TCC02 - Faculdade de Biomedicina

Transcrição

UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARÁ
INSTITUTO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS
FACULDADE DE BIOMEDICINA
IGUARACY PINHEIRO DE SOUSA
PERFIL FARMACOGENÉTICO DOS GENES CYP2D6 E CYP3A4
EM PACIENTES HIPERTENSOS DO ESTADO DO PARÁ:
ESTUDO COMPARATIVO DE FATORES CLÍNICO-SOCIAIS E
GENÉTICOS COM O SUCESSO TERAPÊUTICO.
BELÉM
2012
Trabalho de conclusão de curso apresentado à
Faculdade de Biomedicina da Universidade
Federal do Pará, como requisito parcial para
a obtenção do grau de Bacharel em
Biomedicina.
Orientadora: Ândrea Kely Ribeiro dos Santos
BELÉM
2012
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado
à Faculdade de Biomedicina da Universidade
Federal do Pará, como requisito parcial para a
obtenção do grau de Bacharel em Biomedicina,
aprovado com o conceito
______________________
Belém (PA), 12 de Dezembro de 2012.
Banca Examinadora:
______________________________
Profª Drª Ândrea Ribeiro dos Santos
ICB – UFPA (Orientadora)
______________________________
Prof. Dr. Sidney dos Santos
ICB – UFPA
______________________________
Prof. Dr. Igor Guerreiro Hamoy
ICB – UFPA
_____________________________
Prof. Dr. José Ricardo Vieira– suplente
ICB - UFPA
Não é o mais forte que sobrevive,
nem o mais inteligente, mas o que
melhor se adapta às mudanças.
Charles Darwin
Dedico este trabalho a todos que sofrem
de Hipertensão, na esperança de que, em
um futuro próximo, dados como este
possam ser aplicados na melhoria da
qualidade de vida destes pacientes.
AGRADECIMENTOS
Aos meus pais, por sempre me apoiarem nos momentos mais difíceis
durante minha formação acadêmica, se não fosse por vocês, dificilmente
estaria aqui.
Aos meus irmãos, Paraguacy, Dyeime e Dyeine, principalmente pelos
conselhos e incentivo a chegar até aqui.
À minha segunda família que conheci na UFPA, Ewerton, Manel, Mai,
Kely, Mel, Camila, Jorge, Jean e Alan, pelas conversas, risadas, desabafo de
problemas, festas.
À minha orientadora Drª Ândrea Ribeiro dos Santos, pelos ensinamentos
e conselhos, na minha formação profissional.
Aos meus amigos do LGHM, Milene, Marcos e Pablo, que sempre
quando precisei estavam lá para me orientar e tirar minhas dúvidas.
Aos meus amigos do CABM e das outras turmas de Biomedicina, pelos
momentos de diversão e descontração e muito trabalho nas organizações de
eventos acadêmicos.
Às meus amigos que convivo Rodrigo, Elayne, Sarah e Nay, pelas dicas
e ajuda com as coisas chatas da formatura, pelas risadas e pela companhia.
Principalmente à Elayne, pela companhia em todos os momentos, pela
amizade sincera e por ser uma grande amiga.
A todos que contribuíram neste meu processo de crescimento pessoal e
profissional, muito obrigado!
SUMÁRIO
1. Introdução................................................................................................... 9
1.1 Epidemiologia da Hipertensão Arterial Sistêmica...................................... 10
1.2 Diagnóstico e Classificação....................................................................... 11
1.2.1 Diagnóstico............................................................................................ 11
1.2.2 Classificação......................................................................................... 12
1.3 Tratamento................................................................................................. 13
1.3.1 Tratamento não medicamentoso........................................................... 13
1.3.2 Tratamento medicamentoso.................................................................. 14
1.4 Farmacogeética.......................................................................................... 15
1.5 Genes......................................................................................................... 15
1.5.1 CYP2D6................................................................................................. 16
1.5.2 CYP3A4................................................................................................. 16
1.6 Justificativa................................................................................................. 17
2. Objetivos.................................................................................................... 18
2.1 Objetivo Geral ........................................................................................... 18
2.2 Objetivos Específicos ................................................................................ 18
3. Artigo anexado........................................................................................... 19
4. Considerações Finais................................................................................. 37
5. Referências Bibliográficas.......................................................................... 38
6. Anexo: Normas da revista.......................................................................... 42
RESUMO
Introdução. A Hipertensão arterial sistêmica (HAS) é caracterizada por uma elevação
da pressão arterial, acima dos valores de referência para a população em geral.
Atualmente, considerada uma das doenças mais comuns do mundo moderno e
portanto, constitui-se um dos problemas para saúde pública. Metodologia. No
presente estudo, investigou-se quatro SNPs no gene CYP2D6 e um no gene CYP3A4
em pacientes com HAS da população de Belém - PA, com a finalidade de avaliar a
associação destes com a resposta ao tratamento da hipertensão. Foram investigadas
196 amostras de pacientes hipertensos, divididos em dois grupos: Respondedor e Não
respondedor. A investigação foi realizada por discriminação alélica em PCR em
Tempo Real e as análises estatísticas realizadas pelo pacote estatístico SPSS.
Resultados. A análise das freqüências dos genótipos observados apresentava-se em
equilíbrio de Hardy-Weinberg. Os SNPs não apresentaram significância estatística nos
grupos investigados, quando analisados separadamente. Os SNP’s mais frequentes
foram CYP2D6*17 (0,413) e CYP3A4*1B (0,181). A análise combinada dos
polimorfismos CYP2D6(grupo R)/CYP3A4*1B, mostrou significância elevada (OR =
6.876; P= 0.005) em relação aos indivíduos que constituíam o grupo de risco (Não
respondedor). Conclusão. Com base nesses dados, podemos inferir que a
combinação dos polimorfismos (CYP2D6(grupo R)/CYP3A4*1B) contribuem para a
falha terapêutica da HAS.
9
1. Introdução
A Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) caracterizada por uma elevação
da pressão arterial, acima dos valores de referência para a população em
geral, é considerada como uma das doenças mais comuns do mundo moderno.
A obesidade, o sedentarismo, o estresse e o consumo excessivo de álcool e de
sal, associados a uma predisposição hereditária, são apontadas como algumas
das causas mais comuns da HAS (VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão,
2010).
A HAS é a principal doença associada ao risco de mortalidade nas
patologias cardiovasculares. Arnett, et al. (2009) vem demonstrando que a
redução dos níveis pressóricos a valores ideais, a saber, (<120/80 mmHg)
preconizado pela Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC), é um fator
importante para a qualidade da sobrevida do paciente. Entretanto, apesar da
disponibilidade
de
medicamentos
anti-hipertensivos
com
diferentes
mecanismos de ação, não são alcançados níveis tensionais ideais em grande
parte dos hipertensos em tratamento (Sandrim et al., 2008).
Existem várias causas relacionadas ao difícil controle da hipertensão
como: a não adesão ao tratamento; hipertensão do avental branco; doenças e
condições associadas (etilismo, tabagismo, obesidade, resistência insulínica,
apneia do sono e dieta rica em sal); uso concomitante de outros fármacos e
substancias exógena (esteroides, anfetaminas, contraceptivos orais, agentes
simpatomiméticos, dentre outros) (Sandrim et al., 2008). A hipertensão arterial
secundária
(hiperaldosteronismo
primário,
hipertensão
renovascular,
feocromocitoma, doenças da tireóide e doença parenquimentosa renal);
hipertensão refratária ou resistente, caracterizada segundo o “VII Joint National
Committee” (JNC-VII, EUA).
No Brasil, os desafios do controle e prevenção da HAS e suas
complicações são atividades que devem ser cumpridas pelas equipes da
Estratégia de Saúde da Família (ESF). As equipes são formadas por
10
multiprofissionais, cujo processo de trabalho pressupõe vínculo com a
comunidade e a clientela, levando em conta a diversidade racial, cultural,
religiosa e os fatores sociais envolvidos. Neste contexto, o Ministério da Saúde
(MS) preconiza que sejam trabalhadas as modificações de estilo de vida,
fundamentais no processo terapêutico e na prevenção da hipertensão.
Alimentação adequada, sobretudo quanto ao consumo de sal e controle do
peso, a prática de atividade física, o abandono do tabagismo e a redução do
uso excessivo de álcool são fatores que devem ser adequadamente abordados
e controlados, sem os quais, os níveis desejados da pressão arterial poderão
não ser atingidos, mesmo com doses progressivas de medicamentos
(Ministério da Saúde, 2006).
1.1 Epidemiologia da Hipertensão Arterial Sistêmica
A HAS é um importante fator de risco para a ocorrência do acidente
vascular cerebral e o infarto agudo do miocárdio, além da doença renal crônica
terminal (Williams, 2010). Chobanian et al. (2004) descrevem que a prevalência
global de hipertensos é cerca de um bilhão de indivíduos, acarretando
aproximadamente 7,1 milhões de mortes prematuras e 13% do total de óbitos
no mundo.
Nos
países
desenvolvidos,
as
doenças
cardiovasculares
são
responsáveis pela metade das mortes entre os idosos acima de 60 anos
(Ortega et al., 2006). Dentre essas doenças, a HAS é responsável por altos
índices de morbimortalidade, por esta razão a tendência ao uso de fármacos
anti-hipertensivos aumenta progressivamente, e idosos acima de 60 anos
constituem o grupo etário que mais utiliza tais classes de fármacos na
sociedade (Lyra et al., 2006).
No Brasil a prevalência média de HAS na população adulta (acima de 18
anos), segundo o VIGITEL – 2010 (Vigilância de fatores de risco e proteção
para doenças crônicas por inquérito telefônico), é de 23,3%, sendo ligeiramente
maior em mulheres (25,5%), do que em homens (20,7%). Estima-se que 36%
11
dos pacientes acima de 40 anos de idade sejam portadores de HAS. Outros
estudos apontam uma prevalência entre 40 a 50% da população adulta. Dados
do Departamento de Atenção Básica do Ministério da Saúde apontam uma
prevalência de 22 a 44%, conforme a região (Ministério da Saúde, 2006).
Considerando que em 2025 haverá mais de 35 milhões de idosos no país, o
número de indivíduos com HAS tende a crescer (Lyra et al., 2006).
1.2 Diagnóstico e Classificação
1.2.1 Diagnóstico
O diagnóstico da HAS é basicamente estabelecido pelo encontro de
níveis
tensionais
permanentemente
elevados
acima
dos
limites
de
normalidade, quando a pressão arterial é determinada por meio de métodos e
condições apropriados (Veiga et al., 2003). A medida da pressão arterial, pela
