Efeitos Metabólicos e Manuseio Clínico dos Corticosteróides

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• ATUALIZAÇÃO TERAPtUTICA
• MANUAL PRÁTICO DE DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO •
dos riscos da ingestão-do álcool, sob tratamento com dissulfiram.
Recomenda-se dese de 500mg VíO pela manhã. '.. ' 'I. I ' , '
A bupropiona, originalmente usada como antidepressivo, é
utilizada para diminuir a compulsão (fissura) ao tabaco. Ela age
por inibir a recaptação de noradrenalina e dopamina, sendo que o
aumento dos níveis de dopamina parece diminuir esta cornpulsão.
O esquema posológico é iniciado com 1 comprimido VO durante
4 dias; após deve-se aumentar para 2 comprimidos VO, o primeiro
logo pela manhã eo segundo no início da tarde, durante 20 dias,
sendo estipulado o dia da parada -do uso de cigarros no 210 dia do
início do tratamento. A manutenção se dá por pelo menos um
mês, com dois comprimidos, diminuindo-se para um comprimido
ao dia por um a dois meses, dependendo da compulsão do paciente.
Normalmente, a retirada não causa sofrimento ao dependente da
nicotina. A psicoterapia de apoio é sempre necessária. Entretanto,
a bupropiona não é desprovida de potencial de toxicidade, podendo
induzir convulsões
e distúrbios
cardiovasculares
sérios.
Conseqüentemente, somente deverá ser prescrita após cuidadosa
avaliação cardiológica e em casos em que não haja predisposições
para convulsões.
Quanto à dependência aos opiáceos deve-se instaurar a
terapêutica de substituição com metadona (60 a 80 mg/dia) ou
buprenorfina (8 a 16 mg - 1 a 2 vezes ao dia). Para diminuir as
rccaídas é recomendado o uso de naltrcxona (50 mg VO /dia).
Efeitos Metabólicos e Manuseio
Clínico dos Corticosteróides
Orsine Valente
Alvaro Nagib Atallah
o
s glicocorricosteróides
são agentes esteróides de ação
aminflamatória e irnunossupressora, utilizados em inúmeras
doenças.
O glicocorticosteróide em seres humanos é o cortisol, usado
como referência padrão. Os maiores níveis ocorrem durante o
sono, antes de acordar, e os menores níveis à noite, antes do início
do sono. O cortisol é secretado intermitentemente
ao longo do
dia, por períodos que duram somente poucos minutos. Entre os
pulsos de secreção, o córtex adrenal pode não secrctar cortisol
por minutos a horas. A maior parte do cortisol (75%) é
transportada no sangue por globulina ligadora do cortisol (CBG);
15% é ligado à alburnina e os restantes 10% são cortisol livre.
Algumas situações, como gravidez, uso de pílula anticoncepcional
ou tratamento com cstrógeno estimulam a produção de CBG
pelo fígado, resultando em altas concentrações plasrnáticas de
cortisol sem hipercortisolismo
funcional.
O cortisol
é
TABELA
1
4
30
5
Principais efeitos do corticosteróide
Metabolismo
dos carboidratos:
Os corticosteróides
produzem tendência à hiperglicemia, principalmente devido ao
aumento da gliconeogênese hepática e do antagonismo periférico
à ação da insulina, resultando em diminuição da captação de glicose
no músculo e tecido gorduroso.
Os glicocorticosteróides podem induzir o aparecimento de
diabetes, considerado moderado, estável, usualmente sem cerose,
relacionado com a dose e a duração da administração. O diabetes,
na maioria das vezes, é reversível com a parada da administração
do corticosteróide,
embora os indivíduos com predisposição
genética possam permanecer diabéticos.
Metabolismo protéico: O corticosteróide produz redução
da massa muscular por inibição da síntese protéica e aumento do
catabolismo protéico com balanço nitrogenado negativo.
Metabolismo
lipídico: Terapêutica com altas doses de
corticosteróides
leva a resistência
periférica
à insulina,
hiperinsulinemia e aumentada síntese de VLDL. A redução da
liberação do ACTH provoca aumento no colesterol total, aumento
no LDL-c e diminuição
do HDL·c. O ACTH pode agir
aumentando a atividade do receptor do LDL·c.
