Vacinação de adolescentes

Vacinação de adolescentes
Luís C. Rey
Unidade de Pesquisa Clínica – Hospital Universitário da UFC
Hospital São José de Doenças Infecciosas, SESA-Ceará
Vacinas indicadas para uso durante a
adolescência
‰ Tétano e difteria
‰ Sarampo e rubéola
‰ Varicela
‰ Hepatite A
‰ Hepatite B
‰ Influenza
‰Vacina conjugada contra meningococo tipo C
‰Vacina pneumocócica (7-v conjugada ou PS 23-v)
‰Pertussis tipo acelular
Vacinação de adolescentes
Vacina contra o sarampo
Sarampo
‰Doença viral altamente contagiosa
‰Descrição desde o século VII
‰Ocorrência quase universal na infância na
era pré-vacinal
‰Casos fatais freqüentes nos países em
desenvolvimento
Complicações do Sarampo
Condição
Diarréia
Otite média
Pneumonia
Encefalite
Morte
Hospitalização
% referido
8
7
6
0.1
0.2
18
Dados de vigilância, 1985-1992 (CDC)
Vacina contra o sarampo
‰Composição
Virus vivo atenuado
‰Eficácia
95% (margem 90%-98%)
‰Duração da
Imunidade
Toda a vida
‰Esquema
2 doses (ou 1 dose e campanhas, MS)
‰Deve ser administrada como TV ou dupla SR
Distribuição da taxa de incidência geral e cobertura vacinal
contra o sarampo em menores de 1 ano,
no Brasil, de 1980 a 2000*
120
Incidência / 100.000 hab.
Cobertura
100
100
80
80
60
60
Ano 2000: 48 casos
40
40
>40.000
casos
20
20
0
0
80
INCID
COB
120
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
83,41 50,56 31,89 46,32 63,13 58,22 97,7 48,75 18,96 16,24 42,83 28,95
5,3 1,58
56,45 72,48 66,33 68,2 73,39 68,85 62,07 63,65 62,4 60,39 78,06 85,02 90,62 84,98
Fonte: COVEPI / PNI / CENEPI / FNS / MS.
* Dados preliminares.
94
0,82
78,2
95
96
97
98
0,62 0,41 33,62 1,72
89,58 79,98
100 91,3
99
2000
0,49 0,02
98,41 95,58
saraseri
deepi 2
Ano
Sarampo: Distribuição do número de casos confirmados e
taxas de incidência por faixa etária
Brasil, 1999* - 2000*
ERRADICAÇÃO DO SARAMPO
150
N. Casos
Taxa 100.000 hab
5 25
N. Casos
Taxa 100.000 hab
0,8
0,7
4 20
120
0,6
0,5
3 15
90
0,4
2 10
60
30
0,2
1 5
0
< 1 ano
1 -4
0,3
5-9
10 - 14 15 - 19
20 - 29
30 e +
0 0
< 1 ano
1 -4
0,1
5-9
10 - 14 15 - 19 20 - 29
FONTE: COVEPI/CENEPI/FNS/MS
* DADOS PRELIMINARES
FUNASA
30 e +
0
Conseqüências da epidemia nacional de
sarampo (1997)
‰ Mais de 10.000 casos confirmados (São Paulo, Ceará
etc)
‰ Maioria dos pacientes acima de 15 anos de idade
‰ Coorte de suscetíveis (V e NV): adolescentes e
adultos jovens
‰ Necessidade de vacinação follow- up periódicas
(melhorar a cobertura da vacinação de rotina)
‰ Trazer a primovacinação para 12 meses
Sarampo: História vacinal dos casos confirmados por faixa etária
Brasil, 1999* - 2000*
2000*
ERRADICAÇÃO DO SARAMPO
1999*
100%
80%
60%
40%
20%
0%
1
<0
4
1-
9
5-
4
-1
10
-1
15
9
vacinado
+
20
não vacinado
1
<0
4
1-
9
5-
4
-1
10
9
-1
15
ignorado
FONTE: COVEPI/CENEPI/FNS/MS
