Esclerose Lateral Amiotrófica: sua manifestação no Brasil

Transcrição

Neurociências
Volume 14 – no 2 – suplemento - 2006
www.unifesp.br/dneuro
1
ISSN – 0104-3579
versão eletrônica exclusiva
Anais do V Simpósio Brasileiro
de DNM/ELA
“Esclerose Lateral Amiotrófica:
sua manifestação no Brasil”
e
I Simpósio Verde Vida Saúde
“Saúde com Equilíbrio”
2006
Revista Neurociências V14 N2 (supl-versão eletrônica) –abr/jun, 2006.
Neurociências
2
Editorial: Esclerose Lateral Amiotrófica (ELA)
A Esclerose Lateral Amiotrófica (ELA), conhecida na França como Doença de Charcot, e nos Estados
Unidos da América como Doença de Lou Gehrig (em homenagem ao famoso jogador de beisebol
americano) é uma das doenças raras que tem desafiado a área da saúde para o seu entendimento e
tratamento.
A ELA compartilha várias características com outras doenças raras: não existem dados absolutos que
estabeleçam sua prevalência (número de pacientes / 100.000 pessoas) exatas; seu diagnóstico definitivo
exige um envolvimento multidisciplinar intenso e contínuo.
Sendo uma doença de difícil diagnóstico e rara, a indústria farmacêutica não considera esta doença de
rentabilidade para o desenvolvimento e comercialização de novos medicamentos.
Talvez, isto explique que desde a sua descrição original por Charcot, em 1874, tão pouco tenha sido
desenvolvido em medicamentos. Somente em 1994, demonstrou-se que algum medicamento poderia
alterar a história natural da doença. O Riluzol, medicamento antiglutamatérgico, que diminui o processo
de excitoxicidade do neurônio motor, possibilitou o prolongamento da vida daqueles com ELA em
alguns meses. Esta foi uma descoberta importante, mas ainda insuficiente. A doença permanece a
progredir. A fraqueza muscular, generalizada, continua avançando com aparecimento das múltiplas
dificuldades: para movimentar-se; comunicar-se; alimentar-se; respirar.
O inconformismo com esta evolução, estimulou em um grupo de profissionais brasileiros o desejo de
fundar uma associação para o combate a ELA.
Assim, em 1998, foi fundada a ABRELA, com sede em São Paulo.
Desde então, esta associação tem desenvolvido reuniões periódicas com profissionais da saúde,
pacientes, familiares e cuidadores com vários objetivos: informação; orientação; intercâmbio de
conhecimento e experiência; identificação da prevalência da doença no Brasil; estimulo a acesso a
medicamentos e recursos para melhoria de qualidade de vida; estimulo à autoridades da Saúde para
criação de mecanismos de proteção e desenvolvimento de medicamentos ou equipamentos, mesmo para
as doenças órfãs.
O V Simpósio de ELA, ocorrido em 19 e 20/05/2006 foi muito frutífero. Ele contou com a presença de
200 congressistas, incluindo-se profissionais da área de saúde, das mais diversas partes do país,
pacientes, familiares e cuidadores.
Esta jornada possibilitou um maior engajamento político para o conhecimento da doença, além de
termos a certeza que conhecemos um pouco mais a respeito da etiopatogenia, da fisiopatologia, das
manifestações clínicas e, sobretudo, com maior dignidade e respeito.
Esta jornada permitiu, ainda, mantemos a esperança para um futuro melhor e mais rápido, para a sua
possível cura. A terapia gênica e a célula-tronco, há um tempo só esperança, já estão se tornando
realidade. A história de cada paciente estimula dentro de nós o sentimento do desafio, o desafio de fazer
o hoje mais fácil, mais produtivo, mais digno.
Acary Souza Bulle Oliveira
Neurociências
3
Índice
Epidemiologia: ELA no Mundo – Roberto Dias Batista Pereira..........................................
09
Histórico da ELA no Brasil – Abrahão Augusto Juviniano Quadros..................................... 14
Eletroneuromiografia: Estimativa do número de unidades motoras na ELA – Mário
Emilio Dourado......................................................................................................................
24
Etiopatogenia da ELA: causa única ou várias causas? – Helga CA Silva..............................
35
Aspectos Genéticos da ELA – Monize Lazar......................................................................... 43
Modelos Animais para doenças neuromusculares humanas – Mariz Vainzof ...................... 48
Drogas com maior potencial de uso na ELA – Carlo Domenico Marrone............................
52
Avaliação das atividades da ABRELA: orientações oferecidas, expectativas atingidas?
Isabela P Anequini.................................................................................................................. 57
Fisioterapia Motora na ELA – Martina A Duran.................................................................. 65
Uso da tecnologia para pacientes com Esclerose Lateral Amiotrófica – Adriana N
Klein........................................................................................................................................ 70
Suplementação nutricional em pacientes com doença do neurônio motor / ELA – Patrícia
Stanich....................................................................................................................................
72
Assistência integrada: paciente-cuidador-terapeuta-voluntário – Paulo E Ramos............... 76
Medicina Tradicional Chinesa – Gislane Cristina Abe.......................................................... 80
Terapia Gênica: futuro tratamento para ELA – Miguel Mitne-Neto...................................... 86
Sessão de Posters....................................................................................................................
91
Neurociências
Editor Chefe / Editor in Chief
Gilmar Fernandes do Prado, MD, PhD, São Paulo,
SP
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OK, USA
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4
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Belo Horizonte, MG
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Distúrbios do Sono / Sleep Disorders
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Alice Hatsue Masuko, MD, São Paulo, SP
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Virna Teixeira, MD, PhD, São Paulo, SP
Geraldo Rizzo, MD, Porto Alegre, RS
Rosana Cardoso Alves, MD, PhD, São Paulo, SP
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Sílvio Francisco, MD, São Paulo, SP
Doenças Cerebrovasculares /
Cerebrovascular Disease
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Ayrton Massaro, MD, PhD, São Paulo, SP.
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Aroldo Bacelar, MD, PhD, Salvador, BA
Alexandre Longo, MD, PhD, Joinvile, SC
Carla Moro, MD, PhD, Joinvile, SC
Cesar Raffin, MD, PhD, São Paulo, SP
Charles Andre, MD, PhD, Rio de Janeiro, RJ
Gabriel de Freitas, MD, PhD, Rio de Janeiro, RJ
Jamary de Oliveira Filho, MD, PhD, Salvador,
BA
Jefferson G. Fernandes, MD, PhD, Porto Alegre,
RS
Jorge Al Kadum Noujain, MD, PhD, Rio de
Janeiro, RJ
Márcia Maiumi Fukujima, MD, PhD, São Paulo,
SP
Mauricio Friedirish, MD, PhD, Porto Alegre, RS
Rubens J. Gagliardi, MD, PhD, São Paulo, SP
Soraia Ramos Cabette Fabio, MD, PhD, São
Paulo, SP
Viviane de Hiroki Flumignan Zétola, MD, PhD,
Curitiba, PR
Oncologia / Oncology
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Suzana Maria Fleury Mallheiros, MD, PhD, São
Paulo, SP.
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Carlos Carlotti Jr, MD, PhD, São Paulo, SP
Fernando A. P. Ferraz, MD, PhD, São Paulo, SP
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Doenças Neuromusculares / Neuromuscular
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Paulo, SP
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Edimar Zanoteli, MD, PhD, São Paulo, SP
Helga Cristina Almeida e Silva, MD, PhD, São
Paulo, SP
Leandro Cortoni Calia, MD, PhD, São Paulo, SP
Luciana de Souza Moura, MD, PhD, São Paulo,
SP
Laboratório e Neurociência Básica /
Laboratory and Basic Neuroscience
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Maria da Graça Naffah Mazzacoratti, PhD, São
Paulo, SP
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Beatriz Hitomi Kyomoto, MD, PhD, São Paulo,
SP
Célia Harumi Tengan, MD, PhD, São Paulo, SP
Maria José S. Fernandes, PhD, São Paulo, SP
Mariz Vainzof, PhD, São Paulo, SP
Iscia Lopes Cendes, PhD, Campinas, SP
Débora Amado Scerni, PhD, São Paulo, SP
João Pereira Leite, MD, PhD, Ribeirão Preto, SP
Luiz Eugênio A. M. Mello, MD, PhD, São Paulo,
SP
Líquidos Cerebroespinhal / Cerebrospinal Fluid
Chefe / Head
João Baptista dos Reis Filho, MD, PhD, São
Paulo, SP.
Membros / Members
Leopoldo Antonio Pires, MD, PhD, Juiz de Fora,
MG
Sandro Luiz de Andrade Matas, MD, PhD,
SãoPaulo, SP
José Edson Paz da Silva, PhD, Santa Maria, RS
Ana Maria de Souza, PhD, Ribeirão Preto, SP
Neurologia do Comportamento / Behavioral
Neurology
Chefe / Head
Paulo Henrique Ferreira Bertolucci, MD, PhD,São
Paulo, SP.
Membros / Members
Ivan Okamoto, MD, PhD, São Paulo, SP
Thais Minetti, MD, PhD, São Paulo, SP
Rodrigo Schultz, MD, PhD, São Paulo, SP
Sônia Dozzi Brucki, MD, PhD, São Paulo, SP
Neurocirurgia / Neurosurgery
Chefe / Head
Mirto Nelso Prandini, MD, PhD, São Paulo, SP
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Fernando Antonio P. Ferraz, MD, PhD, São
Paulo, SP
Antonio de Pádua F. Bonatelli, MD, PhD,
São Paulo, SP
Sérgio Cavalheiro, MD, PhD, São Paulo, SP
Oswaldo Inácio de Tella Júnior, MD, PhD,
São Paulo, SP
Orestes Paulo Lanzoni, MD, São Paulo, SP
Ítalo Capraro Suriano, MD, São Paulo, SP
Samuel Tau Zymberg, MD, São Paulo, SP
Neuroimunologia / Neuroimmunology
Chefe / Head
Enedina Maria Lobato, MD, PhD, São
Paulo, SP.
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Nilton Amorin de Souza, MD, São Paulo, SP
Dor, Cefaléia e Funções Autonômicas / Pain,
Headache and Autonomic Function
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Deusvenir de Souza Carvalho, MD, PhD, São
Paulo, SP
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Angelo de Paola, MD, PhD, São Paulo, SP
Fátima Dumas Cintra, MD, São Paulo, SP
Paulo Hélio Monzillo, MD, São Paulo, SP
José Cláudio Marino, MD, São Paulo, SP
Marcelo Ken-It Hisatugo, MD, São Paulo, SP
Interdisciplinaridade e história da
Neurociência / Interdisciplinarity and
History of Neuroscience
Chefe / Head
Afonso Carlos Neves, MD, PhD, São Paulo, SP
Membros / Members
João Eduardo Coin de Carvalho, PhD, São
Paulo, SP
Flávio Rocha Brito Marques, MD, São Paulo, SP
Vinícius Fontanesi Blum, MD, São Paulo, SP
Rubens Baptista Júnior, MD, São Paulo, SP
Márcia Regina Barros da Silva, PhD, São Paulo,
SP
Eleida Pereira de Camargo, São Paulo, SP
Dante Marcello Claramonte Gallian, PhD, São
Paulo, SP
Neuropediatria / Neuropediatrics
Chefe / Head
Luiz Celso Pereira Vilanova, MD, PhD, São
Paulo, SP
Membros / Members
Marcelo Gomes, São Paulo, SP
5
V SIMPÓSIO BRASILEIRO DE DNM/ELA
Esclerose Lateral Amiotrófica:
“Sua manifestação no Brasil”
(5TH MND/ALS BRAZILIAN SYMPOSIUM ON MND/ALS
“Amyotrophic Lateral Sclerosis:
Its manifestation in Brazil”)
e
(and)
I SIMPOÓSIO VERDE VIDA SAÚDE
“Saúde com Equilíbrio”
st
(1 SYMPOSIUM GREEN LIFE HEALTH
“Health with balance”)
19 e 20 de maio de 2006
(May 19-20, 2006)
(São Paulo, Brazil)
Assembléia Legislativa de São Paulo - ALESP
(Place: Legislative Assembly of São Paulo)
DIREÇÃO:
(Symposium President)
Prof. Dr. Acary Souza Bulle Oliveira
COORDENAÇÃO:
(Organizers:)
Ft. Ms. Abrahão Augusto Juviniano Quadros
SS.Elica Fernandes
Profa. Dra. Helga Crisitna Almeida da Silva
Ft. Roberto Dias Batista Pereira
6
REUNIÃO PRÉ-CONGRESSO
(18/05/06 – quinta-feira)
18:00 – 20:00h – Discussão de cunho científico – 3º estudo epidemiológico de ELA
(características clínicas)
20:00h – Jantar de confraternização
(19/05/06 – sexta-feira)
Mestre de Cerimônia: Sr. Rodrigo Castanheira
9:00h-9:30h – ABERTURA: Dr. Alberto A Gabbai, Dr. Acary SB Oliveira, Deput. Célia Leão,
Sr. Afonso C Pucci, Ft.Ms. Abraão AJ Quadros, Dra. Helga CA Silva.
Módulo 1 – EPIDEMIOLOGIA
9:00 – 10:00h – Epidemiologia Mundial da ELA: Atualizações
9:15 – 9:30h – ELA no mundo – Ft. Roberto Dias Batista Pereira
9:30 – 9:45h – Histórico da ELA no Brasil – Ft. Ms. Abrahão A.J. Quadros
a) o início; b) anos 90
9:45 – 10:45h – Atualidades – Experiência nos principais centros do país:
UNIFESP – Dr. Marco Antonio Chiéia
Santa Casa – Maria Elizabeth Ferraz Ballalai
HC Ribeirão Preto – Dr. Wilson Marques
RS – Dr. Varlo Domenico Marrone
RN – Dr. Mario Emílio T. Dourado
RJ – Dr. Cláudio Heitor Tvares Gress
MG – Dr. Facundo Burgos Ruiz Jr.
SJRP – Dra. Maria da Penha Ananias Morita
Módulo 2 – ASPECTOS CLÍNICOS
10:45 – 11:00h – Quando penso em ELA? – Dr.Wilson Marques
11:00 – 11:15h - Fasciculação é ELA? Como realizo o diagnóstico – Dra. Luciana M. Alves
11:15 – 11:30h – Eletroneuromiografia - Dr. Mario Emilio T. Dourado
11:30 – 11:45h – Exames Marcadores – Dr. Antonio Rocha
11:45 – 12:00h – Principais diagnósticos diferenciais – Dr. Marco Antonio Chiéia
12:00 – 12:15h – Pode ser ELA: digo X não digo - Dr. Acary SB Oliveira, Dr. Carlo D.
Marrone
12:15 – 12:30h – Participação com a platéia
7
Módulo 3 –
ETIOPATOGENIA
14:00 –14:20h – Causa única? Ou várias causas? – Dra. Helga Crisitna A. da Silva
14:20 – 14:40h - Aspectos genéticos – Dra. Monize Lazar
14:40 – 15:00h - O meio ambiente e ELA - Dr. Anthony Wong
Módulo 4 – TERAPÊUTICA
5:00 – 15:20h – O que é um ensaio clínico? – Dr. Isac de Castro
15:20 – 15:40h - Modelos animais – Dra. Mariz Vainzof
15:40 – 16:00h - Drogas em Estudo – Dr. Marco Antonio Chiéia
16:00 – 16:20h - Drogas de maior potencial de uso – Dr. Carlo Domenico Marrone
16:20 – 16:40h - Tratamento atual: o que usamos? Como usamos? Desde quando
introduzimos? – Dr. Acary S.B. Oliveira
16:40 – 17:30h – Platéia
(20/05/06 – sábado)
Módulo 5 – TERAPIA E REABILITAÇÃO
08:30 – 08:45h – Serviço Social – Orientação e disponibilização de recursos – Recursos
utilizados? – Élica Fernandes
08:45 – 09:00h – Justiça ou injustiça – Dra. Silvana Alves Scarance
09:00 – 09:15h - Respirar, sempre – Ft. Ms. Maria Clareane Berto Hayashi
09:15 – 09:30h – Eu mexo – Fisioterapia – Ft. Martina Duran
09:30 – 09:45h – Eu mexo – Terapia Ocupacional – T.O. Adriana Klein
09:45 – 10:00h – Eu falo – Fga. Ms. Adriana Leico Oda
10:00 – 10:15h – Estou nutrido – Nut. Ms. Patricia Stanich
10:15 – 10:30h – Assistência Domiciliar Integrada – Público X Privada – Enf.Ms. Ana Paula
Guarnieri
10:30 – 10:45h – Eu sinto, penso e existo – Psicol. Vânia de Castro
Assistência Integrada: paciente – cuidador – terapeuta – voluntário
10:45 – 11:00h – Verde Vida – Ft. Paulo Ramos – Presidente
11:00 – 11:15h – Medicina Tradicional Chinesa – Dra. Gislaine C Abe – Coordenadora do
curso Verde Vida Saúde
11:15 – 11:30h – Psicologia – Profa. Dra. Ligia Masagão Vitali
11:30 – 11:45h - Arte Psic. – Dra. Gracinda Rodrigues Tsukimoto
11:45 – 12:30h – Oficinas Externas:
8
Diretor de Estratégia do Verde Vida Saúde – José Peixoto
Corpo Mole – Nilcéia Noli do Amaral e Noeme Alves Barreto
Ócio Inútil – Renata Souza Teles e Leonilda Cardoso Santana
Ócio Gostoso – Dilson Nunes Machado e Josiane Lopes
Projeto Tutor – Psic. Ms. Antonio Geraldo A. Filho e Psic. Ana Luiza F. Steiner
Módulo 6 – NOVIDADE
14:00 – 14:30h – Terapia Gênica – Dr. Miguel Mitne Neto
14:30 – 15:00h – Célula-Tronco – Dr. Luiz Eugenio de Mello
15:00 – 15:30h – Terapia Nova: tentar sempre X esperar é bom – Dr. Julio Voltarelli e Dr.
Gabriel Wolf Oselka
15:30 – 16:30h – O que tem de novo no pedaço? Representantes de Associações:
Brasil Parkinson – Sr. Samuel Grossman – Presidente
ABRELA – Abrahão Augusto J. Quadros – Presidente
ABDIM – Dra. Ana Lucia Langer – Diretora Clínica
ABRASSPP – Luiz Baggio – Presidente
16:30 – 17:30h – Representantes Políticos
Assembléia Legislativa de São Paulo – Deputada Célia Leão
Secretaria Municipal da Saúde - Dra. Maria Cristina Cury
Secretaria Estadual da Saúde – Dr. Roberto Barradas Barata
Secretaria Especial da Pessoa com Deficiência e Mobilidade Reduzida - Srta. Mara Gabrilli
Dinâmica Saúde e Equilíbrio – Prof. Dr. Jou El Jia
REALIZAÇÃO:
ABRELA - Associação Brasileira de Esclerose Lateral Amiotrófica
UNIFESP/EPM/HSP – Universidade Federal de São Paulo/Escola Paulista de Medicina/Hospital São
Paulo
ABN – Academia Brasileira de Neurologia
PATROCÌNIO: SANOFI-AVENTIS Ltda.
PRÓ FÓRMULA
APOIO:
ALESP – Assembléia Legislativa de São Paulo
PROJETO VERDE VIDA SAÚDE
CERTIFICAÇÃO PELA AMB – Associação Médica Brasileira – 08 créditos
CURSO OFICIAL PELA COMISSÃO NACIONAL DE ACREDITAÇÃO – CNA da AMB
9
Epidemiologia: ELA no Mundo
Epidemiology: ALS in World
Roberto Dias Batista Pereira
Vice-Presidente da Associação Brasileira de Esclerose Lateral Amiotrófica – ABRELA. Mestrando em Ciências
da Saúde pela Escola Paulista de Medicina / Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP.
Acredita-se que a incidência da Esclerose Lateral Amiotrófica (ELA) seja a mesma em
todo o mundo, contudo, não há um estudo comparativo bem conduzido da ELA entre
populações diferentes, grupos étnicos ou área geográfica definida fora da Europa e da
América do Norte. No mundo a prevalência (número de casos existentes) é de 3 - 8 casos por
100.000 habitantes, e tem uma incidência por ano (número de novos casos) de 2/100.000.
Entretanto, estudos isolados mostram que existem variações. Algumas seletas regiões no
mundo chamam a atenção quanto à taxa de incidência por serem mais elevada, como na ilha
de Guam, em Nova Guiné ocidental, e na península de Kii no Japão.
Nos Estados Unidos a epidemiologia é bem conhecida devido ao grande número de
trabalhos científicos realizados. Sabe-se que 5.000 novos casos são diagnosticados com ELA
a cada ano, correspondendo, aproximadamente, a 13 novos casos por dia, incidência de
2/100.00. A metade de todos os pacientes afetados vivem pelo menos 3 anos ou mais após o
diagnóstico. Em torno de 20% vivem 5 anos ou mais, e até 10 % sobrevivem mais de 10 anos.
A maioria encontra-se entre 40 e 70 anos. Acomete geralmente mais homens do que
mulheres, embora, trabalhos mais recentes mostram que ambos os sexos estão sendo afetados
de forma semelhante.
Relatos do aumento no número de casos de ELA em mulheres podem estar
relacionados a melhor identificação da população com estudos já realizados, a efeitos de uma
exposição ambiental recente não identificada, e/ou mudanças no estilo de vida, fazendo com
que estas sejam expostas à potenciais tóxicos, associando historicamente com os homens
(fumo, exposições ocupacionais).
Referente aos países europeus foi realizado uma pesquisa a qual foram selecionados
26 estudos europeus e 28 não-europeus, apresentando uma incidência de ELA variando de
1,7(Itália) a 2,4 (Finlândia média) por 100.000/ano na Europa e de 0,31 (China) a 1,98
10
(Estônia) por 100.000/ano fora da Europa. Outros países e regiões com estudos de ELA no
mundo (Tabela 1).
Tabela 1. Países países e regiões com estudos de ELA.
Regiões
Incidência
Prevalência
(por 100.000 habitantes) (por 100.000 habitantes)
Ano
Publicação
Guam
3,9
2004
Líbia
3,4
2005
Austrália
2,9
2005
Irlanda
2,8
4,7
1999
Japão *
2,5
11,31 * Wakayama
2005
Finlândia
2,4
EUA *
2,0
3-8
2004
Canadá *
2,0
6,7
2005
Estônia
1,9
2006
Noruega
1,9
2005
Inglaterra
1,7
2001
Itália *
1,7
Brasil
1,5
1998
França *
1,5
2000
Grécia
1,3
2005
Polônia
0,8
2005
Chile
0,5
2005
México
0,4
2005
China
0,3
2006
2006
4,03
2005
* Média da incidência dos trabalhos realizados no país.
Nos EUA dois trabalhos de incidência e três em mortalidade sugerem um risco maior
para ELA entre brancos quando comparados aos brancos latino-americanos e aos afroamericanos, entretanto, 0,61 maior em negros do que em brancos, 2,08 maior em espanos e
asiáticos em relação a outros brancos.
Outros fatores chamam a atenção, como a exposição ao choque elétrico severo,
atividade física extenuante, soldados que serviram na primeira guerra do Golfo, e jogadores
de futebol profissional (soccer).
11
Um estudo recente realizado na Irlanda discutindo a relação da ELA com a atividade
física extenuante, identificou nas maratonas na cidade de Dublin (1980-2002) maratonistas
irlandeses com diagnóstico de ELA. Num total de 59.604 maratonistas, 14.443 eram
irlandeses, destes 661 eram acometidos com ELA, diagnosticados entre os anos de 1993 –
2002. Esse trabalho, ainda em continuidade, representa o primeiro estudo epidemiológico a
fim de determinar o risco de ELA entre um largo “cohort” de indivíduos envolvidos em
exercícios vigorosos não-profissionais.
Em relação aos veteranos da guerra do Golfo, o risco relativo de morrer de ELA é de
1,5 vezes maior que nos homens que não serviram. O aumento na mortalidade de ELA foi
observado entre os homens que serviram o exército ou a guarda nacional (RR = 1.54),
marinha (RR = 1.87), força aérea (RR = 1.54), e guarda costeira (RR = 2.24); nenhum
aumento no risco foi encontrado nos homens que serviram o corpo de fuzileiros navais,
embora houvesse somente 13.670 homens neste grupo. Os números mostraram que 281.874
homens que serviram as forças armadas dos EUA, 217 morreram de ELA, comparado a 63
dos 126.414 que não serviram.
Quanto aos jogadores de futebol profissional na Itália, 18 casos com ELA foram
identificados dentre 7.000 jogadores. Cientistas sugerem diversas explanações, nenhuma delas
com certeza. Talvez a ELA esteja relacionada ao exercício físico pesado, e conseqüentemente
não relacionado particularmente ao futebol, ou talvez envolvendo o trauma principal em
cabecear a bola, ou a repetição dos traumas que envolvem os membros inferiores, sejam os
fatores relacionados. As drogas terapêuticas ilegais ou legais podem também estar envolvidas,
e é possível que as toxinas ambientais como os fertilizantes ou os herbicidas usados nos
campos de futebol tenham a sua influência.
A mortalidade mundial da ELA ainda não está bem definida, todavia, pode-se destacar
os principais dados encontrados na literatura.
Nos EUA as taxas totais da mortalidade de Doença do Neurônio Motor (DNM)
aumentaram de 1.25 para 1.82/100.000, representando um aumento de 46% durante o período
de 30 anos (1969-1998). As taxas entre as mulheres aumentaram 60% e continuam
aumentando. As taxas entre homens cresceram 35% durante esse período. As taxas de
mortalidade entre afro-americanos e hispânicos foi aproximadamente 50% mais baixas do que
12
as taxas entre brancos não-hispânico. As taxas de mortalidade da DNM variam de 2.22 (1.89 a
2.55) no noroeste, e 1.57 (1.44 a 1.71) no sudeste.
Já na França foram analisados 9.005 mortes de ELA entre os anos de 1968 e 1982. As
taxas totais de mortalidade eram 1.45/100.000 para homens e 0.90/100.000 para mulheres. Foi
encontrado um aumento substancial na mortalidade de ELA sobre o tempo: as taxas ajustadas
(por 100.000) no período de 1968 a 1971 eram 1.11 para homens e 0.63 para mulheres. No
período 1979 a 1982, correspondem respectivamente entre 1.92 e 1.12. O aumento foi
principalmente em pacientes abaixo de 55 anos de idade e afetados na maior parte em
mulheres identificadas nos primeiros anos (1968 a 1978). Nos anos mais recentes há um
aumento similar em ambos os sexos.
Estudos na Noruega mostram que a mortalidade anual de ELA dobrou em um estudo,
elevando-se de 1.38 a 2.54 por 100.000 habitantes no fim do estudo. Esta mortalidade
aumentou na população acima de 60 anos de idade, com um pico no grupo de idade entre 80 a
84 anos. O aumento era maior nas mulheres do que nos homens, e a relação entre os sexos foi
de 1.32. Os autores relataram que há um aumento na mortalidade de ELA na Noruega.
Embora o aumento da mortalidade seja restrito à população com 65 anos ou mais, isto não
pode ser explicado somente por um aumento da idade da população em geral.
A ELA sempre foi conhecida como uma doença “rara”, entretanto, mundialmente
chama a atenção pelo número crescente de novos casos, mesmo isolados. Sendo assim,
estima-se que a incidência mundial esteja em um crescente como um todo.
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14
História da Esclerose Lateral Amiotrófica no Brasil
History of Amyotrophic Lateral Sclerosis in Brazil
Abrahão Augusto Juviniano Quadros
Fisioterapeuta, Mestre em Ciências da Saúde pela Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de
Medicina. Presidente da ABRELA – Associação Brasileira de esclerose Lateral Amiotrófica
A esclerose lateral amiotrófica ainda é pouco conhecida no Brasil, mesmo após 97 anos
da primeira descrição da doença em nosso país. Embora sendo considerada como uma doença
rara a ELA não afeta somente a pessoa com a doença. Ela causa um grande impacto social e
econômico na família e na comunidade.
