ficha de inscrição
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ficha de inscrição
INSCRIÇÃO Membros aderentes N° AN. DADOS DE IDENTIFICAÇÃO Nome: ............................................................................................................................................................... Nascimento: ......../........./............ Nacionalidade: .......................................................................................... Endereço: ......................................................................................................................................................... Cod.Postal: ..............................................Cidade: ........................................................................................... Tel. Residencial: ( ) ..................................... Cel. ( )....................................... Outro: ( )......................... E-mail: ............................................................................................................................................................... Gostaria de receber informações de nossas atividades: ( )Sim ( )Não Número Nacional (ou Passaporte): .................................................................................................................. Quem indicou nossa ASBL: ............................................................................................................................... DADOS PROFISSIONAIS Profissão/Atividade Artística: ..................................................................................................................................... Formação: ........................................................ ( ) 2°Grau Completo ( ) 2°Grau Incompleto ( ) Nível Superior DADOS DE ATIVIDADE Interesse: ( ) Membro aderente PARTICIPANTE ( ) Membro aderente PRATICANTE Se participante, quais interesses artísticos? ( )Trocas Interculturais ( )Música ( )Literatura ( )Fotografia ( )Artes Plásticas ( )Artesanato ( ( ( ( ( ( )Sport/Bem estar )Culinária )Cinema )Teatro )Poesia )Outros,Quais?................................................ Se praticante, dentro de que contexto gostaria de trabalhar conosco? ( )Produção de projetos ( )Oficinas ( )Concertos ( )Ajuda em geral ( )Espetáculos ( )Outros,qual ? .............................................. ( )Exposições Tipo da Cotização anual: ( ) Membros aderentes 20 € +5 € carte ( ) Livre [a partir de 30euros] ..........€ Modo de Pagamento: ( ( )Depósito bancário: Banque ING IBAN: BE64 3630 9074 4752 )Em dinheiro *Comunicação: Cotização membro aderente ou livre + Nome e Sobrenome * PS: Após efetuação do pagamento, por favor enviar-nos uma cópia da inscrição por email ou correio Feito à...................................... em ......../........../........... Assinatura Arte N’Ativa 67 Chaussée de Tervuren ● 1160 Auderghem ● Téléphone : +32 489/302468 www.artenativa.be ● [email protected] INSCRIPTION Membres adherents N° AN. DONNÉES D’IDENTIFICATION Nom , Prenom:....................................................................................................................................... Naissance:......../........./............ Nationalité: ................................................................................................. Adresse :................................................................................................................................................ Code Postal ..................................................Commune :............................................................................ Tel. Fixe: ( ) .................................. Gsm: ( ).................................Autre: ( )......................................... E-mail:................................................................................................................................................... Voudriez-vous recevoir des informations par rapport nos activités ? ( )Oui ( )Non Número National (ou Passporte) :............................................................................................................... Par quel moyen avez vous connu notre ASBL?........................................................................................ DONNÉES PROFISSIONEL Profession/Activité Artistique: .......................................................................................................................... Formation: ............................... ( ) Secondaire Complet ( ) Secondaire Incomplet ( ) Niveau Superior DONNÉES D'ACTIVITÉ Intérêt: ( ) Membre adherent PARTICIPANT ( ) Membre adherent PRATIQUANT Si participant, Quelles sont les intérêts artistiques? ( )Echange Interculturels ( )Musique ( )Litterature ( )Photographie ( )Arts Plastiques ( )Artisanat ( ( ( ( ( ( )Sport/Bien-être )Culinaire )Cinema )Théâtre )Poésie )Autres,Quels?................................................ Si pratiquant, dans quel contexte voudriez-vous travailler avec nous? ( )Production de projets ( )Ateliers ( )Concerts ( )Aide ( )Spetacle ( )Autres,quels? ............................................ ( )Expositions Type de Cotisation annuelle: ( Paiment: ( ( ) Membres adherents 20 € + 5€ carte ( ) Libre [a partir de 30euros] ..........€ ) Virement bancaire: Banque ING IBAN: BE64 3630 9074 4752 ) Liquide *Comunication: Cotisation membre adherent (ou libre) + Prénom et Nom *PS: Après le paiement, S.V.P. nous envoyer une copie de votre ticket par email ou par la poste. Fait à...................................... Le ......./........../........... Signature Arte N’Ativa 67 Chaussée de Tervuren ● 1160 Auderghem ● Téléphone : +32 489/302468 www.artenativa.be ● [email protected] INSCHRIJVING Ondersteunende Leden N° AN. IDENTIFICATIEGEGEVENS Voornaam en naam: .................................................................................................................................... Geboortedatum: ........... / ......... / ............ Nationaliteit:............................................................................. Adres: .............................................................................................................................................................. Postcode: ................................................... Plaats:........................................................................................ Telefoon: ( ) ................................. Gsm. ( ) ..................................... Andere: ( ) .................................... E-mail: .............................................................................................................................................................. Ik wil graag informatie over jullie activiteiten te ontvangen: ( ) Ja ( ) nee. Nationaal nummer (of paspoortnr.):........................................................................................................... Wie heeft onze VZW aanbevolen: .............................................................................................................. PROFESSIONELE INFORMATIE Beroep / Artistieke Aktiviteit: ....................................................................................................................... Opleiding: ..................................................................................................................................................... ( ) Secundair onderwijs ( ) Secundair onderwijs niet afgewerkt ( ) Hoger onderwijs ACTIVITEITENDATA Interesse: ( ) lidmaatschap als DEELNEMER ( ) ACTIEF lidmaatschap Indien een deelnemer, welke artistieke interesses heeft u? ( ) Interculturele uitwisselingen ( ) Sport / Wellness ( ) Muziek ( ) Culinair ( ) Literatuur ( ) Film ( ) Fotografie ( ) Theater ( ) Beeldende Kunsten ( ) Poëzie ( ) Artesanaat ( ) Andere, Welke? ....................................... Als ACTIEF lid wenst u in welke domeinen met ons samen te werken? ( ) Op projectbasis ( ) Tentoonstellingen ( ) Concerten ( ) Workshops() Algemene hulp ( ) Andere spektakelstukken ( ) Andere, welke? ..................................... Jaarlijkse bijdrage - Type: ( ) Steunende leden € 20 + € 5 van brief ( ) Vrije bijdrage [vanaf € 30] ............ € Wijze van betaling: ( ) Overschrijving: Banque ING IBAN: BE64 3630 9074 4752 ( ) Cash *Communicatie: Limaatschapsbijdrage of vrije contributie + Naam en Achternaam *PS: Na het uitvoeren van de betaling, stuur ons dan een kopie van de aanvraag per e-mail of per post. Gedaan te ...................................... in ........ / .......... / ........... Handtekening Arte N’Ativa 67 Chaussée de Tervuren ● 1160 Auderghem ● Téléphone : +32 489/302468 www.artenativa.be ● [email protected]