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St. Jude Medical
R hythmNews
Ano 1 - Volume 2
Apresentação .......................1
Fibrilação atrial
paroxística em paciente
com outr as complicações crônicas .................. 2
O algoritmo AF Supression™ se
mostrou eficiente no controle da FA
Compar ativo entre
bainha deflectível
e de Mullins...................... 5
Prezado Dr.
Mais Controle. Menos Risco. O que a St. Jude Medical quer dizer com seu slogan
é apresentado com seus produtos. Traduz a busca incessante de oferecer tranquilidade e sucesso para os profissionais, conforto e segurança para os pacientes.
O resultado é o contínuo investimento em pesquisa e novas tecnologias.
Os algoritmos St. Jude Medical permitem o monitoramento preciso dos pacientes
além de personalizar a terapia. O estudo de caso descrito pelo Dr. Paul A. Levine,
da universidade Loma Linda, Califórnia, apresenta o algoritmo AF Supression™ no
tratamento de uma fibrilação atrial paroxística. A paciente sofre de insuficiência
renal, e a terapia com drogas antiarritmicas foi evitada.
A bainha Agilis™ superou a concorrente no estudo com pacientes
similares
O segundo estudo desta edição apresenta a comparação da ablação com a bainha
deflectível Agilis™ com a de Mullins. Os procedimentos se mostraram equilibrados,
com mesmo tempo de duração e complicações similares. Os resultados em longo
prazo, no entanto, foram favoráveis aos pacientes que utilizaram Agilis™, tendo
metade de casos com recorrência de FA do que a concorrente.
Agenda de
congressos...................... 8
A bainha Agilis™ representa muito bem o comprometimento da empresa em colocar maior controle nas mãos dos médicos, aumentando a eficiência dos procedimentos e reduzindo os riscos para os pacientes.
Confira a programação para os
eventos nacionais e internacionais
Confira a agenda de congressos nacionais e internacionais neste jornal e conheça
melhor a St. Jude Medical e seus produtos no site http://br.sjm.com
Atenciosamente,
Equipe editorial da St. Jude Medical
1
Estudo de Caso A F SuppressionTM
MELHORA PROGRESSIVA DA FIBRILAÇÃO ATRIAL PAROXÍSTICA COM O ALGORITMO AF SUPPRESSION
Dr. Paul A. Levine
Professor de Medicina
Universidade Loma Linda
Loma Linda, Califórnia
INTRODUÇÃO
A investigação clínica do algoritmo AF
SuppressionTM mostrou uma redução
progressiva na incidência (definida
como a porcentagem dos dias durante
os quais a FA foi sintomática) 1 da fibrilação atrial (FA). No caso a seguir, o uso
do algoritmo AF SuppressionTM durante
15 meses foi associado a uma redução
progressiva na incidência da FA baseado na medida dos episódios gravados de troca de modo pelo gerador e
nos sintomas relatados pela paciente.
HISTÓRICO DA PACIENTE
TM
inapropriados, possivelmente ativados por uma sensibilidade de onda R por
campo distante. Para avaliar esta possibilidade, o intervalo AV foi encurtado
para forçar a estimulação ventricular enquanto o canal atrial intracavitário era
monitorizado. Um discreto sinal de onda R por campo distante foi identificado
cerca de 100 ms depois do pulso de estimulação ventricular, e o Período de
Blanking Atrial Pós-Ventrículo (PVAB) foi programado para 200 ms evitando
a sensibilidade de campo distante. O retorno da paciente foi agendado
para 3 a 4 meses.
A avaliação seguinte ocorreu em Abril de 2002. Desta vez, havia uma redução
no número de episódios de AMS. No período de 4 meses, o sistema registrou 43
episódios de AMS, sendo 30 iniciados a uma freqüência atrial filtrada > 300 bpm.
Haviam poucos episódios ativados por freqüências atriais menores (Figura 1).