Esta abordagem apresenta três momentos da a história da ELA no Brasil: 1) Os
primeiros estudos - de 1909 até 1935, 2) Estudos epidemiológicos – de 1983 até 2002 e, 3)
Atuação da Associação Brasileira de Esclerose Lateral Amiotrófica - ABRELA.
1 - Os Primeiros Estudos – 1909 a 1935
Este período é caracterizado por estudos de casos clínicos, que proporcionaram as
primeiras contribuições para o entendimento da manifestação da ELA em nosso meio. Os
estudos se concentraram nos Estados do Rio de Janeiro, Rio Grande do Sul e São Paulo,
conforme mostrado na tabela 1.
A primeira descrição da esclerose lateral amiotrófica no Brasil coube ao Dr. Cypriano
de Souza Freitas, professor de anatomia e fisiologia patológica da Faculdade de Medicina do
Rio de Janeiro. Conhecedor na época de quatro casos de ELA. Escolheu para apresentar no IV
Congresso Médico Latino Americano na cidade do Rio de Janeiro em agosto 1909,
observações e comentários sobre um caso de ELA e em novembro do mesmo ano publicou no
Brazil-Médico com o título “Sobre um caso de esclerose lateral amyotrophica”, um caso
clínico definido por ele como assas interessante, pela:
1) Raridade da afecção entre nós;
2) Idade de início dos sintomas;
3) Dificuldade de formular, desde o começo, um diagnóstico preciso, assumindo os
fenômenos de uma forma frustra, bem diversa da forma clássica.
15
Tratava-se de paciente do sexo masculino, branco, 73 anos de idade, sem antecedentes
hereditários dignos de referência. Trabalhava em especulações financeiras e praticava atividade
física sendo definido como “bom andador”.
Começou a sentir ligeiro enfraquecimento da mão direita, sobretudo dos dedos. A
fraqueza evoluiu gradualmente acompanhada de atrofia dos músculos da mão.
Examinado quatro meses após o início dos sintomas, apresentava paresia bem
acentuada do membro superior direito. Atrofia muitíssimo acentuada na região tenar e
acentuada na região hipotenar e dos interósseos. Apresentava também atrofia na musculatura
do antebraço, braço e cintura escapular, fasciculação nas regiões atrofiadas, leve espasticidade
e movimentos espasmódicos nas mãos. A musculatura do membro superior direito, da face,
pescoço, tronco, e membros inferiores estava íntegra e com força normal.
O reflexo estava vivo no membro afetado e normal nos outros segmentos. A
sensibilidade estava normal em todo o corpo. Os sentidos intactos, inteligência perfeita, sem
dificuldade para comer e digerir e função esfincteriana normal.
Reavaliado, três meses mais tarde, apresentava atrofia nos músculos da mão esquerda
com presença de fasciculação, sensibilidade normal e reflexos ora se mostravam vivos tanto
nos membros superiores como os patelares, mas sem sinal de Babinski.
Referiu que as vezes tinha embaraço na pronúncia das palavras. Ao exame apresentava
os movimentos de lábios e língua perfeitos, véu do palato simétrico, reflexo faríngeo normal,
porém o reflexo masseterino estava vivo.
Um mês mais tarde, sofreu um forte ataque de gripe e ficou acamado por muitos dias.
Após a recuperação da gripe, apresentava agravamento dos sintomas da ELA, com
aparecimento de atrofia nos músculos do tronco e paresia nos membros inferiores, reflexos
patelares exaltados (maior à direta), continuando a ausência do sinal de Babinski. Apareceram
também dificuldade para deglutir, fasciculação de língua, impossibilidade de assobiar,
insuficiência respiratória e acessos de sufocação, sobretudo a noite.
O período de avaliação foi de oito meses, de janeiro a agosto de 1909. Após a primeira
avaliação clínica, o Dr. Cypriano confirma o diagnóstico de ELA com o seguinte comentário:
“A vista da amiotrofia e da insignificância dos fenômenos espásticos, que exigem procurados,
poder-se-ia supor que nos achávamos diante de um caso de atrofia muscular do tipo AranDuchenne. Mas, atendendo que a paresia não guardava relação com a atrofia e, sobretudo,
16
tendo em conta a vivacidade dos reflexos, fiz o diagnóstico de Moléstia de Charcot, de tipo
amyotrophico”.
A partir da descrição do Dr. Cypriano Freitas, vários casos foram registrados na
literatura médica nacional que contribuíram para o conhecimento da manifestação da ELA em
nosso meio.
Em julho de 1913, Eduardo Monteiro, apresentou “um caso de esclerose lateral
amyotrophica” na Gazeta Clínica de São Paulo onde registra que o início da afecção se deu no
membro superior direito.
O Dr. Aloysio de Castro, professor de clínica médica da Universidade do Rio de
Janeiro. Publicou, em 1914, o “Tractado de Semiótica Nervosa” que apresenta a descrição da
Esclerose Lateral Amyotróphica (Mal de Charcot).
Em 1915, o Dr. Gonçalves Vianna escreveu suas observações “A respeito de um caso
de Mal de Charcot (Typo Mixto)”, na Revista dos Cursos da Faculdade de Medicina de Porto
Alegre.
O primeiro caso de ELA bulbar foi apresentado, em 1916, pelo Dr. Raul Moreira da
Silva em sua tese, aprovada com distinção, intitulada “Mal de Charcot (A Respeito de Um
Caso de Início bulbar)” apresentada a Faculdade de Medicina de Porto Alegre/RS. Tratava-se
de Paciente do sexo masculino, 56 anos de idade, branco, europeu natural de Duppau
(Boemia), residente na cidade de Porto Alegre/RS, exercia a profissão de Farmacêutico. Os
sintomas iniciaram com o sentir certa dificuldade em deglutir os alimentos, em novembro de
1914.
Os Doutores Luiz Guedes e Ney Cabral apresentaram, em 1918, um “Caso Clínico de
Aspecto de E.L.A” em Porto Alegre/RS. Revista dos Cursos da Faculdade de Medicina de
Porto Alegre.
Ainda do Rio Grande do Sul, em 1919, o Dr. Odino Lelio Pinós Duarte apresentou sua
tese sobre a dissertação de “Em torno de um caso de Esclerose Lateral Amyotrophica (forma
paraplegica)” à Faculdade de Medicina de Porto Alegre/RS.
Em 1924, os Doutores C. Trétiakoff e Moacir F. Amorim publicaram em francês no
jornal Memórias do Hospicio Juquery – São Paulo, “Um cas de sclérose latérale
amyotrophique pseudo-polynevritique, observée chez une alienée, atteinte de turbérculose
intestinale” (Um caso de esclerose lateral amiotrófica pseudo-polineuritica, observado em uma
17
alienada, portadora de tuberculose intestinal), em que apresentam os estudos de “autopsia e
exame histopatológico” do Sistema Nervoso Central.
O Dr. Gonçalves Vianna, professor catedrático de anatomia e fisiologia patológica da
Faculdade de Medicina de Porto Alegre, publicou no livro Clínica Neurológica, em 1925, “Em
tôrno de dois casos de esclerose lateral amyotrophica (Molestia de Charcot)”. Trata-se de dois
estudos realizados na Faculdade de Medicina de Porto Alegre, em 1915 e 1916, o primeiro
publicado na revista da faculdade e o segundo estudo realizado com alunos do quinto ano de
medicina, que resultou na tese de Raul Moreira da Silva.
Em 1926, o Dr. Carlos da Motta Rezende apresenta sua tese de livre docência a
Faculdade de Medicina do Rio de Janeiro, intitulada “Contribuições ao estudo da esclerose
lateral amyotrophica (Doença de Charcot)”.
No mês de outubro de 1927, o jornal Brazil-Médico publica o artigo dos Doutores F.
Espozel e Teixeira Mendes – “Sobre um caso de esclerose lateral amyotrophica de início
pseudo-polyneurítico” ocorrido na cidade do Rio de Janeiro. Os autores chamam a atenção
para “a errônea noção de que a doença de Charcot é rara entre nós”.
Também em 1927, o Dr. Paulino W. Longo apresenta sua tese à Faculdade de Medicina
de São Paulo, sob o título de “Contribuições ao estudo da esclerose lateral amyotrophica”, em
que registra oito casos, e discute a natureza infecciosa da ELA. Pela importância do estudo, a
Sociedade de Medicina e Cirurgia conferiu-lhe a medalha de ouro “Dr. Sergio Meira”.
Dois trabalhos foram publicados em 1929: O primeiro em fevereiro no Arquivo
Brasileiro de Medicina, “Doença de Charcot” dos Doutores Waldomiro Pires e Aloizio
Marques. O segundo em agosto no Jornal Brasil-Medico, o relatório que foi apresentado em,
junho do mesmo ano, no Congresso de Neurologia, Psiquiatria e Medicina Legal, no centenário
da Academia Nacional de Medicina, dos conceituados professores da Faculdade de Medicina
do Rio de Janeiro, Antonio Austregesilo e F. Esposel – “Contribuições Brasileiras ao Estudo de
Esclerose Lateral Amyotrophica” em que tecem comentários sobre a “etiologia, pathogenia e
physiologia pathologica”, sobre os trabalhos publicados no Brasil e apresentam quatro casos
clínicos. Afirmam em suas conclusões: “1. A opinião de raridade da esclerose amyotrophica no
Brasil desapareceu com o apuro diagnóstico e a multiplicidade e publicações a respeito. 2.
Apezar dos autores clássicos dizerem que não há alterações da sensibilidade na E.L.A., as
contribuições brasileiras e americanas referem-nas, sobretudo na fórma pseudo-polyneuritica.
18
3. A anatomia pathologica revela varias lesões que ultrapassam os systemas motores, o que
explica o facto acima referido. 4. A observação brasileira não apura a hereditariedade, o
elemento familiar, nem até agora determinou o agente causal da doença.”
Em 1930, o Prof. Dr. Antonio de Moraes Austregesilo (Austragesilo Filho), apresenta
sua tese de livre docência a congregação da Faculdade de Medicina do Rio de Janeiro,
intitulada “Alterações da sensibilidade na doença de Charcot” onde apresenta seis casos
clínicos, desses, quatro casos já publicados, em 1929.
No ano de 1935, é publicada a segunda edição do livro Semiótica Nervosa do Professor
Aloysio de Castro. A ELA é apresentada de forma ilustrada no capítulo Semiotica das Atrofias
Musculares - Amyotrophias Deuteropathias.
Tabela 1 – Contribuições brasileiras ao estudo da ELA – número de casos por Estado de 1909 a 1935.
Ano
1909
1913
1915
1916
1918
1919
1924
1925
1927
1929
1930
Total
Rio de Janeiro
casos
01
São Paulo
casos
Rio Grande do Sul
casos
01
01
01
01
01
01
01
04
04
08
02
10
10
06
2 – Estudos Epidemiológicos
Os estudos epidemiológicos aparecem na literatura médica nacional somente a partir da
década de 1980. Até o momento atual foram realizados seis estudos epidemiológicos regionais
e um estudo nacional, conforme apresentamos a seguir.
a) Estudos Epidemiológicos Regionais:
1 – O primeiro estudo - Aspectos epidemiológicos da esclerose lateral amiotrófica na
cidade do Rio de Janeiro, foi realizado em 1983, pelo Dr. José Mauro Braz Lima e
colaboradores. O estudo foi baseado nos dados de morbidade e mortalidade do Instituto de
Neurologia Deolindo Couto (INDC/UFRJ), correspondentes a um período de 15 anos (1963 a
1977) de 136 pacientes com ELA. 92 homens (67.6%) e 44 mulheres (32.2%) uma taxa de 2:1.
19
A média de Idade foi de 48,38 anos, sendo que 51,14% tinham idade menor que 50 anos. A
maioria eram brancos (63,97%), seguidos de 20,58% de pardos e 15,44% de negros.
O Coeficiente de Mortalidade 1965 – 1974 (10 anos), variou de 0,3 – 0,9/100,000.
Os sintomas iniciais começaram nos membros superiores em 50,73% dos pacientes, nos
membros inferiores em 34,55% e, disartia e disfagia em 14,70%. As formas clínicas do início
da doença são mostradas na tabela 2.
Tabela 2 – Formas clínicas de 136 pacientes com ELA no Instituto Deolindo Couto no período de
1963 a 1977.
Formas Clínicas
No
Homens (%)
Mulheres (%)
Espinhal
106
75 (55,14)
31 (22.79)
Bulbar
20
11 (8,08)
9 (6.61)
Pseudo-Polineuritica
10
6 (4,41)
4 (2.94)
TOTAL
136
92
44
Os demais estudos são mencionados pela ordem do ano de publicação, são eles:
2 – Realizado no Rio de Janeiro - RJ em 1991, abrangendo um período de 7 anos (1979
– 1986), por Gomes M. M. – Envelhecimento e o aumento das doenças amiotróficas:
Epidemiologia das doenças (crônicas) das células do corno anterior da medula.
3 – Realizado em São Paulo - SP em 1998, abrangendo um período de 6 anos (1991 –
1997), por Moraes L, Goldbaum M, Silva HCA, Callegaro D. – Taxa de incidência de
esclerose lateral amiotrófica na cidade de São Paulo.
4 – Realizado em Fortaleza – CE em 1999, abrangendo um período de 9 anos (1980 –
1999), por Castro-Costa CM, Oriá RB, Machado-Filho JA et al. – ELA. Análise clínica de 78
casos de Fortaleza (nordeste do Brasil).
5 – Realizado em Salvador – BA em 2000, abragendo um período de 2 anos (1997 –
1999), por Antônio de Souza Andrade e colaboradores – Perfil clínico do paciente com
esclerose lateral amiotrófica na Bahia – Brasil.
6 – Realizado em Curitiba – PR em 2002, abrangendo um período de 14 anos (1977 –
2001), por Lineu César Werneck e colaboradores – Estudo clínico-epidemiológico de 226
casos de ELA.
20
b) Estudo Epidemiológico Nacional:
O único estudo epidemiológico nacional foi realizado em 1998 por iniciativa da
ABRELA e Aventis Farma, com a participação dos principais centros de referência e de 168
neurologistas de várias regiões do país.
Os autores deste trabalho foram: Flávia Dietrich-Neto, Dagoberto Callegaro, Elza Dias
Tosta, Helga Almeida Silva, Maria Elizabeth Ferraz, José Mauro Braz Lima, Acary Souza
Bulle Oliveira.
O tema: Esclerose Lateral Amiotrófica no Brasil: registro nacional, 1998.
Foram incluídos no trabalho 443 pacientes de várias regiões do Brasil, sendo 259
homens (58,5%) e mulheres 184(41,5%), com uma taxa de 1.4/1. A média de idade foi 52 anos
±13, e a mediana 52 anos de idade. A forma clínica inicial mais freqüente encontrada no
estudo foi a espinhal. Apresentamos a tabela 3 com as formas clínicas e as demais
características da maneira como aparece no artigo.
Os autores concluem que, as características epidemiológicas da doença são semelhantes
a dos estudos internacionais, exceto para a idade dos primeiros sintomas (pacientes brasileiros
são mais jovens).
Tabela 3 – Distribuição do sexo de acordo com as Formas Clínicas, tempo do primeiro sintoma até o
diagnóstico, idade de início e sobreviventes.
Características
Forma Clínica*
Bulbar
Apendicular
Generalizada
Tempo do primeiro sintoma até o
diagnóstico (meses):
Média (± SD)
Mediana
Máximo e mínimo
Idade de início (anos)
Média (± SD)
Mediana
Sobreviventes
(23 pacientes)
(meses)
Média (± SD)
Máximo e mínimo
Homens
N (%)
38 (15)**
187 (73)
32 (12)
Mulheres
N (%)
44 (24)**
118 (65)
20 (11)
Num. Total
N (%)
82 (18.5)
306 (69.1)
52 (11.7)
17 (30)
10
0 a 332
20 (25)
12
0 a 210
18 (28)
11
0 a 332
50 (13)
51
54 (13)
54
52 (13)
52
N = 13
N = 10
49 (46)
7 a 60
33 (18)
9 a 191
*Dados ignorados de 3 pacientes
** p< 0,05
42 (37)
7 a 191
21
3 – Atuação da Associação Brasileira de Esclerose Lateral Amiotrófica – ABRELA
Em 1998, Acary Souza Bulle Oliveira, neurologista e responsável pelo Setor de
Investigação de Doenças Neuromusculares da Universidade Federal de São Paulo – Escola
Paulista de Medicina (UNIFESP-EPM), idealizou implantar no Brasil um modelo de suporte ao
paciente com ELA/DNM, já existente nos Estados Unidos. Essa idéia mobilizou um grupo de
neurologistas que reunidos deram o primeiro passo para a criação da ABRELA: iniciativa
pioneira de mobilizar a sociedade civil, científica e política da importância de conhecer a
doença, sua manifestação na população brasileira e a necessidade de usar todos os recursos
disponíveis de efeito comprovado para o tratamento. A proposta era que a ABRELA tivesse
uma atuação em todo o território nacional de informação e orientação.
Ainda em 1998, a ABRELA, participou do primeiro estudo epidemiológico brasileiro,
visando fazer conhecidas às características da doença no nosso país e desde então tem
participado de todos os eventos que envolvem a esclerose lateral amiotrófica.
Em 2001, a ABRELA participou, pela primeira vez, do Simpósio Internacional de
ELA/DNM e, desde então, tem apresentado para a comunidade científica internacional vários
estudos realizados no Brasil, e tem publicado por meio da parceria com a Sanofi-Aventis o
resumo do simpósio internacional para divulgação no Brasil.
O primeiro Simpósio Brasileiro de ELA/DNM foi realizado pela ABRELA em 2002,
com a participação dos Doutores José Mauro de Braz Lima, Acary de Souza Bulle, Mamede de
Carvalho, Helga Cristina Almeida da Silva e Wilsom Marques Júnior. A ABRELA realiza
simpósios, anualmente, visando mobilizar a comunidade científica e profissionais da saúde.
Hoje a ABRELA é membro da Aliança Internacional das Associações de ELA/DNM e
da Associação Internacional de ELA/DNM, e está em fase de expansão de suas atividades, com
a criação das ARELAS (Associação Regional de ELA) – ARELA/RS (Associação Regional de
ELA do Estado do Rio Grande do Sul) já implantada e ARELA/MG (Associação Regional de
ELA do Estado de Minas gerais) em implantação, o objetivo é beneficiar um número maior de
pacientes.
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units in ALS
Mário Emílio Teixeira Dourado Júnior
Neurologista. End: Rua Marcílio Furtado 2042; Lagoa Nova. CEP 59063-360 – Natal-RN. Email:
[email protected]
INTRODUÇÃO
Passados 132 anos da descrição do quadro clínico da Esclerose Lateral Amiotrófica
(ELA) por Charcot infelizmente a história natural desta enfermidade não se modificou. É a
degeneração dos neurônios motores, cerebral e espinhal, responsável pelos principais sinais e
sintomas da doença, que leva a perda progressiva da função e ao óbito, em média, cinco anos
após o diagnóstico.
Nos últimos anos, entretanto, houve um grande avanço no entendimento desta
enfermidade, tornando-se um exemplo de doença neurodegenerativa como modelo para testes
terapêuticos.1
Vários fatores têm sido implicados na sua patogênese, tais como a deficiência de
fatores tróficos, os defeitos no transporte axonal, disfunção dos receptores androgênicos,
infecções virais, autoimunidade, fatores tóxicos exógenos, excitotoxocidade endógena,
mutações genéticas e anormalidades nas mitocôndrias.1
A possibilidade de novos tratamentos tornou o diagnóstico correto e precoce da ELA
de grande importância. Portando, pesquisadores têm se esforçado para identificar
biomarcadores, substâncias biológicas que podem ser usadas para identificar a presença ou o
início de uma doença, bioquímicos, patológicos e genéticos na ELA. Entretanto, na ausência
de um marcador biológico ideal, o diagnóstico continua baseado em aspectos clínicos, tendo a
eletroneuromiografia como exame fundamental para a caracterização do diagnóstico,
demonstrando o envolvimento do segundo neurônio motor (espinhal).2
Faz-se necessário, também, marcadores da progressão da doença. Vários marcadores
de progressão são utilizados: força muscular, escalas funcionais, eletroneuromiografia,
25
biopsia
muscular,
estimulação
magnética
transcraniana,
ressonância
magnética
espectroscopia, biomarcadores.3
Se o número de axônios motores inervando um músculo pudesse ser estimado de
forma reproduzível, isto teria um interesse fundamental em quantificar a desnervação,
monitorar a progressão e acessar a eficácia do tratamento nos processos neurógenos. Há 35
anos, a primeira técnica de estimativa do número de unidades motoras (ENUM) foi publicada
por McComas e colaboradores.4 Posteriormente, várias outras técnicas foram criadas. Nos
últimos anos, o interesse para a utilização da ENUM na ELA tem ressurgido.
O objetivo desta publicação é fazer uma breve revisão das técnicas de ENUM e
apresentar resultados de um estudo piloto com cinco pacientes portadores de ELA. Para um
aprofundamento do assunto recomendamos a leitura dos resumos do primeiro simpósio
internacional de Motor Unit Number Estimation, publicado na Supplements to Clinical
Neurophysiology, volume 55, Elsevier, 2003.
Revisão das técnicas
O princípio básico em todos os métodos é o mesmo, o número de unidades motoras é
calculado dividindo a amplitude do potencial de ação composto muscular – onda M, obtido
por estímulo supra-máximo de um nervo motor, pela estimativa de um tamanho médio dos
potenciais de ação de unidade motora. As várias técnicas de ENUM se diferenciam pela forma
de medir a amplitude de uma unidade motora.
Técnica de Incremento
Em um dia de 1967, Dr Alan McComas, trabalhando no Johns Hopkins Hospital, lhe
ocorreu provar se o sistema de registro era capaz de detectar o potencial de uma unidade
motora individual, usando eletrodos de superfície na região hipotênar. A intensidade do
estímulo era reduzida até a resposta tornar-se “tudo ou nada”. Neste momento se obteve a
estimulação de um axônio motor.5 Em 1971, McComas, agora com a colaboração de Roberto
Sica, Peter Fawcett e Malcolm Campbell, publica a primeira técnica de ENUM, chamada
técnica de incremento.4
Obtêm-se o PACM, com estímulo supramáximo, do nervo fibular no tornozelo e
registra-se no músculo extensor curto dos dedos. Para calcular o potencial de uma unidade
26
motora, estimula-se sublimiarmente até obter a resposta “tudo ou nada”. Esta é a principal
suposição da técnica, ou seja, a resposta tudo ou nada representa o potencial de unidade
motora individual. A partir daí, neste mesmo ponto, se incrementa discretamente a intensidade
do estímulo até 11 sucessivas. A cada incremento assume-se que uma nova unidade motora
foi adicionada. A amplitude resultante é dividida pelo número de incrementos, tendo aqui a
estimativa de amplitude de uma unidade motora. Dividindo a amplitude do PACM pela a
estimativa da amplitude de unidade motora individual vamos ter a ENUM. Neste estudo a
média de ENUM era 199 +ou- 60. Posteriormente, este método foi adaptado para o nervo
mediano e ulnar, com médias de ENUM de 250 a 420.6,7
O maior problema desta técnica, que pode levar falsos resultados, é o fenômeno
denominado pelos anglo-saxões de alternation. Alternation é o resultado de várias possíveis
configurações da resposta da unidade motora individual com axônios que apresentam o
mesmo limiar de excitabilidade. Por exemplo, se duas unidades motoras (A e B) têm limiar de
excitabilidade similar com estímulo de intensidade constante, três configurações são
possíveis: recrutamento da unidade A, recrutamento da unidade B ou recrutamento simultâneo
das unidades A e B. Portanto, em uma das etapas de incremento de intensidade pode haver o
recrutamento de vários axônios com mesmo limiar, consequentemente haverá uma
subestimação da média do potencial de uma unidade motora e superestimação do número de
unidades motoras. Outro problema da técnica á subjetividade inerente do método. É difícil ter
certeza que a diferença da amplitude após o incremento representa o recrutamento de uma
nova unidade motora individual.5
Estímulo em múltiplos pontos
Para evitar alternation Doherty e Brown (1993) criaram o método de estimulação em
múltiplos pontos.8 Esta técnica consiste em estimular o nervo mediano em múltiplos pontos
entre a porção distal do antebraço e o ponto motor do nervo mediano e entre o cotovelo e
axila para coletar 10 ou mais potenciais de unidades motoras individuais. Em cada ponto só
um potencial, “tudo ou nada”, é selecionado. Para calcular a ENUM, a amplitude do PACM é
dividida pela média da amplitude dos potenciais de unidades motoras individuais. O método é
aplicado para músculos distais.
27
Para assumir que a resposta obtida com estímulo sublimiar seja de uma unidade
motora deve haver falta de decomposição deste potencial, ou seja, uma segunda resposta deve
apresentar a mesma morfologia. A presença ocasional de onda F, de forma e tamanho idêntico
a resposta direta, é mais uma evidência que foi estimulada uma unidade motora individual. O
relativo número de potenciais de unidade motora de diferentes tamanhos e latências obtidas
pelo EMP sugerem que os axônios de pequenos e grandes diâmetros eram excitados com
estímulos limiares, proporcionando uma amostra imparcial de unidades motoras individuais.8
A ENUM obtida pela técnica de EMP se correlaciona com estudos histológicos e é a técnica
mais utilizada.9,10
Entre as vantagens do EMP estão à ausência de alternation e o fato de que a média do
potencial de unidade motora é derivada de uma “verdadeira” unidade motora e não de uma
estimativa do tamanho de unidades motoras. Outra vantagem é que a técnica pode ser
realizada em qualquer máquina de eletromiografia. As desvantagens do método é a
dependência da experiência do examinador e a impossibilidade de estudar músculos
proximais. Por exemplo, precisa-se de habilidade do examinador para posicionar e pressionar
o estimulador a fim de obter potencial de unidade motora.11
Com a finalidade de incrementar a velocidade de aquisição do potencial de unidade
motora, Wang e Delwaide (M/N 1995) adaptaram a técnica de EMP combinando com a
técnica incremental descrita por McComas.
12,13
O nervo mediano era estimulado em
diferentes pontos. Entretanto, em cada ponto o estímulo é incrementado para obter o primeiro
e o segundo e algumas vezes o terceiro potencial de unidade motora individual subseqüente
elucidado da maneira “tudo ou nada”. Com esta variação pode-se limitar o teste para 4 a 10
pontos de estímulos e registrar 10 a 20 unidades.
Técnica de onda F
Ondas F obtidas por estímulo supramáximo são compostas de uma ou várias respostas
superpostas de unidades motoras. Mas, com estimulação submáxima aumenta-se a chance de
obter onda F de uma unidade motora.14 A ENUM é obtida dividindo a amplitude do PACM
com a média da amplitude do pool de ondas F representantes da resposta de uma unidade
motora individual As vantagens da técnica são: não invasiva, requer pouca habilidade do
28
operador e pouca colaboração do pacientes. Entre as desvantagens estão à necessidade de
software específico, pode ser demorada e não avalia músculos proximais.
