excerto - Sinais Vitais
Transcrição
excerto - Sinais Vitais
ISSN 0872-8844 N.º104 . SETEMBRO 2012 . 6,5€ enfermagem em revista A ENFERMAGEM QUE FAZ A DIFERENÇA CIÊNCIA E TÉCNICA CONDUTO VASCULAR PARA OBTENÇÃO DO PERFECT MATCH A PROPÓSITO DE UM CASO CLÍNICO CIÊNCIA E TÉCNICA DESOBSTRUÇÃO DA VIA AÉREA SUMÁRIO PUB SUMÁRIO P04 EDITORIAL P05 ACTUALIDADES COMO PROVAR QUE A CAUSA DE CANCRO NOS HUMANOS PODE SER UM VÍRUS P06 ACTUALIDADES ENCONTRADO GENE QUE PODE SER A CHAVE PARA O DESENVOLVIMENTO CEREBRAL P07 ACTUALIDADES CÉLULAS COMUNS DO CORAÇÃO TORNAM-SE "MARCA-PASSOS BIOLÓGICOS" COM INJEÇÃO DE UM ÚNICO GENE P08 ACTUALIDADES ALIMENTAR PACEMAKERS COM AS VIBRAÇÕES DO CORAÇÃO P11 ÉTICA QUALIDADE DOS CUIDADOS DE SAÚDE: REFLEXÕES ÉTICAS EM FIM DE VIDA CUIDAMOS DA SUA FORMAÇÃO Mais informações em www.sinaisvitais.pt P20 CIÊNCIA & TÉCNICA TÉCNCA DE DESOBTRUÇÃO DA VIA AÉREA P25 CIÊNCIA & TÉCNICA TERAPIA POR VÁCUO NO TRATAMENTO DE FERIDAS P29 CIÊNCIA & TÉCNICA SAÚDE MENTAL: COMUNICAÇÃO EM ENFERMAGEM P23 CIÊNCIA & TÉCNICA PRESTADOR DE CUIDADOS INFORMAL OPERACIONALIDADE P33 CIÊNCIA & TÉCNICA ACOLHIMENTO DO DOENTE E FAMÍLIA NO SERVIÇO DE URGÊNCIA P38 CIÊNCIA & TÉCNICA CUIDAR DO DOENTE EM FASE TERMINAL DE VIDA E DA SUA FAMÍLIA P47 CIÊNCIA & TÉCNICA CONDUTO VASCULAR PARA OBTENÇÃO DO PERFECT MATCH A PROPÓSITO DE UM CASO CLÍNICO P53 FORMAÇÃO A FORMAÇÃO E O DESENVOLVIMENTO ORGANIZACIONAL PARQUE EMPRESARIAL DE EIRAS LOTE 19, EIRAS 3020-265 COIMBRA telefone 239 801 020 fax 239 801 029 FICHA TÉCNICA PROPRIEDADE E ADMINISTRAÇÃO Formasau, Formação e Saúde, Lda. Parque Empresarial de Eiras, Lote 19, Eiras - 3020-265 Coimbra T 239 801 020 F 239 801 029 CONTRIBUINTE 503 231 533 CAPITAL SOCIAL 21.947,90 € DIRECTOR António Fernando Amaral DIRECTORES-ADJUNTOS Carlos Alberto Margato / Fernando Dias Henriques EDITORES Arménio Guardado Cruz / João Petetim Ferreira / José Carlos Santos / Paulo Pina Queirós / Rui Manuel Jarrô Margato CONSELHO CIENTÍFICO Ana Cristina Cardoso / Arlindo Reis Silva / Daniel Vicente Pico / Elsa Caravela Menoita / Fernando Alberto Soares Petronilho / João Manuel Pimentel Cainé / Luís Miguel Oliveira / Maria Esperança Jarró / Vitor Santos RECEPÇÃO DE ARTIGOS Mariana Cruz Gomes CORRESPONDENTES PERMANENTES REGIÃO SUL Ana M. Loff Almeida / Maria José Almeida REGIÃO NORTE M. Céu Barbiéri Figueiredo MADEIRA Maria Mercês Gonçalves COLABORADORES PERMANENTES Maria Arminda Costa / Nélson César Fernandes / M. Conceição Bento / Manuel José Lopes / Marta Lima Basto / António Carlos INTERNET www.sinaisvitais.pt E-MAIL [email protected] ASSINATURAS Mariana Cruz Gomes / Célia Margarida Sousa Pratas INCLUI Revista de Investigação em Enfermagem (versão online) PREÇOS INDIVIDUAL 1 ANO 31€ 2 ANOS 57€ UNIÃO EUROPEIA 1 ANO 58€ RESTO DO MUNDO 1 ANO 87€ INSTITUIÇÕES/ SERVIÇOS 1 ANO 45€ AVULSO POR NÚMERO 6,50€ FOTOGRAFIA 123rf© IMPRESSÃO FIG Induústrias Gráficas, SA, Coimbra TIRAGEM MÉDIA 6.500 exemplares NÚMERO DE REGISTO 118 368 DEPÓSITO LEGAL 88306/ 95 ISSN 0872-8844 3 EDITORIAL ACTUALIDADES EDITORIAL SECÇÃO DA RESPONSABILIDADE DE ANTÓNIO FERNANDO AMARAL COMO PROVAR QUE A CAUSA DE CANCRO NOS HUMANOS PODE SER UM VÍRUS antónio fernando amaral, Enfermeiro [email protected] SETEMBRO 2012 Caros leitores, colegas. 4 A Revista Sinais Vitais é editada desde 1994 e, desde essa data, sempre manteve com os seus assinantes um compromisso de qualidade que se manifestava, entre outros, na pontualidade com que chegava a vossas casas. Infelizmente este último ano, nomeadamente nestes últimos 5 meses, isso não foi possível mercê de um conjunto de circunstâncias a que a crise financeira que o país vive não é alheia. De facto tem sido difícil produzir a revista, porque tivemos que mudar as nossas parcerias, indispensáveis para a produção, já que por razões económicas não foi possível continuar com as que tínhamos. Estamos hoje em condições de poder continuar a produzir com a regularidade que queremos a nossa revista Sinais Vitais. No ano que agora vai começar temos o projeto de a editar numa plataforma online possibilitando aos nossos leitores uma maior proximida- de e até uma maior interação com a direção da revista e a com o seu corpo editorial. Pensamos que com esta alteração será possível garantir uma maior qualidade e uma maior regularidade na sua produção começando a garantir um maior volume de artigos publicados e eventualmente, se esse for o desejo dos nossos assinantes, uma maior periodicidade. Aos atuais assinantes será prolongado e garantido o acesso online às edições também da Revista Investigação em Enfermagem. Mais tarde entraremos em contato convosco para maiores esclarecimentos. Nesta época do ano queria também deixar aqui votos de que o natal vos seja muito feliz e que o ano de 2013 seja cheio de venturas tendo em conta os condicionalismos que o orçamento de estado para o ano vai introduzir Boas festas. 5 É evidente que os vírus estão envolvidos na origem de vários tipos de tumor humano. Em geral, é muito difícil comprovar uma relação causal entre vírus e determinado tipo de cancro. Se um vírus for o único agente etiológico de um cancro específico, a distribuição geográfica da infecção viral deverá coincidir com a do tumor; a presença de marcadores virais deve ser maior nos casos do que nos controles; e a infecção viral deve proceder ao desenvolvimento do tumor. Este critério pode ser difícil de estabelecer se outros fatores ambientais ou genéticos estiverem na origem do mesmo tipo de cancro. Somente nos casos em que a expressão contínua de uma função viral for necessária à manutenção da transformação é que os genes virais persistirão em todas as células tumorais. Se o vírus constituir uma etapa inicial na carcinogénese em múltiplas etapas, poderá haver a perda do genoma viral à medida que o tumor se desenvolve, mas pode repre- sentar apenas um passageiro devido à sua afinidade pelo tipo celular. Em geral, vírus tumorais não se replicam nas células transformadas, de modo que é necessário utilizar métodos muito sensíveis, como a pesquisa de ácidos nucléicos ou proteínas virais, para detectar a presença do vírus. A indução de tumores em animais de laboratório e a transformação de células humanas em cultura constituem boas evidências circunstanciais de que um vírus é carcinogénico. Esses sistemas podem fornecer modelos para análises moleculares do processo de transformação, mas não constituem uma prova de que o vírus provoca determinado cancro humano. A prova mais definitiva de uma relação casual consiste na redução da incidência do tumor mediante a prevenção da infecção pelo vírus. Os métodos de intervenção devem ser eficazes para reduzir a ocorrência de cancro, mesmo se o vírus for apenas um dos diversos co-fatores. ACTUALIDADES ACTUALIDADES ENCONTRADO GENE QUE PODE SER A CHAVE PARA O DESENVOLVIMENTO CEREBRAL SETEMBRO 2012 Cerca de um em cada dez mil bebés nasce com uma cabeça anormalmente pequena. A causa para esta doença - o que é conhecido como microcefalia - é um defeito no desenvolvimento do cérebro embrionário. Crianças com microcefalia são severamente retardadas e a sua expectativa de vida é baixa. Certos casos de autismo e esquizofrenia estão associadas com a desregulação do tamanho do cérebro. 6 As causas subjacentes ao défice de desenvolvimento cerebral pode ser o stress ambiental (tais como o abuso de álcool ou radioterapia) ou infeções virais (como a rubéola) durante a gravidez. Em muitos casos, no entanto, um gene mutante pode estar na origem do problema. David Keays, um líder do grupo no IMP, já encontrou um novo gene que é responsável por microcefalia. Junto com o seu estudante de Doutoramento Martin Breuss, foi capaz de identificar o gene TUBB5 como culpado. O gene é responsável por produzir tubulinas, os blocos de construção da estrutura interna da célula. Sempre que uma célula se move ou se divide, baseia-se nas orien- tações do presente estrutura interna, que age como se fosse um andaime. Os pesquisadores, juntamente com colaboradores da Universidade Monash (Victoria, Austrália), foram capazes de interferir com a função do TUBB5 nos cérebros de ratos durante o seu desenvolvimento. Isto conduziu a perturbações maciças na população de células estaminais e prejudicou a migração das células nervosas. Quer a produção de um grande número de neurónios quer a sua posição correta no córtex, são essenciais para o desenvolvimento do cérebro dos mamíferos. Para determinar se os resultados são também relevantes para os humanos, David Keays colabora com os médicos da Universidade de Paris-Sorbonne. A equipe francesa liderada por Jamel Chelly, examinou 120 pacientes com estruturas cerebrais patológicos e incapacidades graves. Em três das crianças foram encontrados pelo menos uma mutação do gene TUBB5. Esta informação irá ser vital para os médicos que tratam crianças com doenças do cérebro. Ela permitirá o desenvolvimento de novos testes genéticos que formam a base do aconselhamento genético, ajudando os pais a construir planos para o futuro. Ao entender como os genes diferentes causam transtornos cerebrais, espera-se que um dia os cientistas sejam capazes de criar novas drogas e terapias para tratá-los. As novas descobertas destes pesquisadores estão publicados na edição da revista Cell Reports. Para David Keays, a compreensão da função de TUBB5 é a chave para a compreensão do desenvolvimento do cérebro. CÉLULAS COMUNS DO CORAÇÃO TORNAM-SE "MARCA-PASSOS BIOLÓGICOS" COM INJEÇÃO DE UM ÚNICO GENE Pesquisadores do Cedars-Sinai Heart Institute têm reprogramado células cardíacas comuns para se tornarem réplicas exatas de células marca-passo altamente especializadas, injetando um único gene (Tbx18) - um grande passo em frente na busca de uma década para uma terapia biológica que permita corrigir alterações nos batimentos cardíacos. Os resultados deste estudo serão publicados na Revista Nature Biotechnology de Janeiro de 2013 e também estarão disponíveis no site da revista. Embora já tenham sido criados marca-passos biológicos, este estudo é o primeiro a mostrar que um único gene pode direcionar a conversão de células do músculo cardíaco para células marca-passo genuínas. As novas células geram impulsos elétricos de forma espontânea e são indistinguíveis das células marca-passo nativas As Células marca-passo geram atividade elétrica que se transmite para outras células do coração num pa- drão ordenado para criar contrações musculares rítmicas. Se essas células não estão bem, o coração bombeia de forma irregular. Quando o estado dos doentes o permite é colocado um pace maker eletrónico como a única opção para a sobrevivência. O batimento cardíaco origina-se no nódulo sino-auricular (SAN) da câmara direita do coração superior, onde estão agrupados células marca-passo. Dos 10 bilhões de células do coração, menos de 10.000 são células marca-passo, muitas vezes referida como células de SAN. Uma vez reprogramadas pelo gene Tbx18, as células marca-passo recém-criadas - "SAN" células induzidas ou células isan - tinham todas as características essenciais das células marca-passo nativas e mantiveram as suas características tipo SAN, mesmo depois de os efeitos do gene Tbx18 ter desaparecido. Mas os pesquisadores do Cedars-Sinai, empregando um vírus projetado para realizar um único gene (Tbx18) que desempenha um papel fundamental no desenvolvimento embrionário das células marca-passo, reprogramaram diretamente células do músculo do coração (cardiomiócitos) em células marca-passo especializadas. As novas células assumiram as características e função de células marca-passo nativas, tanto em células de laboratório como em estudos com cobaias. Se as pesquisas subsequentes confirmarem e apoiarem os resultados dos estudos com células marca-passo, os pesquisadores disseram acreditar que a terapia pode ser administrada por injeção de Tbx18 no coração de um paciente ou pela criação de células marca-passo no laboratório e transplantá-las para o coração. Mas os estudos adicionais de segurança e eficácia devem ser realizados antes dos ensaios clínicos em humanos poderem começar. 7 ACTUALIDADES ALIMENTAR PACEMAKERS COM AS VIBRAÇÕES DO CORAÇÃO PUB PUB A ENFERMAGEM TEM UM ENDEREÇO www.sinaisvitais.pt SETEMBRO 2012 Ainda que os marca-passos exijam apenas pequenas quantidades de energia (cerca de 1 milionésimo de watt), as baterias devem ser substituídas periodicamente, o que significa várias cirurgias para os pacientes. Os pesquisadores têm procurado maneiras de se prolongar a vida das baterias - tentando gerar energia para alimentar um marca-passo usando açúcar no sangue, ou o movimento das mãos e das pernas - mas esses métodos ou interferem com o metabolismo ou exigem uma cirurgia mais drástica, como passar um fio de membros para a região do peito. 8 Os engenheiros Aeroespaciais M. Amin Karami e Daniel J. Inman, da Universidade de Michigan em Ann Arbor, desenvolveram um protótipo que poderia alimentar um marca-passo usando uma fonte que é surpreendentemente próxima do coração: as vibrações na cavidade torácica que se devem principalmente aos batimentos cardíacos. Os autores descrevem a técnica e seu progresso de desenvolvimento num artigo publicado recentemente numa revista de Física Aplicada. No seu método, as vibrações na cavidade torácica deformam uma camada de material piezoeléctrico, que é capaz de converter a tensão mecânica em corrente elétrica. Testes indicam que o dispositivo pode trabalhar a taxas cardíacas de 7-700 batimentos por minuto (bem abaixo e acima da gama normal), e que poderia produzir oito vezes a energia necessária para um pacemaker. Além disso, segundo os autores, a quantidade de energia gerada é sempre maior do que a quantidade necessária para fazer funcionar um pacemaker, independente da taxa cardíaca. Embora a equipe ainda precise de desenvolver um protótipo que seja biocompatível, eles dizem que o potencial para compactar este produtor de energia com pacemakers lhe dá uma vantagem sobre os métodos concorrentes. NOTÍCIAS √ FORMAÇÃO √ CIÊNCIA √ DISCUSSÃO PARQUE EMPRESARIAL DE EIRAS, LOTE 19, EIRAS 3020-265 COIMBRA telefone 239 801 020 fax 239 801 029 ÉTICA ÉTICA ENTRADA DO ARTIGO NOVEMBRO 2009 QUALIDADE DOS CUIDADOS DE SAÚDE: REFLEXÕES ÉTICAS EM FIM DE VIDA ANA MARIA MACHADO GONÇALVES REIS SETEMBRO 2012 Enfermeira especialista, Mestre em Bioética, Doutorada em Ética e Profª. Coordenadora convidada na Escola Superior de Saúde do Vale do Ave 10 RESUMO Os direitos do doente em fim de vida são uma realidade, por isso a obrigação de respeitar e proteger os valores de um doente terminal é consequência da dignidade inviolável, inerente ao ser humano, em todas as fases da sua vida. Sem dúvida que este respeito e esta protecção se traduzem na criação de um ambiente que permita ao ser humano morrer com dignidade. O binómio enfermeiro-doente, quem cuida e quem é cuidado, situa-se entre seres humanos que do ponto de vista ético têm dignidade. Ajudar uma pessoa a morrer é apoiar o sentido de amor-próprio, a dignidade e escolha do mesmo no último momento da sua vida. Para o conseguir devemos prestar cuidados calmos, sensíveis e individualizados para que a sua experiência humana final seja livre de dor e se sinta reconfortada por ser vista como um ser digno dos cuidados mais atentos. Neste artigo, baseado em revisão bibliográfica, fazemos uma análise das responsabilidades inerentes ao papel assumido pelos enfermeiros, perante a sociedade, e o respeito pelos direitos humanos no cuidar dos doentes, como princípios orientadores da sua actividade profissional. Palavras-chave: Cuidar, Doente terminal e Direitos. ABSTRACT The rights of the patient end of life are a reality, so the obligation to respect and protect the values of a terminally ill is a consequence of the inviolable dignity inherent in human beings in all stages of their life. No doubt this respect and that protection is reflected in the creation of an enabling environment for human beings to die with dignity. The binomial nurse-patient and caregivers who care, is between human beings that the ethical point of view have dignity. Helping a person to die is to support the sense of self-esteem, dignity and choice in the very last moment of his life. To achieve this we must calm caring, sensitive and individualized so that your final human experience is pain-free and feel comforted by being seen as worthy of a more attentive care. In this article, based on a literature review, we analyze the responsibilities of the role played by nurses in society, and respect for human rights in caring for the sick, as the guiding principles of their profession INTRODUÇÃO Os problemas éticos envolvidos na prestação de cuidados de saúde, particularmente suscitados pelo cuidar do doente terminal, têm sido negligenciados com inevitáveis consequências nefastas para o cuidar do doente. Como consequência do desenvolvimento dos novos conhecimentos, as aplicações de áreas como a medicina e a biologia podem pôr em causa o ser humano e a sua dignidade. De certa forma, esta imagem reflecte a inconsistência do ser humano que é manipulado pelas suas próprias obras e suas infinitas ambições. O princípio ético em Enfermagem expõe, exactamente, o desígnio original da profissão do enfermeiro, que só por si, testemunha a sua fundamentação ética, porque enuncia exactamente o propósito original da referida profissão, que consta de: fazer tudo para o melhor bem-estar do doente. Ainda se morre “mal nos séculos da ciência”1. Esta realidade também é testemunhada quando observamos o abandono da pessoa à solidão, numa sociedade onde não se sabe morrer. Perante esta realidade, pretendemos, com esta reflexão, propôr um caminho ético onde apresentamos as atitudes e práticas a adoptar, face a um doente terminal, com o objectivo de garantir uma morte digna. Esta reflexão pretende, ainda, ser uma tentativa de ver, no cruzamento dos olhares, algo que ajude a discernir a intuição e o caminho para a humanização dos cuidados de enfermagem, particularmente no que respeita ao doente terminal. Nesta análise, construímos um referencial teórico com base na análise documental de textos e documentos sobre o doente terminal, de modo a permitir um enquadramento da problemática em estudo. OS DIREITOS DO DOENTE TERMINAL A necessidade de acompanhar o ser humano no fim de vida foi alertada pelas consciências, perante queixas e acusações de desumanização do processo que antecede a morte, pois “o cuidado não pode e não deve cessar quando estamos diante de um quadro de incurabilidade”2. Neste sentido, o objectivo último da Medicina “é curar às vezes, Keywords: Care, terminal Patient ,Rights. 1 QUEIRÓS, Júlio Dias «A Espiritualização do Morrer e do Luto». In: Revista Discurso Filosófico nº 7460.011, Maio, 2003. 2 PESSINI, Leo - Distanásia. Até quando prolongar a vida ? São Paulo : Edições Loyola, 2001, p. 335. aliviar frequentemente, confortar sempre”3. Pôr em prática esta visão vai garantir ao doente terminal viver com dignidade a própria morte. Sabemos que os direitos do doente terminal têm por base as necessidades do doente: desde as psicológicas, físicas até as religiosas/espirituais4. Daí a análise conjunta dos direitos do doente terminal apontar, nesta fase da vida, para o facto de estes reflectirem as necessidades reais dos doentes e para a obrigação dos profissionais de saúde atenderem a tais necessidades, como forma de acompanhamento do doente no processo de morte, garantindo uma qualidade dos cuidados prestados5. Também, sabemos que o homem, ao longo da vida, tem necessidade da presença dos outros (o homem é um ser relacional), sendo imprescindível na doença grave e, em especial, quando se aproxima da hora da morte. A tomada de consciência destes novos desafios emergentes do cuidar permite-nos aprender a cuidar do doente terminal, porque “como fomos ajudados a nascer, também precisamos de ser ajudados a morrer”6. É inquestionável que todo o ser humano, enquanto pessoa, em sentido ontológico, goza de uma dignidade que lhe é intrínseca, sendo-lhe inato todo um conjunto de direitos fundamentais, ocupando o primeiro plano o direito à vida, ou seja, é “sujeito de direitos”. Reconhecer a dignidade do homem exige o respeito e promoção dos direitos humanos. A dignidade da vida humana da pessoa, que está à nossa frente, deve ser preservada em cada momento da existência. Podemos, transpor, para os profissionais de saúde, o imperativo categórico da razão prática de Kant que diz: “Age de tal maneira que uses a humanidade, tanto na tua pessoa, como na pessoa de qualquer outro, sempre e simultaneamente como fim e nunca simplesmente como meio”7. A pessoa humana sempre teve necessidade e direito a cuidados de saúde, Meneses, num estudo sobre a parábola do Bom Samaritano (Lc. 10, 3 Idem, p. 339. 