bronquiolite – um tema controverso

HOSPITAL PROFESSOR EDMUNDO VASCONCELOS
PROGRAMA DE RESIDENCIA MÉDICA EM PEDIATRIA
BRONQUIOLITE – UM TEMA CONTROVERSO
GABRIELA ISIS GANDOLPHO OCHOA
NATHALIA GOMES QUINTAS
SÃO PAULO
2014
1
HOSPITAL PROFESSOR EDMUNDO VASCONCELOS
UNIDADE DE PEDIATRIA
GABRIELA ISIS GANDOLPHO OCHOA
NATHALIA GOMES QUINTAS
BRONQUIOLITE – UM TEMA CONTROVERSO
Trabalho
apresentado
pelas
residentes
formadas em Medicina pela Universidade de
Mogi das Cruzes (2013), para a Residência
Médica em Pediatria no Complexo Hospitalar
Professor Edmundo Vasconcelos.
Orientador: Prof. Dr. Rubens Tadeu Bonomo
SÃO PAULO
2014
2
SUMÁRIO
RESUMO
ABSTRACT
1. INTRODUÇÃO ............................................................................................... 6
2. OBJETIVOS ................................................................................................. 10
2.1. Objetivo Geral....................................................................................... 10
2.2. Objetivos Específicos .......................................................................... 10
3. MATERIAIS E MÉTODOS ........................................................................... 11
3.1. População e Amostra .......................................................................... 11
3.2. Procedimentos de coleta de dados .................................................... 11
3.3. Análise de dados.................................................................................. 12
4. RESULTADOS ............................................................................................. 13
5. DISCUSSÃO ................................................................................................ 18
6. CONCLUSÃO .............................................................................................. 22
7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ............................................................ 23
3
RESUMO
OCHOA, GABRIELA ISIS GANDOLPHO1; QUINTAS, NATHALIA GOMES2;
BONOMO, RUBENS TADEU3. Bronquiolite – um tema controverso. [Trabalho
de Residência Médica em Pediatria]. Hospital Edmundo Vasconcelos: São
Paulo, 2014.
A Bronquiolite é uma infecção do trato respiratório inferior que acomete
lactentes, principalmente no segundo trimestre de vida, sendo a principal causa
de hospitalizações nesta faixa etária. O Vírus Sincicial Respiratório (VSR) é o
principal agente etiológico responsável, porém pode variar de acordo com as
estações do ano. Características sintomáticas da doença viral pouco diferem
de agentes bacterianos, sendo necessária a análise virológica para diagnóstico
definitivo. Contudo, as opções terapêuticas disponíveis carecem de um
tratamento ideal, o que faz com que seja um tópico polêmico, com muita
controvérsia acerca das rotinas empregadas. O atual estudo teve como objetivo
verificar a prevalência de Bronquiolite em lactentes internados e, caracterizar a
sintomatologia e terapêutica utilizada em casos positivos e negativos para
VSR. Foi realizado um estudo transversal retrospectivo dos casos de lactentes
(0-2 anos) com diagnóstico de Bronquiolite associada ou não ao VSR,
internados na Enfermaria de Pediatria entre janeiro e junho de 2014 do Hospital
Professor Edmundo Vasconcelos. No total, 330 internações ocorreram no
período, sendo 75 pacientes (23%) diagnosticadas como bronquiolite. Houve
confirmação de VSR em 53% deles. A análise de associação entre
sintomatologia não foi diferente entre aquelas sem VSR identificado, porém
houve diferença quanto à idade entre os grupos (p= 0.009) e, internação em
terapia intensiva (p= 0.005). A prevenção da doença é indicada apenas para
casos graves e as medidas de tratamento com corticoides e broncodilatadores
ainda permanecem controversas. Antibióticos devem ser utilizados caso haja
suspeita ou confirmação de infecção bacteriana secundária. Estudos mais
abrangentes poderiam confirmar maior prevalência de VRS, principalmente em
menores de um ano, no entanto, os resultados obtidos da atual pesquisa
devem ser confirmados em observações maiores.
4
Palavras Chave: Bronquiolite; Crianças; Vírus Sincicial Respiratório.
1. Médica formada em 2013 pela Universidade de Mogi das Cruzes, UMC. Residente de
Pediatria no Complexo Hospitalar Professor Edmundo Vasconcelos, CHPEV.
2. Médica formada em 2013 pela Universidade de Mogi das Cruzes, UMC. Residente de
Pediatria no Complexo Hospitalar Professor Edmundo Vasconcelos, CHPEV.