* DADOS PRELIMINARES
FUNASA
+
20
Segunda Dose da Vacina anti-Sarampo
(SBP, ACIP)
‰Visa produzir imunidade em pessoas que não
responderam à primeira dose (fracasso da vacinação
básica)
‰ Pode estimular títulos de Ac em determinados
indivíduos (booster)
‰ Adolescentes não imunizados: receber as primeira e
segunda doses com quatro semanas de intervalo (TV,
SR)
Vacinação de adolescentes
Vacina contra Rubéola
Vacina contra rubéola
‰Cepa RA 27/3
‰Dose única eficaz (> 95% de proteção)
‰Estratégias de controle da SRC: necessita
coberturas elevadas e homogêneas
‰Deslocamento da infecção para faixas etárias
maiores se cobertura sub-ótima
Vacina contra rubéola
‰Estratégias vacinais
–
–
–
–
Cobertura de lactentes acima de 1 ano (12 m): VTV
Vacinação de meninas pré-púberes (UK)
Vacinação de puérperas (sarampo+rubéola)
Campanhas por faixas etárias: 2-8 anos, 12-39 anos
(ambos sexos), para evitar acúmulo de suscetíveis
– Vacinação de adultos: maior impacto sobre SRC
Vacina contra rubéola – Imunização acidental de
gestantes
No de
mulheres
vacinadas
Local e tipo
de vacina
Situação imunitária das mães antes da vacinação
Suscetível
Imune
Desconhecida
Total NV
EUA: HPV/
Cenderhill
538
149
25
364
290
EUA:
RA 27/3
683
272
32
379
562
Alemanha:
Cenderhill
340
130
61
149
177
Alemanha:
RA 27/3
25
16
4
5
17
Vacina contra rubéola – Imunização acidental de
gestantes
Evolução dos Nascidos Vivos
Local e
tipo de
vacina
EUA
HPV-77/
Cenderhill
MalConcepto
Infecção
assinto- formação rubéola(SRC)
positivo
mática
Risco
teórico
de SRC
8
0
17/85
0-3,8%
226
3
0
1/35
0-1,6%
177
107
2
0
1/34
-
17
2
0
0
0
-
Total
NV
NV de mães
suscetíveis
290
94
EUA
RA 27/3
562
Alemanha
Cenderhill
Alemanha
RA 27/3
Vacinação contra rubéola – Estratégias
“ Basear a escolha da melhor estratégia em
circunstâncias locais”
9Vacinação só de lactentes: erradica SRC em 30-40 anos
9Vacinação de meninas na escola: provável erradicação
em 20 anos
9Vacinação de adultos: erradica a SRC imediatamente
(se cobertura próxima de 100%)
9Associação de estratégias é necessária para melhor
eficácia
9Vacinação de MIF: realizável pelas evidências de não
teratogenicidade da vacina: vacinação eficaz
porque efeito direto sobre o grupo de maior risco
Stanley A Plotkin, 1994
Vacinação de adolescentes
Vacina contra Varicela
Varicela
‰Doença viral aguda
‰Zoster: descrito desde a Antigüidade
‰Não diferenciada da varíola até o final do século
XIX
‰Natureza infecciosa demonstrada em 1875
Vírus Varicela-Zoster
‰Herpes virus (DNA)
‰Infecção primária resulta em varicela (catapora)
‰Infecção recorrente resulta em herpes zoster
(zona)
‰Sobrevida curta no ambiente
Epidemiologia da Varicela
‰Reservatório
Humano
‰Transmissão
Gotículas em aerossol
Contato direto com lesões
‰Padrão sazonal
