FoRamiNeCTomia CeRViCaL PoSTeRioR a doiS NÍVeiS Com

FORAMINECTOMIA CERVICAL
POSTERIOR A DOIS NÍVEIS COM
TÉCNICA MINIMAMENTE INVASIVA
Two-level minimally invasive posterior
cervical foraminectomy
ÁLVARO LIMA
BRUNO SANTIAGO
Departamento de Neurocirurgia
RESUMO
A radiculopatia cervical é uma situação clínica que frequentemente persiste apesar do
tratamento conservador e que muitas vezes
necessita de tratamento cirúrgico, através de
foraminectomia cervical posterior. O desenvolvimento de abordagens minimamente invasivas permitiu um progresso considerável
e um novo aumento da popularidade desta
técnica. Apresenta-se o caso de uma doente
do sexo feminino de 57 anos de idade, com
quadro de radiculopatia cervical C6 e C7 direitas, por estenose foraminal degenerativa
C5-C6 e C6-C7, submetida a foraminectomia cervical por via posterior com utilização
de afastadores tubulares e microscópio óptico. A foraminectomia cervical posterior com
técnica minimamente invasiva é segura e eficaz na resolução do quadro neurológico e
permite uma recuperação rápida no pós-operatório. A médio e longo prazo não existe risco de instabilidade vertebral e, dado que se
mantém a mobilidade vertebral, não há risco de agravar processos degenerativos dos
níveis adjacentes.
Abstract
Despite
the
conservative
treatment,
cervical radiculopathy is a clinical entity
that frequently persists, requiring often
surgical treatment. The development of
minimally invasive approaches contributed
to the posterior cervical foraminectomy
progress and to its increased popularity.
The authors report the clinical case of a 57year old female with the clinical picture of
a C6 and C7 right cervical radiculopathy,
due to C5-C6 and C6-C7 foraminal
degenerative stenosis, submitted to twolevel cervical right foraminectomy, using
tubular spreaders and optical microscope.
The posterior cervical foraminectomy with
a minimal invasive approach is an efficient
and safe technique, solving the neurological
picture and allowing a fast postoperative
recovery. At medium and long term there
is no risk of vertebral instability and, as
vertebral mobility is maintained, there is no
risk of aggravating degenerative processes
of the adjacent levels.
131
CASOS CLÍNICOS HOSPITAL DA LUZ
INTRODUÇÃO
A radiculopatia cervical é uma situação clínica que resulta do compromisso de uma raiz
cervical, no trajecto entre a sua origem na
medula e a extremidade distal do forâmen.
Caracteriza-se por cervicobraquialgia, dormência ou hipostesia, ou alteração da força
muscular do membro superior. Esta situação
clínica é condicionada por uma hérnia discal
extrusada ou por estenose degenerativa do
forâmen, resultante de um debrum osteofitário do prato vertebral ou por deformação
das apófises articulares. Habitualmente estas situações têm indicação para tratamento
cirúrgico quando ocorre uma falência do
tratamento conservador, com persistência
dos sintomas por 6 a 12 semanas.1
A foraminectomia cervical por via posterior
foi descrita por vários autores na década de
1940,2,3 com excelentes resultados no tratamento da radiculopatia cervical. Posteriormente caiu em desuso, substituída pelas vias
de abordagem anteriores,4 que permitiam
também resolver as compressões mielorradiculares mais medianas.
Recentemente, esta técnica tem sido usada
em casos seleccionados de estenose foraminal pura e extensa no sentido distal,
com a vantagem, em relação às vias anteriores, de preservar o movimento intervertebral, dispensar o uso de colar cervical e
eliminar o risco das complicações relacio-
nadas com a deglutição e fonação. A sua
principal desvantagem consiste na dissecção muscular necessária para a abordagem do forâmen cervical, que implica a
existência de dor muscular no pós-operatório e um período de recuperação mais prolongado, comparativamente às abordagens
anteriores.
Com o desenvolvimento das técnicas minimamente invasivas no tratamento da patologia vertebral, a técnica de abordagem
posterior do forâmen ganhou uma nova
popularidade, dado que a utilização de
pequenos canais de trabalho provoca uma
menor lesão muscular e possibilita uma recuperação mais rápida, com menos dor pós-operatória.
