ROL DE PROCEDIMENTOS MÉDICOS DA UNIMED RIO CLARO – SP

Transcrição

ROL DE PROCEDIMENTOS MÉDICOS
DA
UNIMED RIO CLARO – SP
(Baseado na TUSS - Terminologia Unificada em Saúde Suplementar)
Importante: O ROL de Procedimentos da Unimed Rio Claro trata-se de uma referência de coberturas
contratuais para atender as solicitações médicas. Para efetiva liberação dos procedimentos devem ser
observadas as coberturas contratadas de cada modalidade de plano.
ROL DE PROCEDIMENTOS MÉDICOS DA UNIMED DE RIO CLARO
(Baseada na TUSS – Terminologia Unificada em Saúde Suplementar)
ÍNDICE
Consultas
Consultas
Recém-nascido
UTI
Visitas Hospitalares
Pág.01
Pág.01
Pág.01
Pág.01
Anatomia Patológica e Citopatologia – Procedimentos diagnósticos e Terapêuticos
Procedimentos
Pág.02
Anestesiologia
Bloqueios anestésicos de nervos e estímulos neurovasculares
Pág.03
CABEÇA E PESCOÇO – Procedimentos Cirúrgicos e Invasivos
Boca
Cirurgia reparadora e funcional da face
Crânio
Face
Faringe
Glândulas salivares
Lábio
Laringe
Pág.04
Pág.04
Pág.04
Pág.04
Pág.05
Pág.05
Pág.05
Pág.06
CABEÇA E PESCOÇO – Procedimentos Cirúrgicos e Invasivos
Língua
Mandíbula
Pescoço
Tireoide
Trauma crânio-maxilo-facial
Cirurgia Plástica – Pele e Tecido Celular Subcutâneo/Anexos
Procedimentos
Eletrofisiológicos/mecânicos e funcionais – Procedimentos diagnósticos e Terapêuticos
ECG – TE
Função respiratória
Sistema nervoso
Endoscópicos – Procedimentos diagnósticos e Terapêuticos
Endoscopia diagnóstica
Endoscopia intervencionista
Medicina Laboratorial – Procedimentos diagnósticos e Terapêuticos
Biologia molecular
Bioquímica
Coprologia
Diversos
Endocrinologia laboratorial
Hematologia laboratorial
Imunologia
Líquidos - cefalorraqueano - líquor, seminal, amniótico, sinovial e outros
Microbiologia
Toxicologia / monitorização terapêutica
Urinálise
Medicina Transfusional – Procedimentos diagnósticos e Terapêuticos
Procedimentos
Processamento
Transfusão
Pág.06
Pág.06
Pág.06
Pág.06
Pág.07
Pág.08
Pág.10
Pág.10
Pág.10
Pág.11
Pág.11
Pág.13
Pág.13
Pág.16
Pág.17
Pág.18
Pág.20
Pág.22
Pág.26
Pág.28
Pág.29
Pág.30
Pág.31
Pág.31
Pág.32
Métodos Diagnósticos por Imagem – Procedimentos diagnósticos e Terapêuticos
Radiografia – Bacia e membros inferiores
Radiografia – Coluna vertebral
Radiografia – Crânio e face
Radiografia – Esqueleto torácico e membros superiores
Radiografia – Outros exames
Radiografia – Procedimentos especiais
Radiografia – Sistema digestivo
Radiografia – Sistema urinário
Radiografia – Tórax
Ressonância Magnética Diagnóstica
Tomografia Computadorizada
Ultra-sonografia diagnóstica
Angiorradiologia
Métodos intervencionistas / terapêuticos por imagem
Neurorradiologia
NARIZ E SEIOS PARANASAIS – Procedimentos Cirúrgicos e Invasivos
Nariz
Seios paranasais
OLHOS – Procedimentos diagnósticos e Terapêuticos
Exames Específicos
OLHOS – Procedimentos Cirúrgicos e Invasivos
Bulbo ocular
Câmara anterior
Cavidade orbitária
Conjuntiva
Córnea
Corpo vítreo
Cristalino
Esclera
Iris e corpo ciliar
Músculos
Pálpebras
Vias lacrimais
Pág.33
Pág.33
Pág.33
Pág.34
Pág.34
Pág.35
Pág.35
Pág.35
Pág.36
Pág.36
Pág.37
Pág.38
Pág.39
Pág.40
Pág.41
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Pág.44
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Pág.45
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Pág.45
Pág.45
Pág.46
Pág.46
Pág.46
ORELHA – Procedimentos Cirúrgicos e Invasivos
Orelha externa
Orelha média
Pavilhão auricular
PAREDE TORÁCICA – Procedimentos Cirúrgicos e Invasivos
Mamas
Parede Torácica
Procedimentos Clínicos Ambulatoriais
Monitorizações
Reabilitações/sessões
Terapêutica
Acupuntura
Procedimentos Clínicos Hospitalares
Avaliações/acompanhamentos
Reabilitações/sessões
Procedimentos Dermatológicos – Pele e Tecido Celular Subcutâneo/Anexos
Procedimentos
SISTEMA CARDIO-CIRCULATÓRIO – Procedimentos Cirúrgicos e Invasivos
Acessos vasculares
Cirurgia arterial
Cirurgia vascular de urgência
Cirurgia venosa
Fístulas arteriovenosas congênitas ou adquiridas
Hemodiálise de curta e longa permanência
Hemodinâmica - cardiologia intervencionista - Procedimentos terapêuticos
Marca-passo
SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS – Procedimentos Cirúrgicos e Invasivos
Abdome, parede e cavidade
Ânus
Baço
Pág.48
Pág.48
Pág.48
Pág.49
Pág.49
Pág.50
Pág.50
Pág.51
Pág.52
Pág.53
Pág.53
Pág.54
Pág.55
Pág.55
Pág.56
Pág.56
Pág.56
Pág.56
Pág.56
Pág.56
Pág.57
Pág.57
Pág.58
SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS – Procedimentos Cirúrgicos e Invasivos
Estômago
Fígado e vias biliares
Intestinos
Pâncreas
Peritônio
SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR FEMININO – Procedimentos Cirúrgicos e Invasivos
Cavidade e paredes pélvicas
Ovários
Partos e outros Procedimentos obstétricos
Períneo
Tubas
Útero
Vagina
Vulva
SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR MASCULINO – Procedimentos Cirúrgicos e Invasivos
Cordão espermático
Epidídimo
Escroto
Pênis
Próstata e vesículas seminais
Testículo
SISTEMA MÚSCULO ESQUELÉTICO E ARTICULAÇÕES – Procedimentos Cirúrgicos e Invasivos
Antebraço
Aparelhos gessados
Articulação coxo-femoral
Articulação escápulo-umeral e cintura escapular
Braço
Cintura pélvica
Coluna vertebral
Cotovelo
Coxa / fêmur
Imobilizações provisórias – Talas Gessadas
Joelho
Pág.58
Pág.58
Pág.59
Pág.59
Pág.60
Pág.61
Pág.61
Pág.61
Pág.61
Pág.62
Pág.62
Pág.62
Pág.63
Pág.64
Pág.64
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Pág.65
Pág.65
Pág.66
Pág.66
Pág.67
Pág.67
Pág.68
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Pág.68
Pág.69
Pág.70
Pág.70
Pág.70
SISTEMA MÚSCULO ESQUELÉTICO E ARTICULAÇÕES – Procedimentos Cirúrgicos e Invasivos
Mão
Músculos e fascias
Ossos
Outros Procedimentos / punções
Pé
Perna
Procedimentos videoartroscópicos de joelho
Punho
Retirada de corpo estranho
Retirada de material de síntese
Tendões, bursas e sinóvias
Tornozelo
Tração
SISTEMA NERVOSO CENTRAL E PERIFÉRICO – Procedimentos Cirúrgicos e Invasivos
Encéfalo
Nervos cranianos
Nervos periféricos
Sistema nervoso autônomo
SISTEMA RESPIRATÓRIO E MEDIASTINO – Procedimentos Cirúrgicos e Invasivos
Diafragma
Pleura
Pulmão
Traqueia
SISTEMA URINÁRIO – Procedimentos Cirúrgicos e Invasivos
Bexiga
Rim, bacinete e supra-renal
Ureter
Uretra
Testes para Diagnóstico – Procedimentos diagnósticos e Terapêuticos
Procedimentos
Pág.71
Pág.73
Pág.74
Pág.74
Pág.74
Pág.75
Pág.75
Pág.76
Pág.76
Pág.76
Pág.77
Pág.77
Pág.78
Pág.79
Pág.79
Pág.79
Pág.80
Pág.81
Pág.81
Pág.81
Pág.81
Pág.82
Pág.82
Pág.83
Pág.84
Pág.86
INSTRUÇÕES GERAIS
01 - A presente tabela de produção médica foi elaborada com base em critérios uniformes para todas as especialidades, e tem como finalidade, estabelecer índices mínimos
quantitativos para os procedimentos médicos, tendo como parâmetro a tabela AMB.
02 - Esta tabela tem sua estrutura baseada na TUSS (Terminologia Unificada em Saúde Suplementar), e a quantificação dos procedimentos médicos somente poderá ser alterada
pela diretoria da Unimed Rio Claro, sempre que se julgar necessário.
03 - A Unidade de Trabalho (U.T.) estipulada pela Unimed representa a unidade básica para o cálculo da produção médica, que poderá sofrer alteração de acordo com o
desempenho econômico-financeiro da Cooperativa.
04 - A produção médica nas áreas de clínica geral e especializada, quando os pacientes estiverem internados, será cobrada por dia de internação e equivalente a uma visita
hospitalar.
05 - Os atendimentos serão realizados em consultórios dos cooperados, em horários normais de atendimento de cada consultório.
06 - A entrega e avaliação dos exames complementares, não serão considerados como consulta.
07 - Os valores atribuídos a cada procedimento, incluem os cuidados pré e pós operatórios durante todo o tempo de permanência do paciente no hospital e/ou até 10 dias após o
ato cirúrgico. Esgotado este prazo, as produções médicas serão regidas conforme o critério estabelecido no item 4 destas instruções.
08 – Em situações de cirurgias múltiplas, realizadas pela mesma via de acesso e/ou mesma região anatômica e/ou mesmo órgão, os honorários médicos serão pagos a 100% (cem por
cento) do ato principal (o de maior porte) e 50% (cinquenta por cento) do 2° ato de maior porte.
09 - Quando ocorrer mais de uma intervenção por diferentes vias de acesso, serão adicionados a quantificação da produção da intervenção principal, 70% do valor referente
as demais.
10 - Quando duas equipes distintas realizarem simultaneamente atos cirúrgicos diferentes, a quantificação da produção será autorizada a cada uma delas, de acordo com o
previsto nesta tabela.
11 - Nos casos cirúrgicos quando se fizer necessário acompanhamento ou assistência de outro especialista, sua produção será quantificada de acordo com o atendimento
prestado e previsto no capítulo referente a especialidade.
12 - Em caso de cirurgia bilateral no mesmo ato cirúrgico, inexistindo código específico na presente tabela, a quantificação da produção do cirurgião sera acrescida de 70%
do valor atribuído ao 1º ato cirúrgico.
13 – Em casos de reintervenção cirúrgica, num prazo inferior a 10 dias do primeiro ato, devido a complicação do mesmo, não haverá remuneração de honorários médicos da equipe.
14 – Quando houver troca de imobilização no prazo inferior a 30 dias, não serão pagos os honorários médicos, apenas os gastos hospitalares.
15 - Condições de internação e complementação de produções médicas: quando o paciente, livremente se internar em instalações hospitalares superiores, diferentes
daquela programada e autorizada pela Unimed, a complementação das produções médicas obedecerá ao teor do artigo 64, do regimento interno da Unimed de Rio Claro.
(1)
AUXILIARES DE CIRURGIA
A quantificação da produção dos médicos auxiliares dos atos cirúrgicos serão fixados nas proporções de 30% das produções do cirurgião, para o 1º auxiliar. Se necessário, o
2º auxiliar deverá ser requisitado a Unimed, sendo o serviço pago na proporção de 20% das produções do cirurgião.
INSTRUÇÕES GERAIS ESPECÍFICAS - ANESTESIOLOGIA
01 - O ato anestésico se inicia com a avaliação do paciente e aplicação de drogas pré-anestésicas, prossegue na sala cirúrgica com a administração de agentes anestésicos, vigilância
clínica e terapia do paciente encerrando-se com a recuperação total da consciência e estabilidade dos seus parâmetros vitais, exceto nos casos onde haja indicação de seguimento
em UTI.
02 - Os atos anestésicos estão classificados em portes de 0 a 7.
03 - Quando não há participação do anestesiologista, o porte anestésico estará em branco.
04 - Quando excepcionalmente houver necessidade do concurso de anestesiologista em atos médicos que não tenham produções especificadamente previstas na presente
tabela, a remuneração deste especialista será equivalente ao estabelecido para o porte 3.
05 - Nos atos cirúrgicos onde houver indicação de intervenção em outros órgãos do mesmo orifício natural, a partir da mesma via de acesso ou dentro da mesma cavidade
anatômica, a remuneração do anestesiologista será a que corresponder, por aquela via, ao maior numero de UT, acrescidos de 50% do segundo ato.
06 - Quando a mesma equipe ou grupos diversos realizarem durante o mesmo ato anestésico procedimentos cirúrgicos diferente através de outras incisões (exceto aquela
complementar ao ato principal) ou outros orifícios naturais, as produções do anestesiologista serão estabelecidas acrescentando-se ao valor do ato anestésico de maior porte,
70% do(s) valor(es) de procedimento(s) de menor(es) numero(s) de UT.
07 - Em caso de cirurgia bilateral no mesmo ato anestésico, inexistindo código especifico na presente tabela, as produções do anestesiologista, serão acrescidas de 50% do
valor atribuído ao primeiro ato cirúrgico.
08 - os valores a serem pagos ao(s) anestesiologista(s) referem-se exclusivamente as suas produções profissionais nao sendo admitido cobrar do anestesiologista, a qualquer título,
gastos com agentes anestésicos, analgésicos, drogas, material descartável, tubos endotraqueais, seringas, agulhas, cateteres, "scalps", calsodada, oxigênio, etc., empregados
na realização do ato anestésico.
INSTRUÇÕES GERAIS ESPECÍFICAS - PRODUÇÕES DO PLANTONISTA UTI
Nas produções do plantonista UTI, não estão incluídos: diálise, acesso vascular para hemodiálise, implante de marcapasso, traqueostomia.
Tais procedimentos serão pagos a parte de acordo com as respectivas tabelas.
Estão incluídos nas produções do plantonista: intubação, punção venosa (intracath), monotorização cardioscópica, assistência ventilatória, desfibrilação e cardioversão.
Produções do intensivista não plantonista, (quando necessário), terá remuneração equivalente a 80 UTs (por dia) pelo atendimento.
INSTRUÇÕES GERAIS ESPECÍFICAS - ENDOSCOPIA DIGESTIVA
1 - Os procedimentos abaixo terão as quantificações remuneradas em 100% da tabela nos códigos:
4.02.02.55-0 (100%) + 4.02.01.12-0 (100%)
4.02.02.54-2 (100%) + 4.02.01.08-2 (100%) ou 4.02.02.66-6 (100%)
2 - Quando de um procedimento endoscópico diagnóstico resultar um ou mais procedimentos cirúrgicos, a cobrança será efetuada pela somatória dos procedimentos.
3 - Quando for realizado exame + procedimento será considerado a taxa de maior valor, exceto para o procedimento 4.02.02.03-8 (biópsias) em que será mantida a taxa de diagnose.
4 - Endoscopia diagnóstica inclui teste de urease, fotos e documentação em vídeo.
INSTRUÇÕES GERAIS ESPECÍFICAS - RADIOLOGIA INTERVENCIONISTA
Aos procedimentos de radiologia intervencionista, devem ser acrescidos os valores dos filmes e custos operacionais referentes aos exames anteriores e posteriores ao ato,realizado na
região ou órgão.
(2)
INSTRUÇÕES GERAIS ESPECÍFICAS - RADIOLOGIA DIAGNÓSTICA
1 - A tabela de radio-diagnóstico compreende valores de custos operacionais e honorários.
2 - Para cada exame está previsto um consumo de filmes radiográficos calculados em metros quadrados e contrastes, com valores atualizados pelo Brasíndice.
INSTRUÇÕES GERAIS ESPECÍFICAS - ULTRA-SONOGRAFIA
Estes valores devem ser pagos para exames com documentação, em filme, de todos os órgãos examinados.
INSTRUÇÕES GERAIS ESPECÍFICAS - TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
1 - Contraste serão cobrados aparte, seguindo o Brasíndice.
2 - Quando solicitado exame de 02 áreas, na segunda será cobrado apenas 70% do CH.
3 - Quando solicitado exame de 03 áreas, na segunda será cobrado 70% do CH e da terceira 50% do CH.
4 - Soma-se os valores dos filmes de cada área.
5 - Tomografia computadorizada com procedimento intervencionista acresce valores específicos do exame.
6- Quando excepcionalmente houver necessidade de anestesia em TC, o anestesiologista será remunerado porte 02.
INSTRUÇÕES GERAIS ESPECÍFICAS - RESSONÂNCIA MAGNÉTICA
1- Quando solicitado exame de 02 segmentos a serem realizados no mesmo período, o segundo será cobrado com 70% do custo operacional + honorário médico.
2- Artrografia por RM : acrescentar 30% ao honorário médico.
3- Estudo dinâmico de RM : acrescentar 50% ao valor do custo operacional + honorário médico (quando solicitada conjuntamente com outro exame segue a regra de 02 segmentos).
4- Quando excepcionalmente houver necessidade de anestesia em RM, o anestesiologista será remunerado o porte 03.
INSTRUÇÕES GERAIS ESPECÍFICAS - PÉ TORTO CONGÊNITO:
1 - Manipulação e imobilização gessadas corretivas: nesta fase, toda imobilização gessada corretiva que for colocada na criança será cobrada de acordo com o preço estipulado
para"bota gessada".
2 - A correção cirúrgica (incluindo imobilização gessada no ato operatório e acompanhamento do caso) terá o valor atinente ao ato cirúrgico.
Critérios para autorização de gesso para pé torto congênito:
1) O médico deverá especificar o tipo da técnica que estará sendo realizada, caso não venha descrito, solicitar ao médico qual o tipo de gesso que será utilizado;
2) Quando realizar gesso tipo Kait: pagar 1 gesso ao mês utilizando o código 3.07.12.02-5;
3) Quando realizar gesso para correção tipo ponsset: pagar 1 gesso por confecção utilizando o código 3.07.12.05-0, com limite de 1/semana.
INSTRUÇÕES GERAIS ESPECIFICAS SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO E ARTICULAÇÕES
1 - Nas produções dos procedimentos ortopédicos e traumatológicos, já esta incluído o valor da uma imobilização. Constitui exceção a esta regra o tratamento dos entorses,
contusões distensões musculares onde será cobrada consulta, mais a imobilização realizada.
2 - Será permitido ao médico cobrar qualquer aparelho gessado trocado posteriormente, desde que comprovada a sua necessidade e obedecidos os valores da presente tabela.
3 - Os valores desta tabela referem-se exclusivamente a produções profissionais. materiais medicamentos, outras taxas serão cobradas a parte.
4 - Para o tratamento clinico em regime de internação, as produções terão o equivalente a uma visita hospitalar. (80 UTs por dia).
5 - Na eventualidade do procedimento cirúrgico não constar na presente tabela, devera ser utilizado como parâmetro outro procedimento, de patologia semelhante e que apresenta a
mesma complexidade técnica.
(3)
Rol de Procedimentos Médicos da Unimed de Rio Claro (RPMURC)
( Baseada na TUSS - Terminologia Unificada em Saúde Suplementar )
Versão 1.1 - nov/2010
Página 1
CONSULTAS
CONSULTAS
Cód. RPMURC Descrição RPMURC
Cód. Tab. URC Antiga Descrição Tabela URC Antiga
1.01.01.01-2
Consulta em consultório (no horário normal ou preestabelecido)
00.01.001-4
Em consultorio (no horario normal ou preestabelecido)
1.01.01.03-9
Consulta em pronto socorro
00.01.007-3
Em pronto socorro
Qtd UT
100
80
RECÉM-NASCIDO
1.01.03.02-3
Atendimento ao recém-nascido em sala de parto (parto normal ou operatório
de baixo risco)
00.03.003-1
Atendimento ao recem-nascido: pediatra em sala de
parto
Qtd UT
350
UTI
1.01.04.02-0
Atendimento médico do intensivista em UTI geral ou pediátrica (plantão de
12 horas - por paciente)
00.04.001-0
Plantao de doze horas - por paciente
Qtd UT
300
VISITAS
1.01.02.01-9
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Visita hospitalar (paciente internado)
00.02.001-0
Visita hospitalar (paciente internado)
Qtd UT
80
Página 2
ANATOMIA PATOLÓGICA E CITOPATOLOGIA
PROCEDIMENTOS
4.06.01.08-0
Ato de coleta de PAAF de órgãos ou estruturas profundas sem
deslocamento do patologista
21.01.018-8
4.06.01.07-2
Ato de coleta de PAAF de órgãos ou estruturas superficiais - sem
deslocamento do patologista
21.01.017-0
4.06.01.26-9
Coloração especial por coloração
21.01.010-2
4.06.01.12-9
21.01.004-8
4.06.01.11-0
Procedimento diagnóstico citopatológico oncótico de líquidos e raspados
cutâneos
Procedimento diagnóstico em biópsia simples "imprint" e "cell block"
4.06.01.16-1
4.06.01.14-5
Qtd UT
Ato da coleta punção biopsia aspirativa, por agulha fina,
de estruturas profundas ou intercavitarias (torax,
abdominal, osso, etc)
Ato da coleta punção biopsia aspirativa, por agulha fina
de orgaos ou estruturas superficiais (mama, tireoide,
etc)
Coloração especial - cada
220
100
21.01.002-1
Exame citopatologico oncotico de liquidos (asciticos,
pleural, urina, escarro, etc)
Exame anatomo patologico de peça radical
Procedimento diagnóstico em citologia hormonal isolada
21.01.014-5
Exame citopatologico hormonal isolado
Procedimento diagnóstico em citologia hormonal seriado
21.01.006-4
140
4.06.01.13-7
Procedimento diagnóstico em citopatologia cérvico-vaginal oncótica
21.01.005-6
4.06.01.19-6
Procedimento diagnóstico em fragmentos múltiplos de biópsias de mesmo
órgão ou topografia, acondicionados em um mesmo frasco
Procedimento diagnóstico em reação imunoistoquímica isolada
21.01.002-1
Exame citopatologico hormonal seriado (minimo 3
colheitas)
Exame citopatologico cervico vaginal oncotico e
microflora
Exame anatomo patologico de peça radical
21.01.015-3
Imunoperoxidase (por anticorpos primarios)
500
Procedimento diagnóstico em revisão de lâminas ou cortes histológicos
seriados
Procedimento diagnóstico peroperatório sem deslocamento do patologista
21.01.009-9
Revisão de lamina
140
21.01.001-3
Exame anátomo patotógico per-operatório
220
4.06.01.18-8
4.06.01.15-3
4.06.01.01-3
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
120
20
140
65
70
140
Página 3
ANESTESIOLOGIA
BLOQUEIOS ANESTÉSICOS DE NERVOS E ESTÍMULOS NEUROVASCULARES
Qtd UT
16.01.008-6
Analgesia por dia subseqüente
3.16.02.07-0
Analgesia por dia subsequente. Acompanhamento de analgesia por cateter
peridural
Bloqueio anestésico simpático
49.05.002-8
Bloqueio anestésico simpático (dia subsequente)
3.16.02.11-8
Bloqueio de nervo periférico
49.04.006-5
Bloqueio anestesico de nervos (diaria subsequente)
150
3.16.02.16-9
Bloqueio peridural ou subaracnóideo com corticóide
16.01.005-1
Bloqueio peridural ou subaracnoideo com corticoide
250
3.16.02.22-3
Passagem de catéter peridural ou subaracnóideo com bloqueio de prova
16.01.007-8
Passagem de cateter peridural ou subaracnoideo com
bloqueio de prova
250
3.16.02.02-9
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
175
50
Página 4
CABEÇA E PESCOÇO
BOCA
Porte
Aux
Qtd UT
3.02.02.02-7
Biópsia de boca
41.02.001-4
Biópsia
1
0
50
3.02.02.07-8
Glossectomia subtotal ou total, com ou sem mandibulectomia
41.03.002-8
Glossectomia parcial
3
1
600
3.02.02.09-4
Palatoplastia com enxerto ósseo
54.02.006-9
Palatoplastia com enxerto ósseo
5
1
1100
3.02.02.10-8
Palatoplastia com retalho faríngeo
54.02.007-7
Palatoplastia com retalho faríngeo
5
1
1300
3.02.02.12-4
Palatoplastia parcial
54.02.008-5
Palatoplastia parcial
4
1
950
3.02.02.13-2
Palatoplastia total
54.02.005-0
Palatoplastia completa
5
1
1100
3.02.02.08-6
Palato-queiloplastia unilateral
54.02.009-3
Palato-labioplastia unilateral
4
1
1100
3.02.02.14-0
Plástica do ducto parotídeo
54.02.013-1
Plástica do canal de stenon
3
1
550
CIRURGIA REPARADORA E FUNCIONAL DA FACE
3.02.08.01-7
Artroplastia para luxação recidivante da articulação têmporo-mandibular
54.16.001-4
3.02.08.04-1
Osteotomias segmentares da maxila ou malar
3.02.08.10-6
Reconstrução parcial da mandíbula com enxerto ósseo
3.02.08.09-2
Redução simples da luxação da articulação têmporo-mandibular com fixação
intermaxilar
Tratamento cirúrgico de anquilose da articulação têmporo mandibular
3.02.08.12-2
Porte
Aux
Qtd UT
5
1
900
54.16.004-9
Artroplastia para luxação recidivante da articulação
têmporo-mandibular
Osteotomias segmentares da maxila ou malar
4
1
700
54.16.010-3
Reconstrução parcial da mandíbula com enxerto ósseo
5
1
950
54.16.009-0
Redução simples da luxação da articulação
têmporo-mandibular com fixação intermaxilar
Tratamento cirúrgico de anquilose articulação têmporo
mandibular
2
1
300
4
1
700
54.16.012-0
CRÂNIO
Porte
Aux
Qtd UT
3.02.15.01-3
Cranioplastia
49.01.004-2
Cranioplastia
4
1
700
3.02.15.02-1
Craniotomia descompressiva
49.01.009-3
Craniotomia descompressiva
4
1
800
3.02.15.03-0
Craniotomia para tumores ósseos
49.01.052-2
Tumores osseos do cranio: Craniotomia
3
1
550
3.02.15.05-6
Retirada de cranioplastia
49.01.007-7
Cranioplastia: retirada da placa
1
1
400
3.02.15.07-2
Tratamento cirúrgico da craniossinostose
49.01.006-9
Craniossinostose:Trat cirurg
5
1
1000
3.02.15.08-0
Tratamento cirúrgico da fratura do crânio - afundamento
49.01.018-2
Frat de abobada c/ lesao meningo-cortical: Trat cirurg
4
1
800
3.02.15.09-9
Tratamento cirúrgico da osteomielite de crânio
49.01.042-5
Osteomielite de crânio: trat cirurgico
3
1
550
FACE
Porte
Aux
Qtd UT
3.02.10.12-7
Exérese de tumor benigno, cisto ou fístula
41.13.001-4
Exérese cisto/fístula branquial
3
1
550
3.02.10.01-1
Hemiatrofia facial, correção com enxerto de gordura ou implante
54.04.005-1
Paralisia facial (suspensão da Hemi-face): trat cirurgico
4
1
950
Página 5
CABEÇA E PESCOÇO
FARINGE
Porte
Aux
Qtd UT
3.02.05.01-8
Abscesso faríngeo - qualquer área
51.05.004-8
Abscesso faríngeo - qualquer área
1
0
200
3.02.05.03-4
Adeno-amigdalectomia
51.05.003-0
Amigdalectomia com adenoidectomia
2
0
500
3.02.05.04-2
Adenoidectomia
51.05.001-3
Adenoidectomia
1
0
300
3.02.05.05-0
Amigdalectomia das palatinas
51.05.002-1
Amigdalectomia das palatinas
1
0
450
3.02.05.06-9
Amigdalectomia lingual
51.05.011-0
Amigdalectomia lingual
3
1
350
3.02.05.07-7
Biópsia do cavum, orofaringe ou hipofaringe
51.05.006-4
Biópsia de hipofaringe (p/tumor)
0
0
150
3.02.05.08-5
Cauterização (qualquer técnica) por sessão
51.05.010-2
Cauterização (quimica ou eletrica) cada sessão
0
0
50
3.02.05.09-3
Corpo estranho de faringe - retirada em consultório
51.05.007-2
Corpo estranho de faringe - retirada em consultório
0
0
130
3.02.05.10-7
Corpo estranho de faringe - retirada sob anestesia geral
51.05.008-0
Corpo estranho de faringe - retirada sob anestesia geral
1
0
200
3.02.05.23-9
Tumor de boca ou faringe - ressecção
41.05.003-7
Ressecção tumor rinofaringe (via bucal ou nasal)
4
1
600
GLÂNDULAS SALIVARES
3.02.04.01-1
Biópsia de glândula salivar
3.02.04.02-0
Excisão de glândula submandibular
3.02.04.03-8
Exérese de rânula ou mucocele
Porte
Aux
Qtd UT
41.04.001-5
Biópsia
1
0
100
41.04.003-1
Ressecção de tumor de glandula dub-mandibular
3
1
850
41.04.010-4
Ressecção tumor peq./glandula
3
1
700
3.02.04.06-2
Parotidectomia total com conservação do nervo facial
41.04.004-0
5
1
1400
3.02.04.08-9
Parotidectomia total com sacrificio do nervo facial, sem reconstrução
41.04.006-6
Ressecção de tumor de parotida com conservação
nervo facial
Parotidectomia total
5
1
1100
3.02.04.09-7
Plastia de custo salivar, ou exerese de calculo ou exerese de ranula salivar
3
1
300
3.02.04.10-0
Ressecção de tumor de glândula sublingual
41.04.002-3
Plastia de custo salivar, ou exerese de calculo ou
exerese de ranula salivar
Ressecção de tumor de glândula sub-lingual
3
1
850
LÁBIO
Porte
Aux
Qtd UT
3.02.01.01-2
Biópsia de lábio
41.01.001-9
Biópsia
0
0
50
3.02.01.03-9
Excisão com reconstrução à custa de retalhos
54.06.001-0
Excisão parcial de labios com enxertia livre
3
1
550
3.02.01.05-5
Excisão em cunha
41.01.002-7
Excisão em cunha
1
1
250
3.02.01.06-3
Frenotomia labial
51.05.015-3
Frenotomia lingual ou labial
1
0
200
3.02.01.08-0
Reconstrução de sulco gengivo-labial
54.06.006-0
Reconstrução de sulco gengivo-labial
3
1
550
3.02.01.12-8
Reconstrução parcial do lábio
54.06.007-9
Reconstrução parcial do lábio
3
1
700
3.02.01.09-8
Reconstrução total do lábio
54.06.004-4
Excisão e reconstrução total do labio
5
1
1300
3.02.01.10-1
Tratamento cirúrgico da macrostomia
54.06.008-7
Tratamento cirúrgico da macrostomia
3
1
700
3.02.01.11-0
Tratamento cirúrgico da microstomia
54.06.009-5
Tratamento cirúrgico da microstomia
3
1
700
Página 6
CABEÇA E PESCOÇO
LARINGE
3.02.06.06-5
Exérese de tumor por via endoscópica
24.01.004-9
3.02.06.12-0
Laringectomia parcial
3.02.06.13-8
Laringectomia total
Porte
Aux
Qtd UT
1
0
41.06.001-6
Laringoscopia direta com microscopia - para exerese de
polipo/nodulo
Laringectomia parcial-cordectomia
4
1
900
41.06.003-2
Laringectomia total
4
1
1200
400
LÍNGUA
3.02.03.03-1
Biopsia de língua
41.03.001-0
Biópsia
3.02.03.01-5
Frenotomia lingual
51.05.015-3
Frenotomia lingual ou labial
Qtd UT
50
1
0
200
MANDÍBULA
3.02.11.01-8
Biópsia de mandíbula
41.11.001-3
Biópsia de mandíbula
Porte
Aux
1
Qtd UT
1
200
PESCOÇO
Porte
Aux
Qtd UT
3.02.12.01-4
Cervicotomia exploradora
41.13.006-5
Escalenotomia
3
1
500
3.02.12.06-5
Exérese de cisto branquial
54.13.001-8
Exérese de cisto branquial
3
1
550
3.02.12.07-3
Exérese de cisto tireoglosso
54.13.002-6
Exérese de cisto tireoglosso
3
1
550
3.02.12.08-1
Exérese de tumor benigno, cisto ou fístula cervical
41.13.003-0
Exérese tumor benignos
3
1
500
3.02.12.09-0
Linfadenectomia profunda
41.12.002-7
Linfadenectomia profunda
1
1
350
3.02.12.10-3
Linfadenectomia superficial
41.12.001-9
Linfadenectomia superficial
0
1
200
3.02.12.12-0
Punção-biópsia de pescoço
21.01.040-4
Infusão Percutanea de etanol em tireoide
0
0
120
3.02.12.14-6
Ressecção de tumor de corpo carotídeo
41.13.004-9
Ressecção tumor glomico
5
1
1400
3.02.12.17-0
Torcicolo congênito - tratamento cirúrgico
54.13.010-7
Trat. cir. torcicolo congenito
3
1
700
3.02.12.19-7
Tratamento cirúrgico de fístula com retalho cutâneo
54.13.008-5
Tratamento cirúrgico de fístula com retalho cutâneo
3
1
700
TIREÓIDE
0
0
Porte
Aux
Qtd UT
3.02.13.01-0
Biópsia de tireóide
44.04.001-6
Biópsia de tireóide
1
1
200
3.02.13.04-5
Tireoidectomia parcial
44.04.003-2
Tireoidectomia parcial/unilateral
3
1
550
3.02.13.05-3
Tireoidectomia total
44.04.005-9
Tireoidectomia Total
5
1
900
Página 7
CABEÇA E PESCOÇO
TRAUMA CRÂNIO-MAXILO-FACIAL
Fratura simples de mandíbula com contenção e bloqueio intermaxilar
eventual
Fratura cominutiva de mandíbula - redução cirúrgica com fixação óssea e
bloqueio intermaxilar eventual
Fratura de maxila, tipo Lefort I e II - redução e aplicação de levantamento
zigomático-maxilar com bloqueio intermaxilar eventual
54.15.014-0
3.02.07.15-0
Fratura de maxila, tipo Lefort III - redução e aplicação de levantamento
crânio-maxilar com bloqueio intermaxilar eventual
54.15.020-5
3.02.07.07-0
Fratura do arco zigomático - redução cirúrgica com fixação
54.15.007-8
3.02.07.06-1
Fratura do arco zigomático - redução instrumental sem fixação
54.15.006-0
3.02.07.10-0
Fratura naso etmóido órbito-etmoidal
54.15.010-8
3.02.07.09-6
Fratura simples de mandíbula - redução cirúrgica com fixação óssea e
bloqueio intermaxilar eventual
Fraturas alveolares - fixação com aparelho e contenção
54.15.015-9
54.15.017-5
3.02.07.03-7
Fraturas complexas de mandíbula - redução cirúrgica com fixação óssea e
eventual bloqueio intermaxilar
Redução de fratura de seio frontal (acesso frontal)
3.02.07.02-9
3.02.07.01-0
Porte
Aux
Qtd UT
Fratura favoravel simples de mandibula de contensao e
bloqueio intermaxilar
Fratura cominutiva de mandíbula/redução cirúrgica com
fixação óssea e bloqueio intermaxilar eventual
Fratura de maxila, tipo Lefort I e II/redução aplicação
de levantamento zigomático-maxilar c/ bloqueio
intermaxilar eventual
Fratura de maxila, tipo Lefort III - redução e aplicação
de levantamento crânio-maxilar com bloqueio
intermaxilar eventual
Fratura do arco zigomático/redução cirúrgica com
fixação
Fratura do arco zigomático/redução instrumental sem
fixação
Fratura naso-etmóido-orbitário (unilateral)
2
1
300
5
1
900
3
1
400
3
1
500
2
1
450
1
1
250
5
1
1200
Fratura simples de mandíbula/ redução cirúrgica com
fixação óssea e bloqueio intermaxilar eventual
Fraturas alveolares - fixação com aparelho e contenção
4
1
700
0
1
150
5
1
1100
54.15.013-2
Fraturas complexas mandíbula/redução cirúrgica com
fixação óssea e eventual bloqueio intermaxilar
Fratura seio frontal/reducao e fixação por acesso frontal
2
1
400
Redução de fratura do malar (com fixação)
54.15.005-1
Fratura do malar/reducao cirurgica com fixacao
2
1
450
Redução de fratura do malar (sem fixação)
54.15.004-3
Fratura do malar - redução
1
0
350
3.02.07.21-5
Retirada dos meios de fixação (na face)
54.15.026-4
Retirada dos meios de fixação
0
0
80
3.02.07.22-3
Tratamento conservador de fratura de ossos
54.15.027-2
Tratamento conservador fratura ossos da face
0
0
80
3.02.07.08-8
3.02.07.11-8
3.02.07.14-2
3.02.07.13-4
3.02.07.12-6
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
54.15.016-7
54.15.019-1
54.15.018-3
Página 8
CIRURGIA PLÁSTICA - PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO/ANEXOS
PROCEDIMENTOS
Porte
Aux
Qtd UT
3.01.01.93-0
Abscesso de unha (drenagem) - tratamento cirúrgico
52.09.010-8
Abscesso de unha - drenagem
0
0
50
3.01.01.06-9
Autonomização de retalho - por estágio
48.01.002-2
Autonomização de retalho
1
1
120
3.01.01.07-7
48.01.003-0
Biópsia de pele, tumores superficiais, tecido celular
subcutâneo, linfonodo superficial, etc
Cantoplastia ungueal (mão)
0
0
60
3.01.01.94-8
Biópsia de pele, tumores superficiais, tecido celular subcutâneo, linfonodo
superficial, etc
Cantoplastia ungueal
0
0
120
3.01.01.11-5
Cirurgia da hidrosadenite ( por região)
54.01.007-1
1
1
150
3.01.01.14-0
Correção cirúrgica de linfedema (por estágio)
54.07.003-1
4
1
900
3.01.01.21-2
Curativo de queimaduras - por unidade topográfica (UT) ambulatorial
0
0
65
3.01.01.22-0
Curativo de queimaduras - por unidade topográfica (UT) hospitalar
54.19.001-0
0
0
136
3.01.01.28-0
Desbridamento cirúrgico - por unidade topografica (UT)
54.01.010-1
Excisão e sutura simples de pequenas lesões (grupo
ate 5 lesões)
Linfedema (elefantiase dos membros inferiores) por
tempo
Curativo de queimaduras - por unidade topográfica (UT)
ambulatorial - atendimento médico
Curativo de queimaduras por U.T (ambulatorial ou
internado)
Debridamento tecido desvitalizado
1
1
250
3.01.01.33-6
Enxerto de pele (homoenxerto inclusive)
54.01.003-9
Enxerto pele total/laminada
2
1
550
3.01.01.36-0
Escalpo parcial - tratamento cirúrgico
54.03.009-9
Escalpo parcial
3
1
700
3.01.01.37-9
Escalpo total - tratamento cirúrgico
54.03.010-2
Escalpo total
4
1
950
3.01.01.42-5
Exérese de higroma cístico
54.13.003-4
Exérese de higroma cístico
3
1
400
3.01.01.46-8
Exérese de lesão / tumor de pele e mucosas
41.08.003-3
Exérese tumor pele
1
1
250
3.01.01.44-1
Exérese de lesão com auto-enxertia
41.08.004-1
Exérese tumor enxerto livre
3
1
900
3.01.01.92-1
54.01.009-8
1
250
2
1
350
3
1
550
3
1
550
4
1
950
4
1
700
3
1
500
3.01.01.63-8
Incisão e drenagem de flegmão
54.01.021-7
1
1
100
3.01.01.74-3
Retração cicatricial de axila - tratamento cirúrgico
48.01.012-0
Excisão e sutura de hemangioma, linfangioma ou nevus
( grupo de até 5 lesões)
Exérese e sutura lesões circulares c/ rotação de
retalhos
Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores: excisão e
retalhos cutâneos da região
Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - excisão e
retalhos cutâneos
rotação de retalhos miocutâneos
rotação de retalhos musculares
Extensos ferimentos, cicatrizes, ou tumores: excisão e
enxerto cutâneo
Incisão e drenagem de abcesso, celulite, foliculite,
fleimao, antraz, adenite
Retração cicatricial de axila: tratamento cirúrgico
1
3.01.01.58-1
Exérese e sutura de hemangioma, linfangioma ou nevus (por grupo de até 5
lesões)
Exérese e sutura de lesões (circulares ou não) com rotação de retalhos
cutâneos
Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - excisão e retalhos cutâneos da
região
Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - exérese e retalhos cutâneos à
distância
Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - exérese e rotação de retalhos
miocutâneos
Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - exérese e rotação de retalhos
musculares
Extensos ferimentos, cicatrizes, ou tumores - exérese e enxerto cutâneo
4
1
950
3.01.01.75-1
54.07.001-5
1
700
48.01.013-8
Cura cirurgico da retração cicatricial do cotovelo e/ou
punho
Retração cicatricial do cotovelo: tratamento cirúrgico
3
3.01.01.76-0
Retração cicatricial de zona de flexão e extensão de membros superiores e
inferiores - tratamento cirúrgico
Retração cicatricial do cotovelo - tratamento cirúrgico
3
1
700
3.01.01.77-8
Retração de aponevrose palmar (Dupuytren) - tratamento cirúrgico
48.01.018-9
Retração de aponevrose palmar (Dupuytren)
3
1
700
3.01.01.45-0
3.01.01.52-2
3.01.01.54-9
3.01.01.56-5
3.01.01.57-3
54.08.012-6
54.01.006-3
48.01.010-3
54.01.012-8
54.01.014-4
54.01.013-6
48.01.007-3
Página 9
CIRURGIA PLÁSTICA - PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO/ANEXOS
PROCEDIMENTOS
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
3.01.01.78-6
Sutura de extensos ferimentos com ou sem desbridamento
54.01.022-5
3.01.01.79-4
Sutura de pequenos ferimentos com ou sem desbridamento
3.01.01.80-8
Transecção de retalho
3.01.01.82-4
Porte
Aux
Qtd UT
2
1
500
48.01.022-7
Sutura extensos ferimentos, interessando mais de uma
região topografica, com ou sem debrimento
Sutura de peq ferimentos c/ ou s/ desbridamento
0
0
100
54.01.025-0
Transecção de retalho
1
1
250
Tratamento cirúrgico de bridas constrictivas
54.07.005-8
Tratamento cirúrgico de bandas constritivas congenitas
3
1
550
3.01.01.83-2
Tratamento cirúrgico de grandes hemangiomas
39.07.006-9
Hemangiomas extensos - Trat. cir.