Picos no inverno e início da
primavera
‰Comunicabilidade
1-2 dias antes até 4-5
dias após início do rash
Pode ser mais longa em
imunocomprometidos
Incidência por idade da Varicela
Estados Unidos, 1990-1994
120
Taxa*
100
80
60
40
20
0
<1
1-4
5-9
10-14
15-19
20+
Grupo etário (anos)
*taxa por 100,000 indivíduos. National Health Interview Survey data
Vacina anti-varicela – Composição
‰Vírus vivo atenuado
‰Cepa japonesa OKA (contém neomicina)
‰No de doses de acordo com a idade (0,5 ml, SC)
91-12 anos: DU, eficácia próxima de 100%
913a +: 2 doses (intervalo: 4-8 sem), eficácia > 90%
(adultos)
Vacina anti-varicela – Soroconversão
‰> 13 anos: 94% (2 doses) e 88% (1 d)
‰Eficácia em contatos: IgM/IgG < tempo de incubação
‰Eficácia da proteção pós-exposição: 70-95% até 72h
(crianças)
‰Testes Japão e Coréia: (~ 2.106 ind.): IC/IH de longa
duração
‰90%: AC protetores por > 10 anos
‰Crianças IC: 82-90% (uma dose), 100% c/ 2a dose
(intervalo: 8 sem)
Redução da Varicela notificada por idade, locais de
vigilância ativa, 1995 a 2001
Idade
Área de Vigilância
Antelope
West
Travis
Valley, CA Phila., PA County, TX
< 1 ano
1–4 anos
5–9 anos
73%
88%
71%
87%
91%
80%
87%
87%
87%
10–14 anos
51%
78%
89%
15–19 anos
60%
85%
78%
>20 anos
77%
74%
54%
Total
76%
86%
86%
*Travis County: 1995 vs 2000
Vacina anti-varicela – Precauções
‰QT: suspensão 1 semana antes até 1 depois
‰Drogas I.Supressoras: 15 a 90 dias após terapia
‰Leucemia, tu. sólidos: 1 ano de remissão, 1200 cél/mm3
‰MIF: engravidar após 1 mês da vacinação
‰IGIV,VZIG, hemodializados (- he. lavadas): vacinar
após ~ 5-6 m
‰IGIV pós-vacina: aguardar 3 semanas
‰Esteróides < 2 mg/kg/dia: vacinar normalmente
VHA - Picornavirus
Distribuição Global da Infecção pelo VHA
Prevalência anti-HAV
Alta
Média
Baixa
Muito baixa
Fonte: OMS/CDC
Padrões Globais de Transmissão do
Vírus da Hepatite A
Taxa de
Endemicidade Doença
Alta
Moderada
Baixa
Idade da
Infecção
Padrão da
Transmissão
Baixa a
Alta
Lactente
Pessoa a pessoa;
raros surtos
Alta
Escolar/
Adulto
jovem
Adulto
jovem
Pessoa a pessoa;
surtos causados por
alimentos e água
Baixa
Muito baixa Muito
baixa
Adulto
Pessoa a pessoa;
surtos causados por
alimentos e água
Viajantes; raros
surtos
Hepatite A - Achados clínicos
• Período de incubação Média 4 sem
Variação 2-7sem
• Icterícia (por
grupo etário)
<6 anos, <10%
6-14 anos, 40%-50%
>14 anos, 70%-80%
• Complicações
Hepatite fulminante
Hepatite colestática
Hepatite recorrente
• Cronicidade
Não
Letalidade da Hepatite A por Faixas Etárias
Grupo etário
(anos)
<5
5-14
15-29
30-49
>49
Total
Letalidade
(por 1.000)
3.0
1.6
1.6
3.8
17.5
4.1
Fonte: Programa de Vigilância das Hepatites Virais, CDC1983-1989
Eficácia da Vacina Anti - Hepatite A
Local/
Idade
Vacina
®
HAVRIX
(SB)
2 doses
360 EL.U.
VAQTA
(Merck)