Na literatura apresentam-se várias séries de
casos em que se usam técnicas minimamente
invasivas para o tratamento da radiculopatia cervical a um nível.5,6 Está também publicada uma série de doentes tratados a dois
níveis, demonstrando que a técnica é eficaz
e segura.7
Apresenta-se um caso clínico de uma doente
com um quadro de radiculopatia a dois
níveis tratada por via minimamente invasiva, com a utilização de um canal de trabalho
e microscópio óptico.
CASO CLÍNICO
Doente do sexo feminino, de 56 anos de
idade, observada na consulta de Neurocirurgia do Hospital da Luz por um quadro
de cervicobraquialgia direita, com dormência permanente do antebraço e mão, há
cerca de 6 semanas, persistente apesar do
tratamento conservador.
No exame neurológico observou-se que a
força muscular se mantinha, os reflexos os-
FORAMINECTOMIA CERVICAL POSTERIOR A DOIS NÍVEIS COM TÉCNICA MINIMAMENTE INVASIVA
teotendinosos bicipital e radial direitos estavam diminuídos e estava presente uma hipostesia álgica no território das raízes de C6
e C7 direitas. Não se observaram alterações
dos reflexos osteotendinosos dos restantes
membros, os sinais de Hoffman e Tromner
eram negativos e os reflexos cutâneo-plantares eram extensores.
A tomografia computorizada (TC) da coluna cervical mostrou alterações degenerativas nos níveis C5-C6 e C6-C7, com debruns
disco-osteofitários e uncartroses, que em
conjunto diminuíam o calibre dos foramina
de C5-C6 e C6-C7 à direita (Fig. 1A e B).
A ressonância magnética (RM) da coluna
cervical confirmou as alterações observadas
na TC e mostrou ainda que no nível C5-C6,
o debrum disco-osteofitário reduzia o espaço de liquor pré-medular, sem condicionar
compressão da medula. A medula não apresentava alterações do sinal (Fig. 2).
Face a esta situação clínica foi proposta
realização de foraminectomia C5-C6 e C6-C7, por via posterior, com a utilização de
técnica minimamente invasiva.
A doente foi submetida a anestesia geral e
posicionada em decúbito ventral, apoiada
em rolos de silicone. A cabeça foi fixada no
apoio de Mayfield e posicionada em flexão.
Com apoio do intensificador de imagem,
utilizou-se um abocath 18 para fazer a localização do espaço inter-espinhoso C5-C6,
e foi planeada a incisão cutânea, com cerca
de 20 mm, paravertebral direita, a cerca de
15 mm da linha média.
Antes de iniciar a intervenção cirúrgica foi
fixado na marquesa o braço maleável do
sistema Metr’x® (Medtronic), para apoio
do canal de trabalho.
Fig. 1 Imagens de TC da coluna cervical. A. Corte
axial a nível C5-C6 revelando a estenose do
buraco de conjugação à direita. B. Corte axial a
nível C6-C7 revelando a estenose do buraco de
conjugação à direita
A intervenção foi iniciada pela incisão
cutânea, seguida da abertura da fascia cervical com tesoura de Metzenbaum. Foi
então iniciada a introdução dos dilatadores
musculares, de diâmetro progressivamente
maior. Este passo deve ser realizado com
uma cautela redobrada pois é necessário
procurar apoiar a extremidade do dilatador ao nível das massas laterais, evitando
introduzir o dilatador no canal intervertebral através do espaço interlaminar. Devem assim ser guiados através de controlo
radiológico. Depois de introduzir o dilatador de 16 mm, introduz-se um tubo em
plástico transparente, para reduzir o reflexo
133
CASOS CLÍNICOS HOSPITAL DA LUZ
da luz, com a profundidade desejada, que é
mantido na posição pelo braço do sistema
(Fig. 3). A partir desta fase a intervenção cirúrgica prossegue com apoio do microscópio óptico (Fig. 4).
