solicitud de renovación de la autorización federativa, para el

Transcrição

solicitud de renovación de la autorización federativa, para el
PRÉ INSCRIÇÃO
PRÉ INSCRIPCIÓN
PRE INSCRIPTION
AQUABIKE INTERNACIONAL CLASSES – TAÇA NACIONAL – TAÇA IBÉRICA
AQUABIKE INTERNACIONAL CLASSES - COUPE NATIONALE - IBERIAN CUP
AQUABIKE INTERNACIONAL CLASSES - COPA NACIONAL - COPA IBÉRICA
1º GRANDE PRÉMIO
CLASSES MOTAS DE ÁGUA - CLASSES JET À SELLE
31/08 e 01/09 2013
RÉGUA – PESO DA RÉGUA
PORTUGAL
NOME: ________________________ APELIDOS: ___________________________________
NOM: _________________________ PRENOM : _____________________________
NOMBRE: _____________________ APELLIDOS: __________________________________
DATA NASCIMENTO:_________________________________ BI/CC: __________________
DATE NAISSANCE : __________________________________ IDENTITÉ : ______________
FECHA DE NACIMIENTO: _____________________________ DNI: ___________________
Nº LICENÇA: __________________ FEDERAÇÃO: ______________
N ° LICENCE : _________________ FEDERATION : _____________
NºLICENCIA: _________________ FEDERACIÓN: ______________
Nº APÓLICE SEGURO DA MOTA DE ÁGUA: __________ DATA RECIBO: _____________
POLICE D'ASSURANCE JET À SELLE No. : ___________ DATE : _____________________
Nº PÓLIZA DE SEGURO MOTA ÁGUA: ____________ FECHA DE RECIBO: ___________
MORADA: ________________________________________________ PAÍS: ______________
ADRESSE : _______________________________________________ PAYS : _____________
DIRECCIÓN: ______________________________________________PAÍS: ______________
TELEFONE:_________________TÉLÉPHONE:______________TFNO:_______________
E-MAIL: [email protected]___________________
MARCA DO MOTOR: ___________ MODELO: ____________ POTENCIA: _____________
MARQUE MOTEUR._____________ MODÈLE : ___________ PUISSANCE : ____________
MARCA DEL MOTOR: __________ MODELO: ____________ POTENCIA: _____________
INTERNACIONAL CLASSES AQUABIKE – INTERNATIONAL CLASSES AQUABIKE
RUNABOUT F1 OPEN
RUNABOUT F2 STOCK
RUNABOUT F5 OPEN 2 TEMPOS
SPORT F6 OPEN
RUNABOUT F4 VETERANOS
RUNABOUT AT. 4T OPEN
TAÇA NACIONAL – COUPE NATIONALE - COPA NACIONAL
RUNABOUT F1 OPEN
RUNABOUT F2 STOCK
RUNABOUT F4 VETERANOS OPEN
RUNABOUT F3 INICIADOS OPEN
RUNABOUT F5 OPEN 2 TEMPOS
SPORT F6 OPEN
RUNABOUT AT 4T OPEN
TAÇA IBÉRICA - IBERIAN CUP - COPA IBÉRICA
RUNABOUT F1 OPEN
RUNABOUT F2 STOCK
RUNABOUT F5 OPEN 2 TEMPOS
RUNABOUT F4 VETERANOS OPEN
SPORT F6 OPEN
RUNABOUT AT 4T OPEN
Solicita a pré inscrição na referida prova, concordando em aceitar, respeitar e cumprir os
Regulamentos da Federação Portuguesa de Motonáutica e os Regulamento da Organização.
Solicita la pré inscripción en la Prueba mencionada, comprometiéndose a aceptar, respetar y
cumplir el Reglamento de Motos Acuáticas de la Federación Portuguesa Motonáutica y las
Normas de la Organización.
O _________________________________________ piloto, declara ser maior de idade e aceitar
a plena responsabilidade por qualquer acidente ou danos que possam acontecer, inclusive o
falecimento, antes, durante ou após os treinos e prova, isentando a Federação, Organização e
todas as pessoas e colaboradores de todo o tipo de responsabilidade.
Concordo também, com o direito total por parte dos organizadores em aprovar ou rejeitar a mina
inscrição e ser desclassificado se for merecedor.