Integrity DR Model: 6336 serial: 538311 PR 6.6
3510P Serial: 08477 (3307-3.1.1a)
Mode ............................................................. DDD
Sensor ............................................................Passive
Base Rate ....................................................... 60
Max Track Rate ............................................... 110
Max Sensor Rate ..................................................120
A. Sensitivity ......................................................... 0,5
Auto Mode Switch .................................................DDI
Atrial Tachycardia Detection Rate ......................160
AMS Base Rate ................................................. 60
Post Vent. Atrial Blanking (PVAB) ......................... 200
Auto Mode Switch Histogram
Date Read .................................. 10 Apr 200
Mode Switch Occurrences .............43
Date Last Cleared ........................ 12 Dec 2001 14:50
Note: The above values were obtained when the histogram was interrogated.
Na primeira avaliação pós-implante,
aproximadamente 2 meses, os diagnósticos do marcapasso revelaram
um número de episódios de Trocas
de Modo (AMS) associado a uma
freqüência de pico atrial maior que
300 bpm, consistente a uma fibrilação atrial. A distribuição dos eventos
mostrados pelo Histograma de Troca
de Modo do dispositivo também
sugeriu que muitos episódios eram
2
Counts
>300
276 251 226 201 176 151 126 100 -
300
275
250
225
200
175
150
125
30
1
1
2
1
4
4
0
0
Duration
>300
30
300 1
275 1
250
2
225 1
200
4
175
4
150 0
125 0
100
Peak Filtered Rate
Avg Peak Rate
Uma mulher de 86 anos com um
marcapasso Integrity µ DR modelo
5336 (St. Jude Medical) implantado
em 2001 devido a uma disfunção do
nó sinusal sintomática com fraqueza
profunda e pré-síncopes. Antes do
implante ela também descreveu uma
sensação periódica de palpitação na
qual ela sentia-se fraca. Até então uma
fibrilação atrial paroxística era suspeitada, mas esta arritmia não foi documentada antes do implante.
>48h 0m
48h 0m
24h 0m
8h 0m
3h 0m
1h 0m
20m 0s
6m 0s
3m 0s
1m 0s
0m os
Counts
0
0
0
0
0
0
2
3
17
21
>48h 0m
24h 0m - 48h 0m
8h 0m - 24h 0m
3h 0m - 8h 0m
1h 0m - 3h 0m
20m 0s - 1h 0m
6m 0s - 20m 0s
3m 0s - 6m 0s
1m 0s - 3m 0s
0m 0s - 1m 0s
0
0
0
0
0
0
2
3
17
21
Mode Switch Duration
Figura 1 – Dados diagnósticos do marcapasso 6 meses pós-implante mostraram
43 episódios de AMS
Nenhum dos episódios teve uma duração suficiente para sugerir anticoagulantes.
A decisão tomada foi não adicionar agente antiarrítmico daquela vez, mas sim
para usar as vantagens do algoritmo AF Suppression. A freqüência básica foi
aumentada de 60 para 70 ppm e o algoritmo AF Suppression ligado. A paciente
foi avaliada novamente 3 meses depois e ainda se queixava de alguns episódios
de palpitação mas ela disse que estavam melhores. Nenhuma alteração foi feita
em seu sistema de estimulação, nem foi adicionada terapia com antiarrítmicos.
Quando ela retornou em Janeiro de 2003, houve uma grande redução no número
de episódios de AMS, mas alguns poucos agora duraram horas (Figura 2).
A paciente já estava em um regime complicado de drogas devido a outros
problemas crônicos. Mesmo que o aumento da duração dos pequenos episódios foi de preocupação, nem a duração de episódios individuais tão pouco
seus sintomas justificavam a adição de outras medicações ao mesmo tempo.
A St. Jude Medical dedica-se a reduzir riscos
encontrando novas maneiras de aumentar o controle
deixado nas mãos dos que salvam vidas.
Mais Controle.
Menos Risco.
Integrity DR Model: 6336 serial: 538311 PR 6.6
3510P Serial: 08477 (3307-3.1.1a)
Mode ............................................................. DDD
Sensor ............................................................Passive
Base Rate ....................................................... 70
Max Track Rate ............................................... 110
Max Sensor Rate ..................................................120
A. Sensitivity ......................................................... 0,5
Auto Mode Switch .................................................DDI
Atrial Tachycardia Detection Rate ......................160
AMS Base Rate ................................................. 90
Post Vent. Atrial Blanking (PVAB) ......................... 200
--
Auto Mode Switch Histogram
Date Read .................................. 15 Jan 2003 14:50
Mode Switch Occurrences .............22
Date Last Cleared ........................ 10 Jul 2002 13:17
-22
Note: The above values were obtained when the histogram was interrogated.