Kerrison ou drill de alta velocidade e brocas
de diamante. Desta forma expõe-se a parte
interna da faceta articular superior de C6,
que constitui o tecto do forâmen. Esta parte
da faceta articular é removida com ajuda
de drill, pequenos rongeurs de Kerrison ou
pequenas curetas. A raiz é então identificada no forâmen e seguindo o seu trajecto
é possível descomprimi-la sem destruir a
estrutura da articulação. Depois de confirmar a descompressão radicular é feita a hemostase e o canal de trabalho é orientado
inferiormente, com ligeira obliquidade, de
forma a abordar o nível inferior. Depois de
confirmada a posição com o intensificador
de imagem o procedimento é idêntico para
descomprimir a raiz de C7 direita. Após terminar a foraminectomia do nível abaixo, o
canal de trabalho é retirado de forma lenta
tentando identificar alguma hemorragia ao
nível das massas musculares. Uma vez assegurada a hemostase, são dados dois pontos
de sutura reabsorvível ao nível da fascia
cervical e encerrada a pele com três pontos
reabsorvíveis intradérmicos.
Fig. 2 Imagem de RM da coluna cervical: corte
sagital em ponderação T2, onde se observam
debruns disco-osteofitários C5-C6 e C6-C7, que
reduzem o diâmetro do canal raquiadiano, sem
comprimirem a medula
Depois da remoção e coagulação do tecido
muscular que ali se insere, a zona do espaço
interlaminar e massa lateral C5-C6 direita é
exposta, permitindo iniciar a foraminectomia. Inicialmente remove-se a parte inferior da lâmina de C5 e a parte superior da
lâmina de C6, remove-se o ligamento amarelo e expõe-se a dura-máter, com ajuda de
pequenos rongeurs de Kerrison. Em seguida,
é removida a parte interna da faceta articular inferior de C5, com ajuda de rongeurs de
Fig. 3. Imagem intra-operatória que ilustra o canal
de trabalho utilizado e o seu modo de fixação
FORAMINECTOMIA CERVICAL POSTERIOR A DOIS NÍVEIS COM TÉCNICA MINIMAMENTE INVASIVA
No pós-operatório a doente apresentou
alívio das queixas do membro superior direito e uma ligeira cervicalgia que desapareceu na 3ª semana de pós-operatório.
Actualmente, o follow-up tem cerca de 10
meses de duração e a doente está a desempenhar a sua actividade profissional sem queixas
significativas.
Fig. 4 Imagem intra-operatória que ilustra o
posicionamento do doente e a posição de trabalho
do cirurgião
DISCUSSÃO
A relação entre a hérnia discal cervical e a
dor cervical com irradiação ao braço foi descrita em 1943.8 Inicialmente esta situação
era tratada cirurgicamente apenas com uma
abordagem posterior.2,3 No entanto, nos
anos seguintes, esta técnica perdeu popularidade, dado que não permitia a resolução de
hérnias discais centrais. Foi então substituída por uma discectomia cervical anterior.4,9
Depois de ponderados vários factores de
ordem anatómica, fisiopatológica e particularidades do doente, a escolha da abordagem para o tratamento da radiculopatia
cervical devida a uma hérnia discal lateral
ou estenose degenerativa do buraco de conjugação depende sobretudo da preferência
do cirurgião. Vários estudos que compararam o tratamento cirúrgico por via anterior
e posterior demonstraram que os resultados
clínicos a longo prazo são semelhantes.
A abordagem posterior evita as complicações inerentes à dissecção cervical anterior, nomeadamente, as queixas de disfagia,
odinofagia e disfonia. Por outro lado, esta
abordagem evita a fusão intervertebral e
a colocação de próteses. No entanto, está
demonstrado o agravamento dos processos
degenerativos dos espaços discais adjacentes, nos doentes submetidos a discectomia
cervical por via anterior e fusão intervertebral.10
As principais preocupações da abordagem posterior residem na instabilidade
secundária à remoção da faceta articular e
na cervicalgia pós-operatória persistente, em
consequência da dissecção muscular. Para
evitar a instabilidade vertebral iatrogénica,
a maioria dos autores aconselha a preservação de mais de 50% da faceta articular.11
Num trabalho recente,12 é feita uma revisão
de uma série de 162 doentes com radiculopatia cervical tratados por via posterior,
com follow-up médio de 77,3 meses (60 a
177 meses). Neste estudo 95% dos doentes
apresentaram melhoria do quadro de radiculopatia e não se verificaram casos de instabilidade grave. As situações de mielopatia,
compressão medular, hérnia discal central,
cifose cervical ou instabilidade segmentar
pré-existentes são contra-indicações para a
foraminectomia cervical posterior.
