Neuro_2003_Nr01.vp (Read Only)
Transcrição
Neuro_2003_Nr01.vp (Read Only)
Paraneoplastinë neuropatija R. Parnarauskienë I. Slautaitë Vilniaus universiteto Medicinos fakulteto Neurologijos ir neurochirurgijos klinikos Neurologijos centras Santrauka. Ávairiomis klinikinëmis formomis pasireiðkianti paraneoplastinë neuropatija (PNN) yra sukelta atokaus karcinomos ar limfoplazmocitiniø neoplazmø poveikio. Paraneoplastinë neuropatija nustatoma 2–5% neoplazmine liga serganèiø ligoniø. Taèiau ðis procentas þymiai didesnis, átraukiant polineuropatijos formas terminalinëse vëþio stadijose bei asimptominius ligonius, kuriems randama ENMG pakitimø. Straipsnyje apraðomi 7 ligoniai, kuriems VULSK Neurologijos centre diagnozuota paraneoplastinë polineuropatija: 2 atvejai buvo susijæ su prostatos karcinoma, 2 – su krûties vëþiu, likusieji 3 – su inkstø vëþiu, mielomine liga, limfoplazmocitine limfoma. Apþvelgiami pagrindiniai simptomai, klinikinë eiga, elektrofiziologiniø tyrimø rezultatai. Raktaþodþiai: paraneoplastinë neuropatija, patogenezë, klinika, paraproteineminës neuropatijos Neurologijos seminarai 2003; 1(17): 100–104 Ávairiomis klinikinëmis formomis pasireiðkianti paraneoplastinë neuropatija (PNN) yra sukelta atokaus karcinomos ar limfoplazmocitiniø neoplazmø poveikio. Vëþiu sergantiems ligoniams polineuropatija gali iðsivystyti dël tumoro infiltracijos, spaudimo, vaistø toksinio poveikio, kacheksijos. Paraneoplastinë polineuropatija diagnozuojama paneigus ðias galimas prieþastis. Neuropatijos simptomai daþniausiai pasireiðkia prieð diagnozuojant vëþiná susirgimà. Paraneoplastinë ligos kilmë yra labiausiai tikëtina, kai neurologiniai simptomai iðsivysto prieð 4 metus iki vëþio diagnozës nustatymo arba per 4 metus po diagnozavimo, ar vëliau já paðalinus [1]. Todël ligoniui susirgus polineuropatija visada svarbu já iðtirti dël galimos neoplazmos, svarbu patikslinti, gal ligonis anksèiau sirgo vëþiu, buvo dël jo operuotas, taikyta chemo- ar radioterapija. Paraneoplastinë neuropatija nustatoma 2–5% neoplazmine liga serganèiø ligoniø. Taèiau ðis procentas þymiai didesnis átraukiant lengvas polineuropatijos formas terminalinëse vëþio stadijose bei asimptominius ligonius, kuriems randama ENMG pakitimø [2]. Paraneoplastinës neuropatijos patogenezë siejama su ðiais mechanizmais: 1. Svarbiausias vaidmuo tenka su antikûnais (AK) susijusioms, citotoksiniø T làsteliø medijuotoms reakcijoms. Tumoro làstelës ekspresuoja onkoneuroninius antigenus (AG), kurie savo struktûra identiðki neuroniniams proteinams. Þuvus tumoro làstelei, makrofaguose ar dendritinëse làstelëse AG apdorojamas ir pateikiamas citotoksinëms làstelëms ir T helperiams. Citotoksinës T làstelës atpaþásta AG ant tumoro làsteliø ir tokiu bûdu slopina tumoro augimà, metastazavimà ir sàlygoja santykinai gerà prognozæ. CD4 T Adresas: R. Parnarauskienë VULSK Neurologijos centras Santariðkiø g. 2, LT-2021 Vilnius Tel. (8-5) 236 52 20, el. paðtas: [email protected] 100 helperiai migruoja á perivaskulinius tarpus ðalia neurono, kur padeda B làstelëms produkuoti specifinius AK ir paruoðia prouþdegiminæ aplinkà citotoksiniø T làsteliø veikimui á neuronà [1]. Specifiniai antineuroniniai AK yra nukreipti prieð nervø sistemos citoplazminius (CDR, Tr, CRMP, amfifizinas) ar branduolinius (anti- Hu) antigeninius taikinius. Nuo 1985 m., kai Posneris ir kolegos nustatë pirmàjá AK, specifiná paraneoplastiniam sindromui (anti-Hu), kliniðkai reikðmingø AK, susijusiø su paraneoplastiniais sindromais, nustatoma bemaþ po vienà per metus. Klinikinë ðiø AK atradimo svarba – testø, leidþianèiø patvirtinti paraneoplastinæ patologijos kilmæ ir nurodanèiø ryðá su tam tikru