Fafish 1.indd - Departamento de Ciência Política UFMG

Transcrição

AÇÃO COLETIVA E PROVISÃO DE BENS
PÚBLICOS POR MEIO DE FORMAS CONSORCIADAS
ENTRE GOVERNOS LOCAIS: OS CONSÓRCIOS
INTERMUNICIPAIS DE SAÚDE NO BRASIL
José Angelo Machado
RESUMO
Este trabalho discute limites e possibilida-
la e acesso dos cidadãos a procedimentos mais
des para provisão de bens públicos por meio
complexos. Resultados demonstram, entretan-
considerando a experiência dos consórcios in-
requereu a superação de problemas de ação co-
termunicipais de saúde no Brasil. Abrangendo
letiva, levando à exclusão do acesso de cidadãos
oriundos de municípios não contribuintes ou
1.900 municípios, os consórcios de serviços de
inadimplentes e restringindo serviços àquelas
-
modalidades suscetíveis a tal controle.
PALAVRAS-CHAVE
Escolha Pública
governos locais
políticas públicas.
144
TEORIA
E
SOCIEDADE nº 18.1 - janeiro-junho de 2010
INTRODUÇÃO
Inscrito como uma contribuição no campo da Escolha Pública1 para analisar a com
!"
#"
$
%&
!
"
$
nar problemas de ação coletiva que ameaçaram a continuidade de sua existência.
' ( !
#
)
*
)+)/)2
&
"3
455%6
$
!
do cerca de 1.900 municípios2
"
de maior complexidade tecnológica com economia de escala.
8
$
:
$
(
"
desde a Constituição de 1937, tendo voltado a despertar o interesse de agentes po
(
=
>!
"&
"455%
'
> " =?
!
"
ou em muitos casos, ainda, lhes concedeu um papel destacado na condução de po-
1
@
'
D : $
(:
"
?
F
'
+" :
2 G
% H
"
adotados neste trabalho.
2
J
8@(KL8L)@MNLOJH)H*J'QJHJQ)'8STUVW
V5%
145
%
Nos primeiros anos pós-constitucionais, entretanto, a exacerbação dessas prerrogativas levou grande parte dos municípios brasileiros a adotar comportamen
G
:
" Y
#
"
#
%'
" " " : municipalismo autárquico, como registrado por
Abrucio (2005). Os consórcios intermunicipais surgem, neste contexto, como al
=
$
%N^3
+VW2
"
#
cos empregados na sua produção ou aquisição.
O
$
!
do gestão de recursos hídricos e outros bens naturais, compartilhamento de equipamentos ou serviços de uso comum entre governos locais ou, ainda, iniciativas as
%K
#
:
=
(_%4
"
T
"
_:""
cional comum. No que toca a este último aspecto, inclusive, a recente aprovação
da Lei Federal 11.107 / 2005, dispondo sobre normas gerais para contratação de
$
"Jk%QVnecem bases legais sólidas para sua adoção, ao mesmo tempo em que atestam a
expectativa social depositada no sucesso dessa modalidade associativa.
8 w
" #
#"
=
"
"
senão a custos incompatíveis. Considerando que a Constituição Federal assegura
acesso universal e integral a todos os serviços de necessidade do cidadão, os con
$
# ?
#
% O
$
(
!
%
'
"!"
"
blicos, os consórcios de saúde conviveram com impasses internos tipicamente deri-
146
TEORIA
E
"
"
"
:!
"
chamados free riders %H
# # #
#
. Mais que isto,
elas buscaram resguardar a credibilidade, entre os associados, de que a não contribuição com a associação levaria à exclusão do acesso aos bens ou serviços por parte
"
%D
#
$
>
!
!
para qualquer cidadão brasileiro.
8
Y?"
"
(
?
:
" :
% z > na segunda seção, a seguir, apresentamos os consórcios intermunicipais de saúde
enquanto mecanismo de cooperação que emerge no contexto de uma política pú
#%8
:
?=
$
#"
%8:
?
%D:
#!
"
#"
$
"
#
%
CONSÓRCIOS INTERMUNICIPAIS DE SAÚDE E
COOPERAÇÃO NO CONTEXTO DE UMA POLÍTICA PÚBLICA DESCENTRALIZADA
H &
" 3 455 w
=
_ /" '
K
_
"##">
%@
#
>#
#"
"
4
:
=
(
"
%8#"
#"
"
{#"
|
AÇÃO COLETIVA E PROVISÃO DE BENS PÚBLICOS - José Angelo Machado
147
"#"
:
condução das políticas de saúde.
D(
:"
saúde ou de acesso aos serviços, que extrapolavam os limites de um único muni%K
#""
"%'
!
“municipalistas” viram no consórcio de saúde a possibilidade de dar uma resposta
#""
?
"
!
}
"
%
O
$
!
")/)
44
%8
K
()
$
"
:
44W
"
}
% O K
( " $
DH
K
D!
D44
Q445
(
+w
QK
()442%K
:"
"
!
(#":
""
%
A expansão dos consórcios de saúde no Brasil, num primeiro momento,
""?=D!
3 e, em certa
"K
)H~% K
W # Secretarias de Estado da Saúde o assumiram como política ostensiva. O Estado
K