3. Médico chefe da Residência Medica de Pediatria do Complexo Hospitalar Edmundo
Vasconcelos, CHPEV
5
ABSTRACT
OCHOA, GABRIELA ISIS GANDOLPHO; QUINTAS, NATHALIA GOMES;
BONOMO, RUBENS TADEU. Título. [Trabalho de Residência Médica em
Pediatria]. Hospital Edmundo Vascocelos: São Paulo, 2014.
The Bronchiolitis is an infection found in the lower respiratory which affects
infants especially in the second semester of life, being the main cause of
hospitalization of the age group. The Respiratory Syncytial Virus (RSV) is the
major etiological agent responsible; however, this could vary according to
seasonality.
The characteristic of the symptoms of the Bronchiolitis virus has little change
from other bacterial agents, thus, to correctly diagnose the patient, it necessary
to perform a viral analysis. The treatment options available are not ideal and
results in a polemic topic and controversy on the established routines. The
current research was done with the objective of appraising the pros and cons of
the therapeutic treatment used on the RSV. It was performed a study on the
retrospective cross-sectional infants with ages 0 to 2 that have Bronchiolitis.
These infants were hospitalized in the pediatric infirmary called Hospital
Professor Edmundo Vasconcelos between January and June of 2014. From the
330 infants hospitalized during the months, 75 patients had Bronchiolitis, or
23% of the patients. There was confirmation that 53% of the infants had RSV.
The analyses performed to associate the symptoms of having RSV are not
different from the ones that are not RSV related. All in all, there was difference
in the age of the group (p= 0.009) and intensive therapy (p= 0.005). The steps
to prevent the disease are only recommended for extreme cases and still, there
are controversies on treating patients with corticosteroids and bronchiolitis. The
antibiotics should be used in cases that looks like or has confirmation of being
the bacterial infection. Thorough studies confirmed that it is the RSV bacteria,
especially studies done with 1 year old. However, the results obtained in the
current research should be endorsed with more analysis.
Keywords: Bronchiolitis; Children; Respiratory Syncytial Virus; Diagnosis.
6
1. INTRODUÇÃO
A bronquiolite é uma infecção do trato respiratório inferior que acomete
lactentes, principalmente no segundo trimestre de vida, cuja incidência oscila
entre 15-30%, sendo a principal causa de hospitalizações nesta faixa etária
(ACADEMIA AMERICANA DE PEDIATRIA, 2006; GOUVEIA et. al., 2010). É
amplamente definida como uma síndrome clínica que, caracteristicamente, tem
início com sinais e sintomas de afecção de vias aéreas superiores, como
coriza, tosse e febre, durante cerca de três a cinco dias e, evolui para quadro
obstrutivo agudo de vias aéreas inferiores, o que resulta em taquipneia,
tiragem, sibilos e/ou crepitações (estertores) (PIEDRA et. al., 2014).
As definições de bronquiolite variam em diferentes regiões e serviços,
mas, em geral, reserva-se o diagnóstico para o primeiro episódio de sibilância
(infecção primária) (ACADEMIA AMERICANA DE PEDIATRIA, 2006) ou, para
reinfecção com um patógeno viral. O diagnóstico clínico pode sobrepor-se com
episódios de sibilância recorrente induzida por vírus e com episódios de asma
desencadeada por vírus (PIEDRA et. al., 2014).
Geralmente é uma doença autolimitada de evolução benigna; entre os
lactentes hígidos, apenas 0,5% a 2% necessitam hospitalização, dos quais
15% necessitam cuidados intensivos, e destes apenas 3 a 8 % necessitam de
ventilação mecânica. A mortalidade entre crianças previamente hígidas está
em torno de 1% dos pacientes internados (BARCELLOS, 2005).
A bronquiolite é tipicamente causada por infecção viral. Embora a
etiologia varie, dependendo da estação do ano, o Vírus Sincicial Respiratório
(VSR) é o principal agente etiológico, seguido pelo rinovírus (PIEDRA et. al.,
2014). Outros agentes etiológicos, menos frequentes, incluem adenovírus,
metapneumovírus humano (MPV-h), infuenza, parainfluenza, coronavírus e
bocavírus. Ocasionalmente, infecções do trato respiratório inferior e sibilância
em lactentes estão associadas com Mycoplasma pneumoniae (PIEDRA et. al.,
2014).
A evolução da doença ocorre quando os vírus infectam as células
epiteliais dos brônquios e bronquíolos terminais, causando danos e inflamação.
Edema, excesso de muco, e a descamação de células epiteliais levam ao
aumento da secreção brônquica e, consequentemente, na obstrução das vias
7
aéreas (PIEDRA et. al., 2014). A obstrução bronquiolar resultante leva a
hiperinsulflação e atelectasias. O pequeno diâmetro dos bronquíolos do
lactente jovem contribui para que sejam facilmente obstruídos frente à necrose
e ao edema instalados. O efeito citopático viral também confere considerável
dano epitelial ciliar do bronquíolo, o que dificulta a remoção de muco e de
debris celulares (COLLINS et. al., 2005).