tumoru, sukûrimas. Kadangi periferinës nervø sistemos paraneoplastinius susirgimus galima diagnozuoti remiantis klinikiniais ir elektrofiziologiniais tyrimais, specifiniø AK nustatymas maþiau naudingas nei diagnozuojant paraneoplastiná centrinës nervø sistemos (CNS) paþeidimà [3]. Antineuroniniai AK nustatomi maþdaug 1/3 ligoniø, serganèiø PNN [4]. Jos metu randami anti-Hu, anti-amfifizino, ANNA-3, Anti-CRMP5/CV2 antikûnai. Svarbiausias yra anti-Hu AK, kurio specifiðkumas sensorinei neuropatijai yra 99%, o jautrumas 82% [1]. Net 80% ligoniø, kuriems randami anti-Hu AK, diagnozuojamas smulkialàstelinis plauèiø vëþys, reèiau nustatomas prostatos, krûties vëþys, limfoma [7]. Antineuroniniø AK nebuvimas nepaneigia paraneoplastinës etiologijos. Specifiniø antineuroniniø AK buvimas ar nebuvimas priklauso nuo tumoro, sukëlusio PNN, rûðies. Pavyzdþiui, anti-Hu AK nustatomas labai daþnai, kai sensorinës neuropatijos prieþastis yra smulkialàstelinis plauèiø vëþys. Taèiau ðie AK retai aptinkami, kai neuropatijos prieþastis yra kitos rûðies tumoras [3]. 2. Paraneoplastinës neuropatijos iðsivystymo mechanizmas yra susijæs su limfoplazmocitinëmis neoplazmomis, produkuojanèiomis paraproteinus. Neoplazminiø làsteliø sintezuojami Ig gali paþeisti nervø sistemà, veikdami kaip AK prieð periferiniø nervø AG, dël nespecifinio Ig fragmentø (amiloido) depozito periferiniuose nervuose ar Paraneoplastinë neuropatija kitais dar nenustatytais bûdais. Waldenstromo makroglobulinemijos metu monokloninës gamapatijos produkuojami AK veikia prieð periferinës nervø sistemos AG su mielinu susijusá glikoproteinà ir gangliozidus. Kitø ligø metu (mieloma ir Castelman’o liga) specifiniai antigeniniai taikiniai nëra þinomi [3]. Paraneoplastinës neuropatijos yra heterogeninës ligos. Skiriamos kelios PNN klinikinës formos. Paraneoplastinë sensorinë neuropatija. Tai klasikinë PNN forma. 1948 m. Denny-Brown apraðë sensorinæ paraneoplastinæ polineuropatijà ir nurodë ryðá tarp grynos sensorinës neuropatijos ir smulkialàstelinio plauèiø vëþio. Pirmieji ligos simptomai yra parestezijos, palaipsniui pereinanèios á asimetrinæ ir skausmingà sensorinæ neuropatijà. Taèiau per kelias dienas, bet daþniausiai per kelias savaites þidininiai simptomai tampa bilateraliniai ir gali apimti visas galûnes, proksimalines jø dalis ir net liemená. Kai kuriais atvejais neuropatija gali apimti veidà, plaukuotàjà galvos dalá, o neretai oralinæ ir genitalinæ gleivinæ. Ðie paþeidimai siejami su sensoriniu ganglionitu ir nugaros smegenø ðaknelës paþeidimu. Ligai progresuojant visi jutimai ryðkiai sutrinka, iðnyksta propriorecepcinis jutimas. Daþnai iðryðkëja pseudoatetoziniai rankø judesiai, ryðki sensorinë ataksija. Refleksai iðnyksta, bet jëga iðlieka santykinai gera. Kai kuriais atvejais PNN prasideda ûmiai ir jos klinika yra panaði á Guillain-Barre (GBP) klinikà. Ankstyvose ligos stadijose elektromioneurografiniø pakitimø galime nenustatyti, bet vëlesnëse jos stadijose iðnyksta sensoriniai potencialai, kartais galima nustatyti ir lengvus aksoninio ar demielinizuojanèio pobûdþio motoriniø skaidulø paþeidimus. Smegenø skystyje daþnai nustatomas padidëjæs baltymo kiekis, ðiek tiek didesnis limfocitø skaièius. Paraneoplastinës sensorinës neuropatijos klinika gali derintis su kitais paraneoplastiniais sindromais: limbiniu encefalitu, encefalomielitu, autonomine disfunkcija [2, 3]. Sensomotorinë polineuropatija. Pastaroji yra bemaþ 4–5 kartus daþnesnë uþ grynà sensorinæ neuropatijà [1]. Jai bûdinga simetriniai, distaliniai jutimo ir motorikos sutrikimai. Ligos progresavimas gali bûti ávairaus intensyvumo, eiga ûmi, lëtinë, recidyvuojanti. Ði polineuropatija gali iðsivystyti