24693 Roofer-Welfare-Port - Roofers Local 30 Benefit Plans

Transcrição

24693 Roofer-Welfare-Port
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CONTEÚDO
Informação Geral ............................................1
Elegibilidade Inicial ....................................2
Workers’ Compensation ............................4
Privilégio de Pagamento Directo ................4
Terminação ................................................5
Restabelecimento........................................5
Dependentes Elegíveis................................5
Cartão de Informação de Membro ............6
Seguro de Vida de Grupo, Membros e
Dependentes....................................................8
Seguro de Morte e Desmembramento
Acidentais, Só para Membros ......................10
Rendimento de Invalidez, Só
para Membros............................................15
Planos Suplementares de
Serviços de Saúde ......................................21
Plano de Medicamentos de Receita,
Membros e Dependentes ......................21
Planos de Cuidados com a Vista,
Membros e Dependentes ......................22
Plano Médico Principal, Membros e
Dependentes ........................................23
Plano Dental, Membros e
Dependentes Elegíveis ..................................30
Coordenação de Benefícios ..........................36
Como Pedir os Benefícios ............................38
Sujeição dos Benefícios a Impostos ..............40
Futuro do Plano............................................41
O Administrador ..........................................42
O Segurador..................................................43
O Consultor ..................................................43
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INFORMAÇÃO GERAL
O Fundo Trust de Segurança Social do Roofers Local
30 foi estabelecido em Maio de 1992 quando o
primeiro Acordo Colectivo entre o Sindicato Sheet
Metal Workers Local 30, Secção de Roofers, e a
Associação de Empreiteiros Industriais do Ontário
(Ontario Industrial Contractors’ Association) definiu
que as Entidades Patronais fariam uma Contribuição
Horária para o Fundo Trust por conta das horas
trabalhadas pelos Membros do Sindicato Local 30
por si empregados. Desde então, já houve vários
aumentos na Contribuição Horária, e, actualmente,
ela vai de $2.61, para um Pré-Aprendiz até $3.15,
para pessoas acima da categoria de Trabalhador à
Jorna de 3º ano. As Entidade Patronais contribuem
com mais $0.03, que os Fideicomissários (Trustees)
utilizam para custear os custos de manter os
Benefícios deste Plano, bem como do Plano de
Pensões no que respeita aos Membros que estão em
situação de invalidez e a receber Workers’
Compensation.
Os próximos Acordos Colectivos podem alterar a
taxa da Contribuição Horária.
O Fundo Trust de Segurança Social é gerido por oito
Fideicomissários, quatro que foram eleitos pela
Secção de Roofers do Sindicato Local 30, e quatro
que foram nomeados pela Associação dos
Empreiteiros. Em conformidade com a Declaração
de Acordo e Trust, que governa a operação do
Fundo Trust de Segurança Social, estes
Fideicomissários têm todos os Poderes necessários
para receber as Contribuições e convertê-las no
melhor Plano de Saúde e Segurança Social que a
prudência indique. Os Fideicomissários nomearam
um Administrador e Consultor para os auxiliar na
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gestão do Fundo Trust de Segurança Social e do seu
Plano de Saúde e Segurança Social.
Por favor leia este Manual na sua totalidade, de
modo a que tenha uma clara compreensão de como
e quando estará coberto pelo Plano, como mantém
a sua cobertura se estiver desempregado ou em
situação de emprego precário, o que é e o que não é
coberto, para que possa tirar vantagem de todos os
Benefícios a que tem direito.
Elegibilidade Inicial
Todos os meses, as Entidades Patronais
Contribuintes enviam um Relatório ao
Administrador, indicando os Membros do Local
30 que trabalharam para eles no mês anterior. O
Relatório mostra as horas trabalhadas por cada
pessoa, e a Entidade Patronal envia o Relatório e
o cheque das Contribuições ao Administrador.
O Administrador cria um Registo para cada Roofer,
depositando na Conta de Banco em Dólares dessa
pessoa todas as Contribuições ganhas no mês e recebidas pelo Administrador.
Você e os seus dependentes elegíveis estarão cobertos pelo Plano no primeiro dia do segundo mês de
calendário a seguir ao mês em que as suas
Contribuições tiverem atingido $789.00. Qualquer
dependente de Membro que esteja internado num
hospital à data efectiva de cobertura do Membro,
não
estará
coberto até receber alta do hospital; esta exclusão
não se aplica a filhos recém nascidos.
Por exemplo, se o Plano de Segurança Social receber
de uma Entidade Patronal $400 em Contriuições em
seu nome, em Maio, e $389 de uma Entidade
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Patronal Contribuinte em seu nome, em Junho, as
Contribuições que ganhou serão de $789 em 30 de
Junho. Você, e os seus dependentes elegiveis, estarão
cobertos pelo Plano de Segurança Social a 1 de
Agosto.
Por cada mês que está coberto pelo Plano, $263.00
serão deduzidos do seu próprio Banco em Dólares
para pagar os seus Benefícios.
Em cada mês que ganha Contribuições para além da
sua Dedução Mensal do Banco em Dólares, o
excesso permanece na sua Conta de Banco em
Dólares até um máximo de $3,156.00, o que
equivale a um ano de Cobertura pelo Plano. O
Administrador mantê-lo-á coberto pelo Plano
durante os períodos de desemprego ou de emprego
em situação precária, desde que você tenha pelo
menos $263.00 na sua Conta de Banco em Dólares.
Se atingir um ponto em que tiver um Máximo de
Conta de Banco em Dólares, e as suas Contribuições
ganhas excederem $263.00 em qualquer mês, o
excesso será transferido para a sua Conta de Pensão,
de modo a que a sua Conta de Banco em Dólares
fique ao seu valor máximo.
Todas as Regras de Elegibilidade da Conta em
Dólares referidas acima são as que estão em vigor à
data em que este Manual foi impresso. Estas Regras
estão sujeitas a alterações no futuro e, nesse caso,
você será notificado. Frequentemente, acontecerão
alterações porque houve uma mudança na Tabela de
Contribuição Horária para financiar o custo de
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Benefícios novos ou melhorados, caso em que é
provável que todos os montantes previamente
mencionados aumentem de modo a reflectir o custo
de um Plano de Saúde e Segurança Social novo e
melhorado.
Workers’ Compensation
No caso de você estar totalmente incapacito devido
a uma doença ou lesão relacionada com o trabalho
coberta pelo Workers’ Compensation, o Fundo Trust
depositará na sua Conta de Banco em Dólares um
montante igual ao montante de Contribuições que
você teria ganho se tivesse continuado a trabalhar o
número de horas de um dia de trabalho normal, ou
semana de trabalho, como definido no Acordo
Colectivo em vigor no início da sua invalidez. Isto
continuará enquanto você estiver a receber Workers’
Compensation, até um máximo de 12 meses.
É essencial que você notifique imediatamente o
Administrador sobre a sua invalidez e forneça prova
de que o Workers’ Compensation é pagável. Se não
fornecer esta informação, e o Administrador não
tiver conhecimento da sua invalidez relacionada
com o trabalho, não receberá o crédito a que tem
direito.
Privilégio de Pagamento Directo
Você permanecerá coberto pelo Plano enquanto
houver pelo menos $263.00 na sua Conta de Banco
em Dólares. Se, depois de deduzir $263.00, houver
menos que este montante na sua Conta, o
Administrador enviar-lhe-á por correio um Aviso de
Pagamento Directo oferecendo a manutenção de
todos os seus Benefícios até 12 meses consecutivos,
desde que você pague a Tabela de Pagamento
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Directo Mensal de acordo com o Aviso.