Promediação de pontenciais de ação de unidades motoras com um trigger
Esta técnica se diferencia das outras pela maneira de obter os potenciais de unidades
motoras. Durante uma contração voluntária leve do indivíduo, a resposta de uma unidade
motora é obtida com agulha concêntrica ou de fibra única, e o eletrodo é posicionado para que
uma única unidade motora seja captada. Concomitantemente, potenciais de superfície são
registrados; a descarga de uma unidade motora é usada como um gatilho, de forma que uma
média de potenciais de superfície seja obtida. Ao alterar a posição da agulha será captada
nova unidade motora, uma nova amostra de potenciais de superfície será gerada, e média da
amplitude calculada. O cálculo do EMNE é similar às outras técnicas baseando-se na razão da
amplitude (ou área) do potencial de ação muscular composto após estímulo supramáximo
dividindo pela média da amplitude (ou área) do potencial de superfície uma unidade motora.15
Tandan e col utilizaram a técnica com marcadores de progressão em um ensaio terapêutico
com aminoácidos para ELA.16
A vantagem desta técnica é a possibilidade de estudar músculos proximais e a
ausência de alternation. O método necessita da cooperação do indivíduo testado, de software
específico e da habilidade do examinador para disparar somente uma unidade motora.17
Técnica estatística (Poisson)
Daube escreveu, em 1995, a técnica estatística para calcular EMNE. Nesta técnica,
mediante uma análise estatística baseada na distribuição de Poisson, se calcula a amplitude
média das unidades motoras individuais integrantes do potencial composto muscular, e a
partir daí, e tendo em conta a voltagem deste último, a EMNE é calculada. A estimulação das
unidades motoras individuais é feita por estimulação elétrica e o registro com eletrodos de
superfície. Na análise estatística de Poisson o tamanho de uma unidade motora é igual à
variação de séries de respostas, constituídas de uma ou mais unidades. Breve resumo da
técnica: se obtém o PACM máximo e o potencial limiar. Entre estas respostas, o sistema
identifica quatro janelas; em cada uma delas se fará estímulos repetidos, de mesma
intensidade, registrando potenciais submáximos de amplitudes levemente variáveis. Após a
29
análise de 30 potenciais o sistema para automaticamente e exibe o valor da variação do
potencial que representa o valor de uma unidade motora individual. A análise se repetirá pelo
menos mais quatro vezes. O método é rápido, reproduzível e não sofre interferência do
examinador. Há necessidade de software específico só disponível por um fabricante.15,19
Recentemente a técnica estatística foi utilizada no estudo multicêntrico com creatina para
ELA, e detectou perda de 23% de unidades motoras em seis meses.20
Estudo piloto de ENUM em indivíduos com ELA
Nós realizamos, num período de seis meses, pelo menos três estudos de ENUM em
quatro indivíduos com ELA. A técnica escolhida foi a versão adaptada de estímulo em
múltiplos pontos. 12,13
Resumo da técnica: utilizei eletrodos descartáveis auto-adesivos; o eletrodo ativo foi
colocado na porção média da eminência tênar e o eletrodo de referência sobre a falange
proximal do dedo do polegar; o eletrodo de terra posto no dorso da mão. Todos os estudos
foram realizados no equipamento NihonKoden. Estimulei o nervo mediano em diferentes
pontos entre o punho e cotovelo. O estímulo, um potencial de onda quadrada, teve a duração
de 0,05ms. Entretanto Em cada ponto o estímulo foi incrementado, de 0,1 a 0,5mV, para obter
o primeiro, e o segundo e, algumas vezes, o terceiro potencial de unidade motora individual
subseqüente, obtido de maneira “tudo ou nada”. Com esta variação pode-se limitar o teste
para 4 a 10 pontos de estímulos e registrar 10 a 20 unidades. O potencial de unidade motora
individual era registrado com ganho de 50-100uV/divisão. Para evitar alternation, o axônio
motor deve ser recrutado com diferente limiar, de maneira ordenada e reproduzível sem
fracionamento da resposta motora por estímulos sucessivos. Para o cálculo do número de
unidades motoras dividiu-se a amplitude (ou área) do potencial de ação muscular máximo
com a média da amplitude (ou área) dos diferentes potencias de unidades motoras.
Exceto pelo primeiro potencial de unidade motora individual evocado num
determinado ponto, a precisa morfologia dos demais não é visualizada, pois representa a
superposição de dois ou mais potenciais de unidades motoras. Teoricamente é possível
registrar o mesmo potencial de unidade motora individual duas vezes, já que sua morfologia
pode não ser reconhecida. Entretanto, a morfologia deste potencial pode ser reconstituída por
30
subtração da resposta do componente muscular pela sua precedente obtida no mesmo local e a
baixa intensidade.
Nos gráficos 1 e 2 estão apresentados os valores de ENUM, calculados por amplitude
e área, respectivamente. Observa-se um decréscimo do número de unidades motoras com o
tempo nos cinco pacientes.
Nos gráficos 3 e 4 estão plotados os resultados das amplitudes e áreas dos potenciais
de unidades motoras individuais. A reinervação colateral, mais acentuada no início da doença,
explica o aumento da amplitude e da área dos potenciais de unidades motoras individuais.
Gráfico 1: ENUM (amplitude) em cinco indivíduos com ELA seguidos durante 6 meses
ENUM
ENUM amplitude
400
350
300
250
200
150
100
50
0
1
2
3
Tem po
Gráfico 2: ENUM (área) em cinco indivíduos com ELA seguidos durante 6 meses
ENUM - área
600
ENUM
500
400
300
200
100
0
1
2
3
Tem po
31
Gráfico 3: amplitude média dos potenciais de unidades motoras individuais
Amplitude média potencial UM
Amplitude média (uV)
600
500
400
300
200
100
0
1
2
3
Tempo
Gráfico 4: área média dos potenciais de unidades motoras individuais
Área média potencial UM
1600
Área média (uV)
1400
1200
1000
800
600
400
200
0
1
2
3
Tempo
CONCLUSÃO
O método adaptado de estimulação em múltiplos pontos é confiável, não invasivo, não
é desconfortável para o paciente, rápido e facilmente realizável em qualquer equipamento de
eletromiografia. Nossos resultados preliminares demonstram a perda de unidades motoras
com o tempo (gráficos 1 e 2) e a reinevação (gráficos 3 e 4) nos indivíduos portadores de
ELA, similares aos publicados. 13
A ENUM é única forma em vida de determinar o número de unidades motoras. Por
esta razão sua utilização é de grande interesse na avaliação da história natural das doenças
32
neurogênicas, em especial a ELA. Outra importante aplicação clínica é determinar a perda de
neurônios motores com a evolução da doença e correlacionar este resultado com a progressão
clínica. Como a velocidade de progressão da ELA varia grandemente entre os pacientes, a
ENUM pode estratificar pacientes segundo a velocidade de progressão clínica, sendo um forte
indicador de sobrevida.21,22
Estudos seriados de ENUM na ELA mostram que a redução do número de unidades
motoras é exponencial, e mais acentuado no início da doença. Aproximadamente, 70% das
unidades motoras são perdidas no primeiro ano de doença.23,24 Em modelos animais de ELA
estudos com ENUM mostram que a perda de unidades motoras acontece antes do início dos
sinais clínicos aparecerem.15 Recentemente, várias publicações e apresentações em simpósios
internacionais demonstram que a ENUM é mais sensível para detectar o declínio mensal de
unidades motoras comparando com outros biomarcadores,.25-29 o que justifica, também, sua
utilização para monitorar o efeito de novos medicamentos.20,30
Ainda, não há um consenso sobre qual a melhor técnica de ENUM. Os diversos
métodos mostram resultados similares. Fatores práticos tais como o conforto, a duração do
exame e dificuldade técnica são importantes em determinar o método a ser utilizado. Algumas
técnicas necessitam de software específicos. Entretanto outras técnicas, de incremento e a de
estímulos em múltiplos pontos, são realizadas em qualquer máquina de eletromiografia.
Espera-se, nos próximos anos, que a utilização das técnicas de ENUM saia dos
laboratórios de pesquisas para a prática clínica diária.
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35
Etiopatogenia da ELA: causa única ou várias
causas?
ALS etiopathogeny: unique cause or multiple causes?
Helga Cristina Almeida da Silva
Médica neurologista, Doutora, Professora afiliada e orientadora da Pós-graduação da UNIFESP. Rua Pedro de
Toledo, 377. São Paulo - SP. Tel.: 5579-2668. e-mail: [email protected]
1. O sistema motor normal
A realização de movimentos voluntários pressupõe a integridade anatômica e
funcional do sistema nervoso e a interação harmoniosa dos vários sistemas relacionados ao
movimento. De forma simplificada, o sistema motor voluntário se inicia no neurônio motor
superior (primeiro neurônio ou cortical) localizado no córtex motor primário do giro précentral. Esses neurônios ligam-se por meio dos seus axônios (trato cortico-espinal ou
piramidal) ao neurônio motor inferior (segundo neurônio) localizado nos núcleos motores do
tronco encefálico ou na porção ventral da coluna cinzenta da medula espinal. A sinapse que
une os dois neurônios motores tem o glutamato como neurotransmissor. Por sua vez, esses
neurônios espinais fazem parte da unidade motora, onde cada neurônio liga-se por meio do
seu axônio (raízes motoras e nervos motores) às fibras musculares por ele inervadas, em
região especializada denominada junção neuromuscular, onde a acetilcolina é o mediador.
2. Doença do neurônio motor
Doença do neurônio motor (DNM) refere-se às doenças que afetam primariamente o
neurônio motor (ou motoneurônio) superior e/ou inferior. O protótipo desse grupo é a
esclerose lateral amiotrófica (ELA), doença degenerativa caracterizada pela perda progressiva
de motoneurônios ao nível de medula espinal, tronco encefálico e córtex motor. O pico de
incidência ocorre na sexta década, com ligeiro predomínio do sexo masculino. A maior parte
dos casos é esporádica (somente uma pessoa afetada na família), mas 5 a 10% correspondem
à forma familiar. O quadro clínico é caracterizado por fraqueza e atrofia muscular
progressivas e generalizadas, com evolução para paralisia de quatro membros, disfagia,
36
disfonia, dispnéia. O óbito ocorre em média 3 anos após o início dos sintomas, por
insuficiência respiratória.
Há formas de doença do neurônio motor que afetam primariamente os neurônios
motores inferiores (atrofia muscular espinal - AME) ou os neurônios motores superiores
(esclerose lateral primária - ELP) e que apresentam etiopatogenias específicas. No caso da
AME, por exemplo, ocorre mutação no gene da sobrevivência do neurônio motor (SMN).
3. O neurônio motor na ELA
O estudo anatomopatológico mostra perda neuronal nas áreas motoras (giro pré-central,
núcleos motores de nervos cranianos e corno anterior da medula espinal), gliose e esclerose
do trato piramidal.
A análise dos neurônios sobreviventes mostra áreas de acúmulo anormal, como os corpos
de Bunina, descritos em 1962, e os corpos de Lewy. Outras inclusões são formadas por
agregados variados, compostos de ubiquitina, periferina, neurofilamentos ou superóxidodismutase (SOD).
4. Genética na ELA
A mutação da enzima SOD é rara em casos esporádicos de ELA (1%), sendo
encontrada em cerca de 20% dos casos familiares de ELA. Já foram descritas mais de 73
mutações no gene da SOD (www.alsod.org), havendo desde formas agressivas (evolução
rápida de até 18 meses) até formas benignas (evolução lenta de até 18 anos).
Nos outros 80% de casos familiares, já foram descritas várias outras mutações
(cromossomos 2, 9, 15, 16, 18, 20, X e DNA mitocondrial), mostrando que mesmo nos casos
familiares de ELA há grande heterogeneidade genética e, seguramente, variados mecanismos
etiopatogênicos.
Além disso, há evidências sugerindo que, mesmo quando se estuda um grupo com a mesma
mutação, pode haver variação individual decorrente de fatores modificadores. Assim, o
quadro clínico da ELA poderia ser modificado por alteração na expressão de outras
substâncias, tais como neurofilamentos, VEGF (fator crescimento endotelial vascular), APEX
(endonuclease apurínica/apirimídica - enzima reparadora de DNA), Apo E, CNTF (fator
neurotrófico ciliar) e LIF.SOD.
37
O acúmulo da enzima SOD resulta de mutações no gene que codifica a proteína SOD,
situado no cromossomo 21. Essa proteína normalmente é responsável pela neutralização de
radicais livres produzidos pelo metabolismo oxidativo neuronal. Assim, o defeito genético
levaria à morte neuronal por perda da função normal da enzima SOD (ESTRESSE
OXIDATIVO POR AÇÃO DOS RADICAIS LIVRES), mas também por ganho tóxico de
função (PROTEÍNA SOD TÓXICA).
Estresse oxidativo por ação dos radicais livres
Normalmente a SOD age sobre o radical livre superoxido (O2-), produzindo água
oxigenada (H2O2), que sofrerá então a ação da catalase, para produção de água (H2O). Quando
a SOD não atua de forma adequada, os radicais livres produzem estresse oxidativo e morte
neuronal, com ativação da via da apoptose; os mecanismos envolvidos vão desde a lesão
mitocondrial por peroxidação das membranas, até acúmulo de ubiquitinina e neurofilamentos
por modificação protéica.
Proteína sod tóxica
A ação tóxica da SOD ocorreria por mecanismos diversos, tais como:
a) aumento de ligação da ubiquitinina (proteína que marca proteínas defeituosas
destinadas à destruição) à proteína SOD defeituosa (ubiquitinação protéica), com formação de
agregados intracelulares que prejudicam o metabolismo celular;
b) alteração de proteassomos (sistema responsável por destruição de proteínas
anormais, entre elas a SOD mutada);
c) efeito amilóide (acúmulo de proteína insolúvel);
d) lesão secundária de mitocôndrias.
5. ELA esporádica
Os aspectos anatômicos e clínicos da ELA sofreram poucas modificações desde a
descrição original por Charcot no século 19. Entretanto, o conhecimento sobre a causa da
ELA e os mecanismos da doença tem se ampliado de forma impressionante, sem entretanto
ter permitido ainda a total compreensão da ELA e a sua cura.
38
Acredita-se que a ELA esporádica possua mecanismo etiopatogênico multifatorial, em
função das múltiplas alterações encontradas nos modelos animais de DNM e em pacientes.
Entre as etiologias sugeridas, a principal é a excitoxidade pelo neurotransmissor
glutamato. Mas também há evidências sugerindo participação da morte celular programada
(apoptose), do acúmulo de neurofilamentos, da deficiência de fatores neurotróficos, de
alterações da imunidade, de traumas físicos, de infecções virais persistentes (Poliovírus,
Enterovírus, Retrovírus murino), do processo de envelhecimento com deficiência relativa de
vitamina E, e até mesmo de fatores ambientais químicos (como contato com inseticidas na
lavoura) e físicos (radiações resultantes de explosões nucleares).
6. Excitoxidade pelo glutamato
Para o adequado funcionamento da sinapse glutamatérgica entre os motoneurônios
superior e inferior, é preciso que o excesso de glutamato seja recaptado pelas células
astrocíticas, por meio dos receptores GLT1 (transportador de glutamina específico da
astroglia).
Evidências indiretas sobre a ação tóxica do glutamato sobre os motoneurônios provêm
da DNM no Latirismo, onde a lesão está associada à ingestão de vegetais ricos em BOAA (ß
N oxalyl amino L alanina), similar ao glutamato. Da mesma forma, estudos em modelos
animais de DNM têm mostrado melhora da evolução com o uso de antagonista do receptor
glutamatérgico não-NMDA do motoneurônio inferior.
Em pacientes com ELA há aumento dos níveis séricos e liquóricos de glutamato, além
de diminuição da concentração tecidual - por diminuição de captação astrocítica. Finalmente,
na ELA ocorre diminuição da concentração e inibição de receptores astrocíticos GLT1. O
excesso de estímulo glutamatérgico leva ao aumento dos níveis intracelulares de cálcio, com
conseqüente ativação de sistemas enzimáticos dependentes de cálcio (calpaínas,
endonucleases, fosfolipases, proteinoquinase C, sintase do óxido nítrico), degradação
proteica, peroxidação lipídica e morte celular por apoptose.
7. Apoptose
A apoptose do motoneurônio na ELA é a via final comum de múltiplos mecanismos
etiopatogênicos, tais como menor atividade da SOD, ação tóxica da SOD mutada e aumento
39
de radicais livres. A resultante clivagem do DNA desencadeia então a morte celular
programada. Moléculas pró-apoptóticas (bax, caspases) estão aumentadas na ELA, bem como
há diminuição de moléculas anti-apoptóticas (proto-oncogene bcl2).
8. Neurofilamentos
Neurofilamentos são vitais para o transporte bidirecional de organelas. O acúmulo de
neurofilamentos pode ser uma lesão secundária, como a que ocorre após a axonotomia
experimental. Por outro lado, existe um modelo animal de camundongo transgênico com
DNM por mutação do gene que codifica os neurofilamentos de cadeia pesada (NFH). O
acúmulo de neurofilamentos tem sido descrito na ELA esporádica, bem como em família com
ELA por mutação do gene NFH, do cromossomo 11.
9. Neurotrofinas
Neurotrofinas são peptídeos expressos em várias regiões do sistema nervoso e que
atuam por ligação a receptores específicos. Geralmente o seu nível está normal ou aumentado
na ELA. Esse aumento pode ser decorrente da tentativa de preservar os neurônios
sobreviventes. Entretanto, há um modelo animal de DNM associado à diminuição da
produção de CNTF.
10. Imunidade
O papel da imunidade na ELA ainda é controvertido. Não se sabe, ainda, se a imunidade é
um fator etiológico, fator de propagação ou simplesmente um epifenômeno.
O aumento da imunidade na ELA foi sugerido por evidências tais como a presença de
infiltração de macrófagos e linfócitos nos locais de lesão, ativação de microglia e marcadores
MHC-I e II / HLA-DR. Além disso, foram detectados anticorpos com ação antineuronal, anti
canal de cálcio (L / P) e anti GM1, capazes, em estudos “in vitro”, de aumentar a corrente de
cálcio intracelular e provocar citoxicidade. A ELA tem sido associada a paraproteinemias,
linfomas e tireoidopatias. Finalmente, há um modelo animal experimental de DNM
autoimune.
Entretanto, até o momento, tentativas de inibir a imunidade na ELA não resultaram em
cura da doença
40
11. Trauma
Estudos clínicos mostram que a atividade física extenuante, como aquela dos
trabalhadores braçais, é um fator de risco para a ELA.
Uma possível explicação para essa associação vem do exemplo do modelo animal de
morte do neurônio motor resultante de axonotomia de ratos jovens; nesse caso, possivelmente
a agressão ocorre em uma época da vida em que a ação protetora dos fatores neurotróficos
ainda não é completa, resultando na morte do neurônio cujo axônio foi seccionado.
12. Seletividade da lesão
Além de conhecer a causa e o mecanismo da ELA, é importante saber porque a lesão é
seletiva - para o sistema nervoso e para o neurônio motor.
A seletividade da lesão no sistema nervoso está relacionada à sua alta taxa oxidativa, à
menor quantidade de sistemas anti-oxidativos e proteínas de ligação ao cálcio (calbindina,
calmodulina, parvalbumina) e à propensão de acúmulo de íons metálicos.
A seletividade para a lesão do neurônio motor relaciona-se ao maior tamanho do seu
pericário, à maior quantidade e extensão de dendritos - axônios - citoesqueleto
(neurofilamentos), à concentração de colina acetil transferase e à menor quantidade de
receptores para cálcio, andrógenos e neurotrofinas.
13. Autosustentabilidade da lesão
Outro ponto a considerar na etiopatogenia da ELA é a questão da continuidade da
morte neuronal, com permanência da lesão após a agressão inicial.
Possivelmente, uma agressão inicial, como por exemplo o estresse oxidativo resultante
da mutação da SOD, se propaga ao longo do tempo para um número cada vez maior de
neurônios por meio da excitoxidade e se dissemina no espaço por meio dos mediadores
liberados por cada neurônio que morre.
Por outro lado, se consideramos a excitoxidade como agressão inicial, é possível que
essa agressão gere um círculo vicioso de aumento de cálcio intracelular, seguido de aumento
de radicais livres com estresse oxidativo e finalmente lesão mitocondrial, que em conjunto
levam à morte celular.
41
14. Lesão inicial
A definição do tipo de agressão inicial e do local da lesão primária na ELA é difícil de
precisar, visto que no momento do início dos sintomas clínicos já houve perda de 50% dos
motoneurônios. Assim, como a agressão inicial ocorreu no passado, torna-se difícil a sua
investigação precisa. Por esse motivo, também é discutível o local da lesão inicial: córtex
motor, interneurônios, neurônio motor espinhal ou neuroglia.
A teoria cortico-motoneuronal postula que a ELA começa com a disfunção do
neurônio motor superior e defeito da transmissão glutamatérgica. A teoria interneuronal
sugere que a disfunção dos interneurônios não piramidais com ação inibitória poderia levar ao
excesso de liberação de glutamato. Na teoria neuroglial, essas células poderiam iniciar o
processo da morte do neurônio motor por mecanismos variados, como produção de
substâncias tóxicas, diminuição de captação de glutamato ou diminuição de produção de
neurotrofinas.
Na visão tradicional a ELA sempre foi considerada como doença somatocêntrica, ou
seja, resultante de lesão primária do corpo (ou soma) do neurônio. Entretanto, novas
evidências sugerem que alguns casos de DNM podem ser resultantes de lesão primária do
axônio (doença axonocêntrica), com morte do neurônio secundária. Ainda, tanto em modelos
animais de DNM como em pacientes com ELA, foi descrita perda precoce e seletiva na placa
mioneural que precedeu as outras alterações.
O impacto das descobertas sobre a etiopatogenia da ELA é evidente ao se verificar o
número crescente de estudos com novas drogas para essa doença. Cada vez mais prevalece a
teoria de que a ELA é uma doença com muitas causas, assim cada paciente é único e o
tratamento ideal seria feito com múltiplas medicações.
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43
Aspectos genéticos da Esclerose Lateral Amiotrófica
Genes and Amyotrophic Lateral Sclerosis
Monize Lazar Magalhães1 , Mayana Zatz2
1. Pós-graduanda em Genética Humana, Centro de Estudos do Genoma Humano, Departamento de Genética e
Biologia Evolutiva, Instituto de Biociências, Universidade de São Paulo. 2. Professora titular de Genética
Humana e Coordenadora do Centro de Estudos do Genoma Humano, Departamento de Genética e Biologia
Evolutiva, Instituto de Biociências, Universidade de São Paulo
Os distúrbios neurodegenerativos, que se caracterizam por afetar múltiplos sistemas do
corpo humano em decorrência de problemas nos neurônios sensoriais e/ou motores, incluem
diversas doenças crônicas progressivas, entre elas, as doenças do neurônio motor (DNM),
assim denominadas por acometer, especialmente, os neurônios efetores.
O comprometimento das células nervosas tem como conseqüência a degeneração
muscular, que se agrava com maior ou menor intensidade dependendo do distúrbio em
questão.
As doenças do neurônio motor apresentam características distintas de acordo com o
grupo de células acometidas: quando os neurônios motores inferiores estão afetados, podem
resultar em um quadro característico de atrofia espinhal progressiva (AEP) ou de atrofia
muscular espinobulbar (doença de Kennedy), por exemplo; nos casos em que o problema se
encontra nos neurônios motores superiores, manifesta-se um dos diversos tipos de paraplegias
espásticas ou a esclerose lateral primária, entre outras doenças; e, por fim, quando ambos os
grupos de células nervosas encontram-se envolvidos, pode ser observado um quadro de
esclerose lateral amiotrófica (ELA), por exemplo.
A ELA (ou doença de Lou Gehrig), descrita por Jean-Martin Charcot em 1869, é a
forma mais comum de DNM, com uma incidência de 1-2 a cada 100.000 indivíduos.
Constitui um grupo extremamente heterogêneo de doenças, que se caracterizam pela morte
dos neurônios motores localizados no córtex cerebral, tronco encefálico e medula espinhal. Os
pacientes podem apresentar uma gama bastante ampla de sintomas: câimbras, fasciculações,
atrofia e fraqueza musculares progressivas, podendo haver até mesmo a paralisia de alguns
músculos. Pode ocorrer também o comprometimento bulbar ou do trato piramidal dos
44
afetados, quando surgem a disfagia, a disartria e a sialorréia, entre outros sintomas. Em geral,
esses indivíduos falecem em decorrência de complicações respiratórias em um intervalo de
três a cinco anos após a manifestação dos primeiros sintomas.
Os casos de ELA podem ser divididos em familiais (correspondem a cerca de 10% do
total de relatos) e esporádicos (aproximadamente os 90% restantes).
Até o presente momento, foram descritas onze formas de ELA familial, sendo duas de
herança autossômica recessiva, uma com padrão de herança ligada ao sexo e as demais de
herança autossômica dominante. Entretanto, somente cinco genes foram identificados para
essa doença.
Esclerose lateral amiotrófica tipo 1 (ELA1)
A ELA 1 (MIM 105400) foi a primeira forma a ser descrita e agrupa os casos da
doença relacionados a mutações no gene SOD 1, que se localiza no cromossomo 21q22.1 1 e
codifica a proteína Cu/Zn superóxido dismutase, expressa em todos os tecidos do corpo.
Tal proteína, presente no citossol, no núcleo, em peroxissomos e no espaço existente
entre as membranas externa e interna da mitocôndria, tem a função de transformar os radicais
superóxido em oxigênio molecular e peróxido de hidrogênio, menos nocivos à célula do que
os primeiros.
Uma hipótese explicativa para a lesão neuronal causada pela Cu/Zn superóxido
dismutase quando mutada seria decorrente da aquisição de uma função tóxica à vida celular,
que levaria ao acúmulo de radicais superóxido no seu interior, comprometendo, inicialmente,
suas funções e, em um segundo momento, levando-a à morte.
Os casos de ELA1 têm idade de início e progressão variáveis e, predominantemente,
herança autossômica dominante, havendo, na literatura, uma única mutação descrita com
padrão de herança autossômica recessiva2 .
A ELA 2 (MIM 205100) constitui uma forma da doença com herança autossômica
recessiva, que se manifesta durante a fase juvenil e apresenta progressão lenta. Encontra-se
associada a mutações no gene da alsina, localizado no cromossomo 2q33 3,4, que codifica uma
proteína de mesmo nome, expressa em diversos tecidos do corpo. Essa proteína parece estar
45
envolvida com o tráfego de moléculas de sinalização, essenciais para o desenvolvimento e o
funcionamento corretos do neurônio motor5.
Mutações nesse mesmo gene foram associadas à esclerose lateral primária3,4 e à
paraplegia espástica6,7.
A ELA 4 (MIM 602433) é uma forma com padrão de herança autossômica dominante,
que se inicia ao longo da fase juvenil do indivíduo e apresenta progressão relativamente lenta.
Manifesta-se em decorrência de mutações no gene da senataxina (SETX), localizado em 9q34
8
. Esse gene codifica para uma proteína que apresenta um domínio DNA/RNA helicase, mas
pouco se conhece sobre sua atividade específica no interior da célula. Proteínas com esse
domínio são responsáveis por desempenhar importantes funções como o reparo, a replicação e
a transcrição do DNA, assim como o processamento e a tradução do RNA.
Nosso grupo descreveu mais uma variante da doença, caracterizada por herança
autossômica dominante9. As primeiras manifestações ocorrem já na fase adulta – entre a
terceira e a quinta décadas de vida – e a progressão é considerada extremamente lenta quando
comparada aos outros tipos de ELA. Esse distúrbio afeta igualmente homens e mulheres e, até
o presente momento, não há evidências de antecipação clínica. Constitui uma forma atípica de
esclerose lateral amiotrófica, uma vez que ocorrem alterações fenotípicas peculiares, como,
por exemplo, o tremor postural, que não se apresenta nas outras modalidades dessa doença. A
mutação correlacionada com a DNM em questão foi identificada no gene VAPB (vesicle
associated-associated protein B), que se localiza em 20q13.3 e é responsável pela codificação
da proteína VAPB, assim denominada por se associar à proteína VAMP/sinaptobrevina,
encontrada na membrana de vesículas de secreção.