ávairiø neoplazmø ir onkohematologiniø ligø metu. Tiriant ligonius, serganèius nepatikslintos kilmës miðraus tipo sensomotorine polineuropatija, daþnai nustatoma monokloninë gamapatija. Ir tai gali bûti hematologinës ligos (pvz., mielomos) poþymis [1]. Neretai sensomotorinës neuropatijos prieþastis – ne-Hodþkino limfoma, Castelmano liga (angiofolikulinë limfoidinë hiperplazija), angiocentrinë T limfoma, limfomatoidinë granuliomatozë. Dël ðiø ligø sintezuojamo monokloninio ar polikloninio paraproteino neuropatijos iðskiriamos á paraproteineminiø neuropatijø grupæ [2]. Ðiai grupei priskiriama ir polineuropatija, susijusi su neaiðkios reikðmës monoklonine gamapatija, laikoma santykinai gerybine hematologine liga, taèiau 1/3 atvejø po daugelio metø ið jos gali iðsivystyti dauginë mieloma [8, 2]. Kliniðkai ðios polineuropatijos pasireiðkia kaip GBP, lëtinë uþdegiminë demielinizuojanti polineuropatija, poûmë motorinë polineuropatija, juosmeninës ar brachialinës pleksopatijos ar poliradikulopatijos. Autonominë neuropatija. Tai reta atipinë PNN forma. Gali pasireikðti progresuojanèia autonomine disfunkcija su posturaliniu svaigimu (dël ortostatinës hipotenzijos), pilvo skausmais, viduriavimu. Kai kuriems ligoniams gali iðsivystyti þarnø motorikos sutrikimas: gastroparezë, þarnø pseudoobstrukcija, stemplinë achaliazija. Mononeuropatija. Tai taip pat gali bûti pirminis PNN simptomas, daþniausiai susijæs su anti-Hu AK. Gali bûti paþeisti galviniai nervai, ypaè VIII nervo pora. Nurodoma ir periferiniø nervø, pvz., N. ulnaris neuropatija. Gydymui svarbi ankstyva PNN diagnozë. Ankstyva vëþio diagnostika yra kertinis akmuo, ir efektyvus tumoro gydymas paprastai sumaþina paraneoplastinius simptomus. Tai ypaè svarbu PNN atveju, nes radikalus gydymas efektyvesnis nei kitø paraneoplastiniø NS ligø atvejais. Simptominei terapijai skirtina karbamazepinas, amitriptilinas. Autonominës neuropatijos atveju, esant ðirdies paþeidimui, – ðirdies stimuliatoriai, simpatomimetikai, anticholinerginiai vaistai. Jeigu sensomotorinë polineuropatija pasireiðkia GBP klinika, ligoniams skiriama intraveninis imunoglobulinas arba plazmaferezë, o jeigu lëtinës uþdegiminës demielinizuojanèios polineuropatijos klinika – prie minëto gydymo pridedami steroidai [1]. KLINIKINIAI ATVEJAI 1998–2002 m. Vilniaus universiteto ligoninës Santariðkiø klinikos neurologijos skyriuje tirti ir gydyti 9 ligoniai, kuriems manyta, kad polineuropatija gali bûti susijusi su neoplazminëmis ligomis. Taèiau atlikus tyrimus paraneoplastinë polineuropatija (PNP) diagnozuota 7 ligoniams. 2 vyrams polineuropatija buvo susijusi su prostatos karcinoma: 1. Ligonis È. K., 78 m. vyras, kreipësi á gydytojà dël kojø distaliniø daliø tirpimo, skausmo, silpnumo, pablogëjusios eisenos dël greito kojø nuovargio, apsunkinto ðlapinimosi. Pirmieji ligos simptomai atsirado prieð 4 metus. Liga prasidëjo neintensyviu kojø skausmu, tirpimu ir ágijo lëtai progresuojantá pobûdá. Simptomai ypaè iðryðkëjo prieð 6 mën. iki hospitalizacijos. Anamnezëje – prieð 30 metø atlikta skrandþio rezekcija dël karcinomos. Objektyviai tiriant nustatyta pavirðiniø jutimø hipestezija distalinëse plaðtakø dalyse, pëdose nuo èiurnø þemyn. Iðnykæs gilusis jutimas pëdose. Rankø raumenø jëga nepakitusi, pëdø ekstenzoriø ir fleksoriø – susilpnëjusi (4 balai). Rankø sausgysliniai refleksai þemoki, kojø – iðnykæ. ENMG: sensoriniø ir motoriniø nervø paþeidimas. Pakitimai bûdingi aksonomielinopatijai, vyraujant demielinizacijai. Tirtuose raumenyse – aktyvios denervacijos su reinervaciniu procesu poþymiai. Aiðkinantis polineuropatijos prieþastá buvo atlikti bendri ir biocheminiai kraujo tyrimai, kuriuose patologijos nenustatyta. Atlikta vidaus organø sonoskopija bylojo apie prostatos hiperplazijà. PSA – 114 ng/ml. Atlikus prostatos biopsijà, diagnozuota prostatos adenokarcinoma. Ligoniui taikytas simptominis PNP gydymas nesteroidiniais prieðuþdegiminiais preparatais, karbamazepinu. 