiado pela fisiopatologia
• Definição de condutas:
– Conhecimento da fisiopatologia
– Evidências científicas sólidas
Futuro da Pesquisa em
Dor e Anestesiologia
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Antagonistas glutamatérgicos
Agonistas opióides do receptor Delta
Receptores Canabinóides (CB1 e 2)
Receptores Histaminérgicos (H1)
Receptores específicos de neurônios sensoriais (SNSR)
Células Gliais e Citocinas
Receptores Vanilóides (TRP-V1)
Antagonistas de canais de sódio (NaV 1.8)
Bloqueadores de Canais de Cálcio (Tipo N)
Inibidores de Ciclooxigenase (COX 1, 2, 3)
Cinases (MAPKinase)
Purinas e antagonistas purinérgicos
Discussão de Artigo
DISCUSSÃO DE ARTIGO
Estado Atual do Conhecimento
•
Principais periódicos em Dor:
– Pain
– Anesthesiology
– Anesthesia and Analgesia
– Anaesthesia
– British Journal of Anaesthesia
– Clinical Journal of Pain
– Pediatric Anesthesia
Referências
Artigos: PubMed – www.pubmed.com
Artigos: www.periodicos.capes.gov.br
Consensos: ASA – www.asahq.org
PROSPECT - www.postoppain.org
REVISÕES SISTEMÁTICAS OU METANÁLISES
Oxford Pain Internet Site:
http://www.jr2.ox.ac.uk/bandolier/booth/painpag/index.html
Cochrane Library: www.cochrane.org
Revisões: Institute's Brain Resources and Information Network (Brain):
http://www.ninds.nih.gov/
FIM