Efeitos no crescimento: Crianças que recebem excesso de
corticosteróide exibem atraso no crescimento, por efeito direto no
esqueleto, diminuição da absorção de cálcio no intestino e efeito
antianabólico e catabólico nas proteínas dos tecidos periféricos.
Além disso, os corticosteróides interferem com a secreção de GH
e podem antagonizar diretamente algumas de suas ações periféricas.
Efeito
no Na, K e metabolismo
da água: Os
corticosteróides
promovem aumento da rcabsorção de Na' e
excrcção de K' pelo rim. Altas doses por tempo prolongado podem
produzir alcalose metabólica hipocalêmica. Os glicocorticosteróides
aumentam a depuração de água livre devido a efeito direto no rúbulo
renal e a aumento
na taxa de filtração glomerular.
Os
corticosteróides podem também inibir a secreção de hormônio
antidiurético,
não se sabe se diretamente ou por mecanismo
indireto.
1 - Potência relativa dos prjilcipais. esterôides
Atividade
Glicocorticosteróide
Hidrocortisona
Prednisona
Dcxarnctasona
Mctilprednisona
metabolizado no fígado, sendo que apenas 1% é excretado na
urina na forma ativa.
'.
Pela introdução de grupo metila, hidroxiJa ou flúor (F) na
posição 9 alfa da cortisona podem-se sintetizar corticosteróides
com diferentes potências antinflamatórias e retentoras de sódio.
Devido ao grande uso do corticosteróide, fui conveniente produzir
compostos com grande potência antinflamatória e menor-atividade
rnineralocorticosteróide.
De utilidade prática é saber as doses equivalentes e a potência
dos principais corticosteróides (Tabela 1).
Atividade
Mineralocorticosteróide
1
0,7
2
0,5
~
Equivalência
20
5
0,75
4
(mg%)
• TEMAS GERAIS.
Osteoporose: Perda óssea ocorre em até 50% dos pacientes
recebendo terapia crônica por corricosteróides, A perda óssea inicial
ocorre primariamente, no osso trabecular (vértebra, quadril e parte
distal do rádio), mas o osso cortical é também comprometido com
o uso crônico. A perda de osso.trabecular pode ser' tão intensa
quanto 12%no primeiro ano, e de ,3%nos anossubseqüentes. Doses
tão baixas quanto 5 mg por dia podem ser deletérias ao osso.
Osteonecrose:
A osteonecrose
(necrose 'avascular ou
isquêmica) na maioria das vezes afeta o osso subcondral da cabeça
do fêmur, embora possa acometer também joelhos e ombros. É
problema que ocorre principalmente em pacientes com LES, em
que muitas vezes se faz uso de altas doses de corticosteróides, por
tempo prolongado. A osteonecrose precoce é pouco visualizada
nos raios X simples, mas pode ser detectada por ressonância
magnética.
Infecção e resposta imune: Dose de prednisona maior que
20 mgjdia pode aumentar o risco de infecções. Isso se relaciona,
pelo menos parcialmente, à inibição da migração de granulócitos e
monócitos ao foco inflamatório. Entretanto, o maior efeito dos
corticosteróides pode ser inibição da síntese de quase todas as
citocinas conhecidas. Infecções por organismos atípicos ou
oportunistas são até 40 vezes mais freqüentes em pacientes tomando
corticosteróide, em comparação com os que não tomam.
Alterações oculares: O uso de corticosteróide sistêrnico
poderá aumentar a pressão intra-ocular e a formação de catarata,
especialmente em idosos. Os pacientes que fazem uso de altas doses
e por tempo prolongado devem ter a pressão ocular monitorada,
principalmente os que tiverem história familiar de glaucoma.
Corticosteróide
inalatório: Seu uso traz menos efeitos
colaterais e reduz as hospitalizações por asma. Nos adultos, os efeitos
são limitados a problemas tópicos, como disfonia, que pode ocorrer
em até 50% dos pacientes, e candidiase oral, que aparece em menos
do que 5% dos pacientes.