O VSR, um paramixovírus, constituído por uma fita simples de RNA, é o
principal agente etiológico, onipresente em todo o mundo, que tem como
característica provocar surtos sazonais (COLLINS et. al., 2005). As infecções
ocorrem, em geral, em estações anuais que duram cerca de cinco meses,
quando ocorrem os maiores índices de hospitalização por bronquiolite e
pneumonia em lactentes. Essas estações são mais bem definidas em regiões
de clima temperado e subtropical e menos marcadas nas regiões próximas à
linha do Equador (HALL et.al., 2009; WELLIVER, 2007).
Em regiões com clima quente e úmido, como as mais próximas à linha
do Equador, as infecções distribuem-se durante todo o ano. Nas regiões de
clima tropical, a maior prevalência ocorre no outono e no início do inverno. Em
países de clima temperado, as infecções ocorrem no inverno e início da
primavera (HALL et.al., 2009; WELLIVER, 2007). Na cidade de São Paulo,
uma série histórica de 12 anos (1995-2006) mostra que a estação tem início,
em geral, no mês de março, com pico em abril/maio e término em julho/agosto
(STENSBALLE et. al., 2003; VIEIRA et. al., 2005; GILIO et. al., 2011).
Alguns dos fatores prognósticos, que aumentam o risco de desenvolver
doença grave ou complicada, estão descritos abaixo (PIEDRA et. al., 2014):
- Prematuridade (idade gestacional < 37 semanas);
- Idade menor que 3 meses;
- Doença pulmonar crônica, Broncodisplasia pulmonar;
- Defeitos congênitos e anatômicos das vias aéreas;
- Cardiopatias congênitas;
- Imunodeficiência;
- Doença neurológica.
Outros fatores de risco como tabagismo passivo, frequência em creches,
gemelaridade, irmãos mais velhos também contribuem para doenças graves
(PIEDRA et. al., 2014).
8
O diagnóstico é essencialmente clínico, não havendo necessidade de
exames complementares, porém em alguns casos essa prática se faz
necessária (JUNIOR et. al., 2014).
A apresentação clássica é de quadro agudo de infecção das vias aéreas
superiores (rinorréia, tosse e febre baixa) seguido por dificuldade respiratória
com sinais de obstrução de vias aéreas inferiores. A tosse pode simular a da
coqueluche, muitas vezes evoluindo com episódios de vômitos pós-tosse. O
exame físico apresenta frequentemente, tempo expiratório prolongado, tórax
hiperexpandido
com
aumento
do
diâmetro
ântero-posterior,
tiragens,
taquipneia, sibilância e crepitações. As atelectasias podem ocorrer e causar
assimetria na ausculta. Taquidispneia e febre associadas à baixa ingesta oral
podem levar a desidratação. Nos casos graves, a dispneia é progressiva, pode
haver batimento de asa do nariz e chegar à cianose com falência respiratória. A
cianose está associada à gravidade da insuficiência respiratória e indica
hipoxemia grave que pode provocar períodos de apneia (GILIO et. al., 2011;
JUNIOR et. al., 2014).
Os exames subsidiários não são, rotineiramente, necessários para o
diagnóstico de bronquiolite.
A radiografia de tórax não é indicada na maioria das situações. No
entanto, pode ser útil nos casos graves, quando ocorre piora súbita do quadro
respiratório ou quando existem doenças cardíacas ou pulmonares prévias,
além disso colabora para o diagnóstico de complicações, como atelectasias
extensas e pneumotórax e, diagnósticos diferenciais, como malformações do
aparelho respiratório (GILIO et. al., 2011).
Os principais achados são: sinais de hiperinsuflação (retificação dos
arcos costais, retificação do diafragma, aumento do espaço retroesternal e
alargamento
dos
espaços
intercostais)
aumento
do
volume
torácico,
hipertransparência e até broncograma aéreo com um infiltrado de padrão
intersticial (GILIO et. al., 2011).
O exame radiográfico pode mostrar atelectasias lobares, segmentares,
infiltrados de baixa densidade, discreto espessamento pleural e, sinais
sugestivos de bronquiolite, as quais devem considerar a possibilidade de
complicação bacteriana da doença (GILIO et. al., 2011).
9
Hemograma e PCR (Proteína C reativa) são recomendados apenas
quando houver suspeita clínica de complicações e, com objetivo de excluir
infecção bacteriana nas crianças mais graves, pois habitualmente, o
hemograma apresenta padrão inespecífico ou de infecção viral (GILIO et. al.,
2011).