!
" ( > #" '
D!)&K
3
Município brasileiro, atualmente com cerca de 60 mil habitantes, situado no Estado de
São Paulo.
W
&G
"
=
-
:&
"3
/"
'
+V2
K
+U%UkW2%
148
TEORIA
E
)"DN~%O(
)
'
$
+N^&
V2%H"
)
de Estado da Saúde no desenvolvimento de diversas atividades dos consórcios de
:
#^D
+V2%
H
#"
$
:#
das, do ponto de vista da economia de produção. Os ganhos de escala na execução
de procedimentos de maior densidade tecnológica e que, portanto, exigem maiores
#
tos municípios brasileiros, especialmente para os de pequeno porte5. Deste modo,
proporcionavam maior racionalidade no uso de recursos públicos, notadamente
?"
:
%K
$
"%3"
"
"
%D
!
"
"
_("_:#
#%O
$
#
"
civil de direito privado6.
Formalmente, os consórcios de saúde baseiam-se numa relação de igualdade entre os entes associados, preservando a autonomia de cada um e não admitindo
"!
>
%J
=
>
Y#ção interna do sistema de saúde de cada município.
Quanto ao escopo das atividades desenvolvidas pelos consórcios de saúde
K
()
5
Vale acrescentar, a este respeito, que cerca de 70% dos municípios brasileiros têm me-
nos que 20 mil habitantes.
6
'
(
$
-
vada em 2005 e regulamentada em 2007, ainda vem sendo implementada, não tendo sido
%
149
>"
!
{
| +w
Q K
( ) 44
%2"
"
?}
!%J
disseminado em documentos institucionais, estatutos e regimentos dos próprios
$
$
%8
K
()G
G{
"
#"
>"""
|+%52{
|+%2%
H:"
:K
()
#
?=
%L
:
madas e de urgência, percorrendo todas as modalidades que constituem a atenção
>
=}"
7.
&
#
$
#">
_
públicos e cidadãos –, de um lado, e o desenho proposto para o SUS no contexto dos
:
%'
(
:
tomando tais atributos como parâmetros, para que se possa avaliar a experiência
$
#
%
CONSÓRCIOS DE SAÚDE E O SUS
H"
#
$
#"
:
)/)"?
}
"
?
%O
"
(
7
' = > ( : } )/) -
venção que abrange o desenvolvimento do atendimento às necessidades individuais de
saúde, geralmente no sentido de restituir a saúde ou da cura, a proteção à saúde implica
prevenir doenças e outros agravos numa dimensão coletiva, assim como a promoção da
_
#
G
_
!
%
150
TEORIA
E
#"
"
à saúde no âmbito do SUS, sua contribuição tem sido convergente ou não, para
%8
#
?"
:
+)/)2
""
+
$
2
#"%N
G
(
$
$
w
TS
S
{
$
!
"
#
)
*)|+w
VU2%
8
"
:"
:
)/) !G
!
:!