101 R. Parnarauskienë, I. Slautaitë Paskirta chemoterapija prostatos karcinomai gydyti. Po metø tiriant ligoná – objektyvi neurologinë simptomatika ta pati. Taèiau sumaþëjo kojø skausmai bei tirpimas. PSA taikant chemoterapijà sumaþëjo iki 5,3 ng/ml. 2. Ligonis Z. B., 71 m. vyras. Prostatos karcinoma buvo diagnozuota prieð 6 metus. Paðalintos sëklidës, paskirta chemoterapija cyproterono acetatu (Androkur), kurá ligonis vartojo iki hospitalizacijos. Ligonis reguliariai lankosi LOC. Hospitalizuotas dël abiejø èiurnø ir padø intensyvaus tirpimo, ðalimo, silpnesnës pëdø jëgos. Ligonis susirgo prieð 3 metus, kai pajuto pëdø pirðtø tirpimà. Liga lëtai progresavo. Objektyviai tiriant nustatyta ryðki hiperestezija abiejose blauzdose nuo apatinio jø treèdalio, susilpnëjæs gilusis jutimas distalinëse kojø dalyse. Eisena lengvai ataksinë. Iðnykæ abiejø kojø sausgysliniai refleksai abipus. Jëga nepakitusi visose raumenø grupëse. ENMG: motoriniø nervø atsakai iðgaunami tik proksimalinëse kojø dalyse. Motoriniø ir sensoriniø nervø paþeidimas labai ryðkus ir miðrus, taèiau vyrauja aksonopatija. Tirtuose raumenyse – neaktyvus denervacinis–reinervacinis procesas. Diagnozavus PNP, ligoniui paskirtas simptominis gydymas nesteroidiniais prieðuþdegiminiais preparatais, karbamazepinu ir amitriptilinu. 3. Ligonei J. Þ. (76 m.) PNP buvo susijusi su recidyvavusiu inksto tumoru. Pirmà kartà hospitalizuota skubos tvarka dël poûmio galûniø distaliniø daliø nutirpimo, raumenø silpnumo, ryðkesnio kojose. Susirgo prieð 2 mën. Liga prasidëjo parestezijomis, vëliau atsirado iðreikðtas rankø ir kojø distaliniø daliø raumenø silpnumas. Ið anamnezës suþinota, kad prieð 6 metus dël tumoro paðalintas deðinysis inkstas. Objektyviai tiriant nustatyta pavirðiniø jutimø hipestezija þemiau metakarpofalanginiø sànariø rankose ir kojose. Rankø distaliniø raumenø jëga – 4 balai, kojø proksimaliniø raumenø – 3 balai, distaliniø – 4 balai. Rankø ir kojø sausgysliniai refleksai labai þemi. Bendri ir biocheminiai kraujo tyrimai – be patologiniø pakitimø. ENMG: sensoriniø ir motoriniø nervø miðrus paþeidimas – aksonomielinopatija, rankose vyrauja demielinizacija, kojose – aksonopatija. Remiantis ligos klinika ir eiga ligonei buvo diagnozuota lëtinë uþdegiminë demielinizuojanti polineuropatija, taikyta plazmaferezë, gliukokortikoidai, reabilitacinis gydymas. Ligonës bûklë pagerëjo, taèiau iðliko lengva kojø parezë, vyraujanti proksimalinëse dalyse. Taèiau po metø simptomatika progresavo: paryðkëjo kojø pa- rezë, nusilpo rankø jëga, ligonë nebegalëjo vaikðèioti. Hospitalizuota pakartotinai. Objektyviai: priverstinë gulima padëtis. Hipestezija distalinëse rankø ir kojø dalyse. Rankø visø raumenø grupiø jëga – 3 balai, kojø proksimaliniø raumenø – 2 balai, distaliniø – 3 balai. Rankø sausgysliniai refleksai þemi, kojø – iðnykæ. ENMG: duomenys bûdingi lëtinei aktyviai sensomotorinei polineuropatijai. Paþeidimas miðrus, taèiau rankose vyrauja demielinizacija. Raumenyse aktyvus denervacinis–reinervacinis procesas. Dinamika neigiama. Atlikus bendrà kraujo tyrimà – neutrofilinë leukocitozë 13,8×109/l (ligonei atvykus buvo paskirtas gydymas gliukokortikoidais), taèiau kiti rodikliai ir biocheminiai kraujo tyrimai yra be patologiniø pakitimø. Atlikus vidaus organø sonoskopijà, átartas deðiniojo inksto tumoro recidyvas, diferencijuotinas su padidëjusiais limfmazgiais. Diagnozei patvirtinti buvo atlikta pilvo organø KT, kuri bylojo apie navikiná dariná deðiniajame retroperitoniniame tarpe, apgaubiantá dalá aortos spindþio, apatinæ tuðèiàjà venà. Ávertinus naviko iðplitimà, ligonei paskirtas simptominis konservatyvus gydymas. 