Counts
>300
276 251 226 201 176 151 126 100 -
>48h 0m
48h 0m
24h 0m
8h 0m
3h 0m
1h 0m
20m 0s
6m 0s
3m 0s
1m 0s
0m os
9
0
1
0
2
6
4
0
0
300
275
250
225
200
175
150
125
Duration
Avg Peak Rate
Peak Filtered Rate
>300
9
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0
275
1
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0
225
2
200
5
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4
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0
125
0
100
Number of Occurrences
Counts
0
0
0
0
>48h 0m
24h 0m - 48h 0m
8h 0m - 24h 0m
3h 0m - 8h 0m
1h 0m - 3h 0m
20m 0s - 1h 0m
6m 0s - 20m 0s
3m 0s - 6m 0s
1m 0s - 3m 0s
0m 0s - 1m 0s
2
2
3
5
0
0
0
0
2
2
3
5
4
6
4
6
Number of Occurrences
Figura 2 – Dados diagnósticos do marcapasso 15 meses pós-implante mostraram
22 episódios de AMS
Na avaliação em Julho de 2003, a paciente espontaneamente comentou que
não havia sentido sensação de palpitação nos últimos meses. Durante o intervalo da avaliação de 6 meses, os diagnósticos revelaram apenas um evento
de AMS com uma duração menor que 1 minuto. Este evento foi registrado em
uma freqüência atrial baixa (Figura 3). Na avaliação de Dezembro de 2003 e
Junho de 2004, não havia nenhum episódio de troca de modo. Além disso,
mesmo em Junho de 2003, a insuficiência renal da paciente havia progredido
tanto que ela está em tratamento regular de hemodiálise. Em geral,
as incidências da FA medida pelos contadores de AMS nesta paciente
diminuíram desde a ativação do algoritmo AF SuppressionTM seis meses
depois do implante.
Integrity DR Model: 6336 serial: 538311 PR 6.6
3510P Serial: 08477 (3307-3.1.1a)
Mode ............................................................. DDD
Sensor ............................................................Passive
Base Rate ....................................................... 70
Max Track Rate ............................................... 110
Max Sensor Rate ..................................................100
A. Sensitivity ......................................................... 0,5
Auto Mode Switch .................................................DDI
Atrial Tachycardia Detection Rate ......................160
AMS Base Rate ................................................. 90
Post Vent. Atrial Blanking (PVAB) ......................... 200
Auto Mode Switch Histogram
Date Read .................................. 10 Apr 200
Mode Switch Occurrences .............43
Date Last Cleared ........................ 12 Dec 2001 14:50
Note: The above values were obtained when the histogram was interrogated.
Counts
Peak Filtered Rate
1
Number
of of
Occurrences
Number
Occurrences
>300
276 251 226 201 176 151 126 100 -
300
275
250
225
200
175
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125
0
0
0
0
0
0
1
0
0
Duration
Avg Peak Rate
>300
0
300
0
275
0
250
0
225
0
200 0
175
150
0
125
0
100
48h 0m
48h 0m
24h 0m
8h 0m
3h 0m
1h 0m
20m 0s
6h 0s
3h 0s
1h 0s
0m 0s
Mode Switch Occurrences
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Counts
>48h 0m
24h 0m - 48h 0m
8h 0m - 24h 0m
3h 0m - 8h 0m
1h 0m - 3h 0m
20m 0s - 1h 0m
6m 0s - 20m 0s
3m 0s - 6m 0s
1m 0s - 3m 0s
0m 0s 1
- 1m 0s
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
1
Number of Occurrences
Figura 3 – Dados diagnósticos do marcapasso 21 meses pós-implante mostraram
1 episódio de AMS
DISCUSSÃO
Durante a investigação clínica do algoritmo AF SuppressionTM, a estimulação
com base atrial foi associada com uma
redução progressiva na incidência da
FA sintomática; esta redução foi significativamente maior em pacientes que
usaram este algoritmo1. Além disso,
demonstrando a eficácia do algoritmo,
este estudo proporcionou um suporte
maior, aumentando o nível de evidência
para o efeito de proteção da estimulação atrial contra o desenvolvimento de
taquiarritmias atriais2-4. Em termos de
impacto potencial do remodelamento
cardíaco induzido eletrofisiologicamente, isto também reforça o resultado
lógico de que “FA gera FA”, teoria
avançada de Wijfels5, Alessie6 e outros;
i.e., que a prevenção de episódios sustentados de taquiarritmias atrias podem
desencorajar o surgimento espontâneo
de tais arritmias.