4
1
1000
3.01.01.86-7
Tratamento de escaras ou ulcerações com enxerto de pele
54.07.004-0
Trat.cirurgico da ulcera da perna
3
1
600
3.01.01.89-1
Tratamento de fístula cutânea
54.13.009-3
Trat Cirurgico de fistula por aproximação de bordas
1
1
300
Página 10
ELETROFISIOLÓGICOS / MECÂNICOS E FUNCIONAIS
ECG - TE
4.01.01.01-0
ECG convencional de até 12 derivações
20.01.001-0
Eletrocardiograma - ECG
4.01.01.04-5
Teste ergométrico convencional - 3 ou mais derivações simultâneas (inclui
ECG basal convencional)
20.01.002-8
Teste ergométrico (T.E.) em bicicleta ou esteira
Qtd UT
60
220
FUNÇÃO RESPIRATÓRIA
4.01.05.01-6
Determinação das pressões respiratórias máximas
29.02.007-7
Espiromeria - vol expiratorios forçados
4.01.05.10-5
Espirografia Simples - capacidade vital lenta
29.01.006-3
Espirografia Simples
4.01.05.07-5
Prova de função pulmonar completa (ou espirometria)
29.02.020-4
Prova de função pulmonar completa (ou espirometria)
Qtd UT
80
25
250
SISTEMA NERVOSO
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Qtd UT
4.01.03.06-4
Audiometria de tronco cerebral (PEA) BERA
51.01.019-4
Pesquisa de potenciais audit
4.01.03.07-2
Audiometria tonal limiar com testes de discriminação
51.01.002-0
Audiometria tonal limiar com testes de discriminação
90
4.01.03.09-9
Audiometria vocal - pesquisa de limiar de discriminação
51.01.004-6
Audiometria vocal - pesquisa de limiar de discriminação
40
4.01.03.10-2
Audiometria vocal - pesquisa de limiar de inteligibilidade
51.01.005-4
40
4.01.03.13-7
Campimetria computadorizada - monocular
50.01.032-8
Audiometria vocal - pesquisa de limiar de inteligibilidade
(SRT)
Campimetria computadorizada - monocular
120
4.01.03.17-0
EEG de rotina
22.01.001-7
Eletroencefalograma em vigilia
120
4.01.03.19-6
EEGQ quantitativo (mapeamento cerebral)
EEGQ quantitativo (mapeamento cerebral)
380
4.01.03.23-4
Eletroencefalograma em vigília e sono espontâneo ou induzido
22.01.005-0
240
4.01.03.43-9
Impedanciometria
51.01.012-7
4.01.03.46-3
Otoemissões evocadas transientes
51.01.039-9
Eletroencefalograma sono/vigilia - com justificativa para
pacientes maiores de 12 anos
Impedanciometria - pesquisa do reflexo estapedio timpanometria
Emissão Otoacust evocada
300
90
125
Página 11
ENDOSCÓPICOS
ENDOSCOPIA DIAGNÓSTICA
Porte
Aux
Qtd UT
4.02.01.03-1
Broncoscopia com biópsia transbrônquica
24.03.004-0
Broncofibroscopia com biopsia transbronquica
2
0
500
4.02.01.06-6
Cistoscopia e/ou uretroscopia
56.01.004-4
Endoscopia Urologica (Cistoscopia)
0
0
150
4.02.01.08-2
Colonoscopia (inclui a retossigmoidoscopia)
23.01.002-9
Colonoscopia
0
0
650
4.02.01.12-0
Endoscopia digestiva alta
23.01.003-7
0
0
240
4.02.01.15-5
Histeroscopia diagnóstica
45.01.013-7
Endoscopia digestiva alta
(esofago-gastro-duodenoscopia)
Histeroscopia diagnóstica
2
0
240
4.02.01.16-3
Laparoscopia
23.01.004-5
Laparoscopia (sem anestesiologia)
0
1
300
4.02.01.17-1
Retossigmoidoscopia flexível
23.01.006-1
0
0
200
4.02.01.18-0
Retossigmoidoscopia rígida
23.01.005-3
Retossigmoidoscopia
0
0
150
ENDOSCOPIA INTERVENCIONISTA
Porte
Aux
Qtd UT
4.02.02.66-6
Colonoscopia com biópsia e/ou citologia
23.01.002-9
Colonoscopia
0
0
650
4.02.02.14-3
Descompressão colônica por colonoscopia
23.02.022-9
Descompressao colônica por colonoscopia
0
0
600
4.02.02.18-6
Dilatação instrumental do esôfago, estômago ou duodeno
23.02.003-2
Dilatação de esôfago com balão pneumático
0
0
230
4.02.02.03-8
Endoscopia digestiva alta com biópsia e/ou citologia
23.02.014-8
Biopsias ou citologias
0
0
50
4.02.02.25-9
Esclerose de varizes de esôfago, estômago e duodeno
23.02.005-9
Esclerose de varizes esofageanas
0
0
280
4.02.02.29-1
Hemostasia mecânica do esôfago, estômago ou duodeno
23.02.024-5
Hemostasia em esôfago, estômago ou duodeno
0
0
380
4.02.02.30-5
Hemostasia térmica por endoscopia
23.02.024-5
0
0
380
4.02.02.31-3
Hemostasias de cólon
23.02.021-0
Hemostasias de cólon
0
0
380
4.02.02.33-0
Injeção de substância medicamentosa por endoscopia
23.02.024-5
0
0
280
4.02.02.36-4
Laringoscopia com microscopia para exérese de pólipo/nódulo/papiloma
24.01.005-7
1
0
500
4.02.02.37-2
24.01.002-2
0
0
300
4.02.02.39-9
Laringoscopia com retirada de corpo estranho de laringe/faringe (tubo
flexivel)
Laringoscopia/traqueoscopia com exérese de pólipo/nódulo/papiloma
Laringoscopia direta com microscopia - para exerese de
papiloma
Laringoscopia direta - com retirada de corpo estranho
1
0
320
4.02.02.42-9
Laringoscopia/traqueoscopia para diagnóstico e biópsia (tubo rígido)
24.01.001-4
0
0
200
4.02.02.48-8
Nasofibrolaringoscopia para dignóstico e/ou biópsia
51.01.038-0
0
0
120
4.02.02.53-4
Passagem de sonda naso-enteral
23.02.013-0
Laringoscopia direta - com exerese de
polipo/nodulo/papiloma
Laringoscopia direta - para diagnóstico, colheita de
material e/ou biopsia
Fibro-naso-faringo-laringoscopia p/exame, colheita de
materia ou biopsia
Passagem de sondas por endoscopia
0
0
340
4.02.02.54-2
Polipectomia de cólon (independente do número de pólipos)
23.02.009-1
Polipectomia de cólon
0
0
600
4.02.02.55-0
23.02.007-5
Polipectomia do esôfago, estômago ou duodeno
0
0
480
4.02.02.56-9
Polipectomia do esôfago, estômago ou duodeno (independente do número
de pólipos)
Retirada de corpo estranho do cólon
23.02.020-2
Retirada de corpo estranho do cólon
0
0
430
4.02.02.57-7
Retirada de corpo estranho do esôfago, estômago ou duodeno
23.02.010-5
Retirada de corpo estranho do esôfago, estômago ou
duodeno
0
0
330
24.01.003-0
Página 12
ENDOSCÓPICOS
ENDOSCOPIA INTERVENCIONISTA
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Porte
Aux
Qtd UT
4.02.02.58-5
Retirada de corpo estranho no brônquio ou brônquico
24.03.002-3
Broncoscopia com retirada de corpo estranho
2
0
320
4.02.02.69-0
Retossigmoidoscopia flexível com biópsia e/ou citologia
23.01.006-1
0
0
200
4.02.02.72-0
Retossigmoidoscopia rígida com biópsia e/ou citologia
23.01.005-3
Retossigmoidoscopia
0
0
150
4.02.02.60-7
Tamponamento de varizes do esôfago e estômago
23.02.023-7
Tamponamento de varizes esofagianas
0
0
200
Página 13
MEDICINA LABORATORIAL
BIOLOGIA MOLECULAR
4.03.14.04-9
Cromossomo philadelfia - pesquisa
28.04.092-9
Cromossomo philadelfia
Qtd UT
250
BIOQUÍMICA
Qtd UT
4.03.01.02-8
5-nucleotidase - pesquisa e/ou dosagem
28.01.117-1
5-nucleotidase
20
4.03.01.04-4
Acetilcolinesterase, em eritrócitos - pesquisa e/ou dosagem
28.01.052-3
Colinesterase
20
4.03.01.06-0
Ácido ascórbico (vitamina C) - pesquisa e/ou dosagem
28.01.002-7
Acido ascorbico
14
4.03.01.08-7
Ácido fólico, pesquisa e/ou dosagem nos eritrócitos
28.01.006-0
Ácido fólico (RIE)
85
4.03.01.10-9
Ácido láctico (lactato) - pesquisa e/ou dosagem
28.01.011-6
Ácido latico
30
4.03.01.12-5
Ácido oxálico - pesquisa e/ou dosagem
28.01.013-2
Ácido oxálico
30
4.03.01.13-3
Ácido pirúvico - pesquisa e/ou dosagem
28.01.014-0
Ácido pirúvico
30
4.03.01.14-1
Ácido siálico - pesquisa e/ou dosagem
28.01.015-9
Ácido siálico
30
4.03.01.15-0
Ácido úrico - pesquisa e/ou dosagem
28.01.017-5
Ácido úrico
14
4.03.01.16-8
Ácido valpróico - pesquisa e/ou dosagem
28.01.018-3
Ácido valpróico
4.03.01.18-4
Ácidos graxos livres - pesquisa e/ou dosagem
28.01.008-6
Ácidos graxos esterificados
15
4.03.01.19-2
Ácidos orgânicos (perfil quantitativo)
28.13.003-0
Acido fenilpiruvico, pesquisa de
15
4.03.01.23-0
Aldolase - pesquisa e/ou dosagem
28.01.020-5
Aldolase
27
4.03.01.24-9
Alfa-1-antitripsina, pesquisa e/ou dosagem no soro
28.01.022-1
Alfa-1-antitripsina
40
4.03.01.25-7
Alfa-1-glicoproteína ácida - pesquisa e/ou dosagem
28.01.023-0
Alfa-1-glicoproteína ácida
40
4.03.01.26-5
Alfa-2-macroglobulina - pesquisa e/ou dosagem
28.01.024-8
Alfa-2-macroglobulina
4.03.01.27-3
Alumínio, pesquisa e/ou dosagem no soro
28.01.149-0
Alumínio
150
4.03.01.28-1
Amilase - pesquisa e/ou dosagem
28.01.025-6
Amilase
14
4.03.01.32-0
Amônia - pesquisa e/ou dosagem
28.01.026-4
Amônia
4.03.01.34-6
Antibióticos, pesquisa e/ou dosagem no soro, cada
28.01.150-3
Antibioticos (gentamicina, amoxacilina/outros), cada
4.03.01.35-4
Apolipoproteína A (Apo A) - pesquisa e/ou dosagem
28.01.167-8
4.03.01.36-2
Apolipoproteína B (Apo B) - pesquisa e/ou dosagem
28.01.167-8
4.03.01.37-0
Barbitúricos, antidepressivos tricíclicos (cada) - pesquisa e/ou dosagem
28.01.165-1
Apolipoproteína A ou B (cada) e outras, por
turbidimetria cinetica
Apolipoproteína A ou B (cada) e outras, por
turbidimetria cinetica
Triciclicos sanguineos, dosag.
4.03.01.74-5
Benzodiazepínicos e similares (cada) - pesquisa e/ou dosagem
28.01.067-1
Diazepan
4.03.01.38-9
Beta-glicuronidase - pesquisa e/ou dosagem
28.01.027-2
Beta-glicuronidase
17
4.03.01.39-7
Bilirrubinas (direta, indireta e total) - pesquisa e/ou dosagem
28.01.029-9
Bilirrubinas total e frações
15
4.03.01.40-0
Cálcio - pesquisa e/ou dosagem
28.01.032-9
Cálcio
14
4.03.01.41-9
Cálcio iônico - pesquisa e/ou dosagem
28.01.033-7
Cálcio iônico
40
4.03.01.42-7
Capacidade de fixação de ferro - pesquisa e/ou dosagem
28.01.034-5
Capacidade de fixação de ferro
14
150
40
30
100
80
80
70
150
Página 14
BIOQUÍMICA
Qtd UT
4.03.01.43-5
Carbamazepina - pesquisa e/ou dosagem
28.01.035-3
Carbamazepina (EIE)
4.03.01.46-0
Caroteno - pesquisa e/ou dosagem
28.01.036-1
Caroteno
20
4.03.01.47-8
Ceruloplasmina - pesquisa e/ou dosagem
28.01.037-0
Ceruloplasmina
40
4.03.01.48-6
Ciclosporina, methotrexate - cada - pesquisa e/ou dosagem
28.01.166-0
Clonazepam, methotrexate ou outros
4.03.01.49-4
Clearance de ácido úrico
28.01.040-0
Clearance de ácido úrico
25
4.03.01.50-8
Clearance de creatinina
28.01.042-6
Clearance de creatinina
25
4.03.01.51-6
Clearance de fosfato
28.01.043-4
Clearance de fosfato
25
4.03.01.52-4
Clearance de uréia
28.01.045-0
Clearance de uréia
25
4.03.01.53-2
Clearance osmolar
28.01.044-2
Clearance osmolar
25
4.03.01.55-9
Cloro - pesquisa e/ou dosagem
28.01.046-9
Cloro
14
4.03.01.56-7
Cobre - pesquisa e/ou dosagem
28.01.048-5
Cobre (soro)
30
4.03.01.58-3
Colesterol (HDL) - pesquisa e/ou dosagem
28.01.049-3
Colesterol (HDL)
30
4.03.01.59-1
Colesterol (LDL) - pesquisa e/ou dosagem
28.01.151-1
Colesterol (LDL)
40
4.03.01.60-5
Colesterol total - pesquisa e/ou dosagem
28.01.050-7
Colesterol total
14
4.03.01.62-1
Creatina - pesquisa e/ou dosagem
28.01.053-1
Creatina
20
4.03.01.63-0
Creatinina - pesquisa e/ou dosagem
28.01.054-0
Creatinina
4.03.01.66-4
Creatino fosfoquinase - fração MB - atividade - pesquisa e/ou dosagem
28.01.056-6
Creatino fosfoquinase - fração MB
4.03.01.64-8
Creatino fosfoquinase total (CK) - pesquisa e/ou dosagem
28.01.055-8
Creatino fosfoquinase
4.03.01.67-2
Cromatografia de aminoacidos (perfil qualitatitivo) - pesquisa e/ou dosagem
28.13.016-2
Cromatografia de aminoacidos
4.03.01.68-0
Curva glicêmica (4 dosagens) via oral ou endovenosa
28.01.060-4
4.03.01.69-9
Desidrogenase alfa-hidroxibutírica - pesquisa e/ou dosagem
28.01.062-0
Curva glicêmica (4 dosagens) via oral /endovenosa
(inclui escalpe e soro)
Desidrogenase alfa-hidroxibutírica
4.03.01.70-2
Desidrogenase glutâmica - pesquisa e/ou dosagem
28.01.063-9
Desidrogenase glutâmica
4.03.01.73-7
Desidrogenase láctica - isoenzimas fracionadas - pesquisa e/ou dosagem
28.01.066-3
Desidrogenase latica - isoenzimas fracionadas
4.03.01.72-9
Desidrogenase láctica - pesquisa e/ou dosagem
28.01.065-5
Desidrogenase latica
30
4.03.01.75-3
Digitoxina ou digoxina - pesquisa e/ou dosagem
28.01.069-8
Digoxina (RIE ou EIE)
70
4.03.01.76-1
Eletroferese de proteínas
28.01.073-6
Eletroferese de proteínas
40
4.03.01.77-0
Eletroforese de glicoproteínas
28.01.071-0
Eletroforese de glicoproteínas
40
4.03.01.78-8
Eletroforese de lipoproteínas
28.01.072-8
Eletroforese de lipoproteínas
4.03.01.80-0
Etossuximida - pesquisa e/ou dosagem
28.01.074-4
Etosuximida (EIE)
4.03.01.81-8
Fenilalanina - pesquisa e/ou dosagem
28.01.148-1
Acido fenilpiruvico ou fenilanina (sangue), dosagem de
4.03.01.82-6
Fenitoína - pesquisa e/ou dosagem
28.01.075-2
Fenitoína (EIE)
150
4.03.01.83-4
Fenobarbital - pesquisa e/ou dosagem
28.01.076-0
Fenobarbital
150
4.03.01.84-2
Ferro sérico - pesquisa e/ou dosagem
28.01.080-9
Ferro sérico
18
4.03.01.85-0
Formaldeído
28.01.081-7
Formaldeído
20
150
300
14
100
50
100
65
40
40
100
40
150
50
Página 15
BIOQUÍMICA
Qtd UT
4.03.01.86-9
Fosfatase ácida fração prostática - pesquisa e/ou dosagem
28.01.083-3
Fosfatase ácida fração prostática
22
4.03.01.87-7
Fosfatase ácida total - pesquisa e/ou dosagem
28.01.082-5
Fosfatase ácida total
18
4.03.01.88-5
Fosfatase alcalina - pesquisa e/ou dosagem
28.01.085-0
Fosfatase alcalina
18
4.03.01.89-3
28.01.086-8
Fosfatase alcalina com fracionamento de isoenzimas
55
4.03.01.91-5
Fosfatase alcalina com fracionamento de isoenzimas - pesquisa e/ou
dosagem
Fosfatase alcalina termo-estável - pesquisa e/ou dosagem
28.01.087-6
Fosfatase alcalina termo-estável
20
4.03.01.92-3
Fosfolipídios - pesquisa e/ou dosagem
28.01.088-4
Fosfolipídios
15
4.03.01.93-1
Fósforo - pesquisa e/ou dosagem
28.01.089-2
Fósforo
14
4.03.01.94-0
Fósforo, prova de reabsorção tubular
28.01.090-6
Fósforo, prova de reabsorção tubular do
20
4.03.01.95-8
Frutosaminas (proteínas glicosiladas) - pesquisa e/ou dosagem
28.01.155-4
Frutosaminas (proteínas glicosiladas)
45
4.03.01.96-6
Frutose - pesquisa e/ou dosagem
28.01.091-4
Frutose
14
4.03.01.99-0
Gama-glutamil transferase - pesquisa e/ou dosagem
28.01.095-7
Gama-glutamil transferase
20
4.03.02.01-6
Gasometria (pH, pCO2, SA, O2, excesso base) - pesquisa e/ou dosagem
28.01.096-5
Gasometria (PH,PCO2,PO2,BIC,SA,O2,excesso base)
67
4.03.02.03-2
28.01.156-2
Glicemia após sobrecarga com dextrosol
30
4.03.02.04-0
Glicemia após sobrecarga com dextrosol ou glicose - pesquisa e/ou
dosagem
Glicose - pesquisa e/ou dosagem
28.01.097-3
Glicose
14
4.03.02.05-9
Glicose-6-fosfato dehidrogenase (G6FD) - pesquisa e/ou dosagem
28.01.098-1
Glicose-6-fosfato desidrogenase
30
4.03.02.06-7
Haptoglobina - pesquisa e/ou dosagem
28.01.101-5
Haptoglobina
40
4.03.02.73-3
Hemoglobina glicada (Fração A1c) - pesquisa e/ou dosagem
28.01.102-3
Hemoglobina glicosilada
45
4.03.02.08-3
Hemoglobina plasmática livre - pesquisa e/ou dosagem
28.01.103-1
Hemoglobina plasmática livre
20
4.03.02.10-5
Hidroxiprolina - pesquisa e/ou dosagem
28.01.104-0
Hidroxiprolina
40
4.03.02.11-3
Homocisteína - pesquisa e/ou dosagem
28.13.024-3
Homocistina, pesquisa de
15
4.03.02.14-8
Isomerase fosfohexose - pesquisa e/ou dosagem
28.01.105-8
Isomerase fosfohexose
27
4.03.02.16-4
Lactose, teste de tolerância
28.01.157-0
Lactose, teste de tolerância
80
4.03.02.19-9
Lipase - pesquisa e/ou dosagem
28.01.108-2
Lipase
15
4.03.02.63-6
Lipídios totais - pesquisa e/ou dosagem
28.01.109-0
Lipídios totais
10
4.03.02.22-9
Lítio - pesquisa e/ou dosagem
28.01.111-2
Lítio
20
4.03.02.23-7
Magnésio - pesquisa e/ou dosagem
28.01.112-0
Magnésio
16
4.03.02.64-4
Maltose, teste de tolerância
28.01.158-9
Maltose, teste de tolerância
80
4.03.02.65-2
Mucopolissacaridose - pesquisa e/ou dosagem
28.01.159-7
Mucopolissacaridose, pesquisa
20
4.03.02.66-0
Mucoproteínas - pesquisa e/ou dosagem
28.01.113-9
Mucoproteínas
15
4.03.02.26-1
Nitrogênio total - pesquisa e/ou dosagem
28.01.116-3
Nitrogênio total
27
4.03.02.67-9
Ocitocinase - pesquisa e/ou dosagem
28.01.164-3
Ocitocinase, dosagem da
30
4.03.02.27-0
Osmolalidade - pesquisa e/ou dosagem
28.01.118-0
Osmolalidade
30
Página 16
BIOQUÍMICA
Qtd UT
28.01.110-4
4.03.02.30-0
Perfil lipídico/ lipidograma (lípidios totais, colesterol, triglicerídios e
eletroforese lipoproteínas) - pesquisa e/ou dosagem
Porfirinas quantitativas (cada) - pesquisa e/ou dosagem
28.01.120-1
Lipidograma completo (inclui lipidios totais, colesterol,
trigliceridios e eletroforese poproteinas)
Porfirinas quantitativas (cada)
4.03.02.31-8
Potássio - pesquisa e/ou dosagem
28.01.121-0
Potássio
4.03.02.33-4
Primidona - pesquisa e/ou dosagem
28.01.123-6
Primidona
4.03.02.37-7
Proteínas totais - pesquisa e/ou dosagem
28.01.160-0
Proteínas totais
14
4.03.02.38-5
Proteínas totais albumina e globulina - pesquisa e/ou dosagem
28.01.124-4
Proteínas totais e frações
15
4.03.02.40-7
Reserva alcalina (bicarbonato) - pesquisa e/ou dosagem
28.01.125-2
Reserva alcalina (bicarbonato)
14
4.03.02.41-5
Sacarose, teste de tolerância
28.01.161-9
Sacarose, teste de tolerância
80
4.03.02.42-3
Sódio - pesquisa e/ou dosagem
28.01.127-9
Sódio
14
4.03.02.44-0
Sulfonamidas livre e acetilada (% de acetilação) - pesquisa e/ou dosagem
28.01.131-7
Sulfonamidas livre e acetilada (% de acetilação)
4.03.02.46-6
Tálio, pesquisa e/ou dosagem
28.01.162-7
Tálio, dosagem de
100
4.03.02.47-4
Teofilina - pesquisa e/ou dosagem
28.01.133-3
Teofilina
150
4.03.02.48-2
Teste de tolerância a insulina ou hipoglicemiantes orais (até 6 dosagens)
28.01.132-5
90
4.03.02.50-4
28.01.136-8
28.01.137-6
Transaminase pirúvica (amino transferase de alanina)
14
4.03.02.52-0
Transaminase oxalacética (amino transferase aspartato) - pesquisa e/ou
dosagem
Transaminase pirúvica (amino transferase de alanina) - pesquisa e/ou
dosagem
Transferrina - pesquisa e/ou dosagem
Teste de tolerância a insulina ou hipoglicemiantes orais
(até 6 dosagens)
Transaminase oxalacética
28.01.138-4
Transferrina
60
4.03.02.54-7
Triglicerídeos - pesquisa e/ou dosagem
28.01.139-2
Triglicerídeos
20
4.03.02.57-1
Troponina - pesquisa e/ou dosagem
28.01.178-3
Troponina
4.03.02.58-0
Uréia - pesquisa e/ou dosagem
28.01.141-4
Uréia
14
4.03.02.59-8
Urobilinogênio - pesquisa e/ou dosagem
28.01.142-2
Urobilinogênio
10
4.03.02.62-8
Xilose, teste de absorção à
28.01.070-1
D-Xilose, prova da (com fornecimento de material p/
teste)
80
4.03.02.75-0
4.03.02.51-2
70
18
14
150
18
14
200
COPROLOGIA
Qtd UT
28.03.022-2
Alfa-1-antitripsina, dosagem da
60
Anal Swab, pesquisa de oxiúrus
28.03.013-3
Oxiurus c/ colheita pelo SWAB ANAL, pesq. de
15
28.03.001-0
28.03.004-4
Coprológico funcional (caracteres, pH, digestibilidade,
amônia, ácidos orgânicos e interpretação)
Eosinófilos, pesquisa de
50
4.03.03.04-7
Coprológico funcional (caracteres, pH, digestibilidade, amônia, ácidos
orgânicos e interpretação)
Eosinófilos, pesquisa nas fezes
4.03.03.18-7
Estercobilinogênio fecal, dosagem
28.03.005-2
Estercobilinogênio fecal, dosagem de
14
4.03.03.05-5
Gordura fecal, dosagem
28.03.006-0
Gordura fecal, dosagem de
20
4.03.03.19-5
Gordura fecal, pesquisa de
28.03.007-9
Gordura fecal, pesquisa de (SUDAN III)
10
4.03.03.01-2
Alfa-1-antitripsina, (fezes) - pesquisa e/ou dosagem
4.03.03.02-0
4.03.03.03-9
10
Página 17
COPROLOGIA
4.03.03.06-3
Hematoxilina férrica, pesquisa de protozoários - nas fezes
28.03.008-7
4.03.03.07-1
Identificação de helmintos, exame de fragmentos - nas fezes
28.03.009-5
4.03.03.08-0
Larvas (fezes), pesquisa
4.03.03.09-8
Leucócitos e hemácias, pesquisa nas fezes
4.03.03.10-1
4.03.03.11-0
4.03.03.12-8
Qtd UT
14
28.03.010-9
Hematoxilina férrica, pesquisa de protozoários pelo
metodo de (c/ fornecimento do liq. fixador)
Identificação de helmintos, exame de fragmentos ou
partes de eliminação para
Larvas (metodo de Vaermann ou Rugai), pesquisa de
28.03.011-7
Leucocitos fecais, pesquisa de
10
Leveduras, pesquisa - nas fezes
28.03.012-5
Leveduras, pesquisa de
10
Parasitológico - nas fezes
28.03.014-1
20
28.03.015-0
4.03.03.13-6
Parasitológico, colheita múltipla com fornecimento do líquido conservante nas fezes
Sangue oculto, pesquisa - nas fezes
Parasitológico (direto e enriquecimento) minimo 3
metodos
Parasitológico, colheita múltipla com fornecimento do
líquido conservante (cada amostra)
Sangue oculto, pesquisa de
4.03.03.14-4
Shistossoma, pesquisa ovos em fragmentos mucosa após biópsia retal
28.03.018-4
25
4.03.03.15-2
Substâncias redutoras nas fezes - pesquisa e/ou dosagem
28.03.024-9
Shistossoma, pesquisa ovos em fragmentos mucosa
após biópsia retal (c/ colheita)
Substâncias redutoras nas fezes, pesquisa de
4.03.03.16-0
Tripsina, prova de (digestão da gelatina)
28.03.020-6
Tripsina, prova de (digestão da gelatina)
14
28.03.017-6
10
10
20
10
10
DIVERSOS
Qtd UT
4.03.12.02-0
Cromatina sexual, pesquisa
28.14.010-9
Cromatina sexual, pesquisa de
30
4.03.12.07-0
Gastroacidograma - secreção basal para 60' e 4 amostras após o estímulo
(fornecimento de material inclusive tubagem) teste
28.11.001-3
80
4.03.12.08-9
Hollander (inclusive tubagem) teste
28.11.002-1
Gastroacidograma - secreção basal para 60' e 4
amostras após o estímulo (fornecimento de material
inclusive tubagem) teste de
Hollander (inclusive tubagem) teste de
4.03.12.04-6
Iontoforese para a coleta de suor, com dosagem de cloro
28.14.003-6
Iontoforese p/ colheita suor com dosagem de Na e C1
50
4.03.12.25-9
Lavado gástrico, colheita por
28.10.036-0
Lavado gástrico, colheita por
20
4.03.12.05-4
Muco-nasal, pesquisa de eosinófilos e mastócitos
28.14.001-0
Citograma nasal
4.03.12.09-7
Pancreozima - secretina no suco duodenal, teste
28.12.001-9
Pancreozimina - secretina no suco duodenal, teste de
100
4.03.12.14-3
Prova atividade de febre reumática (aslo, eletroforese de proteínas,
muco-proteínas e proteína "C" reativa)
28.14.006-0
125
4.03.12.15-1
Provas de função hepática (bilirrubinas, eletroforese de proteínas. FA, TGO,
TGP e Gama-PGT)
28.14.007-9
4.03.12.10-0
Rotina da biles A, B, C e do suco duodenal (caracteres físicos e
microscópicos inclusive tubagem)
Tubagem duodenal
28.12.002-7
Prova atividade de febre reumática (inclui,
antiestreprolisina "o", eletroforese de proteinas,
hemossedimentação, muco-proteinas e proteina "C"
reativa)
Provas de função hepática (inclui:bilirrubinas,
eletroforese de proteínas, fosftase alcalina,
transaminase glutamico-oxalacetica glutamico piruvica e
gama gt)
Rotina da biles A, B, C e do suco duodenal (caracteres
físicos e microscópicos inclusive tubagem), exame
Tubagem duodenal
4.03.12.11-9
28.12.003-5
100
30
139
100
53
Página 18
ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL
Qtd UT
4.03.16.01-7
17-alfa-hidroxiprogesterona - pesquisa e/ou dosagem
28.05.042-8
17-alfa-oh-progesterona (hidroxiprogesterona) (RIE)
4.03.05.04-0
17-cetogênicos (17-CGS) - pesquisa e/ou dosagem
28.05.009-6
17-cetogênicos (17-CGS)
40
4.03.05.05-8
17-cetogênicos cromatografia - pesquisa e/ou dosagem
28.05.010-0
17-cetogênicos cromatografia dos
53
4.03.05.06-6
17-cetosteróides (17-CTS) - cromatografia - pesquisa e/ou dosagem
28.05.011-8
17-cetosteróides (17-CTS) - cromatografia dos
53
4.03.05.07-4
17-cetosteróides relação alfa/beta - pesquisa e/ou dosagem
28.05.013-4
17-cetosteróides relação alfa/beta
35
4.03.05.08-2
17-cetosteróides totais (17-CTS) - pesquisa e/ou dosagem
28.05.012-6
17-cetosteróides totais (17-CTS)
40
4.03.05.11-2
Acido 5 hidróxi indol acético, dosagem na urina
28.05.051-7
Serotonina (acido 5-hidroxi-indolacetico)
4.03.05.12-0
Ácido homo vanílico - pesquisa e/ou dosagem
28.13.041-3
Ácido homovanílico, dosagem do
110
4.03.16.03-3
Ácido vanilmandélico (VMA) - pesquisa e/ou dosagem
28.05.001-0
Ácido vanil mandélico
100
4.03.16.04-1
Adrenocorticotrófico, hormônio (ACTH) - pesquisa e/ou dosagem
28.05.002-9
Adrenocorticotrófico (ACTH), hormonio (RIE)
210
4.03.16.05-0
Aldosterona - pesquisa e/ou dosagem
28.05.003-7
Aldosterona (RIE)
125
4.03.16.06-8
Alfa-fetoproteína - pesquisa e/ou dosagem
28.01.021-3
Alfa-fetoproteína (IDR ou RIE)
125
4.03.05.16-3
AMP-cíclico - pesquisa e/ou dosagem
28.05.004-5
AMP-cíclico (RIE)
100
4.03.16.07-6
Androstenediona - pesquisa e/ou dosagem
28.05.006-1
Androstenediona (RIE)
160
4.03.16.09-2
Anticorpos antiinsulina - pesquisa e/ou dosagem
28.06.168-3
AC anti-insulina
4.03.16.10-6
Anticorpos antitireóide (tireoglobulina) - pesquisa e/ou dosagem
28.06.015-6
Anticorpos anti-tireoglobulina, IFI ou HA para
105
4.03.16.12-2
Antigeno carcinoembriogênico (CEA) - pesquisa e/ou dosagem
28.06.022-9
Antig. carcinoembriogênico, RIE ou EIE para
190
4.03.16.14-9
Antígeno específico prostático total (PSA) - pesquisa e/ou dosagem
28.06.162-4
PSA (Antígeno prostático específico) RIE
150
4.03.16.16-5
Calcitonina - pesquisa e/ou dosagem
28.05.007-0
Calcitonina (RIE)
225
4.03.16.17-3
Catecolaminas - pesquisa e/ou dosagem
28.05.008-8
Catecolaminas
100
4.03.16.18-1
Composto S (11 - desoxicortisol) - pesquisa e/ou dosagem
28.05.084-3
Composto S (11 desoxicortisol)
150
4.03.16.19-0
Cortisol - pesquisa e/ou dosagem
28.05.014-2
Cortisol (RIE), cada amostra
4.03.05.21-0
Cortisol livre - pesquisa e/ou dosagem
28.05.081-9
Cortisol livre
4.03.16.20-3
Crescimento, hormônio do (HGH) - pesquisa e/ou dosagem
28.05.016-9
Crescimento, hormônio do (RIE) cada amostra
90
4.03.05.22-8
Curva glicêmica (6 dosagens) - pesquisa e/ou dosagem
28.05.017-7
Curva glicêmica e insulinica (6 dosagens) (RIE)
360
4.03.16.73-4
Curva glicêmica (7 dosagens) via oral ou endovenosa ou potencializada
28.01.153-8
100
4.03.05.23-6
Curva insulínica (6 dosagens) - pesquisa e/ou dosagem
28.05.018-5
Curva glicêmica prolongada (7 dosagens), oral,
endovenosa ou potencializada (não sendo fornecida a
cortisona)
Curva glicêmica e insulínica (4 dosagens) (RIE)
4.03.16.21-1
Dehidroepiandrosterona (DHEA) - pesquisa e/ou dosagem
28.05.021-5
Dehidroepiandrosterona (DHEA) (RIE)
105
4.03.16.22-0
Dehidrotestosterona (DHT) - pesquisa e/ou dosagem
28.05.023-1
Dehidrotestosterona
160
4.03.05.28-7
Enzima conversora da angiotensina (ECA) - pesquisa e/ou dosagem
28.05.083-5
Angiotensina
100
4.03.16.24-6
Estradiol - pesquisa e/ou dosagem
28.05.024-0
Estradiol (RIE)
100
4.03.16.25-4
Estriol - pesquisa e/ou dosagem
28.05.025-8
Estriol (RIE)
110
4.03.05.59-7
Estrogênios totais (fenolesteróides) - pesquisa e/ou dosagem
28.05.027-4
Estrogênios totais (fenolesteróides)
165
60
80
75
150
240
40
Página 19
Qtd UT
4.03.16.26-2
Estrona - pesquisa e/ou dosagem
28.05.030-4
Estrona (RIE)
100
4.03.16.27-0
Ferritina - pesquisa e/ou dosagem
28.01.079-5
Ferritina
125
4.03.16.28-9
Folículo estimulante, hormônio (FSH) - pesquisa e/ou dosagem
28.05.031-2
Folículo estimulante, hormônio (FSH), hormonio (RIE)
4.03.16.29-7
Gastrina - pesquisa e/ou dosagem
28.05.032-0
Gastrina (RIE)
100
4.03.16.31-9
Globulina transportadora da tiroxina (TBG) - pesquisa e/ou dosagem
28.05.086-0
Globulina transportadora da tiroxina (TB6)
180
4.03.16.32-7
Gonadotrófico coriônico, hormônio (HCG) - pesquisa e/ou dosagem
28.05.034-7
Gonadotrofina corionica (b-HCG) (RIE ou EIE)
4.03.05.38-4
Hormônio antidiurético (vasopressina) - pesquisa e/ou dosagem
28.05.085-1
Hormonio antidiurético (vasopressina)
4.03.05.75-9
Hormônio gonodotrofico corionico qualitativo (HCG-Beta-HCG) - pesquisa
64
4.03.05.76-7
Hormônio gonodotrofico corionico quantitativo (HCG-Beta-HCG) - dosagem
4.03.16.33-5
Hormônio luteinizante (LH) - pesquisa e/ou dosagem
28.05.038-0
Hormônio gonodotrofico corionico qualitativo
(HCG-Beta-HCG) - pesquisa
Hormônio gonodotrofico corionico quantitativo
(HCG-Beta-HCG) - dosagem
Luteinizante hormonio (LH) (RIE)
4.03.16.36-0
Insulina - pesquisa e/ou dosagem
28.05.035-5
Insulina (RIE)
55
4.03.05.60-0
Iodo protéico (PBI) - pesquisa e/ou dosagem
28.05.036-3
Iodo protéico (PBI)
4.03.05.61-9
Lactogênico placentário hormônio - pesquisa e/ou dosagem
28.05.037-1
Lactogênico placentário hormônio (RIE)
125
4.03.16.37-8
28.06.159-4
CA 19/9 - EIE
250
4.03.05.46-5
Marcadores tumorais (CA 19.9, CA 125, CA 72-4, CA 15-3, etc.) cada pesquisa e/ou dosagem
Paratormônio - PTH ou fração (cada) - pesquisa e/ou dosagem
28.05.075-4
Paratormônio - PTH (RIE)
200
4.03.16.39-4
Peptideo C - pesquisa e/ou dosagem
28.01.168-6
Dosagem peptideo C
125
4.03.05.50-3
Pregnandiol - pesquisa e/ou dosagem
28.05.039-8
Pregnandiol
4.03.16.40-8
Progesterona - pesquisa e/ou dosagem
28.05.041-0
Progesterona plasmática (RIE)
4.03.16.41-6
Prolactina - pesquisa e/ou dosagem
28.05.043-6
Prolactina (RIE)
85
4.03.05.54-6
28.05.045-2
Prova do LH-Rh: dosagem do FSH (cada amostra)
(RIE)
Prova do LH-Rh: dosagem do LH (cada amostra) (RIE)
65
4.03.05.55-4
Prova do LH-Rh, dosagem do FSH sem fornecimento de medicamento
(cada)
Prova do LH-Rh, dosagem do LH sem fornecimento de medicamento (cada)
4.03.05.56-2
Prova do TRH-HPR, dosagem do HPR sem fornecimento do material (cada)
28.05.048-7
85
4.03.05.57-0
Prova do TRH-TSH, dosagem do TSH sem fornecimento do material (cada)
28.05.049-5
4.03.05.58-9
Prova para diabete insípido (restrição hídrica NaCL 3% vasopressina)
28.05.044-4
4.03.05.62-7
Provas de função tireoideana (T3, T4, índices e TSH)
28.05.076-2
Prova do TRH-HPR: dosagem do HPR sem
fornecimento do material (cada amostra) (RIE)
Prova do TRH-TSH: dosagem do TSH sem
fornecimento do material (cada amostra) (RIE)
Prova para diabete insípido (restrição hídrica NaC1 3%
vasopressina)
Provas de função tireoideana (T3, T4, índices e TSH)
215
4.03.16.43-2
Renina - pesquisa e/ou dosagem
28.05.050-9
Renina (RIE)
110
4.03.16.44-0
Somatomedina C (IGF1) - pesquisa e/ou dosagem
28.05.079-7
Somatomedina C - (RIE)
200
4.03.05.63-5
Somatotrófico coriônico (HCS ou PHL) - pesquisa e/ou dosagem
28.05.052-5
Somatotrófico coriônico (HCS ou PHL), hormonio (RIE)
125
4.03.16.45-9
Sulfato de dehidroepiandrosterona (S-DHEA) - pesquisa e/ou dosagem
28.05.022-3
Dehidroepiandrosterona, sulfato de (S-DHEA) (RIE)
110
4.03.16.46-7
T3 livre - pesquisa e/ou dosagem
28.05.082-7
T-3 livre
28.05.046-0
65
65
100
79
65
20
60
105
65
85
67
85
Página 20
Qtd UT
4.03.16.47-5
T3 retenção - pesquisa e/ou dosagem
28.05.087-8
T3 retenção
4.03.16.48-3
T3 reverso - pesquisa e/ou dosagem
28.05.078-9
T3 reverso (RIE)
4.03.16.49-1
T4 livre - pesquisa e/ou dosagem
28.05.072-0
Tiroxina Livre (RIE)
4.03.16.50-5
Testosterona livre - pesquisa e/ou dosagem
28.05.077-0
Testosterona livre (RIE)
150
4.03.16.51-3
Testosterona total - pesquisa e/ou dosagem
28.05.069-0
Testosterona total (RIE)
105
4.03.16.52-1
Tireoestimulante, hormonio (TSH) - pesquisa e/ou dosagem
28.05.070-3
Tireoestimulante hormonio TSH/RIE
4.03.16.53-0
Tireoglobulina - pesquisa e/ou dosagem
28.05.080-0
Tireoglobulina - (RIE), dosag. de
4.03.16.54-8
Tiroxina (T4) - pesquisa e/ou dosagem
28.05.071-1
Tiroxina (T4) (RIE)
65
4.03.16.55-6
Triiodotironina (T3) - pesquisa e/ou dosagem
28.05.073-8
Triiodotironina (T-3) (RIE)
65
4.03.16.57-2
Vitamina B12 - pesquisa e/ou dosagem
28.01.144-9
Vitamina B12 (RIE)
85
55
195
85
85
140
HEMATOLOGIA LABORATORIAL
Qtd UT
4.03.04.02-7
Anticorpo anti A e B - pesquisa e/ou dosagem
28.04.004-0
Anticorpos anti A e/ou B, pesquisa de
4.03.04.03-5
Anticorpos antiplaquetários, citometria de fluxo
28.04.003-1
Anticorpos anti-plaquetários, determinação de
4.03.04.04-3
Anticorpos irregulares - pesquisa e/ou dosagem
28.04.005-8
Anticorpos irregulares pelo metodo eluição, pesquisa de
135
4.03.04.05-1
Anticorpos irregulares, pesquisa (meio salino a temperatura ambiente e 37º e
teste indireto de coombs)
28.04.008-2
40
4.03.04.06-0
Antitrombina III, dosagem
28.04.009-0
Anticorpos sericos irregulares pesquisa de (inclui meio
salino a temperat.ambiente de 37 graus e teste indireto
Coombs)
Antitrombina III, dosagem de
4.03.19.01-6
APT teste
28.14.009-5
Teste Apt
20
4.03.04.79-5
Celulas LE - pesquisa e/ou dosagem
28.04.011-2
Celulas LE, pesquisa de
20
4.03.04.09-4
Citoquímica para classificar leucemia: esterase, fosfatase leucocitária, PAS,
peroxidase ou SB, etc - cada
28.04.012-0
50
4.03.04.92-2
28.04.013-9
4.03.04.10-8
Coagulograma (TS, TC, prova do laço, retração do coágulo, contagem de
plaquetas, tempo de protombina, tempo de tromboplastina, parcial ativado) pesquisa e/ou dosagem
Coombs direto
28.04.015-5
Citoquimica p/classificar leucemia (inclui esterase,
fosfatase leucocitaria, PAS, peroxidase/sudan negro,
etc) cada reação
Coagulograma (TS, TC, prova do laço, retração do
coágulo, contagem de plaquetas, tempo de protombina,
tempo de tromboplastina, parcial ativado)
Coombs direto
4.03.04.88-4
Coombs indireto
28.04.098-8
Coombs indireto - inclui o quantitativo
40
4.07.05.03-0
Determinação da sobrevida de hemácias
28.04.040-6
Hemacias, tempo de sobrevida das
50
4.03.04.11-6
Enzimas eritrocitárias, (adenilatoquinase, desidrogenase láctica,
fosfofructoquinase, fosfoglicerato quinase, gliceraldeído, 3 - fosfato
desidrogenase, glicose fosfato isomerase, glicose 6 - fosfato
desidrogenase, glutation peroxidase, glutation - pesquisa e/ou dosagem
28.04.016-3
Enzimas eritrocitárias, determinação de
(adenilatoquinase, desidrogenase lática,
fosfofructoquinase, fosfoglicerato quinase, gliceraldeído
3 fosfato desidrogenase, glicose fosfato isomerase,
glicose 6 - fosfato desidrogenase, glutation peroxidase,
glutation reductase, hexoquinase, piruvato quinase e
triosefosfato isomerase) cada.