sua importância, deve ser estimulada e realizada, em toda avaliação de saúde,
por médicos de todas as especialidades e demais profissionais da área de
saúde (Rabello et al., 2004). O esfigmomanômetro de coluna de mercúrio é o
ideal para essas medidas. Os aparelhos do tipo aneróide, quando usados,
devem ser periodicamente testados e devidamente calibrados (Ogihara et al.,
2009).
Automedida da Pressão Arterial (AMPA)
A (AMPA) foi definida pela World Hypertension League (1988) como a
realizada por pacientes ou familiares, não profissionais de saúde, fora do
consultório, geralmente no domicilio, representando uma importante fonte de
informação adicional.
Esse procedimento é útil para identificar a hipertensão do avental branco
(hipertensão de consultório isolada); avaliar a eficácia da terapêutica antihipertensiva; estimular a adesão ao tratamento; e reduzir custos e como
principal vantagem a possibilidade de obter uma estimativa mais real dessa
variável, tendo em vista que os valores são obtidos no ambiente onde os
pacientes vivem no dia a dia (Alessi et al., 2008).
12
Os aparelhos eletrônicos devidamente validados e calibrados são os
mais indicados para a medida da pressão arterial domiciliar. Os aparelhos de
coluna de mercúrio e os aneróides podem ser usados, desde que calibrados e
após treinamento apropriado. Os aparelhos de medida da pressão arterial no
dedo não são recomendados (Coca et al., 2007).
Medida Ambulatorial da Pressão Arterial (MAPA)
A MAPA é um método automático de medida indireta e intermitente da
pressão arterial durante 24 horas, enquanto o paciente realiza suas atividades
rotineiras, inclusive durante o sono. Têm-se demonstrado que esse método é
superior à medida de consultório em predizer eventos clínicos, tais como:
infarto do miocárdio, acidente vascular encefálico, insuficiência renal e
retinopatia. Uma das suas características mais especifica e a possibilidade de
identificar as alterações do ciclo circadiano da PA, sobretudo as alterações
durante o sono, que tem implicações prognósticas consideráveis (Geleilete et
al., 2009).
1.2.2 Classificação
A HAS é caracterizada por valores de PA sistólica ≥ 140 mmHg e∕ou de
PA diastólica ≥ 90 mmHg em medidas de consultório. O diagnóstico deverá ser
sempre validado por medidas repetidas, em condições ideais, em pelo menos
três ocasiões. Quase sempre, acompanham esses achados de forma
progressiva, lesões nos vasos sanguíneos com consequentes alterações de
órgãos alvos como cérebro, coração, rins e retina (Figueiredo et al., 2009).
A maioria dos indivíduos com hipertensão possui a elevação persistente
da pressão arterial com resultado de uma desregulação do mecanismo de
controle homeostático da pressão, o que a define como essencial. Já a HAS
secundária possui causa definida, que é potencialmente tratável e/ou curável,
acometendo menos de 3% dos hipertensos. A correta avaliação deste
pacientes é fundamental, visto que pode determinar a interrupção dos antihipertensivos. As causas mais comuns de HAS secundária estão vinculadas
13
aos rins (parenquimatosa, arterial ou obstrutiva) (VI Diretrizes Brasileiras de
Hipertensão, 2010).
A HAS é classificada de acordo com os valores tensionais, descritos na
Tabela 1 abaixo, seguindo recomendações da Sociedade Brasileira de
Cardiologia.
Tabela 1. Classificação da pressão arterial em adultos (>18 anos)
Classificação
Pressão Sistólica
Pressão Diastólica
Ótima
< 120
< 80
Normal
< 130
< 85
Normal Limítrofe
130-139
85-89
Hipertensão Leve
140-159
90-99
Hipertensão Moderada
160-179
100-109
Hipertensão Grave
>/ 180
>/ 110
Hipertensão Sistólica
>/ 140
< 90
1.3
Tratamento
1.3.1 Tratamento não medicamentoso da HAS
O tratamento não medicamentoso da hipertensão arterial consiste em
estratégias que visam mudar o estilo de vida e que podem levar à diminuição
da dosagem dos medicamentos ou até mesmo à sua dispensa. O tratamento
não medicamentoso tem, como principal objetivo, diminuir a morbidade e a
mortalidade cardiovasculares por meio de modificações do estilo de vida que
favoreçam a redução da pressão arterial (Oliveira, 2011).
Está indicado a todos os hipertensos e aos indivíduos mesmo que
normotensos, mas de alto risco cardiovascular. Dentre essas modificações, as
que comprovadamente reduzem a pressão arterial são: redução do peso
corporal, da ingestão do sal e do consumo de bebidas alcoólicas, prática de
exercícios físicos com regularidade, e a não utilização de drogas que elevam a
pressão arterial. As razões que tornam as modificações do estilo de vida úteis
são: Baixo custo e risco mínimo; redução da pressão arterial, favorecendo o
14
controle de outros fatores de risco; aumento da eficácia do tratamento
medicamentoso; redução do risco cardiovascular (Mio, 2002).
1.3.2 Tratamento Medicamentoso
A escolha do tratamento por anti-hipertensivos tem como objetivo não só
redução da pressão arterial, mas também a eventos cardiovasculares fatais e
não fatais. De certa forma os fármacos empregados no tratamento da HAS
possuem
vantagens terapêuticas inerentes,
bem
como
desvantagens.
Entretanto, há redução significante na taxa de AVC, eventos coronarianos,
insuficiência cardíaca,
progressão
da doença
renal, progressão para
hipertensão mais severa e todas as causas de mortalidade (Padwal et al.,
2001).
As classes medicamentosas de anti-hipertensivos mais utilizadas no
mercado atualmente são: diuréticos, inibidores adrenérgicos, vasodilatadores,
betabloqueadores dos canais de cálcio, inibidores da enzima conversora de
angiotensina (ECA), antagonistas do receptor da angiotensina (ARA) e
inibidores direto da renina (Law et al., 2009). Entretanto, antes de serem
escolhidos os anti-hipertensivos, devem possuir algumas características
importantes como: ser eficaz por via oral; permitir a administração em menor
número possível de tomadas, com preferência para dose única diária; ser
iniciado com as menores doses efetivas preconizadas para cada situação
clinica, podendo ser aumentadas gradativamente, ressalvando-se que, quanto
maior a dose, maiores serão as probabilidades de efeitos adversos; ser
considerado em associação para os pacientes com hipertensão em estágios 2
e 3 e para pacientes de alto e muito alto risco cardiovascular que, na maioria
das vezes, não alcançam a meta de redução da pressão arterial preconizada
com a monoterapia; ter demonstração em ensaios clínicos da capacidade de
reduzir a morbidade e a mortalidade cardiovasculares associadas a
hipertensão arterial (JNC-VII, EUA).
15
1.4 Farmacogenética
A Farmacogenética é a ciência que estuda a variabilidade genética dos
indivíduos com relação às drogas específicas. Determinados indivíduos podem
reagir diferentemente ao mesmo tipo de medicamento, dependendo de sua
etnia ou outras variações genéticas (Salzano, 1989). Portanto, observa-se que
pacientes tratados com diversas drogas apresentam variabilidade de resposta
e de susceptibilidade a toxicidade a medicamentos.
As variações na resposta ao tratamento podem ser decorrentes de
vários
fatores
tais
como
doenças,
diferenças
na
farmacocinética
e
farmacodinâmica dos medicamentos, fatores ambientais e fatores genéticos
(Shastry, 2006). Considerando que os fatores genéticos podem contribuir para
a eficácia e a segurança de um medicamento, a Farmacogenética e/ou
Farmacogenômica vem sendo abordada recentemente.
Medicamentos são convertidos em metabólitos mais solúveis em água,
facilitando sua excreção (Wilkinson, 2001). Polimorfismos nos genes de
enzimas que participam do metabolismo podem afetar as reações de reações
de Fase I (oxidação, redução e hidrólise) e as reações de Fase II (reações de
conjugação, acetila- ção, glucoronidação, sulfatação e metilação) ( Wilkinson,
2001). Muitos medicamentos clinicamente utilizados são metabolizados por
enzimas cujos genes exibem polimorfismos genéticos, particularmente as
várias isoformas do citocromo P450 (Evans et al. 1999; Kirchheiner et al, 2004).
O perfil metabólico de cada indivíduo pode ser alterado por tais
polimorfismos, assim caracterizando os seguintes fenótipos: metabolizadores
lentos, intermediários e rápidos, o que está ilustrado. Os metabolizadores
lentos, em geral, são indivíduos com diminuição ou ausência da enzima
metabolizadora, o que pode decorrer de deleção do gene ou instabilidade do
RNA mensageiro. Os metabolizadores intermediários são os que apresentam
metabolismo “normal”, comum a maioria da população. Já o fenótipo de
metabolizadores rápidos pode ser decorrente de um aumento na produção da
enzima metabolizadora associado a uma ou múltiplas duplicações do gene que
codifica a enzima (Shastry, 2006).
16
1.5 Genes
1.5.1 CYP2D6
O sistema citocromo P450 hepático é responsável pela primeira fase no
metabolismo e eliminação de moléculas endógenas e exógenas de produtos
químicos ingeridos. O gene CYP2D6 está localizado na região genômica
22q13.1 e sua proteína no retículo endoplasmático. Esta é responsável pela
metabolização de 20% dos medicamentos comumente prescritos (Zhou, 2009).
O gene CYP2D6 é altamente polimórfico. Atualmente, mais de 70 alelos
foram descritos. Os principais alelos não funcionais ou nulos são causados por
alterações do tipo: sítios splicing (CYP2D6*3 e CYP2D6*4); alterações de
aminoácidos
(CYP2D6*2,
CYP2D6*4
e
CYP2D6*17);
inserção-deleção
(CYP2D6*5); parada do códon prematuro (CYP2D6*8); e mutações sem
sentido
(CYP2D6*7).
Adicionalmente,
outros
alelos
como
CYP2D6*9,
CYP2D6*10 e CYP2D6*41, que apresentam alterações nas sequências de
aminoácidos, estão associados com a redução da atividade enzimática in vivo
(Kenda et al., 2002; Sakuyama et al., 2008)
1.5.2 CYP3A4
A subfamília CYP3A desempenha um papel dominante na eliminação
metabólica de medicamentos mais do que qualquer outra enzima de
biotransformação (Guengerich, 1999). Esta enzima está localizada no fígado e
no intestino delgado e, portanto, contribui para a primeira passagem do
metabolismo sistêmico, além de catalisar reações envolvidas no metabolismo
de muitas drogas e da síntese de colesterol, esteroides e outros lipídeos (Paine
et al., 1997).
O gene CYP3A4 está localizado na região genômica 7q21.1 e mais de
30 SNP’s já foram identificados, sendo a variante mais comum o CYP3A4*1B,
uma transição de A para G na região flanqueadora 5’ (Rebeck et al., 1998). A
frequência deste alelo varia entre os diferentes grupos étinicos: 0% em
Chineses e Japoneses; 2-9 a 6% em Europeus; e 35 a 67% em Afroamericanos (Kuehl et al., 2001; Sata et al., 2000).
17
1.6 Justificativa
Com o envelhecimento da população e uma maior prevalência de fatores
de risco, como obesidade, tabagismo, síndrome metabólica, etilismo e ingestão
excessiva de sal, estima-se, segundo estudo publicado por Kearney et al.
(2005) que em 2025, 1.56 bilhão (29% da população mundial) de indivíduos
serão hipertensos principalmente nos países em desenvolvimento econômico.
O envelhecimento populacional é um dos maiores desafios da saúde
pública contemporânea. Este processo se intensificou, nos últimos anos,
principalmente com a diminuição das taxas de mortalidade associada a uma