4 Cf. SILVA, Paula Martinho – «Documentos Ético-jurídicos». In: M. do Céu Patrão Neves (Coord). Comissões de Ética: das Bases Teóricas à Actividade Quotidiano. Coimbra: Gráfica de Coimbra, 2002, pp. 582588. 5 Cf. PACHECO, Susana – Cuidar a Pessoa em Fase Terminal: Perspectiva Ética. Loures: Lusociência, 2002, p. 91. 6 Idem, p. 339. 7 KANT, Immanuel – Fundamentação da Metafísica dos Costumes. Porto: Porto Editora, 1995, p. 66. 11 SETEMBRO 2012 ÉTICA 12 25‑37), refere que este conto exemplar casuisticamente nos dias de hoje, poderá ser narrada da seguinte forma: Um dia descobri (Samaritana) uma mulher «meio consumida» pelas ratazanas (desvalida no caminho) que agonizava, à chuva, num esgoto, perante a indiferença dos transeuntes (sacerdotes, médicos, etc.) perto de um dos hospitais de Calcutá. Levei-a aos ombros e fui ao hospital para providenciar o seu internamento (estalajadeiro). O pessoal do Campbell Hospital recusou-a, considerando-a um caso sem esperança. A Madre Teresa (Samaritana) foi a mais dois hospitais, mas com resultado negativo. Não pôde ir a mais porque a «moribunda» expirou nos seus braços8. Como citado a atenção pelos doentes no final da sua vida já era, sem dúvida, uma forma de solidariedade, e ao mesmo tempo, uma urgência inadiável. De facto, se ao longo da vida qualquer pessoa tem necessidade da presença positiva dos outros, esta torna-se mais importante no caso de doença grave, principalmente aquando da proximidade da morte. Pacheco refere que os direitos do doente terminal em “alguns aspectos não são devidamente tidos em linha de conta, nomeadamente a importância de cuidar quando já não é possível curar”9. Para esta autora, “morrer com dignidade é, sobretudo, morrer no tempo certo – sem antecipação ou adiamento da morte – e da forma certa – sem dor, sem sofrimento e acompanhado”10. Neste sentido, a preparação para acompanhamento das pessoas no final da vida deveria ter, inquestionavelmente, em conta a dimensão da pessoa. Também, o Conselho Nacional de Ética para as 8 Cf. MENESES, Ramiro Délio Borges – O Desvalido no Caminho (Lc 10, 25-37). Santa Maria da Freira: Edições Passsionistas, 2008, pp.214215. 9 PACHECO, Susana – «Os Direitos e Deveres da Pessoa Doente: Perspectiva do Profissional da Saúde». In: Cadernos de Bioética, 29 (2002), p. 45. 10 Ib ÉTICA Ciência da vida (CNECV), no Parecer sobre Aspectos Éticos dos Cuidados de Saúde Relacionados com o Final da Vida, afirma “de modo a que o processo de morte decorra com respeito pela dignidade da pessoa humana. […] é necessário que: - O atendimento da pessoa em período final seja personalizado e constante por parte da equipa de saúde; - Seja permitida a presença de familiares, durante 24 horas, bem como de outras pessoas que o doente terminal deseje ver, incluindo ministros religiosos; - Seja facilitada a «alta», na fase final, se o doente ou a família o desejar”11. Cumpridos estes requisitos, “a morte em ambiente hospitalar (ou já fora dele) pode ocorrer com respeito pela dignidade humana e as decisões médicas serão eticamente correctas e de boa prática médica”12. O CNECV refere ainda que é necessário “o desenvolvimento, na formação […], pré e pós-graduada, de um alto nível de preparação, para que os profissionais de saúde saibam e possam assumir, conscientemente, as suas responsabilidades éticas face aos doentes entregues aos seus cuidados, em especial os que atingirem a fase terminal e devem morrer com dignidade”13. É importante que o profissional de saúde esteja consciente da realidade do doente terminal para que possa acompanhar o doente, em fase terminal, não apenas de acordo com os padrões de profissionalismo, mas também no espírito de solidariedade14. É necessário um trabalho conjunto e articulado de toda a equipa de saúde na promoção do máximo bem-estar do doente em 11 Citado em: CNECV – Documento de Trabalho, 11/CNECV/95, Relatório – Parecer sobre Aspectos Éticos dos Cuidados de Saúde Relacionados com o Final da Vida. fase terminal, restringindo a expressão «advogado do paciente», à tradução da grande proximidade, que se vive entre o enfermeiro e o doente15. O cuidar em fim de vida revela assim a essência do próprio momento de cuidar, pelo que à pessoa em fim de vida devem ser proporcionadas todas as condições que lhe permitam vivê-la em consciência, como sendo o culminar da sua vida neste mundo. Neste processo, os profissionais de saúde, nomeadamente os enfermeiros, empenham toda a sua responsabilidade, elevando-se assim a qualidade dos cuidados de saúde prestados. A CARTA DOS DIREITOS DO DOENTE TERMINAL A Carta dos Direitos do Doente Terminal, historicamente, reporta-nos para a Declaração Universal dos Direitos do Homem. Desde a aprovação da Declaração Universal dos Direitos do Homem (1948), Declaração dos Direitos do Doente (1973), da Declaração Sobre os Direitos do Doente ou Declaração de Lisboa em (1981), revista em 1995, também a Carta Europeia dos Direitos do Doente (1984) são documentos de onde emerge a ideia de uma preocupação crescente sobre os direitos do doente, em fase terminal, nomeadamente o direito de morrer em paz e com dignidade. No entanto, o documento que se reporta exclusivamente aos direitos do doente em fase terminal é a Carta dos Direitos do Doente Terminal de 1975, que surgiu de um seminário realizado em Lansing – Michigan, em que o tema era: Paciente Terminal, como Ajudá-lo16. Apesar do seminário e da carta ser de 1975, estes direitos mantêm-se actuais e reconhecidos ainda hoje como os mais importantes, para além de exprimirem as necessidades da pessoa que se encontra na fase final da sua vida. Pode ler-se nesta carta: “Tenho direito a ser tratado como uma pessoa humana até ao fim da minha vida; Tenho o direito de manter um sentimento de esperança, qualquer que seja a alteração que me sobrevenha; Tenho o direito de ser cuidado por pessoas capazes de manter esse sentimento de esperança perante qualquer mudança que me aconteça; Tenho o direito de expressar à minha maneira os meus sentimentos e emoções perante a minha própria morte; Tenho o direito de participar das decisões que afectem os cuidados que me vão prestar; Tenho o direito a receber a atenção da equipa médica e de Enfermagem, mesmo que seja evidente que não me vou curar; Tenho o direito de não morrer só; Tenho o direito a não ter dor; Tenho o direito a que respondam honestamente às minhas perguntas; Tenho o direito de não ser enganado; Tenho o direito a receber ajuda da minha família para aceitar a minha morte; […] Tenho o direito a morrer em paz e com dignamente; Tenho o direito de manter a minha individualidade e a não ser julgado pelo facto de que as minhas decisões possam ser contrárias às dos que me assistem; Tenho o direito de discutir e partilhar as minhas vivências religiosas, mesmo que sejam diferentes das dos outros; Tenho o direito de esperar que se respeite a dignidade do meu corpo humano depois da minha morte; Tenho o direito a ser cuidado por pessoas compassivas e sensíveis, competentes na sua profissão, que se esforcem por compreender as minhas necessidades e que encontrem satisfação pessoal ao prestar-me ajuda quando for confrontado com a minha morte17. A Carta dos Direitos do Doente Terminal, “de certa forma, pode (e deve) servir de orientação para os profissionais na sua conduta para com o outro”18. Portanto deve ser o fio condutor dos cuidados de saúde. A Carta dos Direitos do Doente Terminal não possui valor jurídico, mas enumera intenções regulamentares que apresentam uma síntese dos direitos do doente terminal. Também “nunca será demais respeitar todos os direitos da pessoa doente em fase terminal, para que ela possa viver com dignidade o resto de tempo que lhe falta e para que possa também morrer com 13Ib. 15 Cf. Id., p. 122. 17 ��������������������������������������������������������������� Esta carta encontra-se traduzida em: GAFO, Javier Fernández – 10 Palavras-Chave em Bioética. Trad. do Espanhol de Maria Amélia Pedrosa. Coimbra: Gráfica de Coimbra, 1996, pp. 173-174. 14 Cf. PACHECO, Susana – Cuidar a Pessoa em Fase Terminal: Perspectiva Ética, op. cit, pp. 126-129. 16 Cf. ���������������������� PACHECO, Susana - Cuidar a Pessoa em Fase Terminal, op. cit., p. 90. 18 �������������������������������������������������� LANITA, Ana Maria – «Cuidar em Fim de Vida». In: Cadernos de Bioética, 25 (2001), p. 91. 12 Ib. 13 ÉTICA SETEMBRO 2012 ÉTICA 14 dignidade”19. Hennezel alerta, em A arte de Morrer20, que é necessário respeitar o doente terminal e a qualidade do tempo que lhe resta, oferecendo-lhe cuidados e uma escuta, suficientemente aberta e atenciosa para que ele “entre” vivo na morte. Nesta perspectiva, o doente terminal carece, principalmente, da presença, disponibilidade e respeito, tanto dos seus familiares, quanto dos profissionais de saúde, de modo a possibilitar-lhe seguir o percurso natural da sua doença, não se sentindo só perante a última etapa da vida, permitindo-lhe uma morte digna e serena21. Aspectos Éticos Emergentes do Código Deontológico do Enfermeiro Como enfermeiros, será oportuno saber qual o significado que queremos dar ao termo cuidar e aqui, especificamente, em Enfermagem. Portanto, quando falamos de cuidar, em enfermagem, os aspectos éticos que decorrem do nosso dever de cuidar estão presentes não só no juramento dos enfermeiros, como também nas regras e procedi19 PACHECO, ������������������ Susana - Cuidar a Pessoa em Fase Terminal, op. cit., p. 91. ����������������������������������� HENNEZEL, M.; LELOUP, Jean-Yves – A Arte de Morrer. 2ª Ed. Trad. do Francês de Gemeniano Cascais Franco. Lisboa: Editorial Noticias, 2000. 21 ��������������������������������������� Cf. HENNEZEL, M.; LELOUP, Jean-Yves, op. cit., pp. 81-97 mentos que supostamente devemos seguir. Dos profissionais de saúde, destacamos os médicos e os enfermeiros como aqueles que vivem mais de perto os problemas dos doentes terminais. O Código Deontológico dos Enfermeiros refere que “a acção dos enfermeiros é orientada por uma preocupação efectiva em promover a qualidade de vida máxima no tempo de vida que resta, em garantir cuidados de acompanhamento e de suporte básicos e paliativos, com respeito pela dignidade de cada pessoa e no cumprimento das regras da ética e da deontologia profissional”22. Ter este padrão de comportamento remete-nos para as implicações do Código Deontológico dos Enfermeiros referente seu artigo 76º alínea a) “exercer a profissão com os adequados conhecimentos científicos e técnicos, com o respeito pela vida, pela dignidade humana e pela saúde e bem-estar da população, adoptando todas as medidas que visem melhorar a qualidade dos cuidados e serviços de Enfermagem”23; ou ainda o artigo 78º, no ponto 1 “As intervenções de Enfermagem são realizadas com a preocupação da defesa […] e da ��Idem., p. 92. �������������������������������������������� Consultado em: ESTATUTO DOS ENFERMEIROS – Deontologia profissional – Decreto-Lei n.º 104/98, de 21 de Abril. dignidade da pessoa humana […]”24. Também no artigo 8 do capítulo IV do Regulamento do Exercício Profissional dos Enfermeiros (REPE) se refere que “no exercício das suas funções, os enfermeiros deverão adoptar uma conduta responsável e ética e actuar no respeito pelos direitos e interesses legalmente protegidos dos cidadãos” 25. Cuidar de doentes terminais remete-nos para uma área assustadora, onde os profissionais de saúde estão, teoricamente, preparados para cuidar da vida, mas não estão formados e/ou capacitados para lidar com a morte; isso amedronta-os e aterroriza-os. O Código Deontológico dos Enfermeiros dedica um artigo especificamente ao respeito pelo doente terminal (art. 87º): “o enfermeiro, ao acompanhar o doente nas diferentes etapas da fase terminal, assume o dever de: a) defender e promover o direito do doente à escolha do local e das pessoas que deseja para o acompanhamento na fase terminal da vida; b) respeitar e fazer respeitar as manifestações de perda expressas pelo doente em fase terminal, pela família ou pessoas que lhe sejam próximas; c) respeitar e fazer respeitar o corpo após a morte”26. Os problemas de fim de vida dizem respeito ao doente terminal, à morte e ao processo de morrer. O cuidar deve ser orientado numa óptica de cuidados globais, activos e continuados, centrados no doente e na família. João Paulo II lembrou aos membros da Pontifícia Academia da Pro Vita, no ano de 2001, “que a ética exige que os sistemas se adaptem às exigências da Pessoa Humana e não que esta seja sacrificada a qualquer sistema”27. Como já descrito, os doentes terminais passam por uma série de respostas emocionais únicas, ou seja, “a pessoa que se aproxima do termo da sua vida pode experimentar medos e angústias variados: medo do processo envolvente da morte, medo da dor, do isolamento, da solidão, do desconhecido, a angústia pela perda do controlo da situação e pelo futuro dos seus.”28. Daí, o profissional de ������������������ Consultado em: Ibem ������������������������������� Consultado em: GERMANO, Ana; et al., – Código Deontológico do Enfermeiro: Anotações e Comentários. Lisboa: Edição Ordem dos Enfermeiros, 2003, p. 168. 26 Citado em: Idem, p. 91. 27 Consultado em: INSTITUTO DE BIOÉTICA - Direitos do Homem e Biomedicina. Lisboa: Universidade Católica Editora, 2003, p. 18. 28 ELIZARI, Francisco Javier – Questões de Bioética – Vida em Qualidade. Trad. do Espanhol de Bernardino Pacheco Henriques. Porto: Editorial Perpétuo Socorro, 1996, p. 181. saúde deve ter em atenção que a sua actuação deve ser, sobretudo, cuidar do doente, através de uma verdadeira relação de ajuda, baseada numa verdadeira escuta, na empatia, na congruência e no amor para com o outro. Meneses nos seus estudos faz referência, que o processo «humanizador» está em estrita relação com a dimensão agápica29. Deste modo será possível estabelecer e manter uma comunicação terapêutica interpessoal, num clima de confiança que permita o apoio e a ajuda ao doente, de modo a permitir-lhe viver o mais serenamente possível até ao momento da morte30. O grande desafio nos anos vindouros é “de mostrar que se pode aliar a competência técnica à qualidade humana”31. O documento Saúde um Compromisso – A Estratégia de Saúde para o Virar do Século (1998-2002), emanado pelo Ministério da Saúde, relativamente ao ponto 5 do capítulo 2 – Morrer – Direito à Dignidade, preconizava como objectivos gerais para o ano 2002, “proporcionar, em cada Sistema Local de Saúde, a oferta de serviços de saúde tecnicamente habilitados a prestar cuidados eficazes e humanizados ao doente em fase terminal, com impacto significativo no seu bem-estar e no da sua família, propondo, ainda, que até ao ano 2007 exista pelo menos uma unidade de cuidados paliativos certificada em cada Sistema Local de Saúde” 32 . Entretanto, em 2003, foi aprovada a Rede de Cuidados Continuados, constituída por “todas as entidades públicas, sociais e privadas, habilitadas à prestação de cuidados de saúde destinados a promover, restaurar e manter a qualidade de vida, o bem-estar e o conforto dos cidadãos necessitados em consequência de doença crónica ou degenerativa, ou por qualquer outra razão física ou psicológica susceptível de causar a sua limitação funcional ou dependência de outrem, incluindo o recurso a todos os meios técnicos e humanos adequados ao alívio da dor e do sofrimento, a minorar a angústia e a dignificar o período terminal ������������������������������������������������������������������ Cf. MENESES, Ramiro Adélio Borges- «Do Desvalido ao Samaritano: Narrativa exemplar do Amor ao próximo pelo pai das Misericórdias (LC. 10-35)». In: Estudios Franciscanos, V108, 442 (2007), Barcelona, pp.146-143. 30 Cf. PACHECO, Susana - Cuidar a Pessoa em Fase Terminal, op. cit., pp. 129-135. 31 HENNEZEL, M.; LELOUP, Jean-Yves, op. cit., p. 46. 32 PORTUGAL. Ministério da Saúde – Saúde: um compromisso. A estratégia de saúde para o virar do século (1998-2002). Lisboa: Ministério da Saúde, 1999, p.38 15 SETEMBRO 2012 ÉTICA 16 da vida”33. Nesta óptica, o CNECV afirma que “quando não há esperança razoável de cura […], são as regras da Medicina de acompanhamento que devem prevalecer”34, e declara que “é eticamente inaceitável, […], que o doente terminal hospitalizado seja isolado e abandonado até que ocorra a morte na mais completa solidão”35. Esperar a morte no corredor ou no corredor da morte. Todos os doentes terminais passam por uma série de respostas emocionais únicas. “A pessoa que se aproxima do termo da vida pode experimentar medos e angústias variados: medo do processo envolvente da morte, medo da dor, do isolamento, da solidão, do desconhecido, a angústia pela perda do controlo da situação e pelo futuro dos seus. Nesses momentos, quando tantas coisas perdem valor, as necessidades afectivas assumem um relevo especial. Sentir-se então apreciado, respeitado, seguro, ter pessoas próximas em quem confiar e a quem comunicar as emoções, temores e desejos é extremamente importante”36. Então, o profissional de saúde deve ter em conta que a sua actuação deve ser, mais do que nunca, cuidar do doente, através de uma verdadeira relação de ajuda e esta deve basear-se não num simples ouvir, não na simpatia, não na falta de autenticidade, mas numa verdadeira escuta, na empatia e na congruência. Deste modo, será possível estabelecer e manter uma comunicação terapêutica interpessoal, num clima de confiança que permita o apoio e a ajuda ao paciente, de modo a permitir-lhe viver o mais serenamente possível até ao ÉTICA momento da sua morte.37 Daí a importância dos cuidados paliativos. O grande desafio, nos anos vindouros, é “de mostrar que se pode aliar a competência técnica à qualidade humana”38. A partir de documentos e de cartas preconizamos que os cuidados ao doente terminal devem ser no seu lar, junto dos seus familiares, mas quando tal não é possível então as Unidades de Cuidados Continuados são essenciais. Todas estas unidades estão implementadas? Ainda, temos um longo caminho a percorrer. Mas, será que, na prática, ajudamos a proporcionar cuidados humanizados? Cuidar de doentes terminais, remete-nos para uma área onde os profissionais de saúde, ainda que, teoricamente, preparados para cuidar da vida não estão formados e/ ou capacitados para lidar com a morte. Isso amedronta- os e aterroriza-os. Assistir o doente em fase terminal, com certeza, não é fácil, mas é necessário. É uma tarefa árdua de 7 dias por semana e de 24 horas por dia. Temos, por isso, que reflectir sobre a melhor forma de ajudar a pessoa e a família a viver mais esta etapa da vida terrena – a derradeira etapa. Ninguém deve morrer sozinho! Este processo de mudança exige não só que médicos, enfermeiros e outros profissionais de saúde, como também os familiares, estejam mais informados sobre a diversidade das patologias terminais. São igualmente necessárias mudanças estruturais no nosso sistema de cuidados de saúde. A qualidade de vida dos doentes terminais pode melhorar com a atenção dada à dor e a outros sintomas físicos, bem como com o apoio psicológico, social e espiritual quer do doente quer dos que cuidam dele. Como enfermeiros consideramos que se torna imperativo, perante o doente termi- 35 Ibem 37 Cf. PACHECO, Susana – Cuidar a Pessoa em Fase Terminal: Perspectiva Ética, op. cit., p. 129-135. nal, aproximar, parar e ter tempo para escutar e acompanhar quem sofre e quem, em última análise, apenas espera outra mão para segurar a sua. Desta forma, porque nós e eles somos pessoas, a nossa competência e qualidade dos cuidados que prestamos são exigências éticas. Assim, devemos reflectir com assiduidade no porquê do nosso agir, tornando o nosso mundo naquilo a que Kant chamava o “reino dos fins”, onde todos serão tratados como fim em si mesmos e não como meios, atingindo o bem supremo, a nossa felicidade com a dignidade que nos é conferida. É importante fornecer aos profissionais de saúde e à família uma formação humana, pois em certos meios hospitalares é cada vez mais necessário. Temos de aprender a esquecer a relação com uma doença e considerar a relação com a pessoa que tem a doença. Devemos apenas respeitar uma tal dimensão do ser humano39. Tal como Feytor Pinto defendemos que os problemas de Fim de Vida são: o doente terminal, a morte e o processo de morrer. Sendo o cuidar orientado numa óptica de cuidados globais, activos e continuados, centrados no doente e na família. Convém, ainda, reflectir sobre como ajudar o doente na sua etapa final, como satisfazer as suas necessidades e os seus anseios. Os seus pedidos e suas decisões devem ser respeitados, pois a ajuda passa pelo conhecimento do seu mundo, da sua mentalidade, dos seus valores e dos seus interesses. O seu grito de socorro, manifestado pela ansiedade e pela depressão, deve ser prontamente atendido pela transmissão de segurança e pela presença amiga. O doente terminal necessita, essencialmente, de um atendimento respeitoso humano e personalizado dos profissionais de saúde e dos familiares ou das pessoas significativas, procurando uma 36 ELIZARI, Francisco Javier , op.cit, p. 181. 