As alterações características de ELA8 resultam da substituição de uma citosina por
uma timina na posição 166 do exon 2 do VAPB, o que provoca a entrada de uma serina em
lugar de uma prolina no códon 56
10
. Nishimura e cols. em 2005, identificaram um efeito
fundador para essa mutação. Possivelmente, essa mutação proporciona uma alteração do
padrão de ligação da VAPB com outras proteínas no interior da célula (comunicação oral).
46
A VAPB está localizada nas membranas do retículo endoplasmático e das estruturas
que conectam essa organela ao complexo de Golgi11; expressa-se em todos os tecidos do
corpo, apesar de a mutação Pro56Ser só comprometer os neurônios motores, sem afetar,
aparentemente, outros tipos celulares.
Esclerose lateral amiotrófica associada a Doença de Parkinson e Demência frontotemporal (ELA - DP/DFT)
A ELA – DP/DFT (MIM 600274) é uma forma que se inicia durante a fase adulta do
indivíduo e que apresenta padrão de herança autossômica dominante. Foi relacionada a
mutações no locus 17q21, mais precisamente no gene que codifica a proteína Tau associada a
microtúbulos (MAPT – microtubule associated protein tau). A proteína tau mutada forma
inclusões
filamentosas
e
agregados
insolúveis
que
estão
ligados
ao
processo
neurodegenerativo5.
Considerações finais
Embora a ELA seja a DNM mais freqüente, pouco se conhece sobre sua etiologia.
Com cinco genes já identificados para as formas familiais, quase nada se sabe sobre os
processos celulares que desencadeiam a degeneração e, posteriormente, a morte dos neurônios
motores em cada um dos casos.
Novas perspectivas no campo de estudos das DNM incluem o uso de modelos animais
que possibilitem a compreensão do processo neurodegenerativo, bem como a utilização de
novas drogas que retardem a degeneração neuronal.
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48
Modelos animais para doenças neuromusculares
humanas
Animal models for human neuromuscular diseases
Mariz Vainzof1, Patrícia M Kossugue1, Danielle Ayub1, Paula CG Onofre1,
Dinorah Zilberztajn1, Karen Sell1, Lydia U Yamamoto1, Poliana CM
Martins1, Lucas S Maia1, Mayana Zatz1, Helga CA Silva1, Maria A
Miglino2, Carlos E Ambrosio2, José Xavier Neto3
1.Centro de Estudos do Genoma Humano, IBUSP; 2.FMVZ, USP; 3.Incor, FMUSP. Auxílio financeiro:
FAPESP-CEPID, CNPq, ABDIM.
As afecções neuromusculares humanas constituem um grupo heterogêneo de doenças
genéticas caracterizadas por degeneração muscular progressiva, levando ao desenvolvimento
de fraqueza muscular e perda de capacidade motora. Na última década foram identificadas
mutações em vários genes, resultando na deficiência ou perda de função de diversas proteínas
musculares de importância significativa para o bom funcionamento do músculo. Estudos
bioquímicos e imunohistológicos têm localizado estas proteínas nos diversos compartimentos
da fibra muscular. Associadas à membrana sarcolemal, encontram-se a distrofina, as 4
sarcoglicanas, disferlina e caveolina 3; na matriz extracelular, a α2-laminina e colágeno VI;
nos sarcômeros, a teletonina, miotilina, titina, actina e tropomiosina; no citosol muscular,
canal de Cálcio (receptor de rianodina), a calpaina 3, FRPR, TRIM32, miotubularina; e nos
núcleos, a emerina, lamina A/C, proteína SMN. Algumas das doenças associadas a alterações
nestas proteínas são as distrofias musculares progressivas e as miopatias congênitas.
Estudos clínicos e neurológicos em animais com fraqueza muscular têm ajudado a
identificar alguns modelos animais tais como camundongos, cães e gatos, deficientes para
diferentes proteínas musculares. Os estudos realizados nestes animais são cruciais para
aumentar nossos conhecimentos a respeito de doenças genéticas humanas e para a
investigação de terapias experimentais. A facilidade com que o genoma murino pode ser
manipulado faz do camundongo uma ferramenta bastante utilizada em testes moleculares e na
avaliação de complexos protéicos musculares. Dentre os modelos murinos, o camundongo
49
mdx, apresenta uma mutação de ponto no gene da distrofina, e uma ausência total da proteína
no músculo, constituindo um modelo molecular e protéico para a distrofia muscular de
Duchenne humana (DMD). O camundongo dy/dy, é o modelo murino para a distrofia
muscular congênita com deficiência de α2-laminina, e apresenta fraqueza clinica
significativa.
Diversos camundongos transgênicos e knockout para as proteínas
sarcoglicanas, caveolina e disferlina já foram gerados, e estão ajudando no estudo dos
mecanismos de composição e funcionamento destes complexos protéicos nos animais
afetados. Alem disso, existem modelos diversos para outras doenças genéticas, tais como o
modelo porcino, com mutação no gene RYR1, que apresenta os sinais clínicos observados na
crise de Hipertermia Maligna.
Devido à deficiência da proteína distrofina, como em pacientes com DMD, o músculo
de camundongos mdx é afetado por degeneração e necrose. Entretanto, o camundongo mdx
exibe um curso clínico mais brando. Além disso, a fraqueza muscular não é característica e o
tempo de vida não é reduzido. Esse camundongo também apresenta um grande número de
fibras revertentes (2-3%), que passam a sintetizar novamente de forma espontânea a
distrofina. Como a presença natural destas fibras dificulta a análise de terapias que visam a
expressão de distrofias, outros modelos murinos de DMD foram experimentalmente
induzidos. Embora o camundongo mdx seja um bom modelo molecular, não é um bom
modelo clínico, por não apresentar fraqueza muscular significativa, dificultando o seu uso na
avaliação clínica da eficácia de triagens terapêuticas.
Neste sentido, a identificação do
modelo canino da raça Golden Retriever com deficiência de distrofina trouxe novas
perspectivas, uma vez que apresenta fraqueza muscular significativa, simulando a distrofia
humana. A patogênese do GRMD tem manifestação in utero com o desenvolvimento de
lesões musculares linguais. Extensas necroses dos músculos dos membros, tronco e pescoço
podem ser identificadas já ao nascimento. Assim como na doença humana e no modelo mdx,
as concentrações da enzima creatino quinase sérica estão também extremamente elevadas
desde o nascimento. Em seis meses, desenvolvem-se fibrose muscular e contraturas nas
junções. Além disso, cães jovens com GRMD podem também morrer por falha cardíaca ou
respiratória, embora alguns sobrevivam e alcancem muitos anos de vida. Diversos estudos de
terapia gênica e celular estão em andamento no modelo canino da distrofia de Duchenne.
50
O desenvolvimento de ferramentas moleculares possibilitou a geração de animais
transgênicos que expressam a proteina gfp, proteína naturalmente presente em um tipo de
água viva marinha. Desta forma todas as células (somáticas e tronco-embrionárias) geradas a
partir destes animais expressam esta proteína, e podem ser identificadas por sua fluorescência
verde. Esta é uma ferramenta poderosa no rastreamento destas células, quando injetadas em
animais com doenças genéticas diversas.
A identificação e caracterização de modelos animais com deficiências musculares
semelhantes às descritas nas doenças humanas constituem importante ferramenta para a
avaliação fisiopatológica do respectivo defeito molecular primário. Além disso, podem ter um
papel significativo como
modelo bioquímico e clínico para ensaios terapêuticos. Neste
sentido, estudos em andamento visam testar o potencial de diversas células-tronco adultas e
embrionárias de se diferenciar nas células do tecido afetado, e produzir a proteína nele
deficiente. Desta forma, espera-se que a reposição da proteína ausente ou deficiente possa
corrigir o quadro decorrente do processo degenerativo.
Quanto à Esclerose Lateral Amiotrófica (ELA), até o momento foram criados por
técnicas de transgenia pelo menos tres modelos murinos diferentes. Duas linhagens
transgênicas apresentam mutações diferentes no gene SOD1 (G93A e G37R), e o terceiro
modelo consiste em camundongo com superexpressão da proteína dinamitina, que também
resulta em quadro típico de ELA.
Estes modelos vem sendo utilizados em diferentes
tentativas terapêuticas, dentre elas o tratamento com inibidor de ciclooxigenase-2 (COX2),
superexpressão de SOD1, injeção de fator de crescimento endotelial vascular (VEGF) e
utilização de RNAi inibindo o alelo mutado do gene SOD1.
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52
Drogas com maior potencial de uso na Esclerose
Lateral Amiotrófica
Drugs with potential greater of use in Amyotrophic Lateral
Sclerosis
Carlo Domênico Marrone
Neurologista e Neurofisiologista Clínico, Ambulatório de Doenças Neuromusculares do Hospital São Lucas da
PUCRS – Porto Alegre / RS.
A patogênese da Esclerose Lateral Amiotrófica (ELA) não está definida, tendo como
principais possibilidades, a excitotoxicidade glutamatérgica sobre os neurônios motores, a
disfunção mitocondrial, o estresse oxidativo, a agregação proteica, o déficit de transporte
axonal, aliado a inflamação peri-neuronal, sinalização aberrante de fatores de crescimento e,
provavelmente outras causas ainda não aventadas ou menos “votadas”. Portanto, com
inúmeras hipóteses, a ciência neurológica não sabe, verdadeiramente, a(s) causa(s) da ELA.
Para uma adequada terapêutica, o conhecimento das causas da enfermidade seria
fundamental. Como visto acima, a etiologia não está definida, assim, está sendo necessário
lançar mão de algumas estratégias para tentar novas terapêuticas. Entre estas estratégicas está
a indução de animais mutantes com características clínicas semelhantes às da ELA humana,
em especial a deficiência da enzima superóxido dismutase I, encontrada em uma forma de
ELA familiar. Desta forma pode-se realizar estudos pré-clínicos na tentativa de desenvolver
medicamentos com base nas teorias etiológicas acima expostas.
Outra estratégia para se encontrar outras drogas é a de, após escolhido o mecanismo
causador a ser estudado, geralmente de forma prévia por estudos em animais, verifica-se no
mercado se já há drogas existentes e licenciadas que se enquadrem no perfil de combate a
possível etiologia em estudo. Desta forma pode-se iniciar testes clínicos com maior rapidez e
grande economia.
Para exemplificar tal estratégia, pode-se tomar como base a seguinte premissa: a
redução do nível de glutamamto ns sinpases se deveria ao aumento da captação dessa
substância por células nervosas (astrócitos e gliócitos). Isso é mediado pela expressão de um
transportador de glutamamto (EAAT2). Assim, foram avaliados 1040 compostos aprovados
53
pelo FDA (Food and Drug Administration – Estados Unidos), sendo que 15 antibióticos
apresentavam tal ação, iniciando-se estudos clínicos.
Em relação aos ensaios clínicos, vale a pena relembrar de forma sucinta que existem
04 fases para avaliar a droga em estudo. A fase I que verifica a tolerância e o metabolismo do
fármaco. A fase 2 que procura doses adequadas, geralmente com poucos pacientes, uma
espécie de estudo piloto. A fase III que determina, em um número bem maior de enfermos a
eficácia e a segurança através da comparação e, posteriormente ao lançamento no mercado, a
farmacovigilância, sendo a fase 4 (nem sempre realizada)
Foi assim com o Riluzole® que, mesmo com todas as limitações que não cabe aqui
discutir, tenta diminuir a excitotoxicidade do Glutamato e a progressão da morte neuronal. Tal
medicamento não será alvo de discussão nesta revisão.
A lista de novos fármacos que tentam auxiliar no combate a ELA é imensa,
praticamente cada semana surge uma idéia nova. Para exemplificar, foi tomado como base 04
medicamentos seguindo as estratégias já referidas (vide tabela 1).
COMPOSTO
FASE
Minociclina
III
Tamoxifen
II / III
Arimoclomol
I / II
Fenilbutirato Sódico
I
ALVO
Neuro-Inflamação
Tox. Glutamato
Indução “Heat-Shock Proteins”
Inibição
“Morte celular”
Tabela 1. Exemplo de 04 drogas com potencial de uso na ELA.
Minociclina
A minociclina é um antibiótico (tetraciclina) com alta penetrabilidade no sistema
nervoso central, podendo ser tomado por via oral, tendo passados por estudos fase I e II
54
(Neurology, 62,May, 2004 e Neurogical Science, 26, 2005), estando em fase III de ensaio
clínico com cerca de 400 pacientes. Tem como alvo a inibição a morte através da redução da
ativação de enzimas pró-apoptose (redução da ação das caspases) e de enzimas próinflamação (redução da sintase do óxido nítrico e da COX-2). Foi encontrado retardo no início
da patologia e o aumento da sobrevida em modelos animais de ELA. Teria uma excelente
aplicabilidade na ELA, pois é bem tolerado pelos pacientes, poderia agir sinergicamente com
o Riluzole, porém no estudo fase III, infelizmente não está sendo demonstrado a eficácia dos
estudos pré-clínicos.
Tamoxifeno
Este medicamento é usado há muito tempo para tratamento de câncer de mama,
competindo com receptores de estrogênio, além de inibir a Proteina-Kinase (PKC). Essa
enzima é age em uma das vias da excitotoxicidade do glutamato e foi constatado que sua ação
está anormalmente aumentada na medula de pacientes com ELA. Pode ser utilizado por via
oral, estando em fase II, mostrando, em resultados preliminares, que doses de 20 mg/dia, a
sobrevida em 02 anos era de 73% , contra 48% com doses menores. Está sendo indicado,
mesmo que ainda não tenha sido estudo fase III (ex.: vide boletim informativo da Associação
Brasileira de Esclerose Lateral Amiotrófica - ABRELA).
Arimoclomol
É uma droga que estimula a ação da “Chaperonas”, que por sua vez são proteínas
citoplasmáticas que agem na interação de proteína com proteína, fazendo com que haja
prevenção de agregação proteica indesejável. Isso se dá por adequada conformação proteica,
evitando agrupamento e enovelamento as mesmas. Portanto estimulam a reparação celular
natural (Nature Neuroscience 2005;6:11-22). Além disso foi comprovado que a ação das
“Heat Shock Proteins” ( que fazem parte da resposta corporal ao estresse) são ativadas com
dificuldade pelos motoneurônios, assim fazendo que haja mais um fator de vulnerabilidade na
ELA. O Arimoclomol ativaria o mecanismo de citoproteção das células sob estresse e retarda
a progressão e aumenta a sobrevida em ratos mutantes SOD1, mesmo após iniciada a doença.
Pode ser administrado por via oral, estando em fase II (Nature Medicine 2004;10:402-405).
55
Em estudos pré-clínicos foi encontrado melhora na função muscular e aumento na sobrevida
do motoneurônio em 22%.
Fenilbutirato Sódico
É um fármaco utilizado em erros inatos do metabolismo (anti-hiperamoníaco), tendo
um mecanismo de ação “multi-alvo”, regulando a expressão gênica. Isso se deve ao fato de
inibir a enzima histona deacetilase (que controla o “empaotamento”do DNA). A medicação
seria uma espécie de “Chaperona química”, promovendo ou modificando a estabilidade
proteica. Em animais (ratos SOD1) há uma lentificação da progressão da doença pela
regulação de proteína anti-apoptótica (Bcl-2), sendo administrado por via oral. Tem estudos
fase I e II, existindo dados a favor contra conforme os estudos ou americanos ou europeus.
Como foi mencionado que os ensaios clínicos são realizados após terminados estudos
em modelos animais, deve-se ter em mente que, para a ELA, tais modelos são baseados
principalmente em ratos SOD1, portanto um tipo de ELA familiar. A ELA familiar
corresponde a menos de 10% da ELA em humanos (Esporádica - 90%). Além disso, os
tratamentos nos estudos pré-clinicos, iniciam antes da doença estar instalada, o que não ocorre
na ELA esporádica, pois não sabemos quem terá ELA. Consequentemente, devemos tomar
cuidado com as extrapolações dos resultados dos estudos com animais para humanos.
Para concluir, mesmo que no momento não exista uma forma eficaz de tratar
medicamentosamente a doença ELA, a tendência é de se utilizar multi-terapias (multi-drogas,
terapia gênica, etc.). Com tal abordagem poderiam ser enquadrados múltiplos mecanismos
patogênicos, tendo ação sobre vários alvos, podendo trazer benefícios sinérgicos. Caso
funcionasse esse tipo de estratégia, teríamos uma dúvida sobre realmente qual dos tratamentos
estaria realmente beneficiando, o que, em termos de ELA, do ponto de vista prático para os
pacientes, não teria tanta importância, pois o que se quer é melhor ou pelo menos parar a
progressão da patologia.
No momento atual, o cuidado do doente de uma forma ampla e multidisciplinar
(médicos, enfermeiros, terapêutas ocupacionais, fisioterapêutas, nutricionistas, psicólogos,
assistentes sociais, etc.) parecer ser mais importante que tratar somente a doença.
56
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57
Avaliação das atividades da ABRELA: orientações
oferecidas, expectativas atingidas?
Evaluation of the activities of ABRELA: offered orientations,
achieved expectations?
Isabela P Anequini, Juliana B Pallesi, Élica Fernandes, Francis M Fávero,
Sissy V Fontes4, Abrahão AJ Quadros5, Helga CA Silva6, Acary SB
Oliveira7.
1
Fisioterapeutas – UNIFESP/EPM, 2Assistente social, mestranda – UNIFESP/EPM, 3Fisioterapeuta, mestre –
UNIFESP/EPM, 4Fisioterapeuta, doutora – UNIFESP/EPM, 5Fisioterapeuta, mestre – UNIFESP/EPM,
presidente da ABRELA, 6Professora doutora – UNIFESP/EPM, 7Doutor, responsável pelo setor de
Neuromuscular – UNIFESP/EPM
A Esclerose Lateral Amiotrófica (ELA) é uma doença neuromuscular caracterizada
pela degeneração progressiva dos neurônios motores superiores (NMS) e inferiores (NMI).
Apesar das inúmeras hipóteses propostas sua etiologia ainda permanece incerta. O diagnóstico
normalmente é clínico e, até o momento, não existem testes laboratoriais disponíveis para
confirmar um diagnóstico de ELA.
Pode-se considerar várias formas de apresentação da doença: a) dependendo das
regiões acometidas (bulbar, cervical, medula torácica e medula lombar); b) dependendo da
história: esporádica (forma clássica), familiar e do Pacífico Oeste. Quanto à subclassificação
pode-se considerar como definida/típica (NMI + NMS em 3 ou mais regiões), provável (NMI
+ NMS em 2 regiões), possível (NMI + NMS em 1 região ou NMS em 2 ou 3 regiões) ou
suspeita (MNS em mais de 1 região ou NMI em pelo menos 2 regiões). A forma esporádica
isto é, quando não ocorrem outros casos na família, é a mais comum, acometendo cerca de
90% dos casos no mundo.
Verifica-se que o sexo masculino é mais acometido que o feminino em uma proporção
de 1,5:1 a 2:1 e os brancos são mais afetados que os negros, instalando-se normalmente após
os quarenta anos. O óbito ocorre geralmente em torno de 2 a 5 anos após o início da doença.
Segundo Scanlan 2000, 80% dos pacientes morrem em 5 anos de doença.
58
A incidência mundial está em torno de 1 a 3 por 100.000 habitantes enquanto que a
prevalência é de 4 a 6 por 100.000 habitantes. Estima-se que a incidência no Brasil é de 1,5
casos/100.000 pessoas, ou seja, 2.500 pacientes/ano.
A fadiga ou a perda de resistência a exercícios é a queixa mais comum entre os
pacientes com ELA. Em pelo menos 70% dos casos a fraqueza muscular inicia nos membros
superiores pela região dos dedos, mãos, antebraço e braço, respectivamente. Progredindo,
posteriormente, para a musculatura da garganta, tronco e membros inferiores, nestes, ela
geralmente afeta os dorsiflexores antes dos flexores plantares, resultando na queda
progressiva do pé.
Sua evolução causa debilidade e atrofia progressiva da musculatura respiratória e dos
membros, espasticidade, transtornos do sono, estresse psico-social e sintomas de origem
bulbar como disartria e disfagia, podendo resultar em morte ou ventilação mecânica
permanente, conservando na maioria das vezes sua capacidade intelectual.
Sabe-se, porém, que a progressão da doença pode variar consideravelmente entre os
pacientes.
O tratamento por meio de uma equipe multidisciplinar torna-se necessário para
auxiliar paciente e família na luta diária contra as múltiplas perdas proporcionadas pela
doença, entre elas fala, deglutição, respiração, movimentação e realização das atividades de
vida diária (AVD´s). A depressão, raiva, negação, hostilidade, desesperança, incertezas são
características presentes na vida destes pacientes; portanto, os diversos profissionais devem
avaliá-los em cada estágio, direcionando seu tratamento para suprir a necessidade atual do
paciente/familiar.
A fisioterapia motora e respiratória deve ter inicio desde os estágios iniciais da doença,
a fim de reduzir os índices de quedas, as contraturas, as dores articulares, os efeitos da
imobilização e os problemas respiratórios, além de prevenir a atrofia por desuso e os danos
por excesso de uso, possibilitando a função motora e maior independência nas atividades de
vida diárias.
Apesar de todas as controvérsias quanto à correta intervenção fisioterapêutica, indicase a realização de exercícios de alongamentos globais, exercícios leves de intensidade
submáxima nos grupos musculares sem fraqueza intensa, além de terapias manuais,
59
facilitação neuromuscular proprioceptiva, estimulação elétrica transcutânea – TENS e
técnicas de relaxamento.
Nas fases mais avançadas da doença, a prevenção das complicações respiratórias e a
avaliação da necessidade da ventilação mecânica são os focos principais do tratamento da
ELA.
Desta forma, por ser uma doença degenerativa de evolução progressiva, incurável,
para qual, até o momento, só estão disponíveis tratamentos paliativos e/ou que retardem o
processo da perda funcional, faz-se necessária a disponibilização de recursos de apoios
financeiros, informativos, humanos e material a fim de minimizar o sofrimento, melhorando e
ampliando a qualidade de vida.
Os recursos informativos contêm explicações sobre a doença, os diretos do paciente
com ELA e orientações gerais sobre cuidados.
Dentre os recursos humanos estão os profissionais da área da saúde que podem
auxiliar aliviando os sintomas tais como: assistentes sociais, neurologistas, enfermeiros,
fisioterapeutas, fonoaudiólogos, nutricionistas, psicólogos, terapeutas ocupacionais.
O recurso material é diretamente relacionado com as necessidades e limitações
impostas pela doença, como, por exemplo, camas hospitalares, sondas, fraldas descartáveis,
cadeiras de rodas e de banho, colchão caixa-de-ovo, gastrostomia-endoscóspica percutânea,
medicação, entre outros.
A ABRELA – Associação Brasileira de Esclerose Lateral Amiotrófica, fundada em
1998, iniciou seu atendimento nas dependências do ambulatório de Neuromuscular da
UNIFESP/EPM/HSP, a partir de 1999. É uma entidade sem fins lucrativos, com a missão de
“promover uma melhor qualidade de vida aos pacientes com ELA, por meio de informação,
orientação e apoio social ao paciente e familiar, bem como divulgar informações à sociedade
e aos profissionais interessados na doença e em seu tratamento”.
A ABRELA oferece orientação aos cadastrados por telefone, fax, e-mail e site;
disponibiliza material informativo impresso aos pacientes, familiares e interessados; oferece
empréstimo de material durável e doação de material não durável; realiza reuniões bimestrais
sobre assuntos de interesse direto dos pacientes e familiares, inclusive com novidades em
pesquisa e tratamento.
60
Outras associações mundiais foram criadas com intuito de promover uma consciência
mundial da ELA, tendo como objetivo: favorecer intercâmbios de informações; investir e
estimular a formação de novas associações; investigar novos tratamentos; dar suporte por meio
de redes de apoio e melhorar a qualidade de vida dos pacientes, entre elas está a Aliança
Internacional das Associações de ELA, fundada em 1992.
A Associação Espanhola de Esclerose Lateral Amiotrófica – ADELA, além de
desenvolver projetos com atendimento domiciliar de profissionais fisioterapeutas e terapeutas
ocupacionais, auxilia na criação e manutenção de instituições como a Associação Peruana de
ELA (APELA) e da Associação de ELA no Chile (ADELAICH).
Este estudo visou caracterizar em um grupo de pacientes atendidos pela ABRELA se as
informações dadas permitem acesso aos recursos disponíveis (informativos, humanos, de
suporte e material). Ainda, se as expectativas atenderam as necessidades dos pacientes; além
de verificar se há diferença de acesso aos recursos entre São Paulo e outros Estados.
Dentre os pacientes cadastrados na ABRELA 30 foram selecionados sendo 15 do
Estado de São Paulo e 15 dos demais estados brasileiros, obedecendo aos seguintes critérios:
• Inclusão: diagnóstico de ELA segundo os critérios de El Escorial World Federation of
Neurology e ter o diagnóstico confirmatório há pelo menos 1 ano.
• Exclusão: pacientes com a forma paralisia bulbar progressiva.
A avaliação foi realizada por meio de questionário semi-estruturado contento perguntas
de identificação pessoal do paciente (sexo, idade, estado civil e estado onde reside); questões
sobre a doença (tempo de diagnóstico, quem são os cuidadores, se conhecia a doença antes de
receber o diagnóstico, se ao ser diagnosticado recebeu orientações esclarecedoras sobre a
doença, qual era a expectativa ao ser indicado para a ABRELA, se a expectativa foi atendida,
qual expectativa não foi atendida e se a associação proporcionou alguma mudança em sua
vida e qual) e, questões pertinentes ao acesso a recursos (se possui algum suporte da
comunidade e qual, quais assistências terapêuticas têm acesso, qual das assistências existentes
considera a mais importante e qual a menos importante, se existe alguma assistência
terapêutica que não tem acesso e gostaria de ter e qual recurso material a que tem acesso).
O questionário foi aplicado por telefone pelos pesquisadores responsáveis, diretamente
com o paciente ou com cuidador/familiar responsável.
61
Os entrevistados receberam por correio um termo de consentimento livre esclarecido de
acordo com as normas do comitê de ética da UNIFESP/EPM.
As questões relacionadas ao acesso aos recursos terapêuticos e material foram ainda
avaliadas sob o ponto de vista da localização do paciente. Confrontando-se, assim, os dados
obtidos dos pacientes do estado de São Paulo, onde se localiza a ABRELA com os dos
pacientes do restante do país.
A maioria dos entrevistados (86,7%) não conhecia a doença antes de receber o
diagnóstico. As orientações no momento do diagnóstico foram esclarecedoras em 56,7% dos
casos. Quando questionados quais as expectativas em relação a ABRELA, as respostas mais
citadas foram o conhecimento sobre a doença por meio de informações e orientações (30,2%)
e a busca de informações de tratamento e profissionais (26,4%); seguidos pelo recebimento de
medicamentos (9,4%); colaboração com a associação e conhecer outros pacientes (7,6%);
ajuda por meio de apoio, carinho, dedicação e atenção (7,6%); melhora da qualidade de vida
(5,7%); participação de congressos (3,7%) e confirmação de diagnóstico (3,7%). Entretanto,
5,7% não relataram expectativas. As expectativas não atingidas foram em sua maioria
referentes ao acesso a ABRELA (comunicação paciente/associação, sede regional) com 50%;
seguido das novidades de tratamento com 25%. Outras necessidades citadas foram auxílio ao
transporte para tratamento, orientação sobre a doença e tratamento com células-tronco, com
8,3% cada. A grande maioria (73,3%) relatou que a ABRELA proporcionou alguma mudança
em suas vidas, destacando-se: orientações sobre os cuidados com os doentes (30%);
informações gerais sobre a doença (20%); melhor forma de enxergar a doença e conviver com
a mesma, com apoio e esperança (16,7%); disponibilização de recurso material (13,3%);
informações sobre pesquisas científicas e tratamentos (6,7%); possibilidade de conhecer
outros pacientes (6,7%) e possibilidade de contribuir com a associação (3,3%). Não souberam
responder a questão 3,3%. O auxilio de outras instituições e da comunidade esteve presente
em 80% dos casos. Em relação à assistência terapêutica mais importante, 26,3% responderam
ser a fisioterapia neurológica e 21,1% responderam que todas as assistências são importantes.