Todavia, exames radiológico e laboratoriais não são imprescindíveis,
contudo podem ser necessários para avaliar a presença de comorbidade ou
infecção bacteriana secundária em lactentes com uma apresentação clínica
incomum ou com doença com curso prolongado (GILIO et. al., 2011).
A pesquisa viral não é necessária para o diagnóstico conclusivo, pois
esse pode ser feito clinicamente, no entanto, o conhecimento do agente
etiológico pode ser utilizado para direcionar a conduta terapêutica, limitando o
uso de antibióticos e facilitar a tomada de decisões quanto às medidas
preventivas de controle de infecção hospitalar de acordo com o vírus
identificado (GILIO et. al., 2011).
Os métodos laboratoriais disponíveis para detecção do vírus incluem:
Cultura
de
células,
Sorologia,
Imunofluorescência
direta,
Testes
Imunocromatográficos e Amplificação de Ácido Nucleico (PCR). No nosso
estudo foi considerado o teste imunocromatográfico (Testes Rápidos ou Point
of care) (BEREZIN et. al., 2011).
As opções terapêuticas disponíveis atualmente ainda carecem de um
tratamento ideal. Os métodos instituídos pouco mudaram no decorrer dos anos,
o que faz com que seja um tópico polêmico, com muita controvérsia acerca das
rotinas empregadas. Não existe tratamento com efetividade demonstrada e,
portanto, a estratégia terapêutica não apresenta evidências definitivas
(AMANTÉA et. al., 1998; CARVALHO et. al., 2007).
O atual estudo teve como objetivo verificar a prevalência de bronquiolite
em lactentes internados e, caracterizar a sintomatologia e terapêutica utilizada
em casos positivos e negativos para VSR.
10
2. OBJETIVOS
2.1. Objetivo Geral
Caracterizar a sintomatologia e tratamentos utilizados em crianças de zero à
dois anos de idade internadas com diagnóstico de bronquiolite com e sem a
presença do VSR.
2.2. Objetivos Específicos
Identificar a prevalência de VSR em lactentes com bronquiolite internados na
Enfermaria de Pediatria do Hospital Professor Edmundo Vasconcelos no
período de janeiro a junho de 2014;
Verificar a associação entre a presença do vírus em lactentes e os sintomas
clínicos e alterações laboratoriais, além dos tratamentos utilizados.
11
3. MATERIAIS E MÉTODOS
Estudo observacional transversal retrospectivo, por meio de revisão de
prontuários e dados médicos, sobre a ocorrência de bronquiolite por vírus
sincicial respiratório em lactentes e crianças internadas no setor de Pediatria do
Hospital Professor Edmundo Vasconcelos, no período de janeiro a junho de
2014.
3.1. População e Amostra
Foram incluídos todos as crianças de 0 (zero) a 2 (dois) anos de idade,
com diagnóstico de bronquiolite internadas no setor pediátrico do Hospital onde
foi realizado o estudo, no período avaliado. Do total de internações no setor,
preenchiam critério para a análise 75 casos incluídos para o atual estudo.
3.2. Procedimentos de coleta de dados
Os dados foram coletados pelas pesquisadoras principais do estudo e,
registrados diretamente em planilha no programa Microsoft Office Excel (versão
2007) com as variáveis estudadas. Foram avaliados os prontuários dos
pacientes na faixa etária do estudo (0 a 2 anos), internados no setor pediátrico
do Hospital Professor Edmundo Vasconcelos, no período de janeiro a junho de
2014.
As variáveis coletadas foram relativas à apresentação clínica, avaliação
radiológica e laboratorial, duração e período da internação, terapêuticas
efetuadas e evolução clinica dos mesmos. Definiu-se bronquiolite como doença
aguda infecciosa com inflamação da mucosa respiratória das vias aéreas
distais, manifestando-se por febre (T axilar > 37,8ºC), algum sinal de
desconforto respiratório (taquipnéia, dispneia, retração de fúrcula, tiragem
subcostal, batimento de asa nasal, gemido respiratório) e alteração em
ausculta
pulmonar
(estertores
ou
sibilância).
Considerou-se
alteração
laboratorial: leucócitos > 17.500 e PCR > 6 e alteração radiológica: sinais de
opacidade, espessamento, borramento ou lesão, hiperinsulflação e infiltrado
intersticial. A gravidade da doença foi baseada na evolução clinica do paciente,
tempo de internação, presença de infecção bacteriana secundária, queda de
12
saturação de O2 em oximetria de pulso (< 94%) com necessidade de
oxigenioterapia e na transferência para Unidade de Terapia Intensiva.