4. Sensorinë PNP taip pat buvo diagnozuota 2 moterims, sirgusioms ir gydytoms nuo krûties vëþio. Abiejø moterø anamnezë ir ligos eiga labai panaðios: Ligonei N. L. (63 m.) prieð 5 metus dël deðiniosios krûties vëþio atlikta totalinë krûties rezekcija. Pirmieji polineuropatijos simptomai atsirado prieð 3 mënesius iki hospitalizavimo. Ligonei E. K. (69 m.) prieð 3 metus atlikta dalinë deðiniosios krûties rezekcija, polineuropatijos simptomai vargina metus. Abiems moterims po operacijos taikyta spindulinë terapija, paskirtas tamoksifenas, kurá vartojo iki patenkant. Pagrindiniai jø skundai buvo varginanèios parestezijos, deginanèio pobûdþio skausmai distalinëse kojø dalyse, kiek maþiau rankose. Objektyviai tiriant buvo nustatytas polineuropatinio tipo jutimo sutrikimas distalinëse pirðtø ir pëdø dalyse, þemoki sausgysliniai galûniø refleksai. Motorikos sutrikimø nekonstatuota. Tiriant ENMG aptikti labai neþymûs sensoriniø nervø paþeidimo poþymiai. Ligonëms atlikti klinikiniai ir laboratoriniai tyrimai átariant ligos recidyvà. Taèiau abiejø atvejø metu vëþio recidyvas nekonstatuotas. 5. Dviems ligoniams buvo diagnozuota su limfoproliferacinëmis ligomis susijusi PNP. Pagrindiniai klinikiniai poþymiai, ligos trukmë iki pagrindinio susirgimo diagnozës nustatymo, eiga ir ENMG pakitimai nurodyti 1 lentelëje. 1 lentelë. Polineuropatijos, susijusios su limfoproliferacinëmis ligomis Ligonio lytis, amþius Klinikiniai poþymiai Ligos trukmë* A. J., 68 m. moteris Kojø distaliniø daliø 1 sav. parestezijos, hipestezija. Gili kojø parezë, vyraujant proksimaliniø daliø silpnumui, arefleksija. K. K., 67 m. moteris Parestezijos, hipestezija 5 metai distalinëse kojø dalyse. *Ligos trukmë iki pagrindinio susirgimo diagnozës nustatymo. 102 Eiga Ûmi, progresuojanti ENMG pakitimai Pagrindinis susirgimas Demielinizuojanti Limfoplazmocitinë PN limfoma Lëtai Neþymi sensoriniø Dauginë mieloma, IgA progresuojanti nervø aksonopatija Paraneoplastinë neuropatija Ligonë A. J. atvyko á neurologijos skyriø dël ûmios sensomotorinës polineuropatijos. Prieð vienà savaitæ dël padidëjusiø limfmazgiø tirta LOC, atlikta diagnostinë limfinio mazgo biopsija. Limfmazgiø padidëjimas praktiðkai sutapo su pradiniais polineuropatijos simptomais. Neurologijos skyriuje, remiantis klinikiniais ir objektyvaus tyrimo duomenimis, progresuojanèia eiga, ENMG, buvo diagnozuota ûmi Guillain-Barre polineuropatija, skubiai paskirtos pakaitinës plazmaferezës. Taèiau atlikus iðsamesná tyrimà, bendrà kraujo tyrimà, iðryðkëjo normocitinë normochrominë anemija (Hb 117 g/l), padidëjæs ENG (52 mm/val.). Elektroforezës ir imunofiksacijos bûdu iðtyrus serumo baltymø frakcijà, monoklonas neiðryðkëjo. Remiantis gautu limfinio mazgo histologiniu tyrimu, diagnozuota limfoplazmocitinë limfoma. Ligonë tolesniam gydymui buvo perkelta á hematologijos skyriø, kur tæstos plazmaferezës (4 procedûros), skirta polichemoterapija citostatiniais vaistais. Po gydymo ligonës neurologinë bûklë labai pagerëjo, regresavo kojø parezë. Objektyviai tiriant ligonæ po 6 mën. nustatyta hiperestezija distalinëse kojø dalyse ir kojø arefleksija. Visø raumenø grupiø jëga ávertinta 5 balais. Ligonë K. K. hospitalizuota iðtyrimui dël 5 metus varginanèio kojø tirpimo. Èia kraujo tyrimuose nustatyti pakitimai – anemija (Hb 107 g/l), padidëjæs ENG (60 mm Hg), serumo baltymø elektroforezëje iðsiskyræs M gradientas leido átarti mielominës ligos diagnozæ. Diagnozë