Você tem direito a este privilégio de Pagamento
Directo desde que você seja, e continue a ser, um
Membro Em Dia do Sindicato Sheet Metal Workers
Local 30, e esteja inválido e não disponível para trabalhar ou activamente à procura de trabalho através
do Sindicato Local. Os Membros que se reformem,
ou que não sejam Membros Em Dia do Sindicato
Local 30, não têm direito a Pagamento Directo.
Terminação
Se você não mantiver os seus Benefícios tornando-se
um Subscritor em Pagamento Directo, como
indicado imediatamente acima, todos os seus
Benefícios são terminados às 12:01 a.m. do primeiro
dia do primeiro mês de calendário a seguir ao último
mês em que esteve coberto pelo Plano. Você tem o
direito a converter o Benefício de Seguro de Vida a
uma Apólice Individual de Seguro de Vida requerendo, sem demora, directamente ao Segurador. Este
Manual tem mais informação sobre este assunto,
quando o Benefício Seguro de Vida for descrito.
Restabelecimento
No caso de a sua cobertura no Plano ter sido terminada como indicado acima, e você volta a trabalhar
para uma Entidade Patronal Contribuinte, você terá
de cumprir os requisitos previamente indicados no
âmbito da Elegibilidade inicial.
No entanto, se você tinha algum dinheiro na sua
Conta de Banco em Dólares quando foi terminado,
o Administrador manterá esse dinheiro para seu
crédito até um ano a seguir à data em que foi terminado. Depois do período de graça de um ano, a sua
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Conta de Banco em Dólares será apagada.
Dependentes Elegíveis
O Plano cobre o seu Cônjuge e filhos dependentes,
desde que residam no Canadá.
“Cônjuge” significa a pessoa com quem você está
legalmente casado, ou a pessoa do mesmo ou do
sexo opostos com que m você resida numa relação
conjugal que dure há pelo menos três anos, ou
numa relação de alguma continuidade e ambos
sejam os pais naturais ou adoptivos de uma criança.
“Filhos dependentes” significa os seus filhos de
sangue, enteados, crianças legalmente adoptadas ou
aquelas crianças relativamente a quem você tem
custódia legal nos termos de uma Sentença Judicial.
Estas crianças estão cobertas pelo Plano desde que
tenham pelos menos 24 horas de idade, sejam
solteiras, vivam consigo e dependam de si e do seu
Cônjuge para manutenção. A cobertura para estas
crianças termina quando atingem a Idade de 22, ou
a Idade de 26 se a criança for estudante a tempo
inteiro numa instituição educativa reconhecida.
Cartão de Informação de Membro
Todas as pessoas que estejam cobertas pelo Plano
devem preencher um Cartão de Informação de
Membro, e entregá-lo ao Administrador. Estes
Cartões estão disponíveis no Escritório do Sindicato
Local 30, ou no Escritório do Administrador.
Esta informação contida neste Cartão será tratada em
absoluta confidência pelo Administrador, e será
somente usada para administrar os seus Benefícios.
O Cartão também é usado pelo Plano de Pensão do
Roofers Local 30 com a finalidade de calcular o
Benefício Pensão a que você tem direito.
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Para além de fornecer a informação sobre si e os seus
dependentes, o Cartão permite-lhe nomear a pessoa
ou pessoas, instituição religiosa ou de caridade, a sua
Herança, etc., a quem deseja que os valores do seu
Benefício Seguro de Vida ou Benefícios de Seguro de
Vida e Morte Acidental sejam pagos se você morrer
enquanto segurado. Você pode mudar o seu
Beneficiário a qualquer altura, bastando preencher
um novo Cartão de Informação de Membro no
Administrador, e os valores serão pagos a essa pessoa
ou entidade nomeada no último Cartão que tiver
preenchido antes da sua morte.
Se você não entregar um Cartão de Informação de
Membro, acontecerá isto:
• O Administrador não pagará quaisquer Pedidos
em seu nome, tais como Pedidos de
Medicamentos de Receita ou Dentais, a menos e
até que você apresente esse Cartão; e
• No caso da sua morte, todos os Benefícios serão
pagos à sua Herança, o que poderá não ser o que
você pretenderia; e
• O seu Extracto Anual de Historial de Pensão não
lhe dirá o valor de Pensão Mensal que já ganhou,
porque o Segurador deve ter a sua data de nascimento antes de ele poder ser calculado.
Quando você entrega o seu Cartão ao Administrador, por favor assegure-se de o preencher a tinta,
assinar e indicar no Cartão a data em que o assinou.
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SEGURO DE VIDA DE GRUPO
Só para Membros
Se você morrer enquanto segurado pelo Plano, será
pago um Benefício de $35,000 independentemente
da causa, data ou local da sua morte. O Benefício
será pago ao beneficiário indicado no último Cartão
de Informação de Membro que você entregou ao
Administrador. Se você não apresentou um Cartão,
o Benefício será pago à sua Herança.
Só para Dependentes
No caso da morte do seu Cônjuge ou filhos enquanto segurados, o Plano pagar-lhe-á um Benefício
como referido seguidamente:
• No caso da morte do seu Cônjuge - $8,000
• No caso da morte de um filho que tenha pelo
menos 24 horas de idade - $4,000
Dispensa de Prémios
Se você se tornar totalmente inválido enquanto
segurado e antes do seu 65° aniversário, e a sua
invalidez total durar pelo menos seis meses consecutivos, o seu, e o dos seus dependentes, Benefício
Seguro de Vida continuará em vigor enquanto você
permanecer totalmente inválido sem que seja
requerido o pagamento dos Prémios do Seguro de
Vida. A Dispensa termina no seu 65° aniversário.
“Totalmente inválido” significa a sua incapacidade
para trabalhar em qualquer ocupação com salário ou
lucro. Se esta Dispensa lhe for concedida, o
Segurador requererá periodicamente que forneça
prova de que a sua invalidez total persiste.
É sua única responsabilidade requerer a Dispensa
de Prémios, requerendo-a de imediato à Companhia
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de Seguros. Por favor consulte uma Secção
posterior deste Manual, designado de “Como Pedir
os Benefícios” para mais informação.
Privilégio de Conversão
Se a sua elegibilidade para Seguro de Vida através do
Plano terminar, incluindo a Dispensa de Prémios no
seu 65° aniversário, a sua cobertura continuará em
vigor durante os 31 dias a seguir à data de terminação. Durante este tempo, você pode substitui-la
por uma Apólice Individual de Seguro de Vida com
cobertura por um montante de sua escolha até, mas
não excedendo, o montante fornecido por este
Plano.
Desde que você faça o requerimento à Companhia
de Seguro, e pague o Prémio requerido, dentro deste
período de 31 dias, a Companhia de Seguro tem que
lhe emitir a Apólice sem o requisito habitual de que
você forneça prova de bom estado de saúde. Você
também pode converter o Benefício Seguro de Vida
dos seus dependentes.