3.3. Análise de dados
Os dados foram analisados em Programa Estatístico STATA versão 13.1
(StataCorp, College Station, Texas, USA). A distribuição dos dados foi avaliada
pelo Teste Shapiro-Wilk, sendo considerada estatística não paramétrica devido
a distribuição e delineamento do estudo.
Foram considerados grupos, os pacientes com sorologia positiva para
VSR e, com sorologia negativa. As variáveis numéricas foram expressas por
meio de estatística descritiva (média, mediana e desvio padrão), intervalo de
confiança de 95% (IC 95%) e, as comparações entre grupos foi realizada pelo
Teste Wilcoxon rank sum. As categorias foram descritas em frequências
absoluta e relativa e, associadas pelo Teste do Qui-Quadrado ou Exato de
Fisher, de acordo com as proporções avaliadas. Os dados relevantes foram
apresentados em gráficos, tabelas e, descritos nos resultados. Foram
considerados significativos os valores de p < 0.05.
13
4. RESULTADOS
No período do estudo foram internadas na Enfermaria de Pediatria do
Hospital Edmundo Vasconcelos 330 crianças, sendo que 134 se enquadravam
na faixa etária de 0 a 2 anos de idade. Destas, foram incluídas para análise 75
que preenchiam os critérios de inclusão com diagnóstico de bronquiolite, sendo
observada uma prevalência de 22,7% da doença entre as internações
ocorridas no local de estudo.
Na Figura 1, observamos o total de internações ocorridas no período do
estudo e os casos de bronquiolite em crianças de 0 a 2 anos. Do total da
amostra (n= 75 casos de bronquiolite), 53,3% da amostra obteve estudo
virológico das secreções nasofaríngeas positivo para vírus sincicial respiratório.
Figura 1. Gráfico em barras das internações totais e por bronquiolite na Enfermaria de
Pediatria do Hospital Professor Edmundo Vasconcelos no período do estudo. São Paulo, jan. –
jun. 2014.
No total, 75 crianças foram incluídas, no entanto, com objetivo de
caracterizar sintomatologia da doença e terapêutica utilizada entre a
identificação VSR, os grupos foram definidos de acordo com a presença do
vírus. Desta forma, 40 crianças tinham sorologia positiva para VSR (VSR+) e,
35 tinham VSR negativa (VSR-). A média de idade do grupo VSR+ foi de 8,4
meses com desvio padrão de 7,3 (mediana= 6 ; IC95% 6,04-10,7) e, dos VSRde 11,5 meses e desvio padrão de 5,7 (mediana= 10; IC95% 9,6-13,5),
14
demonstrando diferença estatística significativa entre as idades das crianças
em cada grupo (p= 0.009). Quanto ao gênero os grupos foram homogêneos,
sendo 52,5% do sexo feminino entre os casos de VSR+ e, 48,6% dos VSR-. As
características dos grupos estudados estão expressas na Tabela 1.
Tabela 1. Características das crianças com diagnóstico de bronquiolite com e sem sorologia
positiva para VSR (n= 75) internadas no Hospital Professor Edmundo Vasconcelos, São Paulo,
jan. – jun. 2014.
Variáveis
Sintomas Respiratórios
Ausculta respiratória
HMG alterado (leucócitos)
PCR alterado
Alteração Radiológica
VSR +
(n= 40)
n (%)
40 (100)
40 (100)
10 (25,0)
17 (43,6)
24 (60,0)
VSR(n= 35)
n (%)
35 (100)
35 (100)
09 (25,7)
16 (48,5)
21 (60,0)
HMG: hemograma; PCR: Proteína C reativa.
A Tabela 1 demonstra que os grupos não havia diferença no diagnóstico
e sintomatologia inicial de Bronquiolite, sendo necessária a sorologia de VSR
para identificação do agente etiológico.
Figura 2. Diagrama em caixa (Box plot) dos exames de leucograma alterados entre crianças
com VSR + (n= 10) e negativo (n= 09) internadas no Hospital Professor Edmundo Vasconcelos
no período do estudo. São Paulo, jan. – jun. 2014.
15
Dentre os indivíduos com alteração de leucócitos, observamos média de
20,8 mil/mm3 de leucócitos (DP= 9,6 mil/mm3) para aqueles com VSR - e, para
os com VSR + média de 11,1 mil/mm3 (DP= 10,5 mil/mm3), sendo verificada
diferença estatisticamente significativa entre os grupos pelo Teste não
paramétrico de Wilcoxon (p= 0.02; IC95% 10,8-21,2). No entanto, na Figura 2,
o diagrama em caixa demonstra a distribuição dos dados com alta variabilidade
para o grupo com VSR + e, dados discrepantes para o VSR -, sugerindo
possibilidade de viés. A categorização da variável (leucócitos normal e
alterado) não identificou associação pelo Teste do Qui-Quadrado (p= 0.943).