%'
!G
=
?!G
$
"
%
Universalidade
&
#
>"
"
#
# # )/) medida de suas necessidades. Por consequência, diante de necessidades de saúde
:
sistema único universal"
?$%
&$"
&VT%%%
requerido segundo sua necessidade de saúde.
~!
=!
>
:
+K
2007). Estatutos ou regimentos internos incluem regras claras, consentidas pelo
:
!
%N
#
:!
carona ou free rider, que certamente agravariam o problema de ação coletiva sub% ) } > " >
+"
2
#
151
+2
"
#=G%)"
%
H
"
#
$
"
"
"
!>
=%H?=D!
_)D
(
%8
Y?
(
"
+N^&
V2
H
Y
%JD!
o município de maior porte e polo da região, argumentava-se que o tipo de
rateio por base populacional onerava a sede em comparação com municípios
menores. Quanto a esses, o impacto dos custos era considerado elevado, provocando constantes atrasos nos repasses. Segundo os dirigentes, os atrasos
!
( # 44k " didas restritivas. O recurso para assegurar o pagamento das cotas consiste
!
(%8
por novas regras, acabou por prevalecer os interesses do município-sede,
G
$%O
(
de 1997, passaram a ser baseados em 30% por densidade populacional e 70%
#"
+L%4T2%
H
!
(
!$J
$cios públicos:
H%Wo
LLo -+%%%2
G
!"
$
:/"
responde à soma dos territórios:
L_
K
$
K
'
K
$

(...)
H%5o, § 5oGD!
?
$$
(
"
"
!
(
:
midas por meio de contrato de rateio (Idem).
152
TEORIA
E
Art. 2o, %H!"
$
LL G
?
$
3":
+w
Jk%V2%
&
="
!
>"
Y?
"
"
!
" " a associação. Em outros termos, a estabilidade dos consórcios de saúde enquanto
"
"
#
)/)
"
#F
!:
%
Integralidade
)
#
=
:!
# = #
%)55Q
445%WVQ44)
*
) w
{ exigidos para cada caso em todos os níveis de complexidade do sistema” (Brasil,
44
LLS2%H
">
#
=

=+H
2}
!+6L)H2}$+6'2%Nquer, ainda, que para cada um desses componentes, esta abrangência se estenda
?$
"!
+Hw2(+K&2?+H&2%J
+Q?$2
+H
6L)H6'2+HwK&H&2
"
&%
H
:
)/)
"
$
(
tantes. Os consórcios de saúde gradativamente passaram a ter uma atuação seletiva
-
153
:#
"%D
cumprir algumas exigências. Em primeiro lugar eles deveriam ser fracionáveis ou di
(%'
programáveis, de
"
(
%J
$
"
+ 2 (
?
#
%
De sua parte, as evidências empíricas disponíveis são consistentes. Lima e
Pastrana (2000), em estudo abrangendo todos os consórcios de saúde brasileiros,
(
#
$
!
4U
TU(
"
=% D # '
K
Gerais, que concentra quase metade dos consórcios de saúde brasileiros, apontou
VW
kU
$
#
(?+
?
#
2k4#
?Wk#}
!
T
de vigilância epidemiológica (Cosecs, 2009). Outros estudos de abrangência esta(
$
+%V)V)VU2
(
um registro apresentado no primeiro, onde se lê que “os consórcios passaram a
#
G
=
principalmente em equipamentos de complexidade tecnológica” (pp. 5).
8
= $
de assistência à saúde (As) que não preenchem os dois requisitos supra-cita
_=
"
_ ?=
% D( G
( %
D
G
? = ! " ? de que – intencionalmente, e por meio de manobras do tipo free rider ou carona
– certos parceiros possam consumir mais do que sua contribuição permitira
154
TEORIA
E
%J?"
"
"
!
ponto de vista da estabilidade da associação.
&
_
}
!+6L)H2$+6'2
iniciativas de relevância do ponto de vista das necessidades epidemiológicas mi
_(
+V2%H("!
"#?
(!