27
40
93
80
60
20
Página 21
4.03.04.81-7
Enzimas eritrocitárias, rastreio para deficiência
28.04.017-1
4.03.04.13-2
Falcização, teste de
4.03.04.14-0
Fator 4 plaquetário, dosagens
4.03.04.15-9
Qtd UT
27
28.04.019-8
Enzimas eritrocitárias, rastreio para deficiência de
glicose 6-fosfato desidrogenase e piruvato quinase
Falcização, teste de
28.04.030-9
Fator plaquetario 4, dosagem do
53
Fator II, dosagem
28.04.020-1
Fator II, dosagem do
30
4.03.04.16-7
Fator IX, dosagem
28.04.026-0
Fator IX, dosagem do
40
4.03.04.17-5
Fator V, dosagem
28.04.021-0
Fator V, dosagem
30
4.03.04.68-0
Fator VII - pesquisa e/ou dosagem
28.04.022-8
Fator VII e X, dosagem dos
53
4.03.04.18-3
Fator VIII, dosagem
28.04.023-6
Fator VIII, dosagem do
40
4.03.04.19-1
Fator VIII, dosagem do antígeno (Von Willebrand)
28.04.024-4
Fator VIII, dosagem do antígeno do
53
4.03.04.20-5
Fator VIII, dosagem do inibidor
28.04.025-2
Fator VIII, dosagem inibidor do
53
4.03.04.21-3
Fator X, dosagem
28.04.022-8
Fator VII e X, dosagem dos
53
4.03.04.22-1
Fator XI, dosagem
28.04.027-9
Fator XI, dosagem do
40
4.03.04.23-0
Fator XII, dosagem
28.04.028-7
Fator XII, dosagem do
40
4.03.04.69-8
Fator XIII, dosagem, teste funcional
28.04.029-5
Fator XIII, dosagem do
40
4.03.04.24-8
Fator XIII, pesquisa
28.04.029-5
Fator XIII, dosagem do
40
4.03.04.25-6
Fenotipagem do sistema Rh-Hr (anti Rho(D)+anti Rh(C)+anti Rh(E)
28.04.032-5
67
4.03.04.26-4
Fibrinogênio, teste funcional, dosagem
28.04.033-3
Fenotipagem do sistema Rh-Hr (anti Rho(D)+anti
Rh(C)+anti Rh(E) + anti hr(c) + anti hr(e))
Fibrinogênio, dosagem do
4.03.04.27-2
Filária, pesquisa
28.04.034-1
Filária, pesquisa de
14
4.03.04.29-9
Grupo sanguíneo ABO, e fator Rho (inclui Du) - determinação
28.04.031-7
Fator Rh (fator RHo, incluindo Du quando necessário)
15
4.03.04.30-2
Ham, teste de (hemólise ácida)
28.04.036-8
Ham, teste de (hemólise ácida)
20
4.03.04.31-0
Heinz, corpúsculos, pesquisa
28.04.037-6
Heinz, pesquisa de corpusculos de
10
4.03.04.32-9
Hemácias fetais, pesquisa
28.04.039-2
Hemácias fetais, pesquisa de
14
4.03.19.11-3
Hemácias, contagem
28.04.038-4
Hemácias, contagem de
10
4.03.04.33-7
Hematócrito, determinação do
28.04.041-4
Hematócrito, determinação do
10
4.03.04.35-3
Hemoglobina (eletroforese ou HPLC) - pesquisa e/ou dosagem
28.04.043-0
40
4.03.19.13-0
Hemoglobina fetal, dosagem
28.04.047-3
Hemoglobina, eletroforese em gel amido/acetato de
celulose
Hemoglobina fetal, desnaturação alcalina p/dosagem de
4.03.04.34-5
Hemoglobina, dosagem
28.04.042-2
Hemoglobina, dosagem de
10
4.03.04.36-1
28.04.048-1
28.04.049-0
Hemograma completo (eritrograma + leucograma +
avaliação de plaquetas)
Hemossedimentacao, determinação da velocidade de
30
4.03.04.37-0
Hemograma com contagem de plaquetas ou frações (eritrograma,
leucograma, plaquetas)
Hemossedimentacao (VHS) - pesquisa e/ou dosagem
4.03.04.38-8
Hemossiderina (siderócitos), sangue ou urina - pesquisa e/ou dosagem
28.04.050-3
Hemossiderina (siderócitos), sangue ou urina
10
4.03.04.41-8
Leucócitos, contagem
28.04.052-0
Leucócitos, contagem global
10
4.03.04.43-4
Meta-hemoglobina, determinação da
28.04.054-6
Meta-hemoglobina, determinação da
30
10
20
14
10
Página 22
Qtd UT
4.03.04.89-2
Mielograma
28.04.055-4
Mielograma (inclui a colheita)
4.03.04.45-0
Plaquetas, teste de agregação (por agente agregante), cada
28.04.058-9
Plaquetas, teste de agregação (por agente agregante)
66
4.03.04.46-9
Plasminogênio, dosagem
28.04.059-7
Plasminogênio, dosagem do
27
4.03.04.47-7
Plasmódio, pesquisa
28.04.060-0
Plasmódio, pesquisa de
14
4.03.04.49-3
Produtos de degradação da fibrina, qualitativo - pesquisa e/ou dosagem
28.04.061-9
50
4.03.04.77-9
Produtos de degradação da fibrina, quantitativo - pesquisa e/ou dosagem
28.04.061-9
4.03.04.52-3
Protoporfirina eritrocitária livre - zinco - pesquisa e/ou dosagem
28.04.091-0
Produtos de degradação da fibrina, pesq de DDI ou
D+E-cada
Produtos de degradação da fibrina, pesq de DDI ou
D+E-cada
Protoporfirina eritrocitária livre - zinco
4.03.04.53-1
Prova do laço
28.04.064-3
Prova do laço
10
4.03.04.54-0
Resistência globular, curva de
28.04.065-1
Resistência globular, curva de
14
4.03.04.55-8
Reticulócitos, contagem
28.04.066-0
Reticulócitos, contagem de
10
4.03.04.56-6
Retração do coágulo - pesquisa
28.04.067-8
Retração do coágulo, teste de
10
4.03.04.87-6
Sulfo-hemoglobina, determinação da
28.04.068-6
Sulfo-hemoglobina, determinação da
14
4.03.04.58-2
Tempo de coagulação - determinação
28.04.070-8
Tempo de coagulação (Celite)
10
4.03.19.27-0
Tempo de lise de euglobulina
28.04.072-4
Tempo de lise de euglobulina
14
4.03.04.59-0
Tempo de protrombina - determinação
28.04.073-2
Tempo de protrombina
15
4.03.04.60-4
Tempo de reptilase - determinação
28.04.075-9
Tempo de reptilase
20
4.03.04.91-4
Tempo de sangramento (Duke) - determinação
28.04.076-7
Tempo de sangramento (Duke)
10
4.03.04.62-0
Tempo de trombina - determinação
28.04.078-3
Tempo de trombina
20
4.03.04.63-9
Tempo de tromboplastina parcial ativada - determinação
28.04.079-1
Tempo de tromboplastina parcial ativada
15
4.03.04.64-7
Tripanossoma, pesquisa
28.04.084-8
Tripanossoma, pesquisa de
14
4.03.04.65-5
Tromboelastograma - pesquisa e/ou dosagem
28.04.085-6
Tromboelastografia
93
100
50
60
IMUNOLOGIA
Qtd UT
4.03.06.01-1
Adenovírus, IgG - pesquisa e/ou dosagem
28.06.001-6
Adenovírus, RFC para
67
4.03.06.02-0
Adenovírus, IgM - pesquisa e/ou dosagem
28.06.001-6
Adenovírus, RFC para
67
4.03.08.30-8
Amebíase, IgG
28.06.002-4
Amebíase, RFC/IFI ou HA para
70
4.03.06.04-6
Anticandida - IgG e IgM (cada) - pesquisa e/ou dosagem
28.06.129-2
Candidiase, RFC para
67
4.03.06.14-3
Anticardiolipina - IgG - pesquisa e/ou dosagem
28.06.178-0
Anti-cardiolipina
80
4.03.06.15-1
Anticardiolipina - IgM - pesquisa e/ou dosagem
28.06.180-2
Anti-cardiolipina - IgM
83
4.03.06.20-8
Anticorpos anti-ilhota de langherans - pesquisa e/ou dosagem
28.06.167-5
AC anti-ilhota de langherans
80
4.03.06.26-7
Anticorpos naturais - isoaglutininas, pesquisas
28.06.120-9
Anticorpos (naturais e imunes), pesquisa
40
4.03.06.27-5
Anticorpos naturais - isoaglutininas, titulagem
28.06.121-7
Anticorpos (naturais e imunes), titulagem
70
Página 23
IMUNOLOGIA
Qtd UT
4.03.06.28-3
Anticortex supra-renal - pesquisa e/ou dosagem
28.06.108-0
Anticorpo Anti-cortex supra-renal IFI
70
4.03.07.91-3
Anti-DMP - pesquisa e/ou dosagem
28.06.158-6
Anticorpos Anti-DMP, reação para detecção de
80
4.03.06.06-2
Anti-DNA - pesquisa e/ou dosagem
28.06.004-0
Anticorpos Anti-DNA, IFI, ou HA p/
40
4.03.06.29-1
Antiescleroderma (SCL 70) - pesquisa e/ou dosagem
28.06.173-0
Anti-escleroderma (SCL 70)
60
4.03.07.94-8
28.06.110-1
Anticorpo anti-figado, IFI
70
4.03.07.95-6
Antifígado (glomérulo, tub. renal corte rim de rato), IFI - pesquisa e/ou
dosagem
Antígenos metílicos solúveis do BCG (1 aplicação)
28.06.125-0
Antígenos metílicos solúveis do BCG (1 aplicação)
50
4.03.06.30-5
Antigliadina (glúten) - IgA - pesquisa e/ou dosagem
28.06.172-1
Anti-glidina (glúten)
70
4.03.06.31-3
Antigliadina (glúten) - IgG - pesquisa e/ou dosagem
28.06.172-1
Anti-glidina (glúten)
70
4.03.07.92-1
Anti-hialuronidase, determinação da
28.06.019-9
Anti-hialuronidase, determinação da
20
4.03.06.08-9
Anti-LA/SSB - pesquisa e/ou dosagem
28.06.114-4
Anticorpos Anti-SS-B (LA)
4.03.06.34-8
Antimicrossomal - pesquisa e/ou dosagem
28.06.016-4
Anticorpos anti-microssomal, IFI ou HA para
4.03.06.35-6
Antimitocondria - pesquisa e/ou dosagem
28.06.012-1
Anticorpos anti-mitocondria, IFI para
40
4.03.06.38-0
Antimúsculo estriado - pesquisa e/ou dosagem
28.06.112-8
Anticorpos Antimúsculo estriado
80
4.03.06.39-9
Antimúsculo liso - pesquisa e/ou dosagem
28.06.013-0
Anticorpos anti-musculo liso, IFI para
40
4.03.06.42-9
Antiparietal - pesquisa e/ou dosagem
28.06.003-2
Anticorpos anti-celulas parietais, IFI para
40
4.03.06.10-0
Anti-RNP - pesquisa e/ou dosagem
28.06.122-5
Anticorpos RNP
80
4.03.06.11-9
Anti-Ro/SSA - pesquisa e/ou dosagem
28.06.113-6
Anticorpos Anti-SS-A (RO)
80
4.03.06.12-7
Anti-Sm - pesquisa e/ou dosagem
28.06.115-2
Anticorpos Anti-Sm
80
4.03.06.44-5
Aslo - pesquisa e/ou dosagem
28.06.018-0
20
4.03.06.45-3
Aspergilus, reação sorológica
28.06.126-8
Anti-estreptolisina o (ASLO), determinação quantitativa
de
Aspergilus, RFC para
4.03.06.47-0
Beta-2-microglobulina - pesquisa e/ou dosagem
28.06.127-6
Beta-2-microglobulina
4.03.06.49-6
Blastomicose, reação sorológica
28.06.025-3
Blastomicose (paracoccidioidomicose), RFC para
30
4.03.06.52-6
Brucela, prova rápida
28.06.027-0
Brucelose (inclui pesquisa anticorpos bloqueadores)
20
4.03.06.59-3
Caxumba, IgG - pesquisa e/ou dosagem
28.06.029-6
Caxumba, RFC para
67
4.03.07.97-2
Chagas (Machado Guerreiro)
28.06.033-4
Chagas, RFC (Machado Guerreiro), p/
30
4.03.06.61-5
Chagas IgG - pesquisa e/ou dosagem
28.06.031-8
Chagas, IFI para
30
4.03.06.62-3
Chagas IgM - pesquisa e/ou dosagem
28.06.205-1
Chagas, IFI-IGM
50
4.03.06.63-1
Chlamydia - IgG - pesquisa e/ou dosagem
28.06.034-2
Chlamidia, RFC para
90
4.03.06.64-0
Chlamydia - IgM - pesquisa e/ou dosagem
28.06.034-2
Chlamidia, RFC para
90
4.03.06.65-8
Cisticercose, AC - pesquisa e/ou dosagem
28.06.163-2
Cisticercose (EIE)
80
4.03.06.66-6
Citomegalovirus IgG - pesquisa e/ou dosagem
28.06.037-7
Citomegalovirus, RFC ou IFI para
4.03.06.67-4
Citomegalovirus IgM - pesquisa e/ou dosagem
28.06.164-0
Citomegalovirus IgM- especifica (EIE)
4.03.06.70-4
Complemento C3 - pesquisa e/ou dosagem
28.06.038-5
Complemento C3 IDR para
80
105
80
300
67
100
50
Página 24
IMUNOLOGIA
Qtd UT
4.03.06.71-2
Complemento C4 - pesquisa e/ou dosagem
28.06.039-3
Complemento C4 IDR para
50
4.03.06.74-7
Complemento CH-50 - pesquisa e/ou dosagem
28.06.040-7
Complemento (CH-50), dosagem do
40
4.03.06.75-5
Crio-aglutinina, globulina, dosagem, cada
28.06.130-6
Crioglobulinas, dosagem de
50
4.03.06.76-3
Crio-aglutinina, globulina, pesquisa, cada
28.06.041-5
Crioglobulinas, pesquisa de
4.03.06.77-1
Cross match (prova cruzada de histocompatibilidade para transplante renal)
28.06.106-3
Prova de compatiblidade HLA (Cross-Match)
150
4.03.06.78-0
28.06.144-6
Teste de estimulação dos linfocitos "in vitro"
140
4.03.06.81-0
Cultura ou estimulação dos linfócitos "in vitro" por concanavalina, PHA ou
pokweed
Equinococose (Hidatidose), reação sorológica
28.06.046-6
Equinococose, RFC para
27
4.03.06.82-8
Equinococose, IDR
28.06.045-8
Equinococose (casoni) ID para
20
4.03.06.83-6
Esporotricose, reação sorológica
28.06.047-4
Esporotricose, aglutinação pelo latex para
53
4.03.06.84-4
Esporotriquina, IDR - pesquisa e/ou dosagem
28.06.048-2
Esporotriquina, ID para
20
4.03.06.85-2
Fator antinúcleo, (FAN) - pesquisa e/ou dosagem
28.06.014-8
Anticorpos Anti-nucleo, (IFI) para
30
4.03.08.03-0
Fator reumatóide, teste do látex (qualitativo) - pesquisa
28.06.050-4
Fator reumatóide, teste do látex para
20
4.03.08.04-9
Frei (linfogranuloma venéreo), IDeR - pesquisa e/ou dosagem
28.06.051-2
Frei (linfogranuloma venéreo), ID
4.03.06.88-7
Genotipagem do sistema HLA
28.06.105-5
Genotipagem do sistema HLA (locus A, B e C ou DR)
4.03.06.89-5
Giardia, reação sorológica
28.06.177-2
Giardia
4.03.06.93-3
Hepatite A - HAV - IgG - pesquisa e/ou dosagem
28.06.010-5
Anticorpos IgG contra o virus da Hepatite A
100
4.03.06.94-1
Hepatite A - HAV - IgM - pesquisa e/ou dosagem
28.06.011-3
Anticorpos IgM contra o virus da Hepatite A
120
4.03.06.95-0
28.06.006-7
Anticorpos contra antigeno "C" da hepatite B (anti HBc)
100
28.06.119-5
28.06.007-5
Anticorpos IgM contra antigeno "c" da hepatite B
(anti-HBc-IgM)
Anticorpos contra antigeno "E" da hepatite B (anti HBe)
120
4.03.06.97-6
Hepatite B - HBCAC - IgG (anti-core IgG ou Acoreg) - pesquisa e/ou
dosagem
Hepatite B - HBCAC - IgM (anti-core IgM ou Acorem) - pesquisa e/ou
dosagem
Hepatite B - HBeAC (anti HBE) - pesquisa e/ou dosagem
4.03.06.98-4
Hepatite B - HBeAG (antígeno "E") - pesquisa e/ou dosagem
28.06.023-7
Antigeno "E" da Hepatite B (HBE AG)
100
4.03.06.99-2
Hepatite B - HBSAC (anti-antígeno de superfície) - pesquisa e/ou dosagem
28.06.008-3
4.03.07.01-8
Hepatite B - HBSAG (AU, antígeno austrália) - pesquisa e/ou dosagem
28.06.021-0
Anticorpos contra antigeno superficie da hepatite B
(anti-HBs)
Antig.Australia (HBs Ag) RIE/EIE p/
4.03.07.02-6
Hepatite C - anti-HCV - pesquisa e/ou dosagem
28.06.165-9
Anticorpos Hepatite C
200
4.03.07.05-0
Hepatite delta, anticorpo IgG - pesquisa e/ou dosagem
28.06.116-0
Anticorpos contra antigeno delta da hepatite
200
4.03.07.08-5
Herpes simples - IgG - pesquisa e/ou dosagem
28.06.137-3
Herpes simples, pesquisa de anticorpos IgG para
100
4.03.07.09-3
Herpes simples - IgM - pesquisa e/ou dosagem
28.06.138-1
Herpes simples, pesquisa de anticorpos IgM para
120
4.03.07.10-7
Herpes zoster - IgG - pesquisa e/ou dosagem
28.06.139-0
Herpes zoster, pesquisa de anticorpos IgG para
100
4.03.07.11-5
Herpes zoster - IgM - pesquisa e/ou dosagem
28.06.140-3
Herpes zoster, pesquisa de anticorpos IgM para
120
4.03.07.12-3
Hipersensibilidade retardada (intradermo reação IDeR ) candidina, caxumba,
estreptoquinase-dornase, PPD, tricofitina, vírus vacinal, outro(s), cada
28.06.056-3
4.03.07.14-0
Histona - pesquisa e/ou dosagem
28.06.176-4
Hipersensibilidade retardada (inclui ID para candidina
tricofitina, PPD,estreptoquinasedornase, caxumba, virus
vacinal), teste para
Histona
4.03.06.96-8
14
27
300
80
100
80
70
27
80
Página 25
IMUNOLOGIA
Qtd UT
4.03.07.15-8
Histoplasmose, reação sorológica
28.06.057-1
Histoplasmose, RFC ou Aglutinação pelo latex para
4.03.07.16-6
HIV - antigeno P24 - pesquisa e/ou dosagem
28.06.153-5
Antigeno HTLV-III (HIV) EIE
200
4.03.07.17-4
HIV1 ou HIV2, pesquisa de anticorpos
28.06.117-9
Anticorpo Anti-HIV1 ou HIV2, (EIE)
150
4.03.07.18-2
HIV1+ HIV2, (determinação conjunta), pesquisa de anticorpos
28.06.169-1
HIV1+ HIV2, (determinação conjunta)
200
4.03.07.19-0
HLA-DR - pesquisa e/ou dosagem
28.06.024-5
67
4.03.07.22-0
IgA - pesquisa e/ou dosagem
28.06.059-8
Antigeno Isolado do sistema HLA, determinação do
(cada)
IgA, IDR para
4.03.07.27-1
IgE, total - pesquisa e/ou dosagem
28.06.060-1
70
4.03.07.28-0
IgG - pesquisa e/ou dosagem
28.06.061-0
IgE, (Total e especifica por alergeno e por dosagem)
(RIE)
IgG, IDR para
4.03.07.30-1
IgM - pesquisa e/ou dosagem
28.06.062-8
IgM, IDR para
4.03.07.31-0
Imunocomplexos circulantes - pesquisa e/ou dosagem
28.06.141-1
Imunocomplexos circulantes
100
4.03.07.33-6
Imunoeletroforese (estudo da gamopatia) - pesquisa e/ou dosagem
28.06.063-6
Imunoeletroforese (estudo da gamopatia monoclonal)
120
4.03.07.34-4
Inibidor de C1 esterase - pesquisa e/ou dosagem
28.06.066-0
Inibidor de C1 esterase
50
4.03.07.36-0
Ito (cancro mole), IDeR - pesquisa e/ou dosagem
28.06.067-9
Ito (cancro mole), ID de
20
4.03.07.39-5
Leishmaniose - IgG e IgM (cada) - pesquisa e/ou dosagem
28.06.069-5
Leishmaniose - IFI para
30
4.03.07.42-5
Leptospirose, aglutinação - pesquisa
28.06.070-9
33
4.03.07.43-3
28.06.073-3
4.03.07.45-0
Linfócitos T "helper" contagem de (IF com OKT-4) (CD-4+) citometria de
fluxo
Linfócitos T supressores contagem de (IF com OKT-8) (D-8) citometria de
fluxo
Listeriose, reação sorológica
28.06.075-0
Leptospirose, reação de aglutinação (macro e
microscopia)
Linfócitos T "helper" contagem de (IF com OKT-4)
(CD-4+)
Linfócitos T supressores contagem de (IF com OKT-8)
(D-8)
Listeriose, reação de aglutinação
4.03.07.46-8
Lyme - IgG - pesquisa e/ou dosagem
28.06.171-3
Sorologia para doença de Lyme
180
4.03.07.47-6
Lyme - IgM - pesquisa e/ou dosagem
28.06.171-3
Sorologia para doença de Lyme
180
4.03.07.48-4
Malária - IgG - pesquisa e/ou dosagem
28.06.076-8
Malária - IFI para
30
4.03.07.49-2
Malária - IgM - pesquisa e/ou dosagem
28.06.076-8
Malária - IFI para
30
4.03.07.50-6
Mantoux, IDeR
28.06.077-6
Mantoux (Tuberculose), ID de
20
4.03.07.51-4
MCA (antígeno cárcino-mamário) - pesquisa e/ou dosagem
28.06.161-6
MCA - EIE
4.03.07.52-2
Micoplasma pneumoniae - IgG - pesquisa e/ou dosagem
28.06.078-4
Micoplasma pneumoniae - RFC para
4.03.07.56-5
Mononucleose - Epstein BARR - IgG - pesquisa e/ou dosagem
28.06.135-7
4.03.07.57-3
Mononucleose, anti-VCA (EBV) IgG - pesquisa e/ou dosagem
28.06.135-7
4.03.07.58-1
Mononucleose, anti-VCA (EBV) IgM - pesquisa e/ou dosagem
28.06.135-7
4.03.07.59-0
Montenegro, IDeR
28.06.081-4
Epstein-BARR, pesquisa de anticorpos contra o virus
(IgG/IgM)
(IgG/IgM)
(IgG/IgM)
Montenegro (Leishmaniose), ID de
4.03.08.09-0
NBT estimulado
28.06.142-0
NBT estimulado
4.03.07.44-1
28.06.074-1
27
50
50
50
200
200
40
280
67
150
150
150
20
50
Página 26
IMUNOLOGIA
Qtd UT
4.03.08.41-3
Paracoccidioidomicose, anticorpos totais/IgG - pesquisa e/ou dosagem
28.06.026-1
Blastomicose (paracoccidioidomicose), ID para
20
4.03.07.63-8
PPD (tuberculina), IDeR
28.06.084-9
PPD (tuberculose), ID de
20
4.03.08.38-3
Proteína C reativa, qualitativa
28.06.087-3
Proteína C reativa, pesquisa de
15
4.03.08.39-1
Proteína C reativa, quantitativa
28.06.086-5
Proteína C reativa, determinação quantitativa da
67
4.03.07.69-7
Rubéola - IgG - pesquisa e/ou dosagem
28.06.091-1
Rubéola - anticorpos IgG, EIE para
60
4.03.07.70-0
Rubéola - IgM - pesquisa e/ou dosagem
28.06.090-3
Rubéola - anticorpos IgM, EIE para
120
4.03.07.71-9
Schistosomose - IgG - pesquisa e/ou dosagem
28.06.094-6
Schistosomose, RFC ou IFI
27
4.03.07.73-5
Sífilis - FTA-ABS-IgG - pesquisa
28.06.052-0
FTA-ABS, IDI p/sifilis
30
4.03.07.75-1
Sífilis - TPHA - pesquisa
28.06.098-9
27
4.03.07.76-0
Sífilis - VDRL
28.06.100-4
4.03.07.79-4
Toxocara cannis - IgG - pesquisa e/ou dosagem
28.06.157-8
Treponema pallidum (TPHA), reação de
hemaglutinação
VDRL, (inclusive quantitativo) reação de, ou outros
similares
Toxocara cannis, reação sorologica para
4.03.07.80-8
Toxocara cannis - IgM - pesquisa e/ou dosagem
28.06.157-8
Toxocara cannis, reação sorologica para
60
4.03.07.82-4
Toxoplasmose IgG - pesquisa e/ou dosagem
28.06.096-2
60
4.03.07.83-2
Toxoplasmose IgM - pesquisa e/ou dosagem
28.06.097-0
Toxoplasmose (IFI-IgG e IFI-IgM), reações de
imunofluorescencia para
Toxoplasmose RFC, HA ou IFI para (cada reação)
4.03.08.16-2
Varicela, IgG - pesquisa e/ou dosagem
28.06.236-1
Varicela, IgG
67
4.03.08.17-0
Varicela, IgM - pesquisa e/ou dosagem
28.06.238-8
Varicela, IgM
83
4.03.07.85-9
Vírus sincicial respiratório - Elisa - IgG - pesquisa e/ou dosagem
28.06.151-9
Vírus, (sincicial respiratório), pesquisa direta (IFI)
150
4.03.08.19-7
Vírus, (sincicial, respiratório) pesquisa direta
28.06.151-9
Vírus, (sincicial respiratório), pesquisa direta (IFI)
150
4.03.07.86-7
Waaler-Rose (fator reumatóide) - pesquisa e/ou dosagem
28.06.101-2
Waaler-Rose (fator reumatóide), teste de
4.03.08.20-0
Weil Felix (Ricketsiose), reação de aglutinação
28.06.088-1
Rickettsia (Weil Felix), reação de aglutinação para
4.03.07.87-5
Western Blot (anticorpos anti-HIV) - pesquisa e/ou dosagem
28.06.152-7
Anticorpos anti-HTLV-III (HIV), Western Blot
700
4.03.07.88-3
Western Blot (anticorpos anti-HTVI ou HTLVII) (cada) - pesquisa e/ou
dosagem
Widal, reação de
28.06.152-7
Anticorpos anti-HTLV-III (HIV), Western Blot
700
28.06.103-9
Widal, (febre tifoide), reação de
22
Qtd UT
4.03.07.89-1
20
60
35
20
40
LÍQUIDOS (CEFALORRAQUEANO (LÍQUOR), SEMINAL, AMNIÓTICO, SINOVIAL E OUTROS)
4.03.09.30-4
4.03.09.02-9
4.03.09.03-7
4.03.09.04-5
Anticorpo antiespermatozóide- pesquisa e/ou dosagem em liquidos
orgânicos
Bioquímica ICR (proteínas + pandy + glicose + cloro) - pesquisa e/ou
dosagem em liquidos orgânicos
Células, contagem total e específica- pesquisa e/ou dosagem em liquidos
orgânicos
Células, pesquisa de células neoplásicas (citologia oncótica) - pesquisa e/ou
dosagem em líquidos orgânicos
28.02.001-4
Anticorpo antiespermatozóide, pesquisa de
30
28.09.006-3
Pandy, reação de
10
28.09.002-0
Células, contagem específica de
20
21.01.004-8
Exame citopatologico oncotico de liquidos (asciticos,
pleural, urina, escarro, etc)
100
Página 27
LÍQUIDOS (CEFALORRAQUEANO (LÍQUOR), SEMINAL, AMNIÓTICO, SINOVIAL E OUTROS)
Qtd UT
4.03.09.40-1
Clements, teste
28.07.001-1
Clements, teste de
4.03.09.05-3
Criptococose, cândida, aspérgilus (látex)- pesquisa e/ou dosagem em
liquidos orgânicos
Cristais com luz polarizada- pesquisa e/ou dosagem em liquidos orgânicos
28.09.019-5
Criptococose (reação p/ latex ou IFI (inclui titulação)
28.08.001-7
Cristais com luz polarizada
10
Eletroforese de proteínas no líquor, com concentração- pesquisa e/ou
Espectrofotometria de líquido amniótico
28.09.004-7
Eletroforese de proteínas com concentração
80
28.07.003-8
Espectrofotometria
20
Espermograma (caracteres físicos, pH, fludificação, motilidade, vitalidade,
contagem e morfologia)
Espermograma e teste de penetração "in vitro", velocidade penetração
vertical, colocação vital, teste de revitalização
28.02.002-2
40
Fosfolipídios (relação lecitina/esfingomielina)- pesquisa e/ou dosagem em
liquidos orgânicos
H. Influenzae, S. Pneumonieae, N. Meningitidis A, B e C W135 (cada)pesquisa e/ou dosagem em liquidos orgânicos
Haemophilus influenzae - pesquisa de anticorpos (cada)- pesquisa e/ou
LCR ambulatorial rotina (aspectos cor + índice de cor + contagem global e
específica de leucócitos e hemácias + citologia oncótica + proteína +
glicose + cloro + eletroforese com concentração + IgG + reações para
neurocisticercose (2) + reações para neuroles (2)
LCR hospitalar neurologia (aspectos cor + índices de cor + contagem global
e específica de leucócitos e hemácias + proteína + glicose + cloro + reações
para neurocisticercose (2) + reações para neurolues (2) + bacterioscopia +
cultura + látex para bactérias
LCR pronto socorro (aspectos cor + índice de cor + contagem global e
específica de leucócitos e hemácias + proteína + glicose + cloro + lactato +
bacterioscopia + cultura + látex para bactérias)
Nonne-Apple; reação
28.07.004-6
Espermograma (caracteres físicos, pH, fludificação,
motilidade, vitalidade, contagem e morfologia)
Espermograma e teste de penetração "in vitro",
velocidade penetração vertical, colocação vital, teste de
revitalização
Fosfolipídios (relação lecitina/esfingomielina)
Latex (H. Influenzae mais S. Pneumonieae N.
Meningitidis A, B e C, outras), cada
Haemophilus influenzae-EIE, pesquisa de
35
28.09.009-8
Rotina do liquor (caracteres gerais, contagem global e
especifica de celulas, dosagem de cloretos, glicose,
proteinas, reações de globulinas e reações de VDRL)
90
28.09.009-8
90
28.09.009-8
90
28.09.005-5
Nonne-Apple; reação de
28.09.017-9
Proteína mielina básica (RIE ou EIE)
4.03.09.16-9
Proteína mielina básica, anticorpo anti- pesquisa e/ou dosagem em liquidos
orgânicos
Punção lombar com manometria para coleta de líquido cefalorraqueano
49.03.021-3
Raquimanometria - teste de permeabilidade do canal
50
4.03.09.51-7
Ragócitos, pesquisa
28.08.002-5
Ragócitos, pesquisa de
10
4.03.09.44-4
Rotina do líquido amniótico-amniograma (citológico espectrofotometria,
creatinina e teste de clements)
Rotina líquido sinovial - caracteres físicos, citologia, proteínas, ácido úrico,
látex p/ F.R., BACT.