38 HENNEZEL, M.; LELOUP, Jean-Yves, op. cit., p. 46. 39 Cf. HENNEZEL, M.; LELOUP, Jean-Yves, op.cit, 2000, p. 37 33 PORTUGAL - Decreto-Lei n.º 281, de 8 de Novembro - Cria a Rede de Cuidados Continuados, 2003. 34 CNECV, op. cit. morte digna e serena40. Assim, os cuidados a prestar ao doente terminal baseiam-se, principalmente, no acompanhamento e conforto ao longo de todo o período de morte eminente e têm como principal objectivo o alívio da dor e do sofrimento, promovendo o máximo bem-estar e qualidade de vida que lhe resta. Por tudo isto, os profissionais de saúde devem ter em conta que, no caso dos doentes terminais, os cuidados de saúde a prestar têm como objectivo uma companhia amiga, a ajuda e alívio do sofrimento. O cuidar em fim-de-vida “procura a qualidade de vida do utente e a sua dignidade enquanto pessoa”41. As medidas de tratamento são paliativos, resolvem sintomas, aliviam o sofrimento e a dor. Nesta fase final, pretende-se dar mais dias à vida, mais qualidade aos dias, valorizar as suas alterações psico-emocionais e envolver a família no acto terapêutico. Como? Qual a nossa realidade hospitalar? Hoje-em-dia questiona-se o porquê dos cuidados paliativos? Morrer com dignidade é manter até ao fim a sua identidade pessoal. Para melhor viver e para melhor morrer. O acompanhamento dos doentes no fim de vida convida-nos a não separar o órgão do corpo, o corpo do espírito e o espírito da vida. Aprende-se a reavaliar holisticamente o doente, o seu olhar, o seu silêncio, as suas queixas, a sua agressividade, os seus medos expressos e os seus desejos não satisfeitos. Faz-se um levantamento das necessidades do doente em todos os planos do somático ao psicológico. O princípio ético assenta sobre a qualidade da relação e sobre a dimensão suprassensível de acompanhamento daquele que cuida. Acreditamos ser importante reconhecer os direitos do doente terminal para que estes possam ser respeitados. Se pretendêssemos resumir seis direitos, considerados por nós os mais importantes, optaríamos por seleccionar os seguintes: • Direito a ser tratado como pessoa; • Direito a não morrer sozinho; • Direito ao alívio da dor; • Direito de participar nas decisões médicas; • Direito à ajuda da família; 40 Cf. PINTO, Pe Victor Feytor – «O Direito de Morrer». In: Associação dos Médicos Católicos Portugueses. - Da vida à morte. Coimbra: Gráfica de Coimbra, 1988, p. 204. ��������������������� LANITA, Ana Maria, op. cit., p. 85. 17 ÉTICA SETEMBRO 2012 • Direito a morrer em paz e com dignidade. É no respeitar os direitos do próprio doente que o profissional de saúde sente que a sua missão foi cumprida, pois é na fase terminal que o tratamento deixa de ser curativo e passa a ser paliativo42. O acompanhamento do doente terminal deve fundamentar-se na companhia, na solidariedade e no apoio, associado pela ajuda da Medicina, do contacto social e familiar de forma a assegurar o bem-estar do paciente, dentro ou fora do seu lar. O modo como se cuidam os doentes terminais afecta, afinal de contas, cada um de nós, pois aquele doente terminal, que está na minha frente, será, amanhã, um de nós. É importante pensar (…) Se temos todo o tempo do mundo para morrer, então não temos todo o tempo do mundo para humanizar a morte. 18 CONCLUSÃO Actualmente, há uma preocupação por morrer dignamente, o que representa uma conquista moral no prolongamento do interesse por uma vida digna e humana. Ficou patente que somos chamados a ser agentes de mudança, nesta sociedade, na medida em que, ao estarmos comprometidos com o doente terminal, podemos alargar o nosso horizonte e contribuir para que todos os que connosco se cruzam, neste percurso da vida, experimentem uma forma diferente de ser “rosto”, rosto que acolhe, que afaga, que ama, que se solidariza. No entanto, cuidar dos doentes terminais requer uma filosofia de vida, para a qual reconhecemos que não fomos preparados nem treinados, daí a importância de uma conduta ética em Enfermagem, visto que o contacto quotidiano com situações físicas e psicológicas de sofrimento e de crise, ou com doentes em fase terminal, exige desenvolvimento de competências. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS CNECV – Documento de Trabalho, 11/CNECV/95, Relatório – Parecer sobre Aspectos Éticos dos Cuidados de Saúde Relacionados com o Final da Vida, 1995. ELIZARI, Francisco Javier – Questões de Bioética – Vida em Qualidade. Trad. do espanhol de Bernardino Pacheco Henriques. Porto: Editorial Perpétuo Socorro, 1996. 42 Cf. PEREIRA, Maria da Graça – O Doente Oncológico e a sua Família. Lisboa: Climepsi Editores, 2002, p. 94. CIÊNCIA & TÉCNICA ESTATUTO DOS ENFERMEIROS – Deontologia profissional – Decreto-Lei n.º 104, de 21 de Abril, 1998. GAFO, Javier Fernández – 10 Palavras-Chave em Bioética. Trad. do Espanhol de Maria Amélia Pedrosa. Coimbra: Gráfica de Coimbra, 1996. GERMANO, Ana et al. – Código Deontológico do Enfermeiro: Anotações e Comentários. Lisboa: Edição Ordem dos Enfermeiros, 2003. HENNEZEL, M.; LELOUP, Jean-Yves – A Arte de Morrer. 2ª Ed. Trad. do Francês de Gemeniano Cascais Franco. Lisboa: Editorial Noticias, 2000. INSTITUTO DE BIOÉTICA - Direitos do Homem e Biomedicina. Lisboa: Universidade Católica Editora, 2003 KANT, Immanuel – Fundamentação da Metafísica dos Costumes. Porto: Porto Editora, 1995. LANITA, Ana Maria – «Cuidar em Fim de Vida». In: Cadernos de Bioética, 25 (2001), p. 85-94. MENESES, Ramiro Adélio Borges- «Do Desvalido ao Samaritano: Narrativa exemplar do Amor ao próximo pelo pai das Misericórdias (LC. 10-35)». In: Estudios Franciscanos, V108, 442 (2007), Barcelona, pp.146143. MENESES, Ramiro Délio Borges – O Desvalido no Caminho (Lc 10, 2537). Santa Maria da Freira: Edições Passsionistas, 2008. PACHECO, Susana – «Os Direitos e Deveres da Pessoa Doente: Perspectiva do Profissional da Saúde». In: Cadernos de Bioética, 29 (2002), pp. 39-48. PACHECO, Susana – Cuidar a Pessoa em Fase Terminal: Perspectiva Ética. Loures: Lusociência, 2002. PEREIRA, Maria da Graça – O Doente Oncológico e a sua Família. Lisboa: Climepsi Editores, 2002. PESSINI, Leo - Distanásia. Até quando prolongar a vida ? São Paulo: Edi���� ções Loyola, 2001 PINTO, Pe Victor Feytor – «O Direito de Morrer». In: Associação dos Médicos Católicos Portugueses. - Da vida à morte. Coimbra: Gráfica de Coimbra, 1988, pp. 203-218. PORTUGAL - Decreto-Lei n.º 281, de 8 de Novembro - Cria a Rede de Cuidados Continuados, 2003. PORTUGAL. Ministério da Saúde – Saúde: um compromisso. A estratégia de saúde para o virar do século (1998-2002). Lisboa: Ministério da Saúde, 1999. QUEIROZ, Júlio Dias «A Espiritualização do Morrer e do Luto». In: Revista Discurso Filosófico.nº 7460, 011 - Maio, 2003. SILVA, Paula Martinho – «Documentos Ético-jurídicos». In: M. do Céu Patrão Neves (Coord). Comissões de Ética: das Bases Teóricas à Actividade Quotidiano. Coimbra: Gráfica de Coimbra, 2002, pp. 582-588. ENTRADA DO ARTIGO SETEMBRO 2007 TÉCNICAS DE DESOBSTRUÇÃO DA VIA AÉREA MADALENA FERNANDA AZEVEDO RAMOS TORRES Enfermeira no Serviço de Urgência do Hospital de São Marcos – Braga RESUMO A obstrução da via aérea é toda a situação que impeça parcial ou totalmente a ventilação pulmonar normal. Como tal é uma emergência absoluta que se não for reconhecida e resolvida rapidamente leva à morte em minutos. Uma das formas mais frequentes de obstrução da via aérea é a resultante de uma causa “extrínseca” à via aérea – alimentos, sangue ou vómito. Qualquer objecto sólido pode funcionar como corpo estranho e causar obstrução da via aérea – obstrução mecânica. A avaliação e o controlo da via aérea efectuam-se mediante condutas rápidas e simples, não exigindo inicialmente qualquer equipamento, bastando a aplicação de técnicas manuais de controlo e desobstrução. As Pancadas Interescapulares, a Manobra de Heimlich e as Compressões Torácicas, são técnicas realizadas manualmente e utilizadas na desobstrução das vias aéreas por corpo estranho sólido. ABSTRACT The airway obstruction is any situation that partially or completely prevent normal pulmonary ventilation. As such it is an absolute emergency that if not recognized and resolved quickly leads to death within minutes. One of the most frequent forms of airway obstruction is the result of a cause "extrinsic" to the air - food, blood or vomit. Any solid object can function as a foreign body and cause airway obstruction - mechanical obstruction. The evaluation and control of air takes place through conduits fast and simple, initially not requiring any equipment, just the application of manual techniques for control and clearance. The Strokes Interescapulares, the Heimlich maneuver and Chest Compressions are performed manually and techniques used in clearing airway foreign body solid. Keywords Health Education; "Empowerment" Community, Community Intervention Project Palavras-Chave Obstrução da via aérea; Corpo estranho sólido; Técnicas de desobstrução: Pancadas Interescapulares, Manobra de Heimlich e Compressões Torácicas. INTRODUÇÃO A obstrução da via aérea pode ocorrer como resultado de muitas causas. Pode ser parcial (permitindo a passagem de algum fluxo de ar), ou total (impedindo totalmente o fluxo de ar para os pulmões). Funcionalmente as obstruções podem ser divididas em três categorias: anatómicas (palato mole e epiglote), mecânicas (corpo estranho) e patológicas (edema dos tecidos das vias aéreas). Apesar de todos os tipos de obstrução poderem apresentar os mesmos sintomas, o tratamento de cada tipo é muito diferente; por esta razão devemos estar preparados para identificar rapidamente a causa da obstrução e actuar apropriadamente. Com este trabalho pretende contribuir para a optimização da actuação perante uma vitima com obstrução mecânica da via aérea. As causas de obstrução da via aérea por corpo estranho, bem como a classificação da obstrução, a sequência de actuação na obstrução mecânica e as situações de excepção á aplicação das compressões abdominais, serão aspectos a abordar ao longo deste documento. CAUSAS A obstrução da via aérea por corpo estranho nos adultos, ocorre habitualmente durante as refeições, com os alimentos (sendo a carne a causa mais comum), e está frequentemente associada à tentativa de engolir pedaços de 19 CIÊNCIA & TÉCNICA CIÊNCIA & TÉCNICA comida grandes e mal mastigados. Os doentes idosos com problemas de deglutição estão também em risco de obstrução da via aérea por corpo estranho e devem ser aconselhados a comer de forma cuidadosa. As próteses dentárias deslocadas, os fragmentos dentários e chicletes, entre outros, constituem também causas possíveis de obstrução da via aérea. SEQUÊNCIA DE ACTUAÇÃO NA OBSTRUÇÃO MECÂNICA: Na obstrução mecânica da via aérea no adulto consciente, existem várias manobras que podem ser efectuadas, com o objectivo de resolver a obstrução e que, caso sejam bem sucedidas, podem evitar a paragem respiratória. Obstrução total SETEMBRO 2012 Obstrução parcial com boas trocas gasosas: CLASSIFICAÇÃO O reconhecimento precoce da obstrução da via aérea é indispensável para o sucesso no atendimento. É importante distinguir a obstrução da via aérea por corpo estranho de outras situações dado que a abordagem é diferente (por exemplo, quando a obstrução ocorre num local publico, como um restaurante, é frequentemente confundida com um ataque cardíaco). Devemos assim, estar atentos aos sinais e sintomas apresentados pela vítima e ter presente que a obstrução mecânica pode ser classificada da seguinte forma: OBSTRUÇÃO TOTAL OBSTRUÇÃO PARCIAL 20 COM BOAS TROCAS GASOSAS Figura 2 - Obstrução total (Torres, 2006) • Se uma vítima consciente com obstrução da via aérea se apresenta com tosse ineficaz, incapaz de falar ou de respirar proceder de imediato à aplicação de pancadas interescapulares (Fig. 3 e 4): Figura 4 - Pancadas interescapularesl (Torres, 2006) A vítima consegue tossir vigorosamente com respiração sibilante entre os acessos de tosse. • Se a obstrução não for resolvida com a aplicação das pancadas interescapulares passar à aplicação de compressões abdominais – manobra de Heimlich (Fig. 5 e 6). Figura 1 - Obstrução parcial (Torres, 2006) COM MÁS TROCAS GASOSAS EM VÍTIMA CONSCIENTE EM VÍTIMA INCONSCIENTE A tosse da vítima é fraca e ineficaz; A inspiração produz estridor; Dificuldade respiratória marcada e cianose; Incapaz de falar, tossir ou respirar; Expressão de angústia bem patente no rosto (olhos muito abertos, boca aberta, querendo desesperadamente falar, sem conseguir emitir qualquer som); Frequentemente agarra o pescoço com ambas as mãos, parecendo querer “arrancar” qualquer coisa; Esforços ventilatórios exagerados sem trocas gasosas; Risco eminente de asfixia e, como tal, de paragem ventilatória. Facilmente reconhecida pela incapacidade de conseguir ventilar a vítima. mão na parte superior das costas, na linha média entre as omoplatas, isto é na região interescapular; - Cada pancada deverá ser efectuada com a força adequada tendo como objectivo resolver a obstrução; - Após cada pancada deve verificar-se se a obstrução foi ou não resolvida, aplicando até 5 pancadas no total. Enquanto a vítima respira e consegue tossir de forma eficaz, não interferir com o esforço da vítima em expelir o corpo estranho, mas encorajá-la a tossir (a tosse é considerada como um mecanismo de defesa natural, na tentativa de desobstruir as vias aéreas). Se necessário pedir-lhe que se incline para a frente e para baixo, pois esta posição ajuda o corpo estranho a sair para o exterior, pela própria acção da gravidade. Vigiar se a obstrução é ou não resolvida e se a tosse continua a ser eficaz. Estão contra-indicadas as pancadas interescapulares, sob o risco de maior interiorização do objecto e menor eficácia dos mecanismos de defesa implementados. Obstrução parcial com más trocas gasosas: Actuar como se tratasse de obstrução total. Figura 3 - Pancadas interescapularesl (Torres, 2006) - Colocar-se ao lado e ligeiramente por detrás da vítima; - Suportar o tórax da vítima com uma mão, mantendo-a inclinada para a frente, numa posição tal que se algum objecto for deslocado com as pancadas possa sair livremente pela boca; - Aplicar pancadas com a base da outra Figura 5 - Manobra de Heimlich (Torres, 2006) 21 CIÊNCIA & TÉCNICA CIÊNCIA & TÉCNICA do a saída do corpo estranho. A ocorrência de complicações pode ser minimizada pela correcta execução da manobra, isto é, nunca comprimir sobre o apêndice xifóide ou na margem inferior da grade costal. Mesmo com uma técnica totalmente correcta podem ocorrer complicações. rão ser substituídas por compressões torácicas, como manobra de desobstrução da via aérea. O local de aplicação das compressões torácicas, para desobstrução das vias aéreas, é o mesmo que o utilizado durante as manobras de RCP – zona média do esterno. SETEMBRO 2012 2222 Figura 5 - Manobra de Heimlich (Torres, 2006) • Colocar-se por trás da vítima e com os braços envolver a sua cintura (a vitima deve ficar inclinada para a frente); • Fechar uma das mãos em punho, e colocá-la com o polegar para dentro contra o abdómen da vítima, na linha média entre o apêndice xifóide e a cicatriz umbilical; • Agarrar firmemente o punho fechado com a outra mão, e puxar com um movimento rápido e vigoroso, para dentro e para cima; • As compressões devem ser pausadas, seguras e secas, devendo cada uma ser um movimento claramente separado do anterior; • Repetir as compressões abdominais até 5 vezes, vigiando sempre se ocorre ou não resolução da obstrução e o estado de consciência da vitima. SITUAÇÕES DE EXCEPÇÃO À APLICAÇÃO DAS COMPRESSÕES ABDOMINAIS A manobra de Heimlich só deve ser aplicada a vítimas de obstrução da via aérea conscientes. Esta manobra de desobstrução das vias aéreas superiores, foi descrita pela primeira vez por Henry Heimlich em 1974 e tem como finalidade aumentar a pressão intra-abdominal e, de forma indirecta, a pressão intratorácica, simulando assim o mecanismo de “tosse artificial”, forçan- As compressões abdominais na manobra de Heimlich, não devem ser aplicadas em: •- grávidas - Fig.7; •- vítimas obesas (nas quais se tem dificuldade em abranger o abdómen da vítima); •- crianças com menos de 1 ano de idade •- vítimas inconscientes Nestes casos, as compressões abdominais deve- BATUCA, Artur; COELHO, José; MOREIRA, Isabel – Técnicas de Urgência. Coimbra: FORMASAU, 1996. ISBN 972-96680-3-5. 120 p. BATUCA, Artur A. - Reanimação Cardio-Respiratória: Suporte Básico e suporte Avançado de vida. Amadora: Instituto de Formação em Enfermagem, 2005. ISBN 972-99371-0-9. 106 p. BITTENCOURT, Paulo F.; CAMARGOS, Paulo A. - Aspiração de corpos estranhos. “Jornal de Pediatria”. Belo Horizonte: Sociedade Brasileira de Pediatria. Vol. 78 N.º 1 (2002). URL: http://www.jped.com.br/conteudo/02-78-01-09/port.pdf (consultado em 30/06/2007). •Se a técnica anterior não resolver a obstrução, alternar cinco pancadas interescapulares com cinco compressões abdominais, as vezes que forem necessárias e de forma cíclica, até à desobstrução da via aérea, ou até à vítima ficar inconsciente. A manobra de Heimlich também pode ser executada pela própria vítima de obstrução da via aérea, no caso de se encontrar sozinha. Neste caso dever-se-á empregar a técnica descrita como auto-Hemlich, na qual o próprio coloca uma mão em punho na linha média entre o apêndice xifóide e a cicatriz umbilical e com a outra mão em cima da primeira comprime para cima e para dentro com um movimento rápido. Em alternativa, a técnica poderá ser executada comprimindo a porção superior do abdómen contra uma superfície rija, como por exemplo as costas de uma cadeira ou um varão de escadas. Note-se que, perante uma vítima com obstrução total da via aérea e em paragem cárdio-pulmonar, deve-se iniciar de imediato manobras de RCP de acordo com o algoritmo do SBV. BIBLIOGRAFIA BROWNER, Bruce D.; CHAIRMAN, MD - Emergency: Care and transportation of the Sick and Injured. Orange: Seventh Edition, 1994. ISBN 0-7637-0796-1. 