?
municipal5
=
tadores privados de serviços9
pelos consórcios.
Igualdade
J:
#
>"
=
"
&%'
G
G=
lidades à disposição de cada cidadão brasileiro, de tal sorte que F(u) c1 = F(u) c2
3+2T%%%3+2%H
!
:
$
#
acesso dos cidadãos aos serviços de saúde nas modalidades de atenção e níveis de
?
%
J
VU k
G
:
$
#
#
acesso para oriundos dos municípios de pequeno porte (tipicamente consorciados)
(%'
#
:#
5
Assumimos aqui, subliminarmente a premissa, comumente absorvida sob abordagens
da Public Choice, pela qual dirigentes políticos em cargos eletivos são orientados pelo
"
%
9
&
(
:
$
!
produção, principalmente no caso de municípios menores.
155
#
(
?
#
:
%
@
"
#
))
$
%'("
# " $
"
%
Desse modo, pode-se concluir que os consórcios de saúde contribuíram
#
&
(
H
=>)+H
2K(&?+K&23+23+2V
3+2T%%%3+2%O
"
:
da atenção à saúde onde F(u) c1 ¹ F(u) c2 ¹ F(u) c3 ¹...¹ F(u) cn.
O PROBLEMA DA ESTABILIDADE E DO BALANÇO ORÇAMENTÁRIO
H
>#"
:
)/)
$
"=
%'
"
>ma institucional para atender aos seus propósitos, de modo que a administração do
_!
Y_"
%H
G
- constituída tipicamente
$
("
ciados - principais / outorgantes - deveria cumprir três exigências neste sentido:
L%
!
#
"
"
"

LL%J
(

III. Resolver problemas de credibilidade de compromissos entre associados
} "#centivo seletivo, ação coercitiva ou outro mecanismo adotado neste sentido.
Sob a disposição de cumprir estas exigências, o agente / outorgado passou
a assumir uma posição paradoxal: de um lado, como entidade submetida ou con-
156
TEORIA
E
?ladora sobre cada um, individualmente. A primeira posição guarda relação íntima
com as duas primeiras exigências, quando a associação consorciada deve cumprir
?
> " " % J "
>?=:
!_
"
retroagir sobre a provisão das receitas – a associação deve se antecipar estrategicamente, emitindo sinais claros para os associados quanto às consequências para os
"#%
) ?= Y? ex-ante,>
!
os custos de eventuais caronas ou free riders #
"tros que contribuíram na mesma monta&>
"#
" " = % 6 " " ! =
"#
"
"
(
%'
(
"
?"
consórcios de saúde,10 antes que algumas escolhas se mostrassem mais adequadas
!G
%
/
>
=
?=
G
:!
#
$
%J(
!
tritivas nos estatutos, regimentos e instrumentos similares, por meio das quais se
: !
> " "
(%
/
G
#
#
!
%J(
>
_!
_#
!
"
%
10
@
N^&
+2>?=D!
citação textual anterior.
157
J
G
sam consumir serviços em proporção superior à sua contribuição individual.
/
G
( #
:!
% '
(
(
"
#!
%D(#"!
"
#"
#$
(
#%
3
" ! G
#!
%
D
"
!
"
$
G

% D =
_ K KV KT _
#"
"
?
=!
V%K
"
"
# !
#G
"

3. Entre M1, M2 e M3, apenas os dois primeiros optaram por participar do
$
=
deria ter acesso aos procedimentos, que procedimentos seriam esses e qual
(
W%O
"
!
>
KKVG: k
_
W
!

U%D
"
G
KKV
(
T
V
::
com um saldo de utilidades correspondente a 1 procedimento de saúde, considerando a equiparação expressa na situação inicial descrita no item 1, acima.
Quanto à segunda escolha – quais procedimentos seriam oferecidos !
!