135
CASOS CLÍNICOS HOSPITAL DA LUZ
A cervicalgia pós-operatória é uma complicação frequente da laminectomia e laminoplastia cervicais. Esta situação também está descrita na foraminectomia cervical posterior, mas
com menor gravidade em virtude da dissecção
muscular limitada. É referida uma incidência
de cervicalgia de 20% após uma foraminectomia cervical por radiculopatia espondilótica,
com um follow-up médio de 40 meses.13
As queixas álgicas pós-operatórias poderão
ser reduzidas através de uma manipulação cuidadosa dos tecidos, utilizando incisões cutâneas de dimensões reduzidas e
evitando uma extensa dissecção muscular.
A utilização de técnicas minimamente invasivas com apoio dos afastadores tubulares e
microscópio pretende atingir este objectivo
e melhorar a evolução clínica dos doentes
submetidos a foraminectomia cervical por
via posterior.
A discectomia por via endoscópica a nível
lombar foi descrita pela primeira vez nos
anos 90, tendo os seus autores iniciado o desenvolvimento de técnicas minimamente invasivas de abordagem da coluna vertebral.14
Nas técnicas endoscópicas o procedimento
cirúrgico é realizado com visualização de
imagens bidimensionais obtidas a partir de
uma câmara incluída no endoscópio. Os
afastadores tubulares servem de canal de
trabalho para a entrada dos instrumentos
cirúrgicos e permitem realizar o procedimento cirúrgico, habitualmente com apoio
de microscópio óptico. Como um dos principais problemas das técnicas minimamente
invasivas é a curva de aprendizagem, a técnica dos afastadores tubulares é vantajosa
porque a visualização do campo cirúrgico é
tridimensional e a utilização dos instrumentos é semelhante à das abordagens convencionais. O principal objectivo da utilização
das técnicas minimamente invasivas é re-
duzir a dissecção muscular e permitir uma
recuperação pós-operatória rápida e uma
evolução mais favorável a longo prazo. Estas abordagens são particularmente úteis em
situações em que há uma grande desproporção entre a dissecção muscular e o campo de
trabalho necessário para atingir o objectivo
da intervenção cirúrgica. Com base neste raciocínio, as técnicas cirúrgicas que poderão
beneficiar destas abordagens serão a foraminectomia cervical posterior, as abordagens
extraforaminais lombares e as artrodeses
lombares posteriores.
Na última década foram publicados vários
trabalhos que demonstram a eficácia e segurança das técnicas de foraminectomia cervical posterior por abordagem minimamente
invasiva, no tratamento da radiculopatia cervical por compressão foraminal. Em 2001,
foi apresentada uma série de 100 doentes
operados com a utilização desta técnica por radiculopatia cervical unilateral e
a um nível. Nesta série, cerca de 97% dos
doentes apresentaram uma melhoria clínica
após a intervenção e a taxa de complicações
foi de 3%.5 No ano seguinte é descrita uma
série de 25 doentes que foram comparados
com um grupo operado pela via clássica. No
grupo dos doentes operados por via minimamente invasiva verificou-se uma melhoria clínica em 92% dos casos. A duração do
internamento e a utilização de analgésicos
narcóticos foi menor, tal como as perdas
sanguíneas intraoperatórias.6 Existe apenas um trabalho publicado que apresenta
um grupo de doentes submetidos a foraminectomia cervical posterior unilateral, a
dois níveis, por via minimamente invasiva7.