Neste caso, usando o algoritmo AF
SuppressionTM durante um período
de 15 meses resultou numa redução
progressiva no número de episódios de
FA medidos pelos contadores de Troca
de Modo Automática do marcapasso.
O efeito benéfico tem continuado nos
anos seguintes. O histórico natural da
fibrilação atrial paroxística é que ela
progride. Nesse caso particular, seu
ritmo atrial foi estabilizado sem necessidade de terapia farmacológica concomitante. Foi particularmente benéfica
proporcionando-lhe outra condição
médica (insuficiência renal) que mais
adiante complicaria a necessidade de
terapia farmacológica.
3
SOBRE O ALGORITMO AF
SUPPRESSIONTM
O Algoritmo AF SuppressionTM é
projetado para manter a frequência
atrial estimulada ligeiramente acima
da frequência intrínseca do paciente.
Ele executa isso monitorando continuamente o ritmo da frequência atrial
e periodicamente reduz a frequência
de estimulação gradualmente, em
busca da atividade atrial.
Com o AF SuppressionTM ativado,
na detecção de 2 eventos atriais
intrínsecos dentro de um ciclo de 16
eventos cardíacos causa um aumento
na freqüência de estimulação atrial.
Esta frequência é mantida de acordo
com o número de Ciclos de SobreEstimulação programado, que logo
após o sistema inicia uma busca
pela frequência intrínseca estendendo gradualmente o intervalo de
estimulação atrial. Desta maneira a
estimulação atrial é mantida contínua. A busca regular pelo ritmo
intrínseco atrial e o ajuste automático
da frequência ligeiramente acima da
frequência intrínseca do paciente
previne o paciente de ser estimulado
a frequências elevadas e ao mesmo
tempo preserva a variação normal da
frequência circadiana e reposta em
frequência.
CONCLUSÃO
REFERÊNCIAS
Ao longo do tempo, o algoritmo AF
SuppressionTM foi reduzindo progressivamente a incidência da fibrilação
atrial numa paciente sintomática com
disfunção do nó sinusal. Esta redução
foi encontrada sem o uso de medicações antiarrítmicas ou outras terapias
médicas.
1. Carlson MD, Ip J, Messenger J, et al. A
ventricular pacing for sick-sinus syndrome.
new pacemaker algorithm for the treatment
Lancet 1997; 350:1210-6.
PEB, et al. Long-term follow-up of patients
from a randomised trial of atrial versus
of atrial fibrillation. Results of the Atrial
Dynamic Overdrive Pacing Trial (ADOPT).
5. Wijffels MCEF, Kirchoff CJHJ, Dorland
J Am Coll Cardiol 2003; 42:627-33.
R et al. Atrial fibrillation begets atrial
fibrillation. A study in awake chronically
2. Feuer JM, Shandling AH, Messenger JC.
instrumented goats. Circulation 1995;
Influence of cardiac pacing mode on the
92:1954-68.
long-term development of atrial fibrillation.
Este progresso tempo-dependente
aparentemente é consistente com
as teorias atuais sobre os efeitos do
remodelamento cardíaco. Os diagnósticos adicionais existentes nos
dispositivos da St. Jude Medical
podem fornecer uma ajuda incalculável numa avaliação e administração
dos pacientes com FA paroxística.
4
Am J Cardiol 1989; 64:1376-9.
6. Alessie MA. Atrial electrophysiologic
remodeling: Another vicious circle? J
3. Hesselson AB, Parsonnet V, Bernstein
AD, et al. Deleterious effects of long-term
single-chamber ventricular pacing in
patients with sick sinus syndrome: The
hidden benefits of dual-chamber pacing. J
Am Coll Cardiol 1992; 19:1542-9.