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SEGURO DE MORTE E
DESMEMBRAMENTO ACIDENTAIS
Só para Membros
A Soma Principal fornecida por este Benefício é de
$35,000. Se você estiver coberto pelo Plano
quando sofre um acidente, no trabalho ou fora dele,
a Soma Principal (ou uma percentagem dela) será
paga por qualquer uma das Perdas Seguradas
seguintes que forem causadas por esse acidente,
desde que a Perda ocorra dentro de 365 dias a
contar do acidente:
TABELA DE BENEFÍCIOS
PELA PERDA DE:
BENEFÍCIO
Vida
Visão Total em Uma Vista
Fala
Audição em Um Ouvido
Todos os Dedos de Um Pé
$35,000
$23,333
$23,333
$11,666
$8,750
PELA PERDA OU PERDA DE UTILIZAÇÃO DE:
BENEFÍCIO
Um Braço
Uma Perna
Uma Mão
Um Pé
Polegar e Indicador ou de pelo
menos Quatro Dedos em Uma Mão
$26,250
$26,250
$23,333
$23,333
$11,666
PELA PARALISIA TOTAL DE:
BENEFÍCIO
Todos os Membros Superiores e
Inferiores (Quadriplegia)
Ambos os Membros Inferiores
(Paraplegia)
Membros Superior e Inferior de Um
Lado do Corpo (Hemiplegia)
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$70,000
$70,000
$70,000
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Não será pagável mais do que uma Perda, a maior,
por lesões múltiplas no mesmo membro. Se houver
mais de uma Perda como resultado do mesmo
acidente, o Benefício total pagável não excederá a
Soma Principal, excepto no caso de hemiplegia,
paraplegia ou quadriplegia em que o Benefício total
não excederá 200% da Soma Principal se o Benefício
for pago enquanto você estiver ainda vivo.
Benefícios Adicionais
Benefício de Repatriação
O Segurador pagará as despesas razoáveis e
habituais incorridas no transporte do corpo do
Membro falecido para o primeiro local de descanso
(incluindo, mas sem estar limitado a, uma agência
funerária ou o local de enterro) na proximidade do
local de residência normal do falecido, subordinado
a um máximo de $10,000.
Benefício de Formação Ocupacional
No caso de uma morte acidental, o Segurador pagará
as despesas razoáveis e habituais incorridas dentro
de três anos a seguir à data do acidente ao Cônjuge
do Membro que se inscreva num programa formal
de formação ocupacional para se tornar especificamente qualificado para emprego activo numa
ocupação para a qual ele não teria, sem a formação,
qualificações suficientes, subordinado a um máximo
de $10,000.
Benefício de Reabilitação
No caso de uma lesão acidental que resulte numa
perda pagável e que tais lesões requeiram que você
se submeta a uma formação especial para ser
qualificado para uma ocupação especial, na qual
você não estaria se não fosse essa lesão, o Segurador
pagará as despesas razoáveis e habituais incorridas
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nessa formação especial, subordinado a um máximo
de $10,000 por um qualquer acidente.
Benefício de Transporte de Família
No caso de uma lesão acidental e internamento, por
um período de pelo menos quatro dias, num
hospital localizado a mais de 150 quilómetros do seu
local de residência normal, o Segurador pagará as
despesas razoáveis incorridas por todos os membros
da sua família imediata para estadia em hotel na
vizinhança do hospital e transporte pela rota mais
directa até ao membro internado, subordinado a um
máximo de $1,000.
“Família imediata” significa uma pessoa de pelo
menos dezoito anos de idade que seja o Cônjuge,
filho, filha, pai, mãe, irmão, irmã, genro, nora, sogro,
sogra, cunhado ou cunhada do Membro.
Benefício Cinto de Segurança
No caso de você sofrer uma lesão acidental pagável
no âmbito deste Benefício, o montante da Soma
Principal será aumentado em 10%, se, na altura do
acidente, você:
1. Usava um cinto de segurança devidamente
colocado; e
2. Conduzia ou viajava num veículo conduzido
por um condutor que, na altura do acidente, não
estava nem intoxicado nem sob influência de
drogas, a não ser as tomadas conforme receita de
um médico. Intoxicado significa sob a influência de drogas, como definido pela jurisdição do
local onde o acidente ocorrer.
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Indemnização de Hospital
Será pago um Benefício diário (1/30° de 1% da sua
Soma Principal, máximo de $2,500 por mês) se você
estiver internado num hospital durante pelo menos
5 dias e sob os cuidados de um médico, devido a
uma lesão acidental pagável no âmbito deste
Benefício, subordinado ao máximo de 365 dias por
lesão.
Benefício de Educação
No caso da sua morte acidental, o Segurador pagará
o Benefício de Educação por cada criança sua dependente que se inscreva como estudante a tempo
inteiro numa instituição de ensino superior dentro
dos 365 dias a seguir à morte do Membro.
O Benefício de Educação é igual às despesas
razoáveis e habituais de facto incorridas, subordinado ao menor de 5% da sua Soma Principal ou
$5,000, por cada ano em que a criança dependente
descrita acima continue a sua educação numa base
de a tempo inteiro numa instituição de ensino
superior, mas não excedendo 4 anos, os quais
devem ser consecutivos, no que respeita a qualquer
uma criança dependente.
“Instituição de ensino superior” inclui qualquer
universidade, colégio ou escola de formação
profissional.
Dispensa de Prémios
Se você se tornar totalmente inválido enquanto
segurado e antes do seu 65°, e a sua invalidez total
durar pelo menos seis meses consecutivos, o seu
Benefício por Morte e Desmembramento Acidentais
continuará em vigor enquanto você permanecer
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totalmente inválido, sem que o pagamento dos
Prémios do Seguro de Vida seja requerido. A
Dispensa termina no seu 65° aniversário.
“Totalmente inválido” significa a sua incapacidade
para trabalhar em qualquer ocupação com salário ou
lucro. Se esta Dispensa lhe for concedida, o
Segurador requererá periodicamente que forneça
prova de que a sua invalidez total persiste.
É sua única responsabilidade requerer a Dispensa de
Prémios, requerendo-a de imediato à Companhia de
Seguros. Por favor consulte uma Secção posterior
deste Manual, designado de “Como Pedir os
Benefícios” para mais informação.
Exclusões
Este Benefício não é pagável por qualquer perda
causada por, ou para que contribua, o seguinte:
1. Suicídio, ou tentativa de suicídio, enquanto de
perfeito juízo ou fora dele;
2. Guerra declarada ou não, ou qualquer acto a ela
relativo;
3. Serviço nas forças armadas de qualquer país;
4. Actuação como piloto ou membro da equipa de
aeronave; viagem numa aeronave que não tenha
um certificado de circulação actual, ou pilotada
por uma pessoa sem uma licença de pilotagem
válida; ou viagem, embarque ou desembarque
de qualquer aeronave de propriedade, ou em
regime de lease, pela Direcção dos
Fideicomissários;
5. Lesões intencionalmente auto infligidas; ou
6. Prática, tentativa ou provocação de um assalto
ou ofensa criminal.
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RENDIMENTO DE INVALIDEZ
Só para Membros
Este Benefício entrou em vigor em 1 de Maio de
1996, e só cobre as situações de invalidez que
começaram nessa data, ou depois dela.
Se está coberto pelo Plano e sofre uma invalidez que
o torna incapaz de desempenhar as tarefas de
qualquer ocupação para que está razoavelmente
preparado, tendo em conta a sua educação,
formação e experiência, você pode ter o direito a
receber um Beneficio de Rendimento Mensal de
$1,200, pagável mensal e retroactivamente, a
começar no 183° dia da sua invalidez total contínua.