Efeito do corticosteróide no eixo hipotálamo-pituitáriaadrenal (HPA): A duração da inibição do eixo HPA depende da
preparação do esteróide usado, da dose administrada, do tempo
de ingestão e se o corticosteróide é dado em uma ou mais doses
diárias. Há correlação direta entre a potência antinflamatória e o
grau da inibição produzida pelo esteróide. O poder de inibição do
eixo HPA segue a seqüência: dexametasona > prednisona >
hidrocortisona.
A administração de doses terapêuticas de glicocorticosteróides
leva à inibição do eixo HPA em uma semana. A dose supressora do
ACTH é maior do que a quantidade de secreção diária normal de
cortisol (30 mgjdia), que é equivalente a 7,5 mg de prednisona. Se
essa dose de corticosteróide é dada VO ou IV, a supressão do ACTH
dura somente algumas horas, porque o cortisol é rapidamente
metabolizado. Se, no entanto, a mesma dose é dada por via intraarticular e ocorrer liberação lenta do hormônio, a supressão pode
durar muitos dias.
A supressão do eixo HPA é maior quando, além da dose da
manhã, o paciente fez uso de uma dose à noite, que exerce ação
supressora do ACTH. Com doses menores do que 7,5 mg de
prednisonajdia a grande maioria dos pacientes mantém o eixo HPA
responsivo. A maioria dos pacientes que tenham recebido
glicocorticosteróide por menos de três semanas recupera o eixo
em sete a dez dias.
Tratamento por longo período: Antes de iniciar tratamento
com corticosteróidc devemos afastar a presença de diabetes,
hipertensão arterial, doença cardiaca, tuberculose pulmonar, que
podem piorar com seu uso. É diflcil antecipar a dose correta de
corticosteróide. No entanto, a dose de início deve ser a menor
dose que poderia produzir melhora-aumentada
gradualmente, se
necessário.
, Retirada
da, terapêutica
corticosteróide:
Quando se
reduzem abruptamenteou
se retiram totalmente os corticosteróides em pacientes que o estão usando há meses ou anos, as
seguintes situações podem acontecer:
L .Evidência bioquímica de supressão do eixo HPA, com
sintomas de insuficiência supra-renal
2. Recorrência
da doença que motivou
o uso dos
'cortícosteróides
3. Sintomas de dependência tanto física quanto psicológica,
com eixo HPA normal e provas laboratoriais
não
mostrando recorrência da doença de base
4. Evidência bioquímica de supressão do eixo HPA sem
sintomas e sem recorrência da doença.
Há duas complicações que requerem imediata parada da
terapia esteróide, sem diminuição progressiva:
1. Psicose induzida por corticosteróide,
irresponsiva a
medicamentos antipsicóticos
2. Alteração da córnea induzi da pelo herpes vírus, o qual
pode rapidamente
levar à perfuração
da córnea e
possivelmente cegueira permanente.
Após a retirada da terapêutica corticosteróide em pacientes
que usaram a droga por meses ou anos, o tempo de restauração do
eixo hipotálamo-pituitária-adrcnal
pode ser dividido em cinco
estágios:
1. No primeiro mês os níveis de ACTH e cortisol estão
diminuídos em relação aos valores normais
2. No segundo mês o ACTH retoma ao normal, mas o
cortisol permanece baixo;
3. Do segundo ao quarto mês o nível de ACTH se torna
supranormal, em esforço para aumentar o cortisol, que
ainda permanece baixo
4. Do quinto ao nono mês após a retirada do corticosteróide,
o cortisol normaliza, mas os níveis de ACTH permanecem
elevados em diversos pacientes
5. Após nove meses, o cortisol e o ACTH normalizaram -sc.
Velocidade de retirada corticosteróide:
Não há estudos
controlados para determinar a melhor maneira de reduzir os
corticosteróides. Redução abrupta ou retirada rápida pode ser
realizada quando o uso, mesmo em doses altas, foi por alguns dias.
Quando o paciente faz uso de prednisona na dose de 40 a 60 mg
por duas a quatro semanas, pode-se reduzir a 15 mg em quatro a
cinco dias e o restante em uma semana. Nos pacientes que usam a
medicação por vários meses, o objetivo da diminuição progressiva
é prevenir a recorrência
da doença de base e os sintomas
provenientes da deficiência de cortisol, devida à persistência da
supressão do eixo HPA. Geralmente objetivamos diminuição de
10 a 20% por vez, de acordo com a resposta individual de cada
paciente.