Seguidos de fisioterapia respiratória (18,4%); fonoaudiologia (7,9%); outras assistências
como acupuntura, hidroterapia e psiquiatria (7,9%); nutrição (5,3%) e tratamento
medicamento/médico (5,3%). Uma pessoa não soube responder.
62
Ao questionarmos qual a assistência menos importante, 71,4% responderam que todas
são importantes, 17,9% não souberam responder, 7,1% responderam fonoaudiologia e 3,6%,
fisioterapia neurológica.Dos entrevistados, 76,7% relataram que gostariam de ter acesso a
assistências terapêuticas que não possuem no momento, enquanto 20% encontravam-se
satisfeitos com as assistências atuais e 3,3% não souberam responder. Dentre os entrevistados,
55,6% relataram ter suas expectativas atingidas. Dentre os 44,4% que não tiveram as
expectativas atingidas, 75% residiam fora do estado de SP.
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Fisioterapia
Amiotrófica
Motora
na
Esclerose
Lateral
Physical Therapy in Amyotrophic Lateral Sclerosis
Martina Araújo Durán
Fisioterapeuta, Escola Paulista de Medicina / Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP
A Esclerose Lateral Amiotrófica caracteriza-se por uma doença degenerativa, que
afeta o corno anterior da medula, tronco cerebral e célula de Betz do córtex motor, causando
morte no corpo celular do neurônio motor de maneira crônica e rapidamente progressiva com
óbito em torno de 03 a 05 anos após o início da sintomatologia.O envolvimento dos neurônios
motores superiores leva a espasticidade, clônus e hiperreflexia, enquanto a alteração dos
neurônios motores inferiores
resulta em fasciculação, atrofia, fraqueza e hiporreflexia.
Somando a isso, podem-se presenciar sinais bulbares, incluindo disartria, disfagia, e labilidade
emocional.
O tratamento destes pacientes exige uma atenção multidisciplinar com múltiplas
orientações a fim de contribuir na melhora da qualidade de vida. O tratamento fisioterápico é
essencial para o portador de ELA, e a abordagem permeará durante toda a evolução da
doença. A conduta é baseada na prevenção e no quadro clínico atual do paciente.E, apesar do
tratamento ser específico e individualizado, é possível estabelecer diretrizes gerais para a
reabilitação.
O fisioterapeuta busca avaliar e prescrever exercícios para a manutenção da amplitude
de movimento, para otimizar a função muscular ainda existente e para prevenir as
complicações decorrentes do desuso e da lesão, para a manutenção do tônus muscular, e
prevenção de possíveis quadros álgicos e edemas. São propostas duas a três sessões semanais
com duração aproximada de 45 minutos realizadas por um profissional, em conjunto com um
programa de exercícios diários realizados pelos cuidadores.São indicados exercícios de
moderada para baixa resistência onde a prescrição é feita de acordo com o quadro apresentado
pelo paciente determinando intensidade, duração e repetições apropriada para cada situação,
buscando evitar quadros de fadiga e dor, mobilização passiva das articulações, técnicas
66
neuromusculares proprioceptivas de facilitação e de relaxamento muscular, exercícios de
equilíbrio postural e dinâmico, alongamentos e massagem.
Devido ao quadro de rápida evolução e conseqüente perda de funcionabilidade, o
terapeuta tem que dispor de recursos auxiliares para a reabilitação e melhora das atividades de
vida diária.A prescrição de órteses e equipamentos como: tornozeleira antieqüino, talas,
andadores, bengalas e muletas podem ser indicadas como estratégias para otimizar a
deambulação. É indicado colar cervical macio para a fase inicial de fraqueza muscular de
pescoço e, posteriormente, o semi-rígido para os casos de “drop head”. Também a utilização
de talas e goteiras para prevenção da instalação de possíveis retrações ou deformidades em
membros superiores ou inferiores, assim como de colchões e almofadas adequadas para
prevenção de úlceras de decúbito e finalmente em conjunto com a equipe da Terapia
Ocupacional a indicação de cadeira de roda adaptada prescrita em uma fase anterior à perda
de marcha, como um recurso de conservação de energia.
É papel também do fisioterapeuta monitorar as habilidades funcionais dos pacientes,
determinar modos eficientes e efetivos para realizar suas atividades de vida diárias, explicar a
mecânica corporal com o intuito de facilitar as trocas posturais, ensinar as técnicas de
transferências para o paciente e cuidadores, avaliar o domicílio e solicitar mudanças no
ambiente com intuito de proporcionar ao paciente maior liberdade de movimentos seguros.
Independente do momento que se encontra o tratamento abrir um diálogo sincero e objetivo
com o paciente e familiares,aliar-se a eles para poder proporcionar o melhor atendimento,
ensinar e esclarecer dúvidas são atos que, além de trazer benefícios reais ao tratamento,
aumentam a confiança e o respeito da família pelo fisioterapeuta, pois demonstram não só o
profissionalismo mas também humanidade e solidariedade para com eles.
Tratamento Hidroterápico na ELA
É indiscutível a sensação de bem estar que a água provoca às pessoas em geral. Desde
a nossa origem no útero materno, até o simples prazer de um banho. Atualmente a
hidroterapia tem sido bastante prestigiada, especialmente na reabilitação de pacientes
portadores de doenças neurológicas através de métodos mais modernos como Bad Ragaz ,
Halliwick e Watsu.
67
A hidroterapia é uma forma de terapia realizada em piscina aquecida, com a
temperatura oscilando de 32 a 34 °C. A piscina terapêutica tem de ser adaptada com rampas,
escadas, corrimões com profundidades diferentes, assim como uma boa acessibilidade para os
pacientes portadores de deficiências físicas.
A água nos proporciona efeitos físicos que nos favorecem em vários aspectos: a
flutuação nos auxilia a dar uma maior amplitude de movimentos, o empuxo nos proporciona
menor resistência aos movimentos, a pressão hidrostática por igual em todas as partes do
corpo auxilia a sustentação do mesmo em diversas posições, assim como o calor nos
proporciona efeitos fisiológicos favoráveis aos nossos objetivos.
Na ELA o hidroterapeuta tem que trabalhar em conjunto com o médico e a equipe da
fisioterapia respiratória para monitoração da capacidade vital dos pacientes (acima de 50% de
perda da capacidade vital do paciente é contra-indicada a hidroterapia devido à pressão
hidrostática ocasionada na caixa torácica causando desconforto respiratório).
Além das facilidades relacionadas acima para o tratamento da ELA, a água nos fornece outros
benefícios tais como: 1) Efeitos terapêuticos: alívio da dor, relaxamento, manutenção e
aumento das amplitudes de movimentos, manutenção muscular, melhora das condições
funcionais da marcha, estímulos de movimentos não realizados fora da água, estímulo do
equilíbrio. 2) Efeitos psicológicos: sucesso e senso de realização, liberdade de movimentos,
desenvolvimento da independência, sensação de bem-estar, oportunidade de extravasamento
emocional e criativo, sociabilização e recreação.
O tempo de duração de uma sessão é de aproximadamente 45 min. com freqüência de
2 vezes semanais. A terapia se divide em três fases: aquecimento, exercícios específicos e
relaxamento. O tratamento consiste em exercícios ativos, ativos-assistidos e passivos com
baixas repetições, mobilização das articulações, exercícios de alongamento, massagens e
exercícios para relaxamento.
Os cuidados e precauções que o hidroterapeuta deve ter são: avaliação médica e
respiratória prévia à adaptação do paciente ao meio líquido, temperaturas da água e ambiente
adequados e contra-indicação para pacientes com doenças dermatológicas e distúrbios
cardiovasculares. O fisioterapeuta tem que acreditar nos benefícios causados pelos exercícios,
mas não descartar a possibilidade da fraqueza e degeneração das fibras musculares serem
68
aceleradas por excesso de exercícios e cargas. Estar sempre atento a sinais de fadiga
muscular, moldando sua terapia tentando evitá-la.
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70
Uso da Tecnologia para pacientes com esclerose
lateral amiotrófica.
Assistive Technology for patients with amyotrophic lateral
sclerosis
Adriana Nathalie Klein
Terapeuta ocupacional, Especialista em Reumatologia e Doenças Neuromusculares pela UNIFESP
Nas primeiras manifestações da Esclerose Lateral Amiotrófica (ELA), os pacientes
poderão apresentar pequenas dificuldades em simples atividades cotidianas, como, por
exemplo, abotoar uma blusa, virar uma chave na porta, utilizar uma faca para cortar alimentos
entre outros, até progressivamente perder a capacidade de exercer cuidados pessoais, como
higiene, vestuário e alimentação.
Entre os profissionais envolvidos com a reabilitação dos pacientes com ELA, está o
terapeuta ocupacional, que por meio de uma avaliação da capacidade funcional dos membros
superiores (MMSS) e do levantamento das principais dificuldades nas atividades de vida
diária (AVD’s) e de vida prática (AVP’s) que este virá apresentar, poderá fazer uso de
recursos de tecnologia assistiva.
A tecnologia assistiva tem sido cada vez mais utilizada na reabilitação, no entanto
trata-se de recursos (órteses, adaptações e sistema de adequação postural em cadeiras de
rodas, entre outros) que exigem um alto custo financeiro, e ainda é restrita a uma pequena
parcela da população. No Brasil acaba-se utilizando diversos tipos de materiais alternativos e
com menor custo como, por exemplo, conduites de construção civil para substituir os
onerosos adaptadores de talheres.
71
O terapeuta ocupacional deve propor uma ampla intervenção, partindo de simples
orientações de técnicas de conservação de energia, para evitar a fadiga desnecessária em
atividades do dia-a-dia, a indicação de dispositivos de adaptação para maximizar a função em
determinadas tarefas, a confecção de órteses de membros superiores com a finalidade de
potencializar certos movimentos e também prevenir/amenizar as deformidades das mãos e a
prescrição adequada de um sistema de adequação postural em cadeira de rodas para amenizar
o desequilíbrio muscular de tronco e pescoço.
1. Bello-Hass VD, Kloos AD, Mitsumoto H. Phisical therapy for a patient througt six stages of
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9. ABRELA
–
Associação
Brasileira
de
Esclerose
[email protected] , site www.abrela.com.br
Lateral
Amiotrófica
-
e-mail:
72
Suplementação nutricional em pacientes com doença
do neurônio motor/ esclerose lateral amiotrófica
Nutritional supplements in patients with motor neurone
disease/ amyotrophic lateral sclerosis
Patrícia Stanich
Nutricionista - Mestre em Neurologia/Neurociências UNIFESP
A prevenção de complicações secundárias, como a deficiência nutricional e a
desidratação, decorrentes da evolução da doença, requer cuidados especiais e uma avaliação
precisa da capacidade funcional do sistema estomatognático.
O ato de alimentar-se, além de proporcionar prazer ao ser humano, traz consigo a
tarefa de suprir algumas necessidades fundamentais ao organismo, dentre elas a aquisição de
substratos energéticos para manter os processos fisiológicos.
O gasto energético basal (GEB) associado aos fatores térmicos da atividade física e
dos alimentos determina o gasto energético necessário nas 24 horas para suprir as
necessidades nutricionais individuais.
A manutenção do peso corporal dentro dos padrões de normalidade tem-se constituído
em busca constante. Tal comportamento justifica-se pela clara relação entre o peso corporal e
a doença. É possível compreender o peso corporal como o resultado da relação entre a
ingestão de energia e o gasto energético, caracterizando o balanço energético em: negativo
(perda ponderal), positivo (ganho ponderal) ou neutro (manutenção do peso corporal)1.
A utilização de um parâmetro nutricional isolado pode não caracterizar a condição real
do paciente, sendo necessários a associação de vários indicadores para melhor precisão e
acurácia do diagnóstico nutricional. A avaliação do estado nutricional, além de permitir a
identificação de distúrbios nutricionais, cria a possibilidade de intervenção adequada, de
forma a auxiliar na recuperação e/ou manutenção do indivíduo.
Até o presente momento, são limitadas as informações sobre o papel da alimentação
na etiologia, seu efeito protetor e progressão da ELA.
73
Dos poucos estudos realizados, podemos citar o trabalho de Nelson et al2. O objetivo
do estudo foi avaliar a alimentação dos pacientes com ELA e sua possível relação com o
desenvolvimento da doença. Eles analisaram a ingestão total de calorias, macronutrientes –
proteínas, lipídes e carboidratos –, com ênfase em alguns aminoácidos, micronutrientes
(Vitaminas A, C e E, zinco e cobre) e fibras alimentares. Os resultados demonstraram
diferença significativa apenas para o total de gordura, fibras solúveis e glutamato ingeridos.
Para a ingestão de gordura, dados semelhantes foram encontrados em outra doença
neurodegenerativa (Doença de Parkinson). Quanto à ingestão de fibras solúveis, as relações
ainda são desconhecidas. Porém, os resultados encontrados quanto à ingestão de glutamato só
vêm reforçar a existência de estreita relação entre a ingestão alimentar e o efeito excitatório
desse aminoácido na ELA, conforme achados de estudos anteriores.
Em relação ao metabolismo de carboidratos na ELA, alguns estudos sugerem a
presença de intolerância à glicose e diminuição nos valores de insulina. A alteração na taxa de
glicose é inversamente proporcional à gravidade da doença; sugerindo que o antagonismo da
insulina não é a primeira anormalidade da ELA, mas pode estar relacionado à inatividade
física presente nas doenças progressivas3.
Não é incomum observarmos elevação abrupta dos valores séricos de lipídeos.
Observamos a presença de hipercolesterolemia em alguns pacientes nos estágios iniciais da
doença, e hipertrigliceridemia em vários pacientes terminais.
A respeito do metabolismo de proteínas, estudos observaram alteração na absorção e
nos níveis séricos de arginina, enquanto outros sugerem elevação sérica de outros
aminoácidos na ELA, entre eles tirosina, lisina e leucina4.
Algumas outras alterações bioquímicas se fazem presentes na ELA, assim como em
outras doenças neuromusculares, alterações essas que resultam em destruição muscular
.Dentre elas, observamos alterações nos valores séricos de creatina, refletindo diretamente
sobre a síntese protéica e na excreção de creatina, enxofre, potássio, magnésio e zinco.
Vários fatores determinam diminuição da ingestão alimentar na ELA. Dentre elas:
inapetência, disfagia, fraqueza, dispnéia e depressão2,4,5.
Dos comprometimentos bulbares da ELA, a disfagia é o sintoma mais comum,
apresentando-se em 10% dos casos como o primeiro sintoma da doença.
74
O reconhecimento clínico da disfagia orofaríngea da ELA nem sempre é
correlacionado com a diminuição da ingestão alimentar. Em estudo realizado por Karsarskis
& Neville, em 1996, foi observada diminuição da ingestão alimentar em pacientes com ELA,
porém sem a concomitância da diminuição da ingestão protéica e de micronutrientes. Vale
ressaltar que a diminuição da ingestão alimentar não ocorre somente nos estágios terminais da
doença, podendo ser um sinal clínico da ELA.
A perda de peso corpóreo, associado às alterações bulbares (disfagia e respiração),
demonstra a necessidade de cuidado nutricional precoce e específico a cada estadio da
doença6. A perda de 10% do peso corpóreo total é um bom indicador de risco nutricional4.
A progressiva atrofia muscular pode mascarar o aumento da demanda metabólica,
característica essa das doenças progressivas. Uma vez que as energias estão canalizadas para a
manutenção da ventilação pulmonar, justifica-se o aumento do gasto energético basal dos
pacientes com ELA5,7.
Slowie4 et al, concluiram em seu estudo que o suporte nutricional pode retardar a perda
de peso e a atrofia muscular. O suporte nutricional compreende a precoce detecção da
diminuição da ingestão alimentar, principalmente em quilocalorias, a modificação da
consistência da dieta e a indicação precoce de via alternativa de alimentação. As vias
alternativas de alimentação para os pacientes com ELA incluem sondas ou ostomias
(gastrostomia ou jejunostomia).
MazziniI et al.8, comparando a utilização de nutrição enteral via sonda nasogástrica e
gastrostomia endoscópica percutânea (PEG) em pacientes com ELA, observaram diferença
significativa no índice de massa corpórea (IMC) dos pacientes com PEG em relação aos com
sonda nasogástrica, além da melhor aceitação social e, conseqüentemente, da qualidade de
vida dos pacientes estudados. Complementando o estudo de Mazzini et al., em 1995, outros
estudos relatam as necessidades mínimas para a indicação com sucesso da PEG. A capacidade
vital em torno de 50% do predito seria uma delas. Na presença de valores inferiores a esse,
existem riscos de hipóxia durante o procedimento9.
A PEG representa uma opção no tratamento sintomático do paciente com ELA,
proporcionando nutrição adequada, estabilização da perda de peso e uma alternativa para a
administração de medicamentos.
75
Na vigência de alimentação por via oral, em estudo realizado por Karsarskis &
Neville5, foi observada diminuição da composição corpórea (massa magra e gorda), força
muscular e balanço nitrogenado, e aumento do gasto energético basal em doentes com ELA
na fase terminal. A média de ingestão alimentar variou entre 84 e 126% em relação às
recomendações dietéticas, demonstrando que esses pacientes apresentam ingestão calóricoproteica abaixo do recomendado. Esse fato, associado ao aumento da demanda metabólica,
sugerem necessidade de suplementação nutricional nos pacientes com ELA.
Estudando o estado nutricional com um fator prognóstico de sobrevida em pacientes
com ELA, Desport et al.7, observaram desnutrição com piora da sobrevida em 16,4 % dos 55
pacientes estudados, sugerindo que a vigilância nutricional deve fazer parte do tratamento dos
pacientes com ELA.
Diante das evidências citadas, como ingestão calórico-proteica inadequada e aumento
da demanda metabólica, é possível que a suplementação nutricional possa trazer benefícios
sobre a desnutrição em pacientes com ELA.
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76
Assistência Integrada: Paciente – Cuidador –
Terapeuta – Voluntário
Integrated Assistance: Patient - Caregiver - Therapeutic Voluntary
Paulo Eduardo Ramos
Fisioterapeuta Especializado em Medicina Tradicional Chinesa. Diretor Presidente do Projeto Verde Vida Saúde,
Universidade Federal de São Paulo / Escola Paulista de Medicina - Setor de Investigação de Doenças
Neuromusculares.
Verde Vida Saúde atua na sala de espera do ambulatório do setor de investigações de
doenças neuromusculares - Escola Paulista de Medicina, com atividades recreativas, lúdicas e
de autoconhecimento, tornando o tempo ocioso de pacientes e cuidadores em uma reflexão à
vida.
Acreditando que para promover a saúde integral, é necessário um conjunto de
situações que contribuem diretamente e indiretamente no processo de recuperação de
pacientes, que por um momento de sua vida encontra se doentes.
Com esta visão foram incorporadas algumas das ações na rotina do ambulatório
através de ações de voluntários e alunos de especialização junto a pacientes e na recepção do
setor a exemplo: Ikebana, medicina tradicional chinesa, atividades nos parques públicos,
esporte adaptado, arte terapia e cão terapêutico.
O setor de doenças neuromusculares tem por perfil um total de 37 (trinta e sete)
ambulatórios, sendo que dividido em:
16 (dezesseis) ambulatórios de médicos;
19 (dezenove) equipes multidisciplinares (fisioterapeutas, nutricionistas,
fonodiologos, terapeuta ocupacional, enfermeiros, educadores físicos e
psicólogos);
02 procedimentos (biopsia muscular e pulsoterapia).
O fluxo de pacientes atendido por ano:
Em 2003 foram atendidos pelo setor 8.079;
77
Em 2004 foram atendidos pelo setor 8.216;
Em 2005 foram atendidos pelo setor 12.000.
Estima-se que em 2006 este número chegue à casa de 12.500 pacientes anos, ou seja,
em média um fluxo de aproximadamente 300 pacientes por semana.
Dentre os procedimentos realizado pelo setor, os processo de alto custo representa
80% das tarefas realizadas, sendo que antes do envolvimento dos voluntários e alunos de
especialização do Verde Vida Saúde, os mesmo procedimentos sofriam com questão
burocráticas, levando muitas vezes ao cuidador, representante da família retornar até 03 vezes
no setor para conseguir um determinado procedimento, e, destes 80% não se concluía sua
totalidade, após implantação de ações de qualidade total este percentual chegou a quase
100%, sendo que os implicativos foram cadastros incompleto e perda de informações
(documentos) de pacientes.
Atualmente este procedimento se da com uma única ida ao setor e, o tempo de espera
que era de 15 minutos/pacientes passou para 05 minutos /pacientes.
Estas ações implicaram em muito na melhora do atendimento no setor, facilitando ao
cuidador a possibilidade de evitar os gastos financeiros decorrente das varias investida para
que determinada ação pudesse ser concluída, permitindo um tempo a mais com o ente querido
que se encontre em momento de aflição e a questão da dispensa dos serviços para tal fim. Isto
resultou em qualidade total, e acima de tudo, mesmo com todas as dificuldades que qualquer
repartição de saúde pública. O paciente, cuidador e familiar sentiu se respeitado pelo setor,
sentindo valer se seu direito de cidadão.
Objetivos alcançados:
1. Economia financeira;
2. Atitude de afetividade na abordagem do paciente, cuidador e familiar;
3. Melhora no convívio social dentro do setor;
4. Respeito pelo paciente, cuidador e familiar;
5. Saúde integral.
Além da questão da gestão na abordagem dos pacientes no momento da recepção, se
tratando da questão administrativa, foram realizadas atividades na sala de espera a fim de
78
ocupar o tempo ocioso dos pacientes durante a espera de atendimento médico ou da equipe
multidisciplinar através de atividades lúdico/terapêutica e de autoconhecimento, através de 03
oficinas:
Ócio Gostoso
Através de atividades como jogos, arte terapia, arranjos de ikebana, dobradura,
pintura,
música;
associando
conceito
da
filosofia
oriental,
proporcionando
ao
paciente/cuidador uma reflexão à vida e um introspecção a si mesmo.
Corpo Mole
Através
de
atividades
de
exercícios
físicos,
automassagem
e
meditação,
proporcionando ao paciente/cuidador momentos de relaxamento e consciência corporal, com
conceitos simples e de aplicabilidade para o quotidiano, despertando possibilidades de ver de
forma nova a situações do dia-dia.
Cultura Inútil
Através de atividades de leitura, conto de estórias, bate papo e dinâmicas de grupo,
promovendo a interação de paciente, cuidadores e equipe profissional, valorizando as relações
humanas, tornando assim a sala em um ambiente agradável e descontraído.
O objetivo destas ações é de promover uma qualidade no atendimento, a qual se traduz pelo
respeito pelo paciente, oferecer atividades de autoconhecimento que possibilite ao paciente,
cuidador, familiar e equipe de saúde a promover a cultura da saúde. Tornar o ambiente
hospitalar em um local de alegria e mais humano.
Estas ações foram possível através de capacitações das equipes envolvidas através de cursos
de empreededorismo, qualidade de vida, medicina tradicional chinesa aplicada à sala de
espera e gestão em sala de espera.
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2.Anderson NB. Longevidade Emocional. Rio de Janeiro: Editora Best Seller, 2005.
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79
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5.Fernandes A. Administração Inteligente. São Paulo: Editora Futura, 2001.
6.Gazzaniga MS. Ciência Psicológica: mente, cérebro e comportamento. Porto Alegre: Artmed, 2005.
7.Hilsorf C. Atitudes vencedoras. 6ºed. São Paulo: Editora SENAC, 2004.
8.Hunter JC. O Monge e o Executivo. Rio de Janeiro: Editora Sextante, 2004.
9.Lima LMS. Caminhando para uma nova (?) consciência: uma experiência de introdução da Arte
Marcial na Educação. Campinas, 1999.
10.Lima LMS. O Tao da Educação: a filosofia oriental na escola ocidental. São Paulo: Agora, 2000.
11.Martins JM. A Lógica das Emoções: na ciência e na vida. Petrópolis: Vozes, 2004.
12.Póvoa H. A Chave da Longevidade. Rio de Janeiro: Objetiva, 2001.
13.Ribeiro L. Excelência Emocional. Belo Horizonte: Editora Leitura, 2002.
14.Wong E. As Artes Taoístas da Saúde, da Longevidade e da Imortalidade – Os Ensinamentos dos
Imortais Chung e Lü. São Paulo: Landy, 2003.
15.Wu JC. A Alquimia do Movimento. 4ª ed. Rio de Janeiro: Mauad, 1998.
80
Medicina Tradicional Chinesa (MTC)
Tradicional Chinese Medicine (TCM)
Gislaine Cristina Abe
Neuropediatra, Acupunturista, Assistente do curso de pós-graduação em MTC do HSPM, e Faculdade de
Medicina de Jundiaí. Responsável pelo ambulatório de MTC no setor de doenças neuromusculares da UNIFESPEPM.
Conceitos básicos
A Medicina Tradicional Chinesa (MTC) tem seus primeiros registros datados de 5000
a.C. São livros antigos, com informações codificadas, muitas vezes em forma de poesia,
música, imagens. São conceitos diferentes que implicam numa mudança do estilo de vida,
onde se ressalta como papel fundamental a prevenção. Para isso é essencial a difusão de
informações, fazendo-se necessário um constante “movimento” em relação aos hábitos e
costumes. A abordagem de cada paciente é global, envolvendo corpo, mente, espírito, e
ambiente.
Filosofia
Baseada no budismo, taoísmo, e confucionismo, que são os pilares filosóficos da
MTC. As doenças são apenas caminhos onde o objetivo é a TRANSFORMAÇÃO PESSOAL.
Atualmente existe ênfase em pesquisas ligadas ao mecanismo de ação da acupuntura,
meditação e práticas físicas. A modernização de equipamentos utilizados em diagnóstico
permitiu o entendimento parcial das técnicas, o que possibilitou a inclusão da acupuntura
como especialidade médica em 1999. Desde então, muitos métodos foram desenvolvidos no
ocidente, e incorporados às técnicas antigas, devido à inovação tecnológica. A associação com
a medicina ocidental é vista como sendo o ideal, possibilitando que os profissionais tenham
uma visão mais abrangente, e com maior número de ferramentas visando a saúde integral do
indivíduo.
81
Mecanismo neuroimunohumoral
Atualmente a ação da acupuntura é explicada por mecanismo neuroimunohumoral. As demais
técnicas da MTC possivelmente atuam da mesma forma, mas ainda estão em estudo.
Estruturação Particular
O homem é visto tendo três componentes básicos:
Energia ( Chi)
Matéria (Jin)
Mente (Shen)
A terapêutica pode ser feita através da atuação em qualquer um deles, isoladamente ou em
associação.
As técnicas da MTC são: acupuntura, dietoterapia, fitoterapia, meditação, exercícios físicos, e
toque, sendo que as três últimas (grifadas) são as utilizadas na sala de espera.
Fisiopatologia
Alterações da fisiologia podem ter causas internas, externas e “mistas”(nomenclatura
utilizada pelas escolas de MTC no Brasil).
Causas internas são emoções: raiva, mágoa, tristeza, preocupação, alegria.
Causas externas são fatores climáticos, variações de temperatura, vírus, e bactérias.
Causas “mistas”são traumatismos, picaduras, envenenamento, alimentação.
Cada indivíduo apresenta uma predisposição peculiar, seja por fatores familiares,
temperamento, ambiente, astrológicos, espirituais, etc.
Nada é definitivo ou impossível.
