MENOR - borghezan

FEDERAL VIDA E PREVIDÊNCIA S.A.
DECLARAÇÃO DE ÚNICOS HERDEIROS – BENEFCIÁRIO (S) MENOR (ES)
Declaro
em
sã
consciência
e
para
os
devidos
fins,
que
eu
_____________________________________________, na qualidade de (Genitor (a) ou Tutor (a), portador
(a)
do
RG
____________________
e
CPF
__________________,
residente
e
domiciliado
em
_________________________________________________,
Bairro __________________________ Município _______________________________, UF ____, CEP
__________________, represento neste ato o (s) beneficiário (s) abaixo qualificado (s), que são únicos
herdeiros menores da vítima ____________________________________ falecida no dia ____/_____/_____
no estado cível de ___________________ sem deixar outros filhos nem companheira (o), em decorrência de
acidente de trânsito na data de ____/_____/_____.
Nome e grau de parentesco do (s) beneficiário (s) :
Nome do (s) Beneficiário (s)
Grau de Parentesco
Assinatura
Se beneficiário menor entre 16 a 17 anos e 11 meses (o menor assina assistido pelo representante legal)
Se beneficiário menor de 16 anos (o representante legal assina pelo mesmo)
Declaro ainda, que represento o (s) referido (s) menor (es) em pleno exercício do Poder familiar a
mim retribuído pelo Artigo 1634 do Código Civil.
Esta declaração é a expressão da verdade, pela qual me responsabilizo civil e criminalmente sob as
penas da Lei-Artigo 299 do Código Penal, comprometendo-me a ressarcir a Seguradora dos
prejuízos ocorridos em face desta declaração.
___________________________, _____ de ________________ de __________.
__________________________________________________________________
Representante do (s) menor (es)
Reconhecer firma da assinatura – anexar RG, CPF e comprovante de residência
Testemunha 1 (anexar RG e CPF)
Nome ____________________________________________________________
RG ___________________________________ CPF ______________________
Assinatura : _______________________________________________________
Testemunha 2 (anexar RG e CPF)
Nome ____________________________________________________________
RG ___________________________________ CPF ______________________
Assinatura : _______________________________________________________