960 p. CBMMG - Prestando Socorros: Obstrução Respiratória (adultos). Belo Horizonte: CBMMG. 2003. URL: http://www.bombeiros.mg.gov. br/obstrucao_respiratoriaA.htm (consultado em 30/06/2007). CPR - Principais alterações na reanimação pediátrica. Porto: UCI do Hospital de Santo António, 2001. URL: http://www.cprportugal.net/ gca/index.php?id=214 (consultado em 30/06/2007). CPR - Principais modificações no suporte avançado de vida. Porto: UCI do Hospital de Santo António, 2001. URL: http://www.cprportugal.net/gca/index.php?id=213 (consultado em 30/06/2007). Figura 7 - Compressões torácicas em vítima grávida (CBMMG, 2003) CPR - Principais modificações no suporte básico de vida para o adulto. Porto: UCI do Hospital de Santo António, 2001. URL: http://www. cprportugal.net/gca/index.php?id=211 (consultado em 30/06/2007). INEM – Manual V.M.E.R. Lisboa: Ministério da Saúde, 1999. 343 p. As compressões torácicas, podem ser aplicadas em vítimas conscientes ou inconscientes. O número de compressões a aplicar à vítima, serão tantas quantas as necessárias para desobstruir as vias aéreas. Cada compressão deverá ser aplicada de uma forma pausada e segura. CONCLUSÃO Reconhecer uma obstrução da via aérea e iniciar de imediato medidas adequadas, pode evitar a PCR. Dependendo do tipo do corpo estranho aspirado e de sua localização nas vias aéreas, pode haver obstrução parcial ou total à passagem do ar. Na grande maioria dos casos, os métodos manuais de desobstrução conseguem promover e manter a permeabilidade das vias aéreas. Este trabalho não se esgota aqui, espera no entanto que seja útil a todos os que o lerem. INEM – Manual de Suporte Avançado de Vida. Lisboa: Ministério da Saúde, 2006. 210 p. MUNICÍPIO DE FELGUEIRAS – Asfixia e Obstrução das Vias Aéreas. Felgueiras: Município de Felgueiras, s/d. URL: http://www.cm-felgueiras.pt/VSD/Felgueiras/vPT/Publica/AccaoMunicipal /SegurancaProteccaoCivil/PrimeirosSocorros/asfixia.htm (consultado em 30/016/2007). NAUI - Primeiros Socorros ASHI: Alteração de Protocolos de Primeiros Socorros. 2004. URL: http://www.naui.com.br/forms/ASHI_ALTERACOES_PROTOCOLO_2004.pdf (consultado em 30/016/2007). SIATE/CBPR - Manual de Atendimento Pré-Hospitalar. Paraná: Polícia Militar do Paraná, s/d. 105-118. URL: http://www.pmpr.pr.gov. br/arquivos/1gb/File/pdf/Cap-08_Vias_Aereas.pdf (consultado em 30/06/2007). SILVEIRA, Elzio; MOULIN, Alexandre – Socorros em Actividades Físicas. 2006. SZPILMAN, David - Manobra de Heimlich. URL: http://www.szpilman.com/biblioteca/medicina/ manobra_de_heimlich.htm (consultado em 30/06/2007). TORRES, T. – Manobras de desobstrução das vias aéreas. Projecto Saúde na Escola. Braga: Edição do autor. 2006. URL: http://tometorres.com.sapo.pt (consultado em 30/06/2007). 23 CIÊNCIA & TÉCNICA CIÊNCIA & TÉCNICA ENTRADA DO ARTIGO NOVEMBRO 2007 TERAPIA POR VÁCUO NO TRATAMENTO DE FERIDAS ALEXANDRA MARINELA TEIXEIRA PEREIRA Enfermeira Graduada do Hospital do Barreiro MAGDA AFONSO GUERRA Enfermeira do Hospital de Santa Marta de Lisboa ANA SOFIA GUALDINO Enfermeira do Hospital de Santa Marta de Lisboa VANESSA CORREIA Enfermeira do Hospital de Santa Marta de Lisboa SETEMBRO 2012 LILIANA FERREIRA MIRANDA Enfermeira do Hospital de Santa Marta de Lisboa INTRODUÇÃO A utilização de sistemas de drenagem por vácuo representa uma prática “antiga” e corrente em Cirurgia. Permite a eliminação de sangue e outros fluídos das feridas no período pós-cirúrgico favorecendo deste modo o processo de cicatrização e prevenindo as possíveis complicações. Em 1997, Argenta e Morykwas, nos Estados Unidos da América, iniciaram uma abordagem inovadora no tratamento de feridas de difícil cicatrização através do recurso da terapia por pressão negativa localizada e controlada, utilizando um apósito de poliuretano no leito da ferida com o objectivo de estimular a granulação e a cicatrização. Segundo estes autores (1997), este tipo de tratamento define-se como uma “Terapia baseada no uso de pressão negativa gerando uma força mecânica não compressiva no tecido que permite a remoção de líquidos intersticiais da ferida, a redução do edema e a dilatação arterial. Este mecanismo permite o aumento da proliferação celular e a síntese proteica favorecendo a regeneração celular.” 24 RESUMO A Terapia por vácuo representa um método inovador de elevada eficácia no tratamento de feridas. Caracteriza-se pela aplicação de uma pressão negativa controlada e localizada que permite a remoção de fluidos intersticiais, a redução do edema da ferida, o aumento da perfusão tecidular e consequentemente a regeneração celular. O conhecimento correcto da sua aplicabilidade e manuseamento permite uma mais valia na optimização do processo de cicatrização. Palavras-Chave Terapia por vácuo; Ferida; Optimização; Cicatrização ABSTRACT The vacuum therapy represents a novel method of high effectiveness in the treatment of wounds. Characterized by applying a controlled and localized negative pressure which allows the removal of interstitial fluid, reducing the swelling of the wound, increasing tissue perfusion and thus cellular regeneration. The correct knowledge of their applicability and handling allows a gain in the optimization of the healing process. Keywords Vacuum therapy, wound; Optimization; healing MECANISMO DE ACÇÃO A pressão negativa quando utilizada de forma controlada, favorece uma correcta evolução da ferida nos diferentes estadios de cicatrização. O seu mecanismo de acção assenta em: - Estimular a proliferação de novos vasos (neoangiogénese) favorecendo a microcirculação na zona da lesão. - Promover a vasodilatação arterial e consequentemente uma melhor oxigenação e fornecimento de nutrientes aos tecidos lesados melhorando assim o processo de regeneração. - Combinar o ambiente húmido e a pressão negativa facilitando o desbridamento autolítico (através de enzimas proteolíticas endógenas) e a eliminação do tecido desvitalizado. A remoção deste tecido é essencial para prevenir a contaminação, reduzir a degradação tecidular e promover o desenvolvimento do tecido de granulação saudável. - Permitir a eliminação do exsudado e a redução do edema da ferida, diminuindo deste modo a pressão intersticial e a colonização bacteriana, criando um ambiente húmido equilibrado e benéfico para a migração epitelial e a cicatrização. Remove ainda as metaloproteinas que comprometem a cicatrização e aumentam a colonização bacteriana. - Provocar através da pressão negativa a aproximação dos bordos da ferida facilitando a fase de contracção e epitelização. A pressão negativa contínua ou intermitente estimula a diminuição da ferida dos bordos para o centro, sendo o valor considerado terapêutico de 125 mmHg. Apesar da sua vasta aplicabilidade, existem situações em que está contra-indicada a sua utilização como: a ferida maligna, pelo risco de disseminação e proliferação das células malignas; ferida com fístula (entérica e inexplorada); ferida com tecido necrótico por constituir uma barreira mecânica que impossibilita a acção do tratamento; ferida com exposição de vasos sanguíneos e órgãos, e por fim, doentes com Osteomielite que tenham estruturas ósseas expostas à pressão negativa. Em algumas aplicações são necessárias precauções especificas durante a utilização deste tipo de terapia, como em doentes com feridas com: hemorragias activas (risco de hemorragia); difícil hemostase (Ex. hipocoagulação); proximidade de vasos e órgãos; e exposição de estruturas ósseas (nestes casos poderão utilizarem-se compressas gordas para protecção das estruturas). SISTEMA DE VÁCUO O sistema de vácuo baseia-se num circuito fechado que permite exercer uma pressão negativa controlada em zonas lesionadas, mediante a aplicação de: Máquina de vácuo (1); Esponja de poliuretano (hidrofóbico), penso adesivo e dreno aspirativo para feridas cavitadas e exsudativas (2); Esponja de polyvinil (hidrofílica), penso adesivo e dreno aspirativo – para feridas 25 CIÊNCIA & TÉCNICA SETEMBRO 2012 superficiais e pouco exsudativas (3); Tubuladura com reservatório (4); 26 A sua utilização requer algumas precauções inerentes ao equipamento, deste modo: • Nunca deixar a aspiração -OFF- mais de 2 h em cada 24h; • Mudar o penso de 48 a 72 horas; • No caso de feridas infectadas, mudar o penso entre 12 a 24 horas; • A pressão negativa considerada ideal/terapêutica é de 125 mmHg, podendo ser ajustada entre 100 e 150 mmHg; • Verificar o equipamento frequentemente (ex. nível da pressão). OPTIMIZAÇÃO DA TERAPIA POR VÁCUO A optimização da terapia por vácuo depende de um conjunto de acções que devem ser realizadas em associação e complementaridade com o tratamento. Desta forma, os critérios, a periodicidade da mudança do penso e a manipulação do equipamento devem respeitar as “Guidelines” dos fabricantes. Salienta-se que: •Feridas infectadas, deverá usar-se um tratamento coadjuvante que elimine a infecção; •Durante o tratamento, certificar que a esponja se encontra colapsada (manutenção do vácuo); •Doentes acamados, alternar decúbitos de forma a reduzir a pressão sobre o local da ferida; • Ajustar um plano nutricional adequado ao doente, prevenindo assim possíveis complicações (ex.: Anemia - que reduz a quantidade de oxigénio fornecido aos fibroblastos e inibe a CIÊNCIA & TÉCNICA síntese de colagénio; • Hipoalbuminémia/ Hipoproteinémia - que podem originar edema, o que reduz a elasticidade cutânea, alterando a microcirculação local e um consequente atraso na cicatrização da ferida). PROGRESSOS DA CICATRIZAÇÃO DA FERIDA COM TERAPIA POR VÁCUO A avaliação do progresso da cicatrização de uma ferida com terapia por vácuo assenta nos seguintes indicadores: • Dimensões da ferida – a diminuição do seu tamanho e profundidade representam um indicador fiável de cicatrização. A monitorização das dimensões da ferida deverá ser cuidadosamente documentada. • Quantidade de fluidos – a quantidade de fluidos aspirados da ferida tende a decrescer com a evolução da cicatrização. • Edema local – a diminuição do edema representa a descompressão dos espaços intersticiais durante o processo de evolução cicatricial. • Cor da ferida – com a melhoria da vascularização local, o leito da ferida tende a apresentar-se com uma cor avermelhada. • Cor do exsudado – como resultado da melhor circulação sanguínea no local da ferida, o exsudado passa de seroso para serohemático com o decorrer do tratamento. • Regeneração tecidular – a formação de tecido de granulação e posteriormente de epitelização durante a fase final de cicatrização. Figura 1 – Evolução cicatricial de uma úlcera de pressão com terapia de vácuo. CUIDADOS NA REALIZAÇÃO DO PENSO A realização do penso deve respeitar uma série de critérios e normas de qualidade, de forma a favorecer a eficácia do tratamento instituído e proporcionar o máximo conforto ao doente durante a sua execução. O enfermeiro deve: • Avaliar a dor do doente antes/durante/após a realização do penso utilizando uma escala de dor (Escala Visual Analógica) e administrar analgesia prescrita se necessário. Com base nesta avaliação planear estratégias para futuras mudanças do penso (ex. antecipar a terapêutica analgésica 30 /60 minutos antes do penso). • Em caso de aderência da esponja ao leito da ferida, instilar Soro Fisiológico e deixar actuar durante 10 a 15 minutos. Para minimizar a destruição do tecido de granulação. • Observar as características da ferida, nomeadamente a cor (tecidos presentes), odor, exsudado e dimensões. Pode ainda fotografar a ferida periodicamente para melhor monitorização da evolução cicatricial. • Proceder à limpeza da ferida, usando o método de irrigação com Soro Fisiológico (S.F.) morno, para minimizar a destruição dos tecidos jovens. O S.F. é o soluto fisiologicamente ideal para a limpeza por ser isotónico e compatível com os tecidos humanos. • Secar a pele circundante, para evitar a sua maceração e aumentar a aderência da película adesiva (o contacto prolongado com a humidade diminui a sua função de barreira, aumentando o risco de eczema exógeno e de dermite de contacto). • Cortar a esponja com o tamanho adequado às dimensões da ferida e colocá-la com o dreno aspirativo, sem forçar a sua entrada, de forma a evitar lesar os tecidos recém formados. • Aplicar um protector cutâneo não irritante na pele em redor da ferida para reduzir o traumatismo das mudanças periódicas da película adesiva e garantir a sua integridade. • Colar a película adesiva sobre a esponja deixando uma margem mínima de 10 centímetros para assegurar uma selagem eficaz da ferida e reduzir o risco de fugas durante a aspiração. • Conectar o dreno aspirativo à tubuladura com reservatório e adaptá-lo à máquina de vácuo. Posteriormente ligar a máquina e programar a pressão negativa desejada (pressão recomendada de 125 mmHg). Esta deve ser adequada à tolerância do doente, tipo de ferida e patologias associadas (pode oscilar entre 100 e 150 mmHg). • Proceder aos registos de enfermagem de forma a garantir a continuidade de um plano de cuidados individualizados e personalizados. CONCLUSÃO A terapia por vácuo representa um método inovador no tratamento de feridas estando demonstrado através de vários estudos a sua elevada eficácia no processo de cicatrização. Robert Feres Júnior et al (2005), demonstraram no seu estudo que o penso assistido por vácuo permite “…o tratamento de lesões complexas…”, “…minorar as graves sequelas associadas a esse tipo de lesões…” e a “…redução do tempo de internamento.” Este tipo de terapia veio alargar o horizonte das opções disponíveis no tratamento de feridas. É da responsabilidade da equipa de saúde escolher e planear o método/estratégia que mais se ajusta a cada situação de forma a maximizar a sua eficácia. A utilização deste tipo de terapia proporciona processos de cicatrização mais rápidos, reduz o período de internamento, os gastos associados, as complicações e a mortalidade. Promove deste modo uma convalescença mais célere e consequentemente o aumento da qualidade de vida dos doentes (recentemente, foi introduzido um sistema portátil de vácuo que possibilita a continuação do tratamento instituído em regime de ambulatório). BIBLIOGRAFIA AGREDA, J. Javier, et al; “Atención integral de las heridas crónicas”; SPA, 2004 BARANOSKI, Sharon, et al; “O essencial sobre o tratamento de feridas”; Lusodidacta; 2004 Internet http://www.anaisdedermatologia.org.br/artigo.php?artigo_id=10066 http://www.cbc.org.br/upload/pdf/revista/07082007%20-%2013.pdf http://www.cbot2005.com.br/anais/2005/conteudo.cfm?id=414 http://www.drashirleydecampos.com.br/noticias/14834 http://www.feridologo.com.br/pressao.htm http://www.gaif.net/artigos/DepoisdoTime%20Enf.Cristina.pdf http://www.into.saude.gov.br/pi_ortoetrauma_v1nov2004_art3.php http://www.kci1.com/ 27 CIÊNCIA & TÉCNICA CIÊNCIA & TÉCNICA ENTRADA DO ARTIGO MARÇO 2008 SAÚDE MENTAL: COMUNICAÇÃO EM ENFERMAGEM SETEMBRO 2012 CARINA FREITAS Centro Hospitalar Psiquiátrico de Coimbra Unidade Sobral Cid 28 RESUMO Os processos de comunicação em saúde têm uma importância central na relação entre profissionais, utente e família. Em saúde mental, as intervenções técnicas são restritas, o que faz da relação empática e terapêutica, consequentemente, do processo de comunicação como a intervenção de enfermagem por excelência. Palavras-Chave: Comunicação, Saúde Mental. ABSTRACT The processes of health communication are of central importance in the relationship between professionals, users and family. In mental health, techniques intervention are restricted, which makes the empathic relationship therapy, there- fore, the communication process as a nursing intervention for excellence. Keywords: Communication, Mental Health INTRODUÇÃO A área da saúde mental é talvez a mais complexa e enigmática de todas as intervenções em saúde, pois é a que mais evidencia as alterações na comunicação, entendida como um processo de receber e transmitir mensagens através de meios de símbolos ou sinais. (SILVA, 1996). Segundo Teixeira (1996), os processos de comunicação em saúde têm importância crítica e estratégica porque podem influenciar significativamente a avaliação que os utentes fazem da qualidade dos cuidados de saúde, adaptação psicológica à doença e os comportamentos de adesão à terapêutica e tratamentos. Assim, a comunicação é um importante instrumento de intervenção na área da saúde mental. Toda a tecnologia nesta área é construída através de um processo de interacção, esperando que os enfermeiros sejam capazes de estabelecer relações terapêuticas com os utentes. A comunicação em saúde mental, deve ser clara, compreensível e consciente, baseada na evidência e personalizada. Esta personalização significa que todos os profissionais de saúde devem adaptar e moldar a informação, consoante as necessidades do utente naquele instante tendo em atenção o seu nível cultural e a sua capacidade cognitiva. SAÚDE MENTAL EM PORTUGAL A análise do sistema de saúde mental em Portugal mostra alguns aspectos positivos na evolução das últimas décadas. Foi um dos primeiros países europeus a adoptar uma lei nacional (1963) de acordo com os princípios da sectorização, a qual permitiu a criação de centros de saúde mental em todos os distritos e o aparecimento de vários movimentos importantes, tais como os da psiquiatria social e da ligação aos cuidados de saúde primários. Segundo o plano nacional de saúde mental, a criação de serviços descentralizados foi um desenvolvimento com um impacto muito positivo para a melhoria da acessibilidade e qualidade dos cuidados, permitindo respostas mais próximas das populações e uma articulação maior com centros de saúde e agências da comunidade. A cobertura do território nacional por estes serviços ainda é muito incompleta, mas comparando a situação actual com a situação há 30 anos, verifica-se que se deram passos importantes. Um outro aspecto positivo foi o desenvolvimento de programas e estruturas de reabilitação psicossocial, criados a partir do final dos anos 90, ao abrigo do Programa Horizonte da Comissão Europeia, do Despacho 407/98e da legislação de apoio ao emprego. Embora com um âmbito limitado, estes programas representaram uma ruptura significativa com a situação anterior, na qual estruturas como residências na comunidade e empresas sociais para doentes mentais graves eram totalmente inexistentes em Portugal. Apesar destes aspectos inegavelmente positivos, a falta de planeamento e de apoio consistente à melhoria dos serviços de saúde mental levaram a que Por- tugal se tenha atrasado significativamente neste campo em relação a outros países europeus. Os dados existentes e a análise dos resultados dos estudos efectuados no âmbito deste relatório indiciam que os serviços de saúde mental sofrem de insuficiências graves, a nível da acessibilidade, da equidade e da qualidade de cuidados. O acesso das pessoas com doenças mentais a respostas tradicionalmente dirigidas às pessoas com deficiência deve ser efectivamente potenciado, pois em certos domínios da reabilitação psicossocial os modelos que se aplicam podem ser idênticos. Importa aproveitar a revisão das políticas de emprego activo em curso para desenvolver mecanismos que permitam promover o emprego apoiado de pessoas com doenças mentais, como forma de as integrar no mercado de trabalho. O apoio residencial em habitação independente exige negociações com o Instituto de Habitação e Reabilitação Urbana, com as autarquias e respectivos serviços de habitação, devendo ainda ser conjugado com as unidades que prestam apoio domiciliário na área da Saúde Mental. A ENFERMAGEM NA EQUIPA DE SAÚDE MENTAL A enfermagem psiquiátrica está fundamentada no relacionamento interpessoal enfermeiro-utente, no qual se valorizam os aspectos biopsicossociais do ser humano.No aspecto biológico, a enfermagem observa efeitos colaterais da medicação e acompanha a saúde geral do utente e da sua família. No campo psicossocial, pode envolver-se em diversas actividades, tais como a visita domiciliária, actividades ocupacionais e tentativas de reinserção social. É importante o enfermeiro, incentivar os utentes a expressarem os seus sentimentos e ajudá-los a identificarem os seus medos em determinadas situações. Os enfermeiros devem escutar sem fazerem juizos de valores e demonstrando interesse, sendo assim possível criar uma relação terapêutica e empática com os utentes. A arte da comunicação não envolve um simples escutar, é fundamental, na área de saúde mental, avaliar os movimentos corporais, o desconforto e inquietude do utente perante certo assunto, o desinteresse por determinada situação, a sua orientação espaço-temporal. O enfermeiro necessita de identificar os problemas do utente, de modo, a equipa realizar uma abordagem terapêutica adequada à situação ou diagnóstico. Assim, os cuidados de enfermagem consistem 29 PUB CIÊNCIA & TÉCNICA PUBLICAÇÕES SINAIS VITAIS. SETEMBRO 2012 Dedicação à Enfermagem! 