28.07.005-4
60
Takata-Ara, reação
28.09.010-1
Rotina do líquido amniótico-amniograma (citológico
espectrofotometria, creatinina e teste de clements)
Rotina líquido sinovial (caracteres físicos, citologia,
glicose, proteínas e frações, ácido úrico, prova do látex
para fator reumatóide, Bacterioscopia)
Takata-Ara, reação de
4.03.09.50-9
4.03.09.06-1
4.03.09.41-0
4.03.09.31-2
4.03.09.32-0
4.03.09.42-8
4.03.09.07-0
4.03.09.08-8
4.03.09.10-0
4.03.09.11-8
4.03.09.12-6
4.03.09.17-7
4.03.09.14-2
4.03.09.52-5
4.03.09.18-5
28.02.008-1
28.09.015-2
28.09.012-8
28.08.004-1
14
120
65
40
80
10
250
67
14
Página 28
MICROBIOLOGIA
Qtd UT
4.03.10.01-9
A fresco, exame - MICROBIOLOGIA
28.10.001-8
A fresco, exame
14
4.03.10.41-8
28.10.003-4
Antibiograma (teste sensibilidade p/ antibioticos e
quimioterapicos)
Antibiograma automatizado
20
4.03.10.42-6
Antibiograma (teste sensibilidade a antibióticos e quimioterápicos), por
bactéria - não automatizado
Antibiograma automatizado
4.03.10.03-5
Antibiograma p/ bacilos álcool-resistentes - droga de 2 linhas
28.10.005-0
4.03.10.05-1
28.10.006-9
4.03.10.06-0
B.A.A.R. (Ziehl ou fluorescência, pesquisa direta e após homogeneização) pesquisa
Bacterioscopia (Gram, Ziehl, Albert etc), por lâmina
28.10.009-3
Antibiograma p/ bacilos álcool-acidos-resistentes drogas de 2 linhas
Bacilos Alcool-Acido-Resistente (Ziehl ou fluorescência,
pesquisa direta e após homogeneização)
Bacterioscopia (Gram, Ziehl, Albert etc), por lâmina
4.03.10.07-8
Chlamydia, cultura
28.10.013-1
Chlamidia, cultura ou EIE para
4.03.10.08-6
Cólera - identificação (sorotipagem incluída)
28.10.063-8
Cólera - identificação (sorotipagem incluída)
4.03.10.11-6
Criptosporidium, pesquisa
28.10.057-3
Criptosporidium, pesquisa de
50
4.03.10.40-0
Cultura automatizada - MICROBIOLOGIA
28.10.066-2
Culturas automatizadas
60
4.03.10.12-4
Cultura bacteriana (em diversos materiais biológicos)
28.10.058-1
50
4.03.10.13-2
Cultura para bactérias anaeróbicas
28.10.002-6
Culturas em geral compreendendo cito-parasitologico
(qdo. necessário), bacterioscopico e identif. de bacterias
aerobias em mat./liquidos organicos, tais c/ o exsudatos
transudatos, escarro, esperma, liquor, urina/secreções
(vaginais, uretrais, orofaringeanas, purulentas, defistula,
etc) outros.
Anaerobicas cultura p/ bacterias
4.03.10.14-0
Cultura para fungos
28.10.027-1
Fungos, cultura (micoses superficiais)
50
4.03.10.15-9
Cultura para mycobacterium
28.10.068-9
Cultura de BK
4.03.10.16-7
28.10.065-4
Cultura quantitativa secreções pulmonares, quando
necessitar tratamento prévio c/ N.A.C.
Fezes, cultura para campilobactersp ou yersinia
enterocoliticas (cada)
4.03.10.19-1
Cultura quantitativa de secreções pulmonares, quando necessitar tratamento
prévio c/ N.A.C.
Cultura, fezes: salmonela, shigellae e esc. Coli enteropatogênicas,
enteroinvasora (sorol. Incluída) + campylobacter SP. + E. Coli
entero-hemorrágica
Cultura, fezes: salmonella, shigella e escherichia coli enteropatogênicas
(sorologia incluída)
Cultura, herpesvírus ou outro
28.10.032-8
Cultura, fezes p/ salmonella, shigella e escherichia coli
enteropatogênicas (sorologia incluída)
Herpesvírus, ou outro - cultura para
4.03.10.20-5
Cultura, micoplasma ou ureaplasma
28.10.043-3
Micoplasma, cultura para
67
4.03.10.21-3
Cultura, urina com contagem de colônias
28.10.054-9
50
4.03.10.22-1
Estreptococos - A, teste rápido
28.10.050-6
Urina c/ contagem de colonias, cultura de, inclui
antibiograma quando necessário
Streptococcus beta-hemolitico do grupo A, pesquisa de
4.03.10.23-0
Fungos, pesquisa de (a fresco lactofenol, tinta da China)
28.10.028-0
20
4.03.10.24-8
Hemocultura (por amostra)
28.10.029-8
4.03.10.26-4
Hemocultura para bactérias anaeróbias (por amostra)
28.10.060-3
Fungos, pesquisa de (a fresco lactofenol, tinta da
China)
Hemocultura (por amostra, antibiograma incluido
quando necessário)
Hemocultura para bactérias anaeróbias (por amostra)
4.03.10.27-2
Hemophilus (bordetella) pertussis - pesquisa
28.10.031-0
Hemophilus (bordetella) pertussis (imunofluorescencia
direta)
53
4.03.10.17-5
4.03.10.18-3
28.10.067-0
28.10.059-0
28.10.023-9
90
106
30
15
90
150
50
70
130
50
60
180
40
50
50
Página 29
MICROBIOLOGIA
4.03.10.29-9
Leptospira (campo escuro após concentração) pesquisa
28.10.040-9
4.03.10.37-0
Microsporídia, pesquisa nas fezes
4.03.10.32-9
Pneumocysti carinii, pesquisa por coloração especial
4.03.10.33-7
4.03.10.34-5
Qtd UT
20
28.10.057-3
Leptospira (campo escuro após concentração) pesquisa
de
Criptosporidium, pesquisa de
28.10.061-1
Pneumocysti carinii, pesquisa de
70
Rotavírus, pesquisa, Elisa
28.10.026-3
Fezes, pesquisa de Rotavírus (EIE)
50
Treponema (campo escuro) - pesquisa
28.10.051-4
Treponema (campo escuro) - pesquisa de
20
50
TOXICOLOGIA / MONITORIZAÇÃO TERAPÊUTICA
Qtd UT
28.15.001-5
Ácido delta aminolevulínico (para chumbo inorgânico)
30
4.03.13.03-4
Ácido delta aminolevulínico (para chumbo inorgânico) - pesquisa e/ou
dosagem
Ácido fenilglioxílico (para estireno) - pesquisa e/ou dosagem
28.15.003-1
Ácido fenilglioxílico (para estireno)
60
4.03.13.04-2
Ácido hipúrico (para tolueno) - pesquisa e/ou dosagem
28.15.004-0
Ácido hipúrico (para tolueno)
60
4.03.13.05-0
Ácido mandélico (para estireno) - pesquisa e/ou dosagem
28.15.005-8
Ácido mandélico (para estireno)
60
4.03.13.06-9
Ácido metilhipúrico (para xilenos) - pesquisa e/ou dosagem
28.15.006-6
Ácido metilhipúrico (para xilenos)
60
4.03.13.09-3
Carboxihemoglobina (para monóxido de carbono diclorometano) - pesquisa
e/ou dosagem
Chumbo - pesquisa e/ou dosagem
28.15.009-0
30
28.15.012-0
Carboxihemoglobina (para monóxido de carbono
diclorometano)
Chumbo (p/chumbo inorganico)
28.15.010-4
Colinesterase (para carbamatos organofosforados)
25
4.03.13.12-3
Colinesterase (para carbamatos organofosforados) - pesquisa e/ou
dosagem
Coproporfirinas (para chumbo inorgânico) - pesquisa e/ou dosagem
28.15.011-2
Coproporfirinas (para chumbo inorgânico)
25
4.03.13.14-0
Etanol - pesquisa e/ou dosagem
28.15.030-9
Etanol
50
4.03.13.15-8
Fenol (para benzeno, fenol) - pesquisa e/ou dosagem
28.15.014-7
Fenol por cromatografia (p/ benzeno, fenol)
60
4.03.13.16-6
Flúor (para fluoretos) - pesquisa e/ou dosagem
28.15.015-5
Flúor (para fluoretos)
60
4.03.13.18-2
Meta-hemoglobina (para anilina nitrobenzeno) - pesquisa e/ou dosagem
28.15.017-1
Meta-hemoglobina (para anilina nitrobenzeno)
30
4.03.13.19-0
28.15.027-9
Manganes
4.03.13.20-4
Metais Al, As, Cd, Cr, Mn, Hg, Ni, Zn, Co, outro (s) absorção atômica (cada)
- pesquisa e/ou dosagem
Metanol - pesquisa e/ou dosagem
28.15.018-0
Metanol (p/metanol)
50
4.03.13.21-2
P-aminofenol (para anilina) - pesquisa e/ou dosagem
28.15.020-1
P-aminofenol (para anilina)
40
4.03.13.22-0
P-nitrofenol (para nitrobenzeno) - pesquisa e/ou dosagem
28.15.021-0
P-nitrofenol (para nitrobenzeno)
30
4.03.13.23-9
Protoporfirinas livres (para chumbo inorgânico) - pesquisa e/ou dosagem
28.15.022-8
Protoporfirinas livres (para chumbo inorgânico)
30
4.03.13.24-7
Protoporfirinas Zn (para chumbo inorgânico) - pesquisa e/ou dosagem
28.15.023-6
Protoporfirinas Zn (para chumbo inorgânico)
20
4.03.13.26-3
Sulfatos orgânicos ou inorgânicos, pesquisa (cada)
28.01.130-9
Sulfatos
18
4.03.13.27-1
Tiocianato (para cianetos nitrilas alifáticas) - pesquisa e/ou dosagem
28.15.024-4
Tiocianato (para cianetos nitrilas alifáticas)
30
4.03.13.28-0
Triclorocompostos totais (para tetracloroetileno, tricloroetano, tricloroetileno)
- pesquisa e/ou dosagem
Zinco - pesquisa e/ou dosagem
28.15.025-2
Triclorocompostos totais (para tetracloroetileno,
tricloroetano, tricloroetileno)
Zinco (p/ zinco)
30
4.03.13.01-8
4.03.13.10-7
4.03.13.11-5
4.03.13.32-8
28.15.026-0
80
120
120
Página 30
URINÁLISE
0
0
0
Qtd UT
4.03.11.01-5
Ácido cítrico- pesquisa e/ou dosagem
28.01.003-5
Ácido cítrico
14
4.03.11.02-3
Ácido homogentísico - pesquisa e/ou dosagem na urina
28.13.004-9
Ácido homogentísico, dosagem de
20
4.03.11.03-1
Alcaptonúria - pesquisa e/ou dosagem na urina
28.13.042-1
Alcaptonúria, pesquisa de
15
4.03.11.28-7
Beta mercapto-lactato-disulfidúria, pesquisa - na urina
28.13.009-0
Beta mercapto-lactato-disulfidúria, pesquisa de
14
4.03.11.04-0
Cálculos urinários - análise
28.13.012-0
Cálculos urinários, exame qualitativo de
30
4.03.11.24-4
Cistina - pesquisa e/ou dosagem na urina
28.01.039-6
Cistina
20
4.03.11.06-6
Cistinúria, pesquisa
28.13.013-8
Cistinúria, pesquisa de
15
4.03.11.29-5
Contagem sedimentar de Addis
28.13.006-5
Addis, contagem de
10
4.03.11.07-4
Coproporfirina III - pesquisa e/ou dosagem na urina
28.13.014-6
Coproporfirina III, dosagem de
20
4.03.11.09-0
Cromatografia de açúcares - na urina
28.13.015-4
Cromatografia de açúcares (melituria)
100
4.03.11.10-4
Dismorfismo eritrocitário, pesquisa (contraste de fase) - na urina
28.13.047-2
Dismorfismo eritrocitário, pesquisas de
20
4.03.11.30-9
Eletroforese de proteínas urinárias, com concentração
28.13.017-0
Eletroforese de proteínas urinárias, c/ concentração
50
4.03.11.11-2
28.13.018-9
28.13.019-7
Erros inatos metabolismo , pesquisa de (inclui pesquisa
de aminoaciduria, melituria e mucopolissacaridose)
Fenilcetonúria, pesquisa de
33
4.03.11.31-7
Erros inatos do metabolismo batérias de testes químicos de triagem em
urina (mínimo de 6 testes)
Fenilcetonúria, pesquisa
4.03.11.12-0
Frutosúria, pesquisa
28.13.021-9
Frutosuria, pesquisa de
15
4.03.11.13-9
Galactosúria, pesquisa
28.13.022-7
Galactosúria, pesquisa de
15
4.03.11.32-5
Histidina, pesquisa - na urina
28.13.023-5
Histidina, pesquisa de
15
4.03.11.33-3
Inclusão citomegálica, pesquisa de células com - na urina
28.13.025-1
Inclusão citomegálica, pesquisa de células com
30
4.03.11.14-7
Lipóides, pesquisa - na urina
28.13.027-8
Lipóides, pesquisa de
15
4.03.11.15-5
Melanina, pesquisa - na urina
28.13.028-6
Melanina, pesquisa de
15
4.03.11.16-3
Metanefrinas urinárias, dosagem
28.13.044-8
Metanefrinas urinárias, dosagem das
80
4.03.11.17-1
Microalbuminúria
28.13.045-6
Microalbuminúria (RIE)
4.03.11.35-0
Osmolalidade, determinação - na urina
28.13.030-8
Osmolalidade, determinação da
30
4.03.11.18-0
Pesquisa ou dosagem de um componente urinário
28.13.031-6
Pesquisa ou dosagem de um componente urinário
10
4.03.11.19-8
Porfobilinogênio, pesquisa - na urina
28.13.032-4
Porfobilinogenio
14
4.03.11.20-1
Proteínas de Bence Jones, pesquisa - na urina
28.13.033-2
Proteínas de Bence Jones, pesquisa de
20
4.03.11.37-6
Prova da diluição - na urina
28.13.035-9
Prova da diluição
15
4.03.11.36-8
Prova de concentração (Fishberg ou Volhard) - na urina
28.13.034-0
Prova de concentração (Fishberg ou Volhard)
14
4.03.11.21-0
Rotina de urina (caracteres físicos, elementos anormais e sedimentoscopia)
28.13.036-7
20
4.03.11.38-4
Sobrecarga de água, prova - na urina
28.13.038-3
Rotina de urina (caracteres físicos, elementos anormais
e sedimentoscopia), exame de
Sobrecarga de água, prova de
15
100
10
Página 31
MEDICINA TRANSFUSIONAL
PROCEDIMENTOS
Qtd UT
150
4.04.03.06-8
Coleta de biópsia de medula óssea por agulha
27.04.047-0
Biopsia p/ agulha medula ossea
4.04.03.17-3
Grupo sanguíneo ABO e RH - pesquisa
27.04.015-1
Grupo sanguíneo ABO e RH (recep)
30
4.04.03.19-0
28.06.118-7
Anticorpos, identificação
80
4.04.03.34-3
Identificação de anticorpos séricos irregulares antieritrocitários - método de
eluição
Pesquisa de anticorpos séricos irregulares antieritrocitários
27.04.019-4
Pesq. anticorpos irregulares
40
4.04.03.40-8
Prova de compatibilidade pré-transfusional completa
27.04.024-0
Prova de compatibilidade pré-transfusional completa
4.04.03.42-4
27.04.045-3
Anti-HTLV I-II E.I.E. por componente
100
27.04.044-5
Anti-HTLV I-II E.I.E. sangue total
200
27.04.021-6
Anti-HBc E.I.E. por componente
30
27.04.020-8
Anti-HBc E.I.E. por sangue total
60
27.04.043-7
Anti-HCV E.I.E. por componente
100
27.04.042-9
Anti-HCV E.I.E. sangue total
200
4.04.03.50-5
S. Anti-HTLV-I + HTLV-II (determinação conjunta) por componente
hemoterápico
S. Anti-HTLV-I + HTLV-II (determinação conjunta) por unidade de sangue
total
S. Hepatite B anti-HBC por componente hemoterápico - pesquisa e/ou
dosagem
S. Hepatite B anti-HBC por unidade de sangue total - pesquisa e/ou
dosagem
S. Hepatite C anti-HCV por componente hemoterápico - pesquisa e/ou
dosagem
S. Hepatite C anti-HCV por unidade de sangue total - pesquisa e/ou
dosagem
S. HIV - EIE por componente hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem
27.04.023-2
Pesquisa de anti-HIV por componente
75
4.04.03.51-3
S. HIV - EIE por unidade de sangue total - pesquisa e/ou dosagem
27.04.022-4
Pesquisa de anti-HIV por sangue total
150
4.04.03.60-2
S. Sifilis VDRL por componente hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem
27.04.030-5
Sifilis VDRL (1:1) por componente
5
4.04.03.61-0
S. Sifilis VDRL por unidade de sangue total - pesquisa e/ou dosagem
27.04.029-1
Sifilis VDRL (1:4) por sangue total
10
4.04.03.62-9
S.Chagas HA por componente hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem
27.04.006-2
CHAGAS H.A. por componente
11
4.04.03.63-7
S.Chagas HA por unidade de sangue total - pesquisa e/ou dosagem
27.04.005-4
CHAGAS H.A. por sangue total
22
4.04.03.66-1
S.Hepatite B (HBsAg) RIE ou EIE por componente hemoterápico - pesquisa
e/ou dosagem
S.Hepatite B (HBsAg) RIE ou EIE por unidade de sangue total - pesquisa
e/ou dosagem
Teste de Coombs direto
27.04.004-6
HbsAg E.I.E por componente
25
27.04.003-8
HbsAg E.I.E. por sangue total
50
27.04.036-4
Teste de Coombs direto (PAC)
20
Transaminase pirúvica - TGP ou ALT por componente hemoterápico pesquisa e/ou dosagem
Transaminase pirúvica - TGP ou ALT por unidade de sangue total - pesquisa
e/ou dosagem
27.04.039-9
TGP ou ALT por componente
7
27.04.038-0
TGP ou ALT por sangue total
14
4.04.03.43-2
4.04.03.46-7
4.04.03.47-5
4.04.03.48-3
4.04.03.49-1
4.04.03.67-0
4.04.03.68-8
4.04.03.84-0
4.04.03.85-8
30
PROCESSAMENTO
Qtd UT
4.04.02.03-7
Sangria terapêutica
27.02.009-6
Sangria terapêutica
75
4.04.02.04-5
Unidade de concentrado de hemácias
27.02.001-0
Concentrado Hemácias
65
4.04.02.05-3
Unidade de concentrado de hemácias lavadas
27.02.002-9
Concentrado Hemácias Lavadas
80
Página 32
MEDICINA TRANSFUSIONAL
PROCESSAMENTO
Qtd UT
4.04.02.06-1
Unidade de concentrado de plaquetas por aférese
27.02.004-5
Concentrado de plaquetas
30
4.04.02.08-8
Unidade de crioprecipitado de fator anti-hemofílico
27.02.005-3
Unidade de crioprecipitado
30
4.04.02.09-6
Unidade de plasma
27.02.006-1
Unidade de plasma
45
4.04.02.10-0
Unidade de sangue total
27.02.007-0
Unidade de sangue total
110
TRANSFUSÃO
4.04.01.01-4
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Tranfusão (ato médico ambulatorial ou hospitalar)
Qtd UT
Honorar. medicos transfusional
30
27.03.005-9
Página 33
MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM
RADIOGRAFIAS - BACIA E MEMBROS INFERIORES
HM
CO
Filme ou Doc Qtd UT
4.08.04.03-8
Articulação coxofemoral (quadril) - exame radiológico
32.04.004-0
Articulação coxo-femoral (cada lado)
36
34
0,192
70
4.08.04.08-9
Articulacao tibiotársica (tornozelo) - exame radiológico
32.04.009-1
Articulacao tibio-társica
29
30
0,0864
59
4.08.04.02-0
Articulações sacroilíacas - exame radiológico
32.04.003-2
Articulações sacro-ilíacas
36
34
0,1296
70
4.08.04.01-1
Bacia - exame radiológico
32.04.001-6
Bacia
31
30
0,154
61
4.08.04.10-0
Calcâneo - exame radiológico
32.04.011-3
Calcâneo
29
30
0,0864
59
4.08.04.04-6
Coxa - exame radiológico
32.04.005-9
Coxa
36
34
0,24
70
4.08.04.11-9
Escanometria - exame radiológico
32.04.012-1
Escanometria
36
34
0,154
70
4.08.04.13-5
Incidência adicional de membro inferior - exame radiológico
32.11.001-4
Acrescimo de 20% ao valor programado ao exame
0
0
0
26
4.08.04.05-4
Joelho - exame radiológico
32.04.006-7
Joelho: AP-Lateral
30
30
0,144
60
4.08.04.12-7
Panorâmica dos membros inferiores - exame radiológico
32.04.015-6
Panorâmica dos membros inferiores
42
60
0,3185
102
4.08.04.06-2
Patela - exame radiológico
32.04.007-5
Joelho ou rotula:AP-LAT-Axial
30
34
0,1872
64
4.08.04.09-7
Pé ou pododáctilo - exame radiológico
32.04.010-5
Pé ou pododáctilo
29
30
0,144
59
4.08.04.07-0
Perna - exame radiológico
32.04.008-3
Perna
30
30
0,24
60
RADIOGRAFIAS - COLUNA VERTEBRAL
4.08.02.01-9
Coluna cervical - 3 incidências - exame radiológico
4.08.02.02-7
Coluna cervical - 5 incidências - exame radiológico
4.08.02.03-5
HM
CO
Filme ou Doc Qtd UT
32.02.001-5
Coluna cervical: AP-Lat-TO ou flexao
36
34
0,1296
70
32.02.002-3
Coluna cervical: AP-Lat- TO obliquas
38
37
0,216
75
Coluna dorsal - 2 incidências - exame radiológico
32.02.004-0
Coluna dorsa: AP-lateral
36
34
0,24
70
4.08.02.08-6
Coluna dorso-lombar para escoliose - exame radiológico
32.02.010-4
Coluna para escoliose:PA-LAT
38
37
0,308
75
4.08.02.05-1
Coluna lombo-sacra - 3 incidências - exame radiológico
32.02.006-6
Coluna lombo-sacra
36
37
0,312
73
4.08.02.06-0
Coluna lombo-sacra - 5 incidências - exame radiológico
32.02.007-4
38
41
0,456
79
4.08.02.09-4
Coluna total para escoliose (telespondilografia) - exame radiológico
32.02.012-0
Coluna lombo-sacra c/ obliquas e c/ seletivas para
L5/S1
Coluna total ou escoliose panoramica
44
74
0,616
118
4.08.02.11-6
Incidência adicional de coluna - exame radiológico
32.11.001-4
0
0
0
26
4.08.02.10-8
Planigrafia de coluna vertebral (dois planos) - exame radiológico
32.02.013-9
Planigrafias de coluna vertebral dois planos
59
211
0,5184
270
4.08.02.07-8
Sacro-coccix - exame radiológico
32.02.009-0
Sacro-coccix
36
37
0,1728
73
RADIOGRAFIAS - CRÂNIO E FACE
HM
CO
Filme ou Doc Qtd UT
4.08.01.12-8
Adenóides ou cavum - exame radiológico
32.01.014-1
Adenóides:lateral
36
32
0,0432
68
4.08.01.10-1
Arcos zigomáticos ou malar ou apófises estilóides - exame radiológico
32.01.012-5
Arcada Zigomatica - malar: A.P. obliquas
36
35
0,1296
71
4.08.01.11-0
Articulação temporomandibular (bilateral) - exame radiológico
32.01.013-3
Articulação temporo-mandibular (bilateral)
38
37
0,1728
75
4.08.01.01-2
Crânio - 2 incidências - exame radiológico
32.01.001-0
Cranio: P.A. - Lat
36
34
0,144
70
4.08.01.02-0
32.01.002-8
Cranio: P.A. - Lat-bretton
36
35
0,216
71
Página 34
RADIOGRAFIAS - CRÂNIO E FACE
4.08.01.03-9
32.01.003-6
Cranio: P.A. - Lat- Obl ou bretto hirtz
4.08.01.20-9
Incidência adicional de crânio ou face - exame radiológico
32.11.001-4
4.08.01.08-0
Maxilar inferior - exame radiológico
32.01.010-9
4.08.01.05-5
Órbitas - bilateral - exame radiológico
4.08.01.04-7
Orelha, mastóides ou rochedos - bilateral - exame radiológico
4.08.01.09-8
HM
CO
Filme ou Doc Qtd UT
38
37
0,288
75
0
0
0
26
Maxilar inferior:PA-obliquas
36
35
0,1296
71
32.01.006-0
Órbitas: P.A. - Lat-obl-hirtz
38
37
0,1728
75
32.01.004-4
Mastoides ou rochedos bilat.
54
45
0,2592
99
Ossos da face - exame radiológico
32.01.011-7
Ossos da face:MN-FN-Lat-Hirtz
38
37
0,1728
75
4.08.01.13-6
Panorâmica de mandíbula (ortopantomografia)
32.01.017-6
Panorâmica de mandíbula (ortopantomografia)
36
35
0,2592
71
4.08.01.19-5
Planigrafia linear de crânio ou sela túrcica ou face ou mastóide
32.01.023-0
Planigrafia craniana linear dois planos
58
111
0,6912
169
4.08.01.18-7
Radiografia oclusal
32.01.022-2
Radiografia oclusal
8
12
0,1296
20
4.08.01.17-9
Radiografia peri-apical
32.01.021-4
Radiografia peri-apical
5
8
0,0216
13
4.08.01.06-3
Seios da face - exame radiológico
32.01.007-9
Seios da face: FN-MN-LAT
36
35
0,1296
71
4.08.01.07-1
Sela túrcica - exame radiológico
32.01.009-5
Sela turca:PA-Lat-bretton
36
35
0,1296
71
RADIOGRAFIAS - ESQUELETO TORÁCICO E MEMBROS SUPERIORES
4.08.03.10-4
Antebraço - exame radiológico
HM
CO
Filme ou Doc Qtd UT
32.03.010-0
Antebraço
29
30
0,144
59
4.08.03.06-6
Articulação acromioclavicular - exame radiológico
32.03.006-1
Articulação acromio-clavicular
36
34
0,0864
70
4.08.03.07-4
Articulação escapuloumeral (ombro) - exame radiológico
32.03.007-0
Articulação escapulo-umeral
36
34
0,0864
70
4.08.03.02-3
Articulacao esternoclavicular - exame radiológico
32.03.002-9
Articulacao esterno clavicular
36
34
0,1296
70
4.08.03.08-2
Braço - exame radiológico
32.03.008-8
Braço
36
34
0,144
70
4.08.03.04-0
Clavícula - exame radiológico
32.03.004-5
Clavícula
36
34
0,144
70
4.08.03.03-1
Costelas - por hemitórax - exame radiológico
32.03.003-7
Costelas - por hemitórax
36
34
0,24
70
4.08.03.09-0
Cotovelo - exame radiológico
32.03.009-6
Cotovelo
29
30
0,0864
59
4.08.03.01-5
Esterno - exame radiológico
32.03.001-0
Esterno
36
34
0,216
70
4.08.03.14-7
Incidência adicional de membro superior - exame radiológico
32.11.001-4
0
0
0
26
4.08.03.12-0
Mão ou quirodáctilo - exame radiológico
32.03.012-6
Mão ou quirodáctilos
29
30
0,0864
59
4.08.03.13-9
Mãos e punhos para idade óssea - exame radiológico
32.03.013-4
Mãos ou punhos p/ idade óssea
29
30
0,072
59
4.08.03.05-8
Omoplata ou escápula - exame radiológico
32.03.005-3
Omoplata ou ombro funcional
36
34
0,216
70
4.08.03.11-2
Punho - exame radiológico
32.03.011-8
Punho: AP-LAT-Obliquas
29
30
0,1728
59
RADIOGRAFIAS - OUTROS EXAMES
4.08.08.02-5
Abdome agudo - exame radiológico
4.08.08.01-7
Abdome simples - exame radiológico
HM
CO
Filme ou Doc Qtd UT
32.08.003-4
Abdome agudo
42
41
0,616
83
32.08.001-8
Abdome simples - AP
36
32
0,154
68
Página 35
RADIOGRAFIAS - OUTROS EXAMES
HM
CO
Filme ou Doc Qtd UT
4.08.08.05-0
Ampliação ou magnificação de lesão mamária - exame radiológico
32.11.001-4
0
0
0
53
4.08.08.12-2
Densitometria óssea - (um segmento)
32.08.008-5
Densitometria óssea
60
250
0
310
4.08.08.03-3
Mamografia convencional bilateral
32.08.005-0
Mamografia
89
74
2,2176
163
4.08.08.16-5
Planigrafia de osso
32.08.004-2
58
67
0,36
125
4.08.08.08-4
Punção ou biópsia mamária percutânea por agulha fina orientada por
imagem (já inclui o exame de base)
45.09.012-2
Planigrafia de osso ou subsidiaria a outros exames (por
plano)
Punção-biópsia sob controle de ultra-sonografia
150
0
0
150
RADIOGRAFIAS - PROCEDIMENTOS ESPECIAIS
4.08.09.04-8
Artrografia ou pneumoartrografia
32.09.010-2
Artrografia
4.08.09.06-4
Colangiografia transcutânea
32.09.013-7
Colangiografia transcutânea
4.08.09.07-2
Colangiopancreatografia retrógrada
32.09.014-5
Colangiopancreatografia retrógrada
4.08.09.08-0
Dacriocistografia
32.09.015-3
4.08.09.01-3
Ductografia (por mama)
4.08.09.05-6
Fistulografia
HM
CO
Filme ou Doc Qtd UT
92
100
0,2592
192
133
137
0,432
270
90
100
0,432
190
Dacriocistografia
80
74
0,216
154
32.09.005-6
Ductografia (por mama)
89
67
1,1088
156
32.09.012-9
Fistulografia
67
59
0,288
126
4.08.09.03-0
Histerossalpingografia
32.09.007-2
Histerossalpingografia
112
82
0,2592
194
4.08.09.09-9
Punção biópsia/aspirativa de órgão ou estrutura orientada por RX, US ou CT
(acrescentar o exame de base)
Sialografia (por glândula)
32.13.038-4
Punção percutanea de orgaos, cavidades ou espaços
anatomicos profundos (orientados por US, CT, RX, RM)
Sialografia (por glândula)
0
210
0,2592
163
4.08.09.02-1
32.09.006-4
89
74
RADIOGRAFIAS - SISTEMA DIGESTIVO
HM
CO
Filme ou Doc Qtd UT
4.08.06.08-1
Clister ou enema opaco (duplo contraste)
32.06.010-6
Clister opaco- duplo contraste
91
84
0,762
175
4.08.06.10-3
Colangiografia intra-operatória
32.06.001-7
Colangiografia pré-operatoria
67
58
0,288
125
4.08.06.11-1
Colangiografia pós-operatória (pelo dreno)
32.06.002-5
Colangiografia pós-operatória
67
58
0,288
125
4.08.06.03-0
Esôfago - exame radiológico
32.06.006-8
Esôfago
54
48
0,2304
102
4.08.06.05-7
Esôfago - hiato - estômago e duodeno - exame radiológico
32.06.008-4
Esôfago - hiato - estômago e duodeno
89
82
0,576
171
4.08.06.04-9
Estômago e duodeno - exame radiológico
32.06.007-6
Estômago e duodeno
80
74
0,3888
154
4.08.06.06-5
Trânsito e morfologia do delgado - exame radiológico
32.06.009-2
Trânsito e morfologia do delgado
80
78
0,597
158
RADIOGRAFIAS - SISTEMA URINÁRIO
HM
CO
Filme ou Doc Qtd UT
4.08.07.02-9
Pielografia ascendente
32.07.002-0
Pielografia ascendente
67
67
0,48
134
4.08.07.07-0
Tomografia renal sem contraste (planigrafia)
32.07.006-3
Planigrafia renal s/ contraste
67
67
0,432
134
4.08.07.05-3
Uretrocistografia de adulto
32.07.003-9
Uretrocistografia
89
74
0,432
163
Página 36
RADIOGRAFIAS - SISTEMA URINÁRIO
HM
CO
Filme ou Doc Qtd UT
4.08.07.06-1
Uretrocistografia de crianca (até 12 anos)
32.07.003-9
Uretrocistografia
89
74
0,432
163
4.08.07.01-0
Urografia venosa com bexiga pré e pós-miccional
32.07.001-2
89
93
0,6104
182
4.08.07.04-5
Urografia venosa com nefrotomografia
32.07.005-5
Urografia venosa com bexiga pré e pós-miccional
(simples ou c/ macro-dose-dripping)
Urografia venosa com nefrotomografia
98
130
1,0184
228
4.08.07.03-7
Urografia venosa minutada 1-2-3
32.07.004-7
Urografia venosa minutada 1-2-3
89
95
0,8744
184
RADIOGRAFIAS - TÓRAX
HM
CO
Filme ou Doc Qtd UT
4.08.05.05-0
Coração e vasos da base - exame radiológico
32.05.008-9
Coração e vasos da base:PA-LAT
26
25
0,308
51
4.08.05.07-7
Laringe ou hipofaringe ou pescoço (partes moles) - exame radiológico
32.05.014-3
Hipofaringe
38
82
0,1728
120
4.08.05.06-9
Planigrafia de tórax, mediastino ou laringe - exame radiológico
32.05.011-9
Planigrafia - Hemitorax-Mediastino (por plano)
58
82
0,576
140
4.08.05.01-8
Tórax - 1 incidência - exame radiológico
32.05.003-8
Tórax:PA
24
22
0,154
46
4.08.05.02-6
Tórax - 2 incidências - exame radiológico
32.05.005-4
Tórax: PA-LAT
26
25
0,308
51
4.08.05.03-4
32.05.006-2
Tórax:PA (INS e ESP) - LAT
29
26
0,462
55
4.08.05.04-2
32.05.007-0
Tórax:PA-LAT-Obliquas
31
28
0,616
59
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DIAGNÓSTICA
36.01.009-0
RM de abdomen superior
36.01.018-9
4.11.01.34-0
Abdome superior (fígado, pâncreas, baço, rins, supra-renais, retroperitônio) ressonância magnética
Angio-RM (crânio ou pescoço ou tórax ou abdome superior ou pelve) arterial ou venosa
Angio-RM de aorta abdominal
4.11.01.33-2
4.11.01.10-3
4.11.01.17-0
HM
CO
Filme ou Doc Qtd UT
892
4
1784
Angiografia por RM (por segmento)
863,5 863,5
4
1727
36.01.018-9
863,5 863,5
4
1727
Angio-RM de aorta torácica
36.01.018-9
863,5 863,5
4
1727
Articulação temporomandibular (bilateral) - ressonância magnética
36.01.011-1
RM ATM (Bilateral)
877,5 877,5
4
1755
4.11.01.31-6
Articular (por articulação) - ressonância magnética
36.01.013-8
RM de cotovelo ou punho (Uni)
877,5 877,5
4.11.01.27-8
Bacia (articulações sacroilíacas) - ressonância magnética
36.01.010-3
RM de bacia ou pélves
4.11.01.03-0
Base do crânio - ressonância magnética
36.01.001-4
RM de cranio
4.11.01.21-9
Bolsa escrotal - ressonância magnética
36.01.010-3
4.11.01.22-7
Coluna cervical ou dorsal ou lombar - ressonância magnética
36.01.004-9
RM da coluna lombo-sacra
4.11.01.13-8
Coração - morfológico e funcional - ressonância magnética
36.01.008-1
RM de coração ou aorta com cine-RM
4.11.01.15-4
36.01.008-1
4.11.01.28-6
Coração - morfológico e funcional + perfusão + viabilidade miocárdica ressonância magnética
Coxa (unilateral) - ressonância magnética
4.11.01.01-4
Crânio (encéfalo) - ressonância magnética
4.11.01.09-0
Face (inclui seios da face) - ressonância magnética
4.11.01.32-4
892
4
1755
892
4
1784
839,5 839,5
4
1679
892
4
1784
877,5 877,5
4
1755
1005, 1005,
4
2011
RM de coração ou aorta com cine-RM
1005
1005
4
2011
36.01.017-0
RM de segmento apendicular (Uni)
877,5 877,5
4
1755
36.01.001-4
RM de cranio
839,5 839,5
4
1679
36.01.001-4
RM de cranio
839,5 839,5
4
1679
892
892
Página 37
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DIAGNÓSTICA
HM
CO
Filme ou Doc Qtd UT
4.11.01.16-2
Mama (unilateral) - ressonância magnética
36.01.007-3
RM de Tórax
892
4
1784
4.11.01.26-0
Mão (não inclui punho) - ressonância magnética
36.01.017-0
877,5 877,5
4
1755
4.11.01.25-1
36.01.017-0
877,5 877,5
4
1755
4.11.01.07-3
Membro superior unilateral (não inclui mão e articulações) - ressonância
magnética
Órbita bilateral - ressonância magnética
36.01.001-4
RM de cranio
839,5 839,5
4
1679
4.11.01.08-1
Ossos temporais bilateral - ressonância magnética
36.01.001-4
RM de cranio
839,5 839,5
4
1679
4.11.01.30-8
Pé (antepé) - não inclui tornozelo - ressonância magnética
36.01.016-2
RM de tornozelo ou pé (Uni)
877,5 877,5
4
1755
4.11.01.18-9
Pelve (não inclui articulações coxofemorais) - ressonância magnética
36.01.010-3
892
892
4
1784
4.11.01.20-0
Pênis - ressonância magnética
36.01.010-3
892
892
4
1784
4.11.01.29-4
Perna (unilateral) - ressonância magnética
36.01.017-0
877,5 877,5
4
1755
4.11.01.11-1
36.01.005-7
RM de Pescoço
877,5 877,5
4
1755
36.01.006-5
RM de Plexo braquial (Uni)
877,5 877,5
4
1755
4.11.01.02-2
Pescoço (nasofaringe, orofaringe, laringe, traquéia, tireóide, paratireóide) ressonância magnética
Plexo braquial (desfiladeiro torácico) ou lombossacral (não inclui coluna
cervical ou lombar) - ressonância magnética
Sela túrcica (hipófise) - ressonância magnética
36.01.001-4
RM de cranio
839,5 839,5
4
1679
4.11.01.12-0
Tórax (mediastino, pulmão, parede torácica) - ressonância magnética
36.01.007-3
RM de Tórax
4
1784
4.11.01.24-3
892
892
892
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
4.10.01.10-9
Abdome superior - tomografia computadorizada
4.10.01.09-5
4.10.01.18-4
Abdome total (abdome superior, pelve e retroperitônio) - tomografia
computadorizada
Angiotomografia (crânio ou pescoço ou tórax ou abdome superior ou pelve) arterial ou venosa
Angiotomografia de aorta abdominal
4.10.01.17-6
Angiotomografia de aorta torácica
4.10.01.14-1
34.01.002-5
4.10.01.04-4
Articulação (esternoclavicular ou ombro ou cotovelo ou punho ou
sacroilíacas ou coxofemoral ou joelho ou pé) - unilateral - tomografia
computadorizada
Articulações temporomandibulares - tomografia computadorizada
4.10.01.13-3
Coluna - segmento adicional - tomografia computadorizada
34.01.004-1
4.10.01.12-5
34.01.003-3
4.10.01.01-0
Coluna cervical ou dorsal ou lombar (até 3 segmentos) - tomografia
computadorizada
Crânio ou sela túrsica ou órbitas - tomografia computadorizada
4.10.01.03-6
Face ou seios da face - tomografia computadorizada
34.01.008-4
4.10.01.02-8
Mastóides ou orelhas - tomografia computadorizada
34.01.009-2
4.10.01.16-8
34.01.001-7
TC abdomen superior - inclui figado e vias biliares
34.01.007-6
Abdome total (abdome superior, pelve e retroperitônio) tomografia computadorizada
TC dinamica
34.01.008-4
34.01.006-8
HM
160
CO
Filme ou Doc Qtd UT
745
1,568
905
769,2 769,2
2,665
1538
170
780
1,045
950
Angiotomografia de aorta abdominal
170
780
1,045
950
Angiotomografia de aorta torácica
170
780
1,045
950
TC das articulações externo clavicular - ombros cotovelos - punhos - sacroiliacas - coxo femurais joelhos - pes
TC face/seios da face/articulacoes
temporomandibulares
TC de coluna cervical, dorsal ou lombar (cada
segmento adicional da coluna acrescentar)
TC de coluna cervical, dorsal ou lombar até 03
segmentos (inter-espaços ou corpos vertebrais)
TC de cranio/orbita/sela tursica
160
745
1,568
905
160
595
1,045
755
36
120
0,345
156
160
595
1,045
755
160
595
1,045
755
TC face/seios da face/articulacoes
temporomandibulares
TC mastoides ou ouvidos
160
595
1,045
755
160
745
1,568
905
Página 38
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
HM
CO
Filme ou Doc Qtd UT
4.10.01.11-7
Pelve ou bacia - tomografia computadorizada
34.01.010-6
TC da pelve ou bacia
160
745
1,568
905
4.10.01.06-0
Pescoço (partes moles, laringe, tireóide e faringe) - tomografia
computadorizada
Segmentos apendiculares (braço ou antebraço ou mão ou coxa ou perna ou
pé) - tomografia computadorizada
Tomomielografia (até 3 segmentos) - acrescentar a TC da coluna e incluir a
punção
Tórax - tomografia computadorizada
34.01.011-4
TC do pescoço (partes moles - laringe - tireoide ou
paratireoide - faringe)
TC dos segmentos apendiculares (braços - antebraços coxas - pernas - maos e pes)
Tomomielografia até 3 segmentos (acrescentar a TC da
coluna correspondente)
TC Torax
160
745
1,568
905
160
745
1,568
905
0
72
1,568
905
4.10.01.15-0
4.10.02.01-6
4.10.01.07-9
34.01.012-2
34.01.005-0
34.01.013-0
160
745
ULTRA-SONOGRAFIA DIAGNÓSTICA
HM
CO
Filme ou Doc Qtd UT
Abdome inferior feminino (bexiga, útero, ovário e anexos) - ultra-sonografia
diagnóstica
Abdome inferior masculino (bexiga, próstata e vesículas seminais) ultra-sonografia diagnóstica
Abdome superior (fígado, vias biliares, vesícula, pâncreas, baço) ultra-sonografia diagnóstica
Abdome total (inclui abdome inferior) - ultra-sonografia diagnóstica
33.01.013-7
Pelvica (ginecologica)
55
50
0,0001
105
33.01.015-3
Prostata - via abdominal
75
75
0,0001
150
33.01.001-3
110
110
0,0001
220
175
160
0,0001
335
Aparelho urinário feminino (rins, ureteres e bexiga) - ultra-sonografia
diagnóstica
Aparelho urinário masculino (rins, ureteres, bexiga e próstata) ultra-sonografia diagnóstica
Articular (por articulação) - ultra-sonografia diagnóstica
33.01.003-0
Abdome superior (fígado, vias biliares, vesícula,
pâncreas, baço)
Abdome total (abdomen superior-rins-retroperitonio e
bexiga)
Aparelho urinário (rins e bexiga)
110
110
0,0001
220
33.01.003-0
Aparelho urinário (rins e bexiga)
110
110
0,0001
220
33.01.004-8
Articulações
90
90
0,0001
180
Doppler colorido arterial de membro inferior - unilateral - ultra-sonografia
diagnóstica
Doppler colorido arterial de membro superior - unilateral - ultra-sonografia
diagnóstica
Doppler colorido de aorta e artérias renais - ultra-sonografia diagnóstica
33.01.023-4
Estudos de tres ou mais vasos com doppler
225
225
0,0001
450
33.01.023-4
225
225
0,0001
450
33.01.023-4
225
225
0,0001
450
33.01.022-6
Estudos de dois vasos com doppler
168,7 168,7
0,0001
338
33.01.023-4
225
0,0001
450
4.09.01.42-4
Doppler colorido de artérias penianas (sem fármaco indução) ultra-sonografia diagnóstica
Doppler colorido de artérias viscerais (mesentéricas superior e inferior e
tronco celíaco) - ultra-sonografia diagnóstica
Doppler colorido de hemangioma - ultra-sonografia diagnóstica
33.01.033-1
Estudo de uma região com doppler
142,5 142,5
0,0001
285
4.09.01.38-6
Doppler colorido de órgão ou estrutura isolada
33.01.034-0
Doppler ginecológico (útero, ovário, trompas)
179
179
0,0001
358
4.09.01.36-0
Doppler colorido de vasos cervicais arteriais bilateral (carótidas e vertebrais)
- ultra-sonografia diagnóstica
Doppler colorido de vasos cervicais venosos bilateral (subclávias e jugulares)
- ultra-sonografia diagnóstica
Doppler colorido de veia cava superior ou inferior - ultra-sonografia
diagnóstica
33.01.023-4
225
225
0,0001
450
33.01.023-4
225
225
0,0001
450
33.01.033-1
Estudo de uma região com doppler
142,5 142,5
0,0001
285
4.09.01.18-1
4.09.01.17-3
4.09.01.13-0
4.09.01.12-2
4.09.01.15-7
4.09.01.16-5
4.09.01.22-0
4.09.01.47-5
4.09.01.45-9
4.09.01.39-4
4.09.01.51-3
4.09.01.41-6
4.09.01.37-8
4.09.01.43-2
33.01.002-1
225
Página 39
ULTRA-SONOGRAFIA DIAGNÓSTICA
HM
CO
Filme ou Doc Qtd UT
Doppler colorido venoso de membro inferior - unilateral - ultra-sonografia
diagnóstica
Doppler colorido venoso de membro superior - unilateral - ultra-sonografia
diagnóstica
Ecodopplerocardiograma transtorácico
33.01.023-4
225
225
0,0001
450
33.01.023-4
225
225
0,0001
450
20.01.014-1
0
0
0
300
4.09.01.21-1
Estruturas superficiais (cervical ou axilas ou músculo ou tendão) ultra-sonografia diagnóstica
33.01.012-9
90
90
0,0001
180
4.09.01.03-3
Glândulas salivares (todas) - ultra-sonografia diagnóstica
33.01.012-9
90
90
0,0001
180
4.09.01.01-7
Globo ocular - bilateral - ultra-sonografia diagnóstica
33.01.009-9
Ecocardiograma bidimensional com mapeamento de
fluxo a cores
Orgaos e estruturas superficiais
(mamas-tireoide-cervical salivares-musculos-tendoes-escroto e penis - vasos
periféricos)
periféricos)
Globo ocular
95
90
0,0001
185
4.09.01.11-4
Mamas - ultra-sonografia diagnóstica
33.01.012-9
90
90
0,0001
180
4.09.01.23-8
Obstétrica - ultra-sonografia diagnóstica
33.01.011-0
periféricos)
Obstétrica
70
70
0,0001
140
4.09.01.24-6
Obstétrica convencional com Doppler colorido - ultra-sonografia diagnóstica
33.01.029-3
Obstétrica com Doppler colorido
142,5 142,5
0,0001
285
4.09.01.27-0
Obstétrica gestação múltipla: cada feto - ultra-sonografia diagnóstica
33.01.011-0
Obstétrica
70
70
0,0001
140
4.09.01.20-3
Órgãos superficiais (tireóide ou escroto ou pênis ou crânio) - ultra-sonografia
diagnóstica
33.01.012-9
90
90
0,0001
180
4.09.01.14-9
Retroperitônio (grandes vasos ou adrenais) - ultra-sonografia diagnóstica
33.01.017-0
periféricos)
Retroperitônio, grandes vasos e supra renais
125
125
0,0001
250
4.09.01.30-0
Transvaginal (inclui abdome inferior feminino) - ultra-sonografia diagnóstica
33.01.014-5
Endovaginal - transvaginal
100
100
0,0001
200
4.09.01.53-0
Ultra-sonografia diagnóstica monocular
50.01.022-0
Ultrassonografia diagnóstica (monocular)
150
0
0
150
4.09.01.48-3
4.09.01.46-7
4.09.01.10-6
ANGIORRADIOLOGIA
HM
CO
Filme ou Doc Qtd UT
4.08.12.03-0
Angiografia por cateterismo não seletivo de grande vaso
32.10.006-0
Arco aortico/vasos pescoço
535
446
1,27
981
4.08.12.04-9
Angiografia por cateterismo seletivo de ramo primário - por vaso
32.10.003-5
Angiografia carotidia unilateral (via femural)
535
446
1,152
981
4.08.12.05-7
32.10.007-8
Angiografia Medular
580
632
1,27
1212
4.08.12.02-2
Angiografia por cateterismo superseletivo de ramo secundário ou distal - por
vaso
Angiografia por punção
32.10.001-9
Angiografia carotida unilateral (punção direta)
223
279
0,864
502
4.08.12.01-4
Aortografia abdominal por punção translombar
32.12.002-8
Aortografia abdominal translombar
268
279
0,635
547
4.08.12.08-1
Flebografia por punção venosa unilateral
32.12.005-2
Flebografia de membro unilateral
223
279
1,27
502
Página 40
MÉTODOS INTERVENCIONISTAS / TERAPÊUTICOS POR IMAGEM
Qtd UT
4.08.13.06-1
Angioplastia de ramo intracraniano
32.13.026-0
Angioplastia transluminal
982
4.08.13.40-1
Aterectomia percutânea orientada por RX
32.13.043-0
Aterectomia percutânea
1200
4.08.13.84-3
Colecistostomia percutânea orientada por RX, US ou TC
32.13.009-0
Drenagem biliar percutanea interna-externa
982
4.08.13.24-0
Colocação de filtro de VCI para prevenção de TEP
32.13.044-9
Colocação percutânea de filtro de veia cava
1200
4.08.13.32-0
Colocação de stent biliar
32.13.010-4
Colocação de protese biliar
1159
4.08.13.30-4
Colocação de stent em traquéia ou brônquio
32.13.047-3
1000
4.08.13.31-2
Colocação de stent esofagiano, duodenal ou colônico
32.13.046-5
Colocação transcateter de protese bronquica ou
traqueal
Colocação transcateter de protese esofágica
4.08.13.34-7
Colocação percutânea de cateter pielovesical
32.13.019-8
Colocação percutânea de protese pielo-uretero-vesical
1382
4.08.13.35-5
Colocação percutânea de stent vascular
32.13.045-7
Colocação percutânea de proteses vascular
1200
4.08.13.37-1
Dilatação percutânea de estenose biliar cicatricial
32.13.041-4
982
4.08.13.52-5
Drenagem percutânea de abscesso retroperitoneal ou pélvico
32.13.024-4
Dilatação percutânea de estenoses biliares,
anastomoses bilio-digestivas, estenoses uretrais,
prostata uretra e estenose do tubo digestivo
Drenagem de colecoes no aparelho uro-genital
4.08.13.47-9
Drenagem percutânea de cisto hepático ou pancreático
32.13.007-4
714
4.08.13.49-5
Drenagem percutânea de cisto renal
32.13.023-6
Drenagem de colecoes viscerais ou cavitarias por
cateterismo percutaneo
Punção de cisto renal
4.08.13.41-0
Drenagem percutânea de coleção pleural
32.13.037-6
Drenagem percutânea de coleção no torax
714
4.08.13.48-7
Drenagem percutânea de via biliar
32.13.008-2
Drenagem biliar percutanea externa
803
4.08.13.53-3
Drenagem percutânea não especificada
32.13.035-0
714
4.08.13.60-6
Embolização brônquica para tratamento de hemoptise
32.13.036-8
Drenagem percutânea de colecoes
musculo-esqueleticas
tratamento da hemoptise por embolização percutanea
4.08.13.54-1
Embolização de aneurisma cerebral por oclusao sacular - por vaso
32.13.049-0
Embolização percutanea de aneurisma cerebral
1250
4.08.13.59-2
Embolização de aneurisma ou pseudoaneurisma visceral
32.13.029-5
1159
4.08.13.70-3
Embolização de artéria renal para nefrectomia
32.13.015-5
4.08.13.57-6
32.13.058-9
4.08.13.63-0
Embolização de fístula arteriovenosa em cabeça, pescoço ou coluna - por
vaso
Embolização de hemorragia digestiva
Embolização percutanea de fistulas e malformacoes
arteriovenosas perifericas
Embolização de tumores dos rins, supra-renais ou
bexiga
Pneumomielografia segmentar 2 segmentos
32.13.001-5
Embolização arterial de hemorragia digestiva
982
4.08.13.56-8
Embolização de malformação arteriovenosa cerebral ou medular - por vaso
32.13.061-9
Aortografia abdominal trans-lombar
268
4.08.13.72-0
Embolização de malformação vascular - por vaso
32.13.006-6
Embolização de fistulas ou mal-formaçoes - A.V.