4. Andersen HR, Nielsen JC, Thomsen
Cardiovasc Electrophysiol 1998; 9:1378-93.
Mais Controle.
Menos Risco.
A St. Jude Medical dedica-se a reduzir riscos
encontrando novas maneiras de aumentar o controle
deixado nas mãos dos que salvam vidas.
Navegação Por Bainha Deflectível Par a A blação da Fibrilação Atrial
1
SINOPSE DE UM ESTUDO CLÍNICO DA UNIVERSIDADE DE LEIPZIG, ALEMANHA
RESUMO
Pesquisadores da Alemanha e Suiça
realizaram um estudo comparativo
sobre resultados da ablações de
Fibrilação Atrial (FA) utilizando dois
tipos de bainha:
de ablação quando as lesões de RF não forem transmurais, ou quando houver
falhas (ou buracos) entre as lesões de ablação.
Novas tecnologias de bainha direcionável servem para melhorar a estabilidade
e navegação do cateter e o contato com a parede atrial esquerda. Essas bainhas direcionáveis podem ser controladas manualmente ou por robôs.
OBJETIVO DO ESTUDO
• Bainha Transeptal com curva fixa
convencional (Mullins, fabricada
pela Cook)
• Bainha Deflectível Bi-direcional
controlada manualmente (Agilis,
fabricada pela St. Jude Medical).
O estudo foi realizado para comparar os resultados dos procedimentos de
ablação de FA executados com bainhas transeptais convencionais (grupo
Mullins) com os procedimentos executados com bainhas direcionáveis controladas manualmente (grupo Agilis™).
MÉTODOS
Participaram do estudo 83 pacientes
em cada grupo. O tratamento com a
bainha Agilis resultou em:
• Menor utilização de energia de RF
• Maiores índices de isolamento completo das Veias Pulmonares (VP)
• Índices de complicações similares
(<5%)
• Menores índices de cardioversões
pós-operatórios
• Menor utilização de medicações
antiarrítmicas
• Menor índice de recorrência
• Melhores resultados para o tratamento da FA
• Tempo de procedimento similar
Os mesmos cateteres de mapeamento e ablação foram usados para todos
os pacientes. O cateter de ablação usou uma corrente de radiofrequência
(RF) para criar lesões circulares ao redor das veias pulmonares de todos os
pacientes. Lesões adicionais foram criadas entre as linhas de ablação circulares, ânulo mitral e ao longo do teto atrial esquerdo em pacientes com FA
persistente. Detalhes adicionais sobre o procedimento são discutidos no artigo
completo.
Para este estudo comparativo, os pesquisadores identificaram pacientes no
grupo Mullins que apresentavam características similares aos pacientes do
grupo Agilis. Eles conseguiram parear 83 pacientes de cada grupo com
equivalência em vários critérios, incluindo:
• Sexo (73% do sexo masculino)
• Idade (média de 55 anos)
• Tipo e duração da FA
• Outras doenças cardíacas
• Ablações de FA anteriores
INTRODUÇÃO
Ao tratar a Fibrilação Atrial (FA),
os médicos normalmente tentam
executar ablação ao redor de toda a
circunferência das veias pulmonares.
Isso pode ser difícil pelos seguintes
motivos:
Como mostra a Figura 1, os dois grupos apresentaram boa equivalência em
relação a essas variáveis clínicas.
• Anatomia atrial esquerda complexa
• Nível de contato com a parede
atrial esquerda
• Falta de estabilidade do cateter
Recorrências no tratamento da FA
podem ocorrer após o procedimento
55
RESULTADOS
Os pesquisadores relataram que
a bainha direcionável aumentou a
estabilidade do cateter e permitiu um
manuseio preciso. Com isso, os médicos puderam aumentar a pressão
aplicada pela ponta do cateter de
ablação, o que foi útil em regiões com
paredes atriais espessas.
“Em comparação com as tecnologias controladas por robôs, a bainha
direcionável controlada manualmente
traz consigo as vantagens da simplicidade, boa relação custo-benefício,
feedback tátil para o médico e
disponibilidade de um desenho
adequado do cateter irrigado.”