A DOENÇA significa que MUDANÇAS SÃO NECESSÁRIAS. Como ela é encarada
como um processo, não como fato isolado, é essencial que o indivíduo modifique alguns
hábitos e costumes que possam ter contribuído para o adoecimento.
IMPORTANTE: a associação de técnicas é vista como benéfica porque o tratamento
não deve ser isolado. Ele deve ser incorporado em vários aspectos da vida cotidiana para que
novas rotas físicas e mentais sejam formadas para romper o processo de adoecimento.
82
Aplicação de técnicas da MTC na sala de espera
A atividade desenvolvida na sala de espera foi resultado de um processo, que incluiu a
preparação de alunos através de cursos de extensão e especialização. Esses cursos tiveram
início em 2004, e passaram pelas seguintes fases:
adaptação dos profissionais e alunos: todos eram de áreas profissionais diferentes, e
traziam conhecimentos diversos para serem adaptados à sala de espera.
adaptadação ao público alvo, e à sala de espera. Os profissionais envolvidos não
tinham experiência com atuação nesse ambiente, principalmente levando em
consideração o setor, que atende doenças muito especificas, e com necessidades
peculiares.
as práticas foram escolhidas de acordo com tipo de doença. Dentro da MTC existe
uma grande variedade de técnicas, com finalidades especificas. Foi levado em
consideração: o tipo de dificuldade física, o tipo de doença, praticidade, e facilidade de
execução.
as técnicas possibilitam a inclusão do cuidador nas atividades
A participação é opcional, sendo feito um CONVITE aos pacientes e cuidadores.
A prática é realizada no ambulatório de MTC.
Dificuldades:
Tempo – nem sempre o tempo de espera é suficiente. Por isso enfatizamos atividades
mais rápidas.
Conscientização dos pacientes e cuidadores – a “prática consciente” deve ser
estimulada, baseada no princípio zen do autoconhecimento, e do aqui e agora. É a base
do pensamento corpo, mente, espírito integrados.
A prática deve ser regular. Atividades esporádicas propiciam bem estar, mas o efeito é
fugaz.
Atividades desenvolvidas:
1. Meditação
83
Características:
Aplicada em grupos que aguardavam a aplicação de acupuntura e seus cuidadores
Benefícios comprovados pela medicina, mas NÃO ESPECIFICAMENTE PARA ELA
Sem contra indicações.
Fácil execução. Pode ser feita em posição sentada, deitada, de pé (andando)
Várias técnicas são utilizadas. No setor optamos pelo “Sorriso interno”
2. Toque
Características:
Feita com uma leve pressão com intuito de circular energia estagnada, sem
comprometer a musculatura.
Objetivo: estimular circulação geral
Propicia uma sensação de bem estar
3. Chi Kung:
Características:
Nomenclatura usada para exercícios executados em sincronia com respiração
Movimentos específicos, mas podem ser adaptados. Na China existem mais de 2 mil
tipos para diversas finalidades
Objetivo: aumento energético, equilíbrio
Estudos científicos em andamento
Fácil execução, mas requer treino regular. Assim como a meditação, não funciona se
feito esporadicamente
Pode ser executado por pacientes e cuidadores.
Objetivo das atividades: MELHORIA DA QUALIDADE DE VIDA
Concluindo 2 anos de trabalho, pudemos chegar às seguintes conclusões e reflexões:
Os métodos oferecem ferramentas para que as pessoas passem a cuidar de si próprias.
Embora não validada pela ciência moderna (com exceção da acupuntura), a MTC é
consagrada há milhares de anos através das práticas difundidas entre a população dos
84
países asiáticos, mais especificamente a CHINA. Observamos que a incidência de
ELA na China é 0,3/ 100.000 habitantes. Em relação a outros países, é uma incidência
muito baixa. O Japão, Brasil e Estados Unidos da América apresentam a incidência,
respectivamente, de 2,5; 1,5; e 1,9/100.000 habitantes. Se os dados divulgados pela
China estiverem corretos, podemos pensar que algum fator da região os diferencia do
restante do mundo, sendo necessário conhecer, entender, e praticar.
Os métodos são simples, rápidos e gratuitos.
Pode ser feito por pacientes e cuidadores.
Referências Bibliográficas:
1.Anderson NB. Longevidade Emocional. Rio de Janeiro: Editora Best Seller, 2005.
2.Carter R. O Livro de Ouro da Mente. Rio de janeiro: Ediouro, 2003.
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Editora Teosófica, 2000.
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6.Gil R. Neuropsicologia. 2ª ed. São Paulo: Santos, 2003.
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8.Hsing Y. Sutra do Buda da Medicina: Introdução, comentários e preces. Tradução de
Luciana Franco Piva. São Paulo: Mirian Paglia Editora de Cultura Ltda., 2004.
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11.Huai CN. TAO Transformação da Mente e do Corpo. São Paulo: Editora Pensamento, 1993.
12.Jia JE. Ch’an Tao. Medicina Tradicional Chinesa – conceitos básicos 1ª ed.. São Paulo: editora
Ícone, 2004.
13.Jung CG. O Segredo da Flor de Ouro. Silva DF, Appy ML (trad.). 7ª ed. Rio de Janeiro: Vozes,
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14.Li D. O Qi Gong Meridiano - Transporte da Energia pelo Meridiano. São Paulo: Editora Ícone,
1987.
15.Lie T. Tratado do Vazio Perfeito. São Paulo: Landy, 2001.
16.Lima LMS. Caminhando para uma nova (?) consciência: uma experiência de introdução da Arte
Marcial na Educação. Campinas, 1999.
17.Lima LMS. O Tao da Educação: a filosofia oriental na escola ocidental. São Paulo: Agora, 2000.
85
18.Maciocia G. A Prática da Medicina Chinesa Tratamento de Doenças com Acupuntura e Ervas
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19.Ross J. Combinações dos pontos de acupuntura. 1ª ed. São Paulo, 2002.
20.Silvia G. Budismo, psicologia do auto conhecimento. São Paulo: Editora Pensamento, 2002.
21.Thich NH. Aprendendo a Lidar com a Raiva – Sabedoria para a Paz Interior. Rio de Janeiro:
Editora GMT, 2003.
22.Thich NH. Aprendendo a Lidar com a Raiva – Sabedoria para a Paz Interior. Rio de Janeiro:
Sextante, 2003.
23.Wang HY. The Origins of Chinese Characters. Beijing: Sinolingua, 1994.
24.Wang HY. The Origins of Chinese Characters. Beijing: Sinolingua, 1994.
25.Wong E. As Artes Taoístas da Saúde, da Longevidade e da Imortalidade – Os Ensinamentos dos
Imortais Chung e Lü. São Paulo: Landy, 2003.
26.Wu JC. A Alquimia do Movimento. 4ª ed. Rio de Janeiro: Mauad, 1998.
27.Yudelove ES. 100 Dias para Melhorar a Saúde, a Atividade Sexual e ter Vida Longa. São Paulo:
Editora Érica, 1999.
86
Terapia Gênica: Futuro tratamento para a Esclerose
Lateral Amiotrófica?
Gene Therapy: Treatment Future for Amyotrophic Lateral
Sclerosis?
Miguel Mitne-Neto1, Mayana Zatz1
1
Biólogo do Centro de Estudos do Genoma Humano, Instituto de Biociências, Universidade de São Paulo – USP,
2
Coordenadora do Centro de Estudos do Genoma Humano do Instituto de Biociências, Universidade de São
Paulo – USP
A Terapia Gênica envolve uma série de procedimentos, que tem como objetivo a
transferência de material genético para as células de um indivíduo, na tentativa de gerar algum
benefício para este. Na década de 1960 começaram as primeiras especulações à cerca do
potencial terapêutico ligado à manipulação genética, ou, terapia gênica. Porém, os primeiros
ensaios com essa abordagem em seres humanos só vieram a ocorrer na década de 1990 nos
Estado Unidos1.
A terapia gênica envolve os processos de injeção de material genético exógeno
(transgene) no indivíduo; o direcionamento deste material para o(s) tecido(s) alvo(s), seguido
da sua entrada nestas células (transfecção); em alguns casos, incorporação do transgene no
genoma do indivíduo; geração do produto gênico proveniente da transfecção e posterior
correção da anormalidade alvo1.
Potencialmente a transferência gênica pode se dar de várias formas, que diferem de
acordo com sua eficácia e estratégia de terapêutica.
Injeção de DNA nu: o DNA purificado (vetor plasmidial) é injetado diretamente no músculo
podendo manter uma expressão continuada do transgene in vivo. Sua eficiência é baixa,
porém tem sido utilizada para o desenvolvimento de vacinas de DNA, capazes de desenvolver
resposta imune celular e não apenas humoral.
Lipossomos: os lipossomos são constituídos de uma bicamada lipídica que tem como
principal característica a formação de micelas. Essas estruturas mantêm uma fase aquosa na
porção interior da bicamada, onde pode ser inserido o fragmento de DNA. Sua eficiência é
87
muito baixa, porém, o tamanho das seqüências que eles podem carregar, a ausência de
resposta imune e seu baixo custo, justificam as tentativas de sua utilização.
Vetores virais: São vírus modificados, nos quais os genes responsáveis pela produção de
proteínas prejudiciais ao hospedeiro foram substituídos pela seqüência do transgene. Vários
tipos de vírus têm sido empregados:
Vetores Adenovirais – podem ser obtidos com altas titulações, são eficientes na infecção de
vários tecidos e possuem genoma com DNA dupla fita, o que permite a inserção de grandes
seqüências de DNA exógeno. Suas desvantagens são causadas pelo fato de não integrarem o
transgene ao genoma do hospedeiro, gerando apenas uma expressão transiente e por
induzirem resposta imune celular1.
Vetores Adeno- Associados: podem, também, ser obtidos com altas titulações, possuem DNA
simples fita e integram seu DNA ao material do hospedeiro, permitindo expressão prolongada
do transgene. No entanto, necessitam de co-transfecção com um vírus auxiliar devido à sua
incapacidade de infectarem as células sozinhos1.
Vetores retrovirais - são os mais utilizados em protocolos de terapia gênica atualmente. Sua
grande vantagem está na inserção de seu material ao genoma do hospedeiro, por serem vírus
de RNA1 e em teoria, ser necessária apenas uma injeção do vetor. Possuem capacidade de
carregar seqüências de tamanho médio e induzem resposta inflamatória mínima2. Nesta classe
estão inclusos os lentivírus. Esses são derivados principalmente do vírus da imunodeficiência
humana 1 (HIV-1)1. Os lentivírus são os vetores de maior promessa para o tratamento de
doenças neurodegenerativas2.
Terapia Gênica: Esclerose Lateral Amiotrófica (ELA)
A ELA é uma doença neurodegenerativa, resultante da morte seletiva dos neurônios
motores superiores e/ou inferiores3. Cerca de 90% dos casos são esporádicos enquanto
aproximadamente 10% são hereditários. Desses últimos, 20% devem-se a mutações no gene
SOD1. Ele é responsável pela produção da enzima Superóxido Dismutase, que está envolvida
na metabolização do íon superóxido, um dos radicais livres mais reativos que ataca tanto o
material genético quanto membranas e proteínas. A atividade incorreta, decorrente de
mutações nessa enzima pode levar à morte dos neurônios motores devido à toxicidade. As
mutações no SOD1 levam a formação de enzimas que passam a exercer uma função que não
88
realizavam anteriormente, (ganho de função), ao invés de apenas perder sua atividade natural.
Ela passaria a exercer uma função tóxica nas células, sendo os neurônios motores
especialmente sensíveis a estas variações.
As tentativas de terapia gênica em ELA têm tido como principal alvo a correção da
atividade defeituosa da superóxido dismutase. Esses experimentos só foram possíveis após o
desenvolvimento de modelos animais. Eles são transgênicos que na maior parte dos trabalhos
expressam o gene SOD1 contendo a mutação G93A e apresentam fenótipo que é clínica e
patologicamente semelhante ao humano. Como previamente descrito as mutações neste gene
expressam proteínas com um ganho de função. Desta forma atualmente algumas terapias têm
tentado inibir a ação da proteína mutante, ou seja, diminuir sua expressão ao invés de apenas
tentar fazer a reposição da proteína normal.
A principal ferramenta de correção desta atividade tem sido a utilização de RNA de
interferência (RNAi). Os RNAis estão envolvidos em um processo inato, conservado
evolutivamente, de silenciamento pós-transcricional, ou seja, diminuição dos níveis de
determinado RNAm, induzido pela presença de RNA dupla fita3. O RNA dupla fita é usado
para direcionar os complexos Dicer e RISC na clivagem do RNAm que possui seqüência
complementar a este RNA dupla fita. Dessa forma, o RNAm não é traduzido em proteínas e,
portanto, sua ação fica silenciada.
Para exemplificar os usos de RNAi podemos citar o trabalho de Ralph et al3. Neste os
autores, utilizaram um vetor do tipo Lentivirus, mais especificamente vírus da anemia
infecciosa eqüina (EIAV), e mostraram que a injeção desses vetores via intramuscular é capaz
de conduzi-los aos neurônios da coluna espinhal e do córtex motor por meio de transporte
retrógrado, ou seja, passando dos músculos para os neurônios. Esses vetores continham
seqüências específicas do gene SOD1, que quando transcritas formavam uma estrutura em
dupla fita ligada por um “grampo” (RNA dupla fita). Pela ação desse RNAi os animais
transgênicos usados neste estudo, tinham dificuldades em expressar a Superóxido Dismutase
mutante.
Estudos que utilizaram RNAi para o silenciamento do SOD1 mutante, demonstraram
um aumento da sobrevivência dos neurônios motores vulneráveis na espinha dorsal e córtex
motor. Este silenciamento aumentou a performance dos animais tratados resultando em
considerável retardo do início dos sintomas e aumento significante da sua sobrevivência3.
89
Outra estratégia, proposta por Xia et al4 é o silenciamento tanto do SOD1 mutante
quanto selvagem, com concomitante expressão de SOD1 exógeno resistente a esse RNAi. O
RNAm resistente foi gerado por uma mutação de troca de base, sem modificação do
aminoácido e transfectado para as células em cultura. Os resultados demonstram a diminuição
da expressão da Superóxido Dismutase mutante e selvagem, bem como a expressão da
Superóxido Dismutase de origem exógena.
Estes experimentos ainda necessitam de
comprovação in vivo.
Recentemente foi demonstrado que níveis reduzidos do fator de crescimento endotelial
(VEGF) predispõem humanos e camundongos ao desenvolvimento de ELA. O VEGF é um
fator indispensável à angiogênese e parece estar envolvido com a neuroproteção5. A partir
desses dados Azzouz et al5 basearam-se no aumento da expressão de VEGF como forma de
proteção aos neurônios em camundongos transgênicos, portadores da mutação G93A. Eles
demonstraram que a aplicação de vetores de lentivírus, carregando a seqüência que codifica o
VEGF, por transporte retrógrado, em determinadas musculaturas levou ao aumento na idade
de início dos sintomas bem como à diminuição da progressão da doença nesses camundongos.
Chama a atenção que o VEGF manteve suas características de neuroproteção, mesmo quando
o tratamento foi iniciado após o início dos sintomas, especificamente neste caso quando
metade dos neurônios motores já havia morrido.
Este tipo de terapia para as doenças neuromusculares promete grandes avanços nos
próximos anos, entretanto vários obstáculos precisam ainda ser vencidos; como a grande
quantidade de vetores necessários para eficácia do tratamento; o direcionamento dos vetores
exclusivamente para os neurônios motores, a expressão contínua e não apenas transiente dos
transgenes; a correção dos defeitos sem efeitos colaterais tóxicos e a aplicação dessas terapias
às diferentes formas de Doença do Neurônio Motor e ELA, não se limitando apenas a alguns
modelos.
1.Nance BN, Ventura AM. Terapia Gênica. Mir L (org.) Genômica. São Paulo: Atheneu, 2004, cap.
30.
2.Federici T, Boulis NM. Gene-based treatment of motor neuron diseases. Muscle Nerve.
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90
3.Ralph GS, Radcliffe PA, Day DM, Carthy JM, Leroux MA, Lee DC, et al. Silencing mutant SOD1
using RNAi protects against neurodegeneration and extends survival in an ALS model. Nat Med.
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4.Xia XG, Zhou H, Zhou S, Yu Y, Wu R, Xu Z. An RNAi strategy for treatment of amyotrophic
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Nature. 2004;429(6990):413-417.
91
SESSÃO DE POSTERS
Estudo comparativo da função e fadiga antes e após o tratamento
fisioterápico na Esclarose Lateral Amiotrófica.
Chaves ACX, Duran MA, Conceição ECG, Silva TM, Cunha MCB, Oliveira ASB.
Setor de Doenças Neuromusculares da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina
UNIFESP/EPM
Introdução: A Esclerose Lateral Amiotrófica (ELA) é uma doença neuromuscular de caráter
progressivo, decorrente da degeneração dos neurônios motores superior e inferior. A fraqueza
muscular causa problemas clínicos associados a ELA, como diminuição da função física,
mobilidade, e performance das atividades de vida diária. Clinicamente a fadiga pode ser
avaliada através de escalas subjetivas. Estudos prévios mostram que os pacientes com ELA
experimentam a fadiga motora ou periférica.
Objetivo: Analisar estatísticamente a fadiga e a funcionalidade dos pacientes com ELA, antes
e após um período de tratamento, em clínicas de fisioterapia multicêntricas.
Material e Método: Foram avaliados 20 pacientes (12 homens e 08 mulheres) com
diagnóstico de ELA definida e idade entre 30 e 83 anos (média de idade de 53 anos), pela
equipe da fisioterapia motora do ambulatório de ELA no Setor de Doenças Neuromusculares
da UNIFESP/EPM. Foram aplicadas as seguintes escalas: Escala de Funcionalidade (FRS) e
Escala de Severidade de Fadiga (FSS) antes e após 04 meses de tratamento fisioterápico
multicêntrico. Os dados foram analisados pelo método estatístico “Wilcoxon Matched – Pair
Signed – Ranks Test”.
Resultados: De acordo com a análise das escalas usando um nível de significância de 0,05, a
fadiga apresentou uma melhora de 1,15 e a funcionalidade houve uma piora de 2,72.
Desta forma a escala de fadiga não mostrou diferença significativa antes e após um período de
4 meses de tratamento fisioterápico, já na escala de funcionalidade houve uma diferença
significante entre os dois períodos.
Conclusão: Os resultados obtidos com a aplicação das escalas FRS e FSS mostraram que a
fadiga teve uma melhora, porém estatisticamente sem significância, ao passo que a
funcionalidade apresentou uma piora, compatível com o quadro clínico por se tratar de uma
doença degenerativa e de rápida progressão.
92
Principais orientações da fisioterapia motora no ambulatório de Esclerose
Lateral Amiotrófica da UNIFESP/EPM
Durán MA, Klein AN, Conceição ECG, Silva TM, Chaves ACX, Labronici RHDD,
Cunha MCB, Oliveira ASB.
UNIFESP/EPM
Introdução: A Esclerose Lateral Amiotrófica (ELA) caracteriza-se por uma doença
neuromuscular progressiva decorrente da degeneração dos neurônios motores superior e
inferior. Durante a evolução da ELA há um declínio das habilidades do paciente e perda de
força muscular global, fazendo com que este tenha que permanecer no leito ou cadeira de
rodas, com total dependência. O tratamento destes pacientes exigem uma atenção
multidisciplinar com múltiplas orientações afim de contribuir na melhora da qualidade de vida
destes pacientes, assim como nas atividades de vida diária dos mesmos.
Objetivo: Identificar as tendências de orientações fisioterapêuticas aos pacientes com ELA
em um serviço ambulatorial.
Casuística e Método: Foram avaliados 120 pacientes (65 homens e 55 mulheres), com
diagnóstico de ELA segundo critérios do El Escore, durante 03 anos. As orientações prédeterminadas foram divididas em 04 grupos: grupo 1 (exercícios domiciliares), grupo 2
(conservação de energia), grupo 3 (posicionamento e transferência) e grupo 4 (indicações de
órteses e adaptações). Com a intenção de manter as amplitudes de movimentos, alívio de dor e
manutenção muscular, são propostos exercícios domiciliares diários como tratamento
conjunto a fisioterapia. A conservação de energia é um conceito utilizado na reabilitação para
analisar, planejar e realizar as atividades do cotidiano do paciente, com propósito de
minimizar a fadiga. As orientações de posicionamentos adequados são propostos para evitar
as alterações posturais e, as transferências facilitam na realização das atividades de vida
diária. As órteses e adaptações são indicadas para evitar deformidades e facilitar a qualidade
de vida do paciente.
Resultados: Verificamos que o percentual de pacientes que receberam uma orientação foi de
64,8% (43,2% de exercícios domiciliares, 14,4% de conservação de energia, 3,6% de
posicionamentos e transferências e 3,6% de órteses e adaptações); percentual de duas
93
orientações foi de 44,4% (5,9% de Exercícios Domiciliares + Conservação de Energia, 7,9%
de Exercícios Domiciliares + Posicionamentos e Transferências, 9,6% de Exercícios
Domiciliares + Órteses e Adaptações, 7,06% de Conservação de Energia + Posicionamentos e
Transferências, 5,9% de Conservação de Energia + Órteses e Adaptações, 8,08% de
Posicionamentos e Transferências + Órteses e Adaptações); o percentual de três orientações
foi de 26,4% (9,35% de Exercícios Domiciliares + Conservação de Energia +
Posicionamentos e Transferências, 6,76% de Exercícios Domiciliares + Conservação de
Energia + Órteses e Adaptações e 10,29% de Órteses e Adaptações + Posicionamentos e
Transferências + Conservação de Energia) e 8,4% dos pacientes receberam todas as
orientações.
Discussão e Conclusão: Verificamos que as orientações mais indicadas foram para realização
de exercícios domiciliares e conservação de energia, já que são necessárias em todas as fases
da doença; o que não ocorre com as orientações sobre posicionamento e transferências e
órteses e adaptações, que são mais necessárias quando o paciente passa a precisar de auxílios
para suas atividades. A baixa percentagem das orientações sobre órteses e adaptações também
pode ser atribuídas ao longo período de adaptação e ao alto custo da confecção da órtese e
fabricação de uma adaptação, visto que o tempo de uso por um paciente é limitado devido à
rápida progressão da doença.
A importância da recreação na sala de espera abulatorial
Santana LC1, Moreira JM1, Macário MF2
1-Educadora Física voluntárias do Verde Vida Saúde 2-Assistente Social da ABRELA
UNIFESP/EPM
Introdução: É notório que quando uma pessoa vem procurar um ambulatório médico que
trata de especialidades como doenças do sistema Neuromuscular, ela já esta com um nível de
estresse e ansiedade alterados,
pois a busca desesperadora por informações sobre a sua
patologia em que em muitos casos não foi dado a devida atenção o deixa com sua auto estima
baixa.
Objetivo: O objetivo do lazer é elevar o estado de espírito do paciente, pois este tempo ocioso
que fica na sala de espera deve ser trabalhado o lúdico (diversão, alegria e entretenimento)
94
dentro de suas limitações, pois as atividades lúdicas devem permitir que a pessoa se expresse,
se sinta útil, alegre gratificada, que possa desenvolver as situações de forma criativa sentindo
o prazer pela atividade.
Método: Formas de atividades: jogos de dama adaptados, dominó com ajuda de um monitor
ou cuidador, confecções de sacos para jogar as Cinco Marias (pelas mulheres), pinturas em
madeiras, leituras, jogos de construção, jogos cooperativos. Materiais utilizados para as
atividades: jogos de encaixe ou similares, papéis diversos, fita crepe, lápis de cor, giz de cera,
guache, tinta para tecido e madeira, EVA e TNT, materiais alternativos como garrafas
plásticas, tampinha, madeiras rolos de papel, palitos de sorvete, bolas de meia, copinhos
plásticos, jornais, revistas, tecidos coloridos. Muitos dos materiais foram trazidos pelos
próprios pacientes.
Resultados. Segundo Winniicott, (1975) brincar é o fazer em si um fazer que requer tempo e
espaço próprio, um fazer que constitui de experiências culturais que é universal da própria
saúde porque facilita o crescimento e conduz aos relacionamentos grupais podendo ser uma
forma de comunicação consigo mesmo (a criança) e o outro.
Benefícios alcançados – Depoimentos dos pacientes e familiares:
Sujeito l “O meu marido ia fazer uma traqueostomia e estava muito nervoso e
relutante, após um simples jogo de dominó (com ajuda dos monitores) ele relaxou e até
esqueceu por um período de tempo o que iria fazer, coisa que a família não conseguia
convencê-lo.”
Sujeito 2 “Para mim os benefícios que trouxe foi uma melhora na qualidade de vida,
uma integração social, alegria do paciente de poder participar de atividades com outros
pacientes (semelhantes).”
Sujeito 3 “Quanto a atuação da recreação no ambulatório na vida do meu filho, só
teve a acrescentar coisas boas. Hoje ele chega e já quer vir para os fundos pega os brinquedos
como se fossem dele, conhece todos e cuida com carinho isto lhe trouxe muitos benefícios
mentais, físicos, afetivos e sociais.
Sujeito 4 “Quando falo que venho na Neuromuscular o meu filho que vir comigo por
causa das tias e das brincadeiras para mim foi uma mudança de atitude tremenda.”
Na confecção dos saquinhos das Cinco Marias os participantes trocavam experiências
de vida recordando suas infâncias muitas lembravam do tempo em que faziam roupas para
95
suas bonecas sendo que algumas se tornaram costureiras lembrando com saudade do tempo
que que as mãos obedeciam melhor (antes dos primeiros sintomas de ELA), pois aquelas em
que não podiam mais costurar ajudavam cortar o encher o saquinho com grão de feijão.
Conclusão: O trabalho atingiu suas metas, pois apesar da limitação dos monitores em lidar
com estas patologias houve o auxilio dos diversos profissionais que atuam no setor uns
atuando na manutenção da saúde (condicionamento físico), minimizando o estresse,
recuperando psicossomaticamente o ser e promovendo os desenvolvimentos educacionais,
sociais, morais e afetivos, conquistando assim o bem estar e integrando os pacientes nas fases
do tratamento, a vida normal e ao seu antigo cotidiano, que certamente sofreu algumas
modificações após o agravamento da sua doença. Os monitores geralmente, atuam em equipe
com médicos, fisioterapeutas, nutricionistas, assistente social e demais profissional dos
serviços do setor.
Com o presente estudo constatou-se a necessidade da formulação de um
programa de atividades lúdicas recreativas, para que haja uma modificação na rotina dos
indivíduos de todos nos ambulatórios, mesmo não existindo um local específico para isto,
utilizando as áreas abertas e salas que estas instituições possuem.
Projeto Tutor
Abreu Filho AG¹, Steiner ALF², Quadros AAJ³, Silva HCA³, Tardivo LC4
1- UNIFESP - Laboratório APOIAR-USP, 2- Laboratório APOIAR-USP,
Instituto de Psicologia-USP.
3- ABRELA – UNIFESP, 4-
O projeto Tutor teve seu início a partir da parceria estabelecida em 2002, entre a
Associação Brasileira de Esclerose Lateral Amiotrófica (ABRELA), presidido atualmente
pelo fisioterapeuta Abrahão Quadros e o Laboratório de Saúde Mental e Psicologia Clínica
Social – no Projeto APOIAR do Departamento de Psicologia Clínica, do Instituto de
Psicologia da Universidade de São Paulo (IPUSP), sob a coordenação da Profa. Livre Docente
Leila Salomão de La Plata Cury Tardivo.
Esta parceria surgiu em decorrência da preocupação que se tem com o sofrimento
psíquico gerado pela doença tanto para os pacientes como para os cuidadores, familiares e
profissionais que lidam com a ELA. Tem como base a busca de intervenções amplas , além
das intervenções ligadas à saúde física propriamente, que possam dar conta deste sofrimento a
todos que lidam diretamente ou não com a doença.