4.08.13.68-1
32.13.014-7
4.08.13.78-9
Embolização de ramos hipogástricos para tratamento de sangramento
ginecológico
Embolização de tumor de cabeça e pescoço
32.13.032-5
Tratamento da isquemia ou sangramento genital pos
embolização arterial regional
Embolização de tumores da cabeça e pescoço
4.08.13.79-7
Embolização de tumor do aparelho digestivo
32.13.005-8
Embolização de tumor do aparelho digestivo
4.08.13.80-0
Embolização de tumor ósseo ou de partes moles
32.13.034-1
Embolização de tumores osseos e musculares
4.08.13.62-2
Embolização de varizes esofagianas ou gástricas
32.13.002-3
Embolização ou esclerose de varizes esofagianas
1000
714
401
982
982
223
1159
982
1382
982
982
1561
Página 41
MÉTODOS INTERVENCIONISTAS / TERAPÊUTICOS POR IMAGEM
Qtd UT
4.08.13.75-4
Embolização de veia espermática para tratamento de varicocele
32.13.022-8
4.08.13.65-7
32.13.012-0
4.08.13.58-4
Embolização esplênica para tratamento de hiperesplenismo ou outra
situação
Embolização para tratamento de epistaxe
Tratamento da varicocele por embolização ou esclerose
percutanea
Esplenectomia por embolização percutanea
32.13.031-7
Tratamento da epistaxe por embolização
4.08.13.67-3
Embolização para tratamento de impotência
32.13.040-6
960
4.08.13.87-8
Nefrostomia percutânea orientada por RX, US, TC ou RM
32.13.018-0
Embolização percutanea para tratamento da impotencia
sexual
Nefrostomia percutânea
4.08.13.88-6
Pielografia percutânea orientada por RX, US, TC ou RM
32.13.017-1
Pielografia anterograda percutanea
401
4.08.13.91-6
Quimioembolização para tratamento de tumor hepático
32.13.042-2
Quimioembolização arterial ou venosa de orgão
700
4.08.13.92-4
Quimioterapia por cateter intra-arterial
32.13.016-3
580
4.08.14.06-8
Retirada percutânea de cálculos biliares orientada por RX, US ou TC
32.13.011-2
Quimioterapia arterial regional por cateterismo
percutaneo
Retirada percutânea de cálculos biliares residuais
4.08.14.07-6
Retirada percutânea de cálculos renais orientada por RX, US ou TC
32.13.025-2
Retirada percutânea de cálculos
4.08.14.08-4
Retirada percutânea de corpo estranho intravascular
32.13.027-9
Retirada percutânea de corpo estranho intravascular
4.08.14.02-5
Trombólise medicamentosa arterial ou venosa - por vaso
32.13.028-7
Infusão seletiva intra-vascular de enzimas tromboliticas
580
982
1382
847
982
936
1561
982
NEURORRADIOLOGIA
4.08.10.01-1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Mielografia segmentar (por segmento)
32.10.009-4
Mielografia segmentar 1 por segmento
HM
179
CO
279
Filme ou Doc Qtd UT
0,432
458
Página 42
NARIZ E SEIOS PARANASAIS
NARIZ
3.05.01.01-6
Abscesso ou hematoma de septo nasal - drenagem
51.03.001-2
3.05.01.05-9
Biópsia de nariz
3.05.01.06-7
Corneto inferior - cauterização linear - unilateral
3.05.01.07-5
Porte
Aux
Qtd UT
0
0
150
51.03.002-0
Abscesso ou hematoma de septo nasal - abertura e
drenagem
Biópsia
0
0
130
51.03.006-3
Corneto inferior - cauterização linear - unilateral
0
0
150
Corneto inferior -infiltração medicamentosa (unilateral)
51.03.005-5
Corneto inferior -infiltração medicamentosa (cada)
0
0
50
3.05.01.08-3
Corpos estranhos - retirada em consultório (nariz)
51.03.003-9
Corpos estranhos - retirada em consultório
0
0
100
3.05.01.09-1
Corpos estranhos - retirada sob anestesia geral / hospital (nariz)
51.03.004-7
Corpos estranhos - retirada c/ anestesia geral / hospital
1
0
200
3.05.01.11-3
Epistaxe - Cauterização (qualquer técnica)
51.03.007-1
Epistaxe - Cauterização (uni ou bilateral)
0
0
100
3.05.01.15-6
Epistaxe - tamponamento antero-posterior
51.03.009-8
Epistaxe - tamponamento antero-posterior
0
0
300
3.05.01.16-4
Epistaxe - tamponamento anterior
51.03.008-0
Epistaxe - Tamponamento anterior
0
0
150
3.05.01.54-7
Fratura de osso próprio de nariz - tratamento conservador
54.09.005-9
Fratura osso próprio do nariz - tratamento conservador
0
0
150
3.05.01.22-9
Fraturas dos ossos nasais - redução cirúrgica e gesso
54.15.003-5
Fraturas dos ossos nasais - redução cirúrgica e gesso
0
0
350
3.05.01.23-7
Fraturas dos ossos nasais - redução incruenta e gesso
54.15.002-7
Fraturas dos ossos nasais - redução incruenta e gesso
0
0
200
3.05.01.24-5
Imperfuração coanal - correção cirúrgica intranasal
51.03.010-1
Imperfuração coanal - correção cirúrgica intranasal
2
1
800
3.05.01.25-3
Imperfuração coanal - correção cirúrgica transpalatina
51.03.011-0
Imperfuração coanal - correção cirúrgica transpalatina
3
1
1200
3.05.01.26-1
Ozena - tratamento cirúrgico
51.03.012-8
Ozena - tratamento cirúrgico
2
1
600
3.05.01.27-0
Perfuração do septo nasal - correção cirúrgica
51.03.013-6
Perfuração do septo nasal - correção cirúrgica
2
1
500
3.05.01.28-8
Polipectomia - unilateral (nariz)
51.03.014-4
Polipectomia - unilateral
0
0
250
3.05.01.29-6
Reconstrução de unidade anatômica do nariz - por estágio
54.09.008-3
Reconstrução parcial do nariz
3
1
800
3.05.01.30-0
Reconstrução total de nariz - por estágio
54.09.009-1
Reconstrução total do nariz
4
1
1100
3.05.01.34-2
Rinoplastia reparadora
51.03.015-2
Rinoplastia reparadora
4
1
1000
3.05.01.35-0
Rinosseptoplastia funcional
51.03.016-0
Rinosseptoplastia
5
1
1500
3.05.01.36-9
Septoplastia (qualquer técnica sem video)
51.03.017-9
2
1
700
3.05.01.37-7
Sinéquia nasal - ressecção unilateral - qualquer técnica
51.03.019-5
Septo nasal: septoplastia ou ressecção submucosa de
Killiam
Sinéquias - ressecção
1
0
150
3.05.01.38-5
Tratamento cirúrgico da atresia narinária
54.09.011-3
Tratamento cir de atresia narinaria
3
1
550
3.05.01.43-1
Tumor intranasal - exérese por rinotomia lateral
51.03.022-5
Tumor intranasal - exérese por rinotomia lateral
3
1
1000
3.05.01.44-0
Tumor intranasal - exérese por via transnasal
51.03.021-7
Tumor benigno intranasal - exerese
1
0
300
3.05.01.45-8
Turbinectomia ou turbinoplastia - unilateral
51.03.020-9
Turbinectomia - unilateral
1
0
200
SEIOS PARANASAIS
3.05.02.01-2
Angiofibroma - ressecção transmaxilar e/ou transpalatina
51.04.019-0
3.05.02.02-0
Antrostomia maxilar intranasal
3.05.02.03-9
Artéria maxilar interna - ligadura transmaxilar
Porte
Aux
Qtd UT
5
1
1800
51.04.001-8
Naso-angiofibroma - ressecção transmaxilar ou
transpalatina
Antrostomia maxilar intranasal
1
1
300
51.04.013-1
Artéria maxilar interna - ligadura transmaxilar
4
1
1200
Página 43
NARIZ E SEIOS PARANASAIS
SEIOS PARANASAIS
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Porte
Aux
Qtd UT
3.05.02.19-5
Biópsia de seios paranasais - qualquer via
41.10.001-8
Biópsia
0
0
100
3.05.02.04-7
Cisto naso-alveolar e globular - exérese
51.04.014-0
Cisto naso-alveolar e globular - exérese
1
1
400
3.05.02.07-1
Etmoidectomia externa
51.04.003-4
Etmoidectomia externa
2
1
650
3.05.02.08-0
Etmoidectomia intranasal
51.04.002-6
Etmoidectomia intranasal
1
1
400
3.05.02.11-0
Fístula oro-antral - tratamento cirúrgico
51.04.017-4
Fístula oro-antral - correção cirúrgica
3
1
650
3.05.02.12-8
Fístula oronasal - tratamento cirúrgico
51.04.018-2
Fístula oro-nasal - correção cirúrgica
1
1
450
3.05.02.16-0
Pólipo antro-coanal de Killiam - exérese
51.04.004-2
Pólipo antro-coanal de Killiam - exérese
2
1
500
3.05.02.17-9
Punção maxilar transmeática ou via fossa canina
51.04.012-3
Punção transmeática - por seio maxiliar - unilateral
0
0
200
3.05.02.21-7
Sinusectomia frontal com retalho osteoplástico ou via coronal
51.04.009-3
3
1
1100
3.05.02.22-5
Sinusectomia fronto-etmoidal por via externa
51.04.008-5
Sinusectomia frontal com retalho osteoplástico ou
coronal
Sinusectomia fronto-etmoidal externa
3
1
900
3.05.02.20-9
Sinusectomia maxilar - via endonasal
51.04.020-4
Sinusectomia endosc ou microsc
5
2
1250
3.05.02.23-3
Sinusectomia maxilar - via oral (Caldwell-Luc)
51.04.010-7
Sinusectomia maxilar Caldwell-Luc unilateral
2
1
500
3.05.02.24-1
Sinusectomia transmaxilar (Ermiro de Lima)
51.04.011-5
Sinusectomia transmaxilar Ermiro de Lima unilateral
3
1
600
3.05.02.25-0
Sinusotomia esfenoidal
51.04.005-0
Sinusotomia esfenoidal
2
1
750
3.05.02.26-8
Sinusotomia frontal intranasal
51.04.006-9
Sinusotomia frontal intranasal
2
1
500
3.05.02.27-6
Sinusotomia frontal via externa
51.04.007-7
Sinusotomia frontal - trepanação externa
2
1
550
Página 44
OLHOS
EXAMES ESPECÍFICOS
Qtd UT
4.15.01.01-2
Biometria ultra-sônica - monocular
50.01.019-0
Biometria ultrassonica monocular
4.13.01.07-2
Campimetria manual - monocular
50.01.004-2
Campimetria
4.13.01.12-9
Curva tensional diária - binocular
50.01.002-6
Curva tensional diária
4.13.01.20-0
Exame de motilidade ocular (teste ortóptico) - binocular
50.01.005-0
Exame de motilidade ocular
40
4.13.01.24-2
Gonioscopia - binocular
50.01.023-9
Gonioscopia (binocular)
80
4.13.01.25-0
Mapeamento de retina (oftalmoscopia indireta) - monocular
50.01.009-3
Mapeamento de retina (monocular)
80
4.13.01.27-7
Oftalmodinamometria - monocular
50.01.010-7
Oftalmodinamometria (monocular)
40
4.14.01.27-1
Teste de sensibilidade de contraste ou de cores - monocular
50.01.029-8
Teste de sensibilidade de contraste
67
4.13.01.32-3
Tonometria - binocular
50.01.015-8
Tonometria de aplanação
25
200
80
150
BULBO OCULAR
3.03.09.01-8
Enucleação ou evisceração com ou sem implante
Porte
Aux
Qtd UT
50.09.002-0
Enucleação com implante
2
0
3.03.09.02-6
Injeção retrobulbar
50.09.005-4
Injeção retro bulbar
0
0
80
3.03.09.03-4
Reconstituição de globo ocular com lesão de estruturas intra-oculares
50.09.006-2
Reconstituição de globo ocular com lesão de estruturas
intra-oculares
5
1
1200
1000
CÂMARA ANTERIOR
Porte
Aux
Qtd UT
3.03.05.01-2
Paracentese da câmara anterior
50.05.001-0
Paracentese c/ lavagem
1
0
250
3.03.05.04-7
Retirada de corpo estranho da câmara anterior
50.05.002-8
Retirada de corpo estranho
4
1
650
CAVIDADE ORBITÁRIA
Porte
Aux
Qtd UT
3.03.02.02-1
Descompressão de órbita ou nervo ótico
50.12.001-8
Descompressão
4
1
1100
3.03.02.04-8
Exenteração de órbita
50.12.002-6
Exenteração
5
1
1300
3.03.02.06-4
Fratura de órbita - redução cirúrgica
54.15.008-6
Frat. órbita - redução cirúrgica
3
1
700
3.03.02.07-2
Fratura de órbita - redução cirúrgica e enxerto osseo
54.15.009-4
Fratura de órbita/redução cirúrgica e enxerto osseo
4
1
900
3.03.02.12-9
Reconstrução total da cavidade orbital - por estágio
54.10.009-7
Reconstrução total de cavidade orbitaria
4
1
950
3.03.02.11-0
Recosntrução parcial de cavidade orbital - por estágio
54.10.008-9
Recosntrução parcial da cavidade orbitaria
3
1
550
3.03.02.13-7
Tumor de órbita - exérese
50.12.003-4
Tumor - exérese
5
1
1100
CONJUNTIVA
3.03.03.02-8
Biópsia de conjuntiva
50.03.001-9
Biópsia
Porte
0
Aux
Qtd UT
0
80
Página 45
OLHOS
CONJUNTIVA
Porte
Aux
Qtd UT
3.03.03.04-4
Infiltração subconjuntival
50.03.002-7
Infiltração sub-conjuntival
0
0
50
3.03.03.06-0
Pterígio - exerese
50.03.003-5
Pterígio - exerese
1
0
400
3.03.03.07-9
Reconstituição de fundo de saco
50.03.004-3
Reconstituição de cavidade
3
1
950
3.03.03.08-7
Sutura de conjuntiva
50.03.005-1
Sutura
1
0
150
3.03.03.10-9
Tumor de conjuntiva - exérese
50.03.006-0
Tumor - exérese
1
0
350
CÓRNEA
Porte
Aux
Qtd UT
3.03.04.01-6
Cauterização de córnea
50.04.001-4
Cauterização de ulcera
0
0
3.03.04.03-2
Corpo estranho da córnea - retirada
50.04.004-9
Corpo estranho - retirada
0
0
80
3.03.04.05-9
Recobrimento conjuntival
50.04.005-7
Recobrimento conjuntival
1
0
350
3.03.04.06-7
Sutura de córnea (com ou sem hérnia de íris)
50.04.006-5
Sutura (com ou sem hérnia de íris)
3
1
700
80
CORPO VÍTREO
Porte
Aux
Qtd UT
3.03.07.07-4
Retirada de corpo estranho do corpo vítreo
50.07.002-9
Corpo estranho
3
1
3.03.07.11-2
Vitrectomia anterior
50.07.005-3
Vitrectomia anterior
4
1
700
3.03.07.12-0
Vitrectomia vias pars plana
50.07.006-1
Vitrectomia (vias pars plana)
5
1
1450
800
CRISTALINO
Porte
Aux
Qtd UT
3.03.06.01-9
Capsulotomia YAG ou cirúrgica
50.06.001-5
Capsulotomia
0
0
700
3.03.06.02-7
Facectomia com lente intra-ocular com facoemulsificação
50.06.004-0
5
1
1500
3.03.06.04-3
Facectomia sem implante
50.06.003-1
Facectomia c/implante de lente intra-ocular (somente
honorarios medicos)
Facectomia
5
1
900
ESCLERA
Porte
Aux
Qtd UT
3.03.08.01-1
Biópsia de esclera
50.08.001-6
Biópsia
0
0
200
3.03.08.03-8
Sutura de esclera
50.08.003-2
Sutura da esclerotica
1
0
400
ÍRIS E CORPO CILIAR
3.03.10.01-6
Biópsia de íris e corpo ciliar
3.03.10.02-4
Cicloterapia - qualquer tecnica
Porte
Aux
Qtd UT
50.10.001-7
Biópsia
1
1
400
50.10.002-5
Ciclodiatermia
3
0
300
Página 46
OLHOS
ÍRIS E CORPO CILIAR
Porte
Aux
Qtd UT
3.03.10.03-2
Cirurgias fistulizantes antiglaucomatosas
50.10.003-3
Cirurgias antiglaucomatosas
4
1
3.03.10.08-3
Iridectomia (laser ou cirúrgica)
50.10.007-6
Iridectomia
0
0
500
3.03.10.09-1
Iridociclectomia
50.10.008-4
Iridociclectomia
5
1
1500
1100
MÚSCULOS
Porte
Aux
Qtd UT
3.03.11.01-2
Biópsia de músculos
50.11.001-2
Biópsia
0
0
250
3.03.11.03-9
Estrabismo ciclo vertical/transposição - monocular - tratamento cirúrgico
50.11.002-0
Estrabismo
2
1
1000
3.03.11.04-7
Estrabismo horizontal - monocular - tratamento cirúrgico
50.11.002-0
Estrabismo
2
1
1000
PÁLPEBRA
3.03.01.01-7
Abscesso de pálpebra - drenagem
3.03.01.02-5
Biópsia de pálpebra
3.03.01.03-3
Porte
Aux
Qtd UT
50.13.001-3
Abscesso
0
0
80
41.07.001-1
Biópsia
0
0
100
Blefarorrafia
50.13.003-0
Blefarorrafia definitiva
1
0
320
3.03.01.04-1
Calázio - exérese
50.13.005-6
Calázio
0
0
120
3.03.01.08-4
Correção cirúrgica de ectrópio ou entrópio
50.13.007-2
Entrópio
2
1
400
3.03.01.11-4
Epicanto - correção cirúrgica - unilateral
50.13.008-0
Epicanto
2
1
400
3.03.01.12-2
Epilação
50.13.006-4
Epilação
0
0
80
3.03.01.15-7
Lagoftalmo - correção cirúrgica
54.10.002-0
Correção cirurgica de Lagoftalmo
2
1
550
3.03.01.16-5
Pálpebra - reconstrução parcial (com ou sem ressecção de tumor)
54.10.010-0
Reconstrução parcial palpebra
3
1
550
3.03.01.17-3
Pálpebra - reconstrução total (com ou sem ressecção de tumor) - por estágio
41.07.003-8
Ressecção tumores palpebrais e reconstruçao total
4
1
1100
3.03.01.18-1
Ptose palpebral - correção cirúrgica - unilateral
54.10.003-8
Correção cirurgica de Ptose palpebral
2
1
450
3.03.01.19-0
Ressecção de tumores palpebrais
50.13.014-5
Tumor exerese - sem plastica
2
0
300
3.03.01.21-1
Simbléfaro com ou sem enxerto - correção cirúrgica
54.10.004-6
Correção cirurgica de Simbléfaro
2
1
400
3.03.01.23-8
Sutura de pálpebra
50.13.012-9
Sutura
0
1
180
3.03.01.24-6
Tarsorrafia
54.10.013-5
Tarsorrafia
1
1
120
3.03.01.26-2
Triquíase com ou sem enxerto
50.13.013-7
Triquíase - com diatermo - coagulação
0
0
150
VIAS LACRIMAIS
Porte
Aux
Qtd UT
3.03.13.02-3
Dacriocistectomia - unilateral
50.15.001-4
Dacriocistectomia
2
1
400
3.03.13.03-1
Dacriocistorrinostomia com ou sem intubação - unilateral
50.15.002-2
Dacriocistorrinostomia
4
1
1000
3.03.13.04-0
Fechamento dos pontos lacrimais
50.15.003-0
Fechamento pontos lacrimais
0
0
100
3.03.13.07-4
Reconstituição de pontos lacrimais
50.15.006-5
Reconstituição pontos lacrimais
0
0
300
Página 47
OLHOS
VIAS LACRIMAIS
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Porte
Aux
Qtd UT
3.03.13.05-8
Reconstituição de vias lacrimais com silicone ou outro material
50.15.004-9
Sutura ou Reconstituição dos canaliculos
1
0
800
3.03.13.06-6
Sondagem das vias lacrimais - com ou sem lavagem
50.15.005-7
Sondagem das vias lacrimais - com ou sem lavagem
1
0
100
Página 48
ORELHA
ORELHA EXTERNA
Porte
Aux
Qtd UT
2.01.04.06-5
Cerumen - remoção (bilateral)
51.02.001-7
Cerume- remoção
0
0
2.01.04.31-6
Curativo de ouvido (cada)
51.02.011-4
Ducha de politzer - ou curativo de ouvido - cada
0
0
30
3.04.02.03-4
Cisto pré-auricular (coloboma auris) - exérese unilateral
51.02.002-5
Cisto pré-auricular (coloboma auris) - exérese unilateral
1
1
500
3.04.02.04-2
Corpos estranhos, pólipos ou biópsia - em consultório
51.02.003-3
Corpos estranhos, pólipos ou biópsia em consultório
0
0
100
3.04.02.05-0
Corpos estranhos, pólipos ou biópsia - em hospital sob anestesia geral
51.02.004-1
1
0
200
3.04.02.07-7
Furúnculo - drenagem (ouvido)
51.02.006-8
Corpos estranhos, pólipos ou biópsia - em hospital sob
anestesia geral
Furúnculo de conduto auditivo externo - drenagem
0
0
100
3.04.02.08-5
Pericondrite de pavilhão - tratamento cirúrgico com desbridamento
51.02.008-4
Pericondrite de pavilhão - tratamento cirúrgico
1
1
400
3.04.02.09-3
Tumor benigno de conduto auditivo externo - exérese
51.02.009-2
Tumor benigno de C.A.E. - exérese
1
0
300
30
ORELHA MÉDIA
Porte
Aux
Qtd UT
3.04.03.01-4
Cauterização de membrana timpânica
51.05.010-2
Cauterização (quimica ou eletrica) cada sessão
0
0
50
3.04.03.03-0
Estapedectomia ou estapedotomia
51.02.012-2
Estapedectomia ou estapedotomia
3
1
1500
3.04.03.05-7
Fístula perilinfática - fechamento cirúrgico
51.02.014-9
Fístula perilinfática - fechamento cirúrgico
3
1
800
3.04.03.08-1
Mastoidectomia simples ou radical modificada
51.02.018-1
Mastoidectomia simples ou radical (modificada)
4
1
1200
3.04.03.10-3
Paracentese do tímpano - miringotomia, unilateral (em consultório)
51.02.021-1
Paracentese do tímpano - miringotomia (em consultório)
0
0
100
3.04.03.11-1
Tímpano-mastoidectomia
51.02.026-2
Tímpanomastoidectomia
5
1
1400
3.04.03.12-0
Timpanoplastia com reconstrução da cadeia ossicular
51.02.025-4
Timpanoplastia com reconstrução da cadeia ossicular
4
1
1100
3.04.03.13-8
Timpanoplastia tipo I - miringoplastia - unilateral
51.02.024-6
Timpanoplastia (miringoplastia) unilateral
3
1
1000
3.04.03.14-6
Timpanotomia exploradora - unilateral
51.02.023-8
Timpanotomia exploradora (unil)
2
0
400
3.04.03.15-4
Timpanotomia para tubo de ventilação - unilateral
51.02.022-0
Timpanotomia para tubo de ventilação (unilateral)
1
0
400
PAVILHÃO AURICULAR
0
0
0
0
0
0
Porte
Aux
Qtd UT
3.04.01.01-1
Biópsia de pavilhão auricular
41.09.001-2
Biópsia
0
0
80
3.04.01.03-8
Exérese de tumor com fechamento primário
54.11.009-2
TU orelha - excisão e sutura
1
1
150
3.04.01.05-4
Reconstrução de orelha - retoques
54.11.003-3
Reconstrução do polo superior da orelha
3
1
600
3.04.01.07-0
Reconstrução total de orelha (único estágio)
54.11.006-8
Reconstrução total da orelha (um estágio)
5
1
1450
Página 49
PAREDE TORÁCICA
MAMAS
Porte
Aux
Qtd UT
3.06.02.12-2
Correção da hipertrofia mamária - unilateral
54.14.005-6
Correção da hipertrofia mamária - unilateral
5
1
1000
3.06.02.04-1
Correção de inversão papilar - unilateral
47.01.006-1
Inversão de mamilo
1
1
300
3.06.02.05-0
Drenagem de abscesso de mama
45.09.001-7
Abscesso de mama - incisão e drenagem
1
0
150
3.06.02.07-6
Exérese de lesão da mama por marcação estereotáxica ou roll
47.01.032-0
2
1
500
3.06.02.08-4
Exérese de mama supra-numerária - unilateral
45.09.003-3
Exérese de lesão mamaria (marcação estereotáxica ou
carvão ativado ou azul metileno)
Extirpação de mama supranumeraria
1
1
350
3.06.02.09-2
Exérese de nódulo
45.09.005-0
Extirpação de tumor/adenoma
1
1
250
3.06.02.10-6
Fistulectomia de mama
47.01.022-3
Fistulectomia de mama
3
1
800
3.06.02.11-4
Ginecomastia - unilateral
47.01.005-3
Ginecomastia plastica mamaria masculina (por mama)
2
1
400
3.06.02.13-0
Linfadenectomia axilar
47.01.025-8
Linfadenectomia axilar
5
2
1300
3.06.02.14-9
Mastectomia radical ou radical modificada - qualquer técnica
45.09.007-6
Mastectomia c/ linfadenectomia
5
1
950
3.06.02.15-7
Mastectomia simples
45.09.006-8
Mastectomia simples
3
1
700
3.06.02.18-1
45.09.002-5
Biopsia de mama
1
0
100
3.06.02.20-3
Punção ou biópsia percutânea de agulha fina - por nódulo (máximo de 3
nódulos por mama)
Quadrantectomia - Ressecção segmentar
45.09.010-6
Ressecção de setor mamário
1
1
250
3.06.02.19-0
Quadrantectomia e linfadenectomia axilar
45.09.011-4
4
1
1300
3.06.02.28-9
Ressecção do linfonodo sentinela / torácica lateral
5
1
1300
3.06.02.29-7
Ressecção do linfonodo sentinela / torácica medial
5
1
1300
3.06.02.30-0
Resseccao dos ductos principais da mama - unilateral
Ressecção de setor mamário com esvaziamento
ganglionar
Ressecção do linfonodo sentinela / torácica lateral - em
mama
Ressecção do linfonodo sentinela / torácica medial - em
mama
Excisao de ductos principais da mama
3
1
800
47.01.021-5
PAREDE TORÁCICA
0
0
0
Porte
Aux
Qtd UT
3.06.01.01-0
Correção de deformidades da parede torácica
52.02.002-9
Deformidades torácicas - correção cirurgica
4
1
1000
3.06.01.02-9
Costectomia
55.06.001-3
Costectomia
2
1
350
3.06.01.24-0
Fratura luxação de esterno ou costela - tratamento cirúrgico
52.02.003-7
Fratura da costela ou esterno - tratamento cirúrgico
2
1
300
3.06.01.25-8
Osteomielite de costela ou esterno - tratamento cirúrgico
52.02.009-6
2
1
300
3.06.01.31-2
Osteomielite de costela ou esterno - tratamento conservador
52.02.008-8
0
0
150
3.06.01.26-6
Punção biópsia de costela ou esterno
52.02.010-0
Osteomielite de costela ou esterno - tratamento
cirúrgico
Osteomielite de costela ou esterno - tratamento
conservador
Punção biópsia da costela ou esterno
0
0
130
3.06.01.18-5
Toracotomia exploradora (excluídos os procedimentos intratorácicos)
55.06.012-9
Traumatismo toracico-toracotomia simples
4
1
950
Página 50
PROCEDIMENTOS CLÍNICOS AMBULATORIAIS
MONITORIZAÇÕES
Qtd UT
2.01.02.01-1
Holter de 24 horas - 2 ou mais canais - analógico
20.01.005-2
Sistema holter 24 h - 2 canais
350
2.01.02.08-9
Sistema Holter - 12 horas - 1 canal
20.01.008-7
Sistema Holter 12 h - 1 canal
150
2.01.02.09-7
Sistema Holter - 12 horas - 2 ou mais canais
20.01.007-9
Sistema Holter 12 h - 2 canais
280
2.01.02.10-0
Sistema Holter - 24 horas - 1 canal
20.01.006-0
Sistema Holter 24 h - 1 canal
200
REABILITAÇÕES - SESSÕES
Qtd UT
2.01.03.02-6
Amputação bilateral (preparacão do coto)
25.06.002-3
Amputação bilateral
50
2.01.03.04-2
Amputação unilateral (preparação do coto)
25.06.001-5
Amputação unilateral
32
2.01.03.06-9
Assistência fisiátrica respiratória em pré e pós-operatório de condições
cirúrgicas
Ataxias
25.04.003-0
Assistência fisiátrica respiratória em pré e
pós-operatório de condições cirúrgicas
Ataxias
30
2.01.03.09-3
Atendimento fisiátrico no pré e pós operatório de pacientes para prevenção
de sequelas
25.09.001-1
32
2.01.03.18-2
Desvios posturais da coluna vertebral
25.06.004-0
Atendimento fisiátrico no pré e pós operatório de
pacientes internados que não apresentam quadros
neurologicos, ortopedicos e reumatologicos definidos
Desvios posturais da coluna vertebral
2.01.03.19-0
Disfunção vésico-uretral
25.02.016-1
Disfunção vésico-uretral
50
2.01.03.20-4
Distrofia simpático-reflexa
25.02.002-1
Distrofia simpático-reflexa
40
2.01.03.21-2
Distúrbios circulatórios artério-venosos e linfáticos
25.03.001-9
Distúrbios circulatórios artério-venosos e linfáticos
28
2.01.03.22-0
Doenças pulmonares atendidas em ambulatório
25.04.004-9
Doenças pulmonares atendidas em ambulatório
32
2.01.03.24-7
Exercícios para reabilitação do asmático (ERAC) - por sessão coletiva
19.01.003-6
15
2.01.03.25-5
Exercícios para reabilitação do asmático (ERAI) - por sessão individual
19.01.002-8
2.01.03.26-3
Hemiparesia
25.02.003-0
Tratamento para reabilitacao dos asmatico (aulas
coletivas)
Tratamento para reabilitacao dos asmatico (aulas
individuais)
Hemiplegia e Hemiparesia
2.01.03.27-1
Hemiplegia
25.02.003-0
40
2.01.03.28-0
Hemiplegia e hemiparesia com afasia
25.02.003-0
40
2.01.03.31-0
25.02.004-8
25.02.006-4
Lesão nervosa periférica afetando mais de um nervo
com alterações sensitivas e/ou motoras
Lesão nervosa periférica afetando um nervo com
alterações sensitivas e/ou motoras
Miopatias
32
2.01.03.34-4
Lesão nervosa periférica afetando mais de um nervo com alterações
sensitivas e/ou motoras
Lesão nervosa periférica afetando um nervo com alterações sensitivas e/ou
motoras
Miopatias
2.01.03.44-1
Paraparesia/tetraparesia
25.02.008-0
Paraplegia e paraparesia
60
2.01.03.49-2
Patologia ostemioarticular em dois ou mais membros
25.06.014-7
50
2.01.03.51-4
Patologia osteomioarticular em diferentes segmentos da coluna
25.05.004-4
2.01.03.48-4
Patologia osteomioarticular em um membro
25.06.013-9
Tratamento fisiatrico de patologia ortopedica que afeta
mais de um membro
Alterações degenerativas ou inflamatórias afetando
mais de 1 segmento da coluna vertebral
Tratamento fisiatrico de patologia ortopedica que afeta
um membro
2.01.03.07-7
2.01.03.32-8
25.02.001-3
25.02.005-6
28
40
30
40
25
50
50
28
Página 51
PROCEDIMENTOS CLÍNICOS AMBULATORIAIS
2.01.03.50-6
Patologia osteomioarticular em um segmento da coluna
25.05.003-6
2.01.03.61-1
Queimados - seguimento ambulatorial para prevenção de sequelas (por
segmento)
Recuperação funcional de distúrbios crânio-faciais
25.06.012-0
2.01.03.53-0
Recuperação funcional pós-operatória ou por imobilização da patologia
vertebral
25.06.008-2
2.01.03.67-0
Recuperação funcional pós-operatória ou pós-imobilização gessada de
patologia osteomioarticular com complicações neurovasculares afetando
mais de um membro
Sequelas de traumatismos torácicos e abdominais
25.06.007-4
2.01.03.65-4
2.01.03.69-7
25.06.009-0
25.06.011-2
Qtd UT
Alterações degenerativas ou inflamatorias afetando um
segmento da coluna vertebral
Queimaduras afetando mais de uma região
28
Recuperação funcional de articulação
temporo-mandibular apos fratura ou outras patologias
Recuperação funcional pós-operatória ou pós
imobilização de patologias ortopedicas - Frat. ou Lux.