30 em acções que visam a melhoria da qualidade de vida do utente e da sua família como um todo, de acordo com as característica, com o objectivo de colaborar na sua reintegração social, envolver todos os intervenientes no tratamento do utente, cooperando e colaborando com o ele. Tal como em outra área, em saúde mental, é importante envolver a família no tratamento e do possível internamento do utente. A família é a mais antiga das instituições sociais humanas. É nela que desenvolvemos e realizamos o processo de socialização e onde interagimos. Não há duas famílias iguais, cada família é única. Esta como sistema aberto caracteriza-se pelo equlíbrio dinâmico entre diálogo e evolução, quando existe uma mudança mais ampla, surge a crise. A crise, segundo Minuchin (1983), é simultaneamente razão para evoluir e risco de disfuncionamento. Esta não deve ser entendida como algo negativo, mas sim uma situação para novas estruturas ou reestruturação do sistema. É de extrema importancia que toda a equipa multidisciplinar tenha conhecimento sobre a relação da família com o utente, bem como os apoios sociais e psicológicos disponíveis, de modo a envol- ver a todos nesta fase de mudança, que é a tao estigmatizada, doença mental. CONCLUSÃO A qualidade da comunicação entre enfermeiros e utentes está relacionada com a maior consciencialização dos riscos e motivação para mudança de comportamentos, adaptação à doença, adesão à terapêutica e consequentemente uma maior qualidade de vida. A personalização da comunicação em saúde permite economizar tempo, aumentar a satisfação dos utentes e família, e proporcionar a adopção de comportamentos e hábitos de vida saudáveis. BIBLIOGRAFIA COSTA MENDES, M.A. et al – O idoso: problemas e realidades. Coimbra. 1º edição, 1999. ISBN: 972-8485-07-7. MINISTÉRIO DA SAÚDE - Plano Nacional de Saúde Mental 2007 – 2016. Lisboa. 2008. PHIPPS, W.J. – Enfermagem médico-cirurgica: conceitos e práticas clinicas. Loures: 6º edição. 2003. ISBN: 972-8383-657. SILVA, A.L. et al – Comunicação em Enfermagem em Saúde Mental. 2000 TEIXEIRA, J.A. – Comunicação em saude – Realação tecnicos de saude-utentes. Lisboa. 1996 / EDIÇÕES / REVISTA SINAIS VITAIS / REVISTA DE INVESTIGAÇÃO / NEWSLETTER DIGITAL CIÊNCIA & TÉCNICA CIÊNCIA & TÉCNICA ENTRADA DO ARTIGO MAIO 2008 ACOLHIMENTO DO DOENTE E FAMÍLIA NO SERVIÇO DE URGÊNCIA ANAÍSA REVELES Licenciada em Enfermagem e Pós-Graduandas em Urgências/Emergências LIONETA SILVA Enfermeira Graduada no Hospital de Santo André, EPE – Leiria; Pós-Graduandas em Urgências/Emergências PAULA SILVA REGINA MARTINS Enfermeira Graduada no Hospital de Santo André, EPE – Leiria; Pós-Graduandas em Urgências/Emergências SÍLVIA DUARTE Enfermeira Graduada no Hospital das Caldas da Rainha. Pós-Graduandas em Urgências/Emergências SETEMBRO 2012 Enfermeira Graduada no Hospital Distrital da Figueira da Foz, EPE; Pós-Graduandas em Urgências/Emergências 32 RESUMO Cuidar no Serviço de Urgência (SU) é muito mais do que saber usar conhecimentos técnico-científicos é, acima de tudo, saber respeitar a individualidade do doente e acolhê-lo. Neste contexto, passa por nós, enfermeiros, ter uma atitude de mudança, que permita diminuir a distância existente entre enfermeiros e familiares, pois estes contribuem para o bem-estar do doente. Numa situação de doença e hospitalização, o doente não deixa de ser parte integrante de uma família e não deve ser visto isolado dela. Palavras-Chave: Acolhimento; doente/família; humanização ABSTRACT Care in the emergency department (ED) much more than knowing how to use technical and scientific knowledge is, above all, must respect the individuality of the patient and accept it. In this context passes us by, nurses have an attitude of change, to cut down the gap between nurses and family members as they contribute to the welfare of the patient. In case of illness and hospitalization, the patient ceases to be part of a family and should not be seen isolated from it. Keywords: Reception, patient / family; humanization INTRODUÇÃO Nem sempre o tratamento do doente é possível no seu domicílio, tornando-se necessário recorrer à hospitalização. Embora seja sempre angustiante a entrada num SU, esta pode ser atenuada, se nas estruturas de acolhimento reinar o bom senso e a competência do profissional qualificado, capaz de serenar e acalmar os doentes aí admitidos. É imprescindível ter em mente que o objecto de cuidados é não só o indivíduo doente que foi submetido a cuidados de saúde mas também da sua família ou pessoas significativas (Peneff, 2002). Tal como refere Pinto in Marinheiro (2002, p.23) a “família continua como ponto de referência nas situações de crise, de doença, de sofrimento, sendo reconhecida como fundamental no campo da saúde por organismos internacionais como a OMS, a UNESCO,…” momento da admissão torna-se importante, na medida em que irá determinar a relação entre o utente, família e os profissionais na unidade. A relação que se estabelece nesse momento de admissão deve ser o elemento básico de trabalho dos enfermeiros responsáveis pelo acolhimento.” Na grande maioria das vezes, o doente é acompanhado ao SU por um familiar ou por alguém significativo. A família, é o elo de ligação do doente à comunidade e por vezes com a própria equipa de saúde, influenciando a forma como o doente vai responder à doença (Cardoso et al., 2002). Apesar das mudanças constantes na sociedade, a família continua a ser responsável pelo apoio físico, emocional e social dos seus elementos. Esta deve ser envolvida nos cuidados prestados ao doente, para que desta forma possa contribuir para a união familiar e diminuir sentimentos negativos (Cardoso et al., 2002). ACOLHIMENTO DO DOENTE / FAMÍLIA NO SERVIÇO DE URGÊNCIA A finalidade do acolhimento, é por um lado, ajudar o doente a ultrapassar sentimentos de ansiedade, de angústia e, por outro, ajudar a família à qual estão também associados sentimentos de medo e apreensão. O acolhimento implica observar o doente como uma pessoa que se compõe, também, pela sua família. Com a situação de hospitalização os familiares sentem-se, muitas das vezes, perdidos, desprotegidos e envolvidos num ambiente desconhecido com inúmeras normas (Ferreira et al., 2003). Os enfermeiros têm de estar alerta e sensibilizados para incluir os familiares na prestação de cuidados ao doente. Para muitos familiares sentirem-se incluídos aumenta o sentimento de utilidade, diminui a ansiedade e proporciona o direito que a família tem de estar unida. O papel da equipa de saúde é determinante. Para Gouveia in Ferreira et al. (2003, p. 10), “A recepção e o acolhimento que se faz ao utente no NOÇÃO E OBJECTIVOS DO ACOLHIMENTO Definir acolhimento não é difícil pois qualquer dicionário o define, mas torna-se mais complexo quando o relacionamos com o ramo da saúde, no meio hospitalar. Carneiro in Cardoso (2002, p.12) refere que “O acolhimento é uma atitude não de mera hospitalidade mas inserido num contexto de uma profunda relação humana (…), deverá ser cada vez mais uma técnica da relação humana que procura receber bem.” A humanização nos hospitais inicia-se com o acolhimento dos doentes. A função de acolher, é papel de todos os pertencentes à instituição hospitalar mas, é fundamental que seja assumida como um cuidado de Enfermagem porque somos aqueles que mais tempo passa junto do mesmo. O acolhimento deverá ser considerado um momento crucial e importante para todos os elementos da equipa de Enfermagem, devendo também ter em conta a triagem e o encaminhamento do doente no SU (Vieira, 2002). 33 SETEMBRO 2012 CIÊNCIA & TÉCNICA 34 No momento da admissão, a forma como é realizado o acolhimento é a mensagem com que o doente e família ficam da instituição e de todos aqueles que nela trabalham. Acolher, é um acto de auxiliar o doente a familiarizar-se com o meio ambiente de modo a facilitar a sua adaptação e esta implica a explicação dos actos de enfermagem e exames a realizar. Quando o doente fica na Sala de Observações o enfermeiro deve explicar as rotinas, horários das refeições e apresentação do serviço, nomeadamente: localização da casa de banho e sala de enfermagem. Deve, também, explicar as funções de todos os profissionais que possam contactar com o doente e como solicitá-los quando necessário (campainha junto da cama, de fácil acesso). E porque acolher é ajudar, é importante saber ouvir para minimizar todas as dúvidas e receios. Segundo Ferreira et al. (2003, p. 11) “um bom acolhimento depende essencialmente da capacidade da enfermeira colocar-se no lugar do doente e questionar-se: como eu gostaria que fosse se estivesse no lugar do doente.” De acordo com Ferreira et al., (2003) para que o acolhimento seja bem sucedido há a considerar alguns aspectos: • ente como gostaria de ser chamado; • ente deve ser familiarizado com o espaço físico, explicar-lhe os procedimentos que lhe vão ser realizados, que equipamentos vão ser utilizados, para que desta forma se sinta mais tranquilo e possa também esclarecer dúvidas e receios; • olvimento directo e imediato à triagem; • por si como pessoa e que é aceite como membro da equipa de saúde; • nfermeiro prestar todos os esclarecimentos necessários à tranquilidade e segurança do doente; • ente diminuir sentimentos de angústia, ansiedade e medos inerentes ao seu estado de saúde. Deve ser sempre proporcionada a sua privacidade; • or aquilo que a outra pessoa tem para dizer; • nente; • ser um cuidado e responsabilidade do enfermeiro no momento da sua admissão. CIÊNCIA & TÉCNICA REACÇÕES COMUNS À ADMISSÃO DO DOENTE NO SERVIÇO DE URGÊNCIA Em relação às reacções mais comuns aquando da admissão, Timby (2001) refere: – Pode ser causada pela insegurança. Muitos adultos não manifestam a sua ansiedade de forma óbvia, apresentando nomeadamente alterações do apetite, insónia, inquietação e tristeza; – Ocorre quando os doentes não conseguem interagir com os familiares e amigos. Para colmatar este problema os hospitais têm instituído horários para visitas, o que no SU, dado à sua especificidade, não sendo muito tempo, será muito importante para o doente e sua família este contacto, embora que breve; – A privacidade é na maior parte das instituições de saúde, um privilégio. Assim é muito importante que se demonstre respeito ao direito de privacidade do doente. Na verdade, a maior parte dos doentes possuem pouco mais do que alguns centímetros em torno de si. O facto de partilharem um espaço, com vários estranhos e com a informação de que muitas pessoas estão a movimentar-se pelo local em todos os momentos do dia e da noite fica mais fácil compreendermos o comprometimento da sua privacidade; – Tornar-se doente pode temporariamente privá-lo da sua identidade pessoal. Temos como exemplo o facto de os doentes vestirem os pijamas/camisas hospitalares e todos eles poderem parecer iguais. Assim devem ser tratados de uma forma pessoal, devemos saber e chamar o doente pelo seu nome. Em muitos SU os doentes não podem ter consigo bens pessoais, vestir a sua roupa, ter fotos de familiares, devido às características próprias deste serviço, então temos que tentar minimizar o mais possível esta perda. À medida que estas reacções se instalam levam a que as suas convicções possam ser destruídas; podendo instalar-se sentimentos de revolta que se expressam frequentemente de uma forma agressiva. HUMANIZAÇÃO DOS CUIDADOS DE ENFERMAGEM AO DOENTE E FAMILIA Humanizar significa tornar humano, tornar mais sociável; pressupõe que as pessoas, agentes de humanização, devem humanizar-se a si mesmas, fazendo nascer as virtudes pessoais e assimilando os valores humanos universais que tornam a pessoa adulta disponível, acolhedora e conscientemente participativa (Neto et al., 2003). Para Madeira et al. (2004, p.18) “o primeiro contacto com o hospital é pois determinante para o desenrolar de toda a situação”. Roxo in Madeira et al. (2004) acrescenta o facto de que as primeiras impressões são as que perduram, desta forma é no momento de admissão que o doente se sente inseguro, pelo que o enfermeiro deverá agir de forma a exteriorizar interesse, simpatia e compreensão aquando da sua chegada ao SU. É por isso importante que o enfermeiro crie um ambiente de confiança e empatia procurando os conhecimentos do doente e da sua família face à sua situação clínica, aceitando e compreendendo as diversas situações de stress e ansiedade, delineando desta forma objectivos realistas para ajudar a tranquilizar o doente e sua família. A relação de empatia que o enfermeiro estabelece com o utente, torna-se facilitadora e conduz assim a uma participação activa do doente em todo o seu processo terapêutico. Neto et al. (2003) salienta que esta relação desenvolve-se e fortalece-se ao longo de um processo dinâmico que tem por objectivo ajudar o doente a ser pró-activo na consecução do seu projecto de saúde, sempre em parceria com a família. Acrescentam ainda que o SU, pelas suas características intrínsecas, a intensidade do trabalho físico e mental, a confrontação contínua com a morte e a ameaça constante de perda e fracasso, é por si só indutor da desumanização dos cuidados de enfermagem prestados ao doente/família. Para se poder cuidar no SU implica ser-se capaz de escutar e compreender na altura em que o doente necessita de auxílio, mesmo quando o fluxo de doentes é grande, nunca descorando o cuidar o doente e sua família como nós gostaríamos de ser cuidados, de acordo com os direitos e deveres do doente. Em situações de urgência, é sobejamente conhecido o desagrado dos familiares relativamente à forma como são acolhidos. São muitas vezes menosprezados os dados sobre o seu doente sendo estes uma mais valia em todo o processo. Por outro lado, também não é tido em conta a necessidade de estar junto deste, quer por falta de formação, de tempo ou de sensibilização do profissional. Quando acontece, é óbvio o desrespeito pela confidencialidade a que tem direito, uma vez que as informações lhe são transmitidas em locais inadequados. Devemos também salientar a forma como as mensagens são verbalizadas, frequentemente em termos técnicos imperceptíveis à família. Sendo os enfermeiros os profissionais que mais perto estão do doente, é compreensível que seja a eles que os familiares mais recorrem e, é de louvar que mesmo estando muito ocupados se mostrem disponíveis e com um sorriso sincero quando são solicitados pelos familiares, induzindo nestes um pouco de tranquilidade que tanto necessitam. CONCLUSÃO Terminamos sugerindo algumas medidas que poderão ser elaboradas com o objectivo de um melhor acolhimento do doente e seus familiares na urgência, tais como: a elaboração de um manual de acolhimento e a sua divulgação pelos doentes aquando da sua entrada na urgência; a criação de incentivos e motivações para o pessoal de saúde, com o intuito de humanizar os cuidados ao doente e sua família e a criação de condições mínimas de trabalho, com a criação de um gabinete do doente. BIBLIOGRAFIA CARDOSO, Ana Bela M. Ramos [et al.] – Acolhimento do doente no hospital – Um Cuidado de Enfermagem. Nursing. Lisboa. ISSN 0871-6196. Nº170 (Outubro, 2002), p.11-14. FERREIRA, Carla [et al.] – Acolhimento do doente num serviço de internamento. Informar. Porto. Ano VIII, Nº30 (Jan. - Agosto, 2003), p.10-13. GIBBON, B. – O “Stress” nos familiares dos doentes. Nursing. Lisboa. ISSN 08716196. n.º11 (Dez.1988), p. 46-48. LIBERADO, João – A informação aos familiares e acompanhantes. Sinais Vitais. Coimbra. ISSN: 0872-8844. Nº 52 (Janeiro 2004), p.19-24. MADEIRA, Alexandra Cristina Gamito [et al.] – Cuidado ao doente oncológico: Cuidado autónomo de enfermagem. Nursing. Lisboa. ISSN 0871-6196. Nº 191 (Set., 2004), p.18–19. MARINHEIRO, Providência – Enfermagem de Ligação. – Coimbra: Quarteto Editora 2002. IBSN: 972-8717-16-4. NETO, António Jaime da Silva Moura, [et al.] – Grau de satisfação do utente relativamente ao acolhimento proporcionado pelo Enfermeiro no Serviço de Urgência. Servir. Lisboa. ISSN 0871-2370. Vol. 51, nº 5 (Set.-Out., 2003), p. 214-227. PENEFF, Jean – O Hospital na Urgência. 1ª ed. Coimbra: Formasau, Formação e Saúde Lda., 2002.226 p. ISBN 972-8485-26-3. TIMBY, Barbara K. – Conceitos e Habilidades Fundamentais no Atendimento de Enfermagem: Admissão, Alta, Transferência e Encaminhamentos. 2001. p.126 -133. VIEIRA, João Perestrelo - Triagem de Enfermagem na Urgência Geral de Adultos. Sinais Vitais. Coimbra. ISSN 0872-8844.Nº42 (Maio, 2002), p.33-35. 35 CIÊNCIA & TÉCNICA ENTRADA DO ARTIGO ABRIL 2008 NORMAS DE PUBLICAÇÃO A Revista Sinais Vitais publica artigos sobre a área disciplinar de enfermagem, de gestão, educação, e outras disciplinas afins. Publica também cartas ao director, artigos de opinião, sínteses de investigação, desde que originais, estejam de acordo com as normas de publicação e cuja pertinência e rigor técnico e científico sejam reconhecidas pelo Conselho Científico. A Revista Sinais Vitais publica ainda entrevistas, reportagem, notícias sobre a saúde e a educação em geral. A Publicação de artigos na Revista SINAIS VITAIS dependerá das seguintes condições: 1. Serem originais e versarem temas de saúde no seu mais variado âmbito; 2. Ter título e identificação do (s) autor (es) com referência à categoria profissional, instituição onde trabalha, formação académica e profissional, eventualmente pequeno esboço curricular e forma de contacto; 2.1. Os autores deverão apresentar uma declaração assumindo a cedência de direitos à Revista Sinais Vitais; 3. Ocupar no máximo 6 a 8 páginas A4, em coluna única, tipo de letra Arial 11, versão Microsoft Word 2003, ou OpenDocument Format (ODF). 4. Serem acompanhadas de fotografia do (s) autor (es), podendo ser do tipo passe ou mesmo outra; 5. Terão prioridade os trabalhos gravados em CD ou submetidos por e-mail acompanhados de fotografias, ilustrações e expressões a destacar do texto adequadas à temática. As fotografias de pessoas e instituições são da responsabilidade do autor do artigo. Os quadros, tabelas, figuras, fotografias e esquemas devem ser numerados e a sua legenda deve ser escrita numa folha e de fácil identificação; 6. Os trabalhos podem ou não ser estruturados em capítulos, sessões, introdução, etc.; preferindo formas adequadas mas originais. 6.1. Devem obrigatoriamente ter lista bibliográfica utilizando normas aceites pela comunidade científica nomeadamente a Norma Portuguesa, NP405-1(1994); 6.2. Todos os trabalhos deverão ter resumo com o máximo de 80 palavras e palavra-chave, que permitam a caracterização do texto; 6.3. Os artigos devem ter título, resumo e palavras-chaves em língua inglesa. 7. São ainda aceites cartas enviadas à direcção, artigos de opinião, sugestões para entrevistas e para artigos de vivências, notícias, assuntos de agenda e propostas para a folha técnica, que serão atendidas conforme decisão da Direcção da Revista. 