96
Tardivo (2004) desenvolveu a idéia que em Psicologia Clínica, as atividades de
pesquisa e intervenção estão sempre integradas, pois têm como finalidade atender a grande
demanda de atenção psicológica gerada pelo sofrimento humano causado pelas condições da
vida contemporânea.
Portanto nossa parceria e os serviços daí decorrentes buscam integrar ensino, pesquisa
e prática clínica, oferecendo estágio supervisionado a alunos de graduação, pós-graduação e
colaboradores, proporcionando campo de investigação clínica para trabalho acadêmico de
pós-graduados e para articulações teóricas de docentes e pesquisadores. (Tardivo, 2003).
A fundamentação teórica dos projetos do APOIAR, se baseia em teorias
psicodinâmicas, em especial, com inspiração winnicottiana, visando compreender
manifestações do sofrimento humano, como essas, e partir daí, a busca de enquadres
diferenciados para atender às distintas demandas (Winnicott, 1984).
Os atendimentos são pensados como encontros inter-humanos, onde é possível
acontecer o acolhimento e a sustentação necessários à retomada do amadurecimento pessoal
em um ambiente humano suficientemente bom, que favoreça a valorização do viver.(Tardivo,
2003).
O projeto TUTOR , fruto da parceria ABRELA e APOIAR já atendeu em torno de dez
pacientes com a participação de quase trinta alunos de Psicologia da Universidade de São
Paulo e de Enfermagem da UniFMU - Faculdades Metropolitanas Unidas - no decorrer do
processo, desde 2003.
Atualmente contamos com alunos de ambos os curso de graduação em Psicologia,
Enfermagem, bem como pós-graduandos e colaboradores que estão subdivididos em três
níveis: Tutor nível 1, 2 e 3.
O Tutor nível 1 é composto por alunos e colaboradores que estão ingressando no
Projeto; passam por um curso de extensão denominado Curso de Tutores da ABRELA,
recebendo informações através de aulas com a equipe multiprofissional, envolvendo
neurologistas, fisioterapeutas, fonoaudiólogos, nutricionistas, assistentes sociais, psicólogos,
advogados, etc, objetivando um conhecimento da doença, bem como da atuação dos
profissionais envolvidos na equipe. Após essa aula, assinam um Termo de Consentimento
Livre e Esclarecido, submetem-se à aplicação de alguns instrumentos psicológicos antes e
após o contato com os pacientes, com o propósito de se ver se houve, ou não, mudanças tanto
97
na visão de como concebiam tal doença, como da postura frente a esses pacientes.
Semanalmente, durante seis meses, os alunos vão em duplas à casa dos pacientes, ficando
sessenta minutos com os mesmos, atendendo as demandas feitas pelos próprios pacientes,
como, por exemplo, ler um livro, jornal, assistir a um filme, dar uma volta na rua se ainda
estiverem em condições de andar, sem qualquer tipo de interferência, apenas acolhem as
demandas feitas pelos pacientes. Recebem supervisão dos responsáveis pelo Projeto, dos
atendimentos semanalmente feitos em grupo, para que se possa discutir como foram os
atendimentos, entender as posturas dos pacientes, bem como as suas próprias.
Depois de seis meses, caso o paciente demonstre interesse em continuar sendo
atendido, a dupla de estudantes prontifica-se a dar continuidade por mais seis meses às visitas
domiciliares, agora podendo acontecer pequenas intervenções mediante as demandas dos
pacientes, no sentido de convidá-los a pensar o que os levou a propor determinada atividade,
ou coisas que tais, sempre tendo em vista a questão do apoio, procedimentos que constitui o
Projeto Tutor de nível 2.
O Tutor nível 3, após ter vivenciado os dois níveis anteriores, sempre com supervisão
dos atendimentos, continuam participando dos encontros semanais de supervisão e após
análise de como desempenharam suas funções de tutores durante os períodos de atendimentos
com os pacientes, terão a oportunidade agora de auxiliar na formação de novos tutores, ou
seja, daqueles estudantes e colaboradores que ingressarem no projeto para percorram o
caminho dos tutores níveis 1 e 2, havendo com isso multiplicação desta função.
Enfim este projeto tem se desenvolvido de modo bastante dinâmico pois tem sempre
como base a qualidade e o amadurecimento .
Até o presente momento, podemos observar o amadurecimento profissional crescente
por parte dos alunos, assim como a mudança do olhar e a da escuta. Estas mudanças foram
observadas no decorrer do processo através das discussões clínicas feitas semanalmente e dos
contatos com os pacientes e seus cuidadores que colocam o quanto é importante este trabalho.
98
Medicina Tradicional Chinesa (MTC) – ATIVIDADES EM SALA DE
ESPERA: PROJETO VERDE VIDA SAÚDE/ UNIFESP – EPM
Abe GC
Neuropediatra, Acupunturista, Assistente do curso de pós-graduação em MTC do HSPM, e Faculdade de
Medicina de Jundiaí. Responsável pelo ambulatório de MTC no setor de doenças neuromusculares da UNIFESPEPM.
Conceitos básicos. A Medicina Tradicional Chinesa (MTC) tem seus primeiros registros
datados de 5000 a.C. São livros antigos, com informações codificadas, muitas vezes em forma
de poesia, música, imagens. São conceitos diferentes que implicam numa mudança do estilo
de vida, onde se ressalta como papel fundamental a prevenção. Para isso é essencial a difusão
de informações, fazendo-se necessário um constante “movimento” em relação aos hábitos e
costumes. A abordagem de cada paciente é global, envolvendo corpo, mente, espírito, e
ambiente.
Filosofia. Baseada no budismo, taoísmo, e confucionismo, que são os pilares filosóficos da
MTC. As doenças são apenas caminhos onde o objetivo é a TRANSFORMAÇÃO PESSOAL.
Atualmente existe ênfase em pesquisas ligadas ao mecanismo de ação da acupuntura,
meditação e práticas físicas. A modernização de equipamentos utilizados em diagnóstico
permitiu o entendimento parcial das técnicas, o que possibilitou a inclusão da acupuntura
como especialidade médica em 1999. Desde então, muitos métodos foram desenvolvidos no
ocidente, e incorporados às técnicas antigas, devido à inovação tecnológica.
A associação com a medicina ocidental é vista como sendo o ideal, possibilitando que os
profissionais tenham uma visão mais abrangente, e com maior número de ferramentas visando
a saúde integral do indivíduo.
Mecanismo Neuroimunohumoral. Atualmente a ação da acupuntura é explicada por
mecanismo neuroimunohumoral. As demais técnicas da MTC possivelmente atuam da mesma
forma, mas ainda estão em estudo.
Estruturação Particular. O homem é visto tendo três componentes básicos: Energia ( Chi);
Matéria (Jin); Mente (Shen). A terapêutica pode ser feita através da atuação em qualquer um
deles, isoladamente ou em associação. As técnicas da MTC são: acupuntura, dietoterapia,
fitoterapia, meditação, exercícios físicos, e toque, sendo que as três últimas (grifadas) são as
utilizadas na sala de espera.
99
Fisiopatologia.
Alterações
da
fisiologia podem
ter causas
internas, externas
e
“mistas”(nomenclatura utilizada pelas escolas de MTC no Brasil).
Causas internas são emoções: raiva, mágoa, tristeza, preocupação, alegria.
Causas externas são fatores climáticos, variações de temperatura, vírus, e bactérias.
Causas “mistas”são traumatismos, picaduras, envenenamento, alimentação.
Cada indivíduo apresenta uma predisposição peculiar, seja por fatores familiares,
temperamento, ambiente, astrológicos, espirituais, etc.
Nada é definitivo ou impossível.
A DOENÇA significa que MUDANÇAS SÃO NECESSÁRIAS. Como ela é encarada como
um processo, não como fato isolado, é essencial que o indivíduo modifique alguns hábitos e
costumes que possam ter contribuído para o adoecimento.
IMPORTANTE: a associação de técnicas é vista como benéfica porque o tratamento não deve
ser isolado. Ele deve ser incorporado em vários aspectos da vida cotidiana para que novas
rotas físicas e mentais sejam formadas para romper o processo de adoecimento.
Aplicação de técnicas da MTC na sala de espera
A atividade desenvolvida na sala de espera foi resultado de um processo, que incluiu a
preparação de alunos através de cursos de extensão e especialização. Esses cursos tiveram
início em 2004, e passaram pelas seguintes fases:
adaptação dos profissionais e alunos: todos eram de áreas profissionais diferentes, e
traziam conhecimentos diversos para serem adaptados à sala de espera.
adaptadação ao público alvo, e à sala de espera. Os profissionais envolvidos não
tinham experiência com atuação nesse ambiente, principalmente levando em
consideração o setor, que atende doenças muito especificas, e com necessidades
peculiares.
as práticas foram escolhidas de acordo com tipo de doença. Dentro da MTC existe
uma grande variedade de técnicas, com finalidades especificas. Foi levado em
consideração: o tipo de dificuldade física, o tipo de doença, praticidade, e facilidade de
execução.
as técnicas possibilitam a inclusão do cuidador nas atividades
A participação é opcional, sendo feito um CONVITE aos pacientes e cuidadores.
A prática é realizada no ambulatório de MTC.
100
Dificuldades. Tempo – nem sempre o tempo de espera é suficiente. Por isso enfatizamos
atividades mais rápidas. Conscientização dos pacientes e cuidadores – a “prática consciente”
deve ser estimulada, baseada no princípio zen do autoconhecimento, e do aqui e agora. É a
base do pensamento corpo, mente, espírito integrados. A prática deve ser regular. Atividades
esporádicas propiciam bem estar, mas o efeito é fugaz.
Atividades desenvolvidas:
4. Meditação
Aplicada em grupos que aguardavam a aplicação de acupuntura e seus cuidadores
Benefícios comprovados pela medicina, mas NÃO ESPECIFICAMENTE PARA ELA
Sem contra indicações.
Fácil execução. Pode ser feita em posição sentada, deitada, de pé (andando)
Várias técnicas são utilizadas. No setor optamos pelo “Sorriso interno”
5. Toque
Feita com uma leve pressão com intuito de circular energia estagnada, sem
comprometer a musculatura.
Objetivo: estimular circulação geral
Propicia uma sensação de bem estar
6. Chi Kung:
Nomenclatura usada para exercícios executados em sincronia com respiração
Movimentos específicos, mas podem ser adaptados. Na China existem mais de 2 mil
tipos para diversas finalidades
Objetivo: aumento energético, equilíbrio
Estudos científicos em andamento
Fácil execução, mas requer treino regular. Assim como a meditação, não funciona se
feito esporadicamente
Pode ser executado por pacientes e cuidadores.
Objetivo das atividades: MELHORIA DA QUALIDADE DE VIDA
101
Concluindo 2 anos de trabalho, pudemos chegar às seguintes conclusões e reflexões:
Os métodos oferecem ferramentas para que as pessoas passem a cuidar de si próprias.
Embora não validada pela ciência moderna (com exceção da acupuntura), a MTC é
consagrada há milhares de anos através das práticas difundidas entre a população dos
países asiáticos, mais especificamente a CHINA. Observamos que a incidência de
ELA na China é 0,3/ 100.000 habitantes. Em relação a outros países, é uma incidência
muito baixa. O Japão, Brasil e Estados Unidos da América apresentam a incidência,
respectivamente, de 2,5; 1,5; e 1,9/100.000 habitantes. Se os dados divulgados pela
China estiverem corretos, podemos pensar que algum fator da região os diferencia do
restante do mundo, sendo necessário conhecer, entender, e praticar.
Os métodos são simples, rápidos e gratuitos.
Pode ser feito por pacientes e cuidadores.
Exercício de baixa intensidade na água em pacientes com DNM/ Esclerose
Lateral Amiotrófica (ELA)
Quadros AAJ, Durán MA, Berto MC, Labronice RHDD, Oliveira ASB, Gabbai AA.
Universidade Federal de São Paulo / Escola Paulista de Medicina – UNIFESP/ EPM. Departamento de
Neurologia e Neurocirurgia – Setor de Doenças Neuromusculares
Introdução: A Escçerose Lateral Amiotrófica (ELA) é uma doença do neurônio motor
caracterizada por fraqueza muscular progressiva, atrofia e espasticidade, causada pela
degeneração do neurônio motor na medula espinha, no tronco cerebral e córtex motor. Se a
atividade física aumenta os riscos ou promove a progressão da degeneração do neurônio
motor na ELA ainda é debatido. Entretanto, estudos mostram que um programa de exercício
físico regular tem um pequeno efeito positivo na deficiência dos pacientes de ELA e pode ser
recomendado. A hidroterapia é reconhecida como um bom recurso da fisioterapia para ser
usado no tratamento de muitas das doenças neuromusculares, pelos efeitos físicos e
terapêuticos da água aquecida como, a diminuição da força da gravidade permite menor
descarga axial nas articulações, promove liberdade de movimento, relaxa e aquece a
musculatura.
102
Objetivos: Verificar, os efeitos gerais do exercício de baixa intensidade na água aquecida em
pacientes com ELA.
Método: Foram incluídos pacientes atendidos no setor de doenças neuromusculares da
UNIFESP/EPM, com diagnóstico de ELA provável ou definitiva de acordo com El Escorial.
Foi realizado um estudo piloto com tratamento prospectivo em piscina terapêutica em seis
pacientes, num período de dez meses, com sessões de 40 minutos duas vezes por semana. O
programa era realizado em três etapas: aquecimento, treinamento e relaxamento. Os
exercícios envolvendo os grandes grupos musculares dos quatro membros e tronco, foram
ministrados e assistidos individualmente por fisioterapeutas. Os instrumentos de avaliação
utilizados foram: teste de força muscular manual (MMT), escala de funcionalidade (ALS
FRS), escala visual analógica de dor (EVA-dor), escala de severidade de fadiga (FSS),
questionário de qualidade de vida (ALSQoL40), pressão inspiratória máxima (PImax),
pressão expiratória máxima (PEmax) e capacidade vital forçada (CVF).
Resultados: Os dados demográficos dos pacientes são mostrados na tabela 1. E os resultados
das escalas são mostrados na figura 01. O tempo de treinamento foi de dez meses com
aderência de 75%, não foram vistos efeitos negativos. Três pacientes tiveram dificuldade para
realizar a avaliação pulmonar pela incapacidade da oclusão labial. A função pulmonar
mostraram PImax (-42, -60, -66), PEmax (54, 48, 36 cmH2O) e CVF (2.2, 2.74, 3.84 L).
Tabela 1 – Dados demográficos dos pacientes
Grupo de Tratamento (n = 06)
Sexo
Raça
Branco
Negro
Amarelo
Idade
Média de idade do início da doença (anos)
Tempo de doença (anos)
Início bulbar
03 homens (50%)
04 (66%)
01 (17%)
01 (17%)
45 – 67 (58.5 ± 7.9)
48 – 66 (57.0 ± 7.5)
02 (33%)
FIGURE - 01
103
35
FRS
FATIGUE
PAIN
SCORE
30
25
20
15
10
5
0
1
2
3
4
EVALUATION
FIGURE - 02
ADL
Mobility
Psych
Feeding
25
SCORE
20
15
10
5
0
1
2
3
4
EVALUATION
Conclusão: Um programa de exercício de baixa intensidade na água aquecida tem um
impacto positivo na qualidade de vida do indivíduo com ELA. Todos pacientes com CVF de
1.51L, sem sinais clínicos de dispnéia podem ser submetidos a hidroterapia. O programa foi
bem tolerado, (nem um efeito adverso foi observado) e pode ser recomendado para ser
realizado em grupo de pacientes.
Agradecimentos:
ABRELA – Associação Brasileira de Esclerose Lateral Amiotrófica
CNPq – Conselho Nacional Científico e Tecnológico
104
Laboratório Sanofi Aventis LTDA
CEMAFE – Centro de Medicina da Atividade Física e do Esporte
Perfil nutricional de pacientes com Doença do Neurônio Motor / Esclerose
Lateral Amiotrófica
Stanich P, Dinalli B, Chiappetta ALML, Yahashi MCB, Oliveira ASB, Gabbai AA.
Universidade Federal de São Paulo / Escola Paulista de Medicina – UNIFESP/ EPM. Departamento de
Neurologia e Neurocirurgia – Setor de Doenças Neuromusculares
Introdução: A Esclerose Lateral Amiotrófica (E.L.A.) é uma doença degenerativa do sistema
nervoso que afeta a motricidade de forma generalizada, irreversível e progressiva. Dentre os
comprometimentos, destaca-se a disfagia, que induz
diminuição de massa corporal,
desidratação e desnutrição. Associada à diminuição da ingestão alimentar , observa-se
aumento da taxa de metabolismo basal e das necessidades nutricionais, que determinam
perda ponderal nos indivíduos com E.L.A . Reconhecer o perfil nutricional e intervir
precocemente pode ser um diferencial no tratamento .
Objetivo: O objetivo deste estudo consistiu em descrever o perfil nutricional dos pacientes e
as mudanças alimentares que ocorrem durante o curso da doença.
Métodos: Foram estudados 20 pacientes com diagnóstico de E.L.A., nos meses de Maio e
Junho de 2003 , que faziam
acompanhamento multiprofissional
periodicamente ,sob
protocolo rígido, incluindo-se esquema terapêutico pré-estabelecido. Para avaliação
nutricional foi utilizado o índice de massa corpórea (IMC) associado`a avaliação nutricional
subjetiva global (ANSG), proposta por DETSKY,1984. Para análise da ingestão alimentar, foi
utilizado o recordatório de 24horas e a frequência de alimentos, comparados com a pirâmide
alimentar proposta por PHILIPPI em 1999, sendo os cálculos efetuados através de programa
específico.
Resultados: A faixa etária estudada variou de 36 a 70 anos, com mediana de idade de 49,9
anos, sendo 12 indivíduos do sexo masculino e 8 do sexo feminino.
105
Gráfico 1 – IMC
26
Resposta
25
24
23
22
21
20
19
0
2
Tempo
4
6
Gráfico 2 – Relação massa magra/gorda
7
6
Resposta
5
4
3
2
1
0
0
2
Tempo
4
6
106
Gráfico 3 – Ingestão Caloria
7
6
Resposta
5
4
3
2
1
0
0
2
4
6
Tempo
Gráfico 4 – Ingestão Proteina
140
Resposta
120
100
80
60
40
20
0
0
2
4
6
Tempo
Conclusões:
Observamos aumento espontâneo na ingestão de calorias e proteinas em 80% dos
casos
Manutenção da relação massa magra/gorda
A depleção do estado nutricional evoluiu mais rapidamente nos indivíduos com
Paralisia Bulbar Progressiva (P.B.P.)
107
O suplemento alimentar foi o veículo utilizado para melhor aceitação das orientações
multiprofissionais.
Associação Brasileira de Esclerose Lateral Amiotrófica (ABRELA): Relato
do Serviço Social
Fernandes E, Macario MF, Quadros AJQ, Silva HCA, Oliveira ASB.
ABrELA – Associação Brasileira de Esclerose Lateral Amiotrófica
A
ABRELA
–
ASSOCIAÇÃO
BRASILEIRA
DE
ESCLEROSE
LATERAL
AMIOTRÓFICA, foi fundada em 28.06.99, por médicos interessados na doença e seu
tratamento, tendo em vista a dificuldade do paciente e família para o enfrentamento da
doença.
É uma organização sem fins lucrativos, que tem como objetivo principal a conscientização da
sociedade sobre a importância e a emergência da doença no Brasil. Tem como Missão: “
Promover uma melhor qualidade de vida aos portadores de esclerose lateral amiotrófica,
através da informação, orientação e apoio social ao paciente e familiar, bem como divulgar
informações à sociedade e aos profissionais interessados na doença e seu tratamento.”
O Serviço Social iniciou seu trabalho na ABRELA em março de 2000, implantando e
sistematizando o atendimento social, bem como a captação de recursos e formação de banco
de dados de recursos da comunidade.
Realizou também, aliança com o Serviço Social do Hospital São Paulo/UNIFESP/EPM,
facilitando assim, o acesso à rede de recursos da comunidade UNIFESP aos pacientes e a
troca de informações com os profissionais da rede.
O que é ELA? A esclerose lateral amiotrófica (ELA) é uma doença degenerativa do neurônio
motor que provoca fraqueza e atrofia muscular progressiva, levando o paciente à morte em
média após 3 anos do diagnóstico, por falência respiratória.
Objetivo do Serviço Social:
Executar ações que promovam a concretização da missão institucional.
Atender paciente e familiar, bem como profissionais da saúde, por meio de orientação,
informação e apoio social.
108
O que o Serviço Social da ABRELA tem feito?
Coordenação da Associação;
Reuniões Bimestrais para orientação e informação a pacientes, familiares, cuidadores,
profissionais e pessoas interessadas;
Pesquisa qualitativa junto ao público alvo;
Participação em congressos de neurologia nacionais e internacionais,
feiras de
reabilitação e outros eventos para divulgação do trabalho e sensibilização da sociedade;
Participação em congressos, simpósios e cursos de Serviço Social, Cuidados Paliativos e
3º Setor;
Levantamento das necessidades do paciente e família, para auxiliá-los na busca de
recursos de apoio e atendimento tais como: (psicólogos, fisioterapeutas, locais para
realização de exames), incluindo equipamentos de apoio (cadeiras de rodas e de banho,
andadores, respiradores, órteses, fraldas descartáveis,etc.) entre outros materiais por eles
utilizados,
Atendimento em parceria com a equipe multiprofissional da UNIFESP/EPM.;
Visitas domiciliares, em conjunto com equipe ou isoladamente;
Orientação e informação ao paciente e família sobre a doença e tratamento, por meio de
material informativo, telefone, pessoalmente, por carta ou e-mail.
Doações e empréstimos de materiais e equipamentos necessários à sobrevida do paciente e
auxílio à família;
Coordenação de voluntariado para captação de recursos para a ABRELA e pacientes, por
meio de eventos: bazares, exposições de artes, chás, jantares e outros.
Parcerias com outras instituições, tais como: farmácia de manipulação, universidades e
empresas;
109
Resultados:
Atendimentos Período:
2000 – 2001 – 2002 - 2003
2000 2001 2002 2003 TOT.
Pacientes
088
215
230
490
1023
Familiares
324
915
905 1612
3756
126
179
375 1280
1960
47
080
085
174
386
585 1389 1595 3556
7125
Profissionais
Outras Pessoas
(amigos, interessados)
TOTAL
EVENTOS REALIZADOS
2000 2001
Reunião Informativa
06
06
Festa de Confraternização
---
2002
04
02
2003
03
02
Captação de Recursos
01
05
06
01
Simpósio
--
--
--
02
Feira 3º Setor
--
01
02
01
Parcerias efetivadas:
UNIFESP/EPM – uso do espaço para sede da ABRELA, no ambulatório de
neuromuscular;
PRÓ FÓRMULA - farmácia de manipulação para doação de medicamentos;
USP – Universidade de São Paulo/Projeto Apoiar : atendimento psicológico no domicílio;
FMU – atendimento de enfermagem no domicílio.
Conquistas sociais:
- Portaria nº 141 - regulamentando a distribuição gratuita do Riluzol/Rilutek – jul/2002
Custo: R$ 1.100,00;
- Acordo com Secretaria de Saúde de São Paulo – 2003 – para fornecimento gratuito do
BIPAP – respirador (Ventilação Mecânica Não Invasiva) – Custo: R$ 18.000,00;
110
Esclerose Lateral Amiotrófica (ELA): o uso da entrevista aberta e do TAT
num enquadre de consulta terapeutica na avaliação do impacto psicológico
das possíveis perdas das funções motoras através do estudo de caso
Abreu Filho AG1, Steiner AL1, Quadros A2, Silva HCA2, Tardivo LC3
1.Laboratório Apoiar – USP. 2. ABRELA - Associação Brasileira de Esclerose Lateral
Amiotrófica. 3. Psicóloga - Instituto de Psicologia da Universidade de São Paulo (USP).
Apresentação: A partir da parceria entre o Projeto Apoiar do Laboratório de Saúde Mental e
Psicologia Clínica Social do Departamento de Psicologia Clínica do Instituto de Psicologia da
Universidade de São Paulo e ABRELA - Associação Brasileira de Esclerose Lateral
Amiotrófica, está sendo desenvolvido um amplo projeto com pacientes acometidos por ELA e
seus familiares, num enfoque interdisciplinar.
Introdução: A Esclerose Lateral Amiotrófica (ELA) é definida como sendo uma doença
progressiva e degenerativa. Caracteriza-se pela degeneração progressiva dos neurônios
motores do cérebro e da medula espinhal, não havendo até o presente momento prognóstico
de cura. A partir deste contexto, foi realizado Estudo de Caso de um paciente portador de
ELA através da aplicação do TAT, teste projetivo, de forma interventiva, seguindo um
embasamento de consultas terapêuticas (Winnicott, 1984), com enfoque psicanalítico. O TAT
foi empregado como uma proposta de se realizar um Psicodiagnóstico Compreensivo (Trinca,
1984) e ao mesmo tempo como instrumento de intervenção clínica no momento da aplicação,
sendo assim possível compreender a vivência da evolução da doença ELA, especificamente
das repercussões das perdas gradativas das funções motoras e das possíveis repercussões
psicológicas, afetivas e emocionais, e ao mesmo tempo fornecer um ambiente de escuta e
continência para essa dor.
Objetivo: Entrar em contato com a percepção que o paciente portador de ELA tem de si
mesmo, da evolução do processo da sua doença e de como esta é percebida e vivenciada, e ao
mesmo tempo intervir, acolhendo o sofrimento decorrente de toda a experiência.
Método: Clínico – estudo de caso, com instrumentos: entrevista aberta e aplicação do TAT.
Resultados: Os resultados finais apontaram para mecanismos de negação e cisão bem
acentuados, além de nível elevado de angústia.
No contexto de consulta terapêutica observamos que houve um holding adequado que
permitiu que o paciente entrasse em contato com seu sofrimento e vivenciasse a relação
terapêutica como algo possível de sustentar e expressar seu sofrimento psíquico. Esses dados
111
foram sendo devolvidos à medida que ocorria a entrevista e a aplicação das pranchas. Notouse um alívio e uma sensação de ser compreendido em sua dor, ao mesmo tempo em que ainda
lhe sobram recursos.
Conclusões: Por meio desse trabalho pode-se constatar que a partir da enfermidade (ELA) o
paciente pôde trazer outros elementos de sua vida, sendo, nesse caso, a doença, uma
possibilidade de se iniciar esse contato e esse acesso.
No decorrer tanto da entrevista, quanto da aplicação do TAT, mais do que a doença, apareceu
o ser humano com sua história de vida, refletindo suas fragilidades e conseqüentes defesas
empregadas de seu funcionamento psíquico. Mais uma vez se constata a necessidade do
trabalho interdisciplinar, cabendo ao psicólogo na equipe o olhar para a sustentação para o
sofrimento psíquico. Mais ainda se evidencia a existência e a presença do ser humano com
todas as suas condições que, mesmo enfrentando uma patologia fatal, não se reduz a ela.
Palavras Chaves: Esclerose Lateral Amiotrófica; Sofrimento Humano, TAT, Mecanismos de
Defesa, Funções Motoras.
ANÁLISE DO TEMPO DE PERDA DE MARCHA EM PACIENTES
COM ESCLEROSE LATERAL AMIOTRÓFICA
Conceição ECG, Durán MA, Silva TM, Chaves ACX, Cunha MCB, Labronici RHDD,
Oliveira ASB.
Setor de Doenças Neuromusculares da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de
Medicina UNIFESP/EPM
Introdução: A Esclerose Lateral Amiotrófica (ELA) caracteriza-se por uma doença
neurodegenerativa com acometimento dos neurônios motores inferior (NMI) e superior
(NMS), que causa alterações motoras graves levando a níveis progressivos de incapacidade
funcional, incluindo a perda de marcha.