redução dos níveis de natalidade. Estes dois fatores são responsáveis por
importantes transformações na estrutura etária de uma população e como
consequência, observa-se uma diminuição do número de jovens e o aumento
da população adulta, particularmente idosa, em que há a maior prevalência nos
casos de HAS (Hoepfner & Franco, 2010).
Alguns polimorfismos genéticos, como os analisados em nosso estudo,
podem contribuir para a falha do tratamento terapêutico da HAS, levando a
ineficácia do tratamento farmacológico (Barreto-Filho & Krieger, 2003). Nesse
sentido os polimorfismos no gene CYP2D6 e CYP3A4 podem caracterizar
metabolizadores ultra-rápidos, intermediários ou lentos. Desta forma, indivíduos
com tais características fenotípicas apresentam padrões de atividade
enzimática alteradas, o que modifica a meia-vida plasmática da droga e seus
efeitos clínicos (Arcas et al., 2010). Logo, conhecer o perfil de metabolização
(variações genéticas) de um paciente pode levar à otimização da dose do
medicamento ou ainda levar à opção por outro medicamento, tal conduta pode
diminuir a incidência de efeitos adversos e de falha do tratamento (BarretoFilho & Krieger, 2003).
18
2. Objetivos
Investigou-se possíveis associações entre os polimorfismos CYP2D6*2
(rs16947), CYP2D6*4 (rs1065852), CYP2D6*4 (rs3892097), CYP2D6*17
(rs28371706) e CYP3A4*1B (rs2740574), em pacientes com Hipertensão
Arterial Sistêmica - na população de Belém (PA), e a resposta adversa ao
tratamento preconizado pelo SUS (ineficácia da terapia farmacológica).
2.1 Objetivos Específicos
 Analisar a frequência dos polimorfismos em todos os pacientes
hipertensos que apresentaram eficácia no tratamento de forma regular;
 Investigar e comparar as mutações nos genes CYP2D6 e CYP3A4, em
pacientes hipertensos (HAS) que apresentaram efeito adverso ao
tratamento;
 Contribuir para a preparação de protocolos Pré-clínicos, a fim de
individualizar
o
cardiovasculares.
tratamento
terapêutico
para
medicamentos
19
3. Artigo
INFLUÊNCIA DOS POLIMORFISMOS DOS GENES CYP2D6 E CYP3A4 NO
TRATAMENTO DA HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA EM PACIENTES
DO ESTADO DO PARÁ
IGUARACY PINHEIRO DE SOUSA¹; MILENE RAIOL DE MORAES¹, ²; PABLO
PINTO1; RAILENE ALENCAR¹; ADRIANA VEIGA SILVA¹; SIDNEY SANTOS¹;
ANDREA RIBEIRO-DOS-SANTOS¹;
¹Universidade Federal do Pará, Belém – PA, Brasil; 2Prefeitura Municipal de Belém,
Belém – PA, Brasil.
Revista: Journal Of Hypertension
ISSN: 0263 - 6352
20
INFLUÊNCIA DOS POLIMORFISMOS DOS GENES CYP2D6 E CYP3A4 NO
TRATAMENTO DA HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA EM PACIENTES
DO ESTADO DO PARÁ
IGUARACY PINHEIRO DE SOUSA¹; MILENE RAIOL DE MORAES¹,²; PABLO
PINTO1 RAILENE ALENCAR¹; ADRIANA VEIGA SILVA¹; SIDNEY SANTOS¹;
ANDREA RIBEIRO-DOS-SANTOS¹;
¹Universidade Federal do Pará, Belém – PA, Brasil; 2Prefeitura Municipal de
Belém, Belém – PA, Brasil.
Short Title CYP2D6 e CYP3A4 NA HIPERTESÃO
Number of the pages: 21; Number of tables: 6
*Correspondig author:
Dr. Ândrea Ribeiro-dos-Satos
Universidade Federal do Pará, Cidade Universitária Prof. José da Silveira
Netto, Instituto de Ciências Biológicas, Laboratório de Genética Médica e
Humana, Rua Augusto Corrêa, 01 – Guamá. Caixa Postal:8615; 66075 – 970
Belém, Pará, Brazil.
Phone/Fax - +55 91 3201-7843.
E-mail: [email protected] or [email protected]
Grant sponsorship: UFPA/PROPESP, FADESP, CNPq/Casadinho
The authors have declared that no competing interest exist
21
RESUMO
Introdução: A Hipertensão arterial sistêmica (HAS) é caracterizada por uma
elevação da pressão arterial, acima dos valores de referência para a população
em geral. Atualmente, considerada uma das doenças mais comuns do mundo
moderno e constitui-se um dos problemas para saúde pública. Objetivo. No
presente estudo, investigou-se quatro SNP’s no gene CYP2D6 e um no gene
CYP3A4 em pacientes com HAS da população de Belém - PA, com a finalidade
de avaliar a associação destes com a resposta ao tratamento da hipertensão.
Metodologia: Foram investigadas 196 amostras de pacientes hipertensos,
divididos em dois grupos: Respondedor e Não respondedor. A investigação foi
realizada por discriminação alélica em PCR em Tempo Real e as análises
estatísticas realizadas pelo pacote estatístico SPSS. Resultados: A análise
das frequências dos genótipos observados apresentava-se em equilíbrio de
Hardy-Weinberg. Os SNP’s não apresentaram significância estatística nos
grupos investigados, quando analisados separadamente. Os polimorfismos
mais frequentes foram CYP2D6*17 (0,413) e CYP3A4*1B (0,181). A análise
combinada
dos
polimorfismos
CYP2D6(grupo
R)/CYP3A4*1B,
mostrou
significância elevada (OR = 6.876; P= 0.005) em relação aos indivíduos que
constituíam o grupo de risco (Não respondedor). Conclusão. Com base
nesses dados, podemos inferir que a combinação dos polimorfismos
(CYP2D6(grupo R)/CYP3A4*1B) contribuem para a falha terapêutica da HAS.
Palavras-chaves: Hipertensão; Polimorfismos; CYP2D6; CYP3A4
22
INTRODUÇÃO
A hipertensão arterial sistêmica (HAS) é uma doença degenerativa de
natureza multifatorial, caracterizada pela manutenção elevada dos níveis de
pressão arterial (PA). Com frequência causa alterações funcionais e/ou
estruturais dos órgãos afetados (coração, encéfalo, rins e vasos sanguíneos)
que aumentam o risco de patologias cardiovasculares [1-3].
A hipertensão acomete cerca de 972 milhões de pessoas no mundo.
Cerca de um terço dos adultos nos Estados Unidos sofrem dessa enfermidade
[4, 5]. No Brasil, as doenças cardiovasculares são responsáveis pela metade
das mortes entre os idosos acima de 60 anos, os quais constituem o grupo
etário que mais utiliza os anti-hipertensivos. Por esta razão, a tendência ao uso
de tais fármacos vem aumentando progressivamente [6].
O estudo dos efeitos adversos relacionados ao uso dos antihipertensivos, geralmente está ligado a presença de polimorfismos em genes
que
traduzem
enzimas
de
metabolização
hepática
de
xenobióticos,
relacionados à terapêutica. Deste modo, a Farmacogenética, a qual investiga a
relação dessas variações nas respostas às drogas, tem sido amplamente
utilizada em estudos populacionais, que envolvem diferentes patologias,
buscando possíveis associações entre os polimorfismos e a falha terapêutica
[7].
Polimorfismos genéticos, como os analisados em nosso estudo, podem
contribuir para a falha do tratamento terapêutico da HAS, o que gera sua
ineficácia [8]. Nesse sentido, os polimorfismos nos genes CYP2D6 e CYP3A4
podem caracterizar metabolizadores ultra-rápidos, rápidos, intermediários ou
lentos, tais características fenotípicas apresentam padrões de atividades
enzimáticas diferenciadas, que alteram os efeitos clínicos esperados do
fármaco [9]. Logo, conhecer o perfil de metabolização de um paciente pode
otimizar uma dose medicamentosa mais consistente e consequentemente a
diminuição de efeitos adversos e de falha do tratamento [8].
23
No presente estudo foram investigados polimorfismos, que podem
contribuir para o esclarecimento sobre possíveis problemas relacionados aos
medicamentos
(aqui
consideradas
como
a
ineficácia
do
tratamento
farmacológico), em 196 pacientes hipertensos no estado do Pará. Os
polimorfismos
estudados
foram
o
CYP2D6*2
(rs16947),
CYP2D6*4
(rs1065852), CYP2D6*4 (rs3892097), CYP2D6*17 (rs28371706) e CYP3A4*1B
(rs2740574),
da
superfamília
CYP450,
que
apresentam
interesse
farmacogenético.
METODOLOGIA
Amostragem
O presente estudo investigou 196 amostras de pacientes com (HAS),
tratados com diferentes drogas preconizadas pelo Ministério da Saúde [12],
para este tratamento, da Unidade de Saúde – Sacramenta, no município de
Belém - PA. Os pacientes foram organizados em dois grupos de acordo com o
sucesso terapêutico [13]: (i) o grupo que apresenta boa resposta ao tratamento,
denominado de "Respondedor" (n = 70, 35%), considerado os paciente que
apresentam níveis tensionais controlado, abaixo de 135/85 mmHg; e (ii) o
grupo que apresentam resistência ao tratamento, denominado de "NãoRespondedor" (n = 126, 65%), considerado os paciente que apresentam níveis
tensionais iguais ou acima de140/90 mmHg.
Este projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética do Hospital João de
Barros Barreto da UFPA, (protocolo HUJBB/UFPA 0277). Adicionalmente, foi
elaborado um termo de consentimento esclarecido, que foi assinado por todos
os pacientes que concordaram em participar do referido estudo.
Extração e Quantificação do DNA
Foram colhidos 5 mL de sangue periférico em sistema a vácuo com
EDTA dos pacientes com Hipertensão. Em seguida, o material foi enviado a
laboratório, onde foi extraído o DNA por meio de método químico (Sambrook et
al., 1989) [14], com modificações. A quantificação foi realizada no equipamento
24
NanoDrop Spectrophotometer (Thermo Scientific, 1000) na concentração 100
ng/µL.
Genotipagem dos polimorfismos
Os polimorfismos de nucleotídeo único (SNP) investigados foram
CYP2D6*2 (C2850T), CYP2D6*4 (C100T), CYP2D6*4 (G1846A), CYP2D6*17
(C1023T) e CYP3A*1B (A-392G). Eles foram analisados pela metodologia de
discriminação alélica por PCR em Tempo Real, utilizando o método
fluorescente TaqMan, com sondas MGB/NFQ (Life Technologies, CA, USA). As
sondas utilizadas foram construídas com auxílio do programa Custom Taq Man
Genomic Assays File Builder, v. 3.0 (Life Technologies, CA, USA) e possuíam
marcações diferenciadas (FAM/VIC) para cada alelo associado a um fluoróforo,
respectivamente baseadas no princípio de FRET (Fluorescence Resonance
Energy Tranfer).
Análise de Haplótipos e Fenótipos do gene CYP2D6
A análise de haplótipos foi elaborada a partir dos SNP’s do gene
CYP2D6 (Tabela 1). A análise estatística considerou os fenótipos resultantes
dos haplótipos. O conjunto de haplótipos que apresentava fenótipo normal foi
denominado do "grupo N" (CYP2D6*1A e CYP2D6*2A). O conjunto de
haplótipos com fenótipo de risco foi denominado "grupo R" (CYP2D6*17;
CYP2D6*4A;
CYP2D6*4A/*17;
CYP2D6*2A/*17;
CYP2D6*2A/*4A;
CYP2D6*2A/*4A/*17) (Tabela 5) [10, 11].
Análise Combinada dos Polimorfismos CYP2D6 e CYP3A4.
A análise combinada considerou como fenótipo de risco os pacientes
que apresentavam pelo menos uma cópia do alelo mutante CYP3A4*1B e/ou
algum dos oito haplótipos de risco (Tabela 1 - "grupo R") no gene CYP2D6.
Enquanto, o fenótipo normal para aqueles pacientes com o alelo selvagem
CYP3A4*1A e um dos dois haplótipos do gene CYP2D6 ("grupo N"), que
conferem fenótipo normal.
25
TABELA 1. Estimativa das frequências haplotípicas do gene CYP2D6 nos pacientes com HAS, com seus respectivos fenótipos.
Nucleotídeo
2850 C
100 C
1846 G
1023 C
Mod. Amin.*¹
Haplótipos
C/C/G/C
C/C/G/T
T/C/A/T
C/T/G/C
T/C/A/C
T/C/G/C
T/C/G/T
T/T/A/T
C/C/A/T
C/C/A/C
T-435/486-S
C2850T
T
T
T
T
T
.
-
P-34-S
C100T
T
T
.
NÃO
G1846A
A
A
A
A
A
T-107-I
C1023T
T
T
T
T
T
.
*
¹Modificação
do
aminoácido;
Nomenclatura
e
fenótipos
dos
haplótipos
de
Freqüência
Fenótipo
(%)
48.4%
30.9%
7.6%
5.2%
3.1%
1.7%
1.9%
0.5%
0.4%
0.3%
Enzimático
Normal
Ativ. reduzida
Inativa
Inativa
Inativa
Normal
Ativ. reduzida
Inativo
Inativa
Inativa
acordo
com
http://www.cypalleles.ki.se/cyp2d6.htm