8. A Direcção da revista poderá propor modificações, nomeadamente ao nível do tamanho de artigos; 9. As opiniões veiculadas nos artigos são da inteira responsabilidade dos autores e não do Conselho Editorial e da Formasau, Formação e Saúde Lda, editora da Revista Sinais Vitais, entidades que declinam qualquer responsabilidade sobre o referido material. 9.1. Os artigos publicados ficarão propriedade da revista e só poderão ser reproduzidos com autorização desta; 10. A selecção dos artigos a publicar por número depende de critérios da exclusiva responsabilidade da Revista Sinais Vitais e bem assim, a decisão de inclusão do artigo em diferentes locais da revista; 11. Somente se um autor pedir a não publicação do seu artigo antes de este estar já no processo de maquetização, é que fica suspensa a sua publicação, não sendo este devolvido; 12. Terão prioridade na publicação os artigos provenientes de autores assinantes da Revista Sinais Vitais. 13. Os trabalhos não publicados não serão devolvidos, podendo ser levantados na sede da Revista. 14. Os trabalhos devem ser enviados para [email protected] CUIDAR DO DOENTE EM FASE TERMINAL DE VIDA E DA SUA FAMÍLIA Daniela Paiva Enfermeira Licenciada, Serviço de Medicina, Hospital S. João Juliana Carvalho Enfermeira Licenciada, Serviço de Medicina, Hospital S. João Susana Melo Enfermeira Licenciada, Serviço de Medicina, Hospital S. João 37 RESUMO Com os cuidados paliativos pretendemos assegurar a melhor qualidade de vida possível aos doentes e sua família. Estes cuidados têm como principais componentes o alívio dos sintomas; o apoio psicológico, espiritual e emocional; apoio á família; apoio durante o luto. Palavras-chave Doente terminal; cuidados paliativos; alívio de sintomas; morte; dificuldades de acompanhamento. ABSTRACT In palliative care we aim to ensure the best possible quality of life for patients and their families. These care have as main components the relief of symptoms, the psychological, spiritual and emotional, support to families; support during bereavement. Keywords : terminal patient, palliative care, symptom relief, death, difficult to monitor. SETEMBRO 2012 CIÊNCIA & TÉCNICA INTRODUÇÃO Sabendo que a cultura dominante da sociedade mundial, tem considerado a cura da doença como principal objectivo dos serviços de saúde, a incurabilidade e a realidade inevitável da morte, são quase consideradas um fracasso da medicina. Neste sentido, a abordagem da fase final da vida tem sido encarada nos hospitais como uma prática estranha e perturbadora , com a qual é difícil lidar. Com este trabalho pretendemos alertar para o reconhecimento dos cuidados paliativos, como uma prática essencial nos serviços de saúde, necessitando de apoio qualificado de modo a garantir o bem estar do doente na fase terminal da sua vida. De acordo com a OMS, cuidados paliativos são “cuidados activos e totais, prestados a pacientes cuja doença não responde a tratamento curativo. O controle da dor, dos sintomas e de problemas psicológicos, sociais e espirituais é da maior importância” De uma forma geral, com este trabalho pretende-se ajudar os enfermeiros a cuidar melhor dos doentes terminais e suas famílias, para que estes possam viver, tão activamente quanto possível, até á sua morte. 38 CUIDADOS PALIATIVOS O PAPEL DO ENFERMEIRO A morte é um acontecimento com o qual os profissionais de saúde se confrontam no dia-a-dia. Devido à natureza dos seus cuidados, o enfermeiro é um dos profissionais de saúde que vivencia mais directa e imediatamente o processo de morte de alguém. Cuidar do doente em fase terminal constitui um verdadeiro desafio para os profissionais de enfermagem. O enfermeiro é o elemento da equipa de saúde que mais próximo e mais tempo permanece com o doente e família. Tem, deste modo, o privilégio de conhecer melhor a pessoa com doença, no que respeita às suas necessidades, e de partilhar com ela os seus momentos mais íntimos. O enfermeiro encontra-se numa posição privilegiada para ajudar a pessoa, o doente/família nesta tão difícil etapa, que é o fim de uma vida. O cuidar de uma pessoa em fase terminal passa, por estar atento aos problemas físicos do doente, como é o exemplo da dor fisica, mas também por nunca esquecer a “dor psicológica”, que tantas vezes dói mais que qualquer sintoma físico. Por CIÊNCIA & TÉCNICA isso, é fundamental que o doente seja visto como um ser holístico, único e individualizado, e não apenas como um conjunto de sintomas físicos a serem tratados. Este facto leva-nos a constatar que a nossa intervenção não passa apenas por cuidados e técnicas sofisticadas, mas sim, muitas vezes, pela nossa presença física e mental. De uma maneira geral, o papel do enfermeiro junto da pessoa em fase terminal passa por criar um ambiente que conduza ao tipo de morte que a pessoa deseja, ao mesmo tempo que a mantém livre de dores, sofrimento e ansiedade. Neste contexto, o papel do enfermeiro nos cuidados paliativos deve focar os seguintes aspectos: a dor física; a “dor psicológica”; Cuidados á família; a comunicação. A DOR FISICA Tratar a dor física será, talvez, a tarefa mais fácil para o enfermeiro, numa situação terminal. “Dor é aquilo que o doente diz que é”. Ocorre quando ele diz que ocorre e magoa tanto, quanto ele diz que magoa. A dor é sempre uma presença incómoda, indesejável, desnecessária e no entanto convive connosco... A pessoa que tem dor sofre em todo o seu ser. É necessário ter uma visão holística da pessoa para entender todo o seu sofrimento e diminuição. Nós enfermeiros, que prestamos cuidados ao doente com dor, devemos apreciar o seu comportamento desde o biológico, à atitude, à manifestação psicológica, daí a dificuldade em definir a dor. É uma sensação completamente subjectiva e uma experiência holística. Utilizar a escala analógica da dor, é dos recursos mais usados pelos enfermeiros e dos mais eficazes. A dor deve ser avaliada com o doente e não no doente. Cabe ao enfermeiro a administração correcta dos fármacos e a avaliação do seu efeito. Os enfermeiros estabelecem a ligação entre a manifestação da dor, a prescrição médica, a administração e o efeito dos farmacos. Há várias terapêuticas que são do campo da enfermagem e sem pôr de parte a analgesia, podem ser extraordinariamente importantes para o resultado único, que é o bem do doente. Como técnicas não farmacológicas do alívio da dor, podemos referir, por exemplo: aplicação de calor/frio; massagem/relaxamento; acunpuntura, aromaterapia, musicoterapia, reflexologia,etc. A “DOR PSICOLÓGICA” Tratar a “dor psicológica” do doente significa que a actuação do enfermeiro deverá ser orientada no sentido de promover a máxima qualidade de vida no tempo que ainda lhe resta. Podemos dizer que a dor é fisiológica, enquanto o sofrimento é psicológico. O sofrimento é muito mais vasto, mais global, isto é, existencial. Ele inclui as dimensões psíquicas, psicológicas, sociais e espirituais. E é nestas dimensões que o enfermeiro terá que debruçar a sua atenção e dirigir a sua acção. Para se conseguir efectivamente tratar a “dor psicológica” do doente, o enfermeiro deve relacionar-se com o doente, estabelecer uma relação terapêutica e isto implica demonstar disponibilidade, estabelecer uma relação de ajuda baseada na confiança. A COMUNICAÇÃO Os doentes moribundos têm necessidades de comunicação especiais. Dependendo da causa de morte eminente e do estádio em que está, o doente pode estar amedrontado, com dores e incapaz de comunicar, ou pode estar completamente calmo, orientado e capaz de participar. A situação é que vai determinar a estratégia a usar, quer na comunicação com o doente, quer na comunicação com a família. Em doentes em fase terminal, a comunicação doente/enfermeiro, vai muitas vezes mais além do que as simples palavras. Engloba também a comunicação oral, escrita, não verbal, táctil, visual, expressão mímica, corporal, gestual e outras.... mas não é só o quer se diz, mas também, as pausas, o ritmo, os silêncios... • ATITUDES QUE INTENSIFICAM A COMUNICAÇÃO: interesse; aceitação; objectividade; comprometimento. • ATITUDES QUE INTERFEREM NA COMUNICAÇÃO: posição de superioridade; rigidez; Desatenção; esteriotipagem • TÉCNICAS QUE FACILITAM A COMUNICAÇÃO: escuta activa; reflexão; perguntas abertas; esclarecimento; sumário; silêncio. As más notícias são informações que alteram drástica e desagradavelmete a opinião que o doente tem do seu futuro. Por ser quem, habitualmente, mais tempo passa com o doente, o enfermeiro, veste muitas vezes a pele do transmissor das más notícias, quer para o doente, quer para a família. Aquando da transmissão de más noticias é necessário determinar primeiro, qual o grau actual de informação que o paciente e sua família têm da gravidade da sua doença. Como a compreendem, para posteriormente proceder à transmissão de informação o mais adequada possível. Toda a informação deve ser transmitida de uma forma honesta e simples. OS CUIDADOS À FAMÍLIA O doente terminal está a vivenciar uma fase da vida muito particular. Fase esta, que pode ser fonte de sofrimentos físicos e/ou psicológicos, desesperos e medos. A família do doente, ou pessoas significativas (amigos, vizinhos...) têm um papel preponderante no apoio emocional ao doente. Pelo que é fundamental que os enfermeiros promovam a participação dos familiares/pessoas significativas nos cuidados ao doente (por exemplo nos cuidados de higiene, na alimentaçao...) Os profissionais “...nunca deverão substituir a família naquilo que ela pode fazer uma vez que conhece muito melhor o doente como pessoa bem como as suas preferências, interesses, preocupações e hábitos” (Susana Pacheco, p.135. 2002) Mas se toda a situação de doença e fase final de vida, é um processo difícil para o doente, também o é para a sua família. Assim, é função do enfermeiro ajudar a família a ultrapassar esta fase crítica e permitir que expressem os seus sentimentos e emoções. Os familiares são confrontados com a realidade da doença grave e em último caso com a realidade da morte. Quando surge a possibilidade do doente terminal ter alta, a família fica ainda mais perturbada e confusa, pois depara-se com obstáculos sociais e culturais diversos. Ana Sapeta (2000) descreve-os como: “Dificuldades económicas, profissionais, temporais; atitude-tendência em negar a morte; falta de habilidade em lidar com o sofrimento e a dor; fragilidade nos laços familiares e na soli- 39 SETEMBRO 2012 CIÊNCIA & TÉCNICA 40 dariedade entre gerações”. E conclui que “estes e outros factores explicam a relutância em cuidar o doente no domicílio” De facto, no nosso país, é evidente a falta de recursos económicos, estruturais e de apoio social, em particular para o auxílio aos doentes em fase terminal de vida e suas famílias. Esta é talvez uma das razões mais fortes que dificultam a permanência dos doentes terminais no seu ambiente familiar, o que implica o seu internamento e provavelmente , a sua morte em ambiente hospitalar. “Deste modo são necessárias condições para que o doente possa permanecer no domicílio tais como: o doente desejar ficar e casa, a família querer e poder cuidar do doente, a existência de condições sócio-económicas adequadas e ainda uma equipe de cuidados domiciliários que dê suporte ao doente e à família” (Susana Pacheco, p.112, 2002) Tendo subjacente esta realidade complexa com que os familiares se deparam, é necessário intervir e efectuar mudanças prioritárias. Ana Sapeta (2000) sugere: • informação detalhada, numa linguagem adequada e intelígível sobre a situação clínica do doente, ao próprio e sua família. • permitir a presença de uma pessoa de família junto do doente terminal, garantindo assim a segurança afectiva do doente e alguma assistência básica; o que permitirá à família acompanhar o agravamento da situação, preparar-se para a separação, para o luto ou eventualmente para a alta. A alta destes doentes deve ser planeada e preparada minuciosamente pelo médico, enfermeiro, assistente social, sendo a família o educando. • o doente deve conhecer o diagnóstico, o prognóstico de vida, para conscientemente participar nas decisões de tratamento futuras • a transferência do doente do hospital para o domicílio só é legítima se a família possuir recursos e conhecimentos suficientes para abraçar essa decisão. Cada família deve então ser apoiada, quer a nível psicológico, emocional, quer a nível social e económico, de acordo com as suas necessidades específicas. O enfermeiro deve procurar conhecer cada família em particular e conhecer as suas difi- CIÊNCIA & TÉCNICA culdades e desejos para poder planear e executar intervenções de ajuda eficazes. DIFICULDADES DO ACOMPANHAMENTO AO DOENTE TERMINAL Com os avanços técnicos adquiridos pela medicina até aos tempos de hoje, o Homem parece ter a solução para toda e qualquer doença. Mas quando se esgotam as soluções curativas e a Medicina nada pode fazer para travar o progresso galopante da doença, surge o desânimo, a derrota e a sensação de impotência. A morte é pois vista como um fracasso humano e técnico. Seguidamente, são apresentadas as várias dificuldades sentidas pelos enfermeiros na sua relação com o doente terminal. DIFICULDADES EM LIDAR COM O SOFRIMENTO E A MORTE Actualmente, estima-se que mais de 70% das mortes, ocorram em ambiente hospitalar. A morte foi desenraizada do seu meio familiar e social, tornando-se distante das pessoas em geral. Esta sociedade do conhecimento e da técnica, não está preparada para lidar com o fim da vida. A morte incomoda, causa medo e angústia a quem a presencia e por isso é escondida e esquecida como forma (ineficaz) de fuga a este sofrimento. Os enfermeiros em particular ( e todos os profissionais de saúde em geral) sentem estas dificuldades, ao lidarem com o doente terminal. Confrontam-se com a sua própria finitude, com o medo da morte sofrida e com a incerteza do que irão encontrar depois da morte. Face à morte e ao sofrimento, o distanciamento e a fuga são mecanismos de defesa, frequentemente activados. Saber que temos de cuidar de um doente moribundo incomoda-nos, passamos o menos tempo possível junto dele, evitamos olhá-lo, escondêmo-lo atrás de biombos ou num quarto isolado. “Cada vez mais o morrer se está a tornar mais solitário, muito mecânico e por vezes desumano” ( João, Apostolo) DIFICULDADES EM LIDAR COM AS EMOÇÕES E SENTIMENTOS Ainda é escassa a formação em cuidados paliativos fornecida na formação base. Esta falta de formação é referida pelos enfermeiros em inúmeros estudos de investigação sobre esta temática. Os enfermeiros sentem-se angustiados, tristes, impotentes, sentem o fracasso de nada mais poder fazer, o medo, a insegurança e a revolta. (Abreu,Paula e Vieira, Nélia, 2004) Lidar, diariamente, com a morte e o sofrimento pode causar nos enfermeiros situações geradoras de stress, de desmotivação e insatisfação profissional. Os profissionais de saúde sentem as dificuldades de lidar com esta complexa realidade, o que pode conduzir ao seu desgaste físico, psicológico, à depressão e em última instância ao síndrome de burnout. DIFICULDADES NA COMUNICAÇÃO Toda a situação peculiar do doente terminal e sua família, causa desconforto e sentimentos menos positivos aos enfermeiros. Pelo que é natural que seja penoso comunicar com estes doente e suas famílias. Os principais obstáculos à comunicação, sentidos pelos enfermeiros são: • défice de preparação para lidar com estas situações e em particular com a proximidade da morte • dificuldade em revelar a verdade aos doentes, o que os leva a utilizarem comportamentos de omissão e evitamento/fuga face às questões dos doentes. (Saraiva, 2003) Estas dificuldades em comunicar com o doente terminal, facilmente, originam a conspiração do silêncio. A própria família por achar que o doente não está capaz de saber a verdade, frequentemente, pede aos profissionais esse silêncio. E o doente terminal fica cada vez mais sozinho,e é impedido de tomar decisões sobre o seu estado de saúde porque desconhece a sua verdadeira situação. Os enfermeiros geralmente, não sabem o que já foi transmitido ao doente sobre a sua situação, e não sabem o que dizer ao doente. A MORTE EM AMBIENTE HOSPITALAR E O LUTO Na actualidade, a morte foi desenraizada do seio familiar e ostrarizada para o meio hospitalar. Deixou de ser vista, de ser sentida de perto, deixou de ser pensada e refelctida. A morte tornou-se difícil de suportar e de compreender, provocando o evitamento/ distanciamento em relação aos doentes moribundos e, posteriormente, o prolongamento do tempo de luto. Quando a morte ocorria em ambiente familiar, o moribundo era rodeado por toda a sua família, incluindo crianças, que se despediam dele com afectividade. Actualmente, morrer no hospital implica grandes alterações ao cenátio anterior. É frequente a pessoas morrer sozinha, longe da sua família, do seu espaço e de tudo o que lhe é querido. Pode ocorrer também a obstinação terapêutica em doentes terminais, provocando mais dor, sem com isso, obter melhorias significativas. A falta de formação do pessoal técnico para lidar com o moribundo a sua família e com a morte, leva-o a comportamentos de piedade, de fuga e de indiferença. A falta de pessoal e a preocupação com a eficácia e rentabilidade das instituiçoes de saúde, dominuem a capacidade dos profissionais, para cuidar de forma humana, deste tipo de doentes. Outros factores menos positivos, por veses, presentes nos hospitais, referidos també, por Marie de Hennezel (2001) são: a tentação do anonimato (as pessoas passam a ser o “cancro de fígado” ou um número), o silêncio (ninguém explica nada, porque os profissionais têm medo de dizer a verdade) e a falta de intimidade. A experiência de morte é difícil de encarar tanto para os enfermeiros como para os doentes e famílias. Os profissionais de saúde devem apostar na formação para lhes permitir lidar com a morte de uma forma natural. Como lidam os doentes e os familiares com a morte? Marie de Hennezel considera que os maiores medos dos doentes que se encontram a morrer são o da dor física e o da solidão e do abandono. Para além de outros tais como: • “o medo de ficar separado dos que ama (e o que lhes acontecerá?) • o medo de assistir à própria degradação física e talvez mental • o medo de perder o controlo das coisas, de ficar dependente, de perder a autonomia, de estar à mercê dos outros (1999)” • Para auxiliar o doente moribundo a enfrentar a sua finitude, é imprescindível e prioritário o alívio / controlo de sintomas tais como a dor, 41 CIÊNCIA & TÉCNICA as naúseas e vómitos, a dificuldade respiratória...etc. e concomitantemente, a promoção da sua qualidade de vida, de modo a: • permitir a presença de familiares ou pessoas significantes junto do doente e especialmente nos últimos momentos de vida. • oferecer a presença, respeito e atenção por parte dos profissionais de saúde • porpocionar à pessoa agonizante, momentos de alívio através do toque, da massagem... • fomentar um ambiente calmo e de paz interior (através da colocação no quarto do doente uma vela, aromoterapia, incenso, música relaxante ou clássica...) SETEMBRO 2012 (Adaptado de Marie Hennezel , 1999) 42 A família necessita igualmente de ser alvo dos cuidados por parte dos enfermeiros. Não apenas durante o tempo em que o doente está em fase terminal mas também após a sua morte. O luto afecta a pessoa na sua globalidade, nos seus aspectos físicos, emocionais, sociais e espirituais. É uma crise, uma fase de transição que impulsiona a pessoa a adaptar-se à sua nova realidade sem o familiar falecido. A aceitação da morte de um familiar ou ente querido é,certamente, mais fácil se essas pessoas estiverem presentes nos seus últimos instantes de vida. Acreditam que a pessoa morreu, porque viram o corpo sem vida. E o seu processo de luto inicia de forma menos perturbadora. A vivência do luto, nunca é tarefa fácil. No entanto pode-se tornar menos dolorosa e mais breve, se a família sentir-se apoiada quer pelos seus amigos, quer pelos profissionais de saúde. Este