Declaro ser competente em conduzir a minha mota de agua, assim como possuo o documento
para a poder manobrar.
El piloto D._________________________________________, declara ser mayor de edad y
acepta la total responsabilidad por cualquier accidente o pérdida que pudiera sucederle, incluso
fallecimiento, antes, durante o después de los entrenamientos y prueba, eximiendo a la
Organización, Federación y a todas las personas y entidades colaboradoras de todo tipo de
responsabilidad.
Acepto asimismo, el total derecho por parte de los organizadores a aprobar o
rechazar mi inscripción y a descalificarme si fuese merecedor de ello.
Declaro ser suficientemente competente en el manejo de la embarcación, así como
que poseo el correspondiente título para manejarla.
EM CASO ACIDENTE AVISAR - SI UN ACCIDENT NOTIFIER - EN CASO DE ACCIDENTE AVISAR:
SRº/ª
LORD
DON/DOÑA
_____________________________________________________________________________
TELEFONE – TÉLÉPHONE - TELÉFONO: ________________________
MORADA - ADRESSE - DIRECCIÓN: ____________________________________________
CIDADE
–
VILLE
-
CIUDAD:
_____________________________________________________________________________
GRUPO SANGUINEO - GROUPE SANGUIN :
ALERGIAS - ALLERGIES :
En _________________, a ______ de ______________ de 2013 __
Assinatura – Signature - Firma:
TAXA INSCRIÇÃO
Runabout F1 | Runabout F2 | Runabout F4 – 50,00€
Runabout F3 – 00,00 € *
Runabout F5 2 tempos | Sport F6 – 25,00€
* Pagarão apenas o seguro desportivo 30,00 €
Nota:
Quem não tiver licença desportiva terá que pagar o seguro desportivo.
Os pilotos Espanhóis terão que comprovar que o seu seguro desportivo
abrange provas fora de Espanha.
REGALIAS
COMPARTICIPAÇÃO MONETÁRIA
20 primeiros que se inscreverem até ao próximo dia 31 de Julho:
a) 200,00 € aos pilotos residentes a + 450km do local da prova;
b) 150,00 € aos pilotos residentes de 250km até 449km do local da prova;
c) 125,00 € aos pilotos residentes de 200km até 249km do local da prova;
d) 75,00 € aos pilotos residentes de 90km até 199km do local da prova;
e) 50,00 € aos pilotos residentes de 50 até 89km do local da prova;
ALOJAMENTO / JANTAR
1 noite em quarto duplo – oferta
1 jantar para o piloto – oferta
Acompanhante – 10,00€ (deve indicar os nºs acompanhantes)
NOTA
A ficha de inscrição só será válida quando acompanhado do comprovativo da
transferência bancária de 50% da inscrição.
NIB: 0046 0255 00600159664 45
IBAN: PT50 0046 0255 00600159664 45
BIC: CRBNPTPL
Nome: PROMOTORA LIVRE
BANCO POPULAR
HORÁRIOS
Sábado
11h00 – Confirmação das Inscrições e verificações técnicas
16h00 – Reunião pilotos
17h00 – Treinos e provas
19h00 – Parque fechado
21h00 – Jantar convívio
Domingo
8h00 – Abertura parque fechado
9h00 – Reunião pilotos
11h00 – Provas
12h00 – Almoço livre
14h00 – Provas
16h00 – Cerimónia entrega prémios
Nota:
1 - Os horários poderão estar sujeitos a um ajustamento devido às partidas e
chegadas dos navios ao cais da Régua.
2 – As classes que não possuam o mínimo de participantes (5) para uma
grelha de partida o diretor prova indicará a classe a que se irá juntar.
TEMPO E CLASSES
Aquabike Internacional Classes + Taça Nacional + Taça Ibérica
Runabout F1 Open 4/t – 3 mangas 35 minutos + 1 volta
Runabout F2 Stock 4/t – 3 mangas 35 minutos + 1 volta
Runabout At. Open 4t – 3 mangas 35 minutos + 1 volta
Runabout F4 Open 4/t Veteranos – 2 mangas 20 minutos + 1 volta
Runabout F5 Open 2/t – 2 mangas 15 minutos + 1 volta
Sport F6 Open – 2 mangas 15 minutos + 1 volta
Taça Nacional
Runabout F3Open 4/t Iniciados – 2 mangas 20 minutos + 1 volta