26
Análise estatística
A frequência alélica foi estimada pela contagem gênica. O teste Chiquadrado foi usado para verificar desvios no equilíbrio de Hardy-Weimberg.
Diferenças
nas
frequências
genotípicas
e
alélicas
entre
os
grupos
respondedores e não respondedores de pacientes com HAS, utilizou-se o teste
Exato de Fisher. A significância considerada do P value foi menor que 0.05.
A frequência haplotípica dos cinco polimorfismos no gene CYP2D6 foram
computadas a partir do software PHASE 2.0 [15, 16].
A análise de regressão logística multivariada foi usada para ter acesso
ao odds ratio (OR) e intervalo de confiança de 95% para os fatores de risco
genético corrigido pelos fatores confundidores. Todos os testes, tanto
univariados quanto multivariados foram realizados com o pacote estatístico
SPSS 20.0.
RESULTADOS
Caracterização das amostras
A distribuição dos fatores confundidores nos grupos analisados (Tabela
2), não apresentou diferença estatisticamente significante, demonstrando uma
homogeneidade das características clinico-sociais dentro do grupo.
A Tabela 3 resume as classes farmacológicas anti-hipertensivas,
utilizadas por cada grupo de análise em relação à terapêutica adotada. Foi
considerado como tratamento associado, os pacientes que utilizaram mais de
uma classe medicamentosa. Com relação ao tratamento monoterápico, a
classe medicamentosa mais empregada foi a dos inibidores da enzima
conversora de angiotensina (ACE). Entretanto, a maioria dos pacientes está
dentro do grupo que faz uso de medicamento associado, utilizando como uma
das principais classes farmacológicas os inibidores da ACE.
27
TABELA 2. Características clínico-sociais dos pacientes com HAS agrupados de
acordo com os valores tensionais.
Variáveis
1
Idade*
2
Sexo (F/M)*
3
2
Tabagismo (SIM* /NAO)*
3
2
Etilismo (SIM* /NÃO)*
1, *4
IMC*
Pacientes Hipertensos (n= 196)
Respondedores
Não Respondedores
(n=70)
(n=126)
60,9± 12,0
62,3± 11,4
50(71.43%)/20(28.57%)
82(65.08%)/44(34.92%)
38(54.29%)/32(45.71%)
62(49.21%)/64(50.79%)
25(35.71%)/45(64.29%)
44(34.92%)/82(65.08%)
25.8 ± 4.48
30.2 ± 5.66
p value
0.412
0.524
0.654
0.755
0.311
Teste TeTeste T-Student*1; Exato de Fisher*2; SIM*3 (Usuário ou ex-usuário); IMC*4 (Índice de
massa corpórea).
TABELA 3. Distribuição das classes farmacológicas anti-hipertensivas utilizadas
nos pacientes com HAS
Classes de Anti-hipertensivos
Diuréticos
Inibidores adrenérgicos
Antagonistas dos canais de cálcio
1
Inibidores ACE *
2
ARA II *
Tratamento associado
Pacientes Hipertensos (196)
Respondedores (n=70)
Não Respondedores (n=126)
9 (12.9%)
11 (8.7%)
5 (7.1%)
10 (7.9%)
2 (2.9%)
4 (3.2%)
26 (37.1%)
49 (38.9%)
4 (3.2%)
28 (40.0%)
48 (38.1%)
ACE (Enzima Conversora de Angiotensina)*1; ARA II (Antagonista dos Receptores de
Angiotensina)*2
28
Distribuição dos polimorfismos dos genes CYP2D6 e CYP3A4 nos
grupos de pacientes com HAS.
A análise dos genótipos observados entre os grupos estudados
encontra-se
em
equilíbrio
de
Hardy-Weinberg.
Os
polimorfismos
separadamente não apresentaram significância nos grupos investigados, sendo
o polimorfismo mais frequente CYP2D6*17 (0,420) no grupo de risco (Não
respondedor).(Tabela 4).
Análise combinada dos polimorfismos dos genes e CYP2D6 e
CYP3A4 nos grupos de pacientes com HAS.
Não foi observada associação entre fenótipo de risco (grupo R) e o
grupo
de
hipertensos
analisados
(Respondedor
e
Não-Respondedor).
Entretanto, associação significativa foi observada, quando associamos as
combinações alélicas do CYP2D6 (grupo R)/CYP3A4*1B (OR = 7.135; P=
0.002), com os grupos Respondedor e Não-Respondedor. A frequência dos
pacientes que pertencem ao grupo Não-Respondedor (pelo menos uma cópia
do alelo CYP3A4*1B e/ou um dos haplótipos que conferem risco) foi de 95.24%
(Tabela 5).
A análise de regressão logística multivariada corrigida palas variáveis
confundidoras (idade, sexo, tabagismo, etilismo e IMC) está descrita na Tabela
6. O resultado mostra que a combinação alélica de CYP2D6 (grupo de
R)/CYP3A4*1B influencia na falha terapêutica, independente dos fatores
confundidores (OR = 6.876; P= 0.005).
TABELA 4. Frequência genotípica e alélica dos polimorfismos nos genes CYP3A4 e CYP2D6 entre os grupos de pacientes com HAS
Genótipos
CYP3A4
rs27450
*1A/*1A
*1A/*1B
*1B/*1B
Hipertensos (n=196)
Respondedores (n=70)
Não Respondedores (n=126)
P*¹
OR*²
126 (64.29%)
69 (35.20%)
1 (0.51%)
51 (72.86%)
19 (27.14%)
-
78 (61.90%)
47 (37.30%)
1 (0.8%)
0.208
1.522
(0.800-2.895)
0.819
0.181
0.864
0.136
0.806
0.194
145 (73.98%)
44 (22.45%)
7 (3.57%)
55 (78.57%)
14 (20%)
1 (1.43%)
90 (71.43%)
30 (23.81%)
6 (4.76%)
0.394
1.424
(0.714–2.840)
0.852
0.148
0.886
0.114
0.833
0.167
177 (90.31%)
15 (7.65%)
4 (2.04%)
63 (90%)
6 (8.57%)
1 (1.43%)
114 (90.48%)
9 (7.14%)
3 (2.38%)
0.530
0.924
(0.346-2.467)
0.941
0.059
0.943
0.057
0.940
0.060
156 (79.59%)
34 (17.35%)
6 (3.06%)
60 (85.71%)
10 (14.29%)
-
96 (76.19%)
24 (19.05%)
6 (4.76%)
0.142
1.825
(0.832–4.002)
0.883
0.117
0.929
0.071
0.857
0.143
34 (17.35%)
162 (82.65%)
-
14 (20%)
56 (80%)
-
20 (15.87%)
106 (84.13%)
-
0.435
1.362
(0.639 – 2.902)
0.587
0.413
0.600
0.400
0.579
0.420
CYP3A4*1A
CYP3A4*1B
CYP2D6
rs16947
*1A/*1A
*1A/*2A
*2A/*2A
CYP2D6*1A
CYP2D6*1B
rs1065852 *1A/*1A
*1A/*4A
*4A/*4A
CYP2D6*1A
CYP2D6*4A
rs3892097 *1A/*1A
*1A/*4A
*4A/*4A
CYP2D6*1A
CYP2D6*4A
rs28371706 *1A/*1A
*1A/*17
*17/*17
CYP2D6*1A
CYP2D6*17
p valor*¹; Odds Ratio, IC- 95%*²;
30
TABELA 5. Distribuição dos Fenótipos Normais e de Risco considerando o gene
CYP2D6 e a combinação com o alelo CYP3A4, entre os grupos Respondedores e
Não respondedores
Hipertensos
(N=196)
Respondedores
(N=70)
Não respondedores
(N=126)
Fenótipos
CYP2D6
Gurpo N/ N
Grupo N/ R
Grupo R/ R
26 (13.27%)
151 (77.04%)
19 (9.69%)
11 (15.72%)
55 (78.57%)
4 (5.71%)
15 (11.91%)
96 (76.18%)
15 (11.91%)
CYP2D6 / CYP3A4
Grupo N/ CYP3A4*1A
Grupo N/ CYP3A4*1B
Grupo R/ CYP3A4*1A
Grupo R/ CYP3A4*1B
13 (6.63%)
13 (6.63%)
117 (59.69%)
53 (27.05%)
7 (10%)
5 (7.14%)
38 (54.29%)
20 (28.57%)
6 (4.76%)
8 (6.35%)
79 (62.70%)
33(26.19%)
P*¹
OR (95% IC)*²
0.208
1.522
(0.800-2.895)
0.002
7.135
(1.891-26.921)
*¹ p valor; *² Odds ratio, IC- intervalo de confiança; Grupo N (CYP2D6*1A e
CYP2D6*2A); Grupo R (CYP2D6*17; CYP2D6*4A; CYP2D6*4A/*17; CYP2D6*2A/*17;
CYP2D6*2A/*4A; CYP2D6*2A/*4A/*17)
TABELA 6. Análise de regressão logística entre os grupos Respondedores e Não
respondedores com o fenótipo de risco (Grupo R), e o alelo composto Grupo R/
CYP3A4*1B, corrigidos pelas variáveis: idade, sexo, tabagismo, etilismo e IMC.
Variável
Grupo R
Grupo R/CYP3A4*1B
B
0.505
1.928
S.E
0.428
0.673
Wald
1.389
8.051
df
1
1
p
0.239
0.005
O.R (IC 95%)
1.657 (0.176 - 3.836)
6.876 (1.815 - 26.043)
β, Estima de coeficiente; S.E, Erro padrão; df, Grau de liberdade; p-value; OR. Odds
ratio; IC, Intervalo de Confiança.
31
DISCUSSÃO
Neste estudo, foi investigada a associação dos polimorfismos dos genes
CYP2D6 e CYP3A4 em pacientes com Hipertensão Arterial Sistêmica - na
população de Belém (PA), e a resposta adversa ao tratamento preconizado
pelo SUS. De um modo geral, os resultados mostram associação entre
mutações de farmacogenes, CYP2D6 e CYP3A4, com a falha terapêutica.
As isoenzimas do CYP450 pertencentes às enzimas da fase I são
membros de uma superfamília das monooxigenase, responsáveis pelo
metabolismo oxidativo da maioria dos fármacos anti-hipertensivos. Dentre as
mais de 30 isoenzimas humanas identificadas, as responsáveis pelo
metabolismo da maioria destes fármacos são o CYP2D6, CYP3A4 e a
subfamília CYP2C [17].
O gene CYP2D6 é altamente polimórfico. Atualmente, mais de 70 alelos
foram descritos [18,19]. Os principais alelos não funcionais ou nulos são
causados por alterações do tipo: sítios splicing (CYP2D6*3 e CYP2D6*4);
alterações de aminoácidos (CYP2D6*2, CYP2D6*4 e CYP2D6*17); inserçãodeleção (CYP2D6*5); parada do códon prematuro (CYP2D6*8); e mutações
sem sentido (CYP2D6*7). Adicionalmente, outros alelos como CYP2D6*9,
CYP2D6*10 e CYP2D6*41, que apresentam alterações nas sequências de
aminoácidos, estão associados com a redução da atividade enzimática in vivo
[10, 11, 17, 20, 21].
A subfamília CYP3A desempenha um papel dominante na eliminação
metabólica
de
medicamentos
do
que
qualquer
outra
enzimade
biotransformação [23]. Mais de 30 SNP’s foram identificados no gene CYP3A4,
sendo a variante mais comum o CYP3A4*1B, uma transição de A para G na
região flanqueadora 5’ [22]. A frequência deste alelo varia entre os diferentes
grupos étinicos: 0% em Chineses e Japoneses, 2-9 a 6% em Europeus e 35 a
67% em Afro-americanos [23-28].
32
No presente estudo, a classe medicamentosa mais usada pelos
pacientes foi a de inibidores de ACE (captopril). Estudos mostram que esta
classe é metabolizada pelas enzimas CYP2D6 e CYP3A4 [9, 30]. Sabe-se
também
que
a
enzima
CYP2D6
atua
principalmente
nos
grupos
betabloqueadores e inibidores de ACE [31, 32]; enquanto que a CYP3A4 nos
bloqueadores de canal de cálcio [33]. Rau et al., (2009) [34], demonstraram
que pacientes que possuíam fenótipos de metabolizadores lentos do CYP2D6
tratados com metoprolol tinham nível cinco vezes maior de concentração
plasmática deste fármaco e uma redução significativa da PA, quando
comparados com metabolizadores rápidos ou intermediários. Bijl et al., (2009)
[35]
realizaram
um
estudo
com
1.533
pacientes
tratados
com
betabloqueadores. Seus resultados revelaram que portadores do alelo
CYP2D6*4 apresentavam menor frequência cardíaca e uma maior propensão a
desenvolver bradicardia. Portanto, a presença dessas alterações enzimáticas
parece influenciar o mecanismo de metabolização destes fármacos e
consequentemente está propenso ao aparecimento de reações adversas e a
falhas terapêuticas.
As classes medicamentosas citadas acima foram utilizadas no presente
estudo nos pacientes com hipertensão em tratamento. Os resultados obtidos
sugerem que os marcadores CYP2D6(grupo de R)/CYP3A4*1B, em conjunto,
apresentam um O.R. de 6.876 (1.815 - 26.043) mais vezes, de não aderir à
terapia medicamentosa. Com base nesses dados, podemos inferir que estes
polimorfismos (CYP2D6 (grupo de R)/CYP3A4*1B) conferem um fator de risco
para o tratamento da HAS. Entretanto, são necessários estudos adicionais em
amostragem
maior
para
confirmar
estes
resultados.
Nesse
sentido,
polimorfismos genéticos em enzimas metabolizadoras, transportadores ou
receptores contribuem para as variações nas respostas aos medicamentos.
Investimentos nessa área podem garantir uma melhoria na eficácia do
tratamento, predizendo com maior segurança o risco a eventos adversos;
economia para o sistema de saúde; assim como oferecer a possibilidade de
uma medicina personalizada mais adequada.
33
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1.
Williams B. The year in hypertension. JACC. 2010;55(1):66-73.
2.
Documento do Banco Mundial. BRASIL. Enfrentando o desafio das
doenças não transmissíveis no Brasil. Relatório No. 32576-BR. 15 de
novembro de 2005.
3.
Malta DC, Moura L, Souza FM, Rocha FM, Fernandes FM. Doenças
crônicas não transmissíveis: mortalidade e fatores de risco no Brasil, 1990 a