Com relação ao PCR, não foram observadas associações pelas
variáveis categóricas (p= 0.678) ou diferenças pelos valores alterados (p=
0.559) significativas entre os grupos. Na Figura 3, observamos a distribuição
dos dados referentes ao PCR, demonstrando maior variabilidade para o grupo
com VSR negativo.
Figura 3. Diagrama em caixa (Box plot) dos exames de PCR alterados entre crianças com VSR
+ (n= 17) e negativo (n= 16) internadas no Hospital Professor Edmundo Vasconcelos no
período do estudo. São Paulo, jan. – jun. 2014.
O tempo de internação não obteve diferença estatística (p= 0.712) e,
observamos média de 7,5 dias para ambos os grupos. Contudo, obtivemos
16
dentre os casos de VSR+ 29,6% das crianças menores de 12 meses
internadas em terapia intensiva (p= 0.037), sugerindo maiores complicações
para este grupo de pacientes.
Na Tabela 2 descrevemos a terapêutica aplicada de acordo com a faixa
etária. Com relação a inalação, uso de corticoides, oxigênio e fisioterapia
respiratória, a grande maioria dos pacientes, independente da faixa etária,
foram submetidos ao tratamento e, desta forma não foram identificadas
associações estatísticas. No entanto, dentre aqueles com resultado positivo
para VSR observamos que 48,2% das crianças menores de 1 ano e, 53,1%
com idade maior ou igual a 1 ano receberam antibióticos e; aqueles com
sorologia negativa de VSR receberam terapia antimicrobiana 52,6% e 93,8%,
respectivamente para menores e maiores de 1 ano. Verificamos que houve
proporção significativamente maior para o uso de antimicrobianos em crianças
com VSR negativo e idade acima de 1 ano.
Tabela 2. Terapêutica utilizada de acordo com a faixa etária de crianças menores de 12 meses
e, maior ou igual a 12 meses de idade. Hospital Professor Edmundo Vasconcelos, São Paulo,
jan. – jun. 2014.
VSR +
Variáveis
< 12
meses
(n= 27)
n (%)
≥ 12
meses
(n= 13)
n (%)
Antibióticos
13 (48,2)
07 (53,8)
Penicilina Cristalina
Claritomicina
Ceftriaxona
Ampicilina
Outros
Inalação
07 (25,9)
06 (22,2)
02 (7,4)
01 (3,7)
01 (3,7)
26 (96,3)
05 (38,5)
01 (7,7)
01 (7,7)
02 (15,4)
01 (7,7)
13 (100)
Fenoterol
Salbutamol
Corticoide
22 (81,5)
11 (40,7)
26 (96,3)
11 (84,6)
07 (53,9)
13 (100)
Metilprednisolona
Prednisolona
Oxigênio
22 (84,6)
04 (15,4)
27 (100)
Fisioterapia
Respiratória
UTI
VSR p
< 12
meses
(n= 19)
n (%)
≥ 12
meses
(n= 16)
n (%)
p
0.736*
10 (52,6)
15 (93,8)
0.010
-
04 (21,5)
02 (10,5)
04 (21,1)
02 (10,5)
01 (5,26)
18 (94,7)
10 (62,5)
03 (18,8)
02 (12,5)
02 (12,5)
0 (0)
15 (93,8)
-
-
18 (94,7)
07 (36,8)
18 (94,7)
12 (75)
03 (18,8)
14 (87,5)
0.582
12 (92,3)
01 (7,7)
13 (100)
-
16 (88,9)
02 (11,1)
18 (94,7)
14 (100)
0 (0)
13 (81,3)
0.312
26 (96,3)
13 (100)
-
19 (100)
15 (93,8)
0.457
08 (29,6)
0 (0)
0.037
0 (0)
0 (0)
-
Teste Exato de Fisher; * Qui-quadrado.
17
Referente aos antibióticos utilizados, na maioria 48,2% menores de 1
ano e 53,8% maiores do grupo VSR + receberam Penicilina Cristalina versus
52,6% e 93,8% do grupo com VSR -. Em seguida, observamos uso de
Claritromicina em 17,5% das crianças com VSR+ e, 14,3% com VSR – e;
Ceftriaxona com 7,5% para VRS + e 17,1% com VRS - .
Em suma, no total 60% da amostra foi tratada com auxílio de
antibióticos, sendo 50% com VRS+ e 71,4% com VSR- . O estudo em questão
identificou associação significativa entre o uso de antibióticos para as crianças
menores de 12 meses (p= 0,01) com resultado de VSR negativo, podendo
estar associada a presença de agentes bacterianos responsáveis pela
infecção.