Temos utilizado o seguinte esquema de redução dos
corticosteróides:
10 mg cada uma ou duas semanas, quando a dose inicial
for maior que 60 mgjdia de prednisona ou equivalente;
5 mg cada uma ou duas semanas quando a dose de
prednisona estiver entre 20 e 60 mgjdia;
2,5 mg cada uma a duas semanas quando a dose de
prednisona estiver entre 10 e 19 mgjdia;
1 mg cada uma a duas semanas quando a dose de
prednisona estiver entre 5 e 9 mgjdia;
0,5 rng cada uma ou duas semanas quando a dose de
prednisona for abaixo de 5 mgjdia.
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• ATUALIZAÇÃO
TERAPtUTlCA
• MANUAL
PRATICO DE DIAGNÓSTICO
Efeitos da retirada corticosteróide
E TRATAMENTO
•
c) Use dose única em dias alternados
d) Evite uso de dexametasona.
Perda
de peso:
gorduroso.
envelhecida
e/ou
imagina
Paniculite:
doses
dias.
Alguns
quadro
pacientes
corticosteróide,
em pacientes
esteróide:
náuseas, letargia,
Alvaro Nagib Atallah
prévia
transitória
de
rápida.
H
iPotensão
paciente
bilateral
quando
O
O cortisol
plasmático
provavelmente
relacionada
de corticosteróide.
se persistirem,
podem
cortieostcróide
e posterior
normal.
à dependência
Os sintomas
pé e apresenta-se
ser aliviados
por
está
aumento
dias mas,
da dose
do
Síncope,
quando
mecanismos
fisiológicos
LES ou rejeição
a transplantes
imunossupressoras
função
que
renal, ou em casos de anemia
apesar da irnunossupressão,
avaliar a possibilidade
evoluem
por período
a doses
com perda
auto-imune
O corticosteróide
Procedimentos
que
recebendo
deve-se
usado é a
diluída em 100 mL de soro
de um a cinco dias, dependendo
apresentada
da
que,
com grave anemia,
de pulsoterapia.
de base e da resposta
pacientes
respondem
hemolítica
na dose de 1 g IV/dia
metilprednisona
glicosado
não
clássicas e que estão evoluindo
como
diminuem
colaterais
sistêmicos
em
1. Afaste a presença
oftalmológico
possibilidade
de glaucoma
muscular
e hipertensão
e a cada consulta
exame
3. Evite repouso
arterial
antes
afastar
preventivas,
a fraqueza
com reposição
de cálcio e vitamina
fratura
osteoporótica
se
quando
7. Tome o corticosteróide
8. Trate qualquer
9. Em pacientes
corticosteróide
ser opção
incidência
com as refeições
agressivavente
infecção
que
e use ranitidina
necessitam
a longo prazo, o uso de deflazocort
terapêutica.
de reações
dos carboidratos.
Tem-se
adversas
evidenciado
proceda
do eixo HPA,
se possível
maneira:
doses possíveis para bloquear
a doença
b) Use
somente
noturna,
HPA
minimamente
interrupção
ortostática.
a dose
como
da manhã,
que exerce maior atividade
evitando
a dose
supressora
do eixo
a nível crítico,
vasopressina,
do fluxo
estão intactos,
a
a PA sistólica
em
aumenta
até 20 bpm. Qualquer
leva à diminuição
da PA na posição
duas causas básicas de HO:
intravascular
perda
gastrintestinal
HO
Isso pode ocorrer
ou renal
com
é atribuída
nitratos
canais de cálcio, antidepressivos
opiáceos e álcool.
~. HO hipoadrenérgica:
resultado
à
de
vascular
no idoso,
drogas
e bíoqueadores
(tricíclicos
como
dos
e fenotiazinas),
de lesão aferente,
central
no arco reflexo simpático.
É importante
autonômica
A HO hipoadrenérgica
observada
da administração
com
primariamente
responsividade
É mais comumente
incluindo
inadequada
os pacientes
de sódio, com diminuída
resultado
do volume
de sódio.
ou hipoaldosteronismo.