Os Benefícios são pagos até, conforme o que acontecer mais cedo, à sua recuperação, morte ou a Idade
de 65. Se o pagamento começa nos doze meses
imediatamente antes do seu 65° aniversário, os
Benefícios continuarão enquanto voce estiver
totalmente inválido, até um máximo de doze meses.
“Recuperação” significa que você está totalmente
recuperado, de tal modo que pode regressar ao
trabalho na sua ocupação habitual ou que as suas
capacidades residuais são tais que pode ser
empregado em qualquer ocupação para a qual
esteja preparado, como definido acima. Será
importante notar que a disponibilidade de uma tal
outra ocupação não é um factor para determinar se
você está totalmente inválido - o único teste é se você
poderá trabalhar em qualquer outra ocupação na
qual os ganhos mensais correntes sejam 75%, ou
mais, do que você ganhava, ou teria ganho, na sua
ocupação habitual, assumindo que trabalharia
permanentemente o número de horas numa semana
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de trabalho regular, conforme definida no Acordo
Colectivo em vigor à data quando a sua invalidez
total começou.
Este Plano inclui uma cláusula de Máximo de Todas
as Fontes, a qual pode afectar o seu direito a receber
o Benefício de Rendimento Mensal de $1,200.
Antes de lhe pagar um Benefício, o Segurador
tomará em consideração outras fontes de
Rendimento de Invalidez que lhe são pagáveis relativamente à invalidez para que um Benefício é
pagável por este Plano. As outras fontes de
Rendimento de Invalidez a serem tomadas em conta
incluem:
• Workers’ Compensation
• Pensão de Invalidez do Canadá ou do Quebeque
(Só a parte das crianças)
• Benefícios de Invalidez de qualquer outro Plano
de Grupo
• Ganhos recuperados através de uma acção legal
executória contra outra pessoa ou entidade - por
exemplo, uma Sentença Judicial, ou acordo extra
tribunal, que você receba por causa de um
acidente automóvel
• Ganhos de um Programa de Reabilitação
No caso de o Benefício de Rendimento Mensal de
$1,200 pagável por este Plano, mais o(s) montante(s) que receba destas outras fontes - ou a que
teria direito a receber se para eles fizesse um requerimento adequado - excederem 85% dos seus
Ganhos Brutos, o Benefício de Rendimento Mensal
de $1,200 será reduzido, e talvez eliminado, de
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modo a que esse rendimento que recebe deste Plano
e das outras fontes indicadas não exceda os 85% dos
seus Ganhos Brutos.
“Ganhos Brutos” significa a Tabela Salarial Horária
mais o Pagamento de Férias para a sua classificação
de trabalho que estava em vigor no seu Acordo
Colectivo no início da sua invalidez total, multiplicados pelo número de horas numa semana de
trabalho regular, conforme definida nesse Acordo
Colectivo. Por exemplo, se a sua Tabela Salarial
Horária era de $25.00, o Pagamento de Férias era de
10% desse montante, e uma Semana Regular de
Trabalho era definida como sendo 40 horas, então os
seus Ganhos, expressos mensalmente, seriam de
($25.00 mais $2.50) vezes 40 horas, vezes 52
semanas, divido por 12 meses, ou $4,766.67. Se o
Benefício Rendimento Mensal de $1,200, mais o
rendimento de invalidez disponível das outras fontes
referidas exceder 85% de $4,766.67 (ou seja,
$4,051.67), então Benefício Rendimento Mensal de
$1,200 será reduzido no montante que seja acima de
$4,051.67. Por exemplo, se o Benefício Rendimento
Mensal de $1,200 mais o rendimento de invalidez
disponível das outras fontes referidas, totalizar
$4,500 mensalmente, então o Benefício Rendimento
Mensal de $1,200 será reduzido para $751.67.
Responsabilidade de Parte Terceira
Se você se tornar totalmente inválido devido a
um acto praticado ou omissão de outra pessoa,
companhia ou entidade, que seja responsabilizada
por Lei, o Segurador exigirá que preenche e lhe
entregue um Impresso de Acordo/Instruções de
Reembolso, no qual você consente iniciar uma acção
contra a outra parte para recuperar os salários que
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foram perdidos devido à sua invalidez. Se não
preencher este Impresso, o Segurador tem o direito
a recusar o pagamento de rendimento de invalidez
no âmbito deste Plano.
O exemplo mais comum é a perda de salários
devido a lesões sofridas num acidente de automóvel
em que a outra parte tem culpa total ou parcial.
Reabilitação
Ocasionalmente, uma pessoa inválida experimenta
uma recuperação parcial, de tal modo que o médico
assistente sente que ela pode regressar ao trabalho,
quer na sua ocupação habitual quer numa outra
ocupação. Isto pode acontecer numa base a tempo
parcial, ou naquilo que é vulgarmente chamado
como “tarefas ligeiras”. Obviamente, se uma pessoa
está a trabalhar é porque não é “totalmente inválido”,
e o nosso Plano contém uma característica especial
que permite a um Membro do Plano em situação de
invalidez tentar um emprego em reabilitação, sem
perder o direito a este Benefício.
Se você e o seu médico entenderem que deverá
tentar o emprego em reabilitação, o seu Benefício
continuará neste Plano, mas será reduzido em 50%
dos ganhos que você receber nesse emprego em
reabilitação. Os Benefícios terminarão se esse
emprego em reabilitação tiver ganhos iguais a pelo
menos 75% do que você teria ganho na sua
ocupação habitual, assumindo que estivesse
empregado a tempo inteiro todas as semanas.
Esta característica especial de emprego em reabilitação durará durante 24 meses em tal emprego. No
fim desse período, se ainda estiver empregado dessa
forma, o seu direito a rendimento de invalidez no
âmbito deste Plano terminará. Se o emprego em
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reabilitação não tiver sucesso, e assumindo que você
se encontra totalmente inválido como previamente
definido, volta a ter direito a receber o Benefício de
Rendimento Mensal a que teria direito.
Recaída em Invalidez
Se você estiver a receber um Benefício de
Rendimento de Invalidez no âmbito deste Plano, ou
poderia estar não fosse a limitação criada pelas outras fontes de rendimento descritas anteriormente, e
recupera e regressa ao trabalho mas volta a ficar
inválido pela mesma - ou essencialmente a mesma causa dentro de seis meses a contar do seu regresso
ao trabalho, volta a ter imediatamente direito a receber um Benefício de Rendimento de Invalidez deste
Plano, sem ter de completar o período de espera de
seis meses que completou antes de os Benefícios
serem inicialmente pagos.
Exclusões e Limitações
Nenhum Benefício é pago deste Plano no caso de:
1. Você não estar a receber tratamento de, ou sob a
supervisão de, um Médico; ou
2. A sua invalidez é devida a lesões ou doença
intencionalmente infligidas, quer em perfeito
juízo ou não; ou
3. A sua invalidez é devida a lesão corporal directa
ou indirectamente resultante de insurreição,
guerra, serviço em forças armadas de qualquer
país, ou participação em distúrbios civis; ou
4. A sua invalidez resulta da prática de um acto
criminal pelo qual você seja condenado.
5. Você se recusa a preencher o Impresso de
Acordo/Instruções de Reembolso do Segurador,
ou a cumprir as suas cláusulas.