18
5. DISCUSSÃO
O estudo identificou uma alta prevalência de bronquiolite associada ao
VSR
(53,3%)
no
período
avaliado,
sem
associação
sintomatológica
evidenciada entre as crianças com sorologias positivas e negativas. A
distribuição dos dados pelo Teste de Shapiro Wilk demonstrou normalidade
para o grupo com VRS -, porém assimétrica com maior proporção de crianças
menores de um ano para o grupo com VRS +. Desta forma, identificamos
diferença significativa de idade (Wilcoxon p= 0.009) entre os grupos. Esta
diferença obtida na atual amostra analisada pode ter ocorrido ao acaso, visto
que o delineamento transversal do estudo foi realizado em apenas uma
instituição e, obteve amostra pequena para generalização dos achados para a
população de crianças com bronquiolite.
Apesar da amostra com possibilidade de viés para generalizações, os
achados de prevalência de 23% identificado no estudo estão dentro dos
parâmetros descritos pela Academia Americana de Pediatria (2006), que relata
variação da incidência de bronquiolite entre 15 e 30% (ACADEMIA
AMERICANA DE PEDIATRIA, 2006).
Figura 4. Sintomas respiratórios observados no período do estudo entre crianças com VSR
positivo (azul), VSR negativo (vermelho) e, total (verde) internadas no Hospital Professor
Edmundo Vasconcelos no período do estudo. São Paulo, jan. – jun. 2014.
19
A série histórica ilustrada na Figura 4 aborda a evolução dos sintomas
respiratórios de bronquiolite nas crianças estudadas e, demonstram conforme
relatado por Vieira em um estudo na cidade de São Paulo, início no mês de
março, com pico em abril/maio e término em julho/agosto (VIEIRA et. al., 2005).
As medidas para prevenir a infecção pelo VSR são poucas e com pouca
evidência de efetividade. Estudos sugerem a utilização de vacinas (imunização
ativa) e imunoglobulinas por via intravenosa, no entanto, os esforços para
obter-se uma vacina efetiva persistem sem resultados até o momento. A
imunização
passiva
pode
ser
realizada
com
anticorpos
monoclonais
(palivizumab) contra o VSR (dose intramuscular: 15 mg/kg/dose, uma vez por
mês durante os meses epidêmicos). Os resultados demonstram que a profilaxia
de prematuros sem doença pulmonar crônica apresenta maior benefício com a
terapêutica palivizumab (AMANTÉA et. al., 1998; PIEDRA et. al., 2014).
As medidas de suporte indicadas globalmente pelas Academias e
Sociedades de Pediatria reforçam a hidratação adequada, por via oral, enteral
ou venosa, uso de oxigênio, quando necessário (entre 92-94%). (GILIO et. al.,
2011; BEREZIN et. al., 2011). O uso de solução salina hipertônica resulta em
hidratação das vias aéreas, altera as propriedades do muco e melhora o
clearance mucociliar. Alguns estudos mostram redução do tempo de internação
em pacientes que fizeram uso de solução salina a 3%, pelo menos três vezes
ao dia (JUNIOR et. al., 2014).
A
utilização
dos beta2-agonistas (0,15mg/kg) segue
sem uma
recomendação científica definida, mas no contexto clinico continua sendo uma
prática quase universal. No atual estudo, 42 pacientes foram tratados com
Fenoterol, 7 com Salbutamol e 21 testaram ambos broncodilatadores em
momentos diferentes, totalizando 93% da amostra. Os estudos demonstram
melhora da função pulmonar, redução do uso da musculatura acessória e
aumento da saturação de oxigênio. Em casos graves é recomendado o teste
terapêutico com beta2-agonistas inalatórios e, mantidos caso haja melhora
clinica (CARVALHO et. al., 2007).
Com relação aos consensos sobre o tratamento com corticoesteróides,
ainda permanece controverso na literatura médica científica. As bases lógicas
para sua utilização estão relacionadas a possível importância da inflamação na
gênese no processo. O papel da inflamação é sustentado por evidências de
20
aumento na liberação de mediadores do processo inflamatório e em achados
anátomo-patológicos. Contudo, apesar do seu uso frequente e dos seus
potenciais benefícios teóricos, os corticoesteróides sistêmicos não têm
demonstrado eficácia no tratamento da bronquiolite aguda, não sendo,
portanto, recomendado (CARVALHO et. al., 2007).
Apesar de a doença ser caracteristicamente viral, alguns estudos
demonstraram que cerca de 70-80% dos pacientes internados receberam
antibióticos (AMANTÉA et. al., 1998). Devido a diferença de proporção entre
menores e maiores de 1 ano encontradas na atual distribuição analisada,
optou-se por verificar os dados de forma estratificada por categorias de idade.