patvirtinta hematologijos skyriuje, nustaèius padidëjusá plazminiø làsteliø kieká kaulø èiulpuose. Reikia paminëti, kad dar dviems ligoniams, remiantis pakitimais kraujo tyrime, iðsiskyrusiu M gradientu baltymø elektroforezëje, taip pat buvo átarta limfoproliferacinë patologija, taèiau atlikus iðsamesnius tyrimus diagnozuota neaiðkios reikðmës monokloninë gamapatija. Pastaraisiais metais polineuropatijos, susijusios su gerybinës eigos izoliuota monoklonine ir poliklonine gamapatija, buvo priskirtos paraproteineminiø neuropatijø grupei. Neaiðkios reikðmës monokloninës gamapatijos sukelta polineuropatija sudaro iki 20% polineuropatijø, kai nenustatoma kitos prieþasties [2]. Jos daþnesnës vyresnio amþiaus, 60–70 m., þmonëms, daþniau vyrams. Kadangi ðios kilmës polineuropatijos gana daþnos, jas norime paminëti kaip svarbias diferencijuojant tiek nuo paraneoplastinës, tiek nuo kitos kilmës polineuropatijø: J. M., 61 m. vyras, susirgo prieð 1,5 m., kai atsirado pëdø parestezijos, hipestezija, lengva pëdø parezë, arefleksija. Ligos eiga lëtai progresuojanti. Prieð 1 mën. iki patenkant á neurologijos skyriø, dël kraujo tyrimo pakitimø (padidëjusio ENG, pakitimø serumo baltymø elektroforezëje) tirtas VULSK hematologijos skyriuje, kur atlikus tyrimus diagnozuota monokloninë gamapatija, IgG. Neurologijos skyriuje ligoniui atlikta ENMG, kurioje nustatyta motoriniø ir sensoriniø nervø aksonopatija, skirtas simptominis gydymas. A. K., 61 m. moteris, hospitalizuota á neurologijos skyriø dël rankø ir kojø distaliniø daliø parestezijø, hipestezijos, kojø arefleksijos, kojø raumenø pasilpimo. Susirgo prieð 4 mën. iki hospitalizacijos. Stacionare atlikus ENMG nustatyta motoriniø ir sensoriniø nervø demielinizacija, ligonei diagnozuota lëtinë uþdegiminë demielinizuojanti polineuropatija. Atlikus serumo baltymø elektroforezæ iðsiskyrë M gradientas, ligonë konsultuota hematologo, diagnozuota monokloninë gamapatija, Ig G. Ligonei paskirtos plazmaferezës, gydymas prednizolonu. Po gydymo stebëta teigiama dinamika. APTARIMAS Paraneoplastinës polineuropatijos (PNP) – reti ir heterogeniniai susirgimai. Per 4 metus Vilniaus universiteto ligoninës Santariðkiø klinikos neurologijos skyriuje diagnozuoti 7 paraneoplastinës neuropatijos atvejai: 2 atvejai buvo susijæ su prostatos karcinoma, 2 – su krûties vëþiu, likusieji 3 – su inkstø vëþiu, mielomine liga, limfoplazmocitine limfoma. PNP sirgo vyresnio amþiaus ligoniai, nuo 63 iki 78 metø, 5 moterys ir 2 vyrai. Keturiems ligoniams polineuropatijos simptomai atsirado anksèiau nei buvo nustatyta vëþio diagnozë. Dël atsiradusiø varginanèiø simptomø pirmiausiai jie kreipësi á neurologà ir buvo hospitalizuoti tyrimui bei gydymui. Vienai ið ðiø ligoniø aiðkinantis polineuropatijos prieþastá nustatytas recidyvavæs inksto tumoras, dël kurio pacientë operuota prieð 6 metus. Trukmë nuo pradiniø polineuropatijos simptomø atsiradimo iki pagrindinës neoplazminës ligos diagnozës nustatymo buvo nuo 5 metø (mielominës ligos) iki 1 savaitës (limfoplazmocitinës limfomos atveju). Visiems ðiems ligoniams neoplazija nustatyta stacionare, tiriant polineuropatijos atsiradimo prieþastis. Nors Posner savo darbuose teigia, kad paraneoplastinë kilmë labiausiai tikëtina atsiradus simptomams 4 metai iki ar po vëþio diagnozës [1], Lucchinetti studijø duomenimis, paraneoplastiniai sindromai gali atsirasti net prieð 8 metus iki tumoro nustatymo [7]. Trims ligoniams PNP buvo nustatyta jau diagnozavus vëþiná susirgimà. Ðiems ligoniams nuo vëþio diagnozavimo iki pirmøjø polineuropatijos simptomø truko nuo 1 iki 5 metø. PNP buvo nustatyta ekskliudavus kitas galimas prieþastis – metastazes, vaistø toksiná