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6. A sua invalidez é devida a abusos de substâncias
intoxicantes, incluindo alcoolismo e drogas, a
menos que você esteja a participar num
programa de reabilitação reconhecido.
Informação Essencial para os
Pedidos
No caso de sofrer uma invalidez que o torne incapaz
para o trabalho, e que o possa manter afastado do
trabalho durante pelo menos 6 meses, é essencial
que contacte o Administrador tão cedo quanto possível para obter um Impresso de Pedido que deve ser
preenchido por si e pelo seu médico assistente.
Sempre que o Contrato de Seguro requerer que você
forneça um Aviso e Prova de Pedido dentro de 12
meses a contar do início da sua invalidez, este é o
melhor conselho que lhe podemos dar:
• Não deixe passar os 12 meses antes de entregar
o seu Pedido. Contacte o Administrador dentro
de 6 meses a contar do início da sua invalidez,
de modo a que todos os Impressos e a
Informação requerida sejam preenchidos, e os
seus Benefícios são pagos quando devidos; e
• Entregue o seu Pedido mesmo se você não tiver
direito imediato ao Benefício, o que pode facilmente ser o caso se a sua invalidez for coberta
pelo Workers’ Compensation. Você poderá ter
direito a receber Benefícios de Rendimento de
Invalidez deste Plano depois de os Benefícios
do Workers’ Compensation terminarem, ou
serem reduzidos, se você continuar totalmente
inválido.
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PLANOS SUPLEMENTARES DE
SERVIÇOS DE SAÚDE
Membros e Dependentes Elegíveis
Os Planos Suplementares de Serviços de Saúde
providenciam uma extensiva cobertura de medicamentos de receita, lentes de correção e armações,
lentes de contacto, bem como uma vasta gama
de serviços e produtos médicos receitados ou
recomendados por um médico.
Estes três Planos - o Plano de Medicamentos de
Receita, o Plano de Cuidados com a Vista e Plano
Médico Principal - são descritos nas páginas
seguintes, o mesmo acontecendo com as Exclusões
e Limitações que se aplicam a estes Planos.
Plano de Medicamentos de Receita
Este Plano paga 100% do custo de drogas e outros
medicamentos que são receitados a si ou a um dos
seus dependentes elegíveis, por um médico ou
dentista, e aviados por um médico, dentista ou
farmacêutico. Normalmente, os seus Pedidos serão
baseados na receita escrita de um médico, que você
depois tenha aviado numa farmácia.
Contudo, o Plano também cobre drogas, soro
e injectáveis administrados ou directamente
fornecidos por um médico ou um dentista, bem
como drogas e produtos que estão disponíveis
sem receita e necessários como resultado de uma
colostomia ou ileostomia e/ou para o tratamento de
fibrose cística, diabetes, doença de Parkinson e
doença cardíaca.
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Plano de Cuidados com a Vista
Este novo Benefício foi estabelecido em 1 de Julho
de 2002 e cobre certas despesas com lentes de correção e armações, ou lentes de contacto, compradas
nessa, ou depois dessa, data para aviar uma Receita
passada por um Médico ou Optometrista, e aviada
por um Optometrista ou Oculista.
O Benefício Máximo pagável pelo Plano é definido
em baixo:
• Se o paciente tem Idade inferior a 18 anos, o
Plano pagará o montante cobrado até um máximo de $250 em qualquer período de 12 meses
consecutivos.
• Se o paciente tem Idade de 18, ou mais, anos, o
Plano pagará o montante cobrado até $250, em
qualquer período de 24 meses consecutivos.
• Refracções (teste para óculos) efectuadas por um
médico ou optometrista, se não forem cobertas
pelo OHIP, até um Beneficio máximo de $50 por
pessoa, por cada 24 meses consecutivos.
• O Plano providencia Benefícios maiores para os
pacientes mais jovens, devido a ser mais frequente a sua necessidade de mudar de lentes de
correção.
O Administrador manterá um Registo para cada
Pedido pago por este Plano, anotando o nome do
paciente e o mês em que a Receita foi aviada. Por
exemplo, se o seu Cônjuge aviar uma Receita em
Agosto de 2002, não será pago qualquer outro
Benefício pelo seu Cônjuge até Agosto de 2004, a
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não ser, naturalmente, se o seu Cônjuge tiver uma
Idade inferior a 18 anos. Neste último caso, o seu
Cônjuge seria novamente elegível para um Benefício
em Agosto de 2003.
Plano Médico Principal
Este novo Benefício entrou em vigor a 1 de Julho de
2002 e cobre todos os serviços e produtos indicados
em baixo, que foram recebidos nessa, ou depois
dessa, data. Por favor note que alguns destes
serviços ou produtos são serviços segurados do
Ontario Health Insurance Plan (OHIP), o que
significa que o OHIP poderá pagar o Pedido, no
todo ou parcialmente, se o paciente estiver coberto
pelo OHIP. Todos os Pedidos no âmbito do Plano
Médico Principal terão um Deduzível, sendo o
montante desse Deduzível igual ao montante que o
OHIP pagou, ou teria pago se o paciente estivesse
coberto pelo OHIP.
Despesas Cobertas
1. Encargos com os serviços de um/a
Enfermeiro/a Registado/a (R.N.) ou Assistente
de Enfermagem Registada (R.N.A.) Na
residência pessoal do segurado, desde que o/a
R.N. ou R.N.A. não seja normalmente residente
na casa da pessoa segurada, ou num hospital
geral público, sempre desde que tais serviços
sejam necessários na opinião do médico
assistente. Máximo - $10,000 dentre de
quaisquer três anos consecutivos.
2. Encargos com os serviços de hospital e
produtos obtidos de um departamento para
pacientes externos de um hospital licenciado ou
companhia de produtos cirúrgicos, enquanto
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não internado num hospital.
3. Ambulância: Encargos com serviço licenciado
de ambulância ou outro serviço de emergência
(incluindo transporte de um/a auxiliar, se
necessário) quando usados para transportar a
pessoa segurada do local onde a lesão corporal
ou doença ocorre, para o hospital mais próximo
onde o tratamento necessário pode ser
dispensado, ou de um hospital para outro, ou do
hospital para a residência da pessoa segurada.
4. Serviços e Produtos: Encargos com os
seguintes serviços e produtos:
a) Compra de cintas, muletas, meias
cirúrgicas, membros e olhos artificiais e
próteses aprovadas pela Companhia de
Seguro, incluindo sutiãs cirúrgicos e
próteses de peito necessários a seguir a
uma mastectomia.
b) Aluguer ou, por opção da Companhia de
Seguro, compra de uma cadeira de rodas,
cama tipo hospital ou outro equipamento
durável para utilização terapêutica
temporária.
c) Oxigénio e plasma sanguíneo.
d) Sapatos ortopédicos receitados por um
podiatra ou médico, até um máximo de um
par por ano de calendário.
5. Despesas de Diagnóstico com Raio X e
Laboratório: Encargos com testes de
diagnóstico e tratamento radiológicos,
incluindo raios X, testes de laboratório e
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tratamentos de rádio.
6. Fisioterapia: Encargos com os serviços de
um Fisioterapeuta qualificado, que não seja
normalmente residente na casa da pessoa segurada, desde que o tratamento seja recomendado
e aprovado pelo seu médico assistente.
7. Terapia da Fala: Encargos com os serviços de
um Terapeuta da Fala qualificado, até um
pagamento máximo de $200 por ano de
calendário por cada pessoa segurada.