2006. In: Saúde Brasil 2008 Ministério da Saúde, Brasília. 2009. p. 337-62.
4.
Lloyd JD, Adams R, Carnethon M. Heart disease and stroke statistics–
2009 update. A report from the American Heart Association Statistics
Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Circulation2009, 119:e21–
181.
5.
Kearney PM, Whelton M, Reynolds K, et al.: Worldwide prevalence of
hypertension: a systematic review. J Hypertens2004, 22:11–19.
6.
Ortega KC, Silva GV, Júnior DM. Hipertensão Arterial Sistêmica. Revista
Brasileira Médica, V. 63 – Edição Especial – Dezembro de 2006.
7.
Sandrim VC, Tanus SJE. O conhecimento em farmacogenômica pode
auxiliar no controle da pressão arterial em pacientes com hipertensão de
difícil controle? Rev. Brasileira Hipertensão vol.15(1):34-36, 2008.
8.
Barreto-Filho JAS, Krieger JE. Genética E Hipertensão Arterial:
Conhecimento Aplicado À Prática Clínica? Rev. Sociedade Brasileira de
Cardiologia Estado de São Paulo 2003; 1:46-55.
9.
Arca MJR, García-Jiménez E, Martínez-Martínez F, Conesa-Zamora P.
Papel delcitocromo P450 enla farmacocinética y enlafarmacogenética de los
fármacos anti-hipertensivos. Publicado por ElsevierEspaña, S.L. Todos
losderechos reservados. doi:10.1016/j.farma.2010.
10.
Kenda AM, Robin EP, Charles C, Dorothy TS, Leeder JS, Andrea G.
Characterization of cytochrome P450 2D6.1 (CYP2D6.1), CYP2D6.2, and
CYP2D6.17 activities toward model CYP2D6 substrates dextromethorphan,
bufuralol, and debrisoquine. The American Society for Pharmacologyand
Experimental Therapeutics 649/980250 DMD 30:595–601, 2002.
34
11.
Kanako S, Takamitsu S, Shuta U, Kanako O, Michinao M, Masaaki I,
Masahiro H. Functional Characterization of 17 CYP2D6 Allelic Variants
(CYP2D6.2, 10, 14A–B, 18, 27, 36, 39, 47–51, 53–55, and 57). The
American Society for Pharmacology and Experimental Therapeutics
23242/3406732DMD 36:2460–2467, 2008.
12.
Sociedade Brasileira de Cardiologia. VI Diretrizes Brasileiras de
Hipertensao. Ver. Brashipertens vol.17. 2010:1-64.
13.
Hypertension, Clinical management of primary hypertension in adults.
National Institute for Health and Clinical Excelence. Issue date: August
2011.
14.
Sambrook J, Fritschi EF, Maniatis T (1989) Molecular cloning: a
laboratory manual, Cold Spring Harbor Laboratory Press, New York.
15.
Stephens M, Donnelly P. (2003). A comparison of bayesian methods for
haplotype reconstruction. American Journal of Human Genetics 73,
1162{1169.
16.
Stephens M, Scheet P. (2005). Accounting for decay of linkage
disequilibrium in haplotype inference and missing data imputation. American
Journal of Human Genetics 76, 449{462.
17.
Marteau JB, Gambier N, Jeannesson E, Siest G, Visvikis-Siest S.
Pharmacogenomics
and
antihypertensive
drugs:
a
path
towards
personalized medicine. Per Med. 2007;4:393—412.
18.
Sachse C, Brockmoller J, Bauer S, Roots I. Cytochrome P450 2D6
variants in a Caucasian population: allele frequencies and phenotypic
consequences. Am J Hum Genet 1997; 60:284–295.
19.
Nomenclature committee. http://www.cypalleles.ki.se/cyp2d6.htm; 2011.
20.
Griese EU, Zanger UM, Brudermanns U, Gaedigk A, Mikus G, Morike K,
et al. Assessment of the predictive power of genotypes for the in-vivo
catalytic function of CYP2D6 in a German population. Pharmacogenetics
1998; 8:15–26.
21.
Raimundo S, Fischer J, Eichelbaum M, Griese EU, Schwab M, Zanger
UM. Elucidation of the genetic basis of the common ‘intermediate
metabolizer’ phenotype for drug oxidation by CYP2D6. Pharmacogenetics
2000; 10:577–581.
35
22.
Rebeck TR, Jaffe JM, Walker AH, Wei AJ, Malkowicz SB. Modification of
clinical presentation of prostate tumors by a novel genetics variants in
CYP3A4. J Natl Cancer Inst1998, 90: 1225 – 1229.
23.
F.P. Guengerich, Cytochrome P-450 3A4: regulation and role in drug
metabolism, Annu. Rev. Pharmacol. Toxicol. 39 (1999) 1–17.
24.
Hsieh KP, Lin YY, Cheng CL, Lai ML, Lin MS, Siest JP, et al. Novel
mutations of CYP3A4 in Chinese, Drug Metab. Dispos. 29 (2001) 268–273.
25.
Kuehl P, Zhang J, Lin Y, Lamba J, Assem M, Schuetz J, et al. Sequence
diversity in CYP3A promoters and characterization of the genetic basis of
polymorphic CYP3A5 expression, Nat. Genet. 27 (2001) 383–391.
26.
Lamba JK, Lin YS, Thummel K, Daly A, Watkins PB, Strom S, et al.
Common allelic variants of, cytochrome P4503A4 and their prevalence in
diferente populations, Pharmacogenetics 12 (2002) 121–132.
27.
Sata F, Sapone A, Elizondo G, Stocker P, Miller VP, Zheng W, et al.
CYP3A4 allelic variants with amino acid substitutions in exons 7 and 12:
evidence for an allelic variant with altered catalytic activity, Clin. Pharmacol.
Ther. 67 (2000) 48–56.
28.
Ball SE, Scatina J, Kao J, Ferron GM, Fruncillo R, Mayer P, et al.
Population distribution and effects on drug metabolism of a genetic variant in
the 59 promotor region of CYP3A4,Clin. Pharmacol. Ther. 66 (1999) 288–
294.
29.
Amirimani B, Ning B, Deitz AC, Weber BL, Kadlubar FF, Rebbeck TR,
Increased Transcriptional Activity of the CYP3A4*1B Promoter Variant,
Environmental and Molecular Mutagenesis 42:299–305 (2003).
30.
Barkin RL, Barkin D. Pharmacologic management of acute and chronic
pain: focus on drug interactions and patient specific pharmacotherapeutic
selection. South Med J. 2001;94: 756—70.
31.
Humma LM, Terra SG. Pharmacogenetics and cardiovascular disease:
impact on drug response and applications to disease management. Am J
Health SystPharm. 2002;59: 1241—52.
32.
Monografia Labetalol. RxList, the internet drug index. [Base de datosen
Internet]. WebMD network. San Clemente (USA): [citado 01-04-2008].
Disponible en: www.rxlist.com.
36
33.
Katoh M, Nakajima M, Shimada N, Yamazaki H, Yokoi T. Inhibition of
human
cytochrome
P450
enzymes
by
1,4-dihydropyridine
calcium
antagonists: prediction of in vivo drug-drug interactions. Eur J Clin
Pharmacol. 2000;55:843—52.
34.
Rau T, Wuttke H, Michels LM, Werner U, Bergmann K, Kreft M. Impact of
the CYP2D6 genotype on the clinical effects of metoprolol: a prospective
longitudinal study. Clin Pharmacol Ther. 2009;85:269—72.
35.
Bijl MJ, Visser LE, Van-Schaik RH, Kors JA, Witteman JC, Hofman A.
Genetic variation in the CYP2D6 gene is associated with a lower heart rate
and
blood
pressure
2009;85:45—50
in
beta-blocker
users.
Clin
Pharmacol
Ther.
37
4. Considerações Finais
A Farmacogenética vem mostrando as bases para a variabilidade
interindividual na resposta a drogas e continua a desempenhar um papel
importante na implementação de estratégias para melhorar o tratamento antihipertensivo. No entanto, o principal problema colocado pelos estudos
farmacogenéticos da HAS é o considerável número de condicionantes que
influenciam o efeito do tratamento pressão arterial anti-hipertensiva. A dieta, as
disfunções renais, estilo de vida sedentário se adicionam ao metabolismo
hepático como os responsáveis finais pelo aumento PA. É, portanto, essencial
à formação de grupos multidisciplinares que controlem cada um destes fatores,
a fim de isolar a contribuição farmacogenética de um polimorfismo, para
obtenção de resultados mais exatos. O aspecto multifatorial da pressão arterial
faz necessária a realização de estudos com um elevado tamanho amostral
para contar com uma estatística significante.
Portanto, investimentos na área da farmacogenética podem garantir uma
melhoria na eficácia do tratamento, predizendo com maior segurança o risco a
eventos adversos; economia para o sistema de saúde; assim como oferecer a
possibilidade de uma medicina personalizada mais adequada.
38
5. Referências Bibliográficas
ALESSI A. Automedida da pressao arterial – Opiniao do agonista. Rev Bras
Hipertens. 2008;15(4):196-8.
ARCA, M.J. R.; GARCÍA-JIMÉNEZ, E.; MARTÍNEZ-MARTÍNEZ, F.;
CONESA-ZAMORA, P. Papel del citocromo P450 em la farmacocinética
y em la farmacogenética de los fármacos anti-hipertensivos. Publicado
por
Elsevier
España,
S.L.
Todos
los
de
rechos
reservados.
doi:10.1016/j.farma.2010.
BARRETO-FILHO, J. A. S.; KRIEGER, J. E. Genética E Hipertensão
Arterial: Conhecimento Aplicado À Prática Clínica? Rev. Sociedade
Brasileira de Cardiologia Estado de São Paulo 2003; 1:46-55.
Brasil, Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Secretaria
de Gestão Estratégica e Participativa. Vigitel Brasil 2010: vigilância de
fatores de risco e proteção para doenças crônicas por inquérito
telefônico.
Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento
de Atenção Básica. Prevenção clínica de doença cardiovascular,
cerebrovascular e renal crônica. Cadernos de Atenção Básica, n° 14.
Brasília: MS, 58 p., 2006.
BRASIL,
Ministério
da
Saúde.
Secretaria
de
Atenção
à
saúde.
Departamento de Atenção Básica. Hipertensão Arterial Sistêmica para o
Sistema Único de Saúde. Brasília: Ministério da Saúde, 2006. p. 2560–
2572, 2003.
CHOBANIAN, A.V.; BAKRIS, G.L.; BLACK, H.R.; CUSHMAN, W.C.;
GREEN, L.A.; IZZO, J.L. JR, et al. Seventh report of the Joint National
Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High
Blood Pressure. Hypertension. Dec 2003; 42(6):1206-52
CHOBANIAN, A.V. The Seventh Report of the Joint National Committee on
prevention, detection, evaluation, and treatment of high blood pressure.
National Institutes of health: Washington D.C., 88 p., 2004.
39
COCA, A.; BERTOMEU, V.; DALFO, A.; ESMATJES, E.; GUILLEN, F.;
GUERRERO, L., et al. Automedida de la presion arterial. Documento de
Consenso Espanol 2007. Nefrología. 2007;27(2):139-53.
DONNA, K. A., STEVEN, A. Claas. Pharmacogenetics of the Response to
Antihypertensive Drugs. Copyright © 2009 by Current Medicine Group
LLC
EVANS W. E.; RELLING M. V. Pharmacogenomics: translating functional
genomics into rational therapeutics. Science 1999; 286(5439):487-91.
FIGUEIREDO, D.; AZEVEDO, A.; PEREIRA, M.; BARROS. H. Definition of
hypertension: the impact of number of visits for blood pressure
measurement. Rev Port Cardiol. 2009;28(7-8):775-83.
GELEILETE, T.J.M.; COELHO, E.B.; NOBRE, F. Medida casual da pressão
arterial. Rev Bras Hipertens. 2009;16(2):118-22.
HOEPFNER, C. e FRANCO, S. C. Inércia clínica e controle da hipertensão
arterial nas unidades de atenção primária à saúde. Arq. Bras. Cardiol.
[online]. 2010, vol.95, n.2, pp. 223-229. Epub July 23, 2010.
KANAKO, S.; TAKAMITSU, S.; SHUTA, U.; KANAKO, O.; MICHINAO, M.;
MASAAKI, I.; and MASAHIRO H. Functional Characterization of 17
CYP2D6 Allelic Variants (CYP2D6.2, 10, 14A–B, 18, 27, 36, 39, 47–51,
53–55, and 57). The American Society for Pharmacology and
Experimental Therapeutics 23242/3406732DMD 36:2460–2467, 2008.
KEARNEY, P. M. et al. Global burden of hypertension: analysis of worldwide
data. Lancet, v. 365, n. 9455, p.217-223, 2005
KENDA, A.; MARCUCCI, R. E.; PEARCE, C. C.; DOROTHY, T. S. J.;
STEVEN, L.; ANDREA, G. Characterization of cytochrome P450 2D6.1
(CYP2D6.1), CYP2D6.2, and CYP2D6.17 activities toward model
CYP2D6 substrates dextromethorphan, bufuralol, and debrisoquine. The
American Society for Pharmacologyand Experimental Therapeutics
649/980250 DMD 30:595–601, 2002.
KIRCHHEINER J, HEESCH C, BAUER S, MEISEL C, SERINGER A,
GOLDAMMER M, et al. Impact of the ultrarapid metabolizer genotype of
cytochrome
P450