1 dose
25 U.
®
N
Eficácia
da Vacina
(IC 95%)
Tailândia
1-16 anos
38.157
94%
(IC: 79%-99%)
Nova York
2-16 anos
1.037
100%
(IC: 85%-100%)
JAMA 1994;271:1363-4
N Engl J Med 1992;327:453-7
Vírus da Hepatite B - Hepadnavirus
Distribuição Geográfica da Infecção Crônica por VHB
Prevalência de HBsAg
na população
≥8% - Alta
2-7% - Intermediária
<2% - Baixa
Fonte: OMS/CDC
Padrões Mundiais da Infecção Crônica
por VHB
‰Alta (≥8%): 45% da população mundial
– risco médio de infecção >60%
– infecções na infância precoce freqüentes
‰Intermediária (2 -7%): 43% da população
mundial
– risco de infecção 20%-60%
– infecção de todos os grupos etários
‰Baixa (<2%): 12% da população mundial
– risco médio de infecção <20%
– infecções ocorrem ++ em adultos (grupos de risco)
Incidência da Hepatite B
(casos notificados/ ano)
19
93
19
94
19
95
19
96
19
97
19
98
19
99
20
00
9000
8000
7000
6000
5000
4000
3000
2000
1000
0
Norte
Nordeste
Sudeste
Sul
C-Oeste
BRASIL
Hepatite B - Achados clínicos
• Período de incubação
• Doença clínica (icterícia)
Média: 60- 90 dias
A.V.: 45-180 dias
<5 anos: <10%
≥5 anos: 30%-
50%
• Letalidade da fase aguda 0,5%-1%
• Infecção crônica
<5 anos: 30%-90%
≥5 anos: 2%-10%
• Mortalidade precoce por
hepatopatia crônica
15%-25%
Vacina contra hepatite B
‰Ag: proteína viral recombinante de superfície
(~HBsAg)
‰ Imunidade duradoura (>10 a)
‰Vacinação básica ao nascimento com 3 doses (0,5
ml)
‰Vacinação de grupos especiais (doenças renais,
hepatopatias, hemopatias (++transfusões), parceiros
de indivíduos HBsAg+, HIV etc (4 doses)
Vacinação contra hepatite B
‰ Brasil: 2 Mio. de portadores crônicos de HBV (estimados)
‰ Vacina oferecida aos lactentes e ind.ivíduos com 1-19 anos
‰ Desde 1994: 41,7 M de vacinados (3 doses)
‰Metas 2003: 3,3 M de <1 ano, e 27 M na faixa etária 1-19
anos (total 30,3 M)
‰ CV em RN: 1996 (16%), 1997 (5,7%), 1998 (12,8%),
1999 (83,4%), 2000 (91%), 2002 (91,64%)
‰ CV em 1-19 anos: 2001: 19,14%; 2002: 52,19%; metas
2003-5: vacinar 30% dos NV de 2001, 30% de 2002 e 40%
de 2003
‰ Piores coberturas: 12-19 anos (29.298.000 indivíduos)
Vacina combinada HA-HB
•Esquemas VHA/VHB 2
doses VS 3 doses
•Jovens 12-15 a:
•HA+HB 2 doses (0 e 6m), tipo adulto (720 ELU + 20
µg HBsAg) ou
•HA+HB 3 doses (0, 1, 6m), tipo infantil (360 ELU + 10
µg HBsAg)
•Crianças 1-11 a: HA+ HB 2 doses (0 e 6m) tipo adulto
Vacinas inativadas contra influenza
‰ Composição: Ag purificados (HA, NA)
‰ HA e NA de dois subtipos A e um subtipo B
‰ Revacinação ANUAL (não gera tolerância)
‰ Administração no outono
‰ OMS: seleção bianual das cepas + prevalentes de 80
países, 110 laboratórios, 4 centros de referência
‰ Vacina 2002: A/Panama/2007/99 (H3N2) +
A/New Caledonia/20/99 (H1N1) + B/Johannesburg/5/99
Vacina contra influenza
Imunização nos CRIES
‰Indicações: adultos e crianças > 6 m com doença
pulmonar (asma) ou cardiovascular crônicas graves,