Verificamos que houve proporção significativamente maior para o uso de
antimicrobianos em crianças com VSR negativo e idade acima de 1 ano,
sugerindo uma faixa etária de risco para complicações por agentes
bacterianos. Uma possível limitação do estudo foi a ausência de registros dos
microorganismos
identificados
e
verificação
de
infecções
bacterianas
secundárias, o que colaboraria para uma descrição epidemiológica mais
detalhada das crianças internadas com bronquiolite na instituição de estudo.
Amantéa e colegas (1998) abordam em um estudo de revisão que
antibióticos devem ficar reservados a crianças com infecção bacteriana
secundária comprovada ou suspeita. As técnicas laboratoriais de identificação
de vírus podem influenciar o médico clínico na decisão de administrar ou
suspender a antibioticoterapia, mas deve ser analisada juntamente com estado
clínico do paciente (AMANTÉA et. al., 1998).
Carvalho e colaboradores relatam que outra terapêutica estudada é a
terapia antiviral com Ribavirina. O antiviral colabora com a inibição da síntese
das proteínas estruturais do vírus, diminuindo a sua replicação e a resposta da
imunoglobulina, porém não há evidências de eficácia comprovada em ensaios
clínicos randomizados, sendo indicada como opção terapêutica e, com bons
resultados, para pacientes imunologicamente comprometidos e/ou com doença
grave pelo VSR (CARVALHO et. al., 2007).
Estudos mais abrangentes poderiam confirmar maior prevalência de
VRS em menores de um ano, no entanto, os resultados obtidos da atual
pesquisa podem colaborar com a caracterização dos achados clínicos de
bronquiolite das crianças internadas e, a resolução da doença com tratamentos
21
utilizados para a contenção da sintomatologia, com redução de tempo de
internação,
melhora
de
técnicas
diagnósticas
pelo
conhecimento
epidemiológico dos casos, uso racional de antimicrobianos, corticoides e
inaladores.
Estudos
observacionais
com
amostras significativas
podem
ser
necessários para verificar associações relevantes quanto ao vírus e, garantir
segurança para a decisão terapêutica utilizada.
22
6. CONCLUSÃO
Concluímos após análise que, a terapêutica empregada na bronquiolite
continua muito controversa e sem recomendações específicas. Esta apresenta
divergências que dependem do serviço e do paciente que estão sendo
estudados e também dos exames complementares realizados.
A conduta em pacientes com quadro leve de bronquiolite é tratamento
domiciliar, com hidratação oral, desobstrução nasal com solução salina
isotônica e outros sintomáticos se necessário.
Tratando-se de pacientes hospitalizados, portanto que apresentam
algum grau de gravidade, é recomendado tratamento de suporte, com
hidratação adequada e oxigenioterapia (GILIO et. al., 2011; BEREZIN et. al.,
2011). O uso de solução salina por nebulização com oxigênio isolada ou
associada a broncodilatadores, em doses repetidas, é um tratamento útil para
reduzir o tempo de hospitalização (BEREZIN et. al., 2011). Os corticoesteróides
poderão ser úteis em um pequeno grupo de pacientes com história de
hiperatividade das vias aéreas (HARTLING et. al., 2011).
23
AGRADECIMENTOS
Gostaríamos de agradecer primeiramente aos nossos pais, que nos
deram apoio incondicional e fizeram de tudo para que os nossos sonhos se
tornassem realidade. Aos nossos irmãos, que sempre torceram por nós. Ao
Prof. Dr. Rubens Tadeu Bonomo, por ter aceitado nos orientar nessa pesquisa,
pelo apoio e paciência.
Financiamento: próprio das investigadoras principais. Sem conflitos de
interesse.
24
7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
ACADEMIA AMERICANA DE PEDIATRIA. American Academy of Pediatrics
Subcommitteeon Diagnosis ans Management of Bronquiolitis. Pediatrics, vol.
118, n. 4, p. 1774-93, 2006.
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ainda controvertido. J. Pediatr. (Rio J.), v. 74, n. supl. 1, p. S37–7, 1998.
BARCELLOS, L. Bronquiolite Viral Aguda: Fatores Prognósticos em
Lactentes Hospitalizados previamente hígidos. [s.l.] Universidade Federal
do Rio Grande do Sul, 2005.
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Sincicial Respiratório (VSR). Sociedade Brasileira de Pediatria, 2011.
Disponível
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Acesso em: 02/10/2014 às 17:00.
CARVALHO, W. B. DE; JOHNSTON, C.; FONSECA, M. C. Bronquiolite Aguda:
Uma Revisão Atualizada. Rev. Assoc. Med. Bras., v. 53, n. 2, p. 182–8, 2007.
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26