8. Próteses Auditivas: Encargos com próteses
auditivas receitadas por um Otolaringologista
legalmente licenciado, até um pagamento
máximo de $400 por um instrumento por
pessoa segurada em quaisquer quatro anos
consecutivos.
9. Hospital de Convalescência: A tabela cobrada
por um hospital/unidade de cuidados crónicos
ou hospital de convalescência, acima do
pagamento efectuado pelo OHIP, para cuidados
de convalescência, crónicos ou de guarda.
10. Serviços de Quiroprática: Os encargos
Habituasis e de Costume com um Quiroprático,
até um Beneficio máximo de $200 por pessoa,
em 12 meses consecutivos.
11. Terapeuta de Massagens: Encargos com os
serviços de um Terapeuta de Massagens
Registado qualificado, desde que esses serviços,
incluindo a frequência do tratamento, sejam
recomendados pelo seu médico assistente.
12. Podiatra: Encargos com os serviços de um
Podiatra qualificado.
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13. Serviços Dentais Acidentais: O tratamento
dental necessário requerido em resultado de
uma lesão acidental, limitado a um Benefício
máximo de $5,000 por acidente, para montantes
não cobertos pelo nosso Plano Dental. O
tratamento dental deve ser completado dentro
de 12 meses a contar da data do acidente.
14. Preparações e Produtos Diabéticos.
15. Serviços de Emergência Fora do Ontário: No
caso de você ou um seu dependente coberto
estar temporariamente fora do Canadá, e ocorrer
uma doença ou acidente inesperados, este Plano
pagará os encargos razoáveis e habituais por
internamento em hospital, até ao nível de
enfermaria geral, encargos de hospital pelos
serviços e produtos fornecidos durante a
hospitalização, exames de raios X e testes de
laboratório prestados enquanto paciente interno
ou externo do hospital, bem como os serviços de
um Médico. Este Benefício assume que o
paciente está coberto pelo OHIP, de modo a que
somente os encargos em excesso dos montantes
pagáveis pelo OHIP são elegíveis no âmbito
deste Plano.
Estas despesas também elegíveis no caso de você ou
um dependente coberto serem encaminhados por
um médico para tratamento não de emergência fora
do Canadá, sempre desde que o tratamento seja um
tratamento aprovado no Ontário, mas indisponível,
e para o qual não exista um tratamento alternativo
clinicamente suficiente disponível no Ontário.
Planeando uma viagem? Se você está fora do
Canadá e ocorre uma doença súbita ou um acidente,
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muitas vezes o hospital ou o Médico querem ter a
certeza de que as suas contas serão pagas ou por si,
“no local”, ou pelo seu Seguro. Seria aconselhável
que você contacte o Administrador, pelo menos
duas semanas antes da sua partida, e peça uma carta
de confirmação de que você, e os seus dependentes
indicados junto do Administrador, estão seguros por
este Benefício em particular.
Se está activamente empregado numa Entidade
Patronal Contribuinte, o Administrador confirmará
nessa carta a data até à qual o seu Seguro se
encontra em vigor, com base na sua Conta de Banco
em Dólares do Plano de Saúde e Segurança Social.
Por favor note que você poderá não ter qualquer
direito, ou um direito limitado, a receber um
Benefício no âmbito dos Planos Suplementares de
Serviços de Saúde nos seguintes casos:
Limitações:
1. O Plano de Cuidados com a Vista não pagará o
custo extra pelas armações modificadas ou melhoradas que você encomendar, se daí resultar
um encargo extra acima do custo normal das
armações.
2. O montante pago é limitado aos encargos por
qualquer serviço ou produto que sejam os
usuais, razoáveis e de costume na área em que a
despesa se verificou.
Exclusões:
Os Planos não pagarão qualquer Benefício pelas
seguintes despesas:
a) Encargos não especificados na lista que se segue
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de despesas elegíveis.
b) Os encargos com os serviços de um Naturopata,
Teçnico de Acupunctura, Psicólogo ou
Counselheiro Familiar não estão cobertos.
c) Os encargos com vacinas não estão cobertos.
d) O Plano de Cuidados com a Vista não pagará por
óculos de sol, óculos de segurança nem lentes de
contacto que não atinjam uma acuidade de pelo
menos 20/40.
e) O Plano de Medicamentos de Receita não pagará
por qualquer droga ou medicamento que não
seja para o tratamento de doença ou lesão. Por
exemplo, receitas para parar de fumar, controlar
peso, contraceptivos, restauração de cabelo e
deficiência sexual, não são cobertas.
f) Encargos que são considerados como um
serviço seguro por qualquer plano do governo
provincial.
g) Encargos que eram considerados como um
serviço seguro por qualquer plano do governo
provincial à data em que esta política/Benefício
foi emitida e subsequentemente foi modificada,
suspensa ou descontinuada.
h) Encargos ou produtos que sejam fornecidos sem
a recomendação e aprovação de um médico
actuando no âmbito da sua licença.
i) Encargos que não sejam necessários clinicamente para os cuidados e tratamentos de
qualquer lesão, doença ou gravidez existente ou
suspeitada.
j) Encargos que resultem de uma lesão ou
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doença ocupacional coberta por qualquer Lei
de Seguro e Segurança no Local de Trabalho
(Workplace Safety and Insurance Act) ou
legislação semelhante.
k) Encargos que normalmente não seriam cobrados
se não fosse a existência deste seguro ou que o
membro ou dependente não seja legalmente
obrigado a pagar.
l) Encargos que o Segurador não está autorizado,
por qualquer lei ou regulamento, a cobrir.
m) Encargos por lesão corporal resultante directa ou
indirectamente de guerra ou acto de guerra
(declarada ou não), insurreição ou distúrbios
civis, ou hostilidades de qualquer tipo.
n) Encargos com serviços e produtos resultantes de
qualquer ferida intencionalmente auto infligida.
o) Encargos com drogas, soro, drogas injectáveis
ou produtos que não sejam aprovados pelo
departamento de Health and Welfare - Canada
ou sejam experimentais ou de utilização
limitada, quer aprovados ou não como tal.
p) Encargos com procedimentos ou tratamentos
clínicos experimentais não aprovados pela
Canadian Medical Association ou a sociedade
médica da especialidade adequada.
q) Encargos com tratamento médico ou procedimentos cirúrgicos efectuados por um médico
para além dos especificamente indicados como
“despesas cobertas” do Plano Médico Principal.
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PLANO DENTAL
Membros e Dependentes Elegíveis
Este Plano ajudará a pagar o custo de cuidados
dentais para si e para a sua família. O montante que
será pago por estes serviços é baseado numa Tabela
de Custos seleccionada pela Direcção de
Fideicomissários (Board of Trustees), que poderá ser
alterada de tempos a tempos, conforme as
circunstâncias permitirem. Na altura em que este
Manual foi escrito, o Plano Dental pagava os Pedidos
com base no Guia de Custos de 2005 da Ontario
Dental Association para os Praticantes Gerais. Se o
seu dentista cobrar mais que o custo indicado nesta
Tabela, o excesso é de sua responsabilidade. Para
que você saiba, adiantadamente, o montante
(se algum) que terá de pagar, aplica-se um procedimento especial aos serviços dentais em que os
custos do dentista ultrapassem os $500. O Impresso
de Pedido de Cuidados Dentais (consultar a secção
“Como Pedir os Benefícios”) dá informação sobre
todos os pormenores.