158
TEORIA
E
I. Se os procedimentos são eletivos ou de acesso programado, mediante agenda(
"
municípios contribuintes – no caso, M1 e M2, excluindo M3 – bem como atender à
"
(
U
II. Se os procedimentos são de urgência / emergência, cidadãos de qualquer um dos
três municípios, inclusive de M3 (não consorciado), teriam chances iguais de acesso
aos procedimentos11
:
%
) # 3L/NH ? !
%
Figura 1
&!
Q
assistenciais eletivos e de urgência por um consórcio de saúde.
) !
KKV:
#
$
:!
-
11
8
(
"$-
$(:
"
risco a vida do paciente.
159
buintes e impedindo o comportamento carona ou free rider por parte de M3. Tal
"
!
!
(
%
~!
"
=:
para controlar o acesso aos procedimentos de saúde e, por consequência, de resG
%J
#KKV
KT
teriam que lançar mão de bloqueios de acesso para impedir ou, pelo menos, mini##"
"
"
#
%
83L/NHV
G
?(
resultados da escolha por serviços assistenciais de urgência na Rodada 1, M1 e M2
optam pelos serviços eletivos na Rodada 2.
Figura 2
'
de urgência por um consórcio de saúde em duas rodadas.
D(
"
>NV
$
#
!
:
SUS, estabelecido pela Constituição Federal:
160
TEORIA
E
J
!
" _ # ?+H
6L)H6'2+HwK&H&2_
$cio de saúde concentra suas atividades em um segmento da atenção à saúde.
Este segmento poderia ser, aqui, representado por (As)*(MC), como uma escolha típica embora não a única que preenche tal requisito12
J
_
?
=
"&VT%%% – a restrição a procedimentos eletivos permite bloquear o acesso dos cidadãos de M3.
Desse modo, seriam as próprias escolhas coletivas dos associados, na reso"
?=
!
>
:
>#"
:
)/)%'
"

+45V2
K^3
+V2:trade-off
"
!
"das por algum administrador externo ao grupo de produtores. Considera-se, aqui, o
equilíbrio orçamentário
estabilidade
(
(
:
"!
"(
"%8
$
sistema de incentivos atenda simultaneamente a esses três requisitos, se apoiando
"
#
os demais. Como exemplo, com resultados notadamente consistentes com este tra
!
ordenação do administrador externo, tenderia a romper a optimalidade social, não
"(
%%%
PERSPECTIVAS DOS CONSÓRCIOS COMO INSTRUMENTOS DE POLÍTICAS PÚBLICAS
z
:
12
Como mostram os dados disponíveis citados anteriormente, mais de 15% dos consór-
cios mineiros prestam serviços de alta complexidade, o que permitiria nestes casos a re
"+H
2+K&H&2%
161
#"
#
6
no sentido de apontar para alguma incompatibilidade intrínseca entre consórcios
intergovernamentais e políticas públicas com essa característica? Não acreditamos
#%
Segundo nossa interpretação, as inconsistências aqui apresentadas entre os
> $
("
)/)
&
"3
G
:
% 8" $ a qualquer política de saúde. Fosse esta última calcada em outros atributos gerais
que não incluíssem a universalidade e integralidade
?(
:
$
%D#
"
?
"
(
Y?
!
%
Os problemas de compatibilidade que aqui apontamos são, nesse sentido,
""
:%J
!
sos nos consórcios de saúde brasileiros e, de outro, do nível de restrição lógica que os
:
)/)
% D " #
""
#
#
que venham convergir para políticas públicas estabelecidas no plano nacional.
O
$
"
=#
"
"%8
w
$
&
"3
455
:
)/)
a todos os bens e serviços, segundo complexidade, requerida por cada caso, deve se
estender, igualmente, a todos cidadãos em qualquer canto do país. O acesso universal,
!
'
:
"
"
!
institucional erigida enquanto consórcios de saúde entre governos locais.
J
G
#
Y?#G
:
%'
:
"
#
162
TEORIA
E
$
%'
>#"">
13 naquelas modalidades
:$
G
>
#
"
%H#=G
"
"
:
pelo SUS e, aí, por consequência, seriam integrados ao sistema como uma modalidade
especial de prestador de serviços. Poderiam cumprir, neste sentido, o papel de atender
=
"
:
)/)
"
!
{?
|%D
?G"
do mesmo modo que qualquer município-sede, individualmente, devendo dispor de
=?
%J
!
!
:
)/)%
D:
_
$
w
(
((
(L
_"
$
#"
#
%'
-
13
8w
#"">
(#
8Ow!
QVVK
()"
"
#
#
">
=(?%K
D
":
=
#DK
Vk#"Y?#"
3"
governo estadual correspondente a cada uma delas.
W
Y +4442 :#"
=
"
(joint production) de serviços para uso comum dos entes governamentais envolvidos ou
"