(Dr. Piorkowski)
Tempo de procedimento
Não houve diferença estatística no
tempo médio de procedimento, tempo
de aplicação de RF ou tempo de
fluoroscopia entre os grupos. (veja a
Tabela 1).
Energia de radiofrequência (RF)
liberada
O valor total de energia de RF liberada
(média) foi significantemente menor
para o grupo Agilis em comparação
com o grupo Mullins (P< 0,005).
“Junto com a tendência de um número reduzido de pulsos de RF e a incidência significativamente superior de isolamento completo da veia pulmonar (VP)
com conceitos de linha idênticos e dados de procedimento comparáveis,
esses parâmetros comprovam uma melhor estabilidade do cateter com melhor
contato com a parede atrial esquerda e uma entrega de energia mais eficiente
usando uma bainha transeptal direcionável.”
(Dr. Piorkowski)
Complicações nos procedimentos
Não houve diferenças na incidência de complicações do procedimento por
grupo de tratamento (veja a Tabela 2).
2,4%
4,8%
1,2%
2,4%
• Bainha deflectível Agilis – 94.498J
• Bainha convencional Mullins 111.864J
Isolamento das veias pulmonares
Ablações realizadas com a bainha deflectível Agilis tiveram índices maiores
em relação a efetividade de isolamento
completo das veias pulmonares comparando com ablações realizadas com
bainha convencional Mullins (veja a
Figura 2). As diferenças estatísticas
foram significativas (P< 0,0005).
6
1,2%
2,4%
Mais Controle.
Menos Risco.
Cardioversões e reablações
As cardioversões foram necessárias
em menos pacientes do grupo Agilis
que no grupo Mullins depois do
procedimento. Quatro pacientes do
grupo Agilis e dezenove pacientes
do grupo Mullins precisaram de
procedimentos de reablação para
tratar recorrências de FA que foram
sintomáticas e refratárias a medicamentos (veja a Tabela 3).
A St. Jude Medical dedica-se a reduzir riscos
encontrando novas maneiras de aumentar o controle
deixado nas mãos dos que salvam vidas.
Medical), que registrou um ECG
contínuo por uma semana em cada
um dos seguintes momentos:
• Antes da ablação
• Imediatamente após a ablação
• 3 meses após a ablação
• 6 meses após a ablação
A Figura 4 ilustra que as recorrências
de FA foram menos comuns entre
pacientes tratados com Agilis. As
diferenças não foram estatisticamente
significativas antes da cirurgia, mas
os resultados foram significativamente
melhores entre os pacientes de Agilis
após 3 meses (P=0,018) e após 6
meses (P=0,009).
“Os resultados do nosso estudo
mostram que uma nova abordagem
de mapeamento e ablação da FA
baseada na navegação do cateter
somente por uma bainha direcionável
controlada manualmente com manuseio passivo do cateter de ablação
em si resultou em um aumento muito
significativo da eficácia da ablação
em tempos de intervenção semelhantes e com taxas de complicação
semelhante.” (Dr. Piorkowski)
Medicamentos pós-ablação
Todos os pacientes receberam betabloqueador, se tolerado. Os anticoagulantes orais foram administrados
por pelo menos 6 meses.
As drogas antiarrítmicas foram
prescritas conforme o necessário,
e foram necessárias entre menos
pacientes tratados com Agilis que
entre os tratados com Mullins (veja a
Figura 3).
REFERÊNCIAS
1. Piorkowski C, Kottkamp H, Gerds-Li JH,
et al. Steerable Sheath Catheter Navigation
for Ablation of Atrial Fibrillation: A CaseControl Study. PACE. 2008;31(7):863873.
Recorrências de FA
Cada paciente usou um monitor de
ECG por Holter durante 7 dias
(Lifecard CF, da Del Mar Reynolds
7
O RhythmNews é um boletim informativo
da St. Jude Medical Brasil, uma
publicação trimestral, distribuído
gratuitamente aos médicos.
Redação e Revisão: André Veiga,
Douglas Melatto, Leonardo Annunziato,
Felippe Viotto, Marco Aurélio Santos.
Colaborador: Cassiano Couto.
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