2D6
on
metoprolol
pharmacokinetics
pharmacodynamics. Clin Pharmacol Ther 2004;76(4):302-12.
and
40
KUEHL P.; ZHANG J.; LIN Y.; LAMBA J.; ASSEM M.; SCHUETZ P.B. W J.;
DALY A.; WRIGHTON S.A.; HALL S.D., MAUREL P.; RELLING M.;
BRIMER C.; YASUDA K.; VENKATARAMANAN R.; STROM S.;
THUMMEL K.; BOGUSKI M.S.; SCHUETZ E.. Sequence diversity in
CYP3A promoters and characterization of the genetic basis of
polymorphic CYP3A5 expression, Nat. Genet. 27 (2001) 383–391.
LAW, M.R.; MORRIS, J.K.; WALD, N.J. Use of blood pressure lowering
drugs in the prevention of cardiovascular disease: meta-analysis of 147
randomised trials in the context of expectations from prospective
epidemiological studies BMJ. 2009;338:b1665.
LYRA, JR; AMARAL D.P.; VEIGA, R.T.; CÁRNIO, E.V.; NOGUEIRA, E.C.;
PELÁ, I.R.M.S. A farmacoterapia no idoso: revisão sobre a abordagem
multiprofissional no controle da hipertensão arterial sistêmica. Rev.
Latino-am Enfermagem 2006 maio-junho
MIO JR, D. Hipertensão Arterial. Sociedade Brasileira de Cardiologia e
Sociedade Brasileira de Nefrologia. 2002.
OGIHARA, T.; KIKUCHI, K.; MATSUOKA, H.; FUJITA, T.; HIGAKI, J.;
HORIUCHI, M., et al. on behalf of The Japanese Society of Hypertension
Committee. The Japanese Society of Hypertension Guidelines for the
Management of Hypertension (JSH 2009). Hypertension Research.
2009;32:11-23.
OLIVEIRA, A. Tratamento não medicamentoso da hipertensão arterial.
Revista Bioquímica da Hipertensão. São Paulo – SP, 2011.
ORTEGA, K. C.; SILVA, G. V.; JR. Décio Mion – Hipertensão Arterial
Sistêmica. Revista Brasileira Médica, V. 63 – Edição Especial –
Dezembro de 2006.
PAINE, M.F; KHALIGHI M.; FISHER, J.M.; SHEN, D.D.; KUNZE, K.L;
MARSH, C.L.; PERKINS, J.D.; THUMMEL, K.E. Characteri zation of
inter- and intra-intestinal differences in human CYP3A-dependent
metabolism, J. Pharmacol. Exp. Ther. 283 (1997) 1552–1562.
PADWAL, R.; STRAUS, S.E.; MCALISTER, F.A. Cardiovascular risk factors
and their impact on decision to treat hypertension: an evidence-based
review. BMJ. 2001;322:977-80.
41
RABELLO, C.C.; PIERIN, A.M.; MION, D. JR. Healthcare professionals’
knowledge of blood pressure measurement. Rev Esc Enferm USP.
2004;38(2):127-34.
SHASTRY B.S. Pharmacogenetics and the concept of individualized
medicine. Pharmacogenomics J 2006; 6(1):16-21
SATA F.; SAPONE A.; ELIZONDO G.; STOCKER P.; MILLER V.P.; ZHENG
W.; RAUNIO H.; CRESPI C.L.; GONZALEZ F.J. CYP3A4 allelic variants
with amino acid substitutions in exons 7 and 12: evidence for an allelic
variant with altered catalytic activity, Clin. Pharmacol. Ther. 67 (2000)
48–56.
SALZANO, F. M.. Genética e Farmácia. 1 ed. São Paulo: Manole, 1989
SANDRIM,
V.
C,
TANUS-SANTOS,
J.
E.
O
conhecimento
em
farmacogenômica pode auxiliar no controle da pressão arterial em
pacientes com hipertensão de difícil controle? Rev. Brasileira
Hipertensão vol.15(1):34-36, 2008.
Sociedade Brasileira de Cardiologia. VI Diretrizes Brasileiras de
Hipertensão. Arq. Bras. Cardiol. 2010; 95(1 Supl 1): 1-51.
The Seventh Joint National Committe on Prevention, Detection, Evaluation
And Treatment Of High Blood Pressure. JAMA, v. 289, n. 19,
VEIGA,
E.V.;
NOGUEIRA,
M.S.;
CARNIO,
E.C.;
MARQUES,
S.;
LAVRADOR, M.A.; DE MORAES S.A.; et al. Assessment of the
techniques of blood pressure measurement by health professionals. Arq
Bras Cardiol. 2003;80(1):89-93, 83-8.
WILLIAMS B. The year in hypertension. JACC. 2010;55(1):66-73.
Wilkinson GR. Pharmacokinetics: the dynamics of drug absorption,
distribution,
and
elimination.
In:
Goodman
&
Gilman’s
the
pharmacological basis of therapeutics. 10º ed. New York: McGraw-Hill;
2001. p. 3-29.
World Hypertension League. Self-measurement of blood pressure. Bulletin
of the World Health Organization (WHO). 1988;66(2):155-9.
ZHOU, SF. Polymorphism of human cytochrome P450 2D6 and its clinical
significance: Part I. Clin Pharmacokinet. 2009;48(11):689-723
42
6. Normas da Revista
Guidance for Authors on the Preparation and Submission of
Manuscripts to Journal of Hypertension
These instructions comply with those formulated by the International
Committee of Medical Journal Editors. For further details, authors should
consult the following article: International Committee of Medical Journal Editors,
“Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals”. The
complete document appears at www.icmje.org.
The Journal is a member of the Committee on Publication Ethics (COPE)
which aims to define best practice in the ethics of scientific publishing. COPE
has established a number of guidelines including a Code of Conduct that can be
found at www.publicationethics.org.
Scope
The Journal of Hypertension publishes papers reporting original clinical and
experimental research which are of a high standard and which contribute to the
advancement of knowledge in the field of hypertension. The Journal publishes
full papers and reviews or editorials (normally by invitation). Authors who submit
papers to the Journal must document that all persons acknowledged have seen
and approved the mention of their name in the paper.
Points
to
consider
before
submission
Redundant or duplicate publication
Submissions are accepted on the understanding that they have not been
published in their current form or a substantially similar form (in print or
electronically, including on a web site), that they have not been accepted for
publication elsewhere, and they are not under consideration by another
publication.
43
Conflicts of interest
Authors must state all possible conflicts of interest in the manuscript,
including financial, consultant, institutional and other relationships that might
lead to bias or a conflict of interest. If there is no conflict of interest, this should
also be explicitly stated as none declared. All sources of funding should be
acknowledged in the manuscript. All relevant conflicts of interest and sources of
funding should be included on the title page of the manuscript with the heading
“Conflicts of Interest and Source of Funding:”. For example:
Conflicts of Interest and Source of Funding: A has received honoraria
from Company Z. B is currently receiving a grant (#12345) from Organization Y,
and is on the speaker’s bureau for Organization X – the CME organizers for
Company A. For the remaining authors none were declared.
In addition, each author must complete and submit the journal’s copyright
transfer agreement, which includes a section on the disclosure of potential
conflicts of interest based on the recommendations of the International
Committee of Medical Journal Editors, “Uniform Requirements for Manuscripts
Submitted to Biomedical Journals” (www.icmje.org/update.html). The form is
readily
available
on
the
manuscript
submission
page www.editorialmanager.com/jh and can be completed and submitted
electronically. Please note that authors may sign the copyright transfer
agreement form electronically. For additional information about electronically
signing this form, go to http://links.lww.com/ZUAT/A106.
Permissions
to
reproduce
previously
published
material
Authors should include with their submission copies of written permission to
reproduce material published elsewhere (such as illustrations) from the
copyright holder. Authors are responsible for paying any fees to reproduce
material.
44
Patient consent forms
Patients have a right to privacy that should not be infringed without
informed consent. Identifying details (written or photographic) should be omitted
if they are not essential, but patient data should never be altered or falsified in
an attempt to attain anonymity. Complete anonymity is difficult to achieve, and a
consent form should be obtained if there is any doubt. For example, masking
the eye region in photographs of patients is inadequate protection of anonymity.
When informed consent has been obtained it should be indicated in the
published article.
Ethics committee approval
All authors must sign a declaration that the research was conducted
within the guidelines below and under the terms of all relevant local legislation.
(Such a statement is included in the model submission letter on the journal’s
web site.) The Editors reserve the right to judge the appropriateness of the use
and treatment of humans or animals in experiments for publication in the
journal.
Human experiments: All work must be conducted in accordance with the
Declaration of Helsinki. Papers describing experimental work on human
participants which carries a risk of harm must include (1) a statement that the
experiments were conducted with the understanding and the consent of each
participant, and (2) a statement that the responsible ethical committee has
approved the experiments.
Animal experiments: In papers describing experiments on living animals,
include (1) a full description of any anaesthetic and surgical procedure used,
and (2) evidence that all possible steps were taken to avoid animals’ suffering at
each stage of the experiment.
Experiments on isolated tissues: Indicate precisely how you obtained the
donor tissue.
45
Systematic Reviews and Meta-analysis
Authors
should
follow
the
PRISMA
guidelines
(www.prisma-
statement.org) on reporting items for systematic reviews and meta-analyses.
Such reviews often serve as a basis for many health policy decisions and
direction for further research, and following these guidelines will assist in
improving the quality of reports available.
Clinical Trials and Behavioural and Public Health Evaluations
Authors reporting results of randomised controlled trials should include with
their submission a complete checklist from the CONSORT statement
(www.consort-statement.org). For behavioural and public health evaluations
involving non-randomised designs, authors should include with their submission
a
complete
checklist
from
the
TREND
statement
(www.cdc.gov/trendstatement/).
Registration of clinical trials: As a condition for publication of a clinical
trial in the Journal, registration of the trial in a public registry is required. The
editor does not advocate one particular registry but require that the registry
utilised meet the criteria set out in the statement of policy of the ICMJE
(www.icmje.org).
Authorship
All authors must sign the letter accompanying their submission to confirm that
they have read and approved the paper, that they have met the criteria for
authorship as established by the International Committee of Medical Journal
Editors, that they believe that the paper represents honest work, and that they
are able to verify the validity of the results reported In addition to those from the
ICJME the International Society for Medical Publication Professionals, ISMPP
(www.ismpp.org) have produced some useful guidelines on authorship of
studies
sponsored
by
companies:
Good
Publication
Practice
(GPP2)
(www.ismpp.org/initiatives/gpp2.html).
Compliance with NIH and Other Research Funding Agency
Accessibility Requirements
46
A number of research funding agencies now require or request authors to
submit the post-print (the article after peer review and acceptance but not the