"

:
"
% H # ? :
$
%
163
ciação para a produção14G
ção de pro
"
"
"#
%8
sentido, chamam atenção para a possibilidade do surgimento de um problema cru
:
:
$
=
#"
"%
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
HwN/&LO3%%VU%H&"3w
?=D3&
:
%N
)D%%VWTGk%
wNH)LS5%54
44%J
""
"
#"
!
dências. Disponível em <QQ%
%%QQ
QQ'L55%>
wNH)L % k VU% J
" $
! =
% J
£QQ¤¤¤%%%Q¥TQ¥HVWG
2006/2005/Lei/L11107.htmre>
wNH)LQK
()%44%O&
$
"K)%w
K
()%
wNH)LJk%V%N%kVU
"
$
%J
£QQ¤¤¤%to.gov.br/ccivil_03/_ato2007-2010/2007/decreto/d6017.htm>
&O)'&)%V4%D:
&
$
L
)'
K

%w#&
%
OK)@NOKw%45V%K#@
%w~'
%TTVWGTW%
'L8'N@ @% K% K% % V%
" '
( D
D

)

!
?={
!
|{
$
|
D!N$
D
_36Q'H)D)"DSV%G5U%J
£http://www.eaesp.fgvsp.br/Interna.aspx?PagId=DLMJMMTJ&ID=24>
LKHH%D%%^D
N%V%N$D
J$
)"H&
$
Intermunicipais de Saúde no Brasil. Brasília: OPAS.
O'33'N'%444%KH¨LD
%D
O&J'%J
nível em <www.PUMA/RD(99)/FINAL>.
KH&HJO~%H%V%D
D
J
#
D
&"
)
*)%w#@
J%3H3L&G/3K%
KL'N % ^ 3HH)&'@@L J% V% &
N & % ':¨ the origin commitment problems. Disponível em < http://www.bsos.umd.edu/umccc/miller.
pdf#search=%22miller%20falaschetti%20Constraining%20Rational%20Choice%22>
NLw'LNO~%K%^8%N%&
%V%N#"H
=>)w

$
)
*)DD
D
N~ªVVTGVV%
NO&H&%H%6%^3&%H%D%VW%&"LN#"
"D
e Provisão de Bens e Serviços Sociais no Brasil Contemporâneo: a experiência dos Consórcios de Saúde
de Minas Gerais. Cadernos Metrópole, São Paulo, v. 11: 73-106.
)&8'LJ'NH%V%O
&
$
L
)'
N~D«)L)_
N
)&%N~%%VUGkk%
)@/&&LK%%N%VU%&
$
L
)'
)"D%N
H
")%%%V45GVk%
164
TEORIA
E
ABSTRACT
This article deals with the limits and possi-
¨ ¨
#
¬
?
%
¤ -
@ ¤ ¤ ¨
mental associations, considering the experi-
¤¨ G¤-
w#% &
?
-
associations aggregating about 1.900 mu-
#
nicipalities, the service health underwritings
to such control.
KEYWORDS
Public Choice
local governments
intergovernmental relations
¨
RECEBIDO EM
V
APROVADO EM
setembro de 2010
José Angelo Machado
J&=

Q&"&=D
D
D
H J &= D G J&D /
Federal de Minas Gerais - UFMG.

'
DJ
#"3
D
D
%
Contato: ®:%%.
D
D

KH&HJO~%H%{D
"
(
#"
!
|%N
w
&=
)
%VW%UG4V4%
KH&HJO~%H%{
"

|%
N
J
%N~%U%WTTGWUV5%
165