poveiká, mitybos nepakankamumà. Visi trys ligoniai vartojo onkologø paskirtus vaistus – cyproterono acetatà, pasiþymintá antandrogeniniu veikimu blokuojant dihidrotestosterono prisijungimà prie specifiniø prostatos karcinomos làsteliø receptoriø ir maþinant testosterono produkcijà sëklidëse, ir tamoksifenà – nesteroidiná antiestrogenà. Literatûroje nenurodoma, jog ðie medikamentai galëtø sukelti polineuropatijà [9, 10]. Daþniausiai polineuropatijos iðsivysto vartojant ðiuos antinavikinius vaistus – cisplatinà, taksanø grupës vaistus – paclitaxel (Taxol), vincristinà. Vaistø sukeltoms polineuropatijoms bûdingas vyraujantis sensoriniø nervø paþeidimas, jø progresavimas tiesiogiai priklauso nuo doziø dydþio ar vaistø vartojimo trukmës, o nutraukus vaistà ar sumaþinus jo dozæ simptomai pamaþu regresuoja [2]. Vertinant klinikà bei ligos eigà, daþniausiai (5 atv.) nustatyta miðri sensomotorinë polineuropatijos forma, vy103 R. Parnarauskienë, I. Slautaitë raujant sensorinei simptomatikai distalinëse galûniø dalyse – parestezijoms, skausmams, tirpimams. Ligonei, kuriai buvo nustatytas inksto naviko recidyvas, diagnozuota lëtinë uþdegiminë motorinë demielinizuojanti polineuropatija, o ligonei, serganèiai limfoplazmocitine limfoma, – ûmi Guillain-Barre polineuropatija. ENMG metu daþniausiai aptikti tiek motoriniø, tiek sensoriniø nervø paþeidimai. Paþeidimas buvo miðrus – aksonomielinopatija (3 atv.), 1 atveju nustatytas demielinizuojantis paþeidimas (limfoplazmocitinës limfomos atv.), 1 – sensoriniø nervø aksonopatija (mielominës ligos atv.). 2 atvejais nustatyti labai neþymûs sensoriniø nervø paþeidimo poþymiai, kas gali bûti dël gana trumpos polineuropatijos trukmës ar difuzinio, neþymaus paþeidimo. Ið septyniø iðvardytø ligoniø trims (inkstø tumoro, krûties vëþio, vienam ið prostatos adenokarcinomos atvejø) buvo iðtirti antineuroniniai AK (anti-Yo, anti-Ri, anti-Hu). Taèiau visais minëtais atvejais jie nebuvo nustatyti. Tai galima paaiðkinti tuo, kad ðie AK labiau bûdingi CNS paraneoplastiniams paþeidimams, o anti-Hu yra labiausiai specifinis sensorinei neuronopatijai, sukeltai smulkialàstelinio plauèiø vëþio [6]. Taigi nors PNP yra reta patologija, nustatoma nuo 5 iki 15% neoplazmine liga serganèiøjø [2, 5], tiriant ligonius negalima pamirðti ir paraneoplastinës ligos kilmës. Ávertinus mûsø pateikiamus atvejus, galima teigti, kad gana daþnai onkologinës ligos manifestuoja tik neurologiniais simptomais. Paraneoplastinës polineuropatijos, prasidëjusios iki vëþio diagnozavimo, daþnai yra labiau varginanèios ir invalidizuojanèios nei pats navikas [5]. Todël neurologas, ypaè tirdamas vyresnio amþiaus asmenis, serganèius polineuropatija, turëtø atsiþvelgti á anamnezæ, lydinèius sutrikimus, rizikos faktorius. Bendri kraujo tyrimai ir serumo baltymø elektroforezë yra bûtini nustatant limfoproliferacines ligas. Nustatyta monokloninë gamapatija gali padëti iðaiðkinti paraneoplastinæ polineuropatijà sukëlusá navikà ar bûti pagrindinë jos prieþastis [6, 2]. Paraproteineminiø polineuropatijø diagnostika svarbi, atsiþvelgiant ir á gana gerà imunomoduliuojanèio gydymo efektà. Taèiau kaip parodë kiti klinikiniai atvejai, laboratoriniai ir biocheminiai kraujo tyrimai kitø neoplazmø atveju nebuvo pakitæ. Paraneoplastinë sensorinë neuropatija, sensomotorinë polineuropatija turëtø bûti diferencijuojamos nuo tarpslankstelinio disko iðvarþos, vit. B12 deficito, Guillain-Barre polineuropatijos, lëtinës uþdegiminës demielinizuojanèios polineuropatijos, vaistø, alkoholio sukeltos, diabetinës, amiloidinës, toksinës polineuropatijos, polineuropatijos, susijusios su neaiðkios reikðmës monoklonine gamapatija. Gauta 2003 03 28 Priimta spaudai 2003 04 14 Literatûra 1. Voltz R. Paraneoplastic neurological syndromes: an update on diagnosis, pathogenesis, and therapy. The Lancet Neurology 2002; 1(5): 294–305. 