apoio é essencial para a progressiva aceitação da perda, e para evitar a evolução para um luto disfuncional. ESTRATÉGIAS PARA ULTRAPASSAR AS DIFICULDADES SENTIDAS PELOS ENFERMEIROS Como referido anteriormente, lidar com a proximidade da morte, com o doente moribundo e com a sua família, é custoso para os profissionais de saúde. Cabe aos enfermeiros desenvolverem comportamentos e estratégias capazes de permitirem uma actuação mais próxima e equilibrada e que “ajudem a preservar a sua saúde emocional e fisica, evitando o esgotamento (burnout)” (Twycross – 2003). CIÊNCIA & TÉCNICA ACEITAR A MORTE E O SOFRIMENTO COMO ALGO NATURAL E INEVITÁVEL Se existe uma grande certeza nesta vida, é que todos vamos morrer um dia. Estarmos conscientes de que somos mortais, e prepararmo-nos para este facto, ajuda a aceitar a nossa futura morte e a dos nossos entes queridos. “Se não formos capazes de enfrentar os nossos próprios medos perante a morte, teremos muita dificuldade em ajudar os outros” como refere Elizabeth Kubler-Ross (1975). O enfermeiro deve então efectuar um trabalho pessoal e interior por forma a ser capaz de lidar com os seus medos, com a sua própria morte e com a morte dos outros. Deverá “aprender a conhecer os seus próprios sentimentos e emoções, nomeadamente os mais perturbadores”, para que evite o uso de mecanismos de defesa que geralmente são obstáculos à comunicação. (Sobreira et al, 2004) É essencial mudarmos a nossa atitude perante a morte e o sofrimento, aceitando-os como parte integrante da vida. IMPLEMENTAR REUNIÕES DE EQUIPA Primeiramente, é importante uma reflexão pessoal sobre o que nos afecta/incomoda na relação com o doente terminal. Após definir esses factores, a entre-ajuda entre os vários elementos da equipa, facilita a superação dessas dificuldades. Os momentos de diálogo e reflexão em equipa, permitem a partilha de experiências e o desenvolvimento de soluções/estratégias para lidar com o sofrimento e a morte. A discussão dos casos clínicos em equipe, origina outra grande vantagem: todos os elementos conhecem o doente, a sua situação clínica, o que lhe foi dito e até que ponto ele quer conhecer a verdade do seu diagnóstico. EFECTUAR AUTO-FORMAÇÃO NA ÁREA DOS CUIDADOS PALIATIVOS Para melhor cuidar destes doentes, é necessário estar preparado psicologicamente para lidar com momentos dolorosos e emoções fortes. Cabe a cada enfermeiro procurar formação sobre comunicação (ex: como dar más notícias), sobre a relação de ajuda (ex: a importância do toque, da presença humana) e sobre a área dos cuidados pa- liativos em geral. A formação, capacita o enfermeiro a cuidar, sem medo das suas limitações pessoais e profissionais. Capacita o enfermeiro a desenvolver-se pessoalmente e a ser mais flexível e maduro na tomada de decisões. Capacita o enfermeiro a agir de forma mais equilibrada e humana. PROMOVER A “HIGIENE” MENTAL E FÍSICA Os enfermeiros devem adoptar diversas atitudes e estratégias para não sucumbirem ao stress, à angústia e a todas as emoções fortes sentidas durante o tempo de trabalho. Estas estratégias permitem o escape e a descompressão psicológica, tão necessárias, para o equilibrio mental e físico dos profissionais: diversão; actividades de lazer gratificantes; exercício físico; dieta equilibrada; meditação; relaxamento (massagens, termas...); respeito pelos dias de folga e de férias, ajuda espiritual; musicoterapia. (adaptado de Ferreira, in SV nº 58 jan 2005) CONCLUSÃO Morrer em ambiente hospitalar está longe de ser um tempo tranquilo, familiar e pleno de afectividade. Muito existe ainda a fazer e a mudar, tanto ao nível institucional, como ao nível dos profissionais de saúde e da sociedade. É imperioso começar agora, a ver a morte como um processo natural, a incluir a família nos cuidados ao seu doente e a cuidar de todas estas pessoas, com carinho e humanidade. O caminho, apesar de longo, faz-se caminhando e aos poucos e poucos, pretende-se alcançar um ideal. Facilitar uma morte serena, digna, familiar e indolor, é possível. Tal já ocorre nas várias instituições de cuidados paliativos existentes pelo mundo inteiro. Instituições estas, ainda em reduzido número face ás necessidades existentes. Aos poucos e poucos, e com o nosso empenho será possível melhorar as condições existentes nos hospitais. Não podemos sempre nos desculpar com a falta de tempo e de condições. Dar um carinho, uma palavra amiga, estar presente junto do doente, ainda que em silêncio, falar com o médico para prescrever um analgésico ou deixar um familiar acompanhar o doente, são gestos que não gastam muito do nosso tempo e fazem toda a diferença para a pessoa que está a morrer Como refere, sabiamente, Madre Teresa de Calcutá: “Sei que o meu trabalho é uma gota no oceano, mas sem ele, o oceano seria menor” BIBLIOGRAFIA ABRUNHOSA, Maria da Conceição Correia Guedes – Significação das experiências subjectivas vivenciadas pelos familiares dos doentes oncológicos confrontados com a morte: Uma análise fenomenológica.”Tese de mestrado em Ci~encias de Enfermagem, apresentada à Universidade Católica de Lisboa. Lisboa:[ s.l.], 1995. APÓSTOLO, João [et al] – A vivência dos familiares de doentes com doença oncológica em fase terminal de vida numa unidade de cuidados paliativos. “Revista Investigação en Enfermagem”. Nº10 (Agosto,2004), p.28-37. ISNN: 0874-7695. FERREIRA, Cátia; PEREIRA, Cristina. – Cuidados Paliativos uma experiência para partilhar. “Revista Sinais Vitais”. Nº 56 (Setembro,2004), p. 46-49. ISSN:0872-0844 FERREIRA, Isilda da Costa – Atitude do Enfermeiro perante a morte. “Revista Sinais Vitais”. Nº 52 (Janeiro,2004), p. 49-52. ISSN: 0872-8844. FERREIRA, Paulo. – Algumas considerações para a compreensão da ansiedade perante a doença terminal e a morte. “Revista Sinais Vitais”. nº 58(Janeiro, 2005), p. 41-45. ISSN: 0872-0844. HENNEZEL, Marie de. – Dialogo com a morte. 3ªed. Editorial notícias. Lisboa: 1999. ISBN: 972-46-0793-3. HENNEZEL, Marie de. – Nós não nos despedimos: reflexão sobre o fim da vida. Editorial notícias. Lisboa:2001. ISBN: 972-46-1198-1. HENRIQUES, Marília. – O enfermeiro e o morrer. “Revista Servir”. Nº 43. (1995), p.9-17. ISSN: 0871-2370 HENNEZEL, Marie; LELOUP. Jean-yves. – A arte de morrer. 2ªed. Editorial notícias. Lisboa: 2000. KUBLER-ROSS, E. – Encontro com os moribundos. “Revista Acção Médica”. Nº 3 (setembro,1975), p.137-153. ACMP, Lisboa. MAURICE, Abieen. – Para uma morte mais humana: expeirência de uma unidade hospitalar de cuidados paliativos. 2ªed. Loures: Lusociência. 1997. ISBN: 972-038325-8. PACHECO, Susana. – Cuidar a pessoa em fase terminal: prespectiva ética. Lusociência,2002. ISBN: 972-8383-30-4. PESSINI, Leo; BERTACHINI, Luciana. – Humanização e cuidados paliativos. Edições Loyola, S.Paulo:2004. PIMENTEL, J. Carlos – Atitudes de ontem e de hoje face à morte: prespectivas históricas e religiosas. “Revista Divulgação”. Nº22 (Abril,1992) → SAPETA, Ana. – A família face ao doente terminal hospitalizado – O caso particular do HAL. “Revista Investigação en Enfermagem”. Nº 1 (Fevereiro,2000),p. 3-16. ISSN: 0874-7695. SOBREIRA, Celina; BRANCO,Zita; DIOGO, Paula; LOPES. António. – Desenvolvimento pessoal do enfermeiro: contextos da prática e da formação. “Revista Sinais Vitais”. Nº 56 (Setembro,2004), p.14-18. ISSN: 0872-0844. TWYCROSS, Robert. – Cuidados Paliativos. 2ªed. Lisboa:2003. ISBN: 972-796-0936. 43 CIÊNCIA & TÉCNICA ENTRADA DO ARTIGO ABRIL 2008 VISITA A NOSSA LIVRARIA E FAÇA A SUA ENCOMENDA EM www.sinaisvitais.pt CONDUTO VASCULAR PARA OBTENÇÃO DO PERFECT MATCH A PROPÓSITO DE UM CASO CLÍNICO HENRIQUE GUILHERME MARTINS AFONSO Licenciado em Enfermagem pela Universidade Fernando Pessoa - Porto. Pós - Graduando em Enfermagem de Cuidados Intensivos pela CESPU Formação SÍLVIA DO ROSÁRIO PITEIRA NATÁRIO DE LOURENÇO Licenciada em Enfermagem pela Escola Superior de Enfermagem São João de Deus, Évora. Mestranda em Psicologia da Gravidez e da Parentalidade, pelo Instituto Superior de Psicologia Aplicada. 45 RESUMO A intervenção precoce da equipa de emergência perante vítimas com traumatismo carotídeo é de vital importância, uma vez que é esta quem tem a primeira abordagem à vítima. O prognóstico da situação depende de uma actuação rápida e eficaz. Neste sentido, faremos uma abordagem ao traumatismo carotídeo, a forma como a equipa de intervenção pré-hospitalar deve actuar e quais os parâmetros padronizados que devem ser seguidos na intervenção da mesma, para aumentar as probabilidades de sucesso nas intervenções. Palavras chave: Traumatismo carotídeo; A. B. C. D. E.; Pré-Hospitalar; C.H.A.M.U. PARQUE EMPRESARIAL DE EIRAS, LOTE 19, EIRAS 3020-265 COIMBRA telefone 239 801 020 fax 239 801 029 ABSTRACT Early intervention of the emergency team on carotid trauma victims is vital, because they´ve the first approach to the victim. The prognosis of the situation depends on a quick and effective intervention. In this article, we make an approach to the carotid trauma, the emergency team’s intervention and the standard parameters that should be followed to increase the chances oh success in this interventions. Keywords: Carotid trauma; A. B. C. D. E.; Pre-Hospital; C.H.A.M.U SETEMBRO 2012 CIÊNCIA & TÉCNICA 46 INTRODUÇÃO Desde a descoberta da pólvora que a incidência do traumatismo carotídeo tem vindo a aumentar. Apesar de no passado este tipo de lesões só acontecer nas guerras, verifica-se actualmente uma relação próxima entre o traumatismo carotídeo e a maior facilidade de aquisição de armas de fogo e armas brancas. O traumatismo carotídeo remonta aos primórdios da humanidade pois verifica-se que já o homem das cavernas relatava traumatismo do pescoço através das pinturas rupestres. Mais ainda, o primeiro relato escrito foi à aproximadamente 5000 anos nos papiros de Edwin Smith 1. No que se refere à primeira intervenção relativa a feridas penetrantes na região do pescoço, data de 1552 pelo francês Ambrosio Paré, que ligou a artéria carotídea à veia jugular de um soldado ferido no campo de batalha 2. Existem ainda registos de que, em 1803, um cirurgião britânico (Fleming) procedeu à correcção cirúrgica com êxito da artéria carótida comum. Já em 1811 Albernathy realiza novamente este procedimento, no entanto com pouco êxito, tendo o paciente ficado hemiplegico e falecido poucos dias após a cirurgia 3. É importante salientar que nos últimos anos houve um grande avanço no que concerne ao corpo de conhecimentos referente aos tratamentos e intervenções perante os pacientes traumatizados. Assim, conhecimentos mais aprofundados sobre a fisiopatologia dos distúrbios hidroeletrolíticos, introdução de novas técnicas de diagnóstico e suporte ao grande traumatizado, permitem reduzir progressivamente as taxas de mortalidade destes pacientes. CASO CLÍNICO: Homem, 34 anos encontrado pela esposa caído na banheira, com hemorragia activa na região cervical direita após tentativa de suicídio com arma de fogo municiada com balas. À chegada da equipa de emergência, a vítima encontrava-se inconsciente, com hemorragia activa. No local foram efectuados os passos preconizados pela escala de prioridades de advanced trauma life support (ATLS). No momento da admissão no Serviço de Urgência, a vítima encontrava-se CIÊNCIA & TÉCNICA hemodinamicamente instável, tendo recuperado após administração de medidas de suporte. Ficando consciente, alerta e aparentemente sem sinais neurológicos que sugerissem défi- ces centrais para além disso apresentava penso compressivo na região cervical esquerda. A equipa decidiu proceder à exploração cirúrgica imediata. No momento da abordagem, observou-se um esfacelo grave com perda importante de substância na região cervical esquerda, sem hemorragia activa. Procedeu-se então à dissecação e referenciação da artéria carótida comum, artéria carótida interna e externa. Era evidente lesão punctiforme na artéria carótida comum com fragilização da sua parede, poupando a bifurcação e artérias distais, que, tal como a artéria carótida comum, eram pulsáteis. Após a arteriotomia da artéria carótida comum e confirmação das lesões endoteliais optou-se pela recessão do segmento de artéria carótida comum lesado. Seguidamente realizou-se um enxerto de interposição com veia safena interna invertida. Ao fim de quinze dias a vítima apresenta enxerto vascular permeável, confirmado por ecodoppler e angiografia, não apresentando défices neurológicos. TRAUMATISMO CAROTIDEO: O pescoço é a região do corpo que veicula a cabeça ao tronco, tendo a forma de cone invertido. Do ponto de vista estritamente anatómico o pescoço pode dividir-se em sector central ou região raquideana, sector posterior ou região da nuca e sector anterolateral, este último é o sector mais importante, pois é nele que se localizam as estruturas mais importante do pescoço 4. O pescoço representa cerca de 1% da superfície corporal, e pela sua disposição topografica encontra-se protegido pela coluna vertebral, maxilar inferior, externo e ombros que perante uma ameaça o protegem, fletindo 5,6. A artéria carotídea comum tem a sua origem na artéria aorta à esquerda e no tronco braquiocefálico à direita dividindo-se posteriormente em artéria carotídea externa e interna 7. As lesões dos vasos do pescoço constituem 10% do total das lesões vasculares, sendo que mais de 95% destas são causadas por traumatismos penetrantes. A artéria carótida comum é o segmento arterial lesado com mais frequência levando em cerca de 17% dos casos à morte. A incidência de défice neurológico nestas vítimas é de aproximadamente 40%, estas alterações fazem com que cada vez se preconize um melhor atendimento das vítimas no meio pré-hospital 8. As lesões da artéria carotídea podem ser classificadas como fechadas, penetrantes ou iatrogénicas. De seguida explicaremos sucintamente cada um dos diferentes tipos de lesões carotídeo, o traumatismo carotídeo fechado é provocado por forças de aceleração / desaceleração, em acidentes automobilísticos ou quedas em altura. O traumatismo carotídeo penetrante verifica-se quando objectos cortantes, punctiformes e perfurante ou projécteis de arma de fogo, cruzam o esternocleidomastoideu 8. O traumatismo iatrogenico advém de procedimentos radiológicos endovasculares e de técnicas cirúrgicas complexas na região cervical As feridas penetrantes são as mais frequentes e também as mais graves 5. Segundo Britt & Peyser, as lesões provocadas por arma branca são menos graves do que as provocadas por arma de fogo, porque estas apresentam muitas vezes um trajecto imprevisível. Para além disso, a energia cinética gerada e dispensada nos tecidos é um factor importante para determinar a morbilidade e a mortalidade da vítima. Neste sentido, a severidade das lesões é determinada através de vários factores, tais como a velocidade do projéctil, o tipo de arma e a distância entre esta e a vítima 9. INTERVENÇÃO CLÍNICA DE ENFERMAGEM NO CONTEXTO PRÉ-HOSPITALAR: Segundo Sousa a intervenção clínica no contexto pré-hospitalar tem por objectivo garantir, à população a prestação de cuidados de saúde em situações de doença súbita e/ou acidente, assegurando por todos os meios disponíveis a mais correcta abordagem e estabilização da vítima no local do acidente, o seu acompanhamento e vigilância durante o transporte até à recepção em unidade de saúde adequada. A imprescindibilidade da intervenção dos enfermeiros decorre deste compromisso. Ainda de acordo com o autor supracitado, o enfermeiro possui formação humana, técnica e científica adequada para a prestação de cuidados em qualquer situação, particularmente em contexto 47 SETEMBRO 2012 CIÊNCIA & TÉCNICA 48 de maior complexidade e constrangimento, sendo detentor de competências específicas que lhe permitem actuar de forma autónoma e interdependente, integrado na equipa de intervenção de emergência, em rigorosa articulação com os Centro de Orientação de Doentes Urgentes (CODU) e no respeito pelas normas e orientações internacionalmente aceites. Assim, a Ordem dos Enfermeiros emitiu as seguintes orientações para as intervenções do enfermeiro no pré-hospitalar: 1.Actuar sempre de acordo com o seu enquadramento legal, procurando assegurar, no exercício das suas competências, a estabilização do indivíduo, vítima de acidente e/ou doença súbita, no local da ocorrência, garantindo a manutenção das funções vitais por todos os meios à sua disposição; 2.Garantir o acompanhamento e a vigilância durante o transporte primário e/ou secundário do indivíduo vítima de acidente e/ou doença súbita, desde o local da ocorrência até à unidade hospitalar de referência, assegurando a prestação de cuidados de enfermagem necessários à manutenção/recuperação das funções vitais, durante o transporte; 3.Assegurar a continuidade dos cuidados de enfermagem e a transmissão da informação pertinente, sustentada em registos adequados, no momento da recepção do indivíduo vítima de acidente e/ou doença súbita, na unidade hospitalar de referência; 4.Garantir adequada informação e acompanhamento à família do indivíduo vítima de acidente e/ou doença súbita, de forma a minimizar o seu sofrimento; INTERVENÇÃO PRÉ-HOSPITALAR NA VITIMA DE TRAUMATISMO CAROTIDEO: O atendimento pré-hospitalar dos pacientes vítimas de traumatismo carotídeo deve ser considerado uma das partes mais importantes do tratamento, mas na literatura consultada e um dos mais descorados 11. Segundo Massada deve dar-se ênfase ao atendimento pré-hospitalar da vítima de traumatismo carotídeo. Aquando da chegada ao local da CIÊNCIA & TÉCNICA equipa de emergência o inicio da actuação deve incidir na manutenção da segurança do paciente e da equipa. Assim, deve seguidamente preceder à interrupção do processo de lesão traumática, não retirando a agente causante caso este ainda esteja cravado na vítima, ou efectuar ao tamponamento.este procedimentos devem ser orientados com base nos cinco passos de ordem de prioridades (A.B.C.D.E.) envolvidos na avaliação ou exame primário conforme preconiza o prehospital trauma life support (Phtls) e o advanced trauma life support (ATLS) e por fim deve efectuar-se o examesecundário, também conhecido por (C.H.A.M.U.) 17. Passamos seguida a descrever sumariamente os cinco passos de ordem de prioridades que devem ser consideradas na abordagem a vítima. A – Via aérea: Ao primeiro contacto com o paciente a sua via aérea deve ser avaliada e permeabilizada, juntamente com a estabilização da coluna cervical. Sinais objectivos de complicações pulmonares, edema acentuado da face e orofaringe indicam a necessidade de entubação orotraqueal imediata ou utilização de outro dispositivo avançado para assegurar a permeabilização da via aérea e ventilação mecânica 13. Assegurada permeabilidade da via aérea, o paciente deve ser afastado da fonte causadora do trauma, caso esta ainda o ponha em risco. B – Ventilação: Após assegurar a permeabilidade da via aérea, o paciente deve ser avaliado quanto à respiração. Caso esteja entubado a ventilação mecânica é mandataria. O fornecimento de oxigénio suplementar deve ser sempre realizada, seja por máscara de alto débito ou ventilação mecânica. C – Circulação: É fulcral a existência de acessos venosos periféricos de grande calibre, devendo ser colocados pelo menos dois cateteres intravenosos periféricos com o calibre mínimo 16G, preferencialmente no antebraço. Caso não seja possível, considerar flebotomia em safena, punção venosa central ou uma punção intra-óssea, para que se possa iniciar reposição volémica. Este tipo de pacientes necessitam de reposição de grandes quantidades de líquidos em virtude de o seu maior problema ser a hipovolémia, (tabela 1). Tabela 1: Classificação do Choque Hipovolémico segundo a American College of Surgeons Classe I Classe II Classe III Classe IV Até 750 750-1500 1500-2000 Acima 2000 Até 15% 15 a 30% 30 a 40% Acima 40% Inferior a 100 Acima 100 Acima 120 Acima 140 Pressão de Pulso (mmhg) Normal ou Aumentada Diminuída Diminuída Diminuída Frequência Respiratória 14-20 20-30 30-40 Acima 35 Perda (ml) Sanguínea Perda (%) Sanguínea Frequência díaca Car- Diurese (ml/h) Acima de 30 20 a 30 5 a 15 Desprezível <l Estado mental Levemente ansioso Moderadamente ansioso Ansioso / confuso Confuso / letárgico Reposição mica Cristalóide Cristalóide Cristalóide e sangue Cristalóide e sangue volé- É relevante salientar que o choque causado pelo traumatismo carotídeo desenvolve-se instantaneamente 11. Deve dar-se primasia a soluções isotônicas para reposição líquida inicial. Neste sentido o Lactato de Ringer deve ser a escolha inicial, sendo a Solução Salina Fisiológica vulgo Soro Fisiológico, a segunda escolha (pois pode ser um causador potencial de acidose hiperclorêmica em indivíduos com função renal comprometida). O volume líquido inicial deve ser administrado tão rápido quanto possível, um a dois litros no adulto (ver tabela 2). Tabela 2: Resposta à reposição volémica inicial Resposta Rápida R e s p o s t a Sem Resposta Transitória Retorno ao Normal Melhora transitória; recidiva de queda de TA e FC Continuam anormais Perda Sanguínea Estimada Mínima (10 a 20%) Moderada a persistente (20 a 40 %) Grave (acima de 40%) Necessidade de mais Cristalóides Baixa Moderada a alta Alta Tipado e com prova cruzada Tipo específico (AB0 e Rh) Liberado em carácter de Emergência Possível Provável Muito provável Sim Sim Sim Sinais Vitais Sangue Necessidade Cirurgia de Presença precoce do Cirurgião Esquema 1: Algoritmo de intervenção do choque hipovolémico no paciente traumatizado 49 CIÊNCIA & TÉCNICA FORMAÇÃO SETEMBRO 2012 ENTRADA DO ARTIGO NOVEMBRO 2009 50 Após a estabilização da circulação da vítima deve-lhe ser colocado o colar cervical. 