O Plano cobre a maior parte dos procedimentos
dentais que possam ser necessários. A “Tabela de
Cuidados Dentais” incluída nesta Secção indica as
formas de tratamento que são despesas elegíveis no
âmbito deste Plano, e as que não são.
Todos os tratamentos devem ser efectuados por um
dentista legalmente qualificado, excepto quanto a
limpeza e raspagem de dentes, que podem ser
efectuadas por um/a enfermeiro/a dental registado
sob a supervisão de um dentista. A dentaduras,
completas ou parciais, superiores e/ou inferiores, ou
reparações em dentaduras completas ou parciais,
podem ser efectuadas por um Técnico de
Dentaduras.
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Tabela de Cuidados Dentais
Serviços Básicos de Prevenção e
Manutenção
O Plano pagará 100% dos custos para os seguintes
serviços e produtos, até ao Custo recomendado no
Guia de Custos de 2005 da Ontario Dental
Association para os Praticantes Gerais:
• Exames Orais, uma vez em cada seis meses.
• Filmes de sobreposição de dentes, uma vez
cada seis meses.
• Série de filmes à boca inteira, uma vez cada 24
meses.
• Consulta requerida pelo dentista assistente.
• Profilaxia (raspagem, limpeza e polimento de
dentes), uma vez cada seis meses.
• Tratamento com flúor topical, uma vez cada
seis meses.
• Pacotes de revisão preventiva, uma vez cada
seis meses.
• Fornecimento de espaçadores para primeiros
dentes em falta.
• Fornecimento de aparelhos de quebra de
hábitos.
• Restaurações com amálgama, silicato, acrílico
ou compostos.
• Radiografias de diagnóstico.
• Procedimentos de laboratório.
• Anestesia geral ou sedativos locais.
• Extracções, incluindo dentes encravados.
• Alveolectomia simples na altura da extracção de
um dente.
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• Remoção de tumores, quistos, neoplasmas,
incluindo a incisão e drenagem de um abcesso.
• Endodôncia.
• Periodôncia.
• Realinhamento e reparação da base das
dentaduras.
Serviços Principais de Restauração
O Plano pagará 50% do custo dos seguintes
serviços e produtos, até ao valor menor de entre a
Tabela de Custos de 2005 da Ontario Dental
Association para Prática Geral, ou Tabela de Custos
de 2005 da Ontario Denturist Association para dentaduras completas ou parciais:
• Coroas, incluindo ouro e porcelana, quando a
maior parte da coroa clínica estiver envelhecida,
sobrecarregada de massa, ou os ganchos
estiverem fracturados e não puderem ser reparados usando materiais de restauração básica
• Capas, quando a maior parte da capa clínica
estiver envelhecida, sobrecarregada de massa, ou
os ganchos estiverem fracturados e não puderem
ser reparados usando materiais de restauração
básica
• Implantes, quando três ou mais superfícies
estiverem envolvidas e o dente não puder ser
reparado usando materiais de restauração básica
• Criação e instalação de uma ponte inicial ou de
uma dentadura inicial, para substituir um ou
mais dentes extraídos enquanto segurado.
• Substituição de uma ponte ou dentadura
existente, desde que:
— a substituição seja necessária devido à
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extracção de um ou mais dentes naturais
adicionais enquanto segurado no âmbito
deste Plano; ou
— a ponte ou dentadura existente tem pelo
menos três anos e não pode ser tornada
utilizável; ou
— a ponte ou dentadura existente é temporária,
e substituída por uma ponte ou dentadura
permanente dentro de doze meses a contar
da instalação da ponte ou dentadura
temporária.
• Reparações numa dentadura existente.
Benefício Máximo
Você, o seu Cônjuge e cada filho dependente
elegível, têm, cada um, o direito a receber Benefícios
Dentais até $2,000 por ano de calendário.
Pré Determinação de Benefícios
No caso de o seu Dentista ter recomendado um
tratamento, ou série de tratamentos, cujo custo
excederá os $500, você tem de pedir ao seu Dentista
para preencher um Impresso de Tratamento Dental
em que ele indica o que se propõe fazer e quanto
custará cada serviço. O seu Dentista, ou você, deve
enviar esse Impresso preenchido ao Administrador
antes de o tratamento começar. Ao recebê-lo, o
Administrador reverá o Impresso e aconselhar-lo-á
quanto ao montante que o Plano pagará, assumindo
que o é proposto é o que é exactamente feito e que
você está segurado quando esses serviços forem
prestados.
No caso de o Administrador não receber este
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Impresso antes do tratamento começar, o
Administrador decidirá o seu Pedido com base na
prova pós tratamento que estiver disponível, e o
montante que lhe vai ser pagável representará o
Benefício do Plano pelo modo de tratamento mais
barato, profissionalmente adequado.
Nenhum pagamento, ou pagamento reduzido, será
feito por despesas resultantes de:
1. Lesões intencionalmente auto infligidas, quer em
perfeito juízo ou não.
2. Qualquer doença ou lesão que seja coberta pela
Lei de Seguro e Segurança no Local de Trabalho.
3. Lesão resultante, directa ou indirectamente, de
insurreição, guerra, serviço em forças armadas
de qualquer país ou participação em distúrbios
civis.
4. Exames requeridos para utilização por uma
parte terceira.
5. Encargos que representem tempo despendido
em viagem, consultas faltadas, ou aconselhamento dado pelo telefone.
6. Cirurgia ou tratamento cosméticos, conforme
determinados pelo Segurador, a menos que tal
cirurgia ou tratamento seja devido a lesão
acidental e começado dentro de 90 dias a contar
da data do acidente.
7. Serviços e produtos prestados para a reconstrução de boca inteira, correcção de uma
dimensão vertical ou para a correcção de um
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defeito de junta temporomandibular.
8. Ortodôncia.
9. No caso de você e/ou os seus dependentes
elegíveis estarem cobertos por outro Plano
Dental de Grupo, poderá ser pagável um
Benefício menor, ou nem ser pagável qualquer
Benefício. Por favor consulte uma Secção mais à
frente neste Manual, designada “Coordenação
de Benefícios”.
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COORDENAÇÃO DE BENEFÍCIOS
As muitas instâncias em que ambos os Cônjuges
trabalham fora de casa, e a prevalência de Planos de
Saúde de Grupo, pode significar que você, o seu
Cônjuge e os seus filhos, tenham cobertura duplicada. Você está coberto por este Plano, como Membro,
e o seu Cônjuge e filhos estão cobertos como os seus
Dependentes. Ao mesmo tempo, o seu Cônjuge
pode estar coberto como um Empregado pelo Plano
de Saúde de Grupo da sua Entidade Patronal, e você
e os seus filhos podem estar cobertos como
Dependentes. Para evitar um pagamento por ambos
os Planos para a mesma despesa, de modo a que os
Benefícios pagos por ambos os Planos excedam o
montante cobrado, o nosso Plano (e muitos outros)
contém cláusulas especiais de Coordenação de
Benefícios (COB) “sem lucro”.
Se existe uma cobertura duplicada, todos os pedidos
(incluindo os seus) são primeiro apresentados ao
outro Plano, se este não tiver COB. Se o outro Plano
não pagar o pedido por inteiro, você apresentá-lo-ia
a este Plano e receberá o mesmo montante que teria
recebido se não houvesse cobertura duplicada, até
ao saldo não pago pelo outro Plano.