104 2. Victor M, Ropper AH. Adams and Victor’s Principles of Neurology. 7th ed. New York: McGraw-Hill, 2001; 721–5. 3. Paraneoplastic immune-mediated disorders of the nervous system. In: Mancall EL, ed. Continuum: lifelong learning in. Wilkins, 2001; 94–118. 4. Antoine JC, Mosnier JF, Absi L, et al. Carcinoma associated paraneoplastic neuropathies in patients with and without anti-onconeural antibodies. Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry 1999; 67: 7–14. 5. Dalmau J. Carcinoma associated paraneoplastic peripheral neuropathy. Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry 1999; 67: 4. 6. Klimaðauskienë A. Paraneoplastiniai neurologiniai sindromai. Neurologijos seminarai 2002; 1–2(14-15): 39–45. 7. Lucchinetti CF, Kimmel DW, Lennon VA. Paraneoplastic and oncologic profiles of patients seropositive for type 1 antineuronal nuclear autoantibodies. Neurology. 1998; 50: 652–7. 8. The Merc Manual. 17th ed. Merc Reseach Laboratories, Inc., 1999; 963–9. 9. http://www.drugs.com/xq/cfm/pageid_0/htm_500118/tgid_ 17/type_pros/bn_Cyproterone%20Acetate/micrpro_medex/ qx/index.htm 10. http://www.drugs.com/xq/cfm/pageid_0/htm_001612/tgid_ 17/type_pros/bn_Tamoxifen%20Citrate/micrpro_medex/qx /index.htm R. Parnarauskienë, I. Slautaitë PARANEOPLASTIC NEUROPATHIES Paraneoplastic neuropathy occurs as a remote effect of carcinoma, lymphoma or multiple myeloma. Capable of a number of clinical presentations, most often it takes the form of predominant distal, symetrical sensory or sensorimotor polyneuropathy. All symptoms may occur several months or even a year or longer before a malignant tumour is found. In 1998-2002 at the department of neurology of the Vilnius University Hospital Santariðkiø Klinikos 7 patients were diagnosed with PNP: 2 cases were associated with prostate carcinoma, 2 – with breast cancer, and the rest 3 cases – with kidney cancer, myeloma and lymphoma. PNP was diagnosed for elderly patients aged from 63 to 78. 4 patients had symptoms of PNP before diagnosis of malignancy was determined. 3 patients had been diagnosed with cancer diseases earlier than PNP evolved. During evaluation of the clinic and the course of the disease in 5 cases sensorimotor form of PNP with prevailing sensoric symptoms in distal parts of extremities was found. Chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy was diagnosed to 1 patient, and acute Guillain-Barre polyneuropathy was diagnosed to other 1. Electrophysiological study showed axonomyelinopathy in 3 cases, 1 case of demyelinating process, 1-axonopathy of sensory nerves. In 2 cases very slight injuries of sensory nerves were detected. Out of total 7 patients mentioned above, 3 were examined for anti-neural antibodies. Despite that paraneoplastic neuropathies are rare and heterogeneous disorders, the genesis of PNP should not be ignored. Evaluation of the presented cases proves that in most cases neurological disorder preceeds diagnosis of tumour. Therefore, neurologist should pay attention to anamnesis and co-existing pathological symptoms when examining elderly patients with polyneuropathy. Keywords: paraneoplastic neuropathy, pathogenesis, clinical symptoms, neuropathies associated with paraproteinemias
Documentos relacionados
Nr.4 (1070) - Šiaurės Atėnai
2011 metø sausio 30 dienà Antakalnio kapinëse meèiau smëlio grumstà á Skirmanto Valiulio kapo duobæ. Þinau, kad taip elgtis leista tik artimiausiems. O að kas? Tik anø laikø studentë, tik þmogus ið...
Leia mais