15. D – Disfunção Neurológica: Procede-se ao exame neurológico do paciente avaliando o nível de consciência, diâmetro, simetria e fotoreatividade das pupilas, avaliação da vítima de acordo da Escala de Coma de Glasgow e possíveis défices motores e sensitivos. E – Exposição e Controlo Térmico: Após a completa realização do “ABCD” o paciente deve ser totalmente exposto afim de se identificarem lesões aparentes e, posteriormente, coberto com cobertor térmico para evitar a hipotermia. A analgesia deve sempre ser iniciada no ambiente pré-hospitalar com a utilização de opiáceos intravenosos14,16. E relevante salientar importância do tamponamento do local do sangramento afim de prevenir a hipovolémia. A avaliação da área lesada e a administração vigorosa de fluidos são prioritárias no atendimento inicial pré-hospitalar. Durante este procedimento deve ter-se em conta o algoritmo de intervenção do choque hipovolémico no paciente traumatizado (Ver Imagem 1) Após a realização do exame primário deve-se efectuado o C.H.A.M.U. ou exame secundário, C – Circunstâncias que levaram à lesão – como ocorreu, o que o proporcionou, agentes causantes; H – História clínica – devem ser questionados todos os antecedentes patológicos e cirúrgicos da vitíma; A – Alergias medicamentosas – medicamentos a que a vitima é alergia, que impeçam o seu uso durante a abordagem; M – Medicação domiciliária – deve ser do conhecimento da equipe de saúde para possíveis despistes de patologia associada bem como sobredosagem; U – Última refeição – hora da ultima refeição em virtude de haver alguns exames complementares de diagnostico que devem ter algumas horas de jejum17. Depois da realização de todas as manobras anteriormente relatadas e o paciente se encontrar estabilizado, deve imobilizar-se a vítima através da sua colocação em plano duro com os devidos imobilizadores de cabeça e aranha, devendo ser transportada o mais rapidamente possível para um hospital diferenciado que possa dar resposta ao seu actual estado 12. REFLEXÃO FINAL: O traumatismo carotídeo resulta frequentemente de lesão penetrante punctiforme que na maioria das vezes leva a uma grande morbilidade ou a morte, o caso clínico relatado foi um dos casos de sucesso que após tentativa de suicídio por arma de fogo munida de cartucho o paciente conseguiu sobrevier e sem sequelas de maior. Apesar do traumatismo carotídeo representar apenas 5% de todos os traumatismos vasculares este é dos traumatismos que mais coloca em risco a vida da vítima, neste tipo de lesões 70% de estas lesões são provocadas por arma de fogo simples, 20% por arma branca, 5% por arma de fogo de carga múltipla e 5% por traumatismo fechado18. Assim pode concluir-se que este tipo de lesão necessita de uma intervenção rigorosa e adequada no pré-hospitalar, caso contrario a probabilidade das vítimas ficarem com lesões irreversíveis são altas, para além de aumentar grandemente a s taxas de mortalidade dos pacientes. A FORMAÇÃO E O DESENVOLVIMENTO ORGANIZACIONAL ANDREA JOANA RESENDE DA SILVA Enfermeira especialista em enfermagem médico-cirúrgica. Centro Hospitalar de Entre o Douro e Vouga – Hospital S. Sebastião, UCIP. REFERÊNCIAS BIBLIOGRAFICAS: 51 1 - Peralta, R; Hurford, W. Airway Trauma. International Anesthesiology Clinics; 2000. 38(3):111-27 2 - Britt, L. & Peyser, M. Penetrating and Blunt Neck Trauma. In Moore, E., Mattox, L., Feliciano, V., Trauma, 8ªEd., New York, Mc Graw-Hill, 2005, pp. 437-500 3 - Flores, J., Peña, J. O., & Cervantes, J.. Trauma penetrante del cuello: ¿Es confiable la exploración física para el diagnóstico de lesiones? Americam Medicina de Asociacion Medica Hospital ABC, 2000 ,Vol 45, pp. 6-12. 4 - Laviña, R; Missa, C; Silva, C. Anatomia del Cuello, In: Silva, C; Laviña, R; Missa, C., Cuadernos de Semiología y Clínica Quirúrgica. Cuello. 1ª Ed., Montevideo, Librería Médica SRL, (s/d),; pp 5-41 5 - Jurkovich, G. Trauma: Definitive Care Phase: Neck Injuries, In: Greenfield, LJ; Mulholland, M; Oldham, T., Zelenock, B., Lillemoe, D., Surgery: Scientific Principles and Practice. 3ªEd., Philadelphia, Lippincott Williams&Wilkins, 2005 pp. 309-17 6 - Ventura, G. Traumatismos de cuello. Emergency Uruguay; 2006, Vol.5 (3): pp. 6-9 7 - Shatz, D., Kirton, O., McKenney, M., Civetta, J., Penetrating neck injuries, In: Shatz, D., Kirton, O., McKenney, M., Civetta, J., Manual of Trauma and Emergency Surgery. 1ª Ed., Philadelphia, W. B. Saunders Company, 2000 pp. 34-53 8 - Uribe, C., Múnera, J., & Perineau, G. Trauma de arteria carótida. Federación Panamericana de Asociaciones de Facultades y Escuelas de Medicina. 2003. [Em linha]. Disponível em: <http://www. fepafem.org.ve/Guias_de_Urgencias/Trauma/Trauma_de_ arteria_carotida.pdf> [acedido em 20/Nov./2007] 9 - Ordog, GJ; Albin, D; Wasserberger, J. Shotgun “bird-shot” wounds to the neck. J Trauma; 2004 Nº28 p. 491 10 – Sousa, M.A. Orientações relativas às atribuições do Enfermeiro no Pré-hospitalar. Ordem dos Enfermeiros, Lisboa, Fev. 2007, DPI-G, Nº24 11 - Allsison K. The UK Pre-Hospital Management of Traumatized Patients: Current Practice and the Need. Standard Approach. Burns, 28, 2002, pp. 35–42. 12 - Massada, S. R. Avaliação e Ressuscitação do Doente com Trauma Grave - Normas de Orientação Clínica e Administrativa [ed.] Grupo de Trauma do Hospital de São João. 2002 1ª Ed. MEDI13 - Hagberg C.A., Johnson S., Pillai D. (2003). Effective Use of the Esophageal Tracheal CombitubeTM Following Severe Traumatized Injury. Journal of Clinical Anesthesia. 2003 Nº15. pp.463-466. 14 - Comitê de Trauma do Colégio Americano de Cirurgiões. Suporte Avançado de Vida no Trauma. Tradução 3ª Ed., Chicago: American College of Surgeons. 1995. p.414 15 - D´Avila, A. R. Manejo do Choque Hipovolêmico no Paciente Traumatizado. Revista Técnico-Científica do Grupo Hospitalar Conceição. Porto Alegre Jan./Dez. 2001, V. 14, Nº 1/2 16 - Haponik E.F. Clínicos e avaliação funcional. In: Haponik E. F., Munster A. M., Traumatizados prejuízo New York: McGraw-Hill, 2001. pp.137-178. 17 - Pereira, F. D. Prevenção Segurança e Emergência Universidade Técnica de Lisboa - Faculdade de Motricidade Humana. 2006. [Em linha]. Disponível em: <http://www.fmh. utl.pt/aca/fpereira2. pdf> [acedido em 26/JAN./2008] 18 - Alen G. B., Boyne A., Espíndola M, Álvarez L., Peralta G., Raffin G. Heridas penetrantes de cuello. Revista Argentina de Cirugía. 2005; 88(1-2): 78-8. RESUMO Com o objectivo de alcançar um maior desenvolvimento, as organizações necessitam de recorrer a diversas estratégias para enfrentar mudanças, a formação é o meio ideal. É um processo que assenta num diagnóstico de necessidades de formação e todo o processo deve conduzir efectivamente a uma mudança de comportamentos e atitudes. Os enfermeiros, fazendo parte de uma organização cujo objectivo é prestar cuidados com qualidade, devem realizar formação permanente. A formação do enfermeiro é contínua e deve ser planeada e programada. PALAVRAS-CHAVE Organização, formação, mudança, desenvolvimento. ABSTRACT In order to achieve further development, organizations need to use different strategies to cope with changes, training is the ideal way. It is a process that is based on an assessment of training needs and the whole process should lead to an actual change in behavior and attitudes. Nurses, as part of an organization whose aim is to provide quality care, should conduct ongoing training. Nursing education is ongoing and should be planned and scheduled. KEYWORDS Organization, training, change, development SETEMBRO 2012 FORMAÇÃO 52 INTRODUÇÃO O mundo de hoje caracteriza-se por um ambiente em constante mudança. O ambiente que envolve as organizações é extremamente dinâmico, exigindo delas uma elevada capacidade de adaptação como condição básica de sobrevivência. A tendência natural de toda organização é crescer e desenvolver-se. A eficiência da organização relaciona-se indirectamente com esta capacidade de sobreviver, de se adaptar. O desenvolvimento organizacional é uma resposta da organização às mudanças. É um esforço educacional muito complexo, destinado a mudar atitudes, valores, comportamentos e a estrutura da organização, de tal maneira que esta se possa adaptar melhor às novas conjunturas, mercados, tecnologias, problemas e desafios que surgem. Visa a clara percepção do que está a ocorrer nos ambientes interno e externo da organização, a análise e decisão do que precisa ser mudado e a intervenção necessária para provocar a mudança, tornando a organização mais eficaz, perfeitamente adaptável às mudanças e conciliando as necessidades humanas fundamentais com os objectivos e metas da organização. Com o objectivo de alcançar um maior desenvolvimento, necessitam de recorrer a diversas estratégias para enfrentar essas mudanças, a formação é o meio ideal para essa busca. O sucesso de uma empresa face às sucessivas mudanças, cada vez mais rápidas e em maior quantidade, depende da preparação do seu pessoal. A formação, enquanto veículo para a aquisição e actualização das competências, constitui uma alavanca fundamental para o desenvolvimento das organizações e para a qualidade do emprego. A formação é um processo, formal ou informal, de aquisição de conhecimentos, atitudes e comportamentos com relevância para a actividade exercida e para o desenvolvimento pessoal e organizacional. Este processo engloba a reciclagem ou actualização de conhecimentos anteriormente adquiridos, bem como o reforço de atitudes e comportamentos desejáveis para o contexto organizacional. Assim, encarando a formação como um instrumento de gestão de recursos hu- FORMAÇÃO manos, ela deve estar enquadrada na estratégia da organização e deve assentar num diagnóstico de necessidades de formação e todo o processo deve conduzir efectivamente a uma mudança de comportamentos e atitudes – Mudança no desenvolvimento. Desta forma, pode dizer-se que a formação tem como objectivos: melhorar o desempenho de um indivíduo para uma função, proporcionar desenvolvimento pessoal (como preparar o individuo para outro cargo), ou seja, o grande objectivo da formação é maximizar a eficácia e o desenvolvimento organizacional. Segundo Câmara (2001) o processo de formação passa por várias fases: diagnóstico de necessidades, concepção da formação, pré-avaliação, follow-up e avaliação. Diagnosticar necessidades de formação implica conhecer os objectivos estratégicos da organização e pontos facilitadores e dificultadores da sua execução, identificar lacunas existentes para que a formação incida sobre esses aspectos, Não basta fazer formação por fazer, importa colmatar as falhas. O planeamento da formação deve partir da análise das situações problema levantadas. A elaboração do plano deve definir claramente os objectivos da formação e priorizar as necessidades para que a formação seja adaptada às verdadeiras necessidades da organização. Após a implementação da formação deve ser efectuada uma pré-avaliação dos resultados da formação. Verificar até que ponto os objectivos previamente definidos foram alcançados e se necessário realizar os ajustes considerados pertinentes, pelo responsável da formação, que deve acompanhar todo o processo. Esta etapa é importante, na medida em que vai garantir a manutenção do grau de desenvolvimento alcançado com a formação. A avaliação tem o objectivo de verificar se realmente houve melhoria no desempenho, pois só assim a formação poderá ser considerada um investimento (individual e organizacional) e não apenas um custo. Uma unidade de saúde é um exemplo de organização e como tal deve ser gerida tendo em conta esses pressupostos. Considera-se em alguns serviços, principalmente nos públicos, que a educação tende a elevar o nível do pessoal e, portanto, o seu desempenho. Os enfermeiros, fazendo parte de uma organização cujo objectivo é prestar cuidados com qualidade, devem realizar formação permanente. A formação deve ser incentivada com ajuda de custos e facilitando a formação. A parte a ser custeada, a adequação de horários e outras facilidades e incentivos dependem do interesse e da prioridade que o projecto pessoal tiver para a organização, mas deve fazer parte da política global da área de recursos humanos. A formação do enfermeiro é contínua e deve ser planeada e programada, com mobilização dos meios adequados, de modo a incentivar o desenvolvimento do seu perfil profissional. (Lei n.º 9/95/M de 31 de Julho REGIME DA CARREIRA DE ENFERMAGEM). À formação inicial deve ser acrescentada um conjunto de acções educativas, colectivas ou individuais, facilitadoras e aconselhadas aos trabalhadores no decurso da sua carreira profissional, com o objectivo de melhorar a sua competência profissional. Desde a primeira decisão tomada a respeito dos recursos humanos, como é o caso da necessidade de formação, deve-se avaliar o que ocorre. A dificuldade começa ao definir o que será avaliado, quem irá avaliar e como avaliar. Na minha opinião, por um lado, os trabalhadores têm pouco interesse em comunicar mudanças nas suas vidas, por outro, os superiores não se sentem confortáveis ao avaliar os seus subordinados. A avaliação de recursos humanos requer uma apreciação global. O conteúdo técnico deverá estar sob a responsabilidade dos supervisores imediatos, supondo que estes tenham conhecimento técnico suficiente para fazê-lo e conhecimento das normas mais actualizadas e o trabalhador sempre que sentir a necessidade de mudar/adquirir novas competências deve fazer-se ouvir para que estas sejam colmatadas. A avaliação de desempenho não deve ser feita por ser descrita como necessário em qualquer manual de recursos humanos. Esta, justifica-se caso haja o interesse em interferir na realidade apontada por ela, de forma que no final haja uma 53 melhoria dos resultados. Em 1988, os especialistas da OMS definiram vários princípios sobre a formação contínua, dos quais se destacam: • - Deve realizar-se sobretudo em serviço • - É um instrumento de mudança • - É da responsabilidade de todos, individual e corporativamente, para dar a melhor resposta possível às necessidades da população • - Tem como elementos chave: a motivação e a participação implicando: a multidisciplinaridade, trabalho em equipa e liderança. • Ainda segundo a OMS, a formação contínua deve desenvolver-se tendo em conta 4 elementos: • - Os profissionais são mais do que técnicos qualificados, têm de ser reflexivos, actuar como investigadores, constituir experiências PUB FORMAÇÃO e aprender com elas. Têm que, para além da informação e conhecimentos metodológicos, serem capazes de assumir a complexidade da realidade em que os doentes são os protagonistas. • - Aprender é mais que acumular informação, é também desenvolver um processo criativo de solução de problemas. • - Aprender e mudar são duas faces da mesma realidade SETEMBRO 2012 • - A educação contínua está ligada à transformação das competências profissionais, tem de haver colaboração activa do formando em todas as fases do processo formativo. 54 • Desta forma, a mudança deve ser efectivamente mensurável, através de uma avaliação posterior, na melhoria de qualidade da prestação de serviços. • O sistema formativo do Ministério da Saúde salienta: • - A necessidade de se alargar o campo das áreas de intervenção a novas temáticas, como seja o da qualidade e da humanização da saúde; • - A necessidade de consolidar a qualidade da função de formação nomeadamente através da valorização e desenvolvimento da formação de formadores, das respectivas competências pedagógicas e técnicas, dado o efeito estruturante da intervenção de todos estes agentes no processo formativo; • - A necessidade de se diversificarem os destinatários da formação, reforçando, na própria composição dos grupos, a multidisciplinaridade; • - A necessidade de progressivamente se vir a encarar a formação como um instrumento para melhorar a gestão organizacional, contribuindo decisivamente para uma melhoria da qualidade dos serviços onde se inserem os formandos. • Em suma, é evidente que o desenvolvimento organizacional está directamente associado ao desenvolvimento formativo, pois do primeiro depende a reunião de condições para o avanço do segundo culminando num aumento de qualidade da empresa. Revendo todos estes conceitos de gestão organizativa dentro do universo da Enfermagem, no qual me encontro, constata-se que nem sempre estes modelos são postos em prática, Câmara (2001) identificou de facto os passos ideais para a optimização da formação mas gerir esses passos implica uma definição de prioridades que inclua a formação como um factor essencial no melhoramento de cuidados. Não raras vezes a formação do enfermeiro fica ao cargo deste, não existindo envolvimento do hospital na motivação, escolha ou organização dessa mesma formação. O diagnóstico de necessidades é efectuado numa fase inicial, em cada serviço, carecendo de um desenvolvimento posterior, não se adaptando aos progressos científicos e tecnológicos. Concepção de formação, pré avaliação e todos os outros passos são inicialmente definidos mas revistos muito tardiamente em todos os serviços. A formação é muitas vezes posta de lado em prol da produção ou custos. Não sendo uma regra, algo que aconteça em todos os serviços, é no entanto algo que sucede mais do que o desejado. As normas e recomendações das várias organizações e vários “experts” em gestão organizacional definem formação como algo vital para o desenvolvimento de uma empresa. No caso da saúde considero algo vital para a humanidade, logo não pode nunca ser ultrapassada ou ignorada em prol de algo como rendimentos a curto e médio prazo pois o preço a pagar a longo prazo é impossível de pagar. Quero com esta reflexão final destacar a importância da gestão a todos os níveis numa empresa, mas em Enfermagem a gestão formativa não é só importante… é vital! REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS CAMARA, P. [et al] – Humanator. Recursos humanos e sucesso empresarial, 2ª ed, 1998.Lisboa: Publicações D. Quixote, 1997. ISBN 972-20-2020-4. DECRETO-LEI nº 50/98. D.R.I SÉRIE. 59 (98-03-11) 44-950. LEI n.º 9/95/M. D.R.I SÉRIE. 31 (95-07-95) 1019-1029. PORTUGAL. Ministério da saúde. Departamento de recursos humanos da saúde – Formação permanente.