Se o outro Plano também tem COB, o pedido é
apresentado como se segue:
1. Se foi você a receber o serviço ou produto,
apresente o pedido primeiro a este Plano, e se
houver um saldo não pago, apresente o pedido
no Plano do seu Cônjuge.
2. Se foi o seu Cônjuge a receber o serviço ou
produto, apresente o pedido primeiro ao Plano
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dele, e depois a este Plano se houver um saldo
não pago.
3. Se foi um dos seus filhos a receber o serviço ou
produto, apresente o pedido primeiro ao Plano
que cobre o Cônjuge que tem o aniversário mais
cedo no ano de calendário e, se houver um saldo
não pago, ao outro Plano.
Por exemplo, se o seu aniversário é 1 de Junho e
o do seu Cônjuge é 13 de Dezembro, submeta o
pedido do seu filho primeiro a este Plano e
depois ao outro Plano, se este Plano não pagar o
pedido por inteiro.
O procedimento de ordem de pagamento referido
acima foi acordado entre os Seguradores de Saúde
Canadianos e aplica-se a todos os Planos de Saúde
de Grupo, incluindo aqueles fornecidos por
legislação governamental, planos de seguro de grupo
e Planos de Seguro de Acidentes para Estudantes
acima do nível de ensino secundário.
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COMO PEDIR OS BENEFÍCIOS
Todos os Benefícios prestados por este Plano, são
prestados através de um Contrato de Seguro detido
pelos Fideicomissários. O Segurador é obrigado a
pagar os Benefícios descritos neste Manual, desde
que você e os seus dependentes estejam segurados à
data em que ocorreu o pedido e desde que apresente
um Aviso e Prova de Pedido atempadamente, conforme estabelecido em baixo.
O Administrador prestar-lhe-á toda a assistência
para que o seu Pedido seja pago, incluindo aconselhando-o sobre como proceder e fornecendo-lhe o
Impresso de Pedido adequado para o Benefício que
está a pedir. O Administrador, actuando em nome
do Segurador, validará o seu Pedido para garantir
que você ou o seu dependente são elegíveis, depois
avalia Todos os Pedidos de Dental, Medicamentos de
Receita, Cuidados com a Vista e Médico Principal.
Os Pedidos de Seguro de Vida, Morte e
Desmembramento Acidentais e do Plano de
Rendimento de Invalidez, também devem ser
referidos ao Administrador, que verificará a sua
elegibilidade e depois enviará o seu processo de
Pedido ao Segurador, para pagamento.
Apresente todos os Pedidos ao Administrador.
O Contrato de Seguro requer que você apresente
Aviso e Prova de Pedido conforme se segue:
Plano de Seguro de Vida
No caso da sua morte, o seu beneficiário ou outro
representante legal, devem submeter prova da morte
tão cedo quanto for razoavelmente possível.
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Plano de Morte e Desmembramento
Acidentais
Todas as Perdas devem ser relatadas dentro de 90
dias a contar da data da perda.
Dispensa de Prémio, Planos de Seguro de
Vida e M. & D. A.
Deve apresentar aviso até ao fim do nono mês a
seguir ao início da sua invalidez total.
Rendimento de Invalidez
Devem ser apresentados Aviso e Prova de Pedido ao
Administrador dentro de 12 meses a contar do
início da sua contínua e total invalidez. Uma vez
que os Benefícios são pagáveis a começar na 27ª
semana de contínua e total invalidez, é aconselhável
que você apresente o seu Pedido por volta do 4° mês
da sua contínua invalidez.
Planos de Medicamentos de Receita, Dental,
Cuidados com a Vista e Médico Principal
Deve apresentar os seus Pedidos até ao final do ano
de calendário a seguir ao ano em que a despesa
ocorreu. No entanto, se a sua cobertura terminar
por qualquer razão, incluindo a terminação do
Contrato de Seguro, você apresentar os seus Pedidos
dentro de 90 dias a contar da data em que a sua
cobertura foi cancelada.
O tempo é de extrema importância.
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OS BENEFÍCIOS E OS IMPOSTOS
Na data em que este Manual foi escrito, a Lei de
Imposto de Rendimento do Canadá (Income Tax Act)
providenciava que certos Benefícios do Plano têm
que ser sujeitos a impostos, como se segue:
• Prémios do Seguro de Vida: O Administrador
enviar-lhe-á, mais ou menos em Fevereiro de
cada ano, um impresso T-4 Supplementary
mostrando a soma de Prémios de Seguro de Vida
pagos em seu nome no ano de calendário
anterior.
• O T-4 Supplementary, mais o montante, devem
ser incluídos na sua Declaração Pessoal de
Imposto de Rendimento.
• Rendimento de Invalidez: O Segurador
enviar-lhe-á um impresso T-4 Supplementary
representando os Benefícios de Rendimento que
lhe foram pagos no ano de calendário anterior.
• O T-4 Supplementary, mais o montante, devem
ser incluídos na sua Declaração Pessoal de
Imposto de Rendimento.
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FUTURO DO PLANO
Os Fideicomissários esperam e tencionam manter o
Plano indefinidamente. O Plano será emendado de
acordo com, e quando as circunstâncias o exigirem
ou permitirem, e terminado no caso de o Acordo
Colectivo deixar de requerer Contribuições para o
Plano de Saúde e Segurança Social.
Apesar de vir a haver, sem dúvida, alterações no
futuro, estas poderão não justificar a despesa de
imprimir um novo Manual e, nessas circunstâncias
seria aconselhável que você contacte o Administrador
para tomar conhecimento de todas as alterações
aprovadas pelos Fideicomissários que possam afectar
a elegibilidade de qualquer pessoa ou Pedido.
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O ADMINISTRADOR
O Administrador recebe todas as Contribuições das
Entidade Patronais Contribuintes, mantém todos os
Registos de Empregados para determinar a
Elegibilidade, paga os Prémios de Seguro, calcula e
paga (ou valida perante e Segurador) todos os
Pedidos. Se desejar contactar o Administrador, por
favor faça-o como se segue:
Employee Benefit Plan Services Limited
45 McIntosh Drive
Markham, Ontario L3R 8C7
Telefone: (905) 946-9700
Linha Gratuita: 1-800-263-3564
Fax: (905) 946-2535
(McIntosh Drive vai somente em direcção Este,
a partir da Woodbine Avenue, dois sinais luminosos
a Norte da Highway #7)
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O SEGURADOR
Este Manual é um Sumário não técnico do Plano de
Segurança Social, e não lhe atribui quaisquer direitos
contratuais. Em caso de disputa, O Contrato de
Seguro determinará o estatuto de qualquer pessoa
ou pedido. À data em que este Manual foi escrito,
os Fideicomissários detinham o seguinte Contrato
de Seguro:
Apólice Número 901886 - Todos os Benefícios
Subscrita por:
Manulife Financial
2 Queen Streete East
P.O. Box 4606, Station A
Toronto, Ontario M5W 4Z3
Telefone (416) 864-8000
Morada da Sede:
Manulife Financial
7 Maritime Place, P.O. Box 1030
Halifax, Nova Scotia B3J 2X5
Telefone (902) 453-4300
O CONSULTOR
J.J. McAteer & Associates Incorporated
Consultores e Actuários
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24693 Roofer-Welfare-Port - Roofers Local 30 Benefit Plans

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