final published article) to a repository that is accessible online by all without
charge. As a service to our authors, LWW will identify to the National Library of
Medicine (NLM) articles that require deposit and will transmit the post-print of an
article based on research funded in whole or in part by the National Institutes of
Health, Wellcome Trust, Howard Hughes Medical Institute, or other funding
agencies to PubMed Central. The revised Copyright Transfer Agreement
provides the mechanism.
Copyright assignment
Papers are accepted for publication on the understanding that exclusive
copyright in the paper is assigned to the Publisher. Authors are asked to submit
a signed copyright assignment form with their submission. They may use
material from their paper in other works published by them after seeking formal
permission.
Submissions
Authors are strongly encouraged to submit their manuscripts through the webbased tracking system at http://www.editorialmanager.com/jh. Signed author
forms may be included in the submission as a 'supporting document' or mailed
to the journal office. Authors should submit the text of the paper as a wordprocessed document, and not as a PDF. The site contains instructions and
advice on how to use the system. Authors should NOT in addition then post a
hard copy submission to the editorial office, unless you are supplying artwork,
letters or files that cannot be submitted electronically, or have been instructed to
do so by the editorial office. Include the following where appropriate: subject
consent forms; transfer of copyright form; permission to reproduce previously
published material; checklist. Editor address : Alberto Zanchetti, The Editor,
Journal of Hypertension, Centro di Fisiologia Clinica e Ipertensione, University
of Milan, Ospedale Maggiore, Via F. Sforza 35, 20122, Milan; tel: 39 02 5518
4606, fax: 39 02 503 20480, email: [email protected]
47
Margins should be not less than 3 cm. Double spacing should be used
throughout the manuscript, which should include the following sections, each
starting on a separate page: title page, abstract and keywords, text,
acknowledgements, references, individual tables and captions. Pages should
be numbered consecutively, beginning with the title page, and the page number
should be placed in the top right hand corner of each page. Abbreviations
should be defined on their first appearance in the text; those not accepted by
international bodies should be avoided.
Please note that as a new feature of the Journal of Hypertension,
published articles will be followed by a short summary of strengths and
weaknesses prepared by each of the reviewers.
Presentation of Papers Title Page
The title page should carry the
 full title of the paper, consisting of no more than 20 words (only common
abbreviations should be used if absolutely necessary); titles should be
clear and brief, conveying the message of the paper
 a brief short title, which will be used as running head (consisting of not
more than 40 characters, including spaces)
 all authors’ names: the full first name, middle initial(s) and last (family
name) name of each author should appear; if the work is to be attributed
to a department or institution, its full name and location should be
included. The last (family name) must appear in CAPITAL letters.
Persons listed as authors should be those who substantially contributed
to the study’s conception, design, and performance
 the affiliations of all the authors; when authors are affiliated to more than
one institution, their names should be connected using a,b,c, etc. These
letters should follow the surname but precede the address; they should
be used for all addresses
 information about previous presentations of the whole or part of the work
presented in the article
48
 the sources of any support, for all authors, for the work in the form of
grants, equipment, drugs, or any combination of these
 Disclose funding received for this work from any of the following
organizations: National Institutes of Health (NIH); Wellcome Trust;
Howard Hughes Medical Institute (HHMI); and other(s).
 a statement on potential conflicts of interest: if authors have financial
interests relevant to the research or constituting a conflict of interest,
these must be stated. If not applicable, state NONE disclaimers, if any
 the name and address of the author responsible for correspondence
concerning the manuscript, and the name and address of the author to
whom requests for reprints should be made. If reprints are not to be
made available, a statement to this effect should be included. The peerreview process as well as publication will be delayed if you do not
provide up to date telephone and fax numbers, and E-mail address, if
available
 word count: please list full word count (including references, but not
tables and legends)
 number of tables
 number of figures
 number of supplementary digital content files
Authors are encouraged to submit colour and non-colour versions of
illustrative figures, should the editor choose to publish gratis the colour version
online only. Colour images should be prepared to the standards indicated in the
section below on illustrations, and take into account that colour and non-colour
versions need to be interpretable by the reader. Please ensure that the different
versions of the illustrations are labeled for easy identification.
Authors are also encouraged to submit supplementary digital content that
may include figures, tables, a PowerPoint slide deck, audio or videos. Material
submitted should not duplicate what is in the paper but contain extra material
that a reader would find useful to access, but not critical for interpretation of the
49
study. Audio or video should be no longer than 5 minutes in length. Please
consult the Supplementary Digital Content section below for further advice.
Abstracts
The second page should carry a structured abstract of no more than 250 words.
The abstract should state the Objective(s) of the study or investigation, basic
Methods (selection of study subjects or laboratory animals; observational and
analytical methods), main Results (giving specific data and their statistical
significance, if possible), and the principal Conclusions. It should emphasise
new and important aspects of the study or observations.
Review articles and case reports should include an unstructured
summary of no more than 150 words.
Condensed Abstracts
A condensed abstract will be published in the ‘forthcoming contents’
section of the issue preceding the published article. This should be supplied
with the submission, and should consist of no more that 100 words, this abstract
should briefly summarise the main findings of your study.
Key Words
The abstract should be followed by a list of 3–10 keywords or short
phrases which will assist the cross-indexing of the article and which may be
published. When possible, the terms used should be from the Medical Subject
Headings
list
of
the
Index
Medicus
(http://www.nlm.nih.gov/mesh/
meshhome.html).
Abbreviations and symbols Use only standard abbreviations. Avoid
abbreviations in the title and abstract. A short list of non-standard
abbreviation definitions that may not be familiar to readers should be
included in a separate mandatory document submitted with your paper.
Text
Full papers of an experimental or observational nature may be divided into
50
sections headed Introduction, Methods (including ethical and statistical
information), Results and Discussion (including a conclusion), although reviews
may require a different format.
Acknowledgements
Acknowledgements should be made only to those who have made a substantial
contribution to the study. Authors are responsible for obtaining written
permission from people acknowledged by name in case readers infer their
endorsement of data and conclusions.
References
References should be numbered consecutively in the order in which they first
appear in the text. They should be assigned Arabic numerals, which should be
given in brackets, e.g. [17]. References should include the names of all authors
when seven or fewer; when eight or more, list only the first six names and add
et al. References should also include full title and source information. Journal
names
should
be
abbreviated
as
MEDLINE
(www.nlm.nih.gov/tsd/serials/lji.html).
Articles in journals
Zhou M-S, Schulman IH, Raij L. Vascular inflammation, insulin
resistance, and endothelial dysfunction in salt-sensitive hypertension: role of
nuclear factor kappa B activation. J Hypertension 2010; 28:527–535
More than seven authors: Grassi G, Vailati S, Bertinieri G, Seravalle G,
Stella ML, Dell’Oro R, et al. Heart rate as a marker of sympathetic activity. J
Hypertens 1998; 16:1635–1639.
Supplements:
Dean RT, Wilcox I. Possible atherogenic effects of hypoxia during sleep apnea.
Sleep 1993; 16 (suppl 8):S15–S21.
51
Letter/Abstract:
Perk G, Bursztyn M. Changes in body position effect measurements during 24
hr ambulatory blood pressure monitoring [Letter]. J Hypertens 2001; 19:1513.
Hostetter TH, Kren S, Ibrahim HN. Mineralocorticoid receptor blockade in
the remnant kidney model [Abstract]. J Am Soc Nephrol 1999; 10:85A.
Books
Book:
Katz AM, Konstam MA. Heart Failure. Pathophysiology, Molecular Biology, and
Clinical Management. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2008
Chapter in a book: Wakhloo AK. Carotid artery revascularization. In:
Kandarpa K (editor). Peripheral Vascular Interventions. Philadelphia: Lippincott
Williams & Wilkins; 2008. pp. 137–153.
Personal communications and unpublished work should not feature in the
reference list but should appear in parentheses in the text. Unpublished work
accepted for publication but not yet released should be included in the
reference list with the words ‘in press’ in parentheses beside the name of the
journal concerned. References must be verified by the author(s) against the
original documents.
Tables
Each table should be typed on a separate page in double spacing. Tables
should not be submitted as photographs. Each table should be assigned an
Arabic numeral, e.g. (Table 3) and a brief title. Vertical rules should not be used.
Place explanatory matter in footnotes, not in the heading. Explain in footnotes
all non-standard abbreviations that are used in each table. Identify statistical
measures of variations, such as standard deviation and standard error of the
mean.
Be sure that each table is cited in the text. If you use data from another
published or unpublished source, obtain permission and acknowledge the
source fully.
52
Illustrations
A) Creating Digital Artwork
1. Learn
about
the
publication
requirements
for
Digital
Artwork: http://links.lww.com/ES/A42
2. Create, Scan and Save your artwork and compare your final figure to the
Digital Artwork Guideline Checklist (below).
3. Upload each figure to Editorial Manager in conjunction with your
manuscript text and tables.
B) Digital Artwork Guideline Checklist
Here are the basics to have in place before submitting your digital artwork:

Artwork should be saved as TIFF, EPS, or MS Office (DOC, PPT, XLS)
files. High resolution PDF files are also acceptable.

Crop out any white or black space surrounding the image.

Diagrams, drawings, graphs, and other line art must be vector or saved
at a resolution of at least 1200 dpi. If created in an MS Office program, send the
native (DOC, PPT, XLS) file.

Photographs, radiographs and other halftone images must be saved at a
resolution of at least 300 dpi.

Photographs and radiographs with text must be saved as postscript or at
a resolution of at least 600 dpi.

Each figure must be saved and submitted as a separate file. Figures
should not be embedded in the manuscript text file.

Remember:

Cite figures consecutively in your manuscript.
53

Number figures in the figure legend in the order in which they are
discussed.

Upload figures consecutively to the Editorial Manager web site and enter
figure numbers consecutively in the Description field when uploading the files.

Photomicrographs must have internal scale markers.

If photographs of people are used, their identities must be obscured or
the picture must be accompanied by written consent to use the photograph.

If a figure has been published before, the original source must be
acknowledged and written permission from the copyright holder for both print
and electronic formats should be submitted with the material. Permission is
required regardless of authorship or publisher, except for documents in the
public domain.

Figures may be reduced, cropped or deleted at the discretion of the
editor.

Colour illustrations for reproduction in print are acceptable but authors
will be expected to cover the extra reproduction costs (for current charges,
contact the publisher).
Legends for illustrations
Captions should be typed in double spacing, beginning on a separate page.
Each one should have an Arabic numeral corresponding to the illustration to
which it refers. Internal scales should be explained and staining methods for
photomicrographs should be identified.
Supplemental Digital Content
Supplemental Digital Content (SDC): Authors may submit SDC via
Editorial Manager to LWW journals that enhance their article's text to be
considered for online posting. SDC may include standard media such as text
documents, graphs, audio, video, etc. On the Attach Files page of the
submission process, please select Supplemental Audio, Video, or Data for your
uploaded file as the Submission Item. If an article with SDC is accepted, our
production staff will create a URL with the SDC file. The URL will be placed in
the call-out within the article. SDC files are not copy-edited by LWW staff, they
54
will be presented digitally as submitted. For a list of all available file types and
detailed instructions, please visit http://links.lww.com/A142.
SDC
Call-outs:
Supplemental
Digital
Content
must
be
cited
consecutively in the text of the submitted manuscript. Citations should include
the type of material submitted (Audio, Figure, Table, etc.), be clearly labeled as
"Supplemental Digital Content," include the sequential list number, and provide
a description of the supplemental content. All descriptive text should be
included in the call-out as it will not appear elsewhere in the article.
Example:
We performed many tests on the degrees of flexibility in the elbow (see Video,
Supplemental Digital Content 1, which demonstrates elbow flexibility) and found
our results inconclusive.
List of Supplemental Digital Content: A listing of Supplemental Digital
Content must be submitted at the end of the manuscript file. Include the SDC
number and file type of the Supplemental Digital Content. This text will be
removed
by
our
production
staff
and
not
be
published.
Example:
Supplemental Digital Content 1. wmv
SDC File Requirements: All acceptable file types are permissible up to
10 MBs. For audio or video files greater than 10 MBs, authors should first query
the journal office for approval. For a list of all available file types and detailed
instructions, please visit http://links.lww.com/A142.
Units of measurement : Measurements of length, height, weight, and
volume should be reported in metric units (metre, kilogram, or litre) or their
decimal multiples. Temperatures should be given in degrees Celsius. Blood
pressures should be given in millimetres of mercury.
All haematologic and clinical chemistry measurements should be
reported in the metric system in terms of the International System of Units (SI).
Editors may request that alternative or non-SI units be added by the authors
before publication.
55

TCC02 - Faculdade de Biomedicina

Transcrição

Documentos relacionados

INTERCHANGE 2 UNIT 5 VOCABULARY TRADUÇÃO Though

HAS - Cardiofit

Políticas Publicas p - esadr 2016

O Coração O que são doenças cardiovasculares? Como controlar

TRIBUNA 150.pmd - Succeed in America

Hipertensão Arterial

La influencia de los juegos educativos en la comprensión y

Normas para publicação_RBO-ingles.indd

Artigo 1 - Doutor Medicamentos

Normas para apresentação de originais