da coluna vertebral s/ comprometimento neurologico
Recuperação funcional pós-operatória ou
pós-imobilização de patologias ortopédicas - Frat. ou
Lux. de mais de um membro
Sequelas de traumatismos torácicos e abdominais
28
50
28
50
28
TERAPÊUTICA
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
2.01.04.10-3
Curativos em geral sem anestesia, exceto queimados
02.22.222-1
2.01.04.13-8
Imunoterapia específica - 30 dias - planejamento técnico
19.01.004-4
2.01.04.14-6
Imunoterapia inespecífica - 30 dias - planejamento técnico
19.01.005-2
2.01.04.23-5
Terapia inalatória - por nebulização
29.01.001-2
Qtd UT
Curativos em geral sem anestesia, exceto queimados atendimento médico
Hipossensibilizacao especifica - 30 dias - 10 aplicacoes
21
Hipossensibilizacao inespecifica - 30 dias - 10
aplicacoes
Aerossolterapia com ou sem pressão positiva
40
40
10
Página 52
PROCEDIMENTOS CLÍNICOS AMBULATORIAIS E HOSPITALARES
TERAPÊUTICA
3.16.01.01-4
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Acupuntura por sessão
00.01.514-8
Acupuntura por sessão
Qtd UT
100
Página 53
PROCEDIMENTOS CLÍNICOS HOSPITALARES
AVALIAÇÕES / ACOMPANHAMENTOS
2.02.01.05-2
Cardioversão elétrica eletiva (avaliação clínica, eletrocardiográfica,
indispensável à desfibrilação)
20.02.001-5
Cardioversão elétrica eletiva (avaliação clínica,
eletrocardiográfica, indispensável à desfibrilação)
Qtd UT
200
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
2.02.03.04-7
Assistência fisiátrica respiratória em doente clínico internado
2.02.03.01-2
Assistência fisiátrica respiratória em paciente internado com ventilação
mecânica
Qtd UT
25.04.001-4
Assistência fisiátrica respiratória doente clin. internado
30
25.04.002-2
Assistência fisiátrica respiratória em paciente internado
com ventilação mecânica - por sessão
32
Página 54
PROCEDIMENTOS DERMATOLÓGICOS - PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO/ANEXOS
PROCEDIMENTOS
19.01.006-0
3.01.01.09-3
Aplicação de hipossensibilizante em consultório (AHC) exclusive o alérgeno planejamento técnico para
Calosidade e/ou mal perfurante - desbastamento (por lesão)
3.01.01.10-7
Cauterizacao química (por grupo de até 5 lesões)
42.02.010-7
2.01.04.07-3
Crioterapia (grupo de até 5 lesões)
42.02.005-0
3.01.01.25-5
Curetagem simples de lesões de pele (por grupo de até 5 lesões)
42.03.005-6
3.01.01.29-8
4.13.01.22-6
Eletrocoagulação de lesões de pele e mucosas - com ou sem curetagem
(por grupo de até 5 lesões)
Exame micológico direto (por local)
3.02.10.11-9
Exérese de tumor maligno de pele
3.01.01.48-4
Exérese de unha
42.03.017-0
3.01.01.49-2
Exérese e sutura simples de pequenas lesões - grupo de até 5 lesões
42.03.013-7
3.01.01.50-6
Exérese tangencial (shaving) - (por grupo de até 5 lesões)
42.03.021-8
3.01.01.62-0
Incisão e drenagem de abscesso, hematoma ou panarício
42.03.019-6
3.01.01.64-6
Infiltração intralesional, cicatricial / hemangiomas - por sessão
42.02.009-3
3.01.01.73-5
Retirada de corpo estranho subcutâneo
3.01.01.84-0
Tratamento da miiase furunculóide (por lesão)
2.01.04.02-2
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
42.03.014-5
Hipossensibilizacao com produtos autogenos - 30 dias 10 aplicacoes
Exerese de calo cutaneo
Qtd UT
40
100
Pequenas lesões: cauterização quimica- grupos de até
5 lesões
Crioterapia (neve carbonica)
120
100
42.03.007-2
Curetagem de molusco contagioso por grupo de 15
lesões
Eletrocoagulação lesões cutaneas (grupo ate 5 lesoes)
42.01.003-9
Exame micológico direto
42.03.013-7
Excisão e sutura simples pequenas lesoes (grupo de
até 5 lesoes)
Exérese de unha
150
Excisão e sutura simples pequenas lesoes (grupo de
até 5 lesoes)
Retirada lesão por "Shaving" por lesão
150
100
42.03.020-0
Incisão/drenagem abscesso, fleimão, hematoma ou
panariço - por lesão
Infiltração intralesional (por sessão) 1 sessão - cada 15
dias
Retirada de corpo estranho subcutâneo
42.03.022-6
Tratamento da miiase furunculóide por lesão
100
70
120
30
100
70
50
100
Página 55
SISTEMA CÁRDIO-CIRCULATÓRIO
2.01.04.09-0
Curativo de extremidades de origem vascular
39.02.004-5
Curativo de extremidades so honorarios
4.15.01.06-3
Investigação ultra-sônica com registro gráfico (qualquer área)
39.01.002-3
Investigação ultra-sônica com registro gráfico (qualquer
área)
Qtd UT
80
120
ACESSOS VASCULARES
Porte
39.09.003-5
Colocação de shunt temporario
1
1
400
39.03.001-6
Dissecção de veia ou colocação de cateter venoso
1
1
180
Dissecção de veia ou colocacao cateter venoso
39.03.001-6
Dissecção de veia ou colocação de cateter venoso
1
1
180
Implante de cateter venoso central por punção, para NPP, QT,
Hemodepuração ou para infusão de soros/drogas
Retirada cirúrgica de cateter de longa permanência para NPP, QT ou para
Hemodepuração
15.01.007-4
Implante de cateter venoso central para Hemodialise
0
0
200
15.02.017-7
Retirada de cateter venoso de longa permanencia
3.09.13.14-4
Confecção de fístula AV para hemodiálise
3.09.13.08-0
Dissecção de veia em RN ou lactente
3.09.13.09-8
3.09.13.01-2
3.09.13.12-8
Aux
Qtd UT
400
CIRURGIA ARTERIAL
Porte
39.04.045-3
Aneurisma aorta abd. sub-renal
5
1
2500
Aneurisma de axilar, femoral, poplítea
39.04.054-2
Aneurisma axilar, femoral, poplíteo
5
1
1400
Aneurisma de carótida, subclávia, ilíaca
39.04.046-1
Aneurisma carótida, subclávia, ilíaca
5
1
1500
3.09.06.07-5
Aneurismas - outros
39.04.011-9
Aneurismas : outros
4
1
1200
3.09.06.38-5
Arterioplastia da femoral profunda (profundoplastia)
39.04.033-0
Arterioplastia femoral profunda
4
1
1400
3.09.06.18-0
Endarterectomia aorto-ilíaca
39.04.034-8
Endarterectomia aorto-ilíaca
5
1
2000
3.09.06.19-9
Endarterectomia carotídea - cada segmento arterial tratado
39.04.021-6
Endarterectomia carotídea
5
3
2000
3.09.06.20-2
Endarterectomia ilíaco-femoral
39.04.035-6
Endarterectomia c/ ou s/ remendo ileo-femural
5
1
1400
3.09.06.21-0
Ligadura de carótida ou ramos
39.04.022-4
Ligadura de carótida ou ramos
4
1
800
3.09.06.22-9
Ponte aorto-bifemoral
39.04.037-2
Revascularização aorto-bi-femoral
5
1
2500
3.09.06.25-3
Ponte aorto-ilíaca - unilateral
39.04.038-0
Revascularização aorto-ilíaca - unilateral
5
1
1400
3.09.06.26-1
Ponte axilo-bifemoral
39.04.040-2
Ponte axilo-bi-femoral
5
1
1700
3.09.06.27-0
Ponte axilo-femoral
39.04.039-9
Ponte axilo-femoral
5
1
1400
3.09.06.28-8
Ponte distal
39.04.043-7
Revascularização distal
5
1
1600
3.09.06.29-6
Ponte fêmoro poplítea proximal
39.04.042-9
Ponte fêmoro-poplitea
5
1
1400
3.09.06.30-0
Ponte fêmoro-femoral cruzada
39.04.041-0
4
1
1300
3.09.06.31-8
Ponte fêmoro-femoral ipsilateral
39.04.041-0
4
1
1300
3.09.06.41-5
Revascularização aorto-femoral-unilateral
39.04.036-4
Revascularização aorto-femoral-unilateral
4
1
1400
3.09.06.42-3
Revascularização arterial de membro superior
39.04.025-9
Revascularização arterial membro superior qualquer
tipo
4
1
1400
3.09.06.01-6
Aneurisma de aorta abdominal infra-renal
3.09.06.05-9
3.09.06.06-7
Aux
Qtd UT
Página 56
SISTEMA CÁRDIO-CIRCULATÓRIO
CIRURGIA VASCULAR DE URGÊNCIA
Porte
Aux
Qtd UT
3.09.10.08-0
Embolectomia ou trombo - embolectomia arterial
39.10.002-2
Embolectomia ou trombectomia
4
1
1100
3.09.10.11-0
Lesões vasculares cervicais e cérvico torácicas
39.10.004-9
5
1
1300
3.09.10.12-9
Lesões vasculares de membro inferior ou superior-unilateral
39.10.005-7
4
2
1100
3.09.10.13-7
Lesões vasculares intra-abdominais
39.10.003-0
Lesões vasculares traumaticas cervical e cérvico
torácica
Lesões vasculares traumáticas de membro
inferior/superior unilateral
Lesões vasculares traumaticas intra-abdominais
5
1
2100
CIRURGIA VENOSA
Porte
Aux
Qtd UT
3.09.07.02-0
Cirurgia de restauração venosa com pontes nos membros
39.03.004-0
Restauração de fluxo venoso
3
1
1400
3.09.07.04-7
Cura cirúrgica de hipertensão portal - qualquer tipo
39.03.003-2
Hipertensao porta, qualquer tipo
5
1
1750
3.09.07.11-0
Trombectomia venosa
39.03.005-9
Trombectomia venosa
3
1
1400
3.09.07.15-2
39.03.013-0
Varizes - ressecção de colaterais
1
0
150
3.09.07.13-6
Varizes - ressecção de colaterais com anestesia local em consultório /
ambulatório
Varizes - tratamento cirúrgico de dois membros
39.03.011-3
Varizes tratamento cirúrgico bilateral (2 membros)
5
1
1400
3.09.07.14-4
varizes - tratamento cirúrgico de um membro
39.03.010-5
Varizes tratamento cirúrgico unilateral (1 membro)
3
1
800
FÍSTULAS ARTERIOVENOSAS CONGÊNITAS OU ADQUIRIDAS
3.09.08.07-8
Fístula arteriovenosa direta
39.09.001-9
Porte
C/Fistula arterio venosa direta
2
Aux
Qtd UT
1
500
HEMODIÁLISE DE CURTA E LONGA PERMANÊNCIA
3.09.09.13-9
Hemodepuração de casos agudos (sessão hemodiálise, hemofiltração,
hemodiafiltração isolada, plasmaferese ou hemoperfusão) - até 4 horas ou
fração
15.01.002-3
Qtd UT
Hemodiálise (por sessão)
300
HEMODINÂMICA - CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA (PROCEDIMENTOS TERAPÊUTICOS)
3.09.12.07-5
Emboloterapia
32.13.033-3
3.09.12.11-3
Infusão seletiva intravascular de enzimas trombolíticas
32.13.013-9
Tratamento de fistula carotida cavernosa por colocação
percutanea de balao
Tratamento da isquemia por inf. infra-arterial
HM
CO
Filme ou Doc Qtd UT
1962
0
0
1962
803
0
0
803
MARCA-PASSO
3.09.04.09-9
0
Implante de marca-passo temporário à beira do leito
20.02.002-3
Implante de marca-passo temporário à beira do leito
Qtd UT
250
Página 57
SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS
ABDOME, PAREDE E CAVIDADE
Porte
Aux
Qtd UT
3.10.09.02-6
Biópsia de parede abdominal
43.08.001-4
Biópsia parede abdominal
0
0
120
3.10.09.04-2
Cisto sacro-coccígeo - tratamento cirúrgico
54.14.003-0
Exerese e plastica de cisto sacrococcigeo
2
1
550
3.10.09.05-0
Diástase dos retos-abdominais - tratamento cirúrgico
43.08.003-0
Diástase dos retos-abdominais - tratamento cirúrgico
2
1
600
3.10.09.07-7
Herniorrafia com ressecção intestinal - estrangulada
43.08.004-9
Herniorrafia com ressecção intestinal - estrangulada
4
1
1200
3.10.09.08-5
Herniorrafia crural - unilateral
43.08.006-5
Herniorrafia crural-unilateral
2
1
700
3.10.09.09-3
Herniorrafia epigástrica
43.08.010-3
Herniorrafia epigástrica
2
1
700
3.10.09.10-7
Herniorrafia incisional
43.08.011-1
Herniorrafia incisional
3
1
700
3.10.09.11-5
Herniorrafia inguinal - unilateral
43.08.012-0
Herniorrafia inguinal - unilateral
2
1
800
3.10.09.13-1
Herniorrafia lombar
43.08.014-6
Herniorrafia lombar
3
1
800
3.10.09.14-0
Herniorrafia recidivante
43.08.015-4
Herniorrafia recidivante
3
1
1000
3.10.09.15-8
Herniorrafia sem ressecção intestinal encarcerada
43.08.005-7
Herniorrafia sem ressecção intestinal - estrangulada
3
1
800
3.10.09.16-6
Herniorrafia umbilical
43.08.016-2
Herniorrafia umbilical
2
1
650
3.10.09.17-4
43.08.017-0
Laparotomia exploradora com ou sem biopsia
3
1
800
3.10.09.24-7
Laparotomia exploradora, ou para biópsia, ou para drenagem de abscesso,
ou para liberação de bridas em vigência de oclusão
Paracentese abdominal
43.08.020-0
Paracentese abdominal
0
0
150
3.10.09.26-3
Reparação de outras hérnias (inclui herniorrafia muscular)
43.08.023-5
2
1
800
3.10.09.27-1
Ressecção de cisto ou fístula de úraco
43.08.024-3
Reparação de outras hérnias (inclui herniorrafia
muscular)
Ressecção de cisto ou fístula de úraco
2
1
600
3.10.09.28-0
Ressecção de cisto ou fístula ou restos do ducto onfalomesentérico
43.08.025-1
2
1
600
3.10.09.29-8
Ressutura da parede abdominal (por deiscência total ou evisceração)
43.08.022-7
Ressecção cisto/fístula ou restos ducto
onfalomesentérico
Ressultura parede abdominal por deiscência total/
evisceração)
3
1
800
ÂNUS
Porte
Aux
Qtd UT
3.10.04.01-6
Abscesso anorretal - drenagem
43.04.001-2
Abscesso ano-retal - drenagem
1
0
250
3.10.04.03-2
Cerclagem anal
43.04.003-9
Circlagem anal
0
0
250
3.10.04.04-0
Corpo estranho do reto - retirada
43.04.004-7
Corpo estranho do reto - retirada
0
0
150
3.10.04.06-7
Dilatacao digital ou instrumental do ânus e/ou do reto
43.04.005-5
Dilatacao digital ou instrumental do ânus e/ou do reto
0
0
100
3.10.04.08-3
Estenose anal - tratamento cirúrgico (qualquer técnica)
43.04.006-3
Estenose anal - tratamento cirúrgico (qualquer técnica)
1
1
400
3.10.04.10-5
Fissurectomia com ou sem esfincterotomia
43.04.009-8
Fissurectomia
1
1
400
3.10.04.14-8
Fistulectomia anal em um tempo
43.04.010-1
Fistulectomia anal em um tempo
1
1
600
3.10.04.20-2
Hemorroidectomia aberta ou fechada, com ou sem esfincterotomia
43.04.014-4
3
1
600
3.10.04.21-0
Laceração anorretal - tratamento cirúrgico por via perineal
43.04.015-2
2
1
600
3.10.04.22-9
Lesão anal - eletrocauterização
43.04.016-0
Hemorroidectomia aberta ou fechada, com ou sem
esfincterotomia
Laceração anorretal - tratamento cirúrgico por via
perineal
Lesão anal - eletrocauterização
0
0
200
Página 58
ÂNUS
3.10.04.31-8
Trombose hemorroidária - exérese
43.04.019-5
Trombose hemorroidária - exérese
Porte
Aux
0
Qtd UT
0
150
BAÇO
Porte
Aux
Qtd UT
3.10.07.03-1
Esplenectomia total
43.07.003-5
Esplenectomia total ou parcial
3
1
1500
3.10.07.04-0
Esplenorrafia
43.07.002-7
Esplenorrafia
3
1
1000
ESTÔMAGO
Porte
Aux
Qtd UT
3.10.02.03-0
Degastrogastrectomia com vagotomia
43.02.002-0
Degastrogastrectomia
4
1
1600
3.10.02.06-4
Gastrectomia parcial com linfadenectomia
43.02.009-7
Gastrectomia parcial com linfadenectomia
4
1
1700
3.10.02.07-2
Gastrectomia parcial com vagotomia
43.02.008-9
Gastrectomia parcial com vagotomia
4
1
1300
3.10.02.08-0
Gastrectomia parcial sem vagotomia
43.02.007-0
Gastrectomia parcial sem vagotomia
4
1
1300
3.10.02.12-9
Gastrectomia total via abdominal
43.02.010-0
Gastrectomia total via abdominal
5
1
2000
3.10.02.13-7
Gastroenteroanastomose
43.02.013-5
Gastroenteroanastomose
3
1
1200
3.10.02.21-8
Gastroplastia para obesidade mórbida - qualquer técnica
43.02.030-5
Cirurgia bariatrica/obesidade morb.
8
2
4140
3.10.02.14-5
Gastrorrafia
43.02.004-6
Gastrorrafia
3
1
600
3.10.02.05-6
Gastrostomia confecção / fechamento
43.02.003-8
Fechamento de gastrostomia
3
1
600
3.10.02.19-6
Piloroplastia
43.02.014-3
Piloroplastia
3
1
750
3.10.02.24-2
Tratamento cirúrgico de varizes gástricas
43.02.017-8
Tratamento cirúrgico de varizes gástricas
5
1
1200
3.10.02.25-0
Vagotomia com operação de drenagem
43.02.015-1
Vagotomia com operação de drenagem
3
1
1200
3.10.02.27-7
Vagotomia superseletiva ou vagotomia gástrica proximal
43.02.016-0
Vagotomia superseletiva
4
1
1200
FÍGADO E VIAS BILIARES
Porte
Aux
Qtd UT
3.10.05.01-2
Abscesso hepático - drenagem cirúrgica
43.05.002-6
Abscesso ou cisto hepático/drenagem externa
3
1
3.10.05.07-1
Biópsia hepática transparietal (até 3 fragmentos)
43.05.003-4
Biópsia hepática transparietal
0
0
250
3.10.05.10-1
Colecistectomia com colangiografia
43.05.019-0
Colecistectomia com colangiografia
5
1
1200
3.10.05.47-0
Colecistectomia com colangiografia por videolaparoscopia
43.05.070-0
Colecistectomia por videolaparoscopia
7
2
1500
3.10.05.11-0
Colecistectomia com fístula biliodigestiva
43.05.017-4
Colecistectomia com fístula bilio digestiva
5
1
1400
3.10.05.12-8
Colecistectomia sem colangiografia
43.05.018-2
Colecistectomia sem colangiografia
4
1
1000
3.10.05.49-7
Colecistectomia sem colangiografia por videolaparoscopia
43.05.070-0
Colecistectomia por videolaparoscopia
7
2
1500
3.10.05.14-4
Colecistostomia
43.05.013-1
Colecistostomia
3
1
600
3.10.05.15-2
Colédoco ou hepático-jejunostomia (qualquer técnica)
43.05.014-0
Colédoco/hepático-jejunostomia
5
1
1500
3.10.05.17-9
Colédoco-duodenostomia
43.05.015-8
Colédoco-duodenostomia
4
1
1300
750
Página 59
FÍGADO E VIAS BILIARES
Porte
Aux
Qtd UT
3.10.05.44-6
Coledocotomia ou coledocostomia com colecistectomia
43.05.016-6
Coledocotomia c/ ou s/ colecistectomia
4
1
1200
3.10.05.24-1
Drenagem biliar trans-hepática
43.05.006-9
Drenagem biliar trans-hepática
3
1
1300
3.10.05.27-6
Hepatorrafia
43.05.007-7
Hepatorrafia
4
1
1000
3.10.05.30-6
Lobectomia hepática esquerda
43.05.008-5
Lobectomia hepática esquerda
5
1
2200
3.10.05.31-4
Papilotomia transduodenal
43.05.020-4
Procedimento sobre a papila (qualquer técnica)
4
1
1300
INTESTINOS
Porte
Aux
Qtd UT
3.10.03.02-8
Amputação do reto por procidência
43.03.004-1
Amputação reto por procidência
2
1
3.10.03.07-9
Apendicectomia
43.03.002-5
Apendicectomia
3
1
800
3.10.03.17-6
Colectomia parcial sem colostomia
43.03.005-0
Colectomia parcial c/ ou s/ sem colostomia
4
1
1500
3.10.03.19-2
Colectomia total com ileostomia
43.03.006-8
Colectomia total
5
1
1500
3.10.03.21-4
Colostomia ou enterostomia
43.03.008-4
Colostomias
3
1
800
3.10.03.24-9
Distorção de volvo por laparotomia
43.03.009-2
Distorção volvo p/ laparotomia
3
1
800
3.10.03.25-7
Distorção de volvo por via endoscópica
43.03.010-6
Distorção de volvo por via endoscópica
0
0
300
3.10.03.29-0
Entero-anastomose (qualquer segmento)
43.03.012-2
Entero-anastomose (qualquer segmento)
3
1
800
3.10.03.31-1
Enteropexia (qualquer segmento)
43.03.013-0
Enteropexia (qualquer segmento)
3
1
800
3.10.03.32-0
43.03.011-4
Enterotomia/enterorrafia qualquer segmento
3
1
800
3.10.03.36-2
Enterotomia e/ou enterorrafia de qualquer segmento (por sutura ou
ressecção)
Fecaloma - remoção manual
43.03.017-3
Fecaloma - remoção manual
0
0
250
3.10.03.37-0
Fechamento de colostomia ou enterostomia
43.03.016-5
Fechamento enterostomia (qualquer segmento)
3
1
550
3.10.03.43-5
Invaginação intestinal sem ressecção - tratamento cirúrgico
43.03.020-3
3
1
800
3.10.03.51-6
Procidência do reto - redução manual
43.03.023-8
Invaginação intestinal sem ressecção - tratamento
cirúrgico
Procidência do reto - redução manual
0
0
150
3.10.03.54-0
Ressecção total de intestino delgado
43.03.024-6
Ressecção intestino delgado
4
1
1000
3.10.03.55-9
Retossigmoidectomia abdominal
43.03.025-4
Retossigmoidectomia abdominal
4
1
1800
3.10.03.56-7
Tumor anorretal - ressecção endo-anal
43.03.028-9
Tumor ano-retal - excisão local
1
1
300
1200
PÂNCREAS
Porte
Aux
Qtd UT
3.10.06.12-4
Cisto pancreático - cistojejunoanastomose - tratamento cirúrgico
43.06.001-3
Cisto pancreático tratamento cirúrgico
3
1
1300
3.10.06.13-2
Cisto pancreático - gastroanastomose - tratamento cirúrgico
43.06.001-3
Cisto pancreático tratamento cirúrgico
3
1
1300
3.10.06.05-1
Pancreatectomia corpo caudal com preservação do baço
43.06.004-8
Pancreatotomia p/ drenagem
3
1
1000
3.10.06.06-0
Pancreatectomia parcial ou sequestrectomia
43.06.005-6
Pancreatectomia parcial (sequestrectomia)
4
1
1500
3.10.06.08-6
Pancreato-enterostomia
43.06.003-0
Pancreato-enterostomia
3
1
1500
Página 60
PÂNCREAS
3.10.06.09-4
Pancreatorrafia
43.06.006-4
Pancreatorrafia
Porte
3
Aux
Qtd UT
1
1200
0
0
PERITÔNIO
3.10.08.01-1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Diálise peritoneal intermitente - agudo ou crônico (por sessão)
15.01.001-5
Dialise peritoneal (por sessao) - Paciente Agudo
Qtd UT
300
Página 61
SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR FEMININO
CAVIDADE E PAREDES PÉLVICAS
Cirurgia (via alta ou baixa) do prolápso de cupula vaginal (fixação sacral
ou no ligamento sacro-espinhoso) qualquer técnica
Laparoscopia ginecológica com ou sem biópsia (inclui a cromotubagem)
45.04.014-1
3.13.07.20-5
Liberação laparoscópica de aderências pélvicas com ou sem ressecção de
cistos peritoneais ou salpingólise
45.02.007-8
3.13.07.09-4
Ligamentopexia pélvica
45.05.010-4
3.13.07.02-7
3.13.07.06-0
45.01.004-8
Cirurgia (via alta ou baixa) do prolápso de cupula
vaginal
Laparoscopia diagnóstica - 1 ou 2 punções (incluida a
cromotubação)
Laparoscopia cirurgica para Lise de aderencia,
cauterização de focos de endometriose, biopsia de
ovário ou tumoral
Histeropexia (qualquer via e tecnica)
Porte
Aux
Qtd UT
3
1
800
2
1
300
4
1
700
3
1
550
OVÁRIOS
Porte
Aux
Qtd UT
3.13.05.01-6
Ooforectomia uni ou bilateral ou ooforoplastia uni ou bilateral
45.07.001-6
Ooforectomia uni/bilateral ou ooforoplastia uni/bilateral
3
1
700
3.13.05.03-2
Ooforectomia laparoscopica uni ou bilateral ou ooforoplastia uni ou bilateral
45.02.008-6
Laparoscopia cirúrgica para miomectomia
salpingectomia, ou ooforectomia
4
1
850
PARTOS E OUTROS PROCEDIMENTOS OBSTÉTRICOS
Porte
Aux
Qtd UT
3.13.09.01-1
Amniorredução ou amnioinfusão
45.01.001-3
Amniocentese
0
0
100
3.13.09.02-0
Aspiração manual intra-uterina (AMIU) pós-abortamento
45.08.005-4
2
0
200
3.13.09.04-6
Cerclagem do colo uterino (qualquer técnica)
45.08.001-1
Extração manual da placenta (só será pago qdo o parto
ocorrer antes da admissão hospitalar)
Cerclagem do colo uterino
2
1
350
3.13.09.05-4
Cesariana (feto único ou múltiplo)
45.08.019-4
Cesariana
5
1
800
3.13.09.06-2
Curetagem pós-abortamento
45.08.004-6
Curetagem pós aborto
1
0
350
3.13.09.08-9
Gravidez ectópica - cirurgia
45.08.016-0
Prenhez ectopica - cirurgia da
3
1
1000
3.13.09.10-0
Inversão uterina aguda - redução manual (somente quando o parto
ocorrer antes da admissão hospitalar)
45.08.007-0
3
0
250
3.13.09.11-9
Inversão uterina - tratamento cirúrgico
45.08.008-9
Inversão uterina aguda - redução manual (só será
pago quando o parto ocorrer antes da admissão
hospitalar)
Inversão uterina - cura cirurgica
3
1
700
3.13.09.12-7
Parto (via vaginal)
45.08.018-6
Parto via baixa
5
0
1000
3.13.09.13-5
Parto múltiplo por via vaginal (cada um subsequente ao inicial)
45.08.010-0
Parto múltiplo (cada um subsequente ao inicial)
3
1
250
3.13.09.15-1
Revisão obstrética de parto ocorrido fora do hospital (inclui exame,
dequitação e sutura de lacerações até de 2º grau)
45.08.017-8
Sutura de lacerações de trajeto pelvico (só será pago
quando o parto ocorrer antes da admissão hospitalar)
1
1
200
PERÍNEO
3.13.06.03-9
3.13.06.04-7
Correção de rotura perineal de III grau (com lesão do esfincter) e
reconstituição por plástica - qualquer técnica
Perineorrafia (não obstétrica) e/ou episiotomia e/ou episiorrafia
45.04.018-4
45.03.006-5
Incontinencia urinaria com ou sem retocistocele e rotura
perineal trat. cirurgico
Episioperineorrafia (não obstetrica ou ressutura de
episiorrafia pós parto)
Porte
Aux
Qtd UT
4
1
950
1
0
200
Página 62
TUBAS
3.13.04.04-4
Salpingectomia uni ou bilateral
45.06.002-9
Salpingectomia uni/bilateral
Porte
Aux
3
Qtd UT
1
700
ÚTERO
4.13.01.10-2
4.13.01.18-8
Colposcopia (cérvice uterina e vagina)
45.01.002-1
Exame a fresco do conteúdo vaginal e cervical
45.01.003-0
Porte
Aux
Qtd UT
Colposcopia
0
0
Exame a fresco do conteúdo vaginal e cervical
60
0
0
20
3.13.03.02-1
Biópsia do colo uterino
45.05.001-5
Biópsia do colo uterino
0
0
120
3.13.03.03-0
Biópsia do endométrio
45.05.002-3
Biópsia do endométrio
0
0
120
3.13.03.19-6
45.02.002-7
Eletrocoagulação do colo uterino
0
0
100
45.05.003-1
Curetagem semiótica com ou sem dilatação de colo
1
0
200
3.13.03.06-4
Cauterização química, ou eletrocauterização, ou criocauterização de lesões
de colo uterino (por sessão)
Curetagem ginecológica semiótica e/ou terapêutica com ou sem dilatação de
colo uterino
Dilatação do colo uterino
45.05.004-0
Dilatação do colo uterino
1
0
150
3.13.03.07-2
Excisão de pólipo cervical
45.05.005-8
Excisão de pólipo uterino
1
0
200
3.13.03.08-0
45.05.008-2
Histerectomia sub-total ou fundica
3
1
700
3.13.03.10-2
Histerectomia subtotal com ou sem anexectomia, uni ou bilateral (qualquer
via)
Histerectomia total (qualquer via)
45.05.007-4
Histerectomia total
4
1
1000
3.13.03.12-9
Histerectomia total com anexectomia uni ou bilateral (qualquer via)
45.05.011-2
4
1
1300
3.13.03.14-5
Miomectomia uterina
45.05.013-9
Histerectomia total com anexectomia uni ou bilateral
abdominal
Miomectomia
3
1
700
3.13.03.15-3
Traquelectomia - amputação, conização - (com ou sem cirurgia de alta
frequência / CAF)
45.05.016-3
Traquelectomia (amputação, conização)
2
2
400
3.13.03.05-6
VAGINA
Porte
Aux
Qtd UT
3.13.02.01-7
Biópsia de vagina
45.04.001-0
Biópsia de vagina
0
0
120
3.13.02.02-5
Colpectomia
45.04.002-8
Colpectomia
3
1
800
3.13.02.03-3
Colpocleise (Lefort)
45.04.003-6
Colpocleise
2
1
400
3.13.02.04-1
Colpoplastia anterior
45.04.004-4
Colpoplastia anterior
2
1
400
3.13.02.05-0
Colpoplastia posterior com perineorrafia
45.04.005-2
Colpoperineoplastia posterior
2
1
400
3.13.02.06-8
45.04.011-7
1
400
45.04.008-7
Colporrafia ou colpoperineorrafia (incluindo ressecção
de septo ou ressutura de parede vaginal)
Colpotomia
2
3.13.02.07-6
Colporrafia ou colpoperineoplastia incluindo ressecção de septo ou ressutura
de parede vaginal
Colpotomia ou culdocentese
1
1
250
3.13.02.08-4
Exérese de cisto vaginal
45.04.012-5
Exérese de cisto vaginal
1
1
150
3.13.02.09-2
Extração de corpo estranho com anestesia geral ou bloqueio
45.04.013-3
Extração de corpo estranho
1
1
150
3.13.02.10-6
Fístula ginecológica - tratamento cirúrgico
45.04.015-0
Fístula ginecológica - tratamento cirúrgico
4
1
1100
3.13.02.11-4
Himenotomia
45.03.008-1
Himenotomia
1
1
150
Página 63
VULVA
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Porte
Aux
Qtd UT
45.01.002-1
Colposcopia
0
0
60
3.13.01.01-0
Bartolinectomia unilateral
45.03.001-4
Bartolinectomia
1
1
200
3.13.01.02-9
Biópsia de vulva
45.03.002-2
Biópsia de vulva
0
0
100
3.13.01.04-5
Clitoridectomia (parcial ou total)
45.03.004-9
Clitoridectomia
1
1
250
3.13.01.07-0
Exérese de glândula de Skene
45.03.005-7
Exérese de glândula de Skene
1
1
150
3.13.01.08-8
Exérese de lesão da vulva e/ou do períneo (por grupo de até 5 lesões)
45.03.007-3
Extirpação de lesão da vulva e do perineo
0
0
150
3.13.01.09-6
Hipertrofia dos pequenos lábios - correcão cirúrgica
45.03.011-1
Plastica de pequenos labios/grandes labios
1
1
150
3.13.01.10-0
Incisão e drenagem da glândula de Bartholin ou Skene
45.03.009-0
Incisão e drenagem da glândula de Bartholin ou Skene
0
1
120
3.13.01.11-8
Marsupialização da glândula de Bartholin
45.03.010-3
Marsupialização da glândula de Bartholin
1
1
150
3.13.01.12-6
Vulvectomia ampliada
45.03.014-6
Vulvectomia ampliada com linfadenectomia
4
1
1450
3.13.01.13-4
Vulvectomia simples
45.03.015-4
Vulvectomia simples
3
1
800
4.13.01.37-4
Vulvoscopia (vulva e períneo)
Página 64
SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR MASCULINO
CORDÃO ESPERMÁTICO
Porte
Aux
Qtd UT
2.01.04.34-0
Cateterismo de canais ejaculadores
56.02.002-3
Cateterismo de canais ejaculadores
1
0
180
3.12.05.01-1
Espermatocelectomia unilateral
56.11.003-0
Espermatocelectomia unilateral
1
1
300
3.12.05.02-0
Exploração cirúrgica do deferente unilateral
56.11.005-7
Exploração cirúrgica do deferente unilateral
1
1
300
3.12.05.05-4
Vaso-vasostomia microcirúrgica unilateral (recanalização dos ductos
deferentes)
56.11.009-0
vasostomia
1
1
150
EPIDÍDIMO
Porte
Aux
Qtd UT
3.12.04.01-5
Biópsia de epidídimo
56.10.001-9
Biópsia de epidídimo
0
1
120
3.12.04.02-3
Drenagem de abscesso
56.10.002-7
0
0
120
3.12.04.03-1
Epididimectomia unilateral
56.10.003-5
Epididimectomia unilateral
2
1
400
3.12.04.06-6
Exérese de cisto unilateral
56.10.005-1
Exérese de cisto unilateral
1
1
250
ESCROTO
Porte
Aux
Qtd UT
3.12.02.01-2
Biópsia escrotal
56.08.001-8
Biópsia
0
0
80
3.12.02.02-0
56.08.002-6
0
0
150
3.12.02.03-9
Elefantíase peno-escrotal - tratamento cirúrgico
54.05.001-4
Elefantíase peno-escrotal - tratamento cirúrgico
4
1
800
3.12.02.04-7
Exérese de cisto escrotal
56.08.003-4
Exérese de cisto
0
0
150
3.12.02.06-3
Reconstrucao da bolsa escrotal com retalho inguinal pediculado - por estagio
54.05.012-0
4
2
1300
3.12.02.07-1
Ressecção parcial da bolsa escrotal
56.08.005-0
Reconstrucao da bolsa escrotal com retalho inguinal
pediculado (1 tempo)
Ressecção parcial
2
1
400
PÊNIS
Porte
Aux
Qtd UT
3.12.06.01-8
Amputação parcial
56.12.001-0
Amputação parcial
2
1
550
3.12.06.02-6
Amputação total
56.12.002-8
Amputação total
4
1
700
3.12.06.03-4
Biópsia peniana
56.12.003-6
Biópsia
0
0
100
3.12.06.04-2
Doenca de Peyronie - tratamento cirúrgico
56.12.004-4
Doenca de Peyronie - trat cirurg
3
1
700
3.12.06.05-0
Eletrocoagulação de lesões cutâneas
56.12.008-7
Eletrocoagulação de lesões cutâneas
0
0
120
3.12.06.07-7
Epispadia - reconstrução por etapa
56.12.005-2
Epispadia
4
1
800
3.12.06.08-5
Epispadia com incontinência - tratamento cirúrgico
56.12.006-0
Epispadia c/ incontinência
4
1
1300
3.12.06.09-3
Fratura de pênis - tratamento cirúrgico
56.12.009-5
Fratura de pênis - trat. cirur.
