2. Encoprese A recusa do bacio!

Encoprese Infantil: A recusa do Bacio!
Por Encoprese entende-se o diagnóstico realizado à criança a partir dos
4 anos de idade que tem uma emissão fecal repetida em locais inadequados
(p.e., roupa e/ou chão) de modo involuntário ou intencional. Estas emissões
acontecem, pelo menos, uma vez por mês e no espaço de três meses
consecutivos, não se devendo a um efeito fisiológico de alguma substância ou
condição médica, à exceção da obstipação. Ainda assim, a Encoprese afeta 3 a
6 vezes mais o sexo masculino.
Os pais chegam à consulta com a criança um tanto estranhos com o
comportamento e visivelmente preocupados quando esta apresenta um ou
vários dos seguintes factos: a criança começa a evitar sentar-se no bacio, faz
força para reter as fezes, pede para voltar a ser-lhe colocada a fralda, evita
entrar na casa de banho, esconde-se atrás do sofá, chora ou mostra sinais de
irrequietude motora sempre que sente vontade de defecar.
Se a criança se insere nos critérios de diagnóstico supra citados, é
importante distinguir entre duas variantes de Encoprese. A Encoprese com
obstipação e incontinência de fluxo e a Encoprese sem obstipação e
incontinência de fluxo. A primeira, parecendo um fenómeno paradoxal, causa
estranheza nos pais. Como será possível a criança ter emissões fecais em locais
inapropriados e sofrer de obstipação? Sabemos, porém, que cerca de 95% das
crianças diagnosticadas com Encoprese sofrem deste fenómeno. A criança, por
ter dor a defecar, vai evitando este momento e promove um fenómeno de
impactação das fezes. Associado à retenção constante das fezes, a criança
começa a diminuir a sua perceção dos sinais de defecar, assim como pela
sobreposição das fezes duras ocorre o fenómeno de emissão de fezes líquidas,
usualmente em pequena quantidade, sem que a criança muitas vezes se
aperceba. Por outro lado, a Encoprese não retentiva (sem história de
obstipação) muitas vezes ocorre em crianças que não realizaram corretamente
a aprendizagem do controlo do esfíncter, ou que adquiriram medos associados
ao defecar na sanita, ou ainda devido ao som da descarga do autoclismo. Esta
diferenciação do tipo de Encoprese permite compreender quais as estratégias
mais ajustadas ao quadro clínico da criança.
As intervenções mais eficazes são em equipa multidisciplinar, onde
existe uma articulação entre a intervenção médica e comportamental. Torna-se
fundamental a necessidade de excluir outras causas médicas justificativas da
condição clinica, assim como é assinalável a necessidade de avaliar a
introdução de laxantes. O aconselhamento passa por reavaliar a alimentação
da criança, aumentando sobretudo a ingestão de líquidos e fibras associada a
exercício físico e hábitos para defecar, realizados de modo regular, tornando-se
parte integrante da rotina da criança.
Para além destas alterações, será útil os pais adotarem uma atitude de
tolerância face às dificuldades evidenciadas pela criança, não a culpabilizando
e extinguindo quaisquer comportamentos punitivos, demonstrando que
acreditam na sua capacidade para enfrentar a situação. Os pais devem estar
alerta para a importância de que, mais do que colocar o enfoque na
capacidade da criança defecar em locais apropriados ou inapropriados, o mais
importante será elogiar e recompensar todos os comportamentos que se
aproximem desse final objetivo. Neste sentido, promovemos a introdução de
estratégias que visam aproximar a criança do objetivo principal. Vejamos:
torna-se fundamental a criança receber atenção privilegiada quando a situação
não se relaciona com higiene. O adulto deverá ajudar a criança na higiene
após o episódio de Encoprese, no entanto, a atenção deverá ser mínima para
prestar o apoio necessário, utilizando um vocabulário descritivo e factual
“sujaste-te, vai-te mudar, eu ajudo, vais conseguir!”. O momento na casa de
banho deverá ser um momento de partilha agradável entre pais e criança. Se a
criança associa este local a experiências somente desagradáveis pode rejeitar
lá ficar. Deste modo, devemos promover a leitura de histórias, realizar um jogo
da preferência da criança ou outra brincadeira favorita.
Mais concretamente, na consulta das Perturbações da Eliminação, são
ainda transmitidas aos pais estratégias como, por exemplo, o treino do
controlo dos esfíncteres a seguir às principais refeições, com um tempo
máximo de duração de 15 minutos na casa de banho. É importante que este
treino seja realizado de modo gradual, em função do que a criança já
consegue realizar ou evita. Devemos promover uma exposição gradual da
criança que pode ficar sentada, no bacio ou sanita, vestida, com fralda ou
cuecas até a criança aceitar sentar-se sem roupa. Outras estratégias úteis são o
treino muscular, onde existe a contração e descontração dos músculos da
região abdominal, da região glútea e esfíncter externo do ânus, assim como a
modelagem da posição e movimentos associados, onde são ensinados pelos
pais e imitados pela criança nas posições adequadas para defecar. Todos os
comportamentos atingidos pela criança devem ser elogiados e/ou reforçados
com um prémio do interesse da criança (por exemplo: autocolantes, ver um
filme com os pais, jogar um jogo de computador), de modo a motivar a
criança, por um lado, e a manter o comportamento pretendido, por outro.
É fundamental intervir quando a criança ultrapassa a idade considerada
normativa, ou o mal-estar associado ao ato de defecar será marcado,
introduzindo alterações na vida escolar e/ou social da criança, prevenindo a
instalação e aumento da gravidade desta problemática.
Joana Marafuz
Psicóloga e psicoterapeuta
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