à norepinefrina.
como
causada por contração
e por dcplcção
de Addison,
depleção
insuficiência
mecanismo
a PA diastólica
e a FC aumenta
nesses mecanismos
e
de pé e tenham
pelo SNS.
(5 a 10 mmHg),
(3 a 5 mmHg)
endotelina
na posição
da PA, o principal
é mantido
esses mecanismos
ou eferente
de base
pelos
carótida
devido à diminuição
aumentados
ligeiramente
doença
é 7,5 mg de deflazacort
da artéria
à' falta de O2 e ao excesso de
na manutenção
prazos
vasodilatadores,
a supressão
da seguinte
de suporte
e a longo
pode
ósseas e do metabolismo
A equivalência
a) Use as menores
curto
peptídios
II estejam
substituição
menor
da
alterações
a momento.
que a pressão arterial diminui
são estimulados,
com
para 5 mg da prednisona
10. Para minimizar
angiotensina
por
de tratamento
tem
prazo
para impedir
na bifurcação
1. HO hiperadrenérgica:
ocorrer
a longo
sanguineo.
Existem
com dieta adequada
ao mínimo
dos barorreceptorcs
na regulação da PA é exercido
mecanismo
A
sinais ao
para níveis normais
é potente
momento
na área
a enviar
na rcgulação
são células quimiossensíveis
pé diminui
recomendam
com o uso de bisfosfonatos
6. Trate hipocalemia,
importância
localizados
Quando
de tratamento
que Já sofreram
5. Evite obesidade,
comum;
Encontram-se
interna,
do arco aórtico.
reflexarncnte
de controle
rápidas da PA, que ocorrem
O segundo
artérias.
carótida
por todo o corpo, reduzindo
PA. O sistema de barorreceptores
função
para não acelerar
e a perda óssea
beneficiam
ou nenhuma
das
os quais dois são
os barorrcccptores
da PA. O sistema
Embora
para
e catarata
prolongado
D. Pacientes
pouca
médica
anualmente
4. Mais de três a seis meses
medidas
a queda
ocorreria
dos barorreceptores,
e na parede
a PA elevar-se
os quimiorreceptores
de diabetes
do início da terapia
2. Faça
fazendo
CO2 ou de H'. Sempre
por tempo
e em altas doses:
prolongado
bulbo,
na PA estimula
10 mmHg
dentre
da artéria
seio carorídeo,
quimiorreceptores
efeitos
glicocorticosteróides
o
ou em
parâmetros:
transitória,
é a ativação
na parede
devido à descarga simpática
da doença
pelo paciente.
quando
para em pé se não existissem
compensatórios,
na parede
como
diminuição
deitada
O primeiro
nervosas
conhecida
de consciência
da posição
principalmente
Em algumas situações clínicas de doenças auto-imunes,
ocorre
para a sentada
arterial (PA) sistólica de pelo menos 20
ou perda
passamos
terminações
Pulsoterapia
deitada
com um ou mais dos seguintes
na pressão
mais importantes.
gradual.
ou postural
2. Queda na PA diastólica de pelo menos
3. Sintomas de hipoperfusão
cerebral.
a altas doses
em poucos
(HO)
da posição
mmHg
de
muscular.
A síndrome
dos tecidos
desaparecem
retirada
consiste
e dor e fraqueza
é usualmente
ortostática
move-se
1. Queda
A síndrome
dor articular
"
Orsine Valente
tomando
desaparecem
sem evidência
conjuntivite
principalmente
Pseudo-reurnatismo
1"1.
Hipotensão ortostática
evolui para a cura sem tratamento.
anorcxia,
f_
têm sido descritos
Os nódulos
desenvolver
•
aparência
de outra doença.
usualmente
em poucos
e do tecido
fica com
pruriginosos
tempo.
ocular podem
com a retirada
estar sofrendo
longo
Conjuntivite:
do apetite
o paciente
corticosteróide,
e por
espontaneamente
doença
à diminuição
Dor e nódulos
após retiradando
altas
Devida
Freqüenrernente
notar
que
e HO
a maioria
também
pode ser primária
dos
pacientes
tem hipertensão
ou secundária.
com
supina.