3
1
550
3.12.06.10-7
Hipospadia - por estágio - tratamento cirúrgico
56.12.010-9
Hipospadia (1.tempo)
3
1
550
3.12.06.11-5
Hipospadia distal - tratamento em 1 tempo - tratamento cirúrgico
56.12.012-5
Hipospadia em 1 só tempo
4
1
950
3.12.06.17-4
Parafimose - redução manual ou cirúrgica
56.12.013-3
Incisão do prepucio
1
0
100
Página 65
SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR MASCULINO
PÊNIS
Porte
Aux
Qtd UT
3.12.06.19-0
Plástica - retalho cutâneo a distância
56.12.019-2
Plástica - retalho cutâneo a distância
4
1
950
3.12.06.20-4
Plástica de corpo cavernoso
56.12.018-4
Plástica de corpo cavernoso
2
1
550
3.12.06.21-2
Plástica do freio bálano-prepucial
56.12.015-0
Plástica freio balanoprepucial
1
1
120
3.12.06.22-0
Postectomia
56.12.016-8
Postectomia
2
0
250
3.12.06.23-9
Priapismo - tratamento cirúrgico
56.12.017-6
Priapismo trat. cirurgico
3
1
700
PRÓSTATA E VESÍCULAS SEMINAIS
Porte
Aux
Qtd UT
3.12.01.02-4
Abscesso de próstata - drenagem
56.07.001-2
Abscesso próstata: drenagem
2
1
3.12.01.03-2
Biópsia prostática - até 8 fragmentos
56.07.002-0
Biópsia
1
0
300
3.12.01.12-1
Prostatectomia à céu aberto
56.07.003-9
Prostatectomia a céu aberto
4
1
1100
3.12.01.13-0
Ressecção endoscópica da próstata
56.07.005-5
Ressecção endoscópica próstata
5
1
1450
550
TESTÍCULO
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Porte
Aux
Qtd UT
3.12.03.02-7
Biópsia unilateral de testículo
56.09.001-3
Biópsia unilateral
1
1
150
3.12.03.04-3
Hidrocele unilateral - correção cirúrgica
56.09.003-0
Hidrocele unilatera: correção cirúrgica
2
1
250
3.12.03.06-0
Orquidopexia unilateral
56.09.008-0
Orquidopexia unilateral
3
1
550
3.12.03.07-8
Orquiectomia unilateral
56.09.006-4
Orquiectomia unilateral
2
1
300
3.12.03.08-6
Punção da vaginal
56.09.010-2
Punção vaginal
0
0
100
3.12.03.09-4
Reparação plástica (trauma)
56.09.011-0
Reparação plástica (trauma)
3
1
700
3.12.03.10-8
Torção de testículo - cura cirúrgica
56.09.012-9
Torção do testículo: cura cirur
3
1
700
3.12.03.12-4
Varicocele unilateral - correção cirúrgica
56.09.013-7
Varicocele unilateral: correção cirúrgica
2
1
300
Página 66
SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO E ARTICULAÇÕES
ANTEBRAÇO
Porte
Aux
Qtd UT
3.07.20.01-0
Abaixamento miotendinoso no antebraço
48.03.002-3
Abaixamento mio tendinoso no antebraço
3
1
700
3.07.20.03-6
Amputação ao nível do antebraço - tratamento cirúrgico
52.07.001-8
Amputação ao nível do antebraço
2
1
600
3.07.20.04-4
Biópsia cirúrgica do antebraço
52.07.019-0
Biópsia cirúrgica-antebraço
1
1
250
3.07.20.05-2
Contratura isquêmica de Volkmann - tratamento cirúrgico
52.07.004-2
4
1
1100
3.07.20.07-9
Encurtamento segmentar dos ossos do antebraço com osteossíntese tratamento cirúrgico
Fratura de antebraço - tratamento conservador
52.07.020-4
Contratura isquêmica de Volkmann - tratamento
cirúrgico
Encurtamentos dos ossos do antebraço
2
1
650
52.07.018-2
Fratura antebraço - tratamento conservador
0
0
200
52.07.010-7
Fraturas dos ossos do antebraço - tratamento cirurgico
2
1
600
3.07.20.10-9
Fratura e/ou luxações (incluindo descolamento epifisário cotovelo-punho) tratamento cirúrgico
Fratura e/ou luxações (incluindo descolamento epifisário) - redução incruenta
52.07.016-6
Fraturas dos ossos do antebraço - redução incruenta
1
0
300
3.07.20.11-7
Fratura viciosamente consolidada de antebraço - tratamento cirúrgico
52.07.009-3
3
1
700
3.07.20.12-5
Osteomielite dos ossos do antebraço - tratamento cirúrgico
52.07.022-0
2
1
600
3.07.20.13-3
Pseudartroses e ou osteotomias - tratamento cirúrgico
52.07.023-9
Fratura viciosamente consolidada do antebraço correção cirúrgica
Osteomielite dos ossos do antebraço - tratamento
cirúrgico
Pseudartroses do antebraço - tratamento cirúrgico
4
1
900
3.07.20.14-1
52.07.003-4
1
400
52.07.002-6
Ressecção da cabeça do rádio ou da extremidade distal
da ulna
Ressecção do processo estilóide do rádio e da ulna
2
3.07.20.15-0
Ressecção da cabeça do rádio e/ ou da extremidade distal ulna - tratamento
cirúrgico
Ressecção do processo estilóide do rádio - tratamento cirúrgico
1
1
250
3.07.20.16-8
Sinostose rádio-ulnar - tratamento cirúrgico
52.07.024-7
Sinostose rádio ulnar - tratamento cirúrgico
2
1
400
3.07.20.08-7
3.07.20.09-5
APARELHOS GESSADOS
Qtd UT
3.07.12.01-7
Áxilo-palmar ou pendente
52.24.001-0
Axilopalmar ou pendente
60
3.07.12.02-5
Bota com ou sem salto
52.24.004-5
Bota com ou sem salto
60
3.07.12.03-3
Colar
52.24.006-1
Colar
40
3.07.12.04-1
Colete
52.24.005-3
Colete
80
3.07.12.05-0
Cruro-podálico
52.24.017-7
Cruro-podálico
80
3.07.12.06-8
Dupla abdução ou Ducroquet
52.24.018-5
Dupla abdução ou Ducroquet
3.07.12.07-6
Halo-gesso
52.24.019-3
Halo-gesso
3.07.12.08-4
Inguino-maleolar
52.24.020-7
Inguino maleolar
3.07.12.09-2
Luva
52.24.008-8
Luva
3.07.12.10-6
Minerva ou Risser para escoliose
52.24.010-0
Minerva ou Risser para escoliose
200
3.07.12.11-4
Pelvipodálico
52.24.021-5
Pelvipodálico
200
3.07.12.12-2
Spica-gessada
52.24.022-3
Spica gessada
150
3.07.12.13-0
Tipo Velpeau
52.24.014-2
Tipo Velpeau
100
3.07.12.14-9
Tóraco-braquial
52.24.016-9
Tóracobraquial
150
80
250
60
40
Página 67
ARTICULAÇÃO COXO-FEMORAL
Porte
Aux
Qtd UT
3.07.24.01-5
Artrite séptica - tratamento cirúrgico
52.11.018-4
Artrite séptica do quadril tratamento cirúrgico
4
1
700
3.07.24.03-1
Artrodese coxo-femoral em geral - tratamento cirúrgico
52.11.003-6
Artrodese do coxo-femoral
5
1
1300
3.07.24.05-8
Artroplastia (qualquer técnica ou versão de quadril) - tratamento cirúrgico
52.11.005-2
Artroplastia total - coxo femoral
5
1
2200
3.07.24.08-2
52.11.004-4
Artroplastia parcial:coxo femoral
5
1
1200
3.07.24.10-4
Artroplastia parcial do quadril (tipo Thompson ou qualquer técnica) tratamento cirúrgico
Artrotomia coxo-femoral - tratamento cirúrgico
52.11.006-0
Artrotomia coxo femoral
2
1
400
3.07.24.11-2
Biópsia cirúrgica coxo-femoral
52.11.008-7
Biópsia cirúrgica do coxo femoral
2
1
400
3.07.24.12-0
Desarticulação coxo-femoral - tratamento cirúrgico
52.11.009-5
Desarticulação coxo-femoral
4
1
1200
3.07.24.16-3
Fratura de acetábulo - redução incruenta
52.11.011-7
Fratura do acetábulo - redução incruenta
2
1
500
3.07.24.15-5
Fratura de acetábulo (com uma ou mais abordagens) - tratamento cirúrgico
52.11.012-5
4
1
1300
3.07.24.17-1
Fratura e/ou luxação e/ou avulsão coxo-femoral - redução incruenta
52.11.019-2
Fratura do acetábulo - tratamento cirúrgico com um
acesso
Fratura luxação coxo femoral - redução incruenta
2
1
500
3.07.24.18-0
Fratura e/ou luxação e/ou avulsão coxo-femoral - tratamento cirúrgico
52.11.014-1
Fratura -luxação coxo-femoral - tratamento cirúrgico
4
1
1300
3.07.24.19-8
Luxação congênita de quadril (redução cirúrgica e osteotomia) - tratamento
cirúrgico
Luxação congênita de quadril (redução cirúrgica simples) - tratamento
cirúrgico
Luxação congênita de quadril (redução incruenta com ou sem tenotomia de
adutores)
Tratamento de necrose avascular por foragem de estaqueamento associada
à necrose microcirúrgica da cabeça femoral - tratamento cirúrgico
52.11.016-8
Luxação coxo femoral redução cirúrgica e osteotomia
5
1
1600
52.11.015-0
Luxação congênita coxo femoral redução cirúrgica
simples
Luxação congênita coxo femoral redução incruenta com
ou sem tenotomia de adutores
Necrose asseptica da cabeça do femural - tratamento
cirurgico
4
1
1000
2
1
700
4
1
900
3.07.24.20-1
3.07.24.21-0
3.07.24.28-7
52.11.017-6
52.12.027-9
ARTICULAÇÃO ESCÁPULO-UMERAL E CINTURA ESCAPULAR
3.07.17.01-9
Artrodese ao nível do ombro - tratamento cirúrgico
Porte
Aux
Qtd UT
52.04.002-0
Artrodese escapulo-umeral
3
1
700
3.07.17.02-7
Artroplastia escápulo umeral com implante - tratamento cirúrgico
52.04.003-8
Artroplastia escápulo-umeral com implante
4
1
1500
3.07.17.03-5
Artrotomia glenoumeral - tratamento cirúrgico
52.04.011-9
Artrotomia escapulo-umeral
2
1
350
3.07.17.04-3
Biópsia cirúrgica da cintura escapular
52.03.024-5
Biópsia cirúrgica da escapula
1
1
300
3.07.17.05-1
Deformidade (doença) Sprengel - tratamento cirúrgico
52.03.004-0
Doença de Sprengel - tratamento cirúrgico
5
1
1300
3.07.17.06-0
Desarticulação ao nível do ombro - tratamento cirúrgico
52.04.004-6
Desarticulação escapulo-umeral
3
1
800
3.07.17.08-6
Fratura de cintura escapular - tratamento conservador
52.03.011-3
0
0
200
3.07.17.09-4
Fraturas e/ou luxações e/ou avulsões - redução incruenta - em articulação
escápulo-umeral e cintura escapular
Fraturas e/ou luxações e/ou avulsões - tratamento cirúrgico - em articulação
escápulo-umeral e cintura escapular
Luxações crônicas inveteradas e recidivantes - tratamento cirúrgico - em
articulação escápulo-umeral e cintura escapular
52.03.009-1
Fratura da clavícula ou da escápula - tratamento
conservador
Fraturas da clavicula ou da escapula - redução
incruenta
Fratura da clavicula ou da escapula - Trat. cirurgico
0
0
250
2
1
500
Luxação recidivante escapulo-umeral - tratamento
cirúrgico
3
1
800
3.07.17.10-8
3.07.17.11-6
52.03.007-5
52.04.008-9
Página 68
ARTICULAÇÃO ESCÁPULO-UMERAL E CINTURA ESCAPULAR
3.07.17.12-4
Osteomielite ao nível da cintura escapular - tratamento cirúrgico
52.03.025-3
3.07.17.13-2
Pseudartroses e/ou osteotomias da cintura escapular - tratamento cirúrgico
3.07.17.14-0
Ressecção parcial ou total de clavícula - tratamento cirúrgico
Porte
Aux
Qtd UT
2
1
400
52.03.022-9
Osteomielite da clavicula ou escapula - tratamento
cirúrgico
Pseudartroses da clavicula - tratamento cirurgico
3
1
700
52.03.027-0
Ressecção parcial ou total da clavícula
2
1
400
BRAÇO
Porte
Aux
Qtd UT
3.07.18.01-5
Amputação ao nível do braco - tratamento cirúrgico
52.05.001-7
Amputação ao nível do braco
3
1
700
3.07.18.02-3
Biópsia cirúrgica do úmero
52.05.024-6
Biópsia cirúrgica
1
0
300
3.07.18.04-0
Fratura (incluindo descolamento epifisário) - redução incruenta
52.05.028-9
Fraturas umero - redução incruenta
1
0
300
3.07.18.05-8
Fratura (incluindo descolamento epifisário) - tratamento cirúrgico
52.05.004-1
Descolamento epifisário do umero - tratamento cirúrgico
2
1
700
3.07.18.06-6
Fratura de úmero - tratamento conservador
52.05.027-0
Fraturas úmero - tratamento conservador
0
0
200
3.07.18.08-2
Osteomielite de úmero - tratamento cirúrgico
52.05.020-3
Osteomielite do úmero - tratamento cirúrgico
2
1
700
3.07.18.09-0
Pseudartroses, osteotomias, alongamentos/encurtamentos - tratamento
cirúrgico
52.05.022-0
Alongamento do umero
3
1
1000
CINTURA PÉLVICA
Porte
Aux
Qtd UT
3.07.23.01-9
Biópsia cirúrgica de cintura pélvica
52.10.002-2
Biópsia cirurg. nivel da pelve
1
1
300
3.07.23.02-7
Desarticulação interílio abdominal - tratamento cirúrgico
52.10.006-5
Desartic. inter-ílio abdominal
4
1
1200
3.07.23.03-5
Fratura da cintura pélvica - tratamento conservador
52.10.009-0
0
0
300
3.07.23.12-4
Fratura ou disjunção ao nível da pelve - tratamento conservador sem gesso
52.10.010-3
0
0
180
3.07.23.06-0
Fraturas e/ou luxações do anel pélvico - redução incruenta
52.10.013-8
1
1
450
3.07.23.05-1
52.10.014-6
4
1
800
3.07.23.07-8
Fraturas e/ou luxações do anel pélvico (com uma ou mais abordagens) tratamento cirúrgico
Osteomielite ao nível da pelve - tratamento cirúrgico
52.10.018-9
Fratura ou disjunção ao nivel da pelve - tratamento
conservador com gesso
Fratura ou disjunção ao nível da pelve - tratamento
conservador sem gesso
Fratura ou disjunção ao nivel da pelve - redução
incruenta
Fratura ou disjunção ao nivel da pelve - redução
cirúrgica
Osteomielite ao nivel da pelve - tratamento cirúrgico
3
1
600
3.07.23.08-6
Osteotomias / artrodeses - tratamento cirúrgico
52.10.017-0
Osteotomia ao nivel da pelve
3
1
900
COLUNA VERTEBRAL
Porte
Aux
Qtd UT
3.07.15.01-6
Artrodese da coluna c/ instrumentação por segmento
52.01.001-5
Artrodese da coluna vertebral via posterior
5
1
1300
3.07.15.02-4
Artrodese de coluna via anterior ou póstero lateral - tratamento cirúrgico
52.01.002-3
Artrodese de coluna vertebral via ant. ou postero-lateral
5
1
1500
3.07.15.03-2
Biópsia da coluna
52.01.005-8
Biópsia cirurgica da coluna
2
1
600
3.07.15.04-0
Biópsia de corpo vertebral com agulha
52.01.004-0
Biópsia de corpo vertebral com agulha
0
1
200
Página 69
COLUNA VERTEBRAL
Porte
Aux
Qtd UT
3.07.15.06-7
Cordotomia - mielotomia
49.03.005-1
Cordotomia e mielotomia
4
1
3.07.15.07-5
Costela cervical - tratamento cirúrgico
41.13.005-7
Costela cervical - tratamento cirúrgico
3
1
900
3.07.15.09-1
Descompressão medular e/ou cauda equina
49.03.013-2
Laminectomia descompressiva
4
1
1000
3.07.15.10-5
Dorso curvo / escoliose / giba costal - tratamento cirúrgico
52.01.011-2
Dorso curvo (tratamento cirúrgico)
5
1
1500
3.07.15.11-3
Espondilolistese - tratamento cirúrgico
52.01.021-0
Espondilolistese - tratamento cirúrgico com instrumental
5
1
1500
3.07.15.40-7
Fratura de coluna com gesso - tratamento conservador
52.01.025-2
Fratura da coluna - tratamento conservador com gesso
0
0
300
3.07.15.12-1
Fratura de coluna sem gesso - tratamento conservador
52.01.024-4
Fratura de coluna trat sem gesso
0
0
180
3.07.15.13-0
Fratura do cóccix - redução incruenta
52.01.045-7
Fratura do cóccix - redução incruenta
0
0
250
3.07.15.15-6
Fratura e/ou luxação de coluna vertebral - redução incruenta
52.01.026-0
2
1
500
3.07.15.16-4
Fraturas ou fratura-luxação de coluna - tratamento cirúrgico
52.01.027-9
5
1
1500
3.07.15.17-2
Hemivértebra - ressecção via anterior ou posterior - tratamento cirúrgico
52.01.031-7
Fraturas ou fratura-luxação da coluna- redução
incruenta
Fraturas ou fratura-luxação de coluna - tratamento
cirúrgico
Hemivértebra - ressecção via anterior
4
1
1200
3.07.15.39-3
Hérnia de disco cervical - tratamento cirúrgico
49.03.011-6
Hérnia discal cervical: tratamento cirúrgico via posterior
5
1
1000
3.07.15.18-0
Hérnia de disco tóraco-lombar - tratamento cirúrgico
52.01.034-1
Hérnia discal - tratamento cirúrgico
5
1
1200
3.07.15.19-9
Laminectomia ou laminotomia
49.03.014-0
Laminectomia exploradora
4
1
1000
3.07.15.21-0
Osteomielite de coluna - tratamento cirúrgico
52.01.046-5
Osteomielite de coluna - tratamento cirúrgico
4
1
1000
3.07.15.22-9
Osteotomia de coluna vertebral - tratamento cirúrgico
52.01.036-8
Osteotomia da coluna - via anterior ou posterior
5
1
1300
3.07.15.24-5
Pseudartrose de coluna - tratamento cirúrgico
52.01.048-1
Pseudartrose de coluna - tratamento cirúrgico
4
1
1000
3.07.15.25-3
Punção liquórica
49.03.019-1
Punção cisternal sub-occipital
0
0
150
3.07.15.26-1
Retirada de corpo estranho - tratamento cirúrgico
52.01.038-4
Retirada de corpo estranho da coluna
4
1
900
3.07.15.27-0
Retirada de material de síntese - tratamento cirúrgico
52.01.039-2
Retirada de material de síntese /coluna
2
1
600
3.07.15.29-6
Tração cervical transesquelética
49.01.055-7
Tração cervical tipo crutchfield
0
0
200
3.07.15.31-8
Tratamento cirúrgico da lesão traumática raquimedular
49.03.015-9
Lesão traumática raquimedular com laminectomia
4
1
1400
3.07.15.32-6
Tratamento cirúrgico das malformações craniovertebrais
49.01.032-8
Más-formações cranio cervicais: trat cirurgico
5
1
1300
3.07.15.33-4
Tratamento cirúrgico do disrafismo espinhal
49.03.017-5
Meningomielocele: trat cirurg
5
1
1000
3.07.15.38-5
Tumor ósseo vertebral - ressecção com substituição com ou sem
instrumentação - tratamento cirúrgico
52.01.043-0
Tumor ósseo vertebral: ressecção com substituição
5
1
1700
1300
0
0
COTOVELO
Porte
Aux
Qtd UT
3.07.19.01-1
Artrodese - tratamento cirúrgico
52.06.002-0
Artrodese do cotovelo
3
1
700
3.07.19.02-0
Artroplastia com implante - tratamento cirúrgico
52.06.003-9
Artroplastia do cotovelo com implante
4
1
1500
3.07.19.03-8
Artroplastias sem implante - tratamento cirúrgico
52.06.019-5
Liberação cirurgica do cotovelo
2
1
350
Página 70
COTOVELO
Porte
Aux
Qtd UT
3.07.19.04-6
Artrotomia de cotovelo - tratamento cirúrgico
52.06.005-5
Artrotomia do cotovelo
1
1
300
3.07.19.05-4
Biopsia cirúrgica de cotovelo
52.06.008-0
Biopsia cirúrgica do cotovelo
1
0
300
3.07.19.06-2
Desarticulação ao nível do cotovelo - tratamento cirúrgico
52.06.011-0
Desarticulação do cotovelo
3
1
700
3.07.19.07-0
Fratura de cotovelo - tratamento conservador
52.06.015-2
Fraturas do cotovelo - tratamento conservador
0
0
200
3.07.19.09-7
Fraturas e ou luxações - redução incruenta
52.06.014-4
Fraturas do cotovelo - redução incruenta
1
0
300
3.07.19.10-0
Fraturas e ou luxações - tratamento cirúrgico
52.06.013-6
Fraturas do cotovelo - tratamento cirúrgico
2
1
600
COXA / FÊMUR
Porte
Aux
Qtd UT
3.07.25.02-0
Alongamento de fêmur - tratamento cirúrgico
52.12.025-2
Alongamento do fêmur
4
1
1200
3.07.25.03-8
Amputação ao nível da coxa - tratamento cirúrgico
39.11.004-4
Ao nível de coxa
3
1
750
3.07.25.04-6
Biópsia cirúrgica de fêmur
52.12.023-6
Biópsia cirúrgica do fêmur
1
1
400
3.07.25.05-4
Correção de deformidade adquirida de fêmur com fixador externo
52.12.025-2
Alongamento do fêmur
4
1
1200
3.07.25.07-0
Descolamento epifisário (traumático ou não) - tratamento cirúrgico
52.12.006-6
Descolamento da epifise femoral - tratamento cirúrgico
4
1
1000
3.07.25.08-9
Encurtamento de fêmur - tratamento cirúrgico
52.12.021-0
Encurtamento do fêmur
3
1
750
3.07.25.09-7
Epifisiodese (por segmento) - tratamento cirúrgico
52.12.007-4
Epifisiodese do femur (por segmentos)
2
1
400
3.07.25.10-0
Fratura de fêmur - tratamento conservador com gesso
52.12.018-0
Fratura do fêmur - tratamento conservador com gesso
0
0
300
3.07.25.11-9
Fraturas de fêmur - redução incruenta
52.12.012-0
Fraturas fêmur - redução incruenta
2
1
500
3.07.25.12-7
Fraturas de fêmur - tratamento cirúrgico
52.12.010-4
Fraturas de fêmur - tratamento cirúrgico
5
1
1200
3.07.25.20-8
Necrose asséptica da cabeça femoral - tratamento conservador
52.12.028-7
0
0
300
3.07.25.14-3
Osteomielite de fêmur - tratamento cirúrgico
52.12.030-9
Necrose asséptica da cabeça femoral - tratamento
conservador
Osteomielite do fêmur - tratamento cirúrgico
4
1
900
3.07.25.15-1
Pseudartroses e/ou osteotomias - tratamento cirúrgico
52.12.033-3
Pseudartroses do femur - tratamento cirúrgico
4
1
1200
IMOBILIZAÇÕES PROVISÓRIAS - TALAS GESSADAS
Qtd UT
3.07.11.02-9
Imobilização de membro inferior
52.23.002-3
Membro inferior
50
3.07.11.03-7
Imobilização de membro superior
52.23.001-5
Membro superior
30
3.07.11.01-0
Imobilizações não-gessadas (qualquer segmento)
52.25.010-5
Imobilizações não-gessadas - qualquer segmento
25
JOELHO
Porte
Aux
Qtd UT
3.07.26.01-8
Artrite séptica - tratamento cirúrgico
52.13.008-8
Artrite séptica do joelho - tratamento cirurgico
2
1
3.07.26.02-6
Artrodese de joelho - tratamento cirúrgico
52.13.002-9
Artrodese do joelho
4
1
950
3.07.26.03-4
Artroplastia total de joelho com implantes - tratamento cirúrgico
52.13.004-5
Artroplastia joelho c/ implante
5
1
1800
450
Página 71
JOELHO
Porte
Aux
Qtd UT
3.07.26.04-2
Artrotomia - tratamento cirúrgico
52.13.003-7
Artrotomia do joelho
2
1
350
3.07.26.05-0
Biópsia cirúrgica de joelho
52.13.036-3
Biópsia cirúrgica de joelho
2
1
350
3.07.26.31-0
Bolsa pré-patelar - ressecção
52.13.009-6
Bolsa pré-patelar - ressecção
1
1
300
3.07.26.06-9
Desarticulação de joelho - tratamento cirúrgico
52.13.012-6
Desarticulação do joelho
3
1
800
3.07.26.08-5
Fratura de joelho - tratamento conservador
52.13.017-7
Fratura do joelho - tratamento conservador
0
0
250
3.07.26.10-7
Fratura e/ou luxação de patela - tratamento cirúrgico
52.13.037-1
Frat. da patela - trat. cirurg.
3
1
500
3.07.26.11-5
Fraturas e/ou luxações ao nível do joelho - redução incruenta
52.13.024-0
Luxação do joelho - redução incruenta
1
0
300
3.07.26.12-3
Fraturas e/ou luxações ao nível do joelho - tratamento cirúrgico
52.13.015-0
Fraturas do joelho - tratamento cirúrgico
3
1
1000
3.07.26.13-1
52.13.038-0
Lesão aguda de ligamento colateral, associada a
cruzado e menisco - tratamento cirúrgico
Meniscectomia dupla
3
1
1000
4
1
650
Lesões agudas complexas do joelho (ligamentos +
menisco + fratura)
Osteocondrite - Tratamento cirurgico
5
1
1400
2
1
450
3.07.26.18-2
Lesão aguda de ligamento colateral, associada a ligamento cruzado e
menisco - tratamento cirúrgico
Lesões agudas e/ou luxações de meniscos (1 ou ambos) - tratamento
cirúrgico
Lesões complexas de joelho (fratura com lesão ligamentar e meniscal) tratamento cirúrgico
Lesões intrínsecas de joelho (lesões condrais, osteocondrite dissecante,
plica patológica, corpos livres, artrofitose.) - tratamento cirúrgico
Lesões ligamentares agudas - tratamento cirúrgico
3
1
500
3.07.26.17-4
Lesões ligamentares agudas - tratamento incruento
52.13.040-1
Lesões aguda de ligamento colateral do joelho - trat.
cirurg.
Lesões ligamentar aguda - tratamento conservador
0
0
250
3.07.26.21-2
Meniscorrafia - tratamento cirúrgico
52.13.039-8
Meniscorrafia
3
1
500
3.07.26.28-0
Toalete cirúrgica - correcão de joelho flexo - tratamento cirúrgico
52.13.020-7
Toalete cirúrgica do joelho
2
1
500
3.07.26.14-0
3.07.26.15-8
3.07.26.16-6
52.13.027-4
52.13.022-3
52.13.028-2
52.13.026-6
MÃO
52.09.012-4
3.07.22.03-9
Abscesso de mão e dedos - tenossinovites / espaços palmares / dorsais e
comissurais - tratamento cirúrgico
Abscessos de dedo (drenagem) - tratamento cirúrgico
3.07.22.05-5
Alongamentos tendinosos de mão
3.07.22.06-3
3.07.22.07-1
Porte
Aux
Qtd UT
1
1
300
52.09.009-4
Abscesso de mão e dedos - tenossinovites, espaços
palmares dorsais e comissurais
Abscesso de dedo - drenagem
1
1
250
48.03.001-5
Alongamentos tendinosos
2
1
300
Amputação ao nível dos metacarpianos - tratamento cirúrgico
52.09.001-9
Amputação ao nível dos metacarpianos
2
1
350
Amputação de dedo (cada) - tratamento cirúrgico
52.09.002-7
Amputação do dedo (cada)
1
1
250
3.07.22.08-0
Amputação transmetacarpiana
48.02.007-9
Amputação transmetacarpiana
2
1
300
3.07.22.09-8
Amputação transmetacarpiana com transposição de dedo
48.02.008-7
4
1
800
3.07.22.10-1
Aponevrose palmar (ressecção) - tratamento cirúrgico
52.09.020-5
Amputação transmetacarpiana com transposição de
dedo
Aponevrose palmar - ressecção
3
1
700
3.07.22.11-0
Artrodese interfalangeana / metacarpofalangeana - tratamento cirúrgico
52.09.004-3
Artrodese interfalangeana ou metacarpofalangeana
1
1
280
3.07.22.14-4
Artroplastia interfalangeana / metacarpofalangeana - tratamento cirúrgico
52.09.006-0
Artroplastia interfalangeana ou metacarpofalangeana
3
1
600
3.07.22.15-2
Artrotomia ao nível da mão - tratamento cirúrgico
52.09.008-6
Artrotomia ao nível da mão
0
1
200
3.07.22.01-2
Página 72
MÃO
Porte
Aux
Qtd UT
3.07.22.16-0
Biópsia cirúrgica dos ossos da mão
52.09.036-1
Biópsia cirúrgica dos ossos da mão
1
1
250
3.07.22.17-9
Bridas congênitas - tratamento cirúrgico
48.05.001-6
Bridas congênitas: trat cirurg
3
1
500
3.07.22.20-9
Capsulectomias múltiplas MF ou IF
48.02.014-1
Capsulectomias múltiplas MF/IF
1
1
300
3.07.22.21-7
Capsulectomias única MF e IF
48.02.013-3
Capsulectomias única MF e IF
1
1
250
3.07.22.22-5
Centralização da ulna (tratamento da mão torta radial)
48.05.002-4
Centralização da ulna (trat da mão torta radial)
4
1
1000
3.07.22.23-3
Contratura isquêmica de mão - tratamento cirúrgico
52.09.015-9
Contratura isquêmica Wolkmann - tratamento cirúrgico
3
1
850
3.07.22.24-1
Coto de Amputação digital - revisão
48.01.004-9
Coto de Amputação digital: revisão
1
1
170
3.07.22.25-0
Dedo colo de cisne - tratamento cirúrgico
48.03.006-6
Dedo colo de cisne: trat cirurg
2
1
500
3.07.22.26-8
Dedo em botoeira - tratamento cirúrgico
48.03.005-8
Dedo em botoeira: trat cirurg
2
1
500
3.07.22.27-6
Dedo em gatilho, capsulotomia / fasciotomia - tratamento cirúrgico
52.09.018-3
Dedo em gatilho - capsulotomia ou fasciotomia
1
1
200
3.07.22.28-4
Dedo em martelo - tratamento cirúrgico
48.03.004-0
Dedo em martelo: trat cirúrgico
2
1
350
3.07.22.29-2
Dedo em martelo - tratamento conservador
48.03.003-1
Dedo em martelo: trat conserv
0
1
200
3.07.22.30-6
Enxerto ósseo (perda de substância) - tratamento cirúrgico
52.09.019-1
Enxerto ósseo (por perda de substância)
3
1
800
3.07.22.31-4
Exploração cirúrgica de tendão de mão
48.03.007-4
Exploração cirúrgica de tendão
1
1
200
3.07.22.32-2
Falangização
48.05.003-2
Falangização
3
1
550
3.07.22.33-0
Fixador externo em cirurgia de mão
52.09.031-0
Fratura de metacarpiano - tratamento cirurgico
1
1
300
3.07.22.35-7
Fratura de Bennett - redução incruenta
52.09.027-2
Frat. Bennett - redução incruenta
0
1
250
3.07.22.36-5
Fratura de Bennett - tratamento cirúrgico
52.09.022-1
Frat. Bennett - tratamento cirúrgico
2
1
250
3.07.22.34-9
Fratura de Falanges - tratamento conservador
48.02.022-2
Fratura da Falange: trat conserv.
0
0
100
3.07.22.38-1
Fratura de metacarpiano - tratamento conservador
52.09.030-2
Fratura de metacarpiano - tratamento conservador
0
0
150
3.07.22.40-3
Fraturas de falanges ou metacarpianos - redução incruenta
48.02.018-4
Fraturas de falanges ou metacarpianos: trat incruento
0
0
150
3.07.22.41-1
Fraturas de falanges ou metacarpianos - tratamento cirúrgico c/ fixação
48.02.019-2
1
1
250
3.07.22.43-8
Fraturas e/ou luxações de falanges (interfalangeanas) - tratamento cirúrgico
52.09.054-0
Fraturas de falanges ou metacarpianos: trat cirúrg c/
fixação
Frat. falange - trat. cirúrgico
1
0
300
3.07.22.44-6
Fraturas e/ou luxações de metacarpianos - redução incruenta
52.09.028-0
Fratura de metacarpianos - redução incruenta
0
1
250
3.07.22.45-4
Gigantismo ao nível da mão - tratamento cirúrgico
48.05.004-0
Gigantismo ao nível da mão
3
1
900
3.07.22.46-2
Lesões ligamentares agudas da mão - reparação cirúrgica
48.02.025-7
1
1
250
3.07.22.47-0
Lesões ligamentares crônicas da mão - reparação cirúrgica
48.02.024-9
2
1
400
3.07.22.49-7
Luxação metacarpofalangeana - redução incruenta
52.09.034-5
Lesões ligamentares agudas da mão - reparação
cirúrgica
Lesões ligamentares crônicas da mão - reparação
cirúrgica
Luxação metacarpofalangeana - redução incruenta
1
0
250
3.07.22.50-0
Luxação metacarpofalangeana - tratamento cirúrgico
52.09.035-3
Luxação metacarpofalangeana - tratamento cirúrgico
1
1
300
3.07.22.51-9
Osteomielite ao nível da mão - tratamento cirúrgico
52.09.037-0
Osteomielite ao nível da mão - tratamento cirúrgico
1
1
300
3.07.22.54-3
Perda de substância da mão (reparação) - tratamento cirúrgico
52.09.039-6
Perda subst. mão - reparação
1
1
300
3.07.22.57-8
Polidactilia articulada - tratamento cirúrgico
52.09.040-0
Polidactilia articulada - tratamento cirúrgico
2
1
450
Página 73
MÃO
Porte
Aux
Qtd UT
3.07.22.58-6
Polidactilia não articulada - tratamento cirúrgico
48.05.006-7
Polidactilia não articulada: tratamento cirúrgico
1
0
100
3.07.22.60-8
Pseudartrose com perda de substâncias de metacarpiano e falanges
48.02.029-0
3
1
700
3.07.22.61-6
Pseudartrose do escafóide - tratamento cirúrgico
48.02.030-3
Pseudartrose com perda de substâncias de
metacarpiano e falanges
Pseudartrose do escafóide - tratamento cirúrgico
3
1
500
3.07.22.62-4
Pseudartrose dos ossos da mão - tratamento cirúrgico
52.09.038-8
Pseudartrose dos ossos da mão - tratamento cirúrgico
3
1
600
3.07.22.65-9
Reconstrução do polegar com retalho ilhado osteocutâneo antebraquial
48.02.035-4
Reconstrução do polegar
3
1
900
3.07.22.70-5
Ressecção 1ª fileira dos ossos do carpo
48.02.033-8
Ressecção 1ª fileira dos ossos do carpo
1
1
350
3.07.22.71-3
Ressecção de cisto sinovial
48.02.034-6
Ressecção de cisto sinovial
1
1
250
3.07.22.72-1
48.01.016-2
1
550
2
1
300
3
1
550
3.07.22.76-4
Roturas do aparelho extensor de dedo - redução incruenta
52.09.044-2
0
0
150
3.07.22.77-2
Roturas tendino-ligamentares da mão (mais que 1) - tratamento cirúrgico
52.09.042-6
Retração cicatricial de mais de um dedo, sem
comprometimento tendinoso - tratamento cirúrgico
Retração cicatricial dos dedos sem comprometimento
tendinoso
Retração cicatricial de dedos c/ comprometimento
tendinoso: tratamento cirúrgico
Rotura do aparelho extensor de dedo - tratamento
conservador
Roturas ligamentares da mão - tratamento cirúrgico
2
3.07.22.74-8
Retração cicatricial de mais de um dedo, sem comprometimento tendinoso tratamento cirúrgico
Retração cicatricial de um dedo sem comprometimento tendinoso tratamento cirurgico
Retração cicatricial dos dedos com lesão tendínea - tratamento cirúrgico
1
1
300
3.07.22.78-0
Sequestrectomias
48.02.039-7
Sequestrectomias
2
1
300
3.07.22.79-9
Sindactilia de 2 dígitos - tratamento cirúrgico
52.09.049-3
Sindactilia da mão (02 dígitos - tratamento cirúrgico)
3
1
600
3.07.22.80-2
Sindactilia múltipla - tratamento cirúrgico
48.05.009-1
Sindactilia múltipla: tratamento cirúrgico
4
1
800
3.07.22.81-0
Sinovectomia da mão (1 articulação)
52.09.048-5
Sinovectomia ao nivel da mão (uma articulação)
1
1
300
3.07.22.82-9
Sinovectomia da mão (múltiplas)
52.09.047-7
Sinovectomia ao nivel da mão (varias articulações)
3
1
700
3.07.22.84-5
Transposição de dedo - tratamento cirúrgico
52.09.051-5
Transposição de dedo
4
1
1300
3.07.22.85-3
Tratamento cirúrgico da polidactilia múltipla e/ou complexa
54.08.006-1
Trat cirúrgico da polidactilia articulada
2
1
450
3.07.22.73-0
52.09.046-9
48.01.017-0
MÚSCULOS E FASCIAS
Porte
Aux
Qtd UT
3.07.30.01-5
Alongamento
52.17.001-2
Alongamento
2
1
350
3.07.30.02-3
Biópsia de músculo
52.17.002-0
Biópsia de músculo
1
1
250
3.07.30.03-1
Desbridamento cirúrgico de feridas ou extremidades
39.07.005-0
1
1
250
3.07.30.04-0
Desinserção ou miotomia
52.17.004-7
Ulcera ou necrose: debridamento cirurgico - cada
extremidade
Desinserção muscular ou miotomia
1
1
250
3.07.30.05-8
Dissecção muscular
52.17.008-0
Ressecção muscular
1
1
350
3.07.30.06-6
Drenagem cirúrgica do psoas
52.17.005-5
Drenagem cirúrgica do psoas
2
1
350
3.07.30.08-2
Fasciotomia - por compartimento
39.07.003-4
Fasciotomias (cada extremidade)
3
1
700
3.07.30.09-0
Fasciotomias (descompressivas)
48.01.011-1
Fasciotomias (descompressivas)
3
1
500
3.07.30.11-2
Miorrafias
52.17.006-3
Miorrafias
1
0
300
Página 74
MÚSCULOS E FASCIAS
3.07.30.15-5
Transposição muscular
52.17.009-8
Transposição muscular
Porte
Aux
2
Qtd UT
1
400
OSSOS
52.22.008-7
3.07.32.08-5
Curetagem ou ressecção em bloco de tumor com reconstrução e enxerto
vascularizado
Tumor ósseo (ressecção com substituição)
3.07.32.11-5
Tumor ósseo (ressecção e enxerto)
3.07.32.13-1
Tumor ósseo (ressecção simples)
3.07.32.01-8
Porte
Aux
Qtd UT
4
1
1100
52.22.007-9
Tumor ósseo - curetagem ou ressecção com
deslizamento
Tumor ósseo - ressecção com substituição
5
1
1800
52.22.004-4
Tumor ósseo - curetagem ou ressecção com enxertia
4
1
1300
52.22.009-5
Tumor ósseo - curetagem ou ressecção simples
2
1
400
OUTROS PROCEDIMENTOS / PUNÇÕES
Porte
Aux
Qtd UT
3.07.13.15-3
Artroscopia para diagnóstico com ou sem biópsia sinovial
52.25.007-5
Artroscopia p/ diagnóstico: outras articulações
2
1
350
3.07.13.04-8
Enxertos em outras pseudartroses
52.25.004-0
Enxertos em outras pseudartroses
4
1
800
3.07.13.06-4
Manipulação articular sob anestesia geral
52.25.011-3
Manipulação articular (sob anestesia geral)
1
1
200
3.07.13.14-5
Puncao extra-articular diagnóstica ou terapêutica (infiltração/agulhamento
seco) - orientada ou não por método de imagem
Retirada de enxerto ósseo
52.25.006-7
Infiltração ou punção articular
52.25.009-1
Retirada de enxerto ósseo
3.07.13.07-2
80
1
1
400
PÉ
Porte
Aux
Qtd UT
3.07.29.01-7
Amputação ao nível do pé - tratamento cirúrgico
52.16.001-7
Amputação ao nível do pé
2
1
600
3.07.29.02-5
52.16.002-5
1
1
250
52.16.029-7
Amputação ou desarticulação de pododáctilos (por
segmento)
Osteomielite dos ossos do pé - tratamento cirúrgico
2
1
350
3.07.29.04-1
Amputação/desarticulação de pododáctilos (por segmento) - tratamento
cirúrgico
Artrite ou osteoartrite dos ossos do pé (inclui osteomielite) - tratamento
cirúrgico
Artrodese de tarso e/ou médio pé - tratamento cirúrgico
52.16.004-1
Artrodese de tarso
2
1
500
3.07.29.05-0
Artrodese metatarso - falângica ou interfalângica - tratamento cirúrgico
52.16.005-0
Artrodese metatarso - falangeana ou interfalangeana
2
1
350
3.07.29.06-8
Biópsia cirúrgica dos ossos do pé
52.16.026-2
Biópsia cirúrgica dos ossos do pé
1
1
250
3.07.29.11-4
Exérese ungueal
54.12.001-2
Exérese ungueal
0
0
100
3.07.29.12-2
Fasciotomia ou ressecção de fascia plantar - tratamento cirúrgico
52.16.008-4
Fasciotomia plantar
1
1
250
3.07.29.14-9
Fratura e/ou luxações do pé (exceto antepé) - redução incruenta
52.16.014-9
Fratura e/ou luxação dos ossos do - redução incruenta
1
0
250
3.07.29.15-7
Fratura e/ou luxações do pé (exceto antepé) - tratamento cirúrgico
52.16.009-2
Fratura ossos pé - tratamento cirúrgico
1
1
350
3.07.29.16-5
Fraturas e/ou luxações do antepé - redução incruenta
52.16.013-0
Fratura ossos pé - tratamento conservador
0
0
150
3.07.29.18-1
Hallux valgus (um pé) - tratamento cirúrgico
52.16.018-1
Hallux valgus unilateral - tratamento cirúrgico
2
1
500
3.07.29.19-0
Osteotomia ou pseudartrose do tarso e médio pé - tratamento cirúrgico
52.16.031-9
Osteotomia dos ossos do pé
2
1
400
3.07.29.03-3
Página 75
PÉ
Porte
Aux
Qtd UT
3.07.29.20-3
Osteotomia ou pseudartrose dos metatarsos/falanges - tratamento cirúrgico
52.16.032-7
Pseudartrose dos ossos do pé - tratamento cirúrgico
3
1
3.07.29.22-0
Pé plano/pé cavo/coalisão tarsal - tratamento cirúrgico
52.16.036-0
Pé plano valgo - tratamento cirúrgico
4
1
850
3.07.29.23-8
Pé torto congênito (um pé) - tratamento cirúrgico
52.16.035-1
Pé torto (1 pé) - tratamento cirúrgico
4
1
1000
3.07.29.24-6
Ressecção de osso do pé - tratamento cirúrgico
52.16.030-0
Ressecção de osso de pé
1
1
350
3.07.29.25-4
Retração cicatricial dos dedos
54.12.003-9
2
1
550
3.07.29.28-9
Tratamento cirúrgico da sindactilia complexa e /ou múltipla
54.12.009-8
Retração cicatricial dos dedos s/compromentimento
tendinoso
Trat. cir. sindactilia múltipla
3
1
800
3.07.29.29-7
Tratamento cirúrgico da sindactilia simples
54.12.008-0
Trat cirúrgico da sindactilia (um espaço interdigital)
3
1
550
3.07.29.31-9
Tratamento cirúrgico de linfedema ao nível do pé
54.12.004-7
Trat.Cir.linfedema nível pé
3
1
1000
3.07.29.32-7
Tratamento cirúrgico de polidactilia múltipla e/ou complexa
54.12.006-3
Trat cirúrgico de polidactilia articulada
2
1
400
3.07.29.33-5
Tratamento cirúrgico de polidactilia simples
54.12.007-1
Trat. cirúrgico polidactilia não articulada
1
0
150
600
PERNA
Porte
Aux
Qtd UT
3.07.27.03-0
Alongamento dos ossos da perna - tratamento cirúrgico
52.14.020-2
Alongamento dos ossos da perna
4
1
1300
3.07.27.04-9
Amputação de perna - tratamento cirúrgico
52.14.003-2
Amputação de perna - tratamento cirúrgico
3
1
750
3.07.27.05-7
Biópsia cirúrgica de tíbia ou fíbula
52.14.019-9
Biópsia cirúrgica de osso da perna
1
1
300
3.07.27.08-1
Encurtamento dos ossos da perna - tratamento cirúrgico
52.14.018-0
Encurtamento dos ossos da perna
3
1
800
3.07.27.09-0
Epifisiodese de tíbia / fíbula - tratamento cirúrgico
52.14.007-5
Epifisiodese da tíbia
2
1
400
3.07.27.12-0
Fraturas de fíbula - (inclui descolamento epifisário) - redução incruenta
52.14.012-1
Fratura fíbula - trat. conserv.