Neste trabalho, apresenta-se uma série de
23 doentes com quadros de radiculopatia
cervical, na sua maioria tratados em regime
ambulatório, com resolução dos sintomas
em 90% dos casos.15
FORAMINECTOMIA CERVICAL POSTERIOR A DOIS NÍVEIS COM TÉCNICA MINIMAMENTE INVASIVA
O caso clínico apresentado mostra a eficácia
e segurança da técnica de foraminectomia
cervical posterior realizada a dois níveis.
A utilização de uma abordagem minimamente invasiva permite reduzir a dissecção
muscular e facilitar a recuperação pós-operatória. Desta forma, esta técnica constitui
uma alternativa preferencial às abordagens
clássicas, ditas abertas, pois elimina a sua
principal desvantagem, a cervicalgia pósoperatória, consequência da dissecção muscular na linha média.
Numa fase da evolução da cirurgia da
coluna vertebral em que são desenvolvidos
esforços para preservar o seu movimento,
a foraminectomia cervical posterior com
técnica minimamente invasiva é também
uma alternativa válida em relação às abordagens anteriores, que implicam a realização de fusão intervertebral ou a colocação
de próteses discais, em particular quando é
necessário realizar uma intervenção a dois
níveis.
BIBLIOGRAFIA
1. Sampath P, Bendebba M, Davis JD, Ducker T. Outcome in
patients with cervical radiculopathy. Prospective, multicenter study
with independent clinical review. Spine 1999;24:591-7.
2. Frykholm R. Cervical root compression resulting from disc
degeneration and root sleeve fibrosis. Acta Chi Scand 1951;160:1149.
9. Cloward R. The anterior approach for removal of ruptured
cervical discs. J Neurosurg. 1958;15:602-17.
10. Fehlings GM, Gray RJ. Posterior cervical foraminotomy for the
treatment of cervical radiculopathy. J Neurosurg Spine, 2009; 10,
343-346.
3. Spurling LG, Scoville WB. Lateral rupture of the cervical
intervertebral disc. A commom cause of shoulder and arm pain.
Surg Gynecol Obstet 1944;798:350-8.
11. Hilibrand AS, Carlson GD, Palumbo MA, Jones PK,
Bohlman HH. Radiculopathy and myelopathy at segments adjacent
to the site of a previous anterior cervical arthrodesis. J Bone Joint
Surg Am 1999;81:519-28.
4. Smith G, Robinson R. The treatment of certain cervical spine
disorders by anterior removal of the intervertebral disc and
interbody fusion. J Bone Joint Surg (Am) 1958;42:607-23.
12. Zdeblick TA, Zou D, Warden KE, McCabe R, Kunz D,
Vanderby R. Cervical stability after foraminotomy. A biomechanical
in vitro analysis. J Bone Joint Surg Am 1992;74:22-7.
5. Adamson
TE.
Microendoscopic
posterior
cervical
laminoforaminotomy for unilateral radiculopathy: results of a new
technique in 100 cases. J Neurosurg 2001;95:51-7.
13. Jagannathan J, Sherman JH, Szabo T, Shaffrey CI, Jane JA Sr.
The posterior cervical foraminotomy in the treatment of cervical
disc/osteophyte disease: a single-surgeon experience with minimum
of 5 years clinical and radiographic follow-up. J Neurosurg Spine
2009;10:347-56.
6. Fessler RG, Khoo LT. Minimally invasive cervical
microendoscopic foraminotomy: an inicial clinical experience.
Neurosurgery. 2002;51(suppl 2):37-45.
7. Holly LT, Moftakhar P, Khoo LT, Wang JC, Shamie N. Minimally
invasive 2-level posterior cervical foraminotomy: preliminary
clinical results. J Spinal Disord Tech 2007;20:20-4.
14. Grieve JP, Kitchen ND, Moore AJ, Marsh HT. Results
of posterior cervical foraminotomy for treatment of cervical
spondylitic radiculopathy. Br J Neurosurg 2000;14:40-43.
15. Foley KT, Smith MM. Microendoscopic discectomy. Tech
Neurosurg 1997;3:301-7.
8. Semmes RE, Murphey F. Syndrome of unilateral rupture of the
sixth cervical intervertebral disk, with compression of the seventh
cervical nerve root. Report of four cases with symptoms simulating
coronary disease. JAMA 1943;121:1209-14.
137