IRC, DM-ID, cirrose hepática e hemoglobinopatias;
IC ou HIV+; recipientes de transplantes; profs. de
saúde e familiares em contato com os pacientes
mencionados
‰Posologia
– 6-35 meses: 2 doses de 0,25 ml com 4-6 sem de intervalo
e 1 reforço anual
– 3-8 anos: 2 doses de 0,5 ml e 1 reforço anual
– 9 anos +: 1 dose de 0,5 ml e 1 reforço anual
Vacina Conjugada contra menincoco C
‰Utilizada de rotina em 2 países. Epidemiologia ++
‰Nos CRIES: portadores de asplenia congênita,
adquirida ou funcional, deficiências de C, anemias
falciforme e talassemia
‰Polissacáride do meningococo C conjugado ao TT ou
proteína CRM 197
‰0,5 ml IM, 2 doses com 1m de intervalo, 3a dose após 1
ano, ou 2 meses da última dose
‰> 1 ano: dose única
Calendário ideal de vacinações –
Sociedade Brasileira de Pediatria, 2003
‰ Ao nascer – BCG-ID, HepB
‰ 1 m – HepB
‰ 2 m – VPI + DTP(a) + Hib, Pn7-v
‰ 4 m – VPI + DTP(a) + Hib, Pn7-v
‰ 6 m – HepB, VPI + DTP(a) + Hib,
Pn7-v
‰ 12 m – Pn7-v, SCR, Varicela,
Hep A
‰ 15 m – VPI + DTP(a)
‰ 18 m – HepA
‰ 4-6 anos – VPI + DTP(a), SCR
‰ 10 anos – BCG-ID
‰ 14-16 anos – dT 6
1. Aos 15 m: reforço com DTP(a)
2. F. Amarela em zonas
endêmicas (N, CO), a partir de
6m
3.3.SCR
dada
população
SCR– –Vacinar
Vacinar100%
100%
de 1 a 11 anos
população de 1 a 11 anos
4. DT requer reforço a cada 10
anos (5a, se gravidez)
5. MIF (12-49a) ainda não
vacinadas: SR (+ dT)
6. Em estudo: o uso da TdPa em
jovens de 15-16 anos
http://www.sbp.com.br/img/documentos/doc_calendario2003.pdf
Calendário Vacinal para a Adolescência
Vacina Contra
Nome comercial
Doses
( intervalos)
Volume (via)
Idade
SRC (TV)
MMR, Trimovax
1 dose
0,5 ml, SC
5 -12 anos
Tuberculose
BCG
1 dose
0,1ML, ID
10-12 anos
(se PPD-NR)
Difteria+Tétano
Td (dupla adulto)
1 dose
0,5ml, IM
10 anos
+ Pertussis acel
TdPa
1 dose
0,5 ml IM
10-15 anos
Hepatite B
Engerix-B
3 doses (0, 1, 6 m)
Recombivax HB
(10 µg)
0,5 ml, IM
(20 µg)
1,0 ml, IM
Difteria + Tétano
Hepatite A
0-18 anos
>=19 anos
Recombivax HB
2 doses (0, 4-6 m) 0,5 ml (20 µg)
11-15 anos
Havrix (720 ELU)
2 doses (6-12 m)
O,5 ml, IM
2-18 anos
Vaqta (25U=1µg) 2 doses (6-18 m)
Havrix, Vaqta
2 doses
0,5 ml, IM
1,0 ml, IM
>=19 anos
Hepatite A+B
Twinrix
3 doses (0, 1, 6 m) 1,0 ml, IM
>= 18 anos
Varicela
Varivax
1 dose
2 doses (0, 1 m)
12 m - 13anos
>13 anos
0,5 ml, SC
0,5 ml, SC
Vacinas indicadas na adolescência
CDC-EUA, 2004
‰SCR - 2a dose
‰Td - 2o reforço (11-16 anos) se >5 anos da última dose
‰Varicela – Se não vacinado (catch-up) ou não teve a doença
‰Hepatite A – Moradores em áreas endemo-epidêmicas,
viajantes, grupos de risco (hepatopatias, HIV etc)
‰Hepatite B –Todos necessitam um mínimo de três doses
(catch-up)
‰Influenza – Portadores de doenças crônicas: diabetes, d.
cardio-pulmonares (asma, DPOC), renais, etc
‰Vacina anti-pneumocócica – portadores de doenças crônicas
‰Vacina conjugada contra meningococo C – a considerar