0
0
150
3.07.27.13-8
52.14.025-3
1
850
3
0
500
3.07.27.15-4
Osteomielite dos ossos da perna - tratamento cirúrgico
52.14.022-9
Fratura da tíbia associada ou não a da fíbula tratamento cirúrgico e pilão tibial
Fraturas da tíbia associada ou não a da fibula - red.
incruenta
Osteomielite dos ossos da perna - tratamento cirúrgico
4
3.07.27.14-6
Fraturas de tíbia associada ou não a fíbula (inclui descolamento epifisário) tratamento cirúrgico
Fraturas de tíbia e fíbula (inclui descolamento epifisário) - redução incruenta
2
1
800
3.07.27.16-2
Osteotomias e/ou pseudartroses - tratamento cirúrgico
52.14.023-7
Pseudartrose da tibia - tratamento cirúrgico
3
1
1000
3.07.27.17-0
Transposição de fíbula/tíbia - tratamento cirúrgico
52.14.024-5
Transposição fíbula p/ tíbia
4
1
1300
52.14.013-0
PROCEDIMENTOS VIDEOARTROSCÓPICOS DE JOELHO
Porte
Aux
Qtd UT
3.07.33.03-0
Condroplastia (com remoção de corpos livres)
52.13.006-1
Artroscopia joelho p/ cirurgia
3
1
700
3.07.33.05-7
Meniscectomia - um menisco - procedimento videoartroscópico em joelho
52.13.006-1
3
1
700
3.07.33.07-3
Reconstrução, retencionamento ou reforço do ligamento cruzado anterior ou
posterior
52.13.006-1
3
1
700
Página 76
PUNHO
Porte
Aux
Qtd UT
3.07.21.01-6
Agenesia de rádio (centralização da ulna no carpo)
48.02.012-5
Agenesia de rádio (centralização da ulna no carpo)
4
1
1000
3.07.21.02-4
Alongamento do rádio/ulna - tratamento cirúrgico
48.02.001-0
Alongamento do rádio/ulna
3
1
1000
3.07.21.04-0
Artrodese - fixador externo
52.08.002-1
Artrodese do punho
3
1
700
3.07.21.03-2
Artrodese entre os ossos do carpo
48.02.002-8
Artrodese entre os ossos do carpo
3
1
550
3.07.21.05-9
Artrodese rádio-cárpica ou do punho
48.02.003-6
Artrodese rádio-cárpica ou do punho
3
1
550
3.07.21.06-7
Artroplastia do punho (com implante) - tratamento cirúrgico
52.08.004-8
Artroplastia do punho (com implante)
5
1
1500
3.07.21.07-5
Artroplastia para ossos do carpo (com implante) - tratamento cirúrgico
52.08.005-6
Artroplastia para ossos do carpo com implante
3
1
1200
3.07.21.08-3
Artrotomia - tratamento cirúrgico
52.08.003-0
Artrotomia do punho
1
1
300
3.07.21.09-1
Biópsia cirúrgica de punho
52.08.014-5
Punho - Biópsia cirúrgica
1
1
300
3.07.21.10-5
Coto de amputação punho e antebraço - revisão
48.01.005-7
Coto de amputação punho e antebraço: revisão
1
1
270
3.07.21.11-3
Desarticulação do punho - tratamento cirúrgico
52.08.006-4
Desarticulação do punho
2
1
500
3.07.21.14-8
Fratura de osso do carpo - redução cirúrgica
48.02.017-6
Fratura de osso do carpo: redução cirúrgica
2
1
350
3.07.21.15-6
Fratura do carpo - redução incruenta
48.02.021-4
Fratura de carpo: redução incruenta
1
1
300
3.07.21.17-2
Fratura e/ou luxação de carpo - tratamento conservador
48.02.020-6
Fratura do carpo: trat conservador
0
1
250
3.07.21.13-0
Fratura e/ou luxação de punho - tratamento conservador
52.08.009-9
Fratura punho - tratamento conservador
0
0
200
3.07.21.18-0
Fraturas e/ou luxações do punho - redução incruenta
52.08.012-9
Fraturas ou luxações do punho - redução incruenta
2
0
300
3.07.21.19-9
Fraturas e/ou luxações do punho - tratamento cirúrgico
52.08.010-2
2
1
350
3.07.21.20-2
Luxação do carpo - redução incruenta
48.02.026-5
Fraturas ou luxações do punho ou carpo - tratamento
cirúrgico
Luxação do carpo - redução incruenta
1
1
200
3.07.21.21-0
Pseudartroses - tratamento cirúrgico
52.08.013-7
Pseudartroses do escafoide - tratamento cirúrgico
3
1
500
3.07.21.23-7
Reparação ligamentar do carpo
48.02.032-0
Reparação ligamentar do carpo
3
1
700
3.07.21.22-9
Ressecção de osso do carpo - tratamento cirúrgico
52.08.007-2
Ressecção do osso do carpo
1
1
300
3.07.21.24-5
Sinovectomia de punho - tratamento cirúrgico
52.08.015-3
Sinovectomia do punho
2
1
400
RETIRADA DE CORPO ESTRANHO
3.07.14.01-0
Corpo estranho intra-articular - tratamento cirúrgico
3.07.14.03-6
Corpo estranho intramuscular - tratamento cirúrgico
3.07.14.02-8
Corpo estranho intra-ósseo - tratamento cirúrgico
Porte
Aux
Qtd UT
52.19.001-3
Corpo estranho intra-articular
2
1
300
52.19.002-1
Corpo estranho intramuscular
1
1
300
52.19.003-0
Corpo estranho intra-ósseo
2
1
350
RETIRADA DE MATERIAL DE SÍNTESE
Porte
Aux
Qtd UT
3.07.10.01-4
Retirada de fios ou pinos metálicos tranósseos
52.21.001-4
Fios ou Pinos metálicos transósseos
0
0
120
3.07.10.02-2
Retirada de fios, pinos, parafusos ou hastes metálicas intra-ósseas
52.21.002-2
Fios, pinos, parafusos ou hastes metálicos intra-ósseos
1
1
250
3.07.10.03-0
Retirada de placas
52.21.005-7
Placas
2
1
300
Página 77
RETIRADA DE MATERIAL DE SÍNTESE
3.07.10.04-9
Retirada de próteses de substituição de pequenas articulações
52.21.008-1
Próteses de substituição de pequenas articulações
Porte
Aux
3
Qtd UT
1
600
TENDÕES, BURSAS E SINÓVIAS
Porte
Aux
Qtd UT
3.07.31.01-1
Abertura de bainha tendinosa - tratamento cirúrgico
52.18.001-8
Abertura de bainha tendinosa
1
1
200
3.07.31.24-0
Alongamento de tendões - tratamento cruento
52.18.002-6
Alongamento de tendões
2
1
350
3.07.31.02-0
Biópsias cirúrgicas de tendões, bursas e sinóvias
52.18.003-4
Biópsia cirúrgica
1
1
200
3.07.31.03-8
Bursectomia - tratamento cirúrgico
52.18.005-0
Bursectomia
1
1
250
3.07.31.04-6
Cisto sinovial - tratamento cirúrgico
52.18.006-9
Cisto sinovial - ressecção
1
1
300
3.07.31.05-4
Encurtamento de tendão - tratamento cirúrgico
52.18.007-7
Encurtamento de tendão
2
1
350
3.07.31.06-2
Sinovectomia - tratamento cirúrgico
48.02.036-2
Sinovectomia de punho
2
1
300
3.07.31.07-0
Tenoartroplastia para ossos do carpo
48.02.041-9
Tenoartroplastia para ossos do carpo
3
1
800
3.07.31.08-9
Tenodese
48.03.020-1
Tenodese
1
1
300
3.07.31.09-7
Tenólise no túnel osteofibroso
48.03.021-0
Tenólise no túnel osteo fibroso
3
1
700
3.07.31.10-0
Tenólise/tendonese - tratamento cirúrgico
52.18.008-5
Tenólise ou tendonese
2
1
350
3.07.31.11-9
Tenoplastia / enxerto de tendão - tratamento cirúrgico
52.18.010-7
Tenoplastia ou enxerto de tendão
3
1
550
3.07.31.12-7
Tenoplastia de tendão em outras regiões
48.03.016-3
Tenoplastia de tendão em outras regiões
4
1
550
3.07.31.13-5
Tenorrafia múltipla em outras regiões
48.03.014-7
Tenorrafia múltipla em outras regiões
3
1
550
3.07.31.14-3
Tenorrafia no túnel osteofibroso - mais de 2 dígitos
48.03.012-0
Tenorrafia no túnel osteo-fibroso mais de 2 dígitos
3
1
1000
3.07.31.15-1
Tenorrafia no túnel osteofibroso até 2 dígitos
48.03.011-2
Tenorrafia no túnel osteo-fibroso até 2 dígitos
2
1
700
3.07.31.16-0
Tenorrafia única em outras regiões
48.03.013-9
Tenorrafia única em outras regiões
2
1
300
3.07.31.17-8
Tenossinovectomia de mão ou punho
48.03.023-6
Tenossinovectomia de mão ou punho
2
1
300
3.07.31.18-6
Tenossinovites estenosantes - tratamento cirúrgico
48.03.009-0
Tenossinovites estenosantes: tratamento cirúrgico
1
1
180
3.07.31.19-4
Tenossinovites infecciosas - drenagem
48.03.010-4
Tenossinovites infecciosas: drenagem
1
1
250
3.07.31.20-8
Tenotomia
52.18.013-1
Tenotomia
1
1
250
3.07.31.21-6
Transposição de mais de 1 tendão - tratamento cirúrgico
52.18.016-6
Transposição de mais de 1(um) tendão
4
1
800
3.07.31.22-4
Transposição única de tendão
48.03.017-1
Transposição única de tendão
2
1
400
3.07.31.23-2
Tumores de tendão ou sinovial - tratamento cirúrgico
52.18.017-4
Tumores de tendão da sinovial - ressecção
1
1
400
TORNOZELO
3.07.28.01-0
Amputação ao nível do tornozelo - tratamento cirúrgico
Porte
Aux
Qtd UT
52.15.001-1
Amputação ao nível do tornozelo
2
1
3.07.28.04-5
Artrodese ao nível do tornozelo - tratamento cirúrgico
52.15.003-8
Artrodese tibio tersico ou tibio peroneira inferior
3
1
700
3.07.28.05-3
Artroplastia de tornozelo (com implante) - tratamento cirúrgico
52.15.005-4
Artroplastia do tornozelo (com implante)
5
1
1600
600
Página 78
TORNOZELO
Porte
Aux
Qtd UT
3.07.28.06-1
Artrorrise do tornozelo - tratamento cirúrgico
52.15.004-6
Artrorrise do tornozelo
2
1
400
3.07.28.07-0
Artrotomia de tornozelo - tratamento cirúrgico
52.15.006-2
Artrotomia do tornozelo
1
1
300
3.07.28.08-8
Biópsia cirúrgica do tornozelo
52.15.019-4
Biópsia cirúrgica do tornozelo
1
1
300
3.07.28.09-6
Fratura de Tornozelo - tratamento conservador
52.15.013-5
Fratura de Tornozelo - tratamento conservador
0
0
200
3.07.28.11-8
Fraturas e/ou luxações ao nível do tornozelo - redução incruenta
52.15.012-7
1
1
350
3.07.28.12-6
Fraturas e/ou luxações ao nível do tornozelo - tratamento cirúrgico
52.15.008-9
3
1
750
3.07.28.14-2
Lesões ligamentares agudas ao nível do tornozelo - tratamento cirúrgico
52.15.014-3
Fraturas e/ou luxações do tornozelo - redução
incruenta
Fratura bimaleolar ou trimaleolar do tornozelo tratamento cirúrgico
Lesão ligamentar do tornozelo - tratamento cirúrgico
2
1
400
TRAÇÃO
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Porte
Aux
Qtd UT
3.07.09.01-6
Instalação de halo craniano
52.20.004-3
Instalação de halo craniano
0
0
200
3.07.09.02-4
Tração cutânea
52.20.002-7
Tração cutânea
0
0
80
3.07.09.03-2
Tração transesquelética (por membro)
52.20.001-9
Tração transesquelética (por membro)
1
0
180
Página 79
SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFÉRICO
ENCÉFALO
Porte
Aux
Qtd UT
3.14.01.02-3
Cingulotomia ou capsulotomia unilateral
49.01.026-3
Lobectomia pre-frontal e unilateral
3
1
800
3.14.01.05-8
Derivação ventricular externa
49.01.014-0
Derivação ventrico-peritonal c/ sistema valvular
5
1
1000
3.14.01.17-1
Microcirurgia vascular intracraniana
49.01.031-0
Más-formações vasculares intracranianas: craniotomia
5
1
3000
3.14.01.19-8
Punção subdural ou ventricular transfontanela
49.01.045-0
Punção ventricular transfontanelar
0
0
100
3.14.01.20-1
Ressecção de mucocele frontal
49.01.029-8
Mucocele frontal: resseccao
4
1
800
3.14.01.23-6
Sistema de derivação ventricular interna com válvulas ou revisões
49.01.013-1
Derivação ventriculo atrial c/ sistema valvular
4
1
1000
3.14.01.24-4
Terceiro ventriculostomia
49.01.057-3
Ventriculo-cisternostomia
4
1
1200
3.14.01.27-9
Tratamento cirúrgico da meningoencefalocele
49.01.030-1
Meningoencefalocele: Trat cirur
4
1
800
3.14.01.28-7
Tratamento cirúrgico de tumores cerebrais sem microscopia
49.01.051-4
5
1
1500
3.14.01.29-5
Tratamento cirúrgico do abscesso encefálico
49.01.001-8
Tumores cerebrais, inclusive de fossa posterior:
craniotomia para resseccao
Abcesso cerebral: craniotomia para tratamento cirurgico
5
1
1200
3.14.01.30-9
Tratamento cirúrgico do hematoma intracraniano
49.01.021-2
Hematoma extradural e subdural agudo: trat cirurgico
5
1
1000
NERVOS CRANIANOS
3.14.04.02-2
Neurotomia seletiva do trigêmio
49.01.036-0
Neurotomia diferenciado do trigemio
Porte
Aux
4
Qtd UT
1
800
NERVOS PERIFÉRICOS
Porte
Aux
Qtd UT
3.14.03.01-8
Biópsia de nervo
49.04.004-9
Biópsia de nervos
1
0
300
3.14.03.02-6
Bloqueio de nervo periférico
49.04.005-7
Bloqueio anestesico de nervos sem finalidade cirurgica
0
0
150
3.14.03.03-4
Denervação percutânea de faceta articular - por segmento
49.04.010-3
Denervação percutânea das facetas articulares
4
1
800
3.14.03.04-2
Enxerto de nervo
49.04.011-1
Enxerto de nervos
4
1
1300
3.14.03.09-3
Enxerto para reparo de 2 ou mais nervos
49.04.013-8
Enxerto para reparo de 2 ou mais nervos
5
1
1500
3.14.03.11-5
Excisão de tumores dos nervos periféricos
48.04.004-5
Excisão de tumores dos nervos periféricos
3
1
850
3.14.03.12-3
Exploração cirúrgica de nervo (neurolise externa)
49.04.024-3
Neurolise
3
1
800
3.14.03.13-1
Extirpação de neuroma
48.04.003-7
Extirpação de neuroma (nivel da mão)
1
1
200
3.14.03.15-8
Lesão de nervos associada a lesão óssea - tratamento cirúrgico
48.04.008-8
Lesão de nervos associada a lesão óssea
3
1
800
3.14.03.26-3
Microneurorrafia múltipla (plexo nervoso)
49.04.022-7
Neurorrafia múltipla
5
1
1200
3.14.03.27-1
Microneurorrafia única
49.04.021-9
Neurorrafia única
4
1
800
3.14.03.28-0
Neurólise das síndromes compressivas
48.04.009-6
Neurólise das síndromes compressivas
3
1
550
3.14.03.29-8
Neurotripsia (cada extremidade)
39.06.002-0
Neurotripsia, cada extremidade
2
1
600
3.14.03.31-0
Ressecção de neuroma
49.04.012-0
Extirpação de neuroma
3
1
200
3.14.03.33-6
Rizotomia percutânea por segmento - qualquer método
49.01.035-2
Neurotomia
2
1
400
3.14.03.34-4
Simpatectomia
39.06.003-9
Simpatectomia lombar, unilateral
3
1
600
Página 80
SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFÉRICO
NERVOS PERIFÉRICOS
3.14.03.37-9
Simpatectomia por videotoracoscopia
39.06.004-7
3.14.03.35-2
Transposição de nervo
49.04.025-1
Simpatectomia cervico-toracica ou toracica superior
cada lado (qualquer técnica)
Transposição de nervos
Porte
Aux
Qtd UT
6
1
1000
2
1
300
SISTEMA NERVOSO AUTÔNOMO
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
3.14.05.01-0
Bloqueio do sistema nervoso autônomo
49.05.001-0
3.14.05.03-7
Tratamento cirúrgico da síndrome do desfiladeiro cérvico torácico
39.06.005-5
Bloqueio anestesico simpatico, em qualquer nivel (s/
finalidade cirurgica)
Sindrome do desfiladeiro cervico toracico - tratamento
cirurgico unilateral
Porte
Aux
Qtd UT
0
0
80
3
1
600
Página 81
SISTEMA RESPIRATÓRIO E MEDIASTINO
DIAFRAGMA
3.08.06.03-8
Hérnia diafragmática - tratamento cirúrgico (qualquer técnica)
43.08.009-0
Herniorrafia diafragmatica por via abdominal
Porte
Aux
3
Qtd UT
1
1200
PLEURA
Porte
Aux
Qtd UT
3.08.04.01-9
Biópsia percutânea de pleura por agulha
55.02.001-1
Biópsia de pleura c/ agulha
0
0
200
3.08.04.06-0
Pleurostomia (aberta)
55.06.009-9
Toracostomia c/drenagem aberta
3
1
700
3.08.04.08-6
Punção pleural
55.06.006-4
Toracocentese
0
0
200
3.08.04.13-2
Toracostomia com drenagem pleural fechada
55.06.015-3
Toracostomia com drenagem fechada
3
1
600
PULMÃO
3.08.03.12-8
Pneumorrafia
55.01.019-9
Sutura pulmonar c/pleurodese
Porte
Aux
4
Qtd UT
1
1100
TRAQUÉIA
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Porte
Aux
Qtd UT
3.08.01.04-4
Punção traqueal
55.03.001-7
Punção trans-traqueal com aspiração
0
0
200
3.08.01.09-5
Traqueostomia
41.13.008-1
Traqueostomia
2
1
500
3.08.01.10-9
Traqueostomia com colocação de órtese traqueal ou traqueobrônquica por
via cervical
55.03.003-3
Traqueostomia
2
1
400
Página 82
SISTEMA URINÁRIO
BEXIGA
Porte
Aux
Qtd UT
3.11.03.03-0
Biopsia endoscópica de bexiga (inclui cistoscopia)
56.05.001-1
Biopsia endoscópica
1
0
300
3.11.03.04-9
Biópsia vesical a céu aberto
56.05.002-0
Biópsia a céu aberto
2
0
300
3.11.03.06-5
Cistectomia parcial
56.05.004-6
Cistectomia parcial
3
1
700
3.11.03.08-1
Cistectomia total
56.05.005-4
Cistectomia total
4
1
1300
3.11.03.09-0
Cistolitotomia
56.05.008-9
Cistolitotomia
2
1
400
3.11.03.15-4
Cistoplastia redutora
56.05.013-5
Cistoplastia redutora
2
1
550
3.11.03.16-2
Cistorrafia (trauma)
56.05.012-7
Cistorrafia (trauma)
2
1
500
3.11.03.17-0
Cistostomia cirúrgica
56.05.010-0
Cistostomia cirúrgica
2
1
300
3.11.03.19-7
Cistostomia por punção com trocater
56.05.011-9
Cistostomia por punção com trocater
0
0
150
3.11.03.20-0
Colo de divertículo - ressecção endoscópica
56.05.016-0
2
1
550
3.11.03.57-0
Colo vesical - ressecção cirúrgica
56.05.018-6
Colo de divertículo ressecção ou eletrocoagulação por
endoscopia
Colo vesical: ressecção a ceu aberto
3
1
700
3.11.03.21-9
Colo vesical - ressecção endoscópica
56.05.017-8
Colo vesical: ressecção endoscópica
3
1
800
3.11.03.22-7
Corpo estranho - extração cirúrgica
56.05.014-3
2
1
300
3.11.03.23-5
Corpo estranho - extração endoscópica
56.05.015-1
Corpo estranho: extração a ceu aberto ou por
endoscopia
Calculo: extração por endoscopia
1
0
300
3.11.03.24-3
Diverticulectomia vesical
56.05.019-4
Diverticulectomia
3
1
700
3.11.03.25-1
Enterocistoplastia (ampliação vesical)
56.05.009-7
Cistoenteroplastia
5
1
1800
3.11.03.27-8
Extrofia vesical - tratamento cirúrgico
56.05.020-8
Extrofia vesical:trat.cirurg.
5
1
1450
3.11.03.28-6
Fístula vésico-cutânea - tratamento cirúrgico
56.05.021-6
Fístula vesicocutanea:trat.cir
2
1
550
3.11.03.29-4
Fístula vésico-entérica - tratamento cirúrgico
56.05.024-0
Fístula vesicoenterica: tratamento cirúrgico
4
1
1300
3.11.03.30-8
Fístula vésico-retal - tratamento cirúrgico
56.05.025-9
Fístula vesico retal: trat. cir
4
1
1450
3.11.03.31-6
Fístula vésico-uterina - tratamento cirúrgico
56.05.022-4
Fístula vesicouterina: tratamento cirúrgico
4
1
800
3.11.03.32-4
Fístula vésico-vaginal - tratamento cirúrgico
56.05.023-2
Fístula vesico vaginal: tratamento cirúrgico
4
1
800
3.11.03.35-9
Incontinência urinária - tratamento cirúrgico supra-púbico
56.05.026-7
Incontinência urinária: tratamento cirúrgico
4
1
950
3.11.03.39-1
Pólipos vesicais - ressecção endoscópica
56.05.029-1
Pólipos vesicais: ressecção endoscópica
2
1
550
3.11.03.40-5
Punção e aspiração vesical
56.05.030-5
Punção e aspiração vesical
0
0
100
3.11.03.43-0
Retenção por coágulo - aspiração vesical
56.05.031-3
Retenção por coágulo: aspiração vesical
1
0
80
3.11.03.47-2
Retirada endoscópica de duplo J
56.05.015-1
Calculo: extração por endoscopia
1
0
300
3.11.03.45-6
Tumor vesical - ressecção endoscópica
56.05.033-0
Tumor vesical: ressecção endoscópica
4
1
950
3.11.03.58-8
Tumor vesical, ressecção a céu aberto
56.05.032-1
Tumor vesical: ressecção a céu aberto
3
1
700
RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL
3.11.01.01-1
Abscesso renal ou peri-renal - drenagem cirúrgica
56.03.001-0
Abscesso renal ou peri-renal - drenagem
Porte
2
Aux
Qtd UT
1
400
Página 83
SISTEMA URINÁRIO
RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL
Porte
Aux
Qtd UT
3.11.01.07-0
Biópsia renal cirúrgica unilateral
56.03.002-9
Biópsia renal cirúrgica
2
1
400
3.11.01.11-9
Fístula pielo-cutânea - tratamento cirúrgico
56.03.006-1
Fístula pielocutânea: trat.cir.
3
1
700
3.11.01.12-7
Lombotomia exploradora
56.03.008-8
Lombotomia exploradora
3
1
650
3.11.01.13-5
Marsupialização de cistos renais unilateral
56.03.005-3
Cistos renais: marsupialização
3
1
550
3.11.01.16-0
Nefrectomia parcial unilateral
56.03.009-6
Nefrectomia parcial
4
1
950
3.11.01.19-4
Nefrectomia total unilateral
56.03.010-0
Nefrectomia total
4
1
800
3.11.01.23-2
Nefrolitotomia simples unilateral
56.03.014-2
Nefrolitotomia simples
4
1
1000
3.11.01.24-0
Nefrolitotripsia extracorpórea - 1ª sessão
56.03.046-0
Nefrolitotripsia
0
0
700
3.11.01.25-9
Nefrolitotripsia extracorpórea - reaplicações (até 3 meses)
56.03.047-9
Nefrolitotripsia ext (reaplic)
0
0
210
3.11.01.28-3
Nefropexia unilateral
56.03.016-9
Nefropexia
3
1
550
3.11.01.29-1
Nefrorrafia (trauma) unilateral
56.03.015-0
Nefrorrafia (trauma)
4
1
950
3.11.01.30-5
Nefrostomia a céu aberto unilateral
56.03.017-7
Nefrostomia a céu aberto
3
1
650
3.11.01.31-3
Nefrostomia percutânea unilateral
56.03.018-5
Nefrostomia por punção
1
0
400
3.11.01.34-8
Pielolitotomia com nefrolitotomia simples unilateral
56.03.023-1
Pielolitotomia com nefrolitototomia simples
4
1
950
3.11.01.35-6
Pielolitotomia unilateral
56.03.021-5
Pielolitotomia
3
1
900
3.11.01.36-4
Pieloplastia
56.03.026-6
Pieloplastia
3
1
950
3.11.01.37-2
Pielostomia unilateral
56.03.024-0
Pielostomia
3
1
550
3.11.01.38-0
Pielotomia exploradora unilateral
56.03.025-8
Pielotomia exploradora
3
1
800
3.11.01.40-2
Punção biópsia renal percutânea
15.01.004-0
Punção biópsia renal percutânea
0
0
200
3.11.01.44-5
Tratamento cirúrgico da fístula pielo-intestinal
56.03.032-0
Trat.cir. fístula pielointestinal
4
1
800
3.11.01.47-0
Tumores retro-peritoneais malignos unilaterais - exérese
56.03.030-4
TU retroperitoneais malignos inclusive renais: exerese
5
1
1500
URETER
Porte
Aux
Qtd UT
3.11.02.01-8
Biópsia cirúrgica de ureter unilateral
56.04.001-6
Biópsia cirúrgica
1
1
300
3.11.02.02-6
Biópsia endoscópica de ureter unilateral
56.04.002-4
Biópsia endoscópica-escovadela
1
0
400
3.11.02.03-4
Cateterismo ureteral unilateral
56.01.005-2
Cateterismo ureteral unilateral
0
0
130
3.11.02.08-5
Dilatação endoscópica unilateral
56.04.005-9
Dilatação endoscópica unilat.
1
0
300
3.11.02.10-7
Fístula uretero-cutânea unilateral (tratamento cirúrgico)
56.04.010-5
Fístula ureterocutânea tr.cir.
3
1
550
3.11.02.11-5
Fístula uretero-intestinal unilateral (tratamento cirúrgico)
56.04.009-1
Fístula ureterointestinal:tratamento cirúrgico
3
1
1100
3.11.02.12-3
Fístula uretero-vaginal unilateral (tratamento cirúrgico)
56.04.007-5
Fístula uretero vaginal unilateral - tratamento cirúrgico
3
1
700
3.11.02.13-1
Meatotomia endoscópica unilateral
56.04.011-3
Meatotomia endoscópica unilat.
1
0
300
3.11.02.17-4
Reimplante ureterointestinal - uni ou bilateral
56.04.018-0
Ureterocistoneostomia unilat.
3
1
700
3.11.02.22-0
Retirada endoscópica de cálculo de ureter - unilateral
56.04.013-0
Retirada endoscópica de cálculo de ureter
3
1
700
Página 84
SISTEMA URINÁRIO
URETER
Porte
Aux
Qtd UT
3.11.02.23-9
Transureterostomia
56.04.034-2
Ureteroureterostomia cutanea
4
1
950
3.11.02.24-7
Ureterectomia unilateral
56.04.020-2
Ureterectomia
2
1
800
3.11.02.25-5
Ureterocele unilateral - ressecção a céu aberto
56.04.014-8
Ureterocele unilateral - ressecção a céu aberto
2
1
400
3.11.02.26-3
Ureteroceles - tratamento endoscópico
56.04.016-4
Ureterocele unilateral: ressecção endoscópica
2
0
400
3.11.02.57-3
Ureteroenterostomia cutânea - unilateral
56.04.022-9
Ureteroenterostomia unilateral
4
1
1300
3.11.02.27-1
Ureteroileocistostomia unilateral
56.04.030-0
Ureteroenterocistostomia Unil.
4
1
1300
3.11.02.30-1
Ureterolitotomia unilateral
56.04.029-6
Ureterolitotomia
3
1
700
3.11.02.34-4
Ureteroplastia unilateral
56.04.028-8
Ureteroplastia
4
1
950
3.11.02.42-5
Ureterostomia cutânea unilateral
56.04.026-1
Ureterostomia cutânea unilateral
3
1
700
3.11.02.46-8
Ureteroureterocistoneostomia
56.04.033-4
Ureteroureterocistoneostomia
5
1
1500
3.11.02.47-6
Ureteroureterostomia unilateral
56.04.032-6
Ureteroureterostomia
4
1
1300
URETRA
Porte
56.02.001-5
Cateterismo vesical evacuador
0
0
50
Cauterização química vesical
56.02.003-1
Cauterização química vesical
0
0
130
2.01.04.11-1
Dilatação uretral (sessão)
56.02.004-0
Dilatação uretral (sessão)
1
0
100
2.01.04.15-4
Instilação vesical ou uretral
56.02.005-8
Instilação vesical ou uretral
0
0
50
3.11.04.01-0
Abscesso periuretral - tratamento cirúrgico
56.06.001-7
Abscesso periuretral: incisão e drenagem
1
0
120
3.11.04.02-9
Biópsia endoscópica de uretra
56.06.002-5
Biópsia endoscópica
1
0
300
3.11.04.03-7
Corpo estranho ou cálculo - extração cirúrgica
56.06.003-3
Calculo uretral: extração endoscopica
1
0
300
3.11.04.04-5
Corpo estranho ou cálculo - extração endoscópica
56.06.004-1
Corpo estranho: extração endoscópica
1
0
300
3.11.04.05-3
Divertículo uretral - tratamento cirúrgico
56.06.005-0
Divertículo uretral: trat cir
2
1
400
3.11.04.06-1
Eletrocoagulação endoscópica
56.06.006-8
Eletrocoagulação endoscópica
2
1
300
3.11.04.07-0
Esfincterotomia
56.06.007-6
Esfincterotomia
2
1
400
3.11.04.08-8
Fístula uretro-cutânea - correção cirúrgica
56.06.009-2
Fístula uretro cutânea: correção cirúrgica
2
1
550
3.11.04.09-6
Fístula uretro-retal - correção cirúrgica
56.06.011-4
Fístula uretroretal: correção cirúrgica
4
1
1300
3.11.04.10-0
Fístula uretro-vaginal - correção cirurgica
56.06.010-6
Fístula uretro vaginal: correção cirurgica
3
1
950
3.11.04.11-8
56.06.012-2
Incontinência urinária: tratamento cirúrgico
4
1
950
3.11.04.13-4
Incontinência urinária masculina - tratamento cirúrgico (exclui implante de
esfincter artificial)
Meatoplastia (retalho cutâneo)
56.06.014-9
Meatoplastia (retalho cutâneo)
2
1
300
3.11.04.14-2
Meatotomia uretral
56.06.013-0
Meatotomia simples
1
0
120
3.11.04.15-0
Neouretra proximal (cistouretroplastia)
56.06.015-7
Neouretra proximal (cistouretroplastia)
4
1
1100
3.11.04.16-9
Resseccao de carúncula
56.06.017-3
Resseccao de carúncula
1
0
150
3.11.04.25-8
Ressecção de corda da uretra
56.06.016-5
Ressecção de corda
1
1
300
2.01.04.04-9
Cateterismo vesical em retenção urinária
2.01.04.05-7
Aux
Qtd UT
Página 85
SISTEMA URINÁRIO
URETRA
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Porte
Aux
Qtd UT
3.11.04.17-7
Ressecção de válvula uretral posterior
56.06.019-0
Ressecção de válvula-uretra posterior
3
1
800
3.11.04.18-5
Tumor uretral - excisão
56.06.025-4
TU uretral excisão
3
1
700
3.11.04.19-3
Uretroplastia anterior
56.06.023-8
Uretroplastia anterior
2
1
700
3.11.04.20-7
Uretroplastia posterior
56.06.024-6
Uretroplastia posterior
2
1
950
3.11.04.21-5
Uretrostomia
56.06.020-3
Uretrostomia
1
1
400
3.11.04.22-3
Uretrotomia interna
56.06.022-0
Uretrotomia interna
1
1
400
Página 86
TESTES PARA DIAGNÓSTICO
PROCEDIMENTOS
Porte
Aux
Qtd UT
4.14.01.06-9
Provas imuno-alérgicas para bactérias (por antígeno)
19.01.007-9
Provas imuno-alergicas bacterianas
0
0
60
4.14.01.07-7
Provas imuno-alérgicas para fungos (por antígeno)
19.01.008-7
Provas imuno-alergicas para fungos
0
0
60
4.14.01.10-7
Teste de broncoprovocação
19.01.009-5
Provas de provocação - prova
0
0
60
4.14.01.43-3
Teste de contato - por substância, acima de 30
19.01.013-3
Testes de contato (por substância, acima de 15)
0
0
4
4.14.01.45-0
Teste de contato por fotossensibilização - por substância, acima de 30
19.01.015-0
0
0
7
4.14.01.24-7
Teste de Huhner
28.14.008-7
Testes de contato com fotossensibilização (por
substância, acima de 15)
Teste de Huhner
0
0
50
4.14.01.25-5
Teste de Mitsuda
28.06.079-2
Mitsuda (hanseniase), ID de
0
0
20
4.14.01.42-5
Testes de contato - até 30 substâncias
19.01.012-5
Testes de contato (até 15 substâncias)
0
0
60
4.14.01.44-1
Testes de contato por fotossensibilização - até 30 substâncias
19.01.014-1
0
0
100
4.14.01.47-6
Testes vestibulares, com prova calórica, com eletronistagmografia
51.01.027-5
0
0
200
4.14.01.48-4
Testes vestibulares, com prova calórica, sem eletronistagmografia
51.01.026-7
Testes de contato com fotossensibilização (até 15
substâncias)
Testes vestibulares, com prova calórica, com
eletronistagmografia
Testes vestibulares, com prova calórica, sem
eletronistagmografia
0
0
120

ROL DE PROCEDIMENTOS MÉDICOS DA UNIMED RIO CLARO – SP

Transcrição

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