Objetivo: Realizar uma análise do tempo de progressão de perda da marcha em pacientes
com ELA definida, com comprometimento bulbar e apendicular.
Casuística e Método : Foram acompanhados durante 03 anos, 54 pacientes, sendo 42 com
diagnóstico de ELA definida apendicular (28 homens e 14 mulheres), com idades entre 28 e
83 anos (média – 55.5 anos), e 12 com diagnóstico de ELA bulbar (2 homens e 10 mulheres),
com idades entre 53 e 75 anos (média - 64 anos), sem alterações na marcha na avaliação
112
inicial. A avaliação foi realizada pela equipe da fisioterapia motora do Ambulatório de ELA,
no Setor de Doenças Neuromusculares da UNIFESP/EPM. Na avaliação fisioterapêutica, foi
aplicado somente o item H, referente à marcha, da escala de funcionalidade (Amyotrophic
Lateral Sclerosis Functional Rating Scale - FRS). Foi analisado o tempo de início das
primeiras adaptações, com uso de tornozeleira anti-eqüino, bengala, muleta e andador e a
progressão para perda total da marcha.
Resultados: Foi verificado que o tempo médio após o diagnóstico, para o início do uso de
adaptações foi de 15 meses, e o tempo para perda de marcha foi de 24 meses, com média de 9
meses de progressão entre o uso de adaptações e a perda total da marcha (Gráficos 1, 2 e 3).
Relacionado ao tempo de progressão do uso das primeiras adaptações foi verificado uma
média de 11 meses para mulheres e 14 meses para homens, progredindo para a perda da
marcha com média de 11 meses para as mulheres e 8 meses para os homens (Gráfico 4). Nos
pacientes com acometimento bulbar foi verificado que 7 indivíduos não apresentaram
alteração na marcha, 2 utilizaram algum tipo de adaptação e 3 progrediram para a perda da
marcha (Gráfico 5).
Conclusão: Foi verificado que o tempo médio de perda da marcha nos pacientes avaliados é
de 24 meses, sendo que o tempo para a utilização das primeiras adaptações é mais rápido em
mulheres do que em homens, porém, na progressão de perda da marcha, os homens
apresentaram menor tempo em relação as mulheres. Relacionado aos pacientes com
acometimento bulbar, foi verificado que estes não apresentam um grau de severidade no
comprometimento da marcha, comparados aos pacientes com acometimento apendicular.
ATIVIDADES RECREATIVAS COMO PROPOSTA DE UTILIZAÇÃO
DO TEMPO DE ESPERA EM CONSULTAS MÉDICAS UNIFESP / EPM
/ HSP
Macário MF1, Amaral NN2, Oliveira RG3, Moreira VC4, Alves ACL3, Barreto NA3,
Cervera F2, Fávero AA5, Federicci DCC6, Franco MF3, Gomes RK2, Gomes IS3,
Gonzaga RM3, Miranda TAO3, Mucciolo LS2, Silva ZL7, Vital CB3, Oliveira ASB,
Gabbai AA.
1. Assistente Social – ABRELA e Setor de Doenças Neuromuscular da UNIFESP / EPM / HSP. 2.
Fisioterapeutas Motoras – Voluntários do Verde Vida Saúde. 3. Educadores Físicos – Voluntários do Verde Vida
Saúde. 4. Psicóloga da ABRELA e Setor de Doenças Neuromuscular da UNIFESP / EPM / HSP. 5. Psicóloga –
Voluntária do Verde Vida Saúde. 6. Terapeuta Ocupacional – Voluntária do Verde Vida Saúde. 7. Bióloga –
Voluntária do Verde Vida Saúde.
113
Introdução: Iniciado em Fevereiro de 2004, no Setor de Doenças Neuromusculares, um
trabalho inovador de atividades recreativas para a utilização do tempo de espera dos
pacientes, cuidadores e familiares. O objetivo é proporcionar lazer, recreação e interação
social. O trabalho é realizado por integrantes do projeto Verde Vida, composto por
professores e alunos do curso de especialização “Saúde Integrativa em Indivíduos com
Afecções Músculo- Esquelética”. Os participantes são graduados em Biologia, Educação
Física, Fisioterapia, Psicologia, Serviço Social e Terapia Ocupacional.
Material e Método: População: Pacientes, de ambos os sexos e de todas as idades e
acompanhantes. Instrumentos: Jogos recreativos, dinâmicas de grupos, desenhos, leitura de
estórias infantis e revistas informativas e práticas corporais. Procedimentos: Os
especializandos, citados, formam grupos com média de 12 participantes, programam
atividades mensalmente e atuam nos períodos da manhã e tarde, de segunda à sexta-feira, no
Setor de Doenças Neuromusculares e às terças-feiras (tarde), no Setor de Ginecologia e
Obstetrícia (GO) da UNIFESP. Os integrantes de cada grupo revezam-se na atividade de
abordagem da população alvo, detalhando a proposta do Projeto e oferecendo as diversas
atividades do período, convidando-os a participarem e procedendo a execução das mesmas.
Resultados: Entre Fevereiro e Junho de 2004, foram realizados 604 atendimentos, dos quais
556 na Neuromuscular e 48 na GO. Houve considerável crescimento sendo o primeiro mês:
39 atendimentos e no último mês: 153, motivando a Equipe do Verde Vida a entusiasmar-se,
ainda mais, com a proposta que demonstra estar vencendo as primeiras barreiras procedentes
do próprio paciente/familiar que no contato inicial evidenciam medo de afastar-se do recinto
ambiental e perder a consulta agendada. Nossa atuação tem sido, para a população alvo, um
mecanismo facilitador de recebimento de diagnósticos e orientações.
Conclusão: 1- Aceitação do público alvo de atividades de lazer em “sala de espera”; 2Diminuição de angústia e ansiedade para a consulta médica; 3-Facilitação para recebimento
de orientações e diagnósticos, incluindo-se “bad-news”.
PROJETO VERDE VIDA: ATIVIDADES MULTIPROFISSIONAIS EM
AMBULATÓRIOS DA UNIFESP / EPM / HSP
Macário FM, Amaral NN, Oliveira RG, Moreira VC, Abe GC, Ramos PE, Costa MO,
Oliveira ASB, Gabbai AA.
114
UNIFESP/EPM
Introdução: O Projeto Verde Vida teve início em fevereiro de 2004, no Setor de Doenças
Neuromusculares, estendendo-se ao Setor de Ginecologia e Obstetrícia da UNIFESP/EPM. O
objetivo é formar indivíduos capacitados a realizar atividades em equipes multiprofissionais
com o intuito de utilizar criativamente o tempo de pacientes e acompanhantes que aguardam a
consulta previamente agendada.
Material e Método: População: alunos graduados e graduandos (Biologia, Educação Física,
Fisioterapia, Psicologia, Serviço Social e Terapia Ocupacional), supervisores e coordenadores
do Projeto Verde Vida; de ambos os sexos; com idade entre 19 e 50 anos; pacientes e
acompanhantes que comparecem aos referidos setores. Instrumentos: jogos recreativos,
relaxamento, leitura de histórias e revistas, desenhos, dinâmicas grupais e práticas corporais.
Procedimento: 1. Tomando-se por base a visão integral do ser humano é ministrado um curso
de especialização e extensão “Saúde Integrativa em Indivíduos com Afecções MusculoEsqueléticas”. 2. Os alunos do curso dividem-se em grupos de até 12 participantes e realizam
a parte prática do Projeto Verde Vida desenvolvendo atividades com os pacientes e
acompanhantes, de segunda à sexta-feira, nos períodos da manhã e tarde, nos referidos
setores.
115
ATENDIMENTO AMBULATORIAL DO ANO DE 2004
214
225
210
195
180
165
150
135
120
105
90
75
60
45
30
15
0
172
153
116
69
M
B
TE
SE
A
G
O
ST
O
O
JU
LH
H
O
JU
N
IO
M
A
R
IL
A
B
Ç
O
M
A
R
O
R
O
39
39
R
EI
R
FE
VE
171
Resultados: 1. Entre fevereiro e junho de 2004, foram realizados em média 120,8
atendimentos / mês atingindo um total de 604 atendimentos. 2. Formação de 5 equipes cada
uma sob a supervisão de um profissional. 3. A média de 15 horas semanais de atenção aos
pacientes e acompanhantes. 4. Um total de 85 pessoas envolvidas entre professores e alunos.
5. Participação de professores e alunos em 6 atividades extracurriculares, como simpósios,
feiras, cursos e visitas à Estação Especial da Lapa.
Conclusão: Formação e motivação do profissional de saúde para uma relação afetiva, lúdica,
criativa, reflexiva e instrutiva com pacientes e acompanhantes no período de espera da
consulta. Valorização da saúde em detrimento da doença. Humanização das relações na área
da saúde.
Análise dos Instrumentos de Avaliação da Qualidade de Sono em pacientes
com Esclerose Lateral Amiotrófica (ELA).
Rezende MM, Ghezzi SR, Fontes SV, Fukujima MM, Carvalho LBC, Fávero FM,
Oliveira ASB, Prado GF.
UNIFESP/EPM
116
Introdução: A esclerose lateral amiotrófica (ELA) é uma doença neurodegenerativa que
leva a morte seletiva dos neurônios motores superiores (NMS) e neurônios motores
inferiores (NMI), promovendo fraqueza muscular progressiva. Em conseqüência a fraqueza
dos músculos respiratórios pode ocorrer hipoventilação, principalmente durante o sono, que
pode implicar em disfunções respiratórias nesta fase e conseqüentes distúrbios do sono. A
privação do sono pode causar disfunções cognitivas, depressão, ansiedade e, portanto,
alterações na qualidade de vida dos pacientes com ELA. O objetivo deste estudo foi
analizar qual das escalas de sono Stanford Sleepiness Scale (SSS), Epworth Sleepiness
Scale (ESS), Mini-Sleep Questionnaire (MSQ) possui maior correlação entre elas, e entre
as escalas de psicológicas Beck Depression Inventory (BDI) e State-Trait Anxiety
Inventory (STAI I-II) quando aplicados a pacientes com ELA.
Método: Foram avaliados 53 pacientes com ELA (39 homens e 14 mulheres), atendidos no
ambulatório de Doenças Neuromusculares da Universidade Federal de São Paulo – Escola
Paulista de Medicina (UNIFESP-EPM), com média de 54,79 anos. Todos foram
submetidos a aplicação das escalas de sono: SSS, ESS, MSQ; e de avaliação psicológica
BDI e STAI I-II. Foram utilizados para a análise dos resultados o teste do quiquadrado,
para as proporções das variáveis categóricas como sexo, história de distúrbio do sono, uso
de BIPAP, história de depressão, ELA familiar; teste de Mann-Whitney para as variáveis
classificadas como ordinais, SSS, STAI I domínio 8, STAI II domínio 6, STAI II domínio
2, STAI II domínio 8; teste de Pearson para correlação entre pares de variáveis escalares e
ordinais. Para todos os testes considerou-se um p<0,05 (5%) como indicador de
significância estatística.
Resultados: Houve correlação significante entre SSS e ESS, SSS e MSQ, SSS e BDI, SSS
e o domínio 8 do STAI I, BDI e a idade, BDI e MSQ, BDI e ESS, ESS e Mini-mental, e
MSQ com STAI II.
117
Tabela. Relação das correlações entre as escalas (valor de r).
idade
Mine
mental
Mini
mental
-0,452*
SSS
ESS
MSQ
BDI
STAI I
STAI
II
-0,237
-0,282
-0,045
-0,14
0,071
-0,214
0,107
0,322*
-0,195
-0,093
0,345*
0,001
0,323*
-0,19
0,15*
-0,031
ESS
0,119
-0,282*
0,431*
MSQ
0,194
-0,045
0,374*
0,107
BDI
0,294*
-0,135
0,323*
0,322*
0,345*
STAI I-8
0,081
0,171
0,283*
-0,107
-0,101
-0,06
0,383*
STAI II
0,317*
-0,214
0,232
-0,093
0,323*
0,15
0,101
Conclusão: A SSS foi a escala de sono que apresentou melhor correlação com as demais
escalas de sono (ESS e MSQ). A escala de avaliação de depressão (BDI) apresentou
correlação com todas as escalas de sono.
Avaliação dos Distúrbios do Sono em pacientes com Esclerose Lateral
Amiotrófica (ELA).
Rezende MM, Ghezzi SR, Fontes SV, Fukujima MM, Carvalho LBC, Fávero FM,
Oliveira ASB, Prado GF.
UNIFESP/EPM
Introdução: A esclerose lateral amiotrófica (ELA) é uma doença neurodegenerativa do
sistema nervoso central que leva a morte seletiva dos neurônios motores superiores (NMS) e
neurônios motores inferiores (NMI), promovendo comprometimento motor (fraqueza
muscular progressiva), e não motor (prejuízo cognitivo). A fraqueza dos músculos
respiratórios leva a hipoventilação, principalmente durante o sono, que pode implicar
disfunções respiratórias nesta fase. A privação do sono pode causar disfunções cognitivas e
alterações na qualidade de vida dos pacientes com ELA. É importante considerar a depressão
e a ansiedade, pois, ambos podem ser fatores preditores de distúrbios do sono. O objetivo
deste estudo foi avaliar se pacientes com ELA apresentam maior predisposição a distúrbios
do sono do que indivíduos sem ELA.
118
Método: Foram avaliados 53 pacientes com ELA (39 homens e 14 mulheres), atendidos no
ambulatório de Doenças Neuromusculares da Universidade Federal de São Paulo – Escola
Paulista de Medicina (UNIFESP-EPM), com média de 54,79 anos, e um grupo controle com
27 indivíduos pareados em relação a idade e o sexo. Todos foram submetidos à aplicação das
escalas de sono: SSS, ESS, MSQ; e de avaliação psicológica BDI e STAI I-II. Foram
utilizados para a análise dos resultados o teste do quiquadrado, para as proporções das
variáveis categóricas como história de distúrbio do sono, uso de BIPAP, história de
depressão, ELA familiar; teste de Mann-Whitney para as variáveis classificadas como
ordinais, SSS, STAI I domínio 8, STAI II domínio 6, STAI II domínio 2, STAI II domínio 8;
T de Student para comparação das médias das variáveis escalares, idade, Mini-Mental, ESS,
MSQ, BDI, STAI I, STAI II; teste de Pearson para correlação entre pares de variáveis
escalares e ordinais no grupo de portadores de ELA. A homogeneidade dos grupos foi
analisada pela comparação das médias das idades e das proporções dos sexos. Para todos os
testes considerou-se um p<0,05 (5%) como indicador de significância estatística.
Resultados: Comparado com o grupo controle houve diferença significante nos domínios 2
e 8 do STAI II, e nos escores do Mini- Mental, MSQ, BDI, STAI I, sendo, em todos, maior
no grupo com ELA. O grupo com ELA apresentou maior porcentagem de distúrbios do sono
em todas as escalas. Todos os pacientes que apresentaram depressão também apresentaram
distúrbio do sono em pelo menos duas das três escalas.
Tabela. Comparação das porcentagens de distúrbios do sono nos grupos com e sem ELA.
Grupo ELA
Grupo Controle
SSS
30%
18%
ESS
35,80%
22,20%
MSQ
73,50%
51,90%
Conclusão: Foi encontrada maior porcentagem de distúrbios do sono nos indivíduos com
ELA comparados aos sem ELA, mostrando uma maior predisposição destes indivíduos às
alterações do sono. Os distúrbios do sono apresentam grande relação com a depressão,
sendo, no entanto difícil identificar se o distúrbio do sono causa da depressão, ou a
119
depressão leva ao distúrbio do sono, necessitando de um estudo mais específico para
identificá-los.
Relação entre degeneração do trato córtico-espinhal, através de Ressonância
Magnética, e Escala Funcional (ALSFRS) em pacientes com Esclerose Lateral
Amiotrófica.
Garcia LN, Silva AV, Carrete Jr. H, Fávero FM, Fontes SV, Moneiro MT, Oliveira ASB
UNIFESP/EPM
Introdução: A Esclerose Lateral Amiotrófica (ELA) é uma doença neurodegenerativa
progressiva, associada à perda de neurônios motores do córtex cerebral, tronco encefálico e
medula espinhal, afetando as fibras do trato córtico-espinhal (TCE). A escala funcional de
avaliação em esclerose lateral amiotrófica (Amyotrophic Lateral Sclerosis Functional Rating
Scale - ALSFRS) quantifica e avalia as lesões motoras dos pacientes com ELA, funcionando
como um indicativo prognóstico. A imagem de ressonância magnética (RM) por tensor de
difusão (diffusion tensor imaging - DTI) é atualmente o método mais sensível para avaliar a
integridade das fibras da substância branca. O grau de deterioração das fibras pode ser
quantificado pelo índice “fractional anisiotropy” (FA). O objetivo do presente estudo foi
determinar se existe correlação entre a pontuação obtida através da ALSFRS e a degeneração
do TCE através da RM por DTI em diferentes regiões de interesse.
Método: No presente estudo, pacientes com ELA definida foram avaliados pela ALSFRS e
imediatamente submetidos à DTI. O diagnóstico de ELA foi definido segundo os critérios do
El Escorial (Brooks et al. 2000), sendo excluídos pacientes com ELA bulbar e pacientes com
sintomas avançados. Os critérios de exclusão para a realização da RM foram: claustrofobia,
desconforto respiratório grave, ventilação mecânica assistida diurna, marcapasso e próteses
metálicas. O estudo foi realizado com sete pacientes (três mulheres e quatro homens), com
idade média de 54,7 ± 11,1 anos e duração média dos sintomas de 33,8 ± 23 meses. No dia da
realização da ressonância magnética, cada um dos pacientes respondeu ao questionário de
funcionalidade (ALSFRS), usado para avaliar o grau de gravidade da doença. Para a análise
da RM, as imagens dos pacientes (N=7) foram comparadas àquelas obtidas de indivíduos
saudáveis (N=10), utilizando o teste t não pareado. A FA foi medida ao longo do trato
corticoespinhal de ambos os hemisférios cerebrais. Cinco regiões de interesse foram
120
selecionadas do grupo de pacientes e de controles, a saber: braço posterior da cápsula interna
(CI), parte média do pedúnculo cerebral (PC), substância branca subjacente à área motora
primária (M1), substância branca subjacente à área motora secundária (M2) e substância
branca subjacente à área somestésica (SI) de ambos os lados. Os resultados da RM e da
ALSFRS foram posteriormente comparados para verificar a possível relação entre os
parâmetros adquiridos (Teste de Sperman).
Resultados: Os pacientes apresentaram valores de FA significantemente menores que os
controles em todas as regiões, exceto na área motora secundária (M2), com uma maior
diferença nas áreas inferiores (pedúnculo cerebral e cápsula interna) e uma tendência a maior
redução no hemisfério direito (Tabela 1). Houve ainda redução estatisticamente significante
de FA na área somestésica direita dos pacientes, quando comparados com os controles (p =
0,009). Em relação à ALSFRS, os pacientes apresentaram valores variando de 8 a 28, com
pontuações menores nos itens referentes à escrita, alimentação, mobilidade no leito e subir
escadas. O tempo dos sintomas da doença varia de 13 a 84 meses. Observamos correlação
estatisticamente significante entre a ALSFRS e o FA nas regiões do pedúnculo cerebral e
cápsula interna à esquerda. Observamos ainda uma tendência à correlação entre o tempo dos
sintomas e os valores de FA na área motora primária (Tabela 2).
Conclusão: De um modo geral, nossos resultados sugerem que a ALSFRS não guarda
relação direta com o dano estrutural nas porções encefálicas do TCE. Além disso, o presente
trabalho reforça a hipótese da degeneração caudo-cefálica do TCE em pacientes com ELA e
aponta, pela primeira vez, um possível envolvimento da área somestésica na fisiopatologia
dessa doença.
121
Tabela 1. Valores de FA de diferentes regiões em pacientes e controles.
Pacientes
Controles
P XC
Pedúnculo cerebral
D
E
DXE
0,65±0,05
0,67±0,05
p =0,6
0,76±0,04
0,74±0,04
p =0,3
p =0,001**
p =0,01*
Cápsula interna
D
E
DXE
0,62±0,03
0,6±0,05
p =0,3
0,7±0,03
0,69±0,03
p =0,1
p =0,0002***
p =0,007*
Área motora secundária
D
E
DXE
0,5±0,12
0,49±0,07
p =0,8
0,54±0,08
0,55±0,08
p = 0,5
p =0,44
p =0,13
Área motora primária
D
E
DXE
0,49±0,07
0,46±0,05
p = 0,5
0,58±0,06
0,53±0,07
p =0,01*
p = 0,02*
p = 0,04*
Área Somestésica
D
E
DXE
0,37±0,09
0,44±0,07
p =0,2
0,5±0,05
0,49±0,1
p =0,8
p = 0,009*
p = 0,21
Legenda: D: direito; E: esquerdo; P: pacientes; C: controles; (*): significante; (**) muito significante; (***)
extremamente significante. Analise estatística: Pacientes X Controles: Teste t não pareado; Lado direito X Lado
esquerdo: Teste t pareado.
Tabela 2. Correlação linear entre os parâmetros clínicos (ALSFRS score e tempo de sintomas)
e os valores de FA em diferentes regiões de interesse.
FA X ALSFRS score
Pedúnculo cerebral
Cápsula interna
Área motora secundária
Área motora primária
Área Somestésica
D
E
D
E
p =0,85
p = 0,04*
p = 0,57
p = 0,02*
D
E
D
E
D
E
p = 0,96
p = 0,6
p = 0,98
p = 0,15
p = 0,53
p = 0,14
FA X Tempo
de sintomas
p = 0,1
p = 0,9
p = 0,43
p = 0,53
p = 0,53
p = 0,41
p = 0,052
p = 0, 49
p = 0,78
p = 0,64
Legenda: D: direito; E: esquerdo; (*): significante; (**) muito significante; (***) extremamente significante.
Analise estatística: Teste de Correlação Linear de Pearson.
122
Proposta de um protocolo para avaliação fisioterapêutica neurofuncional
do paciente com Esclerose Lateral Amiotrófica
Fávero FM, Dupont GAF, Aguiar IC, Fontes SV, Quadros AAJ, Castro I, Oliveira ASB
Universidade Federal do Estado de São Paulo – Escola Paulista de Medicina (Unifesp – EPM) – Depto. De
Neurologia/Neurocirurgia
Resumo: A Esclerose Lateral Amiotrófica (ELA) é uma doença neuromuscular degenerativa
com acometimento do Sistema Nervoso Central e alterações motoras. Esta expressa por sinais
progressivos e disseminados de neurônios motores superiores e inferiores. Manifesta-se com
inicio de fraqueza muscular assimétrica, posteriormente problemas na deglutição, mastigação,
fala e comprometimento da musculatura respiratória. Aliado as estes fatores há ainda o
aspecto de alterações nutricionais, psicológicas e do sono. Mas, no entanto, a multiplicidade
das complicações que a doença apresenta, é necessário que seu acompanhamento se já feito
por uma equipe multidisciplinar.
Objetivo: Proposta de um protocolo para uma avaliação neurofuncional do paciente com
Esclerose Lateral Amiotrófica, para o Setor de Investigação em Doenças Neuromusculares na
Disciplina
de
Neurologia
Clínica,
Departamento
de
Neurologia/Neurocirurgia
da
Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina (UNIFESP/ EPM).
Método: Foram utilizadas dez escalas adaptadas para o paciente com Esclerose Lateral
Amiotrófica, englobando todos os aspectos das alterações nestes pacientes.
Resultado: Foi elaborada uma proposta de um protocolo neurofuncional para o Setor de
Investigação em Doenças Neuromusculares na Disciplina de Neurologia Clínica,
Departamento de Neurologia / Neurocirurgia da Universidade Federal de São Paulo – Escola
Paulista de Medicina (UNIFESP/ EPM).
Conclusão: A elaboração deste protocolo tem como objetivo facilitar o processo avaliativo e
obter informações que possa levar um diagnóstico precoce de Esclerose Lateral Amiotrófica.
123
NORMAS PARA PUBLICAÇÃO
A Revista Neurociências é voltada à Neurologia e às ciências
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realizados por profissionais dessas áreas, resultantes de estudos
clínicos ou com ênfase em temas de cunho prático. São aceitos
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panorâmica do trabalho, contendo objetivos, métodos, resultados
e conclusões. Não exceder 200 palavras. Orientamos os autores a
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Unitermos e Keywords: Máximo de 6 (seis), referir após o
Resumo e o Summary, respectivamente. Como guia, consulte
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autores e trabalhos citados no texto devem constar na listagem
de referências bibliográficas. No texto, as citações devem seguir
o sistema numérico, isto é, são numerados por ordem de sua
citação
no
texto,
utilizando-se
números
arábicos
sobrescritossegundo o estilo Vancouver(www.icmje.org). Por
exemplo: “....o horário de ir para a cama e a duração do sono na
infância e adolescência6-12,14,15.” As referências devem ser
ordenadas consecutivamente na ordem na qual os autores são
mencionados no texto. Listar todos os autores no máximo de 6,
quando forem 7 ou mais, listar os 3 primeiros seguidos de “et
al.”.
a) Artigos: Autor(es). Título do artigo. Título do periódico
(abreviados de acordo com o Index Medicus) ano; volume:
página inicial – final. Ex.: Wagner ML, Walters AS, Fisher BC.
Symptoms of attention-deficit/hyperactivity disorder in adults
with restless legs syndrome. Sleep 2004; 27: 1499-504.
b) Livros: Autor(es) ou editor(es). Título do livro. Edição, se
não for a primeira. Tradutor(es), se for o caso. Local de
publicação: editora, ano, total de páginas. Ex.: Ferber R, Kriger
M. Principles and practice of sleep medicine in the child.
Philadelphia: W.B. Saunders Company, 1995, 253p.
c) Capítulos de livros: Autor(es) do capítulo. Título do capítulo.
In: Editor(es) do livro. Título do livro. Edição, se não for a
primeira. Tradutor(es), se for o caso. Local de publicação:
editora, ano, página inicial e página final. Ex.: Stepanski EJ.
Behavioral Therapy for Insomnia. In: Kryger MH; Roth T,
Dement WC (eds). Principles and practice of sleep medicine. 3rd
ed. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 2000, p.647-56.
d) Resumos: Autor(es). Título. Periódico ano; volume
(suplemento e seu número, se for o caso): página(s). Quando não
publicado em periódico: Título da publicação. Cidade em que foi
publicada: editora, ano, página(s). Ex.: Carvalho LBC, Silva L,
Almeida MM, et al. Cognitive dysfunction in sleep breathing
disorders children. Sleep 2003; 26(Suppl):A135.
e) Comunicações pessoais só devem ser mencionadas no texto
entre parênteses.
f) Tese: Autor. Título da obra, seguido por (tese) ou
(dissertação). Cidade: instituição, ano, número de páginas. Ex.:
Fontes SV. Impacto da fisioterapia em grupo na qualidade de
vida de pacientes por AVCi (Tese). São Paulo: UNIFESP, 2004,
75p.
g) Documento eletrônico: Título do documento. Endereço na
Internet, data e hora do acesso. Ex.: Agentes dopaminérgicos no
tratamento da Síndrome das Pernas Inquietas. Diponível no site:
http:// www.sindromedaspernasinquietas.com.br, acessado em
10/05/2005, às 14h.
Categoria: O próprio autor deve indicar a qual categoria
pertence seu texto.
a) artigo original
b) artigo de revisão
c) artigo de atualização
d) relato de caso
Endereço para submissão de artigos para revista Neurociências:
Prof.Dr. Gilmar Fernandes do Prado – Editor Chefe
R: Cláudio Rossi, 394 – Jardim da Glória
São Paulo - SP - Brasil
CEP: 01547-000
Telefone/fax: 5081-6629
E-mail: [email protected]
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