Formulário para solicitação de exame laboratorial para raiva animal

ESTADO DO RIO GRANDE DO SUL
SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE
CENTRO ESTADUAL DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE
DIVISÃO DE VIGILÂNCIA AMBIENTAL EM SAÚDE
PROGRAMA ESTADUAL DE CONTROLE E PROFILAXIA DA RAIVA
SUS
CEVS / SES / RS
SVS / MS
SISTEMA DE INFORMAÇÕES
DE AGRAVOS DE NOTIFICAÇÃO
FICHA PARA SOLICITAÇÃO DE EXAME LABORATORIAL PARA RAIVA
ANIMAL
PROCEDÊNCIA DA AMOSTRA:
Identificação do proprietário ou responsável:
Nome: ______________________________________________________________________________
Endereço: ___________________________________ Fone: (___) _____________________________
Município: __________________________________________________________________________
Local de referência: __________________________________________________________________
IDENTIFICAÇÃO DA AMOSTRA
Espécie: _________________________________
Sexo: M F
Idade: ________________
Tipo de Material:
 cérebro
 cabeça
 animal inteiro
Data da coleta do material: _____ / ______ / ______
Data do envio: ______ / ______ / _______
Obs.:
___________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
NOME E ENDEREÇO PARA RESULTADO DO EXAME:
Nome: _______________________________________________________________________________
Endereço: __________________________________________ Fone: (____) ______________________
Município: ____________________________________________________________________________
HÁ HUMANOS EXPOSTOS?
SIM
 NÃO
Quantos: ___________________________________________
Conduta: _______________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Data: ______ / ______ / ________
Responsável
pelo
__________________________________________________________________
Rua : Domingos Crescêncio, 132 - Bairro Santana - Porto Alegre, RS - CEP: 90650-090
Fone: (51) 3901-1091 Fax: (51) 3901-1076 – E-mail cevs@saúde.rs.gov.br
envio: